Проста форма шизофренії глибоке недоумство. Шизофренічне недоумство: симптоми та лікування Розлади мови представлені

За класифікацією О. В. Кербікова воно належить до недоумства, при якому немає глибоких органічних змін. По І. Ф. Случевському, воно належить до транзиторного недоумства. З цього приводу він писав:

хворі на шизофренію можуть багато років виявляти глибоке недоумство, а потім несподівано для оточуючих, у тому числі і лікарів, виявити відносно інтелект, що добре збереглися, пам'ять і чуттєву сферу.

Існувала дискусія, чи можна недоумство при шизофренії вважати власне недоумством. Так, Курт Шнайдер вважав, що в цих випадках, строго кажучи, не спостерігається недоумства, деменції, оскільки «загальні судження та пам'ять та інше, що можна зарахувати до інтелекту, не зазнає безпосередніх змін», а лише спостерігаються деякі порушення мислення. А. К. Ануфрієв зазначав, що пацієнт, який страждає на шизофренію, може одночасно здаватися в ході бесіди з ним і недоумкуватим, і не недоумкуватим і що термін «шизофренічне недоумство» цілком виправдано беруть у лапки. На думку Г. В. Груле, розлад інтелекту при шизофренії залежить від особливостей психічної діяльності, що безпосередньо на інтелект не впливають і є вольовими розладами на кшталт апато-абулії та розладами мислення. Тому не можна говорити про зміни інтелекту при шизофренії як про класичне недоумство. При шизофренічному недоумство страждає не інтелект, а вміння ним користуватися. Як сказав той самий Г. В. Груле:

машина ціла, проте цілком або не обслуговується.

Інші автори порівнюють інтелект при шизофренії з книжковою шафою, повною цікавих, розумних і корисних книг, до якої втрачено ключ. По М. І. Вайсфельду (1936) шизофренічне недоумство обумовлено «відволіканням» (мрістю і галюцинаціями), «недостатньою активністю» особистості до хвороби, «впливом гострих психотичних станів» і «невправою». З останнього приводу він наводить слова великого діяча епохи Відродження Леонардо да Вінчі, який стверджував, що бритва через невживання покривається іржею:

те саме трапляється з тими умами, які, припинивши вправу, вдаються до неробства. Такі, на кшталт вищезгаданої бритви, втрачають ріжучу свою тонкість і іржа невігластва роз'їдає їхній вигляд.

Критикуючи уявлення про результат душевної хвороби в недоумство, М. М. Пуховський зазначає, що явища, що відносяться до «шизофренічного слабоумства», тісно пов'язані з токсико-алергічними ускладненнями при неадекватній тактиці активної терапії психозів (у тому числі нейролептичної, ЕСТ, ест, піротерапії), з пережитками системи стиснення в психіатричних стаціонарах та явищами госпіталізму, десоціалізації, примусом, розлукою та ізоляцією, побутовим дискомфортом. Він також пов'язує «шизофренічну недоумство» із захисним механізмом регресії та витіснення (парапраксису).

Тим не менш, все ж таки невідповідність інтелектуальних реакцій подразникам свідчить про присутність у хворих на шизофренію саме деменції, хоча і в своєрідному її варіанті.

Історія

Особливе недоумство у хворих на шизофренію через 4 роки після створення Е. Блейлером самої концепції захворювання описав російський психіатр А. Н. Бернштейн в 1912 в «Клінічних лекціях про душевні хвороби».

Класифікація

За класифікацією А. О. Едельштейна, заснованої на ступені розпаду особи виділяють:

Синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»);
«Органічний» тип недоумства - на кшталт органічного захворювання, наприклад, як хвороба Альцгеймера;
Синдром «руїнування» з настанням маразму;
Синдром «особистісної дезінтеграції».

Патогенез

Патогенез шизофренічного недоумства, як і самої шизофренії, до кінця не відомий. Однак, деякі його аспекти описані. Австрійський психіатр Йозеф Берце в 1914 вважав шизофренічну недоумство «гіпотонією свідомості». Примітно, що надалі з ним були згодні багато інших вчених: великі дослідники шизофренії К. Шнайдер, А. С. Кронфельд та О. К. Е. Бумке. Радянський фізіолог І. П. Павлов також вважав шизофренію хронічним гіпноїдним станом. Однак для розуміння патогенезу шизофренічного недоумства цього недостатньо. При шизофренії, при збереженні елементів інтелекту, порушується його структура. У зв'язку з цим проявляється основна клініка стану. На думку В. А. Внукова, висловленому ще в 1934, основа шизофренічного недоумства - розщепленість інтелекту та сприйняттів,паралогічне мислення та сплощений афект.

клінічна картина

Розлади сприйняття

Глибокі порушення сприйняття при шизофренії, насамперед - символізм, дереалізація та деперсоналізація на інтелект впливають негативно.

Розлади мислення

Мислення при шизофренічному слабоумстві атактичне, з елементами химерності, символізму, формальності, манірності, мозаїчності. Свого часу ще Е. Крепелін, досліджуючи «dementia praecox», відзначив «роз'їжджання», «зісковзування», «розтягування» думок. Виникає так зване атактичне мислення, що зовні проявляється розладами мови, частіше у вигляді шизофазії, коли речення граматично правильні, але їх зміст безглуздо, відбувається зісковзування з теми, виникають неологізми, контамінації, відбувається символічне розуміння, персеверація, емболофразія і паралогічність, паралогічність неподільного.

Розлад пам'яті

Пам'ять при шизофренічному недоумстві, як і при шизофренії в цілому, тривалий час збережена. Такі хворі добре орієнтуються у власній особистості, просторі та часі. За Е. Блейлер явище, коли хворі на шизофренію поряд з психотичними мають збережені деякі аспекти інтелекту, образно називається «подвійною бухгалтерією».

Прогноз

Так як шизофренія - захворювання хронічне і прогредієнтне, прогноз для одужання при такому недоумство, якщо воно вже виникло, як правило, сумнівний. Однак, оскільки дане недоумство є транзиторним, якщо вдалося зупинити перебіг самої хвороби, прогноз може бути відносно сприятливим. В інших випадках можливий украй несприятливий результат. Настає або крайнє наростання негативних симптомів у вигляді цілковитої апатії, абулії та аутизму, що проявляється в абсолютній байдужості, неохайності, розпаді соціальних зв'язків і відсутності мови, або з елементами колишньої клінічної форми шизофренії: дефект гебефренія, залишкова кататонія, рудименти. Проте для життя прогноз сприятливий, а для працездатності – порівняно сприятливий при успішному лікуванні.

Література

О. В. Кербіков, М. В. Коркіна, Р. А. Наджаров, А. В. Сніжневський. Психіатрія. - 2-ге, перероблене. – Москва: Медицина, 1968. – 448 с. - 75 000 екз.;
О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков. Психіатрія = Психіатрія / За ред. О. К. Напрєєнко. - Київ: Здоров'я, 2001. - С. 325-326. - 584 с. - 5000 прим. - ISBN 5-311-01239-0.;
Ю. А. Антропов, А. Ю. Антропов, Н. Г. Незнанов. Інтелект та її патологія // Основи діагностики психічних розладів. - 2-ге, перероблене. - Москва: Геотар-Медіа, 2010. - С. 257. - 448 с. - 1500 екз. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
Н. Н. Пухівський. Терапія ментальних розладів або Інша психіатрія: Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. – Москва: Академічний проект, 2003. – 240 с. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Психогенне хибне недоумство (псевдодеменція, Wernicke C., 1900; Stertz G., 1910).

Цей різновид недоумства є однією з клінічних форм істеричних психозів. Умови виникнення псевдодеменції – гостра психотравма та наявність нерізкої преморбідної психічної неповноцінності (Г.А. Обухов). За даними Н.І. Фелінській, найчастіше неповноцінність характеризується рисами істеричної чи епілептоїдної, рідше – шизоїдної чи циклоїдної акцентуації чи психопатії.

Феноменологічно псевдодеменція відноситься до транзиторного типу недоумства. Виникає симптоматика гостро, зазвичай, на тлі пригніченого настрою, тривоги. Втрачається орієнтування, хворі відчувають страх і тривогу: тремтять, злякано озираються, забиваються в кут, іноді беззвучно плачуть. У їхніх висловлюваннях часто звучать елементи параноїдних переживань, також пофарбованих афектом страху («прийдуть, уб'ють, заріжуть, четвертують…»). Хворі відчувають яскраві гіпнагогічні галюцинації жахливого характеру (бачать «страшні пики з ножами в зубах», розлючених псів, чортів, чують гавкіт собак, кроки, відчувають, що їх душать, кусають і т.п.). Потім клінічні прояви набувають більшої специфічності. У поведінці хворих на перший план виступає розгубленість, яка проявляється у всьому образі, жестах, в характерному нерозуміння того, що відбувається, в злякано-тривожному погляді, що не фіксується на предметах та особах. Хворі витріщають очі, намагаються дертися на стіну, натикаються на предмети, натягують шкарпетки на руки, не знають як треба сісти на стілець, беруть до рук ті чи інші предмети і здивовано розглядають їх, повзають рачки по підлозі і т.д.

Надані самим собі, хворі лежать на ліжку або сидять, ні з ким не спілкуючись. При зверненні до хворих вони тільки відповідають на запитання, виконують за вказівкою дії. При цьому привертає увагу контраст між звичайною загальмованістю хворих і метушливістю, квапливістю під час виконання завдань.

Дуже характерний симптом невимовної мови, мимомовлення (Ganser S.J.M., 1898). Суть його полягає у певній відповідності змісту неправильної відповіді змісту поставленого питання. Хворі невірно називають пору року, рік. Підлогу називають столом, а стіл – підлогою. Рахунок виробляють повільно, із застосуванням пальців, ворушачи губами 5+5=8, 7-3=5. У відповідь на запитання, скільки пальців на руках хворі нерідко починають розглядати розчепірені пальці, з помилками вважати їх або відповідають «не знаю».

У ряді випадків відповіді мають схожість з амнестичною афазією, так на прохання назвати той чи інший предмет, хворий описує їхню функцію («окуляри – щоб дивитися», «ключ – відчиняти двері»). Хворі відповідають із великими паузами, повільно. Доводиться повторювати питання. Відповіді можуть мати характер ехолалій: на запитання скільки вам років хворий відповідає – скільки вам років. Фрази іноді збудовані аграматично. Зміст промови бідний, недостовірний. Іноді спостерігаються істеричні фантазми.

Не менш характерними є «мимодії» («моторна псевдодеменція» – Г. Штертц), коли хворі на прохання доторкнутися пальцем до носа, беруть себе за вухо, на пропозицію показати зуби, пальцями розкривають рота. При цьому типові безпорадна метушливість, спроби тих чи інших дій, що не завершуються, недостатня координованість рухів. У цьому подібність з «апраксією», але це – псевдоапраксия (Г.А. Обухов).

Клінічна картина псевдодеменції зазвичай включає елементи пуерильності, що виявляються у вередуванні, у наївності відповідей, у дитячих інтонаціях мови, у дитячих іграх з паличками, зі зробленими з хліба кульками тощо. Можуть спостерігатися симптоми «одичання»: хворі їдять язиком (лакають) з тарілки, повзають по підлозі рачки, видають звуки, що нагадують собачий гавкіт.

У деяких випадках прояви псевдодеменції виступають і натомість вираженої депресії: хворі рухово загальмовані, часто плачуть, у відповідях звучать безнадійність, туга.

Депресивність, астено-депресивні прояви спостерігаються у більшості хворих на виході із психотичного стану. У цьому симптоматика псевдодеменції поступово згладжується: зменшуються розгубленість, тривожність, з'являється орієнтування у місці, та був у ситуації. Відповіді стають дедалі правильнішими, хворі стають доступнішими.

Гострий психотичний період зазвичай амнезується повністю, але можуть зберігатися окремі невиразні спогади, найчастіше запам'ятовуються образи гіпнагогічних галюцинацій.

Псевдодеменція спостерігається також у структурі синдрому Ганзера (Ganser S.J.M., 1898).

Шизофренічне недоумство феноменологічно відноситься до транзиторного типу. І.Ф.Случевський, обґрунтовуючи виділення транзиторного недоумства, писав: «хворі на шизофренію можуть багато років виявляти глибоке недоумство, а потім несподівано для оточуючих, у тому числі й лікарів, виявити відносно інтелект, що добре збереглися, пам'ять і чуттєву сферу» (1959). У зв'язку з цим цікаві погляди Груле (Gruhle H.W., 1929), на думку якого інтелектуальна недостатність при шизофренії залежить від психічних особливостей, що лежать поза інтелектом: порушення ініціативи, винахідливості, винахідливості, завзятості, рішучості і т.д. Груле і Берце стверджують, що хворий на шизофренію «володіє знаряддям формального інтелекту до кінця своїх днів, але протягом тривалого часу він не може користуватися цією зброєю, так як у нього немає інтересу користуватися нею» (1929). На їхню думку, швидше слід говорити про особливу іншу манеру мислення у хворих на шизофренію, настільки незвичайною, що з'являється думка про недоумство. Про незрозумілість, чужість звичайним (нормальним) людям психічних конструкцій, свідомості та логіки хворих на шизофренію задовго до Грулі писав О.М. Бернштейн (1912) у «Клінічних лекціях про душевні хвороби».

На думку М. Вайсфельда (1936), інтелектуальна недостатність при шизофренії обумовлена «відволіканням» (безглуздими переживаннями, галюцинаціями тощо), «недостатньою активністю» (властивість доморбідної особистості), «впливом гострих психотичних станів» та «неупражне М. Вайсфельд наводить з цього приводу судження Леонардо-да-Вінчі, який, посилаючись на те, що бритва через невживання покривається іржею, зауважує: «те саме трапляється з тими умами, які, припинивши вправу, вдаються до неробства. , втрачають ріжучу свою тонкість і іржа невігластва роз'їдає їхній вигляд.» Тим не менш, неправильна поведінка, безглуздість у вчинках, індекватність інтелектуальних реакцій, їх невідповідність соціальним подразникам у хворих на шизофренію свідчать про наявність у них деменції. ., 1914) вважав «гіпотонію свідомості», яку низку авторів порівнюють зі станом при засинанні (До. Шнейдер, А.С. Кронфельд, О. Бумке та ін), що дуже близько до патофізіологічних трактувань І.П. Павлова, який вважав шизофренію хронічним гіпноїдним станом. Разом з тим цього недостатньо для розуміння клінічної структури шизофренічного недоумства. Як показали численні дослідження, при шизофренії відбувається порушення системного функціонування інтелекту при збереженні окремих його елементів. Зокрема, це проявляється в асинхронічності процесів мислення, яке набуває особливого характеру химерності, символічності, формальності, манерності, мозаїчності. Когнітивний апарат збережено, але асоціативні зв'язки суттєво модифіковані, звужені та невпорядковані. Роз'єднаність, «шматкоподібна» робота інтелекту та окремих апаратів «я», роздробленість у сприйняттях та уявленнях, мозаїчність переживань, поряд з паралогічним ладом та «афективним згасанням особистості» (Внуков В.А., 1934) становлять основу шизофренічної дементації.

До цього слід додати, що у хворих на шизофренію довго задовільно зберігаються орієнтування в часі, місці, навколишньому, а також основні процеси пам'яті. Тільки запам'ятовування у них виявляється гіршим через падіння інтересу та порушення здатності зосереджуватися. Е. Блейлер (1911) поєднання психотичних ознак з окремими нормальними інтелектуальними здібностями при шизофренії відносить до проявів «подвійної бухгалтерії».

Руйнівний вплив на інтелектуальну діяльність надають перекручене, неправильне, символічне сприйняття, явища дереалізації та деперсоналізації, а головне – порушення мислення, зумовлені описаними Крепеліним «роз'їздом», «зливанням», «розтягуванням» думок. Відбувається роз'єднання, порушення перебігу асоціацій, випадання окремих ланок асоціативного ланцюга, протягом асоціативного процесу атактично (ембололічно) вриваються сторонні уявлення та ідеї, що обумовлено відсутністю або зниженням цільових установок, падінням процесів зосередження та інтересу, порушенням гармонійного співвідношення . Це і визначає особливості атактичної мовної сплутаності, що характеризується наявністю правильної граматичної побудови фраз при порушенні смислового змісту у вигляді спотвореного мислеутворення, «зісковзування», «роз'їжджання», псевдопонять та неологізмів, контамінацій, символічного розуміння та тлумачення, «підміни». . Першотравневим (1971) феномена «зміщення» (тимчасової асинхронічності), персеверацій, емболів, безглуздих відповідей, парадоксальності висновків та висловлювань, поєднання непоєднуваного та роз'єднання неподільного. У структурі шизофренічного недоумства може мати місце шизофазія, що є таким ступенем атактичної мовної сплутаності, при якій виявляється неможливою інтелектуальна комунікація. Мова в цих випадках позбавлена емоційної виразності, монотонна, часом набуває характеру невиразного безглуздого бурмотіння. Голос зазвичай тихий, але часом можуть бути гучні вигуки.

При глибокому шизофренічному недоумство хворі нерухомо сидять або лежать у ліжку, абсолютно байдужі до того, що відбувається навколо і до своїх потреб, не виявляючи навіть суто фізіологічних бажань: вони неохайні, їх доводиться годувати з ложки. Розпадаються всі соціальні та особисті зв'язки, вербальне спілкування з хворими виявляється неможливим. Якийсь час зберігаються деякі звичні жести.

Слабоумство може мати характер простого, при якому продуктивна психопатологічна симптоматика редукується і на перший план виступає тією чи іншою мірою виражена інтелектуальна неспроможність, що включає не тільки зниження рівня когнітивних процесів, але й збіднення інтелектуального тезаурусу.

А.О. Едельштейн (1938) запропонував виділяти варіанти вихідних станів шизофренії в залежності від ступеня деструкції особистості: синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»); «органічний» тип недоумства, котрим характерні розлад критики, примітивність і банальність суджень, бідність мислення, психічна виснаженість; синдром «руїнування» – тотальний розпад інтелекту та особистості за збереження лише нижчих психічних функцій; синдром «особистісної дезінтеграції».

Вихідні стани при шизофренії можуть мати характер недоумства, при якому зберігаються деякі сліди клінічної форми: гебефреність (дефект гебефренія), кататонічні прояви (негативізм, стереотипії), окремі вкрай одноманітні, стереотипні марення висловлювання, позбавлені емоційного забарвлення.

Протягом багатьох років, починаючи з 1911 р., не припиняється критика блейлерівської концепції шизофренії. E.Bleuler мав на увазі під шизофренією цілу групу психічних захворювань: від виражених психозів до станів, що наближаються до норми - прикордонних станів. Тобто станів, які є предметом вивчення т.зв. малої психіатрії. Ми з вами повинні зрозуміти і розібратися, чому і за що лають E.Bleuler.

Треба сказати, що його лають та критикують за те, в чому він не винен. Якщо E.Bleuler говорив про групу шизофреній, то давайте й розумітимемо його так, як він хотів сказати. E.Bleuler лають за те, що він розширив межі шизофренії. Але створюючи концепцію шизофренії, він і говорив про те безмежне море психічних порушень, які мають один сполучний розлад - розщеплення психіки. І під це загальне визначення, природно, потрапила ціла група психічних порушень: від астенічних, невротичних і характеропатичних до афективних, маячних, галюцинаторних і навіть суто неврологічних, аж до затьмарення свідомості.

Отже, критика E.Bleuler щодо непомірного розширення кордонів шизофренії не зовсім виправдана. Адже він сказав те, що хотів сказати, сумніваючись у єдності шизофренії. Але ми маємо тоді зрозуміти, звідки йдуть витоки цієї критики. Витоки є об'єктивні та суб'єктивні.

Об'єктивні в тому, що dementia praecox, створена вченням E.Kraepelin і вперше систематично та ясно симптоматологічно описана в 1896 р. у 5-му виданні його «Підручника психіатрії», являла собою це захворювання як єдину хворобу. E.Bleuler справді розширив межі т.зв. dementia praecox, передчасного недоумства.

Як відомо, E.Kraepelin використав принцип систематизації психічних захворювань, який лежав в основі соматичної медицини взагалі. Це - ясне опис симптоматології та постійне зіставлення її з течією, тобто. виділення нозологічної одиниці хвороби за принципом соматозів, принципом, що враховував єдність етіології, патогенезу та результату. Протягом понад 20 років E.Kraepelin постійно змінював класифікацію психічних захворювань. Він почав працювати в той період, коли в психіатричній нозографії та нозології існував цілковитий розбрід. Була маса різних нозологічних одиниць, що виділяються за статичним синдромальним принципом: який синдром - така і хвороба. В результаті виходило, що якщо простежити захворювання в одного і того ж суб'єкта протягом десятиліть, всього життя, то виявлялося, що одна і та сама людина страждає десятками психічних захворювань, хоча процес повинен бути, природно, один.

Для розуміння суперечливості поглядів різних психіатрів-клініцистів і того розброду, який панує зараз, треба враховувати об'єктивний і суб'єктивний чинники. Об'єктивний, як я вже казав, закладений у самій сутності хворобливого процесу, який є надзвичайно різноманітним за симптоматологією. Суб'єктивний чинник у тому, що психіатри мають різні школи, ідеологію і підготовку. Ось чому нам варто спочатку подивитися банальний випадок, який за багато років течії вже ні в кого з психіатрів різних шкіл майже не викликає розбіжностей і сумнівів у діагнозі шизофренії.

Дозвольте уявити вам хвору. Будь ласка, Ігоре Петровичу.

Хвора Ц. Зінаїда Іванівна, 1919 р.н., 55 років, інвалід 1 групи. Багаторазово стаціонувалася до нашої лікарні. Останній вступ 21 січня ц.р. З анамнезу відомо, що дід по лінії батька страждав на якісь напади. Раннє розвиток хворий без особливостей. Росла живою, рухливою та товариською. Навчалася добре, рівно, захоплювалася спортом. У 16 років отримала за біг приз - золотий годинник. Перед закінченням 10 класу (17 років) багато займалася, мало спала. Після іспитів стала дратівливою, часто плакала без причини. Не могла вирішити, що їй далі займатися. Хвилювали головний біль, іноді скаржилася на біль у ділянці серця. Близько року нічим не займалася, відпочивала на настійну вимогу батьків і лікувалася у невропатолога. У цей час нічим не цікавилася, була замкнута, прагнула до усамітнення.

У квітні 1938 р. (18 років) гостро розвинувся психотичний стан із розгубленістю, ідеями величі та психомоторним збудженням. У такому стані була вперше стаціонована до лікарні ім. П.Б.Ганнушкіна. На лікуванні перебувала близько трьох місяців, проводилася інсулінотерапія. Виписалася у задовільному стані та восени 1939 р. вступила до 1-го медичного інституту. Навчалася добре, була дуже старанною, посидючою, багато займалася. У цьому відзначалася підвищена стомлюваність, епізодично виникали сензитивні ідеї відносини. Здавалося, що оточуючі виявляють до неї підвищений інтерес, т.к. вона лікувалася у психіатричній лікарні. Через це йшла з лекцій, іспити іноді складала пізніше за інших. При цьому мала своє коло друзів, у якому була товариською та жвавою.

У 1942 р. (22 роки) у приміщення клініки, де займалася хвора, потрапила бомба. Додому прийшла пригніченою, тривожною, порушився сон. Через 2 дні розвинулося речедвигательное збудження з яскравими, грізноподібними фантастичними переживаннями. У такому стані вдруге була стаціонована до лікарні. Лікувалася понад 2 місяці, отримувала інсулінотерапію, була виписана в хорошому стані. Незабаром приступила до занять, навчалася на «відмінно». Також на «відмінно» склала державні іспити в 1945 р.

Після закінчення інституту було розподілено на периферію. Коли про це дізналася, сильно засмутилася, намагалася домогтися, щоб її залишили у Москві, але безуспішно. У цей період близько 2-х місяців стан коливався від пригніченості з дратівливістю та суїцидальними думками до метушливої гіперактивності з безпричинною веселістю.

У вересні 1945 р. (25 років) порушився сон, стала тривожною, відчувала страхи та слухові обмани. У такому стані була втретє стаціонована до лікарні. Незабаром після надходження була консультована А.В.Сніжневським. Висновок: стан розгубленості з елементами онейроїду, зміни афективної сфери на кшталт основного шизофренічного настрою. Форма із кола кататонічної. Рекомендована інсулінотерапія. При виписці хвору повторно було оглянуто А.В.Сніжневським. Заключний діагноз: шизофренія, кататоно-онейроїдна форма.

Після виписки 6 місяців перебувала на інвалідності, не працювала, будинки допомагала по господарству. Багато читала, зустрічалася із подругами, охоче ходила у кіно, театр, на концерти. Після закінчення термінів інвалідності, тобто. через півроку після виписки активно намагалася працевлаштуватися. Оформилася лікарем-лаборантом, проте за тиждень роботу залишила, т.к. при роботі з мікроскопом відчувала головний біль. Потім ще кілька разів працевлаштовувалась, але через короткий час залишала роботу через виникаючі епізодично сензитивні ідеї відносин.

Влітку 1947 (28 років) гостро розвинулося психомоторне збудження, і хвора вчетверте стаціонується в лікарню. На час вступу консультована А.В.Снежневским. Висновок: у стані хворої відзначається психомоторне збудження, розірваність мислення, що доходить до ступеня словесної окрошки, манірність, неадекватний сміх і плач, а також синдром психічного автоматизму та психосенсорні розлади у вигляді порушення схеми тіла. Діагноз: шизофренія. Рекомендована інсулінотерапія у комбінації з електросудомною терапією.

На цьому лікуванні у хворої настало короткочасне поліпшення стану, під час якого вона повідомила лікарів, що при вступі до лікарні щоразу вона відчуває ті самі переживання. Їй видається, що вона знаходиться в інституті, де ведуться експерименти щодо продовження життя членам уряду, і вона має до цього безпосереднє відношення. У цьому вона завжди відчуває страх життя, т.к. вважає, що її збираються вбити. Потім стан знову погіршився і коливався від тривожно-маячної боязкості до дурашливості з збудженням та імпульсивністю.

У грудні 1947 р. була консультована професором М.Я.Серейським. Діагноз: шизофренія, гебефреніческая форма. Зважаючи на тяжкість захворювання та безуспішність активної терапії, показана лоботомія. У грудні 1947 і січні 1948 (28 років) двічі проводиться операція лоботомії справа і зліва, т.к. після 1-ої операції будь-яких змін у психічному стані не намітилося. Після другої операції в стані найбільш вираженими стали апатоабулічні ознаки. Була ненажерлива, сильно погладшала.

Після виписки будинку була бездіяльна, дурна і через 4 місяці знову була стаціонована. На цей раз хвору консультував Г.А.Ротштейн. Діагноз: шизофренія, дефектний стан. Рекомендовано перебування у будинку інвалідів-психохроніків. Попри поради лікарів батьки забрали хвору додому під розписку. Поступово через півроку самопочуття покращало, і наприкінці 1948 р. хвора влаштовується працювати лікарем-лаборантом у одній з клінік 1-го медичного інституту. З роботою справлялася понад 1,5 років.

У квітні 1950 (31 рік) - знову погіршення: з'явилися ідеї відносини і переслідування. Хвора стає тривожною і в червні 1950 р. в шосте стаціонується в лікарню. На час вступу консультована А.В.Снежневским. Висновок: загострення шизофренії, що супроводжується страхом, ідеями відносини, переслідування та сенестопатії. Рекомендована інсулінотерапія. Після 29 коматозних станів у хворої, на тлі настороженості та підозрілості, у поведінці почала відзначатись дурість, пуерильність. З незначним покращенням було виписано додому.

Близько 3-х років хвора знаходилася вдома, проте пристосувати її до будь-якої систематичної праці не вдавалося. У поведінці були елементи дурості, часто висловлювала безглузді фантастичні думки, розмовляла сама з собою, контакту з оточуючими не мала.

У 1953 р. (33 роки) 7-й раз вступає до лікарні. Консультується Г.А. Ротштейном. Діагноз: шизофренія, загострення з гебефренним маніакальним афектом та образним маренням. Показано інсулінотерапію. При проведенні інсулінотерапії виявилося, що хвора стала резистентною до інсуліну та коматозних станів досягти не вдалося. Проте при виписці поведінка була значно впорядкована, пасивно підпорядкована.

Близько року перебувала вдома, залучалася до домашніх справ, допомагала матері. Потім почала звинувачувати матір у тому, що та нібито намагається її отруїти. У 1954 р. (34 роки) двічі стаціонувалася, виписувалася з незначним покращенням. Вдома була бездіяльна, то цілими днями лежала в ліжку, то ставала збудженою, злісною, агресивною.

З 35-ти років при кожному стаціонуванні у структурі психотичних проявів у хворої чітко виявлялися парафренічні риси. Називала себе особливою людиною, святою; говорила, що зробила видатне відкриття у медицині, за що має 5 сталінських премій; називала відомих людей своїми родичами; стверджувала, що в неї чоловік – син вождя народів тощо. Поряд із цим, мали місце слухові псевдогалюцинації та грубі порушення мислення, аж до шизофазії.

До 1959 р. хвора щорічно стаціонується, якихось поліпшень у стані не відзначалося. Навпаки, з 1956 р. (37 років) у хворої стали відзначатися судомні напади з непритомністю, тонічними та клонічними фазами. Припадки були рідкісними і з 1959 (40 років) припинилися.

З 1959 по 1965 хвора не стаціонувалася. Допомагала будинки по господарству, займалася рукоділлям. Вела замкнутий спосіб життя, акуратно відвідувала диспансер та приймала амбулаторне лікування.

З 1965 р. (46 років) почали турбувати головний біль, посилилися слухові обмани, стала дратівливою, злобною. З цього приводу було стаціоновано. Після виписки з 1966 по 1971 відвідувала денний стаціонар, виконувала картонажні роботи, з якими цілком справлялася. При зовні упорядкованому поведінці висловлювала думки парафренного характеру. Були значні порушення мислення, розірваність, шизофазія.

З 1971 р. (52 роки) хвора по 2-3 десь у рік стаціонується до лікарні. При цьому між надходженнями, з 1973 р. (54 роки) почала відвідувати лікувально-трудові майстерні. Як правило, сама вимагає про стаціонювання.

Психічний статус з 35-ти років у цілому залишається однотипним і коливається за своєю інтенсивністю у плані парафренії, порушень мислення аж до шизофазії та хронічного псевдогалюцинозу.

(В аудиторію заходить хвора.)

(Хвора йде)

Для нас зараз не має особливого значення ретельний розбір її стану та перебігу хвороби. Чому? Тому що, якщо ретельно розбирати її справжній стан і перебрати всю течію в науковому сенсі, то на цій хворій можна прочитати всю шизофренію. Тому наше завдання - виділити і відсепарувати деякі періоди хвороби, які привели її до марення величі, що нагадує маніакальне марення при прогресивному паралічі: безглузде, фантастичне, нестримне, грандіозне.

У чому об'єктивні труднощі, закладені в самому понятті «шизофренія» чи «раннє недоумство»? Якщо ми зараз почнемо дискусію про недоумство, то навряд чи прийдемо до єдиної думки. Будуть висловлені різні точки зору і наведені взаємовиключні докази.

Класичне поняття недоумства, деменції або малоумства дуже далеке від поняття шизофренічного недоумства. Клініцисти-класики, більше E.Kraepelin, менше E.Bleuler, писали про недоумство. E.Bleuler говорив, що шизофренічне недоумство - це слабоумство особливого роду. Ось у Зінаїди Іванівни недоумство особливого роду.

Тоді виникає запитання: у чому його особливість? Негативний бік. Тут немає основного та характерного зниження інтелекту, синтетичної та аналітичної діяльності мислення від вищого до нижчого, від абстрактного до конкретного, до вихолощування. А що тут? У розмові з хворою бачимо, що абстрактні поняття вона раптом переносить на конкретні, а конкретні, яких ми звикли абсолютно однозначно, починає поширювати і абстрагувати. Це якась особлива, незрозуміла для нас символізація. А коли хвора не розуміє наших понять в абстрактному значенні, вищих та абстрактних понять, взаємин між людьми, то нам здається, що це ідіотія. І коли ми раптом бачимо, що вона починає щось тонко помічати, навіть при її стані, вміє поводитися, вловлює сенс та інтонації звернених до неї слів, повертається до свого дитинства, дає йому оцінку, то ми думаємо, що вона не недоумка . Тобто хвора перед нами одночасно представляється і недоумкуватий і не недоумкуватий.

У цьому і полягає особливість шизофренічного недоумства, яке всі беруть у лапки, що абсолютно правильно. Може бути навіть краще не користуватися цим терміном для того, щоб у робочому і пізнавальному сенсі розмежувати недоумство при шизофренії зі недоумством, яке, перш за все, вражає інтелект і мислення.

Психічний стан нашої хворої визначається, перш за все, парафренією. Яка тут парафренія? Оскільки вона говорить, коли висловлює то одні безглузді ідеї величі, то інші, коли вони розрізнені, а ми не знаходимо єдиної, що об'єднує, логічно розробленої лінії, - робимо висновок, що тут немає систематизованої парафренії.

Коли ми далі розмовляємо з хворою і бачимо, що є незначна питома вага псевдогалюцинацій, які не визначають її справжній психічний стан і поведінку, - кажемо, що тут немає галюцинаторної парафренії Альберштадта.

Фон настрою піднятий, є деякі елементи блаженства, достатку, навіть благодушності. Але відсутня особлива піднесеність, екзальтація, і ми говоримо, що це не експансивна парафренія.

У нас залишається фантастична та конфабуляторна парафренія (або «конфабулоз» у старій термінології). У разі перед нами фантастична парафренія. Ви можете мені заперечити, що є деякі вигадки. Звісно. У будь-якій парафренії завжди є ті або інші елементи з іншої парафренії. Адже сама назва парафренії вже говорить про фантастичність. У систематизованій парафренії теж є фантастичність, якісь вигадки, які можна вловити. Тут, у фантастичній парафренії вони завжди більше, але не це визначає її. Яка ще особливість цієї парафренії? Її розрізненість, поліморфізм, надзвичайна безглуздість. Але ви можете мені знову заперечити, що коли йдеться про парафренію, то марення фантастичний і, отже, безглуздий, це дурість. Так, парафренія - це завжди дурість, чи то гостра дурість, чи хронічна.

Коли є паранояльна маячня, тобто. логічна розробка, система доказів (і коли ми без кінця помилялися, помиляємось і помилятися, не бачачи марення, який важко виявити, тому що він близький до реальності), тоді ми й не говоримо, що це парафренія.

Отже, тут фантастична парафренія зі зміною особистості, яку я зараз назвав шизофренічним недоумством або вираженою деградацією особистості з паратимією та розладом мислення. На користь недоумства є ще одна ознака. За наявності такого недоумства та розщеплення особистості є подвійне, амбівалентне почуття, елементи свідомості хвороби, більш спрямовані до минулого. Для мене дивно, що хвора, перебуваючи в даний час у стані, що наближається до вихідного, кінцевого, може аналізувати та згадувати те, що було на початку хвороби. В історії хвороби написано, що захворювання почалося у 17 років. Вчора я попросив Ігоря Петровича скласти короткий витяг, і він мені каже, що пацієнтка захворіла у 17 років. Я подумав, що цього може бути, т.к. хвороба майже маніфестує гостро, завжди є продром, ініціальний період. У хворої ми тут з'ясували, що у 15 років стався перший надлам (у термінології A.Kronfeld, який описав так звану м'яку шизофренію). А що ж було з 15 до 17 років? Ми відкриваємо міжнародну класифікацію хвороб 8-го перегляду (дотримуватимемося цієї класифікації, тому що в практичній діяльності ви повинні проставляти шифри), розділ «психічні захворювання», рубрику «шизофренія» і шукаємо. Куди це підходить?

Латентна шизофренія. Якби ми в той період розмовляли з хворою, спостерігали за її поведінкою, то, ймовірно, жодної хвороби не виявили б. Для нас хвороба стала очевидною тоді, коли у 17 років розвинулася астеноадинамічна депресія. Цей стан був тривалішим, пролонгованим. Як назвати його та куди віднести? Я перерахую основні форми шизофренії: проста, гебефреніческая, кататонічна, параноїдна, латентна, гострий шизофренічний епізод і, нарешті, шизоафективний психоз.

І ось ця астеноадинамічна депресія. Якби ми помітили в ній елементи зміненості особистості та розщеплення, то, можливо, і поставили б питання - чи немає тут шизофренічного процесу. А можливо диференціювали б з циклотимним психозом, циклотимією. Якби ми в той період виявили якусь психотравму та відповідні переживання, то, можливо, поставили б реактивну депресію. Але тепер, коли ми знаємо, що маємо, то віднесемо це до «іншим», т.к. стан не вкладається в жодні інші форми.

У 18 років після того станом розвинувся маніакально-маячний напад. Щоправда, тоді ідеї величі були ще настільки абсурдні, але це був гострий напад. Якщо аналізувати хворобу з 18 років, то можна одразу переглянути діагностику: період астенії, астено-апатичної депресії до 18 років ми б розцінили як негативну фазу, маніакально-маячний напад – як позитивну фазу, і назвали б хворобу циркулярною шизофренією або шизоомефектом.

Далі настала ремісія чи інтермісія. Тут відомості в історії хвороби не дуже виразні, але ми повинні уточнити, що там було в стані ремісії. Нині ретроспективно важко оцінити, була вона повною чи ні. До 22-х років все було начебто благополучно. Якби ми кваліфікували цей період як глибоку ремісію (3 роки тривалість достатня), то зупинилися б на діагнозі "шизоафективний психоз" або "рекурентна шизофренія". Я не люблю термін "періодична", тому що періодичних психозів майже не буває. Правильніше говорити рекурентна чи зворотна шизофренія. Але якби в ремісії ми помітили якісь афективні коливання, велику зміненість особистості (може бути тут так і було), то порушили б питання про те, чи немає тут шизофренічного процесу, що йде зрушеннями, нападами, шубами, бо вже дає зміни. Самі собою афективні коливання, їх епізоди ще ні про що не говорять, вони бувають і в інтермісії. А от якщо вже є спад особистості, зміненість, формується інша патохарактерологічна структура, то ми говоримо, що хвороба йде зрушеннями.

У 22 роки напад розвинувся після серйозної психогенної провокації – вибухнула бомба. Далі повільно, поступово, але неухильно розвивається онейроїдна кататонія (коли хвору дивився А.В.Сніжневський). Але на початку, на час вступу, все це ховалося. Якби було психомоторне кататонічне збудження, то хворий поставили б кататонічну форму шизофренії. Надалі це була вже онейроїдна кататонія, а в той період, коли хворий ставили діагноз, були інші уявлення, ніж зараз. Тоді онейроїдна кататонія вважалася сприятливою формою. Бачите, яка це сприятлива форма? Як із рецидивирующей, поворотної формі напад закінчувався resitutio ad integrum - повним одужанням, тобто. з виходом на інтермісію. У нашої ж хворої після такого сильного нападу знову спостерігалася 3-річна ремісія, за якою знову розвинувся аффективно-маячний напад.

Але бачимо лише психопатологію, клініку, хвороба, а цей період хвора вступає у медичний інститут, успішно навчається і з відзнакою його закінчує.

Трохи перескочимо. Після того, як вона вже стала лікарем, а хвороба тривала (до речі, в інституті можна було позаздрити цілеспрямованості хворої, вона була активною, зібраною, дещо сухуватою), в 28 років знову розвивається афективно-маячний напад, що досягає ступеня гострої маніакальної парафренії. Але цей напад був особливий - маніакальна парафренія з великим гебефренічним колоритом почала проходити, збудження ставало дурнішим, плоским, поверхневим, сплощеним, з викрутасами. У цей період хвору консультують кілька фахівців, і Марк Якович Серейський змушений був поставити їй гебефренічну форму. Отже, хворий ставили кататонічну форму, тепер – гебефренічну. А що таке поставити діагноз гебефренічної форми шизофренії? Безнадійна, із швидким (4-5 років) розпадом. Існувало вчення про гебефренію E.Hecker та стан хворої, її статус наштовхували на цей діагноз. Щоправда, мабуть, треба враховувати, що ця гебефренія виростала з маніакальності, що не було тієї змішаності, яка характерна для гебефренії. У всякому разі, дурість хворий, її регрес, неможливість із нею впоратися, перспектива, що це буде якесь тваринне існування, змусили піти на лоботомію.

Я не збираюся зараз критикувати того, хто запровадив лоботомію. І зараз на Заході подекуди проводиться філігранна лоботомія, є багато противників. Тоді вона проводилася і в нас тут. Хочу звернути вашу увагу, що після лоботомії, у той період, коли йшов репараційний процес, у хворої з'явився лобовий апатико-абулічний синдром. Але цей лобовий синдром найбільше був виражений у відновлювальний (репараційний) період, коли органічний процес йшов справді у лобовій частці. Він скінчився, рубці залишилися.

Далі. Той процес, який був до лоботомії, триває. І ми бачимо, що після операції за кілька місяців хвора приступила до роботи. Протягом півтора року працювала лікарем, щоправда лаборантом, у біохімічній лабораторії. У період після лоботомії, та й після гебефренії, можна було констатувати апатичне недоумство, про яке колись писав W.Griesinger, або апатичне недоумство E.Kraepelin як вихідний стан.

Але невипадково рафінований клініцист і тонкий психопатолог Григорій Абрамович Ротштейн, подивившись хвору, ставить діагноз: шизофренія, дефект. Дивіться, що ставлять? А.В.Сніжневський - онейроїдна кататонія, М.Я.Серейський - гебефренія, Г.А.Ротштейн - дефектний стан. Змінюються діагнози, точніше форми однієї й тієї хвороби.

Далі - у хворої знову загострення і, нарешті, настає період, коли перебіг стає по суті безперервним, ремісії закінчуються. Хвилеподібність, яка була задана на початку, триває майже до теперішнього часу. Але якщо раніше ця хвилеподібність була з глибоким розмахом, то зараз стає ледь помітною. Хвора поступово набуває хронічного, стаціонарного (звісно, відносно) парафренного стану, в якому вона і постала перед нами сьогодні. А до якої форми шизофренії ми маємо право віднести цей парафренний стан? До параноїдної, маячної.

Отже, одній хворій ми можемо поставити кілька форм шизофренії. І тоді можна зрозуміти, чому нині ми не маємо загальноприйнятого вчення про класифікацію та форми шизофренії. Чи можна створити його? Адже класифікація, систематика - це найвище досягнення наукової думки, цього прагне наука, щоб виявити той порядок, який існує в природі в патології або в нормі. При шизофренії не виходить. І з цього погляду можна зрозуміти E.Kraepelin, який, починаючи з 5-го і закінчуючи 9-м, останнім, виданням свого «Підручника психіатрії», безперервно змінював форми шизофренії. У минулі роки я перераховував усі ці скасування E.Kraepelin. Вважаю, що зараз у цьому немає жодної потреби. Нагадаю лише слова K.Conrad, що після смерті E.Kraepelin у 1926 р. так і залишилися застиглі форми, і «немає більше E.Kraepelin для того, щоб самого E.Kraepelin виправити».

Але поправити намагаються. Різні психіатричні школи створюють свої форми. Ви знаєте, що існує «психіатрія течії», яку було проголошено ще самим E.Kraepelin. Щоправда, і до нього французькі клініцисти-нозографісти казали, що необхідно досліджувати хворобу протягом усього життя хворого. W.Mayer-Gross писав, що це безглуздо, т.к. не вистачить життя психіатра для нагляду за хворобою. Справді, не вистачить життя одного психіатра, тому доводиться керуватися якимись відрізками. Тим не менш, ми повинні прагнути охопити хворобу в цілому, всю клінічну картину протягом перебігу захворювання, і тоді вже створювати форми за течією. Але тут, на жаль, у нас не такі вже й великі досягнення.

Ми знаємо систематику K.Conrad, ви добре знайомі з нашими новими уявленнями про т.зв. єдиному психозі і тим, що у групі шизофреній виділяються 3 форми: рекурентна шизофренія (у загальноприйнятому сенсі - шизоафективний психоз) з фазацитарним перебігом та маренням; перемежуюче-поступальний (за німецькою термінологією «шубоподібний») перебіг зрушеннями, коли після нападу відбувається регрес та особистісний надлам; безперервна течія (у сенсі V.Magnan та E.Kraepelin) - класична dementia praecox.

Що таке dementia praecox? Почнемо з тієї форми, яка зовсім не прозвучала у цієї хворої. Була вся класифікація: гебефренія, кататонія, марення, латентна, гострий шизофренічний епізод, шизо-афективний психоз. А ось простої форми не було. Тоді ми і почнемо з форми, яка була виділена першою і стала початком вчення про шизофренічні психози.

ПРОСТА ФОРМА ШИЗОФРЕНІЇ

Вам добре відомо, що dementia praecox - передчасне, раннє недоумство - було виділено B.Morel, тобто. родоначальниками вчення про шизофренію, про dementia praecox є французи. Це не випадково. Чому? Тому що вперше психіатрична нозологія (французи називали її нозографією) була створена у Франції, а не Німеччини. Французька психіатрія на той час була передовою, німецька дещо відставала, хоч потім вони зрівнялися.

Dementia praecox була виділена в 1857 на підставі спостереження багатьох хворих юнацького віку, у яких несподівано наступало особливе згасання психічної діяльності. Не просто недоумство як таке, яке було відомо, а та особливість, про яку я вже говорив. Проста шизофренія докорінно відрізняється від багатьох інших. Це тотальне огрубіння, зміна всього складу особистості та, в першу чергу, афективності, синтонності, комунікабельності. Почуття прихильності та симпатії до людей, співпереживання зникає, тане. Починається це поступово, але йде дуже швидкими темпами (протягом 4-5 років) та призводить до регресу особистості. Те, що описав B.Morel, залишилося незмінним досі

Які там були характерні риси? Переважна більшість негативних розладів: згасання емоційності, вольових процесів, зниження кола інтересів та інтелекту, яке не є у вузькому сенсі недоумством органічним, але походить більше з падіння енергетичного потенціалу. Хворий не думає, не замислюється, не вирішує, не синтезує, не аналізує - і створюється враження недоумства. Адже недарма ж ці явища назвали первинним недоумством.

Ви можете мені заперечити: чи так правильно говорити? Кожен симптом має негативну та позитивну сторони. Звичайно, якщо дотримуватися вчення H. Jackson, то можна і тут знайти позитивний бік. Що тут позитивного? А те, що виникає характеропатія, зовсім нова особистість з іншими звичками: односторонніми, односторонніми, які більше наближаються до порожнього, рослинного існування. Це вкотре. Немотивована злісність, афективність, агресивність, що нагадує деякі дисфоричні стани, – це два. Неадекватність, паратимія – це три. Шизофренічні розлади мислення, рефлексія, самоаналіз, поглибленість, які ми звикли бачити під час шизофренії, тут відсутні. Позитивної симптоматики, яку часто неправильно називають «продуктивною» (згасання - це і є продукція), теж немає. Бувають епізодичні галюцинаторні переживання - швидкоплинні, - які іноді можуть бути навіть як би реактивно обумовлені. Спалахують швидко перехідні рудиментарні маячні ідеї. Особа розвалюється, все грубіє. Це і є dementia praecox.

Її представив B.Morel, але апатичну недоумство вже описували W.Griesinger, A.Pick, R.Wenner, у нас - П.А.Бутковський та багато інших психіатри. Ці стани описувалися розділ т.зв. вторинного недоумства. Але ж це раннє, первинне недоумство. Саме тому концепція B.Morel про первинне недоумство зустріла найрізноманітнішу критику у Франції та нападки з боку найвизначніших тоді клініцистів. У Франції її не визнали, не визнавали і в Німеччині, тому що існувало уявлення про вторинне недоумство.

Що ж таке вторинне недоумство? Я говорю про це для того, щоб зрозуміти, як складалося вчення про шизофренію. Мені не хотілося б говорити про той період, коли E. A. Zeller-H. Neumann вже створили концепцію про єдиний психоз. Задовго до цього існувала концепція про везіння англійського вченого W. Cullen. Що таке везанні? Це деструктивно прогресуючі процеси, що призводять до недоумства, але починаються не зі слабоумства. А якщо вони не починаються зі недоумства, то недоумство, яке потім розвивається, називається вторинним.

А тут раптом B.Morel виступає з концепцією про первинне недоумство, та ще раннім. Ніхто із психіатрів-клініцистів не згоден. Що таке концепція везінь? Відповідно до неї будь-які психічні розлади, хвороби як такі (деструктивно-прогредієнтні) починаються з афективних (за W.Griesinger - афектогенних) розладів: з манії чи меланхолії. Далі приєднується збудження (у Франції називали «альтернувальне божевілля»), виникають марення та галюцинації. У Німеччині більше звертали увагу на кататонічні явища. Нарешті, виникає вторинне недоумство - dementia secundaria.

Це уявлення було настільки сильно, що заважало тоді всім психіатрам бачити і визнати первинне, раннє недоумство. Друга причина того, що не визнали dementia praecox за часів B.Morel у Франції та Німеччині, - це ідеологічне підґрунтя концепції B.Morel про дегенерацію. Концепція про дегенерацію ґрунтувалася на вченні про виродження і мала політичне забарвлення, взяте B.Morel, мабуть, у Руссо. B.Morel говорив, що норма - це мужик, селянин, біла раса, яка живе в селі і не зіпсована цивілізацією (вже тоді йшлося про урбанізацію), а от ті, хто в містах схильні до різних шкідливостей (алкоголізм, куріння, хвороби та т.д.), - вони поступово накопичують ці шкідливості та вироджуються, дегенерують.

Так ось dementia praecox – це 4-й етап виродження. Але таке ідеологічне підґрунтя ніхто з прогресивних психіатрів, звичайно, прийняти не міг, то разом з нею не визнавали і dementia praecox, яка була фактом і реальністю. Ось приклад того, як ідеологія впливає на наукові позиції та поняття. Ну, а концепція дегенерації теж була хибною і повністю хибною? Ні, у ній було раціональне зерно. Що ж раціонально у цій концепції?

Концепція про дегенерацію - це, з одного боку, витоки та початок вчення про спадковість (яка, слава Богу, зараз визнана), а з іншого - вчення про ендогенез. Саме в цьому напрямку вчення про дегенерацію потім розвивали Legrand du Saulle, V. Magnan та його учень Legrain, які звільнилися від морівського ідеологічного лушпиння.

Ось чому 40 років dementia praecox ніде не зізнавалася: ні у Франції, ні у Німеччині. І потрібен був геній E.Kraepelin, щоб побачити в dementia praecox B.Morel і G.Sсhule (який описав таку ж хворобу після B.Morel), у гебфренії E.Hecker та в кататонії K.Kahlbaum щось спільне, об'єднати їх одну нозологічну одиницю.

Але ми звикли вважати шизофренією просту форму, яка була описана лише 1903 р. O.Diem. Це - dementia praecox, але проста. А проста тому, що вона не має позитивної симптоматики. Я наголошую - позитивною, а не продуктивною. Відвернуся ще раз.

Продуктивна симптоматика є при будь-якому психічному захворюванні, немає захворювання без продуктивної симптоматики. Неправильно у нас у всіх підручниках та посібниках зазначено, що при простій формі немає продуктивної симптоматики. Як це ні? А недоумство?..

…Французи, найтонші психопатологи, досі логічно і гаряче відстоюють свою точку зору, що проста форма, dementia praecox B.Morel, є особлива хвороба, вона так і існує. Згоден я з цим чи ні – спростувати не можна. Вона відрізняється від інших шизофреній і, можливо, має свій патогенез та свою клінічну картину. А коли виступають такі основні ознаки нозології, то можуть бути виправдані претензії на особливу нозологічну одиницю.

Я говорю те, що в даний час невідомо клінічної психіатрії. Всі ті катамнестичні дослідження, які були проведені за простою формою (а точніше говорити, за діагнозом «проста форма»), показали, що через кілька років від неї залишаються буквально одиниці, а решта виходять: маячні шизофренії, параноїдні, переміжно-поступальні, кататонічні , Рідше - гебефренічні і т.д. Отже, проста форма випаровується, зникає. Адже вона стоїть на 1-му місці в міжнародній класифікації.

Але вона все ж таки є. Випадки первинного божевілля, точніше, первинного недоумства, простої форми O.Diem або первинного недоумства E.Kraepelin, B.Morel, G.Sсhule іноді зустрічаються в нашій практиці. Чи має значення (крім наукового інтересу) постановка тут правильного діагнозу? Я сказав би, що не варто поспішати з огляду на практику, емпіризм і те, що ми найчастіше помиляємось. Бо якщо ми впевнені у діагнозі «проста форма», то знаємо, що лікуванню вона не піддається. Асиндромальність цих станів (які зараз називають симплекс-синдром), їхня невизначеність, аморфність жодним терапевтичним заходам не піддається. Дуже часто в літературі можна зустріти вказівку, що за простої форми хворі надалі адаптуються і навіть закінчують вищі навчальні заклади. Це зовсім не проста форма. Це випадки, які відбувалися з астенічними, астено-депресивними тощо. загостреннями чи нападами. Але проста форма, а її дуже небагато – це швидкий розвал, злоякісна форма, її називають ще юнацькою.

Дозволю собі знову зупинитися на певній неясності, яка тут буває. Чому просту форму називають юнацькою? Тому що маніфестація відбувається у юнацькому віці. Маніфестація - те, що у психіатрії розуміється як заявка. Усім очевидний психоз, але до маніфестації триває не латентність (я не люблю цього слова), а невеликий психопатоподібний прояв. Проста форма, на мою думку, починається в дитинстві і на початку протікає навіть за типом епізодів. А в підлітковому віці – це вже справді маніфестація не психозом, не позитивною симптоматикою, а вираженим надломом особистості. І тут ми майже не знаємо, що робити (те саме і в літературі). Старі досвідчені психіатри, що тільки не пробували, давали інсулінотерапію - ще гірше. Якщо я діагностую просту форму, то інсулін нізащо не призначу – розвалимо хворого ще більше.

машина ціла, проте цілком або не обслуговується.

Історія

Класифікація

За класифікацією А. О. Едельштейна, заснованої на ступені розпаду особи виділяють:

Синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»);
«Органічний» тип недоумства - на кшталт органічного захворювання, наприклад, як хвороба Альцгеймера;
Синдром «руїнування» з настанням маразму;
Синдром «особистісної дезінтеграції».

Патогенез

клінічна картина

Розлади сприйняття

Розлади мислення

Розлад пам'яті

Прогноз

Література

О. В. Кербіков, М. В. Коркіна, Р. А. Наджаров, А. В. Сніжневський. Психіатрія. - 2-ге, перероблене. – Москва: Медицина, 1968. – 448 с. - 75 000 екз.;
О. К. Напрєєнко, І. Й. Влох, О. З. Голубков. Психіатрія = Психіатрія / За ред. О. К. Напрєєнко. - Київ: Здоров'я, 2001. - С. 325-326. - 584 с. - 5000 прим. - ISBN 5-311-01239-0.;
Ю. А. Антропов, А. Ю. Антропов, Н. Г. Незнанов. Інтелект та її патологія // Основи діагностики психічних розладів. - 2-ге, перероблене. - Москва: Геотар-Медіа, 2010. - С. 257. - 448 с. - 1500 екз. - ISBN 978-5-9704-1292-3.;
Н. Н. Пухівський. Терапія ментальних розладів або Інша психіатрія: Навчальний посібник для студентів вищих навчальних закладів. – Москва: Академічний проект, 2003. – 240 с. - (Gaudeamus). - ISBN 5-8291-0224-2.

Руйнівний вплив на інтелектуальну діяльність надають перекручене, неправильне, символічне сприйняття, явища дереалізації та деперсоналізації, а головне – порушення мислення, зумовлені описаними Крепеліним «роз'їжджанням», «зливанням», «розтягуванням» думок. Відбувається роз'єднання, порушення перебігу асоціацій, випадання окремих ланок асоціативного ланцюга, протягом асоціативного процесу атактично (ембололічно) вриваються сторонні уявлення та ідеї, що обумовлено відсутністю або зниженням цільових установок, падінням процесів зосередження та інтересу, порушенням гармонійного співвідношення . Це і визначає особливості атактичної мовної сплутаності, що характеризується наявністю правильної граматичної побудови фраз при порушенні смислового змісту у вигляді спотвореного мислеутворення, «зісковзування», «роз'їжджання», псевдопонять та неологізмів, контамінацій, символічного розуміння та тлумачення, «підміни». . Першотравневим (1971) феномена «зміщення» (тимчасової асинхронічності), персеверацій, емболів, безглуздих відповідей, парадоксальності висновків та висловлювань, поєднання непоєднуваного та роз'єднання неподільного. У структурі шизофренічного недоумства може мати місце шизофазія, що є таким ступенем атактичної мовної сплутаності, при якій виявляється неможливою інтелектуальна комунікація. Мова в цих випадках позбавлена емоційної виразності, монотонна, часом набуває характеру невиразного безглуздого бурмотіння. Голос зазвичай тихий, але часом можуть бути гучні вигуки.

У міру перебігу захворювання наростає недоумство, що проявляється в дедалі різкішому зниженні інтелектуальної продуктивності, кмітливості, у втраті критичного ставлення до навколишнього та до свого стану, у наростанні розсіяності, апатії, аутизму, асоціативної атаксії. При глибокому шизофренічному недоумство хворі нерухомо сидять або лежать у ліжку, абсолютно байдужі до того, що відбувається навколо і до своїх потреб, не виявляючи навіть суто фізіологічних бажань: вони неохайні, їх доводиться годувати з ложки. Розпадаються всі соціальні та особисті зв'язки, вербальне спілкування з хворими виявляється неможливим. Якийсь час зберігаються деякі звичні жести.

А.О. Едельштейн (1938) запропонував виділяти варіанти вихідних станів шизофренії в залежності від ступеня деструкції особистості: синдром «апатичного» недоумства («деменція спонукань»); «органічний» тип недоумства, котрим характерні розлад критики, примітивність і банальність суджень, бідність мислення, психічна виснаженість; синдром «руїнування» - тотальний розпад інтелекту та особистості за збереження лише нижчих психічних функцій; синдром «особистісної дезінтеграції».