Пластика сечового міхура. Під цим терміном мається на увазі пластична операція, що проводиться за різних аномалій його розвитку. Наприклад, часткове чи повне заміщення органу відрізком товстого чи тонкого кишечника.

Пластика сечового міхура - операція

Як проводиться пластика сечового міхура?

Особливо часто пластика здійснюється при екстрофії сечового міхура - дуже тяжкому захворюванні, що поєднує в собі ряд дефектів сечового міхура, уретри, черевної стінки та статевих органів. Передня стінка сечового міхура і відповідна їй частина черевної порожнини практично відсутні, через що сечовий міхур фактично знаходиться зовні.

Пластика при екстрофії проводиться якомога більш ранньому віці – 3-5 добу від народження дитини. Залежно від випадку, включає ряд операцій, таких як:

• первинна пластика – усунення дефекту передньої стінки сечового міхура, його приміщення всередину тазу та моделювання;
• усунення дефекту черевної стінки;
• зведення лонних кісток, що дозволяє покращити утримання сечі;
• формування шийки міхура та сфінктера для досягнення контролю над сечовипусканням;
• пересадка сечоводів, щоб запобігти рефлюксу сечі в нирки.

На щастя, таке захворювання, як екстрофія сечового міхура, зустрічається досить рідко.

Пластика сечового міхура при раку

Як за допомогою пластики створюють штучний сечовий міхур?

Ще один випадок застосування пластики сечового міхура – ​​реконструкція після цистектомії (видалення сечового міхура). Основною причиною цієї операції є рак. При видаленні сечового міхура і прилеглих до нього тканин, за допомогою пластичних операцій, домагаються різних способів відведення сечі. Перерахуємо деякі з них:

З невеликої ділянки тонкої кишки формується трубка, що з'єднує сечовод із поверхнею шкіри черевної стінки. Біля отвору кріпиться спеціальний сечозбірник.

З різних частин шлунково-кишкового тракту (тонкий і товстий кишечник, шлунок, пряма кишка) формується резервуар для накопичення сечі, що з'єднується з отвором передньої черевної стінки. Хворий випорожнює резервуар самостійно, тобто. у нього з'являється можливість контролю сечовипускання (аутокатетеризація)

Створення штучного сечового міхура при пластиці. Ділянку тонкої кишки з'єднують із сечоводами та уретрою, що можливо лише якщо вони не були пошкоджені та видалені. Спосіб дозволяє зробити акт сечовипускання максимально природним.

Таким чином, пластика, що проводиться на сечовому міхурі, відіграє важливу роль у поліпшенні якості життя хворого. Її мета – максимально полегшити та взяти під контроль процес сечовипускання, надавши тим самим пацієнтові можливість повноцінного життя.

КИШЕЧНА ПЛАСТИКА СЕЧОВОГО МІХУРЯ

Нестеров С.М., Ханалієв Б.В.,. Рогачиков В.В, Покладов Н.М., УДК ​​616.62-089.844

Бонецький Б.А.

Національний медико-хірургічний центр ім. Н.І. Пирогова, Москва

INTESTINAL PLASTIC BLADDER

Нестеров С.Н., Ханалієв Б.В.,. Рогачіков В.В, Поkladов Н.Н., Бонецький Б.А.

В урологічній практиці нерідко виникає необхідність заміщення сечового міхура ізольованими сегментами тонкої або товстої кишки.

Замісна пластика сечового міхура переважно пов'язана з радикальною цистектомією з приводу інвазивного раку сечового міхура або евісцерації органів малого тазу при пухлинних захворюваннях прямої кишки та інших захворюваннях сечостатевої системи. Також замісна пластика проводиться при вроджених аномаліях розвитку сечостатевої системи (екстрофія сечового міхура), стані після урете-росигмостомії та інших станах (мікроцистис, травми сечового міхура, туберкульоз сечового міхура, постпроменевий цистит).

У зв'язку з перманентною необхідністю у штучній деривації сечі (при кутанео-, ілеостомах) або з сечовими кишковими резервуарами, що вимагають систематичної катетеризації, існує невідповідність між високими показниками виживання хворих після радикальної цистопростатектомії та низькою якістю життя після перенесеної операції.

Рак сечового міхура

Щороку у Росії рак сечового міхура діагностується у 1,5 тис. осіб. Його частота досягає 10-15 випадків на 100 тис. Чоловік на рік. Близько 80% пацієнтів належать до вікової групи 50-80 років. Приблизно 30% первиннодіагностованих пухлин сечового міхура є м'язово-інвазивними. Рівень смертності від цього захворювання у багатьох індустріально розвинених країнах становить від 3% до 8,5%.

У Росії відзначається стійке зростання захворюваності на рак сечового міхура. Показник захворюваності у період з 1998 по 2008 роки. збільшився з 7,9 випадків на 100 тис. населення до 9,16 випадків на 100 тис. населення. Загальний приріст цього показника спостерігається як серед чоловіків, так і жінок. Серед усіх онкоурологічних захворювань частка раку сечового міхура становить 4,5%, виходячи на друге місце після раку передміхурової залози.

Частота первинної діагностики раку сечового міхура в поверхневій формі становить 70%, а ми-

шочно-інвазивних форм захворювання – 30%. Нерідко пацієнти звертаються за допомогою, коли захворювання перебуває вже на більш пізній стадії.

Хірургічне лікування раку сечового міхура

Хірургічний метод має провідне значення у лікуванні раку сечового міхура. Всі види радикальних операцій при раку сечового міхура можна розділити на органозберігаючі та органоуносні. До органо-зберігаючих операцій відносяться трансуретральна та відкрита резекції сечового міхура. Цистектомія є органоуносною операцією, вимагаючи створення умов штучного відтоку сечі або проведення замісної пластики сечового міхура.

За даними багатьох авторів, частота рецидиву поверхневої пухлини сечового міхура після трансуретральної резекції (ТУР) становить від 60 до 70%. Це найвища частота серед усіх злоякісних новоутворень. Також слід враховувати, що при множинних ураженнях сечового міхура частота рецидиву вища.

Приблизно у 30% хворих з поверхневими пухлинами сечового міхура має місце високий ризик прогресування захворювання на м'язово-інвазивну форму та підвищений ризик летальності. Було встановлено, що рецидивування пухлини протягом 9 місяців з моменту ТУР, незважаючи на внутрішньоміхурову БЦЖ-терапію, супроводжується 30% ризиком інвазії пухлини, а при появі рецидиву пухлини через 3 місяці, у 80% таких хворих згодом відзначається прогресія в м'язовоінвазину.

Природно, що збереження сечового міхура, наприклад, при парціальній цистектомії (резекції) або ТУР сечового міхура, теоретично передбачає наявність певних переваг щодо обсягу оперативного втручання, відсутності необхідності деривації сечі, збереження статевої функції. Однак, при цьому відзначається зниження показників виживання та частота рецидивування досягає 70%.

Перша радикальна цистектомія була виконана В. Бардехуером в 1887 році. До цього, в 1852 році, Simon J. вперше зробив першу спробу операцію відведено-

ня сечі за допомогою уретероректального анастомозу при ектопії сечового міхура.

З 60-х років XX століття радикальна цистектомія стає золотим стандартом лікування інвазивного раку сечового міхура. Протягом наступного часу методи виконання операції удосконалювалися паралельно з досягненнями у галузі хірургії, анестезіології та післяопераційного догляду, що дозволило знизити летальність після радикальної цистектомії з 20% до 2%. В даний час вже не виникає сумнівів у тому, що радикальна цистектомія є методом вибору при лікуванні м'язово-інвазивного раку сечового міхура в стадії Т2-Т4 N0-x, М0. Крім того, розширено показання для виконання радикальної цистектомії при поверхневому раку сечового міхура. Це насамперед стосується пацієнтів з підвищеним ризиком прогресування, які мають мультифокальні пухлини, рецидивний поверхневий РМП, рефрактерний до внутрішньоміхурової імуно- та хіміотерапії, супутню карциному in situ. Проведені дослідження показали, що у 40% хворих зі стадією Т1, яким була зроблена радикальна цистектомія, при гістологічному дослідженні віддаленого препарату виявилася вища стадія пухлинного процесу.

У деяких дослідженнях було продемонстровано, що 25-50% поверхневих пухлин сечового міхура зрештою прогресують у м'язово-інвазивні форми, а в 41% випадків виникає рецидив.

При видаленні сечового міхура неминуче виникає питання про те, як сеча, що виділяється нирками, буде виводитися з організму. При цьому першорядну значущість і актуальність набувають методи відведення сечі, які повинні забезпечити збереження функції верхніх сечовивідних шляхів та задовільну якість життя. Цей аспект є дуже важливим, тому що в 25-30% випадків хворі помирають через недосконалість способів деривації.

Варіанти деривації сечі після радикальної цистектомії

Пошуки оптимальних варіантів реконструктивних операцій після цистектомії здійснювалися ще на початку минулого століття, але й сьогодні вибір найбільш оптимального методу деривації сечі залишається однією з актуальних проблем урології. Для реконструкції нижніх сечових шляхів після цистектомії, найчастіше використовуються різні сегменти шлунково-кишкового тракту, проте поки що не знайдено ідеальної заміни природного сечового міхура. Цьому свідчить той факт, що на даний момент відомо більше 40 різних способів відведення сечі, що є показником того, що ідеального методу досі не знайдено.

Усі наявні в арсеналі варіанти деривації сечі після радикальної цистектомії можна розділити

на континентні та неконтинентні. До неконтинентних методів деривації сечі відносяться уретерокутанеостомія, пієлостомія, трансуретероуретеронефростомія, а також здухвинний і сигмовидний кондуїт.

Континентні методи характеризуються тим, що є механізм, який відповідає за утримання сечі, але немає довільного сечовипускання. До цієї групи належать уретеросигмоанастомоз (Goodwin), клубовий резервуар (Kock), ілеоцекальний резервуар і резервуар із сигмовидної кишки (метод Gilchrist, Mansson, Mainz pouch II, LeBag, Indiana pouch).

Нарешті, при ортотопічної цистопластики на місці віддаленого сечового міхура формується арти-фіціальний сечовий міхур, зберігається довільне сечовипускання через уретру. При створенні ортотопічного неоцистису використовуються детубуляризований сегмент клубової кишки (методи Carney I-II, Hautmann, Studer, Kock), ілеоцекальний сегмент (методика Mainz pouch I, LeBag), ділянка шлунка (метод Mitchell-Hauri), товста методика Reddy).

Практичне значення має, як вважають деякі автори, пересадка сечоводів в ізольований сегмент тонкої або товстої кишки з використанням для відведення сечі через ілеоколостому. При цьому вимкнений кишковий сегмент виконує функцію сечоприймача з обмеженою всмоктувальною поверхнею, низьким тиском та відсутністю кишково-сечовідного рефлюксу. Нині існують два варіанти таких операцій. До них відносять уретеросигмокутанеостомію (операція Блохіна, Morra) та уретероїлеокутанеостомію (операція Бріккера). Великою проблемою, що обтяжує життя хворих, є наявність мокнучої урино-стоми, з розвитком навколо нього мацерації шкіри, що знижує якість життя. Застосування сечоприймачів, що герметично фіксуються до шкіри, дозволяє уникнути пошкодження прилеглої шкіри.

Класична уретеросигмостомія рідко виконується в даний час, так як у цих хворих досить висока частота розвитку ускладнень, таких як гіперхлоремічний метаболічний ацидоз (31-50%), пієлонефрит, що сходить (26-50%) за рахунок газового або калового рефлюксу. Це швидко призводить до прогресування хронічної ниркової недостатності та уремії [14, 58, 60]. Інший негативною стороною даного способу відведення сечі є високий ризик розвитку стриктур сечоводів у зоні анастомозу з кишкою (33-50%), малігнізація слизової товстої кишки (10-30%) в місці сечоводо-кишкового анастомозу [14, 58, . Даний спосіб застосовується за неможливості виконати інші типи операцій і в даний час частота його використання не перевищує 3-5%.

Гетеротопічна пластика сечового міхура з формуванням нашкірного утримуючого механізму розширює можливості вибору методу деривації сечі для уролога на користь покращення якості життя хворих,

яким протипоказані ортотопічні форми заміщення.

В 1908 Verhoogen J. і DeGraeuvre А. описали резервуар, який вони сформували з сегмента сліпої кишки. Тоді ж Verhoogen J. представив методику деривації сечі з використанням ілеоцекального сегмента, виведеного на шкіру за допомогою апендикса. Інші вчені Makkas М. та Lengemann R. використовували ізольований ілеоцекальний сегмент як резервуар і апендикс як вихідний клапан. Перший абдомінальний резервуар (кондуїт) із ізольованої петлі клубової кишки сформував Zaayer E.J. 1911 року. Ця операція була виконана у 2 хворих на рак сечового міхура.

1958 року Goodwin W.E. та ін. опублікували свої результати про анастомозування оригінального кишкового сегмента у вигляді чаші до трикутника Льєто. Автори надали неоцистису сферичну форму за рахунок реконфігурації детубуляризованого сегмента клубової кишки довжиною 20-25 см у вигляді подвійної петлі, що отримала назву "куполоподібної" або "чашкоо-бразної" (cup-patch) цистопластики. Це дозволило отримати резервуар низького внутрішнього тиску за рахунок більшого радіусу, місткості та відсутності координованих скорочень стінки кишки.

1982 року Kock N. et al. представили результати своєї роботи з формування континентного клубового резервуару з відведенням сечі на шкіру.

Завершальним етапом континентної деривації сечі стало створення артифікаційного сечового міхура, анастомозованого з частиною уретри, що залишилася. Піонерами в цій галузі були Carney М. і LeDuc А., для створення ортотопічного артифікаційного сечового міхура в 1979 вони використовували сегмент клубової кишки.

Кондуїт є системою з високим внутрипрос-ветним тиском, що в поєднанні з інфікованою сечею при розвитку рефлюксу або стриктури сечоводо-резервуарного анастомозу, може призводити до порушення функції нирок.

На відміну від кондуїту, ортотопічний резервуар характеризується низьким внутрішньопросвітним тиском. Тому необхідності антирефлюксної методики пересадки сечоводів немає, а ризик розвитку стриктури сечоводо-резервуарного анастомозу з порушенням функції верхніх сечових шляхів нижче.

Також перевагами ортотопічного заміщення сечового міхура, на думку багатьох дослідників, є відсутність необхідності використовувати сечоприймач, позитивне сприйняття самим пацієнтом, хороша соціально-психологічна адаптація, а також низька частота розвитку ускладнень порівняно з іншими методами.

Резервуар округлої форми має низький внутрішньо-міхуровий тиск, меншу частоту і амплітуду мимовільних і тонічних скорочень, має

кращою евакуаторною функцією, більшою мірою перешкоджає розвитку міхурово-сечовідних реф-люксів, ніж резервуар, сформований з недетубуляризованого сегмента.

Створення артифікаційного сечового міхура після радикальної цистектомії завоювало нині велику популярність. На думку Studer, до 50% хворих на м'язово-інвазивний рак сечового міхура є потенційними кандидатами для ортотопічної цистопластики. Інші дослідники вважають головним завданням формування неоцистису покращення якості життя хворого. В даний час при відсутності протипоказань ортотопічне заміщення сечового міхура після радикальної цистектомії є золотим стандартом.

Дослідження останніх років демонструють, що тривала еволюція вибору пластичного матеріалу для заміщення сечового міхура за його функціональної чи анатомічної неспроможності підтверджує найбільшу фізіологічну придатність цих цілей ізольованого сегмента кишки .

Створення арифіального сечового міхура з детубуляризованого сегмента здухвинної або сигмовидної кишки в більшості випадків забезпечує збереження функції утримання сечі та відсутність виражених метаболічних порушень.

Використання клубової кишки

Здухвинна кишка для формування артифікаційного сечового міхура найчастіше ісользується в наступних операціях:

1) Операція Carney II. Вона є модифікацією оригінальної методики, яку Carney М. запропонував раніше. Вона відрізняється тим, що кишковий сегмент піддається детубуляризації з метою усунення перистальтичної активності. Сегмент здухвинної кишки довжиною 65 см розкривається по антибрижечному краю по всій довжині за винятком зони, залишеної для подальшого формування здухвинно-уретрального анастомозу. Детубуляризований сегмент згортається у вигляді букви U, медіальні краї зшиваються обвивним швом. Потім резервуар зміщується в порожнину таза, де проводиться анастомоз з уретрою 8 швами, які затягуються після низведення неоцистису. Місткість такого артифікаційного МП становить у середньому близько 400 мл, тиск при максимальній ємності 30 см вод. ст. Більше 75% пацієнтів (чоловіків) утримували сечу, прокидалися 2-3 рази вночі для спорожнення резервуару.

2) Ортотопічний резервуар методом VIP (Vesica ile-ale Padovaria). Цей спосіб цистопластики має багато спільного з операцією Carney II. Ця операція була розроблена групою дослідників з м. Падуя (Італія) (Pagano, 1990). Довжина взятого кишкового сегмента близько 60 см. Основна відмінність полягає

у конфігурації детубуляризованого сегмента кишки: в операції VIP він закручується навколо своєї осі, як равлик. При цьому створюється задня основа, яка потім спереду закривається швами. Цілком утримують сечу 80% хворих, у 7% випадків відзначається енурез. Місткість неоцистису становить від 400 до 650 мл, внутрішньопросвітний тиск досягає 30 см вод. ст. при максимальній ємності.

3) Ортотопічний Hemi-Kock резервуар. Даний метод був розроблений у 1987 році Ghoneim М.А. та Kock N.G. При цьому захист від резервуарно-сечовідного рефлюксу полягає у створенні ніпельного клапана, що вимагає застосування степлера і дужок. Внаслідок цього такий резервуар відрізняється підвищеним ризиком каменеутворення. Безпосередньо формування неоцистису проводиться зі складеного удвічі детубуляризованого сегмента клубової кишки з проксимальною інвагінацією для запобігання рефлюксу; у задній частині залишається отвір для анастомозу з уретрою. Автори повідомляли про 100% континенцію в денний час, нічне нетримання мало місце у 12 з перших 16 прооперованих цим методом хворих. Середня ємність неоцистису через рік після операції склала 750 мл, внутрішньопросвітний тиск до максимальної ємності менше 20 см вод. У 647% хворих відзначається хороша денна континенція, у 222% - нічна.

4) клубовий артифікаційний сечовий міхур. Ця операція, розроблена в університеті м. Ульм в 1988 (Hautmann, 1988) в Німеччині, стала популярною у всьому світі і в даний час виконується в багатьох клініках. В її основі лежать принципи цистопластики Carney і Goodwin. Сегмент клубової кишки довжиною 70 см розкривається по антибрижечному краю за винятком зони для подальшого анастомозу з уретрою. Потім розкритий сегмент складається у вигляді літери М або W і всі 4 краї зшиваються між собою обвивним швом, таким чином формуючи широкий майданчик, який потім закривається. Місткість такого резервуара в середньому становить 755 мл, тиск при максимальному заповненні 26 см вод. ст. 77% хворих були повністю континентними протягом дня та ночі, у 12% мав місце енурез або незначний ступінь стресового нетримання сечі у денний час.

5) Артифікаційний сечовий міхур низького тиску (операція Studer). Одним з варіантів операції Hemi-Kock є спосіб ортотопічної цистопластики, яку в 1984 році описав уролог Studer U.E. (Швейцарія). Ця операція дещо простіше, тому що немає необхідності виконувати інвагінацію проксимального коліна кишкового резервуару.

Даний метод застосовується у чоловіків і у жінок

з однаково добрими результатами.

Використання товстої кишки чи ілеоцекального сегмента

Використання ілеоцекального сегмента для створення сечового міхура вперше виробив у 1956 році Gil – Vemet, а потім пізніше – у 1965. З тих пір ілеоцекальний сегмент використовувався для реконструкції сечового міхура в різних модифікаціях. Найчастіше зустрічаються такі методики - ортотопічний Mainz pouch і клубово-товстокишковий резервуар Le bag.

Ортотопічний Mainz pouch є ортотопічним варіантом нашкірної деривації сечі, яку представив Thuroff et al. 1988 року. Використовується ілеоцекальний сегмент, що включає 12 см сліпої та висхідної кишки і 30 см клубової кишки. Рутинно виконується апендектомія. Виробляється детубуляризація по антибрижечному краю, а сегмент з'єднують у вигляді неповної літери W. Даний неоцистис має достатній великий обсяг.

Здухвинно-товстокишковий резервуар Le bag формується з 20 см сліпої та висхідної кишки, і відповідної довжини термінальної частини клубової кишки. Вільні краї сліпої та клубової кишки зшиваються разом і резервуар виконується згідно з методом Kock.

Також були представлені інші методи формування артифікаційного МП з тубулярних сегментів товстої кишки. Однак у тубулярному резервуарі відзначаються перистальтичні скорочення високої амплітуди, що неминуче призводить до нетримання сечі.

Mansson і Colleen застосовували детубуляцію правої частини товстої кишки для зниження внутрішньопросвітного тиску. Reddy та Lange представили результати використання недетубуляризованих U-подібних товстокишкових сегментів для створення ортотопічного резервуара, які вони оцінили як незадовільні. Часткова детубуляризація, яка стала виконуватися згодом, дозволила покращити функціональні та уродинамічні характеристики.

Якість життя

Основою реабілітації хворих після цистектомії та повернення їх до колишнього соціального статусу є створення функціонуючого кишкового сечового міхура.

Проблема нетримання сечі після радикальної ци-стектомія з формуванням неоцистису може бути вирішена при використанні прокладок, тоді як підтікання сечі при порушенні функції кондуїту важко сховати. Оцінка якості життя показує, що пацієнти краще почуваються за наявності неоцистису порівняно з кондуїтом. Верхні сечовивідні шляхи в артифікаційному МП перебувають у захищеному стані; ніж у кондуїті, для формування якого частота порушення функції нирок внаслідок рефлюксу становить 13-41% .

Методи оцінки функціонального стану сечових шляхів поділяються на суб'єктивні та об'єктивні. До суб'єктивних відноситься самопочуття хворого, що включає денне та нічне утримання сечі, а також повноцінність його життя, психологічна та соціальна адаптація. Об'єктивними методами є результати загальноклінічних аналізів крові та сечі, розширених біохімічних та інших лабораторних досліджень, функціональні методи оцінки уродиники (ультразвукова, рентгенологічна та радіоізотопна діагностика, цистометрія, урофлоуметрія). Ці методи характеризують анатомо-функціональний стан досліджуваного кишкового резервуару та верхніх сечових шляхів (Ком'яков, 2006).

Ортотопічне заміщення сечового міхура, за результатами безлічі проведених порівняльних досліджень, обґрунтовано вважається найкращим на сьогоднішній день. Даний метод не тільки має нижчу частоту ускладнень і хороші функціональні результати, але й забезпечує хворим найкращу якість життя, яке розглядається з позицій соціальної та сексуальної активності, психологічної адаптації та самооцінки.

Висновок

Таким чином, вибір відділу кишечника, що використовується для реконструкції сечового міхура, має надзвичайно велике значення та визначає функціональні результати оперативного втручання. Існування великої кількості різних методів деривації сечі свідчить про те, що пошук оптимального резервуара продовжується і далекий до завершення. Кожен із перерахованих методів має свої ускладнення, морфофункціональні переваги та недоліки, і в кінцевому підсумку призводить до різного рівня якості життя оперованих пацієнтів. Важливо знати, що уніфікований підхід до хірургічної тактики спочатку не можливий через особливості онкопоразки, функціональні зміни сечових шляхів, вік, наявність інтеркурентних захворювань. Нині відсутні чіткі рекомендації щодо вибору тієї чи іншої сегмента кишечника у кожному даному випадку. Хоча визначення оптимального відділу шлунково-кишкового тракту здатного замінити сечовий міхур і виконати його резервуарну, бар'єрну та евакуаторну функцію цілком можливо.

Література

1. Аль-Шукрі, С.Х. Пухлини сечостатевих органів // С.Х. Аль-Шукрі, В.М. Тка-чук. – СПб., 2000. – 309 с.

2. Аполіхін О.І., Якоріна Є.П., Сівков А.В: та ін. Стан урологічної захворюваності в Російській Федерації за даними офіційної статистики // Урологія. – 2008. – № 3. – С. 3-9.

3. Атдуєв В.В., Березкіна Г.А., Абрамов Д.В. та ін Безпосередні результати радикальної цистектомії // Матеріали III Конгресу Російського товариства онкоурологів (тези). – М., 2008. – С. 82-83.

4. Васильченко М.І., Зеленін Д.А. Гетеротопічна пластика сечового міхура // «Фундаментальні дослідження в уронефрології»: Російська збірка

наукових праць з міжнародною участю / За редакцією член-кор. РАМН, проф. П.В. Глибочка. – Саратов.: СДМУ., 2009. – С. 435-436.

5. Велієв, Є.І. Проблема відведення сечі після радикальної цистектомії та сучасні підходи до вирішення / О.І. Велієв, О.Б. Лоран / / Практична онкологія. – 2003. – Т. 4, № 4. – С. 231-234.

6. Галімзянов В.З. Пластика сечового міхура: профілактика та лікування ускладнень: Автореф. дис. ... докт. мед. наук. – Уфа, 2010. – 36 с.

7. Глибочко, П.В. Віддалені результати лікування хворих з інвазивним раком сечового міхура / П.В. Глибочко, A.A. Понукалін, Ю.І. Митряєв, А.Ю. Корольов // Саратовський науково-медичний журнал. – 2006. №4. – С. 71-75.

8. Гоцадзе Д.Т., Чакветадзе В.Т. Цистектомія зі збереженням передміхурової залози та насіннєвих бульбашок: прогноз та реальність // Онкоурологія. – 2009.

- №2. – С. 52-53.

9. Журавльов В.М. та ін. Проблеми радикальної цистектомії // Онкоурологія. Матеріали II конгресу Російського товариства онкоурологів. Москва. – 2007.

10. Журавльов В.М., Баженов І.В., Зирянов A.B. та ін Досвід проведення радикальної цистектомії // Матеріали III Конгресу Російського товариства онкоурологів (тези). – М., 2008. – С. 95-96.

12. Коган, М.І. Сучасна діагностика та хірургія раку сечового міхура / М.І. Коган, В.А. Перепікуй. – РнД: РДМУ, 2002. – 239 с.

13. Комяков Б.К., Фадєєв В.А.Новіков А.І., Зубань О.М., Атмаджев Д.М., Сергєєв A.B., Кириченко О.А., Бурлака О.О. Уродинаміка артифікаційного сечового міхура // Урологія - 2006. - № 41. - С. 13-16.

14. Лопаткін H.A., Даренков С.П., Чернишов І.В., Соколов A.E., Гориловський М.Л., Акматов H.A. Радикальне лікування інвазивного раку сечового міхура // Урологія – 2003. - №4. – С. 3-8.

15. Лоран О.Б., Лук'янов І.В. Методи деривації сечі після радикальної цистектомії з приводу раку сечового міхура // Актуальні питання онкоурології - 2003. - № 3. - С. 23-25.

16. Морозов А.В., Антонов М.І., Павленко К.А. Заміщення сечового міхура сегментом кишечника (ортотопічна реконструкція сечового міхура) // Урологія та нефрологія. – 2000. – № 3. – С. 17-22.

17. Новіков А.І. Відновлення сечовивідних шляхів різними відділами шлунково-кишкового тракту. Автореферат дис. ... д-ра мед. наук. – СПб., 2006. – 37 с.

18. Оччархаджієв С.Б., Абол-Енейн X, Даренков С.П., Гонейм М. Гіпер-континенція у жінок після ортотопічного заміщення сечового міхура. // Урологія. – 2008.- №4. – С. 24-27.

19. Павленко К.А., Морозов А.В. Ортотопічний ентеронеоцистис низького тиску. – М.: Медпрактика., 2006. – 160 с.

20. Рогачиков В.В. Морфофункціональні особливості артифікаційного сечового міхура залежно від відділу кишківника. використаного для реконструкції: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009.

21. Фадєєв ВА Артифікаційний сечовий міхур: Дис. ... канд. мед. наук.

Санкт-Петербург, 2011 року.

22. Чисов В.І., Старинський В.В., Петрова Г.В. Злоякісні новоутворення у Росії 2008 р. (захворюваність і смертність) // М. ФГУ «МНІОІ їм. П.А. Герцена Росмедтехнологій». Москва – 2010. – 256 с.

23. Чисов В.І., Старинський В.В., Петрова Г.В. Стан онкологічної допомоги населенню Росії 2008 р. // М. ФГУ «МНИОИ їм. П.А. Герцена Росмедтехнологій». Москва – 2009. – 192 с.

24. Шаплігін Л.В., Сітніков Н.В., Фурашов Д.В. та ін Кишкова пластика при раку сечового міхура // Онкоурологія. -2006. - №4. - С. 25-29.

25. Caproni N., Ligabue G., Mami E., Torricelli P. Reconstructed urinary bladder досліджуючи radical cystectomy для bladder cancer. Multidetector CT avaluation of normal findings and complications // Radiol Med. 2006. – Vol. 111, N. 8. – P. 1134-1145.

26. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills ZR.JD Montie JD., Sagalowsky A.I., Stein J.P. Urinary diversion // Urology. – 2007. – Vol. 69. – N.l (suppl.). – P. 17-49.

27. Abou-Elela A. Використовуючи автентичну смугу протікання під час жіночої radical cystectomy with ortotopic urinary diversion // Eur. J. Surg. Oncol. – 2008.

Vol. 34. – P. 115-121.

28. Ali-el-Dein B., Shaaban A.A., Abu-Eideh R.H., el-Azab M., Ashamallah A., Ghoneim M.A. Серйозні complications спрямовують регулярні cystectomy і ортотопічні необладнання в women. // J. Urol. – 2008. – Vol. 180. – N.I. – P. 206-210.

29. Ali-El-Dein B. Oncological outcome після radical cystectomy і ortotopic bladder substitution in women. // Eur. J. Surg. Oncol. – 2009. -Vol. 35. – P. 3205.

30. Astroza Eulufi G, Velasco PA, Walton A, Guzman KS. Enterocystoplasty для interstitial cystitis. Deferred results Actas Urol. Esp. 2008 Nov-Dec; 32(10): 10I9-23.

31. Bostrom PJ, Kossi J., Laato M., Nurmi M. Ризикові фактори для mortality і morbidity відносяться до radical cystectomy.// BJU Int. – 2009. – Vol. 103. – P. 1916.

32. Butrick C.W., Howard F.M., Sand P.K. Diagnosis and treatment of interstitial cystitis/painful bladder syndrome: a review. // J. Womens Health (Larchmt). - 2010:

Vol. 19. – N.6. – P. 1185-1193.

33. Colombo R. Invasive bladder cancer і роль follow-up: чи варто розглядати стрільбу на регулярній cystectomy або повинна бути грати на додаток? // Eur. Urol.

2010. – Vol. 58. – N.4. – P. 495-497.

34. Colombo R. Words of wisdom. Re: treatment of non-muscle invading bladder cancer: do physicians in the United" States practice evidence based medicine? // Eur. Urol.- 2010.- Vol. 57. - N.4. - P. 730-731.

35. Dhar N.B., Klein E.A., Reuther A.M., Thalmann G.N., Madersbacher S., Studer U.E. Зовсім після регулярної cystectomy з обмеженим або розширеним пиловим lymph node dissection // J. Urol. – 2008. – Vol.179. – P. 873-878.

36. Froehner M., Braisi M.A., Herr H.W., Muto G., Studer U. Complications досліджуючи регулярні cystectomy для блискавки cancer в the.Elderly. // Eur. Urol. – 2009.

Vol. 56. – P. 443-454.

37. Ghoneim M.A., Abdel-Latif M., el-Mekresh M., Abol-Enein H., Mosbah A., Ashamallah A., el-Baz M.A. Radical cystectomy for carcinoma of bladder: 2,720 consecutive cases 5 years later // J. Urol. – 2008. – Vol. 180. – N.1. – P. 121-127.

38. Gschwendi J.E., Retz M., Kuebler H., Autenrieth M. Indications and Oncologic Outcome Radical Cystectomy for Urothelial Bladder Cancer // Eur. Urol. (Suppl.)

2010. – Vol. 9. – P. 10-18.

39. Gupta N.P., Kumar A., ​​Sharma S. Reconstructive bladder surgery in genitourinary tuberculosis // Indian J. Urol.- 2008. - Vol. 24. – N.3. – P. 382-387.

40. Hautmann R.E. Urinary diversion: ileal conduit to neobladder // J. Urol. - 2003.

Vol. 169. – P. 834-842.

41. Hautmann R.E., Abol-Enein H., Hafez K., Haro I., Mansson W., Mills Z., Montie J.D., Sagalowsky A.I., Stein J.P., Stenzl A., Studer U.E., Volkmer B.G. Urinary diversion // Urology. – 2007. – Vol. 69. – N.l (suppl). – P. 17-49.

42. Hautmann R.E., Volkmer B.G., Hautmann S., Hautmann O. Nerve-scaring Radical Cystectomy: A New Technique // Eur. Urol. (Suppl.). – 2010. – Vol. 5.

43. Huang GJ, Kim PH, Skinner DG, Stein JP. Outcomes of patients with clinic CIS-только disease treated with radical cystectomy // World J. Urol.- 2009.

Vol. 27. – N. l. – P. 21-25.

44. Jensen J.B., Lundbeck F., Jensen K.M. Complications і необладнання функції Hautmann ortotopic ileal neobladder // BJUInt. – 2006. – Vol. 98. – N.6.

45. Kassouf W., Bochner B.H., Lerner S.P., Hautmann R.E., Zlotta A., Studer U.E., Colombo R. Critical analysis ortotopic bladder substitutes in adult patients with bladder cancer: is the applicable solution.// Eur. Urol. – 2010. – Vol. 58.

46. ​​Kessler T.M., Ryu G., Burkhard F.C. Clean intermittent self-catheterization: a burden for the pacient? // Neurourol Urodyn. – 2009. – Vol. 28. – N.1. – P. 18-21.

47. Lawrentschuk N., Colombo R., Hakenberg O.W., Lerner S.P., Mansson W., Sagalowsky A., Wirth M.P. Prevention and management of complications following radical cystectomy for bladder cancer // Eur. Urol. - 2010. - Vol. 57. – N.6.

48. Liedberg F. Early Complications and Morbidity of Radical Cystectomy // Eur Urol. Suppl. – 2010. – Vol. 9. – P. 25-30.

49. Muto S., Kamiyama Y., Ide H., Okada H., Saito K, Nishio K., Tokiwaa S., Kaminaga T., Furui S., Horie S. Real-time MRI Orthotopic Ileal Neobladder Voiding / / Eur. Urol. – 2008. – Vol. 53. – P. 363-369.

50. Nieuwenhuijzen J.A., De Vries R.R., Bex A., van der Poel H.G., Meinhardt W., Antonini N., Horenblas S. Звичайні diversions після cystectomy: поєднання клінічних факторів, complications і функціональних результатів з чотирьох різних Eur. Urol. – 2008. – Vol. 53. – P. 834-844.

51. Novara G., DeMarco V., Aragona M. та ін. Complications and mortality після radical cystectomy for bladder transitional cell cancer // J. Urol. – 2009. – Vol. 182.

52. Obara W., Isurugi K., Kudo D. та ін. 8 років досвіду з Studer ileal neobladder // JpnJClinOncol. – 2006. – Vol. 36. – P. 418-424.

53. Pycha A., Comploj E., Martini T. та ін. Comparison of complications у трьох incontinent urinary diversions // Eur. Urol. – 2008. – Vol. 54. – P. 825-834.

54. Shabsigh A., Korets R., Vora K.C. та ін. Дефільмування сьогодення божевілля Radical cystectomy for patients with bladder cancer using standardized reporting methodology // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 164-174.

Stein J.P., Hautmann R.E., Penson D., Skinner D.G. Простатево-випаровування cystectomy: досліджує oncologic and functional outcomes. Contraindicated in pacients with bladder cancer // Urol. Oncol. – 2009. – Vol. 27. – N. 5. – P. 466-472. Stenzl A., Cowan N.C., De Santis M. та ін. Завантажені EAU guidelines на muscle-invasive і metastatic bladder cancer. // Eur. Urol. – 2009. – Vol. 55. – P. 815-825.

Stohrer M., Pannek J. Surgery до несприятливого обслуговування функції. In: Corcos J., Schick E., editors. Textbook of Neurogenic Bladder. 2nd ed. London, UK: Informa Healthcare. – 2008. – P. 634-641.

Studer U.E., Burkhard F.C., Schumacher M., Kessler T.M., Thoeny H., Fleischmann A., Thalmann G.N. Twenty Years Experience With an Ileal- Orthotopic Low Pressure Bladder Substitute-Lessons to be Learned // J. Urol. – 2006. – Vol. 176. – P.161-166.

59. Taweemonkongsap T., Leewansangtong S., Tantiwong A., Soontrapa S.

Результати хімічної зміни технології в ureterointestinal anastomosis з Hautmann йоалійнеобладнання в лайдері / // Asian J. Urol. – 2006. – Vol. 29, N.4. – P. 251-256.

Thurairaja R., Burkhard F.C., Studer U.E. Ортотопічний необладнання. // BJU Int. – 2008. – Vol. 102. (9). – P. 1307-1313.

Volkmer B.G., de Petriconi R.C., Hautmann R.E. Lessons learned from 1000 ileal neobladders: the early complication rate. // J. Urol. 2009. – Vol. 181. – P. 142.

КОНТАКТНА ІНФОРМАЦІЯ

105203, м. Москва, вул. Нижня Першотравнева, 70 e-mail: [email protected]

Пластика сечового міхура - це вимушене оперативне втручання, в ході якого або повністю заміщається цілий орган або його частина.

Проводиться така операція лише з особливим показанням, коли аномалії сечового міхура неможливо органу виконувати всі необхідні функції.

Сечовий міхур являє собою м'язовий пустотілий орган, функції якого полягають у збиранні, зберіганні та виведенні сечі назовні по сечовивідних протоках.

Органи сечової системи

Він розміщується у малому тазі. Конфігурація сечового міхура буває абсолютно різною, залежно від ступеня його заповнення сечею, а також рядом розташованих внутрішніх органів.

Він складається з верхівки, тіла, дна та шийки, яка поступово звужується і плавно переходить у сечівник.

Верхня частина покрита очеревиною, що утворює своєрідну виїмку: в осіб чоловічої статі — прямокишково-міхурову, а в жіночої — міхурово-маточну.

За відсутності сечі в органі слизова оболонка збирається в своєрідні складки.

Сфінктер сечового міхура забезпечує контроль утримання сечі, розташовується він на стику міхура та сечівника.

Сечовий міхур у здорової людини дозволяє збирати від 200 мл до 400 мл сечової рідини.

Температура зовнішнього середовища і її вологість може відбиватися на кількості сечі, що виділяється.

Виведення сечі, що накопичилася, відбувається при скороченні міхура.

Однак у разі виникнення патологій механізм виконання основних функцій сечового міхура серйозно порушується. Це змушує лікарів приймати рішення щодо проведення пластики.

Причини

Необхідність у пластиці сечового міхура виникає у тому випадку, коли орган перестав виконувати призначені йому природою функції, а медицина безсила відновити їх.

Найчастіше такі аномалії вражають слизову оболонку сечового міхура, його стінки, а також шийку сечівника.

Захворювань, здатних викликати такі патології, існує кілька, серед яких найпоширенішими вважаються рак сечового міхура та екстрофія.

Головною причиною, що викликає ракове ураження органу, є шкідливі звички, а також деякі хімічні сполуки.

Патології сечового міхура

Виявлені пухлини, що мають невеликі розміри, дозволяють провести щадні операції з їх усічення.

На жаль, великі новоутворення не дозволяють залишити сечовий міхур, лікарям доводиться приймати рішення про його повне видалення.

Відповідно, після такої процедури важливо провести замісну пластику сечового міхура, що дозволяє забезпечити роботу сечовидільної системи надалі.

Екстрофія виявляється у новонародженого відразу.

Така патологія зовсім не підлягає лікуванню, єдиною можливістю для малюка залишається проведення хірургічного втручання, що передбачає пластику, під час якої хірург формує штучний сечовий міхур, здатний виконувати призначені йому функції без перешкод.

Техніка проведення

Екстрофія, що є серйозною патологією, що поєднує одночасно аномалії розвитку сечового міхура, уретри, черевної стінки та статевих органів, підлягає негайній пластиці.

Лікування новонародженого

Це пояснюється ще й тим, що більшість сечового органу не сформувалася, відсутня.

Новонародженому виконують пластику сечового міхура орієнтовно на 3-5 добу після народження, тому що жити дитина з такою аномалією просто не може.

Таке хірургічне втручання передбачає поетапне проведення пластики. Спочатку сечовий міхур розміщують усередині тазу, далі моделюють його, усуваючи аномалії передньої та черевної стінок.

Щоб забезпечити надалі нормальне утримання сечі, хірургічним способом зводять лонні кістки. Формують шийку сечового міхура і сфінктер, завдяки якому можна контролювати безпосередньо процес сечовипускання.

На завершення обов'язково передбачають пересадку сечоводів, щоб не допустити рефлюкс, коли сеча закидається у нирки. Операція досить складна, єдино, що втішає, патологія відноситься до розряду рідкісних.

Пластика сечового міхура

Пластика необхідна і в тому випадку, коли пацієнту було проведено цистектомію при виявленні ракового захворювання. Після повного видалення сечового міхура орган, що заміщає, може бути створений з частини тонкої кишки.

Штучний резервуар для збирання сечі може бути сформований не тільки з кишки, а в комплексі зі шлунка, прямої кишки, тонкого та товстого кишечника.

В результаті проведення такої пластики у пацієнта з'являється можливість контролювати сечовипускання самостійно.

Також забезпечити максимально природний процес сечовипускання дозволяє пластику, під час якої до сечоводу та уретрі підводять ділянку тонкої кишки, успішно їх з'єднуючи.

Післяопераційне відновлення

Протягом кількох днів пацієнту забороняють приймати їжу, щоб забезпечити гарне промивання (дезінфекцію) всіх сечовидільних органів.

Післяопераційне відновлення

Для підтримки фізичних сил проводять внутрішньовенне харчування. Післяопераційний період після пластики триває близько двох тижнів, після яких прибирають дренажі, встановлені катетери, а також знімають шви.

Саме з цього моменту дозволено повернутися до природного харчування та фізіологічного сечовипускання.

На жаль, сам сечівник трохи відрізняється від фізіологічного. При здоровому сечовому міхурі виведення сечі назовні здійснюється шляхом м'язових скорочень сечового міхура.

Після пластики пацієнтові доведеться тужитися і натискати на черевну частину живота, під впливом чого сеча виділятиметься, а штучний резервуар спорожнюватиметься.

Для запобігання інфікуванню органів сечовидільної системи важливо випорожнюватися кожні три години відразу після проведення пластики, а через півроку – кожні 4 – 6 годин.

Природні позиви відсутні, тому за недотримання таких вимог може статися надмірне накопичення сечі, що у багатьох випадках призводить до розриву.

Сеча після пластики стає каламутною, тому що кишечник, з якого було створено резервуар, продовжує виділяти слиз.

Небезпекою може стати закупорка сечових проток цим слизом, тому хворому рекомендують приймати двічі на день брусничний сік. Ще однією найважливішою рекомендацією є вживання великої кількості води.

8376 0

Якщо пухлина сечового міхура поширюється на уретру значно дистальніше шийки сечового міхура або коли неможливо зберегти сфінктерний механізм після дистального перетину уретри, слід відмовитися від заміщення сечового міхура і вдатися до іншого способу відведення сечі. Щоб виключити рак in situ парауретральних залоз перед операцією виконують біопсію задньої частини уретри. Необхідно переконатися у відсутності тяжких супутніх захворювань у хворого та його психологічної готовності до можливих наслідків операції.

Готують кишечник. У перед- та післяопераційному періодах з профілактичною метою призначають антибіотики.
Розріз. Виробляють серединну лапаротомію. Оголюють уретру.

Сечовий міхур з ДЕТУБУЛЯРІ30ВАНН0Г0 U-ОБРАЗНОГО П0ДВ3Д0ШН0-КИШЕЧН0Г0 СЕГМЕНТУ (операція Камея)

Інструменти такі ж, як при радикальній цистектомії.

Рис.1. Частково перетинають перетинчастий відділ уретри та накладають 8 швів для анастомозу.

Розріз. Виробляють серединний розріз. У чоловіків виконують всі етапи радикальної цистектомії, обережно розтинають тильну вену статевого члена між швами, накладеними на верхівку передміхурової залози, і перетинають уретру. Слід по можливості зберігати нерви, що йдуть до печеристих тіл, та проводити ретельний гемостаз для профілактики гематом.

А. Частково перетинають перетинчастий відділ уретри і накладають 8 швів для анастомозу з здухвинно-кишковим сегментом. Не слід відходити від принципів абластики з бажання запобігти імпотенції у чоловіків.
Б. У міру перетину задньої стінки уретри продовжують накладати на неї шви. У чоловіків уретру перетинають трохи нижче верхівки передміхурової залози, у жінок – на рівні міхурово-уретрального сегмента. Беруть матеріал термінового гістологічного дослідження. Ілеоцистопластика приступають лише в тому випадку, якщо кровотеча зупинена і перетинковий відділ уретри збережений на всьому протязі. При виявленні на межі резекції пухлинних клітин виконують уретректомію.

Вибирають сегмент термінального відділу клубової кишки довжиною 60-65 см, причому середина сегмента повинна без натягу досягати уретри, інакше вибирають інший спосіб заміщення сечового міхура. Якщо довжина брижі дозволяє звести кишковий сегмент до уретри, то розсікають здухвинну кишку в кінці розміченого сегмента і відновлюють безперервність кишечника.

Рис.2. Розсікають здухвинну кишку по протибржеговому краю, при цьому лінія розрізу на передній стінці кишки повинна бути зміщена

Розсікають здухвинну кишку по протибрьгжеечному краю, при цьому лінія розрізу на передній стінці кишки повинна бути зміщена у бік брижі і обгинати місце передбачуваного анастомозу з уретрою. Накладають маркувальні шви-трималки на місця передбачуваної імплантації сечоводів (на малюнку позначені хрестиками) та на зону уретроілеоанастомозу. Формуючи широкий плоский клапоть клубової кишки, накладають 1 ряд безперервних швів синтетичною ниткою, що розсмоктується, 2-0 зсередини в напрямку праворуч наліво. Розріз довжиною 1,5 см по протибрижковому краю на 10 см вправо від центру сегмента. Формують анастомоз між клубової кишкою та уретрою, використовуючи раніше накладені 8 швів. Спочатку накладають шви на задню стінку уретри, потім, поступово підтягуючи за нитки, зближують отвір уретри з отвором у стінці клубкового кишку. Кінці ниток зрізають після того, як зав'язують усі шви. Нитки бічних швів беруть на затискачі. Завершують уретроілеоанастомоз, накладаючи шви, що залишилися.

Рис.3. Методика сечоводо-кишкового анастомозу Камею-Ле Люку

А. Відступивши 1,5 см від краю кишкового клаптя, розсікають слизову оболонку по задній стінці в поздовжньому напрямку протягом 3-3,5 см і до м'язової оболонки. У місця початку розрізу через кишкову стінку зсередини назовні проводять вигнутий затискач так, щоб можна було вільно провести сечоводу.
Б. Через отвір виводять сечовод на 3 см, потім 3 швами синтетичної ниткою, що розсмоктується, 4-0 зшивають краї адвентиції сечоводу з серозною оболонкою кишки.
В. Сечовідник косо зрізають і 3 швами синтетичної ниткою, що розсмоктується, 3-0 фіксують кінець до слизової і м'язової оболонок кишки у протилежного кінця розрізу слизової оболонки. Формування анастомозу завершують накладенням швів між адвентицією сечоводу та краями розрізу слизової оболонки кишки. Слід уникати перегину сечоводу у місці його входження у стінку кишки. Сечовідник повинен видаватися над слизовою оболонкою клубової кишки. Аналогічно імплантують інший сечовод на протилежному кінці клубово-кишкового клаптя.

Рис.3. У хлорвінілових трубках 8F прорізають додаткові бічні отвори

У хлорвінілових трубках 8F прорізають додаткові бічні отвори, потім трубки проводять у сечоводі до ниркових балій. За допомогою уретрального катетера проксимальний кінець кожної трубки проводять через уретроілеоанастомоз і виводять назовні по уретрі. Новий сечовий міхур дренують катетером 20F з багатьма бічними отворами.

Здухвинно-кишковий клапоть складають уздовж і герметично вшивають його краї безперервним швом синтетичної ниткою 2-0, що розсмоктується. Кінці резервуару фіксують до стін малого тазу. Рану вшивають, дренажі виводять через додаткові контрапертури. Три катетери, виведені по уретрі, фіксують лейкопластирем або швами до статевого члена або статевої губи.

Альтернативний спосіб. Сечоточникові катетери проводять через стінку здухвинно-кишкового резервуара дистальніше зони уретероїлеоанастомозу і виводять назовні через передню черевну стінку. Потім стінку резервуара фіксують до тканин заочеревинного простору навколо місця виходу катетерів.

Після операції необхідно забезпечити достатній діурез, щоб запобігти скупченню слизу та закупорці сечоводових катетерів слизовою пробкою. Для евакуації слизу клубово-кишкового резервуару промивають через уретральний катетер 4-5 разів (кожні 6 год) 30 мл фізіологічного розчину. Парентеральне харчування проводять тривало навіть після відновлення моторики кишечника. Дренажі видаляють відразу після зменшення відокремлюваного за ними, але не пізніше 12-го дня після операції. У ті ж терміни видаляють сечоводні катетери, попередньо виконавши посів сечі та цистографію. За наявності набряків контрастної речовини сечоводні стенти залишають ще на 1 тиж. Уретральний катетер видаляють на 2 дні пізніше.

Реконструкпія здухвинно-кишкового сечового міхура, сформованого за Камею. Після заміщення сечового міхура трубчастим резервуаром часто виникає нетримання сечі, у зв'язку з чим може виникнути необхідність його реконструкції - у створенні резервуара з низьким тиском (Carini et al., 1994). Для цього вдаються до детубуляризації, розсікаючи кишкову петлю по протибрижковому краю протягом 2/3 її довжини так, щоб залишити інтактну зону уретероїлеанастомозів. Зшиваючи між собою медіальні краї і формуючи задню стінку нового резервуара, складають її вперед у вигляді ковпачка і підшивають до вільного переднього краю кишкової петлі.

Коментар М. Камея (M. Camey)

На відміну від радикальної простатектомії при замісній ілеоцистопластіці утримання сечі не вдається забезпечити за рахунок еластичності сечового міхура та реконструкції його шийки, оскільки потрібна наявність повноцінного перетинчастого відділу уретри та зовнішнього сфінктера збереження. Тому ми не перев'язуємо тильну вену попереду від перетинчастого відділу уретри, як за радикальної простатектомії. Навіть якщо цей відділ уретри перетнув у потрібному місці, трохи нижче верхівки передміхурової залози, при маніпуляціях дисектором можливе випадкове пошкодження м'язових волокон сфінктера і тим самим функціональне скорочення перетинчастого відділу уретри.

Перед тим як розпочати формування нового сечового міхура, необхідно після цистопростатектомії ретельно перевірити гемостаз у малому тазі. Кров і лімфа, які з некоагулированных чи неперев'язаних судин, накопичуються у найнижчому місці, тобто. в області уретроілеоанастомозу, що може призвести до утворення нориці.
При формуванні уретероїлеоанастомозу за антирефлюксною методикою і фіксації кінців клубової кишкового резервуара слід бути обережним, щоб не допустити перегину сечоводів в області анастомозу.
Необхідно промивати резервуар від слизу кожні 4 години (4-5 разів на день) 30 мл фізіологічного розчину; скупчення слизу може викликати підвищення тиску в резервуарі та неспроможність швів.

Сечоточниковий катетер можна вивести через стінку клубової кишки (на 7-8 см нижче зони уретероїлеоанастомозу), а потім через передню черевну стінку, якщо діаметр катетера не більше 8F. У цьому випадку стінку клубового кишкового резервуара фіксують до тканин заочеревинного простору 2 швами поряд з місцем виходу сечоводового катетера.

Наш 30-річний досвід починаючи з 1958 р. показав ефективність замісної цистопластики U-подібним трубчастим сегментом, фіксованим до стінок малого таза (операція Камей I). У 1987-1991 pp. здійснено 110 операцій із замісної цистопластики детубуляризованим U-подібним сегментом. Зі 109 хворих, які вижили після цих операцій, у 101 (92,6%) відновилася функція утримання сечі вдень, а у 81 (74,3%) хворого на нетримання не спостерігалося і в нічний час. Ці хворі наголошували на необхідності помочитися на ніч 1-2 рази. Ми радимо таким хворим мочитися вночі не менше 1 разу, щоб запобігти переповненню сечового міхура та появі залишкової сечі.

Рис.4. Швами-тримачками маркують 4 ділянки клубової кишки

Швами-тримачками маркують 4 ділянки клубової кишки, загальна довжина яких становить 60-80 см, і складають їх у вигляді літери W. Перевіряють можливість зведення одного з виділених сегментів до уретри. На місце передбачуваного анастомозу з уретрою накладають шов-триманку. Якщо зведення неможливо, вибирають інші ділянки клубової кишки. Зберігають термінальний відділ здухвинної кишки довжиною 20-30 см, що переходить у сліпу кишку. При альтернативному способі для формування резервуара беруть більш короткий сегмент клубової кишки, який складають двічі, але включають сліпу і частину висхідної ободової кишки.

Вибраний сегмент клубової кишки ізолюють і відновлюють безперервність кишки. За допомогою затискачів Бебкока складають сегмент у вигляді літери W або М (залежно від того, в якому положенні коліно сегмента легше досягає уретри). Промивають кишковий сегмент від слизу та розкривають по протибрижовому краю. Сусідні краї 3 колін кишки зшивають безперервним швом ниткою 3-0, що розсмоктується, формуючи кишковий клапоть, який потім складають у великий резервуар.

У шва-трималки, накладеного на місці передбачуваного анастомозу з уретрою, формують невеликий отвір. Встановлюють триходовий катетер 22F. Формують анастомоз між кишковим клаптем та уретрою. Внутрішні кінці ниток раніше накладених швів проводять на голці через отвір у кишковому клапті, а зовнішній кінець через кишковий клапоть, відступивши 5-7 мм від краю отвору; обидва кінці ниток зав'язують із боку слизової оболонки кишкового клаптя. Якщо кишковий клапоть не досягає уретри, то прибирають ранорозширювачі та випрямляють операційний стіл. Якщо цих заходів недостатньо, отвір у клапті вшивають і вибирають новий - ближче до його нижньої точки. Частково вшивають передню стінку нового сечового міхура безперервним швом синтетичною ниткою 3-0, що розсмоктується.

Імплантують сечоводи в здухвинно-кишковий клапоть, правий сечовод проводять через стінку правого латерального коліна кишкового клаптя, а лівий - через брижу ободової кишки, потім через стінку лівого латерального коліна. Сечоводи імплантують Камею, як описано в п. 3, і в місці входу в стінку резервуара формується фіксують до адвентиції. У сечоводі встановлюють стенти, резервуар дренують цистостомічною трубкою. Кишковий клапоть складають і вшивають безперервним швом синтетичною ниткою 3-0, що розсмоктується.

Цей спосіб можна використовувати при цистопластику. Резецирують уражену частину сечового міхура. Каудальний край W-подібного сегмента не вшивають, а з'єднують з частиною сечового міхура, що залишилася.

ФОРМУВАННЯ СЕЧОВОГО БУХАРЯ З W-ОБРАЗНОГО ПІДВЗДОРНО-КИШЕВОГО СЕГМЕНТУ МЕХАНІЧНИМ ШВОМ (операція Монті)

Рис.5. Виділяють клубово-кишковий сегмент довжиною 50 см.

Виділяють здухвинно-кишковий сегмент довжиною 50 см і складають його у вигляді літери W. Через ентеротомічні отвори вводять у просвіт апарат PolyGIA, заряджений дужками, що розсмоктуються, і зшивають між собою примикаючі коліна сегмента. Ентеротомічні отвори зашивають за допомогою апарату ТА-55. Лінії швів не повинні заходити одна на одну. В ділянці дна дистального коліна стінку кишки розсікають на невеликому протязі, формуючи отвір для анастомозу з уретрою. Імплантують сечоводи в коліну кишкового сегмента, що приводить і відводить, кінець у бік. Ведення післяопераційного періоду, а також ускладнення не відрізняються від таких після інших операцій із заміщення сечового міхура.

НАПІВРЕЗЕРВУАР КОККА ДЛЯ ЗАМІЩЕННЯ СЕЧОВОГО МІХУРЯ

Операцію виконують, як за ілеоцистопластики; ізолюють здухвинно-кишковий сегмент довжиною 55-60 см, розсікають його по протибрижовому краю протягом дистальних 2/3.

Рис.6. Розкритий кишковий сегмент складають і ушивають безперервним швом

Розкритий кишковий сегмент складають і вшивають безперервним швом синтетичною ниткою 3-0, що розсмоктується. Відсепаровують брижу протягом дистальної половини проксимальної частини сегмента (8 см) і інвагінують клубову кишку. Зовнішню стінку інвагінату розсікають на всю товщу, надсікають стінку розкритої частини кишки на цьому ж рівні до м'язової оболонки, ранові поверхні зшивають між собою синтетичною ниткою 3-0, що розсмоктується. Для надійності фіксації біля основи інвагінату укладають смужку з полігліколевої сітки. Після встановлення сечоводових стентів сечоводи імплантують в проксимальний кінець клубової кишки.

Вільний край розкритої частини складають, формуючи вентральну стінку резервуара, і герметично ушивають у косому напрямку. Кути резервуара проштовхують вниз між листками брижі, при цьому задню поверхню резервуару переміщують уперед. Основу резервуара зшивають з уретрою за методикою, описаною на с. 792. Новий сечовий міхур з обох боків фіксують до м'язів, що піднімають задній прохід. По уретрі проводять катетер Фолея і підшивають його до шкіри разом із сечоводовими стентами.

ПОДВЕРХНО-КИШЕВИЙ S-ОБРАЗНИЙ РЕЗЕРВУАР (операція Зінгга)

Рис. 7. Виділяють сегмент клубової кишки довжиною 60 см і розтинають його протягом дистальних 36 см

Виділяють сегмент клубової кишки довжиною 60 см і розсікають його протягом дистальних 36 см по краю протибрижкового. Складають розкриту частину клубової кишки у вигляді букви S і зшивають коліна між собою вздовж суміжних країв. Нерозкриту частину клубової кишки інвагінують, зміцнюють інвагінат смужкою з нейлонової сітки. Імплантують сечоводи поблизу проксимального кінця резервуару. Дистальний кінець кишкового сегмента анастомозують з уретрою, вільні краї розкритої частини сегмента зшивають.

Сечовий міхур з поперечно складеного подвздошно-кишкового сегменту (операція Штудера)

Рис.8. Відступивши 15 см від ілеоцекального клапана, вшивають кінець ізольованого кишкового сегмента безперервними серозно-м'язовими швами

Відступивши 15 см від ілеоцекального клапана, вшивають кінець ізольованого кишкового сегмента безперервними серозно-м'язовими швами синтетичної ниткою 4-0, що розсмоктується. По протибрижковому краю розсікають дистальну частину здухвинно-кишкового сегмента протягом приблизно 40 см. Розкриту частину сегмента U-подібно складають, суміжні краї обох колін зшивають одним рядом безперервних серозно-м'язових швів синтетичною ниткою, що розсмоктується 2-0. Нижню частину отриманого U-подібного сегмента складають поперечно догори.

Перед зшиванням вільних країв розкритого сегмента в коліно клубової кишки, що приводить, встановлюють сечоводні катетери, кінці яких виводять через стінку резервуара. Пальпаторно визначають найбільш каудальну частину резервуара і в цьому місці роблять отвір, до якого підшивають уретру 6 швами синтетичної ниткою 2-0, що розсмоктується. Шви зав'язують після проведення по уретрі катетера 18F. Резервуар дренують цистостомічною трубкою 12F, яку виводять разом із сечоводовими стентами через стінку резервуара.

Уклавши резервуар на місце, формують ізоперистальтичне коліно, що приносить, щоб запобігти закидання сечі з резервуару в сечоводи. Здухвинну кишку розсікають на рівні пересічених заздалегідь сечоводів - на 18-20 см вище за клубово-кишковий резервуар. Сечоводи косо зрізають, розсікають уздовж і анастомозують кінець у бік з проксимальною невикритою частиною клубового кишкового сегмента. Стенти, розташовані всередині сегмента, проводять у сечоводі. Відновлюють безперервність кишки. Стенти виводять через передню черевну стінку, малий таз встановлюють вакуумні дренажі. Стенти видаляють через 7-10 днів, цистостомічний дренаж - через 10-12 днів, якщо при рентгенографії резервуару затіки контрастної речовини відсутні. Уретральний катетер видаляють на 14 день після операції.

Сечовий міхур з W-образного подвздошно-кишкового сегменту (операція Гоней)

Рис.9. Ізолюють сегмент клубової кишки довжиною 40 см, розкривають його по протибрьгжеєчному краю

Ізолюють сегмент клубової кишки довжиною 40 см, розкривають його по протибрьгжеечному краю і складають у вигляді літери W. Безперервними серозно-м'язовими швами синтетичною ниткою 3-0, що не розсмоктується, зшивають серозні оболонки бічних колін, відступивши 2 см від країв. Кінці сечоводів косо зрізають, розсікають уздовж, укладають у жолоби, що утворилися, і фіксують до слизової оболонки кишки в кінці кожного жолоба. Вузловими швами синтетичної ниткою 4-0 краю жолобів, що розсмоктується, зшивають над сечоводами, формуючи таким чином 2 тунелі, вистелених серозною оболонкою. Після ушивання передньої стінки резервуара нижню частину анастомозують з уретрою.

ПОВТОРНЕ НАЛОЖЕННЯ УРЕТРОРЕЗЕРВУАРНОГО АНАСТОМОЗУ ПРИ ЙОМУ СТРИКТУРІ

Якщо ендоскопічна корекція при стриктурі уретрорезервуарного анастомозу неможлива, анастомоз оголюють позадилобковим доступом. По уретрі знизу до стриктури проводять зонд і виділяють уретру протягом 1 см для накладання анастомозу.

Якщо анастомоз накласти позадилобковим доступом неможливо, область стриктури оголюють проміжним доступом, щоб виділити кінець уретри на достатньому протязі. У зв'язку з високою ймовірністю післяопераційного нетримання сечі імплантують штучний сфінктер.

ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНІ УСКЛАДНЕННЯ

Обструкція, спричинена набряком у зоні уретероїлеоанастомозу, може викликати болі в боці, невелике підвищення температури тіла та зниження функції нирок. Останнє може бути обумовлено затримкою сечі в клубовому кишковому резервуарі та її резорбцією, а також токсичною дією ліків. Тонкокишкова непрохідність спостерігається рідко, але парез кишківника може зберігатися довго. Можливе утворення лімфоцеле - у цьому випадку необхідне лапароскопічне дренування, оскільки скупчення лімфи чинить тиск на резервуар.

При стенозі уретроілеоанастомозу показано бужування. Свищ у області уретрального анастомозу на тлі дренування уретральним катетером може закритися самостійно, але іноді потрібна хірургічна корекція.

При рановій інфекції та абсцесах малого тазу може виникнути потреба в дренуванні гнійника. Бактеріємія, септицемія та септичний шок зазвичай обумовлені зміщенням сечоводових катетерів – у цих випадках показана черезшкірна пункційна нефростомія. Нетримання сечі є більш ймовірним при пошкодженні судинно-нервових пучків під час цистектомії і особливо виражене на тлі посиленої кишкової перистальтики. Затримка сечі - частіше ускладнення, ніж нетримання сечі, і спостерігається приблизно у 70% хворих. Вона може виникнути в пізні терміни після операції - у таких випадках показано довічну катетеризацію сечового міхура.

Винахід відноситься до медицини, урології, може бути використане для пластики сечового міхура після видалення. Формують U-подібний кишковий резервуар з трансплантату клубової кишки. Розсікають трансплантат протибрижечному краю. В отриманому прямокутнику перегинають довге плече посередині. Краї поєднують і з боку слизової оболонки вшивають безперервним швом. Поєднують протилежні довгі сторони. Отримують резервуар U-подібної форми. Порівнюють і ушивають протягом 4-5 см краю комі трансплантата. Анастомозують сечоводи з резервуаром, що формується. Формують уретральну трубку. При цьому переміщують убік уретри нижню губу трансплантата. З'єднують верхню губу та дві точки нижньої губи трикутним швом. З утвореного клаптя формують уретральну трубку. У трансплантат через уретру проводять катетер Фолі. У зворотному напрямку виводять сечоводові стенти. Анастомозують уретральну трубку з уретрою. Порівнюють краї трансплантата адаптуючими швами. Спосіб дозволяє попередити неспроможність анастомозу між резервуаром та уретрою. 12 іл., 1 табл.

Винахід відноситься до галузі медицини до урології, безпосередньо до методів ортотопічної кишкової пластики сечового міхура і може бути використане після операцій видалення сечового міхура.

Відомі способи ортотопічної пластики, спрямовані на відведення сечі в кишечник, належать до середини 19 століття. Simon в 1852 році зробив відведення сечі у пацієнта з екстрофією сечового міхура, перемістивши сечоводи в пряму кишку, досягши таким чином утримання сечі, використовуючи анальний сфінктер. До 1950 року ця методика відведення сечі вважалася провідною, для пацієнтів яким потрібно відведення сечі з утриманням. У 1886 році Bardenheüer розроблено методику і техніку часткової та тотальної цистектомії. Відомий спосіб уретероїлеокутанеостомії (Bricker) - відведення сечі на шкірі через мобілізований фрагмент клубової кишки. На тривалий час ця операція була золотим стандартом відведення сечі після радикальних операцій на сечовому міхурі, але вирішення цієї проблеми далеке від вирішення до теперішнього часу. Спосіб видалення сечового міхура повинен завершуватися формуванням сечового резервуару, що добре функціонує. Інакше розвивається ряд ускладнень, пов'язаних із нетриманням сечі, що ведуть до погіршення якості життя пацієнта.

Найбільш близьким до пропонованого способу з технічного виконання є спосіб формування U-подібного резервуара низького тиску з фрагмента клубової кишки, що виконується після радикальної цистектомії, що включає радикальну цистектомію, формування резервуара U-подібної форми з 60 см термінального відділу клубової кишки після детубулярації формування отвору в нижчій точці трансплантата для формування анастомозу між куксами уретри і сформованим кишковим трансплантатом. Однак у разі руйнування через тяжкий патологічний стан анатомічних утворень, відповідальних за утримання сечі, при формуванні резервуара за даною методикою спостерігаються ускладнення, що полягають у нетриманні сечі. Оскільки одним із складних етапів операції, враховуючи анатомічні особливості розташування уретри, є формування анастомозу між резервуаром і уретрою, неспроможність анастомозу призводить до підтікання сечі в ранньому післяопераційному періоді та розвитку стриктури ентероцистоуретрального анастомозу в пізньому післяопера.

Нове технічне завдання - попередження інтраопераційних, післяопераційних ускладнень та покращення якості життя хворих після операцій, пов'язаних з видаленням сечового міхура.

Поставлене завдання вирішують новим способом ортотопічної кишкової пластики сечового міхура, що полягає у формуванні U-подібного кишкового резервуара низького тиску з трансплантату термінального відділу клубової кишки і каналу для відведення сечі, причому канал являє собою уретральну трубку довжиною 5 см, яку формують з дистальної губи кишки , для чого переміщують у бік уретри нижню губу трансплантата і з'єднують її з верхньою губою у двох точках його нижньої губи кутовим швом, утворюючи клапоть, при зшиванні країв якого однорядним серозно-м'язовим швом формують уретральну трубку, після чого слизову її дистального фіксують окремими швами до серозної оболонки трансплантата, після чого через уретру і сформовану уретральну трубку проводять триходовий катетер Фолі, а з кишкового резервуара у зворотному напрямку виводять зовнішні сечоводові стенти, потім проводять анастомозування 4-6 лігатурами на 2, 4, 4 0, 12 годинах, після цього зіставляють краї правого і лівого колін трансплантата вузловими адаптуючими L-подібними швами, після чого виконують фіксацію передньої стінки кишкового резервуара до кукс лонно-міхурових, лонно-простатичних зв'язок або до окістя лонних окремими швами.

Спосіб здійснюють наступним способом.

Операцію виконують під ендотрахеальний наркоз. Середня лапаротомія виконують типову радикальну цистектомію і лімфаденектомію. Якщо дозволяють умови радикальності операції, зберігають судинно-нервові пучки, зв'язковий апарат уретри, зовнішній поперечно-смугастий сфінктер. Виконують мобілізацію 60 см термінального відділу клубової кишки, відступивши 20-25 см від ілеоцекального кута (Фіг.1). При достатній довжині брижі, як правило, достатньо перетнути артерію найближчої до стінки кишки судини аркади, але при цьому намагаються зберігати прямі судини, при цьому розтинають брижу на довжину 10 см, що є достатнім для подальших дій. Відмежовують вільну черевну порожнину від можливого влучення кишкового вмісту чотирма марлевими серветками. Перетинають стінку кишки під прямим кутом із попередньою перев'язкою судин підслизового шару. Прохідність шлунково-кишкового тракту відновлюють накладенням міжкишкового анастомозу між проксимальним і дистальним кінцями кишечника - "кінець у кінець" дворядним вузловим швом, так щоб сформований анастомоз знаходився над брижею мобілізованого кишкового трансплантата. Проксимальний кінець трансплантата затискають м'яким затискачем і в просвіт кишечника вводять силіконовий зонд, яким нагнітають теплий 3% розчин борної кислоти, для видалення кишкового вмісту. Після цього звільняють проксимальний кінець трансплантату від затиску і рівномірно розправляють його на зонді. Ножицями розтинають кишковий трансплантат строго по протибрижовому краю. З фрагмента кишечника отримують прямокутник, що має два короткі і два довгі плечі. На одному з довгих плечей строго посередині виділяють точку, навколо якої довге плече перегинають, краї поєднують і з боку слизової оболонки безперервним наскрізним, по Ревердену) швом вшивають (Фіг.2). Далі поєднують протилежні довгі сторони так, що одержують трубчастий резервуар U-подібної форми. Цей етап є головним у цьому способі і складається з низки дій. Перша дія полягає в зіставленні та ушиванні протягом 4-5 см країв правого та лівого колін утвореного трансплантата (Фіг.3). Друга дія полягає в анастомозуванні сечоводів з кишковим резервуаром з антирефлюксним захистом на сечовідних зовнішніх стентах (Фіг.4). Третя дія полягає у формуванні уретральної трубки шляхом переміщення у бік уретри нижньої губи трансплантата, з'єднання верхньої губи та двох точок нижньої губи трансплантата кутовим швом, так що утворюється клапоть (Фіг. 5; 6), за допомогою зшивання країв якого однорядним вузловим швом утворюють уретральну трубку довжиною 5 см, слизову оболонку дистального кінця трубки вивертають назовні і фіксують окремими швами до серозної оболонки трансплантата (Фіг.7). Через уретру і сформовану уретральну трубку трансплантат проводять триходовий катетер Фолі, а з резервуара в зворотному напрямку виводять зовнішні сечоводові стенти. Четверта дія полягає (у накладенні анастомозу) в анастомозуванні уретральної трубки з уретрою, яку виконують 4-6 лігатурами на 2; 4; 6; 8; 10 та 12 годинах умовного циферблату. П'ята дія полягає в зіставленні країв правого та лівого колін кишкового трансплантата до трикутного шва, враховуючи те, що нижня губа виявляється коротшою за верхню, зіставлення виробляють вузловими адаптуючими L-подібними швами (Фіг.8). Шоста дія - для попередження можливого зміщення трансплантату і деформації уретральної трубки окремими швами з нитки, що не розсмоктується, виконують фіксацію передньої стінки резервуара до кукс лонно-міхурових, лонно-простатичних зв'язок або до окістя лонних кісток. Розміри та форма трансплантата в загальному вигляді відображені на Фіг.9.

Обґрунтування методу.

Основні критерії хірургічної техніки радикальної цистектомії, за дотримання яких ймовірність нетримання сечі після формування кишкового резервуара мінімальна, - це максимально можливе збереження анатомічних утворень уретри та судинно-нервових комплексів. Однак у ряді випадків: при місцево поширених формах пухлинних уражень сечового міхура, після раніше перенесених хірургічних втручань на органах малого тазу, після променевої терапії малого тазу, збереження цих утворень стає нездійсненним завданням, тому і ймовірність нетримання сечі значно збільшується. Крім того, одним із складних етапів операції, враховуючи анатомічні особливості розташування уретри, є формування анастомозу між резервуаром та уретрою. Неспроможність анастомозу призводить до підтікання сечі в ранньому та розвитку стриктури ентероцистоуретрального анастомозу в пізньому післяопераційному періоді. Зменшення даних ускладнень можливе у разі сприятливих умов формування анастомозу, які створюються для формування уретральної трубки. Сформований резервуар не заважає проведенню та затягуванню лігатур зі сформованої трубки. Формування уретральної трубки зі стінки трансплантата дозволяє зберегти адекватний кровообіг у стінці уретральної трубки, а також для попередження можливого зміщення трансплантату і деформації уретральної трубки її фіксують окремими швами з нитки, що не розсмоктується, до передньої стінки резервуару до культів лонно-пузирних. лонних кісток. В результаті одержують потрійний механізм утримання сечі.

Приклад: Хворий А. 43 років. Звернувся до урологічного відділення у порядку планової допомоги з діагнозом рак сечового міхура, стан після комбінованого лікування. В анамнезі у хворого на момент надходження діагноз встановлено 6 років тому. За час спостереження виконано: операції резекції сечового міхура та двічі ТУР пухлини сечового міхура. Два курси системної та внутрішньоміхурової хіміотерапії, один курс дистанційної променевої терапії. На момент надходження клінічно зморщений (ефективний обсяг сечового міхура не більше 50 мл), виражений больовий синдром, частота сечовипускань до 25 разів на добу. Діагноз підтверджено гістологічно. Проведені інструментальні методи обстеження: УЗД органів черевної порожнини, КТ органів малого тазу, ізотопна остеосцинтиграфія, рентгенографія органів грудної клітки – даних за віддалені метастази не отримано. Враховуючи рецидив захворювання, зміни, що розвинулися у сечовому міхурі, що значно погіршувала якість життя хворого, вирішено виконати радикальну операцію. Однак, враховуючи характер ускладнень, вирішено виконати двоетапний варіант лікування. Першим етапом виконати радикальну цистектомію з уретерокутанеостомією, а другим етапом – ортотопічну кишкову пластику сечового міхура. Перший етап операції виконано без важких ускладнень, після тримісячної реабілітації хворому виконано ортотопічну пластику сечового міхура. Враховуючи те, що під час першого етапу операції можливості збереження судинно-нервових пучків та зовнішнього поперечно-смугастого сфінктера та зв'язкового апарату уретри не було, варіантом пластики обрано варіант формування кишкового резервуара з додатковим механізмом утримання сечі – U-подібний резервуар низького тиску з формуванням уретральної. трубки. Операцію проведено без технічних складнощів, без ускладнень у ранній післяопераційний період. Сечоточникові катетери видалені на 10 добу, а уретральний катетер - на 21 добу. До 3 місяців після операції зберігалося нічне нетримання сечі (при тому, що хворий суворо виконував всі рекомендації). Надалі відновилося адекватне сечовипускання. Хворий повернувся до колишньої роботи. При етапному обстеженні через 12 місяців відзначено досягнення ємності кишкового резервуару до 400 мл за максимальної швидкості потоку сечі 20 мл/с (Фіг.10). При проведенні ретроградної уретрографії відзначається типова будова сечового резервуару (Фіг.11; 12).

Даний спосіб лікування застосовано у 5 хворих, усі чоловіки. Середній вік становив 55,6 років (від 48 до 66). Троє хворих оперовані багатоетапним способом і двом хворим операція виконана за один етап. Тривалість спостереження сягає 18 місяців. У всіх хворих утримання сечі вдень та вночі. Один хворий 66 років до 4 місяців після операції не міг повністю спорожняти резервуар, що вимагало регулярної катетеризації сечового резервуару, надалі самостійне адекватне сечовипускання відновилося. В одного хворого 53 років через 6 місяців після операції розвинулася стриктура міхурово-уретрального анастомозу. Це ускладнення усунуто оптичною уретротомією. Найчастішим ускладненням є порушення еректильної функції, зазначено у 4 хворих.

Таким чином, пропонований спосіб може успішно застосовуватися у контингенту хворих, які страждають ураженням сечового міхура, що вимагають радикальної операції, під час якої неможливо зберегти анатомічні утворення, що відповідають за утримання сечі, показаними є варіанти ортотопічної пластики сечового міхура з додатковими механізмами утримання сечі, одним з яких є формування уретральної трубки згідно з пропонованим способом.

Таблиця 1
Перелік ускладнень після формування сечових резервуарів з різних відділів ШКТ (без урахування серцево-судинних та легеневих ускладнень)
	Р	П
1	Підтікання сечі	2-14%
2	Нетримання сечі		0-14%
3	Кишкова неспроможність	0-3%
4	Сепсис	0-3%	0-3%
5	Гострий пієлонефрит	3%	18%
6	Ранева інфекція	7%	2%
7	Евентрація рани	3-7%
8	Шлунково-кишкові кровотечі	2%
9	Абсцес	2%
10	Кишкова непрохідність	6%
11	Кровотеча кишкового резервуару	2%	10%
12	Кишкова обструкція	3%	5%
13	Сечоточникова обструкція	2%	6%
14	Паростомальна грижа		2%
15	Стеноз ентеро-сечовідного анастомозу	6%	6-17%
16	Стеноз ентеро-уретрального анастомозу		2-6%
17	Утворення каменів		7%
18	Переростання резервуару		9%
19	Метаболічний ацидоз		13%
20	Некроз резервуару		2%
21	Заворіт кишок		7%
22	Стеноз резервуару		3%
23	Кишково-резервуарний свищ		<1%
24	Зовнішній кишковий свищ	2%	2%

Література

1. Матвєєв Б.П., Фігурін К.М., Корякін О.Б. Рак сечового міхура. Москва. "Вердана", 2001.

2. Куцера J. Blasenersatz - operationen. Urologische operationslehre. Lieferung 2. 1969; 65-112.

3. Julio M. Pow-Sang, MD, Evangelos Spyropoulos, MD, PhD, Mohammed Helal, MD, і Jorge Lockhart, MD Bladder Replacement and Urinary Diversion Після Radical Cystectomy Cancer Control Journal, Vol.3, №6.

4. Матвєєв Б.П., Фігурін К.М., Корякін О.Б. Рак сечового міхура. Москва. "Вердана", 2001.

5. Хінман Ф. Оперативна урологія. M. "ГЕОТАР-МЕД", 2001 (прототип).

Спосіб ортотопічної кишкової пластики сечового міхура, що включає формування U-подібного кишкового резервуара низького тиску з трансплантату термінального відділу клубової кишки і каналу для відведення сечі, який відрізняється тим, що для формування резервуару кишковий трансплантат розсікають по протибрижовому краю, отримуючи прямокутник і має довгих плеча, на одному з довгих плечей посередині виділяють точку, навколо якої довге плече перегинають, краї поєднують і з боку слизової оболонки безперервним наскрізним, обвивним швом ушивають, далі поєднують протилежні довгі сторони так, що отримують трубчастий резервуар U-подібної форми, зіставляють і уш протягом 4-5 см краю колін трансплантата, анастомозують сечоводи з формованим резервуаром з антирефлюксним захистом на сечовідних зовнішніх стентах, потім формують уретральну трубку, для чого переміщують у бік уретри нижню губу трансплантата, з'єднують верхню губу і дві точки уби трансплантата трикутним швом так, що утворюється клапоть, за допомогою зшивання країв якого однорядним вузловим швом утворюють уретральну трубку довжиною 5 см, потім слизову оболонку дистального кінця трубки вивертають назовні і фіксують окремими швами до серозної оболонки трансплантата, через уретру і сформовану уретру катетер Фолі, у зворотному напрямку виводять зовнішні сечоводові стенти, анастомозують уретральну трубку з уретрою 6 лігатурами на 2; 4; 6; 8; 10 і 12 годинах умовного циферблата, зіставляють краї трансплантата до трикутного шва, враховуючи, що нижня губа виявляється коротшою за верхню, зіставлення виробляють вузловими адаптуючими L-подібними швами і потім фіксують передню стінку кишкового резервуару до культів лонно-пуз окістя лонних кісток.