Сучасне лікування пацієнтів із захворюваннями дихальних шляхів майже завжди включає інгаляцію- Вдихання з лікувальною метою повітря, пари, газів, розпорошених лікарських речовин.

Переваги інгаляційної терапії

Інгаляційна терапіямає ряд особливостей та переваг перед іншими методами. Унікальність цього методу полягає в тому, що такий шлях введення лікарських речовин є природним, фізіологічним, таким, що не травмує цілісність тканин, не навантажувальним і доступним: максимальна ефективність при найменших фармакологічних витратах.
Інгаляції викликають гіперемію слизової оболонки дихальних шляхів, розріджують в'язкий слиз, покращують функцію миготливого епітелію, прискорюють евакуацію слизу, пригнічують завзятий кашель, призводять до відділення мокротиння.
Завдяки надзвичайно рясній мережі капілярів та величезній поверхні альвеол легень лікарські засоби можуть всмоктуватись легенями дуже швидко. При такому способі введення речовини, що вдихаються, не зазнають змін, подібних до тих, які спостерігаються при надходженні їх у шлунок, оскільки виключається зниження активності препарату в печінці. Речовини, введені у легені у вигляді інгаляцій, діють майже в 20 разів швидше та сильніше, ніж при прийомі внутрішньо.
Істотною перевагою інгаляційної терапіїє висока концентрація препарату в дихальних шляхах при незначній загальній кількості та низькій його концентрації у всьому організмі за рахунок розведення після поглинання.
Як недолік можна відзначити, що дозування ліків при інгаляції можливе лише в обмежених межах, оскільки доступ до органу непрямий.

Особливості інгаляційних частинок

При інгаляційній терапіїлікарські засоби, що вдихаються, надходять в організм у вигляді аерозолів. Аерозолі - лікарська форма, що є розчинами, емульсією, суспензією лікарських речовин, що знаходяться під тиском газу. Аерозоль, що забезпечує вивільнення вмісту упаковки за допомогою повітря, називається спреєм.
Однією з основних характеристик аерозолів є величина аерозольних частинок. За ступенем дисперсності виділяють п'ять груп аерозолів:
1) високодисперсні (0,5-5 мкм);
2) середньодисперсні (5-25 мкм);
3) низькодисперсні (25-100 мкм);
4) дрібнокрапельні (100-250 мкм);
5) великокрапельні (250-400 мкм).
Терапевтично корисний спектр аерозольних часток лімітований діаметром від 05 до 10 мкм. Чим менший діаметр частинок, тим легше вони захоплюються потоком повітря і досягають дрібніших розгалужень бронхіального дерева.
Частинки діаметром понад 10 мкм повністю осідають у глотці та в роті, діаметром 7 мкм - на 60% у глотці та в роті, лише при діаметрі частинок менше 5 мкм переважає осідання їх у гортані, трахеї та бронхах.
Ідеально лікарські аерозоліпри фізичному подрібненні повинні мати діаметр 1-2 мкм, хоча практично вони зазвичай перевищують ці розміри.
Аерозольна система нестійка та швидко змінює свій стан. Внаслідок низької в'язкості повітря дрібнодисперсні краплі швидко осідають під дією сили тяжіння. Аерозолі низької дисперсності (понад 25 мкм) швидко повертаються до вихідного стану звичайного розчину. Аерозолі високої дисперсності відрізняються більшою стабільністю. Вони довше перебувають у зваженому стані, повільніше осідають, глибше проникають у дихальні шляхи (до бронхіол та альвеол). Виходячи з цих особливостей слід використовувати аерозоль високої та середньої дисперсності при лікуванні захворювань легень та бронхів. При лікуванні захворювань носоглотки, гортані і трахеї необхідно застосовувати розчини аерозолів більш низької дисперсності. При придбанні інгалятора важливо знати в першу чергу параметри часток аерозолю, що подаються (оптимальний аерозоль з частинками від 1 до 5 мкм).
Великого значення при інгаляційній терапії має температура.Гарячі розчини з температурою вище 40°С пригнічують функцію миготливого епітелію. Холодні розчини (25-28°С і нижче) викликають охолодження слизової оболонки дихальних шляхів. У хворих на бронхіальну астму, що мають підвищену чутливість до холодових подразників, холодні інгаляції можуть викликати напад задухи. Оптимальна температура аерозолів найчастіше дорівнює 37-38°С.

Лікарські засоби та розчинники для інгаляційної терапії

Як лікарські препарати можуть використовуватися бронхолітики, протеолітичні ферменти, штучні соляні розчини, відвари трав, лікарські препарати з додаванням рослинних олій (евкаліптової, ялицевої, м'ятної, обліпихової), а також мінеральні води.
Вкрай важливо, щоб розчинники лікарських речовин, що використовуються при інгаляційній терапії, були фізіологічними, особливо для хворих на бронхіальну астму. Розчини для інгаляційної терапії повинні бути ізотонічними (з однаковим осмотичним тиском), не холодними та з нейтральним pH. Ізотонічний розчин хлориду натрію - найбільш прийнятний розчинник. Ліки для інгаляцій не повинні бути розчинені у дистильованій воді, оскільки дія гіпертонічних розчинів може спричинити бронхоспазм у пацієнтів з підвищеною чутливістю рецепторів бронхіального дерева.
Аерозоль з великою щільністю розчину або великими частинками має бути нагрітим. Тривала або масивна інгаляція холодного аерозолю може спричинити бронхоспазм за наявності гіперреактивності бронхів. Аерозоль з рідкісними краплями не потребує нагрівання, оскільки частки його нагріваються до досягнення глибоких відділів бронхіального дерева і не можуть спричинити холодовий бронхоспазм. Таким чином, при використанні сучасних інгаляторів, що подають аерозоль з частинками менше 5 мкм, зазвичай не потрібно їх підігрів.

Способи проведення інгаляційної терапії

Інгаляцію можна проводити через рот чи ніс. Інгаляцію через рот, як правило, призначають для лікування бронхолегеневих захворювань. Насамперед вона діє на запалену та набряклу слизову оболонку, а також на кількість секрету, його продукцію та його виведення. Іншим важливим її властивістю є місцева дія на мускулатуру бронхів - зняття бронхоспазму.
Інгаляції через ніс призначають на лікування хворих ринітами, синуситами. Ніс є найефективнішим аерозольним фільтром, що затримує майже всі частинки діаметром більше 1 мкм, тому інгаляція лікарських речовин через ніс для лікування пацієнтів із захворюваннями бронхів безглузда.

Правила проведення інгаляцій

Інгаляції слід проводити у спокійному стані, не відволікаючись розмовою чи читанням. Одяг не повинен обмежувати шию і ускладнювати дихання. Інгаляції приймають не раніше ніж через 1,0-1,5 години після їди або фізичної напруги. Після інгаляцій потрібен відпочинок протягом 10-15 хв. А в холодну пору року – 30-40 хв. Безпосередньо після інгаляцій не слід співати, розмовляти, курити, приймати їжу протягом години.
При хворобах носа, придаткових пазух вдих і видих слід проводити через ніс, без напруги. Слід звернути особливу увагу на правильний вдих. При швидкому вдиху аерозоль гірше проникає у уражені ділянки бронхіального дерева. Чим швидше пацієнт робить вдих, тим більша частина аерозолю затримується в роті, глотці та великих бронхах. Звідси слід робити повільний глибокий вдих до досягнення максимально можливого обсягу легень, подальшу затримку дихання на 3-5 секунд і потім швидкий видих. Подібна техніка дозволяє частинкам аерозолю досягти уражених ділянок бронхіального дерева.
При захворюваннях горлянки, гортані, трахеї, великих бронхів після вдиху необхідно провести затримку дихання на період близько 2 секунд, а потім зробити максимальний видих. Видих краще зробити носом.
Для підвищення ефективності інгаляції використовуються спеціальні пристрої у вигляді насадок, мундштуків, небулайзерів, масок. Переважно використовувати мундштук, ніж маску інгаляційну. У дітей раннього віку при їхньому небажанні дихати через рот можна використовувати носові затискачі або тампони.
Ефективність інгаляційної терапії і прямої залежності від її тривалості. При дозуванні лікарських речовин слід розуміти, що концентрація їх збільшується протягом інгаляції. Близько 50% лікарської речовини «витікає», не досягаючи дихальних шляхів.

Методи генерації аерозолів під час проведення інгаляційної терапії

Методи отримання та подачі аерозолів повинні відповідати виконанню конкретних завдань.
Для подачі аерозолів використовують: 1) парові інгалятори; 2) компресорні інгалятори з небулайзерами (розпилювачами) різних конструкцій; 3) ультразвукові інгалятори; 4) дозувальні розпилювачі; 5) розпилювачі сухих форм лікарських препаратів: "Спінхалер", "Діскхалер", "Турбохалер", "Циклохалер"; розпилювачі центрифужного типу.

Парові інгаляції

Початком парових інгаляцій є пара, яка при русі захоплює лікарські речовини, що знаходяться в резервуарі в розчиненому стані. Вдихається пара викликає посилений приплив крові до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, сприяє відновленню її функції і виявляє болезаспокійливу дію. Парові інгаляції проводяться з використанням парового інгалятора, але їх можна провести без спеціального апарату. Подібний терапевтичний ефект може бути, можливо, досягнутий і при відвідуванні сауни.
Температура пари на виході респіратора парового інгалятора коливається в межах 57-63 С, а при подачі розчину, що інгалюється, вона знижується на 5-8 С.
У домашніх умовах для проведення парової інгаляціїу досить широку каструлю або миску наливають 2-3 л окропу. Хворий сідає перед каструлею та накриває рушником голову разом із каструлею. З метою безпеки каструлю слід ставити на тацю.
З лікарських речовин найчастіше застосовують ментол, тимол, евкаліпт, антибіотики. Тривалість інгаляцій складає 5-10 хв. Інгаляційне лікування за допомогою водяної пари часто чинить ефективну дію тому, що конденсуючий аерозоль, що утворюється при цьому, завдяки переданому теплу може надавати бактерицидну дію.
Цей вид інгаляцій протипоказаний при вираженій артеріальній гіпертонії, ІХС, при гострій пневмонії, плевриті, кровохарканні через високу температуру аерозолю.

Інгаляційна терапія - застосування (переважно шляхом вдихання) з лікувальною та профілактичною цілями лікарських речовин

Розрізняють 5 основних видів інгаляцій:

Вони забезпечують генерацію різних за дисперсністю аерозолів.

Парові інгаляції проводять за допомогою парового інгалятора (типу ІП2), але їх можна здійснювати і в домашніх умовах без спеціального апарату. Готують інгаляції, отримуючи пару із суміші легковипарних медикаментів (ментолу, евкаліпту, тимолу) з водою, а також з відвару листя шавлії, ромашки. Температура пари – 57-63 °С, але при вдиханні вона знижується на 5-8 °С. Вдихається пара викликає посилений приплив крові до слизової оболонки верхніх дихальних шляхів, сприяє відновленню її функції і виявляє болезаспокійливу дію. Застосовуються парові інгаляції при захворюваннях верхніх дихальних шляхів. У зв'язку з високою температурою пари ці інгаляції протипоказані при тяжких формах туберкульозу, при гострій пневмонії, плевриті, кровохарканні, артеріальній гіпертонії, ішемічній хворобі серця.

Тепловологі інгаляції проводять при температурі повітря, що вдихається 38-42 °С. Вони викликають гіперемію слизової оболонки дихальних шляхів, розріджують в'язкий слиз, покращують функцію миготливого епітелію, прискорюють евакуацію слизу, пригнічують завзятий кашель, призводять до вільного відділення мокротиння.

При вологих інгаляціях лікарська речовина за допомогою портативного інгалятора розпорошується та вводиться в дихальні шляхи без попереднього підігріву, його концентрація у розчині більша, а об'єм менший, ніж при теплових інгаляціях. Для цього виду інгаляцій використовують анестезуючі та антигістамінні препарати, антибіотики, гормони, фітонциди. Ці інгаляції переносяться легше і їх можна призначати навіть тим хворим, яким протипоказані парові та тепловологі інгаляції.

Інгаляції порошків (Сухі інгаляції, або інсуфляції) застосовують переважно при гострих запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів. Ці інгаляції засновані на тому, що препарат інгаляції, що розпилюється, засновані на тому, що розпилюваний препарат змішується з сухим гарячим повітрям. Для цих інгаляцій використовують порошкоподібно подрібнені антибіотики, сульфаніламіди, судинозвужувальні, антиалергічні, протигрипозні засоби. Для розпилення сухих лікарських речовин застосовують порошковдуватели (інсуфлятор), пульверизатори з балоном або спеціальні розпилювачі (спінхалер, турбохалер, ротахалер, дискхалер, ізіхалер, циклохалер та ін).

Правила прийому інгаляцій

• Інгаляції слід проводити в спокійному стані без сильного нахилу тулуба вперед, не відволікаючись розмовою або читанням. Одяг не повинен обмежувати шию і ускладнювати дихання. Інгаляції приймають не раніше ніж через 1,0-1,5 год після їди або фізичної напруги.
• Після інгаляцій необхідний відпочинок протягом 10-15 хв, а холодної пори року 30-40 хв. Безпосередньо після інгаляцій не слід розмовляти, співати, курити, їсти протягом години.
• При хворобах носа, приносових пазух вдих і видих слід робити через ніс, без напруги. При захворюваннях горлянки, гортані, трахеї, великих бронхів після вдиху необхідно затримати дихання на 1-2 з, а потім зробити максимальний видих. Видих краще робити носом, особливо пацієнтам із захворюваннями приносових пазух, оскільки під час видиху частина повітря з лікарською речовиною через негативний тиск у носі потрапляє в пазухи.
• При призначенні інгаляцій антибіотиків слід зібрати алергоанамнез. Такі інгаляції краще проводити у окремому кабінеті. Бронхолітики необхідно підбирати індивідуально на підставі фармакологічних проб.
• Під час курсу інгаляційної терапії обмежується прийом рідини, не рекомендується курити, приймати солі важких металів, відхаркувальні засоби, полоскати перед інгаляцією рот розчинами перекису водню, перманганату калію та борної кислоти.
• При використанні для інгаляцій кількох ліків необхідно враховувати їхню сумісність: фізичну, хімічну та фармакологічну. Несумісні ліки в одній інгаляції не повинні застосовуватися.
• Важливою умовою успішної інгаляції є хороша прохідність дихальних шляхів. Для її поліпшення застосовують попередні інгаляції бронхолітиків, дихальну гімнастику та інші фізіотерапевтичні методи.
• Фізико-хімічні параметри (рН, концентрація, температура) розчинів ліків, що використовуються для інгаляцій, повинні бути оптимальними або близькими до них.
• При комплексному застосуванні фізіотерапевтичних процедур інгаляції проводять після світлолікування, електротерапії. Після парових, теплових та масляних інгаляцій не слід робити місцеві та загальні охолоджувальні процедури.

Показання та протипоказання до аерозольтерапії

Показанопри гострих, підгострих та хронічних запальних захворюваннях верхніх дихальних шляхів, бронхів та легень, професійних захворюваннях органів дихання (для лікування та профілактики), туберкульозі верхніх дихальних шляхів та легень, бронхіальній астмі, гострих та хронічних захворюваннях середнього вуха та приносових пазух гострих респіраторних вірусних інфекціях, гострих та хронічних захворюваннях порожнини рота, артеріальної гіпертензії І та ІІ ступеня, деяких шкірних захворюваннях, опіках, трофічних виразках.

Протипоказаннямиє спонтанний пневмоторакс, гігантські каверни в легенях, поширена і бульозна форми емфіземи, бронхіальна астма з частими нападами, легенево-серцева недостатність ІІІ ступеня, легенева кровотеча, артеріальна гіпертензія ІІІ ступеня, виражений атеросклероз коронарних та мозкових сосудів; розлади, атрофічний риніт, епілепсія, індивідуальна непереносимість інгальованої лікарської речовини.

Горлівська філія

Відкритого міжнародного університету розвитку

людину "Україна"

Кафедра: фізична реабілітація

Реферат

з дисципліни: Фізіотерапія

Інгаляційна терапія

I. Інгаляційна терапія

2.2 Апаратура. Види інгаляцій

2.3 Правила прийому інгаляцій

2.4 Показання та протипоказання до аерозольтерапії

3. Галотерапія

3.1 Фізіологічна та лікувальна дія галотерапії

3.2 Апаратура. Техніка та методика галотерапії

3.3 Показання та протипоказання до галотерапії

4. Аерофітотерапія

Список літератури

I. Інгаляційна терапія

Інгаляційна терапія - застосування (переважно шляхом вдихання) з лікувальною та профілактичною метою лікарських речовин у вигляді аерозолів або електроаерозолів.

1.1 Загальна характеристика аерозолів

Аерозоль - двофазна система, що складається з газового (повітряного) дисперсійного середовища та зважених у ній рідких або твердих частинок. У вигляді аерозолів у фізіотерапії можуть використовуватися розчини лікарських речовин, мінеральні води, фітопрепарати, олії, іноді порошкоподібні ліки. Подрібнення (диспергування) лікарських речовин призводить до появи у них нових властивостей, що підвищують їхню фармакологічну активність. До них відносяться збільшення загального обсягу лікарської суспензії та поверхні контакту лікарської речовини, наявність заряду, швидка всмоктування та надходження до тканин. З інших переваг інгаляційної терапії перед традиційними способами фармакотерапії слід назвати абсолютну безболісність введення ліків, виключення їх руйнування у шлунково-кишковому тракті, зменшення частоти та вираженості очних ефектів лікарських препаратів.

За ступенем дисперсності виділяють п'ять груп аерозолів:

високодисперсні (0,5-5,0 мкм);

середньодисперсні (5-25 мкм);

низькодисперсні (25-100 мкм);

дрібнокапельні (100-250 мкм);

великокапельні (250-400 мкм).

Аерозольна система відрізняється від колоїдних розчинів нестійкістю, відсутністю стабільності. Це найбільш характерно для аерозолів низької дисперсності, особливо для краплинних, які осідаючи на поверхні, швидко з'єднуються між собою і в результаті повертаються до початкового стану звичайного розчину. Аерозольні частинки вищої дисперсності довше перебувають у зваженому стані, повільніше осідають, глибше проникають у дихальні шляхи. Внаслідок повільного осадження таких аерозолів певна частина їх видихається з повітрям. Аерозолі величиною 0,5-1,0 мкм практично не осідають на слизовій оболонці дихальних шляхів. Високодисперсні частинки величиною 2-4 мкм вільно вдихаються і осідають переважно на стінках альвеол та бронхіол. Середньодисперсні частинки осідають головним чином у бронхах I та II порядку, великих бронхах, трахеї. Частинки ж розміром понад 100мкм практично повністю осідають у носі та порожнині рота (рис.28, табл.5). Цими міркуваннями керуються при виборі ступеня дисперсності аерозолів на лікування захворювань різної локалізації. Для осадження аерозолів у дихальних шляхах має значення швидкість їхнього руху. Чим вища швидкість, тим менше аерозольних частинок осідають у носоглотці ротової порожнини. Вважається, що в середньому в організмі затримується 70 - 75% ліків.

Для збільшення стійкості аерозолів у повітряному середовищі, підвищення їхньої біологічної дії розроблено метод примусової підзарядки електричним зарядом.

Такі аерозолі називаються електроаерозолями.

Електроаерозол - аеродисперсна система, частинки якої мають вільний позитивний або негативний заряд. Уніполярний заряд аерозольних частинок перешкоджає їх злиттю, сприяє їх розсіюванню та більш рівномірному осіданню в дихальних шляхах, швидшому надходженню у внутрішні середовища організму (системна дія), потенціювання дії ліків. Крім того, потрібно враховувати своєрідну терапевтичну дію самого заряду (особливо негативного) частинок електроаерозолю. Наявність вільного електричного заряду наближає їхню дію до дії аероіонів.

Рис. 1. Проникнення аерозолів у різні відділи дихальної системи залежно від розмірів частинок

Відомі чотири шляхи використання аерозолів у медицині.

Внутрішньолегеневе (інтрапульмональне) введення лікарських аерозолів для впливу їх на слизову оболонку дихальних шляхів та миготливий епітелій легень. Цей спосіб застосовується при захворюванні приносних пазух, глотки, гортані, бронхів та легень.

Транспульмональне Введення аерозолів передбачає всмоктування лікарської речовини з поверхні слизової оболонки дихальних шляхів, особливо через альвеоли, для системної дії на організм. Швидкість всмоктування у своїй шляху поступається лише внутрішньовенному вливанню лікарських засобів. Транспульмональне введення аерозолів переважно використовується для введення кардіотонічних засобів, спазмолітиків, діуретиків, гормонів, антибіотиків, саліцилатів та ін.

Позалегеневе (екстрапульмональне) введення аерозолів полягає у застосуванні їх на поверхні шкіри при ранах, опіках, інфекційних та грибкових ураженнях шкіри та слизових оболонок.

Паралегенний (парапульмональне) застосування аерозолів полягає у впливі їх на повітря та предмети, на тварин і комах для проведення дезінфекції та дезінсекції.

У клінічній практиці найбільше значення мають інтрапульмональні та транспульмональні методики введення аерозолів.

Затримка частинок (%) у різних галузях респіраторного тракту (за Г.Н. Пономаренко та ін., 1998)

Ділянка Дихальної системи	Дихальний об'єм 450 см³					Дихальний об'єм 1500 см³
	Діаметр частинок, мкм
	20	6	2	0,6	0,2	20	6	2	0,6	0,2
Ротова порожнина	15	0	0	0	0	18	1	0	0	0
Глотка	8	0	0	0	0	10	1	0	0	0
Трахея	10	1	0	0	0	19	3	0	0	0
Бронхи 1-го порядку 2-го порядку 3-го порядку 4-го порядку	12 19 17 6	2 4 9 7	0 1 2 2	0 0 0 1	0 0 0 1	20 21 9 1	5 12 20 10	1 2 5 3	0 0 0 1	0 0 0 1
Кінцеві бронхіоли	6	19	6	4	6	1	9	3	2	4
Альвеолярні ходи	0	25	25	8	11	0	13	26	10	13
Альвеоли	0	5	0	0	0	0	18	17	6	7

2. Аерозоль- та електроаерозоль-терапія

Аерозольтерапіяметод лікувально-профілактичного використання аерозолів лікарських речовин, а електроаерозольтерапія- відповідно лікарських електроаерозолів.

2.1 Фізіологічна та лікувальна дія аерозолів

У механізмі та особливостях дії аерозоль- та електроаерозольтерапії найбільше значення мають такі фактори: фармакотерапевтичні властивості лікарської речовини, електричний заряд, рН, температура та інші фізико-хімічні параметри інгаляції.

Дія на організм переважно визначається застосовуваною лікарською речовиною, вибір якої диктується характером патологічного процесу та метою впливу. Найчастіше в лікувальній практиці використовуються луги або лужні мінеральні води, олії (евкаліптова, персикова, мигдальна та ін.), Ментол, антибіотики, протеолітичні ферменти, бронхолітики, глюкокортикоїди, фітонциди, вітаміни, відвари та настої лікарських трав і лікарських трав. надають свою дію насамперед на слизову оболонку дихальних шляхів на всьому їх протязі, на мікроорганізми, що знаходяться тут, а також на мукоциліарний кліренс. При цьому найбільш виражене їх всмоктування відбувається в альвеолах, менш інтенсивно цей процес йде в порожнині носа та приносових пазухах. Проникаюча здатність і рівень дії лікарських аерозолів обумовлені насамперед ступенем їхньої дисперсності. Високодисперсні аерозолі при інгаляціях досягають альвеолу, тому вони використовуються при пневмоніях та бронхітах. Середньодисперсні лікарські аерозолі проникають у дрібні та великі бронхи, тому їх слід застосовувати при захворюваннях бронхів. Низькодисперсні аерозолі лікарських речовин переважно осідають у трахеї, гортані та носоглотці, у зв'язку з чим їх призначають при ЛОР-захворюваннях. Всмоктуючи, аерозолі чинять не тільки місцеву та рефлекторну дію через рецептори нюхового нерва, інтерорецептори слизової бронхів та бронхіол. Мають місце і генералізовані реакції організму в результаті надходження в кров фармакологічних препаратів, що інгалюються.

Важлива роль механізмі лікувальної дії аерозольтерапія належить поліпшенню прохідності бронхоальвеолярного дерева. Це відбувається як за рахунок використання препаратів муколітичної дії та стимуляторів кашльового рефлексу, так і внаслідок дії зволоженої та зігрітої суміші, що вдихається. Внаслідок збільшення площі активно функціонуючих альвеол та зниження товщини сурфактантного шару та альвеолокапілярного бар'єру значно зростає газообмін та життєва ємність легень, а також швидкість та обсяг надходження лікарських препаратів у кров. Одночасно покращуються кровопостачання тканин та обмін речовин у них.

Електроаерозолю (порівняно з аерозолями) мають більш виражену місцеву та загальну дію, оскільки електричний заряд посилює фармакологічну активність речовин та змінює електричний потенціал тканин. Найбільш адекватні реакції в організмі викликають негативно заряджені аерозолі. Вони стимулюють функцію миготливого епітелію, покращують мікроциркуляцію в слизовій оболонці бронхів та її регенерацію, мають бронхолітичну, десенсибілізуючу дію, сприятливо діють на дихальну функцію легень. Негативні аерозолі нормалізують обмін нейромедіаторів, що знижує збудження вегетативного відділу нервової системи. Позитивно заряджені аерозолі мають протилежну, часто негативну дію на організм.

С. М. Бучинський
Головний фізіотерапевт ДНЗ м. Києва

Захворювання легень, зокрема бронхіт, бронхіальна астма та туберкульоз легень, виходять на одне з перших місць у структурі захворюваності. Міжнародні епідеміологічні дослідження свідчать, що близько 25% хворих із запальними захворюваннями верхнього чи нижнього відділів респіраторного тракту щодня звертаються за медичною допомогою. Серед невідкладних заходів щодо профілактики та лікування цих захворювань та дихальної реабілітації хворих важливе місце займає респіраторна терапія, основу якої складають інгаляції аерозолів лікарських препаратів. Залежно від локалізації вогнища запалення, клінічної картини захворювання, типу збудника, лікар вибирає спосіб лікування та шлях введення ліків. Традиційно існують ентеральний, парентеральний та місцевий способи застосування медикаментів. Останнім часом при лікуванні захворювань дихальних шляхів поширені лікарські форми місцевого впливу як інгаляцій аерозолів.

Перевага інгаляційної терапіїперед іншими методами полягає у швидшому всмоктуванні лікарських препаратів, збільшенні активної поверхні лікарської речовини, депонуванні їх у підслизовому шарі (багатому кровоносними та лімфатичними судинами), створенні високих концентрацій лікарських речовин безпосередньо в осередку ураження. Крім того, минаючи печінку, лікарські речовини у незміненому вигляді діють при захворюваннях верхніх дихальних шляхів та легень ефективніше, ніж при їх пероральному застосуванні.
У медицині аерозолі поділяють за розмірами частинок на високо-, середньо-і низькодисперсні. Чим дрібніші частки аерозолю, тим довше вони залишаються в потоці повітря, що вдихається і тим глибше проникають в дихальні шляхи. Частинки діаметром 8-10 мкм зазвичай осідають у порожнині рота, 5-8 мкм - у глотці та гортані, 3-5 мкм - у трахеї та бронхах, 1-3 мкм - у бронхіолах, 0,5-2 мкм - у альвеолах.
Механізм поширення аерозолю у дихальних шляхах наступний. У процесі розпилення частки набувають швидкості. Великі частки одночасно рухаються і швидко осідають під дією сили тяжіння на стінках верхніх дихальних шляхів. Дрібні частинки набагато швидше гальмуються опором повітря, швидкість їх руху знижується, вони як би зависають у потоці повітря, що вдихається і рухаються з цим потоком, повільно осідаючи під дією сили тяжіння. Швидкість руху повітря у верхніх дихальних шляхах вища, що перешкоджає осіданню дрібних частинок. Лише потрапивши до нижніх відділів бронхів, потік повітря сповільнюється і стає ламінарним, що сприяє осіданню дрібних частинок. Повільний глибокий вдих і затримка дихання в кінці вдиху збільшують масу аерозолю, що осідає на стінках дрібних бронхів та альвеол.

При захворюваннях верхніх дихальних шляхів запальний процес розвивається у слизовій оболонці. Саме тут відбувається адгезія (прилипання) патогенних мікроорганізмів, їхнє розмноження, що є пусковим механізмом розвитку запальної реакції. Спочатку виникає гострий процес, який триває середньому близько 1-2 тижнів. Якщо лікування недостатньо ефективне, запальний процес переходить у підгострий період, надалі може розвинутись і хронічна форма запалення. Залежно від органу, де найбільше виражені запальні зміни слизової оболонки, і тривалості захворювання воно протікає у формі гострого або хронічного риніту, фарингіту, ларингіту, трахеїту, іноді поширюється на 2-3 відділи.

У клінічній оториноларингології аерозолі як високоефективні засоби можуть використовуватися як монотерапія, так і в комбінації з іншими терапевтичними методами. Для скорочення термінів лікування гострих та хронічних ринітів, фарингітів, тонзилітів, ларингітів, гострих респіраторних захворювань та гострих респіраторних вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів інгаляційна терапія все частіше призначається у комбінації з іншими методами. Місцеве застосування лікарських засобів у формі інгаляцій широко використовується і у фоніатричній практиці для лікування різних захворювань голосового апарату, проведення медикаментозної терапії після хірургічних втручань на гортані та верхніх відділах трахеї. При цьому препарат впливає не тільки на горло і голосові складки, а й на інші відділи верхніх та нижніх дихальних шляхів. Це дозволяє при правильному виборі ліків проводити комплексне лікування як порушень голосового апарату, а й усього респіраторного тракту.

Існує кілька основних типів інгаляторів:

• кишенькові рідинні інгалятори на фреоні;
• кишенькові порошкові інгалятори (спінхалери, турбохалери, ротохалери та інші);
• компресорні небулайзерні інгалятори (туманоутворювачі).

У кишеньковому рідинному інгаляторіаерозоль утворюється під дією струменя фреону, що виходить із балона, де фреон знаходиться під тиском близько 4 атм. При натисканні клапана розпорошується суворо відміряна кількість препарату. Кишенькові рідинні i>інгалятори використовують для введення в дихальні шляхи b-адреноміметичних засобів та глюкокортикоїдів. З їхньою допомогою вдається впливати на два механізми оборотної бронхообструкції при хронічному обструктивному бронхіті та бронхіальній астмі: на бронхоспазм та запальний набряк бронхів.
Невеликі розміри та простота застосування кишенькового рідинного інгаляторадозволяють хворому будь-якої миті самостійно провести інгаляцію, зокрема невідкладну терапію при раптовому нападі ядухи. Це дозволяє покращити якість життя хворих.
Однак застосування кишенькових інгаляторів обмежене. Вони не дозволяють швидко очистити бронхи від в'язкого мокротиння (це можна зробити лише за допомогою небулайзерівз використанням аерозолів муколітиків та мукорегуляторів).
Незважаючи на дрібнодисперсність аерозолю кишенькових інгаляторів(в середньому 3-5 мкм), основна маса його осідає в ротовій порожнині та глотці, і лише незначна частина проникає у дрібні бронхи та альвеоли. Це з тим, більшість хворих, особливо з тяжкою дихальної недостатністю, літнього віку, діти, який завжди правильно користуються інгалятором. У них виникає неузгодженість вдиху та включення інгалятора. Занадто швидкий асинхронний вдих та відсутність затримки дихання на вдиху є основною причиною неефективного використання кишенькових інгаляторів. Крім того, не всі хворі добре переносять різке примусове вдування аерозолю в дихальні шляхи, часто піддають сумніву нешкідливість вдихання фреону.
Нарешті, часте та безсистемне користування інгаляторами з b-адреноміметиками та глюкокортикоїдами здатне викликати синдром «рикошету» і навіть фібриляцію серця аж до його зупинки.
Кишеньковий порошковий інгалятор містить лікарську речовину у вигляді дрібнодисперсного порошку, розділеного на рівні дози. У момент інгаляції контейнер з однією дозою порошку розкривається, хворий виробляє вдих через інгаляторі порошок потрапляє в дихальні шляхи.

Порошкові інгаляторизастосовуються при бронхіті та бронхіальній астмі, рідше – при хронічному обструктивному бронхіті. Гідність порошкових інгаляторів - відсутність фреону, тому вони менш травмують і природніші при введенні ліків у дихальні шляхи. В іншому властивості порошкових інгаляторів збігаються з властивостями рідинних.

Ультразвуковий інгаляторстворює аерозоль за допомогою ультразвукових коливань, що генеруються п'єзоелементом. Аерозоль лікарської речовини подається через маску чи мундштук.
Дисперсність аерозолів, що продукуються ультразвуковими інгаляторами, досить висока і становить від 2 до 5 мкм. Однак основна частина частинок, що утворюються, має великі розміри і осідає у верхніх відділах дихальних шляхів. В'язкі рідини та масляні розчини практично не перетворюються на аерозолі за допомогою ультразвукових інгаляторів, і при спробах їх застосування ультразвукові інгалятори можуть вийти з ладу. Неекономічно використовувати в цих інгаляторах дорогі лікарські препарати через їх велику витрату внаслідок втрат у фазі видиху.
Є відомості, що під впливом ультразвуку руйнуються багато лікарських препаратів, особливо такі, як імуномодулятори, глюкокортикоїди, сурфактант, гепарин, інсулін та інші.

Компресорний інгаляторскладається з компресора та розпилювача рідини - небулайзера, тобто туманоутворювач, який являє собою пристрій для перетворення рідкої лікарської речовини в дрібнодисперсний аерозоль, що здійснюється під дією стиснутого повітря з вбудованого компресора. У небулайзерістиснене повітря або кисень піднімається вгору через вузьке сопло, відбивається від перешкоди у бік рідини, що знаходиться в колбі навколо сопла, і розпорошує без руйнування будь-яку рідину з поверхні, створюючи таким чином аерозоль. При роботі інгалятораколбу можна нахиляти. Це дозволяє проводити інгаляції у хворих у тяжкому стані, у тому числі після торакальних операцій, у післянаркозному та післяопераційному періодах.
Більша кількість частинок, що утворюються (у тому числі пропускаються небулайзерною камерою) мають розміри до 5 мкм, оптимальні для проникнення в дистальні відділи дихальних шляхів - бронхи і альвеоли. Об'єм рідини, що рекомендується для розпилення, у більшості небулайзерів становить 3-5 мл, тому до лікарського препарату додають фізіологічний розчин. Не слід використовувати для цього воду, оскільки гіпотонічний розчин у хворих з бронхіальною астмою може спровокувати бронхоспазм.

Небулайзердозволяє вводити безпосередньо у легкі високі дози лікарських речовин у чистому вигляді, без домішок, у тому числі й фреону.

Інгалятори з небулайзерами успішно застосовуються в лікарняних, амбулаторних та домашніх умовах та мають ряд переваг:

• доступність та можливість застосування інгаляційної терапіїкілька разів на добу у пацієнтів, особливо у дітей, які страждають на рецидивуючі або хронічні захворювання дихальних шляхів, які користуються небулайзерамиу домашніх умовах для усунення гострої бронхообструкції, проведення муколітичної або базисної терапії при бронхіальній астмі;
• інгаляторможна використовувати для розпилення як водних, а й масляних лікарських засобів;
• висока економічність - практично повне інгалювання лікарського засобу з колби розпилення;
• зручність та можливість застосування інгаляційної терапіїу пацієнтів похилого віку, ослаблених, у тяжкому стані;
• можливість застосування респіраторної терапії у післяопераційному періоді, особливо після операцій на легенях;
• застосування препаратів доступне у вигляді інгаляцій та недоступне при введенні їх іншим шляхом (перорально чи парентерально);
• можливість доставки високих доз препарату безпосередньо у легені.

Нижче наведено основні види компресорних небулайзерів.

Небулайзер працює в постійному режимі.
Генерація аерозолю відбувається постійно у фазі вдиху та видиху. Внаслідок цього значна частина лікарської речовини втрачається (при використанні дорогих ліків ця якість інгалятора робить її економічно невигідною).

Небулайзер, що генерує аерозоль, постійно і керований вручну.
У фазі видиху хворий припиняє подачу аерозолю із системи, натиснувши клавішу. У дітей цей небулайзер обмежений у застосуванні через складність синхронізації дихання та рухів руки. Для дітей дошкільного віку він малоприйнятний («робота з кнопкою» батьків, зазвичай, недостатньо ефективна).

Небулайзер, керований вдихом хворого.
Працює у змінному режимі. Має спеціальний клапан, що закривається під час видиху пацієнта. Це зменшує втрату аерозолю та збільшує його надходження у легені (до 15%).

Дозиметричний небулайзер.
Генерує аерозоль строго у фазі вдиху, роботою клапана-переривника керує електронний датчик.

Природно, будь-які ускладнення технічних характеристик інгалятора збільшують його ціну.
При придбанні небулайзера потрібно чітко представляти цілі та завдання його застосування: наприклад, навантаження на прилад понад 50 інгаляцій на добу в умовах великого пульмонологічного відділення потребує більш потужних небулайзерів; експлуатація приладу в умовах лікувально-профілактичного закладу диктує необхідність закупівлі певної кількості змінних компонентів (чашечок для розчину, мундштуків, масок та ін.). Слід уточнити методику дезінфекції змінних частин (багатьом сучасних приладів допускається навіть автоклавування).

Застосування небулайзерів у лікуванні різних бронхолегеневих захворювань одна із найбільш значних напрямів респіраторної терапії у сучасної медичної практиці. Небулайзерну терапіюрозглядають сьогодні як ефективний метод лікування таких гострих та хронічних респіраторних захворювань, як бронхіальна астма, хронічний бронхіт, муковісцидоз, хронічні обструктивні захворювання легень.

У зв'язку з тим, що у багатьох медичних закладах небулайзерну терапіюще тільки починають застосовувати, а також враховуючи можливість використання небулайзерів у домашніх умовах, особливо у дітей дошкільного віку, які страждають на бронхолегеневі захворювання, лікарям необхідно опанувати цей сучасний метод лікування.

Хвороби органів дихання зустрічаються в медичній практиці надзвичайно часто, приводячи до розвитку у пацієнтів неприємних симптомів у вигляді нежитю, кашлю, задишки та ін. У пульмонології для лікування захворювань використовують різні терапевтичні підходи, пов'язані з використанням лікарських засобів та фізіолікування. Найбільшою популярністю крім застосування медикаментів користуються лікувальні методики інгаляційної терапії. Подібний підхід дозволяє надавати вибірковий вплив на органи дихальної системи, збільшуючи ефективність та безпеку лікування.

Історія розвитку методу

Застосування інгаляцій на лікування захворювань органів дихання відзначено ще на початку минулого тисячоліття. Проте, подібні інгаляційні процедури проводилися пасивним чином і полягали у вдиханні парів настоїв та відварів різних лікувальних трав. Бурхливий розвиток цього напряму фізіотерапії почався в XIX-XX столітті, коли вперше було створено пристрій, що дозволяє створювати аерозоль із рідини. Саме цей винахід зумовив розвиток інгаляційних методів лікування та їх широке впровадження у клінічну практику.

Інгаляції можуть бути основним або додатковим терапевтичним методом, що визначається наявним у пацієнта захворюванням, його тяжкістю, а також наявністю супутніх патологій.

Пізніше було створено інгалятор, що дозволяє вводити дозований об'єм рідини при вдиху. Наприкінці XX століття в медицині стали використовувати порошкові дозатори, що забезпечують можливість ширшого спектру лікарських засобів.

Крім цього, для проведення інгаляцій у дитячому віці, а також дорослим пацієнтам широко застосовуються небулайзери. Дані пристрої дозволяють створити дрібнодисперсний аерозоль медикаментів, який проникає у легені пацієнта до найменших бронхів, забезпечуючи високу ефективність терапії.

Різновиди пристроїв

Для лікувальних цілей у галузі пульмонології використовується велика кількість різних пристроїв, що дозволяють доставляти лікарські препарати до бронхіального дерева. Окремо варто виділити: рідинні та порошкові інгалятори, парові інгалятори, а також апарати, що працюють на ультразвуку та компресії. Кожен із них має певні плюси та мінуси, які слід враховувати при доборі методу інгаляцій.

Використання дозованих рідинних інгаляторів має такі переваги:

• компактність пристрою;
• проста конструкція, що зумовлює надійність та рідкісні технічні неполадки;
• висока точність дозування лікарського засобу.

Однак при застосуванні подібних апаратів існують і певні недоліки:

• важливість синхронізації дихальних рухів із використанням балончика;
• у разі екстреної ситуації, наприклад, при нападі ядухи, пацієнт не здатний правильно використовувати пристрій;
• низька ефективність проникнення частинок аерозолю вглиб бронхіального дерева, що додатково знижується при набряку слизових оболонок;
• частина лікарського засобу проковтується, що може призвести до розвитку системних ефектів та небажаних лікарських реакцій.

Порошкові дозовані інгалятори мають схожі плюси та мінуси використання. Однак пацієнтові не потрібно синхронізувати своє дихання з використанням пристрою, оскільки пристрій самостійно активується у процесі вдиху.

Найчастіше з інгаляторів для лікування органів дихальної системи використовуються компресійні пристрої, що складаються з небулайзера (розпилювач препарату) та компресійної установки, що створює потік повітря. Важливо відзначити, що глибина проникнення медикаменту в дихальні шляхи залежить від розміру його частинок.

Вибір оптимального пристрою для проведення інгаляційної терапії визначає лікар, що залежить від віку людини, конкретного захворювання та доступності наявних інгаляторів.

Застосовувати небулайзери можна в умовах лікувального закладу та в домашніх умовах після попередньої консультації з терапевтом або пульмонологом. Сучасні апарати для інгаляційної терапії прості в користуванні та безпечні для використання поза лікарнями.

Показання та протипоказання

Використання інгаляційних методів лікування у пацієнтів залежить від наявності у них певних показань та протипоказань. Процедури показані тим хворим, які мають такі стани:

• захворювання органів дихальної системи (риніти, фарингіти, трахеїти, бронхіти) гострого та хронічного характеру, а також їх ускладнення;
• пневмонії будь-якої причинної обумовленості;
• бронхіальна астма;
• бронхоектази у легенях;
• післяопераційна терапія, спрямовану профілактику розвитку ускладнень;
• невідкладні стани, пов'язані з порушенням функції органів дихання.

Для підвищення безпеки інгаляційної терапії лікар оцінює наявність у пацієнта наступних протипоказань та за їх наявності відмовляється від даного способу лікування:

• ознаки внутрішньолегеневої кровотечі;
• наявність пневмотораксу;
• емфізема з утворенням булл;
• декомпенсовані захворювання серцево-судинної системи;
• неможливість застосування медикаментів через їхню індивідуальну непереносимість або алергічні реакції.

Визначають показання та протипоказання до інгаляційної терапії при зверненні пацієнта за медичною допомогою. Важливо відзначити, що самолікування неприпустиме, оскільки у пацієнта можуть розвинутись побічні ефекти після лікарських засобів або прогресувати основне захворювання.

Переваги використання небулайзерів

Компресійні інгалятори, тобто небулайзери, мають велику кількість переваг, порівняно з іншими різновидами інгаляційних пристроїв. До основних плюсів відносять:

• проведення процедури не потребує специфічних знань від пацієнта та виконується дуже просто;
• лікарські препарати не руйнуються в процесі проведення лікування, що забезпечує їх економне та раціональне витрачання;
• понад 75% молекул медикаменту доставляють до кінцевих відділів дихальних шляхів;
• використання небулайзера не потребує синхронізації дихання, що дозволяє проводити інгаляції навіть у дитячому віці;
• компресійні пристрої можуть бути використані у літньому віці та у хворих з тяжкими захворюваннями внутрішніх органів;
• небулайзери дозволяють дозувати лікарський засіб;
• пристрої дозволені до використання поза лікувальними установами, оскільки не потребують спеціального обслуговування.

Такі переваги зумовлюють поширеність цього виду інгаляторів, які встановлюються у стаціонарах і поліклініках, а й у домашніх умовах.

Проведення інгаляцій

Використання небулайзера проходить у два етапи: підготовка приладу та безпосереднє проведення процедури. Перед тим як розпочати інгаляцію, людині слід підготувати пристрій до роботи та дотримуватись наступних рекомендацій:

• для лікування застосовувати лише ті медикаментозні засоби, які призначив лікар;
• курити протягом 3 годин до та після інгаляції заборонено;
• підготовка небулайзера здійснюється за інструкцією до приладу;
• на сухий розпилювач одягається необхідний економайзер та насадка; в залежності від способу використання може застосовуватися лицьова маска, мундштук або канюля носа;
• компресор та розпилювач повинні бути щільно підключені один до одного;
• за допомогою одноразового шприца в нижню частину розпилювача заливається приготований медикамент, його об'єм не повинен бути меншим за 2 мл.

Після того, як прилад готовий, інгаляційна терапія проводиться за наступним алгоритмом:

1. Пацієнт повинен сидіти прямо, розслабившись. Руки слід покласти на стіл чи будь-яку іншу горизонтальну поверхню.
2. Після підготовки небулайзера до роботи, прилад включається та перевіряється на працездатність.
3. Тримати пристрій слід завжди вертикально, тому що в іншому випадку можливе зниження ефективності утворення аерозолю.
4. Для інгаляційної терапії нижніх дихальних шляхів використовується мундштук. Заглушку у верхній частині мундштука слід тримати закритою.
5. При необхідності лікувального впливу на верхні дихальні шляхи застосовується лицьова маска або носова канюля, які щільно приєднуються до розпилювача. Навіть у тому випадку, якщо вибрано носову канюлю, вдих робиться через рот.
6. Вдих має бути спокійним. На економайзер розташовується отвір, який закривають пальцем під час вдиху. Після цього робиться невелика пауза і отвір відкривається, дозволяючи здійснити видих. Видих повинен бути трохи повільнішим за вдиху.
7. При використанні методу в дитячому віці та у пацієнтів з тяжкими захворюваннями небулайзер використовують з лицьовою маскою. У разі пацієнт може турбуватися про диханні.
8. Після використання інгалятора його слід розібрати та ретельно промити. Для промивання використовують звичайний мильний розчин, після чого частини пристрою слід додатково проминути звичайною водою. У разі наявності конденсату на внутрішніх частинах пристрою слід розібрати і висушити прилад.
9. Протягом 30-40 хвилин після інгаляції пацієнту рекомендують залишатися у приміщенні, щоб знизити ризик швидкого виведення лікарських засобів з дихальних шляхів.

Незалежно від того, де проводиться інгаляційне лікування – вдома чи в лікувальному закладі, процедура повинна здійснюватись за описаним алгоритмом. Це дозволяє підвищити її ефективність та знизити ризики розвитку негативних наслідків.

Використовувані препарати

Для проведення інгаляційної терапії використовують велику кількість лікарських засобів. Вони відносяться до різних фармакологічних груп і мають специфічні механізми дії.

Противірусні медикаменти

При захворюваннях вірусної етіології найбільшу ефективність мають противірусні препарати:

• Інгаляції людського лейкоцитарного інтерферону дозволяють підняти неспецифічний імунний захист. Як правило, один курс лікування займає 10 процедур, а інгаляції проводять 2-5 разів на добу, залежно від тяжкості хвороби.
• Широко використовують індуктори інтерферону (Полудан та ін.), що зумовлюють посилення противірусного імунітету та швидке одужання пацієнта.
• Застосування Амінокапронової кислоти виправдане при грипозній інфекції та вірусі парагрипу. Тривалість терапії у разі – від 3 до 5 днів.

Противірусні препарати мають помірну ефективність і, як правило, використовуються одночасно з прийомом ліків всередину.

Муколітичні засоби

Найчастіше як інгаляційну терапію використовують муколітичні засоби, що дозволяють поліпшити відходження та відкашлювання мокротиння. З цією метою застосовують такі медикаменти:

• Ацетилцистеїн (АЦЦ), що чинить муколітичну та відхаркувальну дію. Рекомендується три або чотириразове проведення інгаляцій із застосуванням 10% розчину лікарського засобу.
• Для поліпшення відходження мокротиння також застосовують Амброксол, Лазолван. Зазначені засоби мають високу ефективність і використовуються у вигляді курсової терапії по 7-10 днів.
• При порушенні прохідності навколоназальних пазух та велику кількість слизу в носовій порожнині показано проведення інгаляцій з Ринофлуімуцилом. Засіб використовується у вигляді дозованого аерозолю, дозволяючи забезпечити локальну дію медикаменту.

Крім зазначених медикаментів, широко використовуються інгаляції інтраназальних кортикостероїдів (Беклометазон, Флунізолід), антисептичних розчинів (Діоксидин), судинозвужувальних засобів (Нафазолін, Ксиметазолін) та ін. за призначенням лікаря. Спроби самолікування часто призводять до розвитку побічних ефектів від використання медикаментів або швидкого прогресування захворювань дихальних шляхів.

Інгаляційна терапія є важливою частиною терапії органів дихальної системи. Локальна доставка лікарських препаратів дозволяє суттєво підвищити ефективність подібного лікування та знизити ризики розвитку системних побічних явищ. При цьому існує велика кількість ліків, які можуть використовуватись із небулайзерами або іншими інгаляційними пристроями. Правильний відбір пацієнтів для інгаляцій, з урахуванням наявних у них показань та протипоказань, суттєво покращує результати терапії та підвищує їхній рівень якості життя.