Рецидивна інфекція (РІ) нижніх сечових шляхів (НМП) у жінок є однією з головних та обговорюваних проблем сучасної урології. Зумовлено цю обставину високою частотою рецидивів цього захворювання. При цьому РІ є ускладненою інфекцією, що виникає на тлі анатомічних, функціональних, гормональних та дисбіотичних порушень організму.

Звичайно, важливе значення у розвитку РІ належить і різним мікроорганізмам із домінуванням умовно-патогенної мікрофлори.

Доведеними бактеріальними агентами етіологічної структури РІ є грамнегативні мікроорганізми, переважно представники сімейства Enterobacteriaceae, зокрема Escherichia coliдеякі штами Klebsiella spp., Serratia spp., Enterobacter spp.та неферментуючі грамнегативні бактерії (НГОП) В останні роки з'явилися роботи, в яких вказується на тенденцію усунення етіологічної структури у бік грампозитивної флори, зокрема коагулазонегативних стафілококів (КОС). Крім того, виконано низку досліджень, що вказують на причетність неклостридіально-анаеробних бактерій до генезу розвитку РІ.

Однак не всі види мікробів у сечових шляхах однаково вірулентні. Вірулентні штами бактерій мають спеціальні механізми, що визначають їх патогенні властивості, серед яких одним із найважливіших у генезі розвитку РІ є адгезія.

Бактеріальна адгезія на думку багатьох авторів є основним моментом у колонізації тканинних поверхонь організму господаря. Крім того, бактеріальна адгезія не тільки сприяє колонізації мікроорганізмів, але сприяє інвазії бактерій у стінку сечового міхура. Важливим для адгезивної активності мікроорганізмів є порушення проникності або продукції мукополісахаридної субстанції, порушення кровообігу стінки сечового міхура, наявність готових рецепторів для взаємодії з рецепторами мікроорганізму та зниження захисних механізмів стінки сечового міхура. Чим більше порушені місцеві та загальні захисні механізми організму людини, тим більшим патогенним потенціалом можуть мати бактеріальні агенти.

Таким чином, вираженість запального процесу залежить від стану місцевого та загального імунітету, як специфічного, так і неспецифічного. Патологічні зміни імунної системи є однією з ймовірних причин, що призводять до хронічного перебігу та рецидивування запального процесу.

Стандартна терапія інфекцій НМП зазвичай містить антибактеріальні препарати. Але жоден антибіотиків не забезпечує захисту від РІ при порушенні захисних механізмів сечових шляхів.

Відомо, що слизова оболонка сечового міхура має бактерицидну активність. Доведено це, перш за все, стосовно представників сімейства Enterobacteriaceae, що порушує вироблення специфічних мукополісахаридів та секреторного IgA . Крім того, при тривало поточному запальному процесі страждає продукція секреторних інгібіторів бактеріальної адгезії, до яких відносяться низькомолекулярні олігосахариди, лактоферин, а також Тамм-Хорсфелл-протеїн (ТХП) — глікопротеїн, синтезований клітинами канальцевого епітелію висхідної у сечу. ТХП знаходиться як на поверхні епітеліальних клітин, так і в розчинній формі сечі. ТХП інгібує адгезію E. coli 1-го типу та E. coli, що несуть S-фімбрії.

До хронізації інфекції значною мірою призводять фактори персистенції (ФП) уропатогенних штамів. До них відносяться антиінтерферонова, антилізоцимна, антикомплементарна активність.

Крім того, багаторазова антибактеріальна терапія сприяє формуванню нових клонів бактеріальних штамів за рахунок передачі генів, відповідальних за експресію патогенних факторів.

Порушувати етапи імунологічного захисту, крім ФП-бактерій можуть деякі антибактеріальні препарати, які традиційно використовуються для лікування інфекцій НМП. Тому іноді виникає потреба за наявності РІ використовувати альтернативні підходи лікування.

Зокрема, найважливішою ланкою патогенетичної терапії РІ сечових шляхів, здатної запобігти хронізації запалення, визнається імуномодулююча терапія. До її завдань входить стимуляція фагоцитарної активності, нормалізація балансу Т-клітинної ланки імунітету, стимуляція інтерфероноутворення та синтезу неспецифічних факторів захисту. Тому в останні роки з'явилася низка публікацій, що доводять переваги імуномодулюючої терапії. Включення інтерферону в комплексне лікування інфекцій сечової системи обумовлено тим, що бактеріальна інфекція, що персистує, пошкоджує клітини уроепітелію і перешкоджає синтезу власних інтерферонів. З трьох ідентифікованих видів інтерферону людини – інтерферон альфа, бета та гамма – у терапії латентних форм інфекцій НМП використовуються препарати інтерферону альфа. Серед них найбільш відомий Віферон, комплексний препарат, що містить інтерферон альфа 2b, токоферолу ацетат і аскорбінову кислоту. Він має противірусну, антибактеріальну та антипроліферативну дію. Безпосередній вплив препарату Віферон на імунну систему проявляється активацією природних кілерів, Т-хелперів, збільшенням числа цитотоксичних Т-лімфоцитів та посиленням диференціювання В-лімфоцитів. Токоферол та аскорбінова кислота у складі Віферону®, як відомо, є компонентами антиоксидантної системи та мають мембраностабілізуючу дію, сприяють регенерації тканин, покращують тканинне дихання. Дані обставини дозволяють використовувати інтерферони, коли при порушенні проникності мукополісахаридної субстанції сечового міхура необхідна антиоксидантна та регенеративна активність для зниження процесів запалення у стінці сечового міхура. Показано, що ректальне введення інтерферону альфа 2b забезпечує тривалішу циркуляцію його в крові, ніж при внутрішньом'язовому та внутрішньовенному введенні.

Матеріали та методи.Обстежено 64 жінок із підтвердженим хронічним бактеріальним циститом без анатомо-фізіологічних порушень сечових шляхів. Вік обстежених пацієнток коливався від 27 до 54 років. Обстеження ґрунтувалося на даних клінічного, лабораторного, бактеріологічного досліджень, консультації гінеколога, при необхідності зіскрібка уретри та піхви для проведення полімеразної ланцюгової реакції з метою виключення інфекції, що передається статевим шляхом. Посіви сечі та визначення ступеня бактеріурії проводили за загальноприйнятими методиками, використовуючи аеробну та анаеробну техніки культивування. Ідентифікацію виділених штамів мікроорганізмів проводили за морфологічними, тинкторіальними, культуральними, біохімічними властивостями. Чутливість виділених мікроорганізмів визначали до 36 антибактеріальних препаратів.

В якості патогенетичної терапії 34 жінки (1-я група) отримували антибактеріальну терапію в об'ємі одноразового прийому Фосфоміцину трометамолу (Монурал) в дозі 3 г, а 30 жінкам (2-я група) проводили терапію антибіотиком Фосфоміцин трометамол в тій же дозі інтерферонами (Віферон®, ректальні супозиторії 1 000 000 МО). Віферон (рекомбінантний інтерферон альфа 2b у поєднанні з антиоксидантами) призначали по 1 000 000 МО per rectum 2 рази на добу, з інтервалом 12 годин протягом 20 днів.

Результати.Рандомізація груп показала їх сумісність за віком, анамнезом та клінічними проявами.

Середня тривалість захворювання в обох групах понад 7 років.

Усі пацієнтки раніше неодноразово приймали антибактеріальні препарати різних хімічних груп за чергового рецидиву інфекції сечових шляхів.

40,6% жінок при перших симптомах захворювання самостійно приймали антибіотики без консультації лікаря та лабораторних досліджень сечі.

Симптоми, реєстровані у пацієнток в обох групах: біль, прискорене сечовипускання, імперативні позиви до сечовипускання, гематурія (табл. 2).

Провідним симптомом у всіх обстежених пацієнток був біль. Для аналізу інтенсивності та вираженості болю ми використовували візуальну аналогову шкалу (ВАШ), пропонували оцінити пацієнткам інтенсивність болю за 5-бальною системою: 4 – дуже інтенсивні болі, 3 – інтенсивні, 2 – помірні, 1 – слабо виражені, 0 – відсутність болів ( Таблиця 3).

Лейкоцитурія була зареєстрована у всіх пацієнток. Показник< 50х* (менее 50 лейкоцитов в поле зрения) был выявлен в 1-й группе у 9 (26,5%) пациенток и у пациенток 2-й группы 7 (23,3%) случаев, показатель ≥ 50х* (более 50 лейкоцитов в поле зрения) был диагностирован у 12 (35,3%) в 1-й группе пациенток и у 4 (13,3%) у пациенток 2-й группы. Воспалительная реакция, при которой подсчет лейкоцитов был невозможен, отмечена у 13 (38,2%) пациенток 1-й группы и у 19 (63,4%) пациенток 2-й группы. Гематурия имела место у 26,4% женщин 1-й группы и у 40% женщин во 2-й группе.

При культуральному дослідженні в 94% випадків із сечі було виділено бактеріальну мікст-інфекцію, обумовлену як факультативно-анаеробними, так і неклостридіально-анаеробними бактеріями. Середній показник обсіменіння сечі склав 10 6 КУО/мл.

Між першою та другою групою спостерігали статистично значущі відмінності після лікування. Переважна більшість жінок 1-ї групи на фоні терапії фосфоміцином досягла швидкого клінічного ефекту. Так, у 18 (53%) пацієнток він характеризувався повним зникненням основних симптомів гострого циститу на 3-5 день лікування, у 5 (11,7%) пацієнток – на 7-й день лікування, хоча у 7 (23,5%) пацієнток зберігалася клінічна та лабораторна картина гострого циститу, що вимагало повторного призначення фосфоміцину на 10-й день лікування. Після повторного призначення препарату було досягнуто клінічного поліпшення – зникнення симптомів захворювання та відсутність потреби у додатковому призначенні антибактеріальних препаратів, що зазначено у 4 (17,6%) пацієнток. Однак 3 жінкам була потрібна тривала антибактеріальна терапія зі зміною антибактеріального препарату.

У другій групі на фоні терапії Фосфоміцин трометамол + Віферон® (ректальні супозиторії 100 000 МО) у всіх випадках відзначали регресію клінічних і лабораторних показників на 5-й день лікування. Але повне усунення симптомів гострого циститу зафіксовано на 6-й день лікування у 27 (90%) пацієнток, а у 3 (10%) пацієнток до 15-го дня лікування після повторного призначення Фосфоміцину трометамолу.

Ефективність проведеної терапії оцінювали через 1, 3, 6 та 12 місяців.

При оцінці ефективності лікування протягом 12 місяців рецидив інфекції відмічений через 3 місяці у 6% пацієнток 1-ї групи. Через 6 місяців повторне лікування призначалося 17,1% жінок 1 групи, проти 6,6% пацієнток 2 групи відповідно. Рецидив захворювання через 12 місяців реєстрували у 35,3% випадків у пацієнток 1-ї групи, тоді як у 2-й групі цей показник становив 10%, що вказує на достовірно більш високу ефективність поєднання антибактеріальних препаратів з інтерферонами, зокрема з препаратом Віферон. ® при лікуванні РІ нижніх сечових шляхів (рис.).

Обговорення. Традиційне лікування антибіотиками може допомогти при гострій інфекції НМП, але не забезпечує тривалого захисту від РІ.

Аналіз анамнестичних даних виявив, що всі обстежені жінки на тлі антибактеріальної терапії, що проводиться, протягом року відзначали рецидив захворювання. Використання антибіотиків різних груп не знизило відсоток рецидиву. Також було виявлено, що деякі обстежені жінки самостійно приймали антибактеріальні препарати без виконання бактеріологічного аналізу сечі, а нераціональне використання антибіотиків призводило до розвитку резистентності та депресії імунної системи.

Крім того, у 94% випадків була виявлена ​​мікст-інфекція, що поєднує асоціацію мікроорганізмів різних бактеріальних груп, що мають множинну антибактеріальну чутливість.

Отже, виправданим є застосування для лікування або профілактики РІ альтернативних підходів до лікування, серед яких обґрунтованим і доведеним на сьогоднішній день є імунотерапія. Враховуючи здатність інтерферону збільшувати продукцію імуноглобулінів, фагоцитарну активність макрофагів, пригнічувати розмноження бактерій було виправданим використання інтерферону в лікуванні РІ НМП.

При використанні інтерферону у поєднанні з антибіотиками при лікуванні РІ рецидив захворювання протягом 12 місяців був зареєстрований лише у 10% пацієнтів, які були обстежені.

Висновки

При РІ сечових шляхів порушуються різні імунологічні ланки захисту стінки сечового міхура.

Терапія, що поєднує імуномодулятори та антибіотики, дозволяє досягти швидкого клінічного та лабораторного ефекту у жінок з РІ НМП.

Отримані дані вимагають подальшого вивчення питання щодо застосування інтерферонів для лікування РІ НМП.

Література

1. Злушко Є. Н., Білозеров Є. С., Мінін Ю. А.Клінічна імунологія. СПб: Пітер, 2001.
2. Лоран О. Би., Петров С. Би., Переверзєв Т. С., Синякова Л. А., Вінаров А. З., Косова І. Ст.Ефективність застосування фосфоміцину триметамолу в лікуванні хворих на хронічний рецидивуючий цистит // Ефективна фармакотерапія в урології. 2008. № 4. С. 2.
3. Меньшиков В. В.Лабораторні методи дослідження у клініці: довідник. М: Медицина, 1987. 383 с.
4. Набока Ю. Л., Коган М. І., Гудіма І. А., Ібішев Х. С., Ковальова Є. А.Оцінка мікробного фактора при хронічному циститі / VI Російський конгрес "Чоловіче здоров'я" з міжнародною участю. Матеріали конгресу. М., 2010. С. 83-84.
5. Набока Ю. Л., Гудима І. А., Ібішев Х. С., Мірошниченко Є. А., Коган М. І., Васильєва Л. І.Етіологічна структура та антибіотикочутливість уропатогенів при хронічній рецидивній інфекції нижніх сечових шляхів // Урологія. 2011 № 6. С. 12-15.
6. Перепанова Т. З.Можливості фітотерапії при рецидивуючій інфекції сечових шляхів // Ефективна фармакотерапія в урології. 2010. № 1. С. 6-13.
7. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В.Сучасний погляд застосування цефіксима в лікуванні інфекції сечовивідних шляхів // Російський медичний журнал. 2010. № 29.
8. Пушкарь Д. Ю., Зайцев А. В.Сучасні можливості імунопрофілактики неускладненої інфекції сечових шляхів.
9. Стрєльцова О. С., Тарарова Є. А., Кисельова О. Б.Застосування препарату Лавомакс при хронічних циститах // Урологія. 2008 № 4.

Х. С. Ібішев,доктор медичних наук, професор

ГБОУ ВПО РостДМУ Мінздоровсоцрозвитку Росії,Ростов-на-Дону

А.В. ЗАЙЦІВ, д.м.н., професор, Н.В. ТУПІКІНА,Московський державний медико-стоматологічний університет, кафедра урології

Інфекція сечовивідних шляхів є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, що розвивається переважно у жінок. При цьому досягнення швидкого полегшення симптомів шляхом оптимального підбору антимікробної терапії з одночасним контролем збудника та проведенням профілактичних заходів рецидиву захворювання в даний час є непростим завданням. В еру зростаючої резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів необхідне їхнє обережне та зважене застосування з урахуванням можливих факторів ризику розвитку резистентності.

У цій статті наведено огляд сучасної літератури, присвяченої питанням етіології та патогенезу, ключовим аспектам діагностики та лікування рецидивуючих інфекцій сечових шляхів. Подані клінічні рекомендації повинні сприяти більш адекватному призначенню антибіотиків у хворих на інфекції сечових шляхів. Відповідно до них перевагу слід віддавати антибіотикам з меншим потенційним ризиком збільшення рівня резистентності. Фторхінолони та інші антибіотики широкого спектру дії мають бути препаратами резерву для терапії другої лінії. Необхідно також мінімізувати профілактичне застосування антибіотиків у пацієнтів із рецидивуючими інфекціями сечовивідних шляхів, намагатися усунути наявні у хворих фактори ризику розвитку рецидивів та продовжити пошук альтернативних методів лікування та профілактики інфекцій сечовивідних шляхів.

Вступ та епідеміологія

Інфекція сечовивідних шляхів (ІМП) є однією з найпоширеніших бактеріальних інфекцій, що розвивається переважно у жінок. Згідно з даними ряду авторів, у 50-60% дорослих жінок протягом їхнього життя одноразово відзначається клінічний епізод ІМП. Як правило, ІМП проявляється у вигляді гострого циститу, зі скаргами на прискорене сечовипускання та ургентність, дизурію, в окремих випадках – на домішку крові у сечі. При цьому досягнення швидкого полегшення симптомів шляхом оптимального підбору антимікробної терапії з одночасним контролем збудника та проведенням профілактичних заходів рецидиву захворювання в даний час є непростим завданням.

Рецидивна інфекція сечових шляхів (РІМП) визначається як 2 неускладнені випадки ІМП поспіль протягом 6 міс. або, більш традиційно, як одержання 3 позитивних культур у бактеріологічному аналізі сечі протягом попередніх 12 місяців. . Більшість рецидивів відбувається у перші 3 міс. після первинної інфекції, часто супроводжуючись кластеризацією інфекцій. Mabeck із співавт. (1972) було встановлено, що приблизно у половини жінок після спонтанного дозволу неускладненої ІМП протягом наступного року розвивається рецидив захворювання. Серед жінок віком від 17 до 82 років, які мали в анамнезі ІМП, рецидив був відмічений у 44% випадків протягом 1 року спостереження (53% у жінок старше 55 років та у 36% жінок молодшого віку). Результати проспективного дослідження 1140 жінок Haylen et al. показали, що загальна поширеність рецидивуючої ІМП становить у середньому 19%.

Етіологія та патогенез

Більшість рецидивів ІМП відбувається в результаті реінфікування, хоча в ряді випадків процес обумовлений персистенцією мікроорганізмів на уротелії (формування внутрішньоклітинних бактеріальних угруповань, IBC) або наявністю вогнищ інфекції, таких як камені, сторонні тіла, дивертикули уретри, інфіковані нирки. Як правило, захворювання верхніх та нижніх сечових шляхів мають висхідний тип інфікування внаслідок локального поширення фекальної флори з періанальної області до сечостатевої області, де організми поширюються висхідним шляхом через сечівник. При цьому майже у 85% випадків Escherichia coliвиявляється збудником даного захворювання, Staphylococcus saprophyticusзустрічається у 10-15% випадків і лише мала частка припадає на такі представники Enterobacteriaceae, як Proteusі Klebsiella spp.

Escherichia coliє головним збудником ІМП внаслідок наявності факторів вірулентності, які не тільки впливають на спорідненість збудника до уротелію (адгезія до клітин епітелію внаслідок наявності фімбрій та ворсин), а й перешкоджають розвитку імунної відповіді пацієнта. Безумовно, крім вірулентності та концентрації збудника, відіграють роль т.з. фактори ризику розвитку загострення ІМП, до яких належать:

1) анатомо-фізіологічні особливості жіночого організму (коротка і широка уретра, близькість до природних резервуарів інфекції - анус, піхва; кліторо-уретральна відстань, гіпермобільність уретри, уретро-гіменальні спайки, природжені аномалії розвитку, гіпоплазія сідничних кісток, у т. ч. неврологічні стани у літніх пацієнток, пов'язані з ушкодженням спинного мозку або діабетичною нейропатією). Також до цієї групи можна віднести такі патологічні стани, як релаксація та виражене опущення тазового дна, що веде до збільшення обсягу залишкової сечі, що також є ризиком розвитку рецидивуючої ІМП;

2) часті супутні гінекологічні захворювання - запальні процеси в піхву, гормональні порушення (в т. ч. гіпоестрогенемія - олужування рН піхви і зменшення кількості Lactobacillus), що призводять до дисбіозу піхви і розмноження в ньому патогенної мікрофлори, а також;

3) поведінкові аспекти – частота статевих актів (наявність ІПСШ) та характер застосовуваних контрацептивів (сперміциди), що може підвищити швидкість піхвової та периуретральної колонізації кишковою паличкою.

Наявність гематурії та ургентного сечовипускання, на думку ряду дослідників, свідчить про присутність у високому ступені вірулентної мікрофлори. До факторів ризику розвитку РІМП відносяться попередній статевий контакт, новий статевий партнер та застосування сперміцидів. Nonoxynol-9, що найчастіше застосовується сперміцид, токсичний для лактобактерій, особливо H2O2-продукуючих, включаючи Lactobacillus crispatus. Токсичний ефект сперміцидів менш виражений щодо E. Coli, у своїй її адгезивні властивості можуть навіть посилюватися. Спостерігається частіша колонізація піхви E. Coliу жінок, які застосовують сперміциди.

Крім цього, ризик підвищується у хворих молодше 15 років та за наявності ІМП в анамнезі у матері. Продовжуються дослідження індивідуальних генетичних особливостей у хворих на РІМП, включаючи групу крові Lewis, засновану на параметрах 4 антигенів, що кодуються геном Le (локалізований на хромосомі 19) та поліморфізму toll-like рецепторів.

Оскільки E. Coliзалишається найбільш поширеним уропатогеном, складаючи 65–95% мікроорганізмів, що виділяються з сечовивідних шляхів, багато епідеміологічних досліджень сфокусовано на вивченні резистентності E. Coli. Велика увага сьогодні приділяється зв'язку між призначенням антибіотиків, їх колатеральною дією, що ушкоджує, і розвитком резистентності уропатогенів. У регіонах з високим рівнем призначення фторхінолонів, за різними показаннями, відзначається і високий рівень резистентності до них у порівнянні з регіонами, де препарати цієї групи призначаються рідше. Незважаючи на наявні затверджені рекомендації щодо лікування ІМП, проведені в різних країнах дослідження свідчать про неправильне призначення антибіотиків як у госпітальній, так і в амбулаторній практиці.

Мікроорганізми мають різні механізми розвитку резистентності до антибіотиків. Отримана стійкість характеризується здатністю окремих штамів бактерій зберігати життєздатність при тих концентраціях антибіотиків, які пригнічують основну частину мікробної популяції. Можливі ситуації, коли більшість мікробної популяції виявляє набуту стійкість. Поява у бактерій набутої резистентності не обов'язково супроводжується зниженням клінічної ефективності антибіотика. Формування резистентності завжди обумовлено генетично: придбанням нової генетичної інформації чи зміною рівня експресії власних генів. Відомі такі біохімічні механізми стійкості бактерій до антибіотиків: модифікація мішені дії, інактивація антибіотика, активне виведення антибіотика з мікробної клітини (ефлюкс), порушення проникності зовнішніх структур мікробної клітини, формування метаболічного шунта. Важливим елементом резистентності є локалізація генів, що кодують: плазмідна або хромосомна. Ця характеристика визначає епідеміологію резистентності. При плазмідній локалізації генів відбувається швидке внутрішньо-і міжвидове поширення резистентності, при хромосомній – спостерігають поширення резистентного клону.

Прикладом розвитку плазмідної резистентності є резистентність до карбапенемів. Klebsiella pneumoniaeта резистентність до фторхінолонів Enterobacteriaceae. Плазміди нерідко містять гени, що кодують резистентність до різних препаратів, тому мікроорганізми, стійкі до одного антимікробного препарату, можуть бути стійкими до інших.

Найбільш поширеним механізмом стійкості мікроорганізмів до β-лактамів є їхня ферментативна інактивація в результаті гідролізу ферментами β-лактамазами. На сьогодні описано близько 200 таких ферментів, серед яких особлива увага приділяється β-лактамазам розширеного спектру дії (БЛРС), які зустрічаються у E. Coliі Klebsiella pneumoniae. Частота експресії БЛРС варіює залежно від регіону, проте отримати точні національні та міжнародні дані не завжди можливо. Відомо, що плазміди в даний час виявляються в регіонах, де вони раніше не виявлялися.

Карбапенеми в більшості випадків залишаються ефективними щодо мікроорганізмів, які продукують БЛРС. Разом з тим відзначається збільшення частоти народження карбапенем-резистентних. Enterobacteriaceaeзавдяки експресії ферментів карбапенемаз. У клінічному відношенні найбільш значущими карбапенемазами є Klebsiella pneumoniaeкарбапенемаза (KPC) та New Delhi metallo-β-lactamase-1 (NDM-1).

Експресія KPC виявлена ​​у багатьох Enterobacteriaceae, включаючи E. Coliі Proteus, а також у мікроорганізмів, що не належить до цього класу. Pseudomonas aeruginosa. Крім β-лактамів (цефалоспоринів і карбапенемів), ці штами мікроорганізмів зазвичай мають резистентність до хінолонів і аміноглікозидів. Довгий час вважалося, що KPC резистентність зустрічається лише у США, де була вперше виявлена ​​у 2001 р., проте у 2005 р. KPC виявлена ​​у Франції у хворого, нещодавно госпіталізованого до США. Цей ензим є хромосомальним сегментом, здатним до впровадження в різні плазміди, що сприяє швидкій та міжвидовій передачі. Іншою проблемою є ненадійність визначення резистентності за допомогою стандартних методів. Виявити in vitro резистентність до карбапенемів, визначаючи чутливість до меропенему та іміпенему, не завжди можливо, тому що деякі мікроорганізми-носії залишаються у зоні чутливості. Визначення чутливості до ертапенему дає кращі результати, ніж до інших карбапенемів. При збільшенні мінімальної переважної концентрації (МПК) до карбапенемів для подальшого виявлення резистентності необхідно застосовувати модифікований тест Hodge. Слід визнати, що ця спеціальна техніка важка у застосуванні і, можливо, багато лабораторій не виявляють експресію KPC.

Карбапенемаза NDM-1 вперше була виявлена ​​у хворого, госпіталізованого в Нью-Делі (Індія) у 2007 р. Її поширеність у цьому регіоні нині оцінюється від 5% до 18%. У 2010 р. резистентність, обумовлена ​​наявністю NDM-1, відзначена у всьому світі, за винятком Центральної та Південної Америки. У 2012 р. у США повідомили про 13 подібних випадків. Мікроорганізми з експресією NDM-1 зазвичай чутливі до колистину і можуть бути чутливими до тигецикліну та фосфоміцину. Ген NDM-1 передається з різними плазмідами, нерідко високомобільними, між грамнегативними мікроорганізмами. Вони можуть колонізувати людину і контамінувати воду та довкілля.

Визначення локальної резистентності є складним завданням. Багато лікарень моніторує резистентність у своїх мікробіологічних лабораторіях. Ці дані можуть відображати більшою мірою спектр нозокоміальної інфекції, ніж зустрічається у амбулаторних пацієнтів. Тому лікарняні антибіотикограми свідчать про більш високий рівень резистентності у цьому регіоні. Водночас IDSA рекомендує уникати застосування антимікробних препаратів при локальній резистентності до них 20%, припускаючи, що лікарі в амбулаторній практиці можуть не завжди дотримуватися цих рекомендацій. Вивчення резистентності мікроорганізмів у амбулаторній практиці має велике практичне значення.

Урокультура залишається золотим стандартом для підтвердження ІМП, проте отримання результату вимагає більше 24 год. У більшості випадків діагноз ґрунтується на клініко-анамнестичних, фізикальних даних та результатах аналізу сечі. Застосування для цього тест-смужок є швидким та економічно вигідним методом, що дозволяє визначити естеразу лейкоцитів та наявність у сечі нітритів. Цей метод має невисоку чутливість, не всі уропатогени можуть перетворювати нітрати на нітрити. Навіть за негативних показників не завжди можна виключити ІМП. Імовірність ІМП зростає за наявності гематурії та вмісту в сечі нітритів. Визначальним залишається наявність характерних для ІМП симптомів, хоча при розладах сечовипускання у жінок бактеріурія може бути відсутнім у 30–50% випадків. Разом з тим невисока бактеріурія 102 КУО на тлі симптомів ІМП має певну діагностичну цінність.

Коли діагноз недостатньо зрозумілий, допускається відстрочене призначення антибіотиків. У цих випадках виконується посів сечі, при позитивному результаті через 48 год. призначається антимікробна терапія. У рандомізованому контрольованому дослідженні даного підходу встановлено, що хворі у групі відстроченого призначення антибіотиків отримували препарат рідше, хоча у разі підтвердження ІМП симптоми у них зберігалися на 37% довше порівняно з групою хворих, які отримували негайну антимікробну терапію. Виразність симптомів в обох групах суттєво не відрізнялася, а прогресії ІМП та розвитку пієлонефриту у хворих, які отримували відстрочену терапію, не спостерігалося.

У зв'язку з труднощами визначення точного рівня географічної резистентності у багатьох дослідженнях вивчалися індивідуальні чинники ризику розвитку резистентної ІМП. До цих факторів належать вік >60 років, нещодавні міжнародні подорожі, наявність ІМП в анамнезі, хронічні захворювання, нещодавня госпіталізація та попередня антибактеріальна терапія. Ці фактори ризику повинні розглядатися при призначенні емпіричного лікування та за їх наявності необхідним є дослідження урокультури до вибору антибіотика.

Діагностика

Пацієнтам з рецидивною ІМП проводиться ретельний збір анамнезу, включаючи виявлення можливих взаємин епізодів ІМП зі статевим контактом та методом контрацепції. Необхідно проведення гінекологічного огляду для виключення запальних захворювань органів статевої системи, захворювань уретри, оцінки топографо-анатомічних взаємин нижніх сечовивідних шляхів та статевих органів, наявності атрофії піхви або вираженого пролапсу тазових органів (цистоцеле або випадання матки). Можлива наявність залишкової сечі виключається за допомогою УЗД або катетеризації сечового міхура. УЗД сечовивідних шляхів та уретроцистоскопія виконують для виключення анатомічних аномалій та новоутворень сечостатевої системи. Скринінг щодо наявності цукрового діабету з наступною консультацією ендокринолога показаний за наявності супутніх факторів ризику. Лабораторні дослідження при ускладненому або рецидивному циститі, крім загального аналізу сечі (з визначенням нітритів та лейкоцитів), включають:

Бактеріологічне дослідження сечі, яке проводять для точного виявлення збудника та його чутливості до антибактеріальних ЛЗ; а також обстеження на інфекції, що передаються статевим шляхом (ПЛР із двох локусів - уретра, цервікальний канал);
обстеження на вірусні інфекції (ІФА для визначення імуноглобулінів до герпесу, цитомегаловірусу), мазок та посів відділяється з піхви з кількісним визначенням лактобактерій) для виключення дисбіозу.

Лікування

Вибір антимікробних препаратів для лікування неускладненого циститу проводиться з урахуванням наявних рекомендацій щодо лікування ІМП (EAU, AUA, IDSA, Російські національні рекомендації 2014), основою яких є принципи доказової медицини та результати проведених досліджень. В даний час доведеною ефективністю в лікуванні хворих з інфекцією НМВП мають кілька препаратів.

Нітрофурантоїн.Нітрофурантоїн є неактивним антисептиком, який активується в сечі мікроорганізмами.

Мікрокристалічна форма нітрофурантоїну (Furadantin) швидко всмоктується і викликає шлунково-кишкові розлади, тому застосовується рідко. Макрокристалічний нітрофурантоїн (Macrodantin) має більшу молекулу, абсорбується повільніше. Третя форма нітрофурантоїну - моногідрат макрокристали або нітрофурантоїн модифікованого вивільнення (Macrobid) складається на 75% з нітрофурантоїну моногідрату і на 25% з макрокристалів, при цьому в шлунку формується гелеподібний матрикс і вивільнення препарату відбувається повільно. Біоеквівалентність збільшується при прийомі препарату з їжею. Завдяки швидкій нирковій екскреції терапевтична концентрація в крові рідко досягає оптимальних значень і в лікуванні пієлонефриту або простатиту препарат не застосовується. Кліренс препарату пропорційний кліренсу креатиніну, тому за наявності ниркової недостатності необхідне коригування добової дози.

Порівняльні дослідження ефективності нітрофурантоїну показали, що 3-денний курс лікування ципрофлоксацином призводить до більш високого рівня ерадикації мікроорганізмів, ніж при лікуванні нітрофурантоїном, проте клінічна ефективність виявилася однаковою. П'ятиденний курс лікування нітрофурантоїном можна порівняти за результатами з 7-денним курсом лікування триметоприм-сульфаметоксазолом. Уропатогени рідко набувають знову резистентності до нітрофурантоїну, тому препарат призначають у випадках ймовірного ризику наявності резистентою до інших антимікробних препаратів мікрофлори. Водночас менш поширені при інфекції нижніх сечовивідних шляхів Proteus, Pseudomonas, Enterobacter та Klebsiella зазвичай за своєю природою резистенти до нітрофурантоїну.

Найпоширеніші небажані явища (НЯ) при прийомі препарату пов'язані з ШКТ: нудота, блювання та діарея. Рідше спостерігається реакція гіперчутливості: озноб, пропасниця, зміни клітинного складу крові та гепатит. Макрокристалічний нітрофурантоїн переноситься хворими краще. Антациди, що містять магнезію, можуть порушувати абсорбцію нітрофурантоїну та знижувати його концентрацію в сечі. Є повідомлення про розвиток на фоні лікування невропатій та пульмоніту. Хронічні легеневі реакції при прийомі нітрофурантоїну у Великій Британії, Швеції та Голландії за останні 30 років склали 2,0%, 5,3% та 3,4%. Не рекомендується призначати нітрофурантоїн разом з флуконазолом у зв'язку з посиленням токсичного впливу на печінку та легені. Нещодавно Французьким агентством з фармакологічної безпеки медичних засобів (AFSAPPS) було рекомендовано не застосовувати нітрофурантоїн для тривалої профілактики РІМП через НЯ з боку печінки та легенів, тому хворі, які приймають цей препарат, повинні перебувати під наглядом та бути інформовані про можливі ускладнення.

У Росії широко застосовується фуразидина калієва сіль з магнію бікарбонатом основним (Фурамаг), що обумовлено високою чутливістю основних уропатогенів (E. Coli – 96,8%; Enterococcus spp. – 100%; Staphylococcus spp. – 100%, «Дарміс», 2 ). На відміну від інших нітрофуранів препарат створює більш високі концентрації діючої речовини в сечі.

Триметоприм-сульфаметоксазол.Комбінований препарат, що з'явився у клінічній практиці у 1970-ті роки. Має бактеріостатичний ефект, швидко абсорбується в шлунково-кишковому тракті, період напіввиведення становить близько 10 год, а ниркова екскреція – 25-60% протягом перших 24 год. Цей препарат традиційно використовується для лікування першої лінії в США. За минулий час відзначилося значне зростання резистентності до цього препарату. У Канаді рівень резистентності нині становить близько 16%, досягаючи 21,4% у жінок ≤50 років. У Європі дослідження ECO-SENS показало, що резистентність E. coliдо триметоприм-сульфаметоксазолу при неускладненій ІМП у Португалії становила 26,7%, у той же час в Австрії лише 9,5%. В Іспанії у 2004 р. серед 3013 уропатогенів резистентність до препарату відзначена у 33,8% випадків. За даними дослідження «Дарміс», у Росії рівень резистентності E. coliдо триметоприм-сульфаметоксазолу перевищує 20%. Згідно з рекомендаціями Європейської асоціації урологів та Російським національним рекомендаціям, триметоприм-сульфаметоксазол не розглядається як препарат першої лінії у лікуванні неускладненого циститу.

Фосфоміцин.Фосфоміцин є інгібітором синтезу клітинної стінки мікроорганізмів, що структурно не схожим на інші антибіотики і проявляє активність щодо багатьох уропатогенів. Біоеквівалентність препарату становить близько 40%, а період напіввиведення – 4 години. Завдяки активній нирковій екскреції створюється висока концентрація фосфоміцину в сечі, що перевищує МПК для більшості уропатогенів.

Для лікування неускладненої ІНМП рекомендується одноразова доза фосфоміцину 3,0 гр. Фосфоміцин не зв'язується з білками плазми, тому першого дня лікування виявляється в сечі, перевищуючи в 440 разів МПК. E. Coli.Така концентрація зберігається протягом 80 годин. Зміни дози при порушенні функції нирок або печінки не потрібні. Небажані явища включають нудоту, блювання, діарею, головний та абдомінальний біль, вагініт. При спостереженні більш ніж за 800 хворими помірні НЯ відмічені лише у 6,1% випадків. Хворі повинні бути попереджені, що після одноразового прийому препарату симптоми регресують повільно протягом 2-3 днів, і це не свідчить про його неефективність. Застосування balsalazide та metoclopramide може призвести до зниження концентрації фосфоміцину у сироватці крові та сечі. Фосфоміцин є безпечним при вагітності.

Резистентність до фосфоміцину спостерігається рідко та обумовлена ​​порушенням транспорту препарату до бактеріальної клітини або ензиматичною модифікацією препарату. Водночас багато мікроорганізмів, резистентних до інших антибіотиків, у тому числі продукуючих БЛРС E. Coli, зберігають чутливість до фосфоміцину. При тестуванні 47 штамів Klebsiella pneumonia, що продукують БЛРС (у 79% випадків KPC та/або CTX-M β-lactamases), які були виділені з МВП у амбулаторних хворих, було встановлено, що близько 90% мікроорганізмів були резистентні до триметоприм-сульфаметоксазолу та левофлоксацину, а 40 резистентні до карбапенемів. У той же час у 92% випадків спостерігалась чутливість цих мікроорганізмів до поліміксину B, у 87% – до тигецикліну та у 79% – до фосфоміцину.

Порівняльні дослідження ефективності фосфоміцину в лікуванні неускладненої ІНМП показали, що одноразова доза препарату має однакову клінічну ефективність порівняно з 5-денним курсом триметоприм-сульфаметоксазолу. Клінічна ефективність фосфоміцину була порівнянна з 7-денним курсом лікування нітрофурантоїном, ерадикація збудника склала 78% і 86% у ранні терміни, а через 4-6 тижнів. після закінчення терапії - 96% та 91% відповідно.

Фторхінолони.Ципрофлоксацин та левофлоксацин широко (і часто необґрунтовано) застосовуються в лікуванні ІМП. Бактерицидний ефект цих препаратів пов'язаний з впливом на ДНК-гіразу та топоізомеразу IV. Фторхінолони добре абсорбуються при прийомі per os, мають період напіввиведення близько 4 год і є час-залежними та доза-залежними препаратами. Прийом фторхінолонів викликає НЯ в основному з боку шлунково-кишкового тракту, рівень їх досягає 17%. Серед фторхінолонів ципрофлоксацин найчастіше викликає розвиток колітів, зумовлених Clostridium difficile. Іноді спостерігаються симптоми з боку ЦНС (помірний головний біль, рідко – епілептичні напади, особливо при застосуванні разом з НПЗЗ та теофіліном) та алергічні реакції (висип). Відомі випадки розриву сухожиль (особливо Ахіллова сухожилля) на фоні лікування фторхінолонами, частота цих ускладнень склала 3,2 випадки на 1000 хворих, переважно старше 60 років.

Резистентність до фторхінолонів стрімко зростає і залежить від частоти їх застосування. Резистентність може передаватися мікроорганізмам із генами через плазміди. При зміні у зв'язку зі зростанням резистентності триметоприм-сульфаметоксазолу на левофлоксацин у лікуванні ІМП рівень резистентності до останнього у США збільшився з 1% до 9% протягом 6 років.

Аналіз 11 799 призначень антибіотиків з приводу ІМП амбулаторним пацієнтам у Швейцарії у 2006–2008 роках. показав, що причиною призначення лікування 10674 (90%) хворим був бактеріальний цистит. TMP-SMX був призначений 2537 (22%) хворим, а в 78% випадків для лікування були обрані хінолони.

Частота стійкості до фторхінолонів у Росії перевищує 15%, тому вони не рекомендуються як препарати першого вибору. Фторхінолони, як препарати з хорошим проникненням у тканини, резервуються для лікування більш серйозних інфекцій паренхіматозних органів.

Інші антибіотики.Дослідження цефалоспорину III покоління цефподоксиму для лікування ІМП показало його меншу ефективність порівняно з ципрофлоксацином та рівну ефективність порівняно з триметоприм-сульфаметаксозолом. При порівнянні амоксициліну/клавуланату з ципрофлоксацином встановлено, що його ефективність була нижчою навіть за наявності чутливості уропатогенів до амоксициліну/клавуланату. У рекомендаціях IDSA застосування β-лактамних антибіотиків обмежене у зв'язку з небезпекою зростання резистентності, обумовленої селекцією штамів мікроорганізмів, що продукують БЛРС, та колатеральним ушкоджуючим ефектом цих препаратів. У той же час дослідження резистентності мікроорганізмів в Іспанії у 2002–2004 роках. показали, що чутливість основних уропатогенів (E. Coli, Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae) до цефіксіма становила 95,8-98,6%. Згідно з даними дослідження «Дарміс», чутливість E.coli до цефікісму в РФ зберігається на порівняно високому рівні (87,5%), що перевищує рівень чутливості до ципрофлоксацину (70,9%). Таким чином, можна зробити висновок про те, що при неможливості використання препаратів, що рекомендуються, засобами вибору для лікування ІНМП є β-лактамні антибіотики: цефалоспорини 2-3-го покоління або інгібіторзахищені амінопеніциліни.

Тривалість лікування цими ЛЗ має становити не менше 5 діб. Рекомендуються: цефіксим внутрішньо 400 мг 1 р/добу, цефуроксим внутрішньо 250 мг 2 р/добу, цефтибутен внутрішньо 400 мг 1 р/сут або амоксицилін/клавуланат внутрішньо 500 мг/125 мг 3 р/добу.

Лікування рецидиву неускладненої ІМП аналогічне до лікування гострих епізодів. При частих рецидивах із профілактичною метою рекомендують тривалий прийом антимікробних препаратів у низьких дозах. В даний час доведено ефективність таких тривалих курсів, яка для триметоприм-котримоксазолу становить 2-5 років, для інших препаратів – до 6-12 місяців. Натомість тривалий прийом антимікробних препаратів у субінгібуючих дозах призводить до селекції резистентних штамів уропатогенів, розвитку НЯ, дисбіозів. На жаль, після припинення підтримуючого лікування у 30-50% випадків протягом 3-6 місяців. спостерігається рецидив ІМП. У Російських національних рекомендаціях зазначається, що жінкам, які чітко пов'язують рецидив ІМП зі статевим контактом, показана посткоїтальна антимікробна профілактика або лікування рецидивів ІМП повними курсовими дозами антимікробних препаратів.

Оральні контрацептиви та антибіотики.Оскільки хворі, які страждають на ІМП, - нерідко жінки дітородного віку, багато з яких приймають оральні контрацептиви (OCPs), питання про їх взаємодію з антибіотиками залишається відкритим. Незважаючи на публікацію понад 200 статей на цю тему, у багатьох випадках важко встановити їх точну взаємодію. Деякі антибіотики (зокрема, рифампіцин), які істотно пригнічують цитохром 3A4, можуть збільшувати метаболізм OCPs, проте вони не застосовуються для лікування неускладненої ІМП. Разом з тим, враховуючи серйозну природу цих наслідків, рекомендується застосовувати альтернативні методи контрацепції на додаток до OCP до першого менструального циклу після лікування антибіотиками.

Внутрішньоміхурова фармакотерапія.Проведено низку досліджень, присвячених вивченню ефективності різних препаратів для внутрішньоміхурового введення, що надають протективну дію на уротелій та перешкоджають адгезії уропатогенів. Torella та ін. (2013) порівняли кількість епізодів РІМП протягом 6-12 міс. у 69 хворих, поділених на три групи, залежно від виду профілактики. У 1-й групі проводилося внутрішньоміхурове введення 1,6% гіалуронової кислоти і 2%-ного хондроїтинсульфату (Ialuril 1; IBSA). Розчин інстилювали сечовий міхур один раз на тиждень протягом 4 тижнів, потім один раз кожні 15 днів протягом 2 міс., потім один раз на 30 днів протягом 2 міс. У другій групі хворих на введення препарату за цією схемою поєднувалося з призначенням фосфоміцину по 3,0 гр. кожні 10 днів протягом 6 міс., і у третій групі хворі отримували лише фосфоміцин. За час спостереження епізоди РІМП були відсутні у 72,7% хворих у 1-й групі, у 75% хворих у 2-й групі та у 30,4% у 3-й. Автори вважають внутрішньоміхурову фармакотерапію розчином гіалуронової кислоти та хондроїтинсульфату ефективним методом лікування та профілактики РІМП. Водночас необхідність регулярної катетеризації сечового міхура та вартість препаратів цієї групи обмежують широке клінічне застосування цього методу.

Альтернативні методи лікування та профілактики РІМП.У зв'язку з уповільненням створення нових антибіотиків та зростанням резистентності мікроорганізмів до антибіотиків в даний час очевидна необхідність їх більш раціонального застосування. У рекомендаціях Європейської асоціації урологів (EAU, 2012) щодо лікування рецидивуючої неускладненої інфекції нижніх сечовивідних шляхів (НМВП) у жінок пропонується в першу чергу розглянути заходи профілактики без використання антибіотиків та проводити антибактеріальну профілактику тільки у разі безуспішності: GR: A).

Результати рандомізованого контрольованого дослідження ефективності антибіотика (ципрофлоксацин) та симптоматичного лікування (ібупрофен) у 79 хворих на інфекцію НМВП показали, що терміни регресу симптомів захворювання були практично однаковими в обох групах. На 4-й день лікування 58,3% хворих, які отримували ципрофлоксацин, та 51,5% хворих, які отримували ібупрофен, відзначили повний регрес симптомів (сума балів за шкалою симптомів = 0), а на 7-й день лікування їх число становило 75 % та 60,6% відповідно (P-value 0,306). На 7-й день лікування негативна урокультура (бактеріурія<102 КОЕ) выявлена у 71,9% больных в группе ципрофлоксацина и у 48,5% больных в группе ибупрофена. Лишь 33% больных, получавшим ибупрофен, в дальнейшем была назначена антимикробная терапия в связи с рецидивом заболевания. В остальных случаях наблюдалась асимптоматическая бактериурия, не требовавшая применения антибиотиков .

Найбільш вивченим варіантом неантибактеріальної профілактики ІМП є імуноактивна профілактика, при якій антигени патогенних мікроорганізмів застосовуються перорально або місцево та стимулюють підвищення імунної відповіді в місцях інфікування, таких як сечовивідні шляхи. Ліофілізат бактеріального лізату 18 штамів E. Coli(Уро-Ваксом) активує неспецифічний імунітет слизових оболонок та специфічну імунну відповідь організму. Лікарська форма представлена ​​капсулами 6 мг для перорального застосування. За даними клінічних досліджень, проведених за принципами доказової медицини, відзначалося зменшення кількості рецидивів циститу від 35 до 65% внаслідок застосування Уро-Ваксома порівняно з плацебо, а також зменшення споживання антибіотиків. При проведенні метааналізу 11 сліпих контрольованих досліджень препарат продемонстрував достовірне зниження частоти РІМП. За п'ять років клінічного використання лікування цим препаратом отримали понад мільйон хворих. Застосування препарату Уро-Ваксом включено до рекомендацій Європейської асоціації урологів з 2011 р. для лікування та профілактики рецидивів ІНМП, незалежно від виду збудника (ступінь рекомендацій – В, рівень доказовості – 1А).

Є повідомлення про застосування в комплексному лікуванні хворих на РІМП з позитивним клінічним ефектом таких імуноактивних препаратів, як лонгідаза, галавіт.

Закономірний інтерес представляє застосування у лікуванні та профілактиці РІМП фітопрепаратів. Опублікований нещодавно аналіз проведених у країнах Східної Європи (включаючи Росію) та Центральної Азії досліджень ефективності комбінованого препарату Канефрон (у складі – трава золототисячника, корінь любистоку та листя розмарину) підтвердив, що завдяки його діуретичній, спазмолітичній, протизапальній, антиоксидантній, антиоксидативної, антиоксидативної, препарат має позитивне клінічне значення при РІМП. Необхідне подальше вивчення його дії під час добре спланованих, проспективних, рандомізованих клінічних досліджень.

Альтернативним методом профілактики РІМП є також застосування препаратів журавлини (діюча речовина – проантоціанідин А). Механізм дії полягає у придушенні синтезу фімбрій, при тривалому впливі його на E. Coli її адгезивна здатність знижується. Щоденне споживання продуктів журавлини, що містять не менше 36 мг проантоціанідину А, може бути рекомендовано для профілактики РІМП.

Застосування пробіотиків з метою профілактики РІМП є популярною темою, що давно обговорюється. Суспензії непатогенних штамів Lactobacillus, Bifidobacteria або Saccharomyces вводять у піхву для колонізації епітелію, запобігання адгезії та витіснення патогенних мікроорганізмів. Піхва у хворих на РІМП меншою мірою містить H2O2-продукуючі лактобактерії і частіше колонізовано E. Coli. У недавньому дослідженні, проведеному в Сіетлі, 48 жінок з ІМП в анамнезі отримували інтравагінально Lactobacillus crispatus (Lactin-V) протягом 10 тижнів. Це лікування значно знизило частоту рецидивів ІМП порівняно з контрольною групою, яка отримувала плацебо (p<0, 01) . В другом рандомизированном исследовании эффективность H2O2-продуцирующих лактобактерий оказалась ниже, чем эффективность антимикробной профилактики триметоприм-сульфаметаксозолом . Необходимо проведение дальнейших, более крупных рандомизированных исследований. В руководстве Европейской ассоциации урологов отмечено, что регулярное интравагинальное применение пробиотиков, содержащих лактобактерии, может быть рекомендовано для профилактики РИМП (степень рекомендаций – С) .

Інший підхід щодо РІМП без застосування антибіотиків полягає у застосуванні низьковірулентних штамів мікроорганізмів для колонізації МВП та придушення їх інфікування патогенними штамами, що показано в деяких клінічних дослідженнях.

Хороші перспективи для застосування як антимікробна терапія при РІМП мають препарати бактеріофагів. Ці лікувально-профілактичні засоби містять поліклональні фаги широкого спектру дії, активність яких поширюється, зокрема, і щодо бактерій, стійких до антибіотиків. Основними перевагами бактеріофагів є: висока чутливість умовно-патогенної мікрофлори до бактеріофагів, поєднання з усіма видами традиційної антибіотикотерапії, відсутність протипоказань.

Альтернативне лікування жінок у постклімактеричному періоді включає місцеву естроген-замісну терапію. Місцеве застосування естріолу може призвести до суттєвого зниження частоти виникнення ІМП та підвищення рівня лактобактерій у піхві, що сприяє покращенню піхвового біоценозу.

У пацієнток з частими посткоїтальними циститами, наявністю виражених уретро-гіменальних спайок, гіпермобільності або піхвової ектопії дистального відділу уретри патогенетичне лікування, крім посткоїтальної антимікробної профілактики (особливо у випадках її невисокої ефективності), може включати проведення оперативної операції. розтин уретро-гіменальних спайок поза загостренням хронічного запального процесу.

Висновок

На закінчення слід зазначити, що в еру зростаючої резистентності мікроорганізмів до антимікробних препаратів необхідне їхнє обережне та зважене застосування з урахуванням можливих факторів ризику розвитку резистентності. Клінічні рекомендації повинні сприяти більш адекватному призначенню антибіотиків у хворих на ІМП. Перевагу слід віддавати антибіотикам із меншим потенційним ризиком збільшення рівня резистентності. Фторхінолони та інші антибіотики широкого спектра дії повинні бути резервовані для терапії другої лінії. Необхідно мінімізувати профілактичне застосування антибіотиків при РІМП, намагатися усунути наявні у хворих фактори ризику розвитку рецидивів та продовжити пошук альтернативних методів лікування та профілактики ІМП.

Література

1. Khunda A, Elneil S. Recurrent Urinary Tract Infections Associated with Gynecological Disorders. Curr Bladder Dysfunct Rep., 2012, 7 (2): 131-140.
2. Hooton. Recurrent urinary tract infection в women. Int JAntimicrob Agents, 2001, 17 (4): 259-68.
3. Mabeck CE. Зміна uncomplicated urinary tract infection in no-pregnant women. Postgrad Med J., 1972, 48 (556): 69-75.
4. Ikaheimo R та ін. Recurrence of urinary tract infection in primary care setting: analysis of 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis., 1996, 22 (1): 91-9.
5. Haylen BT та ін. Recurrent urinary tract infections в women with symptoms pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct., 2009, 20 (7): 837-42.
6. Hooton TM, Stapleton AE, Roberts PL та ін. Перінеальна анатомія і urine-voiding characteristics of young women with and with recurrent urinary tract infections. Clin Infect Dis., 1999, 29: 1600-160.
7. Hernandez-Rey AE, Vitenson J, McGovern PG. Застосований ектопічний hydroureter представляє собою як hydrosalpinx, з chronic pelvic pain and recurrent urinary infections. Fertil Steril., 2007, 88 (6): 1677.
8. Zimmer M та ін. Pregnancy in a woman with treated bladder extrophy, split pelvis і hypoplasia ischial bones. Case report. Neuro Endocrinol Lett., 2008, 29 (3): 292-4.
9. Szucs K, O'Neil KM, Faden H. Urinary findings в asymptomatic subjects with spina bifida treated with intermittent catheterization. Pediatr Infect Dis J., 2001, 20 (6): 638-9.
10. Gupta K, Stamm WE. Pathogenesis and management of recurrent urinary tract infections у women. World J Urol., 1999, 17(6): 415-20.
11. Stamey TA, Timothy MM. Studies of introital colonization in women with recurrent urinary infections. ІІІ. Vaginal glycogen концентрації. J Urol., 1975, 114 (2): 268-70.
12. Stamey TA та ін. Іммунологічне основа реcurrent bacteriuria: роль cervicovaginal antibody в enterobacterial colonization introital mucosa. Medicine (Baltimore), 1978, 57 (1): 47-56.
13. Raz R та ін. Recurrent urinary tract infections в postmenopausal women. Clin Infect Dis., 2000, 30(1): 152-6.
14. Scholes D та ін. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis., 2000, 182 (4): 1177-82.
15. Foxman B. Recurring urinary tract infection: incidence and risk factors. Am J Public Health, 1990, 80 (3): 331-3.
16. Stamm WE, McKevitt M, Roberts PL та ін. Natural history of recurrent urinary tract infections у women. Rev Infect Dis, 1991, 13(1): 77-84.
17. Foxman B, Gillespie B, Koopman J та ін. Risk factors for second urinary tract infection among college women. Am J Epidemiol, 2000, 151 (12): 1194-205.
18. Scholes D, Hooton, Roberts PL et al. Risk factors for recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis, 2000, 182 (4): 1177-82.
19. Hooton, Scholes D, Hughes JP et al. A prospective study risk factors for symptomatic urinary tract infection в young women. N Engl J Med, 1996, 335 (7): 468-74.
20. Fihn SD, Latham RH, Roberts P et al. Association між diaphragm use and urinary tract infection. JAMA, 1985, 254 (2): 240-5.
21. Scholes D, Hawn TR, Roberts PL та ін. Родина історія і ризик реcurrent cystitis і pyelonephritis в women. J Urol, 2010, 184(2): 564-9.
22. Ikaheimo R, Siitonen A, Heiskanen T et al. Recurrence of urinary tract infection in primary care setting: analysis of 1-year follow-up of 179 women. Clin Infect Dis, 1996, 22 (1): 91-9.
23. McGroarty JA, Tomeczek L, Pond DG та ін. Hydrogen peroxide production by Lactobacillus species: correlation with susceptibility to spermicidal compound nonoxynol-9. J Infect Dis, 1992, 165 (6): 1142-4.
24. Klebanoff SJ. Ефекти spermicidal agent nonoxynol-9 на vaginal microbial flora. J Infect Dis, 1992, 165(1): 19-25.
25. Sheinfeld J, Schaeffer AJ, Cordon-Cardo C et al. Association of Lewis blood-group phenotype with recurrent urinary tract infections in women. N Engl J Med, 1989, 320 (12): 773-7.
26. Hawn TR, Scholes D, Li SS та ін. Досить-якої receptor polymorphisms і susceptibility до urinary tract infections в adult women. PLoS One, 2009, 4 (6): e5990.
27. Naber KG, Schito G, Botto H, Palou J, Mazzei T. Surveillance study в Європі та Brazília на клінічних аспектах і антимікробільної респірації епідеміології в жінок з системою (ARESC): спричинення empiric therapy. Eur Urol., 2008, Nov, 54 (5): 1164-75.
28. Kahlmeter G, Poulsen HO. Antimicrobial susceptibility of Escherichia coli від комунікацій-придбаних первинних tract infections в Європі: ECO$SENS study revisited. Int J Antimicrob Agents, 2012, 39 (1): 45-51.
29. Johnson L, Sabel A, Burman WJ та ін. Утилізація fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
30. Grover ML, Bracamonte JD, Kanodia AK та ін. Досліджувати пристосування до лабораторних guidelines для diagnosis and management uncomplicated urinary tract infection. Mayo Clin Proc, 2007, 82 (2): 181-5.
31. Shepherd AK, Paul S. Pottinger PS. Management of Urinary Tract Infections в Era of Increasing Antimicrobial Resistance. Med Clin N Am, 2013, 97: 737-757.
32. Tenover FC. Mechanisms of antimicrobial resistance in bacteria. Am J Med, 2006, 119 (6 Suppl 1): S3-10.
33. Gupta N, Limbago BM, Patel JB та ін. Карбапенем-резистант Enterobacteriaceae: epidemiology and prevention. Clin Infect Dis, 2011, 53 (1): 60-7.
34. Naas T, Nordmann P, Vedel G et al. Plasmid-mediated carbapenemhydrolyzing - lactamase KPC в Klebsiella pneumoniae isolate від Франції. Antimicrobial Agents Chemother, 2005, 49 (10): 4423-4.
35. Carbapenem-resistant Enterobacteriaceae містить новий Delhi metallo-betalactamase в двох пацієнтів-Rhode Island, March 2012. Available at: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/mm6124a3.htm. Accessed December 27, 2012.
36. Nordmann P, Poirel L, Walsh TR та ін. Знімаючи NDM карбапенемаси. Trends Microbiol, 2011, 19 (12): 588-95.
37. Miller LG, Tang AW. Позитивне uncomplicated urinary tract infections в an era of increasing antimicrobial resistance. Mayo Clin Proc, 2004, 79 (8): 1048-53.
38. Deville WL, Yzermans JC, Van Duijn NP et al. urine dipstick test useful to rule out infections. A meta-analysis of the accuracy. BMC Urol, 2004, 4: 4.
39. Little P, Turner S, Rumsby K et al. Зображення становлення хитромудрого пріоритетного впливу інфекцій в першу чергу: виразність і особливість вишуканих відбитків і клінічних скорочень в women. Br J Gen Pract, 2010, 60 (576): 495-500.
40. Кунін CM, White LV, Hua TH. Відповідь про важливість “low-count” bacteriuria in young women with acute urinary symptoms. Ann Intern Med, 1993, 119(6): 454-60.
41. Little P, Moore MV, Turner S, та ін. Ефективність п'яти різних прикладів у управлінні пріоритетним tract infection: randomised controlled trial. BMJ, 2010, 340: c199.
42. Vellinga A, Murphy AW, Hanahoe B et al. Многорівневий аналіз триметоprimа і ciprofloxacin prescribing and resistance of uropathogenic Escherichia coli в загальній практикі. J Antimicrob Chemother, 2010, 65 (7): 1514-20.
43. Zhanel GG, Hisanaga TL, Laing NM та ін. Антибіотична реакція в Ехеріхія колі є важливими ізоляторами: фінальні результати від Північної Америці Урінарі Tract Infection Collaborative Alliance (NAUTICA). Int J Antimicrob Agents, 2006, 27 (6): 468-75.
44. Vellinga A, Tansey S, Hanahoe B et al. Trimethoprim і ciprofloxacin реагування і перенесення в основний tract infection associated with Escherichia coli: a multilevel model. J Antimicrob Chemother, 2012, 67 (10): 2523-30.
45. European Association of Urology Guidelines on Urological Infections 2013 www.uroweb.org
46. ​​Антимікробна терапія та профілактика інфекцій нирок, сечовивідних шляхів та чоловічих статевих органів. Російські національні рекомендації, М., 2014.
47. Hooton TM, Bradley SF, Cardenas DD, Colgan R, Geerlings SE, Rice JC, Saint S, Schaeffer AJ, Tambayh PA, Tenke P, Nicolle LE. Infectious Diseases Society of AmericaDiagnosis. Prevention, і Treatment of Catheter-Associated Urinary Tract Infection in Adults: 2009 International Clinical Practice Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis., 2010, Бер 1, 50 (5): 625-63.
48. Iravani A, Klimberg I, Briefer C et al. На тріалізуючому порівнянні низький, короткий цикл ciprofloxacin і стандарт 7 днів терапія з co-trimoxazole або nitrofurantoin в ході uncomplicated urinary tract infection. J Antimicrob Chemother, 1999, 43 (Suppl A): 67-75.
49. Gupta K, Hooton, Roberts PL, et al. Шорст-курси nitrofurantoin для догляду за acute uncomplicated cystitis in women. Arch Intern Med, 2007, 167 (20): 2207-12.
50. Penn RG, Griffin JP. Adverse reactions до nitrofurantoin в Великобританії, Швеції, та Holland. Br Med J (Clin Res Ed), 1982, 284 (6327): 1440-2.
51. AFSSAPS (Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé). Restriction d'utilisation de la nitrofurantoine en raison d'un risque de survenue d'effets indésirables graves hépatiques et pulmonaires - Lettre aux professionnels (12/03/2012).
52. Палагін І.С., Сухорукова М.В., Дехніч А.В., Ейдельштейн М.В., Шевельов О.М., Гриньов А.В., Перепанова Т.С., Козлов Р.С., дослідницька група "ДАРМІС". Сучасний стан антибіотикорезистентності збудників позалікарняних інфекцій сечових шляхів у Росії: результати дослідження «ДАРМІС» (2010–2011).
53. McIsaac WJ, Moineddin R, Meaney C, Mazzulli T. Antibiotic-resistant Escherichia coli у women with acute cystitis in Canada. Can J Infect Dis Med Microbiol., 2013, Fall, 24 (3): 143-9.
54. Deck D, Winston L. Beta-Lactam та інші wallwall and membrane-active antibiotics. In: Basic & Clinical pharmacology. 12th ed. New York: McGraw-Hill; 2012 року.
55. Michalopoulos AS, Livaditis IG, Gougoutas V. Revival of fosfomycin. Int J Infect Dis, 2011, 15 (11): e732-9.
56. Naber KG. Fosfomycin trometamol у дослідженні uncomplicated нижній орієнтації tract infections в adult women–an overview. Infection, 1992, 20 (Suppl 4): S310-2.
57. Falagas ME, Kastoris AC, Kapaskelis AM та ін. Фосфомігін для лікування multidrug-resistant, включно з розширеним спектром beta-lactamase producing, Enterobacteriaceae infektions: a systematic review. Lancet Infect Dis, 2010, 10(1): 43-50.
58. Minassian MA, Lewis DA, Chattopadhyay D et al. Свідоцтво між одним-двома fosfomycin trometamol (Monuril) і 5-денним курсом триметофрім в дослідженні uncomplicated велике основне tract infection in women. Int J Antimicrob Agents, 1998, 10 (1): 39-47.
59. Stein GE. Складається з одного-двох fosfomycin і 7-денного курсу nitrofurantoin в жінок пацієнтів з uncomplicated urinary tract infection. Clin Ther, 1999, 21 (11): 1864-72.
60. Van der Linden PD, Sturkenboom MC, Herings RM та ін. Fluoroquinolones and risk of Achilles tendon disorders: case-control study. BMJ, 2002, 324 (7349): 1306-7.
61. Johnson L, Sabel A, Burman WJ та ін. Утилізація fluoroquinolone resistance in outpatient urinary Escherichia coli isolates. Am J Med, 2008, 121(10): 876-84.
62. Stuck A та ін. Визначення Quinolone проти Trimethoprim-Sulfamethoxazole Use for Outpatient Urinary Tract Infection. Antimicrob Agents Chemother., 2012, Березень, 56 (3): 1359-1363.
63. Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE. Cefpodoxime vs ciprofloxacin для шорсткого заходу ходу від acute uncomplicated cystitis: randomized trial. JAMA, 2012, 307 (6): 583-9.
64. Kavatha D, Giamarellou H, Alexiou Z та ін. Cefpodoxime-proxetil versus trimethoprim-sulfamethoxazole для шорт-терму терапія з uncomplicated acute cystitis in women. Antimicrobial Agents Chemother, 2003, 47 (3): 897-900.
65. Garcia Garcia Мі, Munoz Bellido JL, Garcia Rodriguez JA. Spanish Cooperative Group for Study of Anitimicrobial susceptibiltiy з Community Uropathogens. In vitro susceptibility community-acquired urinary tract pathogens до загального використання антимікробних agents in Spain: a comparative multicenter study (2002–2004).
66. Dickinson B, Altman R, Nielsen N та ін. Drug interactions між oral contraceptives and antibiotics. Obstet Gynecol, 2001, 98 (5 Pt 1): 853-60.
67. Damiano R та ін. Prevention of recurrent urinary tract infections intravesical administration of hyaluronic acid and chondroitin sulphate: a placebo-controlled randomised trial. Eur Urol., 2011, Apr, 59 (4): 645-51.
68. Torella M та ін. Intravesical therapy in recurrent cystitis: a multi-center experience. J Infect Chemother, 2013, Oct, 19 (5): 920-5.
69. Bleidorn J et al. Симптоматичне лікування (ібупрофен) або антибіотики (ciprofloxacin) для uncomplicated urinary tract infection? - Результати randomized controlled pilot trial. BMC Med., 2010, 8:30.
70. Naber KG та ін. Імуноактивна prophylaxis з реcurrent urinary tract infections: a meta-analysis. International Journal of Antimicrobial Agents, 2009, 33: 111-119.
71. Пушкарь Д.Ю., Зайцев А.В., Мацаєв А.Б. Ефективність лонгідази для ін'єкцій 3000 МО у комплексному лікуванні хронічного циститу у жінок. XII Російський національний конгрес «Людина та ліки». Тези доповідей. С. 664.
72. Усовецький І.А. Застосування нового вітчизняного імуномодулятора головує у лікуванні урогенітальних інфекцій. Consilium Medicum, 2004, 3: 25-27.
73. Naber K. Ефективність і сприяння фітотерапійного методу Canephron® N в боротьбі з урагенічним і gestational disease: оцінка клінічної практики в Європі та Центральній Азії. Research and Reports in Urology, 2013, 5: 39-46.
74. Vasileiou I et al. Сучасний клінічний статус на сприятливих ефектах грандіозної consumption до urinary tract infections. Nutr Res., 2013, 33 (8): 595-607.
75. Falagas ME, Betsi GI, Tokas T et al. Probiotics for prevention of recurrent urinary tract infections in women: досліджується з evidence from microbiological and clinical studies. Drugs, 2006, 66 (9): 1253-61.
76. Karlsson M, Scherbak N, Khalaf H et al. Дослідження були виконані з probiotic Lactobacillus rhamnosus GR-1 можливим NF-KB активністю в Escherichia colistimulated urinary bladder cells. FEMS Immunol Med Microbiol, 2012, 66 (2): 147-56.
77. Stapleton AE, Au-Yeung M, Hooton et al. Randomized, placebo-controlled phase 2 trial of Lactobacillus crispatus probiotic given intravaginally for prevention of recurrent urinary tract infection. Clin Infect Dis, 2011, 52 (10): 1212-7.
78. Beerepoot MA, Ter Riet G, Nys S et al. Lactobacilli vs antibiotics до prevent urinary tract infections: randomized, double-blind, noninferiority trial в postmenopausal women. Arch Intern Med, 2012, 172 (9): 704-12.
79. Sundén F, Håkansson L, Ljunggren E, Wullt B. 83972 b. J Urol., 2010, Jul, 184 (1): 179-85.
80. Sillankorva S et al. Ефективність broad host range lytic bacteriophage до E. coli поєднана з urothelium. Curr Microbiol., 2011, Apr, 62 (4): 1128-32.
81. Захарова Ю.А. та співавт. Лікувально-профілактичні препарати бактеріофагів у теарпії вагітних із пієлонефритом: досвід практичного використання, віддалені результати. Медична рада, 2013, 8: 58-62.
82. Perrotta C, Aznar M, Mejia R et al. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract infection в postmenopausal women. Cochrane Database Syst Rev, 2008, 2: CD005131.
83. Ronzoni G et al. Перенесення urethral meatus в ході реcurrent і postcoital cystitis in women with hypospadias. BJU Int., 2001, 87 (9): 894-6.
84. Gvozdev M, Loran O, Gumin L, D'iakov V. Перенесення дистантної urethra в суворо доцільність реcurrent lower urinary tract infection in women. Urologiia, 2000, 3: 24-7.

Вірусні інфекції прийнято ділити на антропонози (ними заражається лише людина) та зоонози (хвороби тварин, які передаються і людині, наприклад, сказ). Механізм інфікування вірусу членистоногими називають трансмісивним. Хвороба може передаватися від тварини до людини за допомогою кровосисних комарів, кліщів. Не виключено зараження не одним конкретним вірусом, а відразу декількома, у такому разі інфекція буде змішаною.

Вірусні інфекції бувають гострими, а також рецидивними (хронічними). Поговоримо докладніше про друге. Через свою часту безсимптомну рецидивуючі інфекції не розпізнаються хворими на ранньому етапі, вони можуть латентно протікати протягом тривалого часу і призводити до більш серйозних порушень внутрішніх органів. Наприклад, хронічний гепатит виливається в цироз печінки.

Існує кілька видів рецидивуючих вірусних інфекцій, серед яких вірус Варіцелла-Зостер (Varicella Zoster), оперізуючий лишай (Herpes zoster), генітальний герпес (Herpes simplex II), Епштейн-Барра вірус (ВЕБ). Досить часто на сьогоднішній день у клінічній картині таких захворювань відзначаються загальне погіршення стану хворого, а також інші скарги. Звернімо увагу на деякі види.

Вірус Варіцелла-Зостер (Virus Varicella Zoster)

Такий полівалентний вірус є причиною вітряної віспи, а також герпесу, що оперізує. Може вражати шкірно-слизові оболонки людини. Ускладнення, як правило, торкаються нервової системи. Лікування проводиться за призначенням лікаря ациклічними нуклеозидами.

Вірус Епштейна-Барра

Це досить поширений вірус, присутній (але ніяк не проявляє себе) в організмі більшості з нас. Протікає часто безсимптомно. Передача вірусу відбувається повітряно-краплинним шляхом (при поцілунку - зі слиною). Іноді людину інфікують при переливанні крові.

Хронічні гепатити (ХГ)

Багато медиків сходяться на думці, що хронічні гепатити слід розглядати не інакше як хронічну вірусну інфекцію, тому й методи лікування стали здебільшого противірусними. Основними видами є гепатит В та С.

Патологічний процес розвивається у сполучній тканині (печінці). Відбувається некроз паренхіми печінки. Загальна слабкість, тяжкість у правому підребер'ї, субфебрильна температура – ​​ось основні ознаки хронічного гепатиту. Лікування зводиться до призначення спеціальної дієти, дотримання режиму дня, а також прийняття інтерферон-α, нуклеозидних аналогів (ламівудін, адефовір, ентекавір), а також пегільованого інтерферону α-2а (пегасісу).

Цитомегаловірус (ЦМВ)

Цитомегаловірус широко поширене захворювання. Передача відбувається різними способами (від хворої людини переважно при статевому контакті). Якщо імунна система людини досить міцна, то перебіг вірусу може відбуватися безсимптомно. В іншому випадку воно набуває генералізованих форм. У вагітних жінок такий вірус може спровокувати зараження плаценти, а також дитину під час пологів. Іноді у тяжких випадках розвивається патологія плода.

Вражає такий вірус та внутрішні органи – печінку, нирки, серце. Основним лікуванням є прописані лікарем антивірусні препарати та імуномодулятори.

Вірус простого герпесу

Майже 90% людства інфіковані простим герпесом, однак у багатьох він перебуває в «сплячому» стані, а в деяких поява спровокована якимись несприятливими факторами (переохолодженням, простудними захворюваннями). Загострення у такому разі в середньому траплятимуться кілька разів на рік.

Розрізняють простий вірус герпесу 1 (локалізується на губах, області обличчя), а також простий вірус герпесу 2 (в зоні геніталій). Хоча нині така локалізація за типами вірусу не є обов'язковою. У картині рецидивів важливу роль відіграє сезонність (осінньо-весняний період).

Основне лікування загострення – противірусні препарати (ацикловір, валацикловір, фамцикловір). При хронічному рецидивному перебігу будь-якої локалізації, насамперед, проводиться комплексне обстеження для діагностики та подальшого усунення всіх можливих причин, які можуть призводити до неправильного функціонування імунної системи.

Синдром хронічної втоми (СХП)

Виявляється нічною пітливістю, м'язовою слабкістю, болями у суглобах, генералізованим збільшенням лімфовузлів, а також неврологічними змінами, з яких на передній план виступає загальна слабкість. Сьогодні найбільш ймовірну теорію виникнення даного синдрому висловили американські вчені (Д. Гольдштейн і Дж.Саламон). Вона говорить про те, що основною причиною виникнення СХУ є вірусне ураження центральної нервової системи (відбувається дисрегуляція скронево-лімбічної області) у генетично схильних осіб, а також на фоні вторинних імунодефіцитів. Причому основне значення приділяється нейротропним вірусам, переліченим вище (ВПГ-1,2, ВПГ-6,7,8, ВЕБ, ЦМВ).

У дітей респіраторні інфекції є основною причиною відвідування лікаря та стаціонарного лікування. Найчастіше вони спричинені вірусними інфекційними агентами. Вважається, що в дитинстві діти страждають від 6 до 8 разів на рік від вірусних інфекцій верхніх дихальних шляхів, застуди. Однак у 10-15% випадків ця цифра може зрости до 12. Найчастіше діти відвідують заклади догляду за дітьми, в деяких випадках до 50% частіше, ніж у домогосподарок.

Про рецидивні респіраторні інфекції у дитини ми говоримо, коли є:

• Понад 6-8 респіраторних інфекцій на рік;
• Більше 1 інфекції верхніх дихальних шляхів щомісяця в період з вересня до квітня
• Понад 3 респіраторні інфекції нижніх дихальних шляхів на рік.

У більшості випадків рецидивуючих респіраторних інфекцій не виявлено основної причини, імунної недостатності або хронічного захворювання. Потім це «фізіологічний» процес, який пов'язаний із незрілою імунною системою, з одного боку, а з іншого — збільшенням числа соціальних контактів дитини та неминучою зустріччю з великою кількістю інфекційних агентів. Зазвичай ця часто хвороба дуже турбує батьків і є причиною візитів різних фахівців та пошуку основної причини у дитини.

Чинники ризику частих захворювань

Однак деякі діти страждають набагато частіше, ніж інші. Пояснення можна шукати у різних факторах.

Відвідування саду

Це важливий фактор ризику рецидивуючих респіраторних інфекцій у дитини. Близько 70% випадків рецидивуючих респіраторних інфекцій повідомляється у дітей, які відвідують дитячий садок. Це його основним чинником ризику частих захворювань. Більше того, близько 75% дітей у перший рік страждають від рецидивуючих респіраторних інфекцій. Чим раніше дитина починає відвідувати ці установи, тим більший ризик частих захворювань, особливо якщо це відбувається на першому році життя в яслах.

Чинники довкілля

Діти, які піддаються пасивному курінню, включаючи куріння матері під час вагітності, найчастіше схильні до ризику частого захворювання. Це безпосередньо впливає на розвиток та дозрівання імунної системи дитини. Іншими факторами, що впливають негативно, є вологість та присутність плісняви ​​в будинку. Вони підвищують ризик розвитку алергічних захворювань та рецидивуючих респіраторних інфекцій відповідно.

Те саме стосується забруднювачів повітря у великих містах. Вони можуть викликати хронічний кашель, зменшувати об'єм дихальних шляхів та збільшувати кількість госпіталізацій через респіраторні інфекції.

Сімейна історія алергічних захворювань

Наявність члена сім'ї дитини з алергією (наприклад, пил, пилок, їжа тощо) збільшує ризик частіших обструкцій бронхів у дитини і, отже, розвиток рецидивуючих респіраторних інфекцій.

Дитяча алергія

Невизнане або неналежне лікування алергічних захворювань може призвести до розвитку картини, що нагадує рецидивні респіраторні інфекції. Респіраторна алергія призводить до розвитку хронічного запалення дихальних шляхах. Це послаблює місцевий імунний захист та полегшує прикріплення інфекційних агентів до респіраторного епітелію. Алергічні захворювання самі по собі є одним з основних факторів ризику частих захворювань, і, згідно з деякими дослідженнями, вони торкаються 15% та 20% дітей.