Дякую

Сайт надає довідкову інформацію виключно для ознайомлення. Діагностику та лікування захворювань потрібно проходити під наглядом фахівця. Усі препарати мають протипоказання. Консультація фахівця є обов'язковою!

Переломгомілки є досить поширеною травмуяк у дорослих людей, так і у дітей. Цей перелом може бути відносно легким або важким, залежно від кількості кісткових уламків та їх взаємного розташування, а також від ступеня пошкодження м'яких тканин, що оточують. Лікування перелому гомілки проводиться тільки лікарем-травматологом або хірургом на основі тривалої іммобілізації (знерухомлення) кінцівки в колінному та гомілковостопному суглобах, необхідної для зрощення кісток. Перед іммобілізацією проводиться зіставлення уламків кісток у нормальне положення, яке і фіксується спицями, болтами, гіпсом, штифтами та іншими пристосуваннями для лікування переломів. Завершується лікування перелому гомілки періодом реабілітації, необхідним повного відновлення всіх функцій ноги.

Перелом гомілки – визначення та загальна характеристика

Гомілка є частиною ноги від колінного до гомілковостопного суглоба. Перелом гомілки є порушенням цілісності будь-якої ділянки кісток, що становлять цю частину ноги людини. Оскільки гомілка людини складається з двох кісток - великої і малої гомілкових, то можливий перелом або однієї з них, або відразу обох. У принципі, найчастіше фіксується перелом тільки великогомілкової кістки зі збереженням цілісності малогомілкової. Однак буває і одночасний перелом обох гомілкових кісток гомілки. Перелом тільки малогомілкової кістки зі збереженням цілісності великогомілкової зустрічається вкрай рідко.

Переломи гомілки можуть мати різний ступінь тяжкості, який залежить від того, яка частина кістки виявилася зламаною, як розташовані кісткові уламки, наскільки сильно пошкоджені м'які тканини, кровоносні судини та суглоби, і чи є ускладнення. Тому не можна назвати всі переломи гомілки відносно легкими чи важкими. Ступінь тяжкості кожного перелому необхідно оцінювати індивідуально, виходячи з перелічених ознак.

Легкими зазвичай бувають ізольовані переломи гомілки, отримані при падінні на вулиці, ковзанці або в іншому місці, які не поєднуються з іншими пошкодженнями кісток і м'яких тканин. Тяжкими бувають переломи гомілки, отримані під час виконання складних рухів, падінь з висоти, автоаварій тощо.

Причини

Основною причиною переломів гомілки є вплив великої сили, спрямований на невелику ділянку кістки. Кістка не витримує дуже сильного тиску і ламається. Найбільш часто тиск великої сили виникає при падінні на ногу, зігнуту або зафіксовану в незручному положенні, наприклад, в черевику для гірських лиж, ковзанах, між якими предметами і т.д. Рідше перелом виникає при прямому та дуже сильному впливі на ногу, наприклад, падінні важкого предмета, ударі тощо.

Фото переломів гомілки

На цій фотографії зображено зовнішній вигляд ноги із закритим переломом гомілки без усунення.

На цій фотографії зображено зовнішній вигляд ноги з відкритим переломом гомілки.

На цій фотографії зображено вигляд ноги із закритим переломом зі зміщенням.

Класифікація переломів гомілки та коротка характеристика різновидів

В даний час існує кілька класифікацій переломів гомілки, заснованих на місці пошкодження, характері, кількості та розташування кісткових уламків, а також за ступенем пошкодження м'яких тканин та суглобів.

Поодинокі та множинні переломи гомілки.Залежно від кількості утворених кісткових уламків переломи гомілки поділяються на поодинокі та множинні. При одиничному переломі гомілки цілісність кістки порушена лише одному місці. І тут є два вільних кінця зламаної кістки (уламка). При множинних переломах цілісність кістки порушена одночасно в декількох місцях, унаслідок чого утворюється більше двох кісткових уламків.

Прямі, косі та спіралеподібні переломи.Залежно від характеру лінії перелому їх поділяють на прямі, косі та спіральні. Якщо кістка зламалася рівно впоперек, це прямий перелом. Якщо вона зламалася по діагоналі, це косий перелом. Якщо лінія перелому нерівна, що нагадує спіраль, це, відповідно, спіральний перелом.

Рівні та оскольчасті переломи.Крім того, залежно від форми краю уламка переломи ділять на рівні та оскольчаті. Рівні переломи мають однакову лінію розлому, яка начебто акуратно підпиляна. Оскольчаті переломи є нерівними зламами, що утворюють на зламі кістки зуби різної форми і розміру.

Переломи гомілки зі зміщенням та без зміщення.Залежно від розташування кісткових уламків виділяють переломи зі зміщенням і без усунення. Переломи без усунення характеризуються нормальним становищем уламків кістки друг щодо друга. Якщо такі уламки просто поєднати, то вони утворюють кістку. Переломи зі зміщенням характеризуються зміною положення кісткових уламків один щодо одного. Якщо такі уламки зіставити один з одним, то вони не утворюють нормальну кістку. Попередньо потрібно повернути їх у нормальне становище і лише після цього зіставляти. Усунення може бути ротаційним, кутовим і т.д.
Відкритий та закритий перелом гомілки.Залежно від наявності або відсутності пошкодження м'яких тканин переломи гомілки поділяються на відкриті та закриті. Відповідно, відкритими є переломи, при яких крім пошкодження кістки є відкрита рана, утворена розірваними м'язами та шкірою. У просвіті цієї відкритої рани може стирчати одне із кінців зламаною кістки. Закритими є переломи, при яких шкіра залишається цілою, а м'язи пошкоджуються мінімально, внаслідок чого уламки кістки залишаються в товщі тканин.

Позасуглобові та внутрішньосуглобові переломи гомілки.Крім того, в залежності від наявності пошкоджень колінного або гомілковостопного суглобів переломи гомілки можуть бути внутрішньосуглобовими або позасуглобовими. Якщо перелом виявилися залучені структури суглоба, він називається внутрисуставным і вважається важким. Якщо зламана лише гомілка, а суглоби залишилися недоторканими, то перелом називається позасуглобовим.

Переломи однієї або обох кісток гомілки, а також їх верхньої, середньої та нижньої третини.Крім того, існує класифікація переломів гомілки, яка ґрунтується на тому, яка саме частина кістки виявилася пошкодженою. Для того, щоб добре уявляти дану класифікацію, необхідно знати будову великої і малої гомілкових кісток. Отже, обидві кістки складаються з довгої основної частини, яка на обох кінцях перетворюється на округлі та широкі утворення. Основна довга частина кістки, укладена між двома потовщеними кінцями, називається діафіз. Кінцеві потовщення називаються епіфізами. Саме епіфізи гомілкових кісток беруть участь в утворенні колінного та гомілковостопного суглобів. Частина діафіза та епіфіз, розташовані ближче до коліна, називаються проксимальними, а ближче до стопи – дистальними. На проксимальному епіфізі є два вирости, званих виростками, які необхідні для утворення колінного суглоба та прикріплення зв'язок.

Залежно від того, яка частина гомілки виявилася пошкодженою, її переломи класифікують на три види:
1. Переломи проксимальної частини гомілки (верхня третина великої та малої гомілкових кісток). До них відносять переломи виростків і бугристості великогомілкової кістки або головки і шийки малогомілкової кістки;
2. Переломи середньої частини гомілки (Середня третина гомілкових кісток). До них відносять переломи діафіза великої та малої гомілкових кісток;
3. Переломи дистальної частини гомілки (нижня третина гомілкових кісток). До них відносять переломи кісточок.

Переломи дистальної та проксимальної частин гомілок практично завжди пов'язані з пошкодженням колінного або гомілковостопного суглоба, що робить травму тяжкою.

Ступені тяжкості

В даний час ступінь тяжкості перелому гомілки визначається за його приналежністю до одного з трьох типів - А, В або С. Легкі переломи відносять до типу А, середньої тяжкості - В і важкі - до С. У загальному вигляді можна сказати, що легкими вважаються закриті переломи без зміщення та з мінімальною травматизацією м'яких тканин. Переломи середньої тяжкості бувають відкритими або закритими з травмуванням м'яких тканин, але без пошкодження суглобів чи нервів. Важкими вважають переломи, під час яких ушкоджуються суглоби, нерви та кровоносні судини.

Симптоми перелому гомілки

Симптоматика переломів гомілки дещо відрізняється один від одного залежно від локалізації ушкодження, проте є загальні клінічні ознаки. Так, при будь-якій локалізації перелому з'являється сильний біль, набряк та зміна забарвлення шкірного покриву. При спробах поворухнути кінцівкою або обмацати її можна почути хрускіт кісткових уламків, що труться один про одного. Спертися на зламану ногу неможливо. Також неможливо здійснити будь-який активний рух гомілки. Зовні може бути видно скорочення або подовження ноги, або уламки кістки, що стирчать з рани.

Якщо зламана кістка травмувала малогомілковий нерв, то стопа починає звисати і її неможливо зігнути. Якщо уламки кісток травмували кровоносні судини, то шкіра гомілки стає блідою або синюшною.

Перераховані вище симптоми є загальними для всіх переломів гомілки. Нижче розглянемо специфічну симптоматику, притаманну переломів різної локалізації.

Проксимальні переломи гомілкихарактеризуються вимушеним злегка зігнутим становищем ноги в колінному суглобі. Гомілка зміщена назовні або всередину. При сильному зміщенні зламаних виростків прямо під колінним суглобів утворюється виражена припухлість та деформація. При обмацуванні колінного суглоба, гомілки та місця ушкодження виявляються такі ознаки перелому:

• Біль у місці пошкодження, що не поширюється на інші ділянки гомілки;
• Шум труться один про одного кісткових уламків;
• Рухливість надколінка;
• Рухливість у коліні вирівняної ноги;
• Спроба здійснити активний рух гомілки неможлива.

Спертися на ногу людина може з великими труднощами.

Для уточнення діагнозу перелому необхідно виконати рентген, комп'ютерну або магнітно-резонансну томографію.

Переломи діафізівхарактеризуються сильним болем, набряком та синюшністю шкіри ноги. Гомілка деформована, стопа відхилена назовні, а в товщі тканин може бути чути хрускіт кісток. При переломах великогомілкової кістки людина не може спертися на ногу навіть мінімально. А при переломі тільки малогомілкової кістки опора на ногу цілком можлива.

Дистальні переломи гомілки (переломи кісточок)характеризуються дуже сильною хворобливістю та набряклістю. Стопа може бути підвернута назовні або досередини, опора на ногу неможлива.

Лікування

Загальні принципи лікування переломів гомілки

Для лікування різних видів переломів гомілки використовуються різні модифікації тих самих методик, які призводять до одужання і зрощення кісток за мінімально короткий термін. Однак загальна послідовність дій у лікуванні будь-якого перелому гомілки абсолютно однакова, і тому її можна вважати за принципи терапії даної травми.

Отже, лікування будь-якого перелому гомілки проводиться послідовним застосуванням наступних дій:
1. Репозиція кісткових уламків, що полягає у наданні шматкам кістки нормального положення, необхідного для подальшого правильного зрощення. Репозиція може здійснюватися руками хірурга одномоментно під місцевою анестезією, за допомогою системи скелетного витягу або під час операції. Операція проводиться або за відкритих переломах, або за невдалої репозиції руками чи шляхом скелетного вытяжения.
2. Фіксація кісткових уламків у нормальному положенні за допомогою різних пристроїв, таких, як спиці Кіршнера, бічні петлі, болти, пластини, апарати Ілізарова, Костюка, Калнберза, Ткаченко, Гофмана та ін.
3. Іммобілізація кінцівки шляхом накладання гіпсової лонгети або встановлення компресійно-дистракційних апаратів (наприклад, Ілізарова, Костюка, Калнберза, Ткаченка, Гофмана та ін.) на кілька тижнів або місяців, доки не утворюється кісткова мозоль, і перелом не зростається.

У кожному конкретному випадку методики та матеріали, що використовуються для репозиції, фіксації кісткових уламків та іммобілізації кінцівки можуть бути різними, та їх вибір здійснюється лікарем-хірургом або травматологом на підставі врахування специфіки та особливостей перелому. При неефективності одних методів, у процесі лікування перелому можуть замінюватися іншими. Розглянемо особливості лікування переломів різних ділянок гомілки та оптимально придатні для цього методики.

Лікування проксимальних переломів гомілки

Відразу після надходження хворого до стаціонару в область травми вводять знеболюючий препарат (Новокаїн, Лідокаїн та ін), виробляють пункцію суглоба і видаляють кров, що накопичилася в ньому. Якщо перелом закритий і без усунення, то відразу після знеболювання накладають на ногу гіпсову пов'язку на 1 місяць. Через місяць гіпс знімають і призначають реабілітаційні заходи. Повноцінно навантажувати ногу можна через 2 місяці після травми.

Якщо перелом зі зміщенням, після знеболювання проводиться репозиція уламків, та був їх фіксація з одночасної іммобілізацією шляхом накладання гіпсової лонгети на 6 – 7 тижнів. Якщо руками зіставити уламки неможливо, то репозицію здійснюють методом скелетного витягу протягом 4 – 8 тижнів. Після витягування залежно від товщини кісткової мозолі на ногу накладають або тугу пов'язку або гіпсову лонгету, залишаючи її до повного зрощення кісток. Повноцінно навантажувати ногу можна через 3 місяці після перелому.

В даний час накладання гіпсової лонгети часто замінюють установкою апарату Ілізарова з попереднім введенням у тканини спеціальних гвинтів та пластин, які утримують кісткові уламки у правильному положенні після репозиції. І тут загоєння перелому відбувається без накладання гіпсу.

Лікування переломів діафіза

При переломах великої гомілкової або обох кісток гомілки зі зміщенням необхідно зробити репозицію під місцевим знеболенням. Після цього накладають гіпс від середини стегна до кінчиків пальців на 2,5 – 3 місяці. Однак наслідком тривалого носіння гіпсової лонгети є тугорухливість колінного та гомілковостопного суглобів, тому за наявності можливості лікарі вважають за краще іммобілізувати кінцівку за допомогою стрижневих компресійно-дистракційних апаратів типу Костюка, Ілізарова, СКІД, Гофмана та ін.

Косі, спіральні, осколкові та інші переломи діафізів кісток гомілки, що мають тенденцію до вторинного зміщення уламків, необхідно лікувати за допомогою системи скелетного витягування. Тобто після репозиції уламків людини укладали на систему скелетного витягу на 3 – 4 тижні, після чого накладають гіпсову лонгету від середньої третини стегна до кінчиків пальців ще на 1,5 – 2,5 місяці.

Повне відновлення після травми настає через 5 – 6 місяців, а ходити без милиць та палички можна починати через 4 – 4,5 місяці.

Лікування переломів кісточок

Переломи кісточок є важкими, оскільки при них завжди виникає ушкодження гомілковостопного суглоба. Тому репозиція кісткових уламків найчастіше проводиться у ході операції. Фіксуються уламки спицями, болтами або пластинками, після чого накладається В-подібна гіпсова пов'язка від середини гомілки до початку пальців ноги. Гіпс накладають на 3 - 7 тижнів залежно від обсягу поверхні, що утворилася при переломі кістки.

Якщо після репозиції кісткових уламків на нозі дуже великий набряк, то гомілка укладають на шину Белера на систему скелетного витягу доти, поки набряклість не зменшиться. Тільки після сходження набряку на ногу накладається гіпсова пов'язка.

Якщо відбувся перелом головки великогомілкової кістки, то репозиція руками неможлива, і її роблять у ході хірургічної операції, після якої людину укладають на систему подвійного скелетного витягу на 3 – 4 тижні. Потім на ногу накладають гіпсовий чобіт на 3 – 3,5 місяці. Якщо не проводити скелетного витяження, то кістки зростуться неправильно, і стопа набуде деформованої форми, яку можна буде виправити лише повторною операцією.

Повне загоєння перелому кісточок настає через 6 - 7 місяців після травми, але для найкращої реабілітації рекомендується протягом року після зняття гіпсу носити супінатор.

Операції при переломі гомілки

Операції при переломі гомілки здійснюють за наявності наступних показань до них:

• Переломи, у яких неможливо провести репозицію уламків консервативними методами;
• Подвійні переломи великогомілкової кістки з сильним зміщенням;
• Зміна нормальної позиції м'яких тканин;
• Небезпека розриву шкіри, здавлення нервів чи судин кістковими уламками;
• Відкритий перелом.

Якщо зламані обидві кістки гомілки, то операцію необхідно проводити тільки на великогомілкової, оскільки після відновлення її нормальної структури малогомілкова зростається самостійно. У результаті операції обов'язково проводиться фіксація кісткових уламків.

При переломі кісток гомілки з метою репозиції уламків та відновлення цілісності м'яких тканин виробляють два види операцій:
1. Репозиція з фіксацією уламків металевими конструкціями (пластинами, спицями, гвинтами та ін.) з наступною фіксацією гіпсовою лонгетою.
2. Репозиція уламків з одночасною фіксацією шляхом накладання компресійно-дистракційного апарату.

Репозиція уламків за допомогою металевої пластини використовується для лікування незрощення кісток або при псевдоартрозах великогомілкової кістки. В інших випадках краще лікувати переломи накладенням компресійно-дистракційних апаратів, наприклад, Ілізарова, Калнберза, Ткаченко, Гофмана і т.д.

Після перелому гомілки

Після перелому гомілки людині слід направити всі свої фізичні та моральні сили на відновлення після травми. Необхідно розуміти, що перелом є серйозною травмою, що порушує як цілісність кісток, а й м'яких тканин. А протягом періоду іммобілізації кінцівки, необхідного для зрощення уламків кістки, додаються атрофічні зміни м'язів та застійні явища через порушену циркуляцію крові та лімфи у здавлених м'яких тканинах. Однак за належної завзятості всі ці порушення є оборотними, тобто усуваються повністю.

Розуміючи можливість повного відновлення після травми, необхідно знати і уявляти, що це процес тривалий, важкий, часом болісний і дуже болісний. Адже доведеться фактично знову вчитися виконувати найпростіші рухи, які раніше робилися автоматично, навіть не замислюючись про них. Не можна шкодувати себе, потурати в небажанні ходити та робити вправи, які можуть приносити біль, оскільки чим більше часу пройде після травми, тим складнішим буде процес відновлення функцій. Також для успішної реабілітації дуже важливо відкинути страх знову зламати ногу, який буквально сковує багатьох людей, які пережили подібну травму. Пам'ятайте, що єдиним фактором, що унеможливлює повне відновлення функцій ноги після перелому, є недостатня завзятість у досягненні мети. Якщо ж не опускати рук і щодня працювати над ногою, то через деякий час її функції повністю відновляться.

Перелом гомілки – реабілітація

Процесом реабілітації перелому гомілки називається сукупність заходів, вкладених у якнайшвидше і міцне зрощення кісткових уламків, і навіть повне відновлення всіх функцій кінцівки. Реабілітація спрямована на досягнення наступних конкретних цілей:

• Усунення атрофії м'язів гомілки та стегна;
• Нормалізація тонусу та еластичності м'язів гомілки;
• Нормалізація кровообігу в м'язах та сухожиллях гомілки;
• Нормалізація рухливості колінного та гомілковостопного суглобів;
• Усунення застійних явищ у м'яких тканинах гомілки;
• Нормалізація рухової активності стегна.

Для досягнення всіх зазначених цілей у процесі реабілітації застосовуються такі чотири основні методики:
1. Лікувальна фізкультура. Людина щодня виконує фізичні вправи з дозованим та підібраним навантаженням, які сприяють відновленню структури м'язів, нормалізації кровообігу, усуненню застою та запалення, а також профілактують м'язову атрофію та контрактури суглобів;
2. Масажі та розтирання. Виконання щоденних масажів та розтирань необхідне для профілактики тугорухливості суглобів, дистрофії м'язів гомілки та утворення рубців у м'яких тканинах;
3. Фізіотерапевтичні процедури, спрямовані на зменшення запального процесу, покращення загоєння та відновлення структури тканин, інтенсифікацію обміну речовин та кровотоку в судинах гомілки;
4. Дієта, в яку включені продукти, багаті на кальцій, вітаміни, залізо та інші мікроелементи.

Перелічені методики у різних комбінаціях використовуються протягом усього періоду реабілітації, який триває 2 – 4 місяці. Однак оскільки на різних етапах одужання потрібно проведення різних заходів, спрямованих на досягнення строго певних цілей, то умовно можна виділити три основні періоди реабілітації:
1. Перший етап реабілітації триває 2-3 тижні від моменту зняття гіпсу;
2. Другий етап реабілітації продовжується протягом 2 – 3 місяців і починається відразу після першого;
3. Третій період реабілітації продовжується протягом місяця після завершення другого.

На першому етапі реабілітаціїобов'язково слід робити масажі та розтирання шкіри та м'язів гомілки руками та із застосуванням спеціальних кремів, що містять речовини, що сприяють відновленню тканин, такі, як кедрова олія, Колаген Плюс, Хондроксид та ін. Крім того, на додаток до масажів рекомендується робити ванни з морською сіллю , воскові та озокеритні обгортання , а також сеанси магнітотерапії . На першому етапі реабілітації не слід навантажувати кінцівку вправами, оскільки це може спричинити сильний біль. Рекомендується просто акуратно рухати стопою в різні боки, піднімати та опускати ногу, згинаючи її в колінному суглобі, а також напружувати та розслабляти м'язи ікри.

На другому етапі реабілітаціїпотрібно відновити всі функції ноги. Для цього продовжують робити масажі та теплі ванни, після яких приступають до активних вправ. Комплекс вправ для розробки та відновлення функцій ноги після перелому гомілки складається з наступних рухів:

• махи в сторони, вперед і назад із положення стоячи;
• почергові підйоми на шкарпетки та опускання на п'яти з положень стоячи та сидячи;
• ходьба в максимально можливій і витримуваній кількості;
• перехрещування ніг на кшталт "ножиць" у положенні лежачи;
• обертання стопою піднятої ноги у різні боки.

Дані вправи можна виконувати у різному режимі та варіаціях, але обов'язково щодня. Наприклад, у понеділок можна робити одні вправи, у вівторок інші тощо. Тривалість та силу навантажень визначають за больовим відчуттям. Тобто кожен день вправи виконують доти, доки нога не почне сильно хворіти. А навантаження дають до появи болю. Наприклад, при ходьбі слід спиратися на ногу настільки сильно, наскільки це дозволяє біль, що виникає. А ходити необхідно, поки біль не стане нестерпним. Пам'ятайте, що, на жаль, розробка та відновлення функцій ноги є болючим етапом реабілітації після будь-якого перелому, у тому числі гомілки. Однак якщо не виконувати вправ, долаючи біль, функції ноги повністю не відновляться, хода не стане нормальною і т.д.

На третьому етапі реабілітаціїнеобхідно відвідувати курси лікувальної фізкультури та займатися за різними програмами, спрямованими на зміцнення м'язів ноги.

Крім того, для успішної реабілітації після перелому гомілки необхідно скласти раціон харчування таким чином, щоб до нього входили продукти, що містять велику кількість кремнію та кальцію, такі, як молоко, сир, риба, соя, лісові горіхи, хліб з висівками, кунжут, квасоля , хурма , цвітна капуста , малина , груша , редис, смородина та ін. Також рекомендується приймати вітаміни Е, С і D, які сприяють якнайшвидшому загоєнню перелому та кращому засвоєнню кальцію та кремнію.

Окремо слід сказати про фізіотерапію у реабілітації після перелому гомілки. На різних етапах реабілітації рекомендується вдаватися до різних фізіотерапевтичних методик, що дозволяють покращити особливо необхідні функції.

У перші десять днів після перелому рекомендується проводити наступні фізіотерапевтичні процедури:

• Інтерференційні струми (сприяють розсмоктуванню гематом, сходження набряків та усунення болю);
• Ультрафіолетове опромінення (знищує патогенні бактерії, перешкоджаючи інфікуванню рани);
• Електрофорез брому при сильних болях.

З 10 по 40 днів після травми рекомендуються до застосування наступні методи фізіотерапії:

• Інтерференційні струми (нормалізують обмін речовин та прискорюють загоєння тканин та зрощення кісток);
• УВЧ-терапія (покращує кровотік, посилює імунітет та прискорює відновлення структури тканин);
• Ультрафіолетове опромінення;
• Лікувальний масаж.

Вправи при переломі гомілки

Вправи при переломі гомілки спрямовані відновлення нормального функціонування ноги, збільшення м'язової сили та придбання повного обсягу рухів.

Після зняття гіпсу або різних зовнішніх конструкцій типу апарату Ілізарова рекомендується виконувати наступні вправи для розробки ноги після перелому гомілки:

• Ходіння по рівній та нерівній поверхні у взутті та босоніж з опорою на пошкоджену ногу. Ходити необхідно намагатися якнайбільше і частіше.
• Стоячи на одній нозі, здійснювати обертальні рухи стопою травмованої ноги.
• Сидячи на стільці чи іншій поверхні, здійснювати обертальні рухи стопою травмованої ноги.
• Махові рухи ногами в різні боки. Для їх виконання необхідно встати на обидві ноги і спертися руками об спинку стільця. З цього положення слід повільно та акуратно підняти травмовану ногу вгору і кілька секунд утримувати її на вазі, після чого опустити на підлогу. На кожну ногу потрібно виконати по 10 повторів. Крім махів ногами вперед, рекомендується також виконувати їх назад і в сторони.
• Встати рівно, спершись на обидві ноги і упершись руками в стіл, спинку стільця, підвіконня або будь-який інший стійкий предмет. Повільно підніматися на шкарпетки та переводити вагу тіла назад на п'яти. Зробити щонайменше 30 повторів.
• Легти на спину і почати робити махи ногами у різні боки.

Через місяць після знімання гіпсу до вказаного комплексу вправ додають заняття на тренажерах під контролем лікаря лікувальної фізкультури. Дуже корисним є заняття на велотренажері по 10 хвилин щодня.

Перша допомога при переломі гомілки

Загальна послідовність першої допомоги при переломі гомілки:

• Дати знеболювальне;
• Зняти взуття із пошкодженої ноги;
• Зупинити кровотечу та обробити краї рани;
• Зафіксувати ногу за допомогою шини чи будь-яких підручних матеріалів.

Розглянемо кожен пункт докладніше.

Знеболення

Насамперед при переломі гомілки, якщо є така можливість, слід усунути больовий синдром. Для цього можна дати людині таблетку будь-якого болезаспокійливого засобу (наприклад, Анальгін, Німесулід, Пенталгін, Седальгін, МІГ тощо) або внутрішньом'язово ввести розчин місцевого анестетика (Новокаїн, Лідокаїн, Ультракаїн і т.д.). Вводити розчин анестетика слід якомога ближче до місця перелому кісток.

Потім необхідно зняти взуття з ноги людини, оскільки травматичний набряк, що швидко збільшується, провокуватиме сильне здавлення тканин, що викличе посилення больового синдрому. Переміщати ногу слід акуратно, підтримуючи її за колінний і гомілковостопний суглоби обома руками (рисунок 1). При необхідності змінити положення травмованої ноги її слід завжди переміщати саме таким чином.

Малюнок 1– Правила переміщення ноги при переломі гомілки.

Обробка рани та зупинка кровотечі

Після цього акуратно розрізають або розривають одяг, що є на нозі і оглядають поверхню шкірного покриву гомілки. Якщо на ній є відкрита і рана, що кровоточить, то слід визначити, чи небезпечна кровотеча. Якщо кров виливається струменем, то кровотеча небезпечна, оскільки уламками кістки була пошкоджена велика кровоносна судина. У цьому випадку слід зупинити кровотечу, зробивши тампонаду рани будь-яким шматком чистої тканини, бинту, вати, марлі тощо. Для цього тканину або вату акуратно запихають у рану, утрамбовуючи кожен шар пальцем або будь-яким інструментом. Поверх тампонади накладають незграбну звичайну пов'язку. Зупиняти кровотечу накладенням джгута не рекомендується, оскільки при складному переломі стягування м'язів може призвести до зміщення уламків кісток, які розірвуть судину в іншому місці, що посилить ситуацію.

Якщо кров просто сочиться з рани, робити тампонаду рани не потрібно. У цьому випадку слід просто обробити краї рани будь-яким антисептиком, що є під рукою (марганцівка, хлоргексидин, перекис водню, йод, зеленка, будь-яка спиртовмісна рідина і т.д.), не заливаючи його всередину раневого отвору.

Шина при переломі гомілки

Після перев'язки рани та зупинки кровотечі настає найбільш важливий етап першої допомоги при переломі гомілки, що полягає в знерухомленні ноги (іммобілізації), необхідному для фіксації поточного положення м'яких тканин і кісток з метою уникнення їх переміщення, під час якого вони можуть розірвати судини, нерви, м'язи. і зв'язки, тим самим, посилити та ускладнити травму.

Накладати шину на пошкоджену ногу необхідно таким чином, щоб колінний і гомілковостопний суглоб виявилися знерухомленими (див. малюнок 2). Для цього потрібно взяти два будь-які (палиці, парасольку і т.д.) наявних прямих і відносно довгих предмета (не менше півметра) і прикласти їх до травмованої ноги із зовнішньої та внутрішньої сторони таким чином, щоб один їх кінець опинився на рівні п'яти, а другий доходив до середини стегна. Потім ці предмети щільно прибинтовують до ноги в кількох місцях будь-якими підручними засобами – шнурками, краватками, бинтами, шматками тканини тощо. Перед прив'язуванням довгого предмета до ноги бажано обернути його м'якою тканиною.

Анатомічні особливості будови кісткової системи дітей та її фізіологічні властивості зумовлюють виникнення деяких видів переломів, характерних лише цього віку. Відомо, що діти молодшого віку часто падають під час рухливих ігор, але у них рідко бувають переломи кісток. Це меншою масою тіла і добре розвиненим покривом м'яких тканин дитини, отже, ослабленням сили удару при падінні. Дитячі кістки тонші і менш міцні, але вони еластичніші, ніж кістки дорослого. Еластичність і гнучкість залежать від меншої кількості мінеральних солей у кістках дитини, а також від будови окістя, яка у дітей відрізняється більшою товщиною та рясно забезпечена кров'ю. Окістя утворює як би футляр навколо кістки, який надає їй велику гнучкість і захищає при травмі. Збереженню цілості кістки сприяє наявність на кінцях трубчастих кісток епіфізів, з'єднаних з метафізами широким еластичним паростковим хрящем, що послаблює силу удару. Ці анатомічні особливості, з одного боку, перешкоджають виникненню перелому кістки, з іншого, - крім звичайних переломів, що спостерігаються у дорослих, зумовлюють такі типові для дитячого віку пошкодження скелета: надломи, переломи наднакісткові, епіфізеолізи, остеоепіфізеолізи і апофізеолі.

Надломи і переломи на кшталт зеленої гілки чи вербового прута пояснюються гнучкістю кісток в дітей віком. Цей вид перелому спостерігається особливо часто у разі пошкодження діафізів передпліччя. При цьому кістка злегка зігнута, з опуклої сторони зовнішні шари піддаються перелому, а по увігнутій зберігають нормальну структуру. Поднадкостничные переломи характеризуються тим, що зламана кістка залишається покритою окістям, цілість якої зберігається. Виникають ці ушкодження при дії сили вздовж поздовжньої осі кістки. Найчастіше поднадкостничные переломи спостерігаються передпліччя і гомілки; зміщення кістки у разі відсутня чи буває дуже незначним.

Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи - травматичний відрив та зміщення епіфіза від метафіза або з частиною метафіза по лінії паросткового епіфізарного хряща. Вони зустрічаються лише у дітей та підлітків до закінчення процесу окостеніння (рис. 14.1).

Епіфізеоліз виникає частіше в результаті прямої дії сили на епіфіз і за механізмом травми подібний до вивихів у дорослих, що в дитячому віці спостерігається рідко. Це пояснюється анатомічними особливостями кісток та зв'язкового апарату суглобів, причому має істотне значення місце прикріплення суглобової капсули до суглобових кінців кістки. Епіфізеолізи та остеоепіфізеолізи спостерігаються там, де суглобова сумка прикріплюється до епіфізарного хряща кістки: наприклад, променево-зап'ястковий і гомілковостопний суглоби, дистальний епіфіз стегнової кістки. У місцях, де сумка прикріплюється до метафізу так, що паростковий хрящ покритий нею і не служить місцем її прикріплення (наприклад, кульшовий суглоб), епіфізеолізу не буває. Це положення підтверджується з прикладу колінного суглоба. Тут при травмі виникає епіфізеоліз стегнової кістки, але не буває зміщення проксимального епіфіза боліпеберцової кістки по епіфізарному хрящі. Апофізеоліз – відрив апофіза по лінії паросткового хряща.

Апофізи на відміну від епіфізів розташовуються поза суглобами, мають шорстку поверхню і служать для прикріплення м'язів і зв'язок. Прикладом цього виду пошкодження може бути зміщення медіального або латерального надвиростка плечової кссті. При повних переломах кісток кінцівок зі зміщенням кісткових уламків клінічні прояви практично нічим не відрізняються від такої у дорослих. У той самий час при надломах, поднадкостничных переломах, эпифизеолизах і остеоэпифизеолизах без усунення певною мірою можуть зберігатися руху, патологічна рухливість відсутня, контури пошкодженої кінцівки, яку щадить дитина, залишаються незміненими і лише за обмацуванні визначається болючість на обмеженому ділянці. У таких випадках лише рентгенологічне дослідження допомагає поставити правильний діагноз.

Особливістю переломів кісток у дитини є підвищення температури тіла у перші дні після травми від 37 до 38°С, що пов'язане із всмоктуванням вмісту гематоми.

У дітей важко діагностувати поднадкостничные переломи, епіфізеоліз та остеоепіфізеоліз без зміщення. Складність у встановленні діагнозу виникає також при епіфізеолізах у новонароджених та дітей грудного віку, тому що навіть рентгенографія не завжди вносить ясність через відсутність ядер окостеніння в епіфізах. У дітей молодшого віку більшість епіфіза складається з хряща і прохідна для рентгенівських променів, а ядро ​​окостеніння дає тінь як невеличкий точки. Тільки при порівнянні зі здоровою кінцівкою на рентгенограмах у двох проекціях вдається встановити зміщення ядра окостеніння по відношенню до діафізу кістки. Подібні труднощі виникають при пологових епіфізеолізах головок плечової та стегнової кісток, дистального епіфіза плечової кістки тощо. У той же час у старших дітей остеоепіфізеоліз без зміщення діагностується легше, тому що на рентгенограмах відзначається відрив кісткового фрагмента метафіза трубчастою. Помилки в діагностиці найчастіше спостерігаються при переломах у дітей молодшого віку. Недостатність анамнезу, добре виражена підшкірна клітковина, що утруднює пальпацію, і відсутність зміщення уламків при переломах піднадкісткових перешкоджають утруднюють розпізнавання. Нерідко за наявності перелому ставлять діагноз забиття. Внаслідок неправильного лікування у таких випадках спостерігаються викривлення кінцівки та порушення її функції. У ряді випадків повторне рентгенологічне дослідження, виконане на 7-10 добу після травми, допомагає уточнити діагноз, який стає можливим у зв'язку з появою початкових ознак консолідації перелому.

Провідним принципом є консервативний метод лікування (94%). Найчастіше накладають фіксуючу пов'язку. Іммобілізацію здійснюють гіпсовою лонгетою, як правило, у середньофізіологічному положенні з охопленням 2/3 кола кінцівки та фіксацією двох сусідніх суглобів. Циркулярну гіпсову пов'язку при свіжих переломах у дітей не застосовують, оскільки існує небезпека виникнення розладів кровообігу внаслідок наростаючого набряку з усіма наслідками (ішемічна контрактура Фолькманна, пролежні і навіть некроз кінцівки).

У процесі лікування необхідний періодичний рентгенологічний контроль (раз на тиждень) за положенням кісткових уламків, оскільки можливе вторинне зміщення кісткових фрагментів. Витяг застосовують при переломах плечової кістки, кісток гомілки і головним чином при переломах стегнової кістки. Залежно від віку, локалізації та характеру перелому використовують лейкопластирне або скелетне витягування. Останнє застосовується у дітей віком від 3 років. Завдяки витягу усувається усунення уламків, проводиться поступова репозиція і кісткові фрагменти утримуються в керованому положенні.

При переломах кісток зі зміщенням уламків рекомендується одномоментна закрита репозиція в більш ранні терміни після травми. В особливо складних випадках виробляють репозицію під періодичним рентгенологічним контролем із радіаційним захистом хворого та медичного персоналу. Максимальне екранування та мінімальна експозиція дозволяє виконати репозицію під візуальним контролем.

Важливе значення має вибір методу знеболювання. Хороша анестезія створює сприятливі умови для проведення репозиції, оскільки зіставлення уламків має проводитися щадним способом з мінімальною травматизацією тканин. Цим вимогам відповідає наркоз, який широко застосовується за умов стаціонару. В амбулаторній практиці репозицію виробляють під місцевою чи провідниковою анестезією. Знеболення здійснюють введенням у гематому на місці перелому 1% або 2% розчину новокаїну (з розрахунку 1мл на один рік життя дитини). При виборі методу лікування дітей і встановленні показань до повторної закритої або відкритої репозиції враховують можливість самовиправлення деяких видів зсувів, що залишилися, в процесі зростання. Ступінь корекції пошкодженого сегмента кінцівки залежить як від віку дитини, так і від локалізації перелому, ступеня та виду усунення уламків. У той самий час при ушкодженні паросткової зони (при эпифизеолизах) зі зростанням дитини може виявитися деформація, якої був у період лікування, що завжди треба пам'ятати, оцінюючи прогноз (рис. 14.2). Спонтанна корекція деформації, що залишилася, відбувається тим краще, чим менше вік хворого. Особливо добре виражене нівелювання зміщених кісткових фрагментів у новонароджених. У дітей молодше 7 років допустимі усунення при діафізарних переломах по довжині в межах від 1 до 2 см, по ширині - майже на поперечник кістки та під кутом не більше 10 °. У той же час ротаційні усунення в процесі зростання не коригуються і їх слід усувати. У дітей старшої вікової групи необхідна точніша адаптація кісткових уламків і обов'язково усунення прогинів та ротаційних зсувів. При внутрішньо-і навколосуглобових переломах кісток кінцівок обов'язкова точна репозиція з усуненням всіх видів зсувів, так як неусуне зміщення навіть невеликого кісткового уламку при внутрішньосуглобовому переломі може призвести до блокади суглоба або викликати варусне або вальгусне відхилення осі кінцівки.

Оперативне втручання при переломах кісток у дітей показано у таких випадках: 1) при внутрішньо- та навколосуглобових переломах зі зміщенням та ротацією кісткового фрагмента; 2) при двоабо триразовій спробі закритої репозиції, якщо зміщення, що залишилося, відноситься до категорії неприпустимого; 3) при інтерпозиції м'яких тканин між уламками; 4) при відкритих переломах із значним пошкодженням м'яких тканин; 5) при неправильно зрощених переломах, якщо зміщення, що залишилося, загрожує стійкою деформацією, викривленням або тугорухливістю суглоба; 6) при патологічних переломах.

Відкриту репозицію виробляють з особливою ретельністю, щадним оперативним доступом, з мінімальною травматизацією м'яких тканин та кісткових фрагментів і закінчують переважно простими методами остеосинтезу. Складні металеві конструкції травматології дитячого віку застосовують рідко. Найчастіше для остеосинтезу використовують спицю Кіршнера, яка навіть при трансепіфізарному проведенні не істотно впливає на зростання кістки в довжину. Стрижень Богданова, цвяхи ЦИТО, Соколова можуть пошкодити епіфізарний ростковий хрящ і тому використовуються для остеосинтезу при діафізарних переломах великих кісток.

При неправильно зростаючих і неправильно зрощених переломах кісток, хибних суглобах посттравматичної етіології широко використовують компресійно-дистракційні апарати Ілізарова, Волкова-Оганесяна, Калнберза та ін.

Терміни консолідації переломів у здорових дітей коротші, ніж у дорослих. У дітей ослаблених, які страждають на рахіт, гіповітаміноз, туберкульоз, а також при відкритих пошкодженнях терміни іммобілізації подовжуються, так як репаративні процеси у зазначених випадках уповільнені (табл. 14.1).

При недостатній тривалості фіксації та ранньому навантаженні можливе вторинне зміщення кісткових уламків та повторний перелом. Переломи і помилкові суглоби в дитячому віці, що не зрослися, є винятком і при правильному лікуванні зазвичай не зустрічаються. Уповільнена консолідація області перелому може спостерігатися при недостатньому контакті між уламками, інтерпозиції м'яких тканин і повторних переломах на тому самому рівні.

Після настання консолідації та зняття гіпсової лонгети функціональне та фізіотерапевтичне лікування показано в основному дітям з внутрішньо- та навколосуглобовими переломами, особливо при обмеженні рухів у ліктьовому суглобі. Лікувальна фізкультура має бути помірною, щадною та безболісною. Масаж поблизу місця перелому, особливо при внутрішньо-і навколосуглобових ушкодженнях, протипоказаний, оскільки ця процедура сприяє утворенню надлишкової кісткової мозолі і може призвести до осифікуючого міозиту та часткової осифікації суглобової сумки. Діти, які перенесли пошкодження поблизу епіметафізарної зони, потребують тривалого диспансерного спостереження (до 1,5-2 років), оскільки при травмі не виключається можливість пошкодження паросткової зони, що може в подальшому призвести до деформації кінцівки (посттравматична деформація типу Маделунга, варусна або вальгусне відхилення осі кінцівки, укорочення сегмента тощо).

Родові ушкодження

До родової травми відносяться ушкодження, отримані під час пологового акта, а також при наданні ручної допомоги та пожвавленні дитини, яка народилася в асфіксії. Найчастіше у новонароджених спостерігаються переломи ключиці, переломи стегнової та плечової кісток, ушкодження черепа та мозку. Вкрай рідко зустрічаються переломи кісток передпліччя та гомілки.

Перелом ключиці. У новонароджених перелом ключиці зустрічається найчастіше і зумовлений зазвичай патологічними пологами. Пошкодження можливе при мимовільних пологах у головному передлежанні, вузькому тазі, ранньому відходженні вод та ін. Перелом, як правило, локалізується в середній третині діафізу і може бути повним або неповним (підокістковим). В області перелому відзначається незначна припухлість за рахунок набряку, гематоми, усунення уламків та патологічної рухливості. При повних переломах дитина тримає руку у вимушеному положенні і не рухає нею, що дає підстави помилково поставити діагноз паралічу типу Ерба внаслідок пошкодження плечового сплетення. Найбільш постійною ознакою перелому ключиці у новонароджених є крепітація уламків. При поднадкостничных переломах нерідко діагноз ставлять до кінця 1-го тижня життя дитини, коли з'являється велика мозоль у ділянці ключиці.

Переломи плечової та стегнової кісток. Такі переломи є наслідком акушерської допомоги при ножному або тазовому передлежанні плода. Типова локалізація – у середній третині діафіза трубчастої кістки; по площині перелом проходить у поперечному чи косому напрямку. Травматичні епіфізеоліз проксимальних і дистальних кінців плечової та стегнової кісток зустрічаються рідко. Ця обставина, а також те, що рентгенодіагностика утруднена через відсутність ядер окостеніння, нерідко призводять до несвоєчасної діагностики вказаних ушкоджень. При діафізарних переломах плечової та стегнової кісток з повним зміщенням кісткових уламків відзначаються патологічна рухливість на рівні перелому, деформація, травматична припухлість та крепітація. Будь-яка маніпуляція завдає біль дитині. Переломи стегнової кістки характеризуються рядом особливостей: ніжка знаходиться в типовому для новонародженого положенні згинання в колінному та кульшовому суглобах і приведена до живота внаслідок фізіологічної гіпертонії м'язів-згиначів. Рентгенографія уточнює діагноз.

Існує кілька методів лікування новонароджених з діафізарними переломами плечової та стегнової кісток. При переломі плечової кістки здійснюють іммобілізацію кінцівки терміном 10-14 днів. Руку фіксують гіпсовою лонгетою від краю здорової лопатки до кисті у середньофізіологічному положенні або картонною П-подібною шиною у положенні відведення плеча до 90°. Після іммобілізації руху у травмованій кінцівці відновлюються у найближчі терміни без додаткових процедур та маніпуляцій. При переломі стегнової кістки у новонароджених найефективніше витяг по Шеді. Термін іммобілізації той самий. При контролі за положенням уламків слід враховувати ступінь допустимого зміщення кісткових фрагментів (зсув по довжині до 2-3 см, по ширині - на повний діаметр кістки, під кутом - не більше 25-30 °), так як у міру зростання відбудуться самокорекція і нівелювання зміщення, що залишилося; ротаційні усунення не усуваються.

Травматичні епіфізеоліз у новонароджених мають типову картину і виражені тим яскравіше, чим більше зміщені уламки. Родовий епіфізеоліз дистального кінця плечової кістки нерідко супроводжується парезом променевого чи серединного нерва. Рентгенодіагностика практично неможлива через відсутність кісткової тканини в області епіфізів, і тільки до кінця 7-10-го дня на повторних рентгенограмах можна побачити кісткову мозоль і ретроспективно вирішити питання характеру колишнього перелому. Найбільш типовою помилкою при даній патології є те, що діагностується травматичний вивих кісток передпліччя і робиться спроба вправлення, яка, природно, приречена на невдачу. Лікування полягає в одномоментній закритій репозиції «на око» з подальшою фіксацією в легкому лонгеті гіпсу в середньофізіологічному положенні. У катамнезі може відзначатися варусне відхилення осі передпліччя за рахунок неусуненої в процесі лікування внутрішньої ротації виростка плечової кістки.

При епіфізеоліз проксимального кінця стегнової кістки проводять диференціальний діагноз з вродженим вивихом стегна. Для травми характерні припухлість, значний біль під час руху, можливий синець. Хороші результати при лікуванні новонароджених із зазначеним ушкодженням дає застосування шини-розпірки. Термін іммобілізації -. 4 тиж. При епіфізеолізі дистального кінця стегнової кістки у новонароджених спостерігаються різкий набряк та деформація в ділянці колінного суглоба. Під час обстеження визначається характерний симптом "клацання". Рентгенологічно виявляється зміщення ядра окостеніння дистального епіфіза стегнової кістки, що полегшує діагностику та дозволяє після репозиції проконтролювати положення уламків. Терміни диспансерного спостереження дітей, які перенесли пологову травму, залежать від тяжкості та локалізації ушкодження, але вже до кінця першого року життя можна в принципі вирішити питання про результат травми, отриманої при народженні.

Переломи ключиці

Переломи ключиці відносяться до одного з найчастіших пошкоджень кісток у дитячому віці і становлять близько 15% від переломів кісток кінцівок, поступаючись за частотою лише переломів кісток передпліччя та плечової кістки. У дітей перелом ключиці обумовлений непрямою травмою при падінні на витягнуту руку, область плечового або ліктьового суглоба. Рідше причиною перелому ключиці є пряма травма – безпосередній удар по ключиці. На вік від 2 до 4 років припадає понад 30% всіх переломів ключиці.

При неповних переломах ключиці деформація та усунення мінімальні. Функція руки збережена, обмежено лише відведення її вище рівня надпліччя. Суб'єктивні скарги на болі незначні, тому такі переломи іноді не визначаються і діагноз ставлять тільки через 7-14 днів, коли мозоль виявляється у вигляді потовщення на ключиці. При переломах з повним зміщенням уламків діагноз не становить труднощів. Переломи ключиці добре зростаються, а функція відновлюється повністю за будь-якого способу лікування, але анатомічний результат може бути різним. Кутове викривлення та надмірна мозоль під впливом зростання з часом зникають майже безслідно. У більшості випадків для фіксації уламків на весь період лікування цілком достатньо пов'язки типу Дезо. При переломах з повним зміщенням у дітей старшого віку необхідна міцніша фіксація з відведенням плеча назад і піднятим зовнішнім уламком ключиці. Це досягається за допомогою восьмиподібної фіксуючої пов'язки або милицево-гіпсової пов'язки Кузьминського-Карпенка.

Оперативне лікування застосовується вкрай рідко і показано лише при загрозі перфорації уламком шкіри, травмі судинно-нервового пучка та інтерпозиції м'яких тканин.

Переломи лопатки

Переломи лопатки в дітей віком зустрічаються дуже рідко. Вони виникають внаслідок прямої травми (падіння на спину, удар, автотравма та ін.). Найчастіше спостерігається перелом шийки лопатки, потім тіла та акроміону. Переломи суглобової западини, кута лопатки та клювоподібного відростка є винятком. Усунення уламків майже буває.

Характерною рисою переломів лопатки є припухлість, чітко відмежована, що повторює формою обрис лопатки (симптом «трикутної подушки» Комоллі). Це зумовлено субфасціальним крововиливом над тілом лопатки внаслідок пошкодження судин, що живлять лопатку. Багатоосьова рентгенографія уточнює діагноз. Лікування полягає в іммобілізації у пов'язці типу Дезо.

Переломи ребер

Завдяки високій еластичності реберного каркасу переломи ребер не характерні для дітей. Вони спостерігаються за значної сили травмуючого агента (падіння з висоти, транспортна травма тощо).

Діагноз встановлюють на підставі клінічних проявів та даних рентгенологічного дослідження. Дитина точно вказує місце ушкодження. Необережні рухи посилюють біль. Відзначаються легка ціанотичність шкірних покривів, задишка, поверхневе дихання через побоювання посилення болю. Здавлення грудної клітки під час обстеження також спричиняє дитині біль, тому не слід вдаватися до пальпації при негативній реакції хворого.

Лікування хворих з неускладненими переломами ребер полягає у міжреберній новокаїновій блокаді по паравертебральній лінії на стороні ураження, анестезії перелому 1-2 % розчином новокаїну та ін'єкції 1 % розчину пантопону у віковому дозуванні (0,1 мл на рік життя дитини, але не більше 1 мл ).

При виражених явищах плевропульмонального шоку доцільно зробити вагосимпатичну блокаду на стороні ураження Вишневським. Іммобілізації не потрібно, тому що туге бинтування грудної клітки обмежує екскурсію легень, що негативно позначається на відновлювальному періоді (можливі ускладнення у вигляді плевриту та пневмонії).

При прямому та сильному впливі на грудну клітину можуть виникнути множинні переломи ребер у поєднанні з ушкодженням внутрішніх органів. Значні розриви легеневої тканини та пошкодження судин супроводжуються сильною кровотечею у плевральну порожнину, що призводить до летального результату. Також небезпечні пошкодження бронхів, що викликають напружений пневмоторакс. Надходження повітря, що триває, в плевральну порожнину колабує легеня, зміщує середостіння, розвивається емфізема середостіння. Дренаж по Бюлау або активна аспірація є доцільною при невеликих ушкодженнях легень та бронхів. При розривах бронхів, що наростає в гемопневмотораксі, відкритій травмі показано термінове оперативне втручання.

Переломи грудини

Переломи грудини в дітей віком є ​​рідкістю. Вони можливі при безпосередньому ударі в ділянку грудини. Найбільш типовим місцем ушкодження є з'єднання рукоятки грудини з тілом. При зміщенні уламків різкий біль може спричинити явища плевропульмонального шоку. Рентгенологічне дослідження грудної клітини тільки в строго бічній проекції дозволяє виявити місце перелому та ступінь зміщення кісткового уламку. Ефективними є місцева анестезія області ушкодження, а при явищах плевропульмонального шоку – вагосимпатична блокада за Вишневським. При значному зміщенні кісткових уламків роблять закриту репозицію або, за показаннями, оперативне втручання з фіксацією уламків шовним матеріалом.

Переломи плечової кістки

Залежно від локалізації розрізняють переломи плечової кістки в ділянці проксимального метаепіфіза, діафізарні переломи та в ділянці дистального метаепіфіза.

Характерними видами пошкодження проксимального кінця плечової кістки у дітей є переломи в ділянці хірургічної шийки, остеоепіфізеолізи та епіфізеолізи, причому типово зміщення дистального фрагмента назовні з кутом, відкритим досередини. При переломах зі зміщенням кісткових уламків клінічна картина типова: рука звисає вздовж тулуба та різко обмежене відведення кінцівки; біль у ділянці плечового суглоба, припухлість, напруга дельтоподібного м'яза; при значному зміщенні (абдукційний перелом) у пахвовій ямці пальпується периферичний уламок. Рентгенографія проводиться у двох (!) проекціях.

При показаннях репозиція виконується, як правило, в умовах стаціонару під загальним знеболенням та періодичним контролем рентгенівського екрану. Після репозиції при абдукційних переломах фіксують руку в середньофізіологічному положенні. При аддукційному зламі зі зміщенням уламків не завжди вдається звичайною репозицією зіставити кісткові уламки, у зв'язку з чим доцільно застосовувати метод, розроблений Вітменом і М. В. Громовим. У процесі репозиції один із помічників фіксує надпліччя, а інший здійснює постійну тягу по довжині кінцівки, максимально відводячи руку догори. Хірург у цей час встановлює уламки у правильному положенні, натискаючи на їх кінці (обережно - судинно-нервовий пучок!).

Руку фіксують гіпсовою лонгетою, яка переходить на тулуб, в тому положенні, в якому було досягнуто правильного положення уламків (рис. 14.3). Термін фіксації в гіпсовій лонгеті - 2 тижні (час, необхідний для утворення первинної кісткової мозолі). На 14-15-й день знімають торакобрахіальну пов'язку, руку переводять у середньофізіологічне положення і знову накладають гіпсову лонгету на 2 тижні (загалом термін іммобілізації 28 днів). На тлі лікувальної фізкультури та фізіопроцедури руху в плечовому суглобі відновлюються в найближчі 2-3 тижні. При епіфізеолізах та остеоепіфізеолізах зі значним пошкодженням паросткової зони у віддалені терміни може бути викликано порушення зростання кістки в довжину. Диспансерне спостереження здійснюють протягом 15-2 років.

Переломи діафіза плечової кістки в дітей віком зустрічаються нечасто. Клінічна картина є типовою. Переломи в середній третині плечової кістки небезпечні внаслідок можливого пошкодження променевого нерва, який на цьому рівні огинає плечову кістку. Усунення уламків може викликати травматичний парез або, у важких випадках, порушення цілості нерва. У зв'язку з цим усі маніпуляції при переломі в середній третині діафіза плечової кістки необхідно проводити з особливою обережністю. Застосовують метод одномоментної закритої репозиції з наступною фіксацією в гіпсовій лонгеті або метод скелетного витягування проксимальний метафіз ліктьової кістки, що дає кращий результат. Якщо при подальшому рентгенологічному контролі виявляють вторинне усунення уламків, то його усувають накладенням тяг, що коригують. Звертають увагу на правильність осі плечової кістки, бо усунення кісткових уламків по довжині до 2 см добре компенсується, тоді як кутові деформації в процесі зростання не усуваються. Переломи дистального кінця плечової кістки в дітей віком зустрічаються часто. Вони становлять 64% від усіх переломів плечової кістки. Для діагностики пошкоджень у ділянці дистального метаепіфіза плечової кістки найбільш зручною є класифікація, запропонована Г. А. Баїровим у 1960 р. (рис. 14.4).

Через-і надмищелкові переломи плечової кістки у дітей - не рідкість. Площина перелому при надмищелкових ушкодженнях проходить через суглоб і супроводжується розривом суглобової сумки та капсульно-зв'язувального апарату (95% від усіх ушкоджень). При надмищелкових переломах площина перелому проходить через дистальний метафіз плечової кістки і не проникає в порожнину суглоба (5%). Механізм ушкодження типовий - падіння на витягнуту чи зігнуту у ліктьовому суглобі руку. Зміщення дистального уламку плечової кістки може бути в трьох площинах: кпереді (при згинальному через-або надмищелковом переломі), кзади (при розгинальному переломі), назовні - в радіальну сторону або всередину - в ульнарну; відзначається також ротація уламка навколо осі. При значному зміщенні може спостерігатися порушення іннервації внаслідок травми ліктьового, променевого.

Важливо своєчасно виявити порушення периферичного кровообігу. Пульс на променевій та ліктьовій артеріях може бути відсутнім з 4 причин: внаслідок посттравматичного спазму артеріальних судин, здавлення артеріальної судини кістковим уламком або наростаючим набряком та гематомою та розриву судинно-нервового пучка (найсерйозніше ускладнення). При чрез- і надмищелкових переломах плечової кістки зі зміщенням у переважній більшості випадків застосовують консервативне лікування. Закриту репозицію виробляють під загальним знеболенням та періодичним рентгенологічним контролем. Введення новокаїну в область перелому не забезпечує достатньої анестезії та релаксації м'язів, що ускладнює маніпуляції зі зіставленням уламків та утримання їх у вправленому положенні. Після хорошого зіставлення кісткових уламків обов'язковий контроль за пульсом, оскільки можливе здавлення плечової артерії набряклими м'якими тканинами. Після репозиції накладають глибоку задню гіпсову лонгету в положенні руки, в якому вдалося зафіксувати кісткові уламки.

При значних набряках, невдачі одномоментної закритої репозиції доцільно застосувати метод скелетного витягу за проксимальний метафіз ліктьової кістки з вантажем від 2 до 3 кг. Якщо нестабільний перелом (частіше спостерігається при косій площині), можна скористатися черезшкірною фіксацією кісткових уламків за К. Паппом (діафіксація) або черезшкірним остеосинтезом перехрещеними спицями Кіршнера за методикою Джуде. При невдачі консервативного лікування та неприпустимому зміщенні уламків може виникнути потреба у відкритій репозиції. Операцію проводять у крайніх випадках: при повторних безуспішних спробах закритої репозиції, при інтерпозиції судинно-нервового пучка між уламками з загрозою утворення ішемічної контрактури Фолькманна, при відкритих переломах, що неправильно зростаються. Серед ускладнень, які можливі при цьому виді перелому, слід зазначити міозит, що осифікує, і осифікацію суглобової сумки. Вони спостерігаються у дітей, яким виробляють неодноразові закриті репозиції, що супроводжуються руйнуванням грануляцій та первинної кісткової мозолі. На думку Н. Г. Дам'є, осифікація суглобової сумки найчастіше розвивається у дітей зі схильністю до утворення келоїдних рубців.

Неусунені в процесі лікування внутрішня ротація та усунення дистального фрагмента плечової кістки досередини призводять до варусної деформації ліктьового суглоба. При відхиленні осі передпліччя на 15 ° у дівчаток і на 20 ° у хлопчиків показана коригуюча чрезмищелкова клиноподібна остеотомія плечової кістки. Її виконують не раніше, ніж через 1-2 роки після травми за методом Баїрова-Ульріха (рис. 14.5). Важливе значення має попередній розрахунок обсягу передбачуваної резекції кістки. Виробляють рентгенографію двох ліктьових суглобів у строго симетричних проекціях.

Проводять вісь плечової кістки та вісь кісток передпліччя. Визначають величину одержаного кута а. Вимірюють ступінь фізіологічного відхилення осі передпліччя на здоровій руці - кут /3, додають його значення до величини кута і таким чином визначають кут передбачуваної резекції кістки. Побудову кута на контурограмі виробляють в ділянці дистального метафіза плечової кістки на рівні або трохи нижче вершини ямки ліктьового відростка. Сторони клину за величиною повинні максимально наближатися одна до одної. Етапи оперативного втручання представлені на рис. 14.6.

Переломи надвиростків плечової кістки є характерними ушкодженнями для дитячого віку (найчастіше зустрічається у дітей віком від 8 до 14 років). Вони відносяться до апофізеолізів, тому що в більшості випадків площина перелому проходить по апофізарної хрящової зони. Найчастіше зустрічається відрив медіального надвиростка плечової кістки. Його зміщення пов'язане з натягом внутрішньої бічної зв'язки та скороченням великої групи м'язів, що прикріплюються до надмищелку. Нерідко відрив цього надвиростка у дітей поєднується з вивихом кісток передпліччя в ліктьовому суглобі. При розриві капсульно-зв'язувального апарату зміщений кістковий уламок може проникнути в порожнину ліктьового суглоба. У подібному випадку відбувається утиск апофіза в плечелоктевому зчленуванні; можливий парез ліктьового нерва. Наслідки невчасної діагностики впровадженого в порожнину суглоба відірваного медіального надвиростка можуть бути тяжкими: порушення артикуляції в суглобі, тугорухливість, гіпотрофія м'язів передпліччя та плеча внаслідок часткового випадання функції руки.

Витягти кістково-хрящовий фрагмент із порожнини суглоба можна чотирма способами: 1) за допомогою однозубого гачка (за Н. Г. Дам'єю); 2) відтворенням вивиху кісток передпліччя з наступним повторним вправленням (під час маніпуляції уламків може бути вилучений із суглоба та репонований); 3) у процесі оперативного втручання; 4) за методом В. А. Андріанова. Спосіб закритого вилучення ущемленого медіального надвиростка плечової кістки з порожнини ліктьового суглоба по Андріанову полягає в наступному. Під загальним знеболенням ушкоджену руку утримують у розігнутому положенні та вальгують у ліктьовому суглобі, що призводить до розширення суглобової щілини з медіального боку. Кисть руки відводять у радіальний бік для натягу розгиначів передпліччя. Легкими рухами передпліччя і поштовхоподібним тиском по поздовжній осі кінцівки медіальний надпищелок виштовхують з суглоба, після чого виробляють репозицію. Якщо консервативне вправлення не вдається, показано відкриту репозицію з фіксацією медіального надвиростка. Перелом головчастого підвищення плечової кістки (епіфізеоліз, остеоепіфізеоліз, перелом епіфіза) є внутрішньосуглобовим переломом і найчастіше зустрічається у дітей віком від 4 до 10 років. Ушкодження супроводжується розривом капсульно-зв'язувального апарату, а зміщення кісткового уламку відбувається назовні і донизу; нерідко спостерігається ротація головчастого піднесення до 90 ° і навіть до 180 °. В останньому випадку кістковий уламок своєю хрящовою поверхнею буває звернений до площини зламу плечової кістки. Настільки значне обертання кісткового уламку залежить, по-перше, від напрямку сили удару і, по-друге, від тяги прикріплюються до латерального надвиростка великої групи м'язів-розгиначів.

При лікуванні дітей з переломом головчастого підвищення плечової кістки треба прагнути до ідеальної адаптації кісткових уламків. Неусунене зміщення кісткового фрагмента порушує артикуляцію в плечопроменевій зчленуванні, призводить до розвитку псевдоартрозу та контрактури ліктьового суглоба. При эпифизеолизах і остеоэпифизеолизах головчастого підвищення з невеликим зміщенням і ротацією кісткового уламку до 45-60° роблять спробу консервативного вправления. Під час репозиції (для розкриття суглобової щілини) ліктьовому суглобу надають варусне положення, після чого тиском на кістковий уламок знизу вгору і зовні досередини роблять вправлення. Якщо репозиція не вдається, а зміщення, що залишилося, загрожує виникненням стійкої деформації і контрактури, виникає необхідність оперативного втручання. Відкрита репозиція також показана при зміщенні та ротації кісткового фрагмента більш ніж на 60 °, так як спроба вправлення у подібних випадках майже завжди безуспішна. Крім того, під час непотрібних маніпуляцій погіршуються наявні пошкодження капсульно-зв'язувального апарату і прилеглих м'язів, зайво травмуються епіфіз і суглобові поверхні кісток, що утворюють ліктьовий суглоб. Зручний оперативний доступ до ліктьового суглоба Кохера. Після репозиції кісткові уламки фіксують двома перехрещеними спицями Кіршнера. Хороший результат досягається за допомогою компресуючого пристрою, запропонованого В. П. Кисельовим та Е. Ф. Самойловичем. Діти, які перенесли вказану травму, підлягають диспансерному спостереженню протягом 2 років, оскільки не виключено пошкодження паросткової зони з утворенням у пізні терміни деформації.

Травматологія та ортопедія
За редакцією члена-кор. РАМН
Ю. Г. Шапошнікова

- Це повне або часткове порушення цілісності кістки, що виникло в результаті впливу, що перевищує характеристики міцності кісткової тканини. Ознаками перелому є патологічна рухливість, крепітація (кістковий хрускіт), зовнішня деформація, набряк, обмеження функції та різка болючість, при цьому один або кілька симптомів можуть бути відсутніми. Діагноз виставляється на підставі анамнезу, скарг, даних огляду та результатів рентгенографії. Лікування може бути консервативним або оперативним, передбачає іммобілізацію з використанням гіпсових пов'язок або скелетного витягу або фіксацію шляхом встановлення металоконструкцій.

МКБ-10

S42 S52 S72 S82

Загальні відомості

Перелом – порушення цілісності кістки внаслідок травмуючого впливу. Є широко поширеним ушкодженням. Упродовж життя більшості людей доводиться переносити один чи кілька переломів. Близько 80% від загальної кількості ушкоджень становлять переломи трубчастих кісток. Поруч із кісткою під час травми страждають і оточуючі тканини. Найчастіше спостерігається порушення цілісності довколишніх м'язів, рідше виникає здавлення чи розрив нервів та судин.

Переломи можуть бути одиночними або множинними, ускладнюватись або не ускладнюватись пошкодженням різних анатомічних структур та внутрішніх органів. Існують певні поєднання травм, що часто зустрічаються в клінічній травматології. Так, при переломах ребер нерідко спостерігається пошкодження плеври та легенів з розвитком гемотораксу або пневмотораксу, при порушенні цілісності кісток черепа можливе утворення внутрішньомозкової гематоми, пошкодження мозкових оболонок та речовини мозку і т. д. Лікування переломів здійснюють травматологи-ортопеди.

Причини перелому

Порушення цілісності кістки виникає при інтенсивному прямому чи непрямому впливі. Безпосередньою причиною перелому може стати прямий удар, падіння, автомобільна аварія, нещасний випадок на виробництві, кримінальний інцидент та ін. Існують типові механізми переломів різних кісток, що зумовлюють виникнення тих чи інших травм.

Класифікація

Залежно від вихідної структури кістки всі переломи ділять на великі групи: травматичні і патологічні. Травматичні переломи виникають на здоровій незміненій кістці, патологічні - на кістки, ураженій якимось патологічним процесом і внаслідок цього частково втратила свою міцність. Для утворення травматичного перелому необхідний значний вплив: сильний удар, падіння з досить великої висоти тощо.

З урахуванням наявності або відсутності повідомлення між областю ушкодження та зовнішнім середовищем усі переломи поділяються на закриті (без пошкодження шкірних покривів та слизових оболонок) та відкриті (з порушенням цілісності шкіри чи слизових). Простіше кажучи, при відкритих переломах на шкірі чи слизовій оболонці є рана, а при закритих рана відсутня. Відкриті переломи, у свою чергу, ділять на первинно відкриті, при яких рана виникає в момент травматичної дії і вдруге відкриті, при яких рана утворюється через деякий час після травми внаслідок вторинного зміщення та пошкодження шкіри одним з уламків.

Залежно від рівня ушкодження виділяють такі переломи:

• Епіфізарні(Внутрішньосуглобові) – супроводжуються пошкодженням суглобових поверхонь, розривом капсули та зв'язок суглоба. Іноді поєднуються з вивихом або підвивихом – у цьому випадку говорять про переломовивих.
• Метафізарні(близькосуглобові) – виникають у зоні між епіфізом та діафізом. Часто бувають вбитими (дистальний уламок впроваджується в проксимальний). Зміщення фрагментів, як правило, відсутнє.
• Діафізарні- Утворюються в середній частині кістки. Найбільш розповсюджені. Відрізняються найбільшим різноманіттям - від відносно нескладних до важких ушкоджень. Зазвичай супроводжуються усуненням уламків. Напрямок та ступінь усунення визначаються вектором травмуючого впливу, тягою прикріплених до уламків м'язів, вагою периферичної частини кінцівки та деякими іншими факторами.

З урахуванням характеру зламу розрізняють поперечні, косі, поздовжні, гвинтоподібні, осколкові, поліфокальні, роздроблені, компресійні, вбиті і відривні переломи. У метафізарній та епіфізарній зоні частіше виникають V- та Т-подібні пошкодження. При порушенні цілісності губчастої кістки зазвичай спостерігається впровадження одного фрагмента в інший та компресія кісткової тканини, при якій речовина кістки руйнується та змінюється. При простих переломах кістка поділяється на два фрагменти: дистальний (периферичний) та проксимальний (центральний). При поліфокальних (подвійних, потрійних і т. д.) ушкодженнях протягом кістки утворюється два або більші уламки.

Всі переломи супроводжуються більш менш вираженим руйнуванням м'яких тканин, що обумовлено як безпосередньо травмуючим впливом, так і зміщенням кісткових фрагментів. Зазвичай у зоні травми виникають крововиливи, забій м'яких тканин, локальні розриви м'язів та розриви дрібних судин. Все перераховане у поєднанні з кровотечею з уламків кістки стає причиною формування гематоми. В окремих випадках кісткові фрагменти, що змістилися, пошкоджують нерви і магістральні судини. Можливе також здавлення нервів, судин та м'язів між уламками.

Симптоми перелому

Виділяють абсолютні та відносні ознаки порушення цілісності кістки. Абсолютними ознаками є деформація кінцівки, крепітація (кістковий хрускіт, який може відрізнятися вухом або визначатися під пальцями лікаря під час пальпації), патологічна рухливість, а при відкритих ушкодженнях – видимі у рані кісткові уламки. До відносних ознак відноситься біль, набряк, гематома, порушення функції і гемартроз (тільки при внутрішньосуглобових переломах). Біль посилюється при спробі рухів та осьовому навантаженні. Набряк та гематома зазвичай виникають через деякий час після травми та поступово наростають. Порушення функції виявляється у обмеженні рухливості, неможливості чи утрудненні опори. Залежно від локалізації та виду пошкодження деякі з абсолютних або відносних ознак можуть бути відсутніми.

Поряд з місцевими симптомами, для великих та множинних переломів, характерні загальні прояви, зумовлені травматичним шоком та крововтратою внаслідок кровотечі з уламків кістки та пошкоджених прилеглих судин. На початковому етапі спостерігається збудження, недооцінка тяжкості власного стану, тахікардія, тахіпное, блідість, холодний липкий піт. Залежно від переважання тих чи інших факторів артеріального тиску може бути знижено, рідше – незначно підвищено. У подальшому пацієнт стає млявим, загальмованим, АТ знижується, кількість сечі, що виділяється, зменшується, спостерігається спрага і сухість у роті, у важких випадках можлива втрата свідомості та дихальні порушення.

Ускладнення

До ранніх ускладнень відносять некроз шкіри через пряме ушкодження чи тиск кісткових фрагментів зсередини. При скупченні крові в субфасциальному просторі виникає субфасціальний гіпертензійний синдром, зумовлений стисненням судинно-нервового пучка і супроводжується порушенням кровопостачання та іннервації периферичних відділів кінцівки. В окремих випадках внаслідок цього синдрому або супутнього ушкодження магістральної артерії може розвиватися недостатність кровопостачання кінцівки, гангрена кінцівки, тромбоз артерій та вен. Ушкодження або здавлення нерва може призвести до розвитку парезу або паралічу. Дуже рідко закриті ушкодження кісток ускладнюються нагноєнням гематоми. Найбільш поширеними ранніми ускладненнями відкритих переломів є нагноєння рани та остеомієліт. При множинних та поєднаних травмах можлива жирова емболія.

Пізніми ускладненнями переломів є неправильне та уповільнене зрощення уламків, відсутність зрощення та хибні суглоби. При внутрішньосуглобових та навколосуглобових ушкодженнях часто утворюються гетеротопічні параартикулярні осифікати, розвивається посттравматичний артроз. Посттравматичні контрактури можуть формуватися за всіх видів переломів, як усередині- і позасуглобових. Їх причиною є тривала іммобілізація кінцівки чи неконгруентність суглобових поверхонь внаслідок неправильного зрощення уламків.

Діагностика

Оскільки клініка при таких травмах дуже різноманітна, а деякі ознаки в ряді випадків відсутні, при постановці діагнозу приділяють велику увагу не тільки клінічній картині, але і з'ясування обставин травмуючого впливу. Для більшості переломів характерний типовий механізм, так, при падінні з упором на долоню часто виникає перелом променя в типовому місці, при підвертанні ноги - перелом кісточок, при падінні на ноги або сідниці з висоти - перелом компресійний хребців.

Обстеження пацієнта включає ретельний огляд на предмет можливих ускладнень. При пошкодженні кісток кінцівок обов'язково перевіряють пульс і чутливість у дистальних відділах, при переломах хребта та черепа оцінюють рефлекси та шкірну чутливість, при пошкодженні ребер виконують аускультацію легень і т. д. Особливу увагу приділяють пацієнтам, які перебувають у несвідомому стані або у стані вираженого алкоголю . При підозрі на ускладнений перелом призначають консультації відповідних фахівців (нейрохірурга, судинного хірурга) та додаткові дослідження (наприклад, ангіографію або ЕхоЕГ).

Остаточний діагноз встановлюють на підставі рентгенографії. До рентгенологічних ознак перелому відносять лінію просвітлення в області пошкодження, зміщення уламків, перерву коркового шару, деформації кістки і зміна кісткової структури (просвітлення при зміщенні фрагментів плоских кісток, ущільнення при компресійних і вбитих переломах). Діти, крім перелічених рентгенологічних симптомів, при эпифизеолизах може спостерігатися деформація хрящової платівки паросткової зони, а при переломах на кшталт зеленої гілки – обмежене вистояння коркового шару.

Лікування перелому

Лікування може здійснюватися у травмпункті чи умовах травматологічного відділення, бути консервативним чи оперативним. Метою лікування є максимально точне зіставлення уламків для подальшого адекватного зрощення та відновлення функції пошкодженого сегмента. Поряд з цим, при шоку проводяться заходи щодо нормалізації діяльності всіх органів та систем, при пошкодженнях внутрішніх органів або важливих анатомічних утворень – операції чи маніпуляції щодо відновлення їх цілісності та нормальної функції.

На етапі першої допомоги здійснюють знеболювання та тимчасову іммобілізацію з використанням спеціальних шин або підручних предметів (наприклад, дощок). При відкритих переломах наскільки можна видаляють забруднення навколо рани, рану закривають стерильної пов'язкою. При інтенсивній кровотечі накладають джгут. Проводять заходи щодо боротьби з шоком та крововтратою. При вступі до стаціонару виконують блокаду місця ушкодження, здійснюють репозицію під місцевою анестезією або загальним наркозом. Репозиція може бути закритою або відкритою, тобто через операційний розріз. Потім уламки фіксують, використовуючи гіпсові пов'язки, скелетне витягування, а також зовнішні або внутрішні металоконструкції: пластини, штифти, гвинти, спиці, скоби та компресійно-дистракційні апарати.

Консервативні методи лікування поділяються на іммобілізаційні, функціональні та тракційні. Іммобілізаційні методики (гіпсові пов'язки) зазвичай застосовують при переломах без усунення або з невеликим усуненням. У ряді випадків гіпс також використовують при складних ушкодженнях на заключному етапі після зняття скелетного витягання або оперативного лікування. Функціональні методики показані, переважно, при компресійних переломах хребців. Скелетное витяжка зазвичай використовують із лікуванні нестабільних переломів: оскольчатых, гвинтоподібних, косих тощо.

Поряд із консервативними методиками, існує величезна кількість хірургічних методів лікування переломів. Абсолютними показаннями до операції є значне розходження між уламками, що виключає можливість зрощення (наприклад, перелом надколінка або ліктьового відростка); пошкодження нервів та магістральних судин; інтерпозиція уламку в порожнину суглоба при внутрішньосуглобових переломах; загроза виникнення вторинного відкритого перелому при закритих ушкодженнях До відносних показань відноситься інтерпозиція м'яких тканин, вторинне зміщення фрагментів кістки, можливість ранньої активізації хворого, скорочення термінів лікування і полегшення догляду за пацієнтом.

Як додаткові методи лікування широко використовують ЛФК і фізіотерапію. На початковому етапі для боротьби з болем, покращення кровообігу та зменшення набряку призначають УВЧ зняття гіпсової пов'язки проводять заходи щодо відновлення складнокоординованих рухів, сили м'язів та рухливості суглобів.

При використанні функціональних методів (наприклад, при компресійних переломах хребта) ЛФ є провідною лікувальною методикою. Пацієнта навчають спеціальним вправам, спрямованим на зміцнення м'язового корсету, декомпресію хребта та вироблення рухових стереотипів, що виключають посилення травми. Спочатку вправи виконують лежачи, потім – стоячи навколішки, та був – й у становищі стоячи.

Крім того, при всіх видах переломів застосовують масаж, що дозволяє покращити кровообіг та активізувати обмінні процеси в області ушкодження. На заключному етапі пацієнтів направляють на санаторно-курортне лікування, призначають йодобромні, радонові, хлоридно-натрієві, хвойно-соляні та хвойні лікувальні ванни, а також здійснюють відновлювальні заходи в умовах спеціалізованих реабілітаційних центрів.

21173 0

Перелом

Отримати небажану травму у вигляді перелому можна будь-де і як завгодно.

Це не лише нестерпний біль, а ще й нешвидке загоєння. Відновлення може тривати кілька місяців.

Отже, що ж таке перелом, які бувають його види, симптоми, причини та лікування?

Перелом - це пошкодження кістки частково або повністю через механічне втручання різних факторів, а також внаслідок захворювань, що були спричинені травмами. Не дивлячись на те, що кістка є однією із твердих тканин організму, вона не завжди може витримати велике навантаження.

Причини переломів

- механічні травми: удари, автокатастрофа, вогнепальне поранення, м'язові скорочення
- захворювання кісток
- Нестача мінералів і вітамінів у кістках
- Фізиологічні стани: старість, вагітність.

Види переломів

- Травматичні переломи
- патологічні (нетравматичні) переломи.

Найчастіше переломи кісток викликані повторно через хвороби.

Таких як:

Остеогенез (генетичне захворювання)
- остеомієліт
- рак кісток
- кісткові пензлі
- метастази в кістках
- Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія.

Переломи класифікуються від пошкодження тканинних покривів:

Відкриті, які у свою чергу діляться на первинно-відкриті та вторинно-відкриті переломи
- закриті, які також поділяються на повні та неповні.

Дефекти кісткового перелому

- метафізарний
- Діафізарний
- Епіфізарний

Перелом кістки можливий на 3 ділянках: верхня третина, середня третина, нижня третина.

За роздробленості кістки можна виділити багатооскольчатий і великооскольчатий перелом. Кістки не завжди можуть поламатися рівно або бути рівною тріщиною.

Тому вони діляться на 4 групи за напрямами:

Поперечний перелом
- Поздовжній перелом
- гвинтоподібний перелом
- Косий перелом.

Переломи з наявністю усунення:

Перелом зі зміщенням (за шириною, довжиною, під кутом)
- Перелом без усунення.

Клінічний стан:

Стабільне
- Нестабільне.

Ознаки, що виникають при переломах

Не завжди можна людині, яка не має відповідної освіти, визначити, чи є насправді перелом чи ні. Але, так чи інакше, перші ознаки все ж таки можуть бути видно. Насамперед, якщо це кінцівки (руки, ноги) буде видно деформації на ділянці, що постраждала. З'явиться припухлість, що супроводжується гострим болем. Якщо зламані ребра, також буде видно відповідні ознаки (впадина).

Навіть сам постраждалий під час травми може почути хрускіт кістки, що ламається. Наприклад, при переломі стегна, почути такий звук буде складно, але знерухомлення - вже сигнал про те, що, можливо, є пошкодження не тільки зовнішнє, а й кісткових тканин. Біль посилюватиметься під час руху. У деяких випадках повне знерухомлення. При відкритому переломі, ця ділянка починає швидко опухати і набувати червоного відтінку (з'являється кровотеча). Внаслідок чого з'являється шок. Це найнебезпечніша ознака. Він здатний викликати порушення ЦНС (млявість, апатія, активність хворого або «пригальмованість»). Порушено кровообіг. Обличчя стає блідим і з'являється підвищена пітливість.

Остаточним та достовірним підтвердженням травми буде – рентген.

Методика лікування

Якщо отримано закритий перелом, в ділянку рани вводиться знеболюючий препарат та накладається гіпс. Трохи складніше буде вже за відкритого перелому. Після перелому, який постраждав, зупиняється кровотеча, при місцевій анестезії або наркозі вирівнюється кістка, скріплюються уламки. У деяких випадках, коли виявлено усунення, використовується вантаж. Методика застосування лікування може бути різною.

Їх три види: оперативний, консервативний (фіксаційний чи екстензійний) та заміна кісткової тканини.

Для реабілітації часто використовується ударно-хвильова терапія. За відсутності компетентного лікування наслідки можуть не порадувати. Залежно від того, який вид перелому, наслідки також будуть різними. Якщо вчасно не отримати необхідну допомогу, можна отримати нагноєння в місці перелому, зараження крові, анаеробну інфекцію, анемію, кістки, що неправильно зрослися, осколки залишатимуться всередині і тим самим не тільки завдавати гострого болю в суглобах, а й кістках.

Порушується апаратно-рухова функція і з'являється атрофія м'язів.

Перелом гомілки – це травма, яка супроводжується порушенням цілісності малогомілкової та/або великогомілкової кісток нижньої кінцівки. Перед такого виду травматизму припадає 10% від усіх локалізацій переломів. Однією з найпоширеніших причин перелому кісток гомілки є автомобільні аварії. Слід знати, що перелом кісток гомілки відноситься до тяжких травм і часто супроводжується ускладненнями. Щоб цього не допустити, необхідно швидко розпізнати травму та виконати всі необхідні дії з надання першої допомоги, а також терміново звернутися за спеціалізованою медичною допомогою.

Особливості будови гомілки

Гомілка ноги складається з двох довгих трубчастих кісток: малогомілкової та великогомілкової. Зверху вони з'єднуються з стегнової кісткою та надколінком, утворюючи колінних суглоб, а знизу зчленовуються з таранною кісткою стопи, формуючи гомілковостопний суглоб.

Велика гомілкова кістканабагато більше малогомілкової і розташовується з внутрішньої сторони гомілки. Її верхня частина має 2 плоскі майданчики, які формують суглобові поверхні для зчленування зі стегнової кісткою. Між цими виростками знаходиться піднесення, до якого кріпляться внутрішньосуглобові колінні зв'язки. Тіло цієї кістки має тригранний переріз. Закінчується вона невеликим кістковим виступом з внутрішньої сторони гомілки – внутрішньою кісточкою, яка бере участь в утворенні суглобової поверхні гомілковостопного суглоба.

Малогомілкова кістканабагато менше і тонше, розташовується із зовнішнього боку гомілки. У верхній частині вона має невелике потовщення, яким кріпиться до бічної поверхні великогомілкової кістки, а знизу закінчується зовнішньою кісточкою, яка також бере участь в утворенні гомілкостопа.

Будова кісток гомілки (правої та лівої ноги)

Причини перелому гомілки

Залежно від причини травми, виділяють травматичні та патологічні переломи гомілки. У першому випадку порушення цілісності кісток відбувається під впливом сили, що перевищує резистентність здорової кісткової тканини. У другому - кістка ламається навіть під дією мінімального навантаження, але на тлі основного захворювання, яке значно знижує міцність кісток, наприклад, при остеомієліті, туберкульозному ураженні, остеопорозі, злоякісних первинних та метастатичних пухлинах, генетичних дефектах розвитку кісток.

Приблизно 95% випадків доводиться мати справу з травматичними, а чи не з патологічними переломами. У таких випадках може виникнути порушення цілісності гомілки:

• при падінні на ногу, яка зафіксована в одному положенні, наприклад, у гірськолижному черевику затиснута між предметами;
• при прямому ударі в область гомілки (автокатастрофи, падіння важкого предмета, удар палицею, ногою).

Приклад перелому кісток гомілки внаслідок прямого удару

Класифікація травми

Згідно з міжнародною класифікацією хвороб 10 перегляду (МКБ 10) перелом кісток гомілки кодується шифром S82.

Залежно від того, який відділ кісток пошкоджений, виділяють переломи гомілки:

• піднесення між виростками великогомілкової кістки;
• виростком великогомілкової кістки;
• діафізів (тіла) більшої, малогомілкової кістки або відразу обох (верхньої, середньої та нижньої третини);
• внутрішньої або зовнішньої кісточок.

Залежно від наявності пошкодження шкірного покриву при травмі розрізняють закритий перелом гомілки та відкритий.

Закритий перелом гомілки зі зміщення кісткових уламків (можна помітити виразну деформацію ноги та її скорочення)

Якщо враховувати в класифікації усунення кісткових уламків, то виділяють перелом гомілки зі зміщенням і без.

Залежно від того, чи залучені в перелом частини кісток гомілки, які беруть участь в утворенні суглобів, розрізняють позасуглобові (порушення цілісності діафізів кісток) та внутрішньосуглобові (зламані виростки, міжвиросткове піднесення, кісточки). Останні відносяться до групи тяжких травм і, як правило, потрібні складні операції для зіставлення кісткових уламків та відновлення функції пошкодженого суглоба (колінного або гомілковостопного).

Якщо враховувати характер лінії порушення цілісності кістки, то переломи гомілки бувають (цей параметр залежить від механізму травми):

• прямі (лінія зламу має чіткий горизонтальний напрямок);
• косі (лінія зламу проходить по діагоналі кістки);
• спіралеподібні (лінія зламу нерівна, нагадує спіраль).

Також переломи гомілки можуть бути одиничними, коли існує тільки одна лінія зламу і утворюється не більше 2 кісткових уламків, і множинними. В останньому випадку при травмі утворюється понад 2 уламки.

Симптоми переломів кісток гомілки

Ознаки перелому кісток гомілки різняться залежно від локалізації травми. Розглянемо симптоми основних видів порушення цілісності більше-і малогомілкових кісток.

• гострий біль у коліні;
• набряк та швидке збільшення колінного суглоба в діаметрі;
• неможливість виконувати активні рухи та різке посилення болю при пасивних рухах у колінному суглобі;
• крововилив у порожнину суглоба – гемартроз.

Стрілкою показаний перелом міжвиросткового піднесення великогомілкової кістки.

Перелом виростків

• виражений больовий синдром у ділянці коліна;
• набряк та збільшення колінного зчленування в обсязі;
• відсутність активних та біль при пасивних рухах у коліні;
• відхилення гомілки убік при зміщенні уламків.

Перелом тіла більш-і малогомілкових кісток

• інтенсивний біль;
• набряк та деформація ноги в місці перелому;
• зовнішні ознаки травми - синці, гематоми, рана на шкірі при відкритому переломі, з якою можуть виступати кісткові уламки;
• скорочення ноги по осі;
• втрата рухової та опорної функції кінцівки;
• кісткова крепітація у місці порушення цілісності скелета;
• промацування під шкірою кісткових уламків;
• у разі пошкодження нервових волокон стопа пацієнта звисає, він не може їй поворухнути, порушується і чутливість шкіри нижче за місце ушкодження;
• якщо травмовані кровоносні судини, пульс на артеріях стопи пропадає, шкіра стає холодною та блідою, розвиваються парестезії, спостерігаються ознаки зовнішнього чи внутрішнього крововиливу.

Переломи кісточок

• біль у ділянці гомілковостопного суглоба;
• набряк зони гомілкостопу, збільшення ноги в нижній частині в діаметрі;
• крововилив під шкірою чи рана у разі відкритого перелому;
• відсутність активних рухів у гомілкостопі та різка болючість при спробі пасивних;
• деформація стопи та її вимушене становище – відхилення назовні чи всередину.

На знімку (бічна та пряма проекція) добре помітний перелом мало – і великогомілкової кісток зі зміщенням у верхній третині

Підтвердити діагноз дуже просто. Для цього необхідно провести рентгенографічне обстеження. Якісний рентген-знімок дозволить визначити не лише наявність перелому, а й уточнити його локалізацію, тип та розмір.

Можливі ускладнення після перелому

Ускладнення можуть виникати як через перелом, так і у разі запізнілого або невмілого надання першої допомоги, неправильного лікування, відсутності необхідних заходів з реабілітації. Розглянемо основні їх:

1. Пошкодження кровоносних судин і ризик ішемічної гангрени з втратою частини нижньої кінцівки або геморагічного шоку при зупинці зовнішньої кровотечі з великої судини.
2. Пошкодження нервів, що супроводжується порушенням рухової активності стопи, порушенням ходи.
3. Жирова емболія - ​​небезпечний для життя невідкладний стан, який полягає в попаданні в просвіт кровоносних судин частинок жирової тканини з кісткового каналу.
4. Інфекційні ускладнення при відкритих переломах.
5. Посттравматична деформація нижньої кінцівки.
6. Формування несправжнього суглоба, що веде до втрати опорної функції ноги.
7. Утворення контрактури або анкілозу, посттравматичного деформуючого остеоартрозу у разі внутрішньосуглобових переломів.
8. Остеомієліт, що часто буває наслідком лікування переломів за допомогою апарату Ілізарова.

При пошкодженні нервів гомілки пацієнт не може підняти стопу на себе

В обов'язковому порядку при переломі кісток гомілки або підозрі на нього потрібно викликати швидку допомогу, оскільки дана травма може ускладнитися кровотечею, яка несе небезпеку для життя і вимагає термінової зупинки. Також лікар швидкої допомоги зможе призначити ефективну знеболювальну терапію, проведе правильну транспортну іммобілізацію, обробить рану, якщо така є, і доставити пацієнта в стаціонар у найкоротший термін у правильному положенні.

Основні принципи першої допомоги при переломі гомілки: зняти з ноги одяг, знеболити та зафіксувати зламану ногу

Що робити до приїзду швидкої допомоги? Розглянемо основні принципи долікарської допомоги:

1. Акуратно зняти взуття та одяг із хворої ноги, намагаючись не рухати кінцівку взагалі.
2. Дати таблетку знеболювального безрецептурного засобу, якщо вона є під рукою.
3. Зупинити кровотечу одним із відомих способів у разі відкритого перелому та обробити антисептиком краю рани.
4. Зафіксувати кінцівку за допомогою спеціальної шини чи підручними засобами.

Важливо!

У жодному разі не можна намагатися самостійно вправити зламану ногу. Такі дії можуть спровокувати розвиток травматичного шоку, пошкодження кровоносних судин із розвитком кровотечі чи нервових волокон. Робити це повинен лише фахівець в умовах травматологічного стаціонару під анестезією та після рентгенографії та визначення виду перелому.

Для цього підійдуть стандартні шини: пластмасові, пневматичні, пластикові, а за їх відсутності можна застосувати підручні засоби (дошки, фанеру, смужки заліза, хмиз). Шини накладають від верхньої третини стегна до кінчиків пальців ніг, колінний суглоб при цьому розігнутий на 180 º, а гомілковостопний зігнутий під кутом 90 º. Імпровізовані шини або стандартні потрібно попередньо обкласти тканиною, ватою, поролоном. Далі бинтами примотують таку конструкцію до ноги, як показано нижче.

Такою має бути транспортна іммобілізація при переломі кісток гомілки.

Принципи лікування

Методи та способи лікування відрізняються залежно від виду перелому, його локалізації, ступеня тяжкості травми та наявності ускладнень. Але в кожному випадку можна виділити один загальний лікувальний алгоритм, який складається із 4 етапів.

Репозиція кісткових уламків

Полягає у наданні уламкам кісток правильного положення, яке забезпечить їх швидке зрощення та відновлення анатомічної цілісності пошкодженої кістки. Цього можна досягти консервативним шляхом (закрита репозиція чи вправлення кісток). Застосовується тільки у разі закритого, нескладного, одиничного перелому в ділянці тіла кісток гомілки без усунення.

Але в переважній більшості випадків доводиться вдаватися до відкритої репозиції, коли зіставлення уламків проводять під час хірургічної операції.

Фіксація зламаної кістки

Після репозиції кісткові уламки потрібно зафіксувати у правильному положенні. З цією метою застосовують різні апарати та пристрої для внутрішньої або зовнішньої фіксації: спиці Кіршнера, болти, пластини для остеосинтезу, бічні петлі, апарати Ілізарова, Калнберза, Костюка, Гофмана, Ткаченка та ін.

Апарат Ілізарова для фіксації кісткових уламків

Тривала іммобілізація

Необхідна для утворення кісткової мозолі та правильного зрощення перелому. З цією метою застосовують гіпсові пов'язки, лонгети, спеціальні ортези, тутори для гомілки. Також проводять установку спеціальних компресійно-дистракційних апаратів.

Реабілітація

Це завершальний етап лікування будь-якої травми, у тому числі і перелому гомілки, який включає сукупність різних заходів, спрямованих на повне швидке відновлення всіх функцій кінцівки. Як правило, реабілітаційна програма включає лікувальну гімнастику, масаж, фізіотерапевтичні процедури, дієтичне харчування та проходить у кілька етапів.

Таким чином, перелом гомілки – це найчастіший вид травматизму, від якого ніхто не застрахований. Усі небайдужі до свого здоров'я люди повинні знати про ознаки такої травми та про принципи надання першої допомоги при ній, оскільки ніколи не відомо, в якій ситуації може опинитися людина, і від її знань може залежати чиєсь життя.