Гемотрансфузійний шок розвивається лише при переливанні крові

Гемотрансфузійний шок - так називається патологічний стан, що розвивається після переливання несумісних груп крові. Також до основних причин розвитку належать несумісність резус-фактора, порушення маніпуляцій щодо проведення проб крові, її компонентів та порушення умов зберігання. Невідкладна допомога при гемотрансфузійному шоці характеризується лише лікарськими маніпуляціями та діями середнього медперсоналу.

Переливання крові – складна процедура, що здійснюється лише у стаціонарі. Розвиток шоку в домашніх умовах неможливий

Переливання крові – вузька медична маніпуляція, що проводиться лише у стаціонарі. З недавнього часу в багатьох лікувальних закладах запроваджено нову посаду – трансфузіолог, яка передбачає додаткове навчання та отримання відповідного сертифікату.

Гемотрансфузійний шок розвивається на тлі несумісності крові безпосередньо в момент переливання, коли пацієнт перебуває у клініці. Саме тому в домашніх умовах розвиток цієї патології неможливий.

Якщо родичі помітили порушення у стані людини, якій нещодавно переливали кров, то насамперед необхідно спричинити швидку допомогу. Жодних дій робити не рекомендується, крім забезпечення комфортного становища. Домочадці можуть помилково припустити, що розвивається гемотрансфузійний шок, проте проблема швидше за все в іншому.

Симптоматика патології

Будь-який симптом при гемотрансфузійному шоці має бути сигналом до припинення переливання крові.

Симптоми при шоці можуть бути яскраво вираженими, так і сплутаними. Приблизний час появи перших ознак несумісності – до 2 годин від моменту переливання.

Найбільш виразними симптомами вважаються:

• періодичний збуджений стан пацієнта;
• порушення дихання – тяжкість, уривчастість, задишка;
• синій відтінок шкіри та слизових;
• озноб;
• біль у спині (попереку).

Для болю в області спини трансфузіолог запитує пацієнта з початку переливання крові до завершення. Порушення у роботі нирок – перша ознака розвитку гемотрансфузійного шоку.

Розвиток патології залежить від стану пацієнта до початку процедури та імунної системи. Зміни можуть початися стрімко з різкого падіння артеріального тиску та порушення у нирках, що потребує невідкладної допомоги при гемотрансфузійному шоці.

В інших випадках стан погіршується поступово, видаючи невиразну клінічну картину.

Алгоритм надання допомоги

Перелік лікарських дій при розвитку гемотрансфузійного шоку:

Дія	Опис
	Негайне припинення переливання крові – за першої підозри на несумісність лікар зупиняє процедуру.
	Заміна системи переливання – устаткування, що діє, направляється на дезінфекцію та утилізацію, якщо воно одноразове. Пацієнту підключається нова система, але процедура не відновлюється до розпорядження лікаря.
	Подання кисню пацієнту через маску для виключення кисневого голодування та розвитку супутніх патологій. Це обов'язковий пункт алгоритму надання невідкладної допомоги.
	Контроль за діурезом – здійснюється для оцінки працездатності нирок. Видільна система при гемотрансфузійному шоці страждає насамперед.
	Паралельно всім діям викликається лаборант для забору крові та визначення його складу. Визначається повторно група крові, резус-фактор та компоненти рідини: лейкоцити, еритроцити, гемоглобін. Проводиться порівняння із зразком для переливання та наявність несумісності.
	Зразок сечі також прямує до лабораторії.
	ЕКГ визначення роботи серцево-судинної системи.

Після з'ясування причин розвитку гемотрансфузійного шоку процедура відновлюється під чуйним контролем трансфузіолога. Долікарська допомога при помилках та ускладненнях переливання крові полягає в миттєвому припиненні маніпуляції та виявленні причин.

Наступні лікарські дії

Реабілітаційна терапія не менш важлива, ніж невідкладна допомога

Після проведення процедури переливання та ліквідації наслідків шоку пацієнту призначається реабілітаційна терапія:

• інфузійні вливання через систему краплинного вливання пацієнт отримує розчин поліглюкіну, який стабілізує систему кровообігу;
• медикаментозна терапія – введення препаратів відноситься до першої допомоги при гемотрансфузійному шоці. Лікарі використовують преднізолон, еуфілін або лазикс для виведення із шокового стану;
• екстракорпоральний метод - здійснюється ліквідація вільного гемоглобіну в крові, токсинів та інших ферментів, що заважають стабілізації системи кровотворення.

На додаток застосовується загальнозміцнююча терапія для підтримки нирок та імунітету.

Докладніше про переливання крові розповідає відео у цій статті.

Невідкладна допомога при гемотрансфузійному шоці – стандартний комплекс заходів, спрямований на виведення пацієнта із патологічного стану у найкоротші терміни. Процедура характерна лише стаціонару і розвивається у момент переливання крові. Після виписки з клініки розвиток шоку неможливий, як і надання допомоги людьми без медичної освіти.

Гемотрансфузійний шок проявляється у перші хвилини при введенні в організм людини крові несумісної групи. Цей стан характеризується почастішанням пульсу, утрудненням дихання, падінням артеріального тиску, порушенням діяльності серцево-судинної системи, втратою свідомості та мимовільними відходами сечі та калу.

Причини розвитку посттрансфузійного шоку

Гемотрансфузійний шок виникає при переливанні несумісної крові, якщо група, резус-фактор чи інші ізосерологічні ознаки були невірно визначені. Також шок може бути викликаний переливання сумісної крові в тих випадках, якщо:

• недостатньо вивчений стан пацієнта;
• кров, що використовується для переливання, є недоброякісною;
• має місце несумісність білків реципієнта та донора.

Гемотрансфузійний шок

Найчастіше відразу після стан хворого тимчасово поліпшується, але потім відзначається картина серйозного ураження нирок і печінки, що часом закінчується летальним результатом. Гостра дисфункція нирок супроводжується появою подальшим зменшенням та повним припиненням сечовиділення. Також можна спостерігати появу ознак внутрішньосудинного гемолізу та гострої дисфункції нирок.

Залежно від рівня тиску хворого розрізняють три стадії посттрансфузійного шоку:

• 1-а – тиск до 90 мм рт. ст.;
• 2-а – до 70 мм рт. ст.;
• 3-я – нижче 70 мм рт. ст.

Ступінь тяжкості стану гемотрансфузійного шоку та його наслідки безпосередньо залежать від самого захворювання, стану пацієнта, його віку, наркозу та кількості перелитої крові.

При розвитку у хворого на гемотрансфузійний шок йому потрібна наступна невідкладна допомога:

1. Введення симпатолітичних, серцево-судинних та антигістамінних препаратів, кортикостероїдів та вдихання кисню.
2. Переливання поліглюкіну, крові відповідної групи у дозі 250-500 мл або плазми в тій же кількості. Введення розчину бікарбонату 5% або 11% розчину в кількості 200-250 мл.
3. Двостороння за Вишневським А. В. (введення новокаїнового розчину 0,25-0,5% в кількості 60-100 мл).

Найчастіше такі протишокові заходи призводять до поліпшення стану хворого.

Але основним протишоковим заходом є обмінне переливання крові як найефективнішого лікувального засобу, що дозволяє запобігти ураженню нирок на ранній стадії ускладнення. Обмінне переливання проводиться лише після ретельного обстеження донора та реципієнта. Для цієї процедури використовують лише свіжу кров у дозуванні 1500-2000 мл.

Гемотрансфузійний шок у гострій стадії потребує негайного лікування. При розвитку анурії з азотемією нині успішно використовується апарат «штучна нирка», з якого кров пацієнта очищають від токсичних продуктів.

Гемотрансфузійний шок (гемолітичний) – ускладнення, що виникає при переливанні несумісної повністю або за будь-яким показником крові. Зазвичай воно виникає під час або наприкінці гемотрансфузії.

Які зміни відбуваються в організмі?

Цей стан характеризується руйнуванням донорських еритроцитів у судинах під впливом антитіл, вивільненням гемоглобіну, біогенних амінів, калію, тромбопластину. Через вплив великої концентрації цих речовин виникає:

• сильний спазм судин, відбувається їхній швидкий перехід від звуження до розширення. Як наслідок цього виникає гіпоксія, порушення мікроциркуляції крові, підвищення її в'язкості, відбувається збільшення проникності стінок судин.
• Знижений вміст киснюта наявність кислих метаболітів призводить до порушення роботи систем організму, до їх морфологічних змін. Відбувається зменшення Ph крові.
• Процес розпаду гемоглобінунадає руйнівний вплив на ниркову функцію. Внаслідок відкладення в канальцях нирок солянокислого гематину, а також спазму та виникнення судинної непрохідності розвивається гостра ниркова недостатність. Це призводить до поступового припинення фільтруючої функції органу, зростання в крові рівня креатиніну та азотистих речовин.

Гемотрансфузійний шок відрізняється наявністю тромбогеморагічного синдрому. Це порушення провокують тромбопластини, що проникли в кров через руйнування еритроцитів і активізують її згортання.

При тромбогеморагічному синдромі в дрібних судинах утворюються тромби, через які ушкоджуються всі органи та системи, особливо легені, печінка, ендокринні залози.

Чому виникає шок?

Причини, через які може статися гемолітичний шок:

• помилки лікарів під час проведення серологічних проб (визначення груп крові, її резус-приналежності) – їх несумісність;
• недотримання техніки переливання крові, порушений режим зберігання донорської крові, її недоброякісність (наявність бактерій, гемоліз, невідповідна температура).

Перша причина є найбільш поширеною – при невідповідності системі АВО (груп крові) або фактору Rh гемотрансфузійний шок виникає у 60% випадків.

Клінічна картина та симптоми гемолітичного шоку

Клініка гемотрансфузійного шоку охоплює такі ознаки, що виявляються на початку цього стану:

• наростання занепокоєння;
• виникнення короткочасного збудження;
• больовий синдром, що локалізується в грудній та поперековій ділянці, а також у животі;
• відчуття у пацієнта відчуття ознобу та холоду;
• прискорене та утруднене дихання;
• посиніння шкіри та слизової оболонки.

Больовий синдром у попереку носить назву симптому-«маркера» або патогностичного прояву, характерного для гемолітичного шоку. При такому стані відбуваються циркуляторні порушення, що характеризуються:

• артеріальною гіпотензією;
• появою липкого холодного поту;
• аритмією серця з ознаками гострої серцевої недостатності;
• прискореним серцебиттям, що супроводжується болем.

Стан гемотрансфузійного шоку характеризується стійким гемолізом при розпаді еритроцитів. Придбання сечею бурого відтінку, високого вмісту білка (за аналізами) теж є характерним симптомом. Також відбувається порушення процесу згортання крові, клініка цієї ознаки проявляється в рясній кровоточивості.

Рідкісними симптомами є:

• підвищена температура тіла;
• почервоніння або, навпаки, блідість шкірних покривів на обличчі;
• нудота та блювання;
• мармуровість шкірного покриву;
• поява судом;
• нетримання калу та сечі.

Симптоми при процедурі, що проводиться під наркозом, можуть зовсім не проявлятися, так і виражатися слабкою мірою. Уважне спостереження лікарів за процедурою гемотрансфузії та невідкладна допомога у разі виникнення такого ускладнення – запорука успішної його ліквідації.

Перебіг гемотрансфузійного шоку

Тяжкість цього стану насамперед залежить від самопочуття хворого перед гемотрансфузією і від об'єму крові, що переливається. При його виникненні лікар вимірює рівень артеріального тиску та визначає шоковий ступінь:

• перший ступінь – рівень тиску перевищує 90 мм рт. ст.;
• другий ступінь – тиск від 70 до 90 мм рт. ст.;
• третя – рівень тиску опускається нижче 70 мм рт. ст.

Клініка гемолітичного шоку також включає його періоди. Якщо перебіг ускладнення класичний, ці фази змінюють одна одну. При тяжкому перебігу шоку йде швидка зміна симптомів, не всі етапи можна чітко відстежити. Проявом самого гемотрансфузійного шоку є:

• ДВС-синдром (або тромбогеморагічний синдром);
• гіпотонія.

До періоду олігурії (зменшення сечі, що утворюється) і анурії (припинення надходження сечі в сечовий міхур) відноситься:

• розвиток ниркового блоку - стану, при якому утруднюється відтік сечі;
• виникнення ознак ниркової недостатності, припинення функціонування нирок.

Якщо невідкладна допомога була надана вчасно, настає фаза, коли діурез відновлюється та відновлюється здатність ниркових канальців фільтрувати сечу. Потім настає реабілітаційний період, у якому нормалізуються показники системи згортання, рівень гемоглобіну, білірубіну, еритроцитів.

Дії при наданні невідкладної допомоги

Алгоритм маніпуляцій у разі виникнення гемолітичного шоку:

• при скаргах пацієнта чи симптомах такого стану лікар повинен припинити процедуру переливання;
• необхідно провести заміну системи переливання;
• потрібне встановлення нового катетера;
• забезпечення маскової подачі зволоженого кисню;
• контроль об'єму сечі, що виділяється;
• виклик лаборанта, термінове взяття аналізу крові визначення кількості еритроцитів, рівня гемоглобіну, гематокриту, фібриногену.

Виконати такі заходи за можливості:

• виміряти центральний венозний тиск;
• провести аналіз на вміст вільного гемоглобіну в сечі та плазмі;
• визначити електроліти (калію, натрію) у плазмі, а також кислотно-лужний баланс;
• зробити ЕКГ.

Без реагентів можна провести пробу Бакстера для визначення несумісності крові донора і реципієнта. Вона полягає у струменевому введенні хворому до 75 мл крові, з наступним парканом її (через 10 хвилин) з іншої вени 10 мл. Після цього пробірка закривається, центрифугується. Несумісність можна визначити, якщо плазма набуває рожевого кольору за норми – безбарвної рідини.

Способи лікування

Лікування гемолітичного шоку та невідкладна допомога мають на увазі кілька видів процедур:

1. Методи інфузійної терапії (вливання реополіглюкіну, поліглюкіну, желатинових препаратів для стабілізації кровообігу та відновлення мікроциркуляції). Лікування включає введення 4% содового розчину для виникнення лужної реакції у сечі, що перешкоджає утворенню геміну.
   

   Залежно від рівня центрального венозного тиску виконують переливання відповідного обсягу розчинів полііонів, що виводять вільний гемоглобін і запобігають деградації фібрину.

2. Медикаментозні методи використовуються як перша допомога. Вони мають на увазі застосування класичних препаратів при виведенні з шокового стану – преднізолону, еуфіліну, лазиксу. Також використовуються протиалергічні медикаменти, наприклад, тавегіл, та наркотичні анальгетики (промедол).
3. Екстракорпоральний метод. Таке лікування має на увазі видалення з організму пацієнта вільного гемоглобіну, токсинів та інших продуктів, які порушують функції систем організму. Використовується плазмаферез.
4. Коригування функцій систем та окремих органів – застосування медикаментів залежно від патології.
5. Коригування системи зсідання крові при нирковій недостатності – лікування для відновлення функціонування нирок.

Профілактика гемолітичного шоку полягає у:

• суворому дотриманні правил переливання крові;
• правильному її зберіганні;
• ретельному обстеженні донорів;
• правильному проведенні серологічних спроб.

Профілактика є дуже важливою умовою під час проведення гемотрансфузій!

Прогнози

Благополучний результат шокового стану визначається такими моментами:

• своєчасне надання невідкладної допомоги;
• грамотне проведення відновлювальної терапії

Якщо ці умови були проведені протягом перших 4-5 годин стану ускладнення, лікарі прогнозують у більшості випадків запобігання важким порушенням у функціонуванні систем організму.

Необхідно констатувати, що дотримана профілактика – запорука успішного проведення гемотрансфузій. Якщо все ж таки виникло таке ускладнення переливання крові як гемотрансфузійний шок, правильно проведене лікування та заходи невідкладної допомоги допоможуть хворому відновитися, а потім повернутися до повноцінного життя.

Гемотрансфузійний шок – результат помилок, допущених медичним персоналом при переливанні крові чи її компонентів. Трансфузія від латинського transfusio – переливання. Гемо – кров. Отже, гемотрансфузія – це переливання крові.

Процедура трансфузії (переливання крові) проводиться лише у стаціонарі підготовленими лікарями (у великих центрах є окремий лікар – трансфузіолог). Підготовка та проведення процедури трансфузії потребує окремого пояснення.

У цьому матеріалі зупинимося тільки на наслідках допущених помилок. Вважається, що гемотрансфузійні ускладнення у вигляді гемотрансфузійного шоку у 60% випадків відбуваються саме через помилку.

Гемотрансфузійний шок є наслідком імунних та не імунних причин.

До імунних причин належать:

• Несумісність кров'яної плазми;
• Несумісність групи та резус-фактора.

Не імунні причини такі:

• Попадання в кров речовин, що підвищують температуру тіла;
• Трансфузія інфікованої крові;
• Збої у кровообігу;
• Недотримання правил переливання.

Довідково.Головною та найчастішою причиною виникнення даного ускладнення є недотримання техніки гемотрансфузії. Найпоширенішими лікарськими помилками є неправильне встановлення групи крові та порушення під час проведення аналізів на сумісність.

Як розвивається гемотрансфузійний шок

Гемотрансфузійний шок є одним з найбільш небезпечних для життя станом потерпілого, що виявляється в ході або після переливання крові.

Після того, як несумісна кров донора потрапляє в організм реципієнта, починається безповоротний процес гемолізу, який проявляється у вигляді руйнування червоних кров'яних тілець – еритроцитів.

Зрештою, це призводить до появи вільного гемоглобіну, результатом чого стає порушення циркуляції, спостерігається тромбогеморагічний синдром, значно знижується рівень артеріального тиску. Розвиваються множинні дисфункції внутрішніх органів та кисневе голодування.

Довідково.При шоковому стані збільшується кількість компонентів гемолізу, що викликають яскраво виражений спазм стінок судин, а також є причиною збільшення проникності судинних стінок. Потім спазм перетворюється на паретичне розширення. Такий перепад станів кровоносної системи є основною причиною розвитку гіпоксії.

У нирках підвищується концентрація продуктів розпаду вільного гемоглобіну та формених елементів, що разом із скороченням стінок судин призводить до онтогенезу ниркової недостатності.

Як показник ступеня шоку використовується рівень артеріального тиску, який за розвитку шоку починає падати. Вважається, що в ході розвитку шоку є три ступені:

• перша.Легкий ступінь, коли тиск знижується рівня 81 – 90 мм. рт. ст.
• друга.Середній ступінь, за якого показники досягають 71 – 80 мм.
• третя.Тяжкий ступінь, при якому тиск падає нижче 70 мм.

Прояв гемотрансфузійного ускладнення можна розділити на такі етапи:

• Настання шокового посттрансфузійного стану;
• Виникнення гострої ниркової недостатності;
• Стабілізація стану пацієнта.

Симптоми

Ознаки розвитку патології можуть виявлятися як відразу після проведення процедури гемотрансфузії, так і в наступні години після
її. До початкових симптомів можна віднести:

• Короткострокове емоційне збудження;
• Труднощі при диханні, задишка;
• Прояв синюшності у шкірних та слизових покривах;
• Гарячка внаслідок ознобу;
• М'язові, поперекові та грудні болі.

Читайте також на тему

Як зупинити артеріальну кровотечу

Спазми в попереку насамперед сигналізують про початок перетворень у нирках. Зміни, що продовжуються, в циркуляції крові виявляються у вигляді відчутної аритмії, збліднення шкіри, пітливості і стійкого зниження рівня артеріального тиску.

Якщо при перших симптомах гемотрансфузійного шоку пацієнту не було надано медичної допомоги, то виникають такі симптоми:

• Через неконтрольоване зростання вільного гемоглобіну зароджуються ознаки гемолітичної жовтяниці, що характеризується пожовтінням шкіри та білкових оболонок очей;
• Власне, гемоглобінемія;
• Виникнення гострої ниркової недостатності.

Не часто фахівці помічали прояв і таких ознак гемотрансфузійного шоку, як гіпертермія, блювотний синдром, заціпеніння, неконтрольоване скорочення м'язів у кінцівках і мимовільне спорожнення кишечника.

Якщо гемотрансфузія проводиться реципієнту під наркозом, то гемотрансфузійний шок діагностується за наступними ознаками:

• Зниження рівня артеріального тиску;
• Неконтрольована кровотеча в оперованій рані;
• У сечовивідному катетері видніються темно-бурі пластівці.

Важливо!Пацієнт, який перебуває під впливом наркозу, не може повідомити про своє самопочуття, тому відповідальність за своєчасне діагностування шоку повністю лежить на медичному персоналі.

Перша допомога при настанні шоку

Якщо під час процедури переливання у пацієнта виникли ознаки шоку, схожі на симптоми гемотрансфузійного шоку, то процедуру слід негайно зупинити. Далі слід якнайшвидше замінити систему переливання та заздалегідь підключити зручний катетер у вену, що проходить під ключицею пацієнта. Рекомендується найближчим часом провести і двониркову ниркову блокаду новокаїновим розчином (0,5%) в обсязі 70-100 мл.

Щоб уникнути розвитку кисневого голодування, слід налагодити подачу зволоженого кисню за допомогою маски. Лікар повинен розпочати спостереження за обсягом утвореної сечі, а також терміново викликати лаборантів для забору крові та сечі на швидкий повний аналіз, в результаті якого стануть відомі значення змісту еритроцитів , вільного гемоглобіну, фібриногену

Довідково.Якщо під час діагностування посттрансфузійного шоку в лабораторії відсутні реагенти для встановлення сумісності, можна скористатися перевіреним методом Бакстера, який використовувався в умовах польових госпіталів. Необхідно струминно ввести потерпілому 75 мл донорського матеріалу, а через 10 хвилин забрати кров із будь-якої іншої вени.

Пробірку потрібно помістити в центрифугу, яка за допомогою відцентрової сили розділить матеріал на плазму та формові елементи. При несумісності плазма набуває рожевого відтінку, тоді як у нормальному стані вона є безбарвною рідиною.

Також бажано відразу ж виміряти і центральний венозний тиск, кислотно-лужний баланс і рівень електролітів, а також провести електрокардіографію.

Оперативне проведення антишокових заходів здебільшого призводять до поліпшення стану пацієнта.

Лікування

Після того, як були проведені протишокові невідкладні дії, виникає необхідність термінового відновлення основних показників крові.

Переливання крові часто виявляється єдиним методом порятунку пацієнтів при масивних крововтратах, хворобах кровотворення, отруєння отрутами, гнійно-запальних патологіях. Гемотрансфузійний шок, що виникає при несумісності крові, вкрай тяжкий стан, який може закінчитися летально. При грамотному підході до доцільності проведення процедури з урахуванням протипоказань для хворого, ретельної профілактики, правильного лікування та активного спостереження за пацієнтом такого ускладнення не виникає.

Що таке гемотрансфузійний шок

Гемотрансфузійний шок відноситься до патологічних станів вкрай важкого - життєпогрозливого - розладу всіх функцій організму, що виникає при переливанні крові.

Термін гемотрансфузія походить від грецького «haem» – кров та латинського слова «transfusion», що означає переливання.

Гемотрансфузійний шок представляє небезпечне і важко піддається терапії ускладнення, що проявляє себе у формі потужної запально-анафілактичної реакції, що стрімко розвивається, що зачіпає всі органи і системи.

Гемотрансфузійний шок – небезпечне для життя ускладнення переливання крові

За медичною статистикою подібний стан відбувається майже 2% від усіх випадків переливання крові.

Шок гемотрансфузійного характеру виникає або в процесі переливання, або відразу після процедури і триває від 10-15 хвилин до декількох годин. Так, перші ознаки при вливанні крові не тієї групи виникають при попаданні в організм пацієнта лише 20-40 мл. Трапляється, що розгорнута реакція реєструється через 2-4 дні.

У поодиноких випадках патологія не дає чітких клінічних ознак, особливо при загальному наркозі, але частіше її супроводжують виражені прояви, які без інтенсивної та екстреної терапії призводять до загибелі хворого.

Небезпека гемотрансфузійного шоку полягає в серйозному порушенні роботи серця, мозку, недостатності функції печінки та нирок аж до їх відмови, геморагічному синдромі (підвищеній кровоточивості) з крововиливами та кровотечами, що погіршують стан хворих, внутрішньосудинними тромбозами, що загрожують падінням.

Причини виникнення

Найпоширенішою причиною виникнення гострого гемотрансфузійного ускладнення фахівці вважають використання крові, несумісної за резус-фактором Rh (особливий білок, наявний або відсутній на поверхні червоних клітин крові - еритроцитів), яка не відповідає групі системи АВ0 (60% всіх випадків). Рідше ускладнення відбувається при несумісності крові за індивідуальними антигенами.

Сумісність груп крові - таблиця

Група крові	Може віддавати кров групам	Може приймати кров груп
I	I, II, III, IV	I
II	II, IV	I, II
III	III, IV	I, III
IV	IV	I, II, III, IV

Процедура переливання крові відноситься до лікарської, тому провідними причинними факторами є:

• порушення техніки гемотрансфузії;
• невідповідність методиці та помилки при визначенні групи крові та резус-фактора;
• неправильне виконання проб під час перевірки на сумісність.

До факторів ризику, що посилює стан, можна віднести:

• використання інфікованої бактеріями або недоброякісної крові внаслідок порушення температурного режиму та терміну зберігання;
• велика кількість несумісної крові, перелита пацієнту;
• вид та тяжкість первинної хвороби, внаслідок якої знадобилася гемотрансфузія;
• стан та вік хворого;
• алергічна схильність.

Клінічні аспекти гемотрансфузійного шоку

Симптоми та ознаки

Клінічна картина при шоці супроводжується характерними проявами, але фахівці завжди враховують, що трапляється стерта симптоматика. Більше того, коротке поліпшення, що настає у багатьох пацієнтів, раптово змінюється станом з явними і гострими проявами важкого нирково-печінкового ураження, що в 99% випадків є основною причиною смерті.

Тому і під час і після переливання крові пацієнт повинен перебувати під безперервним наглядом.

Симптоми гемотрансфузійного шоку - таблиця

За часом прояву	Симптоми
Початкові	короткочасне перезбудження; почервоніння шкіри обличчя; розвиток задишки, утрудненого вдиху та видиху; зниження артеріального тиску; прояви алергії: кропив'янка (висипання у вигляді червоних плям та пухирів), набряки очей, окремих органів (набряк Квінке); озноб, підвищення; біль у грудях, животі, ділянці нирок, м'язах. Болі в попереку - визначальна ознака початку розвитку шоку під час трансфузії крові та після. Він є сигналом катастрофічних ушкоджень у тканинах нирок. Важливо! Симптоми можуть вщухати (уявний добробут), наростаючи за кілька годин.
При прогресуванні стану	тахікардія (прискорені скорочення серця), аритмія; збліднення та синюшність шкіри та слизових; далі - поява «мармуровості» - вираженого судинного малюнка на тлі блакитно-білої шкіри; підвищення температури на 2-3 градуси (відмінність гемотрансфузійного шоку від анафілактичного, при якому температура не піднімається); озноб, тремтіння тіла, як при сильному замерзанні; наростання алергії (якщо є її ознаки) до анафілактичної реакції; липкий піт, потім рясний холодний піт; стійке зниження кров'яного тиску; характерні крововиливи на слизових та шкірі в різних областях, включаючи місця ін'єкцій; поява крові у блювотних масах, кровотечі з носа; пожовтіння шкіри, слизових та білків очей; неконтрольована дефекація та сечовипускання.
Пізні	За відсутності медичної допомоги: ниткоподібний пульс; судоми, важке блювання на тлі набряку мозку; гемолітична жовтяниця, що виявляється в наростанні жовтизни шкіри та склер внаслідок активного руйнування червоних кров'яних клітин та високою продукцією білірубіну, який вже не виводиться ураженою печінкою; гемоглобінемія (аномально високий вміст та сечі), що призводить до перекриття судин тромбами і далі – до інфаркту, інсульту, закупорки легеневої артерії – тромбоемболії; бура або темно-вишнева сеча, що вказує на наростання в крові вільного гемоглобіну та руйнування еритроцитів; наростання кількості крововиливів; падіння артеріального тиску крові нижче 70 мм рт. ст., втрата свідомості; високий вміст білка, що вказує на ураження нирок; повне припинення сечовиділення; гостра нирково-печінкова недостатність, що призводить до незворотних руйнівних процесів в організмі та смерті.

Особливості проявів захворювання при загальному наркозі

При переливанні несумісної крові пацієнту, який під анестезією під час хірургічних операцій, ознаки шоку виявляються слабко чи відсутні.

Пацієнт нічого не відчуває, не скаржиться, тому раннє діагностування розвитку патології повністю лягає на лікарів, які проводять операцію.

Прояви жовтяниці при переливанні крові вказують на розвиток патологічних процесів у печінці.

На аномальну гемотрансфузійну реакцію вказують:

• підвищення або, навпаки, падіння тиску крові нижче за нормальні показники;
• збільшення частоти скорочень серця;
• різкий стрибок температури;
• збліднення, ціаноз (посиніння) шкіри та слизових;
• помітне підвищення кровоточивості тканин у ділянці хірургічної рани;
• виділення коричневої сечі з включеннями, що нагадують структурою м'ясні пластівці.

При операційному переливанні крові обов'язкова постановка катетера в сечовий міхур: у цьому випадку візуально можна відстежити колір і вид сечі, що виділяється.

Ступінь шокової реакції визначається лікарем за показниками артеріального тиску.

Ступені гемотрансфузійного шоку - таблиця

Діагностика

Діагностування проводиться на основі аналізу суб'єктивних відчуттів пацієнта, особливу увагу звертають на біль у попереку – специфічний симптом. З об'єктивних ознак важливе значення надають різкого падіння тиску, почервоніння сечі, зниження діурезу, підйому температури та почастішання серцебиття.

Аналіз утруднений, оскільки в деяких випадках єдиною ознакою ускладнення є підвищення температури у хворого, тому зміною цього показника спостерігають протягом 2 годин після трансфузії.

Оскільки лікувальні заходи при шоці повинні бути негайними, а для отримання результатів аналізів потрібен час, досвідчені фахівці вдаються до старого методу визначення несумісності крові, що широко застосовувався у військових госпіталях в бойових умовах - пробі Бакстера.

Проба Бакстера: після введення хворому близько 70-75 мл донорської крові через 10 хвилин з іншої вени роблять паркан у пробірку в обсязі 10 мл. Потім проводять центрифугування, щоб відокремити рідку частину – плазму, яка в нормі не має кольору. Рожеве забарвлення вказує на високу ймовірність розвитку гемотрансфузійного шоку внаслідок несумісності.

Лабораторні аналізи виявляють:

1. Ознаки гемолізу (руйнування червоних клітин крові), до яких відносять:
   • поява у сироватці вільного гемоглобіну (показник гемоглобінемії досягає 2 грамів на літр) вже у перші години;
   • виявлення вільного гемоглобіну в сечі (гемоглобінурія) протягом 6-12 годин після процедури;
   • високий вміст непрямого білірубіну (гіпербілірубінемія), що зберігається до 5 днів, поряд з появою в сечі уробіліну та підвищенням вмісту в калових масах стеркобіліну.
2. Позитивну реакцію при прямому антиглобуліновому тесті (проба Кумбса), що означає наявність антитіл до резус-фактору та специфічних антитіл-глобулінів, що фіксуються на еритроцитах.
3. Виявлення аглютинації (склеювання) еритроцитів при дослідженні крові під мікроскопом (ознака наявності антигену або антитіла).
4. Зниження гематокриту (об'єму крові фракції еритроцитів).
5. Зниження або відсутність у сироватці крові гаптоглобіну (білка, що транспортує гемоглобін).
6. Олігурія (зниження кількості сечі, що виділяється) або анурія (затримка сечовиділення), що вказує на дисфункцію нирок і розвиток недостатності.

Складнощі диференціальної діагностики пов'язані з частою відсутністю або стертістю клінічних симптомів реакції на переливання крові. Коли досліджень, які визначають розвиток гострого гемолізу, недостатньо, включають додаткові серологічні аналізи.

Гемоліз - руйнування еритроцитів і виділення вільного гемоглобіну - основний лабораторний показник несумісності крові, що переливається пацієнтові

Лікування

Лікування при гемотрансфузійному шоці проводиться у відділенні інтенсивної терапії та включає комплекс заходів.

Алгоритм надання невідкладної допомоги

Екстрені лікарські дії при гемотрансфузійному ускладненні спрямовані на запобігання комі, геморагічного синдрому та відмови нирок.

Екстрена допомога при шоці під час гемотрансфузії спрямована на стабілізацію серцевої діяльності та тонусу судин

З появою перших ознак шоку:

1. Процедуру переливання терміново зупиняють і, не видаляючи голку з вени, перекривають крапельницю затискачем. Далі через залишену голку проводитимуть масивні інфузійні вливання.
2. Змінюють одноразову систему для трансфузії на стерильну.
3. Вводять підшкірно (або внутрішньовенно) адреналіну. Якщо тиск крові через 10-15 хвилин не стабілізується, процедуру повторюють.
4. Починають введення Гепарину (внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно) для запобігання розвитку ДВС-синдрому, для якого характерне масивне тромбоутворення та кровотечі.
5. Проводять інфузійну терапію з метою стабілізації тиску крові до мінімально-нормального показника 90 мм рт. ст. (систолічного).
6. Внутрішньовенно вводять розчин кальцію хлориду (зменшує проникність стінки судин і знімає алергічну реакцію).
7. Проводять паранефральну (оболонкову) блокаду - введення в навколониркову клітковину розчину Новокаїну за А.В. Вишневському для зняття спазму судин, набряку, підтримки циркуляції крові в тканинах та знеболювання.
8. Вливають у вену:
   • засоби для підтримки роботи серця – Кордіамін, Корглікон з розчином глюкози;
   • протишокові препарати (Контрікал, Трасілол);
   • Морфін, Атропін.

При розвитку геморагічного синдрому:

• починають переливати хворому свіжозаготовлену кров (одногрупну), плазму, тромбоцитарну та еритроцитарну масу, кріопреципітат, які мають ефективну протишокову дію, що попереджає ураження нирок;
• вводять внутрішньовенно епсілон-амінокапронову кислоту як кровоспинний засіб при кровотечах, пов'язаних з підвищенням фібринолізу (процесів розчинення тромбу).

Одночасно проводять інструментальні вимірювання показників артеріального тиску, виконують катетеризацію сечового міхура з метою відстеження роботи нирок та збору сечі на гемоліз.

Медикаментозне лікування

Якщо тиск крові вдається стабілізувати, проводять активну медикаментозну терапію.

Використовують:

• діуретики внутрішньовенно (потім внутрішньом'язово 2-3 доби) для виведення вільного гемоглобіну, зниження ризику розвитку гострої недостатності нирок, печінки або зменшення її тяжкості: Лазікс, Маннітол. При цьому Фуросемід (Лазікс) поєднують з Еуфілін за схемою.

Важливо! Якщо при вливанні Маннітола лікувальний ефект відсутній, його введення припиняють через загрозу розвитку набряку легень, мозку та одночасного зневоднення тканин.

• антигістамінні (протиалергічні) засоби для придушення реакції відторгнення чужорідних компонентів крові: Димедрол, Супрастин, Діпразін;
• кортикостероїди для стабілізації стінок судин, зняття запальних набряків, попередження гострої легеневої недостатності: Преднізолон, Дексаметазон, Гідрокортизон із поступовим зниженням дози;
• як засоби, що покращують мікроциркуляцію, попереджають кисневе голодування клітин, що надають гемостатичну (кровоспинну) дію:
  Троксевазин, Цито-Мак, аскорбінова кислота, Етамзилат;
• дезагреганти, що перешкоджають формуванню тромбів: Пентоксифілін, Ксантинолу нікотинат, Компламін;
• для зняття спазмів бронхів та судин: Но-шпа, Еуфілін, Баралгін (припустимо лише при стійких показниках тиску крові);
• аналгетичні та наркотичні препарати при сильних болях: Кетонал, Промедол, Омнопон.
• при бактеріальному забрудненні крові – антимікробні препарати широкого спектру.

Препарати для лікування гемотрансфузійного шоку.

Супрастин відноситься до антигістамінних препаратів Преднізолон – гормональний препарат Етамзилат застосовується при підвищеній кровоточивості. Еуфілін розширює просвіт судин Кетонал – ефективний знеболюючий препарат

Важливо! Не призначають антибіотики з нефротоксичним побічним ефектом, включаючи сульфаніламіди, цефалоспорини, тетрацикліни, стрептоміцин.

Інфузійна терапія

Схема лікування, вибір медикаментів та дозування визначаються величиною діурезу (обсягу сечі, зібраного за одиницю часу).

Інфузійна терапія при розвитку внутрішньосудинного гемолізу - таблиця

Діурез у мл на годину
Більше 30	Менш 30 або анурія (відсутність сечовиділення)
за 4-6 годин вводять не менше 5-6 літрів розчинів	кількість рідини, що вводиться, скорочують до об'єму, що розраховується за формулою 600 мл + об'єм виділеної сечі
медикаменти для виведення продуктів гемолізу з плазми, що впливають також на рухливість крові: Реополіглюкін, низькомолекулярний поліглюкін (Гемодез, Неокомпенсан), Желатиноль, гідроксильований крохмаль, розчин Гартмана; розчини Рінгера, хлориду натрію, глюкози, глюкозо-новокаїнова суміш разом із Строфантином; розчин бікарбонату та гідрокарбонату натрію, Лактасол для профілактики ушкодження ниркових канальців та лугування сечі; стабілізатори клітинних мембран: Троксевазин, Етамзілат натрію, Есенціалі, Цитохром-С, аскорбінова кислота, Цито-мак; Преднізолон (Гідрокортизон, Дексаметазон) для зняття набряків внутрішніх органів, підвищення тонусу судин та рівня артеріального тиску, корекції імунних порушень; Еуфілін, Платіфілін.
Стимуляцію діурезу інфузійними розчинами починають лише після введення препаратів для олужнення сечі, щоб уникнути пошкодження ниркових канальців.
Маннітол, Лазікс для збереження темпів діурезу 100 мл/година і більше	Лазікс. Маннітол скасовують, оскільки при його застосуванні на тлі анурії виникає гіпергідратація, здатна призвести до набряку легень та мозку.
Діурез форсують до освітлення сечі та усунення вільного гемоглобіну в крові та сечі.	Якщо виділення сечі не збільшується протягом 20-40 хвилин від початку виявлення гемолізу, може початися порушення ниркового кровотоку з розвитком ішемії нирок та нефронекрозу (смерті клітин органу). Для видалення з крові токсинів вільного гемоглобіну проводиться плазмоферез ставиться питання про необхідність гемодіалізу, який можна виконувати тільки після усунення ознак гемолізу.
При виявленні порушення рівня електролітів додають розчин калію, натрію.
Лікування ДВС-синдрому або гострої коагулопатії (небезпечний стан різкого порушення зсідання крові, що призводить до розвитку масивних кровотеч), при необхідності проводять переливання крові в об'ємі крововтрати.

Очищення крові

При можливості, особливо при розвитку анурії, що вказує на гострі руйнівні процеси в нирках, проводять очищення крові поза тілом пацієнта - плазмаферез.

Процедура являє собою забір певної кількості крові, видалення з неї рідкої частини - плазми, що містить вільний гемоглобін, токсини та продукти розпаду. Таке очищення крові відбувається при проходженні її рідкої частини через спеціальні фільтри та подальшому вливанні в іншу вену.

Плазмаферез дає швидкий лікувальний ефект завдяки активному виведенню агресивних антитіл, продуктів гемолізу, токсинів. Виконується за допомогою апарата з виключенням ймовірності інфікування пацієнта, триває близько 1-1,5 годин.

Стабілізація роботи органів

Щоб запобігти руйнуванню тканини нирок, печінки, мозку при гемотрансфузійному шоку, необхідні заходи щодо підтримки їх функціонування.

Швидке прогресування дихальної недостатності, гіпоксії (зниження кисню в крові) та гіперкапнії (наростання кількості вуглекислоти) потребує екстреного переведення хворого на штучне апаратне дихання.

При появі симптомів тяжкої недостатності нирок (анурія, бура сеча, біль у попереку) пацієнта переводять на гемодіаліз – метод, заснований на позанирковому очищенні крові від токсинів, алергенів, продуктів гемолізу за допомогою апарату «штучна нирка». Його призначають, якщо ниркова недостатність не піддається медикаментозному лікуванню та загрожує загибеллю пацієнта.

Профілактика

Профілактика гемотрансфузійного шоку полягає у дотриманні принципу: медичний підхід до процедури переливання крові повинен бути таким же відповідальним, як при трансплантації органу, включаючи обмеження показань до трансфузії, грамотне проведення аналізів та попередніх проб відповідно до інструкцій.

Основні показання до переливання крові:

1. Абсолютні показання до гемотрансфузії:
   • гостра крововтрата (понад 21% від обсягу циркулюючої крові);
   • травматичний шок 2-3 ст.;
2. Відносні показання до гемотрансфузії:
   • анемія (рівень гемоглобіну в крові менше 80 г л);
   • захворювання запального характеру з тяжкою інтоксикацією;
   • кровотеча, що триває;
   • порушення системи згортання крові;
   • зниження імунного статусу організму;
   • тривалий хронічний запальний процес (сепсис);
   • деякі отруєння (зміїною отрутою і т. д.).

Щоб запобігти розвитку транфузійних ускладнень необхідно:

• виключити помилки щодо групи крові хворого та проведення проб на сумісність;
• проводити безпосередньо перед процедурою гемотрансфузії контрольне повторне визначення групи крові пацієнта;
• виключити ймовірність розвитку резус-конфлікту, для чого обов'язково дослідити резус-приналежність хворого та титр антитіл, виконувати тести на сумісність;
• виключити можливість несумісності крові за рідкісними серологічними факторами, застосовуючи проби Кумбса;
• використовувати лише одноразові системи для переливання крові;
• візуально оцінювати вид і обсяг сечі, що виділяється пацієнтом під час і відразу після трансфузії (обсяг, забарвлення);
• відстежувати та аналізувати симптоми гемотрансфузійного шоку, гемолізу;
• ретельно спостерігати за пацієнтом протягом 3 годин після переливання крові (вимірювання температури, тиску, частоти пульсу щогодини).

Прогноз при гемотрансфузійному шоці залежить від своєчасності надання невідкладної допомоги та подальшої терапії. Якщо активне повноцінне лікування патології з проявами гемолізу, гострої ниркової та дихальної недостатності, геморагічного синдрому проводиться у перші 6 годин після початку захворювання, у 75 пацієнтів зі 100 настає повне одужання. У 25-30% хворих з тяжкими ускладненнями розвивається нирково-печінкова дисфункція, серцевих, мозкових, легеневих судин.