Найчастішою причиною гемотрансфузійних ускладнень буває переливання крові, не сумісної за системою АВ0 та Rh-фактору (приблизно 60%). Рідше зустрічають несумісність за іншими антигенними системами та переливання недоброякісної крові.

Основне та найбільш важке ускладнення в цій групі, та й серед усіх гемотрансфузійних ускладнень – гемотрансфузійний шок.

Гемотрансфузійний шок

При переливанні крові, не сумісної за системою АВ0, розвивається ускладнення, що отримало назву «гемотрансфузійний шок».

Причиною розвитку ускладнення здебільшого стає порушення правил, передбачених інструкціями з техніки переливання крові, методики визначення групи крові за системою АВ0 та проведення проб на сумісність. При переливанні крові або еритроцитарної маси, не сумісної за груповими факторами системи АВ0, відбувається масивний внутрішньосудинний гемоліз внаслідок руйнування донора еритроцитів під впливом аглютинінів реципієнта.

У патогенезі гемотрансфузійного шоку основними ушкоджуючими факторами стають вільний гемоглобін, біогенні аміни, тромбопластин та інші продукти гемолізу. Під впливом високих концентрацій цих біологічно активних речовин виникає виражений спазм периферичних судин, що швидко змінюється їх паретичним розширенням, що призводить до порушення мікроциркуляції та кисневого голодування тканин. Підвищення проникності судинної стінки та в'язкості крові погіршує реологічні властивості крові, що ще більше порушує мікроциркуляцію. Наслідком тривалої гіпоксії та накопичення кислих метаболітів стають функціональні та морфологічні зміни різних органів та систем, тобто розгортається повна клінічна картина шоку.

Відмінна риса гемотрансфузійного шоку - виникнення ДВС-синдрому із суттєвими змінами в системі гемостазу та мікроциркуляції, грубими порушеннями показників центральної гемодинаміки. Саме ДВС-синдрому належить провідна роль патогенезі ураження легень, печінки, ендокринних залоз та інших внутрішніх органів. Пусковим моментом у розвитку шоку стає потужне надходження в кровотік тромбопластину із зруйнованих еритроцитів.

Характерні зміни відбуваються у нирках: у ниркових канальцях накопичуються солянокислий гематин (метаболіт вільного гемоглобіну) та залишки зруйнованих еритроцитів, що поряд зі спазмом ниркових судин призводить до зниження ниркового кровотоку та клубочкової фільтрації. Описані зміни – причина розвитку гострої ниркової недостатності.

Клінічна картина.

У перебігу ускладнення при переливанні крові, не сумісної за системою АВ0, виділяють три періоди:

• гемотрансфузійний шок;
• гостра ниркова недостатність;
• реконвалесценція.

Гемотрансфузійний шок настає безпосередньо під час трансфузії або після неї, триває від кількох хв до кількох годин.

Клінічні прояви спочатку характеризуються загальним занепокоєнням, короткочасним збудженням, ознобом, болями в грудях, животі, попереку, утрудненням дихання, задишкою, ціанозом. Біль у ділянці нирок вважають найбільш характерною ознакою цього ускладнення. Надалі поступово наростають циркуляторні порушення, характерні для шокового стану (тахікардія, зниження артеріального тиску, іноді порушення ритму серцевої діяльності з явищами гострої серцево-судинної недостатності). Досить часто відзначають зміну кольору обличчя (почервоніння, що змінюється блідістю), нудоту, блювоту, підвищення температури тіла, мармуровість шкірних покривів, судоми, мимовільне сечовипускання та дефекацію.

Поряд із симптомами шоку однією з ранніх та постійних ознак гемотрансфузійного шоку стає гострий внутрішньосудинний гемоліз. Основні показники підвищеного розпаду еритроцитів: гемоглобінемія, гемоглобінурія, гіпербілірубінемія, жовтяниця, збільшення печінки. Характерна поява сечі бурого кольору (загалом аналізі — вилужені еритроцити, білок).

Розвивається порушення гемокоагуляції, що клінічно проявляється підвищеною кровоточивістю. Геморагічний діатез виникає в результаті ДВС-синдрому, вираженість якого залежить від ступеня та тривалості гемолітичного процесу.

При переливанні несумісної крові під час оперативного втручання під наркозом, а також на тлі гормональної або променевої терапії реактивні прояви можуть бути стертими, симптоми шоку найчастіше відсутні або незначно виражені.

Тяжкість клінічного перебігу шоку значною мірою обумовлена ​​обсягом перелитих несумісних еритроцитів, характером основного захворювання та загальним станом хворого перед гемотрансфузією.

Залежно від величини АТ розрізняють три ступені гемотрансфузійного шоку:

• І ступінь - систолічний АТ вище 90 мм рт.ст;
• II ступінь - систолічний АТ 71-90 мм рт.ст;
• III ступінь - систолічний артеріальний тиск нижче 70 мм рт.ст.

Тяжкість клінічного перебігу шоку та його тривалість визначають результат патологічного процесу. У більшості випадків лікувальні заходи дозволяють ліквідувати циркуляторні розлади та вивести хворого із шоку. Однак через деякий час після трансфузії може підвищитись температура тіла, з'являється поступово наростаюча жовтушність склер та шкіри, посилюється головний біль. Надалі першому плані виступають порушення функцій нирок: розвивається гостра ниркова недостатність.

Гостра ниркова недостатність

Гостра ниркова недостатність протікає у вигляді трьох фаз, що змінюють один одного: анурія (олігурія), поліурія і відновлення функцій нирок.

На фоні стабільних гемодинамічних показників різко знижується добовий діурез, відзначають гіпергідратацію організму, наростає вміст креатиніну, сечовини та калію плазми. Надалі діурез відновлюється та збільшується (іноді до 5-6 л

на добу), при цьому може зберігатися висока креатинінемія, а також гіперкаліємія (поліурічна фаза ниркової недостатності).

При сприятливому перебігу ускладнення, своєчасному та правильному лікуванні функції нирок поступово відновлюються, стан хворого покращується.

Період реконвалесценції

Період реконвалесценції характеризується відновленням функцій усіх внутрішніх органів, системи гомеостазу та водно-електролітного балансу.

ПРИНЦИПИ ЛІКУВАННЯ ГЕМОТРАНСФУЗІЙНОГО ШОКУ.

- негайне припинення переливання крові та еритроцитарної маси;

- Введення серцево-судинних, спазмолітичних, антигістамінних засобів;

- ШВЛ за відсутності спонтанного дихання, різкої гіповентиляції, патологічних ритмів

- Масивний плазмаферез (близько 2-2,5 л) для видалення вільного гемоглобіну, продуктів

деградації фібриногену. Віддалений обсяг замінюють аналогічною кількістю

свіжозамороженої плазми або свіжозамороженої плазми у поєднанні з колоїдними

кровозамінниками;

- Внутрішньовенне краплинне введення гепарину;

- Підтримка діурезу не менше 75-100 мл / год;

- Корекція кислотно-основного стану 4% розчином натрію бікарбонату;

- усунення вираженої анемії (рівень гемоглобіну не менше 60 г/л) переливанням

індивідуально підібраних відмитих еритроцитів;

- Консервативне лікування гострої гепаторенальної недостатності: обмеження прийому рідини,

безсольова дієта з обмеженням білка, вітамінотерапія, антибіотикотерапія, регуляція водно-

електролітного балансу та кислотно-основного стану;

- у випадках неефективності консервативного лікування ниркової недостатності та уремії хворим

потрібний гемодіаліз у спеціалізованих відділеннях.

Посттрансфузійні ускладнення гемолітичного типу можуть виникнути у людей, імунізованих внаслідок вагітності або повторних переливань крові та еритроцитарної маси.

Для їх профілактики необхідно враховувати акушерський та трансфузійний анамнез реципієнтів. Якщо у хворих в анамнез були посттрансфузійні реакції або підвищена чутливість до введення навіть сумісних по АВО і резус-фактору еритроцитів, то для підбору сумісного трансфузійного еритроцитсодержащего середовища необхідно проведення непрямої проби Кумбса.

Трансфузійні ускладнення негемолітичного типу.

Посттрансфузійні негемолітичні реакції зумовлені взаємодією між високоімуногенними антигенами лейкоцитів, тромбоцитів та білків плазми та спрямованими до них антитілами. Як правило, ці реакції виникають у випадках алоімунізації реципієнта до антигенів HLA лейкоцитів та тромбоцитів хворих, яким раніше проводилися трансфузії крові, її компонентів або при повторних вагітностях.

Відразу після початку трансфузії виникає гіперемія обличчя, а через 40-50 хвилин відзначається високий підйом температури, озноб, головний біль, свербіж шкіри, кропив'янка, болі в попереку, задишка, неспокійна поведінка хворого. Іноді розвивається бронхоспазм, гостра дихальна недостатність, ангіоневротичний набряк.

Частота антигенних реакцій особливо велика у гематологічних хворих, які отримували неодноразові гемотрансфузії.

Переливання крові, еритроцитарної маси, концетратів тромбоцитів, що містять лейкоцити, сприяє також виникненню імуносупресії і можуть створювати сприятливі умови для передачі інфекцій, наприклад цитомегаловірусних.

Для профілактики трансфузійних ускладнень негемолітичного типу, особливо у осіб з гемотрансфузіями в анамнезі, рекомендується використання компонентів крові після їх відмивання та фільтрації для зменшення вмісту лейкоцитів (до кількості менше 0,5х10.6) та тромбоцитів, а також індивідуальний підбір донора з обліком хворого антитіл до групових антигенів лейкоцитів, тромбоцитів та білків плазми. IV. Алергічні реакції.

Вони зумовлені сенсибілізацією організму до різних імуноглобулінів. Утворення антитіл до імуноглобулінів відбувається після переливання крові, плазми та кріопреципітату. Іноді ці антитіла існують у крові в осіб, які не переносили гемотрансфузій і не мали вагітностей. Для усунення алергічних реакцій (гіперемія, озноб, ядуха, нудота, блювання, кропив'янка) застосовують десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, хлорид кальцію, кортикостероїди), серцево-судинні та наркотичні препарати за показаннями.

Профілактика алергічних реакцій включає застосування відмитих розморожених еритроцитів, крові, концентратів тромбоцитів та лейкоцитів, підібраних з урахуванням характеру антитіл у реципієнта.

Анафілактичні реакції.

Можуть виникнути під час переливання крові, плазми, сироватки. Групи крові білків плазми пов'язані алогенними варіантами імуноглобулінів, які можуть спричиняти сенсибілізацію при повторних переливаннях крові плазми та викликати небажані імунні реакції.

Клінічна картина анафілактичної реакції включає гострі вазомоторні розлади: занепокоєння, почервоніння шкіри обличчя, ціаноз, напади ядухи, задишку, почастішання пульсу, зниження артеріального тиску, еритематозний висип.

Ці симптоми можуть розвиватися відразу після переливання, і через 2-6 діб. Пізні реакції проявляються підвищенням температури, кропив'янкою, болем у суглобах.

Хворі стають неспокійними, скаржаться на утруднення дихання. При огляді привертають увагу гіперемія шкірних покривів, ціаноз слизових оболонок, акроціаноз, холодний піт, свистяче дихання, ниткоподібний і частий пульс, набряк легень. Хворі у стані анафілактичного шоку потребують невідкладної допомоги.

Профілактика анафілактичних реакцій полягає у ретельному зборі анамнезу з метою виявлення сенсибілізації при вакцинації та серотерапії, а також після введення білкових препаратів.

Трансфузійні ускладнення, пов'язані з консервуванням та зберіганням крові.

Посттрансфузійні реакції та ускладнення можуть викликати консервуючі розчини, продукти метаболізму клітин, що утворюються внаслідок зберігання крові, температура трансфузійного середовища.

Гіпокальціємія виникає при швидкому введенні хворому великих доз цільної крові та плазми, заготовлених на цитратосодержащих консервуючих розчинах. При виникненні цього ускладнення хворі відзначають неприємні відчуття за грудиною, що утруднюють вдих, металевий присмак у роті, можна помітити судомні посмикування м'язів язика та губ.

Профілактика гіпокальціємії полягає у виявленні хворих із вихідною гіпокальціємією або осіб, у яких її виникнення може бути пов'язане з лікувальною процедурою або оперативним втручанням. Це хворі на гіпопаратиреоз, D – авітаміноз, хронічну ниркову недостатність, цироз печінки та активний гепатит, вроджені гіпокальціємії, панкреатит, інфекційно-токсичний шок, тромбофілічні стани, постреанімаційну хворобу, які тривалий час отримували кортикостероцити.

Гіперкаліємія може виникнути при швидкому переливанні (близько 120 мл/хв) консервованої крові, що тривало зберігалася, або еритроцитарної маси і супроводжується брадикардією, аритмією, атонією міокарда плоть до асистолії.

Профілактика ускладнення полягає у застосуванні свіжозаготовленої консервованої крові чи еритроцитарної маси.

Переливання крові часто виявляється єдиним методом порятунку пацієнтів при масивних крововтратах, хворобах кровотворення, отруєння отрутами, гнійно-запальних патологіях. Гемотрансфузійний шок, що виникає при несумісності крові, вкрай тяжкий стан, який може закінчитися летально. При грамотному підході до доцільності проведення процедури з урахуванням протипоказань для хворого, ретельної профілактики, правильного лікування та активного спостереження за пацієнтом такого ускладнення не виникає.

Що таке гемотрансфузійний шок

Гемотрансфузійний шок відноситься до патологічних станів вкрай важкого - життєпогрозливого - розладу всіх функцій організму, що виникає при переливанні крові.

Термін гемотрансфузія походить від грецького «haem» – кров та латинського слова «transfusion», що означає переливання.

Гемотрансфузійний шок представляє небезпечне і важко піддається терапії ускладнення, що проявляє себе у формі потужної запально-анафілактичної реакції, що стрімко розвивається, що зачіпає всі органи і системи.

Гемотрансфузійний шок – небезпечне для життя ускладнення переливання крові

За медичною статистикою подібний стан відбувається майже 2% від усіх випадків переливання крові.

Шок гемотрансфузійного характеру виникає або в процесі переливання, або відразу після процедури і триває від 10-15 хвилин до декількох годин.

Так, перші ознаки при вливанні крові не тієї групи виникають при попаданні в організм пацієнта лише 20-40 мл. Трапляється, що розгорнута реакція реєструється через 2-4 дні.

У поодиноких випадках патологія не дає чітких клінічних ознак, особливо при загальному наркозі, але частіше її супроводжують виражені прояви, які без інтенсивної та екстреної терапії призводять до загибелі хворого.

Небезпека гемотрансфузійного шоку полягає в серйозному порушенні роботи серця, мозку, недостатності функції печінки та нирок аж до їх відмови, геморагічному синдромі (підвищеній кровоточивості) з крововиливами та кровотечами, що погіршують стан хворих, внутрішньосудинними тромбозами, що загрожують падінням.

Причини виникнення

Найпоширенішою причиною виникнення гострого гемотрансфузійного ускладнення фахівці вважають використання крові, несумісної за резус-фактором Rh (особливий білок, наявний або відсутній на поверхні червоних клітин крові - еритроцитів), яка не відповідає групі системи АВ0 (60% всіх випадків). Рідше ускладнення відбувається при несумісності крові за індивідуальними антигенами.

Сумісність груп крові - таблиця	Група крові	Може віддавати кров групам
Може приймати кров груп	I	Може приймати кров груп
I, II, III, IV	II	II, IV
I, II	III	III, IV
I, III	I, III	I

IV

• Процедура переливання крові відноситься до лікарської, тому провідними причинними факторами є:
• порушення техніки гемотрансфузії;
• невідповідність методиці та помилки при визначенні групи крові та резус-фактора;

неправильне виконання проб під час перевірки на сумісність.

• До факторів ризику, що посилює стан, можна віднести:
• використання інфікованої бактеріями або недоброякісної крові внаслідок порушення температурного режиму та терміну зберігання;
• велика кількість несумісної крові, перелита пацієнту;
• вид та тяжкість первинної хвороби, внаслідок якої знадобилася гемотрансфузія;
• стан та вік хворого;

алергічна схильність.

Клінічні аспекти гемотрансфузійного шоку

Клінічна картина при шоці супроводжується характерними проявами, але фахівці завжди враховують, що трапляється стерта симптоматика. Більше того, коротке поліпшення, що настає у багатьох пацієнтів, раптово змінюється станом з явними і гострими проявами важкого нирково-печінкового ураження, що в 99% випадків є основною причиною смерті.

Тому і під час і після переливання крові пацієнт повинен перебувати під безперервним наглядом.

Симптоми гемотрансфузійного шоку - таблиця

За часом прояву	Симптоми
Початкові	короткочасне перезбудження; почервоніння шкіри обличчя; розвиток задишки, утрудненого вдиху та видиху; зниження артеріального тиску; прояви алергії: кропив'янка (висипання у вигляді червоних плям та пухирів), набряки очей, окремих органів (набряк Квінке); озноб, підвищення; біль у грудях, животі, ділянці нирок, м'язах. Болі в попереку - визначальна ознака початку розвитку шоку під час трансфузії крові та після. Він є сигналом катастрофічних ушкоджень у тканинах нирок. Важливо! Симптоми можуть вщухати (уявний добробут), наростаючи за кілька годин.
При прогресуванні стану	тахікардія (прискорені скорочення серця), аритмія; збліднення та синюшність шкіри та слизових; далі - поява «мармуровості» - вираженого судинного малюнка на тлі блакитно-білої шкіри; підвищення температури на 2-3 градуси (відмінність гемотрансфузійного шоку від анафілактичного, при якому температура не піднімається); озноб, тремтіння тіла, як при сильному замерзанні; наростання алергії (якщо є її ознаки) до анафілактичної реакції; липкий піт, потім рясний холодний піт; стійке зниження кров'яного тиску; характерні крововиливи на слизових та шкірі в різних областях, включаючи місця ін'єкцій; поява крові у блювотних масах, кровотечі з носа; пожовтіння шкіри, слизових та білків очей; неконтрольована дефекація та сечовипускання.
Пізні	За відсутності медичної допомоги: ниткоподібний пульс; судоми, важке блювання на тлі набряку мозку; гемолітична жовтяниця, що виявляється в наростанні жовтизни шкіри та склер внаслідок активного руйнування червоних кров'яних клітин та високою продукцією білірубіну, який вже не виводиться ураженою печінкою; гемоглобінемія (аномально високий вміст та сечі), що призводить до перекриття судин тромбами і далі – до інфаркту, інсульту, закупорки легеневої артерії – тромбоемболії; бура або темно-вишнева сеча, що вказує на наростання в крові вільного гемоглобіну та руйнування еритроцитів; наростання кількості крововиливів; падіння артеріального тиску крові нижче 70 мм рт. ст., втрата свідомості; високий вміст білка, що вказує на ураження нирок; повне припинення сечовиділення; гостра нирково-печінкова недостатність, що призводить до незворотних руйнівних процесів в організмі та смерті.

Особливості проявів захворювання при загальному наркозі

При переливанні несумісної крові пацієнту, який під анестезією під час хірургічних операцій, ознаки шоку виявляються слабко чи відсутні.

Пацієнт нічого не відчуває, не скаржиться, тому раннє діагностування розвитку патології повністю лягає на лікарів, які проводять операцію.

Прояви жовтяниці при переливанні крові вказують на розвиток патологічних процесів у печінці.

На аномальну гемотрансфузійну реакцію вказують:

• підвищення або, навпаки, падіння тиску крові нижче за нормальні показники;
• збільшення частоти скорочень серця;
• різкий стрибок температури;
• збліднення, ціаноз (посиніння) шкіри та слизових;
• помітне підвищення кровоточивості тканин у ділянці хірургічної рани;
• виділення коричневої сечі з включеннями, що нагадують структурою м'ясні пластівці.

При операційному переливанні крові обов'язкова постановка катетера в сечовий міхур: у цьому випадку візуально можна відстежити колір і вид сечі, що виділяється.

Ступінь шокової реакції визначається лікарем за показниками артеріального тиску.

Ступені гемотрансфузійного шоку - таблиця

Діагностика

Діагностування проводиться на основі аналізу суб'єктивних відчуттів пацієнта, особливу увагу звертають на біль у попереку – специфічний симптом. З об'єктивних ознак важливе значення надають різкого падіння тиску, почервоніння сечі, зниження діурезу, підйому температури та почастішання серцебиття.

Аналіз утруднений, оскільки в деяких випадках єдиною ознакою ускладнення є підвищення температури у хворого, тому зміною цього показника спостерігають протягом 2 годин після трансфузії.

Оскільки лікувальні заходи при шоці повинні бути негайними, а для отримання результатів аналізів потрібен час, досвідчені фахівці вдаються до старого методу визначення несумісності крові, що широко застосовувався у військових госпіталях в бойових умовах - пробі Бакстера.

Проба Бакстера: після введення хворому близько 70-75 мл донорської крові через 10 хвилин з іншої вени роблять паркан у пробірку в обсязі 10 мл. Потім проводять центрифугування, щоб відокремити рідку частину – плазму, яка в нормі не має кольору. Рожеве забарвлення вказує на високу ймовірність розвитку гемотрансфузійного шоку внаслідок несумісності.

Лабораторні аналізи виявляють:

1. Ознаки гемолізу (руйнування червоних клітин крові), до яких відносять:
   • поява у сироватці вільного гемоглобіну (показник гемоглобінемії досягає 2 грамів на літр) вже у перші години;
   • виявлення вільного гемоглобіну в сечі (гемоглобінурія) протягом 6–12 годин після процедури;
   • високий вміст непрямого білірубіну (гіпербілірубінемія), що зберігається до 5 днів, поряд з появою в сечі уробіліну та підвищенням вмісту в калових масах стеркобіліну.
2. Позитивну реакцію при прямому антиглобуліновому тесті (проба Кумбса), що означає наявність антитіл до резус-фактору та специфічних антитіл-глобулінів, що фіксуються на еритроцитах.
3. Виявлення аглютинації (склеювання) еритроцитів при дослідженні крові під мікроскопом (ознака наявності антигену або антитіла).
4. Зниження гематокриту (об'єму крові фракції еритроцитів).
5. Зниження або відсутність у сироватці крові гаптоглобіну (білка, що транспортує гемоглобін).
6. Олігурія (зниження кількості сечі, що виділяється) або анурія (затримка сечовиділення), що вказує на дисфункцію нирок і розвиток недостатності.

Складнощі диференціальної діагностики пов'язані з частою відсутністю або стертістю клінічних симптомів реакції на переливання крові.

Коли досліджень, які визначають розвиток гострого гемолізу, недостатньо, включають додаткові серологічні аналізи.

Гемоліз - руйнування еритроцитів і виділення вільного гемоглобіну - основний лабораторний показник несумісності крові, що переливається пацієнтові

Лікування

Лікування при гемотрансфузійному шоці проводиться у відділенні інтенсивної терапії та включає комплекс заходів.

Алгоритм надання невідкладної допомоги

Екстрені лікарські дії при гемотрансфузійному ускладненні спрямовані на запобігання комі, геморагічного синдрому та відмови нирок.

Екстрена допомога при шоці під час гемотрансфузії спрямована на стабілізацію серцевої діяльності та тонусу судин

1. Процедуру переливання терміново зупиняють і, не видаляючи голку з вени, перекривають крапельницю затискачем. Далі через залишену голку проводитимуть масивні інфузійні вливання.
2. Змінюють одноразову систему для трансфузії на стерильну.
3. Вводять підшкірно (або внутрішньовенно) адреналіну. Якщо тиск крові через 10-15 хвилин не стабілізується, повторюють процедуру.
4. Починають введення Гепарину (внутрішньовенно, внутрішньом'язово, підшкірно) для запобігання розвитку ДВС-синдрому, для якого характерне масивне тромбоутворення та кровотечі.
5. Проводять інфузійну терапію з метою стабілізації тиску крові до мінімально-нормального показника 90 мм рт. ст. (систолічного).
6. Внутрішньовенно вводять розчин кальцію хлориду (зменшує проникність стінки судин і знімає алергічну реакцію).
7. Проводять паранефральну (оболонкову) блокаду - введення в навколониркову клітковину розчину Новокаїну за А.В. Вишневському для зняття спазму судин, набряку, підтримки циркуляції крові в тканинах та знеболювання.
8. Вливають у вену:
   • засоби для підтримки роботи серця – Кордіамін, Корглікон з розчином глюкози;
   • протишокові препарати (Контрікал, Трасілол);
   • Морфін, Атропін.

При розвитку геморагічного синдрому:

• починають переливати хворому свіжозаготовлену кров (одногрупну), плазму, тромбоцитарну та еритроцитарну масу, кріопреципітат, які мають ефективну протишокову дію, що попереджає ураження нирок;
• вводять внутрішньовенно епсілон-амінокапронову кислоту як кровоспинний засіб при кровотечах, пов'язаних з підвищенням фібринолізу (процесів розчинення тромбу).

Одночасно проводять інструментальні вимірювання показників артеріального тиску, виконують катетеризацію сечового міхура з метою відстеження роботи нирок та збору сечі на гемоліз.

Медикаментозне лікування

Якщо тиск крові вдається стабілізувати, проводять активну медикаментозну терапію.

Використовують:

• діуретики внутрішньовенно (потім внутрішньом'язово 2-3 доби) для виведення вільного гемоглобіну, зниження ризику розвитку гострої недостатності нирок, печінки або зменшення її тяжкості: Лазікс, Маннітол. При цьому Фуросемід (Лазікс) поєднують з Еуфілін за схемою.

Важливо! Якщо при вливанні Маннітола лікувальний ефект відсутній, його введення припиняють через загрозу розвитку набряку легень, мозку та одночасного зневоднення тканин.

• антигістамінні (протиалергічні) засоби для придушення реакції відторгнення чужорідних компонентів крові: Димедрол, Супрастин, Діпразін;
• кортикостероїди для стабілізації стінок судин, зняття запальних набряків, попередження гострої легеневої недостатності: Преднізолон, Дексаметазон, Гідрокортизон із поступовим зниженням дози;
• як засоби, що покращують мікроциркуляцію, попереджають кисневе голодування клітин, що надають гемостатичну (кровоспинну) дію:
  Троксевазин, Цито-Мак, аскорбінова кислота, Етамзилат;
• дезагреганти, що перешкоджають формуванню тромбів: Пентоксифілін, Ксантинолу нікотинат, Компламін;
• для зняття спазмів бронхів та судин: Но-шпа, Еуфілін, Баралгін (припустимо лише при стійких показниках тиску крові);
• аналгетичні та наркотичні препарати при сильних болях: Кетонал, Промедол, Омнопон.
• при бактеріальному забрудненні крові – антимікробні препарати широкого спектру.

Препарати для лікування гемотрансфузійного шоку.

Супрастин відноситься до антигістамінних препаратів Преднізолон – гормональний препарат Етамзилат застосовується при підвищеній кровоточивості. Еуфілін розширює просвіт судин Кетонал – ефективний знеболюючий препарат

Важливо! Не призначають антибіотики з нефротоксичним побічним ефектом, включаючи сульфаніламіди, цефалоспорини, тетрацикліни, стрептоміцин.

Інфузійна терапія

Схема лікування, вибір медикаментів та дозування визначаються величиною діурезу (обсягу сечі, зібраного за одиницю часу).

Інфузійна терапія при розвитку внутрішньосудинного гемолізу - таблиця

Діурез у мл на годину
Більше 30	Менш 30 або анурія (відсутність сечовиділення)
за 4-6 годин вводять не менше 5-6 літрів розчинів	кількість рідини, що вводиться, скорочують до об'єму, що розраховується за формулою 600 мл + об'єм виділеної сечі
медикаменти для виведення продуктів гемолізу з плазми, що впливають також на рухливість крові: Реополіглюкін, низькомолекулярний поліглюкін (Гемодез, Неокомпенсан), Желатиноль, гідроксильований крохмаль, розчин Гартмана; розчини Рінгера, хлориду натрію, глюкози, глюкозо-новокаїнова суміш разом із Строфантином; розчин бікарбонату та гідрокарбонату натрію, Лактасол для профілактики ушкодження ниркових канальців та лугування сечі; стабілізатори клітинних мембран: Троксевазин, Етамзілат натрію, Есенціалі, Цитохром-С, аскорбінова кислота, Цито-мак; Преднізолон (Гідрокортизон, Дексаметазон) для зняття набряків внутрішніх органів, підвищення тонусу судин та рівня артеріального тиску, корекції імунних порушень; Еуфілін, Платіфілін.
Стимуляцію діурезу інфузійними розчинами починають лише після введення препаратів для олужнення сечі, щоб уникнути пошкодження ниркових канальців.
Маннітол, Лазікс для збереження темпів діурезу 100 мл/година і більше	Лазікс. Маннітол скасовують, оскільки при його застосуванні на тлі анурії виникає гіпергідратація, здатна призвести до набряку легень та мозку.
Діурез форсують до освітлення сечі та усунення вільного гемоглобіну в крові та сечі.	Якщо виділення сечі не збільшується протягом 20-40 хвилин від початку виявлення гемолізу, може початися порушення ниркового кровотоку з розвитком ішемії нирок та нефронекрозу (смерті клітин органу). Для видалення з крові токсинів вільного гемоглобіну проводиться плазмоферез ставиться питання про необхідність гемодіалізу, який можна виконувати тільки після усунення ознак гемолізу.
При виявленні порушення рівня електролітів додають розчин калію, натрію.
Лікування ДВС-синдрому або гострої коагулопатії (небезпечний стан різкого порушення зсідання крові, що призводить до розвитку масивних кровотеч), при необхідності проводять переливання крові в об'ємі крововтрати.

Очищення крові

При можливості, особливо при розвитку анурії, що вказує на гострі руйнівні процеси в нирках, проводять очищення крові поза тілом пацієнта - плазмаферез.

Процедура являє собою забір певної кількості крові, видалення з неї рідкої частини - плазми, що містить вільний гемоглобін, токсини та продукти розпаду.

Таке очищення крові відбувається при проходженні її рідкої частини через спеціальні фільтри та подальшому вливанні в іншу вену.

Плазмаферез дає швидкий лікувальний ефект завдяки активному виведенню агресивних антитіл, продуктів гемолізу, токсинів. Виконується за допомогою апарата з виключенням ймовірності інфікування пацієнта, триває близько 1-1,5 годин.

Стабілізація роботи органів

Щоб запобігти руйнуванню тканини нирок, печінки, мозку при гемотрансфузійному шоку, необхідні заходи щодо підтримки їх функціонування.

При появі симптомів тяжкої недостатності нирок (анурія, бура сеча, біль у попереку) пацієнта переводять на гемодіаліз – метод, заснований на позанирковому очищенні крові від токсинів, алергенів, продуктів гемолізу за допомогою апарату «штучна нирка». Його призначають, якщо ниркова недостатність не піддається медикаментозному лікуванню та загрожує загибеллю пацієнта.

Профілактика

Профілактика гемотрансфузійного шоку полягає у дотриманні принципу: медичний підхід до процедури переливання крові має бути настільки ж відповідальним, як при трансплантації органу, включаючи обмеження показань до трансфузії, грамотне проведення аналізів та попередніх проб відповідно до інструкцій.

Основні показання до переливання крові:

1. Абсолютні показання до гемотрансфузії:
   • гостра крововтрата (понад 21% від обсягу циркулюючої крові);
   • травматичний шок 2-3 ст.;
2. Відносні показання до гемотрансфузії:
   • анемія (рівень гемоглобіну в крові менше 80 г л);
   • захворювання запального характеру з тяжкою інтоксикацією;
   • кровотеча, що триває;
   • порушення системи згортання крові;
   • зниження імунного статусу організму;
   • тривалий хронічний запальний процес (сепсис);
   • деякі отруєння (зміїною отрутою і т. д.).

Щоб запобігти розвитку транфузійних ускладнень необхідно:

• виключити помилки щодо групи крові хворого та проведення проб на сумісність;
• проводити безпосередньо перед процедурою гемотрансфузії контрольне повторне визначення групи крові пацієнта;
• виключити ймовірність розвитку резус-конфлікту, для чого обов'язково дослідити резус-приналежність хворого та титр антитіл, виконувати тести на сумісність;
• виключити можливість несумісності крові за рідкісними серологічними факторами, застосовуючи проби Кумбса;
• використовувати лише одноразові системи для переливання крові;
• візуально оцінювати вид і обсяг сечі, що виділяється пацієнтом під час і відразу після трансфузії (обсяг, забарвлення);
• відстежувати та аналізувати симптоми гемотрансфузійного шоку, гемолізу;
• ретельно спостерігати за пацієнтом протягом 3 годин після переливання крові (вимірювання температури, тиску, частоти пульсу щогодини).

Прогноз при гемотрансфузійному шоці залежить від своєчасності надання невідкладної допомоги та подальшої терапії. Якщо активне повноцінне лікування патології з проявами гемолізу, гострої ниркової та дихальної недостатності, геморагічного синдрому проводиться у перші 6 годин після початку захворювання, у 75 пацієнтів зі 100 настає повне одужання. У 25-30% хворих з тяжкими ускладненнями розвивається нирково-печінкова дисфункція, серцевих, мозкових, легеневих судин.

На сьогоднішній день медичну практику не можна уявити без гемотрансфузій. Показань до цієї процедури безліч, головна мета – відновлення втраченого об'єму крові пацієнту, необхідного для нормальної працездатності організму. Незважаючи на те, що вона відноситься до розряду життєво необхідних маніпуляцій, лікарі намагаються якомога довше не вдаватися до неї. Причиною є те, що ускладнення при переливанні крові та її компонентів зустрічаються часто, наслідки яких для організму можуть бути дуже серйозними.

Основним показанням до гемотрансфузії є гостра крововтрата – стан, коли пацієнт протягом кількох годин втрачає понад 30% від ОЦК. Використовують також цю процедуру, якщо спостерігається кровотеча, що зупиняється, стан шоку, анемія, гематологічні, гнійно-септичні захворювання, масивні хірургічні втручання.

Вливання крові стабілізує пацієнта, процес одужання після переливання крові відбувається набагато швидше.

Посттрансфузійні ускладнення

Посттрансфузійні ускладнення при переливанні крові та її компонентів зустрічаються часто, ця процедура є дуже ризикованою та потребує ретельної підготовки. Побічні ефекти виникають внаслідок недотримання правил гемотрансфузії та індивідуальної непереносимості.

Усі ускладнення умовно поділяються на дві групи. Перша включає пірогенну реакцію, цитратну та калієву інтоксикацію, анафілаксію, бактеріальний шок, алергію. До другої належать патології, спричинені несумісністю групи донора та реципієнта, це гемотрансфузійний шок, респіраторний дистрес синдром, ниркова недостатність, коагулопатія.

Алергічна реакція

Після переливання крові найчастіше трапляються алергічні реакції. Їх характерні такі симптоми:

• висипання на шкірі;
• напади ядухи;
• набряк Квінке;
• нудота;
• блювання.

Алергію провокує індивідуальна непереносимість якогось із компонентів або ж сенсибілізація до білків плазми, що вливаються раніше.

Пирогенні реакції

Пирогенна реакція може виявитися протягом півгодини після вливання препаратів. У реципієнта розвивається загальна слабкість, підвищується температура, озноб, біль голови, міалгія.

Причиною цього ускладнення є потрапляння разом з переливаються середовищем пірогенних речовин, з'являються вони через неправильну підготовку систем до трансфузії. Використання одноразових наборів значно знижують ці реакції.

Цитратна та калієва інтоксикація

Цитратна інтоксикація виникає внаслідок дії на організм лимоннокислого натрію, який є консервантом гематологічних препаратів. Найчастіше виявляє себе під час струминного введення. Симптомами цієї патології є зниження артеріального тиску, зміни на електрокардіограмі, клонічні судоми, порушення дихання, аж до апное.

Калієва інтоксикація з'являється при введенні великого об'єму препаратів, які зберігалися понад два тижні. Під час зберігання рівень калію у трансфузійних середовищах значно збільшується. Для цього стану властиві млявість, можливі нудота з блюванням, брадикардія з аритмією, аж до зупинки серцевої діяльності.

Як профілактика цих ускладнень перед масивною гемотрансфузією пацієнту потрібно ввести 10% розчин кальцію хлорид. Рекомендовано вливати компоненти, які приготували трохи більше десяти днів тому.

Гемотрансфузійний шок

Гемотрансфузійний шок – гостра реакція на переливання крові, яка виникає внаслідок несумісності груп донора з реципієнтом. Клінічні симптоми шоку можуть виникнути відразу або протягом 10-20 хвилин після початку інфузії.

Цей стан характеризується артеріальною гіпотонією, тахікардією, задишкою, збудженням, почервонінням шкіри, болем у попереку. Посттрансфузійні ускладнення при переливанні крові торкаються органів серцево-судинної системи: гостре розширення серця, розвивається інфаркт міокарда, зупинка серцевої діяльності. Віддаленими наслідками такого вливання є ниркова недостатність, ДВЗ-синдром, жовтяниця, гепатомегалія, спленомегалія, коагулопатія.

Розрізняють три ступені шоку, як ускладнення після переливання крові:

• Легка характеризується зниженим тиском до 90 мм рт. ст;
• середня: тиск систоли знижується до 80 мм рт. ст;
• тяжка - АТ падає до 70 мм рт. ст.

При перших ознаках гемотрансфузійного шоку слід терміново зупинити інфузію та надати медикаментозну допомогу.

Респіраторний дистрес синдром

Розвиток посттрансфузійних ускладнень, їх ступінь виразності можуть бути непередбачуваними, навіть загрозливими для життя пацієнта. Одним з найнебезпечніших є розвиток респіраторного дистресу синдрому. Цей стан характеризується гострим порушенням дихальної функції.

Причиною патології може стати введення несумісних препаратів або недотримання техніки інфузії еритроцитарної маси. Внаслідок цього у реципієнта порушується згортання крові, вона починає проникати через стінки судин, заповнюючи порожнини легень та інших паренхіматозних органів.

Симптоматично: пацієнт відчуває задишку, частішає серцебиття, розвивається шок легені, кисневе голодування. При огляді лікар не може прослухати уражену частину органу, на рентгенологічному знімку патологія виглядає як темна пляма.

Коагулопатія

Серед усіх ускладнень, що з'являються після гемотрансфузії, не останнє місце посідає коагулопатія. Характеризується цей стан порушенням згортання, як результат - синдром масивної крововтрати з важким ускладненням для організму.

Причина у швидкому наростанні гострого внутрішньосудинного гемолізу, що виникає внаслідок недотримання правил вливання еритроцитарної маси чи трансфузії не одногрупної крові. При об'ємній інфузії одних червоних тілець співвідношення тромбоцитів, що відповідають за згортання, значно зменшується. Внаслідок цього кров не згортається, а стінки судин стають тоншими і проникливішими.

Ниркова недостатність

Одним із найважчих ускладнень після гемотрансфузії є синдром гострої ниркової недостатності, клінічні симптоми якої можна розділити на три ступені: легкі, середньої тяжкості та тяжкі.

Першими ознаками, що вказують на неї, є сильний біль у ділянці нирок, гіпертермія, озноб. Далі у пацієнта починає

виділятиметься червона сеча, що свідчить про наявність крові, потім з'являється олігоурія. Пізніше настає стан шокової нирки, воно характеризується повною відсутністю сечі у пацієнта. У біохімічному дослідженні такого хворого буде різке збільшення показників сечовини.

Анафілактичний шок

Анафілактичний шок – найважчий стан серед алергічних захворювань. Причиною появи є продукти, які входять до складу консервованої крові.

Перші симптоми з'являються миттєво, одразу ж після початку вливання. Для анафілаксії характерні задишка, ядуха, прискорений пульс, падіння артеріального тиску, слабкість, запаморочення, інфаркт міокарда, зупинка серцевої діяльності. Стан ніколи не протікає із підвищеним тиском.

Поряд з пірогенними, алергічними реакціями, шок є загрозливим для життя пацієнта. Несвоєчасне надання допомоги може призвести до смерті.

Переливання несумісної крові

Найнебезпечнішими життя пацієнта є наслідки перелитої не одногрупної крові. Перші ознаки, що свідчать про початок реакції, - слабкість, запаморочення, підвищення температури, зниження тиску, задишка, прискорене серцебиття, біль у попереку.

Надалі у пацієнта може розвинутися інфаркт міокарда, ниркова та дихальна недостатність, геморагічний синдром із наступними масивними кровотечами. Всі ці стани вимагають миттєвої реакції медперсоналу та надання допомоги. Інакше пацієнт може померти.

Лікування посттрансфузійних ускладнень

Після появи перших ознак посттрансфузійних ускладнень необхідно припинити переливання крові. Медична допомога та лікування індивідуальна для кожної патології, все залежить від того, які органи та системи залучені. Гемотрансфузійний, анафілактичний шок, гостра дихальна та ниркова недостатність потребують госпіталізації пацієнта до реанімаційного відділення.

При різних алергічних реакціях для лікування застосовують антигістамінні засоби, зокрема:

• Супрастін;
• Тавегіл;
• Димедрол.

Розчин хлористого кальцію, глюкоза з інсуліном, хлорид натрію – ці препарати є першою допомогою при калієвій та цитратній інтоксикації.

Щодо серцево-судинних засобів, застосовують Строфантин, Корглікон, Норадреналін, Фуросемід. У разі ниркової недостатності екстрено проводиться сеанс гемодіалізу.

Порушення дихальної функції потребує забезпечення подачі кисню, введення еуфіліну, у важких випадках – підключення до апарату ШВЛ.

Профілактика ускладнень при переливанні крові

Профілактика посттрансфузійних ускладнень полягає у строгому виконанні всіх норм. Процедура переливання обов'язково має проводитися лікарем трансфузіологом.

Щодо загальних правил, сюди можна віднести виконання всіх норм приготування, зберігання, транспортування препаратів. Обов'язково слід проводити аналіз виявлення важких вірусних інфекцій, переданих гематологічним шляхом.

Найскладнішими, що загрожують життю пацієнта, є ускладнення, викликані несумісністю крові, що переливається. Щоб уникнути подібних ситуацій, потрібно дотримуватись плану підготовки до процедури.

Перше, що робить лікар, - визначає групову приналежність пацієнта, замовляє потрібний препарат. Після отримання потрібно ретельно оглянути упаковку на наявність пошкоджень та етикетку, на якій вказано дату заготівлі, термін зберігання, дані про пацієнта. Якщо упаковка не викликає підозр, наступним етапом має бути визначення групи та резуса донора, це потрібно для перестрахування, оскільки можлива неправильна діагностика на стадії забору.

Після цього проводиться проба на індивідуальну сумісність. Для цього поєднується сироватка пацієнта з кров'ю донора. Якщо всі перевірки пройшли позитивно, приступають до процедури переливання, обов'язково проводячи біологічну пробу з кожним окремим флаконом крові.

При масивних гемотрансфузіях не можна вдаватися до струменевих методів вливання, бажано використовувати препарати, які зберігаються не більше 10 днів, слід чергувати з введенням еритроцитарної маси з плазмою. За порушення техніки, можливі ускладнення. При дотриманні всіх норм гемотрансфузія пройде успішно і стан пацієнта значно покращиться.

Лекція 4

Ускладнення при переливанні крові та її компонентів

Гемотрансфузійні ускладнення зустрічаються в клінічній практиці нерідко і зумовлені, в основному, порушенням інструкцій з переливання крові та її компонентів. За статистикою ускладнення при переливанні крові спостерігаються в 0.01% трансфузій, причому в 92% випадків вони пов'язані з трансфузією несумісної крові за системою АВО та резус-фактором, у 6.5% - з трансфузією недоброякісної крові, в 1% з недоурахуванням протипоказань до гемо 0.5% – з порушенням техніки переливання.

Незважаючи на проведення комплексної терапії та гемодіалізу, летальність від гемотрансфузійних ускладнень залишається високою та досягає 25%.

Основними причинами ускладнень при переливанні крові є:

Несумісність крові донора та реципієнта (за системою АВО, резус-фактором, ін. факторам)

Недоброякісність перелитої крові (бактеріальне забруднення, перегрівання, гемоліз, денатурація білків внаслідок тривалих термінів зберігання, порушення температурного режиму зберігання та ін.).

Порушення у техніці переливання (повітряна та тромбоемболія, гостре розширення серця).

Недолік стану організму реципієнта перед трансфузією (наявність протипоказань до переливання крові, підвищена реактивність, сенсибілізація).

Перенесення збудника інфекційних захворювань з кров'ю, що переливається (сифіліс, туберкульоз, СНІД та ін.).

Як показує практика, найчастішою причиною гемотрансфузійних ускладнень є переливання крові, несумісної за груповими факторами АВО та резус-фактором. Більшість цих ускладнень спостерігається в акушерсько-гінекологічних та хірургічних відділеннях лікувальних установ при переливанні крові за екстреними показаннями (шок, гостра крововтрата, великі травми, хірургічні втручання та ін.).

Ускладнення, спричинені переливанням крові, еритроцитної маси, несумісної за груповими та резус-факторами системи АВО.

Причиною таких ускладнень у переважній більшості випадків є невиконання правил, передбачених інструкціями з техніки переливання крові, методикою визначення груп крові АВО та проведення проб на сумісність.

Патогенез : масивне внутрішньосудинне руйнування перелитих еритроцитів природними аглютинінами реципієнта з виходом у плазму строми зруйнованих еритроцитів та вільного гемоглобіну, що володіють тромбопластиновою активністю, включає розвиток синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. та розвитком гемотрансфузійного шоку.

Гемотрансфузійний шок. Гемотрансфузійний шок може розвинутись

1. при переливанні несумісної крові (помилки у визначенні групи крові, резус-фактора, неправильний підбір донора щодо інших ізогемаглюнаційних та ізосерологічних ознак).

2. При переливанні сумісної крові: а) у зв'язку з недостатнім обліком вихідного стану хворого; б). У зв'язку із запровадженням недоброякісної крові; в). внаслідок індивідуальної несумісності білків донора та реципієнта.

Гемоліз еритроцитів донора в кровоносному руслі реципієнта є основною причиною гемодинамічних і метаболічних розладів, що розвиваються, лежать в основі гемотрансфузійного шоку.

Початкові клінічні ознаки гемотрансфузійного шоку, викликаного переливанням несумісної АВО крові, можуть з'явитися безпосередньо під час гемотрансфузії або незабаром після неї і характеризуються короткочасним збудженням, болями в грудях, животі, попереку. Надалі поступово наростають циркулярні порушення, характерні для шокового стану (тахікардія, гіпотонія), розвивається картина масивного внутрішньосудинного гемолізу (гемоглобінемія, гемоглобінурія, білірубінемія, жовтяниця) та гострого порушення функцій нирок та печінки. Якщо шок розвивається під час оперативного втручання під загальним знеболенням, то клінічними ознаками його може бути виражена кровоточивість з операційної рани, стійка гіпотонія, а за наявності сечового катера – поява сечі темно-вишневого чи чорного кольору.

Тяжкість клінічного перебігу шоку значною мірою залежить від обсягу перелитих несумісних еритроцитів, при цьому істотну роль відіграє характер основного захворювання та стан пацієнта перед гемотрансфузією.

Залежно від рівня артеріального тиску (максимального) розрізняють три ступені посттрансфузійного шоку: шок 1 ступеня характеризується зниженням артеріального тиску до 90 мм рт.ст., шок 11 ступеня – в межах 80-70 мм рт.ст. 70 мм рт.ст. Тяжкість клінічного перебігу шоку, його тривалість та прогноз не пов'язані з дозою перелитої крові та причиною гемотрансфузійного ускладнення, а також з віком хворого, станом наркозу та методом гемотрансфузії.

Лікування: припинити переливання крові, еритроцитної маси, що спричинила гемоліз; в комплексі лікувальних заходів одночасно з виведенням з шоку показано проведення масивного (близько 2-2,5 л.) плазмоферезу з метою видалення вільного гемоглобіну, продуктів деградації фібриногену, із заміщенням віддалених обсягів відповідною кількістю свіжозамороженої плазми або нею в поєднанні; для зменшення осадження продуктів гемолізу в дистальних канальцях нефрону необхідно підтримувати діурез хворого не менше 75-100 мл/год за допомогою 20% манітолу (15-50 г) та фуросеміду 100 мг. Одноразово, до 1000 за добу) корекцію КЩС крові 4% розчином бікарбонату натрію; з метою підтримки обсягу циркулюючої крові та стабілізації АТ застосовуються реологічні розчини (реополіглюкін, альбумін); за потреби корекції глибокої (не менше 60 г/л) анемії – переливання індивідуально підібраних відмитих еритроцитів; десенсибілізуюча терапія – антигістамінні препарати, кортикостероїди, серцево-судинні засоби. Об'єм трансфузійно-інфузійної терапії має бути адекватним діурезу. Контроль є нормальний рівень центрального венозного тиску (ЦВД). Доза кортикостероїдів, що вводяться, коригується в залежності від стабільності гемодинаміки, але не повинна бути менше 30 мг. на 10 кг. Маси тіла на добу.

Слід зазначити, що осмотично активні замінники плазми повинні застосовуватися до настання анурії. При анурії їх призначення загрожує появою набряку легень чи мозку.

У першу добу розвитку гострого посттрансфузійного внутрішньосудинного гемолізу показано призначення гепарину внутрішньовенно, до 29 тис. ОД на добу під контролем часу згортання.

У тих випадках, коли комплексна консервативна терапія не запобігає розвитку гострої ниркової недостатності та уремії, прогресування креатинінемії та гіперкаліємії, потрібне застосування гемодіалізу у спеціалізованих установах. Питання транспортування вирішує лікар цього закладу.

Реакції організму, що розвиваються на кшталт гемотрансфузійного шоку, причинами яких є переливання крові, несумісної за резус-факторамита іншим системам антигенів еритроцитів, розвиваються дещо рідше, ніж при переливанні різногрупної за системою АВО крові.

Ці ускладнення виникають у хворих, сенсибілізованих щодо резус-фактора.

Ізоімунізація резус-антигеном може статися за таких умов:

1. При повторному введенні резус-негативним реципієнтам резус-позитивної крові;

2. При вагітності резус-негативної жінки резус-позитивним плодом, від якого резус-фактор надходить у кров матері, стаючи причиною утворення в її крові імунних антитіл проти резус-фактора.

Причиною таких ускладнень у переважній більшості випадків є недооблік акушерського та трансфузійного анамнезу, а також невиконання інших правил, що запобігають несумісності по резус-фактору.

Патогенез: масивний внутрішньосудинний гемоліз перелитих еритроцитів імунними антитілами (анти-Д, анти-С, анти-Е та ін.), що утворилися в процесі попередньої сенсибілізації реципієнта повторними вагітностями або трансфузіями несумісним за антигенними системами еритроцитів (Рез) Левіс та ін.).

Клінічні проявицього виду ускладнень відрізняються від попереднього пізнішим початком, менш бурхливим перебігом, відстроченим гемолізом, що залежить від виду імунних антитіл та їх титру.

Принципи терапії ті ж, що і при лікуванні посттрансфузійного виду, спричиненого переливанням крові (еритроцитів) несумісним за груповими факторами АВО.

Крім групових факторів системи АВО та резус-фактора Rh 0 (D) причиною ускладнень при переливанні крові, хоча й рідше, можуть з'явитися інші антигени системи резус: ry 1 (C), rh 11 (E), hr 1 (c), hr (e), а також антитіла Даффі, Келл, Кідд та інших систем. Слід зазначити, що ступінь їхньої антигенності менше, отже, значення для практики переливання крові резус-фактора Rh 0 (D) значно нижче. Однак такі ускладнення все ж таки зустрічаються. Вони виникають як у резус-негативних, так і у резус-позитивних осіб, імунованих в результаті вагітності або повторних переливань крові.

Основними заходами, що дозволяють запобігати трансфузійним ускладненням, пов'язаним з цими антигенами, є облік акушерського та трансфузійного анамнезу хворого, а також виконання всіх інших вимог. Слід наголосити, що особливо чутливою пробою на сумісність, що дозволяє виявити антитіла і, отже, несумісність крові донора та реципієнта, є непряма проба Кумбса. Тому непряму пробу Кумбса рекомендується проводити при доборі донорської крові для хворих, в анамнезі яких були посттрансфузійні реакції, а також сенсибілізованим особам, що відрізняються підвищеною чутливістю до введення еритроцитів, навіть якщо вони сумісні за групою крові АВО та резус-фактором. Проба на ізоантигенну сумісність крові, що переливається, так само, як і проба на сумісність по резус-фактору-Rh 0 (D), проводиться окремо з пробою на сумісність по групах крові АВО і не в жодному разі не замінює її.

Клінічні прояви цих ускладнень аналогічні викладеним вище при переливанні резус-несумісної крові, хоча зустрічаються набагато рідше. Принципи терапії самі.

Посттрансфузійні реакції та ускладнення, пов'язані з консервуванням та зберіганням крові, еритроцитної маси.

Вони виникають в результаті реакції організму на стабілізуючі розчини, що використовуються при консервуванні крові та її компонентів, на продукти метаболізму клітин крові, що утворюються в результаті її зберігання, на температуру трансфузійного середовища, що переливається.

Анафілактичний шок.

У клінічній практиці реакції та ускладнення негемолітичного характеру зустрічаються досить часто. Вони залежать від індивідуальних особливостей реципієнта, функціонального стану організму, особливостей донора, характеру трансфузійного середовища, тактики та методики переливання крові. Свіжоцитратна кров більш реактогенна, ніж консервована. Переливання плазми (особливої ​​нативної) частіше дає реакції ніж застосування еритроцитарної маси. Алергічна реакція виникає внаслідок взаємодії алергічних антитіл (реагінінів) з алергенами перелитої донорської крові або плазми реципієнта. Ця реакція частіше виникає у хворих, які страждають на алергічні захворювання. Сенсибілізація реципієнта може бути обумовлена ​​алергенами різного походження: харчовими (суниця, апельсиновий сік), медикаментозними, інгаляційними, продуктами розпаду та денатурації білка. Алергічні реакції, як правило, протікають легко та проходять через кілька годин. Вони можуть виникати в момент переливання крові або через 30 хв, або через кілька годин після трансфузії.

Клінічними проявами найчастіше є розвиток кропив'янки, набряку, свербежу, головного болю, нудоти і підвищення температури, ознобу, болю в попереку. Анафілактичний шок розвивається рідко. Клінічні прояви шоку частіше наступають через 15-30 хв після переливання і характеризуються підвищенням температури, головним болем, ознобом, утрудненням дихання внаслідок бронхоспазму. Потім починається набряк обличчя, кропив'янка по всьому тілу, свербіж. Знижується артеріальний тиск, частішає пульс. Реакція може протікати бурхливо, а потім настає покращення. У більшості спостережень явища анафілактичного шоку тримаються протягом найближчої доби.

Лікування: припинити гемотрансфузію, введення внутрішньовенно антигістамінних засобів (димедрол, супрастин, піпольфен та ін.), хлорид кальцію, адреналін, кортикостероїди, серцево-судинні засоби, наркотичні аналгетики.

Синдром масивних трансфузій. Синдром проявляється порушеннями гемодинаміки, розвитком печінково-ниркової та дихальної недостатності, явищами підвищеної кровоточивості, метаболічними зрушеннями. Більшість трансфузіологів вважають масивним переливанням крові введення в кровоносне русло хворого одночасно більше 2500 мл донорської крові (40-50% об'єму циркулюючої крові) протягом 24 годин.

Причина розвитку синдрому масивної трансфузії полягає в іменному конфлікті крові реципієнта та донорів у зв'язку з наявністю не тільки еритроцитарних, а й лейкоцитарних, тромбоцитарних та білкових антигенів.

Ускладнення, що виникають після масивних гемотрансфузій, такі:

1. Порушення серцево-судинної системи (судинний колапс, асистолія, брадикардія, зупинка серця, фібриляція шлуночків).

2. Зміни крові (метаболічний ацидоз, гіпокальціємія, гіперкаліємія, підвищення в'язкості крові, гіпохромна анемія з лейкопенією та тромбопенією: зниження рівня гамма-глобуліну, альбуміну, цитратна інтоксикація).

3. Порушення гемостазу (спазм периферичних судин, кровоточивість ран, фібриногенопенія, гіпотромбінемія, тромбопенія, підвищення фібринолітичної активності).

4. Зміни з боку внутрішніх органів (дрібноточкові крововиливи, рідше кровотечі з нирок, кишечника, печінково-ниркова недостатність – олігурія, анурія, жовтяниця, легенева гіпертензія з розвитком метаболічного ацидозу та дихальної недостатності).

5. Зниження імунобіологічної активності реципієнта, що характеризується розбіжністю швів операційної рани, погане загоєння ран, затяжний перебіг післяопераційного періоду.

Негативний вплив масивних трансфузій цільної крові виявляється у розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. На розтині виявляються дрібні крововиливи в органах, пов'язані з мікротромбами, які складаються з агрегатів еритроцитів та тромбоцитів. Порушення гіподинаміки виникають у великому та малому колі кровообігу, а також на рівні капілярного, органного кровотоку.

Синдром масивних трансфузій, за винятком травматичних крововтрат, зазвичай є результатом переливань цільної крові при ДВС - синдромі, що вже почався, коли, перш за все, необхідно переливання великих кількостей свіжозамороженої плазми (1-2 літри і більше) при струминному або частими краплями її введення, але де переливання еритроцитної маси (а не цільної крові) має бути обмежене життєвими показаннями.

З метою профілактики та лікування синдрому масивних трансфузій необхідно:

Переливати одногрупну консервовану цільну кров з максимально коротким терміном зберігання. Хворим із наявністю ізоімунних антитіл проводити спеціальний підбір крові. Хворим із підвищеною реактивністю у післяопераційному періоді застосовувати відмиту еритроцитарну суспензію.

Поряд з переливанням крові використовувати низькомолекулярні кровозамінники (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез, перистон, реомакродекс та ін) для поповнення крововтрати. На кожні 1500-2000 мл перелитої крові вводити 500 мл плазмозамінного розчину.

При операціях з екстракорпоральним кровообігом використовують метод керованої гемоделюції (розведення або розведення крові) низькомолекулярними кровозамінниками.

При порушеннях гемостазу в найближчому післяопераційному періоді застосовують епсілонамінокапронову кислоту, фібриноген, пряме переливання крові, тромбоцитарної маси, концентровані розчини сухої плазми, альбумін, гамма-глобулін, невеликі дози свіжої еритроцитарної маси, антигемо.

У післяопераційному періоді використовують осмотичні діуретики для нормалізації діурезу.

Корекція порушень кислотно-лужної рівноваги через введення в кров'яне русло реципієнта трис-буфера.

Лікування ДВЗ - синдрому, обумовленого масивною гемотрансфузією засноване на комплексі заходів, спрямованих на нормалізацію системи гемостазу та усунення інших провідних проявів синдрому, в першу чергу шоку, капілярного стазу, порушення кислотно-лужного, електролітного та водного балансу, ураження легень, нирок, надниркових залоз, анемії. Доцільно застосування гепарину (середня доза 24.000 од. на добу при безперервному введенні). Найважливішим методом терапії є плазмоферез (видалення щонайменше одного літра плазми) заміщенням свіжозамороженої донорської плазми обсягом щонайменше 600 мл. Блокаду мікроциркуляції агрегантами клітин крові та спазм судин усувають дезагрегантами та іншими препаратами (реополіглюкін, внутрішньовенно, курантил 4-6 мл. 0,5% розчину, еуфілін 10 мл. 2,4% розчину, трентал 5мл.). Використовується також інгібітори протеаз – трансілол, контрикал у великих дозах – по 80000 – 100.000 ОД на одне внутрішньовенне введення. Необхідність та обсяг трансфузійної терапії диктується вираженістю гемодинамічних порушень. Слід пам'ятати, що цільну кров при ДВЗ – синдромі використовувати не можна, а відмиту еритроцитну масу переливати при зниженні рівня гемоглобіну до 70 гр/л.

Цитратна інтоксикація . При швидкому та масивному переливанні донорської крові в організм хворого з консервованою кров'ю вводиться велика кількість лимоннокислого натрію. Механізм дії цитрату полягає у раптовому зменшенні у плазмі реципієнта концентрації іонізованого кальцію внаслідок його сполуки з цитратним іоном. Це призводить під час гемотрансфузії або наприкінці її до тяжких розладів кровообігу у зв'язку з порушеннями ритму серцевої діяльності аж до мерехтіння шлуночків, спазму судин малого кола кровообігу, підвищення центрального венозного тиску, гіпотонії, судом.

Гіпокальцієміярозвивається при трансфузіях великих доз цільної крові або плазми, особливо при великій швидкості переливання, заготовлених з використанням цитрату натрію, який зв'язуючи в кровоносному руслі вільний кальцій, викликає явища гіпокальціємії. Трансфузія крові або плазми, заготовленої із застосуванням цитрату натрію зі швидкістю 150 мл/хв. знижує рівень вільного кальцію максимально до 0.6 ммоль/л, а при швидкості 50 мл/хв. вміст вільного кальцію у плазмі реципієнта змінюється незначно. Рівень іонізованого кальцію повертається до норми відразу після припинення переливання, що пояснюється швидкою мобілізацією кальцію з ендогенних депо та метаболізмом цитрату в печінці.

За відсутності будь-яких клінічних проявів тимчасової гіпокальціємії стандартне призначення препаратів кальцію (для «нейтралізації» цитрату) невиправдане, оскільки воно може спричинити появу аритмії у хворих з кардіальною патологією. Необхідно пам'ятати про категорію хворих, у яких є вихідна гіпокальціємія, або про можливість її виникнення при проведенні різних лікувальних процедур (лікувальний плазмоферез з відшкодуванням об'єму плазмою, що ексфузується), а також під час оперативних втручань. Особливу увагу треба виявляти до хворих з наступною супутньою патологією: гіпопаротиреоїдизм, Д-авітаміноз, хронічна ниркова недостатність, цироз печінки та активний гепатит, вроджені гіпокальціємії у дітей, панкреатит, токсико-інфекційний шок, тромбофілічні стани, постреанітіаційні цитостатиками.

Клініка, профілактика та лікування гіпокальціємії: зниження рівня вільного кальцію в крові призводить до артеріальної гіпотензії, підвищення тиску в легеневій артерії та центрального венозного тиску, подовження інтервалу Q-Т на ЕКГ, появі судомних посмикування м'язів гомілки, обличчя, порушення ритму дихання з переходом в апное при високому ступені гіпокальціємії. Суб'єктивно наростання гіпокальціємії хворі сприймають спочатку як неприємні відчуття за грудиною, що заважають вдиху, у роті з'являється неприємний присмак металу, відзначаються судомні посмикування м'язів язика і губ, при подальшому наростанні гіпокальціємії - поява клонічних судорог. брадикардія, аж до асистолії.

Профілактикаполягає у виявленні хворих з потенційною гіпокальціємією (схильність до судом), введенні плазми зі швидкістю не вище 40-60 мл/хв, профілактичному введенні 10% розчину глюконату кальцію – 10 мл на кожні 0,5 л плазми.

З появою клінічних симптомів гіпокальціємії необхідно припинити введення плазми, внутрішньовенно ввести 10-20 мл глюконату кальцію або 10 мл хлористого кальцію, контроль ЕКГ.

Гіперкалієміяу реципієнта може виникнути при швидкому переливанні (близько 120 мл/хв) консервованої крові, що тривало зберігалася, або еритроцитної маси (при терміні зберігання більше 14 днів рівень калію в цих трансфузійних середовищах може досягати 32 ммоль/л). Основним клінічним проявом гіперкаліємії є розвиток брадикардії.

Профілактика: при використанні крові або еритроцитної маси понад 15 днів зберігання трансфузії слід проводити крапельно (50-70 мл/хв), краще слід використовувати відмиті еритроцити.

До групи ускладнень, пов'язаних з порушенням техніки переливаннякрові відносяться повітряна та тромбоемболія, гостре розширення серця.

Повітряна емболіявиникає при неправильному заповненні системи, внаслідок чого бульбашки повітря потрапляють у вену хворого. Тому категорично забороняється використання будь-якої нагнітальної апаратури при переливанні крові та її компонентів. При виникненні повітряної емболії у хворих з'являється утруднене дихання, задишки, біль і відчуття тиску за грудиною, ціаноз обличчя, тихикадрія. Масивна повітряна емболія з розвитком клінічної смерті вимагає проведення негайних реанімаційних заходів - непрямий масаж серця, штучне дихання «рот в рот», виклик реанімаційної бригади.

Профілактика цього ускладнення полягає у точному дотриманні всіх правил трансфузії, монтажу систем та апаратури. Необхідно ретельно заповнити трансфузійним середовищем усі трубки та частини апаратури, простеживши за видаленням повітряних бульбашок із трубок. Спостереження за хворим під час трансфузії має бути постійним до закінчення.

Тромбоемболія- емболія згустками крові, що виникає при попаданні у вену хворого різної величини згустків, що утворилися в крові, що переливається (еритроцитній масі) або, що буває рідше, заносяться зі струмом крові з тромбованих вен хворого. Причиною емболії може бути неправильна техніка трансфузій, коли у вену потрапляють наявні в крові, що переливається, або емболами стають тромби, що утворилися у вені хворого біля кінчика голки. Утворення мікрозгустків у консервованій крові починається з першого дня її зберігання. Мікроагрегати, що утворюються, потрапляючи в кров, затримуються в легеневих капілярах і, як правило, піддаються лізису. При попаданні великої кількості згустків крові розвивається клінічна картина тромбоемболії гілок легеневої артерії: раптовий біль у грудній клітці, різке посилення або виникнення задишки, поява кашлю, іноді кровохаркання, блідість шкірних покривів, ціаноз, у ряді випадків розвивається колапс. , Частий пульс. При цьому на електрокардіограмі відзначаються ознаки навантаження на праве передсердя та можливе зміщення електричної осі праворуч.

Лікування цього ускладнення вимагає застосування активаторів фібринолізу - стрептази (стрептодекази, урокінази), яка вводиться через катетер, краще, якщо є умови для його встановлення, в легеневій артерії. При локальному впливі на тромб у добовій дозі 150 000 ІЕ (по 50 000 ІЕ 3 рази). При внутрішньовенному введенні добова доза стрептази становить 500 000 – 750 000 ІІ. Показано внутрішньовенне введення гепарину (24 000 - 40 000 од. на добу), негайне струменеве введення не менше 600 мл. свіжозамороженої плазми під контролем коагулограми.

Профілактика тромбоемболії легеневої артерії полягає у правильній техніці заготівлі та переливанні крові, при якій виключені попадання згустків крові у вену хворого, використання при гемотрансфузії фільтрів та мікрофільтрів, особливо при масивних та струминних переливаннях. При тромбозі голки необхідна повторна пункція вени іншою голкою, в жодному разі не намагаючись у різний спосіб відновити прохідність тромбованої голки.

Гостре розширення серцявиникає при перевантаженні правого серця надмірно великою кількістю швидко влитої у венозне русло крові.

Інфекційні захворювання, що є наслідком переливання крові, клінічно протікають так само, як і за звичайного шляху зараження.

Сироватковий гепатит- одне з найважчих ускладнень, що виникають у реципієнта при переливанні крові або її компонентів, заготовлених від донора, який або є вірусоносієм, або знаходився в період інкубації захворювання. Сироватковий гепатит характеризується важким перебігом з можливим результатом у дистрофію печінки, хронічний гепатит і цироз печінки.

Специфічним збудником посттрансфузійного гепатиту вважається вірус В-1, відкритий як австралійський антиген. Інкубаційний період від 50 до 180 днів.

Основним заходом із профілактики гепатиту є ретельний відбір донорів та виявлення серед них потенційних джерел інфекції.

Гемотрансфузійний шок – це найнебезпечніше ускладнення, що виникає під час переливання крові.

Ця патологія зустрічається дуже рідко, але завжди існує ризик шоку через неправильне визначення резус-фактора, групи крові або недотримання техніки трансфузії.

Ступені та стадії гемотрансфузійного шоку

Цей вид шоку має кілька ступенів тяжкості. Перебіг процесу залежить від самопочуття пацієнта до процедури переливання та об'єму влитої крові.

Про тяжкість патології судять за рівнем систолічного артеріального тиску:

1. Перший ступінь- Рівень тиску знаходиться вище відмітки в 90 мм рт.ст. Виникають перші симптоми.
2. Другий ступінь– систолічний тиск падає до позначки 70 – 90 мм рт.ст.
3. Третій ступінь- Тиск опускається нижче 70 мм рт.ст.

Найчастіше гемотрансфузійний шок має перший ступінь. Кваліфікована медсестра вчасно помітить погіршення стану пацієнта, і запобігатиме погіршенню його стану.

Клінічний перебіг цієї патології має свої періоди.

Класичний шок протікає з їх послідовною зміною, проте важка форма гемотрансфузійного шоку протікає настільки швидко, що навіть досвідченому фахівцю не завжди вдається визначити, в якому періоді знаходиться пацієнт.

Прийнято наступну періодизацію гемотрансфузійного шоку:

1. Період гемотрансфузійного шоку– для нього характерний ДВС-синдром, безладне згортання та руйнування елементів крові, а також зниження показників артеріального тиску.
2. Період ниркових порушень- внаслідок шоку розвивається гостра ниркова недостатність, виникає олігоурія або анурія - різке зниження кількості сечі, що виділяється, або повна її відсутність.
3. Відновлення ниркової функції– при своєчасній терапії відбувається поновлення роботи нирок, знову активуються процеси фільтрації та утворення сечі.
4. Реабілітаційний період- Поступове повернення в норму всіх показників кровоносної системи: утворення нових еритроцитів, заповнення нестачі гемоглобіну, відновлення нормального рівня білірубіну.

Етіологія стану

Ця патологія є ускладненням трансфузії, що відбувається через порушення її технології.

Найчастіше причиною стають:

• Помилки щодо групи крові;
• Порушення під час проведення медичних маніпуляцій із заготовленою кров'ю;
• Помилки у визначенні сумісності крові донора та реципієнта (людини, якій вливають кров або її компоненти).

Гемотрансфузійний шок спостерігається при несумісності систем АВ0, або резус-фактора. Наприклад, помилка щодо останнього може призвести до вливання резус-позитивной крові пацієнту, має негативний резус. Це гарантовано спричинить шоковий стан.

Зазвичай визначають лише резус та групу крові за системою АВ0. Існують інші системи, які враховують сумісність десятків антигенів (спеціальних компонентів на поверхні еритроцитів), але вони визначаються дуже рідко.

Це зумовлено тим фактом, що у більшості випадків конфлікт цих антигенів не має жодних наслідків.

Показання та протипоказання до переливання крові

Існує кілька категорій людей, які потребують переливання. Відмова у гемотрансфузії людей без показань чи з наявністю протипоказань до неї вже є профілактикою шоку.

Показаннями до переливання є:

1. Масивні крововтрати під час оперативних втручань чи травм.
2. Захворювання кровоносної системи (лейкози та ін.)
3. Різні види анемій (іноді трансфузія входить до складу терапевтичних заходів).
4. Сильні інтоксикації, які ведуть руйнації клітин крові.
5. Системні гнійно-запальні захворювання.

Лейкоз крові

Протипоказання до переливання такі:

1. Серцева недостатність у період декомпенсації (необоротне порушення роботи серця).
2. Септичний ендокардит – запалення внутрішньої оболонки серцевої стінки.
3. Патології мозкового кровообігу.
4. Алергії.
5. Стан печінкової недостатності.
6. Гломерулонефрит (захворювання нирок з характерним ураженням їх клубочків).
7. Пухлинні новоутворення у стадії розпаду.

Допомогти лікарю можна, розповівши про наявність у вас алергічних реакцій, досвід попередніх гемотрансфузій. Жінкам також варто розповісти про тяжке перебіг пологів, наявність у дітей спадкових патологій крові.

Як відбувається переливання крові?

Гемотрансфузія проводиться тільки за призначенням лікаря, який враховує клініку захворювання. Саму процедуру проводить медсестра.

Перед виконанням трансфузії лікар контролює перевірку групи та резус-фактора крові, правильність проб біологічної сумісності. Тільки після того, як лікар переконався у безпеці процедури, він дає дозвіл на її проведення.

Безпосередньо перед переливанням пацієнту тричі (з перервою в 3 хвилини) вводять по 15 мл крові. Медсестра спостерігає за реакцією пацієнта на кожну введену порцію, контролює частоту серцевих скорочень, рівень артеріального тиску, проводить опитування хворого на самопочуття.

Якщо проба пройшла без ускладнень, починається повноцінна трансфузія. Весь процес переливання буде документований в історії хвороби.

Контейнер з-під крові та пробірку з кров'ю пацієнта зберігають протягом двох діб. У разі ускладнень щодо них визначатиметься наявність порушень процедури з боку медичного персоналу.

Контроль стану після гемотрансфузії проводять протягом наступної доби. Щогодини знімаються показники рівня артеріального тиску, температури тіла, частоти пульсу.Наступного дня проводиться контрольний аналіз крові та сечі.

Що відбувається при гемотрансфузійному шоці?

Патогенез цього стану обумовлений склеюванням клітин крові, що відбувається через несумісність груп або резусів донора та реципієнта. Еритроцити збираються у великі згустки, їхня оболонка розчиняється, що міститься всередині гемоглобін виходить назовні, вільно циркулюючи в кровотоку.

Реакція, що спостерігається, називається цитотоксичною і є одним з типів алергій.

Гемолітичний розпад еритроцитів у судинному руслі стає причиною багатьох патологічних змін. Кров більше може повною мірою виконувати свою основну функцію – перенесення кисню до тканин організму.

Це викликає кисневе голодування, яке згодом лише посилюється і веде до порушень у центральній нервовій системі та інших тканинах.

У відповідь чужорідні речовини відбувається рефлекторний спазм судин. Через нетривалий відрізок часу в них настає парез (параліч), що веде до безконтрольного розширення.

Периферичні судини, що розширилися, забирають більшу частину крові, викликаючи падіння центрального артеріального тиску. Кров не може повернутися до серця через проблеми з паралізованою внутрішньосудинною мускулатурою.

Вихід гемоглобіну із клітин призводить до зміни кров'яного тиску. В результаті плазма починає у великих кількостях проникати через стінки судин, збільшуючи в'язкість крові.

Через згущення і порушення в рівновазі згортання та протизгортання систем починається безладне згортання крові (ДВС-синдром). Серцю стає дуже важко перекачувати кров, що згустилася.

У тканинах починає зростати метаболічний ацидоз – підвищення кислотності, що виникає через потрапляння до крові аденозинфосфорної кислоти. Це призводить до порушень нервової системи (втрата свідомості, ступор).

Вільний гемоглобін починає розпадатися, перетворюючись на солянокислий гематин. Ця речовина, потрапляючи в нирки, призводить до закупорки ниркового фільтра. Виникає гостра ниркова недостатність.

Зупиняється фільтрація, в організмі накопичується все більше речовин, що окислюють. Це посилює ацидоз, який вбиває нервові клітини та впливає на всі тканини організму.

Порушення кровообігу, погіршення гіпоксія та ацидоз поступово ведуть до смерті організму. Якщо пацієнт із шоком не отримає невідкладної допомоги, він помре.

Симптоми

Зазвичай організм швидко реагує вливання несумісної крові. Перші ознаки гемотрансфузійного шоку починають виявлятися вже на початкових етапах процедури. Однак бувають випадки, коли симптоматика дається взнаки не відразу.

Саме тому кожен посттрансфузійний період реципієнт 24 години перебуває під наглядом лікарів.

Ранні симптоми переливання несумісної крові:

1. Порушення пацієнта. Через рефлекторне виділення адреналіну він відчуває занепокоєння, надмірну активність.
2. Проблеми із диханням. З'являється задишка, пацієнт відчуває нестачу повітря.
3. Тотальний ціаноз - зміна кольору шкіри та слизових на блідо-сині.
4. Тремтіння, відчуття зниження температури тіла.
5. Болі в ділянці нирок (є головною ознакою пошкодження ниркової тканини).

Поступово ознаки шоку стають дедалі явнішими через наростання явищ тканинної гіпоксії. Серце намагається компенсувати недостатність кровообігу, прискорюючи свій ритм. Виникає тахікардія.

Шкіра пацієнта поступово стає все більш блідою і синюшною, на ній з'являється холодний піт. Рівень артеріального тиску постійно падає через патологічне розслаблення периферичних судин.

Набагато рідше при гемотрансфузійному шоці спостерігається блювання, підвищення температури тіла пацієнта.

Іноді бувають судоми кінцівок, зумовлені впливом ацидозу (збільшення кислотності організму) на нервову тканину.

Невчасно надання невідкладної допомоги стає причиною розвитку гемолітичної жовтяниці- Забарвлення шкіри в жовтий колір через розпад еритроцитів, а також гостру ниркову недостатність. Остання є небезпечним станом, що веде до смерті хворого.

Якщо гемотрансфузія проводиться під наркозом, шок визначається за такими ознаками:

1. Різке падіння рівня артеріального тиску.
2. Підвищення кровоточивості.
3. Вступ до сечоприймача сечі, за кольором від рожевого забарвлення до насичено-червоного. Це відбувається через збій у нирковому фільтрі, що пропускає частини зруйнованих еритроцитів.

Алгоритм дій при гемотрансфузійному шоці

Дії медсестри при перших проявах гемотрансфузійного шоку мають бути такими:

1. Негайне припинення переливання. Від'єднання крапельниці. Голка залишається у вені для подальших маніпуляцій.
2. Починається екстрене вливання сольового розчину. Крапельницю з ним приєднують до тієї ж голки, оскільки є ризик після її вилучення витратити багато часу на введення нової.
3. Хворому дають зволожений кисень через спеціальну маску.
4. В екстреному порядку викликається працівник лабораторії, який проводить експрес-аналіз крові, визначаючи рівень гемоглобіну, кількість еритроцитів, показники гематокриту (співвідношення рідкої та клітинної частин крові).
5. Встановлюється сечовий катетер контролю рівня діурезу. До лабораторії надсилають аналіз сечі.

Якщо є можливість, пацієнту вимірюють центральний венозний тиск, проводять електрокардіографію та визначають кислотно-лужний баланс. Швидко виявити гемоглобін у плазмі можна за допомогою проби Бакстера.

Вона проводиться через 10 хвилин після початку трансфузії. У пацієнта береться 10 мл крові, пробірка закривається та поміщається в центрифугу. Якщо після збовтування плазма, що відокремилася, має рожевий колір, можна запідозрити руйнування еритроцитів.

Гемоліз - руйнування еритроцитів і виділення вільного гемоглобіну - основний лабораторний показник несумісності крові, що переливається пацієнтові

Схема лікування гемотрансфузійного шоку залежить від величини діурезу (обсяг сечі, що утворюється за певний проміжок часу).

Якщо за годину в сечоприймачі збирається понад 30 мл сечі, хворому протягом 6 годин вводять:

Усього за 4-6 годин інфузійної терапії пацієнту вводять до 6 літрів рідини. Однак такий обсяг підійде лише хворим із нормальною функцією нирок.

При гострій нирковій недостатності (за годину виділяється не більше 30 мл сечі) рідину вводять за такою формулою: 600 мл + об'єм діурезу під час інфузійної терапії.

За наявності у пацієнта больового синдрому, він усувається в першу чергу. У таких випадках показано застосування наркотичних аналгетиків на кшталт Промедолу.

Хворим також призначаються:

1. Гепарин для розрідження крові та нормалізації згортання.
2. Засоби, що регулюють проникність стінок судин: аскорбінова кислота, преднізолон, етамзілат натрію та ін.
3. Протиалергічні засоби (Супрастин).
4. Препарати, що пригнічують протеази (ферменти, що розщеплюють білки) Контрикал.

Ефективним методом усунення гемотрансфузійного шоку є плазмаферез- очищення крові постраждалого спеціальними фільтрами, після чого вона знову вводиться в судинне русло.

Плазмаферез

Профілактика

Лікар може уберегти пацієнта від шокового стану при переливанні крові за допомогою простих дій:

1. Перед переливанням донорської крові необхідно провести докладне опитування пацієнта, уточнивши інформацію про наявність та перебіг попередніх гемотрансфузій.
2. Скрупульозно зробити всі спроби на сумісність. При порушенні методики процедуру необхідно повторити, щоб уникнути помилкових результатів.

Прогноз на життя

Найчастіше гемотрансфузійний шок визначається швидко. Якщо перша допомога та лікувальні заходи проводяться протягом 6 годин після невдалого переливання, приблизно 2/3 людей повністю одужують.

Супутні ускладнення спостерігаються у разі потужного переливання несумісної крові. Варто зазначити, що таке трапляється рідко.

Однак при некомпетентності лікарів та медсестер порушення техніки гемотрансфузії призводить до нирково-печінкової недостатності та тромбозів судин мозку та легень. Після лікування пацієнти з такими патологіями все життя страждають від хронічних захворювань.