Сечогінні засоби (діуретики) займають важливе місце у комплексному лікуванні серцево-судинних захворювань, включаючи артеріальну гіпертонію, хронічну серцеву недостатність. Тіазидоподібні препарати допомагають організму позбутися надлишків води, солей натрію, знижують артеріальний тиск, зменшують навантаження на серце, усувають набряки.

Розглянемо тіазидні діуретики, механізм їхньої дії, основні показання, протипоказання, побічні ефекти.

Механізм дії

Тіазиди впливають на ниркові канальці, у яких відбувається концентрація сечі. Ліки не дають можливості всмоктуватись назад у кров іонам натрію, калію, хлору, що утримують рідину в організмі.Як результат, об'єм циркулюючої крові зменшується, набряки зникають, артеріальний тиск (АТ) знижується. Додатковий бонус – пропадає необхідність сильно обмежувати себе у вживанні кухонної солі.

Чим зумовлений тривалий ефект препаратів остаточно незрозуміло. Після скасування їхнього прийому об'єм крові швидко наростає, людина набирає вагу, рівень реніну падає. Однак показники артеріального тиску підвищуються дуже повільно. Було висловлено припущення, що зниження концентрації натрію в стінках судин робить їх менш сприйнятливими до сигналів мозку, що змушує скорочуватися артерії. Це пояснення вдалося підтвердити експериментально, але механізм його роботи незрозумілий.

Основні властивості тіазидних, тіазидоподібних діуретиків:

• гіпотензивний – знижують артеріальний тиск (АТ);
• дегідратаційне – сприяють виведенню води;
• антиангінальне – перешкоджають розвитку стенокардії;
• антиатерогенне – попереджають виникнення атеросклерозу;
• метаболічний – впливають на мінеральний обмін, прискорюючи виведення натрію, хлору, попереджають вимивання кальцію.

Тіазидні діуретики: список кращих, назви препаратів

До тіазид відносяться всі похідні бензотіадіазіна - гідрохлортіазид, циклопентіазид. Схожу дію мають абсолютно інші за хімічною структурою речовини, які називають тіазидоподібними. До них відносяться хлорталідон, індапамід, ксипамід, клопамід.

Умовно всі сечогінні засоби поділяють на два покоління. До першого відносяться гідрохлортіазид, хлорталідон, другий - індапамід, ксипамід, метолазон. Більш сучасні препарати відрізняються від своїх попередників здатністю ефективно виводити із організму солі натрію, воду незалежно від стану нирок. Найкращим із них вважається індапамід.Навіть ізольоване призначення цих ліків дозволяє нормалізувати артеріальний тиск у 70% людей.

Поширені комбінації

Сечогінні препарати рідко призначають як монотерапію. Для досягнення стійкого ефекту при мінімальній кількості побічних реакцій їх комбінують з іншими . Це можуть бути дві окремі таблетки або комплексні ліки, що містять дві діючі речовини. Спільний прийом з , - Комбінації, що найбільш віддають перевагу (1). Також доцільно призначати тіазидні діуретики та бета-блокатори.

Поширені комбіновані лікарські засоби

Речовини, що діють	Торгова назва
валсартан + гідрохлортіазид	Вальсакор; Дуопрес; Валз Н; Ко-Діован.
ірбесартан + гідрохлортіазид	Ібертан Плюс; Коапровель; Фірмаста Н
лозартан + гідрохлортіазид	Вазотенз Н; Лозартан М.
каптоприл + гідрохлортіазид	Капозид
лізиноприл + гідрохлортіазид	Ірузід; Ко-діротон; Лізінотон Н; Скоприл плюс.
раміприл + гідрохлортіазид	Вазолонг Н; Рамазид Н; Тритаце плюс.
еналаприл + гідрохлортіазид	Берліпріл плюс; Коренітек; Енам Н; Енап Н.
лізиноприл + індапамід	Діротон Плюс
амплодипін + валсартан + гідрохлортіазид	Ко-Вамлосет; Ко-Ексфорж; Тритензин.
амплодипін + індапамід	Арифам

Переваги, недоліки препаратів

У порівнянні з іншими сечогінними засобами, іншими гіпотензивними ліками, тіазиди мають ряд переваг:

• швидкість дії;
• значна тривалість сечогінного ефекту;
• не змінюють кислотно-лужний баланс;
• зменшують ризик розвитку інсульту, особливо ефективно запобігають рецидиву;
• підходять людям похилого віку;
• не сприяють розвитку остеопорозу;
• добрий результат при ізольованому підвищенні «верхнього» тиску;
• дешеві.

Недоставки дії тіазидних діуретиків:

• виводять калій, магній із організму;
• сприяють затримці сечової кислоти;
• підвищують плазмову концентрацію цукру.

Основні свідчення

Цей клас сечогінних засобів найчастіше використовують для тривалого лікування артеріальної гіпертензії. Ізольовано вони здатні знижувати тиск систоли на 10-15 мм рт. ст., діастолічний – 5-10 мм рт. ст. Добре зменшують пульсовий тиск – різницю між верхнім та нижнім. Ефект тіазидних діуретиків не залежить від дози, виняток – препарати гідрохлортіазиду.

Застосування тіазидів під час лікування гіпертонії дозволяє зменшити частоту розвитку серцево-судинних ускладнень, смертності. Насамперед – запобігти виникненню інсульту.

Першочергові кандидати з АГ на призначення сечогінних засобів цього класу:

• люди похилого віку;
• пацієнти, які мають надмірну вагу;
• представники негроїдної раси;
• хворі із стійкою гіпертонією, яка не піддається лікуванню.

Також тіазидні діуретики – стандартний компонент терапії хронічної серцевої недостатності, що супроводжується затримкою рідини в організмі. Клінічно це проявляється набряком легень (серцевий кашель), набряклістю кінцівок. Застосування сечогінних препаратів дозволяє досягти покращення самопочуття, підвищити переносимість побутового, фізичного навантаження.

Можливі побічні ефекти

Невеликі дози препаратів переносяться добре. Поява небажаних ускладнень зазвичай пов'язані з підвищенням дозування чи тривалим прийомом ліків. Тіазидні діуретики можуть викликати:

• дефіцит калію, магнію;
• подагру;
• підвищення рівня атерогенних жирів;
• збільшення ризику розвитку цукрового діабету;
• імпотенцію;
• алергічні реакції;
• слабкість;
• сонливість;
• запаморочення;
• почастішання нічного сечовипускання;
• запалення органів травлення
• порушення роботи нирок, печінки.

Протипоказання

Тіазиди не можна призначати при:

• гіперчутливість;
• анурії (відсутність утворення сечі);
• подагрі;
• тяжкої печінкової або ниркової недостатності;
• цукровий діабет, який погано піддається лікуванню;
• хвороби Аддісона;
• дітям.

Обережно тіазидні діуретики застосовують при:

• будь-яких ураженнях печінки, нирок;
• зниженому вмісті калію, натрію, підвищеному кальцію;
• гіперпаратиреозі;
• асцит;
• ішемічної хвороби серця;
• лікування еритроміцином, хінідином, дизопірамідом, аміодароном, астемізолом, серцевими глікозидами;
• людям похилого віку.

Вагітним, мамам, що годують препарат призначають у виняткових випадках, по можливості лікарі рекомендують утриматися від прийому тіазидів.

Література

1. Преображенський Д. B., Сидоренко Б. А, Шатунова І. М., Стеценко Т. М., Скавронська Т. B. Тіазидні та тіазидоподібні діуретики як наріжний камінь сучасної антигіпертензивної терапії, 2004
2. Giuseppe Mancia, Robert Fagard та ін. Рекомендації щодо лікування артеріальної гіпертонії ESH/ESC 2013, 2014
3. Обрізано А.Г., Шуленін С.М. Діуретики в терапії хронічної серцевої недостатності, 2004
4. Радченко А. Д. Тіазидні або тіазидоподібні діуретики у лікуванні артеріальної гіпертензії
5. М. М. Долженка. Діуретики в кардіології: механізм дії, класифікація, застосування при різній серцево-судинній патології, 2011

Який найчастіше використовується для лікування артеріальної гіпертензії та набряків (викликаних, наприклад, серцевої, печінкової або ниркової недостатністю). Ця група сечогінних засобів однорідна за фармакологічною дією, а речовини відрізняються одна від одної лише тривалістю та силою дії.

Цей особливий клас сечогінних засобів розроблено ще 1950 року. Першим відомим препаратом цієї групи був. Слід зазначити, що у більшості країн світу тіазидні діуретики є легкодоступними препаратами для лікування артеріальної гіпертензії.

Перший у світі тіазидний діуретик – хлортіазид.

Тіазидні діуретикиможна розглядати з двох сторін: з одного боку, це особливий тип молекул з певною структурою, з іншого боку це ліки з певним механізмом дії. І може статися плутанина, тому що деякі молекули розглядають як тіазидні діуретики, хоча вони не є ними з хімічної точки зору. У цьому контексті “тіазидні” прийнято для позначення лікарського засобу, що діє на тіазидний рецептор, Який, як вважають вчені, знаходиться на симпортері Na-Cl.

Список препаратів у Європі

У Європі поширені такі препарати:

• Lozolдженерик: indapamide
• Thalitone дженерик: chlorthalidone
• Zaroxolynдженерик: metolazone
• Aquatensen дженерик: methyclothiazide
• Aquazide H
• Diuril дженерик: chlorothiazide
• Diuril Sodium дженерик: chlorothiazide
• Enduron дженерик: methyclothiazide
• Esidrix дженерик: hydrochlorothiazide
• Microzide дженерик: hydrochlorothiazide
• Mykroxдженерик: metolazone
• Naturetin дженерик: bendroflumethiazide
• Saluronдженерик: hydroflumethiazide
• Reneseдженерик: polythiazide

За деякими даними за кордоном активно використовуються такі препарати:

• метолазон,
• гідрофлумтіазид,
• бензтіазид,
• поліазид,
• метиклотіазид,
• бендрофлуметіазид,
• трихлорметіазид,
• квінетазон,
• тієнілова кислота та ін.

Список препаратів у Росії та Білорусі

(Indapamidum):

• Акрипамід
• Акрипамід ретард
• Акутер-Сановель
• Аріндап
• Аріфон
• Арифон ретард
• Віро-Індапамід
• Індапамід
• Індапамід лонг рихтер
• Індапамід МВ Штада
• Індапамід ретард
• Індапамід ретард-OBL
• Індапамід ретард-Тева
• Індапамід Сандоз
• Індапамід-OBL
• Індапамід-Верте
• Індапамід-Тева
• Індапрес
• Індапсан
• Індап
• Індіпам
• Індіур
• Інспра
• Іонік
• Іонік ретард
• Іпрес Лонг
• Лорвас
• Лорвас СР
• Памід
• РавелСР
• Ретапрес
• СР-Індамед
• Тензар

Список препаратів із діючою речовиною (Hydrochlorothiazidum):

• Гідрохлортіазид
• Гідрохлортіазид
• Гідрохлортіазид-САР
• Гіпотіазид

Зважаючи на те, що ці препарати широко використовуються для лікування артеріальної гіпертензії, цей список далеко не повний, але містить основні торгові назви даних сполук.

Показання для застосування тіазидних діуретиків.

Тіазидні діуретики при артеріальній гіпертензії

Тіазидні діуретики постійно використовувалися в лікуванні артеріальної гіпертензії з моменту появи на ринку. Цей особливий клас сечогінних засобів є наріжним каменем у лікуванні гіпертензії. Дуже небагато засобів, що використовуються для лікування будь-якої хвороби, можуть похвалитися таким тривалим терміном застосування, а це свідчить як про ефективність, так і про безпеку цих хімічних сполук. Наприклад, гідрохлортіазидє найпопулярнішим у світі діуретиком для лікування артеріальної гіпертензії. Тіазидні діуретики знижують ризики смерті, розвитку інсульту, інфаркту міокарда та серцевої недостатності при артеріальній гіпертензії.

Багато клінічних посібників з лікування артеріальної гіпертензії розглядають питання використання тіазидних діуретиків. Вони використовуються як препарати першої лінії в США (JNC VII) і рекомендовані до використання в Європі (ESC/ESH). Проте у 2011 році національний інститут охорони здоров'я у Великій Британії (NICE) у своєму посібнику з лікування есенціальної артеріальної гіпертензії рекомендував блокатори кальцієвих каналів (БКК) як препарати першої лінії. Однак вони також відзначають, що тіазидні діуретики можна використовувати як препарати першої лінії в тих випадках, якщо БКК протипоказані, якщо у пацієнта має набряк або високий ризик розвитку серцевої недостатності. Тіазидні діуретики були замінені в Австралії на інгібітори ангіотензин-перетворюючого ферменту (ІАПФ) через їхню схильність до збільшення ризику розвитку цукрового діабету 2 типу.

Тіазидні діуретики при набряках різного походження

Тіазидні діуретики активно застосовуються для лікування наступних видів набряків:

• Набряки серцевого походження;

Однак слід враховувати, що при тяжкій хронічній серцевій недостатності (ХСН) петлеві діуретики значно ефективніші.

• Набряки печінкового походження (при цирозі печінки);
• Набряки ниркового походження;

Однак вони неефективні при тяжкій нирковій недостатності - при зниженні клубочкової фільтрації менше 30-40 мілілітрів на хвилину. Винятком є метолазоні індапамідчерез додаткове місце дії в проксимальних канальцях.

• Набряки при тривалому призначенні глюкокортикоїдів.

Показання пов'язані з посиленням реабсорбції кальцію

Профілактика каменеутворення у нирках

Тіазидні діуретики зменшують виведення кальцію із сечею за рахунок посилення його реабсорбції. Посилення реабсорбції кальцію робить їх корисними у профілактиці утворення кальціймістких каменів у нирках, оскільки знижується концентрація кальцію в ниркових канальцях.

Тіазидні діуретики та остеопороз

Цей ефект також пов'язаний із позитивним кальцієвим балансом та зниженням частоти переломів у пацієнтів з остеопорозом. Механізм розвитку цього ефекту полягає в наступному: тіазидні діуретики стимулюють диференціювання остеобластів та формування кісткової тканини. Завдяки цьому вони уповільнюють прогресування остеопорозу.

Завдяки здатності затримувати кальцій в організмі тіазидні діуретики використовуються при лікуванні:

• Хвороби Дента;
• гіпокальціємії;
• Нефролітіаз;
• Отруєння бромідом;

Тіазидні діуретики при нефрогенному нецукровому діабеті

Тіазидні діуретики є основними засобами при лікуванні нефрогенного нецукрового діабету. Оскільки зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) призводить до посилення реабсорбції води у проксимальних канальцях нефрону.

Фармакокінетика тіазидних діуретиків

Тіазидні діуретики, крім і хлорталідон, добре всмоктуються у шлунково-кишковому тракті (ЖКТ) та інтенсивно метаболізуються у печінці. Хлортіазидчерез погане всмоктування в шлунково-кишковому тракті призначається у порівняно великих дозах і є єдиним представником групи “тіазидні діуретики”, який може призначатися парентерально.

Дія хлорталідонунастає повільно через повільне всмоктування. Ці діуретики зв'язуються безпосередньо з білками плазми крові і тому потрапляють у просвіт канальців не через клубочкову фільтрацію, а через аніонний транспортний механізм.

Лікарські взаємодії тіазидних діуретиків

Тіазидні діуретики посилюють дію петлевих діуретиків, вітаміну Д, серцевих глікозидів, діазоксиду, препаратів літію, анестетиків. А послаблюють тіазидні діуретики дію інсуліну, цукрознижувальних похідних сульфанілсечовини, антикоагулянтів, урикозуричних засобів при лікуванні подагри.

Найбільш небезпечні тіазидні діуретики у комбінації з хінідиномчерез те, що на тлі гіпокаліємії (одного з побічних ефектів вживання тіазидних діуретиків, про що ми говоритимемо нижче) хінідин може викликати небезпечні для життя шлуночкові аритмії.

Ефект тіазидних діуретиків знижується при їх комбінації з нестероїдними протизапальними засобами (НПЗЗ) та ліпідознижувальними іоннообмінними катіонними смолами.

При комбінації тіазидних діуретиків з глюкокортикоїдами підвищується ризик гіпокаліємії.

Механізм дії тіазидних діуретиків

Члени цього класу сечогінних засобів є похідними бензотіадіазину. Термін "тіазидні" також часто використовується для препаратів з аналогічною дією, які не мають тіазидну хімічну структуру. Наприклад хлорталідон та метолазон. Ці агенти правильніше називати тіазидоподібні діуретики.

Бензотіадіазин – батьківська структура класу молекул тіазидних діуретиків

Механізм дії тіазидних діуретиків у зниженні артеріального тиску остаточно не вивчений. При введенні тіазидів знижується тиск за рахунок збільшення діурезу, зменшення об'єму плазми та зниження серцевого викиду. Цікавим є той факт, що при постійному застосуваннітіазидних діуретиків зниження тиску досягається ще й шляхом зниження периферичного опору (тобто викликають вазодилатацію). Механізм розвитку цього ефекту залишається невідомим. Також тіазидні діуретики контролюють артеріальний тиск частково за рахунок інгібування реабсорбції Na, К та Cl.

На відміну від петлевих діуретиків тіазидні діуретики. збільшують реабсорбцію кальціюу дистальних канальцях нефрону. При зниженні концентрації натрію в епітеліальних клітинах канальця тіазиди опосередковано збільшують активність антипортеру Na-Ca.

Антипортер – це білок каналів у клітинних мембранах, який здійснює транспортування речовин через мембрану.

Це полегшує перенесення Са з епітеліальних клітин до ниркової інтерстиціальної тканини. Сам собою рух Са зменшує концентрацію внутрішньоклітинного Са, що дозволяє Са ще більше дифундувати з просвіту канальців епітеліальні клітини через апікальні Са селективні канали (TRPV5). Іншими словами, зменшення концентрації Са в клітині збільшує рушійну силу для реабсорбції його з просвіту канальця нефрону.

Тіазидні діуретики також збільшують реабсорбцію Са за допомогою механізму, в якому задіяні реабсорбція Na та Са у проксимальних канальцях у відповідь на зменшення концентрації Na. Частина цієї реакції відбувається завдяки збільшенню рівня паратгормону.

Сечогінний ефект тіазидних діуретиків значно слабший, ніж у петлевих, розвивається повільніше, проте є більш тривалим.

Тіазидні діуретики та грудне молоко

Тіазидні діуретики проникають у грудне молоко і можуть зменшувати його продукцію. Тому їх необхідно з обережністю застосовувати матерям, що годують.

Протипоказання до застосування тіазидних діуретиків

Тіазидні діуретики абсолютно протипоказані при наступних захворюваннях:

• гіпотонія;
• Алергічна реакція на препарат;
• Ниркова недостатність;
• Літій терапія;
• гіпокаліємія;
• Може погіршувати перебіг діабету.

Тіазидні діуретики знижують кліренс сечової кислоти, оскільки вони конкурують з нею за той самий транспортер, тому вони підвищують рівень сечової кислоти у крові. Отже, їх слід з обережністю призначати у пацієнтів з подагрою або гіперурикемією.

Постійне застосування тіазидних діуретиків може призвести до гіперклікемії. Тіазидні діуретики можуть призвести до втрати організмом калію, у своїй зберігаючи зміст Са.

Тіазидні діуретики можуть зменшити плацентарну перфузію та негативно вплинути на плід, так що слід уникати їх прийому під час вагітності.

Побічні ефекти тіазидних діуретиків

Тіазидні діуретики викликають такі побічні ефекти:

• Гіперглікемія;
• Гіперурикемія;
• гіпокаліємія (механізм її розвитку описаний нижче);
• Гіпонатріємія;
• гіпомагніємія;
• гіпокальціурія;
• Гіперурикемія, хоча подагра трапляється рідко. У жінок ризик менший, ніж у чоловіків;
• Порушення ШКТ: нудота, анорексія, діарея, холецистит, панкреатит, біль у животі, запор;
• Гіперліпідемія. Збільшення рівня холестерину в плазмі крові на 5-15% та підвищення рівня ліпопротеїнів дуже низької щільності (ЛПДНЩ) та тригліцеридів (ТГ). У цілому нині ризик розвитку атеросклерозу порівняно невеликий;
• Порушення центральної нервової системи (ЦНС): слабкість, ксантопсія, підвищена стомлюваність, парестезія. Трапляються рідко;
• Імпотенція розвивається у 10% чоловіків через зниження обсягу рідини в організмі;
• Алергічні реакції. Перехресна алергія спостерігається із сульфаніламідною групою;
• Зрідка спостерігається фотосенсибілізація та дерматит, а вкрай рідко – тромбоцитопенія, гемолітична анемія та гострий некротизуючий панкреатит.

Механізми гіпокаліємії

Відомо, що тіазидні діуретики викликають гіпокаліємію. Є кілька механізмів розвитку гіпокаліємії при прийомі тіазидних діуретиків (тобто зниження концентрації калію в плазмі):

Активація ренін-ангіотензин-альдостеронової системи через сечогінну гіповолемію: організм реагує на зниження рівня рідини в організмі і починає виробляти більше альдостерону, який стимулює Na/К обмін, що призводить до втрати калію. З цієї причини інгібітори АПФ, які пригнічують ангіотензин 2, часто використовуються в поєднанні з тіазидними діуретиками для боротьби з гіпокаліємією. Правильна комбінація доз дозволяє з успіхом досягти цієї мети.

Зниження концентрації До сечі в процесі збільшення діурезу збільшує градієнт К з клітин сечі. Калій втрачається через калієві канали, такі як ROMK. Відбувається це за допомогою пасивної дифузії.

Поряд з іншими представниками засобів, що викликають збільшення обсягу сечі, тіазидні та тіазидоподібні діуретики використовуються не тільки в лікуванні набряків, але і при підвищенні системного артеріального тиску. Особливості фармакологічних властивостей цієї групи зумовлюють помірний протинабряковий та гіпотензивний ефект, розвиток якого може супроводжуватись розвитком небезпечних електролітних зрушень. Про це слід пам'ятати при титруванні дози препаратів.

Як діють тіазидні сечогінні засоби?

Тіазидні діуретики мають ефект у межах епітелію, що вистилає дистальні канальці нефрону. Високу осмотичну активність мають катіони натрію, що зумовлює розвиток набряків, у тому числі при гіпертонії («натрій тягне за собою воду»). Тіазидні та тіазидоподібні діуретики інгібують (блокують) білкові структури - канали, що є мостом для транспорту натрію та хлораніонів. З цієї причини їхня друга назва - салуретики («вивідні солі»). Зменшується кількість натрію, знижується осмолярність плазми – регресують набряки та знижується центральний тиск у кровоносному руслі.

Крім натрійуретичної активності, тіазидні діуретики мають невисоку здатність до інгібування ферменту карбоангідрази. Цей ефект проявляється зменшенням вмісту фосфат-аніонів та бікарбонату. Тривале використання препаратів групи сечігінних тіазидних призводить до розслаблення м'язового компонента артеріол (резистивне русло). Тому кардіологи використовують тіазидоподібні діуретики при лікуванні гіпертонії в комбінації з основними антигіпертензивними засобами.

Вплив на кальцієву реабсорбцію (зворотне всмоктування в кров) робить препарат успішним при супутньому остеопорозі, кальцієвому нефролітіазі. Вважається, що вплив на канали, що проводять кальцієві катіони, знижує ремоделювання судин.

Небажані явища, що обмежують застосування препаратів, пов'язані з урикемічним ефектом (збільшується концентрація сечової кислоти), дією на вуглеводний обмін (гіперглікемія). Можлива зміна ліпідного складу сироватки (підвищується кількість ліпопротеїдів низької щільності та холестерину).

Тіазидоподібні сечогінні мають ті ж точки застосування, крім інгібіції активності ферменту карбоангідрази. Інші ефекти ті самі. Відмінність полягає у відмінності хімічної будови; функціональні властивості подібні.

Препарати та їх застосування

Головним препаратом серед тіазидних діуретиків є Хлортіазид (Гідрохлортіазид). До тіазидоподібних препаратів належать Хлорталідон, Індапамід, Ксипамід. На сьогодні також зареєстровано багато аналогових препаратів («дженериків»).

Показання для використання салуретиків:

• Лікування набрякового синдрому при нефротичному синдромі. Ефективність невисока. Використання набуває сенсу при призначенні у складі дво-, іноді трикомпонентної діуретичної терапії. Недостатня активність при нефротичних змінах пояснюється іншим механізмом: гіпопротеїнемія та онкотично обумовлені набряки. Тіазидні діуретики слід титрувати з урахуванням можливості електролітних зрушень – гіпокаліємії, гіпонатріємії.
• Набряки при циротичному ураженні печінки. Терапія у складі комбінованого сечогінного лікування.
• Артеріальна гіпертензія. Виправдано використання як монотерапії особливо при м'якій течії (2 ступінь). Вибір на користь тіазидоподібних препаратів у лікуванні гіпертонії здійснюється кардіологами через тривалу дію, швидке настання зниження тиску. Низькодозовий режим прийому забезпечить належний контроль цифр АТ, підвищення доз виправдане лише при посиленні набряклості.
• Хронічна недостатність серця згідно з європейськими та російськими кардіологічними рекомендаціями вимагає призначення салуретиків. Хлорталідон має антигіпертензивну дію протягом 3 діб. Індапамід та тіазидні діуретики діють на добу. Також вони зменшують ризик гіперкаліємії. Це дозволяє використовувати їх через день, а то й рідше. Крім цього, релаксуюча дія на гладкі м'язові клітини судин сприяє застосуванню препаратів при гіпертонії та ХСН.

Побічні явища та протипоказання

Побічні ефекти, що викликають препарати цієї групи, пов'язані з метаболічними та електролітними порушеннями, зумовленими механізмом дії.

1. Гіпокаліємія та її аритмогенний ефект аж до асистолії. Вимагає відміни препарату та корекції вмісту калію сироватки.
2. Гіпонатріємія.
3. Атерогенні зміни плазми зі схильністю до тромбоутворення. Коригується прийомом статинів.
4. Гіперурикемія з розвитком подагричних нападів артриту або поразкою нирок уратами. Скасування препарату викликає регрес цього процесу.
5. Порушення вуглеводного обміну, особливо при сумісному призначенні з бета-блокаторами.

З побічних процесів препаратів логічно формується список протипоказань:

• подагричний артрит, нефропатія;
• гіпокаліємія;
• знижений вміст натрію;
• вагітність (особливо небажане використання Індапаміду як найменш вивченого препарату з дією на плід); тоді як прийом Гіпотіазиду у складі комбінованого препарату (без інгібіторів АПФ) дозволено;
• алергічна реакція.

Переваги використання салуретиків

1. Однозначним плюсом використання препаратів цієї групи є відсутність дозозависимого ефекту (при лікуванні тиску). Зі збільшенням прийнятої дози тиск пропорційно не знижується.
2. Зниження ступеня ремоделювання судин (релаксація гладком'язового компонента судинної стінки).
3. Хороша переносимість та висока ефективність при використанні у комбінації з іншими ліками. У лікуванні набрякового синдрому будь-якого генезу, у тому числі при рефрактерних набряках використовується терапія з двох-трьох сечогінних засобів, один з яких – салуретик. Гіпертензія лікується як у режимі монотерапії тіазидними препаратами, так і в комбінації із двох, іноді трьох гіпотензивних ліків. Найбільш ефективне поєднання сполук цієї групи з інгібіторами ангіотензин-перетворюючого ензиму, сартанами, антагоністами кальцію в різних комбінаціях.
4. Тіазидні діуретики можна застосовувати у пацієнтів з одночасно виявленими ХСН та артеріальною гіпертензією. У лікуванні гіпертонії тіазидоподібні препарати застосовуються з успіхом, особливо якщо підвищений тиск спричинений гіпернатріємією і при цьому пацієнт схильний до набряку.
5. При остеопоротичному ураженні кісток та хронічній серцевій недостатності або гіпертонії вигідно використання салуретиків. Вони збільшують реабсорбцію катіонів кальцію, що приносить успіх у лікуванні літніх пацієнтів з одночасною наявністю кісткової та серцевої патології.
6. З тієї ж причини тіазидні та тіазидоподібні сечогінні використовуються для лікування кальцієвого нефролітіазу.

Вибір препарату, його дозування та кратність прийому визначає лише лікар. Не варто самостійно приймати цю групу препаратів, оскільки не знаючи особливостей метаболізму та можливих побічних ефектів, ви можете зашкодити своєму здоров'ю.

Сечогінні засоби (діуретики)

Зміни обсягу та електролітного складу рідин організму спостерігаються досить часто і є серйозними клінічними проблемами. Затримка солей та води в організмі зі збільшенням гідратації тканин, утворенням набряків та скупченням рідин у порожнинах супроводжує захворювання нирок, серцево-судинну недостатність, деякі форми патології печінки та низку інших хвороб.

Основне регулювальне значення у розподілі води належить електролітам, і насамперед іонам натрію. Контроль з боку ендокринної системи здійснюється за допомогою вазопресину та альдостерону.

Діуретики – група лікарських препаратів, призначена для виведення з організму надмірної кількості води та усунення набряків різного походження. Крім цього, їх застосовують для лікування гіпертонічної хвороби, при глаукомі, при інтоксикаціях, для прискорення виведення токсичних речовин та інших випадках.

При різних формах патології первинним є затримка у секторах натрію і лише вдруге води. Отже, при терапії діуретиками, основне завдання зводиться до видалення надлишку натрію та хлору, що визначають весь ланцюг подальших подій. Це досягається насамперед шляхом придушення активних процесів реабсорбції. При збільшенні процесу фільтрації діурез незначно підвищується. Тому кошти, які у області клубочка, клінічної цінності усунення набряків не представляють.

Діуретики можна класифікувати за різними ознаками. Кожен препарат діє однією анатомічний сегмент нефрона. Оскільки ці сегменти мають різні транспортні функції, терапевтична ефективність препаратів буде різною. Діуретики відрізняються і за механізмом дії. Багато сечогінних засобів діють на специфічні мембранні транспортні білки на поверхні епітеліальних клітин ниркових канальців (петлеві діуретики, тіазидні діуретики, тріамтерен). Інші мають осмотичну дію, яка запобігає реабсорбції води в проникних для неї ділянках нефрону (манітол). Є сечогінні засоби, що пригнічують активність ферментів (ацетазоламід) або взаємодіють із рецепторами гормонів у клітинах епітелію нирок (спіронолактон).

Зрештою, вираженість діуретичної дії визначається локалізацією та механізмом дії препарату.

Класифікації діуретичних засобів

I.Класифікація за точкою застосування у нефроні.

1.Лікарські засоби, що діють у проксимальному канальці:

· Інгібітори карбоксиангідрази: ацетазоламід (діакарб).

2. Лікарські засоби, що діють у проксимальному канальці та низхідній частині петлі Генле:

· Осмотичні діуретики: манітол (маніт);

3. Лікарські засоби, що діють у висхідній частині петлі Генле:

· Петльові діуретики: фуросемід (лазікс), етакринова кислота (урегіт).

4. Лікарські засоби, що діють у початковій частині дистального канальця:

· Тіазидні діуретики: гідрохлортіазид (гіпотіазид);

· Тіазидоподібні діуретики: клопамід (бринальдікс), хлорталідон (оксодолін), індапамід (арифон).

5. Лікарські засоби, що діють у кінцевій частині дистального канальця та в збиральних трубочках:

· Конкурентні антагоністи альдостерону: спіронолактон (верошпірон);

· Блокатори натрієвих каналів: амілорид, тріамтерен.

ІІ. Класифікація механізму дії.

1. Діуретики, які мають переважний вплив на функції епітелію, ниркових канальців:

1.1.Тіазидні та тіазидоподібні: гідрохлортіазид, клопамід, хлорталідон.

1.2.Петлеві діуретики: фуросемід, етакринова кислота.

1.3.Інгібітори карбоангідрази: ацетазоламід.

1.4.Блокатори натрієвих каналів: тріамтерен, амілорид.

2. Антагоністи альдостерону: спіронолактон.

3. Осмотичні діуретики: манітол.

4.Різні речі з сечогінним ефектом:еуфілін, серцеві глікозиди, рослинні засоби.

Спіронолактон, тріамтерен, амілорид є калійзберігаючими діуретиками.

ІІІ. Класифікація за силою дії.

Потужні діуретики : осмотичні діуретики, петльові діуретики (гальмують реабсорбцію натрію на 10-25%).

Середня сила дії : тіазидні та тіазидоподібні діуретики (гальмують реабсорбцію натрію на 5-10 %).

Слабкі діуретики : інгібітори карбонангідрази, калійзберігаючі діуретики (гальмують реабсорбцію натрію менш ніж на 3%).

IV. Класифікація за швидкістю наступу та тривалістю ефекту.

Швидкої дії : початок ефекту від кількох хвилин до 0,5 години, тривалість – 2-8 годин.

Осмотичні та петлеві діуретики.

Середній швидкості та тривалості дії - Початок ефекту 1-4 години, тривалість - 9-24 години.

Тіазидні, тіазидоподібні діуретики, інгібітори карбоангідрази, тріамтерен.

Сечогінні повільної та тривалої дії - Початок ефекту (при прийомі внутрішньо) - 2-3 дні, тривалість - 5-7 днів.

Антагоністи альдостерону: спіронолактон.

Тіазидні та тіазидоподібні діуретики.

Гідрохлортіазид, хлорталідон, клопамід.

За хімічною будовою є бензатіадіазидами (скорочено тіазиди).

Природа гетероциклічних кілець та замісників при них може варіювати, але всі сполуки зберігають незаміщену сульфоніламідну групу.

Гідрохлортіазид (гіпотизид) має основний ефект у початковій частині дистального відділу канальців. Є вплив у проксимальній частині (інгібування карбоангідрази), але він не має клінічного значення.

Механізм дії пов'язаний з пригніченням в епітельальних клітинах (з боку, зверненої в просвіт канальців) електронного переносника, що здійснює реабсорбцію іонів натрію та хлору. Ослаблення реабсорбції пояснюється пригніченням ферментних систем, які забезпечують енергетику процесів, що у нефроні. Тобто тіазидні діуретики пригнічують енергозабезпечення активного транспорту натрію та хлору. Іони залишаються у просвіті канальця, що сприяє гальмування реабсорбції води. Тіазидні діуретики зменшують реабсорбцію на 5-8% і викликають сечогінний ефект середньої сили.

Гідрохлортіазид збільшує виведення з організму іонів калію, магнію, бікарбонату, затримує іони кальцію та урати.

Гідрохлортіазид не змінює або погіршує кровопостачання нирок. Його сечогінний ефект припиняється у пацієнтів із клубочковою фільтрацією нижче 30 мл/хв. При тяжких формах серцевої недостатності та ниркової недостатності сечогінна дія відсутня.

Всі тіазиди всмоктуються при пероральному прийомі, але відрізняються за ступенем ліпофільності. Гідрохлортіазид менш ліпофільний і повинен призначатися відносно великих дозах. Індапамід має максимальну ліпофільність.

Гідрохлортіазид на 60% зв'язується з білками плазми, проникає через гематоплацентарний бар'єр та у грудне молоко. Діуретичний ефект розвивається через 1-1,5 години та триває до 8-12 годин. Виводиться нирками.

Препарат може призначатися тривалими курсами. Приймають його 2-3 рази на тиждень або протягом 5-7 днів із перервою на 3-4 дні. Тіазидні діуретики мають виражену гіпотензивну дію т.к. пригнічують сприйнятливість судинної стінки до збудливих впливів медіаторів, знижують концентрацію іонів натрію в цитоплазмі міоцитів судин, зменшують ОЦК (див. антигіпертензивні засоби).

Показання до застосування гіпотіазиду є:

а) помірний набряковий синдром різного генезу (хронічна застійна недостатність кровообігу, захворювання нирок та печінки, рідко – токсикоз вагітних);

б) систематичне лікування гіпертонічної хвороби, як правило, у поєднанні з препаратами з інших груп;

в) глаукома;

г) нефогенний нецукровий діабет. Зменшує спрагу та поліурію у хворих з цим видом патології. Механізм дії точно не з'ясований. Припускають, що зниження обсягу внутрішньоклітинної рідини компенсаторно посилює реабсорбцію NaCI в проксимальних канальцях, в результаті дистальні канальця надходить менша кількість сечі.

д) набряки, спричинені терапією АКТГ та глюкокортикоїдами.

Багато побічних ефектів носять метаболічний характер, найбільш типовим є гіпокаліємія, що виникає через 5-7 днів від початку лікування та пропорційна дозі. Виявляється загальною слабкістю, нудотою, блюванням, діареєю, м'язовою слабкістю, головним болем, порушенням серцевого ритму.

Для корекції гіпокаліємії використовуються:

а) дієта (картопля, буряк, горох, томати, сухофрукти, пшоно, квасоля, банани);

в) калійзберігаючі діуретики.

При тривалому застосуванні слід враховувати можливість розвитку гіпонатріємії, гіпомагніємії, гіпохлоремічного алкалозу.

Тіазиди до певної міри конкурують із секрецією сечової кислоти (т.к. виводяться за допомогою однієї і тієї ж системи). Відповідно швидкість виведення сечової кислоти може знижуватися, а вміст її у сироватці крові збільшуватись.

Препарати цієї групи знижують толерантність до вуглеводів. Підвищується рівень цукру в крові (як результат порушення виділення інсуліну із підшлункової залози або зменшення утилізації глюкози тканинами). При цьому виявляється прихований чи загострюється явний цукровий діабет.

До інших побічних ефектів належать алергічні реакції, диспепсичні явища, стомлюваність, підвищення рівня холестерину в крові, парестезії та інші.

Протипоказання до застосування тіазидними діуретиками є гіперчутливість, падагра, цукровий діабет, лактація, вагітність.

До групи тизидоподібних засобів входять хлорталідон, клопамід, індапамід. Всі мають високу біодоступність і мають більш тривалу, ніж гіпотіазид дію (від 20 до 70 годин) і використовуються, головним чином, для лікування гіпертонічної хвороби. Хлорталідон і клопамід входять до складу комбінованих антигіпертензивних засобів (Віскальдікс, Тенорик). Індапамід широко застосовується самостійно для лікування гіпертонічної хвороби І та ІІ стадії (див. «Антигіпертензивні засоби»).

Препарати:

Гідрохлортіазид (гіпотіазид) – таблетки по 0,025 та 0,1 г.

Хлорталідон (оксодолін) – пігулки по 0,05 г.

Клопамід - пігулки по 0,02 г.

Петльові діуретики.

Фуросемід, етакринова кислота.

Фуросемід за хімічною будовою є похідним сульфаніламідів, а етакринова кислота – похідна феноксиоцтової кислоти.

Петльові діуретики мають свій ефект у товстій висхідній частині петлі Генле, де найактивніше реабсорбується натрій хлорид з просвіту канальця (при цьому дана частина нефрону погано проникна для води). Механізм сечогінної дії пов'язаний з придушенням транспортної системи, що здійснює спільну реабсорбцію двох позитивно заряджених іонів (одного натрію та одного калію) та двох негативно заряджених іонів (два іони хлору): іони залишаються у просвіті канальця, що призводить до збільшення діурезу. Петлеві діуретики виводять до 20-25% профільтрованого натрію і є потужними сечогінними засобами, що надають швидкий, але короткочасний ефект. Фуросемід та етакринова кислота викликають збільшення екскреції кальцію, Н+, магнію. Фуросемід підвищує виведення HCO 3- та фосфатів.

Петлеві діуретики посилюють у нирках синтез простагландинів групи Е, які мають судинорозширювальний ефект. В результаті посилюється нирковий кровотік, а значить посилюється клубочкова фільтрація. Нестероїдні протизапальні засоби, що інгібують циклооксигеназу, можуть зменшити діуретичний ефект петлевих діуретиків.

Фуросемід та етакринова кислота надають прямий вплив на кровотік у деяких областях. Вони зменшують прояви застою в легенях та тиск у лівому шлуночку при застійній серцевій недостатності.

Застосовують внутрішньо та парентерально. При внутрішньовенному введенні фуросеміду його ефект розвивається через 3-4 хвилини та триває 1-3 години. При пероральному використанні початок ефекту через 30-60 хвилин, тривалість 3-6 годин. Біодоступність 60-70%, Т1/2 – 0,5-1 год, 88% виводиться із сечею.

Найбільш важливими показаннями для застосування петлевих діуретиків є гострі стани, що вимагають невідкладної допомоги:

- набряк легенів;

- Набряк мозку;

– гостра ниркова недостатність;

– гостре порушення кровообігу (лівошлуночкова недостатність, коронарна недостатність);

- гіпертонічний криз;

– глаукоматозний криз;

– цироз печінки з портальною гіпертензією та асцитом;

– форсований діурез під час інтоксикацій хімічними речовинами.

У менш гострих випадках препарати призначають перорально.

Побічні ефекти петлевих діуретиків подібні до таких у тіазидних діуретиків. Спостерігається гіпокаліємія, гіпохлоремія, гіперурикемія, гіпомагніємія, гіпокальціємія.

Слід враховувати, що застосування великих доз «потужних» діуретиків може призвести до розвитку раптового профузного діурезу (до 6-10 літрів сечі на добу і більше) з порушенням водно-сольового обміну і гіпотонією, що важко контролюється. Передозування супроводжується запамороченням, депресією, загальмованістю, спрагою, м'язовою слабкістю.

Петльові діуретики можуть надавати дозазалежне погіршення слуху, яке зазвичай має оборотний характер. Однак ототоксичність і нефротоксичність зростають при поєднанні з аміноглікозидними антибіотиками, які мають виражену негативну дію на слух і нирки.

Можлива гіперглікемія т.к. порушується транспорт глюкози через мембрани клітин печінки та скелетних м'язів та її внутрішньоклітинна утилізація, зменшується секреція інсуліну.

Етакринова кислота викликає шлунково-кишкову кровотечу у хворих на виразкову хворобу та тромбоцити при внутрішньовенному введенні.

Препарти:

Фуросемід (лазікс) – таблетки по 0,04 г, ампули 1% розчин по 2 мл.

Етакринова кислота (урегіт) - таблетки 0,05, ампули 0,05 мл.

Сечогінні препарати, які за хімічною структурою є похідними сульфонамідів, названі тіазидними діуретиками. Вони відносяться до медикаментів, що виводять солі та рідину з організму, їхня сила дії – середня. Широко використовуються в лікуванні набрякового синдрому та артеріальної гіпертензії.

Читайте у цій статті

Механізм дії тіазидних діуретиків

Препарати цієї групи гальмують зворотне всмоктування натрію та хлоридів у канальцях нирок, тому вони не надходять назад у кров, а виводяться із сечею із організму. Разом з ними збільшується виділення води, іонів калію та магнію. Другою точкою застосування тіазидів є гальмування активності ферменту карбоангідрази та посилення екскреції іонів гідрокарбонату.

Серед усіх діуретиків найбільше призводять до втрати калію та зменшують вміст натрію у стінці судин.Останній ефект перешкоджає звуженню просвіту артерій, тому вони знижують показник артеріального тиску лише за його початковому рівні. Підсилюють дію гіпотензивних засобів та регулюють осмотичний тиск крові при нецукровому діабеті, що полегшує відчуття спраги у пацієнтів.

Переваги та недоліки препаратів

Застосування препаратів для лікування гіпертонії відоме понад 70 років, за цей час їх механізм дії та особливості призначення досить добре вивчені. До переваг тіазидних діуретиків належать:

• середня активність,
• швидкий наступ результату (30 - 60 хвилин),
• довгий профіль дії (до 11 годин),
• не викликають олуження або закислення крові,
• запобігають порушеннямозкового кровотоку при гіпертензії.

Основними недоліками при застосуванні сечогінних цієї групи є:

Сечогінний Індапамід, показання до застосування якого досить великі, п'ється щодня. Властивості ліків допомагають виводити зайву рідину. Для тривалого застосування вибирається форма ретард. До початку прийому краще дізнатися про протипоказання.

Показаннями для калійзберігаючих діуретиків стають серцеві захворювання, асцит та навіть полікістозні яєчники. Механізм дії з інгібіторами АПФ посилюється, тому комбінувати можна під наглядом лікаря. Препарати останнього покоління – Верошпірон, Спіронолактон.

Призначають препарати при серцевій недостатності для полегшення стану, профілактики прогресування. Прийом необхідний і за гострої, і за хронічної форми. Приймати лікарські засоби потрібно для підтримки серця, від задишки, у тому числі сечогінних, особливо для людей похилого віку.

Якщо почалися набряки ніг при серцевій недостатності, лікування слід розпочинати негайно. У цьому допоможуть загальновідомі ліки та народні методи.

Препарат із сечогінним ефектом хлорталідол, застосування якого показано за наявності набряків через патології, практично неможливо знайти у продажу. Однак є препарати, в основі яких є речовина, або аналоги.

Речовина триамтерен, застосування якого найчастіше зустрічається в комбінації з іншими сечогінними препаратами, відноситься до калійзберігаючих діуретиків. Є побічні ефекти, тому в деяких випадках краще вибрати аналоги зі схожим механізмом дії.