Жовч в організмі людини виконує ряд важливих функцій: емульгує жири, перетворюючи жирні кислоти на водорозчинні; сприяє всмоктуванню тригілцеридів; активує розщеплення жирів; стимулює рухову активність тонкої кишки; нейтралізує шлунковий секрет у дванадцятипалій кишці; пригнічує патогенні мікроорганізми у кишечнику; стимулює оновлення слизової оболонки кишечника; посилює розщеплення та всмоктування білків та вуглеводів; стимулює жовчоутворення та жовчовиділення. Надлишок жовчних кислот посилює рухову активність кишечника і призводить до проносу, а нестача жовчних кислот веде до запорів, аутоінтоксикації, погіршення всмоктування жиророзчинних вітамінів.
Порушення утворення та виділення жовчі зустрічається при різних печінкових захворюваннях (гепатит, цироз, рак печінки), жовчного міхура (холецистит, жовчнокам'яна хвороба) та жовчовивідних шляхів (холангіт).
Клінічним проявом жовчного застою є жовтяниця (пожовтіння білків очей, вуздечки язика, шкіри), потемніння сечі та освітлення калу.

Жовчогінні засоби

Жовчогінні препарати прийнято ділити на кошти, що підсилюють утворення жовчі та препарати, що стимулюють виділення жовчного міхура в кишечник. Відповідно, холеретики та холекінетики.
1) Холеретики.Препарати, що містять жовч та жовчні кислоти. Механізм їх дії пов'язаний з рефлексами зі слизової оболонки кишечнику і впливом цих препаратів на виділення жовчі печінкою. Препарати збільшують різницю осмотичного тиску між жовчю та кров'ю, збільшуючи фільтрацію в жовчні канальці води та солей, посилюють струм жовчі по жовчних шляхах, знижують випадання в осад жовчі холестерину, попереджаючи утворення каменів. Ці засоби посилюють рухову активність кишківника. Препарати можуть використовуватись для замісної терапії при внутрішньому нестачі жовчних кислот. Препарати цієї групи: алохол, холензим, ліобіл, вігератин, дигідрохолева кислота – хологон, натрієва сіль дегідрохолевої кислоти – дехолін.
Рослинні препарати:кукурудзяні приймочки, флакумін, берберин, конвафлавін. Дія рослинних препаратів пов'язана з дією ефірних олій, смол, флавонів, фітонцидів. Препарати цієї групи збільшують секрецію жовчі, підвищують вміст у ній холатів, знижують в'язкість жовчі.
Синтетичні препарати:гідроксиметилнікотинамід (нікодин), осалмід (оксафенамід), циквалон, гімекромон (одестон, холонертон, холестил. Синтетичні препарати мають виражену холеретичну дію, не змінюючи виділення в жовч холатів, фосфоліпідів. Після всмоктування Високі концентарції аніонів утворюють різницю осмотичного тиску між жовчю та кров'ю, забезпечуючи фільтрацію в жовчні капіляри води та солей.
2) Холекінетикиподіляються на власне підвищують тонус жовчного міхура і сприяють виділенню жовчі (сульфат магнію, холецистокінін, пітуїтрин, холеретин, сорбітол, манітол, ксиліт) і знижують тонус жовчовивідних шляхів і сфінктера Одді (холеспазмалітин, холеспазмалітін) платифілін, мебеверин (дюспаталін), еуфілін.
Дія холекінетиків пов'язана з подразненням рецепторів слизової оболонки кишечника, що призводить до рефлекторного збільшення виділення власного холецистокініна (поліпептиду, що виробляється у 12-палій кишці). Холецистокінін стимулює скорочення жовчного міхура та розслаблює сфінктер Одді. Внаслідок цього збільшується викид жовчі в 12-палу кишку і усувається її застій.

На сьогоднішній день рослинні препарати використовуються значно рідше, ніж раніше. З холеретиків на перше місце вийшли препарати дегідрохолевої кислоти.
Самолікування при порушеннях жовчоутворення та жовчовиділення небажано та небезпечно, оскільки застій жовчі може бути викликаний різними причинами. Тактика призначення холеретиків або холекінетиків повинна визначатися фахівцем, оскільки самостійне призначення препаратів, що збільшують секрецію жовчі, протипоказане при ряді захворювань (наприклад, при жовчнокам'яній хворобі).

Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

В даний час жовчогінні препаратипри комплексному лікуванні та профілактиці різних захворювань печінки та жовчного міхура використовуються в клінічній практиці терапевта-гастроентеролога досить широко. Це пов'язано з ефектами жовчогінних препаратів, які знімають болючі напади, полегшують перебіг захворювання, а також профілактують погіршення стану або появу нової патології, спровокованої декомпенсацією вже наявного розладу.

Щоб розуміти, навіщо необхідні жовчогінні препарати, слід знати, що таке жовч, як її фізіологічні функції і як вона рухається в травній системі. Жовч є ​​біологічною рідиною, що продукується клітинами печінки і накопичується в жовчному міхурі. Рідина має гіркий смак, специфічний запах і, залежно від давності вироблення, може бути пофарбована в жовтий, коричневий або зеленуватий колір. Жовч виконує такі фізіологічні функції в організмі людини:

• Емульгування та перетравлення жирів, що надійшли з їжею;
• Активація ферментів тонкого кишечника та підшлункової залози, необхідних для повного перетравлення їжі;
• Забезпечує повноцінне всмоктування жиророзчинних вітамінів, кальцію та холестерину.

Активація ферментів тонкого кишечника і підшлункової залози здійснюється за рахунок того, що жовч нейтралізує ефект пепсину, що надійшов у місці з харчовим грудкою зі шлунка. Після нейтралізації пепсину створюються необхідні умови для роботи ферментів тонкої кишки та підшлункової залози.

Емульгування жирів здійснюється жовчними кислотами, що містяться в жовчі, які, крім цього, покращують кишкову моторику, стимулюють утворення захисного слизу і профілактують прикріплення бактерій і білків до слизової оболонки. Завдяки цим ефектам жовч профілактує запори та кишкові інфекції. Крім того, жовч необхідна для виведення з організму людини разом з калом таких речовин, як холестерин, білірубін, глутатіон та стероїдні гормони.

Жовч синтезується клітинами печінки і з особливих проток надходить у жовчний міхур. Потім із жовчного міхура також через систему проток вона надходить у дванадцятипалу кишку, де виконує свої фізіологічні функції. Тобто, жовчний міхур є своєрідним резервуаром для тимчасового зберігання жовчі від моменту її вироблення до надходження харчової грудки в дванадцятипалу кишку.

Класифікація жовчогінних препаратів

В даний час використовується анатомо-терапевто-хімічна класифікація жовчогінних засобів, яка враховує і хімічну структуру лікарської речовини, що застосовується, і його терапевтичні ефекти, і анатомічні структури, на які впливає препарат. Такий комплексний підхід дозволяє створити найбільш повну класифікацію, що відображатиме різні аспекти застосування, терапевтичних ефектів та особливостей всмоктування, розподілу та виведення препаратів з організму людини.

Отже, сьогодні жовчогінні препарати класифікуються на такі групи та підгрупи:

1. Холеретики(засоби, що збільшують вироблення жовчі клітинами печінки):

Справжні холеретики, що збільшують вироблення жовчі за рахунок активного синтезу жовчних кислот:

• Холеретики, що містять жовчні кислоти та виготовляються на основі рослинної або тваринної сировини (наприклад, жовчі тварин, екстрактів рослин тощо);
• Синтетичні холеретики, що являють собою хімічні речовини, отримані шляхом органічного синтезу і мають властивість збільшувати продукцію жовчі;
• Лікарські трави, що мають холеретичний ефект (використовуються у формі настоїв, відварів і т.д.).

Гідрохолеретики, що являють собою речовини, що збільшують обсяг жовчі за світло її розведення та збільшення відсоткового вмісту у ній води.

2. Холекінетики(засоби, що покращують відтік жовчі за рахунок підвищення тонусу жовчного міхура та одночасного розслаблення жовчовивідних проток).

3. Холеспазмолітики (засоби, що покращують відтік жовчі за рахунок розслаблення м'язів жовчного міхура та жовчовивідних шляхів):

• Холінолітики;
• Спазмолітики синтетичні;
• Спазмолітики, що виготовляються на основі рослинної сировини.

4. Препарати для зменшення індексу літогенності жовчі (засоби профілактують утворення каменів у жовчному міхурі і сприяють розчиненню наявних):

• Препарати, що містять жовчні кислоти – урсодеоксихолеву або хенодеоксихолеву;
• Препарати, що містять високоактивні розчинники органічних сполук ліпідної природи, наприклад метилтретбутиловий ефір.

Справжні холеретики, що містять як активні компоненти жовчні кислоти, являють собою лікарські препарати, переважно виготовлені на основі тваринної сировини. Найчастіше як сировина використовується натуральна жовч, екстракти печінки чи підшлункової залози, і навіть тканини слизової оболонки тонкого кишечника здорових тварин. Саме тому жовчогінні препарати цієї групи часто називають засобами тваринного походження. Крім тваринної сировини, до багатьох комплексних препаратів можуть входити екстракти лікарських трав, що мають необхідну жовчогінну дію.

Синтетичні холеретикиє препаратами, до складу яких активними речовинами входять тільки сполуки, отримані в ході органічного синтезу. Препарати цієї групи крім жовчогінної дії володіють також наступними терапевтичними ефектами: спазмолітичним (зменшують біль при захворюваннях жовчовивідних шляхів і жовчного міхура), гіполіпідемічним (знижують концентрацію холестерину в крові), антибактеріальним (знищують патогенні бактерії). запалення, наявне у жовчовивідних шляхах). Крім того, синтетичні холеретики пригнічують процеси гниття і бродіння в кишечнику, тим самим усуваючи здуття живота, нестійкість випорожнень та інші явища диспепсії.

Лікарські трави з холеретичною дієюпокращують функції печінки, підвищують секрецію жовчі, одночасно знижуючи її в'язкість. Також трави збільшують концентрацію холатів у жовчі. Поряд з холеретичною дією, лікарські трави мають і холекінетичний ефект, тобто, вони з одного боку підвищують секрецію жовчі, а з іншого – покращують її виведення, завдяки чому досягається комплексний терапевтичний вплив на організм людини. Препарати з лікарських трав також здатні надавати протизапальну, протимікробну та сечогінну дію. Через вміст як активних речовин тільки різних трав, препарати цієї групи часто називають рослинними жовчогінними засобами.

Гідрохолеретикизбільшують обсяг жовчі за рахунок її розведення та зменшення в'язкості, що досягаються шляхом підвищення вмісту в ній фракції води. У такій ситуації полегшується виведення жовчі та профілактується утворення каменів.

Холекінетикиє засобами, що підсилюють тонус жовчного міхура і одночасно розслаблюють м'язи жовчної протоки. Щоб розуміти значення ефекту холекінетиків, необхідно знати, що жовчний міхур з'єднується з дванадцятипалою кишкою саме жовчною протокою, якою жовч і надходить з одного органу в інший. Відповідно при підвищеному тонусі жовчної протоки він звужується, що заважає просуванню жовчі. А при низькому тонусі жовчного міхура він просто не "виштовхує" жовч у протоку. Таким чином, підвищення тонусу жовчного міхура та розслаблення протоки створюють ідеальні умови для відтоку жовчі, оскільки перший інтенсивно скорочується, виштовхуючи з себе вміст і не даючи йому застоюватися, а другий має досить широкий просвіт, щоб пропустити весь обсяг протягом короткого проміжку часу. Результуючим ефектом холекінетиків є звільнення жовчного міхура та надходження жовчі у дванадцятипалу кишку, внаслідок чого покращується травлення та усувається застій.

Холеспазмолітикиподіляються на кілька груп залежно від особливостей їхньої фармакологічної дії, проте результуючі ефекти однакові у всіх. Холеспазмолітики усувають спазм і розширюють жовчовивідні шляхи, полегшуючи виведення жовчі в кишку. Дані препарати зазвичай застосовують короткими курсами з метою полегшення больового синдрому при різних захворюваннях жовчного міхура та жовчовивідних шляхів.

Препарати для зменшення літогенності жовчі, Строго кажучи, призначені для розчинення вже наявних каменів у жовчному міхурі та профілактиці утворення нових. Оскільки дані препарати мають холеретичну дію, їх з деякою часткою умовності відносять до групи жовчогінних.

У кожну групу та підгрупу включаються певні лікарські препарати, що мають ряд властивостей та клінічних ефектів, що використовуються при різних варіантах патології жовчовивідних шляхів та печінки. У наступному розділі наведемо список жовчогінних препаратів, що належать до кожної групи та підгрупи.

Жовчогінні препарати – списки

Нижче для зручності орієнтації та вибору наведемо список жовчогінних препаратів за класифікаційними групами. При цьому спочатку будемо вказувати міжнародну назву діючої речовини, поряд або в дужках ряд комерційних найменувань, під якими може випускатися препарат.

Справжні холеретики

До справжніх холеретиків, що містять у складі компоненти жовчі, відносять такі лікарські засоби:

• Препарати, що містять компоненти натуральної жовчі тварин - Аллохол, Холензім, Вігератін, Ліобіл;
• Дегідрохолева кислота – Хологон;
• Натрієва сіль дегідрохолевої кислоти – Дехолін, Білітон, Супракол, Холамін, Холомін.

Синтетичні холеретики

Синтетичними холеретиками є такі препарати:

• Гідроксиметилнікотинамід (Нікодін, Bilamid, Bilizarin, Bilocid, Cholamid, Coloton, Felosan, Isochol, Niciform);
• Гімекромон (Одестон, Холонертон, Холестил);
• Осалмід (Оксафенамід, Осалмід, Auxobil, Drenamid, Driol, Enidran, Salmidochol);
• Циквалон (Цикловалон, Benevo, Cyclovalone, Divanil, Divanone, Flavugal, Vanilone).

Холеретики на основі лікарських трав

Холеретики на основі лікарських трав такі:

• Екстракт квітів безсмертника (Фламін);
• Екстракт кукурудзяних рилець (Перідол, Інсадол);
• Екстракт пижма (Танацехол, Танафлон, Сібектан, Соларен);
• Екстракт куркуми (Конвафлавін, Фебіхол);
• Екстракт листя скумпії (Флакумін);
• Екстракт листя та коріння барбарису (Берберіна сульфат, Берберіс-Гомаккорд, Берберіс плюс);
• Екстракт плодів шипшини (Холосас, Холемакс, Холос);
• Екстракт датиски конопельної (Датискан);
• Екстракт володушки (Пеквокрин);
• Екстракт артишоку (Хофітол, Холебіл);
• Препарати, що містять комплекс трав, що мають жовчогінний ефект (Холагол, Холагогум, Травохол, жовчогінні збори №2 і 3, Уролесан, Фітогепатол №2 і 3).

Гідрохолеретики

Гідрохолеретиками є такі препарати:

• Лужні мінеральні води (Нафтуся, Боржомі, Нарзан, Єсентуки 17, Єсентуки 4, Арзні, Смирнівська, Слов'янівська, Іжевська, Джермук тощо);
• Саліцилат (натрію Саліцилат);
• Препарати валеріани (спиртовий настій валеріани, валеріани таблетки, Валеріанахель і т.д.).

Холекінетики

Холекінетиками є такі лікарські препарати:

• Сульфат магнію (Магнезія, Кормагнезін);
• Сорбітол (Сорбіт);
• Маннітол (Маніт, Маннітол);
• Ксіліт;
• Екстракт листя та коріння барбарису (Берберіна сульфат, Берберіс-Гомаккорд, Берберіс плюс);
• Екстракт квітів безсмертника (Фламін);
• Екстракт плодів шипшини (Холосас, Холемакс, Холос).

Холеспазмолітики

Холеспазмолітиками є такі жовчогінні препарати:
1. Холінолітики:

• Беллалгін;
• Беллоїд;
• Бесалол;
• Метацин;
• Платіфілін;
• Спазмолітин;
• фубромеган.

2. Синтетичні холеспазмолітики:

• Папаверин (Папаверін, Папаверін буфус, Папазол);
• Дротаверин (Біошпа, Нора-Дротаверін, Дверерин, Но-Шпа, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Споковин);
• Амінофілін (Амінофілін-Еском, Еуфілін);
• Мебеверін (Дюспаталін).

3. Рослинні холеспазмолітики:

• Настоянка арніки;
• Настоянка валеріани;
• Настоянка оману;
• Настоянка звіробою;
• Настоянка м'яти;
• Настоянка меліси;
• Настоянка квітів календули;
• Конвафлавін (корінь куркуми);
• Холагол (екстракти різних трав).

Жовчогінні з літолітичною дією

Жовчогінні з літолітичною дією наступні:
1. Урсодеоксихолева або хенодезоксихолева кислоти - Ліводекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролів, Урсоліт, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холудексан, Ексхол;
2. Метилтретбутил-ефір.

Жовчогінні рослинні препарати

Жовчогінні рослинні препарати представлені готовими лікарськими формами (таблетками, настойками або порошками для приготування розчину для прийому всередину) або висушеними подрібненими частинами рослин, що мають необхідні властивості.

В даний час на вітчизняному фармацевтичному ринку є такі жовчогінні рослинні препарати у готових формах:

• Берберіс-Гомакорд;
• Берберіс плюс;
• Берберін сульфат;
• Датіскан;
• Інсадол;
• Перідол;
• Конвафлавін;
• Пеквокрин;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танафлон;
• Танацехол;
• Травохол;
• Уролесан;
• Фебіхол;
• Фітогепатол №2 та 3;
• Флакумін;
• Фламін;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холобив;
• Холемакс;
• Холос;
• Холосас;
• Хофітол.

Крім того, жовчогінну дію (холеретичну) мають такі лікарські трави:

• Березові бруньки;
• Корінь куркуми;
• Кореневище лепехи;
• Коріння та листя барбарису;
• Коріння лопуха;
• Коріння кульбаби;
• Корінь цикорію;
• Кукурудзяні рильця;
• Листя артишоку;
• Листя володушки;
• Листя кропиви;
• Листя та олія м'яти перцевої;
• Листя ортосифону;
• Листя петрушки;
• Листя скумпії;
• Листя та квіти пижма;
• Олія ялиці;
• Олія терпенова Плоди шипшини;
• Плоди коріандру;
• Плоди горобини;
• Насіння моркви;
• Сік коріння хрону;
• Трава горця пташиного;
• Трава датиски;
• Трава материнки;
• Трава золототисячника;
• Трава конвалії;
• Трава полину;
• Квіти безсмертника;
• Квіти волошка;
• Квіти татарника.

Холекінетичний ефект мають такі продукти і лікарські трави:

• Кореневища лепехи;
• Коріння кульбаби;
• Коріння ревеню;
• Листя барбарису;
• Листя брусниці;
• Листя вахти;
• Олія коріандру;
• Олія ялівцю;
• Олія кмину;
• Оливкова олія;
• Плоди коріандру;
• Плоди ялівцю;
• Плоди кмину;
• Плоди фенхелю;
• Плоди шипшини;
• Соняшникова олія;
• сік брусниці;
• Трава горця пташиного;
• Трава материнки;
• Трава грициків ;
• Трава чебрецю;
• Трава деревію;
• Квіти безсмертника;
• Квіти волошка;
• Квіти календули;
• Квіти ромашки.

Сучасні жовчогінні препарати

Сучасні жовчогінні препарати представлені групою синтетичних холеретиків та комбінованих рослинних та тваринних засобів. До синтетичних холеретиків відносять препарати, що містять як активні речовини нікодин, гімекромон, осалмід або циквалон. Синтетичні холеретики порівняно з натуральними (наприклад, Аллохол, Холензим, Ліобіл та ін.) краще переносяться, не викликають нестійкого випорожнення, а також мають низку додаткових позитивних терапевтичних ефектів, таких, як спазмолітичний, гіполіпідемічний, антибактеріальний та протизапальний.

Крім того, до сучасних жовчогінних відносяться препарати дегідрохолевої кислоти (Хологон, Дехолін) та урсодеоксихолевої кислоти (Ліводекса, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролів, Урсором, Урсором С, Урсосан, Урсофальк, Холу). Також сучасним препаратом є холеспазмолітик Дюспаталін.

Серед жовчогінних рослинних та тваринних препаратів до сучасних належать такі:

• Берберіс-Гомакорд;
• Вігератін;
• Інсадол;
• Конвафлавін;
• Пеквокрин;
• Перідол;
• Сибектан;
• Соларен;
• Танацехол;
• Танафлон;
• Уролесан Н;
• Фебіхол;
• Холагогум;
• Холагол;
• Холафлукс;
• Холосас.

Жовчогінні препарати – показання до застосування.

Загальним показанням до застосування жовчогінних препаратів є патологія жовчного міхура, жовчовивідних шляхів або печінки. Однак для підбору оптимального препарату необхідно знати показання для застосування кожної групи жовчогінних засобів. Усередині груп є невеликі відмінності між препаратами, які, однак, не впливають на їх показання до застосування, які залишаються однаковими. Таким чином, для клінічної орієнтації у жовчогінних препаратах необхідно знати показання до застосування кожної класифікаційної групи, які ми розглянемо нижче.

Холеретики

Показання до застосування холеретиків однакові всім трьох підгруп цієї групи жовчогінних засобів. Це означає, що і синтетичні холеретики (наприклад, Циквалон, Нікодін, Оксафенамід та ін.), і препарати, що містять компоненти натуральної жовчі (наприклад, Аллохол, Ліобіл, Дехолін, Холензим, Хологон та ін), та засоби на основі лікарських трав (наприклад, Конвафлавін, Холосас, Флакумін та ін.) мають однакові показання до застосування. Отже, холеретики показані для застосування при наступних станах або захворюваннях:

• Хронічні запальні захворювання печінки (наприклад, гепатит, стеатоз та ін.);
• Хронічні запальні захворювання жовчовивідних шляхів (холангіт, холецистит та ін);
• Звичні запори, спровоковані порушенням відтоку жовчі.

Холеретики, залежно від особливостей перебігу, захворювання можуть застосовуватися в комбінації з антибіотиками, знеболюючими, спазмолітиками та проносними препаратами.

Крім того, при недостатній секреції жовчі холеретики, що містять компоненти натуральної жовчі тварин, можуть використовуватися як препарати замісної терапії.

Серед холеретиків найбільш "жорсткими" є препарати, що містять компоненти жовчі, тому вони найгірше переносяться і часто провокують розлади випорожнень. Синтетичні холеретики мають більш м'яку дію, але за спектром позитивних терапевтичних ефектів вони значно поступаються препаратам, що містять компоненти жовчі. Крім того, синтетичні холеретики не покращують властивості жовчі, як натуральні препарати та засоби, що містять лікарські трави. Але синтетичні холеретики крім жовчогінного мають такі терапевтичні ефекти:

• Спазмолітичний ефект (усувають спазм і біль у жовчовивідних шляхах) виражений у осалміду та гімекромону;
• Гіполіпідемічний ефект (зменшують концентрацію холестерину в крові за рахунок його виведення з організму) виражений у осалміду;
• Антибактеріальний ефект виражений у нікодину;
• Протизапальний ефект виражений у циквалону;
• Придушення гниття та бродіння у кишечнику – ефект виражений у нікодину.

Дані терапевтичні ефекти необхідно враховувати під час вибору оптимального лікарського засобу. Наприклад, якщо у людини виражений больовий компонент, то йому необхідний жовчогінний препарат із спазмолітичним ефектом. Тобто йому необхідно вибирати препарат, що містить осалмід або гімекромон. Якщо захворювання жовчовивідних шляхів і жовчного міхура поєднуються з атеросклерозом, гіпертонією та високим рівнем холестерину в крові, слід вибирати препарат, що містить осалмід. При виражених запальних змінах у стінці жовчного міхура або жовчовивідних шляхів необхідно вибирати препарати з циквалоном.

Рослинні холеретики мають більш м'яку дію в порівнянні з синтетичними та натуральними препаратами, що містять компоненти жовчі. Крім того, вони надають комплексний позитивний вплив на органи жовчного міхура, протоки та печінку, за рахунок чого досягається їх дуже висока ефективність. Саме тому в даний час за відсутності алергії або непереносимості компонентів трав рекомендується застосовувати як холеретики препарати, що містять рослинні компоненти.

Гідрохолеретики

Показання для застосування гідрохолеретиків, в принципі, не відрізняються від таких для холеретиків. Однак самостійно препарати цієї групи практично ніколи не використовуються. Зазвичай їх застосовують у комбінації з іншими жовчогінними засобами, головним чином холеретиками та холекінетиками для посилення терапевтичного ефекту.

Холекінетики

Показання до застосування холекінетиків такі:

• Дискінезія жовчовивідних шляхів гіпотонічної форми;
• Атонія жовчного міхура із застоєм жовчі у поєднанні з дискінезією;
• Хронічний холецистит;
• хронічний гепатит;
• Гастрити зі зниженою або нульовою кислотністю (гіпоацидні чи анацидні) шлункового соку;
• Підготовка до дуоденального зондування.

Холекінетики викликають підвищення тонусу жовчного міхура та розслаблення сфінктера Одді, тому їх призначають переважно при гіпотонічній формі дискінезії жовчовивідних шляхів. Показаннями до їх застосування є атонія жовчного міхура із застоєм жовчі при дискінезії, хронічному холециститі, хронічному гепатиті, при анацидних та сильних гіпоацидних станах. Їх використовують також під час проведення дуоденального зондування.

Холеспазмолітики

Показання до застосування холеспазмолітиків такі:

• Дискінезія жовчовивідних шляхів гіперкінетичної форми;
• Помірний больовий синдром, що супроводжує захворювання жовчовивідних шляхів та жовчного міхура.

В основному холеспазмолітики використовують для усунення помірного больового синдрому в амбулаторних або домашніх умовах.

Показання для застосування жовчогінних препаратів з літолітичною дією

Показання для застосування жовчогінних препаратів з літолітичною дією наступні:

• Розчинення невеликих каменів у жовчному міхурі та профілактика формування нових;
• Розчинення уламків каменів, що утворилися після процедури ультразвукового дроблення;
• Комплексне лікування жовчнокам'яної хвороби;
• Рефлюкс-гастрит або рефлюкс-езофагіт, спровокований закиданням жовчних кислот у шлунок або стравохід;
• Гострі гепатити;
• Токсичне ураження печінки отрутами, алкоголем, ліками тощо;
• Компенсований біліарний цироз печінки;
• Первинний холангіт;
• Атрезія внутрішньопечінкових жовчних шляхів;
• Застій жовчі на тлі парентерального харчування;
• Дискінезія жовчовивідних шляхів;
• Комплексне лікування хронічного опісторхозу;
• Профілактика ушкоджень печінки на фоні застосування цитостатиків або оральних контрацептивів.

Прийом жовчогінних препаратів – коротка інструкція

Усі жовчогінні препарати незалежно від форми випуску необхідно приймати за 20-30 хвилин до їди. Причому загальну добову дозу розбивають порівну на 3 – 5 прийомів, залежно від того, скільки разів на день людина їсть. Рекомендується приймати жовчогінні препарати перед кожною їжею. Препарати необхідно запивати достатньою кількістю води та обов'язково через півгодини після прийому з'їдати що-небудь. Якщо людина не з'їсть що-небудь після прийому жовчогінного препарату, то у нього виникне нудота, пронос і погіршиться загальне самопочуття.

Зазвичай жовчогінні препарати приймають тривалими (до 3 – 8 тижнів) курсами по 2 – 4 десь у рік, роблячи з-поміж них інтервали щонайменше 1 – 2 місяці. Подібні курси застосування жовчогінних препаратів є профілактичними і повинні проводитися протягом усього проміжку часу, доки зберігається захворювання. При загостренні захворювань жовчних шляхів, печінки та жовчного міхура жовчогінні препарати використовуються у складі комплексної терапії у великих дозуваннях.

Препарати урсодеоксихолевої кислоти для лікування рефлюкс-гастриту та рефлюкс-езофагіту, а також розчинення каменів у жовчному міхурі необхідно приймати безперервно протягом 6 – 8 місяців.

Жовчогінні препарати для дітей

У дітей можна застосовувати такі жовчогінні препарати:

• Холеретики, що містять компоненти натуральної жовчі – Аллохол;
• Синтетичні холеретики - Нікодін, Оксафенамід, Осалмід;
• Холеретики, які містять лікарські трави – Фламін, Фебіхол, Холосас, Холемакс, Холос, Хофітол;
• Холекінетики - Валеріана, Валеріанахель, Магнезія, Кормагнезін, магнію сульфат;
• Холінолітики (холеспазмолітики) - Атропін, Метацин, Платіфілін, Папаверін, Папазол, Дротаверін, Но-Шпа, Біошпа, Нора-Дротаверін, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Спаковін Еуфілін.

Дозування перелічених вище жовчогінних препаратів розраховується індивідуально за масою тіла, виходячи із співвідношення, зазначеного в інструкції до кожного конкретного препарату.

Крім того, діти можуть пити лужні мінеральні води (Боржомі, Есентуки 17, Есентуки 4, Джермук, Слов'янівська тощо) як природні гідрохолеретики. Лікарські трави з жовчогінним ефектом у дітей віком до 12 років рекомендується не використовувати, оскільки приготовані настої та відвари містять широкий спектр активних речовин і передбачити реакцію організму дитини на всі з них просто неможливо.

Жовчогінні препарати при вагітності

Вагітні жінки можуть приймати тільки ті жовчогінні препарати, які не провокують скорочувальну активність матки і не проникають через плаценту до плода, а також не викликають погіршення стану. Цілком безпечними при вагітності є такі жовчогінні препарати:

• Холензим;
• Холосас;
• Холемакс;
• Холос;
• Валеріана;
• Магнезія (магнію сульфат);
• Кормагнезін;
• Атропін;
• Метацин;
• Папаверін (Папазол);
• Дротаверин (Но-Шпа, Біошпа, Нора-Дротаверін, Нош-Бра, Пле-Спа, Спазмол, Спазмонет, Спазоверин, Споковин).

Крім того, існує група жовчогінних препаратів, які можна приймати при вагітності під контролем лікаря та лише за призначенням. Ці препарати теоретично безпечні для вагітних, але експериментальних клінічних досліджень із зрозумілих етичних причин не проводилося. Тому в інструкціях зазвичай пишуть, що препарати можна застосовувати під час вагітності, але тільки під контролем лікаря. До даних жовчогінних відносять такі:

• Одестон;
• Холонертон;
• Холестил;
• Фламін;
• Фебіхол;
• Берберіс-Гоммакорд;
• Хофітол;
• Еуфілін.

Лікарські трави з жовчогінним ефектом краще не використовувати при вагітності, оскільки їх настої та відвари містять велику кількість активних речовин, ефекти кожної з яких заздалегідь та з високою точністю оцінити неможливо. При необхідності можна вибрати готові лікарські форми, виготовлені на основі трав, наприклад Холосас, Холемакс, Холензим і т.д.

Дозування, правила прийому та тривалість терапії жовчогінними препаратами у вагітних жінок такі самі, як зазвичай.

Застосування жовчогінних препаратів при деяких захворюваннях

Дискінезія жовчовивідних шляхів (ДЖВП)

Підбір препаратів залежить від форми дискінезії жовчних шляхів. Так, при гіпертонічному типі дискінезії жовчовивідних шляхів (ЖВП) показані такі жовчогінні препарати:

• Холеспазмолітики будь-якого типу (наприклад, Но-Шпа, Папаверин, Платифілін, Метацин, Дюспаталін, Одестон та ін.), які зменшують больовий синдром;
• Холекінетики (наприклад, Магнезія, Кормагнезін, Берберін-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбіт, Маннітол, Фламін та ін.).

Загальна схема терапії зазвичай наступна - холеспазмолітики використовуються короткими курсами для усунення больового синдрому, після чого починається тривалий прийом холекінетиків. Холеспазмолітики також можна використовувати епізодично при необхідності. При гіпертонічному типі дискінезії ЖВП не можна застосовувати жовчогінні групи холеретиків і гідрохолеретиків, наприклад, Аллохол, мінеральні води і т.д.

При дискінезії ЖВП за гіпотонічним типом показані такі жовчогінні препарати:

• Будь-які холеретики (наприклад, Аллохол, Ліобіл, Нікодін, Циквалон, Холагогум, Холагол, Флакумін, Конвафлавін, Фебіхол, Сібектан, Танацехол та ін);
• Гідрохолеретики (лужні мінеральні води тощо);
• Спазмолітики міотропної дії (Дюспаталін, Одестон).

Холеретики застосовуються тривалими курсами по 4 – 10 тижнів, а спазмолітики короткими циклами – по 7 – 14 днів. Лужні мінеральні води можна пити постійно. Холекінетики при гіпотонічній формі дискінезії ЖВП, зазвичай, не використовуються.

Жовчогінні препарати при застої жовчі

У цьому випадку для усунення застійних явищ найбільш ефективними і оптимальними є їх жовчогінні групи холекінетиків, наприклад, Кормагнезін, Берберін-Гоммакорд, Холосас, Маннітол, Фламін і т.д.

Холецистит

Жовчогінні препарати при холециститі застосовуються на будь-якій стадії захворювання. При наявності каменів у жовчному міхурі при холециститі як жовчогінні препарати можна використовувати тільки засоби, що містять як активну речовину урсодеоксихолеву кислоту (наприклад, Ліводексу, Урдокса, Урсо 100, Урсодез, Урсодекс, Уролів, Урсоліт, Урсором С, , Ексхол).

При некам'яному холецистит необхідно приймати холеретики з будь-якої групи. Серед синтетичних холеретиків оптимальними є жовчогінні, що містять оксафенамід та гімекромон або цикловалон як активні речовини. При використанні оксафенаміду або гімекромону не потрібно додатково приймати холеспазмолітики (Но-Шпа, Папаверин та ін), оскільки дані синтетичні холеретики мають спазмолітичний ефект. А на фоні застосування цикловалону не потрібно додатково приймати антибактеріальні препарати, оскільки даний холеретик має виражений протимікробний ефект. При використанні холеретиків, що містять компоненти жовчі або лікарських трав (наприклад, Аллохол, Ліобіл, Сибектан, Танацехол та ін.), необхідно додатково приймати холеспазмолітики або антибактеріальні препарати.

На додаток до будь-яких холеретиків при некам'яному холециститі необхідно приймати холекінетики (Магнезія, Кормагнезін, Берберін-Гоммакорд, Холосас, Холемакс, Холос, Сорбіт, Маннітол, Фламін і т.д.), які полегшать виділення жовчі в дванадцятипалу кишку.

Негативних відгуків про жовчогінні препарати дуже мало і обумовлені вони, як правило, неефективністю того чи іншого препарату у даному конкретному випадку. Відсутність клінічного ефекту викликає у людини розчарування, з якого він робить висновок про неефективність препарату, і залишає негативний відгук про нього.

Однак жовчогінні препарати є дуже ефективними, якщо приймати їх правильно та за призначенням з урахуванням властивостей кожного лікарського засобу. Тому негативний відгук про будь-який препарат – це відображення не його неефективності, а неправильного вибору ліків.

Жовчогінні препарати – ціни

Ціни на жовчогінні препарати дуже варіабельні і коливаються від 50 до 500 рублів за упаковку. Вартість препарату залежить від фірми-виробника (імпортні ліки дорожчі за вітчизняні) та його складу. Найбільш дешевими є препарати, що містять компоненти натуральної жовчі та лікарські трави. Найбільш дорогими є синтетичні холеретики, холеспазмолітики та препарати урсодеоксихолевої кислоти. Тобто, існують групи препаратів із відносно дорогою та дешевою вартістю. Однак оскільки в кожному конкретному випадку показані жовчогінні препарати з певної групи, замінити їх на кошти з іншої, дешевшої класифікаційної підгрупи не можна. Можна тільки вибрати найдешевший препарат з однієї групи. Цей принцип заміни слід використовувати завжди при виборі жовчогінного препарату.

Приготування жовчогінного салату Марко Поло.

Перед застосуванням слід проконсультуватися з фахівцем.

У шлунково-кишковому тракті виділяється багато речовин, що беруть участь у травленні. Частина переноситься кров'ю до тканин-мішеням і тому може розглядатися як гормони.

Гормони, що виробляються у шлунково-кишковому тракті, є пептидами; багато хто з них існує в декількох молекулярних формах. Найбільш вивченими є гастрин, секретин, холецистокінін (панкреозимін). У шлунково-кишковому тракті виробляється також глюкагон (ентероглюкагон), його молекулярна маса вдвічі більша, ніж у глюкагону, що синтезується в острівцях Лангерганса підшлункової залози.

Крім того, в епітелії травного тракту виробляються й інші гормони, які поки що менш вивчені.

Чимало з цих пептидів виявлено у кишечнику, а й у мозку; деякі, наприклад, холецистокінін, знайдені в шкірі амфібій. Очевидно, ці речовини можуть відігравати роль гормонів і нейротрансмітерів, і навіть впливати іноді паракринним шляхом.

Молекули цих пептидів, очевидно, рано виникли у процесі еволюції, вони виявлені у тварин різних груп. Так, секретиноподібна активність знайдена в екстрактах кишечника у всіх хребетних класів і в деяких молюсків.

Гастрін

Гастрин (від грец. gaster – «шлунок») – гормон, який бере участь у регуляції травлення. Він виробляється G-клітинами, що належать до дифузної ендокринної системи шлунково-кишкового тракту, які розташовуються в слизовій оболонці шлунка, дванадцятипалої кишки, а також у підшлунковій залозі. В організмі людини гастрин представлений трьома формами. Умови вироблення гастрину - зниження кислотності шлунка, споживання білкової їжі, розтяг стінок шлунка. G-клітини також відповідають за активність блукаючого нерва. Дія гастрину спрямовано парієтальні клітини слизової оболонки шлунка, що виробляють соляну кислоту. Крім того, він впливає на вироблення жовчі, секрету підшлункової залози та на моторику шлунково-кишкового тракту, зростання епітелію та ендокринних клітин. Нормальним є посилення вироблення соляної кислоти при прийомі їжі та зниження її рівня після закінчення перетравлення. Підвищення рівня соляної кислоти за механізмом зворотного зв'язку зменшує вироблення гастрину.

Синдром Золлінгера-Еллісона розвивається при посиленому виробленні гастрину. Причиною цього є гастринома - пухлина, найчастіше злоякісна, що продукує гастрин, при цьому секреція не пригнічується підвищенням кислотності шлунка. Пухлина може бути розташована в межах шлунково-кишкового тракту (у підшлунковій залозі, дванадцятипалій кишці, шлунку) або поза ним (у сальнику, яєчниках). Клінічна картина синдрому Золлінгера-Еллісона включає стійкі до звичайної терапії виразки шлунково-кишкового тракту, порушення функціонування кишечника (діарею). Гастринома часто зустрічається при синдромі Вермера (МЕН-1) – спадковому захворюванні, при якому пухлинна трансформація зачіпає паращитовидні залози, гіпофіз та підшлункову залозу.

До того ж секреція гастрину значно збільшується при перніціозній анемії – хворобі Аддісона-Бірмера, – коли порушується синтез внутрішнього фактора Касла, відповідального за всмоктування вітаміну В12, та руйнуються парієтальні клітини стінки шлунка. Крім фактора Касла, ці клітини секретують соляну кислоту. Клінічна картина захворювання визначається атрофічним гастритом та дефіцитом вітаміну В12 (анемія, порушення регенерації епітелію, кишкові порушення, неврологічні симптоми).

Інші захворювання шлунково-кишкового тракту також збільшують вироблення гастрину, але меншою мірою, ніж вищеописані стани.

Секретин

Це гормон, що виробляється слизовою оболонкою верхнього відділу тонкого кишечника і бере участь у регуляції секреторної діяльності підшлункової залози. Відкритий у 1902 англійськими фізіологами У. Бейліссом та Е. Старлінгом (Старлінг на основі вивчення С. у 1905 ввів у науку саме поняття гормону). За хімічною природою секретин - це пептид, побудований з 27 амінокислотних залишків, з яких 14 мають таку саму послідовність, як і в глюкагоні. Секретин отриманий у чистому вигляді із слизової оболонки кишечника свині. Виділяється переважно під впливом соляної кислоти шлункового соку, що потрапляє в дванадцятипалу кишку з харчовою кашкою - хімусом (виділення секретину можна викликати експериментально, вводячи в тонку кишку розведену кислоту). Всмоктуючи кров, він досягає підшлункової залози, в якій посилює секрецію води та електролітів, переважно бікарбонату. Збільшуючи обсяг соку, що виділяється підшлунковою залозою, секретин не впливає на утворення залозою ферментів. Цю функцію виконує інша речовина, що виробляється в слизовій оболонці кишечника, - панкреозимін. Біологічне визначення секретину ґрунтується на його здатності (при внутрішньовенному введенні тваринам) збільшувати кількість лугу у соку підшлункової залози. Нині здійснюється хімічний синтез цього гормону.

Холецистокінін.

Холецистокінімн (раніше також мав назву панкреозимін) - нейропептидний гормон, що виробляється клітинами слизової оболонки дванадцятипалої кишки та проксимальним відділом худої кишки. Крім того, він виявлений у панкреатичних острівцях та різних кишкових нейронах. Стимуляторами секреції холецистокініна є білки, що надходять у тонку кишку зі шлунка у складі хімусу, жири, особливо з наявністю жирних кислот з довгим ланцюгом (смажені продукти), складові компоненти жовчогінних трав (алкалоїди, протопін, сангвінарин, ефірні олії та ін). але не вуглеводи). Також стимулятором виділення холецистокініна є гастрин-рилізинг пептид.

Холецистокінін стимулює розслаблення сфінктера Одді; збільшує струм печінкової жовчі; підвищує панкреатичну секрецію; знижує тиск у біліарній системі: викликає скорочення воротаря шлунка, що гальмує переміщення перевареної їжі до дванадцятипалої кишки. Холецистокінін є блокатором секреції соляної кислоти парієтальними клітинами шлунка.

Глюкагон.

Глюкагон, гормон тварин та людини, що виробляється підшлунковою залозою. Стимулює розщеплення в печінці запасного вуглеводу – глікогену і тим самим підвищує вміст глюкози у крові.

Сьогодні я розповім про один кишковий гормон – холецистокінін.

Його виділення стимулюють жири і він відіграє дуже важливу роль у насиченні, на цей процес можна легко вплинути за допомогою харчування.

Ви здивуєтеся, але цей гормон також відповідає за почуття спокою та сну.

Отже, «дружиш із жирами – товаришуєш із головою».

Зрозуміло, я розповім про те, як своїм харчуванням вплинути на його рівень.

Холецистокінін (панкреозимін, CCK) – нейромедіаторний пептид, що регулює реакцію людини у фізіологічних актах. Холецистокінін виявлений у мозку та травній системі тварин і людини. CCK-A рецептори стимулює скорочення жовчного міхура, а CCK-B рецептори беруть участь у регуляції психічної напруженості, страху та болю. Він гальмує харчові мотивації, порушення його вироблення може також призвести до неправильної роботи жовчного міхура та порушення надходження жовчі до дванадцятипалої кишки, і загалом порушує роботу шлунково-кишкового тракту.

Головний інформатор мозку про ситість

Довгий час вчені думали: як мозок дізнається, в якому «харчовому» та «енергетичному» стані знаходиться організм? Першу інформацію отримали американці Джеймс Гіббс, Роберт Янг та Джерард Сміт – усі троє вивчали холецистокінін (ССК). Це гормон, який виробляє дванадцятипала кишка, вже був відомий – вчені знали, що він регулює роботу підшлункової залози та скорочення шлунка. Але виявилося, що, якщо цей гормон у чистому вигляді дати щурам перед їжею, вони з'їдають значно менше.

Природно народилася думка, що гормони, що виробляються шлунково-кишковим трактом під час їжі, інформують мозок про кількість їжі та про те, коли час зупинитися.

Пізніше вчені виділили інші речовини, які також синтезуються в кишечнику і пригнічують почуття голоду, наприклад пептиди YY або PYY. Вони діють з двох сторін: на блукаючий нерв, який з'єднує травний тракт і мозок, і безпосередньо на гіпоталамус, куди вони потрапляють із кров'ю. Але найголовніша речовина – це, звісно, ​​холецистокінін. Він впливає на харчову поведінку людини, викликаючи почуття ситості та контролюючи апетит.

Холецистокінін: шлунково-жовчно-кишковий координатор

Стимулюють виділення холецистокініну жири та деякі амінокислоти. Холецистокінін пригнічує випорожнення шлунка та зменшує виділення соляної кислоти.Також він стимулює підшлункову залозу та стимулює виділення травних ферментів,виділення жовчі та скорочення жовчного міхура, розслабляє сфінктери жовчних проток.

Холецистокінін активно стимулює вагус, що викликає відчуття насичення.Коли поживні речовини зі з'їденого обіду активують рецептори в тонкій кишці, різновид клітин, що вистилають цю ділянку кишечника, секретує гормон холецистокінін.

Холецистокінін зв'язується з рецепторами на кінцях нейронів, що проходить поблизу блукаючого нерва, створюючи електричні імпульси, які передаються в довгастий мозок, в ділянку під назвою «ядро одиночного шляху» (лат. Nucleus tractus solitarius), що викликає зниження голоду і зменшує кількість їжі, що з'їдається.

Холецистокінін та дофамін, а також все інше нервове.

Крім того, холецистокінін виступає регулятором поведінкових фізіологічних актів. Має властивості антидепресантів. Має відношення до емоцій страху та патогенезу шизофренії. Як і брак, так і надлишок холецистокініна викликає проблеми з поведінкою та настроєм.

Рівень холецистокініна значно впливає на механізм «нагород» і допомагає бути стійкішим у формуванні залежностей. Високий рівень холецистокініну пов'язаний із більшою стійкістю до «дофамінових пасток». Холецистокінін також пригнічує надмірне виділення дофаміну. Важливо, що багато мезолімбічних і мезостріальних дофамінергічних шляхів синтезують холецистокінін. Холецистокінін використовується в медицині як діагностичний та лікувальний засіб, зокрема, застосовується для усунення абстинентного синдрому при опійній наркоманії.

Дивною є дія холецистокініна на сон. Як відомо, голод, зокрема гормон голоду грелін, викликає збудження та зменшує сон. А ось холецистокінін пригнічує виділення греліну та покращує сон. З іншого боку, холецистокінін стимулює орексинові нейрони, але це не призводить до порушення сну, а лише прискорення спалювання калорій. Холецистокінін подовжує фазу повільного сну та покращує сон.

Як дружити з холецистокініном

Як відомо, все добре в міру. Тому використовуйте силу жиру розумно та з урахуванням своїх індивідуальних особливостей. Пам'ятайте, що справа не тільки в жирі, але ще й у його складі. Уникайте омега-6 жирів. Жир можна захищати за допомогою антиоксидантів в овочах та зелені. Достатня кількість жиру – це гарний настрій, стресостійкість та приємна ситість та задоволеність. Надлишок жиру, особливо високої густини (кондитерка) – це теж погано.

1. Знежирена їжа призводить до значного погіршення насичення.

Представники Гарвардської школи громадського здоров'я наводять приклади безлічі експериментів, які показали, що люди, які переходили на продукти з низьким вмістом жирів, не позбавлялися зайвої ваги і не ставали в результаті здоровішими в порівнянні з тими, хто віддавав перевагу помірній або високій жирності. Знежирені продукти не викликають звичного нам почуття насичення. Вони швидко засвоюються у шлунку та кишечнику, тому ви відчуєте голод через деякий час після трапези. Крім того, ваша впевненість у тому, що «легкий» йогурт чи сир не зашкодять вашій фігурі, може призвести до постійного переїдання.

2. Стимуляторами секреції холецистокініну є білки, що надходять у тонку кишку зі шлунка у складі хімусу, жири, особливо з наявністю жирних кислот з довгим ланцюгом, складові компоненти жовчогінних трав (алкалоїди, протопін, сангвінарин, ефірні олії та ін.), кислоти ( вуглеводи).

3. Враховуйте вплив холецистокініну на настрій.

Короткий пост без жирного та білкового може суттєво знизити тривожність та схильність до паніки. Науково встановлено, що надто жирна рафінована їжа призводить до поширення хворобливої ​​мікрофлори у системі травлення. Експерименти, проведені над лабораторними гризунами, виявили залежність нав'язливої ​​поведінки, постійного почуття тривоги та втрати пам'яті від кількості жирів, що вживаються в їжу.

4. Використовуйте правильні жири (жирні кислоти довгого ланцюга) для стимуляції холецистокініну.

Найкраще стимулюють виділення холецистокініна жирні кислоти довгого ланцюга, 10-18 вуглецеві жири (жирні кислоти з довгого ланцюга 10-18), тому що вони найкраще стимулюють холецистокінін, що вимикає нічний апетит. Наприклад, це кокосова олія, топлена олія, вершкове масло, яловичий жир.Жирні кислоти довгого ланцюга (LCFA) містять від 10 до 18 атомів вуглецю, можуть бути насиченими, мононенасиченими та поліненасиченими.

Стеаринова кислота- це вісімнадцятивуглецева насичена жирна кислота, що зустрічається, в основному, в топленому жирі яловичині та баранини.

Олеїнова кислота- це вісімнадцятивуглецева мононенасичена жирна кислота, основний компонент в оливковій олії.

Інша мононенасичена жирна кислота - це пальмітолеїнова кислотаіз високими протимікробними властивостями. Зустрічається виключно у тваринних жирах.

5. Більше зелені та овочів.

Все зелене (там де є хлорофіл) та овочі (клітковина) потенціюють, значно подовжують дію холецистокініну. Дослідження показують, що тілакоїди клітинних мембран зелені (будь-якої) стимулюють роботу холецистокініну і ефективно пригнічують апетит. Тилакоїди стимулюють секрецію гормонів ситості холецистокініну та лептину, а також знижують рівень інсуліну, не змінюючи рівня глюкози. Багата поживними речовинами зелень, така як капуста та шпинат,містять так звані тілакоїди, які, на думку дослідників з Університету Лунда у Швеції, зменшують почуття голоду і допомагають нам почуватися ситими.

Холецистокінін (CKK) та психічна стійкість.

Як не дивно, але холецистокінін називають також «гормоном паніки». Існує таке поняття, як «безпричинна паніка», отож у людей із цією проблемою рівень холецистокініна значно перевищує норму. І страждають на це досить чимала кількість людства – від 2-х до 4-х %, зустрічається це захворювання переважно у молодих, у жінок у два рази частіше, ніж у чоловіків. Для лікування цієї недуги використовують спеціальні препарати-транквілізатори, які знижують гормон паніки.

У 1984 році Jens Rehfeld виявив, що ін'єкції пептиду, що вводиться здоровим добровольцям, викликають виразне почуття тривоги та паніки (Rehfeld, Van Solinge, 1992). Центральні рецептори ХЦК у великій концентрації розташовуються у областях ЦНС, що у формуванні тривоги. Біологічна дія цього підтипу рецепторів полягає в модуляції ряду класичних нейромедіаторів (включаючи ендогенні опіати та дофамін) та контролю багатьох центральних функцій. Передбачається, що зміни в активності холецистокінінергічної системи (ХЦК-системи), чи це гіперчутливість рецепторів ХЦК до внутрішньоклітинних відповідей, пов'язаних з цими рецепторами, та/або порушення в обороті ХЦК, можуть бути нейробіологічною основою панічних атак (Bradwejn et al., 1994; Shlik та ін., 1997).

Хронічний надлишок жирної їжі та постійно підвищений рівень холецистокініну небезпечні.Наприклад, посидівши на жирній їжі, гризуни стали більш тривожними, обережнішими, воліли ховатися, а не досліджувати нові території. Виявилося, що в мозку у таких мишей різко виріс рівень транскрипційного фактора CREB, який відповідає за активацію генів, які керують синтезом дофаміну та кортикостерону. Дофамін, як відомо, працює в нейронних ланцюгах, пов'язаних із почуттям задоволення, а кортикостерон - один із стресових гормонів.

Таким чином, за словами дослідників, виходить наступне: організм починає гостріше переживати стрес, а стрес спонукає більше їсти, отримуючи дофамінове задоволення від їжі. Чим жирніша їжа, тим більше дофаміну отримає мозок, але й тим потужнішим буде стрес.Якщо людина раптом вирішить відразу перейти на знежирену дієту, їй доведеться туго: залишки стресового гормону будуть, як то кажуть, давити на голову, а рівень дофаміну, який міг би цей стрес побороти, різко впаде. Можливо, саме тому багато людей із надмірною вагою так важко худнуть.

• ЯКЩО ВАМ НЕ ВДАЛОСЯ ЗНАЙТИ РІШЕННЯ СВОЄЇ СИТУАЦІЇ З ДОПОМОГЮ ЦЕЙ СТАТТІ, ТО ЗАПИШЕТЕСЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ І МИ РАЗОМ ЗНАЙДЕМО ВИХІД.

  ЦЕ ОПИС ХАРАКТЕРА «НЕЩАСЛИВОГО» ЛЮДИНИ

  Його 2 основні проблеми:

  1) хронічне незадоволення потреб,

  2) неможливість спрямувати свій гнів зовні, стримування його, а разом з ним стримування і всіх теплих почуттів, з кожним роком роблять його все більш і більш зневіреним: щоб він не робив, краще не стає, навпаки, тільки гіршим. Причина – робить багато, але не те.

  Якщо нічого не зробити, то з часом або людина «згорить на роботі», навантажуючи себе все більше і більше - до виснаження; або його власне Я спустошуватиметься і збіднюватиметься, з'явиться нестерпна ненависть до себе, відмова від турботи про себе, у перспективі - навіть від самогігієни.

  Людина стає схожою на будинок, з якого судові пристави винесли меблі.

  На тлі безнадійності, розпачу та виснаження немає сил, енергії навіть на мислення.

  Повна втрата можливості любити. Він хоче жити, але починає вмирати: порушується сон, обмін речовин…

  Важко зрозуміти - чого йому не вистачає саме тому, що не йдеться про позбавлення володіння кимось чи чимось. Навпаки - у нього володіння позбавленості, і він не може зрозуміти чого позбавлений. Втраченим виявляється власне Я. Йому нестерпно обтяжливо й порожньо: і навіть може оформити це у слова.

  Якщо ви дізналися в описі себе і хочете щось змінити, вам необхідно терміново навчитися двом речам:

  1. Вивчити текст нижче напам'ять і повторювати його весь час, поки не навчитеся користуватися результатами цих нових вірувань:

  • Я маю право на потреби. Я є, і я є я.
  • Я маю право потребувати та задовольняти потреби.
  • Я маю право просити задоволення, право домагатися того, чого потребую.
  • Я маю право прагнути любові та любити інших.
  • Я маю право на гідну організацію життя.
  • Я маю право висловлювати невдоволення.
  • Я маю право на жаль та співчуття.
  • … за правом народження.
  • Я можу отримати відмову. Я можу бути одна.
  • Я подбаю про себе в будь-якому випадку.

  Хочу звернути увагу моїх читачів на те, що завдання «вивчити текст» не є самоціллю. Аутотренінг сам собою не дасть ніяких стійких результатів. Кожну фразу важливо прожити, відчути, знайти підтвердження в житті. Важливо, щоб людина захотіла повірити, що світ може бути влаштований якось інакше, а не тільки так, як він звик його собі уявляти. Що від нього самого, від його уявлень про світ і про себе в цьому світі залежить те, як він проживе це життя. А ці фрази – лише привід для роздумів, роздумів та пошуків власних, нових «істин».

  2. Навчитися спрямовувати агресію на того, кому вона адресована насправді.

  …Тоді з'явиться можливість відчувати і виражати людям і теплі почуття. Усвідомити, що гнів не руйнівний, і може бути.

  ХОЧЕТЕ ДІЗНАТИСЯ ЧОГО НЕ ВИСТАЧАЄ ЛЮДИНІ, ЩОБ СТАТИ ЩАСЛИВИМ?

  ЗАПИСАТИСЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ МОЖНА ЗА ЦЕЙ ПОСИЛАННЯ:

  ЗА ДО ЧАСОМ «НЕГАТИВНОЇ ЕМОЦІЄЮ» ЛЕЖИТЬ ПОТРІБНІСТЬ АБО БАЖАННЯ, ЗАДОВОЛЕННЯ ЯКИХ І Є КЛЮЧ ДО ЗМІН У ЖИТТІ…

  ДЛЯ ПОШУКУ ЦИХ КЛАДІВ Я ЗАПРОШУЮ ВАС НА СВОЮ КОНСУЛЬТАЦІЮ:

  ЗАПИСАТИСЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ МОЖНА ЗА ЦЕЙ ПОСИЛАННЯ:

  Психосоматичні захворювання (так коректніше) - це ті розлади в нашому тілі, в основі яких лежать психологічні причини. психологічні причини - це наші реакцію травматичні (складні) життєві події, наші думки, почуття, емоції, які знаходять своєчасного, правильного для конкретної людини висловлювання.

  Психічні захисту спрацьовують, ми забуваємо про цю подію через час, а іноді й миттєво, а от тіло і неусвідомлена частина психіки все пам'ятають і надсилають нам сигнали у вигляді розладів та хвороб

  Іноді заклик може бути відреагувати на якісь події з минулого, вивести поховані почуття назовні, або симптом просто символізує те, що ми собі забороняємо.

  ЗАПИСАТИСЯ НА КОНСУЛЬТАЦІЮ МОЖНА ЗА ЦЕЙ ПОСИЛАННЯ:

  Негативний вплив стресу на людський організм, а особливо дистресу, є колосальним. Стрес та ймовірність розвитку хвороб тісно взаємопов'язані. Стрес здатний знижувати імунітет приблизно на 70%. Очевидно, що таке зниження імунітету може вилитися будь-що. І ще добре, якщо це будуть просто застудні захворювання, а якщо онкологічні хвороби чи астма, лікування яких вже вкрай важко?

© НІМЦОВ Л.М., 2014

ПАТОФІЗІОЛОГІЧНЕ І КЛІНІКО-ДІАГНОСТИЧНЕ ЗНАЧЕННЯ ХОЛЕЦИСТОКІНІНУ ПРИ БІЛІАРНІЙ ПАТОЛОГІЇ

НІМЦІВ Л.М.

УО «Вітебський державний орден Дружби народів медичний університет», Республіка Білорусь

В огляді представлені дослідження з патофізіологічного та клініко-діагностичного значення холецистокініну при біліарній патології, включаючи дані досліджень автора цієї статті. Холе-цистокінін (ССК) є найбільш потужним гуморальним стимулом скорочення жовчного міхура та релаксації сфінктера Одді з виділенням жовчі у просвіт тонкої кишки.

Відомості про рівень ССК у плазмі крові при біліарній патології (біліарній дисфункції, холелітіазі, хронічному холециститі) досить суперечливі, проте у певної частини пацієнтів має місце резистентність жовчного міхура до ССК, що проявляється підвищенням стимульованої концентрації ССК у плазмі крові при зменшенні ефективності жовчного міхура. Можливі механізми резистентності жовчного міхура та сфінктера Одді до ССК включають зниження кількості ССК-рецепторів, дефекти CCK-A рецепторів та передачі сигналу у поєднанні з аномальними відповідями на окисний стрес та запальні медіатори, токсичну дію концентрованих розчинених жовчних речовин та лейоміопатію. .

Зміни концентрації ССК у плазмі крові при біліарній патології неспецифічні та мають обмежене діагностичне значення, оскільки необхідно враховувати можливість іншої патології, що виникає внаслідок надмірної або недостатньої секреції ССК. У клінічних цілях синтетичний аналог ССК-8 може бути використаний для оцінки скоротливості жовчного міхура під час холесцинтигра-фії с99шТе, як стимулятор при манометричному дослідженні функції сфінктера Одді, а також для отримання дуоденального аспірату зразка концентрованої жовчі та його аналізу на мікрокристали ) та біохімічне дослідження (холестерин, солі жовчних кислот, фосфоліпіди). Ключові слова: біліарна патологія, діагностика, холецистокінін.

Цей review presents the studies on pathophysiological and clinic-diagnostic value of cholecystokinin (CCK) in biliary pathology, including research data of the author of this article. CCK є найбільш potent humoral stimulus of gallbladder contraction і relaxation of sphincter of Oddi with release of bile in the lumen of the small intestine.

Інформація про blood plasma рівень CCK в biliary pathology (biliary dysfunction, cholelithiasis, chronic cholecystitis) є ще одним побоюванням, але в певній частині пацієнтів є gallbladder реагування на ССК погіршується ефективність evacuation функція gallbladder.

Можливі механізми gallbladder and sphincter of Oddi Resistance to CCK include reducing the number of CCK-receptors, defects of CCK-A receptors and signal transduction in combination with abnormal response to oxidative stress and inflammatory mediators, toxic effect of concentrated leiomyopathy of gallbladder and sphincter of Oddi.

Зміни в плазмі крові CCK концентрація в biliary pathology не є конкретним і їх diagnostic value є обмеженим, тому що це необхідна для розгляду можливості інших патологій в результаті від excessive or inadequate secretion of CCK. Для клінічних процесів синтетичної аналогії CCK-8 може бути використана для гальмування contractility при cholescintigraphy з 99mTc, і як стимулятор в manometric studium sphincter of Oddi функція, як добре для очищення duodenal aspirate (Біліарний sludge) і biochemical study (cholesterol, bile salts, phospholipids).

Key words: biliary pathology, diagnosis, cholecystokinin. 11

ХОЛЕЦИСТОКІНІН

Холецистокінін (CCK, застаріла назва панкреозимін) являє собою групу подібних пептидів, що здійснюють до певної міри специфічну гормональну активність у травному тракті, пов'язану зі стимулюванням спорожнення жовчного міхура (ЖП) і секреції ферментів підшлункової залози, і функції нейротрансмітерів .

Е.К. Айві (AC Ivy) і Е. Олдберг (E. Oldberg) в 1928 р. виявили у собак в екстракті слизової оболонки тонкого кишечника регуляторний пептид, що викликає скорочення ЖП і викид жовчі в дванадцятипалу кишку. Цей пептид, виходячи з його властивостей, дослідники назвали «холецисто-кінін» (від грец. choly – жовч, kystis – міхур і kieo – рухати). А.А. Харпер (А.А. Harper) та Х.С. Рапер (H.S. Raper) у 1943 р. виділили зі слизової оболонки тонкої кишки пептид, здатний стимулювати панкреатичну секрецію і назвали його за цю здатність «панкреозимін». У 1964 р. зі слизової оболонки тонкого кишечника був виділений високоочищений пептид, що складається з 33 амінокислотних залишків і має активність ССК і панкреозіміну.

Дослідження, присвячені ССК, зберігають актуальність і в даний час у зв'язку з широкою поширеністю та медико-соціальною значимістю панкреатобіліарної патології, і з фактами, що відкрилися, про роль ССК у регуляції моторики жовчовивідних шляхів і шлунково-кишкового тракту, у контролі апетиту та прийому їжі ССК як нейромедіатор у контролі болю та поведінки, застосуванням препаратів ССК з метою діагностики та наукових досліджень.

Хімічна будова

ССК є сімейством гормонів, визначених за кількістю амінокислот, наприклад CCK-58, CCK-33 і CCK-8

Отримують СБК та його біологічно активні фрагменти шляхом хімічного синтезу або виділяють із слизової оболонки тонкого кишечника тварин. Молекулярні форми розміром від 4 до 83 амінокислот були ідентифіковані в тканинах і крові з переважною молекулярною формою CCK-58

рідше CCK-8 та CCK-33. У слизовій оболонці кишечника виявлено 3 молекулярні форми ССК, що розрізняються за кількістю амінокислотних залишків (ССК-8, ССК-12 та ССК-ЗЗ). У тому числі 60-70% посідає ССК-8 .

Всі форми CCK продукуються одним і тим же геном посттрансляційної модифікації прегормону ССК - прехолецистокініна, що складається з 95 амінокислотних залишків. Всі молекулярні форми CCK мають активну ділянку, розташовану в межах перших восьми амінокислот з карбоксильним кінцем і з сульфатною групою на сьомому залишку тирозину. Дуже подібні за структурою СБК і гастрин, ще один з гастроінтестинальних гормонів, що мають одні й ті ж п'ять амінокислот у карбоксильних закінченнях. Повна біологічна активність зберігається CCK-8 (8 амінокислот), але пептиди з 33, 38 і 59 амінокислот також біологічно активні. У всіх цих пептидах CCK залишок тирозину в 7-му положенні від кінця є сульфатованим, що необхідно для біологічної активності. Десульфування призводить до втрати біологічної активності пептиду. С-кінцеві декапептидний і октапептидний фрагменти, отримані синтетично, мають відповідно в 10-15 і 5-7 разів більшу біологічну активність, ніж ССК .

Розподіл СБК в організмі та концентрація в крові

У шлунково-кишковому тракті ССК продукується ендокринними I-клітинами слизової оболонки тонкої кишки, головним чином, у дванадцятипалій кишці - 11-30 клітин-продуцентів ССК на мм2. Розподіл CCK в органах травної системи: найбільший - у дванадцятипалій і худій кишці - до 26,5 пмоль/г; нижче - у зітханні кишці і антральному відділі шлунка - 2,5-3,0 пмоль/г; і значно нижче – у підшлунковій залозі, стравоході, фундальному відділі шлунка, товстій кишці – близько 0,6 пмоль/г.

Концентрація CCК за вмістом пептиду ССК-26-33 у плазмі крові у здорових людей натщесерце залежно від використаного методу становить від 1,13±0,10 пмоль/л (ІФА) до 8,0±6,3 пмоль/л (РІА) ). Преоб-

ладною формою ССК у плазмі крові є ССК 26-33.

Встановлено, що немає значних статевих відмінностей концентрації ССК у плазмі крові, а також немає відмінностей концентрації ССК у жінок у різні періоди менструального циклу. Запалення людини пов'язане з підвищенням базальної та стимульованої прийомом жирної їжі концентрацій ССК у плазмі крові. З крові СБК може потрапляти через нирки в сечу, зберігаючи при цьому біологічну активність (урохолецистокінін).

CCK продукується в нейронах ентеральної нервової системи, зокрема в ентероендокринних клітинах STC-1. CCK синтезується також у нейронах центральної та периферичної нервової системи, де відіграє роль нейромедіатора та модулятора.

Рецептори до ССК

ССК та гастрин зв'язуються на ССК-рецепторах конкурентно. Спираючись на їх зв'язування, CCK-рецептори класифіковані на три основні групи. CCK-А-рецептори (alimentary type, ССК-1-рецептори) виявлені в гладких м'язах ЖП і шлунково-кишкового тракту, ацинарних клітинах підшлункової залози, D-клітинах шлунка, нервових клітинах ШКТ, безпосередньо в блукаючому нерві так само, як і в різних відділах ЦНС. Спорідненість цих рецепторів до CCK значно тісніша (у 500-1000 разів), ніж спорідненість до гастрину.

ССК-В-рецептори (brain type, мозковий тип, ССК-2-рецептори) мають спорідненість до CCK в 10 разів більш виражену, ніж спорідненість до гастрину. Вони є переважною формою в головному мозку та шлунково-кишковому тракті, а також представлені і в гладкій мускулатурі ЖП. Третій тип рецепторів є рецептором гастрину і знаходиться в парієтальних та гладком'язових клітинах шлунка. Його здатність зв'язування з CCK не така тісна, ніж з гастрином. CCK-B-рецептори та рецептори гастрину часто називають спільно як CCK-B-рецептори гастрину через значну генетичну гомологію.

Зв'язування з CCK-А-рецепторами вимагає, щоб залишок тирозину гептапептидного аміду був сульфатованим, тоді як

CCK-B-рецептори не розрізняють сульфатовані CCK і несульфатовані пептиди, тобто пептиди CCK і гастрин.

Секреція та фізіологічні ефекти СБК у біліарній системі

Основними стимуляторами продукції ССК I-клітинами у верхній третині тонкого кишечника є білки та жири їжі, що надходить у вигляді хімусу в тонку кишку зі шлунка, а також гормон гастрин-рилізинг пептид. Одним з ендогенних факторів, що стимулюють секрецію ССК, є трип-син-чутливий CCK-рилізинг пептид, що вивільняє сік підшлункової залози, відомий також як монітор-пептид (Monitor peptide, MP). Цей пептид взаємодіє безпосередньо з I-клітинами, сигналізуючи про виділення CCK за рахунок збільшення внутрішньоклітинного кальцію.

I-клітини вивільняють CCK в кровотік, коли хімус з високим вмістом частково перетравлених жирів і білків досягає їх, особливо довголанцюгові жирні кислоти, складові компоненти жовчогінних рослин (алкалоїди - протопін, сангвінарин; ефірні олії), кислоти. ССК із крові швидко надходить у ЦНС, шлунок, печінку, ЖП та підшлункову залозу. ССК спонукає ЖП до скорочення та виділення жовчі в тонку кишку, а підшлункову залозу – до виділення ферментів. Ферменти підшлункової залози і жовч через протоки виділяються в дванадцятипалу кишку, що призводить до перетравлення та всмоктування тих молекул, які стимулюють секрецію CCK. Таким чином, коли всмоктування буде завершено, секреція CCK припиняється.

СБК зупиняє спорожнення шлунка за допомогою скорочення пілоричного сфінктера, але знижує тонус кардіального сфінктера. Потім він виступає як нейромедіатор в ЦНС, викликаючи відчуття ситості. ССК сигналізує печінки про посилення жовчоутворення та підшлункову залозу про виділення травних ферментів. Крім того, ССК стимулює моторику кишечника та сприяє зростанню підшлункової залози.

Прийом їжі викликає спорожнення ЖП на 75% вихідного обсягу (і більше) під впливом

ХОЛЕЦИСТОКІНІН

янням ССК за участю нервових механізмів (центральний і місцевий гастродуоденальний рефлекси), що реалізуються через холінергічні нерви. У здорових людей існує кореляція між концентрацією ССК у плазмі крові та об'ємом ЗП. Виявлено лінійну залежність між стимульованим рівнем ССК і швидкістю виділення міхурової жовчі.

Неадренергічні нехолінергічні нерви викликають релаксацію сфінктера Одді (CO), виділяючи вазоактивний інтестинальний пептид (ВІП) та оксид азоту, що діють як постгангліонарні нейротрансмітери. За іншими даними, ССК викликає релаксацію через механізм, пов'язаний з виділенням оксиду азоту, збільшуючи внутрішньоклітинну концентрацію цАМФ і цГМФ.

Менш вираженою, ніж у ССК, холеки-нетичною дією мають гастрин, секретин, глюкагон, мотилін, бомбезин, гістамін, естрогени; водночас, нейротензин, ВІП, енкефаліни, соматостатин, ангіотензин, дистальний кишковий гормон пептид YY (PYY) гальмують скорочення ЗП.

У нервовій системі CCК грає роль нейромедіатора чи модулятора. Іннервацію біліарного тракту забезпечують вагусні еферентні нерви, що виділяють ацетилхолін; симпатичні волокна, що виділяють норадреналіну; та чутливі (сенсорні) нерви. ССК впливає різні вегетативні нейрони в ЖП і СО. У ЗП ССК діє пресинаптично на холінергічні нейрони. Виявлено рецептори ССК-А типу безпосередньо в блукаючому нерві так само, як і в ЗП. Вважають, що постпран-діальне CCK-індуковане скорочення ЗП викликається через ССК-А-рецептори на блукаючому нерві шляхом стимуляції виділення ацетилхоліну і в ЗП при безпосередній стимуляції м'язового скорочення.

У той же час, у ЖП і СО виявлено 11 типів пептидергічних нервових волокон, у тому числі, ССК /гастрин-, а також сомато-статин-, РР-(панкреатичний поліпептид), PYY-(пептид YY), NPY-(нейропептид) Y), VIP-(ВІП), GIP-(шлунковий інгібіторний пептид), нейротензин-, субстанція Р-, серотонін-і галанін- імунореактивні нервові волокна. ССК також активує безпосередньо нехолінергічні неадренер-

гічні інгібуючі шляхи (NANC, nonadrenergic non-cholinergic inhibitory pathways) в CO, знижуючи як тонічні, так і фазові перистальтичні скорочення.

Таким чином, наступні фізіологічні ефекти СБК в біліарній системі є ЦНС-опосередкованими - скорочення ЖП за допомогою СБК-індукованого вивільнення ацетилхоліну, і релаксація СО опосередкована СБК-індукованим вивільненням ВІП .

Клінічне значення змін рівнів СБК у плазмі крові у пацієнтів з біліарною патологією

C. Ruixin та співавтори (2004) встановили, що рівні ССК-8 у плазмі крові у пацієнтів з холелітіазом значно вищі, порівняно з контролем (42,91±2,88 пмоль/л vs 31,50±1,62 пмоль/ л, p<0,05). После холецистэктомии уровни ССК снизились до 34,21±2,56 пмоль/л (p<0,05).

За іншими даними, у пацієнтів з жовчнокам'яною хворобою (ЖКЛ) з нормальною евакуаторною здатністю ЖП виявлено зниження стимульованої секреції CCK, при цьому виявлено підвищену чутливість гладкої мускулатури ЖП до стимульованої концентрації CCK у плазмі крові. У пацієнтів з холецистолітіазом зі зниженою евакуаторною здатністю ЖП навіть при нормальній стимульованій секреції CCK моторика ЖП була знижена, що свідчить про зниження чутливості апарату ЖП до CCK.

Зміни сироваткової концентрації ССК-8 (зниження) та ВІП (підйом) у сироватці крові можуть бути важливими причинами дисфункції CО та відігравати роль у формуванні конкрементів ЗП. Дослідження виявили можливість парадоксальної реакції сфінктерного апарату жовчовивідних шляхів на інфузію фізіологічних доз CCK у вигляді спазму СO, або стійкого скорочення протоки міхура. СБК викликає скорочення ЖП, в той же час його висока концентрація в плазмі крові гальмує випорожнення ЖП.

Для виникнення функціональних розладів ЖП та СО можуть мати значення зміни стимульованої секреції CCK та

ВЕСТНИК ВДМУ, 2014, ТОМ 13, №4

чутливості до CCK нервово-м'язового апарату жовчовидільної системи

За власними даними автора огляду, під час холекінетичної проби з сорбітом на момент максимального скорочення ЖП (в середньому через 30 хвилин після прийому внутрішньо 20,0 г сорбіту, розчиненого в 100 мл води) відбувалося статистично значуще (р<0,001) повышение концентрации CCK в плазме крови как у обследованных пациентов с заболеваниями билиарной системы (ЖКБ, хронический некалькулезный холецистит, дисфункция ЖП), так и в контрольной группе. Показатели как базальной (утром натощак), так и стимулированной концентрации ССК в плазме крови не имели статистически значимых различий с контрольной группой и в подгруппах пациентов, сформированных как по диагнозу билиарной патологии, так и по характеру опорожнения ЖП. У пациентов с гипокинетической дискинезией ЖП обнаружено повышение стимулированной концентрации CCK в плазме крови в сочетании с повышением порога ответа ЖП к приросту концентрации CCK, по сравнению с контрольной группой (p<0,01) и пациентами с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией ЖП (p=0,005).

Чутливість нейром'язового апарату ЗП та сфінктерного апарату ЖВП до ССК асоціюється з варіантністю клінічної маніфестації біліарної патології (ЖКЛ, хронічний некалькульозний холецистит, дисфункція ЗП). Для пацієнтів з сімптомним варіантом клінічної маніфестації біліарної патології, порівняно з малосимптомним варіантом, характерні (p<0,05) более высокая частота гипокинезии ЖП в сочетании с повышением стимулированной концентрации ССК в плазме крови и повышением порога ответа ЖП к повышению концентрации CCK в плазме крови . Следовательно, у пациентов с симптомным вариантом клинической манифестации, как и у пациентов с гипокинетической дискинезией, возникает резистентность нейро-мышечного аппарата ЖП к повышению концентрации CCK в плазме крови .

За даними кластерного аналізу визначено статистично значущі асоціації (p<0,05) ответа ЖП на увеличение концентрации ССК со следуюшими клинико-

лабораторними характеристиками пацієнтів з біліарною патологією (ЖКЛ, хронічний некалькульозний холецистит, дисфункція ЗП) – клінічною симптоматикою (больовий синдром); ефективністю випорожнення ЖП; товщиною стінки ЗП; функціональною активністю надсегментарних та сегментарних рівнів вегетативної регуляції.

Можливі механізми резистентності ЖП до СБК проаналізовані Portincasa P., Di Ciaula A., van Berge-Henegouwen G.P. (2004). Епітелій та гладка мускулатура ЗП піддаються впливу концентрованих жовчних розчинених речовин, у тому числі холестерину та потенційно токсичних гідрофобних солей жовчних кислот, які здатні впливати на м'язове скорочення. Порушення скоротливості гладкої мускулатури та/або релаксації ЗП при холестеринових каменях вказують на лейоміопатію ЗП. Мають місце дефекти CCK-A рецепторів та передачі сигналу у поєднанні з аномальними відповідями на окисний стрес та запальні медіатори. Аномальна скоротливість гладкої мускулатури, порушення моторики ЗП та збільшення застою є ключовими факторами у патогенезі холестеринових жовчних каменів.

Одним із механізмів ССК-резистентності ЗП є зменшення кількості рецепторів ССК. За результатами імуногістологічних досліджень віддалених при холецистектомії жовчних міхурів встановлена ​​кореляція кількості ССК-рецепторів у ЗП з його скорочувальною функцією у пацієнтів з ЖКХ. Зменшення кількості рецепторів СБК може бути ранньою подією в патогенезі каменів у ЗП, викликаючи зниження моторики ЗП у пацієнтів.

Встановлено зниження медіаторної функції простагландину F2 у реалізації дії СБК на ЖП при гіпокінетичній дисфункції ЖП. Є також відомості про сенсибілізацію лімфоцитів до ССК, які можуть супроводжуватися накопиченням антитіл до цього пептиду і призводити до його інактивації та формування холецистокінінової недостатності.

На рівень секреції CCK та характеристики біліарної дисфункції впливає патологія органів панкреатодуоденальної зони та стан шлунка – швидкість евакуації його

ХОЛЕЦИСТОКІНІН

вмісту, кислотність шлункового соку, стан верхнього відділу тонкого кишечника і самого ЗП. Важлива роль у становленні дисфункції ЖП і ЖВП належить ендогенної недостатності утворення ССК, що спостерігається при виразці пептичної дуоденальної, целіакії, в деяких випадках при дуоденіті. Порушення вироблення рилізинг-факторів при захворюваннях підшлункової залози та проксимальних відділів тонкого кишечника може бути одним із механізмів розвитку моторної дисфункції біліарного тракту.

Впливом підвищеного рівня прогестерону на чутливість ЖП до ССК та функцію СО можна пояснити значну перевагу жінок серед пацієнтів із функціональними порушеннями біліарної системи.

Отже, відомості про взаємозв'язок секреції CCK та моторно-евакуаторної функції ЗП та ЖВП у пацієнтів з біліарною патологією мають неповний характер і до певної міри суперечливі. До вивчених механізмів дисфункції ЖП відносять як резистентність ЖП і СО до ССК за рахунок абсолютного зниження кількості ССК-рецепторів, так і зниження чутливості до ССК нейром'язового апарату ЖП і СО, а також ендогенну ССК-недостатність за рахунок недостатнього утворення гормону або сенсибілізації з накопиченням ау до СБК.

Значення СБК у діагностиці біліарної патології

Підвищений рівень CCK-8 у плазмі у пацієнтів з холелітіазом може бути додатковим маркером при клінічній діагностиці. Після холецистектомії рівні ССК значно знижуються (vs до операції, p<0,05) .

Концентрація CCK<0,5 нг/мл косвенно свидетельствует о наличии гипертонуса СО, а при сочетании этого показателя с характерными клиническими проявлениями, изменениями биохимических показателей крови во время приступа, отсутствии органической патологии по данным ультразвукового исследования (УЗИ) и фиброэзофагогастродуоденоскопии

(ФЕГДС) свідчить про наявність дисфункції СО функціональної природи.

При оцінці концентрації ССК у крові необхідно враховувати можливість іншої патології, що виникає внаслідок надмірної чи недостатньої секреції ССК. Дефіцит CCK був описаний в організмі людини як частина полігландулярного аутоімунного синдрому I типу, що проявляється клінічно як синдром мальабсорбції внаслідок екзокринної недостатності підшлункової залози. Низький рівень СБК описаний при целіакії, у пацієнтів з атрофією слизової оболонки кишечника та у випадках bulimia nervosa. В інших дослідженнях, при порушеннях харчової поведінки, включаючи нервову анорексію, та у пацієнтів у крові виявлено підвищені рівні ССК.

Підвищені рівні ССК були виявлені у деяких пацієнтів із хронічним панкреатитом, ймовірно, внаслідок зниженої секреції ферментів підшлункової залози та переривання регуляції зворотного зв'язку з виділенням ССК. Концентрація ССК у плазмі крові підвищена при гострих шлунково-кишкових інфекціях та у пацієнтів із синдромом подразненого кишечника.

Використання препаратів СБК у діагностиці біліарної патології

Синтетичний аналог ССК-8 (синкалід, sincalide), за фізіологічною дією відповідний натуральному октапептиду ССК-8, використовується в клінічних цілях для оцінки скоротливості ЖП під час рент-генконтрастної холецистографії, ультразвукового дослідження або холесцинтиграфії9 дуоденального аспірату зразка концентрованої жовчі для мікроскопії на мікрокристали та біохімічного аналізу на холестерин, солі жовчних кислот, фосфоліпіди.

Для підтвердження зв'язку больового синдрому з біліарною патологією пропонували проведення у неясних випадках провокаційної проби з CC^ а також з використанням морфіну у поєднанні з простигміном (або без останнього), проте такі тести характеризуються низькою чутливістю

ВЕСТНИК ВДМУ, 2014, ТОМ 13, №4

та специфічністю. Для виключення захворювань, що викликають подібні з біліарною дисфункцією клінічні симптоми, необхідне виконання скринінгових досліджень: проведення печінкових тестів, вимірювання рівня ферментів підшлункової залози, проведення ультрасонографії черевної порожнини, ендоскопічної ретроградної холангіопанкреатографії, холесцинтигра-фірми.

Існує різний підхід до оцінки скоротливості ЖП при введенні СЗК під час проведення ультразвукового або рентгеноконтрастного дослідження ЗП та ЖВП, що пов'язано, перш за все, з відсутністю стандартів проведення холекінетичної проби з СШК при даних методах діагностики.

Якщо інші розлади виключені у пацієнтів з типовим болем біліарного типу, що відповідає за описом критеріям Римського III консенсусу, то слід виконати CCK-стимульовану холесцин-тиграфію с99mТc, щоб обчислити фракцію викиду жовчного міхура. Холесцинтиграфія с99mТc на тлі внутрішньовенної інфузії ССК є найточнішим методом оцінки ступеня спорожнення ЗП. Порушення спорожнення ЗП може бути пов'язане зі зниженою скорочувальною здатністю ЗП або збільшеним опором, наприклад, підвищеним тонусом сфінктера міхура і/або сфінктера Одді . Після інфузії CCK невізуалізується при холесцинтиграфії ЖП узгоджується з гострим холециститом, тоді як візуалізація ЖП практично виключає цей діагноз. Пацієнти, у яких відсутній типовий біль біліарного типу (епізоди болів в епігастрії та/або правому верхньому квадранті живота 30 хвилин і більше, не щоденні, стійкої інтенсивності – від середньої до високої), не повинні піддаватися ССК-стимульованій холес-цинтиграфії.

ССК-стимульована холесцинтігра-фія дозволяє розрахувати фракцію викиду ЖП (GBEF). За даними різних авторів, нормальна фракція викиду (GBEF) ЖП після 60-хвилинної інфузії CCK в дозі 0,02 нг/кг становить не менше 35-40% - до 90% максимально. Якщо пацієнти

мають клініку типового болю біліарного типу при низькій фракції викиду ЖП (GBEF<40%), то диагноз функционального расстройства ЖП следует считать вероятным.

Помилковопозитивні результати CCK-стимульованої холесцинтиграфії можуть бути при захворюваннях, пов'язаних зі зниженням випорожнення ЖП - при цукровому діабеті, целіакії, ожирінні, цирозі печінки, і прийомі деяких ліків, включаючи блокатори кальцієвих каналів, оральні контрацептиви, прогестерон, Н2 , атропін, октреотид та теофілін .

Відтворення біліарного болю під час ССК-стимульованої холесцинтиграфії при фракції викиду ЖП менш ніж 40% робить діагноз дисфункції ЖП та СО дуже ймовірним. Наявність больового синдрому супутнього внутрішньовенної інфузії ССК вказує на необхідність проведення манометрії СО та ретроградної холангіопан-креатографії.

ССК-стимульована холесцинтиграфія дозволяють визначити показання до холецистектомії у пацієнтів з болем біліарного типу. Пацієнти є кандидатами на холецистектомію, якщо вони задовольняють клінічним критеріям функціонального розладу ЖП, якщо альтернативні пояснення їх симптомів були виключені і якщо фракція викиду ЖП (GBEF) знижена (<40%) (уровень рекомендаций - 2В). Кроме того, некоторые пациенты с нормальным опорожнением ЖП и болью билиарного типа могут также извлечь пользу из операции. При этом необходимо отличать боль билиарного типа от ощущений при спазме гладкой мускулатуры ЖП, которые могут возникать при слишком быстрой инфузии ССК и прекращаются при замедлении либо остановке инфузии .

Відтворення клінічних симптомів, що йдуть за ССК-провокацією, перевершує за значенням зниження фракції викиду (GBEF) для діагностики хронічного холециститу та обґрунтування показань до холецистектомії. Холецистектомія розглядається як можливий варіант лікування у пацієнтів з типовим болем біліарного типу та нормальною фракцією викиду ЖП, за умови, що жодні інші ймовірні діагно-

ХОЛЕЦИСТОКІНІН

зи не були визначені, емпіричні методи лікування інших захворювань (наприклад, терапія пригнічує шлункову кислотну секрецію) не ефективні, і відтворюється біль при інфузії ССК.

Ліндхолм E.B. та співавтори (2013) показали у своєму дослідженні, що і при гіперкінетичному ЖП (GBEF>80%) у пацієнтів з відтворенням типового біліарного болю під час CCK-стимульованої холесцинти-графії, холецистектомія є високоефективним методом лікування.

СБК застосовується як стимулятор при манометричному дослідженні СО, яке вважається «золотим стандартом» при діагностиці дисфункції СО. У здорових пацієнтів наслідком введення СЗК має бути зменшення частоти та амплітуди фазових манометричних хвиль, а також базального тиску СО. Інша реакція на тест із ССК є ознакою дисфункції СО. Однак парадоксальне збільшення тиску у сфінктері на введення СБК або його аналогів виникає далеко не у всіх випадках, і це знижує інформативність даного методу.

Значення СБК для розробки методів лікування

ССК має найбільш швидку і потужну жовчогінну холекінетичну дію - початок скорочення ЖП через 1-2 хвилини, максимум - 5-15 хвилин, тривалість дії - 2 години. Однак препарати СБК не знайшли застосування в клінічній практиці при лікуванні біліарної патології через особливості фармакологічної дії, оскільки необхідна тривала внутрішньовенна інфузія, та наявність побічних ефектів – абдомінальні болі та/або дискомфорт, нудота. Ці ефекти більш виражені після швидкої інфузії.

На основі вивчених механізмів дії ССК як потужного ССК-антагоніста було запропоновано локсиглумід (loxiglumide), ефективність якого при нападі біліарної коліки була продемонстрована.

Розроблено та описано фармакологічні властивості багатьох лігандів CCK-A-рецепторів, проте їх клінічний потен-

циал ще повністю не вивчений. Досліджують пептидні аналоги ССК (JMV180, OPE, Ас-CCK-7 та інші), що діють як агоністи ССК-А-рецепторів, а також непептидні агоністи ССК-рецепторів, похідні тіозолові (SR14613), похідні 1,5-бензо-діазепіну. Важливими є розробки більш селективних часткових агоністів та алостеричних модуляторів цих рецепторів, які можуть мати важливу роль у подоланні ССК-резистентності ЖП та СО при лікуванні біліарної патології.

Висновок

ССК є найбільш потужним гуморальним стимулом скорочення ЖП і релаксації СО з виділенням жовчі в просвіт тонкої кишки. Відомості про рівень СБК у крові при біліарній патології досить суперечливі, проте у значної частини пацієнтів має місце резистентність ШП до СШК, що виявляється підвищенням стимульованої концентрації СШК у плазмі крові при зменшенні ефективності евакуаторної функції ЗП. До вивчених механізмів дисфункції ЗП та СО відносять резистентність до ССК за рахунок абсолютного зниження кількості ССК-рецепторів та/або зниження чутливості нейром'язового апарату ЖП та СО, а також ендогенну недостатність утворення ССК, не виключена сенсибілізація з накопиченням аутоантитіл до ССК.

Синтетичний аналог ССК-8 може бути використаний для оцінки скоротливості ЖП під час холесцинтиграфії с99тТс, як стимулятор при манометричному дослідженні функції СО, а також для отримання дуоденального аспірату зразка концентрованої жовчі та його аналізу на мікрокристали (біліарний сладж) та біохімічного дослідження (холестерин) солі жовчних кислот, фосфоліпіди).

Література

1. Кравець, О. В. Історичні уявлення про підшлункову залозу / О. В. Кравець, В. П. Кравець // Вісник Сумського держ. ун-ту. Сер. Медицина. – 2008. – № 1. – С. 26-31.

2. Ramus, N. I. Cholecystokinin metabolism in normal man and patients with duodenal ulcer / N.

ВЕСТНИК ВДМУ, 2014, ТОМ 13, №4

Vol. 64, N 6. – P. 383-390.

3. Cawston, E. E. Therapeutic potential for novel drugs targeting the type 1 cholecystokinin receptor / E. E. Cawston, L. J. Miller // British Journal of Pharnacology. - 2010 Бер. - Vol. 159, N 5. – P. 1009-1021.

4. Liddle, R. A. Cholecystokinin / R. A. Liddle // Gut Peptides: Biochemistry and Physiology / eds J. H. Walsh, G. J. Dockray. - New York: Raven Press, 1994. - P. 175.

5. Rehfeld, J. F. Accurate measurement of cholecystokinin in plasma / J. F. Rehfeld // Clinical Chemistry. – 1998 May. - Vol. 44, N 5. – P. 9911001.

6. Plasma cholecystokinin рівнів після vertical banded gastroplasty: effects of acidified meal /

7. Sayegh, A. I. Роль cholecystokinin receptors в шорт-терм керування food intake / A. I. Sayegh // Prog. Mol. Biol. Transl. SCI. – 2013. -Vol. 114. – P. 277-316.

8. Identification of cholecystokinin-secreting cells / J. M. Polak // Lancet. – 1975 Nov. - Vol. 2, N 7943. – P. 1016-1018.

9. The Predominant Cholecystokinin in Human Plasma and Intestine Is Cholecystokinin-33 /

J. F. Rehfeld // The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism. – 2001 Jan. -Vol. 86, N 1. – P. 251-258.

10. Comparison of cholecystokinin виконаний gallbladder emptying в mens і women в estrogen і progesterone фази menstrual cycle / G. M. Fried // Surgery. – 1984 Mar.

Vol. 95, N 3. – P. 284-288.

11. Спосіб cholecystokinin у відповідь на їжу та внутрішньоденний мішок в ротах, шкарпетки і людей / P. Lilja // Surgery Gynecology et Obstetrics. – 1984 Dec. - Vol. 159, N 6. – P. 557-661.

12. Діяльність age на концентраціях plasma cholecystokinin, glucagon-like peptide 1, і peptide YY і їхній відношення до примхи і pyloric motility / C. G. Maclntosh // Am. J. Clin. Nutr. – 1999 May. - Vol. 69, N 5. – P. 999-1006.

13. Застосування і хронічні ефекти диетарних сильних дій на cholecystokinin expresion, зберігання і secretion в антероendocrine STC-1 клітинах / K. V. Hand // Molecular Nutrition and Food Research. – 2010 May. - Vol. 54, S. 1. – P. S93-S103.

14. Owyang, C. New insights в neurohormonal regulation of pancreatic secretion / C. Owyang,

15. Nakajima, S. Calcium-sensing receptor mediates dietary peptide-induced CCK secretion в

enteroendocrine STC-1 cells / S. Nakajima, T. Hira, H. Hara // Molecular Nutrition and Food Research. - 2012 May. - Vol. 56, N 5. – P. 753-760.

16. Functional disorders of biliary tract and pancreas / Е. Corazziari // Gut. - 1999 Sep.

Vol. 45, S. 2. – P. 1148-1154.

17. Control of gallbladder contractions by

cholecystokinin через cholecystokinin-A

receptors in vagal pathway and gallbladder in the dog / K. Sonobe // Regul. Pept. – 1995 Dec.

Vol. 60, N 1. – P. 33-46.

18. Ballal, M.A. - Part 2 / M. A. Ballal, P. A. Sanford // Saudi Journal of Gastroenterology. -2001 Jan. - Vol. 7, N 1. – P. 6-21.

19. Nitric oxide mediates cerulein-induced relaxation of canine sphincter of Oddi / Y. Shima // Dig. Dis. SCI. – 1998 Mar. - Vol. 43, N 3. – P. 547553.

20. Humoral mechanisms and clinic aspects of biliary tract motility / J. Lonovics // Scand. J. Gastroenterol. Suppl. – 1998. – Vol. 228. - P. 73-89.

21. El-Salhy, M. Peptidergic inervation of human gallbladder / M. El-Salhy, R. Stenling, L. Grimelius // Ups. J. Med. SCI. – 1996. – Vol. 101, N 1. – P. 87-96.

22. Clinical significance of changes of plasma CCK-8 levels in patients with cholelithiasis / C. Ruixin // Journal of Radioimmunology. – 2004 Oct. -Vol. 17, N 5. – P. 336-337.

23. Правила сфінкту Оді мотильності та серуму агресивного intestinal peptide, gastrin і cholecystokinin octapeptide / Z. H. Zhang // World J. Gastroenterol. - 2014 квіт. - Vol. 20, N

16. – P. 4730-4736.

24. Krishnamurthy, S. Biliary dyskinesia: role of sphincter of Oddi, gallbladder and cholecystokinin /

S. Krishnamurthy, G. T. Krishnamurthy // J. Nucl. Med. – 1997 Nov. - Vol. 38, N 11. – P. 1824-1830.

25. Нємцов, Л. М. Секреція холецистокініну при порушеннях моторно-евакуаторної функції жовчного міхура / Л. М. Нємцов // Охорона здоров'я. – 2003. – № 3. – С. 9-11.

26. Нємцов, Л. М. Дисмоторика жовчного міхура при біліарній патології: (клініко-патофізіологічна характеристика та корекція) / Л. М. Нємцов. – Вітебськ: ВДМУ, 2004. – 183 с.

27. Гірса, В. Н. Характеристика варіантності біліарної патології / В. Н. Гірса // Вісник Вітебського державного медичного університету. – 2012. – Т. 11, № 1. – С. 60-72.

28. Гірса, В. Н. Порівняльна характеристика варіантів клінічної маніфестації біліарної патології / В. Н. Гірса, Л. М. Нємцов // Досягнення фундаментальної, клінічної медицини та фармації: матеріали 68-й наук.

ХОЛЕЦИСТОКІНІН

сес. співр. ун-ту. – Вітебськ, 2014. – С. 88-89.

29. CCK receptor dysfunction в muscle membranes від людських gallbladders з cholesterol stones /

30. Portincasa, P. Smooth м'язова функція і dysfunction в gallbladder disease / P. Portincasa, A. Di Ciaula, G. P. van Berge-Henegouwen // Curr. Gastroenterol. Rep. - 2004 квіт. - Vol. 6, N 2. – P. 151-162.

31. Кореляція cholecystokinin receptors з gallbladder contractility in patients with gallstones / J. R. Upp // Ann. Surg. - 1987 р. Jun. - Vol. 205, N 6. – P. 641-648.

32. Cholecystokinin - postcholecystectomy syndrome marker / Yu. S. Vinnik // International Journal of Advanced Studies. - 2012 Sep. - Vol. 2, N 2. – P. 26-27.

33. Діагностичні критерії дисфункції сфінктера Одді після холецистектомії / Ю. С. Винник [та ін.] / / Аннали хірургії. – 2012. – №

34. Creutzfeldt, W. Malabsorption спричиняє cholecystokinin deficiency в пацієнта з autoimmune polyglandular syndrome типу I / W. Creutzfeldt // N. Engl. J. Med. - 2001 Jul. -Vol. 345, N 1. – P. 64-65.

35. Feed intolerance в критичній illness is asocied with increased basal and nutrient-stimulated plasma cholecystokinin concentrations / N. Q. Nguyen // Crit. Care Med. – 2007 Jan. - Vol. 35, N 1. – P. 82-88.

36. Plasma cholecystokinin концентрації є elevated в acute upper gastrointestinal infections /

37. Correlation of gut hormones with irritable bowel syndrome / H. Zhang // Digestion. – 2008. -Vol. 78, N 2/3. – P. 72-76.

38. Компазіон з gallbladder функцією одержаний з регулярними CCK-8 і фармакологічно складені CCK-8 / S. Krishnamurthy // J. Nucl. Med. - 2003 квіт. - Vol. 44, N 4. – P. 499-504.

39. Бітті, А. Д. Діагностичні тести в гастроентерології / А. Д. Бітті. - М.: Медицина,

40. A requiem for the cholecystokinin provocation test? / A. Smythe / Gut. – 1998 Oct. - Vol. 43, N 4. – P. 571-574.

41. Functional Gallbladder and Sphincter of Oddi Disorders / J. Bechar // Gastroenterology. -2006 квіт. - Vol. 130, N 5. – P. 1498-1509.

42. Correlation Between Gallbladder size and Release of Cholecystokinin After Oral Magnesium Sulfate in Man / K. Inoue // Ann Surg. - 1983 квіт. - Vol. 197, N 4. – P. 412-415.

43. Піманов, С. І. Римський III Консенсус: обрані розділи та коментарі: посібник для лікарів / С. І. Піманов, Н. Н. Силівончик. – Вітебськ, 2006. – 152 с.

44. Variability of gallbladder emptying after oral stimulation / P. Schiedermaier // Scand. J. Gastroenterol. - 1997 Jul. - Vol. 32, N 7. – P. 719724.

45. Duncan, C. B. Evidence-based поточної surgic practice: calculous gallbladder disease / C. B. Duncan, T. S. Riall // J. Gastrointest. Surg. - 2012 Nov. - Vol. 16, N 11. – P. 2011-2025.

46. ​​Sincalide-stimulated cholescintigraphy: a

Multicenter investigation визначить optimálnу інфузацію методології і gallbladder ejection fraction normal values ​​/ H. A. Ziessman // J. Nucl. Med. - 2010 Feb. - Vol. 51, N 2. – P. 277281.

47. Laparoscopic cholecystectomy для biliary dyskinesia: Які пацієнти мають тривалий термін benefit? / C. A. Wybourn // Surgery. - 2013 Жовтень. -Vol. 154, N 4. – C. 761-767.

48. cholecystokin provocation HIDA test: рекреація симптомів є вищою до ejection fraction в рекомендації медичного терміну outcomes / G. Morris-Stiff // J. Gastrointest. Surg. - 2011 Feb. - Vol. 15, N 2. – P. 345-349.

49. Hyperkinetic gallbladder: an indication for

cholecystectomy? / E. B. Lindholm // Am. Surg. - 2013 Sep. - Vol. 79, N 9. – P. 882-884.

50. CCK-1 receptor blockade for treatment of biliary colic: a pilot study / A. Malesci // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2003 Aug. - Vol. 18, N 3. – P. 333-337.

Надійшла 27.08.2014р. Прийнято до друку 07.10.2014 р.

Нємцов Л.М. – д.м.н., доцент, професор кафедри пропедевтики внутрішніх хвороб УО «Вітебський державний орден Дружби народів медичний університет».

Адреса для кореспонденції: Республіка Білорусь, 210027, м. Вітебськ, пр-т Черняховського, буд.20, корп. 4,

кв.51. E-mail: [email protected]- Нємцов Леонід Михайлович. 20