При абсолютній недостатності інсуліну знижується рівень інсуліну в крові внаслідок порушення його синтезу або секрецій бета-клітинами острівців Лангерганса. Недостатність інсуліну призводить до порушення вуглеводного жирового та білкового обміну. Знижується утворення та посилюється розпад жирів, що призводить до підвищення в крові рівня кетонових тіл ацетооцтової бета-оксимасляної та продукту конденсації ацетооцтової кислоти – ацетону.

Поділіться роботою у соціальних мережах

Якщо ця робота Вам не підійшла внизу сторінки, є список схожих робіт. Також Ви можете скористатися кнопкою пошук

Вступ

1. Поняття та види
2. Етіологія та патогенез
3. Дієтотерапія
4. Лабораторні дослідження
5. Фактори ризику та прогноз
6. Лікування
7. Ускладнення
8. Симптоми та ознаки
9. Профілактика
10. Діабетична кома та лікування

Висновок

Література

Вступ

Цукровий діабет – захворювання, обумовлене абсолютною або відносною недостатністю інсуліну і що характеризується грубим порушенням обміну вуглеводів з гіперглікемією та глікозурією, а також іншими порушеннями обміну речовин.

В етіології мають значення спадкове схильність, аутоімунні, судинні порушення, ожиріння, психічні та фізичні травми, вірусні інфекції.

При абсолютній недостатності інсуліну знижується рівень інсуліну в крові внаслідок порушення його синтезу або секрецій бета-клітинами острівців Лангерганса. Відносна інсулінова недостатність може бути результатом зниження активності інсуліну внаслідок його підвищеного зв'язування з білком, посиленого руйнування ферментами печінки, переважання ефектів гормональних та негормональних антагоністів інсуліну (глюкагону, гормонів кори надниркових залоз, щитовидної залози, гормону росту, гормону росту). .

Недостатність інсуліну призводить до порушення вуглеводного, жирового та білкового обміну. Знижується проникність для глюкози клітинних мембран у жировій та м'язовій тканині, посилюються глікогеноліз та глюконеогенез, виникають гіперглікемія, глікозурія, які супроводжуються поліурією та полідипсією. Знижується утворення та посилюється розпад жирів, що призводить до підвищення в крові рівня кетонових тіл (ацетооцтової, бета-оксимасляної та продукту конденсації ацетооцтової кислоти – ацетону). Це спричиняє зсув кислотно-лужного стану у бік ацидозу, сприяє підвищеній екскреції іонів калію, натрію, магнію із сечею, порушує функцію нирок.

Значна втрата рідини внаслідок поліурії призводить до зневоднення організму. Посилюється виділення з організму калію, хлоридів, азоту, фосфору, кальцію.

1. Поняття та види.

Цукровий діабет Це ендокринне захворювання, що характеризується хронічним підвищенням рівня цукру в крові внаслідок абсолютного або відносного дефіциту інсуліну гормону підшлункової залози. Захворювання призводить до порушення всіх видів обміну речовин, ураження судин, нервової системи, а також інших органів та систем.

Класифікація

Розрізняють:

1. Інсулінзалежний діабет (цукровий діабет 1 типу) розвивається в основному у дітей та молодих людей;
2. Інсуліннезалежний діабет (цукровий діабет 2 типу) зазвичай розвивається у людей старше 40 років, які мають надмірну вагу. Це найпоширеніший тип хвороби (зустрічається у 80-85% випадків);
3. Вторинний (або симптоматичний) цукровий діабет;
4. Діабет вагітних.
5. Діабет, зумовлений недостатністю харчування

При цукровому діабеті 1 типує абсолютний дефіцит інсуліну, зумовлений порушенням роботи підшлункової залози.

При цукровому діабеті 2 типивідзначається відносний дефіцит інсуліну. Клітини підшлункової залози у своїй виробляють досить інсуліну (іноді навіть підвищену кількість). Однак на поверхні клітин блоковано або зменшено кількість структур, які забезпечують його контакт із клітиною та допомагають глюкозі з крові надходити всередину клітини. Дефіцит глюкози в клітинах є сигналом для ще більшого вироблення інсуліну, але це не дає ефекту, і згодом продукція інсуліну значно знижується.

1. 
   Етіологія та патогенез

Мають значення спадкове схильність, аутоімунні, судинні порушення, ожиріння, психічні та фізичні травми, вірусні інфекції.

Патогенез

1. недостатнє виробництво інсуліну ендокринними клітинами підшлункової залози;
2. порушення взаємодії інсуліну з клітинами тканин організму (інсулінорезистентність) як наслідок зміни структури або зменшення кількості специфічнихрецепторів для інсуліну, зміни структури самого інсуліну або порушення внутрішньоклітинних механізмів передачі сигналу від рецепторіворганеллам клітини.

Існує спадкова схильність до цукрового діабету. Якщо хворий один із батьків, то ймовірність успадкувати діабет першого типу дорівнює 10%, а діабет другого типу 80%

1. Дієтотерапія

Правильне дієтичне харчування при цукровому діабетімає найважливіше значення. Правильно підібравши дієту при легкій (а нерідко і при середній тяжкості) формі цукрового діабету 2 типу, можна звести до мінімуму медикаментозне лікування, а то й зовсім обійтися без нього.

• Хліб до 200 грамів на день, переважно чорний або спеціальний діабетичний.
• Супи, переважно овочеві. Супи, приготовані на слабкому м'ясному або рибному бульйоні, можна вживати не частіше ніж двічі на тиждень.
• Нежирне м'ясо, птицю (до 100 грамів на день) або рибу (до 150 грамів на день) у відвареному або заливному вигляді.
• Страви і гарніри з круп, бобових, макаронних виробів можна дозволити зрідка, в невеликій кількості, зменшуючи в ці дні споживання хліба. З круп краще вживати вівсяну та гречану, допустимі також пшоняна, перлова, рисова крупи. А ось манку краще виключити.
• Овочі та зелень. Картопля, буряк, морква рекомендується вживати не більше 200 г на добу. А ось інші овочі (капусту, салат, редис, огірки, кабачки, помідори) і зелень (крім пряної) можна вживати практично без обмежень у сирому та вареному вигляді, зрідка в печеному.
• Яйця не більше 2 штук на день: некруто, у вигляді омлету або використовуючи при приготуванні інших страв.
• Фрукти та ягоди кислих та кисло-солодких сортів (яблука антонівку, апельсини, лимони, журавлину, червону смородину…) – до 200-300 грамів на день.
• Молоко з дозволу лікаря. Кисломолочні продукти (кефір, кисле молоко, несолодкий йогурт) 1-2 склянки на день. Сир, сметану, вершки зрідка і потроху.
• Сир при цукровому діабеті рекомендується вживати щодня, до 100-200 грамів на день у натуральному вигляді або у вигляді сирників, сирників, пудингів, запіканок. Сир, а також вівсяна та гречана каші, висівки, шипшина покращують жировий обмін та нормалізують функцію печінки, перешкоджають жировим змінам печінки.
• Напої. Дозволено зелений або чорний чай, можна з молоком, неміцну каву, томатний сік, соки з ягід та фруктів кислих сортів.

Приймати їжу при цукровому діабетітреба не рідше 4 разів на день, а краще 5-6 разів, в один і той же час. Їжа має бути багата на вітаміни, мікро- і макроелементи. Намагайтеся максимально урізноманітнити своє харчування, адже список дозволених при діабеті продуктів зовсім не маленький.

Обмеження

• Насамперед, і навряд чи це буде для когось відкриттям,при цукровому діабеті треба обмежити вживання легкозасвоюваних вуглеводів.Це цукор, мед, варення та джеми, цукерки, здоба та інші солодощі, солодкі фрукти та ягоди: виноград, банани, родзинки, фініки. Нерідко трапляються навіть рекомендації повністю виключити ці продукти з раціону, але це дійсно необхідно лише за важкої форми діабету. При легкій і середній, за умови регулярного контролю рівня цукру в крові, вживання невеликої кількості цукру та солодощів цілком допустиме.
• Нещодавно внаслідок низки досліджень було встановлено, щоу прогресування цукрового діабету великий внесок вносить підвищений вміст жирів у крові. Тому обмеження вживання жирної їжі при діабеті не менш важливе, ніж обмеження солодощів. Загальна кількість жирів, що вживаються у вільному вигляді та для приготування їжі (вершкове та рослинне масло, сало, кулінарні жири), не повинно перевищувати 40 грамів на день, також необхідно максимально обмежити споживання інших продуктів, що містять велику кількість жиру (жирне м'ясо, сосиски, сардельки, ковбаси, сири, сметана, майонез).
• Також треба серйозно обмежити, а краще зовсім не вживати смажені, гострі, солоні, пряні та копчені страви, консерви, перець, гірчицю, алкогольні напої.
• І зовсім вже погані для хворих на цукровий діабет продукти, що містять одночасно багато жирів і вуглеводів:шоколад, вершкове морозиво, кремові тістечка та торти… Ось їх із раціону краще виключити повністю.

1. 
   Лабораторні дослідження

• Дослідження рівня глюкози в крові натще
• Дослідження рівня глюкози у крові після їжі
• Дослідження рівня глюкози у крові на ніч
• Дослідження рівня глюкози у сечі
• Тест на толерантність до глюкози
• Дослідження глікованого гемоглобіну
• Дослідження рівня фруктозаміну у крові
• Дослідження ліпідів у крові
• Дослідження креатиніну та сечовини
• Визначення білка в сечі
• Дослідження на кетонові тіла

1. Фактори ризику та прогноз

До факторів ризику діабету1 типу належить спадковість. Якщо у дитини існує генетична схильність до розвитку цукрового діабету, запобігти перебігу небажаних подій практично неможливо.

Чинники ризику діабету 2 типу

На відміну від діабету 1 типу, 2 тип захворювання обумовлений особливостями життя та харчування хворого. Отже, якщо знати фактори ризику діабету 2 типу, а також постаратися багато з них уникнути, навіть за обтяженої спадковості можна буде скоротити ризик розвитку даного захворювання до мінімуму.

Чинники ризику цукрового діабету 2 типу:

• ризик розвитку діабету збільшується, якщо у найближчих родичів діагностовано це захворювання;
• вік старше 45 років;
• наявність синдромуінсулінорезистентності;
• наявність надмірної ваги(ІМТ);
• частий високий артеріальний тиск;
• підвищений рівень холестерину;
• гестаційний діабет.

До факторів ризику захворювання на діабет відносять:

• генетична схильність,
• нервово-психічні та фізичні травми,
• ожиріння,
• панкреатит,
• камінь протоки підшлункової залози,
• рак підшлункової залози,
• захворювання інших залоз внутрішньої секреції,
• підвищення рівня гіпоталамо-гіпофізарних гормонів,
• клімактеричний період,
• вагітність,
• різноманітні вірусні інфекції,
• застосування деяких лікарських засобів,
• зловживання алкоголем,
• незбалансованість харчування.

Прогноз

В даний час прогноз при всіх типах цукрового діабету умовно сприятливий, при адекватному лікуванні та дотриманні режиму харчування зберігається працездатність. Прогресування ускладнень сповільнюється або повністю припиняється. Однак слід зазначити, що в більшості випадків внаслідок лікування причина захворювання не усувається, і терапія має лише симптоматичний характер.

1. 
   Діагностика та диференціальний діагноз

Діагностика діабету 1-го та 2-го типу полегшується присутністю основних симптомів:поліурії, поліфагії , схуднення. Проте основним методом діагностики є визначення концентрації глюкози у крові. Для визначення виразності декомпенсації вуглеводного обміну використовуєтьсяглюкозотолерантний тест.

Діагноз «діабет» встановлюється у разі збігу цих ознак:

• концентрація цукру (глюкози) у капілярній крові натще перевищує 6,1 ммоль/л (мілімоль на літр), а через 2 години після прийому їжі (постпрандіальна глікемія) перевищує 11,1 ммоль/л;
• в результаті проведенняглюкозотолерантного тіста(У сумнівних випадках) рівень цукру крові перевищує 11,1 ммоль/л (у стандартному повторі);
• рівень глікозильованого гемоглобінуперевищує 5,9% (5,9-6,5% - сумнівно, більше 6,5% більша ймовірність діабету);
• у сечі присутній цукор;
• у сечі міститьсяацетон (Ацетонурія, (ацетон може бути і без цукрового діабету)).

Диференціальна (ДІФ) діагностика цукрового діабету

Проблема цукрового діабету останнім часом поширилася у світі медицини. Вона становить приблизно 40% серед усіх випадків захворювання на ендокринну систему. Це захворювання нерідко призводить до високої смертності та ранньої інвалідності.

Для проведення диференціальної діагностики у хворих на цукровий діабет потрібно ідентифікувати стан пацієнта, віднісши його до одного з класів: невропатичний, ангіопатичний, комбінований варіант перебігу діабету.

Хворі зі схожою фіксованою кількістю ознак, розглядаються як такі, що належать до одного класу. У цьому роботі диф. діагностика подається як завдання класифікації.

Як метод класифікації використовуються кластерний аналіз і метод медіани Кемені, які являють собою математичні формули.

При диференціальній діагностиці цукрового діабету в жодному разі не можна керуватися рівнями ЦК. Якщо ви маєте сумнів, поставте попередній діагноз і обов'язково уточніть його.

Явна чи маніфестна форма цукрового діабету має чітко поставлену клінічну картину: поліурія, полідипсія, схуднення. При лабораторному дослідженні крові спостерігається підвищений вміст глюкози. При дослідженні сечі – глюкозурія та ацетоурія. Якщо симптомів гіперклімії немає, але під час дослідження цукру в крові виявляється підвищений вміст глюкози. У такому разі для виключення або підтвердження діагнозу в лабораторних умовах проводиться спеціальний тест на реакцію глюкози.

Необхідно звернути увагу на питому вагу сечі (відносну щільність), що виявляється під час аналізів, які проводяться при лікуванні інших захворювань або диспансеризації.

Для диф. Діагностики форм діабету, підбору терапії та лікувального препарату конче необхідно визначення рівня концентрації інсуліну в крові. Визначення інсуліну можливе у пацієнтів, які не приймали інсуліну. Підвищений вміст інсуліну при низькій концентрації глюкози – це показник патологічної гіперінсулінемії. Високий рівень вмісту інсуліну в крові під час голодування при підвищеній та нормальній концентрації глюкози є показником непереносимості глюкози та відповідно цукрового діабету.

Необхідна комплексна діагностика захворювання, спрямовану серйозне обстеження організму. Диференціальна діагностика не допустить розвитку цукрового діабету та дозволить вчасно призначити необхідне лікування.

1. Лікування

Лікування цукрового діабету, звісно, ​​призначає лікар.

Лікування цукрового діабету включає:

1. спеціальну дієту: необхідно виключити цукор, спиртні напої, сиропи, тістечка, печиво, солодкі фрукти. Їжу потрібно приймати невеликими порціями, краще 4-5 раз в день. Рекомендуються продукти, що містять різні цукрозамінники (аспартам, сахарин, ксиліт, сорбіт, фруктоза та ін.).
2. щоденне застосування інсуліну (інсулінотерапія) необхідно хворим на цукровий діабет першого типу і при прогресуванні діабету другого типу. Препарат випускається у спеціальнихшприц-ручки, за допомогою яких легко робити уколи. При лікуванні інсуліном необхідно самостійно контролювати рівень глюкози у крові та сечі (за допомогою спеціальних смужок).
3. застосування таблеток, що сприяють зниженню рівня цукру у крові. Як правило, з таких препаратів розпочинають лікування цукрового діабету другого типу. При прогресуванні захворювання необхідне призначення інсуліну.

Основними завданнями лікаря при лікуванні цукрового діабету є:

• Компенсація вуглеводного обміну.
• Профілактика та лікування ускладнень.
• Нормалізація маси тіла.
• Навчання пацієнта.

Людям, які страждають на цукровий діабет, корисні фізичні вправи. Лікувальну роль надає зниження ваги у пацієнтів з ожирінням.

Лікування цукрового діабету проводиться довічно. Самоконтроль та точне виконання рекомендацій лікаря дозволяють уникнути або сповільнити розвиток ускладнень захворювання.

1. Ускладнення

Цукровий діабет необхідно постійно контролювати! При поганому контролі та не відповідному способі життя можуть відбуватися часті та різкі коливання рівня глюкози у крові. Що, у свою чергу, призводить до ускладнень. Спочатку до гострих, таких як гіпо- та гіперглікемії, а потім до хронічних ускладнень. Найстрашніше, що вони виявляються через 10-15 років після початку захворювання, розвиваються непомітно і спочатку ніяк не відбиваються на самопочутті. Через підвищений вміст цукру в крові поступово виникають і дуже швидко прогресують специфічні для діабету ускладнення з боку очей, нирок, ніг, а також неспецифічні з боку серцево-судинної системи. Але, на жаль, упоратися з ускладненнями, які вже виявили себе, буває дуже важко.

гіпоглікемія Зниження цукру в крові, може призвести до гіпоглікемічної коми;

гіперглікемія ¦ підвищення рівня цукру в крові, наслідком якої може бути гіперглікемічна кома.

1. Симптоми та ознаки

Обидва типи цукрового діабету мають схожі симптоми. Перші симптоми цукрового діабету, зазвичай, виникають через високий рівень глюкози у крові. Коли концентрація глюкози в крові досягає 160-180 мг/дл (понад 6 ммоль/л), вона починає проникати в сечу. Згодом при погіршенні стану хворого рівень глюкози в сечі стає дуже високим. Як результат нирки виділяють більше води для того, щоб розбавити величезну кількість глюкози, що виділяється із сечею. Таким чином, первісним симптомом цукрового діабету є поліурія (виділення понад 1,5-2л сечі на добу).Наступний симптом, який є наслідком частих сечовипускань, є полідипсія (постійне відчуття спраги) та вживання великих кількостей рідини. Через те, що з сечею втрачається велика кількість калорій, люди втрачають у вазі. Внаслідок цього люди відчувають голод (підвищений апетит). Таким чином, для цукрового діабету характерна класична тріада симптомів:

• Поліурія (понад 2л сечі на добу).
• Полідипсія (почуття спраги).
• Поліфагія (підвищений апетит).

Також для кожного типу цукрового діабету є свої особливості.

Для людей, які страждають на цукровий діабет 1 типу, як правило, перші симптоми наступають раптово, за дуже короткий проміжок часу. І такий стан, як діабетичний кетоацидоз, може розвинутися дуже швидко.У хворих, які страждають на цукровий діабет 2 типу, тривалий час перебіг захворювання є безсимптомним. Навіть якщо є певні скарги, то інтенсивність їх незначна. Іноді на ранніх стадіях розвитку цукрового діабету 2 типу рівень глюкози може бути знижений. Такий стан називається гіпоглікемія. Через те, що в людини є певна кількість інсуліну, у хворих з цукровим діабетом 2 типу на ранніх стадіях кетоацидоз зазвичай не настає.

Іншими, менш специфічними ознаками цукрового діабету можуть бути:

• Слабкість, підвищена стомлюваність
• Часті застуди
• Гнійний захворювання шкіри, фурункульоз, поява виразок, що важко гояться.
• Сильна сверблячка в області статевих органів

Хворі на діабет 2 типу нерідко дізнаються про свою хворобу випадково, через кілька років після її початку. У подібних випадках діагноз діабету встановлюється або на підставі визначення підвищеного рівня глюкози в крові, або на підставі наявності ускладнень діабету.

1. Профілактика

Цукровий діабет є насамперед спадковим захворюванням. Виявлені групи ризику дозволяють вже сьогодні зорієнтувати людей, попередити їх від безтурботного та бездумного ставлення до свого здоров'я. Діабет буває як успадкованим, так і набутим. Поєднання кількох факторів ризику підвищує ймовірність захворювання на діабет: для хворого на ожиріння, що часто страждає від вірусних інфекцій грипу та ін., ця ймовірність приблизно така ж, як для людей з обтяженою спадковістю. Отже, всі люди, які входять до груп ризику, повинні бути пильні. Особливо уважно слід ставитися до свого стану в період з листопада по березень, тому що більшість випадків захворювання на діабет припадає на цей період. Положення ускладнюється і тим, що в цей період ваш стан може бути прийнятий за вірусну інфекцію.

При первинній профілактиці заходи спрямовані на попередженняцукрового діабету:

1. Зміна способу життя та усунення факторів ризику цукрового діабету, профілактичні заходи тільки в окремих осіб або групах з високим ризиком розвитку цукрового діабету в майбутньому.

2. Зниження надлишкової маси тіла.

3. Профілактика атеросклерозу.

4. Профілактика стресів.

5. Зниження споживання надлишкової кількості продуктів, що містять цукор (використання натурального цукрозамінника) та тваринний жир.

6. Помірне годування немовлят з метою профілактики діабету у дитини.

Вторинна профілактика діабету

Вторинна профілактика передбачає заходи, спрямовані на запобігання ускладненнямцукрового діабету- ранній контроль захворювання, що запобігає його прогресуванню.

1. Диспансерне спостереження за хворими на цукровий діабет

Диспансеризація хворих на діабет являє собою систему профілактичних та лікувальних заходів, спрямованих на раннє виявлення хвороби, попередження її прогресування, систематичне лікування всіх хворих, підтримання у них гарного фізичного та духовного стану, збереження працездатності та попередження ускладнень та супутніх захворювань.Добре організоване диспансерне спостереження за хворими має забезпечити у них усунення клінічних симптомів діабету.спраги, поліурії, загальної слабкості та інших, відновлення та збереження працездатності, попередження ускладнень: кетоацидозу, гіпоглікемії, діабетичних мікроангіопатій та нейропатії та інших шляхом досягнення стійкої компенсації цукрового діабету та нормалізації маси тіла.

Диспансерна група – Д-3. Підлітків із ІЗСД із диспансерного обліку не знімають. Система диспансеризації має будуватися на даних про імунопатологічну природу цукрового діабету. Необхідно підлітків із ІЗСД ставити на облік як імунопатологічних осіб. Протипоказані сенсибілізуючі втручання. Це - основа для медотвода від щеплень, обмеження запровадження антигенних препаратів. Постійне лікування інсуліном - важке завдання і потребує терпіння підлітка та лікаря. Цукровий діабет лякає масою обмежень, змінює спосіб життя підлітка. Потрібно навчити підлітка долати страх перед інсуліном. Майже 95% підлітків з ІЗСД немає правильного уявлення про дієті, не вміють змінювати дози інсуліну при зміні харчування, при фізичних навантаженнях, що знижують глікемію. Найоптимальніше – заняття у «Школах хворих на цукровий діабет» або «Університетах здоров'я для хворих на цукровий діабет». Не рідше 1 разу на рік потрібне стаціонарне обстеження з корекцією доз інсуліну. Спостереження ендокринологом поліклініки – не рідше 1 разу на місяць. Постійними консультантами повинні бути офтальмолог, терапевт, невропатолог, а при необхідності – уролог, гінеколог, нефролог. Проводиться антропометрія, вимірюється артеріальний тиск. Регулярно досліджують рівні глікемії, глюкозурії та ацетонурії, періодично – ліпіди крові та функцію нирок. Всім хворим на цукровий діабет підліткам необхідне фтизіатричне обстеження. При зниженій толерантності до глюкози – 1 раз на 3 міс динамічне спостереження, огляд окулістом 1 раз на 3 міс, ЕКГ – 1 раз на півроку, а за нормальних протягом 3 років показників глікемії – зняття з обліку.

Патологічна анатомія цукрового діабету

Макроскопічно підшлункова залоза може бути зменшена в обсязі, зморщена. Зміни в її екскреторному відділі непостійні (атрофія, ліпоматоз, кістоподібне переродження, крововиливи тощо) і виникають зазвичай у літньому віці. Гістологічно при інсулінзалежному цукровому діабеті знаходять лімфоцитарну інфільтрацію острівців підшлункової залози (інсуліти). Останні виявляють переважно у тих острівцях, які містять р-клітини. У міру збільшення тривалості захворювання знаходять прогресуюче руйнування р-клітин, їх фіброз та атрофію, псевдоатрофічні острівці без р-клітин. Відзначають дифузний фіброз панкреатичних острівців (частіше при поєднанні інсулінзалежного цукрового діабету з іншими аутоімунними захворюваннями). Нерідко спостерігають гіаліноз острівців та накопичення гіалінових мас між клітинами та навколо кровоносних судин. Наголошують вогнища регенерації Р-клітин (на ранніх стадіях хвороби), які повністю зникають із збільшенням термінів хвороби. При інсуліннезалежному цукровому діабеті спостерігають деяке зменшення кількості р-клітин. У ряді випадків зміни в острівцевому апараті пов'язані з характером основного захворювання (гемохроматоз, гострий панкреатит тощо).

Морфологічні зміни в інших залозах внутрішньої секреції є непостійними. Можуть бути зменшені розміри гіпофіза, прищитоподібних залоз. Іноді в гіпофізі виникають дегенеративні зміни із зменшенням кількості еозинофільних, а в ряді випадків і базофільних клітин. У яєчках можливий знижений сперматогенез, а яєчниках - атрофія фолікулярного апарату. Нерідко відзначаються мікро- та макроангіопатії. У легенях інколи визначаються туберкульозні зміни. Як правило, спостерігається глікогенна інфільтрація ниркової паренхіми. У деяких випадках виявляються специфічні для цукрового діабету вузликовий гломерулосклероз (інтеркапілярний гломерулосклероз, синдром Кіммельстіла-Вілсона) та канальцевий нефроз. Можуть спостерігатися зміни нирок, властиві дифузному та ексудативному гломерулосклерозу, артеріосклерозу, пієлонефриту, некротичному папіліту, які поєднуються з цукровим діабетом частіше, ніж з іншими захворюваннями. Вузликовий гломерулосклероз зустрічається приблизно у 25% хворих на цукровий діабет (частіше при інсулінзалежному цукровому діабеті) і корелює з його тривалістю. Вузликовий гломерулосклероз характеризується мікроаневризмами, організованими в гіалінові вузлики (вузлики Кіммельстилу - Вілсона), розташовані на периферії або в центрі клубочка, та потовщення базальної мембрани капілярів. Вузлики (зі значною кількістю ядер мезангіальних клітин та гіаліновим матриксом) звужують або повністю закупорюють просвіт капілярів. При дифузному гломерулосклерозі (інтракапілярному) спостерігають потовщення базальної мембрани капілярів усіх відділів клубочків, зменшення просвіту капілярів та їхню оклюзію. Зазвичай виявляють поєднання змін у нирках, властивих як дифузному, і вузликовому гломерулосклерозу. Вважають, що дифузний гломерулосклероз може передувати вузликовому. При канальцевому нефрозі спостерігають накопичення вакуолей, що містять глікоген, в епітеліальних клітинах, частіше проксимальних канальців, і відкладення в їх цитоплазматичних мембранах ПАС-позитивних речовин (глікопротеїди, нейтральні мукополісахариди). Ступінь вираженості канальцевого нефрозу корелює з гіперглікемією і відповідає характеру порушень функцій канальців. Печінка нерідко збільшена, блискуча, червонувато-жовтого (внаслідок інфільтрації жиром) кольору, часто зі зниженим вмістом глікогену. Іноді спостерігається цироз печінки. Буває глікогенна інфільтрація ЦНС та інших органів.

У померлих від діабетичної коми при патологоанатомічному дослідженні виявляють ліпоматоз, запальні або некротичні зміни в підшлунковій залозі, жирову дистрофію печінки, гломерулосклероз, явища остеомаляції, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, збільшення і гіперемію нирок, а в ряд судин, емболію легеневої артерії, запалення легень. Відзначають набряк мозку, нерідко без морфологічних змін у його тканині.

Діабетична кома та лікування

Цукровий діабет у деяких хворих має тяжкий перебіг, і це вимагає ретельного, акуратного лікування інсуліном, який у таких випадках вводиться у великих кількостях. Тяжкий, а також і середній ступінь тяжкості цукрового діабету може дати ускладнення у виглядікоми.

Обставини, у яких може наступити діабетична кома, переважно такі:

1) переїдання вуглеводів, що веде до всмоктування в кров великих кількостей глюкози, значна частина якої в таких випадках не може бути пов'язана з інсуліном;

2) раптове зменшення дози інсуліну, що вводиться;

3) збільшення витрат енергії при підвищенні температури тіла, при важкій фізичній роботі, при вагітності і т.д. Має значення та роль сильних хвилювань, при яких у кров викидається велика кількість адреналіну, що веде до підвищення рівня цукру крові.

Причина діабетичної коми. У всіх зазначених випадках розвивається недостатність інсуліну, наслідком є ​​посилене витрачання жирних кислот з утворенням дуже великої кількості недоокислених продуктів. Остання обставина веде до виснаження запасів лугів крові. Внаслідок цього реакція крові стає кислою, інакше кажучи, розвивається ацидоз (кетоз), який і є безпосередньою причиною тяжких розладів функції внутрішніх органів, і особливо центральної нервової системи.

Як видно з сказаного, сутність діабетичної коми полягає не в надлишку цукру (цукор крові при цьому якраз безперешкодно і в необхідній кількості входить до нервових клітин, де і використовується), а в накопиченні в крові кисло-реагуючих продуктів неповного згоряння жирів. Розуміння цих розладів обміну речовин необхідне раціонально побудованого лікування хворих на цукровий діабет, які у стан коми.

Розвиток ацидозу (кетозу) у зв'язку з нестачею інсуліну в крові викликає гальмування центральної нервової системи, насамперед кори головного мозку. Перші прояви отруєння нервової системи недокисленими продуктами при цукровому діабеті групуються в патологічні явища, які називаються діабетичною прекомою.

Ознаки та симптоми діабетичної прекоми полягають у тому, що у хворого на цукровий діабет з'являється сильна загальна слабкість, через яку він виявляється не в змозі робити фізичні зусилля, хворий не може довго ходити. Поступово наростає стан оглушення, хворий втрачає інтерес до оточуючого, питання дає мляві відповіді і важко. Хворий лежить із заплющеними очима і здається сплячим. Вже тим часом можна побачити поглиблення дихання. Стан діабетичної прекоми може тривати добу-дві і потім перейти в повну кому, тобто в стан з повною втратою свідомості.

Невідкладна допомога при діабетичній коміполягає в енергійному лікуванні інсуліном. Останній вводиться під шкіру відразу у кількості 25 ОД.

Так як рівень цукру крові у хворих з прекомою високий, то введений інсулін протягом двох-трьох годин сприятиме витрачанню цього цукру. Разом з тим організм використовує отруйні продукти, що накопичилися в крові, неповного розпаду жирів (кетонові тіла). Через 2 години після введення інсуліну хворому потрібно дати склянку солодкого чаю або кави (45 чайних ложок на склянку). Справа в тому, що дія інсуліну триває довго 4 години і більше, і це може повести до такого сильного зниження цукру крові, що може викликати ряд розладів (див. «Клініка гіпоглікемії»). Це попереджається прийомом цукру, як зазначено вище.

Проведене лікування веде до швидкого покращення стану хворого. Однак якщо через 2 години після введення інсуліну поліпшення не піде, то потрібно ввести повторно 25 ОД інсуліну, після чого через 1 годину (зауважте тепер вже через 1 годину!) дати склянку дуже солодкого чаю або кави.

Для боротьби з ацидозом можна зробити промивання шлунка содовим теплим розчином або ввести 1,3% розчин соди (100?150 мл) внутрішньовенно крапельно.

Ознаки та симптоми діабетичної коми з'являються при подальшому наростанні самоотруєння продуктами недостатнього окиснення вуглеводів та жирів. Поступово до тих проявів, які є при прекомі, додається поразка кори головного мозку, що поглиблюється, і, нарешті, з'являється несвідомий стан - повна кома. Коли застають хворого в такому стані, слід ретельно з'ясувати у родичів, які обставини передували впаданню хворого в коматозний стан, скільки хворий отримував інсуліну.

При дослідженні хворого з діабетичною комою привертає увагу гучне глибоке кусмаулівське дихання. Без зусиль вловлюється запах ацетону (запах мочених яблук). Шкіра хворих на діабетичну кому суха, в'яла, очні яблука м'які. Це залежить від втрати тканинами тканинної рідини, що переходить у кров через високий вміст цукру в ній. Пульс у таких хворих прискорений, артеріальний тиск знижується.

Як видно зі сказаного, різниця між діабетичною прекомою і комою полягає в ступені вираженості тих самих ознак, головне ж зводиться до стану центральної нервової системи, до глибини її пригнічення.

Невідкладна допомога при діабетичній комі полягає у введенні достатньої кількості інсуліну. Останній у разі коми вводиться фельдшером під шкіру відразу у кількості 50 ОД.

Крім інсуліну, слід ввести під шкіру 200…250 мл 5% розчину глюкози. Глюкозу вводять повільно шприцом або, що краще, через крапельницю зі швидкістю 60 -70 крапель на хвилину. Якщо під рукою буде 10% глюкоза, то при введенні у вену її слід розвести навпіл фізіологічним розчином, а в м'яз такий розчин вводиться без розведення.

У разі відсутності ефекту від введеного інсуліну, слід через 2 години ввести під шкіру повторно 25 ОД інсуліну. Після цієї дози інсуліну під шкіру вводиться ще така кількість розчину глюкози, як і вперше. За відсутності глюкози під шкіру вводиться фізіологічний розчин у кількості 500 мл. З метою зменшення ацидозу (кетозу) слід зробити сифонне промивання кишечника. Для цього береться 810 літрів теплої води і туди додається питна сода з розрахунку 2 чайні ложки на кожен літр води.

З дещо меншими шансами успіх можна замість сифонного промивання кишечника содовим розчином зробити клизмочку з 5% розчину соди на 75- 100 мл води. (Цей розчин потрібно ввести в пряму кишку для того, щоб рідина залишилася там).

При частому пульсі необхідно призначити засоби, що збуджують нервові центри, камфору або кордіамін, які вводяться по 2 мл під шкіру. Введення того чи іншого препарату слід повторювати кожні 3 години.

Слід вважати обов'язковим швидке відправлення хворого з діабетичною прекомою та комою до лікарні. Тому зазначені вище лікувальні заходи щодо виведення таких хворих з тяжкого стану проводяться тоді, коли будуть якісь затримки з негайною відправкою хворого до лікарні і коли на доставку хворого туди знадобиться багато часу, наприклад 6 10 годин і більше.

Висновок

Діабетична кома виникає у хворих на цукровий діабет при грубому порушенні дієти, похибках у застосуванні інсуліну та припинення його застосування, при інтеркурентних захворюваннях (пневмонія, інфаркт міокарда та ін), травмах та оперативних втручаннях, фізичному та нервово-психічному перенапрузі.

Гіпоглікемічна кома найчастіше розвивається внаслідок передозування інсуліну або інших цукрознижувальних препаратів.

Гіпоглікемію може зумовити недостатній прийом вуглеводів при введенні звичайної дози інсуліну або тривалих перервах у прийомі їжі, а також велика за обсягом та зусиллям фізична робота, алкогольна інтоксикація, застосування блокаторів р-адренергічних рецепторів, саліцилатів, антикоагулянтів, антикоагулянтів. Крім того, гіпоглікемія (кома) виникає при недостатньому надходженні вуглеводів в організм (голодування, ентерити) або при їх різкому витрачанні (фізичні навантаження), а також при печінковій недостатності.

Медична допомога має бути надана негайно. Сприятливий результат діабетичної та гіпоглікемічної коми коми залежить від терміну, що минув з моменту, коли хворий впав у несвідомий стан, до терміну, коли буде надана допомога. Чим раніше вжито заходів до ліквідації коматозного стану, тим сприятливіший результат. Надання медичної допомоги при діабетичній та гіпоглікемічній комі має проводитися під контролем лабораторних досліджень. Це можна здійснити в умовах лікувального стаціонарного закладу. Спроби лікувати такого хворого в домашніх умовах можуть виявитися безуспішними

Література

1. Алгоритми діагностики та лікування хвороб ендокринної системи за ред. І. І. Дідова. - М., 2005 256 с.
2. Балаболкін М. І. Ендокринологія. М.: Медицина, 2004 416 с.
3. Давліцарова К.Є. Основи догляду хворих. Перша медична допомога: Навчальний посібник. - М.: Форум: Інфа М, 2004-386с.
4. Клінічна ендокринологія: Посібник для лікарів/За ред. Т. Старкової. - М: Медицина, 1998 512 с.
5. М.І. Балаболкін, Є.М. Клєбанова, В.М. Кременська. Патогенез ангіопатії при цукровому діабеті. 1997 р.
6. Древаль А. В. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ІНШІ ЕНДОКРИНОПАТІЇ ПІДшлункової залози (лекції). Московський обласний науково-дослідний клінічний інститут
7. Андрєєва Л. П. та ін. Діагностичне значення білка при цукровому діабеті. // Радянська медицина. 1987. № 2. С. 22-25.
8. Балаболкін М. І. Цукровий діабет. М: Медицина, 1994. С. 30-33.
9. Беловалова І. М., Князєва А. П. та ін. Вивчення секреції гормонів підшлункової залози у хворих з вперше виявленим цукровим діабетом. // Проблеми ендокринології. 1988. № 6. С. 3-6.
10. Бергер М. та ін. Практика інсулінотерапії. Springen, 1995. С. 365-367.
11. Внутрішні хвороби. / За ред. А. В. Сумаркова. М: Медицина, 1993. Т. 2, С. 374-391.
12. Воробйов В. І. Організація дієтотерапії в лікувально-профілактичних закладах. М: Медицина, 1983. З. 250-254.
13. Гальонок В. А., Жук Є.А. Імуномодулююча терапія при ІЗСД: проблеми та нові перспективи. // Тер. архів. 1995. № 2. С. 80-85.
14. Голубєв М. А., Бєляєва І. Ф. та ін. Потенційний клініко-лабораторний тест у діабетології. //Клініко-лабораторна діагностика. 1997. № 5. С. 27-28.
15. Гольдберг Є. Д., Єщенко Ст А., Бовт Ст Д. Цукровий діабет. Томськ, 1993. З 85-91.
16. Грязнова І. М., Второва В. Г. Цукровий діабет та вагітність. М: Медицина, 1985. С. 156-160.

Інші схожі роботи, які можуть вас зацікавити.
20506.		Цукровий діабет 1 типу. Декомпенсація	41.05 KB
	АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ Хворим на себе вважає з 2014 року коли при звернувся за допомогою до поліклініки з синдромом гіперглікемії сухість у роті спрага прискорене сечовипускання до 12 разів на добу, де після обмерзання був виставлений діагноз: цукровий діабет 1 типу. Як лікування був прописаний інсулін короткої дії, який хворий приймав за схемою 6-6-6. Максимальний рівень глюкози в крові 282%.
21382.		Цукровий діабет І типу, інсулінзалежний	24.95 KB
	Спочатку приймав пероральні цукрознижувальні препарати, але позитивного ефекту не відзначалося. Шкідливих звичок не має. При пальпації безболісний. Суглоби при пальпації безболісні; гіперемія шкірних покривів над суглобами відсутня.
18787.		Аналіз маркетингової діяльності ВАТ Цукровий завод Нікіфорівський	515.3 KB
	Розробка комплексу маркетингу ВАТ Цукровий завод Нікіфоровський Висновок Список використаних джерел Додатки Введення Актуальність теми представленої випускної кваліфікаційної роботи полягає в тому, що маркетинг є однією з найважливіших функцій управління організацією поряд з такими, як фінанси, облік господарських операцій управління персоналом. Претензії маркетингу на пріоритет у сфері...
21237.		Аналіз використання оборотних активів та їх вплив на платоспроможність підприємства на прикладі ВАТ «Знаменський цукровий завод»	132.42 KB
	Оборотні кошти є одним із складових частин майна підприємства. Висока інфляція неплатежі та інші кризові явища змушують підприємства змінювати свою політику щодо оборотних засобів шукати нові джерела поповнення, вивчати проблему ефективності їх використання. Аналіз ефективності використання оборотних коштів підприємств виробляється значною кількістю суб'єктів господарювання. тоді як фінансова наука має у своєму розпорядженні ширший вибір методик аналізу ефективності використання оборотних коштів.

7.1. КЛАСИФІКАЦІЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Цукровий діабет(ЦД) - група обмінних захворювань, що характеризуються гіперглікемією внаслідок порушення секреції та/або ефективності дії інсуліну. Хронічна гіперглікемія, що розвивається при ЦД, супроводжується розвитком ускладнень з боку багатьох органів та систем, насамперед з боку серця, кровоносних судин, очей, нирок та нервів. ЦД загалом страждають 5-6% населення. У економічно розвинених країнах світу кожні 10-15 років кількість хворих на ЦД зростає в 2 рази. Очікувана тривалість життя при ЦД знижується на 10-15%.

Причини розвитку ЦД широко варіюють. У переважній більшості випадків ЦД розвивається або внаслідок абсолютного дефіциту інсуліну (цукровий діабет 1 типу -ЦД-1), або внаслідок зниження чутливості периферичних тканин до інсуліну у поєднанні з секреторною дисфункцією β-клітин підшлункової залози. (цукровий діабет 2 типу -ЦД-2). У ряді випадків віднесення пацієнта до ЦД-1 або ЦД-2 утруднено, проте практично більш значуща компенсація ЦД, а чи не точне встановлення його типу. Етіологічна класифікація виділяє чотири основні клінічні класи ЦД (табл. 7.1).

Найбільш часто зустрічаються ЦД-1 (п. 7.5), ЦД-2 (п. 7.6) та гестаційний ЦД (п. 7.9) обговорюються в окремих розділах. на інші специфічні типиприпадає лише близько 1% випадків ЦД. Етіологія та патогенез цих типів ЦД видається більш вивченою порівняно з ЦД-1 і особливо ЦД-2. Ряд варіантів ЦД обумовлено моногенно успадкованими генетичними дефектами функціїβ -клітин.Сюди відносяться різні варіанти аутосомно-домінантно-успадкованого синдрому MODY (англ. maturity onset diabetes of the young– діабет дорослого типу у молодих), які характеризуються порушенням, але не відсутністю секреції інсуліну при нормальній чутливості до нього периферичних тканин.

Табл. 7.1.Класифікація цукрового діабету

Казуїстично рідко зустрічаються генетичні дефекти дії інсуліну,пов'язані з мутацією рецептора інсуліну (лепречаунізм, синдром Рабсона-Мандехолла). ЦД закономірно розвивається при захворюваннях екзокринної частини підшлункової залози,що призводять до деструкції β-клітин (панкреатит, панкреатектомія, кістозний фіброз, гемохроматоз), а також при низці ендокринних захворювань, при яких відбувається надлишкова продукція контроінсулярних гормонів (акромегалія, синдром Кушинга). Лікарські препарати та хімікати(вакор, пентамідин, нікотинова кислота, діазоксид та ін.) рідко є причиною ЦД, але можуть сприяти маніфестації та декомпенсації захворювання у осіб з інсулінорезистентністю. Ряд інфекційних захворювань(краснуха, цитомегалія, коксакі- та аденовірусна інфекція) можуть супроводжуватися деструкцією β-клітин, при цьому у більшості пацієнтів визначаються імуногенетичні маркери ЦД-1. До рідкісним формам імуноопосередкованого діабетувідносять ЦД, що розвивається у пацієнтів із «stiff-rnan»-синдромом (аутоімунне неврологічне захворювання), а також ЦД внаслідок впливу аутоантитіл до рецепторів інсуліну. Різні варіанти ЦД з підвищеною частотою зустрічаються при

багатьох генетичних синдромах, зокрема, при синдромах Дауна, Клайнфелтера, Тернера, Вольфрама, Прадера-Віллі та інших.

7.2. КЛІНІЧНІ АСПЕКТИ ФІЗІОЛОГІЇ ВУГЛЕВОДНОГО ОБМІНУ

Інсулінсинтезується та секретується β-клітинами острівців Лангерганса підшлункової залози (ПЗШ). Крім того, острівці Лангерганса секретують глюкагон (α-клітини), соматостатин (δ-клітини) та панкреатичний поліпептид (РР-клітини). Гормони острівцевих клітин взаємодіють між собою: глюкагон у нормі стимулює секрецію інсуліну, а соматостатин пригнічує секрецію інсуліну та глюкагону. Молекула інсуліну складається з двох поліпептидних ланцюгів (А-ланцюг - 21 амінокислота; В-ланцюг - 30 амінокислот) (рис. 7.1). Синтез інсуліну починається з утворення препроінсуліну, який розщеплюється протеазою з утворенням проінсуліну.У секреторних гранулах апарату Гольджі проінсулін розщеплюється на інсулін та С-пептид,які вивільняються у кров у процесі екзоцитозу (рис. 7.2).

Основним стимулятором секреції інсуліну є глюкоза. Вивільнення інсуліну у відповідь на підвищення рівня глюкози у крові відбувається двофазно(Рис. 7.3). Перша, або гостра, фаза триває кілька хвилин, і вона пов'язана з вивільненням нагромаджень.

Рис. 7.1.Схема первинної структури молекули інсуліну

Рис. 7.2.Схема біосинтезу інсуліну

ного в β-клітині інсуліну в період між прийомами їжі. Друга фаза триває доти, доки рівень глікемії не досягне нормального тощакового (3,3-5,5 ммоль/л). Подібним чином на β-клітину впливають препарати сульфонілсечовини.

За портальною системою інсулін досягає печінки- свого головного органу-мішені. Печінкові рецептори пов'язують половину секретованого гормону. Інша половина, потрапляючи в системний кровотік, досягає м'язів та жирової тканини. Більша частина інсуліну (80 %) піддається протеолітичному розпаду в печінці, решта – у нирках, і лише незначна кількість метаболізується безпосередньо м'язовими та жировими клітинами. У нормі ПЗЖ

Рис. 7.3.Двофазне вивільнення інсуліну під впливом глюкози

дорослу людину секретує 35-50 Од інсуліну на добу, що становить 0,6-1,2 Од на 1 кг маси тіла. Ця секреція поділяється на харчову та базальну. Харчова секреціяінсуліну відповідає постпрандиальному підйому рівня глюкози, тобто. за рахунок неї забезпечується нейтралізація гіперглікемізації дії їжі. Кількість харчового інсуліну приблизно відповідає кількості прийнятих вуглеводів – близько 1-2,5 Од

на 10-12 г вуглеводів (1 хлібна одиниця – ХЕ). Базальна секреція інсулінузабезпечує оптимальний рівень глікемії та анаболізму в інтервалах між їжею та під час сну. Базальний інсулін секретується зі швидкістю приблизно 1 Од/год, при тривалому фізичному навантаженні або тривалому голодуванні вона суттєво зменшується. На харчовий інсулін припадає щонайменше 50-70 % добової продукції інсуліну (рис. 7.4).

Секреція інсуліну піддається не тільки харчовим, а й діб-

Рис. 7 .4. Схема добової продукції інсуліну в нормі

ним коливанням:потреба в інсуліні підвищується в ранній ранковий час, а надалі поступово падає протягом дня. Так, на сніданок на 1 ХЕ секретується 2,0-2,5 од інсуліну, на обід - 1,0-1,5 од, а на вечерю - 1,0 од. Однією з причин такої зміни чутливості до інсуліну є високий рівень низки контрінсулярних гормонів (насамперед кортизолу) у ранковий час, який поступово падає до мінімального на початку ночі.

Основними фізіологічними ефектами інсулінує стимуляція перенесення глюкози через мембрани клітин інсулінзалежних тканин. Основними органами-мішенями інсуліну є печінка, жирова тканина та м'язи. До інсуліннезалежних тканин, надходження глюкози в які не залежить від ефектів інсуліну, в першу чергу відносяться центральна та периферична нервова система, ендотелій судин, клітини крові та ін. Інсулін стимулює синтез глікогену в печінці та м'язах, синтез жирів у печінці та жировій тканині, синтез білків у печінці, м'язах та інших органах. Всі ці зміни спрямовані на утилізацію глюкози, що призводить до зниження рівня в крові. Фізіологічним антагоністом інсуліну є глюкагон,який стимулює мобілізацію глікогену та жирів з депо; в нормі рівень глюкагону змінюється реципрокною продукцією інсуліну.

Біологічні ефекти інсуліну опосередковані його рецепторами,які розташовані на клітинах-мішенях. Рецептор інсуліну є глікопротеїном, що складається з чотирьох субодиниць. При високому рівні інсуліну в крові кількість його рецепторів за принципом знижувальної регуляції знижується, що супроводжується зниженням чутливості клітини до інсуліну. Після зв'язування інсуліну з клітинним рецептором комплекс, що утворився, надходить всередину клітини. Далі всередині м'язової та жирової клітин інсулін викликає мобілізацію внутрішньоклітинних везикул, які містять транспортер глюкози GLUT-4. В результаті цього везикули переміщуються до поверхні клітин, де GLUT-4 виконує функцію вхідного отвору для глюкози. Аналогічний вплив на GLUT-4 надає фізичне навантаження.

7.3. ЛАБОРАТОРНА ДІАГНОСТИКА І КРИТЕРІЇ КОМПЕНСАЦІЇ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Лабораторна діагностика ЦД базується на визначенні рівня глюкози крові, при цьому критерії діагностики єдині для всіх

типів та варіантів ЦД (табл. 7.2). Дані інших лабораторних досліджень (рівень глюкозурії, визначення рівня глікованого гемоглобіну) для верифікації діагнозу ЦД не повинні використовуватися. Діагноз ЦД може бути встановлений на підставі дворазового виявлення одного з трьох критеріїв:

1. При явних симптомах ЦД (поліурія, полідипсія) та рівні глюкози в цілісній капілярній крові більше 11,1 ммоль/л незалежно від часу доби та попереднього прийому їжі.

2. При рівні глюкози в цілісній капілярній крові натще понад 6,1 ммоль/л.

3. При рівні глюкози в цілісній капілярній крові через 2 години після прийому 75 г глюкози (оральний глюкозотолерантний тест) більше 11,1 ммоль/л.

Табл. 7.2.Критерії діагностики цукрового діабету

Найбільш важливим і значущим тестом у діагностиці ЦД є визначення рівня глікемії натще (мінімум 8 годин голодування). У РФ рівень глікемії, зазвичай, оцінюється у цільної крові. У багатьох країнах широко використовується визначення рівня глюкози

у плазмі крові. Оральний глюкозотолерантний тест(ОГТТ; визначення рівня глюкози через 2 години після прийому внутрішньо розчинених у воді 75 г глюкози) у цьому плані надається менше значення. Проте на підставі ВГТТ діагностується порушення толерантності до глюкози(НТГ). НТГ діагностується якщо рівень глікемії цільної капілярної крові натщесерце не перевищує 6,1 ммоль/л, а через 2 години після навантаження глюкозою виявляється вище 7,8 ммоль/л, але нижче 11,1 ммоль/л. Іншим варіантом порушення вуглеводного обміну є порушена глікемія натще(НДНТ). Остання встановлюється якщо рівень глікемії цільної капілярної крові натще знаходиться в межах 5,6-6,0 ммоль/л, а через 2 години після навантаження глюкозою менше 7,8 ммоль/л). НТГ та НГНТ нині об'єднують терміном предіабет,оскільки в обох категорій пацієнтів високий ризик маніфестації ЦД та розвитку діабетичної макроангіопатії.

Для діагностики ЦД рівень глікемії має визначатись стандартними лабораторними методами. При інтерпретації показників глікемії слід мати на увазі, що натщесерце рівень глюкози в цілісній венозній крові відповідає її рівню в цілісній капілярній. Після їди або ОГТТ її рівень у венозній крові приблизно на 1,1 ммоль/л нижче, ніж у капілярній. Вміст глюкози в плазмі приблизно на 0,84 ммоль/л вище, ніж у цілісній крові. З метою оцінки компенсації та адекватності терапії ЦД рівень глікемії оцінюється в капілярній крові за допомогою портативних. глюкометрівсамими пацієнтами, їхніми родичами чи медичним персоналом.

При будь-якому типі ЦД, а також при значному навантаженні глюкозою може розвиватися глюкозурія,яка є наслідком перевищення порога реабсорбції глюкози із первинної сечі. Поріг реабсорбції глюкози значно індивідуально варіює (9-10 ммоль/л). Як окремо взятий показник глюкозурія для встановлення діагнозу ЦД використовуватися не повинна. У нормі, за винятком випадків значного харчового навантаження рафінованими вуглеводами, глюкозурія не трапляється.

Продукція кетонових тіл(ацетон, ацетоацетат, β-гідроксибутират) значно інтенсифікується за абсолютного дефіциту інсуліну. При декомпенсації ЦД-1 може визначатись виражена кетонурія(Досліджується за допомогою тест-смужок, які опускаються в сечу). Легка (слідова) кетонурія може визначатися у здорових людей при голодуванні та безвуглеводній дієті.

Важливим лабораторним показником, який використовується для диференціальної діагностики типів ЦД, а також виявлення формування дефіциту інсуліну у пацієнтів з ЦД-2, є рівень С-пептиду.За рівнем С-пептиду в крові можна побічно судити про інсулінсекретуючу здатність β-клітин ПЗР. Останні продукують проінсулін, від якого перед секрецією відщеплюється С-пептид, що потрапляє в кров у однакових кількостях з інсуліном. Інсулін на 50% зв'язується у печінці та має час напівжиття у периферичній крові близько 4 хв. С-пептид із кровотоку печінкою не видаляється і має час напівжиття в крові близько 30 хв. Крім того, він не зв'язується клітинними рецепторами на периферії. Тому визначення рівня C-пептиду є більш надійним тестом для оцінки функції інсулярного апарату. Рівень С-пептиду найбільш інформативно досліджувати на фоні стимуляційних проб (після їди або введення глюкагону). Тест неінформативний, якщо він проводиться на тлі вираженої декомпенсації ЦД, оскільки виражена гіперглікемія має токсичну дію на β-клітини (глюкозотоксичність). Інсулінотерапія протягом кількох попередніх днів на результати тесту не вплине.

Основний метою лікуваннябудь-якого типу ЦД є запобігання його пізнім ускладненням, яке може бути досягнуто на тлі його стабільною компенсацією за рядом параметрів (табл. 7.3). Основним критерієм якості компенсації вуглеводного обміну при ЦД є рівень глікованого (глікозильованого) гемоглобіну (HbA1c).Останній є гемоглобін, нековалентно пов'язаний з глюкозою. В еритроцити глюкоза надходить незалежно від інсуліну, і глікозилювання гемоглобіну є незворотним процесом, а його ступінь прямо пропорційна концентрації глюкози, з якою він контактував протягом 120 днів свого існування. Невелика частина гемоглобіну глікозилюється й у нормі; при ЦД вона може бути значно підвищена. Рівень HbA1c, на відміну від глюкози, який постійно змінюється, інтегрально відображає глікемію протягом останніх 3-4 місяців. Саме з таким інтервалом і рекомендується визначення рівня HbA1c з метою оцінки компенсації ЦД.

Хронічна гіперглікемія є далеко не єдиним фактором ризику розвитку та прогресування пізніх ускладнень ЦД. У зв'язку з цим оцінка компенсації ЦДбазується на комплексі

лабораторних та інструментальних методів дослідження (табл. 7.3). Крім показників, що характеризують стан вуглеводного обміну, найбільш важливе значення мають рівень артеріального тиску та ліпідний спектр крові.

Табл. 7.3.Критерії компенсації цукрового діабету

Крім наведених критеріїв компенсації, при плануванні цілей лікування ЦД потрібен індивідуальний підхід. Імовірність розвитку та прогресування пізніх ускладнень ЦД (особливо мікроангіопатії) зростає зі збільшенням тривалості захворювання. Таким чином, якщо у дітей та молодих пацієнтів, стаж діабету яких надалі може досягти кількох десятків років, необхідно добиватися оптимальних показників глікемії, то у пацієнтів, у яких ЦД маніфестував у літньому та старечому віці, жорстка еуглікемічна компенсація, що значно підвищує ризик гіпоглікемій, не завжди доцільна.

7.4. ПРЕПАРАТИ ІНСУЛІНУ ТА ІНСУЛІНОТЕРАПІЇ

Препарати інсуліну життєво необхідні пацієнтам із ЦД-1; крім того, їх отримує до 40% пацієнтів із ЦД-2. До загальних показанням для призначення інсулінотерапії при ЦД,багато з яких фактично перекриваються одне одним, відносяться:

1. Цукровий діабет 1 типу

2. Панкреатектомія

3. Кетоацидотична та гіперосмолярна кома

4. При цукровому діабеті 2 типи:

Явні ознаки дефіциту інсуліну, такі як прогресуюче зниження маси тіла та кетоз, виражена гіперглікемія;

Великі хірургічні втручання;

Гострі макроваскулярні ускладнення (інсульт, інфаркт міокарда, гангрена та ін.) та тяжкі інфекційні захворювання, що супроводжуються декомпенсацією вуглеводного обміну;

Рівень глікемії натще понад 15-18 ммоль/л;

Відсутність стійкої компенсації, незважаючи на призначення максимальних добових доз різних таблетованих цукрознижувальних препаратів;

Пізні стадії пізніх ускладнень ЦД (важка полінейропатія та ретинопатія, хронічна ниркова недостатність).

5. Неможливість домогтися компенсації гестаційного ЦД за допомогою дієтотерапії.

За походженнямпрепарати інсуліну можуть бути класифіковані на три групи:

Тварини інсуліни (свинячі);

Людські інсуліни (напівсинтетичні, генно-інженерні);

Аналоги інсулінів (лізпро, аспарт, гларгін, детемир).

Прогрес технологій виробництва людських інсулінів призвів до того, що використання свинячих інсулінів(відрізняється від людського однією амінокислотою) останнім часом суттєво скоротилося. Свинячий інсулін може бути використаний для виробництва людського інсуліну напівсинтетичним методом,який передбачає заміну однієї амінокислоти, що відрізняється, в його молекулі. Найбільш високою якістю відрізняються генно-інженернілюдські інсуліни. Для їх отримання ділянка геному людини, відповідальна за синтез інсуліну, асоціюють з геномом E.coliабо дріжджової культури, у результаті останні починають продукувати людський інсулін. створіння аналогів інсулінуза допомогою перестановок різних амінокислот переслідувало мету отримання препаратів із заданою та найбільш сприятливою фармакокінетикою. Так, інсулін лізпро (Хумалог) є аналогом

інсуліну ультракороткої дії, при цьому його цукрознижувальний ефект розвивається вже через 15 хвилин після ін'єкції. Аналог інсуліну гларгін (Лантус), навпаки, характеризується тривалою дією, яка продовжується протягом доби, при цьому особливістю кінетики препарату є відсутність виражених піків концентрації в плазмі. Більшість препаратів інсуліну, що використовуються в даний час, і його аналогів випускаються в концентрації 100 Од/мл. за тривалості діїінсуліни поділяються на 4 основні групи (табл. 7.4):

Табл. 7.4.Фармакокінетика препаратів та аналогів інсуліну

1. Ультракороткої дії (лізпро, аспарт).

2. Короткий вплив (простий людський інсулін).

3. Середню тривалість дії (інсуліни на нейтральному протаміні Хагедорна).

4. Тривалого впливу (гларгін, детемир).

5. Суміші інсулінів різної тривалості дії (Новомікс-30, Хумулін-МЗ, Хумалог-Мікс-25).

Препарати ультракороткої дії[Лізпро (Хумалог), аспарт (Новорапід)] є аналогами інсуліну. Їх перевагами є швидкий розвиток цукрознижувального ефекту після ін'єкції (через 15 хвилин), що дозволяє робити ін'єкцію безпосередньо перед їжею або навіть відразу після їди, а також коротку тривалість дії (менше 3 годин), що знижує ризик розвитку гіпоглікемії. Препарати короткої дії(простий інсулін, інсулін-регуляр) є розчином, що містить інсулін у концентрації 100 Од/мл. Ін'єкція простого інсуліну виробляється за 30 хвилин до їди; Тривалість дії становить близько 4-6 годин. Препарати ультракороткої та короткої дії можуть вводитися підшкірно, внутрішньом'язово та внутрішньовенно.

Серед препаратів середньої тривалості діїнайчастіше використовуються препарати на нейтральному протамін Хагедорна (НПХ). НПХ є білок, який нековалентно адсорбує інсулін, уповільнюючи його всмоктування з підшкірного депо. Ефективна тривалість дії інсулінів НПХ становить приблизно 12 годин; вони вводяться лише підшкірно. Інсулін НПХ є суспензією, у зв'язку з чим на відміну від простого інсуліну у флаконі він каламутний, а при тривалій стоянні утворюється завис, яку необхідно ретельно перемішати перед ін'єкцією. Інсуліни НПХ, на відміну від інших препаратів пролонгованої дії, можна в будь-яких співвідношеннях змішувати з інсуліном короткої дії (простим інсуліном), при цьому фармакокінетика компонентів суміші не зміниться, оскільки НПХ не буде пов'язувати додаткові кількості простого інсуліну (рис. 7.5). Крім того, протамін використовується для виготовлення стандартних сумішей аналогів інсуліну (Новомікс-30, Хумалог-Мікс-25).

Серед препаратів тривалої дії активно використовують аналоги інсуліну. гларгін(Лантус) та детемир(Левемір). Сприятлива особливість фармакокінетики цих препаратів полягає в тому, що, на відміну від інсулінів НПХ, вони забезпечують більш рівномірне та тривале надходження препарату з підшкірного депо. У зв'язку з цим гларгін може призначатися лише один раз на день, причому практично незалежно від часу доби.

Рис. 7.5.Фармакококінетика різних препаратів інсуліну:

а) монокомпонентних; б) стандартних сумішей інсулінів

Крім монокомпонентних препаратів інсуліну, у клінічній практиці широко використовуються стандартні суміші.Як правило, йдеться про суміші короткого або ультракороткого інсуліну з інсуліном середньої тривалості дії. Наприклад, препарат "Хумулін-МЗ" містить в одному флаконі 30% простого інсуліну та 70% інсуліну НПХ; препарат «Новомікс-30» містить 30% інсуліну аспарт та 70% кристалічної протамінової суспензії інсуліну аспарт; препарат «Хумалог-Мікс-25» містить 25% інсуліну лізпро та 75% протамінової суспензії інсуліну лізпро. Перевагою

стандартних сумішей інсулінів є заміна двох ін'єкцій однієї і дещо більша точність дозування компонентів суміші; недоліком – неможливість індивідуального дозування окремих компонентів суміші. Це визначає перевагу використання стандартних сумішей інсулінів для терапії ЦД-2 або за так званої традиційної інсулінотерапії(Призначення фіксованих доз інсулінів), тоді як для інтенсивної інсулінотерапії(Гнучкий підбір дози в залежності від показників глікемії та кількості вуглеводів в їжі) краще використання монокомпонентних препаратів.

Запорукою успішної інсулінотерапії є чітке дотримання техніки ін'єкцій.Існує кілька способів запровадження інсуліну. Найпростіший і при цьому надійний метод – ін'єкції за допомогою інсулінового. шприц.Найзручнішим способом введення інсуліну є ін'єкції за допомогою шприц-ручки,яка є комбінованим пристроєм, що містить резервуар з інсуліном (картридж), систему дозування та голку з інжектором.

Для підтримуючої терапії (коли не йдеться про виражену декомпенсацію ЦД або про критичні стани) інсулін вводиться підшкірно. Ін'єкції інсуліну короткої дії рекомендується робити у підшкірну жирову клітковину живота, інсуліну пролонгованої дії – у клітковину стегна чи плеча (рис. 7.6 а). Ін'єкції робляться глибоко у підшкірну клітковину через широко стислу шкіру під кутом 45° (рис. 7.6 б). Пацієнту необхідно рекомендувати щоденну зміну місць введення інсуліну в межах однієї області з метою запобігання розвитку ліподистрофій.

До факторів, що впливають на швидкість абсорбції інсулінуз підшкірного депо слід віднести дозу інсуліну (збільшення дози збільшує тривалість абсорбції), місце ін'єкції (абсорбція швидше з клітковини живота), температура навколишнього середовища (зігрівання та масаж місця ін'єкції прискорює абсорбцію).

Більш складним методом введення, який, проте, у багатьох пацієнтів дозволяє досягти хороших результатів лікування, є використання дозатора інсуліну,або системи безперервного підшкірного введення інсуліну. Дозатор є портативним приладом, що складається з комп'ютера, який задає режим подачі інсуліну, а також системи подачі інсуліну, що здійснюється за катетером і мініатюрною голкою в підшкірну.

Рис. 7.6.Ін'єкції інсуліну: а) типові місця ін'єкцій; б) положення голки інсулінового шприца під час ін'єкції

жирову клітковину. За допомогою дозатора здійснюється безперервне базальне введення інсуліну короткої або ультракороткої дії (швидкість порядку 0,5-1 Од/год), а перед їдою залежно від вмісту в ній вуглеводів та рівня глікемії пацієнт вводить необхідну болюсну дозу тієї ж інсуліну короткої дії. Перевагою інсулінотерапії за допомогою дозатора є введення одного лише інсуліну короткої (або навіть ультракороткої) дії, що саме по собі дещо фізіологічніше, оскільки абсорбція пролонгованих препаратів інсуліну піддається великим коливанням; у зв'язку з цим безперервне введення інсуліну короткої дії виявляється більш керованим процесом. Недоліком інсулінотерапії за допомогою дозатора є необхідність постійного носіння приладу, а також тривале знаходження ін'єкційної голки в підшкірній клітковині, що потребує періодичного контролю за процесом інсуліну. Інсулінотерапія за допомогою дозатора в першу чергу показана пацієнтам із ЦД-1, які готові опанувати техніку її ведення. Особливо в цьому плані слід звертати увагу на пацієнтів з вираженим феноменом «ранкової зорі», а також на вагітних та плануючих вагітність пацієнток із ЦД-1 та пацієнтами.

ентів з невпорядкованим способом життя (можливість гнучкішого режиму харчування).

7.5. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 1 ТИПУ

СД-1 - органоспецифічне аутоімуннезахворювання, що призводить до деструкції інсулінпродукуючих β-клітин острівців ПЗШ, що виявляється абсолютним дефіцитом інсуліну. У ряді випадків у пацієнтів з явним ЦД-1 відсутні маркери аутоімунного ураження β-клітин (Ідіопатичний СД-1).

Етіологія

СД-1 є захворюванням зі спадковою схильністю, але її внесок у розвиток захворювання невеликий (визначає його розвиток приблизно на 1/з). Конкордантність у однояйцевих близнюків по ЦД-1 становить лише 36%. Імовірність розвитку ЦД-1 у дитини при хворій матері складає 1-2%, батькові - 3-6%, братові чи сестрі - 6%. Одні або кілька гуморальних маркерів аутоімунного ураження β-клітин, до яких відносяться антитіла до острівців ПЗЖ, антитіла до глутамат-декарбоксилази (GAD65) та антитіла до тирозин-фосфатази (IA-2 та ΙΑ-2β), виявляються у 85-90% пацієнтів . Тим не менш, основне значення в деструкції β-клітин надається факторам клітинного імунітету. СД-1 асоційований з такими гаплотипами HLA, як DQAі DQB,при цьому одні алелі HLA-DR/DQможуть бути схильні до розвитку захворювання, тоді як інші - протективними. З підвищеною частотою ЦД-1 поєднується з іншими аутоімунними ендокринними (аутоімунний тиреоїдит, хвороба Аддісона) та неендокринними захворюваннями, такими як алопеція, вітіліго, хвороба Крона, ревматичні захворювання (табл. 7.5).

Патогенез

СД-1 маніфестує при руйнуванні аутоімунним процесом 80-90% β-клітин. Швидкість та інтенсивність цього процесу може суттєво варіювати. Найчастіше при типовій течіїЗахворювання у дітей та молодих людей цей процес протікає досить швидко з подальшою бурхливою маніфестацією захворювання, при якій від появи перших клінічних симптомів до розвитку кетоацидозу (аж до кетоацидотичної коми) може пройти лише кілька тижнів.

Табл. 7.5.Цукровий діабет 1 типу

Продовження табл. 7.5

В інших, значно більш поодиноких випадках, як правило, у дорослих старше 40 років, захворювання може протікати латентно (латентний аутоімунний діабет дорослих - LADA),при цьому в дебюті захворювання таким пацієнтам нерідко встановлюється діагноз ЦД-2 і протягом декількох років компенсація ЦД може досягатися призначенням препаратів сульфонілсечовини. Але надалі, зазвичай, через 3 роки, з'являються ознаки абсолютного дефіциту інсуліну (схуднення, кетонурія, виражена гіперглікемія, незважаючи на прийом таблетованих цукрознижувальних препаратів).

В основі патогенезу ЦД-1 лежить абсолютний дефіцит інсуліну. Неможливість надходження глюкози до інсулінзалежних тканин (жирова і м'язова) призводить до енергетичної недостатності внаслідок чого інтенсифікується ліполіз і протеоліз, з якими пов'язана втрата маси тіла. Підвищення рівня глікемії викликає гіперосмолярність, що супроводжується осмотичним діурезом та вираженим зневодненням. В умовах дефіциту інсуліну та енергетичної недостатності розгальмовується продукція контрінсулярних гормонів (глюкагон, кортизол, гормон росту), яка, незважаючи на глікемію, що наростає, обумовлює стимуляцію глюконеогенезу. Посилення ліполізу в жировій тканині призводить до значного збільшення концентрації вільних жирних кислот. При дефіциті інсуліну ліпосинтетична здатність печінки виявляється пригніченою, і свобод-

ні жирні кислоти починають включатися в кетогенез. Накопичення кетонових тіл призводить до розвитку діабетичного кетозу, а надалі – кетоацидозу. При прогресуючому наростанні зневоднення та ацидозу розвивається коматозний стан (див. п. 7.7.1), який за відсутності інсулінотерапії та регідратації неминуче закінчується смертю.

Епідеміологія

На ЦД-1 припадає близько 1,5-2% всіх випадків діабету, і цей відносний показник надалі зменшуватиметься через швидке зростання захворюваності на ЦД-2. Ризик розвитку ЦД-1 протягом життя у представника білої раси становить близько 0,4%. Захворюваність на ЦД-1 збільшується на 3% на рік: на 1,5% - за рахунок нових випадків і ще на 1,5% - за рахунок збільшення тривалості життя пацієнтів. Поширеність ЦД-1 варіює залежно від етнічного складу популяції. На 2000 рік вона склала 0,02% в Африці, 0,1% у Південній Азії, а також у Південній та Центральній Америці та 0,2% у Європі та Північній Америці. Найбільш висока захворюваність на ЦД-1 у Фінляндії та Швеції (30-35 випадків на 100 тисяч населення на рік), а найнижча в Японії, Китаї та Кореї (відповідно 0,5-2,0 випадки). Віковий пік маніфестації ЦД-1 відповідає приблизно 10-13 років. У переважній більшості випадків СД-1 маніфестує до 40 років.

Клінічні прояви

У типових випадках,особливо у дітей та молодих людей, ЦД-1 дебютує яскравою клінічною картиною, яка розвивається протягом кількох місяців або навіть тижнів. Маніфестацію ЦД-1 можуть спровокувати інфекційні та інші супутні захворювання. Характерні загальні для всіх типів ЦД симптоми,пов'язані з гіперглікемією: полідипсія, поліурія, свербіж шкіри, але при ЦД-1 вони дуже яскраво виражені. Так, протягом дня пацієнти можуть випивати та виділяти до 5-10 літрів рідини. Специфічнимдля ЦД-1 симптомом, що зумовлений абсолютним дефіцитом інсуліну, є схуднення, що досягає 10-15 кг протягом 1-2 місяців. Характерна виражена загальна та м'язова слабкість, зниження працездатності, сонливість. На початку захворювання у деяких пацієнтів може спостерігатися підвищення апетиту, яке змінюється анорексією у міру розвитку кетоацидозу. Останній характеризується появою запаху ацетону (або фруктового запаху) з рота, тош-

нотою, блюванням, нерідко болями в животі (псевдоперитоніт), важким зневодненням та закінчується розвитком коматозного стану (див. п. 7.7.1). Нерідко першим проявом ЦД-1 в дітей віком є ​​прогресуюче порушення свідомості до коми і натомість супутніх захворювань, зазвичай, інфекційних чи гострої хірургічної патології.

У відносно поодиноких випадках розвитку ЦД-1 у осіб старше 35-40 років (Латентний аутоімунний діабет дорослих)захворювання може маніфестувати менш яскраво (помірна полідипсія і поліурія, відсутність втрати маси тіла) і навіть виявлятися випадково при рутинному визначенні рівня глікемії. У цих випадках пацієнту нерідко на початку встановлюється діагноз ЦД-2 та призначаються таблетовані цукрознижувальні препарати (ТСП), які певний час забезпечують прийнятну компенсацію ЦД. Проте протягом кількох років (часто протягом року) у пацієнта з'являються симптоми, зумовлені наростаючим абсолютним дефіцитом інсуліну: схуднення, неможливість підтримання нормальної глікемії на тлі ТСП, кетоз, кетоацидоз.

Діагностика

Враховуючи, що ЦД-1 має яскраву клінічну картину, а також відносно рідкісне захворювання, скринінгове визначення рівня глікемії з метою діагностики ЦД-1 не показано. Імовірність розвитку захворювання у найближчих родичів пацієнтів невисока, що разом із відсутністю ефективних методів первинної профілактики ЦД-1 визначає недоцільність вивчення у них імуногенетичних маркерів захворювання. Діагностика ЦД-1 у переважній більшості випадків базується на виявленні значної гіперглікемії у пацієнтів із вираженими клінічними проявами абсолютного дефіциту інсуліну. ОГТТ для діагностики СД-1 доводиться проводити дуже рідко.

Диференційна діагностика

У сумнівних випадках (виявлення помірної гіперглікемії за відсутності явних клінічних проявів, маніфестація у відносно літньому віці), а також з метою диференціальної діагностики з іншими типами ЦД використовується визначення рівня С-пептиду(базального та через 2 години після прийому їжі). Непряме діагностичне значення у сумнівних випадках може мати визначення імунологічних маркерівСД-1 - антитіла до острівців

ПЗЖ, до глутаматдекарбоксилази (GAD65) та тирозинфосфатази (IA-2 та IA-2β). Диференціальна діагностика ЦД-1 та ЦД-2 представлена ​​в табл. 7.6.

Табл. 7.6.Диференціальна діагностика та відмінності СД-1 та СД-2

Лікування

Лікування будь-якого типу ЦД базується на трьох основних принципах: цукрознижувальна терапія (при ЦД-1 – інсулінотерапія), дієта та навчання пацієнтів. Інсулінотерапіяпри ЦД-1 носить замісний характерта її метою є максимальна імітація фізіологічної продукції гормону з метою досягнення прийнятих критеріїв компенсації (табл. 7.3). До фізіологічної секреції інсуліну найбільш наближена Інтенсивна інсулінотерапія.Потреба інсуліні, відповідна його базальної секреції,забезпечується двома ін'єкціями інсуліну середньої тривалості дії (вранці та ввечері) або однією ін'єкцією інсуліну тривалої дії (гларгін). Сумарна доза базального інсу-

Ліна не повинна перевищувати половини всієї добової потреби препарату. Харчова або болюсна секреція інсулінузаміщається ін'єкціями інсуліну короткої або ультракороткої дії перед кожним прийомом їжі, при цьому його доза розраховується, виходячи з кількості вуглеводів, яку передбачається прийняти під час майбутнього прийому їжі, та наявного рівня глікемії, що визначається пацієнтом за допомогою глюкометра перед кожною ін'єкцією інсуліну (рис. 1). ).

Орієнтовна схема інтенсивної інсулінотерапії,яка буде змінюватися практично щодня, може бути представлена ​​в такий спосіб. Виходять з того, що добова потреба в інсуліні становить близько 0,5-0,7 од. на 1 кг маси тіла (для пацієнта з масою тіла 70 кг близько 35-50 од.). Близько 1/з - 1/2 цієї дози складе інсулін пролонгованої дії (20-25 Од), 1/2 - 2/з інсулін короткої або ультракороткої дії. Доза інсуліну НПХ ділиться на 2 ін'єкції: вранці 2/з його дози (12 Од), увечері – 1/з (8-10 Од).

Метою першого етапуПідбором інсулінотерапії є нормалізація рівня глюкози натще. Вечірня доза інсуліну НПХ зазвичай вводиться о 22-23 годині, ранкова разом із ін'єкцією інсуліну короткої дії перед сніданком. При підборі вечірньої дози інсуліну НПХ необхідно мати на увазі можливість розвитку низки

Рис. 7.7.Схема інтенсивної інсулінотерапії

досить типових феноменів. Причиною ранкової гіперглікемії може бути недостатність дози інсуліну пролонгованої дії, оскільки до ранку потреба в інсуліні суттєво зростає. (Феномен «ранкової зорі»).Крім недостатності дози до ранкової гіперглікемії може призвести її надлишок. феномен Сомоджі(Somogyi), постгіпоглікемічна гіперглікемія. Цей феномен пояснюється тим, що максимальна чутливість тканин до інсуліну відзначається між 2 та 4 годинами ночі. Саме в цей час рівень основних контрінсулярних гормонів (кортизол, гормон росту та ін) в нормі найнижчий. Якщо вечірня доза інсуліну пролонгованої дії є надмірною, то в цей час розвивається гіпоглікемія.Клінічно вона може виявлятися поганим сном з кошмарними сновидіннями, несвідомими діями уві сні, ранковим головним болем та розбитістю. Розвиток у цей час гіпоглікемії викликає значний компенсаторний викид глюкагону та інших контрінсулярних гормонів із наступною гіперглікемією в ранковий час.Якщо в цій ситуації не знизити, а збільшити дозу пролонгованого інсуліну, що вводиться ввечері, нічна гіпоглікемія і ранкова гіперглікемія будуть посилюватися, що в результаті може призвести до синдрому хронічного передозування інсуліну (синдром Сомоджі), який є поєднанням ожиріння з хрон гіпоглікеміями та прогресуючими пізніми ускладненнями. Для діагностики феномену Сомоджі необхідне дослідження рівня глікемії близько 3 години ночі, яке є невід'ємним компонентом підбору інсулінотерапії. Якщо зниження вечірньої дози НПХ до безпечної в плані розвитку нічної гіпоглікемії супроводжується гіперглікемією вранці (феномен ранкової зорі), пацієнту необхідно рекомендувати раннє піднесення (6-7 ранку), в той час, коли інсулін, який введений на ніч, ще продовжує підтримувати нормальний рівень глікемії.

Друга ін'єкція інсуліну НПХ зазвичай робиться перед сніданком разом із ранковою ін'єкцією інсуліну короткої (ультракороткої) дії. В даному випадку доза підбирається переважно виходячи з показників рівня глікемії перед основними денними прийомами їжі (обід, вечеря); крім того, її може лімітувати розвиток гіпоглікемій у проміжках між їдою, наприклад опівдні, між сніданком і обідом.

Уся доза інсуліну пролонгованої дії(Гаргін) вводиться один раз на день, при цьому не важливо, в який час. Кінетика

інсулінів гларгін і детемир більш сприятлива у плані ризику розвитку гіпоглікемій, у тому числі нічних.

Доза інсуліну короткої або ультракороткої дії навіть у перший для пацієнта день призначення інсуліну залежатиме від кількості вуглеводів (хлібних одиниць) і рівня глікемії перед ін'єкцією. Умовно, виходячи з добового ритму секреції інсуліну в нормі, близько 1/4 дози інсуліну короткої дії (6-8 ОД) відводиться на вечерю, доза, що залишилася, приблизно порівну розділиться на сніданок і обід (10-12 ОД). Чим вище вихідний рівень глікемії, тим менше він знижуватиметься на одиницю інсуліну, що вводиться. Ін'єкція інсуліну короткої дії робиться за 30 хвилин до їди, ультракороткої дії безпосередньо перед їжею або навіть відразу після їди. Адекватність дози інсуліну короткої дії оцінюється за показниками глікемії через 2 години після їжі та перед черговим прийомом їжі.

Для розрахунку дози інсуліну при інтенсивній інсулінотерапії достатньо підрахунку числа ХЕ, виходячи лише з вуглеводного компонента. При цьому в розрахунок беруться не всі вуглеводні продукти, а тільки так звані підраховані. До останніх відносяться картопля, зернові продукти, фрукти, рідкі молочні та солодкі продукти. Продукти, що містять незасвоювані вуглеводи (більшість овочів), до уваги не беруться. Розроблено спеціальні обмінні таблиці, з допомогою яких, висловлюючи кількість вуглеводів у ХЕ, можна розрахувати необхідну дозу інсуліну. Однією ХЕ відповідає 10-12 г вуглеводів (табл. 10.7).

Після їди, що містить 1 ХЕ, рівень глікемії збільшується на 1,6-2,2 ммоль/л, тобто. приблизно стільки, скільки знижується рівень глюкози при введенні 1 од інсуліну. Іншими словами, на кожну ХЕ, що міститься в їжі, яку планується з'їсти, необхідно заздалегідь ввести (залежно від доби) близько 1 од інсуліну. Крім того, необхідний облік результатів самоконтролю рівня глікемії, який проводиться перед кожною ін'єкцією, та часу доби (близько 2 од. інсуліну на 1 ХЕ вранці та в обід, 1 од. на 1 ХЕ - на вечерю). Так, якщо виявлено гіперглікемію, дозу інсуліну, розраховану відповідно до майбутнього прийому їжі (за кількістю ХЕ), потрібно збільшити, і навпаки, якщо виявлено гіпоглікемію, інсуліну вводиться менше.

Табл. 7.7.Еквівалентна заміна продуктів, що становлять 1 ХЕ

Наприклад, якщо у пацієнта за 30 хв до планованої вечері, що містить 5 ХЕ, рівень глікемії становить 7 ммоль/л, йому необхідно ввести 1 од інсуліну для того, щоб глікемія знизилася до нормального рівня: з 7 ммоль/л приблизно до 5 ммоль/л. л. Крім того, 5 од інсуліну необхідно ввести на покриття 5 ХЕ. Таким чином, пацієнт у даному випадку введе 6 од інсуліну короткої або ультракороткої дії.

Після маніфестації ЦД-1 та початку інсулінотерапії протягом досить тривалого часу потреба в інсуліні може бути невеликою та становити менше 0,3-0,4 Од/кг. Цей період позначається як фаза ремісії, або "медовий місяць".Після періоду гіперглікемії та кетоацидозу, які пригнічують секрецію інсуліну 10-15 % β-клітинами, що збереглися, компенсація гормональнометаболічних порушень введенням інсуліну відновлює функцію цих клітин, які потім беруть на себе забезпечення організму інсуліном на мінімальному рівні. Цей період може тривати від кількох тижнів до кількох років, але в кінцевому рахунку, внаслідок аутоімунної деструкції β-клітин, що залишилися, «медовий місяць» закінчується.

Дієтапри ЦД-1 у навчених пацієнтів, які володіють навичками самоконтролю та підбору дози інсуліну, може бути лібералізованою, тобто. що наближається до вільної. Якщо у пацієнта відсутній надлишок або дефіцит маси тіла, дієта має бути

ізокалорійний. Основним компонентом їжі при ЦД-1 є вуглеводи, на які має припадати близько 65% добового калоражу. Перевагу слід віддавати продуктам, що містять складні вуглеводи, що повільно всмоктуються, а також продуктам, багатим харчовою клітковиною. Продукти, що містять вуглеводи, що легко засвоюються (борошняне, солодке), слід уникати. Частка білків має бути знижена до 10-35%, що сприяє зниженню ризику розвитку мікроангіопатії, а частка жирів - до 25-35%, при цьому на граничні жири має припадати до 7% калоражу, що знижує ризик розвитку атеросклерозу. Крім того, необхідно уникати прийому алкогольних напоїв, особливо міцних.

Невід'ємним компонентом роботи з пацієнтом із ЦД-1 та запорукою його ефективної компенсації є навчання пацієнтів.Протягом усього життя пацієнт щоденно має самостійно залежно від численних факторів змінювати дозу інсуліну. Очевидно, що це потребує володіння певними навичками, яким пацієнта необхідно навчити. «Школа пацієнта з ЦД-1» організується в ендокринологічних стаціонарах або амбулаторно і є 5-7 структурованими заняттями, на яких лікар або спеціально навчена медсестра в інтерактивному режимі з використанням різних наочних посібників проводить навчання пацієнтів принципам самоконтролю.

Прогноз

За відсутності інсулінотерапії хворий на ЦД-1 неминуче гине від кетоацидотичної коми. При неадекватній інсулінотерапії, на тлі якої не досягаються критерії компенсації ЦД і пацієнт перебуває у стані хронічної гіперглікемії (табл. 7.3), починають розвиватися та прогресувати пізні ускладнення (п. 7.8). При ЦД-1 найбільше клінічне значення у цьому плані мають прояви діабетичної мікроангіопатії (нефропатія та ретинопатія) та нейропатії (синдром діабетичної стопи). Макроангіопатія при ЦД-1 на перший план виходить відносно рідко.

7.6. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ 2 ТИПУ

Цукровий діабет 2 типу- хронічне захворювання, що проявляється порушенням вуглеводного обміну з розвитком гіперглікемії внаслідок інсулінорезистентності та секреторної дисфункції β-клітин,

а також ліпідного обміну з розвитком атеросклерозу. Оскільки основною причиною смерті та інвалідизації пацієнтів є ускладнення системного атеросклерозу, ЦД-2 іноді називають серцево-судинним захворюванням.

Табл. 7.8.Цукровий діабет 2 типу

Етіологія

СД-2 є багатофакторним захворюванням зі спадковою схильністю. Конкордатність по СД-2 у однояйцевих близнюків сягає 80% і більше. Більшість пацієнтів із ЦД-2 вказують на наявність ЦД-2 у найближчих родичів; за наявності СД-2 в одного з батьків ймовірність його розвитку у нащадка протягом життя становить 40%. Якогось одного гена, поліморфізм якого визначає схильність до ЦД-2, не виявлено. Велике значення у реалізації спадкової схильності до ЦД-2 грають чинники довкілля, насамперед, особливості життя. Чинниками ризику розвитку СД-2 є:

Ожиріння, особливо вісцеральне (див. п. 11.2);

Етнічна приналежність (особливо за зміни традиційного життя на західний);

Малорухливий спосіб життя;

Особливості дієти (високе споживання рафінованих вуглеводів та низький вміст клітковини);

Артеріальна гіпертензія.

Патогенез

Патогенетично ЦД-2 є гетерогенною групою порушень обміну речовин, саме це і визначає його значну клінічну неоднорідність. В основі його патогенезу лежить інсулінорезистентність (зниження опосередкованої інсуліном утилізації глюкози тканинами), що реалізується на тлі секреторної дисфункції β-клітин. Таким чином, відбувається порушення балансу чутливості до інсуліну та інсулінової секреції. Секреторна дисфункціяβ -клітинполягає у уповільненні «раннього» секреторного викиду інсуліну у відповідь збільшення рівня глюкози в крові. При цьому 1-ша (швидка) фаза секреції, яка полягає в спорожненні везикул із накопиченим інсуліном, фактично відсутня; 2-га (повільна) фаза секреції здійснюється у відповідь на стабілізуючу гіперглікемію постійно, в тонічному режимі, і, незважаючи на надмірну секрецію інсуліну, рівень глікемії на тлі інсулінорезистентності не нормалізується (рис. 7.8).

Наслідком гіперінсулінемії є зниження чутливості та числа інсулінових рецепторів, а також придушення

пострецепторних механізмів, що опосередковують ефекти інсуліну (Інсулінорезистентність).Вміст основного транспортера глюкози в м'язових та жирових клітинах (GLUT-4) знижено на 40% у осіб з вісцеральним ожирінням та на 80% - у осіб із ЦД-2. Внаслідок інсулінорезистентності гепатоцитів та портальної гіперінсулінемії відбувається гіперпродукція глюкози печінкою,та розвивається гіперглікемія натще, яка виявляється у більшості пацієнтів із ЦД-2, у тому числі і на ранніх етапах захворювання.

Сама по собі гіперглікемія несприятливо впливає на характер та рівень секреторної активності β-клітин (глюкозотоксичність). Довго, протягом багатьох років і десятиліть існуюча гіперглікемія зрештою призводить до виснаження продукції інсуліну β-клітинами і у пацієнта можуть з'явитися деякі симптоми. дефіциту інсуліну- Схуднення, кетоз при супутніх інфекційних захворюваннях. Проте залишкова продукція інсуліну, якої виявляється достатньо для запобігання кетоацидозу, при ЦД-2 практично завжди зберігається.

Епідеміологія

ЦД-2 визначає епідеміологію ЦД в цілому, оскільки на нього припадає близько 98% випадків цього захворювання. Поширеність СД-2 варіює у різних країнах та етнічних групах. У європейських

Рис. 7.8.Секреторна дисфункція β-клітин при цукровому діабеті 2 типу (випадання 1-ї швидкої фази секреції інсуліну)

країнах, США та Російської Федерації вона становить близько 5-6% населення. З віком захворюваність на ЦД-2 збільшується: серед дорослих поширеність ЦД-2 становить 10 %, серед осіб старше 65 років досягає 20 %. Захворюваність на ЦД-2 у 2,5 рази вища серед корінних жителів Америки та Гавайських островів; серед індіанців племені Піма (штат Арізона) вона сягає 50%. Серед сільського населення Індії, Китаю, Чилі та Африканських країн, які ведуть традиційний спосіб життя, поширеність ЦД-2 дуже низька (менше 1%). З іншого боку, серед переселенців до західних індустріальних країн вона досягає значного рівня. Так, серед вихідців з Індії та Китаю, які проживають у США та Великій Британії, поширеність ЦД-2 досягає 12-15 %.

ВООЗ передбачає збільшення числа хворих на діабет у світі на 122 % протягом найближчих 20 років (з 135 до 300 мільйонів). Це пов'язано як з прогресуючим старінням населення, так і з поширенням та посиленням урбанізованого способу життя. В останні роки відзначається значне «омолодження» ЦД-2 та зростання його захворюваності серед дітей.

Клінічні прояви

В більшості випадків, виражені клінічні прояви відсутні,та діагноз встановлюється при рутинному визначенні рівня глікемії. Захворювання зазвичай маніфестує у віці старше 40 років, при цьому у переважної більшості пацієнтів має місце ожиріння та інші компоненти метаболічного синдрому (див. п. 11.2). Пацієнти не скаржаться на зниження працездатності, якщо для цього відсутні інші причини. Скарги на спрагу та поліурію рідко досягають значної виразності. Досить часто пацієнтів непокоїть свербіж шкіри, у зв'язку з чим вони звертаються до дерматологів і гінекологів. Оскільки від реальної маніфестації ЦД-2 до постановки діагнозу найчастіше проходять багато років (в середньому близько 7 років), у багатьох пацієнтів на момент виявлення захворювання у клінічній картині домінують симптоми та прояви пізніх ускладнень ЦД.Більше того, перше звернення пацієнта з ЦД-2 за медичною допомогою часто-густо відбувається у зв'язку з пізніми ускладненнями. Так, пацієнти можуть госпіталізуватися до хірургічних стаціонарів з виразковим ураженням ніг (Синдром діабетичної стопи),звертатися у зв'язку з прогресуючим зниженням зору до офтальмологів (діабетична ретинопатія),госпіталізуватися з інфарктами, інсуль-

облітеруючим ураженням судин ніг в установи, де в них вперше виявляється гіперглікемія.

Діагностика

Критерії діагностики, єдині всім типів ЦД, представлені у п. 7.3. Діагноз ЦД-2 у переважній більшості випадків базується на виявленні гіперглікемії у осіб з типовими клінічними ознаками ЦД-2 (ожиріння, вік старше 40-45 років, позитивний сімейний анамнез ЦД-2, інші компоненти метаболічного синдрому), за відсутності клінічних та лабораторних ознак абсолютний дефіцит інсуліну (виражене схуднення, кетоз). Поєднання високої поширеності ЦД-2, властивого йому тривалого безсимптомного перебігу та можливості запобігання його важким ускладненням за умови ранньої діагностики визначають необхідність скринінгу,тобто. проведення обстеження з метою виключення ЦД-2 серед осіб без будь-яких симптомів захворювання. Основним тестом, як зазначалося, є визначення рівня глікемії натще.Воно показано у таких ситуаціях:

1. У всіх людей старше 45 років, особливо при надлишку маси тіла (ІМТ понад 25 кг/м 2 ) з інтервалом раз на 3 роки.

2. У молодшому віці за наявності надлишку маси тіла (ІМТ понад 25 кг/м 2 ) та додаткових факторів ризику, до яких належать:

Малорухливий спосіб життя;

СД-2 у найближчих родичів;

Приналежність до національностей високого ризику розвитку ЦД-2 (афроамериканці, латиноамериканці, корінні американці та ін.);

Жінки, що народили дитину вагою понад 4 кг та/або за наявності гестаційного ЦД в анамнезі;

артеріальна гіпертензія (≥ 140/90 мм Hg);

Рівень ЛПВЩ > 0,9 ммоль/л та/або тригліцеридів > 2,8 ммоль/л;

Синдром полікістозних яєчників;

НТГ та НГНТ;

Серцево-судинні захворювання.

Значне зростання захворюваності на ЦД-2 серед дітей диктує необхідність скринінгового визначення рівня глікемії. серед дітей та підлітків(починаючи з 10 років з інтервалом у 2 роки або з початком

пубертату, якщо він стався в більш ранньому віці), що належать до груп підвищеного ризику, до яких належать діти з надлишком маси тіла(ІМТ та/або маса тіла > 85 перцентиля, відповідного віку, або вага понад 120 % по відношенню до ідеального) у поєднанні з будь-якими двома переліченими додатковими факторами ризику:

СД-2 серед родичів першої чи другої лінії спорідненості;

Належність до національностей високого ризику;

Клінічні прояви, асоційовані з інсулінорезистентністю (acanthosis nigricans,артеріальна гіпертензія, дисліпідемія);

ЦД, у тому числі гестаційний, у матері.

Диференційна діагностика

Найбільше клінічне значення має диференціальна діагностика ЦД-2 та ЦД-1, принципи якої описані в п. 7.5 (табл. 7.6). Як зазначалося, в більшості випадків вона базується на даних клінічної картини. У тих випадках, коли встановлення типу ЦД зустрічає труднощі, або є підозра на якийсь рідкісний варіант ЦД, у тому числі в рамках спадкових синдромів, найважливіше практичне питання, на яке необхідно відповісти, полягає в тому, чи потребує пацієнт інсулінотерапії.

Лікування

Основними компонентами лікування ЦД-2 є: дієтотерапія, розширення фізичної активності, цукрознижувальна терапія, профілактика та лікування пізніх ускладнень ЦД. Оскільки більшість пацієнтів із ЦД-2 страждають на ожиріння, дієта має бути спрямована на зниження ваги (гіпокалорійна) та профілактику пізніх ускладнень, насамперед макроангіопатії (атеросклерозу). Гіпокалорійна дієтанеобхідна всім пацієнтам із надлишком маси тіла (ІМТ 25-29 кг/м 2 ) або ожирінням (ІМТ > 30 кг/м 2 ). У більшості випадків слід рекомендувати зниження добового калоражу їжі до 1000-1200 ккал для жінок та до 1200-1600 ккал для чоловіків. Співвідношення основних харчових компонентів при ЦД-2 аналогічне такому при ЦД-1 (вуглеводи - 65%, білки 10-35%, жири до 25-35%). Вживання алкоголюнеобхідно обмежити у зв'язку з тим, що він є суттєвим джерелом додаткових калорій, крім того, прийом алкоголю на тлі тера-

препаратами сульфонілсечовини та інсуліном може спровокувати розвиток гіпоглікемії (див. п. 7.7.3).

Рекомендації щодо розширення фізичної активностімають бути індивідуалізовані. На початку рекомендуються аеробні навантаження (ходьба, плавання) помірної інтенсивності тривалістю 30-45 хвилин 3-5 разів на день (близько 150 хвилин на тиждень). Надалі необхідно поступове збільшення фізичних навантажень, що значною мірою сприяє зниженню та нормалізації маси тіла. Крім того, фізичні навантаження сприяють зниженню інсулінорезистентності та мають гіпоглікемізуючу дію. Поєднання дієтотерапії та розширення фізичних навантажень без призначення цукрознижувальних препаратів дозволяє підтримувати компенсацію ЦД відповідно до встановлених цілей (табл. 7.3) приблизно у 5 % пацієнтів із ЦД-2.

Препарати для цукрознижувальної терапіїпри ЦД-2 можуть бути поділені на чотири основні групи.

I. Препарати, які сприяють зниженню інсулінорезистентності (сенситайзери).До цієї групи відноситься метформін та тіазолідиндіони. Метформінє єдиним препаратом, що використовується в даний час з групи бігуанідів.Основними компонентами механізму його дії є:

1. Пригнічення глюконеогенезу в печінці (зниження продукції глюкози печінкою), що призводить до зниження рівня глікемії натще.

2. Зниження інсулінорезистентності (збільшення утилізації глюкози периферичними тканинами, насамперед м'язами).

3. Активація анаеробного гліколізу та зменшення всмоктування глюкози у тонкій кишці.

Метформінє препаратом першого вибору цукрознижувальної терапії у пацієнтів із ЦД-2, ожирінням та гіперглікемією натще. Початкова доза становить 500 мг на ніч чи під час вечері. Надалі доза поступово підвищується до 2-3 г на 2-3 прийоми. Серед побічних ефектів відносно часто трапляються диспепсичні явища (діарея), які, як правило, транзиторні та проходять самостійно через 1-2 тижні прийому препарату. Оскільки метформін не має стимулюючого ефекту на продукцію інсуліну, на тлі монотерапії цим препаратом гіпоглікемії не

розвиваються (його дія позначаються як антигіперглікемічне, а не як гіпоглікемічна). Протипоказаннями до призначення метформіну є вагітність, тяжка серцева, печінкова, ниркова та інша органна недостатність, а також гіпоксичні стани іншого генезу. Вкрай рідкісним ускладненням, яке зустрічається при призначенні метформіну без урахування наведених протипоказань, є лактатацидоз, що є наслідком гіперактивації анаеробного гліколізу.

Тіазолідиндіони(піоглітазон, розиглітазон) є агоністами γ-рецепторів, що активуються проліфератором пероксисом (PPAR-γ). Тіазолідиндіони активують метаболізм глюкози та ліпідів у м'язовій та жировій тканинах, що призводить до підвищення активності ендогенного інсуліну, тобто. До усунення інсулінорезистентності (сенситайзери інсуліну). Добова доза піоглітазону становить 15-30 мг на добу, розиглітазону - 4-8 мг (на 1-2 прийоми). Дуже ефективна комбінація тіазолідиндіонів з метформіном. Протипоказанням до призначення тіазолідиндіонів є підвищення (у 2,5 рази та більше) рівня печінкових трансаміназ. Крім гепатотоксичності, до побічних ефектів тіазолідиндіонів відносяться затримка рідини та набряки, які частіше розвиваються при комбінації препаратів з інсуліном.

ІІ. Препарати, що впливають наβ -Клітку та сприяють посиленню секреції інсуліну.До цієї групи належать препарати сульфонілсечовини та глініди (прандіальні регулятори глікемії), які використовують переважно для нормалізації рівня глікемії після їди. Основною мішенню препаратів сульфонілсечовини(ПСМ) є β-клітини панкреатичних острівців. ПСМ зв'язуються на мембрані β-клітин із специфічними рецепторами. Це призводить до закриття АТФ-залежних калієвих каналів та деполяризації клітинної мембрани, що у свою чергу сприяє відкриттю кальцієвих каналів. Надходження кальцію всередину β-клітин призводить до їх дегрануляції та викиду інсуліну в кров. У клінічній практиці використовується досить багато ПСМ, які відрізняються за тривалістю та вираженістю цукрознижувального ефекту (табл. 7.9).

Табл. 7.9.Препарати сульфонілсечовини

Основним та досить частим побічним ефектом ПСМ є гіпоглікемія (див. п. 7.7.3). Вона може виникати при передозуванні препаратом, його кумуляції (ниркова недостатність),

недотримання дієти (перепустка прийому їжі, прийом алкоголю) або режиму (значне фізичне навантаження, перед яким не знижена доза ПСМ або не прийняті вуглеводи).

До групи глинідів(Прандіальні регулятори глікемії) відносяться репаглінід(похідне бензоївої кислоти; добова доза 0,5-16 мг/добу) та натеглінід(Похідне D-фенілаланіну; добова доза 180-540 мг на добу). Після прийому препарати швидко та оборотно взаємодіють із рецептором сульфонілсечовини на β-клітині, внаслідок чого відбувається коротке підвищення рівня інсуліну, яке імітує першу фазу його секреції в нормі. Препарати приймаються за 10-20 хвилин до основних прийомів їжі, зазвичай 3 рази на день.

ІІІ. Препарати, що знижують всмоктування глюкози у кишечнику.

До цієї групи відноситься акарбоза та гуарова смола. Механізм дії акарбози полягає в оборотній блокаді α-глікозидаз тонкої кишки, в результаті якої уповільнюються процеси послідовного ферментування та всмоктування вуглеводів, знижується швидкість резорбції та надходження глюкози до печінки та знижується рівень постпрандіальної глікемії. Початкова доза акарбози становить 50 мг 3 десь у день, надалі доза може бути збільшена до 100 мг 3 десь у добу; Препарат приймається безпосередньо перед їжею або під час їжі. Основним побічним ефектом акарбози є кишкова диспепсія (діареї, метеоризм), яка пов'язана з надходженням вуглеводів, що не всмокталися, в товсту кишку. Цукрорознижувальний ефект акарбози дуже помірний (табл. 7.10).

У клінічній практиці таблетовані цукрознижувальні препарати ефективно комбінується один з одним і з препаратами інсуліну, оскільки у більшості пацієнтів одночасно визначається як тощакова, так і постпрандіальна гіперглікемія. Існують численні фіксовані комбінаціїпрепаратів в одній таблетці Найбільш часто в одній таблетці комбінують метформін з різними ПСМ, а також метформін з тіазолідиндіонами.

Табл. 7.10.Механізм дії та потенційна ефективність таблетованих цукрознижувальних препаратів

IV. Інсуліни та аналоги інсулінів

На певному етапі препарати інсулінів починають отримувати до 30-40% пацієнтів із ЦД-2. Показання для інсулінотерапії при ЦД-2 наведено на початку п. 7.4. Найбільш частий варіант переведення пацієнтів з ЦД-2 на інсулінотерапію полягає у призначенні інсуліну пролонгованої дії (інсулін НПХ, гларгін або детемир) у комбінації з прийнятими таблетованими цукрознижувальними препаратами. У ситуації, коли рівень глікемії натщесерце не вдається контролювати призначенням метформіну або останній протипоказаний, пацієнту призначається вечірня (на ніч) ін'єкція інсуліну. За неможливості контролювати за допомогою таблетованих препаратів як тощакову, так і постпрандіальну глікемію, пацієнт переводиться на моноінсулінотерапію. Зазвичай, при ЦД-2 інсулінотерапія ведеться за так званою «традиційної» схеми,яка передбачає призначення фіксованих доз інсуліну пролонгованої та короткої дії. У цьому плані

зручні стандартні суміші інсулінів, що містять в одному флаконі інсулін короткої (ультракороткої) та пролонгованої дії. Вибір традиційної інсулінотерапії визначається тим, що при ЦД-2 вона часто призначається пацієнтам похилого віку, навчання яких самостійній зміні дози інсуліну утруднено. Крім того, інтенсивна інсулінотерапія, метою якої є підтримання компенсації вуглеводного обміну на рівні, що наближається до нормоглікемії, несе підвищений ризик гіпоглікемії. Якщо для молодих пацієнтів легкі гіпоглікемії не становлять серйозної небезпеки, у літніх пацієнтів зі зниженим порогом відчуття гіпоглікемії можуть мати дуже несприятливі наслідки з боку серцево-судинної системи. Молодим пацієнтам з ЦД-2, а також пацієнтам перспективним щодо ефективного навчання, може бути призначений інтенсивний варіант інсулінотерапії.

Прогноз

Основною причиною інвалідизації та смерті пацієнтів із ЦД-2 є пізні ускладнення (див. п. 7.8), найчастіше діабетична макроангіопатія. Ризик розвитку окремих пізніх ускладнень визначається комплексом факторів, що обговорюються у відповідних розділах. Універсальним фактором ризику розвитку є хронічна гіперглікемія. Так, зниження рівня HbA1c у пацієнтів із ЦД-2 на 1% призводить до зменшення загальної смертності приблизно на 20%, на 2% та 3% - відповідно приблизно на 40%

7.7. ГОСТРІ ОСЛОЖНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

7.7.1. Діабетичний кетоацидоз

Діабетичний кетоацидоз (ДКА)- декомпенсація ЦД-1, зумовлена ​​абсолютним дефіцитом інсуліну, за відсутності своєчасного лікування закінчується кетоацидотичною комою (КК) та смертю.

Етіологія

Причиною ДКА є абсолютний дефіцит інсуліну. Тієї чи іншої виразності ДКА визначається у більшості пацієнтів на момент маніфестації ЦД-1 (10-20% всіх випадків ДКА).

У пацієнта з встановленим діагнозом ЦД-1 ДКА може розвинутись при припиненні введення інсуліну, найчастіше самим пацієнтом (13 % випадків ДКА), на тлі супутніх захворювань, насамперед інфекційних, за відсутності збільшення дози інсуліну.

Табл. 7.11.Діабетичний кетоацидоз

До 20% випадків розвитку ДКА у молодих пацієнтів із ЦД-1 пов'язані з психологічними проблемами та/або порушеннями харчової поведінки (страх набирання ваги, страх гіпоглікемій, підліткові проблеми). Досить частою причиною ДКА у низці країн є

скасування інсуліну самим пацієнтом через дорожнечу препаратів для деяких верств населення (табл. 7.11).

Патогенез

В основі патогенезу ДКА лежить абсолютний дефіцит інсуліну у поєднанні з підвищенням продукції контрінсулярних гормонів, таких як глюкагон, катехоламіни та кортизол. В результаті відбувається значне посилення продукції глюкози печінкою та порушення її утилізації периферичними тканинами, наростання гіперглікемії та порушення осмолярності позаклітинного простору. Дефіцит інсуліну в поєднанні з відносним надлишком контрінсулярних гормонів при ДКА призводить до вивільнення в циркуляцію вільних жирних кислот (ліполіз) та їх нестримного окислення в печінці до кетонових тіл (β-гідроксибутират, ацетоацетат, ацетон), в результаті чого розвивається метаболічний ацидоз. Внаслідок вираженої глюкозурії розвивається осмотичний діурез, зневоднення, втрата натрію, калію та інших електролітів (рис. 7.9).

Епідеміологія

Частота нових випадків ДКА становить 5-8 на 1000 пацієнтів із ЦД-1 на рік і безпосередньо залежить від рівня організації медичної допомоги хворим на ЦД. Щорічно в США відбувається близько 100 000 госпіталізацій з приводу ДКА, при цьому з урахуванням витрати на одного пацієнта за госпіталізацію 13 тис. доларів, щорічно на стаціонарне лікування ДКА витрачається понад 1 мільярд доларів на рік. У РФ 2005 р. ДКА зафіксовано у 4,31 % дітей, 4,75 % підлітків і 0,33 % дорослих пацієнтів із СД-1.

Клінічні прояви

Розвиток ДКА в залежності від причини, що викликала його, може займати від декількох тижнів до доби. У більшості випадків ДКА передують симптоми декомпенсації діабету, але іноді можуть не встигнути розвинутися. Клінічні симптоми ДКА включають поліурію, полідипсію, схуднення, розлиті болі в животі (діабетичний псевдоперитоніт), дегідратацію, виражену слабкість, запах ацетону з рота (або фруктовий запах), поступове помутніння свідомості. Справжня кома при ДКА останнім часом через ранню діагностику розвивається відносно рідко. При фізикальному дослідженні виявляються ознаки зневоднення: зниження

Рис. 7.9. Патогенез кетоацидотичної коми

тургора шкіри та щільності очних яблук, тахікардія, гіпотонія. У випадках, що далеко зайшли, розвивається дихання Куссмауля. Більш ніж у 25% пацієнтів з ДКА розвивається блювання, яке за кольором може нагадувати кавову гущу.

Діагностика

Базується на даних клінічної картини, вказівках на наявність у пацієнта ЦД-1 та даних лабораторного дослідження. Для ДКА характерна гіперглікемія (нерідко незначна), кетонурія, метаболічний ацидоз, гиперосмолярность (табл. 7.12).

Табл. 7.12.Лабораторна діагностика гострих ускладнень цукрового діабету

При обстеженні пацієнтів з гострою декомпенсацією ЦД необхідне визначення рівня глікемії, креатиніну та сечовини, електролітів, на підставі чого здійснюється розрахунок ефективної осмолярності. Крім того, потрібна оцінка кислотно-основного стану. Ефективна осмолярність(ЕО) розраховується за такою формулою: 2*. У нормі ЕО становить 285 – 295 мОсм/л.

У більшості пацієнтів з ДКА визначається лейкоцитоз,вираженість якого пропорційна рівню кетонових тіл у крові. Рівень натрію,як правило, знижений внаслідок осмотичного відтоку рідини з інтрацелюлярних просторів екстрацелюлярні у відповідь на гіперглікемію. Рідше рівень натрію може бути знижений хибнопозитивно як наслідок вираженої гіпер-

тригліцеридемії. Рівень каліюсироватки вихідно може бути підвищений внаслідок його переміщення із екстрацелюлярних просторів.

Диференційна діагностика

Інші причини втрати свідомості у пацієнтів із ЦД. Диференціальна діагностика з гиперосмолярной комою, зазвичай, бракує труднощів (розвивається в пацієнтів з ЦД-2) і немає великого клінічного значення, т.к. принципи лікування обох станів подібні. При неможливості оперативно з'ясувати причину втрати свідомості пацієнта з ЦД показано введення глюкози, т.к. гіпоглікемічні стани зустрічаються значно частіше, а швидка позитивна динаміка і натомість введення глюкози як така дозволяє з'ясувати причину втрати свідомостей.

Лікування

Лікування ДКА має на увазі регідратацію, корекцію гіперглікемії, електролітних розладів, а також лікування захворювань, що спричинили декомпенсацію діабету. Лікування найбільш оптимально проводити у реанімаційному відділенні спеціалізованого лікувального закладу. У дорослих пацієнтів без тяжкої супутньої серцевої патології ще на догоспітальному етапі як першочерговий захід з метою регідратаціїрекомендується введення ізотонічного розчину (0,9 % NaCl) приблизно зі швидкістю літр на годину (близько 15-20 мл на кілограм ваги на годину). Повне відшкодування дефіциту рідини, яке при ДКА становить 100-200 мл на кг ваги, має бути досягнуто в межах першої доби лікування. При супутній серцевій або нирковій недостатності цей період має бути збільшений. Для дітей рекомендований обсяг ізотонічного розчину для регідратаційної терапії становить 10-20 мл на кг маси тіла на годину, при цьому за перші 4 години він не повинен перевищити 50 мл на кг ваги. Повну регідратацію рекомендується досягти приблизно через 48 годин. Після того як на тлі інсулінотерапії, що паралельно проводиться, рівень глікемії знизиться приблизно до 14 ммоль/л, переходять на переливання 10 % розчину глюкози, яким і триває регідратація.

В даний час прийнято концепцію «малих доз» інсулінупід час лікування ДКА. Використовується лише інсулін короткої дії. Найбільш оптимально використання внутрішньовенного введення інсу-

Ліна. Внутрішньом'язове введення інсуліну, яке менш ефективне, можливе лише при помірній тяжкості ДКА, при стабільній гемодинаміці та при неможливості проведення внутрішньовенної терапії. В останньому випадку ін'єкції робляться в прямий м'яз живота, при цьому на інсуліновий шприц одягається голка для внутрішньом'язових ін'єкцій (для надійного внутрішньом'язового влучення), і по цій голці інсулін набирається з флакона в шприц.

Можливо кілька варіантів внутрішньовенного введення інсуліну. По-перше, інсулін може вводитися в гумку інфузійної системи, при цьому необхідна кількість інсуліну набирається в інсуліновий шприц, після чого в нього добирається 1 мл ізотонічного розчину. До досягнення рівнем глікемії 14 ммоль/л щогодини пацієнту вводиться по 6-10 Од інсуліну короткої дії; надалі (паралельно зі зміною регідратаційного розчину з ізотонічного на 10% глюкозу)залежно від щогодини визначених показників глікемії доза інсуліну знижується до 4-8 Од на годину. Рекомендована швидкість зниження рівня глікемії не повинна перевищувати 5 ммоль/л на годину. Інший варіант внутрішньовенної інсулінотерапії має на увазі використання перфузору. Для приготування розчину для перфузору виходять із співвідношення: до 50 ед інсуліну короткої дії додається 2 мл 20 % розчину альбуміну людини, після чого додається 50 мг 0,9 % ізотонічного розчину. У разі, якщо обрано внутрішньом'язовий шлях введення інсуліну, вихідно вводиться 20 од інсуліну короткої дії, після чого щогодини по 6 од, а після досягнення рівнем глікемії 14 ммоль/л доза знижується до 4 од на годину. Після повної стабілізації гемодинаміки та компенсації кислотно-основних порушень пацієнт переводиться на підшкірні ін'єкції інсуліну.

Як вказувалося, незважаючи на значний дефіцит каліюв організмі (загальна втрата 3-6 ммоль/кг), при ДКА його рівень на початок інсулінотерапії може бути трохи підвищений. Проте початок переливання розчину хлориду калію рекомендується проводити одночасно з початком інсулінотерапії, якщо рівень калію плазми менше 5,5 ммоль/л. Успішна корекція дефіциту калію відбувається на тлі нормалізації рН. При низькому рН надходження калію всередину клітини значно знижено, у зв'язку з цим, по можливості, дозу хлориду калію, що переливається, бажано адаптувати до конкретного показника рН (табл. 7.13).

Табл. 7.13.Схема корекції дефіциту калію

* Для розрахунку використовують такі дані:

1 г KCl = 13,4 ммоль; 1 ммоль KCl = 0,075 г. У 4% розчин КС1: 100 мл - 4 г КС1, 25 мл - 1 г КС1, 10 мл 0,4 г КС1.

Причиною декомпенсації діабету найчастіше є інфекційні захворювання(Пієлонефрит, інфікована виразка при синдромі діабетичної стопи, пневмонія, синусит та ін.). Існує правило, згідно з яким при ДКА антибіотикотерапія призначається практично всім пацієнтам із субфебрилітетом або лихоманкою навіть за відсутності видимого вогнища інфекції, оскільки для ДКА підвищення температури тіла не характерне.

Прогноз

Смертність при ДКА становить 0,5-5 %, при цьому більшість випадків зумовлена ​​пізнім та некваліфікованим наданням медичної допомоги. Смертність найбільш висока (до 50%) серед пацієнтів похилого віку.

7.7.2. Гіперосмолярна кома

Гіперосмолярна кома(ГЗК) - рідкісне гостре ускладнення ЦД-2, що розвивається внаслідок вираженої дегідратації та гіперглікемії на тлі відсутності абсолютного дефіциту інсуліну, що супроводжується високою летальністю (табл. 7.14).

Етіологія

ГЗК, як правило, розвивається у літніх пацієнтів із ЦД-2. Такі пацієнти найчастіше самотні, живуть без догляду, нехтують своїм станом та самоконтролем та приймають недостатньо рідини. Часто до декомпенсації призводять інфекції (синдром діабетичної стопи, пневмонії, гострий пієлонефрит), порушення мозкового

кровообіги та інші стани, в результаті яких пацієнти погано пересуваються, не приймають цукрознижувальні препарати та рідину.

Табл. 7.14.Гіперосмолярна кома (ГЗК)

Патогенез

Наростаюча гіперглікемія та осмотичний діурез обумовлюють виражену дегідратацію, яка з зазначених вище причин не заповнюється ззовні. Результатом гіперглікемії та дегідратації є гіперосмолярність плазми. Невід'ємним компонентом патогенезу ГЗК є відносний дефіцит інсуліну і надлишок контрінсулярних гормонів, проте залишкової секреції інсуліну, що зберігається при ЦД-2, виявляється достатньо для придушення ліполізу і кетогенезу, внаслідок чого не відбувається розвитку кетоацидозу.

У ряді випадків може визначатися помірною вираженістю ацидоз як наслідок гіперлактатемії на тлі тканинної гіпоперфузії. При вираженій гіперглікемії для збереження осмотичного балансу в цереброспінальній рідині збільшується вміст натрію, що надходить із клітин головного мозку, куди в обмін потрапляє калій. Порушується трансмембранний потенціал нервових клітин. Розвивається прогресуюче затьмарення свідомості разом із судомним синдромом (рис. 7.10).

Епідеміологія

На ГЗК припадає 10-30% гострих гіперглікемічних станів у дорослих та літніх пацієнтів із ЦД-2. Приблизно в 2/3 випадків ГЗК розвивається у осіб з недіагностованим до цього ЦД.

Клінічні прояви

Особливостями клінічної картини гіперосмолярної коми є:

Комплекс ознак та ускладнень дегідратації та гіпоперфузії: спрага, сухість слизових, тахікардія, артеріальна гіпотензія, нудота, слабкість, шок;

Фокальні та генералізовані судоми;

Гарячка, нудота та блювання (40-65 % випадків);

З супутніх захворювань та ускладнень часто зустрічаються тромбози глибоких вен, пневмонія, порушення мозкового кровообігу, гастропарез.

Діагностика

Базується на даних клінічної картини, віці пацієнта та анамнезі ЦД-2, вираженої гіперглікемії за відсутності кетонурії та кетоацидозу. Типові лабораторні ознаки ГЗК представлені в табл. 7.12.

Рис. 7 .10. Патогенез гіперосмолярної коми

Диференційна діагностика

Інші гострі стани, що розвиваються у пацієнтів із ЦД, найчастіше із супутньою патологією, що призвела до вираженої декомпенсації ЦД.

Лікування

Лікування та моніторинг при ГЗК, за винятком деяких особливостей, не відрізняються від таких, описаних для кетоацидотичної діабетичної коми (п. 7.7.1):

Більший обсяг початкової регідратації 1,5-2 л за 1 годину; 1 л - за 2-ю та 3-ю годину, далі по 500 мл/год ізотонічного розчину хлориду натрію;

Потреба у введенні калійвмісних розчинів, як правило, більша, ніж при кетоацидотичній комі;

Інсулінотерапія аналогічна такою при КК, але потреба в інсуліні менше і рівень глікемії необхідно знижувати не швидше, ніж на 5 ммоль/л на годину, щоб уникнути розвитку набряку мозку;

Введення гіпотонічного розчину (NaCl 0,45%) краще уникати (тільки при вираженій гіпернатріємії: > 155 ммоль/л та/або ефективної осмолярності > 320 мОсм/л);

У введенні бікарбонату немає потреби (тільки у спеціалізованих реанімаційних відділеннях при ацидозі з рН< 7,1).

Прогноз

Летальність при ГЗК висока і становить 15-60%. Найгірший прогноз у літніх пацієнтів із тяжкою супутньою патологією, яка, найчастіше, і є причиною декомпенсації ЦД та розвитку ГЗК.

7.7.3. Гіпоглікемія

Гіпоглікемія- зниження рівня глюкози у сироватці крові (<2,2- 2,8 ммоль/л), сопровождающее клинический синдром, характеризующийся признаками активации симпатической нервной системы и/или дисфункцией центральной нервной системы. Гипогликемия как лабораторный феномен не тождественен понятию «гипогликемическая симптоматика», поскольку лабораторные данные и клиническая картина не всегда совпадают.

Етіологія

Передозування препаратів інсуліну та його аналогів, а також препаратів сульфонілсечовини;

Недостатній прийом їжі на тлі постійної цукрознижувальної терапії;

Прийом алкогольних напоїв;

Фізичні навантаження на фоні незмінної цукрознижувальної терапії та/або без додаткового прийому вуглеводів;

Розвиток пізніх ускладнень ЦД (автономна нейропатія з гастропарезом, ниркова недостатність) та ряду інших захворювань (надниркова недостатність, гіпотиреоз, печінкова недостатність, злоякісні пухлини) при незмінній цукрознижувальній терапії (продовження прийому та кумуляція ТЗН на фоні;

Порушення техніки введення інсуліну (внутрішньом'язова ін'єкція замість підшкірної);

Артифікаційна гіпоглікемія (свідоме передозування цукрознижувальних препаратів самим пацієнтом);

Органічний гіперінсулінізм – інсулінома (див. п. 10.3).

Патогенез

Патогенез гіпоглікемії полягає у порушенні балансу між надходженням глюкози в кров, її утилізацією, рівнем інсуліну та контрінсулярних гормонів. У нормі при рівні глікемії в межах 4,2-4,7 ммоль/л продукція та вивільнення інсуліну з β-клітин пригнічені. Зниження рівня глікемії менше ніж 3,9 ммоль/л супроводжується стимуляцією продукції контрінсулярних гормонів (глюкагон, кортизол, гормон росту, адреналін). Нейроглікопенічна симптоматика розвивається за зниження рівня глікемії менше 2,5-2,8 ммоль/л. При передозуванні інсуліномта/або препаратами сульфонілсечовинигіпоглікемія розвивається внаслідок прямої гіпоглікемічної дії екзогенного або ендогенного гормону. У разі передозування препаратами сульфонілсечовини гіпоглікемічна симптоматика може багаторазово рецидивувати після усунення нападу внаслідок того, що тривалість дії ряду препаратів може досягати доби та більше. ТСП, які не надають стимулюючого впливу на продукцію інсуліну (метформін, тіазолідиндіони), самі по собі гіпоглікемії викликати не можуть, але при їх додаванні до препаратів сульфонілсечовини або інсуліну прийом останніх у колишній дозі може стати причиною гіпоглікемії внаслідок кумуляції цукроз 7.15).

Табл. 7.15.Гіпоглікемія

Закінчення табл. 7.15

При прийомі алкоголювідбувається пригнічення глюконеогенезу у печінці, який є найважливішим фактором, що протидіє гіпоглікемії. Фізичні навантаженнясприяють інсуліннезалежній утилізації глюкози, завдяки чому на тлі незмінної цукрознижувальної терапії та/або за відсутності додаткового прийому вуглеводів можуть стати причиною гіпоглікемії.

Епідеміологія

Легкі гіпоглікемії, що швидко купуються у пацієнтів з ЦД-1, які отримують інтенсивну інсулінотерапію, можуть розвиватися кілька разів на тиждень, і відносно нешкідливі. На одного хворого, що перебуває на інтенсивній інсулінотерапії, на рік припадає 1 випадок тяжкої гіпоглікемії. Найчастіше гіпоглікемії розвиваються в нічний час. При ЦД-2 у 20% пацієнтів, які отримують інсулін, і у 6%, які отримують препарати сульфонілсечовини, протягом 10 років розвивається щонайменше один епізод тяжкої гіпоглікемії.

Клінічні прояви

Виділяють дві основні групи симптомів: адренергічні, пов'язані з активацією симпатичної нервової системи та викидом адреналіну наднирниками, та нейроглікопенічні, пов'язані з порушенням функціонування центральної нервової системи на тлі дефіциту її основного енергетичного субстрату. До адренергічнимсимптомам відносяться: тахікардія, мідріаз; занепокоєння, агресивність; тремтіння, холодний піт, парестезії; нудота, сильний голод, гіперсалівація; діарея, рясне сечовипускання. До нейроглікопенічнийсимптомам відносять астенію,

зниження концентрації уваги, біль голови, почуття страху, сплутаність свідомості, дезорієнтацію, галюцинації; мовленнєві, зорові, поведінкові порушення, амнезію, порушення свідомості, судоми, минущі паралічі, кому. Чіткої залежності виразності та послідовності розвитку симптомів у міру обтяження гіпоглікемії може бути. Можуть виникати лише адренергічні або лише нейроглікопенічні симптоми. В окремих випадках, незважаючи на відновлення нормоглікемії та терапію, що триває, пацієнти можуть перебувати в ступорозному або навіть коматозному стані протягом декількох годин і навіть днів. Тривала гіпоглікемія або її часті епізоди можуть призвести до незворотних змін у ЦНС (насамперед у корі великих півкуль), прояви яких значно варіюють від деліріозних та галюцинаторно-параноїдних епізодів до типових епілептичних нападів, неминучим результатом яких є стійке слабоумство.

Гіперглікемія суб'єктивно переноситься пацієнтами легше, ніж епізоди навіть легкої гіпоглікемії. Тому багато пацієнтів через побоювання гіпоглікемії вважають за необхідне підтримання глікемії на відносно високому рівні, який фактично відповідає декомпенсації захворювання. Подолання цього стереотипу вимагає часом чималих зусиль лікарів та навчального персоналу.

Діагностика

Клінічна картина гіпоглікемії у пацієнта з ЦД у поєднанні з лабораторним (зазвичай за допомогою глюкометра) виявленням низького рівня глюкози крові.

Диференційна діагностика

Інші причини, що призводять до втрати свідомості. Якщо причина втрати свідомості хворого на ЦД невідома і неможливе проведення експрес-аналізу рівня глікемії, йому показано введення глюкози. Нерідко виникає необхідність з'ясування причини розвитку частих гіпоглікемій у пацієнтів із ЦД. Найчастіше вони є наслідком неадекватної цукрознижувальної терапії та низького рівня знань пацієнта про своє захворювання. Слід пам'ятати про те, що до зниження потреби в цукрознижувальній терапії аж до її повного скасування (зниклий ЦД) можуть призводити ряд захворювань (надниркова недостатність, гіпотиреоз, ниркова та печінкова недостатність), у тому числі злоякісні пухлини.

Лікування

Для лікування легкої гіпоглікемії, при якій пацієнт у свідомості і може сам допомогти, зазвичай достатньо прийняти їжу або рідину, що містить вуглеводи в кількості 1-2 хлібних одиниць (10-20 г глюкози). Така кількість міститься, наприклад, 200 мл солодкого фруктового соку. Напої більш ефективно усувають гіпоглікемію, оскільки в рідкому вигляді глюкоза значно швидше всмоктується. Якщо симптоматика продовжує наростати, незважаючи на прийом вуглеводів, що триває, необхідно внутрішньовенне введення глюкози або внутрішньом'язове глюкагону. Аналогічним чином лікується і тяжка гіпоглікемія, що протікає зі втратою свідомості. У цьому випадку пацієнту вводиться близько 50 мл 40% розчину глюкози внутрішньовенно.Введення глюкози необхідно продовжувати аж до усунення нападу і нормалізації глікемії, хоча більшої дози - до 100 мл і більше, як правило, не потрібно. Глюкагонвводиться (як правило, приготованим у заводських умовах наповненим шприцом) внутрішньом'язово або підшкірно. Через кілька хвилин рівень глікемії завдяки індукції глюкагоном глікогеноліз нормалізується. Однак це відбувається не завжди: за високого рівня інсуліну в крові глюкагон неефективний. Період напіввиведення глюкагону коротший за інсулін. При алкоголізмі та хворобах печінки синтез глікогену порушений, і введення глюкагону може виявитися неефективним. Побічний ефект введення глюкагону може бути блювання, що створює небезпеку аспірації. Близьким пацієнтам бажано володіти технікою ін'єкції глюкагону.

Прогноз

Легкі гіпоглікемії у навчених пацієнтів на тлі гарної компенсації захворювання є безпечними. Часті гіпоглікемії є ознакою поганої компенсації ЦД; в більшості випадків у таких пацієнтів в інший час доби визначається більш менш виражена гіперглікемія і високий рівень глікованого гемоглобіну. У пацієнтів з пізніми ускладненнями ЦД гіпоглікемії можуть провокувати такі судинні ускладнення, як інфаркт міокарда, інсульт, крововилив у сітківку. Гіпоглікемічна кома тривалістю до 30 хв при адекватному лікуванні та швидкому поверненні свідомості, як правило, не має жодних ускладнень та наслідків.

7.8. ПІЗНІ УСКЛАДНЕННЯ ЦУКРОВОГО ДІАБЕТУ

Пізні ускладнення розвиваються при обох типах ЦД. Клінічно виділяють п'ять основних пізніх ускладнень ЦД: макроангіопатію, нефропатію, ретинопатію, нейропатію та синдром діабетичної стопи. Неспецифічність пізніх ускладнень для окремих типів ЦД визначається тим, що їх основною патогенетичною ланкою є хронічна гіперглікемія. У зв'язку з цим на момент маніфестації ЦД-1 пізні ускладнення у пацієнтів практично ніколи не зустрічаються, розвиваючись через роки та десятиліття залежно від ефективності терапії. Найбільшого клінічного значення при ЦД-1, як правило, набуває діабетична мікроангіопатія(Нефропатія, ретинопатія) та нейропатія (синдром діабетичної стопи). При ЦД-2, навпаки, пізні ускладнення нерідко виявляються вже на момент встановлення діагнозу. По-перше, це з тим, що СД-2 маніфестує задовго до встановлення діагнозу. По-друге, атеросклероз, що клінічно проявляється макроангіопатією, має багато загальних з ЦД ланок патогенезу. При ЦД-2 найбільше клінічне значення, як правило, набуває діабетичної макроангіопатія,яка на момент встановлення діагнозу виявляється у переважної більшості пацієнтів. У кожному конкретному випадку набір і виразність окремих пізніх ускладнень варіюють від їхньої парадоксальної повної відсутності, незважаючи на значну тривалість захворювання аж до поєднання всіх можливих варіантів у тяжкій формі.

Пізні ускладнення є основною причиною смертіпацієнтів із ЦД, а беручи до уваги його поширеність – найважливішою медико-соціальною проблемою охорони здоров'я більшості країн. У зв'язку з цим основною метою лікуваннята спостереження пацієнтів із ЦД є профілактика (первинна, вторинна, третинна) його пізніх ускладнень.

7.8.1. Діабетична макроангіопатія

Діабетична макроангіопатія- Збірне поняття, що поєднує атеросклеротичну поразку великих артерій при ЦД,

клінічно виявляється ішемічною хворобою серця (ІХС), облітеруючим атеросклерозом судин головного мозку, нижніх кінцівок, внутрішніх органів та артеріальною гіпертензією (табл. 7.16).

Табл. 7.16.Діабетична макроангіопатія

Етіологія та патогенез

Ймовірно, аналогічні етіології та патогенезу атеросклерозу в осіб без ЦД. Атеросклеротичні бляшки не відрізняються за мікроскопічною будовою в осіб із ЦД та без нього. Проте при ЦД на перший план можуть виступати додаткові фактори ризику, або ЦД посилює відомі неспецифічні фактори. До таких при ЦД слід віднести:

1. Гіперглікемію. p align="justify"> Є фактором ризику розвитку атеросклерозу. Збільшення рівня HbA1c на 1% у пацієнтів із ЦД-2 збільшує-

е ризик розвитку інфаркту міокарда на 15%. Механізм атерогенної дії гіперглікемії не цілком зрозумілий, можливо, він пов'язаний із глікозуванням кінцевих продуктів метаболізму ЛПНГ та колагену судинної стінки.

2. Артеріальну гіпертензію(АГ). У патогенезі велике значення надається нирковому компоненту (Діабетична нефропатія).АГ при ЦД-2 – не менш значущий фактор ризику інфаркту та інсульту, ніж гіперглікемія.

3. Дисліпідемію.Гіперінсулінемія, що є невід'ємним компонентом інсулінорезистентності при ЦД-2, зумовлює зниження рівня ЛПВЩ, підвищення рівня тригліцеридів та зниження щільності, тобто. посилення атерогенності ЛПНГ.

4. Ожиріння,яким страждає більшість пацієнтів із ЦД-2, є незалежним фактором ризику атеросклерозу, інфаркту міокарда та інсульту (див. п. 11.2).

5. Інсулінорезистентність.Гіперінсулінемія та високий рівень інсулін-проінсулін-подібних молекул підвищує ризик розвитку атеросклерозу, що, можливо, пов'язано з ендотеліальною дисфункцією.

6. Порушення коагуляції крові.При ЦД визначається підвищення рівня фібриногену, активатора інгібітора тромбоцитів і фактора Віллебранда, в результаті чого формується протромботичний стан системи згортання крові.

7. Ендотеліальну дисфункцію,характеризується підвищенням експресії активатора інгібітора плазміногену та молекул клітинної адгезії.

8. Окислювальний стрес,що призводить до підвищення концентрації окислених ЛПНЩ та F2-ізопростановів.

9. Системне запалення,при якому відбувається підвищення експресії фібриногену та С-реактивного білка.

Найбільш значущими факторами ризику розвитку ІХС при ЦД-2 є підвищений рівень ЛПНГ, знижений ЛПВЩ, артеріальна гіпертензія, гіперглікемія та куріння. Однією з відмінностей атеросклеротичного процесу при ЦД є більш поширений і дистальний характер оклюзійної поразки,тобто. У процес частіше залучаються відносно дрібніші артерії, що ускладнює хірургічне лікування та погіршує прогноз.

Епідеміологія

Ризик розвитку ІХС в осіб із ЦД-2 у 6 разів вищий, ніж у осіб без діабету, при цьому він однаковий для чоловіків та жінок. Артеріальна гіпертензія виявляється у 20% пацієнтів із ЦД-1 та у 75% із ЦД-2. Загалом, у хворих на ЦД вона зустрічається в 2 рази частіше, ніж у осіб без нього. Облітеруючий атеросклероз периферичних судин розвивається у 10% хворих на ЦД. Тромбоемболія судин головного мозку розвивається у 8% пацієнтів із ЦД (у 2-4 рази частіше, ніж у осіб без ЦД).

Клінічні прояви

В основному не відрізняються від таких у осіб без ЦД. У клінічній картині ЦД-2 макросудинні ускладнення (інфаркт міокарда, інсульт, оклюзійне ураження судин ніг) найчастіше виступають на перший план, і саме при їх розвитку у пацієнта нерідко вперше виявляється гіперглікемія. Можливо, внаслідок супутньої автономної нейропатії до 30% інфарктів міокарда в осіб із ЦД протікають без типового ангінозного нападу (безболісний інфаркт).

Діагностика

Принципи діагностики ускладнень атеросклерозу (ІХС, порушення мозкового кровообігу, оклюзійне ураження артерій ніг) не відрізняються від осіб без ЦД. Вимірювання артеріального тиску(АТ) має проводитися на кожному візиті пацієнта з ЦД до лікаря, а визначення показників ліпідного спектрукрові (загальний холестерин, тригліцериди, ЛПНГ, ЛПВЩ) при ЦД необхідно проводити не рідше, ніж раз на рік.

Диференційна діагностика

Інші серцево-судинні захворювання, симптоматична артеріальна гіпертензія, вторинні дисліпідемії.

Лікування

♦ Контроль за артеріальним тиском.Посадовий рівень систолічного артеріального тиску при ЦД становить менше 130 ммHg, а діастолічного 80 ммНg (табл. 7.3). Більшості пацієнтів для досягнення цієї мети потрібне призначення кількох гіпотензивних препаратів. Препаратами вибору гіпотензивної терапії при ЦД є інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину, які при необхідності доповнюються тіазидними діуретиками. Препаратами вибору для пацієнтів із ЦД, які перенесли інфаркт міокарда, є β-адреноблокатори.

♦ Корекція дисліпідемії.Цільові рівні показників ліпідного спектра представлені у табл. 7.3. Препаратами вибору гіполіпідемічної терапії є інгібітори 3-гідрокси-3-метилглутарил-КоА-редуктази (статини).

♦ Антиагрегантна терапія.Терапія аспірином (75-100 мг/добу) показана пацієнтам з ЦД старше 40 років при підвищеному ризику розвитку серцево-судинної патології (обтяжений сімейний анамнез, артеріальна гіпертензія, куріння, дисліпідемія, мікроальбумінурія), а також усім пацієнтам з клінічними проявами атерос вторинної профілактики.

♦ Скринінг та лікування ІХС.Навантажувальні тести для виключення ІХС показані пацієнтам із симптомами серцево-судинних захворювань, а також при виявленні патології при ЕКГ.

Прогноз

Від серцево-судинних захворювань помирає 75% пацієнтів із ЦД-2 та 35% пацієнтів із ЦД-1. Приблизно 50% хворих на ЦД-2 помирають від ускладнень ІХС, 15% від тромбоемболії судин головного мозку. Смертність від інфаркту міокарда в осіб із ЦД перевищує 50%.

7.8.2. Діабетична ретинопатія

Діабетична ретинопатія(ДР) - мікроангіопатія судин сітківки ока, що характеризується розвитком мікроаневризм, крововиливів, ексудативних змін та проліферацією новоутворених судин, що призводить до часткової або повної втрати зору (табл. 7.17).

Етіологія

Основним етіологічним фактором розвитку ДР є хронічна гіперглікемія. Інші фактори (артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, куріння, вагітність та ін.) мають менше значення.

Патогенез

Основними ланками патогенезу ДР є:

Мікроангіопатія судин сітківки, що призводить до звуження просвіту судин з розвитком гіпоперфузії;

Дегенерація судин із утворенням мікроаневризм;

Прогресуюча гіпоксія, що стимулює проліферацію судин і призводить до жирової дистрофії та відкладення солей кальцію в сітківці;

Табл. 7.17.Діабетична ретинопатія

мікроінфаркти з ексудацією, що призводять до утворення м'яких ватних плям;

Відкладення ліпідів із формуванням щільних ексудатів;

Розростання в сітківці проліферуючих судин з утворенням шунтів та аневризм, що призводять до дилатації вен та посилення гіпоперфузії сітківки;

Феномен обкрадання з подальшим прогресуванням ішемізації, що є причиною утворення інфільтратів та рубців;

Відшарування сітківки внаслідок її ішемічної дезінтеграції та утворення вітреоретинальних тракцій;

Крововиливи в склоподібне тіло внаслідок геморагічних інфарктів, масивної судинної інвазії та розриву аневризм;

Проліферація судин райдужної оболонки (діабетичний рубеоз), що веде до розвитку вторинної глаукоми;

Макулопатія з набряком сітківки.

Епідеміологія

ДР є найчастішою причиною сліпоти серед працездатного населення розвинених країн, а ризик розвитку сліпоти у пацієнтів із ЦД у 10-20 разів вищий, ніж у загальній популяції. На момент діагностики ЦД-1 ДР не виявляється практично ні у кого з пацієнтів, через 5 років захворювання виявляється у 8% пацієнтів, а при тридцятирічному стажі діабету – у 98% пацієнтів. На момент діагностики ЦД-2 ДР виявляється у 20-40% пацієнтів, а серед пацієнтів із п'ятнадцятирічним стажем ЦД-2 – у 85%. При ЦД-1 відносно частіше зустрічається проліферативна ретинопатія, а при ЦД-2 – макулопатія (75 % випадків макулопатії).

Клінічні прояви

Відповідно до загальноприйнятої класифікації, виділяють 3 стадії ДР

(Табл. 7.18).

Діагностика

Повне офтальмологічне обстеження, що включає пряму офтальмоскопію з фотографуванням сітківки, показано пацієнтам із ЦД-1 через 3-5 років після маніфестації захворювання, а пацієнтам із ЦД-2 – відразу після його виявлення. Надалі такі дослідження необхідно повторювати щороку.

Табл. 7.18.Класифікація діабетичної ретинопатії

Диференційна діагностика

Інші захворювання очей у пацієнтів із ЦД.

Лікування

Базовим принципом лікування діабетичної ретинопатії, як та інших пізніх ускладнень, є оптимальна компенсація ЦД. Найбільш ефективним методом лікування діабетичної ретинопатії та попередження сліпоти є лазерна фотокоагуляція.Метою

Рис. 7.11.Діабетична ретинопатія:

а) непроліферативна; б) препроліферативна; в) проліферативна

лазерної фотокоагуляції є припинення функціонування новоутворених судин, які становлять основну загрозу розвитку таких тяжких ускладнень, як гемофтальм, тракційне відшарування сітківки, рубеоз райдужної оболонки і вторинна глаукома.

Прогноз

Сліпота реєструється у 2% пацієнтів із ЦД (3-4% пацієнтів із ЦД-1 та 1,5-2% пацієнтів із ЦД-2). Приблизна частота нових випадків сліпоти, пов'язаних з ДР, становить 3,3 випадки на 100 000 населення на рік. При ЦД-1 зниження HbA1c до 7,0 % призводить до зменшення ризику розвитку ДР на 75 % та зменшення ризику прогресування ДР на 60 %. При ЦД-2 зниження HbA1c на 1% призводить до зменшення ризику ДР на 20%.

7.8.3. Діабетична нефропатія

Діабетична нефропатія(ДНФ) визначається як альбумінурія (понад 300 мг альбуміну на добу або протеїнурія понад 0,5 г білка на добу) та/або зниження фільтраційної функції нирок у осіб із ЦД за відсутності сечових інфекцій, серцевої недостатності або інших захворювань нирок. Мікроальбумінурія визначається як екскреція альбуміну 30-300 мг на добу або 20-200 мкг/хв.

Етіологія та патогенез

Основними факторами ризику ДНФ є тривалість ЦД, хронічна гіперглікемія, артеріальна гіпертензія, дисліпідемія, захворювання нирок у батьків. При ДНФ насамперед уражається клубочковий апаратнирки.

1. Одним з можливих механізмів, за яким гіперглікеміясприяє розвитку ураження клубочків, акумуляція сорбітолу за рахунок активізації поліолового шляху метаболізму глюкози, а також ряду кінцевих продуктів глікування.

2. Гемодинамічні порушення, а саме внутрішньоклубочкова артеріальна гіпертензія(Підвищення кров'яного тиску всередині клубочків нирки) є найважливішим компонентом патогенезу

Причиною внутрішньоклубочкової гіпертензії є порушення тонусу артеріол: розширення приносить і звуження виносить.

Табл. 7.19.Діабетична нефропатія

Це, у свою чергу, відбувається під впливом низки гуморальних факторів, таких як ангіотензин-2 та ендотелін, а також внаслідок порушення електролітних властивостей базальної мембрани клубочків. Крім того, внутрішньоклубочкової гіпертензії сприяє системна гіпертензія, яка визначається у більшості пацієнтів із ДНФ. Внаслідок внутрішньоклубочкової гіпертензії відбувається пошкодження базальних мембран і фільтраційних пір,

через які починають проникати слідові (мікроальбумінурія),а потім значні кількості альбуміну (Протеїнурія).Потовщення базальних мембран викликає зміну їх електролітних властивостей, що саме собою призводить до попадання більшої кількості альбуміну в ультрафільтрат навіть за відсутності зміни розміру фільтраційних пір.

3. Генетична схильність.У родичів пацієнтів із ДНФ із підвищеною частотою зустрічається артеріальна гіпертензія. Існують дані про зв'язок ДНФ із поліморфізмом гена АПФ. Мікроскопічно при ДНФ виявляється потовщення базальних мембран клубочків, експансія мезангія, а також фіброзні зміни артеріол, що приносять і виносять. На кінцевій стадії, яка клінічно відповідає хронічній нирковій недостатності (ХНН), визначається осередковий (Кіммельстиля-Вілсон), а потім дифузний гломерулосклероз.

Епідеміологія

Мікроальбумінурія визначається у 6-60% пацієнтів із ЦД-1 через 5-15 років після його маніфестації. ДНФ визначається у 35% з ЦД-1, частіше у чоловіків та в осіб, у яких ЦД-1 розвинувся у віці молодше 15 років. При ЦД-2 ДНФ розвивається у 25% представників європейської раси та у 50% азіатської раси. Загальна поширеність ДНФ при ЦД-2 становить 4-30%.

Клінічні прояви

Відносно раннім клінічним проявом, який опосередковано пов'язаний з ДНФ, є артеріальна гіпертензія. Інші клінічно явні прояви належать до пізніх. До них можна віднести прояви нефротичного синдрому та хронічної ниркової недостатності.

Діагностика

Скринінг на ДНФ в осіб із ЦД передбачає щорічне тестування на мікроальбумінуріюпри ЦД-1 через 5 років після маніфестації захворювання, а при ЦД-2 – відразу після його виявлення. Крім того, необхідно щонайменше щорічне визначення рівня креатиніну для розрахунку швидкості клубочкової фільтрації (ШКФ).СКФ може бути розрахована за допомогою різних формул, наприклад, за формулою Кокрофт-Голта:

Для чоловіків: а = 1,23 (норма СКФ 100 – 150 мл/хв) Для жінок: а = 1,05 (норма СКФ 85 – 130 мл/хв)

На початкових стадіях ДНФ може бути виявлено підвищення ШКФ, яка поступово падає у міру розвитку хронічної ниркової недостатності. Мікроальбумінурія починає визначатися через 5-15 років після маніфестації ЦД-1; при ЦД-2 у 8-10% випадків вона виявляється відразу після його виявлення, ймовірно, внаслідок тривалого безсимптомного перебігу захворювання до встановлення діагнозу. Пік розвитку явної протеїнурії чи альбумінурії при ЦД-1 припадає між 15 та 20 роками після його початку. Протеїнурія свідчить про незворотностіДНФ, яка рано чи пізно призведе до ХНН. Уремія у середньому розвивається через 7-10 років після появи явної протеїнурії. Слід зауважити, що ШКФ не корелює з протеїнурією.

Диференційна діагностика

Інші причини протеїнурії та ниркової недостатності в осіб із ЦД. У більшості випадків ДНФ поєднується з артеріальною гіпертензією, діабетичною ретинопатією або нейропатією, за відсутності яких диференціальна діагностика має бути особливо ретельною. У 10% випадків при ЦД-1 і в30% випадків при ЦД-2 протеїнурія не пов'язана з ДНФ.

Лікування

♦ Основними умовами первинної та вторинної профілактики

ДНФє компенсація ЦД та підтримання нормального системного артеріального тиску. Крім того, первинна профілактика ДНФ передбачає зменшення споживання білкової їжі – менше 35 % добового калоражу.

♦ На стадіях мікроальбумінуріїі протеїнуріїпацієнтам показано призначення інгібіторів АПФ або блокаторів рецепторів ангіотензину. При супутній артеріальній гіпертензії вони призначаються у гіпотензивних дозах, за необхідності у комбінації з іншими гіпотензивними препаратами. При нормальному артеріальному тиску ці препарати призначаються у дозах, що не призводять до розвитку гіпотонії. Як інгібітори АПФ (при ЦД-1 та ЦД-2), так і блокатори рецепторів ангіотензину (при ЦД-2) сприяють запобіганню переходу мікроальбумінурії в протеїнурію. У ряді випадків на тлі зазначеної терапії у поєднанні з компенсацією діабету за іншими параметрами мікроальбумінурія ліквідується. Крім того, починаючи зі стадії мікроальбумінурії необхідно

скорочення споживання білків менше 10% добового калоражу (або менше 0,8 грамів на кг ваги) і солі менше 3 грамів на день.

♦ На стадії ХНН,як правило, потрібна корекція цукрознижувальної терапії. Більшість пацієнтів із ЦД-2 необхідно перевести на інсулінотерапію, оскільки кумуляція ТСП несе ризик розвитку тяжкої гіпоглікемії. У більшості пацієнтів із ЦД-1 відбувається зниження потреби в інсуліні, оскільки нирка є одним із основних місць його метаболізму. При підвищенні рівня креатиніну сироватки до 500 мкмоль/л і більше необхідно порушувати питання про підготовку пацієнта до екстракорпорального (гемодіаліз, перитонеальний діаліз) або хірургічного (трансплантація нирки) методу лікування. Трансплантація нирки показана при рівні креатиніну до 600-700 мкмоль/л та зниженні швидкості клубочкової фільтрації менше 25 мл/хв, гемодіаліз - 1000-1200 мкмоль/л та менше 10 мл/хв відповідно.

Прогноз

У 50% пацієнтів із ЦД-1 та 10% із ЦД-2, у яких виявляється протеїнурія, протягом наступних 10 років розвивається хронічна ниркова недостатність. 15% всіх смертей пацієнтів із ЦД-1 молодше 50 років пов'язано з хронічною нирковою недостатністю внаслідок ДНФ.

7.8.4. Діабетична нейропатія

Діабетична нейропатія(ДНІ) є поєднанням синдромів ураження нервової системи, які можуть бути класифіковані залежно від переважного залучення до процесу її різних відділів (сенсомоторна, автономна), а також поширеності та тяжкості ураження (табл. 7.20).

I. Сенсомоторна нейропатія:

Симетрична;

Фокальна (мононейропатія) або поліфокальна (краніальна, проксимальна моторна, мононейропатія кінцівок та тулуба).

ІІ. Автономна (вегетативна) нейропатія:

Кардіоваскулярна (ортостатична гіпотензія, синдром серцевої денервації);

Гастроінтестинальна (атонія шлунка, дискінезія жовчних шляхів, діабетична ентеропатія);

Урогенітальна (з порушенням функцій сечового міхура та статевої функції);

Порушення у пацієнта здатності розпізнавати гіпоглікемію;

Порушення функції зіниці;

Порушення функцій потових залоз (дистальний ангідроз, гіпергідроз при їжі).

Табл. 7.20.Діабетична нейропатія

Етіологія та патогенез

Основною причиною ДНІ є гіперглікемія. Передбачається кілька механізмів її патогенезу:

Активізація поліолового шляху метаболізму глюкози, внаслідок чого в нервових клітинах відбувається накопичення сорбітолу, фруктози та зниження вмісту міоінозитолу та глутатіону. Це, у свою чергу, призводить до активізації вільнорадикальних процесів та зниження рівня оксиду азоту;

Неензиматичне глікозилювання мембранних та цитоплазматичних білків нервових клітин;

Мікроангіопатія vasa nervorum,яка призводить до уповільнення капілярного кровотоку та гіпоксії нервів.

Епідеміологія

Поширеність ДНІ при обох типах ЦД становить близько 30%. При ЦД-1 через 5 років від початку захворювання вона починає виявлятися у 10% пацієнтів. Частота нових випадків ДНІ при ЦД-2 становить близько 6% пацієнтів на рік. Найбільш частим варіантом є дистальна симетрична сенсомоторна ДНІ.

Клінічні прояви

Сенсомоторне ДНІпроявляється комплексом рухових та чутливих порушень. Частим симптомом дистальної форми ДНІ є парестезії,які проявляються відчуттям «повзання мурашок», онімінням. Пацієнти часто скаржаться на мерзлякуватість ніг, хоча вони залишаються теплими на дотик, що є ознакою, що дозволяє відрізнити полінейропатію від ішемічних змін, коли ноги на дотик холодні. Раннім проявом сенсорної нейропатії є порушення вібраційної чутливості. Характерним є синдром «неспокійних ніг», що є поєднанням нічних парестезії і підвищеної чутливості. Болі в ногахчастіше турбують уночі, при цьому іноді пацієнт не може виносити дотик ковдри. У типовому випадку болі на противагу таким при облітеруючих захворюваннях артерій можуть зменшуватися при ходьбі. Через роки біль може спонтанно припинитися внаслідок загибелі дрібних нервових волокон, які відповідають больову чутливість. Гіпоестезіяпроявляється випаданням чутливості на кшталт «панчохи» і «рукавичок». Порушення глибокої, пропріоцептивної чутливості призводить до порушення координації та утруднення пересування (сенсорна атаксія). Пацієнт скаржиться на «чужі ноги», відчуття «стояння на ваті». Порушення трофічної іннервації призводить до дегенеративних змін шкіри, кісток та сухожиль. Порушення больової чутливості призводить до частих, не помічених пацієнтом мікротравм стоп, які легко інфікуються. Порушення координації та ходьби призводить до нефізіологічного перерозподілу навантаження на суглоби стопи. Внаслідок цього порушуються анатомічні взаємини в опорно-руховому апараті ноги.

Деформується склепіння стопи, розвиваються набряклість, фрактури, хронічні гнійні процеси (див. п. 7.8.5).

Вирізняють кілька форм автономного ДНЯ. Причина кардіоваскулярної форми- Порушення іннервації серцево-легеневого комплексу та великих судин. Блукаючий нерв є найдовшим нервом, у зв'язку з чим уражається раніше за інших. Внаслідок переважання симпатичних впливів розвивається тахікардія спокою.Неадекватна реакція на ортостаз проявляється ортостатичною гіпотензієюта синкопальними станами. Вегетативна денервація легенево-серцевого комплексу призводить до відсутності варіабельності серцевого ритму. З автономною нейропатією пов'язують підвищену поширеність серед хворих на ЦД безбольових інфарктів міокарда.

Симптомами гастроінтестинальної формиДНІ є гастропарез із уповільненим або, навпаки, швидким випорожненням шлунка, що може створити складності у підборі інсулінотерапії, оскільки час та обсяг всмоктування вуглеводів невизначено варіюють; атонія стравоходу, рефлюкс-езофагіт, дисфагія; рідка діарея. Для урогенітальної формиДНІ характерні атонія сечоводів та сечового міхура, що призводить до схильності до сечових інфекцій; еректильна дисфункція (близько 50% хворих на ЦД); ретроградна еякуляція.

Інші можливі прояви вегетативної ДНІ – порушення здатності розпізнавати гіпоглікемію, порушення функції зіниці, порушення функції потових залоз (ангідроз), діабетична аміотрофія.

Діагностика

Неврологічне обстеження пацієнтів із ЦД необхідно проводити щорічно. Як мінімум, воно передбачає проведення тестів, спрямованих на виявлення дистальної сенсомоторної нейропатії. Для цього використовується оцінка вібраційної чутливості за допомогою градуйованого камертону, тактильної чутливості за допомогою монофіламенту, а також температурної та больової чутливості. За показаннями вивчається стан вегетативної нервової системи: для діагностики недостатності парасимпатичної іннервації серця використовують низку функціональних проб, таких як вимірювання ЧСС при глибокому диханні з оцінкою варіабельності

серцевого ритму та пробу Вальсальви; для діагностики недостатності симпатичної іннервації серця використовують ортостатичну пробу.

Диференційна діагностика

Нейропатії іншого генезу (алкогольна, уремічна, при 12-дефіцитної анемії та ін). Діагноз дисфункції того чи іншого органу внаслідок вегетативної нейропатії встановлюється лише після виключення органної патології.

Лікування

1. Оптимізація цукрознижувальної терапії.

2. Догляд ногами (див. п. 7.8.5).

3. Ефективність нейротропних препаратів (α-ліпоєва кислота) підтверджується не у всіх дослідженнях.

4. Симптоматична терапія (знеболення, силденафіл при еректильній дисфункції, флудрокортизон при ортостатичній гіпотонії та ін.).

Прогноз

На початкових стадіях ДНІ може бути оборотною на фоні стійкої компенсації ЦД. ДНІ визначається у 80% пацієнтів з виразковим ураженням та є основним фактором ризику ампутації ніг

7.8.5. Синдром діабетичної стопи

Синдром діабетичної стопи(СДС) - патологічний стан стопи при ЦД, що виникає на тлі ураження периферичних нервів, шкіри та м'яких тканин, кісток і суглобів і виявляється гострими та хронічними виразками, кістково-суглобовими ураженнями та гнійнонекротичними процесами (табл. 7.21).

Етіологія та патогенез

Патогенез СДС багатокомпонентний і представлений поєднанням нейропатичних та перфузійних порушень із вираженою схильністю до інфікування. Виходячи з переважання в патогенезі того чи іншого з перерахованих факторів, виділяють 3 основні форми

Табл. 7.21.Синдром діабетичної стопи

I. Нейропатична форма(60-70 %):

Без остеоартропатії;

З діабетичною остеоартропатією.

ІІ. Нейроішемічна (змішана) форма(15-20 %).

ІІІ. Ішемічна форма(3-7 %).

Нейропатична форма СДС. При діабетичній нейропатії насамперед уражаються дистальні відділи найдовших нервів. Тривалий дефіцит трофічної імпульсації призводить до гіпотрофії шкіри, кісток, зв'язок, сухожиль та м'язів. Результатом гіпотрофії сполучних структур є деформація стопи з нефізіологічним перерозподілом опорного навантаження та її надмірним збільшенням на окремі ділянки. У цих місцях, наприклад, в області проекції головок плюсневих кісток, відзначаються потовщення шкіри та формування гіперкератозів. Постійний тиск на ці ділянки призводить до запального аутолізу м'яких тканин, що підлягають, що створює передумови для формування виразкового дефекту. В результаті атрофії та порушення потовиділення шкіра стає сухою, легко тріскається. Через зниження больової чутливості пацієнт часто не звертає уваги на зміни, що відбуваються. Він не може своєчасно виявити незручність взуття, що призводить до утворення потертостей та мозолів, не помічає впровадження сторонніх тіл, дрібних ранок у місцях розтріскування. Ситуацію посилює порушення глибокої чутливості, що виявляється в порушенні ходи, неправильне встановлення ноги. Найчастіше виразковий дефект інфікується стафілококами, стрептококами, бактеріями кишкової групи; нерідко приєднується анаеробна флора. Нейропатична остеоартропатія є результатом виражених дистрофічних змін у кістково-суглобовому апараті стопи (остеопороз, остеоліз, гіперостоз).

Ішемічна форма СДС є наслідком атеросклерозу нижніх артерій кінцівок, що призводить до порушення магістрального кровотоку, тобто. є одним із варіантів діабетичної макроангіопатії.

Епідеміологія

СДС спостерігається у 10-25%, а за деякими даними, у тій чи іншій формі у 30-80% хворих на ЦД. У США щорічні витрати на лікування хворих на ЦД із СДС становлять 1 млрд. доларів.

Клінічні прояви

При нейропатичній форміСДС виділяють два найчастіші види ураження: нейропатична виразка та остеоартропатія (з розвитком

Рис. 7.12.Нейропатична виразка при синдромі діабетичної стопи

Рис. 7.13.Суглоб Шарко при синдромі діабетичної стопи

суглоба Шарко). Нейропатичні виразки,зазвичай, локалізуються у сфері підошви і міжпальцевих проміжків, тобто. на ділянках стопи, що зазнають найбільшого тиску (рис. 7.12).

Деструктивні зміни кістково-зв'язувального апарату стопи можуть прогресувати протягом багатьох місяців і призвести до вираженої кісткової деформації. діабетичної остео-артропатіїта формування суглоба Шарко,при цьому стопу образно порівнюють із «мішком з кістками»

При ішемічній формі СДС

шкіра на стопах холодна, бліда або ціанотична; рідше має рожево-червоний відтінок через розширення поверхневих капілярів у відповідь на ішемію. Виразкові дефекти виникають на кшталт акральних некрозів - на кінчиках пальців, крайової поверхні п'ят (рис. 7.14).

Пульс на артеріях стопи, підколінних та стегнових артеріях ослаблений або не пальпується.

У типових випадках пацієнти пред'являють скарги на «хромоту, що перемежується». Тяжкість ішемічного ураження кінцівки визначається трьома основними факторами: тяжкістю стенозу, розвитком колатерального кровотоку, станом системи згортання крові.

Діагностика

Огляд ніг хворого на ЦД повинен проводитися щоразу під час візиту до лікаря, не рідше одного разу на півроку. Діагностика СДС включає:

Рис. 7.14.Акральні некрози при ішемічній формі синдрому діабетичної стопи

Огляд ніг;

Оцінку неврологічного статусу – різних видів чутливості, сухожильних рефлексів, електроміографію;

Оцінку стану артеріального кровотоку – ангіографію, доплерометрію, доплерографію;

Рентгенографію стоп та гомілковостопних суглобів;

Бактеріологічне дослідження ранового відділення.

Диференційна діагностика

Проводиться із рановими процесами на стопах іншого генезу, а також іншими оклюзійними захворюваннями судин нижніх кінцівок та патологією суглобів стопи. З іншого боку, необхідно диференціювати клінічні форми СДС (табл. 7.22).

Лікування

Лікування нейропатично-інфікованоїформи СДС включає комплекс наступних заходів:

Оптимізацію компенсації ЦД, як правило, збільшення дози інсуліну, а при ЦД-2 – переведення на нього;

Системну антибіотикотерапію;

Повне розвантаження стопи (це може протягом кількох тижнів призвести до загоєння виразок, що існують роками);

Місцеву обробку рани з видаленням ділянок гіперкератозу;

Догляд за ногами, правильний підбір та носіння спеціального взуття. Вчасно проведена консервативна терапія дозволяє

уникнути оперативного втручання у 95 % випадків.

Табл. 7.22.Диференційна діагностика клінічних форм СДС

Лікування ішемічнуформи СДС включає:

Оптимізацію компенсації ЦД, як правило, збільшення дози інсуліну, а при ЦД-2 – переведення на нього;

За відсутності виразково-некротичних уражень ерготерапію (1-2-годинна ходьба на день, що сприяє розвитку колатерального кровотоку);

Реваскуляризаційні операції на уражених судинах;

Консервативну терапію: антикоагулянти, аспірин (до 100 мг на добу), при необхідності – фібринолітики, препарати простагландину E1 та простацикліну.

При розвитку великого гнійно-некротичного поразки за всіх випадках СДС порушується питання ампутації.

Прогноз

Від 50 до 70% від загальної кількості виконаних ампутацій ніг ​​припадає на частку хворих на ЦД. Ампутація ніг у пацієнтів із ЦД виробляються у 20-40 разів частіше, ніж у осіб без діабету.

7.9. ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ І ВАГІТНІСТЬ

Гестаційний цукровий діабет(ГСД) – це порушення толерантності до глюкози, вперше виявлене під час вагітності (табл. 7.23). Це визначення не виключає те, що патологія вуглеводного обміну могла передувати настанню вагітності. ГСД слід відрізняти від ситуацій, коли у жінки з діагностованим раніше діабетом (через вік, частіше ЦД-1) настає вагітність.

Етіологія та патогенез

При ГСД подібні до таких при СД-2. Високий рівень оваріальних та плацентарних стероїдів, а також збільшення утворення кортизолу корою надниркових залоз призводять при вагітності до розвитку фізіологічної інсулінорезистентності. Розвиток ГСД пов'язують з тим, що інсулінорезистентність, що закономірно розвивається при вагітності, і, отже, підвищена потреба в інсуліні у схильних осіб перевищує функціональну здатність β-клітин ПЗШ. Після пологів із поверненням гормональних та метаболічних взаємин до вихідного рівня він, як правило, проходить.

Табл. 7.23.Гестаційний цукровий діабет

ГСД зазвичай розвивається в середині 2 триместр, між 4 та 8 місяцями вагітності. Переважна більшість пацієнток має надлишок маси тіла і обтяжений СД-2 анамнез. Чинники ризику розвитку ГСД, і навіть групи жінок із низьким ризиком розвитку ГСД наведено у табл. 7.24.

Табл. 7.24.Чинники ризику розвитку гестаційного цукрового діабету

Гіперглікемія матері призводить до гіперглікемії у системі кровообігу дитини. Глюкоза легко проникає через плаценту та безперервно переходить до плода з крові матері. Також відбуваються активний транспорт амінокислот та перенесення кетонових тіл плоду. На відміну від цього, інсулін, глюкагон і вільні жирні кислоти матері в кров плода не потрапляють. У перші 9-12 тижнів вагітності ПЗ плода ще не виробляє власний інсулін. Цей час відповідає тій фазі органогенезу плода, коли при постійній гіперглікемії у матері можуть формуватися різні вади розвитку (серця, хребта, спинного мозку, ШКТ). З 12-го тижня вагітності ПЗЖ плода починає синтезувати інсулін, і у відповідь на гіперглікемію розвиваються реактивна гіпертрофія та гіперплазія β-клітин фетальної ПЗШ. Внаслідок гіперінсулінемії розвиваються макросомія плода, а також пригнічення синтезу лецитину, що пояснює високу частоту розвитку респіраторного дистрессиндрому у новонароджених. Внаслідок гіперплазії β-клітин та гіперінсулінемії з'являється схильність до тяжких та тривалих гіпоглікемій.

Епідеміологія

ЦД страждають 0,3% всіх жінок репродуктивного віку, 0,2-0,3% вагітних вже вихідно хворі на ЦД, а в 1-14% вагітностей розвивається ГСД або маніфестує справжній ЦД. Поширеність ГСД варіює у різних популяціях, так, у США він виявляється приблизно у 4% вагітних (135 тис. випадків на рік).

Клінічні прояви

При ДСД відсутні. Можуть бути неспецифічні симптоми декомпенсації ЦД.

Діагностика

Визначення рівня глюкози крові натще показано всім вагітним жінкам у рамках біохімічного аналізу крові. Жінкам, які належать до групи ризику (табл. 7.24), показано проведення орального глюкозотолерантного тесту(ОГТТ). Описано багато варіантів проведення у вагітних. Найпростіший їх передбачає такі правила:

3 дні до обстеження жінка перебуває на звичайному харчуванні та дотримується звичайної фізичної активності;

Тест проводиться вранці натщесерце, після нічного голодування не менше 8 годин;

Після взяття проби крові натщесерце жінка протягом 5 хвилин випиває розчин, що складається з 75 грам сухої глюкози, розчиненої в 250-300 мл води; повторне визначення рівня глікемії проводиться за 2 години.

Діагноз ГСД встановлюється за такими критеріям:

Глюкоза цільної крові (венозної, капілярної) натще > 6,1 ммоль/л або

Глюкоза плазми венозної крові ≥7 ммоль/л або

Глюкоза цільної капілярної крові або плазми венозної крові через 2 години після навантаження 75 г глюкози ≥ 7,8 ммоль/л.

Якщо у жінки, яка належить до групи ризику, результати дослідження відповідають нормі, тест проводиться повторно на 24-28 тижні вагітності.

Диференційна діагностика

ГСД та істинний ЦД; Глюкозурія вагітних.

Лікування

Ризик для матері та плода, а також підходи до лікування ЦД та особливості контролю за ним при ГСД та при справжньому ЦД однакові. Пізні ускладнення ЦД під час вагітності можуть значно прогресувати, проте при якісній компенсації ЦД показань для переривання вагітності немає. Жінка, яка страждає на ЦД (як правило, йдеться про ЦД-1), повинна планувати вагітність у молодому віці, коли ризик розвитку ускладнень найнижчий. Якщо планується вагітність, то рекомендується скасовувати конт-

рацепцію за кілька місяців після досягнення оптимальної компенсації. Протипоказаннями до планування вагітності є тяжка нефропатія з прогресуючою нирковою недостатністю, тяжка ІХС, тяжка проліферативна ретинопатія, що не піддається корекції, кетоацидоз на ранніх термінах вагітності (кетонові тіла є тератогенними факторами).

Метою лікуванняГСД та справжнього ЦД під час вагітності є досягнення наступних лабораторних показників:

Глікемія натще< 5-5,8 ммоль/л;

Глікемія через 1 годину після їди< 7,8 ммоль/л;

Глікемія через 2 години після їди< 6,7 ммоль/л;

Середнє значення денного глікемічного профілю< 5,5 ммоль/л;

Рівень HbA1c при щомісячному контролі як у здорових (4-6 %).

При ЦД-1, як і поза вагітністю, жінка повинна отримувати інтенсивну інсулінотерапію, проте рівень глікемії під час вагітності рекомендується оцінювати 7-8 разів на добу. При неможливості досягнення нормоглікемічної компенсації на тлі звичайних ін'єкцій необхідно розглянути питання про переведення пацієнтки на інсулінотерапію за допомогою дозатора інсуліну.

На першому етапі лікування ГСДпризначається дієтотерапія, що полягає в обмеженні добового калоражу приблизно до 25 кКал/кг фактичної ваги, в першу чергу за рахунок вуглеводів і жирів тваринного походження, що легко засвоюються, а також розширення фізичних навантажень. Якщо на тлі дієтотерапії не вдається досягти поставленої мети лікування, пацієнтці необхідно призначити інтенсивну інсулінотерапію. Будь-які таблетовані цукрознижувальні препарати (ТСП) при вагітності протипоказані.На інсулінотерапію виявляється необхідним переводити близько 15% жінок.

Прогноз

При незадовільній компенсації ГСД та ЦД під час вагітності ймовірність розвитку різної патології у плода становить 30 % (ризик у 12 разів вищий, ніж у загальній популяції). Більш ніж 50% жінок, у яких під час вагітності виявлявся ГСД, протягом наступних 15 років маніфестує ЦД-2.

Цукровий діабет - системне захворювання гетерогенного характеру, що розвивається в результаті абсолютного (I тип) або відносного (II тип) дефіциту інсуліну, що призводить спочатку до порушення вуглеводного обміну, а потім порушення всіх видів обміну речовин і ураження всіх функціональних систем даного організму.

При цукровому діабеті відбувається розвиток макро-і мікроангіопатії, тобто уражаються судини малого та великого калібру. Таким чином, при цукровому діабеті пошкодження судин має генералізований характер.

В результаті порушується кровопостачання органів і тканин організму, що призводить до порушення їх функції, що може становити в занедбаних випадках небезпеку для життя хворого.

Класифікація

Нині визнано класифікацію ВООЗ 1999 р., за якою виділяють такі види цукрового діабету:

1) цукровий діабет І типу:

а) аутоімунний;

б) ідіопатичний;

2) цукровий діабет ІІ типу;

3) інші специфічні типи цукрового діабету;

4) гестаційний цукровий діабет.

Цукровий діабет І типу (інсулінозалежний) характеризується деструктивним ураженням ?-клітин підшлункової залози, що призводить до розвитку абсолютної інсулінової недостатності.

Цукровий діабет II типу характеризується відносною недостатністю інсуліну і резистентністю тканин до впливу інсуліну.

Крім цього, при цукровому діабеті II типу може спостерігатися переважний дефект секреції інсуліну, а резистентність тканин до нього може бути як присутньою, так і відсутньою. Інші типи цукрового діабету можуть виникати внаслідок різних патологічних процесів в організмі. Це можуть бути дефект функції?-клітин генетичного характеру, генетичний дефект впливу інсуліну на тканини, різні захворювання екзокринної частини підшлункової залози, різноманітні ендокринопатії, діабет під впливом лікарських чи інших хімічних речовин, вплив інфекційних агентів, можуть зустрічатися і незвичайні форми цукрового діабету, як правило, імуноопосередкованого.

Також у поодиноких випадках спостерігаються різні генетичні синдроми, що протікають у поєднанні з цукровим діабетом. Гестаційний цукровий діабет характеризується виникненням лише під час вагітності.

Розрізняють такі генетичні дефекти функції?-клітин підшлункової залози: MODY-1, MODY-2, MODY-3, MODY-4, мітохондріальна мутація ДНК та інші генетичні дефекти дії інсуліну (резистентність до інсуліну типу А, лепречаунізм, синдром Рабсона – Менденхолла ліпоатрофічний діабет та ін.).

Панкреатит, травми підшлункової залози, панкеатектомія, неоплазії, кістозний фіброз, гемохроматоз та фіброкалькульозна панкреатопатія є захворюваннями екзокринної частини підшлункової залози, здатними провокувати розвиток цукрового діабету.

До діабетогенних ендокринопатій відносяться акромегалія, синдром Кушинга, глюкагонома, феохромоцитома, тиреотоксикоз, соматостатинома, альдостерома та ін.

Розвиток цукрового діабету здатний провокувати ряд лікарських та інших хімічних речовин, такі як вакор, пентамідин, нікотинова кислота, глюкокортикоїди, гормони щитовидної залози, діазоксид, агоністи?-адренорецепторів, тіазиди, дилантин, ?-інтерферон та ін.

Цукровий діабет можуть викликати такі інфекції, як вроджена краснуха, цитомегаловірус та деякі інші.

З цукровим діабетом іноді поєднуються такі генетичні синдроми: синдром Дауна, синдром Клайнфелтера, синдром Тернера, синдром Вольфрама, атаксія Фрідрейха, хорея Гентінгтона, синдром Лоренса – Муна – Бідля, міотонічна дистрофія, порфірія, синдром Прадера – Віллі та деякі інші синдроми.

Клініка

Усі симптоми цукрового діабету можна поділити на дві групи: симптоми гіперглікемії та симптоми, специфічні для цукрового діабету І чи ІІ типу.

Симптомами гіперглікемії є такі: спрага, поліурія, свербіж шкіри і підвищена схильність до різних інфекцій.

У тому випадку, якщо всі перераховані вище симптоми виникають в результаті неадекватної цукрознижувальної терапії, то їх розглядають як симптоми декомпенсації цукрового діабету.

Специфічними скаргами для цукрового діабету І типу є значне зниження маси тіла, слабкість, яка може бути яскраво вираженою, зниження працездатності, відзначається хворими на підвищену сонливість.

У ряді випадків початок захворювання характеризується підвищенням апетиту. З прогресуванням захворювання відзначається зниження апетиту до анорексії і натомість кетоацидоза. Стан кетоацидозу характеризується появою запаху ацетону з рота, відзначається нудота, блювання, характерна поява болю в животі, відбувається зневоднення організму, що зазвичай закінчується розвитком коматозного стану, тобто кетоацидотичної коми.

Виникнення таких симптомів при цукровому діабеті першого типу відбувається в результаті абсолютного дефіциту інсуліну в організмі хворого. Цукровий діабет II типу протікає м'якше. Симптоми гіперглікемії зазвичай виражені помірно, а деяких випадках вони зовсім відсутні.

Зазвичай діагноз цукрового діабету є випадковою знахідкою під час рутинного обстеження населення. Працездатність при цукровому діабеті II типу залишається незміненою, апетит не порушений, а може бути підвищеним.

Найчастіше розвитку цукрового діабету II типу пацієнти мають надлишок маси тіла. Дана форма цукрового діабету характеризується наявністю спадкової схильності та проявляється у типових випадках після 40 років.

Діагноз цукрового діабету II може іноді бути поставлений не ендокринологом, а лікарем зовсім іншої спрямованості, наприклад, гінекологом, урологом, дерматологом або окулістом.

Підозрілим на наявність цукрового діабету II типу є наступні патологічні стани організму: хронічні гнійничкові процеси на шкірі, ліпоїдний некробіоз, кандидоз шкіри та слизових оболонок, фурункульоз, хронічні інфекції сечових шляхів, хронічний кон'юктивіт, астпа характер у жінок.

Цукровий діабет І типу характеризується гострим розвитком. У деяких випадках першою ознакою наявності цукрового діабету типу I може бути порушення свідомості аж до коматозного стану, що зазвичай відбувається на тлі будь-яких інфекційних захворювань. Цукровий діабет характеризується наявністю ускладнень, які можуть бути гострими та хронічними.

Гострим ускладненням при цукровому діабеті першого типу є кетоацидотична кома. Для цукрового діабету II типу характернішим ускладненням є гіперосмолярна кома, яка розвивається вкрай рідко.

В результаті терапії цукрознижувальними препаратами, що неадекватно проводиться, може розвинутися стан гіпоглікемії, або гіпоглікемічна кома, що характерно для обох типів цукрового діабету. Хронічні або пізні ускладнення цукрового діабету розвиваються через кілька років від початку захворювання та характерні для І та ІІ типів.

Такими ускладненнями є макроангіопатія, нефропатія, ретинопатія, нейропатія, синдром діабетичної стопи. Розвиток даних ускладнень пов'язане з станом гіперглікемії, що тривало триває, при будь-якому типі цукрового діабету.

Лабораторна діагностика

У разі визначення кількості глюкози після їди вміст глюкози коливається між значеннями 5,6–6,7, то для підтвердження діагнозу необхідно провести тест толерантності до глюкози. Перед проведенням тесту хворий протягом 12 год не повинен їсти.

Для цього тест проводиться вранці натще. Протягом 3-х днів перед проведенням тесту хворий повинен дотримуватися дієти або навантажувальної проби її вміст підвищується в капілярній крові приблизно на 1,1 ммоль/л порівняно з венозною кров'ю. Плазма крові містить глюкози на 0,84 ммоль/л більше, ніж цільна кров. Якщо вказується вміст глюкози без будь-яких додаткових відомостей, то йдеться про цільну капілярну кров.

У тому випадку, якщо у хворого є якісь ознаки наявності цукрового діабету, для встановлення діагнозу необхідно лише одноразово відзначити вміст глюкози в крові більше 10 ммоль/л у будь-який час.

Діагноз цукрового діабету вважається достовірним у тому випадку, якщо вміст глюкози в крові натщесерце виявляється рівним або більшим, ніж 6,7 ммоль/л двічі. Якщо відповідає оптимальним вмістом вуглеводів. У цей час хворий скасовує прийом таких лікарських засобів, як тіазидні діуретики, різні контрацептиви і глюкокортикоїди.

Сам тест толерантності до глюкози полягає в тому, що хворий зранку натще випиває 75 г глюкози, розведеної в 250-300 мл води протягом 5 хв. Через 2 години після цього визначають вміст глюкози в крові. Нормальними значеннями вважаються такі: вміст глюкози в крові натще 6,7 ммоль/л, через 2 год - 7,8 ммоль/л. Якщо у хворого на цукровий діабет, то вміст глюкози натще 6,7 ммоль/л, а через 2 години після навантаження – 11,1 ммоль/л.

У разі порушеної толерантності до глюкози кількість глюкози натще становить 6,6 ммоль/л, а через 2 години знаходиться в межах 7,8 – 11,1 ммоль/л. У разі наявності у хворого різних форм порушення всмоктування в кишечнику тест толерантності до глюкози може виявитися хибнопозитивним, тобто вміст глюкози в крові буде в межах норми.

При заборі крові визначення вмісту глюкози першу краплю при цьому не використовують. Це пов'язано з тим, що засоби, які використовуються для дезінфекції, містять у своєму складі алкоголь, що підвищує рівень глюкози. Підвищений рівень глюкози може визначатися у випадках наявності у хворого на запальні захворювання, після стресових станів, різних травм, після оперативних втручань на шлунку, при зміні нормального пасажу їжі по кишечнику та інших станах.

Згідно з ВООЗ, діагноз цукрового діабету вважається достовірним за наявності однієї з трьох наступних умов:

1) наявність симптомів цукрового діабету, таких як поліурія, полідипсія, що прогресує втрата маси тіла, що поєднуються із вмістом глюкози в крові рівним або більшим, ніж 11,1 ммоль/л при визначенні у довільний час;

Для диференціювання типу цукрового діабету використовують визначення змісту С-пептиду. Його кількість побічно свідчить про здатність b-клітин підшлункової залози секретувати інсулін.

Дані клітини синтезують проінсулін, який складається з А-, В- та С-ланцюгів. У них відбувається відщеплення від проінсуліну С-пептиду і утворення активного інсуліну. С-пептид та активний інсулін потрапляють у кровотік у однакових кількостях. 50% інсуліну зв'язується у печінці.

У периферичному кровотоку інсулін має період напівжиття близько 4 хв. С-пептид не зв'язується у печінці. Він має період напівжиття близько 30 хв. Спептид не зв'язується з периферичними рецепторами.

Якщо при дослідженні натще вміст С-пептиду становить 0,4 нмоль/л, то це говорить про високий ступінь наявності у хворого цукрового діабету I типу. Більш інформативним є тест із використанням стимуляції (наприклад, широко поширений тест із глюкагоном). Спочатку визначається зміст С-пептиду натще.

Потім вводиться внутрішньовенно 1 мл глюкагону. Через 6 хв. після цього також визначається вміст С-пептиду.

Таблиця 1

Достатня секреторна активність?-клітин підшлункової залози характеризується вмістом С-пептиду натще понад 0,6 нмоль/л, а після стимуляції понад 1,1 нмоль/л. Якщо вміст пептиду після стимуляції становить 0,6 нмоль/л і менше, то хворому необхідний ендогенний інсулін. У разі проведення тесту на фоні декомпенсації обмінних процесів при цукровому діабеті він не є інформативним.

При декомпенсації спостерігається стан гіперглікемії, що, у свою чергу, призводить до пошкодження ?-клітин залози та отримання хибних результатів тесту з глюкагоном. Тривале застосування препаратів інсуліну при лікуванні цукрового діабету жодним чином не впливає на результати тестів, що проводяться.

Лабораторні методи використовують і визначення якості компенсації при цукровому діабеті. З цією метою визначають вміст глюкози як натще, так і після їди, вміст глюкози в сечі, кількість загального (див. табл.1) холестерину. Найбільшу важливість у цьому питанні має вміст глікованого гемоглобіну в крові (HbA 1) (табл. І. І. Дідова). Оцінка якості терапії при цукровому діабеті проводиться строго індивідуально.

Внаслідок тривалого перебігу захворювання відбувається підвищення ризику розвитку пізніх ускладнень цукрового діабету.

Таким чином, у тих людей, у яких цукровий діабет І типу нещодавно діагностований, необхідне досягнення нормального вмісту глюкози крові протягом тривалого часу.

У пацієнтів із вже тривалим поточним цукровим діабетом досягнення нормального рівня глікемії не є доцільним.

Етіологія, патогенез та особливості клініки цукрового діабету І типу

Цукровий діабет I типу є захворюванням аутоімунної природи, яке може розвиватися внаслідок впливу будь-якої вірусної інфекції на організм, а також під впливом низки інших факторів зовнішнього середовища, що впливають на тлі наявної у даного індивідууму генетичної схильності до цукрового діабету.

При впливі патологічних факторів на тканину підшлункової залози відбувається зміна структури поверхневих антигенів-клітин, що призводить до розвитку аутоімунного процесу.

Під його впливом панкреатичні острівці залози інфільтруються иммунокомпетентными клітинами, т. е. розвивається інсуліт. Це, у свою чергу, призводить до деструкції пошкоджених клітин. Зниження толерантності до глюкози спостерігається при загибелі приблизно 75% клітин підшлункової залози.

Якщо цьому тлі відбувається розвиток будь-якої стресової ситуації, наприклад, оперативне втручання чи впровадження у організм інфекційного агента, з'являються перші симптоми цукрового діабету.

Якщо уражається 80-90% ?-клітин, то цукровий діабет І типу проявляється клінічно без впливу додаткових факторів.

Антигенні властивості?-клітин підшлункової залози можуть змінюватися під впливом ряду факторів, якими можуть бути вірусні інфекції, вплив генетичних факторів, факторів довкілля, а також характер харчування.

Провідна роль розвитку цукрового діабету належить впливу інфекційних агентів, про що свідчить досить часте визначення у крові хворих антитіл до таких вірусів, як вірус краснухи, цитомегаловірус, вірус паротиту, вірус Коксаки, вірус енцефаломієліту та інших. Титр цих антитіл зазвичай є досить високим. У тому випадку, якщо жінка перехворіла на краснуху під час вагітності, приблизно у 25 % випадків у її дитини протягом життя розвивається цукровий діабет І типу.

Є також відомості про існування генетичної схильності до розвитку цукрового діабету I типу, та її роль досі не з'ясована. Розвиток цього захворювання більш імовірний за наявності гаплотипів HLA DR 3, DR 4 та DQ.

У разі наявності цукрового діабету І типу у батька ймовірність розвитку такої ж патології у дитини не перевищує 5%, за наявності захворювання у матері ймовірність не перевищує 2,5%.

У разі наявності цукрового діабету І типу в обох батьків ймовірність розвитку патології у дитини підвищується і становить близько 20%. Спадковий характер хвороби спостерігається тільки у 5 - 10% дітей, які страждають на цукровий діабет.

Ризик розвитку цукрового діабету I типу у сібсів залежить від ступеня ідентичності їх HLA… У разі, якщо сибси мають ідентичні HLA, то ймовірність розвитку захворювання становить близько 18 %. Якщо HLA сібси не ідентичні, то ймовірність розвитку цукрового діабету невелика.

Клінічно цукровий діабет І типу проявляється у віці до 40 років, а найчастіше – у 14 років. Клінічна картина у кожному разі буде індивідуальною. При цукровому діабеті відбувається зниження кількості інсуліну, що секретується, що призводить до розвитку гіперглікемії. При цьому підвищується осмолярність, що спричиняє осмотичний діурез.

Крім цього, стимулюється центр спраги, розташований у головному мозку, чим пояснюється підвищена спрага при цій патології.

При зниженні кількості глюкози у крові відбувається посилення глікогенолізу у печінці. Цей механізм спрямовано покриття енергетичних витрат організму. Активація глікогенолізу відбувається за рахунок впливу контрінсулярних гормонів, таких як: глюкагон, кортизол, катехоламіни, гормон росту. Цукровий діабет I типу характеризується мінімальним вмістом інсуліну у крові чи повним його відсутністю.

При цьому не відбувається нормального синтезу глікогену та його депонування у печінці. У відповідь на викид контрінсулярних гормонів немає посилення процесів глікогенолізу адекватно енергетичним витратам організму, і підвищення рівня глікемії немає. У відповідь на дію контрінсулярних гормонів відбувається активація процесу глюконеогенезу, що може призвести до тяжкого порушення стану хворого до формування кетоацидотичної коми.

Інсулін у нормі призводить до підвищення синтезу білка та жиру в організмі, тобто надає анаболічну дію. У разі зниження вмісту інсуліну в крові відбувається порушення перебігу даних процесів, що призводить до зниження маси тіла пацієнтів, появи прогресуючої м'язової слабкості та зниження працездатності аж до повної втрати.

Відсутність інсуліну в організмі призводить до активації протеолізу та включення глюконеогенезу за рахунок появи вільних амінокислот у кровотоку. Зазначається зменшення м'язової маси. Порушується процес надходження кисню до тканин організму, тобто розвивається гіпоксія, що пов'язано з тим, що близько 20% гемоглобіну виявляється гликолізованим.

Декомпенсація обмінних процесів та розвиток кетоацидотичної коми може виникнути на тлі різних інфекцій чи травм. Підвищення рівня глюкози крові при цьому викликає збільшення діурезу та зневоднення організму. При нестачі інсуліну в кровотоку відбувається активація ліполізу, що, своєю чергою, веде до підвищення кількості вільних жирних кислот у крові.

Так як при цукровому діабеті в печінці порушуються процеси синтезу жирів, вільні жирні кислоти включаються до кетогенезу. При цьому в крові з'являються такі продукти порушеного обміну речовин, як ацетон та ацетооцтова кислота. Вони є кетоновими тілами і призводять до розвитку кетозу, а потім і кетоацидозу. Якщо організм продовжує втрачати рідину, тобто піддається прогресуючого зневоднення, настає кетоацидотична кома. Кетонові тіла, що з'являються в кровотоці, викликають роздратування очеревини і появу симптоматики гострого живота, тобто розвивається псевдоперитоніт. Крім цього, може з'являтися нудота та блювання, що спричиняє труднощі при постановці діагнозу. Для встановлення правильного діагнозу необхідне проведення дослідження крові та сечі хворого на наявність кетонових тіл та глюкози.

Цукровий діабет І типу може виявитися у дітей з пієлонефритом або інфекцією сечових шляхів. Після початку лікування цукрового діабету препаратами інсуліну протягом досить тривалого проміжку часу дози можуть залишатися невеликими і становити навіть менше 0,3 ОД/кг. Цей період часу, коли дозування залишається мінімальним, позначається фазою ремісії. У разі розвитку стану кетоацидозу секреція інсуліну наявними клітинами підшлункової залози знижується на 10–15 %. Використання препаратів інсуліну в даний період призводить до відновлення функції клітин, що збереглися.

За рахунок здійснюється забезпечення організму інсуліном на мінімальному рівні. У тому випадку, якщо пацієнт дотримується призначеної йому дієти, дозує своє фізичне навантаження, фаза ремісії може тривати досить тривалий період.

Якщо в організмі зберігається залишкова секреція інсуліну і становить близько 1 ОД/год, вона може компенсувати необхідний базальний рівень гормону в крові. Залишкова секреція інсуліну в організмі продовжується довше, якщо терапія препаратами інсуліну проводиться від початку захворювання.

Коли глюкоза навіть у невеликих кількостях з'являється в сечі, а вміст глюкози в крові натще становить 5,5-6,5 ммоль/л, через 1 годину після їди - більше 8 ммоль/л при проведенні лікування препаратами інсуліну в дозі 0,3 -0,4 ОД/кг, фаза ремісії вважається закінченою.

Етіологія, патогенез та особливості клініки цукрового діабету II типу

Цукровий діабет II типу є за своїм патогенезом групою порушень обміну речовин гетерогенного характеру. Це захворювання характеризується різноманітністю клінічних проявів. Цукровий діабет II типу ділиться на дві групи: цукровий діабет II а та цукровий діабет II б. Цукровий діабет II протікає без ожиріння. Часто під його маскою протікає цукровий діабет латентного аутоімунного характеру. Цукровий діабет II характеризується наявністю ожиріння. У хворих, які страждають на цукровий діабет II а, досягнення нормального рівня вмісту глюкози в крові становить певні труднощі, що спостерігається навіть при застосуванні таблетованих цукрознижувальних препаратів у максимальній дозі. Приблизно через 1-3 роки після початку терапії таблетованими цукрознижувальними препаратами ефект від їх застосування зникає повністю.

У разі вдаються до призначення препаратів інсуліну. При цукровому діабеті II типу у найчастіших випадках розвивається діабетична полінейропатія, яка прогресує швидше в порівнянні з цукровим діабетом II б типу. Цукровий діабет ІІ типу характеризується наявністю спадкової схильності. Імовірність розвитку цукрового діабету цього у дитини за наявності цього захворювання у однієї з батьків становить приблизно 40 %. Наявність ожиріння у людини сприяє розвитку порушення толерантності до глюкози та цукрового діабету II типу. Ожиріння першого ступеня підвищує ризик розвитку цукрового діабету ІІ типу у 3 рази.

Якщо є ожиріння середнього ступеня, то ймовірність цукрового діабету збільшується вп'ятеро. При ожирінні III ступеня ймовірність маніфестації цукрового діабету типу II підвищується більш ніж у 10 разів. Патогенез розвитку цукрового діабету II типу включає кілька стадій. Перша стадія характеризується наявністю у людини вродженої схильності до ожиріння та підвищеного вмісту глюкози у крові. Друга стадія включає гіподинамію, підвищення кількості вживаної їжі в поєднанні з порушенням секреції інсуліну?-клітинами підшлункової залози, що призводить до розвитку резистентності тканин організму до впливу на них інсуліну. На третій стадії патогенезу цукрового діабету ІІ типу розвивається порушення толерантності до глюкози, що призводить до метаболічного синдрому. Четверта стадія характеризується наявністю цукрового діабету II типу разом із гіперінсулінізмом. На п'ятій стадії патогенезу функція -клітин виснажується, що призводить, у свою чергу, до появи у даного хворого потреби в екзогенному інсуліні. Провідним у розвитку цукрового діабету ІІ типу є наявність інсулінорезистентності тканин. Вона формується в результаті зниження функціональної здатності клітин підшлункової залози. Виділяють кілька механізмів порушення функції клітин, які продукують інсулін.

Таблиця 2.Дієта, рекомендована для хворих на цукровий діабет (підручник І. І. Дідова. Ендокринологія)

1. Без патології інсулін секретується?-клітинами з певною періодичністю, яка зазвичай становить 10–20 хв. При цьому вміст інсуліну в крові зазнає коливань.

За наявності перерв у секреції інсуліну відбувається відновлення чутливості рецепторів до цього гормону. Цукровий діабет II типу може протікати з підвищенням вмісту інсуліну в кровотоку за одночасної відсутності періодичності його секреції. При цьому коливання вмісту в крові, характерні для нормального організму, відсутні.

2. При підвищенні рівня глюкози в крові після їди може не відбуватися збільшення викиду інсуліну. При цьому секретований інсулін не здатний викидатися з везикул-клітин. Його синтез у везикулах продовжується у відповідь на підвищення вмісту глюкози в крові, незважаючи на його надлишок. Вміст глюкози при цій патології не приходить до нормальних значень (див. табл. 2).

3. Цукровий діабет II типу характеризується тим, що кількість глюкагону в організмі збільшується у разі підвищення вмісту глюкози в крові. Під впливом секреції інсуліну вироблення глюкагону не припиняється.

4. Може відбуватися передчасне спорожнення ?-клітин залози, коли ще не утворився активний інсулін. Проінсулін, що виділяється при цьому в кровотік, не має активності щодо гіперглікемії. Проінсулін може мати атерогенний вплив.

При підвищенні кількості інсуліну в крові (гіперінсулінемія) надлишок глюкози постійно надходить у клітину. Це призводить до зниження чутливості інсулінових рецепторів, а потім до їхньої блокади. При цьому кількість інсулінових рецепторів поступово зменшується, а також відбувається пригнічення пострецепторних механізмів, завдяки яким інсулін може опосередковано надавати свої ефекти. На тлі гіперінсулінемії глюкоза та жири, що надходять в організм в результаті прийому їжі, надміру депонуються жировою тканиною. Це призводить до підвищення інсулінорезистентності тканин організму. Крім цього, при гіперінсулінемії пригнічується розпад жирів, що, своєю чергою, сприяє прогресуванню ожиріння. Підвищення вмісту глюкози в крові надає несприятливий вплив на функціональну здатність клітин клітин залози, призводячи до зниження їх секреторної активності.

Так як підвищений вміст глюкози в крові відзначається постійно, тривалий час інсулін продукується клітинами в максимальній кількості, що врешті-решт призводить до їх виснаження та припинення вироблення інсуліну. Для лікування використовують екзогенне введення інсуліну в нормі 75% споживаної глюкози піддається утилізації у м'язах, відкладається у вигляді запасу глікогену.

Внаслідок резистентності м'язової тканини до дії інсуліну процес утворення глікогену з глюкози в ній знижується. Резистентність тканини до гормону виникає в результаті мутації генів, в яких закодовані спеціальні білки, які здійснюють транспорт глюкози в клітину.

Крім цього при підвищенні рівня вільних жирних кислот знижується утворення цих білків, що призводить до порушення чутливості клітин до глюкози. Це спричиняє порушення секреції інсуліну.

Метаболічний синдром. Цей синдром передує розвитку цукрового діабету II типу. Відмінною особливістю синдрому від цукрового діабету є відсутність стабільної гіперглікемії, що пов'язано з підвищенням продукції інсуліну, що забезпечує подолання резистентності до гормону тканин.

Для профілактики розвитку цукрового діабету необхідно дотримуватись дієти (табл. 2) та знизити масу тіла. За дотримання цих рекомендацій ризик цукрового діабету знижується на 30-50%.

Метаболічний синдром призводить до розвитку не тільки цукрового діабету II типу, але також до атеросклерозу та есенціальної гіпертензії. Синдром супроводжується резистентністю тканин до інсуліну, гіперінсулінемією, підвищенням вмісту С-пептиду у крові, відзначається порушення толерантності до глюкози.

У крові підвищено кількість тригліцеридів та ПНП, знижено кількість ЛПВЩ. У більшості випадків у хворих розвивається ожиріння за абдомінальним типом, у жінок відзначається гіперандрогенія, досить часто розвивається артеріальна гіпертензія.

Найчастіше цукровий діабет II типу діагностується випадково за рутинного обстеження крові. Хворі можуть вперше звертатися по медичну допомогу, коли вже є пізні ускладнення цукрового діабету.

Виняток або підтвердження діагнозу цукрового діабету необхідне у тому випадку, якщо у хворого є часті інфекції сечових шляхів або при УЗД діагностується жирова дистрофія печінки. Практично всі хворі на цукровий діабет II типу страждають на ожиріння того чи іншого ступеня. Працездатність досить часто не знижується, а навпаки, може бути навіть підвищеною.

Тканини організму можуть не відчувати дефіциту енергії, що пов'язані з підвищенням секреції інсуліну. При цукровому діабеті типу II зберігається мінімальна продукція інсуліну, що пояснює нехарактерність розвитку стану кетоацидозу і кетоацидотичної коми.

Для цукрового діабету цього характерно розвиток гиперосмолярной коми. Її патогенез пов'язаний з тим, що у хворого з'являється поліурія, внаслідок якої організм втрачає рідину та розвивається гіперосмолярність.

Тривале та стійке підвищення кількості глюкози в крові призводить до порушення зору, що може стати незворотним при запущеній формі хвороби.

Ключові слова

ЦУКРОВИЙ ДІАБЕТ / ВІРУС ПРОСТОГО ГЕРПЕСУ/ DIABETES MELLITUS / HERPES SIMPLEX VIRUS TYPE I

Анотація наукової статті з клінічної медицини, автор наукової роботи – Зубрицький М. Г., Недзьведь М. К.

Мета дослідження: виявлення морфологічних ознак запалення у підшлунковій залозі з різними типами цукрового діабету(ЦД). У 50 померлих, у заключному клінічному діагнозі у яких виставлявся цукровий діабет як основне або супутнє захворювання, проводилося вивчення історій хвороб, забарвлення шматочків підшлункової залози з головки, тіла, хвоста гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, Конго , а також використовувався метод імунофлюоресценції з моноклональними антитілами вірусу простого герпесу(ВПГ) I типу. Гіперглікемічний синдром при панкреатиті, панкреонекроз часто розцінюється як "вперше виявлений" цукровий діабет. Певну роль у прояві гіперглікемічного синдрому, а також у виникненні ЦД І та ІІ грає ВПГ. У хворих з діагнозом ЦД I, II типу дуже часто вираженість запального процесу досить велика, особливо при вперше виявленому гіперглікемічному синдромі є дані про певну роль ВПГ у виникненні ЦД, що вказує на необхідність більш уважного проведення диференціального діагнозу при гіперглікемічному синдромі.

Схожі теми наукових праць з клінічної медицини, автор наукової роботи – Зубрицький М. Г., Недзьведь М. К.

• Морфологічні зміни в підшлунковій залозі при гострому герпетичному менінгоенцефаліті

  2006 / Зубрицький М. Г.

• Вплив негативних екзогенних факторів на морфофункціональний стан підшлункової залози вагітних щурів

  2014 / Ніколаєва О. В., Ковальцова М. В., Татарко С. В.

• Хронічний герпетичний менінгоенцефаліт, що ускладнився генералізацією процесу з ураженням внутрішніх органів

  2006 / Зубрицький М. Г.

• До питання стандартизації патогістологічної діагностики цукрового діабету

  2010 / Снігур Григорій Леонідович, Смирнов О. В.

• Панкреатогенний цукровий діабет/цукровий діабет типу 3с: сучасний стан проблеми

  2018 / Руяткін Л.А., Руяткін Д.С.

• Стеатоз підшлункової залози – «Біла пляма» панкреатології

  2014 / Піманов С.І.

• Клінічна та морфологічна характеристика метаболічних порушень при цукровому діабеті

  2007 / Н. М. Турченко, О. А. Голубєв

• Цукровий діабет, що виник унаслідок біліарного рецидивуючого панкреатиту

  2011 / Харлашина Олена Олександрівна, Кононенко Ірина Володимирівна, Смирнова Ольга Михайлівна, Майоров Олександр Юрійович

• Клініко-морфологічні прояви генералізованої герпетичної інфекції з ураженням внутрішніх органів

  2007 / Зубрицький М. Г., Лазаревич Н. А., Сіляєва Н. Ф., Басінський В. А.

• Циркуляція цитомегаловірусних антитіл у дітей із цукровим діабетом i типу

  2014 / Сагоян Гарік Борисович

MORPHOLOGICAL SIGNS OF INFLAMMATION PROCESS OF THE PANCREAS IN TYPE I AND II DIABETIS MELLITUS

Aim: до значень morphological signs of inflammation in pancreas with different types of diabetes mellitus (DM). У підсумковій diagnosis of 50 випадків death there був DM як main або secondary disease. Причини розчинів були вивчені, сторінки head, тіла, шпильки pancreas були закріплені за Хематоксіліном і Еосіном, Van-Gison, Congo-Red, імуноfluorescence з monoclonal antibodies до першого першого типу herpes simplex virus (HSV-I). Syndrome of hyperglycemia при pancreatitis, pancreonecrosis, є звичайно identified as firstly revealed DM. HSV-I є відтворення певної ролі в розвитку hyperglycemic syndrome and DM. Patients with diagnosis DM I та II типи дуже мають значки inflammatory процесів, особливо в першу чергу DM. Там є певні дані, що виконують роль HSV-I в розробці DM. Це є важливим у виконанні різних дисциплін в hyperglycemic syndrome.

Текст наукової роботи на тему «Морфологічні ознаки запального процесу у підшлунковій залозі при цукровому діабеті І та ІІ типу»

УДК 616.379-008.64:616.523-022.6

МОРФОЛОГІЧНІ ОЗНАКИ ЗАПАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ У ПІДШЛУНКОВОЇ ЗАЛІЗІ ПРИ ЦУКРОВОМУ

ДІАБЕТЕ I І II ТИПУ

М.Г.Зубрицький, М.К. Недведь, д.м.н, професор Гродненський обласний патологоанатомічний бюро, Білоруський державний медичний університет

Мета дослідження: виявлення морфологічних ознак запалення у підшлунковій залозі з різними типами цукрового діабету (ЦД).

У 50 померлих, у заключному клінічному діагнозі у яких виставлявся цукровий діабет як основне або супутнє захворювання, проводилося вивчення історій хвороб, забарвлення шматочків підшлункової залози з головки, тіла, хвоста гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, Конго , А також використовувався метод імунофлюоресценції з моноклональними антитілами до вірусу простого герпесу (ВПГ) І типу.

Гіперглікемічний синдром при панкреатиті, панкреонекроз часто розцінюється як "вперше виявлений" цукровий діабет. Певну роль у прояві гіперглікемічного синдрому, а також у виникненні ЦД І та ІІ грає ВПГ.

У хворих з діагнозом ЦД I, II типу дуже часто вираженість запального процесу досить велика, особливо при вперше виявленому гіперглікемічному синдромі є дані про певну роль ВПГ у виникненні ЦД, що вказує на необхідність більш уважного проведення диференціального діагнозу при гіперглікемічному синдромі.

цукровий діабет, вірус простого герпесу.

Aim: до значень morphological signs of inflammation in pancreas with different types of diabetes mellitus (DM).

У підсумковій diagnosis of 50 випадків death there був DM як main або secondary disease. Причини розчинів були вивчені, сторінки head, тіла, шпильки pancreas були закріплені за Хематоксілін і Еосін, Van-Gison, Congo-Red, імуноfluorescence з monoclonal antibodies до першого типу herpes simplex virus (HSV-I).

Syndrome of hyperglycemia при pancreatitis, pancreonecrosis, є звичайно identified as firstly revealed DM. HSV-I є відтворення певної ролі в розвитку hyperglycemic syndrome and DM.

Patients with diagnosis DM I та II типи дуже мають значки inflammatory процесів, особливо в першу чергу DM. Там є певні дані, що виконують роль HSV-I в розробці DM. Це є важливим у виконанні різних дисциплін в hyperglycemic syndrome.

Key words: diabetes mellitus, herpes simplex virus type I.

Цукровий діабет є синдромом хронічної гіперглікемії, що розвивається в результаті впливу генетичних та екзогенних факторів. Прояви цукрового діабету через його складну і мінливу природу часто викликають чималі труднощі у визначенні різних варіантів цієї хвороби. По суті, це не єдина хвороба, а синдром, який може бути викликаний безліччю факторів. Він може стати результатом позапанкреатичної патології, такої, як гіперплазія або пухлини переднього гіпофіза, гіпертиреоїдизму. У деяких випадках діабет може розвинутися в результаті хірургічного видалення підшлункової залози або виникнути внаслідок руйнування панкреатичних клітин при таких хворобах підшлункової залози, як гемохроматоз, панкреатит, панкреатолітіаз, пухлини.

чи підшлункової залози. Як показали результати власного клініко-морфологічного дослідження, запальні зміни в підшлунковій залозі дуже часто зустрічаються при різних формах гіперглікемічного синдрому, що часто не відповідає вставленому за життя діагнозу. Крім того, виявилося чимало випадків, де в підшлунковій залозі були виявлені ознаки ураження вірусом простого герпесу (ВПГ).

Матеріал та методи. У роботі проведено клініко-морфологічний аналіз на основі вивчення історій хвороб, системного морфологічного дослідження підшлункової залози із застосуванням реакції імунофлюоресценції. Вивчено аутопсійний матеріал, історії хвороб та протоколи розтинів у 50 випадках смерті, де основним 8 -

або супутнім захворюванням у заключному клінічному діагнозі було виставлено цукровий діабет І або ІІ типу, за даними Гродненського обласного патологоанатомічного бюро за 2001-2002 рр.

Для гістологічного дослідження бралися шматочки з голівки, тіла, хвоста підшлункової залози. Після фіксації в 10% розчині нейтрального формаліну забарвлення проводилося гематоксилін-еозином, за Ван-Гізоном, Конго-Рот, ШІК, а також використовувався метод імунофлюоресценції з моноклональними антитілами до ВПГ-Т Фарбування здійснювали за загальноприйнятими прописами. Парафінові блоки для проведення імуноморфологічного дослідження відбирали з урахуванням результатів попереднього гістологічного дослідження.

Результати та обговорення. Інсулінзалежний діабет вважається генетично запрограмованим аутоімунним захворюванням, у виникненні якого помітну роль грають віруси. Давно помічено, що чим молодшому віці вперше проявився цукровий діабет I типу, тим більше шансів, що підшлункова залоза відреагує помітним зменшенням клітинної маси в острівцях, утримання та вироблення в них інсуліну. Найчастіше цукровий діабет І типу розвивається у віці до 20 років, але нерідко проявляється і до 40 років. До цієї групи потрапляє 10-15% всього діабету. Як показали численні дослідження, захворюваність на цукровий діабет I типу через кілька місяців після перенесення інфекцій, викликаних вірусами краснухи, енцефаломіокардиту, епідемічного паро-

титу, коксаки, що оперізує лишаю (H.Zoster), реовірусом, зустрічаються достовірно частіше. Також на користь впливу інфекцій на прояв цукрового діабету I типу говорить сезонний характер захворюваності з осінніми і зимовими підйомами в обох півкулях землі. Можна припустити, що у подібних випадках у підшлунковій залозі є ознаки перенесеного чи поточного запального процесу. Матеріал дослідження склав 9 спостережень летальних наслідків (4 чоловіки та 5 жінок віком від 40 до 78 років), де основним або супутнім діагнозом був виставлений цукровий діабет І типу. В одному випадку захворювання було вперше виявлено, в решті тривалість перебігу захворювання коливалася від 5 до 28 років.

У разі вперше виявленого цукрового діабету І типу хворий 64 років надійшов до стаціонару зі скаргами на слабкість, сухість у роті. Подібний стан відзначав у останні три дні, коли з'явилася сонливість, загальмованість, неадекватність поведінки. При надходженні стан тяжкий, критика до свого стану знижена, АТ 145/90 мм рт. ст., вміст цукру у крові 38,85 ммоль/л. У стаціонарі він прожив менше однієї доби, за цей час цукор вдалося поступово знизити до 8,32 ммоль/л. На секції у померлого був виявлений набряк головного мозку з вклиненням у великий потиличний отвір і ішемічний інсульт у лівій півкулі мозочка. Маса підшлункової залози 80 г, значні ділянки заміщені жировою клітковиною. При гістологічному дослідженні в підшлунковій залозі відмічено різке зменшення числа та розмірів ост-

%< * >. .v Ч! J К - Г J

Рис. 1. Набряк, ліпоматоз, дифузна запальна інфільтрація. Забарвлення гематоксиліном та еозином. X 400

Рис. 2. Дифузна лімфоїдна інфільтрація в ендо- та екзокринній частині паренхіми підшлункової залози, помітна також у фіброзній та жировій тканині. Забарвлення гематоксиліном та еозином. Х200

Рис. 3. Вогнища вираженого між- та внутрішньодолькового

фіброзу, серед якого можна виявити «замуровані» у сполучній тканині острівці Лангерганса, також із вираженою запальною інфільтрацією. Забарвлення гематоксиліном та еозином. X 200

ровков Лангерганса, гіаліноз у навколишньому сполучнотканинній капсулі. У клітинах острівцевого апарату відзначено дуже велику кількість герпетичних внутрішньоядерних включень II типу.

У 4-х випадках (4,44%), де цукровий діабет І типу був основним діагнозом, смертельний результат наставав у результаті розвитку кетоацидозу, уремії, а також гнійних ускладнень. При морфологічному дослідженні було відзначено значне зменшення маси підшлункової залози (60-70 г), набряклість її тканин, наявність слабо вираженого запального процесу переважно у жировій та фіброзній тканинах (рис. 1, 2, 3). В одному з цих випадків у фібробластах, а також у клітинах екзо- та ендокринного відділів виявлено внутрішньоядерні герпетичні включення II типу. У головному мозку в астроцитах та клітинах олігодендроглії зустрічалися внутрішньоядерні включення ІІ типу, а в окремих нейронах включення І типу (рис. 4). У випадках, коли захворювання протікало відносно недовго, у підшлунковій залозі, як правило, зустрічалися внутрішньоядерні включення І типу.

Випадки, де цукровий діабет І типу був супутнім захворюванням, становили 6 спостережень (6,66%). Смерть наступала від хронічної серцевої недостатності при хронічній ішемічній хворобі серця, від дихальної недостатності при гострому загальному міліарному туберкульозі, від кровотечі з варикозно розширених вен харчово-

Рис. 4. Набряковий острівець Лангерганса з внутрішньоядерними включеннями 1 типу (стрілки).

Забарвлення гематоксиліном та еозином. X 100

та при дрібновузловому цирозі печінки, а також від ішемічного інфаркту стовбура головного мозку на тлі різко вираженого атеросклерозу артерій головного мозку.

Результати морфологічного дослідження представлені у таблицях 1 та 2.

Найчастіше відзначалося зменшення кількості та розмірів острівців Лангерганса. У всіх досліджених випадках були виявлені запальні зміни у підшлунковій залозі переважно у вигляді лімфоїдної, плазмо-моцитарної та макрофагальної інфільтрації. Ступінь вираженості запалення коливався від слабкої – 3 випадки (33,33%), до помірної – у 4 випадках (44,44%) та вираженої у – 2 випадках (22,22%). Ознаки запалення були виявлені як у паренхімі залози, так і жирової та фіброзної тканини.

Таблиця 1. Морфологічні зміни підшлункової залози при цукровому діабеті типу I (основний клінічний діагноз).

Ендокрин-Лім Гер-

Підлога Воз- Длі- Фіброз Екзокринна частина-фо-петі

раст тель- частина Зменшення плазу ти-

ність острівців-мо-чес-

забо- В/ Між Кістоз Від- Чис Розме- цикі

лева-доль доль стоз- ложе- ла рів тар- вкл

ня коко- ня ня юче-

вий вий розбілка ін- ня

ширше - у філь

ня строме тра-

прото- ція

Ж 40 22 роки + + - + ++ + + -

Ж 43 28 років +++ ++ - + ++ ++ ++ +

М 64 Впер - +++ ++ ++ ++ +++ +++ + +++

М 65 + ++ + ++ ++ + ++ -

Примітка: -

відсутність ознаки; ураженість ознаки;

Слабка виразність ознаки; ++ помірна ви-+++ різкий ступінь виразності ознаки.

Таблиця 2. Морфологічні зміни підшлункової залози при цукровому діабеті І типу (діабет – супутній діагноз).

Підлога Воз- Длі- Фіброз Екзокрин- Ендокринна Лімфо- Гер-

рослинна частина частина плазмопеті-

але Зменшення цитарна чес-

острівців інші

забо- В/до Між Кі- Від- Чис- Розмі- фільтра- вклю-

лева- лько доль стоз- ложе ла ров ція чення

ня вий ко-не ж-

вий росія

М 43 5 років +++ +++ - - +++ +++ ++ +

М 53 Нес- +++ +++ - - +++ +++ ++ ++

Ж 64 Нес- + + - - + + + +

Ж 70 22 ++ +++ + - ++ ++ Гемора-++

року гічний

Ж 78 >10 + + + - +++ ++ Гемора- -

років гічний

Абсолютна інсулінова недостатність у цих спостереженнях пов'язана із зменшенням обсягу ендокринної частини. Це зменшення більш виражене у хронічних випадках. У деяких випадках острівці взагалі було виявити дуже складно. У випадках коли захворювання протікало відносно недовго, зустрічалися острівці великих розмірів. При гістологічному дослідженні відзначалася атрофія і дегрануляція островних клітин. При більших термінах перебігу діабету Р клітини в абсолютній більшості випадків були виявлені в дуже малих кількостях, рідше їхня кількість була знижена помірно, в окремих випадках Р клітини взагалі не визначалися. Інші типи клітин (РР-клітини, глюкагон і соматостатин-продукуючі) зберігалися у звичайних кількостях. Інсуліт зустрічався відносно рідко (3 випадки – 33,3%). Його причиною більшість авторів вважають вірусні інфекції, прояв аутоімунних реакцій чи комбінацію цих факторів. Фіброз острівців спостерігався у 100% випадків, найімовірніше його причиною є колапс ретикулінової мережі, що йде за запаленням в острівцях та руйнуванням Р клітин. Між клітинами острівців та капілярами часто виявлявся аморфний гіалін.

Після детального патоморфо-логічного дослідження у 2-х випадках було діагностовано геморагічний панкреонекроз (22,22%). В одному випадку були виявлені ознаки генералізації герпетичної інфекції, що виявилося у виявленні у підшлунковій залозі, печінці, різних відділах головного мозку великої кількості герпетичних включень I та II типу, а також підтверджено методом імуно-флюоресценції, при якому антиген ВПГ виявлений у всіх 3- х відділах підшлункової залози. Взагалі герпетичні включення були виявлені у 6 досліджених випадках (66,66%), при цьому у 3-х випадках (33,33%) ця ознака була виражена помірно і навіть різко.

Цукровий діабет 2 типу є хворобою середнього віку. Найчастіше він уперше діагностується шляхом лабораторних досліджень. За нього рідко розвивається кетоацидоз, серед хворих переважають жінки. Хвороба асоціюється з ожирінням, інсулінорезистентністю. Цукровий діабет 2 типу зустрічається в 10 разів частіше, ніж діабет 1 типу і становить 85% всіх випадків діабету. Його етіологія повністю не встановлена. У той самий час при генералізованих вірусних інфекціях часто відзначається гипергли-кемический синдром, виходячи з якого ставиться клінічний діагноз нововиявленого цукрового діабету .

Проведено морфологічне дослідження 41 спостереження смерті хворих, у яких основним або супутнім захворюванням у заключному клінічному діагнозі було виставлено цукровий діабет 2 типу.

Серед досліджених було 18 чоловіків та 23 жінки віком 39-85 років із тривалістю перебігу захворювання від 6 міс. до 15 років.

Результати морфологічного дослідження представлені у таблицях 3 та 4.

В абсолютній більшості випадків відзначалося різке зменшення числа та розмірів острівців Лангерганса. У 20 спостереженнях (48,8%) після детального морфологічного дослідження патологоанатомічний діагноз змінено на хронічний панкреатит.

Таблиця 3. Морфологічні зміни у підшлунковій залозі при цукровому діабеті 2 типу.

стать вік Фіброз Зменшення кількості острівців Зменшення розмірів острівців Запальні зміни Герпетичні включення

Ж 47 ++ +++ +++ + -

Ж 49 ++ +++ ++ + +

М 56 ++ +++ +++ + -

М 60 ++ ++ ++ + +

Ж 62 ++ - - + -

Ж 65 ++ +++ +++ + +

М 69 ++ +++ +++ - -

М 71 ++ ++ ++ + -

М 71 + ++ ++ + +

М 73 + ++ ++ + -

М 75 ++ +++ +++ + +

М 75 + ++ ++ + +

Ж 75 ++ ++ ++ + -

М 76 ++ - - ++ +

М 76 +++ +++ +++ + +

Ж 77 ++ +++ +++ + -

Ж 78 ++ +++ +++ + -

М 81 + +++ + + -

М 81 ++ +++ +++ + -

Примітка: відсутність ознаки; + слабка вираженість ознаки; ++ помірна вираженість ознаки; +++ різкий ступінь виразності ознаки.

Таблиця 4. Морфологічні зміни в підшлунковій залозі при гіперглікемічному синдромі з переважанням запальних змін в органі.

Стать вік фіброз Зменшення кількості острівців Зменшення розмірів острівців Запальні зміни Герпетичні включення

М 39 + + + +++ +

М 51 ++ +++ + +++ +

Ж 53 ++ +++ +++ +++ -

Ж 54 ++ ++ ++ ++ -

Ж 57 +++ +++ +++ ++ +

М 62 ++ ++ ++ + +

М 65 +++ + - ++ +

Ж 69 + + + +++ -

Ж 70 + - - +++ -

Ж 71 ++ +++ +++ + -

Ж 73 +++ ++ + ++ -

Ж 73 +++ ++ ++ ++ +

Ж 74 +++ +++ +++ + +

Ж 76 + + + +++ +

Ж 78 ++ ++ ++ ++ -

Ж 78 ++ + + ++ +

М 80 + +++ +++ + +

Ж 81 ++ +++ +++ ++ +

Ж 84 +++ ++ ++ +++ +

Ж 85 ++ ++ ++ ++ +

Примітка: відсутність ознаки; + слабка вираженість ознаки; ++ помірна вираженість ознаки; +++ різкий ступінь виразності ознаки

У цих спостереженнях у підшлунковій залозі виявлено дифузну та осередкову запальну інфільтрацію, представлену переважно лімфоїдними клітинами, часто з наявністю плаз-моцитів та макрофагів.

Як випливає з таблиці 4, у випадках хронічного панкреатиту переважали жінки - 15 че-

людина з 20 (75%), чоловіків було 5 (25%). Вік померлих становив від 39 до 85 років. Розвиток внутрішньо-і междоль-кового фіброзу було відзначено у всіх випадках. У 5 спостереженнях (25%) він був слабо виражений, у 9 випадках (45%) -помірковано виражений, а у 6 спостереженнях (30%) - різко виражений. Число острівців Лангерганса було збережено у 1 випадку (5%), у 5 випадках воно було зменшено незначно, у 7 випадках (35%) зменшення кількості було виражено помірно, та у 7 випадках

Різко виражено. Розміри острівців були збережені у 2 випадках (10%), у 6 випадках (30%) зменшено незначно, у 6 – помірно, у 6 – ознака було виражено різко. Запалення було слабко виражене у 4 випадках (20%), помірно виражене у 9 випадках (45%), та у 7 випадках (35%) – різко виражене. Герпетичні включення було зазначено у 13 випадках (65%) (рис. 5).

Як видно з таблиці 3, вік померлих з верифікованим діагнозом цукровий діабет 2 типу коливається від 47 до 81 року, 8 із 21 (38,1%) склали жінки. Чоловіків було 13 (61,9%). Фіброз в основному був помірно виражений - у 14 (6,66%), у 6 випадках він був слабко виражений (28,57%), і в 1 випадку (4,76%)

Різко виражений. Зменшення числа острівців Лангерганса у 2 випадках (9,52%) не було зазначено, ще у 2 – слабо виражено, у 6 померлих (28,57%)

Помірно виражено, а у 11 осіб (52,38%) різко виражено. Зменшення розмірів острівців Лангерганса у 2 випадках (9,52%) було відсутнє, у 3 (14,29%) було слабо виражено, у 7 (33,33%) -помірно виражено, а у 9 померлих (45,86%) - ознака різко виражений. Слабо виражена запальна інфільтрація відзначена у 19 випадках

Рис. 5. Герпетичні включення 1 типу в острівцях Лангерганса та в екзокринному відділі підшлункової залози (стрілки). Забарвлення гематоксиліном та еозином. X 400

(90,48%), у 1 випадку (4,76%), запальні зміни були помірними, а також у 1 померлого вони повністю були відсутні. Герпетичні включення виявлено у 10 осіб (47,62%).

У 13 з 20 (65%) випадків хронічного панкреатиту було виявлено внутрішньоядерні герпетичні включення 1 і 2 типу, феномен тутової ягоди, які виявлялися у фібробластах, клітинах екзо- та ендокринного відділів підшлункової залози і нерідко навіть у лімфоцитах. Наявність вірусу простого герпесу 1 підтверджено методом імунофлюоресценції, при якому у всіх трьох відділах підшлункової залози виявлявся антиген ВПГ. Такі ж зміни, але менш виражені, було зазначено у 10 випадках (47,62%) цукрового діабету 2 типу. Як видно на малюнку 6, при цукровому діабеті II типу набагато частіше, ніж при цукровому діабеті типу I зустрічається гіаліноз судин різного ступеня вираженості.

Таким чином, певну роль у виникненні цукрового діабету типу 2 грає вірус простого герпесу, що проявляється наявністю ознак хронічного запального процесу в підшлунковій залозі та внутрішньоядерних вірусних включень у клітинах цього органу.

1. Діагноз «цукровий діабет», виставлений прижиттєво, після детального морфологічного дослідження часто виявляється проявом гіперглікемічного синдрому, викликаного хронічним панкреатитом, панкреонекрозом.

2. Певну роль у виникненні цукрового діабету І та ІІ типів грає вірус простого герпесу, що проявляється наявністю ознак хронічного запального процесу в підшлунку-

Рис. 6. Гіаліноз артеріол при цукровому діабеті ІІ типу. Забарвлення за Ван-Гізоном. X 200

дачної залози та внутрішньоядерних вірусних включень у клітинах цього органу.

Література

1. Балаболкін М.І. Цукровий діабет. – М., 1994. – С. 12-49.

2. Геллер Л І., Грязнова М.В., Пашко М.М., Диференціальна діагностика первинного та вторинного цукрового діабету у хворих на панкреатит. (Лікарська справа) 1991;1. – Київ: Здоров'я. – С. 5-7.

3.Недзьведь М.К., Рогов Ю.І., Фрідман М.В. Клініко-морфологічна діагностика генералізованої герпетичної інфекції. Метод. річок. - Мн., БелДІУВ. – 1989. – 20 с.

4.Протас І.І., Коломієць А.Г., Коломієць Н.Д., Недзьведь М.К., Дражіна С.А., Дубайська Г.П., Гасич Є.Л., Шанько Л.В., Гузов С.А. Герпесвірусні інфекції (Діагностика та лікування) // Зб. наук. ст. – М., 1990. – С. 23-28.

5. De Fronzo R. A. Pathogenesis of type 2 (non-insulin dependent) diabetes mellitus: a balansed overview // Diabetologia. - 1991. -Vol. 34. – Р. 607-619.

6. The Diabetic Pancreas. Edited by Bruno W. Volk та Klaus F.Welmann. 1977. Plenum Press. N. York. Chapter 9: Idiopatic Diabetes. P. 231-261.

7. Hadish R., Hofmann W., Waldhezz R. Myokarditis та Insulitus nach Coxsackie-Virus-Infection // Z. Kardiol. – 1976. – Vol. 65. -P. 849-855.

8. Handwerger BS, Fernandes G., Brown DM. Immune and autoimmune

aspects of diabetes mellitus // Hum Pathol. – 1980. – Vol. 11. – P. 338-352.

9. Lernimark A. Diabet cell antibodies // Diabetic Med. – 1987. – Vol. 4. – P. 285-292.

10.0лефскій J.M. Pathogenesis of insulin resistance and hyperglykemia in non-insulin-dependant diabetes mellitus // Am. J. Med. – 1985.

Vol. 79. – P. 1-7.

11.Rayfield EJ, Yoon JW. Права viruses in diabetes. In: Cooperstein SJ, Watkins D, eds. The islets of Langerhans. New York // Academic Press. – 1981. – P. 427-451. 12.Secondary Diabetes. The Spectrum of the Diabetic Syndromes. Edited by Stephen Podolsky; M.Vismapathan; 1980, Нью-Йорк. P. 58-63.

13.Spratt LJ. Seasonal increase of diabetes mellitus // N. Engl. J. Med.

1983. – Vol. 308. – P. 775-776.

14.Yoon JW, Tustin M, Onodera T, Notkins AJ. Вірус-індукований діабет mellitus: ізоляція virus from pancreas child with encephalomyocarditis virus // N. Engl. J. Med. – 1979. – Vol. 300.

Макроскопічно підшлункова залоза може бути зменшена в обсязі, зморщена. Зміни в її екскреторному відділі непостійні (атрофія, ліпоматоз, кістоподібне переродження, крововиливи тощо) і виникають зазвичай у літньому віці. Гістологічно при інсулінзалежному цукровому діабеті знаходять лімфоцитарну інфільтрацію острівців підшлункової залози (інсуліти). Останні виявляють переважно у тих острівцях, які містять р-клітини. У міру збільшення тривалості захворювання знаходять прогресуюче руйнування р-клітин, їх фіброз та атрофію, псевдоатрофічні острівці без р-клітин. Відзначають дифузний фіброз панкреатичних острівців (частіше при поєднанні інсулінзалежного цукрового діабету з іншими аутоімунними захворюваннями). Нерідко спостерігають гіаліноз острівців та накопичення гіалінових мас між клітинами та навколо кровоносних судин. Наголошують вогнища регенерації Р-клітин (на ранніх стадіях хвороби), які повністю зникають із збільшенням термінів хвороби. При інсуліннезалежному цукровому діабеті спостерігають деяке зменшення кількості р-клітин. У ряді випадків зміни в острівцевому апараті пов'язані з характером основного захворювання (гемохроматоз, гострий панкреатит тощо).

Морфологічні зміни в інших залозах внутрішньої секреції є непостійними. Можуть бути зменшені розміри гіпофіза, прищитоподібних залоз. Іноді в гіпофізі виникають дегенеративні зміни із зменшенням кількості еозинофільних, а в ряді випадків і базофільних клітин. У яєчках можливий знижений сперматогенез, а яєчниках - атрофія фолікулярного апарату. Нерідко відзначаються мікро- та макроангіопатії. У легенях інколи визначаються туберкульозні зміни. Як правило, спостерігається глікогенна інфільтрація ниркової паренхіми. У деяких випадках виявляються специфічні для цукрового діабету вузликовий гломерулосклероз (інтеркапілярний гломерулосклероз, синдром Кіммельстілу-Вілсона) та канальцевий нефроз. Можуть спостерігатися зміни нирок, властиві дифузному та ексудативному гломерулосклерозу, артеріосклерозу, пієлонефриту, некротичному папіліту, які поєднуються з цукровим діабетом частіше, ніж з іншими захворюваннями. Вузликовий гломерулосклероз зустрічається приблизно у 25% хворих на цукровий діабет (частіше при інсулінзалежному цукровому діабеті) і корелює з його тривалістю. Вузликовий гломерулосклероз характеризується мікроаневризмами, організованими в гіалінові вузлики (вузлики Кіммельстилу - Вілсона), розташовані на периферії або в центрі клубочка, та потовщення базальної мембрани капілярів. Вузлики (зі значною кількістю ядер мезангіальних клітин та гіаліновим матриксом) звужують або повністю закупорюють просвіт капілярів. При дифузному гломерулосклерозі (інтракапілярному) спостерігають потовщення базальної мембрани капілярів усіх відділів клубочків, зменшення просвіту капілярів та їхню оклюзію. Зазвичай виявляють поєднання змін у нирках, властивих як дифузному, і вузликовому гломерулосклерозу. Вважають, що дифузний гломерулосклероз може передувати вузликовому. При канальцевому нефрозі спостерігають накопичення вакуолей, що містять глікоген, в епітеліальних клітинах, частіше проксимальних канальців, і відкладення в їх цитоплазматичних мембранах ПАС-позитивних речовин (глікопротеїди, нейтральні мукополісахариди). Ступінь вираженості канальцевого нефрозу корелює з гіперглікемією і відповідає характеру порушень функцій канальців. Печінка нерідко збільшена, блискуча, червонувато-жовтого (внаслідок інфільтрації жиром) кольору, часто зі зниженим вмістом глікогену. Іноді спостерігається цироз печінки. Буває глікогенна інфільтрація ЦНС та інших органів.

У померлих від діабетичної коми при патологоанатомічному дослідженні виявляють ліпоматоз, запальні або некротичні зміни в підшлунковій залозі, жирову дистрофію печінки, гломерулосклероз, явища остеомаляції, кровотечі в шлунково-кишковому тракті, збільшення і гіперемію нирок, а в ряд судин, емболію легеневої артерії, запалення легень. Відзначають набряк мозку, нерідко без морфологічних змін у його тканині.