До додаткових методів дослідження належать, зокрема, зондування матки. Воно проводиться за допомогою маточного зонда із сантиметровою шкалою поділів для уточнення положення довжини та наявності патологічних утворень у порожнині матки.

Для цього після обробки зовнішніх статевих органів та піхви в порожнину матки вводиться зонд і їм обстежують порожнину матки.

Біопсія

Біопсія є гістологічним дослідженням посіченої патологічної ділянки (шийка матки, піхва) проводиться за допомогою скальпеля або конхотома. Посічену ділянку поміщають у 40% розчин формаліну або 96% спирт.

Бактеріоскопічне дослідження піхви шийки матки та уретри

Бактеріоскопічне дослідження піхви шийки матки та уретри проводиться методом взяття мазка, нанесеного на предметне скло з позначенням місця, звідки взято мазок (v-піхва, с-цервікальний канал, u-уретра, r-пряма кишка). Мазок береться за допомогою ложечки Фолькмана чи пінцетом.

Пункція черевної порожнини

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння здійснюється після оголення її в дзеркалах шляхом відведення шийки матки догори. Це дослідження проводять з метою диференціальної діагностики між запальним процесом та позаматковою вагітністю.

Діагностичне вишкрібання порожнини матки

Діагностичне вишкрібання порожнини матки проводиться звичайним методом з подальшим гістологічним дослідженням зіскрібка. При цьому окремо вивчається зіскрібок цервікального каналу та порожнини матки.

Ендоскопічні методи

Ендоскопічні методи застосовують як з метою діагностики, так і для лікування в ряді випадків:

• кольпоскопія дозволяє здійснити огляд шийки матки з 10-30-кратним збільшенням, що дозволяє виявити атипову будову клітин. При кольпоскопії можна застосувати пробу Шиллера (при змащуванні шийки матки 3% розчином люголю патологічні клітини не фарбуються);
• гістероскопія - це огляд внутрішньої поверхні матки за допомогою оптичної апаратури зі збільшенням до 50 разів;
• Лапароскопія проводиться після заповнення черевної порожнини газами (С02, N02, кисень, повітря). Після запровадження газу спеціальним приладом (лапароскоп) оглядають органи черевної порожнини. При необхідності за допомогою спеціальних інструментів цим методом можна зробити ряд оперативних втручань: видалення ти, яєчника, розсічення спайок, видалення міоматозних вузлів і т. д. аж до об'ємних операцій (надвлагалищая ампутація матки).

УЗД

Ультразвукове дослідження (УЗД) є тимчасовим та досить поширеним методом діагностики в гінекології. Цей метод дає можливість зробити структурні особливості досліджуваного органу та визначити його розміри. Метод немає протипоказань.

В даний час УЗД доповнюється доплерометрією, що дозволяє визначити характер кровопостачання внутрішніх органів. Доцільно проводити контрольне дослідження на 5-8 день менструального циклу. При цьому в нормі товщина ендометрію становить 10-15 мм, а відразу після менструації - 5 мм.

Гістеросальпінгографія

Виготовляється з метою перевірки прохідності маткових труб. Дослідження доцільно проводити на 5-7-й день менструального циклу (матка та труби перебувають у розслабленому стані).

У порожнину матки за допомогою спеціального шприца з насадкою вводять контрастну речовину (уротраст, веротраст, верографін). І після замикання шийки матки за допомогою кульових щипців або щипців Мюзо проводиться рентгенографія, яку потрібно повторити через 24 години. При маткових трубах контрастна речовина виходить у вільну черевну порожнину і розмазується в ній, а при непрохідності чітко видно рівень, на якому маткова труба не прохідна.

Рентгенографія області турецького сідла (череп)

Проводиться з метою з'ясування патології гіпофіза, що впливає нейрогуморальну регуляцію менструальної функції.

Гормональні дослідження

Гормональні дослідження застосовуються виявлення причин порушення менструальної функції з метою визначення рівня ураження (гіпоталамус — гіпофіз — надниркові залози — яєчники — матка).

Для диференціальної діагностики рівня порушень застосовується і ряд функціональних проб: проба з рилізинг-фактором, хоріогоніном, естрогенами, кломіфеном, АКТТ.

Методи обстеження гінекологічних хворих

Обстеження гінекологічних хворих включає збирання анамнестичних даних (опитування) та об'єктивне дослідження.

Знайомство з хворою починають із вивчення паспортних даних, серед яких особливу увагу звертають на вік хворий, професію, місце роботи, сімейний стан, умови праці та побуту.

Багато гінекологічних захворювань специфічні для певного віку.

Так, у дитинстві (у віці до 8 років) нерідко виникають вульвовагініти.

Період статевого дозрівання може супроводжуватись порушенням становлення менструальної функції.

У зрілий репродуктивний період часто виникають запальні захворювання внутрішніх статевих органів, ускладнення вагітності та пологів.

У перименопаузальний період бувають дисфункціональні маткові кровотечі, частіше зустрічаються передракові та ракові захворювання статевої системи, у старечому віці – опущення та випадання статевих органів.

Професія, умови праці та побуту хворий іноді є причиною тих чи інших захворювань та можуть сприяти виникненню рецидиву.

Інтенсивні заняття спортом, нераціональне харчування, робота з органічними розчинниками може бути причиною порушення менструального циклу, хронічної ановуляції, безпліддя.

Повноцінне харчування у дитячому віці сприяє правильному розвитку дівчинки-підлітка, своєчасній появі менструацій, а надалі і нормальній репродуктивній функції.

Шкідливі звички (куріння та ін.), Дотримання жорсткої дієти з метою досягнення "модної" фігури можуть призвести до порушень менструальної та репродуктивної функцій.

Опитування хворий слід розпочинати з з'ясування основних скарг.

При цьому ставлять необхідні в цьому випадку питання: як і коли виникли ці скарги, який характер симптомів, як вони пов'язані з різною діяльністю та станом хворої, чи спостерігаються періоди ремісії та загострення захворювання і з чим вони пов'язані. Крім основних скарг, виділяють і супутні, які вдається встановити після додаткових питань.

Основними у гінекологічних хворих є скарги на біль унизу живота, кровотечу зі статевих шляхів, порушення репродуктивної функції та ін.

Гінекологічний анамнез

Менструальна функціяє найважливішою функцією репродуктивної системи жінки та свідчить як про повноцінність самої системи, так і про здоров'я жінки загалом.

Збираючи анамнез, уточнюють: час появи першої менструації (менархе), чи встановилися менструації відразу чи через якийсь проміжок часу, тривалість менструальної кровотечі, ритмічність появи менструацій, болючість, чи змінилися менструації після початку статевого життя, пологів, абортів час справжнього захворювання, коли була остання менструація та її особливості.

Репродуктивна (дітородна) функція.

З'ясування характеру репродуктивної функції жінки має значення для розпізнавання гінекологічних захворювань.

Спочатку уточнюють, коли після початку статевого життя виникла вагітність, кількість вагітностей, їх перебіг та наслідки.

Особливу увагу звертають на ускладнення вагітності, пологів та післяпологового періоду, характер лактації.

З'ясовують кількість абортів, за яких термінів вагітності проводилося її переривання, чи були ускладнення під час. та після аборту.

Статева функція.

Для оцінки статевої функції жінки уточнюють час початку статевого життя, наявність чи відсутність статевого потягу та статевого задоволення.

Відомо, що статевий потяг, статеве почуття та статеве задоволення характеризують зрілість сексуальної функції жінки.

Ознайомлення зі статевою функцією жінки включає відомості про болючість статевих зносин, можливі виділення після статевого акту, особливо кров'янистих, характер застосовуваних протизаплідних засобів.

Секреторна функція.

Якісна та кількісна зміна секрету, що виділяється зі статевих шляхів жінки, може стати критерієм їх патологічного стану.

Патологічні виділення із статевих органів жінки називаються білями.

Білі можуть бути пов'язані з патологією різних відділів статевих органів (вестибулярні, вагінальні, шийкові, маткові та трубні білі).

Загальне об'єктивне дослідження.

Об'єктивне дослідження хворих починають із загального огляду.

Здійснюючи зовнішній огляд хворої, звертають увагу на конституційні особливості організму.

Вивчення конституційних типів дозволяє отримати попереднє уявлення про стан функції нервової, ендокринної та інших систем організму.

Поряд із нормальною статурою прийнято розрізняти гіперстенічний, астенічний, інфантильний та інтерсексуальний типи. (ЛН. Василевська та співавт., 1985).

Для гіперстенічного (пікнічного) типу характерні середній ест, незначна довжина ніг проти довжиною тулуба.

Підшкірна основа добре розвинена.

Специфічні функції жіночого організму здебільшого не змінені.

Астенічному типу властива анатомічна і функціональна слабкість всієї м'язової та сполучнотканинної систем.

У жінок астенічного типу відзначаються розслаблення м'язового та сполучнотканинного апаратів тазового дна і промежини, нерідко тривалі, рясні та болючі менструації.

При інфантильному типі спостерігається як загальний (універсальний), і статевий (генітальний) інфантилізм без загальних ознак недоразвития.

Жінки такого типу статури мають невелике зростання, недорозвинені молочні залози, загальнорівномірнозвужений таз, нерідко страждають порушенням менструальної та продуктивної функцій.

Інтерсексуальний тип характеризується недостатнім диференціюванням статі, особливо вторинних статевих ознак.

Жінкам цього типу статури притаманні фізичні та психічні ознаки, властиві чоловічому організму (виражені гірсутизм, гіпопластичність статевих органів).

При огляді шкіри звертають увагу на її еластичність, колір та пігментацію.

Еластична бархатиста шкіра свідчить про нормальну або підвищену естрогенну насиченість організму.

Суха, шорстка, бліда шкіра буває при гіпофункції щитовидної залози, зниженні рівня яєчникових гормонів, вираженому авітаміноз.

Депігментація, як і гіперпігментація, пов'язана із порушенням функції ендокринних залоз.

Депігментація шкіри іноді зумовлена ​​зниженням продукції гормону меланостимуліну (при порушенні функції гіпофіза).

Гіперпігментація відзначається при недостатності функції кіркової речовини надниркових залоз (аддісонова хвороба).

Наявність пігментних плям дозволяє зробити припущення про дисфункцію печінки.

Важливе клінічне значення має оцінка стану волосяного покриву.

Оволосіння у жінок в області лобка і пахвових ямках вважається нормальним.

Ступінь вираженості його залежить від гормональної активності яєчників, надниркових залоз, а також від чутливості волосяних фолікулів до дії андрогенів.

Надмірне оволосіння тіла називається гіпертрихозом.

Спостерігається виражене оволосіння у характерних для жіночого організму місцях.

Під гірсутизмом розуміють посилене оволосіння за чоловічим типом (зростання волосся на обличчі, в області навколососкових гуртків, по середній лінії живота).

Вірилізм характеризується появою у жінок чоловічих ознак, спричинених дією андрогенів.

Ступінь розвитку підшкірної основи та характер її розподілу значною мірою залежать від функції ендокринних залоз.

Для поразки гіпоталамічної області характерно так зване фартучне ожиріння. Жирова тканина надміру відкладається в області тазостегнових суглобів ("галіфе"), верхньої третини плечей.

При синдромі Кушинга жирова клітковина розташовується на обличчі, тулубі, спині і животі.

Клімактеричне ожиріння характеризується відкладенням жирової клітковини на плечах, в ділянці VII шийного, І та ІІ грудних хребців, а також на грудях, животі, стегнах.

Після загального огляду оцінюють стан внутрішніх органів систем за допомогою методів перкусії, пальпації, аускультації.

Огляд та пальпація молочних залоз.

Молочні залози є частиною репродуктивної системи, гормонально залежним органом, тому їх дослідженню необхідно приділяти достатньо уваги.

Огляд та пальпацію молочних залоз роблять у положенні хворої стоячи, а потім лежачи на спині.

Для пальпації в положенні стоячи хвора повинна покласти руки на голову, розслабитися і нахилитися вперед.

При огляді молочних залоз визначають їхню конфігурацію, згладженість контурів, наявність деформацій, колір навколососкового кружка та соска.

Різко виражена пігментація навколососкового кружка свідчить про естрогенну насиченість, блідо-рожевий колір - про недостатню естрогенну насиченість.

Деформація, симптом майданчика, ретракція соска є ознаками пухлини (Л.Н.Сидоренко, 1991).

При пальпації молочних залоз у положенні лежачи на спині хвору просять покласти кисть на чоло.

Пальпацію здійснюють шляхом послідовного легкого погладжування обох молочних залоз від периферії до центру.

В результаті орієнтовної пальпації встановлюють ущільнені ділянки.

Потім виробляють глибшу пальпацію окремих ділянок молочних залоз.

При цьому пальпацію виконують легким дотиком подушечок пальців і починають із зони найбільш еластичних і менш виражених ущільнень, поступово переміщуючи пальці у бік ущільненої ділянки.

У процесі пальпації слід неодноразово повертатися до найбільш ущільненої ділянки з метою визначення її форми та консистенції.

Якщо виявлено кілька ущільнених ділянок, то ретельній пальпації піддається кожен із них.

Наприкінці пальпації легким натисканням у радіальному напрямку двома пальцями визначають наявність виділень із сосків.

Виділення можуть бути прозорими, молозивоподібними, світло-або темно-зеленими, рожевого кольору та кров'янистими.

Виділення коричневого кольору або з домішкою крові вказують на можливий злоякісний процес або папілярне розростання в протоках молочної залози.

Рідке прозоре або зелене, що відокремлюється характерно для кістозних змін.

Виділення молока чи молозива дозволяє встановити діагноз галактореї-аменореї.

За наявності виділень виконують цитологічне дослідження.

В останню чергу виробляють ретельну пальпацію області пахвових ямок для дослідження лімфатичних вузлів.

Спеціальні (гінекологічні) дослідження.

Огляд зовнішніх статевих органів.

Звертають увагу на ступінь і характер оволосіння в області лобка і великих статевих губ, ступінь розвитку малих і великих статевих губ, стан промежини (висока, низька, коритоподібна), її розриви та їх ступінь, наявність патологічних процесів (запалення, пухлини, виразки, кондиломи) , Свищі), стан статевої щілини (зімкнена або зяяє), опущення стінок піхви (самостійне і при напруженні).

При розсуванні статевої щілини оглядають вульву і вхід у піхву, враховуючи при цьому забарвлення (блідість, ціаноз), характер секрету, наявність патологічних процесів (запалення, кісти, виразки та ін.), стан зовнішнього отвору сечівника та вивідних проток бартолінієвих залоз, форму незайманої пліви або її залишків.

Дослідження за допомогою дзеркалвиробляють безпосередньо після огляду зовнішніх статевих органів.

Стримчасте дзеркало (Куско, Трела), що самоутримується, вводять у зімкнутому стані на всю глибину піхви, розкривають і фіксують в такому положенні за допомогою замка. Оглядають шийку матки, а при виведенні дзеркала та стінки піхви.

Більш дбайливим є застосування дзеркала Сімпса.

Дзеркала дозволяють ретельніше оглядати піхву та шийку матки.

При дослідженні дзеркалами визначають забарвлення слизової оболонки шийки матки та піхви, характер секрету, величину та форму шийки матки, а також наявність патологічного процесу.

Вагінальне дослідження виробляють вказівним та середнім пальцями або лише вказівним пальцем однієї руки (при вузькій піхві).

Перед дослідженням зовнішні статеві органи обробляють антисептиком.

Пальцями іншої руки розводять статеві губи.

Вказівний і середній палець правої руки дбайливо вводять у піхву, великий палець направляють до симфізу, мізинець і безіменний пальці притискають до долоні, а тильна сторона основних фаланг впирається в промежину.

В ході піхвового дослідження визначають стан тазового дна шляхом натискання на м'язи промежини з боку піхви і обмацування (розслаблення, гіпотрофія або атрофія м'язів), вказівним і великим пальцями промацують область розташування великих вестибулярних залоз, з боку передньої стінки піхви прощупують сечовивід ), а за наявності ознак запалення з нього беруть виділення для дослідження, визначають стан піхви: обсяг, складчастість, розтяжність, наявність патологічних процесів (інфільтрати, рубці, стенози, пухлини, нориці, вади розвитку), виділяють особливості склепіння піхви (глибина, рухливість , Болючість).

Детально досліджують вагінальну частину шийки матки: її величину (гіпертрофія, гіпоплазія), форму (конічна, циліндрична, деформована рубцями, пухлинами, кондиломами), поверхня (гладка, горбиста), консистенцію (звичайна, розм'якшена при вагітності, щільна при раку, ), положення по провідній осі таза (спрямована допереду, кзади, вліво або вправо, піднята догори або опущена), стан зовнішнього зіва (закритий або відкритий, форма кругла, поперечна щілина, зяяння), рухливість шийки (надмірно рухлива при опущенні та випаданні матки) , Нерухома або обмежено рухлива при запальних процесах, запущеному раку).

Бімануальне (дворучне) вагінальне дослідження.

Бімануальне комбіноване вагінально-черевно-стінне дослідження є основним видом гінекологічного дослідження, так як дозволяє отримати важливу інформацію про стан внутрішніх статевих і сусідніх з ними органах.

Дослідження починають із матки. Обидва (або один) пальці внутрішньої руки вводять у передню частину склепіння піхви. Шийку матки дещо відсувають взад.

У цей час зовнішню руку м'якими, не форсованими рухами опускають у малий таз у напрямку до внутрішньої руки.

Внутрішня рука, дедалі більше випинаючи убік черевної порожнини передню частину сюди, поступово стикається з тілом матки і легким підштовхуванням просуває його до зовнішньої руці, поки матка не виявиться між обома руками і може бути детально обстежена.

Якщо тіло матки відхилено ззаду, то пальці внутрішньої руки розташовують у задній частині склепіння, а зовнішню руку занурюють глибше у напрямку крижів.

У нормі матка розташована в малому тазі по провідній осі, на однаковій відстані від лобкового симфізу та крижів.

Дно матки звернене догори та допереду (anteversio), не виходить за межі площини входу в малий таз, шийка матки звернена донизу та дозаду.

Між шийкою і тілом матки є кут, відкритий допереду (anteflecsio), що розташовується на рівні міжспінальних остюків.

Матка дорослої жінки має грушоподібну форму, сплющену у переднезадньому напрямку.

Поверхня матки рівна.

При пальпації матка безболісна, легко зміщується у всіх напрямках.

Фізіологічне зменшення матки спостерігається у постклімактеричний період.

З патологічних станів, що супроводжуються зменшенням матки, слід відзначити інфантилізм та атрофію при штучному клімаксі, синдромах виснаження яєчників, резистентних яєчників, галактореї-аменореї та ін.

Збільшення розмірів матки спостерігається при вагітності, пухлинах матки (фіброміома, саркома та ін.).

Консистенція матки в нормі тугоеластична, при вагітності матка м'якоеластична, розм'якшена, при фіброміомі – щільна.

У деяких випадках матка може флюктуювати, що характерно для гемато- та піометри.

Закінчивши пальпацію матки, приступають до дослідження її придатків (яєчників та маткових труб).

Пальці зовнішньої та внутрішньої рук поступово переміщають від бічних кутів матки до бокових стінок тазу.

Незмінені маткові труби зазвичай не промацуються, яєчники можуть бути знайдені за достатнього досвіду.

Вони визначаються збоку від матки як невеликих мигдалеподібних утворень розмірами 1,5x2,5x3 див.

При пальпаторному дослідженні навіть незмінений яєчник буває трохи болючим. Розміри яєчників збільшуються перед овуляцією та під час вагітності.

Бімануальне вагінальне дослідження дозволяє встановити наявність та характер патологічних процесів у придатках матки.

Гідросалпінкс прощупується у вигляді довгастої, хворобливої ​​освіти, що розширюється у бік вирви маткової труби.

Піосальпінкс менш рухливий, частіше фіксований спайками.

Нерідко при патологічних процесах положення маткових труб змінюється.

Близькоматкова клітковина (параметрій) та серозна оболонка матки (периметрії) пальпуються тільки за наявності в них інфільтратів (пухлинних або запальних), спайок, рубців та ін.

Незмінені зв'язки матки при бімануальному дослідженні не визначаються.

Круглі зв'язки прощупуються при вагітності та у разі виникнення в них міом, кардинальні (основні) зв'язки визначаються за наявності рубцевих змін після перенесеного параметриту.

Досить легко промацуються крижово-маткові зв'язки, особливо за наявності в них інфільтрації, лімфангіту, рубцевих змін.

Потім отримують додаткові, детальніші відомості про стан зводу піхви.

Після завершення бімануального дослідження обов'язково оглядають виділення, що залишилися на пальцях.

Прямокишково-піхване та комбіноване прямокишково-піхвно-черевно-стрічкове дослідження.

Прямокишково-піхвове дослідження застосовують за наявності патологічного процесу в стінці піхви, кишці або у піхво-прямокишковій перегородці.

Перед дослідженням бажано випорожнити пряму кишку за допомогою клізми.

Вказівний палець внутрішньої (частіше за праву) руки вводять у піхву, а середній палець, попередньо змащений вазеліном, - у пряму кишку.

Таким чином легко визначаються рубці, інфільтрати та інші зміни в стінці піхви, кишці; клітковині, що знаходиться між ними.

При комбінованому прямокишково-піхвно-черевно-струшному дослідженні додатково використовують зовнішню (ліву) руку, як при піхвовому дослідженні.

Таким чином стає доступним одночасне (з боку піхви та кишки) дослідження піхво-прямокишкової перегородки, навколишньої клітковини, шийки матки, задньої поверхні матки, малодоступної при звичайному дослідженні піхви, а також придатків матки.

Прямокишковийі прямокишково-черевно-стінкове дослідженняпроводять у тих випадках, коли огляд через піхву неможливий (невинність, вагінізм, атрезії, великі виразкові ураження піхви, аномалії розвитку, стенози), а також додатково до піхво-прямокишкового дослідження при пухлинах статевих органів, особливо при раку шийки матки, з метою ступеня поширення процесу, при запальних захворюваннях для уточнення стану крижово-маткових зв'язок, параректальної клітковини і т.д., за наявності патологічних виділень із прямої кишки (кров, слиз, гній), тріщинах, саднах та ін.

Перед дослідженням необхідно випорожнити чи очистити пряму кишку.

Дослідження проводять на гінекологічному кріслі.

При прямокишковому (прямокишково-черевно-стрічковому) дослідженні визначають наявність пухлин, поліпів, стриктур та інших процесів у прямій кишці.

Інструментальні методи дослідження.

Зондування порожнини маткивиробляють в умовах асептики та антисептики для визначення прохідності каналу шийки матки, довжини та конфігурації порожнини матки, наявності в ній пухлини, шорсткості (поліпів), перегородки, перед деякими операціями (вишкрібання слизової оболонки порожнини матки та ін).

Протипоказаннями є гострі та під гострі запальні захворювання піхви, матки та її придатків, ракова виразка на шийці матки, що розпадається, підозра на вагітність.

Перед зондуванням обов'язково проводять дослідження виділень із сечівника, шийного каналів та задньої частини склепіння піхви для визначення ступеня чистоти та характеру мікрофлори.

Дослідження проводять на гінекологічному кріслі після випорожнення сечового міхура.

Попередньо проводять бімануальне вагінальне дослідження.

Зовнішні статеві органи та шийку матки обробляють розчином антисептика, як перед іншими гінекологічними операціями.

Шийку матки оголюють дзеркалами і передню губу її захоплюють кульовими щипцями.

Підтягуючи шийку матки кульовими щипцями, випрямляють перебіг шийного каналу та порожнини матки.

Утримуючи зонд трьома пальцями правої руки (великим, вказівним та середнім), вводять зонд у шийковий канал, а потім – у порожнину матки.

У перешийка відчувається невеликий опір.

Біля дна матки зонд зустрічає перешкоду.

Доцільно окремо вимірювати довжину шийки та порожнини матки.

Щоб уникнути перфорації матки, не слід застосовувати будь-яке зусилля, маніпулювати слід обережно, обминаючи перешкоди.

Біопсія шийки матки.

Біопсія – це прижиттєве взяття невеликого обсягу тканини для мікроскопічного дослідження з діагностичною метою.

Залежно від способу забору матеріалу розрізняють аспіраційну, пункційну, ексцизійну біопсію.

Аспіраційна біопсія - це біопсія вмісту порожнистих органів або порожнин організму, що здійснюється шляхом аспірації через голку шприца або за допомогою спеціальних інструментів.

При пункційній біопсії матеріал для дослідження одержують шляхом пункції.

Ексцизійна біопсія здійснюється шляхом висічення шматочка тканини.

Біопсію шийки матки виробляють для морфологічної верифікації передбачуваного клінічного діагнозу. Розрізняють окремі види біопсії із шийки матки (П.С.Русакевич, 1998).

Проста (неприцільна) біопсія може бути одиночною або множинною.

При одиночній неприцільній біопсії матеріал для дослідження беруть з поверхні ектоцервікс (найбільш підозрілі видимі ділянки) під візуальним контролем.

При множинні неприцільній біопсії забір матеріалу виробляють з чотирьох квадрантів шийки матки (відповідно до розташування 3, 6, 9 і 12 год на циферблаті) під візуальним контролем.

При пункційній біопсії матеріал беруть за допомогою товстої голки з кількох ділянок.

У разі прицільної біопсії матеріал беруть із найбільш підозрілих ділянок шийки матки після розширеної кольпоскопії.

Її доцільно проводити в другу фазу менструального циклу, оскільки встановлено, що клітинний склад строми шийки матки та характер секреції епітелію генітального тракту залежать від віку та фази циклу (П.С. Русакевич, 1998).

Хвора підлягає попередньому комплексному клініко-лабораторному обстеженню, як із звичайних гінекологічних операціях.

Дослідження проводять в умовах асептики та антисептики, на гінекологічному кріслі.

Шийку матки оголюють дзеркалами і фіксують кульовими щипцями, іноді по обидва боки від ділянки, що підлягає біопсії.

На межі здорової та ураженої тканини скальпелем вирізують клиноподібну ділянку.

Слід зазначити, що використання скальпеля для забору тканин є ідеальним способом. Іноді біопсію роблять за допомогою конхотома (діатермічної петлі).

Однак при цьому часто втрачається архітектоніка тканин.

Майже неприйнятно висічення ділянки тканин петлею електроніжа.

Зміни у тканинах, що виникають під дією електричного струму, часто ускладнюють точну морфологічну діагностику.

Після висічення тканини шийки матки скальпелем на рану накладають кетгутові шви.

Після взяття матеріалу конхотомом або петлею діатермокоагулятора піхву тампонують з розчином антикоагулянту (амінокапронова кислота, фібрин, гемостатична губка та ін.).

Отриманий матеріал фіксують у 10% розчині формальдегіду та відправляють на гістологічне дослідження.

Згідно з сучасними вимогами онкогінекології, біопсія з шийки матки завжди повинна бути прицільною.

Кругова біопсія - це циркулярне видалення тканин шийки матки в області зовнішнього маточного зіва із захопленням шийного каналу в межах 1-1,5 см.

Виробляють спеціальним скальпелем або наконечником Роговенком та електроніжем.

Конізація - різновид кругової біопсії.

Висічення проводять у межах неураженого епітелію ектоцервіксу (якщо процес не переходить на стінки піхви) на глибину 2-2,5 см по ходу каналу шийки матки. Виконують як гострим шляхом, так і електроконізації.

Конізація має як діагностичний, і лікувальний характер.

Конусоподібна біопсія показана у таких випадках (В.В.Запорожан, М.Р.Дегельський, 1996): ураження не візуалізується при кольпоскопії при позитивних даних цитології; незадовільна кольпоскопія при підозрілих на cancer in situ даних біопсії або цитології; визначення cancer in situ при ендоцервікальному кюретажі; розбіжність даних цитології та гістології у зразках біоптату; мікроінвазія або підозра на інвазію у зразках біоптату; дані біопсії свідчать про аденокарциному шийки матки in situ.

Роздільна (фракційна) діагностична вишкрібання слизової оболонки порожнини маткивиробляють при маткових кровотечах для встановлення їх причини та характеру: органічного чи функціонального, а також перед оперативним втручанням для визначення його обсягу.

Протипоказанням є гострі та підгострі запальні процеси геніталій.

Хвора попередньо піддається комплексному клініко-лабораторному дослідженню як для виконання будь-якої гінекологічної операції.

Вишкрібання проводять при строгому дотриманні правил асептики та антисептики під загальною або парацервікальною анестезією.

Після зондування порожнини матки та розширення шийного каналу до № 7-8 розширювачів Гегара кюреткою № 2 проводять вишкрібання стінок шийного каналу, потім, зібравши зіскрібок, - стінок порожнини матки.

Вишкрібання слизової оболонки порожнини матки проводять, послідовно обходячи всі стінки і область трубних кутів за годинниковою стрілкою.

Отриманий матеріал (зішкріб з шийного каналу та порожнини матки) роздільно фіксують (частіше в 10% розчині формальдегіду) і направляють на гістологічне дослідження.

Пункцію черевної порожнини через задню частину склепіння піхвивиробляють у діагностичних цілях для визначення характеру ексудату (транссудату) у черевній порожнині або в лікувальних цілях – для введення лікарських препаратів.

Показання для даного дослідження виникають при підозрі на позаматкову вагітність, що перервалася, апоплексію яєчника, запаленні внутрішніх статевих органів.

Пункцію виробляють на гінекологічному кріслі в умовах асептики та антисептики.

Піхвову частину шийки матки оголюють за допомогою дзеркал.

Задню губу шийки матки фіксують кульовими щипцями і відтягують вперед і вгору.

Оголену задню частину склепіння піхви додатково обробляють антисептиком і місце передбачуваного проколу вводять 0,25 % розчин новокаїну.

У товщу задньої частини склепіння на глибину 1,5-2 см вводять товсту пункційну голку.

Спостерігають за характером відокремлюваного з просвіту голки.

Зворотним ходом шприца витягають вміст черевної порожнини.

Отриманий пунктат виливають у стерильну пробірку і дають макроскопічну оцінку: кров із мікрозгустками-порушена позаматкова вагітність, розрив яєчника; гній – гнійний перитоніт, піосальпінкс, піовар.

Матеріал необхідно відправити на бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження, в порожнину ввести антибіотик (антисептик); ексудат, транссудат (асцитична рідина) – надіслати на цитологічне, бактеріологічне та бактеріоскопічне дослідження.

Ендоскопічні методи дослідження.

Кольпоскопієюназивають візуальне дослідження шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів за допомогою кольпоскопа, що складається з бінокулярної оптичної системи з освітлювачем, що дозволяє розглядати об'єкти під збільшенням у 10-30 разів.

Сучасні кольпоскопи оснащені додатковими кольоровими фільтрами (зелений, фіолетовий, блакитний, жовтий) для повнішої оцінки характеру епітеліального покриву та судинної мережі.

Метою кольпоскопічного дослідження є вивчення особливостей зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки за допомогою оптичної системи під збільшенням для підвищення інформативності клінічних та цитологічних даних.

Метод заснований на виявленні відмінностей рельєфу та судин у незміненому та ураженому патологічним процесом епітелії.

Завданнями кольпоскопії є: первинний та вторинний онкологічний скринінг; визначення характеру та локалізації патологічного процесу на шийці матки, піхву, вульві; обґрунтування необхідності додаткових морфологічних (цитологічний, гістологічний) методів дослідження; визначення місця та методу забору матеріалу для додаткового дослідження (біопсія, конізація шийки матки); визначення методу лікування виявленої патології, оцінка ефективності терапії, диспансерне спостереження за жінками з групи ризику розвитку патології шийки матки, піхви та зовнішніх статевих органів, а також з фоновими та передпухлинними станами з метою своєчасного лікування та профілактики візуальних форм гінекологічного раку.

Кольпоскопію роблять до бімануального дослідження чи інших маніпуляцій. Хвору укладають у гінекологічне крісло.

З великою обережністю, щоб не травмувати слизову оболонку, шийку матки оголюють вагінальним дзеркалом і протирають тампоном.

Кольпоскоп встановлюють на оптимальній фокусній відстані (20-25 см) від поверхні, що вивчається, і включають освітлення.

Пучок світла спрямовують на шийку матки.

Пересуваючи головку кольпоскопа, досягають чіткого зображення слизової оболонки.

Шийка матки має сферичну поверхню, тому, вивчаючи різні ділянки піхвової частини шийки матки, слід користуватися мікрогвинтом.

Огляд шийки матки можна проводити за годинниковою стрілкою або спочатку оглядати передню, потім задню губу.

Розрізняють кольпоскопію просту (оглядову), розширену, кольорову (хромокольпоскопію) та люмінесцентну.

При простій кольпоскопії оглядають шийку матки після видалення відокремлюваного з її поверхні, без обробки будь-якими речовинами.

Оглядову (просту) кольпоскопію виконують на початку дослідження, вона є суто орієнтовним дослідженням.

При простій кольпоскопії визначають форму і величину шийки матки, її поверхню, наявність старих розривів та їх характер, особливості зовнішнього зіва, межу плоского та циліндричного епітелію, колір та рельєф слизової оболонки, особливості судинного малюнка, оцінюють характер виділень, беруть аналіз для цитологічного, бактеріоскопічного. бактеріологічних досліджень.

Для детальнішого дослідження вдаються до розширеної кольпоскопії.

Вона безболісна, нешкідлива, забирає небагато часу, її можна проводити повторно.

Розширена кольпоскопія передбачає використання спеціальних маркерів для обробки шийки матки, що дозволяє спостерігати ряд епітеліальних та судинних тестів.

Для кращої візуалізації кольпоскопічної картини застосовують кольорові фільтри: блакитний та жовтий – для вивчення епітеліального покриву, зелений – для виявлення судинної мережі.

Проводять її після простої кольпоскопії.

На піхву частину шийки матки наносять 3% розчин оцтової кислоти.

Внаслідок дії оцтової кислоти відбувається коагуляція як позаклітинного, так і внутрішньоклітинного слизу, виникає короткочасний набряк епітелію, набухання клітин шилоподібного шару, скорочуються подепітеліальні судини, зменшується кровопостачання тканин.

Дія проявляється через 30-60 с після нанесення розчину на вагінальну частину шийки матки та триває 3-4 хв.

Для отримання судинозвужувального ефекту можуть бути застосовані адреналіну гідрохлорид та норадреналіну гідротартрат.

Реакція судин на розчин оцтової кислоти має важливе діагностичне значення.

Відомо, що стінка судин при злоякісних процесах та ретенційних утвореннях позбавлена ​​м'язового шару і складається лише з ендотелію.

Тому новоутворені судини не реагують на оцтову кислоту (негативна реакція).

Нормальні судини, у тому числі судини при запальних процесах, реагують на оцтову кислоту: звужуються та зникають із поля зору.

Розширена кольпоскопія дозволяє охарактеризувати епітеліальні та судинні тести.

Аналіз характеру рельєфу шийки матки, межі ураженої ділянки, фарбування тканин, судинних змін, реакції на 3% розчин оцтової кислоти дозволяють правильно оцінити кольпоскопічну картину та характер патологічного процесу.

Певну допоміжну роль грає проба Шіллера із розчином Люголя.

Під дією розчину Люголя зрілий багатошаровий сквамозний епітелій, багатий на глікоген, забарвлюється в темно-коричневий колір - нормальний стан шийки матки (проба негативна).

При ураженні епітелію змінюється вміст у ньому глікогену, і оброблена ділянка виглядає більш світло забарвленим (йоднегативним), а проба вважається позитивною. Йоднегативними є такі епітеліальні структури шийки матки: призматичний (циліндричний) та метаплазований (перетворений з нього) епітелій; ділянки дисплазії; елементи раку.

Крім того, не фарбуються ділянки витонченого сквамозного епітелію внаслідок різкого зменшення товщини проміжного шару, клітини якого багаті на глікоген, і запалена слизова оболонка.

Проба Шіллера дає можливість точно визначити локалізацію та межі патологічного процесу, але не дозволяє диференціювати його характер.

Модифікацією розширеної кольпоскопії є хромокольпоскопія.

Хромокольпоскопія – забарвлення піхвової частини шийки матки різними барвниками з подальшим кольпоскопічним дослідженням.

Змочений барвником тампон прикладають до шийки матки на 2-3 хв.

Досить показовою є проба з метиленовим синім.

Незмінений багатошаровий сквамозний епітелій забарвлюється в світло-синій колір, вогнища дисплазії та раннього раку - інтенсивно синій, а ектопований призматичний епітелій і ділянки істинної ерозії не забарвлюються.

Високоспецифічною є гематоксилінова проба (А.Б.Деражне, 1960).

При цій пробі незмінений багатошаровий сквамозний епітелій стає ніжно-фіолетовим, призматичний епітелій без метаплазії забарвлюється в ніжно-синій колір, ділянки лейкоплакії виглядають блідо-білими, ділянки малигнізації забарвлюються інтенсивно-синій колір.

Застосування хромокольпоскопії дозволяє разом із уточненням патологічного процесу визначити зовнішні межі ураження.

Кольпомікроскопія – це прижиттєве гістологічне дослідження слизової оболонки шийки матки за допомогою оптичного приладу, що дозволяє оглядати поверхню під збільшенням у 160-280 разів.

Завдяки цьому можна оглянути епітеліальний покрив та подепітеліальні судини на глибині 70 мкм.

Метод дозволяє вивчити структуру тканин без порушення цілості клітин.

Перед оглядом шийку матки промивають ізотонічним розчином хлориду натрію.

Для фарбування застосовують 0,1% розчин толуїдинового синього або гематоксиліну.

При люмінесцентній кольпомікроскопії як маркер шийки матки застосовують розчин акридину помаранчевого.

Тубус кольпомікроскопа підводять впритул до слизової оболонки ектоцервіксу.

Досліджують особливості будови ядер та цитоплазми поверхневих шарів епітелію.

Метод недостатньо інформативний для оцінки стану ендоцервіксу та при ряді патологічних станів (стеноз піхви, некротичні зміни та геморагічний синдром з боку тканин шийки матки).

На відміну від гістологічного методу неможливо провести диференціальну діагностику карциноми in situ та інвазивного раку, оскільки для цього інформації про морфологію поверхневого шару епітелію недостатньо.

Гістероскопія- ендоскопічний метод, що застосовується в гінекології для дослідження внутрішньої поверхні матки, контролю ефективності терапії, проведення оперативних втручань і маніпуляцій в порожнині матки.

Гістероскопія буває діагностичною та лікувально-діагностичною, її виробляють у плановому і ургентному порядку.

Протипоказання до гістероскопії такі самі, як і до будь-яких інших внутрішньоматкових втручань.

В даний час гістероскопію виробляють із використанням середовищ, газу, рідше за допомогою моделі Silander з балоном.

Газова гістероскопія є високоінформативною, дозволяє проводити внутрішньоматкову коагуляцію ендометріоїдних ходів, усть маткових труб з метою стерилізації, розтин синехій, прицільну біопсію.

Однак при значній деформації шийки матки, коли неможливо належним чином герметизувати порожнину матки створити необхідний тиск, якість дослідження значно знижується.

Небезпека газової емболії не дозволяє проводити дослідження при метрорагії або після лікувально-діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки.

При ураженні міометрію раковою пухлиною підвищення внутрішньоматкового тиску може призвести до розриву стінки матки.

Рідинна гістероскопія дозволяє проводити лікувально-діагностичні маніпуляції в порожнині матки (видалення великих поліпів ендометрію та підслизових міоматозних вузлів, розсічення перегородок і синехій у порожнині матки, коагуляцію усть маткових труб та ендометріоїдних ходів).

За всіх методик гістероскопії дослідження починають із загального огляду стінок порожнини матки.

Звертають увагу на рельєф слизової оболонки стінок матки, стан ендометрію, оглядають гирла маткових труб.

При необхідності, залежно від роздільних можливостей застосовуваної методики гістероскопії, під візуальним контролем виробляють біопсію, перетин синехій, видалення фіброматозних вузлів, катетеризацію та бужування маткових труб тощо.

При витягуванні гістероскопа оглядають канал шийки матки.

Лапароскопія- дослідження органів черевної порожнини шляхом

їх огляду за допомогою ендоскопа, який вводиться в черевну порожнину через передню черевну стінку.

Лапароскопію виробляють як у плановому, і у ургентному порядку.

Показання до лапароскопії у гінекології можуть бути:

а) діагностичними - встановлення причини гострого тазового болю (прогресуюча або перервана позаматкова вагітність, апоплексія яєчника, запалення придатків, апендицит, розрив або перекрут кісти яєчника, лейоміома, розрив або перфорація піосальпінксу та ін.);

встановлення причини хронічного тазового болю (ендометріоз, пухлини, спайкова хвороба, перекрут кісти, хронічна ектопічна вагітність), гострі та хронічні інфекції (хламідіоз, мікоплазмоз, туберкульоз, актиномікоз), хронічний апендицит, дивертикуліт);

уточнення характеру аномалій розвитку статевих органів, діагнозу полікістозних яєчників, прохідності маткових труб та виявлення рівня оклюзії (проводять одночасно з хромопертубацією);

б) терапевтичними – сальпінгостомія при ектопічній вагітності; стерилізація; лікування ендометріозу (фульгурація, лазерна вапоризація); роз'єднання спайок; сальпінгонеостомія при тубооваріальних абсцесах, піосальпінксах; видалення експульсованої в черевну порожнину ВМС; міомектомія; резекція яєчників, видалення кіст; паркан яйцеклітини для фертилізації in vitro, трансплантація гамети в маткову трубу.

Протипоказання до лапароскопії: а) абсолютні – обструкція кишечника; генералізований перитоніт; величезні тазові чи абдомінальні освіти; масивний гемоперитонеум при нестабільності діяльності серцево-судинної системи; застосування антикоагулянтів непрямої дії; у разі протипоказань до загальної чи місцевої анестезії;

б) відносні - тяжкі захворювання серця та легень; виражений спайковий процес у черевній порожнині; ожиріння та ін.

Рентгенологічні методи дослідження.

Оглядову рентгенографію тазупроводять з метою виявлення звапніння пухлин внутрішніх статевих органів та визначення якості підготовки хворих до рентгенологічного дослідження.

Увечері напередодні дослідження та вранці в день дослідження хворий ставлять очисну клізму.

При запорах до очисної клізми рекомендують призначення проносних. Оглядову рентгенографію виконують у задній прямій проекції при горизонтальному або похилому положенні Тренделенбург.

Гістеросал'пінгографія(метросальпінгографія) – рентгенографічне дослідження матки та маткових труб після введення рентгеноконтрастної речовини.

Показаннями до гістеросальпінгографії є: аномалії та вади розвитку статевих органів; пухлини та пухлиноподібні утворення матки та придатків; підозра на туберкульоз геніталій; генітальний ендометріоз; безплідність та ін.

Гістеросальпінгографія протипоказана при інфекційних захворюваннях; загальних та місцевих запальних процесах; запальних захворюваннях жіночих статевих органів у гострій та підгострій стадіях; 3-4-го ступеня чистоти піхви; припущення про наявність вагітності; підвищеної чутливості до рентгеноконтрастних речовин.

Для виконання гістеросальпінгографії використовують водорозчинні (верографін, кардіотраст та ін) або (рідше) жиророзчинні (йодоліпол) рентгеноконтрастні речовини. Більш інформативною є телевізійна рентгенологічна гістеросальпінгографія, що дозволяє спостерігати процес контрастування стінок порожнини матки та маткових труб у динаміці та робити за кодом дослідження рентгенівські знімки.

Ангіогістеросальпінгографія- рентгенологічний метод дослідження внутрішніх статевих органів з одночасним контрастуванням судин тазу, порожнини матки та маткових труб.

Дослідження показано у важких випадках диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних утворень матки та її придатків.

Протипоказаннями до ангіогістеросальпінгографії є ​​загальні та місцеві інфекційні процеси, гострі та підгострі запальні захворювання жіночих статевих органів, маткова вагітність, 3-4 ступінь чистоти піхви.

Лімфографія– рентгенологічний метод прижиттєвого дослідження лімфатичної системи.

Метод показаний за наявності у хворої на рак статевих органів, сечового міхура, прямої кишки, пухлин іншої локалізації, необхідності уточнення стадії поширення пухлинного процесу; контролю радикальності проведеної операції; при підозрі на рецидив злоякісної пухлини після попереднього лікування; для контролю за ефективністю променевої та хіміотерапії; виявлення причини лімфостазу.

До протипоказань відносяться загальний тяжкий стан, декомпенсований стан життєво важливих систем, інфекційні захворювання, непереносимість рентгеноконтрастних речовин.

Радіонуклідна лімфографія- метод дослідження лімфатичної системи шляхом лімфотропного (підшкірного або внутрішньошкірного - непряма лімфографія) або ендолімфального (пряма лімфографія) введення радіоактивних речовин у регіонарні області з подальшим скануванням.

Вона дозволяє оцінити стан лімфатичних колекторів, розпізнати метастатичне ураження лімфатичних вузлів, контролювати ефективність променевої та хіміотерапії, своєчасно діагностувати рецидив захворювання.

Тазова флебографія- метод рентгеноконтрастного дослідження венозної системи тазу. Залежно від місця введення рентгеноконтрастної речовини розрізняють внутрішньокісткову, внутрішньоорганну та внутрішньовенну тазову флебографію.

Внутрішньокісткова тазова флебографія заснована на здатності кісткового мозку швидко всмоктувати рентгеноконтрастні речовини і транспортувати їх у венозну систему малого тазу, тому що венозний потік крові починається в синусах червоного кісткового мозку.

У великих венах тазу немає клапанів, тому вони компактно заповнюються контрастною речовиною.

Стінки вен тонкі та податливі, вони раніше, ніж артерії, деформуються при безпосередньому поширенні пухлинного процесу або тиску на них збільшених лімфатичних вузлів.

Внутрішньоматкову флебографію здійснюють за допомогою ін'єкції в м'яз матки водорозчинних рентгеноконтрастних речовин.

При внутрішньовенному способі флебографії тазу контрастну речовину вводять шляхом пункції стегнової вени.

Комп'ютерна томографія- рентгенологічний метод, що дозволяє одержувати зображення поперечного перерізу тіла без накладання об'єктів один на одного.

Дослідження застосовують для топічної діагностики пухлин матки та придатків, диференціальної діагностики солідних та кістозних утворень, реєстрації екстракапсулярного росту, визначення поширеності пухлинного процесу шляхом виявлення метастазів, інфільтратів, уражених лімфатичних вузлів.

Комп'ютерна томографія дозволяє виявити утворення діаметром близько 2 див.

Цитологічне дослідження.

Цитологічний метод отримав широке визнання в медицині, особливо в онкогінекології, завдяки можливості розпізнавання раку в початковій (преклінічній) стадії, доступності, безболісності, безпеці отримання матеріалу, швидкій постановці діагнозу, високій достовірності результатів.

Це дослідження широко використовують у клінічній практиці для морфологічного підтвердження діагнозу, диференціальної діагностики пухлин та пухлиноподібних утворень різних локалізацій, визначення гістологічної форми пухлини, ступеня диференціювання пухлинних клітин, зони та глибини поширення пухлинного процесу, стану Х-хроматину гормонозависимых вибору методу гормональної терапії, визначення радикальності та абластичності хірургічних втручань, виявлення індивідуальної чутливості злоякісної пухлини до хіміопрепаратів, вибору відповідних лікарських препаратів, оцінки результатів лікування, виключення рецидиву пухлини, прогнозування перебігу захворювання (К1П8).

Для цитологічного дослідження використовують матеріал біопсії, післяопераційні препарати, серозний випіт, вагінальний та матковий секрети, "відбитки" тканин, а також інші секрети та екскрети організму.

За способом отримання матеріалу виділяють пункційну (вивчення пунктатів), ексфоліативну (дослідження секрету та екскрету), екскохлеаційну (вивчення зіскрібків, знятих тампонами, гострими предметами з вогнищ ураження) та аспіраційну (дослідження аспіратів) цитологію.

Найчастіше цитологічне дослідження використовують у гінекологічній практиці для діагностики, диференціальної діагностики, визначення методу лікування, контролю ефективності лікування та диспансерного спостереження при патології шийки матки.

Розрізняють скринінгове (при масових профілактичних оглядах) та прицільне (під час кольпоскопії) цитологічне дослідження шийки матки.

Цитологічний скринінг здійснюється у всіх жінок віком від 20 років або з початком статевого життя.

Цитологічне дослідження виконують у другій половині оваріально-менструального циклу.

Мазки беруть до бімануального дослідження, проведення розширеної кольпоскопії, проби Шіллера.

Ефективність дослідження значною мірою залежить від того, наскільки правильно взятий клітинний матеріал та приготовлені мазки.

Тактику взяття цитологічного матеріалу багато в чому визначають клінічні дані та вік жінки.

При візуально незміненій шийці матки у жінок віком до 40 років цитологічний мазок беруть легким зіскрібком з усієї поверхні ектоцервіксу та з гирла шийного каналу. За наявності патологічних змін на шийці матки клітинний матеріал беруть безпосередньо з місця ураження.

У разі цитологічне дослідження буде прицільним.

Запропоновано багато способів взяття матеріалу для цитологічного дослідження: скляною, вигнутою під кутом піпеткою з грушею (піпетковий метод Папаніколау); марлевим або ватним тупфером; шпателем Ейра (металевим, пластиковим); ложечкою Фолькмана; дротяною петлею; спинкою скальпеля; зворотним боком пінцету; краєм шліфувального предметного скла; нейлоновою щіткою; паличкою з намотаною марлею або ватою; відбитки за допомогою укороченого предметного скла; змив (зрошення піхви ізотонічним розчином натрію хлориду); пункція кюретаж за допомогою жолобуватого зонда або подібного до нього предмета з шийного каналу; шляхом аспірації шприцом Брауна вмісту ендоцервіксу та (або) порожнини матки; за допомогою губок з желатину, целюлози, поролону або пінополіуретану.

Кожен метод має свої переваги та недоліки.

Наявність лише призматичного чи тільки сквамозного епітелію робить його неповноцінним, а незначна кількість клітин у мазку чи присутність останніх із різко вираженими дистрофічними змінами – непридатною для аналізу.

При мікроскопії препаратів враховують чотири головні цитоморфологічні критерії (К.П.Ганіна та співавт., 1984):

клітинний (форма та величина клітин, ядер, ядерців, ядерно-цитоплазматичний та ядерно-ядерний індекси, структура інтерфазного хроматину, офарблюваність, збереження ядра та цитоплазми);

функціональний (наявність у цитоплазмі кератогіаліну, слизу, пігментних зерен, крапель жиру, вакуолей, вміст нуклеїнових кислот, інтенсивність та колір флюоресценції, стійкість РНК клітин до впливу синьо-фіолетових променів та ін.);

структурний (розташування клітин розрізнене, а також у вигляді пластів і структур, що нагадують залози, сосочки, розетки, тяжі, колбочки, пучки; реакція клітин на коливальну пробу);

фон цитологічного препарату (детрит, дрібні білкові зерна, білковий секрет, слиз, жирові вакуолі, кристали гематоїдину, холестерину та ін.).

Неповноцінний матеріал (зазначити причину).

Немає патологічно змінених клітин.

Метаплазія.

Патологічні зміни клітин, характерні для доброякісної атипії:

запальні зміни;

трихомонадну поразку;

вірусне ураження;

грибкова поразка;

променева поразка;

зроговіння;

атипова метаплазія;

Патологічні зміни клітин, характерні для дисплазії:

легка дисплазія;

помірна дисплазія;

тяжка дисплазія.

Патологічні зміни клітин, характерні для злоякісної пухлини:

для внутрішньоепітеліального раку (cancer in situ);

для інвазивного плоскоклітинного раку;

для аденокарциноми;

тип не визначається.

Згідно з визначенням ВООЗ, дисплазія – це патологічний процес, при якому у частині товщі епітеліального шару з'являються клітини з різним ступенем атипії.

Диспластичні зміни, порушення диференціювання можуть виникати як у багатошаровому плоскому епітелії піхвової частини шийки матки, так і ділянках плоскоклітинної метаплазії та в залозах ендоцервіксу. отологічними критеріями, що дозволяють встановити ступінь дисплазії, є вираженість клітинних ознак: анізонуклеоз, глибчасте розташування ядерного хроматину, дискератоз у тітках глибоких шарів епітелію та анізонуклеоз, багатоядерність та вакуолізація у клітинах поверхневих шарів.

При залученні до диспластичного процесу ендоцервікальних залоз у цитограмах виявляються щільні або овальні з гладкими контурами скупчення з диспластичних клітин, межі яких виражені нечітко.

По периферії клітини сплощені, у центрі - витягнуті паралельними рядами чи закруглені.

У зв'язку з тим, що важкий ступінь дисплазії вважають прямим попередником раку, при встановленні цитологічного діагнозу дисплазії необхідне виконання кольпоскопії з прицільною біопсією та обов'язковим дослідженням каналу шийки матки.

Цитологічна картина при мікроінвазивному раку мало відрізняється від цитограм внутрішньоепітеліального раку, у зв'язку з чим їх поєднують у групу цитограм ранніх форм раку.

Характерною для цих форм вважають наявність клітинного фону дисплазії, стромальної реакції, що виражається в присутності гістіоцитів, клітин типу фібробластів та фіброцитів, лімфоїдних елементів та призматичних клітин.

Однак при внутрішньоепітеліальному раку в мазках присутні клітини нормального епітелію, клітини, характерні для дисплазії, та клітини з ознаками злоякісності.

На відміну від інвазивного раку "злоякісні" клітини можна віднести до одного клону (високодиференційовані, проміжного типу або низькодиференційовані).

Цитологічне дослідження піхвових мазків є також одним із важливих методів функціональної діагностики.

Метод заснований на тому, що гормони яєчників викликають циклічні зміни у слизовій оболонці піхви.

Гормональну інтерпретацію проводять на підставі оцінки клітинних елементів у мазку та кількісного їх співвідношення.

Ультразвукова діагностика.

Метод ехографічного дослідження, заснований на здатності органів і тканин по-різному відбивати ультразвукові хвилі внаслідок їхнього різного акустичного опору.

Ультразвукова діагностика широко впровадилася в клінічну практику завдяки безпеці, інформативності та відносній нескладності методу.

У гінекологічній практиці УЗД використовують для діагностики аномалій розвитку, захворювань та пухлин матки, придатків.

Залежно від особливостей використовуваного датчика розрізняють трансабдомінальну та трансвлагалищную ехографію.

Трансвагінальна ехографія значно підвищує діагностичні можливості дослідження, тому що сканування здійснюється при безпосередньому зіткненні ехоперетворювача та досліджуваного органу; при цьому немає потреби в наповненому сечовому міхурі; ожиріння та спайковий процес у малому тазі не впливають на візуалізацію матки та придатків; Дворучна маніпуляція при вагінальному скануванні полегшує диференціальну діагностику пухлинних захворювань.

Трансабдомінальне сканування органів малого тазу, на відміну ехографічного дослідження інших органів, вимагає певної підготовки.

Для кращої візуалізації внутрішніх статевих органів дослідження проводять при заповненому сечовому міхурі після попереднього спорожнення кишечника.

При адекватному заповненні сечовий міхур витісняє з малого таза петлі тонкої кишки. Оптимальним є наповнення сечового міхура, коли він перекриває дно матки. УЗД зазвичай проводять у положенні хворого лежачи на спині.

Для найкращого акустичного контакту перетворювача зі скануючою поверхнею шкіру живота змащують спеціальним гелем.

Зазвичай дослідження починають із серії оглядових сканограм. що дозволяють визначити ступінь наповнення сечового міхура, розташування основних структур малого тазу (В. Н. Демідов, Б. І. Зыкін, 1990).

Спочатку визначають положення матки, оцінюють характер контурів та внутрішню структуру.

На поздовжніх сканограмах матка зображується як грушоподібна, а на поперечних - як овоїдна освіта, що має середній рівень ехогенності.

Потім визначають розміри матки.

Довжину та товщину вимірюють при поздовжньому, а ширину - при поперечному скануванні. Розміри матки в осіб дітородного віку коливаються у межах.

За даними В. Н. Демідова і Б. І. Зикина (1990), у здорових жінок довжина тіла матки становить у середньому 52 (40-59) мм, товщина - 38 (30-42) мм, ширина тіла - 51 (46) -62) мм.

Довжина шийки матки коливається не більше 20- 35 мм.

Особливу увагу приділяють дослідженню серединної маткової луни (М-луна).

При виявленні М-еха визначають його розміри, форму, локалізацію, ехогенність, звукопровідність, оцінюють внутрішню будову та стан контурів.

У перші дні після менструації М-луна або не визначається або виділяється у вигляді гіперехогенної смужки товщиною 1-2 мм.

У пізній проліферативній фазі гіперехогенна смужка має товщину 4-8 мм.

У ранній секреторній фазі товщина М-відлуння може досягати 10 мм.

Між гіперехогенною зоною та міометрієм з'являється ехонегативна смужка товщиною 2 мм, що відповідає базальному шару ендометрію.

У пізній секреторній фазі товщина серединних маткових структур може досягати 15 мм, а ехонегативної смужки – 3 мм.

З метою виявлення патології ендометрію його дослідження виробляють лише у перші кілька днів після закінчення менструації.

Для встановлення патології матки дослідження, навпаки, виробляють найближчими днями перед менструацією, тобто. коли М-луна найбільш виражена.

Огляд придатків матки починають із візуалізації яєчників.

В основному яєчники розташовуються збоку від матки, але нерідко визначаються від неї або в безпосередній близькості від одного з кутів.

Якщо вони виявляються, то вимірюють три їх розміри, а в ряді випадків і обсяг.

Розміри яєчників оцінюють з урахуванням їхньої вікової норми.

Звертають також увагу на їх форму, внутрішню будову та характер контурів.

У нормі на сканограмах яєчники виявляються як утворення овальної форми, що мають середній рівень ехогенності.

Внутрішня будова є однорідною і зазвичай характеризується безліччю точкових ехонегативних структур.

У ряді випадків у їх паренхімі визначаються невеликі кістозні включення або рідинне утворення (фолікул), діаметр якого не перевищує 3 см.

Про наявність патологічного процесу в яєчниках можуть свідчити збільшення обсягу одного з них порівняно з іншим більш ніж на 1/4, деформація контуру та кругліша його форма.

З впровадженням у клінічну практику ехографії з'явилася можливість простежити за формуванням фолікула, визначити його розміри та встановити час овуляції.

Ехографія є одним із основних методів у програмах IVF (in vitro fertilisation).

Незмінені маткові труби ехографічно візуалізуються рідко.

Іноді на поперечних ехограмах вдається виявити лінійні трубчасті утворення, що відходять убік від дна матки і нагадують маткові труби.

Значно підвищує інформативність УЗД маткових труб та матки динамічна ехогістерографія.

Під ехографічним контролем у матку вводять ехоконтраст (еховіст).

У міру наповнення порожнина матки дещо розширюється та з'являється можливість візуалізації її стінок.

Вдається виявити внутрішньоматкові перегородки, підслизові фіброматозні вузли, поліпи ендометрію та ін.

Контрастна речовина надходить у маткові труби, а потім і в черевну порожнину.

Поява рідини у позадиматочному просторі є непрямою, але надійною ознакою прохідності маткових труб, принаймні однієї з них.

Піхва визначається на поздовжніх сканограмах у вигляді трубчастої структури низької ехогенності та невеликого діаметру, яка під невеликим кутом з'єднується з шийкою матки.

На поперечних сканограмах піхва має вигляд різко сплощеного овоїда.

Товщина стінок піхви складає 3-4 мм.

У центрі піхви визначається серединна ехогенна лінія, що є відображенням слизових оболонок передньої і задньої стінок піхви, що стикаються.

УЗД є цінним методом, що дозволяє отримувати важливу інформацію про стан внутрішніх статевих органів у гінекологічних хворих, а також проводити онкологічний скринінг серед жінок.

ГОСТРИЙ ЖИВОТ

Гострий живіт - це клінічний симптомокомплекс, що розвивається при ушкодженнях та гострих захворюваннях органів черевної порожнини та заочеревинного простору, який загрожує життю та потребує невідкладної допомоги.

Термін "гострий живіт" є збірним поняттям, що об'єднує групу захворювань, різних за етіологічною ознакою та патогенезу, тому діагноз гострого живота є далеко не точним, тому що при цьому відсутня вказівка, в якому саме органі сталася катастрофа.

Серед хірургічних захворювань картину гострого живота можуть викликати гострий апендицит, перфоративна виразка шлунка та дванадцятипалої кишки, гострий холецистит, гострий панкреатит, гостра кишкова непрохідність, ущемлена грижа, розриви селезінки та інших органів.

Однак найчастіше гострий живіт спостерігається при перитоніті, внутрішньочеревній кровотечі та порушенні прохідності травного каналу.

До гінекологічним захворюванням, що укладаються в симптомокомплекс гострого живота, відносяться позаматкова вагітність, розрив яєчника або його пухлини, перекрут ніжки пухлини яєчника або фіброматозного вузла, гострі запальні захворювання внутрішніх статевих органів.

Основу останніх становлять пельвіоперитоніт та розлитий гінекологічний перитоніт.

Незважаючи на різноманітність причин, що викликають картину гострого живота, клінічна картина має багато загальних ознак.

Основною та постійною ознакою гострого живота є біль.

Вона може виникати раптово (наприклад, при розриві плодовмістилища у разі позаматкової вагітності, при перекруті ніжки пухлини яєчника) або поступово наростати (при запаленні придатків матки).

У деяких випадках біль має переймоподібний характер (при трубному аборті, народженні підслизового фіброматозного вузла).

При запальному процесі біль найчастіше постійна та її інтенсивність залежить від вираженості запального процесу.

Біль, зумовлений гінекологічним захворюванням, найчастіше локалізується внизу живота, в надлобковій, клубовій та поперековій областях.

До загальних симптомів перитоніту, крім больового фактора, відноситься послаблення черевного дихання, а при розлитому перитоніті хвора щадить черевну стінку і вона перестає брати участь в акті дихання.

Відзначається виражена ригідність передньої черевної стінки.

Цей симптом визначається шляхом пальпації живота всією долонею, а не кінчиками пальців, тому що в останньому випадку може відбуватися рефлекторне скорочення черевної стінки та з'являється хибне відчуття її ригідності.

Ригідність передньої черевної стінки добре виражена при пельвіоперитоніті, а також при перитоніті на ґрунті запальних процесів внутрішніх статевих органів.

Цей симптом також визначається при перекруті ніжки пухлини яєчника.

У той же час при позаматковій вагітності ригідність передньої черевної стінки може бути відсутнім.

Для перитоніту характерний симптом Щоткіна-Блюмберга.

Перкусія живота супроводжується вираженою хворобливістю, що з'являється на ранньому етапі захворювання.

Метеоризм дуже характерний для розлитого перитоніту через порушення перистальтики кишечника.

Для перитоніту характерна наявність рідини в черевній порожнині, яка накопичується в пологих місцях черевної порожнини і визначається шляхом перкусії передньої черевної стінки та при УЗД.

Ранніми ознаками перитоніту є відсутність випорожнення та затримка відходження газів, що обумовлено парезом кишечника та запаленням вісцеральної очеревини.

Нерідко при перитоніті різного генезу виникає гикавка, яка залежить від подразнення діафрагмального нерва, що викликає скорочення діафрагми.

При явищах гострого живота, зумовленого перитонітом, часто спостерігається підвищення температури тіла та почастішання пульсу.

Для гінекологічного перитоніту характерна розбіжність між температурою тіла та частотою пульсу.

Частий пульс при субфебрильній чи нормальній температурі тіла є раннім симптомом перитоніту.

При тяжкому перебігу перитоніту спостерігаються висока температура тіла та частий пульс слабкого наповнення.

При масивній кровотечі в черевну порожнину, наприклад, при позаматковій вагітності, температура тіла знижена, часто пульс, слабкого наповнення.

Перитоніт завжди супроводжується лейкоцитозом, зрушенням лейкоцитарної формули вліво, збільшенням відсоткового вмісту паличкоядерних лейкоцитів, а для запальних процесів придатків матки характерна також збільшена ШОЕ.

Гострий живіт у гінекологічній клініці найчастіше викликає порушена позаматкова вагітність.

Позаматкова вагітність

Усі випадки прикріплення плодового яйця поза порожниною матки відносять до позаматкової вагітності.

Це захворювання в більшості випадків вимагає невідкладної допомоги через кровотечу в черевну порожнину і геморагічний шок.

Деякі автори розрізняють проксимальні варіанти позаматкової вагітності, коли плодове яйце прикріплюється вище за порожнину матки, і дистальні - при формуванні плодовмістилища в шийці матки або перешийково-шийної локалізації.

Дистальні варіанти позаматкової вагітності супроводжуються зовнішньою кровотечею зі статевих шляхів.

До проксимальних варіантів позаматкової вагітності відноситься трубна вагітність, з локалізацією вагітності в одній з ділянок маткової труби, яка зустрічається в 99,5% всіх випадків ектопічної вагітності, а також у яєчнику, на очеревині та в різних органах черевної порожнини, на які припадає 0, 5%.

Останніми роками відзначається явна тенденція до збільшення часто-позаматкової вагітності, що пов'язані з збільшенням кількості випадків запальних процесів внутрішніх статевих органів, реконструктивними операціями на маткових трубах, використанням жінками внутрішньоматкових і гормональних контрацептивів та інших.

Позаматкова вагітність становить від 0,8 до 2,44 випадки на 100 пологів (І.М.Грязнова, 1963; S.Dorfinan, 1987 та ін.).

Найбільш частими причинами позаматкової вагітності є перенесений запальний процес у маткових трубах, аборти, запалення придатків матки, безплідність, інфантилізм, при якому маткові труби подовжені, звивисті, з недостатньо розвиненим м'язовим шаром, спастичне скорочення маткових труб, пухлини статевих органів та ін.

Клініка позаматкової вагітності дуже різна і залежить переважно від її характеру (прогресуюча або порушена вагітність).

Разом з тим, у всіх випадках позаматкової вагітності в організмі жінки можна виявити ті самі ознаки та зміни, що й за маткової вагітності.

До них відносяться припинення менструації, нагрубання молочних залоз, ціаноз слизової оболонки піхви, пухкість тканин статевих органів, збільшення матки, що не відповідає терміну вагітності, поява сумнівних ознак вагітності.

Прогресуюча непорушена позаматкова вагітність діагностується досить важко через відсутність типових ознак та переконливу симптоматику.

Все ж таки наявність сучасних методів діагностики допомагає поставити правильний діагноз ще до переривання вагітності.

Слід зазначити, що прогресуюча позаматкова вагітність розвивається трохи більше 4-6 тижнів.

Вкрай рідко бувають випадки більш тривалого її існування, і рідко позаматкова вагітність може прогресувати майже до термінів доношеної вагітності.

Діагностувати прогресуючу позаматкову вагітність у термінах після 8 тижнів легше, оскільки саме в цей час вже виявляється відставання розмірів матки від характерних для передбачуваного терміну вагітності, можна пропальпувати потовщену маткову трубу.

Уточнення діагнозу проводять лише за умов стаціонару.

За наявності відповідних умов необхідно провести ультразвукове сканування, визначити наявність у сечі чи крові хоріонічного гонадотропіну та виконати лапароскопію.

Якщо в стаціонарі відсутні можливості для проведення зазначених діагностичних заходів, то необхідно динамічне спостереження за хворою протягом такого періоду, доки не стане ясною локалізація плодового яйця при виконанні дуже обережного піхвового дослідження.

Якщо хвора не зацікавлена ​​у вагітності, то можна зробити діагностичне вишкрібання слизової оболонки матки з подальшим гістологічним дослідженням віддаленої тканини.

Хвора з підозрою на прогресуючу позаматкову вагітність повинна перебувати в умовах стаціонару, тому що у будь-який час може виникнути потреба у проведенні ургентного хірургічного втручання.

Клініка та симптоматика порушеної позаматкової вагітності залежить від характеру порушення вагітності.

Це з тим, що слизова оболонка і м'язовий шар маткової труби дуже тонкі і пристосовані у розвиток плодового яйця.

Те саме спостерігається і при розвитку вагітності в яєчнику або черевної порожнини.

Тому ворсини хоріону, що росте, дуже швидко руйнують навколишні тканини при ектопічній вагітності, і плідне яйце відшаровується; якщо воно локалізується в матковій трубі, то кров при цьому потрапляє в черевну порожнину.

Найчастіше плодове яйце потрапляє в черевну порожнину з кров'ю і гине, але в дуже поодиноких випадках може прикріпитися до будь-якої ділянки в черевній порожнині і продовжує розвиватися на кшталт вторинної позаматкової вагітності.

Якщо плодове яйце відшаровується від маткової труби частково, то кров надходить у черевну порожнину періодично, що клінічно проявляється больовим синдромом через подразнення очеревини, анемію і навіть розвиток шоку.

Подібний вид переривання позаматкової вагітності називається трубним абортом і частіше виникає тоді, коли плодове яйце прикріплюється до ампулі маткової труби.

Якщо плодове яйце розвивається в інтерстиціальній тканині або істмічній частині маткової труби, то переривання вагітності частіше відбувається за типом розриву маткової труби внаслідок того, що ріст ворсин швидко руйнує слизову оболонку та м'язовий. шар маткової труби, що призводить до перфорації її стінок та деструкції судин, сильно розвинених у зв'язку з вагітністю.

При цьому відбувається переривання вагітності за типом розриву маткової труби, що супроводжується масивною крововтратою в черевну порожнину.

Рідше за трубну вагітність зустрічається яєчникова, переривання якої настає в більш ранні терміни.

При цьому відбувається зовнішній розрив плодовмістилища, що супроводжується масивним

кровотечею.

Ще рідше зустрічаються позаматкова вагітність з локалізацією в рудиментарному розі матки, додаткової маткової труби, матки і маткової труби, двостороння трубна вагітність та ін.

Невідкладна допомога у гінекологіїнайбільше часто пов'язана з порушеною трубною вагітністю за типом розриву маткової труби або трубного аборту.

Для цих захворювань характерні гострий початок на тлі загального добробуту, затримка менструації на 1 день і більше, раптове виникнення болю в нижніх, переважно бічних відділах живота.

Біль часто іррадіює в пряму кишку, підлопаткову область (френікус-симптом, що виникає в результаті подразнення нервових закінчень діафрагми кров'ю, що вилилася). Нерідко спостерігаються втрата свідомості, нудота, гикавка, затримка сечовипускання (іноді може бути прискореним).

Характерні позиви акт дефекації, іноді буває рідкий стілець.

Температура тіла, як правило, не підвищена, рідко субфебрильна, пульс частий, слабкого наповнення, артеріальний тиск знижений і прогресуюче падає.

Відзначається помірне здуття живота, хвора щадить передню черевну стінку, перкусія та пальпація живота різко болючі, особливо на боці трубної вагітності, симптом Щеткіна – Блюмберга позитивний, при зміні положення тіла біль посилюється і може повторно настати непритомний стан.

Загальний стан хворої прогресує і різко погіршується, розвивається геморагічний шок, ступінь тяжкості якого залежить від швидкості та інтенсивності кровотечі, а також від вихідного стану хворої.

Всі ці симптоми укладаються у картину гострого живота.

При піхвовому дослідженні, яке слід проводити обережно, без зайвих зусиль, щоб не викликати хворобливості та посилення внутрішньої кровотечі, можна виявити темні незначні кров'янисті виділення з матки, ціаноз, а при масивній внутрішній кровотечі - бліду слизову оболонку піхви збільшена матка легко зміщується ("плаваюча матка"), придатки збільшені з одного боку, там же випнуті бічна та задня частини склепіння піхви, пальпація яких супроводжується різкою хворобливістю.

Якщо симптоматика слабо виражена і у лікаря виникають сумніви в правильності діагнозу, то цілком виправдана діагностична пункція прямокишково-маткового простору через задню частину піхви.

Як уже зазначалося вище, попереднє дослідження наявності хоріонічного гонадотропіну в сечі або крові (гравімунтест), а також ультразвукове сканування дають цінну інформацію для постановки діагнозу позаматкової вагітності.

Диференціальна діагностика позаматкової порушеної вагітності на кшталт розриву маткової труби чи трубного аборту становить великі труднощі.

Хоча можна відзначити, що для розриву маткової труби більш характерний гострий і раптовий початок, у той час як для порушеної вагітності за типом трубного аборту типово повільний перебіг, періодичне відновлення больового синдрому.

Незважаючи на нечіткість симптомів на ранніх етапах трубного аборту, цей стан завжди таїть у собі велику небезпеку розвитку масивної внутрішньої кровотечі.

Таким чином, дані анамнезу, наявність таких симптомів, як біль, кров'яні виділення з піхви на фоні затримки менструації, дані дослідження дозволяють своєчасно діагностувати позаматкову вагітність.

Слід зазначити, що діагностика позаматкової вагітності за типом розриву маткової труби в більшості випадків не становить труднощів, оскільки картина гострого живота при нормальній або субфебрильній температурі тіла і анемії, що наростає, не викликає сумнівів.

Діагноз же позаматкової вагітності на кшталт трубного аборту поставити іноді досить важко через неяскраво виражену симптоматику.

Необхідно проводити диференціальну діагностику з абортом, що почався, з матковою локалізацією плодового яйця, апоплексією яєчника, гострим запаленням придатків матки, некробіозом субсерозного фіброматозного вузла матки, перекрутом ніжки пухлини яєчника, гострим аппендіатом.

Для диференціальної діагностики трубного та маткового абортів наводимо таблицю відмітних ознак цих захворювань, запропоновану І.Л.Брауде та А.Д.Аловським (1945).

Таблиця 32Диференціальна діагностика трубного та маткового абортів

Трубний аборт	Матковий аборт
1. Порушення трубної вагітності частіше починається рано (між 4-м та 6-м тижнями)	1 . Мимовільне переривання маткової вагітності частіше відбувається між 8-м та 12-м тижнями
2. Біль локалізується переважно в одній із пахових областей і має спочатку тягнучий, а потім і переймоподібний характер. Приступ болю носить бурхливіший характер (раптовий початок, шок, колапс, непритомний стан, явища подразнення очеревини)	2. Біль має спазмовий характер, локалізується в основному внизу і посередині живота або в області крижів. Відзначається повільне, поступове наростання регулярного болю, за характером сутички, що нагадує.
3. Зовнішня кровотеча незначна, колір виділень коричневий, іноді відходять плівки, виділення зазвичай з'являються після болю.	3. Зовнішня кровотеча рясніша, кров нерідко яскраво-червоного кольору, часто зі згустками, кровотеча виникає до появи болю.
4. Ступінь недокрів'я не відповідає кількості крові, що втрачається	4. Ступінь недокрів'я відповідає кількості виділяється назовні крові
5. Спостерігається відходження децидуальної оболонки цілком або у вигляді дрібних уривків. При розгляді тканини у воді не видно ворсинок	5. Спостерігається відходження тканини з ворсинками, добре видимими неозброєним оком
6. Збільшена матка має грушоподібну форму, але її розміри не цілком відповідають терміну затримки менструації. Зовнішній матковий зів закритий	6. Збільшення матки відповідає терміну затримки менструації. Матка має кулясту форму, при шийковому аборті шийка матки набуває форми балона, а тіло матки розташовується на ньому у вигляді невеликої шапки. Зовнішній зів відкритий

До цього потрібно додати, що при УЗД у тілі матки виявляють плодове яйце, якщо йдеться про маткову вагітність.

Диференціальна діагностика трубного аборту та апоплексії яєчника становить значні труднощі через схожість симптоматики.

На користь апоплексії яєчника свідчить відсутність затримки менструації та об'єктивних ознак вагітності.

Важливими діагностичними ознаками є визначення хоріонічного гонадотропіну та дані лапароскопії.

Разом з тим, за наявності картини внутрішньої кровотечі виконувати ці дослідження недоцільно, тому що в цьому випадку показано термінове черевосічення.

Багато однакових симптомів є при трубному аборті та загостренні запального процесу у придатках матки.

Це значною мірою пов'язано з тим, що при позаматковій вагітності в анамнезі є вказівки на перенесені запальні захворювання придатків матки.

Загальними симптомами при запальному процесі придатків матки та трубному аборті є біль внизу живота, порушення менструальної функції, кров'янисті виділення з піхви через порушення функції яєчників при запаленні та відходження деци-дуальної оболонки при трубному аборті, збільшення придатків матки в обох випадках.

Характерні також субфебрильна температура тіла, пульсація судин під час піхвового дослідження.

Велике значення у диференціальній діагностиці трубного аборту та запалення придатків матки мають ретельно зібраний анамнез та спостереження за хворою в динаміці.

Відмінність цих двох нозологічних форм у тому, що з запаленні придатків матки, зазвичай, немає затримки менструації.

При позаматковій вагітності тіло матки зазвичай дещо збільшене, розм'якшене, при запаленні придатків матка рідко буває збільшеною, її консистенція щільна.

При запальному процесі придатки збільшені і мають щільнішу консистенцію і досить окреслену конфігурацію, але малу рухливість.

При трубному аборті придатки м'якої консистенції, тестуваті на дотик, з неясними контурами.

Задня частина склепіння піхви при запаленні придатків зазвичай не випнута; випинання її характерне для позаматкової вагітності.

Велике значення для встановлення правильного діагнозу мають гравімунтест, лапароскопія, а також пункція через задню частину склепіння піхви, яка при позаматковій вагітності дає цінну інформацію.

Позаматкову вагітність потрібно диференціювати з перекрутом ніжки пухлини яєчника.

Перекрут ніжки пухлини яєчника найчастіше відбувається раптово, рідше – повільно, поступово.

Діагноз гострого живота при перекруті ніжки пухлини яєчника заснований на даних анамнезу (є вказівка ​​на наявність пухлини яєчника), наявності різкого болю внизу живота, що віддає в ноги і поперек (іноді біль носить нападоподібний характер), нудоти, блювоти, затримки стулу .

З'являються вираз переляку на обличчі, холодний піт, частішає пульс, може наступити больовий шок.

Температура тіла спочатку буває нормальною, потім субфебрильна.

Живіт зазвичай здутий, іноді виявляється вибухання однієї половини, де розташовується пухлина яєчника, при пальпації визначаються ригідність передньої черевної стінки і симптом подразнення очеревини.

При вагінальному та ректальному дослідженнях визначається пухлина в ділянці придатків, яка при зміщенні викликає різкий біль, тіло матки та придатки з протилежного боку зазвичай не змінені.

Слід звернути увагу на те, що бімануальне дослідження піхви часто буває утруднене через напругу передньої черевної стінки у зв'язку з подразненням очеревини.

Дуже цінну інформацію можна отримати при лапароскопії, а також УЗД та дослідженні хоріонічного гонадотропіну.

Для некрозу фіброматозного вузла на відміну від позаматкової вагітності характерна наявність фіброміоми матки в анамнезі, збільшення розмірів матки при виконанні піхвового дослідження, її болючість, наявність горбистій поверхні, особливо при субсерозному розташуванні вузлів, відсутність випинання задньої частини склепіння піхви, збільшення придатків матки гонадотропіну в крові та сечі.

При некрозі фіброматозного вузла у крові визначаються лейкоцитоз та зсув лейкоцитарної формули вліво.

Інформативними є УЗД та лапароскопія.

Дуже часто позаматкову вагітність доводиться диференціювати із гострим апендицитом.

Поява нападоподібного болю у правій здухвинній ділянці, блювання та симптом подразнення очеревини, які можуть бути при правосторонній трубній вагітності, вимагають виключення гострого апендициту.

Наводимо таблицю відмінних рис цих нозологічних форм по М.С.Малиновскому і А.Д. Аловському (1953).

В даний час для диференціальної діагностики використовують лапароскопію, хоча не всі клініцисти вважають цей метод безпечним.

Незважаючи на те, що при лапароскопії завжди вдається віддиференціювати позаматкову вагітність від гострого апендициту, Н.Д.Селезнєва (1976), Е.К. Айламазян, І.Т.Рябцева (1997) та інші вважають, що ендоскопію слід проводити як завершальний етап обстеження.

Велике значення для встановлення правильного діагнозу має визначення хоріонічного гонадотропіну, який при апендициті відсутній, а також УЗД.

Щодо лікарської тактики при позаматковій вагітності, то вона однозначна.

Як тільки встановлено діагноз, необхідно зробити хірургічне втручання.

Характер оперативного втручання визначається: ступенем крововтрати, загальним станом хворої, локалізацією плодового

Позаматкова вагітність

1. Ознаки вагітності очевидні

2. Кров'яні виділення, що мажуться, різкий переймоподібний біль, що часто супроводжується непритомним станом, нудота і блювання слабо виражені.або відсутні, температура тіла нормальна або субфебрильна, рідко вище 38 °С

3. Напруга м'язів передньої черевної стінки слабо виражена, часто зовсім відсутня, френікус-симптом наявний або відсутній

4. Характерний габітус хворий, різка блідість обличчя, нерідко непритомний стан, синюшність губ та нігтів

5. Лейкоцитоз немає. Картина крові звичайна для вторинної анемії

6. Матка часто збільшена, задня частина склепіння піхви опущена, випнута, в ній часто визначається тестуватість або через бічну частину склепіння пальпується низько розташована, малорухлива, нерідко болісна пухлина

7. Показники ШОЕ, як за маткової вагітності

8. При пункції задньої частини склепіння піхви одержують рідку кров

9. Спостерігається відходження децидуальної оболонки

апендицит

1. Ознак вагітності немає

2. Кров'янисті виділення відсутні. Біль не такий гострий, нудота і блювання більш різко виражені, лихоманка

3. Напруга м'язів передньої черевної стінки завжди виражена, особливо праворуч. Симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінгу позитивні. Френікус-симптом, як правило, відсутній

4. Хвора знаходиться частіше у стані збудження (почервоніла особа)

5. Зазвичай спостерігається лейкоцитоз. Картина червоної крові не змінена

6. Матка та придатки в нормі. Звід вільний. Інфільтрат розташовується значно вище, над пахвинною зв'язкою, і зазвичай через піхву важко досягається і не обмежує рухливості матки.

7. ШОЕ збільшена

8. При пункції задньої частини склепіння піхви кров відсутня

9. Децидуальна оболонка не відходить

яйця, наявністю патологічних змін у вагітній та протилежній маткових трубах, віком хворої та її бажанням мати вагітність у майбутньому.

При розриві маткової труби і масивної крововтрати при трубному аборті велике значення в наданні термінової допомоги мають фактор часу, а також хороша організація роботи, чіткість, швидка реакція і заходи, що правильно проводяться як анестезіологом-реаніматологом, так і акушером-гінекологом.

У першу чергу потрібно вивести хвору з шоку та за відносної стабілізації стану виконати лапаротомію.

При масивній крововтраті потрібно швидко виконати операцію, тому видаляють вагітну маткову трубу.

Після зупинки кровотечі шляхом накладання затискачів на матковий кінець труби і мезосальпінкс темп операції може бути більш уповільненим, і лікар, що оперує, повинен приступити до реінфузії шляхом забору крові з черевної порожнини.

Слід пам'ятати, що реінфузія крові можлива лише при гострій кровотечі, коли кров не змінена, від моменту кровотечі пройшло не більше 12 год, і немає ознак інфекції.

Кров для реінфузії набирають із черевної порожнини, проціджують через 8 шарів стерильної марлі і поміщають у ємність зі 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Після виведення хворий із шоку можна продовжувати операцію.

При цьому відсікають маткову трубу та затискачі замінюють лігатурами.

Операцію сальпінгектомії проводять також за відсутності масивної внутрішньої кровотечі, коли є значні зміни вагітної маткової труби, а також при старій позаматковій вагітності з наявністю деструктивних змін у матковій трубі.

При поразці яєчника останній резецирують.

Органозберігаючі операції виконують за наявності наступних умов: задовільний стан хворої при невеликій крововтраті, а також стан хворої, який не перешкоджає при подальшій вагітності доношування плода та пологів; бажання жінки зберегти репродуктивну функцію.

Органозберігаючі операції вимагають високої кваліфікації хірурга та хорошої хірургічної техніки.

У деяких установах при прогресуючій позаматковій вагітності та відсутності великої крововтрати з успіхом застосовують лапароскопію.

При цьому використовують препарати, що призводять до резорбції плодового яйця в матковій трубі, не спричиняючи пошкодження її слизової оболонки.

До таких препаратів належать метотрексат та стероїдні препарати антипрогестеронової дії.

До рідкісних форм позаматкової вагітності відносять інтерстиціальну трубну, яєчникову, у рудиментарному розі матки та черевну (первинну та вторинну).

Інтерстиціальна вагітність найчастіше переривається в терміні після 12-14 тижнів і до катастрофи зазвичай не діагностується, так як її перебіг дуже нагадує звичайну маткову вагітність.

Інтерстиціальна вагітність переривається на кшталт зовнішнього розриву маткового відділу труби, супроводжується вираженим больовим синдромом, що настав раптово, втратою свідомості, гострою масивною крововтратою.

Остаточний діагноз ставлять на операційному столі.

Геморагічний шок, як правило, супроводжує цю патологію, вимагає від гінеколога та анестезіолога-реаніматолога швидкого втручання, чітких та адекватних заходів.

Оперативне втручання полягає у висіченні кута вагітної матки з матковою трубою та ретельному ушиванні рани матки.

Яєчникова вагітність зустрічається дуже рідко і може локалізуватися на поверхні яєчника та всередині фолікула.

Прогресуюча яєчникова вагітність майже ніколи не діагностується, а переривання її супроводжується внутрішньою кровотечею різного ступеня.

За допомогою традиційних методів обстеження можна встановити діагноз порушеної вагітності, а локалізацію її встановлюють шляхом лапароскопії або частіше під час лапаротомії (з подальшим гістологічним дослідженням макропрепарату).

Лікувати яєчникову вагітність можна лише хірургічним шляхом.

Обсяг оперативного втручання визначається ступенем ушкодження яєчника (від резекції до видалення придатків матки).

Як казуїстика зустрічається вагітність у рудиментарному розі матки.

Прогресуюча вагітність у рудиментарному розі матки майже ніколи не діагностується.

Щоправда, на користь цього стану свідчать невідповідність розмірів матки та терміну вагітності, відхилення матки убік та наявність пухлиноподібної освіти з перетяжкою між ним та тілом матки.

Інформативними є дані УЗД та лапароскопії.

Найчастіше діагностується порушена вагітність у рудиментарному розі матки, причому діагноз зазвичай встановлюють під час операції, що робиться з приводу внутрішньої кровотечі та больового синдрому.

Операція полягає у видаленні рудиментарного рогу матки з матковою трубою та накладення швів на бічну стінку матки.

Черевна вагітність, яка може бути первинною або вторинною, трапляється вкрай рідко.

Первинна прогресуюча вагітність практично не діагностується і протікає клінічно на кшталт порушеної трубної вагітності.

Вторинна черевна вагітність здебільшого виникає у зв'язку з імплантацією плодового яйця, що потрапив у черевну порожнину після розриву маткової труби або трубного аборту.

Надзвичайно рідко черевна вагітність може доношуватися до великих термінів, що становить величезну небезпеку для життя хворого.

Плід при цьому частіше буває нежиттєздатним, з наявністю каліцтв і вад розвитку, хоча описані випадки, коли під час операції витягували доношених життєздатних немовлят.

Характерними для вторинної позаматкової вагітності є дуже болючі ворушіння плода, неправильне положення плода, промацування дрібних його частин безпосередньо під черевною стінкою, усунення шийки матки убік.

При УЗД не простежуються стінки матки навколо плодового міхура.

Слід зазначити, що ці ознаки є досить інформативними і правильний діагноз поставити важко.

Лікування черевної вагітностінезалежно від її терміну полягає у хірургічному втручанні, обсяг якого визначають лише під час операції.

Найчастіше плодове яйце імплантується на очеревині в матково-прямокишковому заглибленні.

При черевній вагітності малих термінів плодове яйце видаляють і в області його прикріплення накладають кілька швів на судини, що кровоточать.

Технічно складною є операція при великих термінах черевної вагітності, коли ворсини хоріону впроваджуються глибоко у навколишні тканини.

Обсяг хірургічного втручання у цих ситуаціях дуже великий (посічення плацентарного майданчика після видалення плодового яйця, екстирпація матки, резекція кишки, видалення великого сальника та інших.).

Для успішного проведення. таких операцій потрібна участь не тільки гінеколога, а й хірурга.

Апоплексія (розрив) яєчника

Супроводжується порушенням цілості його тканини та кровотечею в черевну порожнину.

Зустрічається у 05-25% гінекологічних хворих.

Вагітність, менструація, статеве збудження завжди викликають гіперемію органів малого тазу і можуть спричинити апоплексію яєчника.

Незначна кровотеча в яєчник при розриві фолікула спостерігається при овуляції і рідко супроводжується клінічними симптомами.

При деяких порушеннях нейровегетативної та ендокринної систем підвищується секреція лютеїнізуючого гормону гіпофіза, що посилює фізіологічний крововилив у яєчник і може призвести до його апоплексії.

Розвитку останньої сприяють застійна гіперемія, варикозне розширення або склероз судин, а також склеротичні зміни у стромі яєчника.

Зміна судин та тканини яєчника є результатом попереднього патологічного процесу, найчастіше запалення придатків матки, нерідко пов'язаного з апендицитом.

Кровотеча з яєчника передує утворенню гематоми в його тканинах, що викликає різкий біль, зумовлений підвищенням внутрішньооваріального тиску.

Потім може статися розрив тканини яєчника.

Навіть при невеликому отворі (не більше 1 см) розвивається значна кровотеча. Кровотеча може розпочатися з отвору, що залишився після попередньої овуляції.

При мікроскопічному дослідженні виявляють характерні апоплексії яєчника осередки крововиливів у його тканини.

Найчастіше вони спостерігаються у кірковій речовині.

Апоплексії яєчника передують травма, фізична перенапруга, бурхливий або перерваний статевий знос.

Однак апоплексія може статися і в стані повного спокою і навіть уві сні.

Апоплексія яєчника може спостерігатися у різні фази менструального циклу, проте найчастіше це буває в період овуляції або у стадії васкуляризації та розквіту жовтого тіла.

Джерелом кровотечі є жовте тіло або його кіста.

Не виключена можливість розриву жовтого тіла під час вагітності.

Апоплексія яєчника виникає, як правило, у жінок віком 20-35 років.

Найчастіше уражається правий яєчник.

Захворювання супроводжується внутрішньочеревною кровотечею та болем.

Залежно від того, який із симптомів переважає, виділяють анемічну, больову та змішану форми захворювання.

Захворювання починається гостро.

Внизу живота раптово з'являється дуже сильний біль, який локалізується, як правило, на боці ураження.

Біль часто іррадіює у пряму кишку, стегно чи поперек.

Під час огляду виявляють напругу передньої черевної стінки, різко виражений симптом подразнення очеревини.

При перкусії черевної порожнини може визначатися рідина.

Наявність її підтверджується також УЗД.

При рясній кровотечі відзначають френікус-симптом, розвивається колапс.

Приступ нерідко супроводжується нудотою та блюванням, а також непритомним станом.

Температура тіла залишається нормальною.

При вагінальному дослідженні за наявності невеликої гематоми пальпують збільшений різко болючий яєчник кулястої форми і м'якої консистенції.

При сильнішому крововиливі пальпують утворення, яке нагадує кісту яєчника.

Матка, як правило, не збільшена.

При значному крововиливі в черевну порожнину та подразненні очеревини пальпація матки та її придатків утруднена.

Діагноз встановлюють на підставі даних анамнезу та огляду хворої.

Велику допомогу у діагностиці надають такі методи, як УЗД, лапароскопія, пункція через задню частину склепіння піхви.

Анемічну форму апоплексії яєчника часто приймають за трубну вагітність, больову – за апендицит.

Остаточний діагноз встановлюють, як правило, на операційному столі.

Апоплексія яєчника розвивається раптово, і натомість повного добробуту, частіше у середині менструального циклу.

На відміну від трубної вагітності, затримки менструації та ознак вагітності у хворої немає.

Зовнішня кровотеча, як правило, відсутня, реакція на хоріонічний гонадотропін негативна.

На відміну від апендициту, температура тіла нормальна або субфебрильна, наростання лейкоцитозу не відзначається, ознаки подразнення очеревини виникають пізніше, ніж при апендициті.

Апоплексія яєчника нерідко поєднується з трубною вагітністю, гострим апендицитом. Можлива також двостороння апоплексія яєчників.

Тому під час операції обов'язково проводять огляд обох яєчників, маткових труб та червоподібного відростка.

Прогноз за своєчасної операції сприятливий.

Лікування оперативне.

При значній кровотечі в неясних випадках показана операція - черевосічення, резекція або ушивання яєчника.

Яєчник слід видаляти лише при масивному крововиливі.

При розриві жовтого тіла яєчник вшивають, не роблячи резекцію, інакше вагітність перерветься.

Перекрут пухлин придатків матки

Найчастіше зустрічається перекрут ніжки пухлини яєчника, хоча може статися перекрут ніжки будь-якої пухлини статевих органів жінки (фіброматозного вузла, маткової труби і навіть незміненого яєчника).

Причини перекруту внутрішніх статевих органів жінки не завжди зрозумілі.

Для виникнення перекрута велике значення має раптова зупинка тулуба, що обертається, хворий при фізичній роботі, під час танців, при різкому повороті в ліжку та ін.).

Перекрут пухлини може наступити під час вагітності та післяпологовий період.

Під час перекруту ніжки пухлини порушуються кровообіг, харчування пухлини, у результаті виникають характерні симптоми.

Клінічна картина значною мірою залежить від швидкості перекруту та його ступеня.

Перекрут може статися на 180 °, 360 ° і бути багаторазовим.

Якщо перекрут відбувається повільно, то спочатку порушується потік крові по тонкостінних, венозних судинах, а по артеріях кров продовжує надходити, в результаті чого в пухлини утворюється венозний застій.

Пухлина збільшується в розмірах, у ній відбуваються крововиливи, вона набуває темно-червоного, а потім коричневого кольору.

При прогресуванні перекруту пухлини порушується також артеріальний кровотік та спостерігається некроз пухлини, що призводить до перитоніту, якщо не надано своєчасної допомоги.

Для встановлення діагнозу важливим є анамнез із зазначенням на наявність пухлини придатків матки, болю внизу живота, що віддає в ноги та поперек.

Іноді біль носить нападоподібний характер, з'являються нудота, блювання, затримка газів та випорожнень.

З'являється занепокоєння, під час болю виступає холодний піт, частішає пульс, температура тіла спочатку нормальна, потім стає субфебрильною.

Живіт під час огляду здутий, часто визначається вибухання на болю, при пальпації визначаються ригідність передньої черевної стінки, симптоми подразнення очеревини, тобто. з'являється картина гострого живота.

При бімануальному вагінальному або ректальному дослідженні в області придатків матки пальпується пухлиноподібне утворення кулястої форми, тугоеластичної консистенції, різко болісне.

Придатки з протилежного боку та матка не змінені.

У більшості випадків бімануальне вагінальне дослідження утруднене через напругу і болючість передньої черевної стінки внаслідок подразнення очеревини.

Велику допомогу в діагностиці перекруту пухлини придатків матки надають УЗД та дослідження крові в динаміці (наростання лейкоцитозу та зсув лейкоцитарної формули вліво).

Диференціальний діагноз перекруту ніжки пухлини придатків матки потрібно проводити з порушеною позаматковою вагітністю, гострим апендицитом, кишковою непрохідністю, гострим запаленням придатків матки, асцитом, гострим багатоводдям та переповненим сечовим міхуром.

У всіх випадках для диференціальної діагностики необхідно ретельно зібрати анамнез.

При перекруті ніжки пухлини придатків немає ознак вагітності на відміну позаматкової вагітності; відсутні також темні кров'янисті виділення з піхви, негативна реакція на хоріонічний гонадотропін, дані УЗД вказують на наявність пухлини малого тазу.

Інформативною є пункція через задню частину склепіння піхви.

Що стосується диференціальної діагностики з гострим апендицитом, то тут особливого значення набуває тазове розташування червоподібного відростка з наявністю характерного симптомокомплексу.

Захворювання починається так само, як і звичайний апендицит, але болючість у правій здухвинній ділянці може бути відсутнім.

Біль локалізується над лобком і зліва від нього.

Характерні дизуричні явища та затримка сечі.

Правильній діагностиці допомагає вагінальне дослідження, у якому визначається пухлина придатків матки, і навіть УЗД.

При проведенні диференціального діагнозу між перекрутом ніжки пухлини придатків матки та гострою кишковою непрохідністю слід пам'ятати, що обидва ці стани починаються раптово гостро.

Біль буває дуже сильним, хворий стогне, може наступити шоковий стан, пульс частий, слабкого наповнення, з'являється. блідість шкіри.

При гострій кишковій непрохідності спостерігається місцевий метеоризм, нерівномірне здуття живота, його симетрія.

Внаслідок скорочення м'язів кишки вдається пропальпувати її ущільнену ділянку внаслідок неможливості просування кишкового вмісту.

Гази при цьому не відходять, стілець відсутній, бувають нудота та блювання.

Зазначені симптоми, а також дані піхвового дослідження та УЗД, які виключають пухлину статевих органів, допомагають поставити правильний діагноз.

Проблеми представляє диференціальна діагностика між заворотом товстої кишки та перекрутом ніжки пухлини придатків матки.

Найчастіше зустрічається заворот сигмовидної ободової кишки, який настає раптово, хоча йому іноді передують колька і послаблення випорожнень.

Основним симптомом завороту сигмовидної ободової кишки є значний метеоризм, спочатку місцевий, який відповідає контурам перекрученої та розтягнутої товстої кишки.

Біль нагадує сутички.

Відсутнє випорожнення, гази не відходять, блювання частіше не буває.

Сигмовидна ободова кишка іноді може мимоволі розкрутитися, і настає одужання.

Перекрут ніжки пухлини придатків необхідно диференціювати із гострим запаленням внутрішніх статевих органів.

Тут велике значення має анамнез із зазначенням наявності запалення статевих органів.

Крім того, при вагінальному дослідженні запальна пухлина локалізується біля кута матки, утворюючи з нею загальний конгломерат щільної консистенції, матка часто обмежена рухливістю або зовсім нерухома, болюча.

Перекручена ніжка пухлини яєчника має більш правильну форму, чіткі контури, тугоеластичну консистенцію.

При гострому животі грунті гострого запалення придатків матки відзначаються висока температура тіла, високий лейкоцитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, тоді як у початковій стадії перекруту ніжки пухлини яєчника зазвичай немає.

Точнішу інформацію дає УЗД.

При проведенні диференціального діагнозу між перекрутом ніжки пухлини яєчника та нирковою колькою слід враховувати наявність нирковокам'яної хвороби та пієлонефриту.

Для ниркової коліки характерний наступний симптомокомплекс: гострий біль, який спочатку з'являється в ділянці попереку, а потім поширюється кпереду по ходу сечоводів, віддає у зовнішні статеві органи, іноді супроводжується позивами до сечовипускання.

Симптом Пастернацького позитивний, при дослідженні першої порції сечі можна виявити свіжі еритроцити, а потім – вилужені (при сечокам'яній хворобі) та лейкоцити (при пієлонефриті).

Підтверджують діагноз дані УЗД.

Перекрут ніжки великої пухлини яєчника іноді доводиться диференціювати з асцитом або багатоводдям при вагітності.

При асциті характерне притуплення перкуторного звуку, яке переміщається залежно від положення тіла хворого.

При пухлинах живіт має круглішу форму, при асциті він розпластаний.

При вагітності є ознаки, що характеризують вагітність, прослуховується серцебиття плода.

Перекрут ніжки пухлини яєчника треба відрізняти від переповненого сечового міхура.

Тому дослідження піхви необхідно проводити тільки після випорожнення сечового міхура за допомогою катетера.

Перекрут ніжки пухлини придатків матки становить велику небезпеку життю хворий.

При підозрі на цей стан хвора має бути терміново госпіталізована, а при підтвердженні діагнозу негайно оперована.

Операція полягає в черевосіченні та видаленні перекрученої пухлини.

При перекручуванні придатків матки (маткової труби або маткової труби разом із яєчником) спостерігається та сама симптоматика, що й при перекруті пухлини яєчника. Спостерігається картина гострого живота, що змушує до термінового хірургічного втручання.

Некроз фіброматозного вузла.

Частота некрозу при фіброміомах матки, за даними літератури, становить до 7% (Е.М. Віхляєва, Л.М.Василевська, 1981; І.С.Сидорова, 1985 та ін).

Некроз відбувається внаслідок порушення кровопостачання пухлини у зв'язку з перекрутом, перегином, здавленням фіброматозних вузлів.

У жінок при вагітності некроз фіброматозного вузла виникає через порушення гемодинамічних процесів.

При цьому відбувається зниження кровотоку в матці, особливо в інтерстиціальних вузлах, підвищується судинний тонус, в основному дрібних судин, настає утруднення венозного відтоку, знижується швидкість кровонаповнення артеріального та венозного русла судин пухлини матки.

У фіброматозних вузлах відзначаються дистрофічні процеси: набряк, осередки некрозу, гіалінового переродження, дегенерація, крововилив.

Вони виникають як внаслідок перекруту вузла, так і внаслідок венозного застою, множинного тромбоутворення у міжм'язових вузлах пухлини матки.

Цьому сприяють зростання та збільшення матки при вагітності.

Розрізняють сухий, вологий та червоний типи некрозу фіброматозного вузла.

При сухому некрозі процес розвивається повільно, поступово утворюється зморщена некротизована тканина з печеристими порожнинами.

При вологому некрозі відбувається омертвіння тканини з утворенням різного розміру кістоподібних порожнин.

При червоному некрозі зазвичай відзначається порушення кровообігу в капсулі пухлини і по периферії, і некротизована тканина набуває червоного кольору.

Спочатку некроз протікає асептично, потім приєднується інфекція, що проникає гематогенним чи лімфогенним шляхом.

Приєднання інфекції загрожує розвитком перитоніту.

Некроз фіброматозного вузла супроводжується гострим болем у животі, високою температурою тіла, підвищенням лейкоцитозу.

При вагінальному дослідженні виявляється фіброміома матки, одна з якої різко болісна.

Дані УЗД дозволяють уточнити діагноз у сумнівних випадках.

Лікування хворих з некрозом фіброматозного вузла проводять лише у стаціонарі.

Тактика лікування визначається віком хворої.

У всіх випадках показано хірургічне втручання.

Жінкам віком старше 40 років, що особливо народжували, показані операція екстирпації матки з матковими трубами, дренування черевної порожнини та антибактеріальна терапія в післяопераційний період.

У поодиноких випадках, коли є некроз субсерозного фіброматозного вузла на тонкій основі, у жінок, які зацікавлені в подальшій вагітності, допустимі консервативна міомектомія з дренуванням черевної порожнини та антибактеріальна терапія після операції.

Якщо некроз фіброматозного вузла настав під час вагітності, то лікування починають із консервативних методів (спазмолітичні, що покращують реологічні властивості крові, токолітичні препарати у поєднанні з антибактеріальною терапією та десенсибілізуючими засобами (І.С.Сідорова, 1985).

За відсутності ефекту від терапії протягом 2-3 днів показано хірургічне лікування.

Консервативну міомектомію виконують лише за наявності субсерозних вузлів.

Якщо під час операції виявлено порушення кровопостачання інтрамуральних фіброматозних вузлів, показано видалення вагітної матки.

У післяопераційний період після енуклеації фіброматозних вузлів показано інтенсивну токолітичну терапію та лікування, спрямоване на попередження інфекційних ускладнень.

Перфорація матки

Найчастіше відбувається при штучному аборті, але може виникнути і при видаленні залишків плодового яйця у разі мимовільного або кримінального аборту, під час діагностичного вишкрібання слизової оболонки порожнини матки, гістероскопії, запровадження внутрішньоматкових контрацептивів.

Перфорація матки може наступити будь-якому етапі операції: при зондуванні, під час розширення шийного каналу, при спорожненні порожнини матки.

Перфорація може бути неускладненою, без пошкодження сусідніх органів та ускладненою, з травмуванням кишечника, сечового міхура, сальника, придатків матки та ін.

Найрідкіснішим і легким є пошкодження стінок матки під час зондування, оскільки воно не супроводжується внутрішньою кровотечею та пораненням суміжних органів.

Найчастіше матка травмується при розширенні шийки матки, і перфораційний отвір зазвичай локалізується в надпіхвовій частині шийки матки, перешийку та нижньому сегменті матки. При цій локалізації перфорації частіше спостерігається внутрішня кровотеча або гематома між листками широкого зв'язування матки.

Перфорації розширювачами Гегара сприяє різкий перегин тіла матки вперед або вперед.

Найбільш часті та небезпечні види перфорації матки виникають під час неправильних маніпуляцій кюреткою та абортцангом.

У цих випадках перфораційний отвір розташовується у верхніх відділах матки і рана може мати різні розміри, особливо якщо ускладнення своєчасно не розпізнане і лікар продовжує проводити подальші маніпуляції.

Перфорацію матки можна запідозрити, якщо інструмент раптово йде на велику глибину в черевну порожнину, не зустрічаючи опору стінок матки.

У цьому випадку необхідно призупинити маніпуляцію і, не виймаючи інструмента з матки, спробувати промацати його через черевну стінку.

Трапляються випадки нерозпізнаної перфорації матки під час операції.

При цьому встановленню діагнозу допомагає динамічний нагляд за хворою після операції вишкрібання слизової оболонки порожнини матки.

Ознаки внутрішньої кровотечі або перитонеальні симптоми є підставою для відповідного обстеження та встановлення правильного діагнозу.

При встановленому діагнозі перфорації матки у всіх випадках показано черевосічення, обсяг якого залежить від розмірів перфораційного отвору.

Якщо розмір перфораційного отвору невеликий, то через нього вискоблюють слизову оболонку порожнини матки, потім січуть краї перфораційної рани і пошарово вшивають її краї.

За наявності великих чи множинних ушкоджень стінки матки, особливо з утворенням гематом у навколоматковій клітковині, роблять надвохвилинну ампутацію матки або навіть її екстирпацію.

Якщо одночасно з перфорацією матки виявляється травма суміжних органів (сечового міхура, кишки), необхідно вдатися до допомоги відповідних фахівців, які володіють технікою операції на пошкоджених органах.

Діагноз перфорації матки під час введення контрацептиву встановити важко.

Підозрою на перфорацію є різкий біль, який виник під час введення ВМК або сильний переймоподібний біль внизу живота, що не припиняється після введення ВМК протягом декількох днів.

Вторинну чи запізнілу перфорацію матки можна запідозрити, якщо після введення ВМК через тривалий період часу відзначається постійний нерізкий біль у нижніх відділах живота, відсутня нитка у піхві.

Характерні ознаки внутрішньої кровотечі з'являються нечасто, симптоми подразнення очеревини можуть спостерігатися, але виникають пізно, при дослідженні піхви немає чіткої картини, яка характеризує перфорацію.

У цих випадках неоціненну інформацію дають УЗД, гістеро- та лапароскопія.

Після встановлення діагнозу перфорації матки та впровадження ВМС за її межі показано хірургічне втручання.

Під час операції видаляють ВМС, ретельно оглядають матку, і якщо немає виражених запальних змін у міометрії, орган зберігають.

При виявленні некротичних та запальних змін у міометрії, наявності пролежнів ставлять питання про видалення матки.

Зондування матки. У тих випадках, коли необхідно визначити довжину порожнини матки, прохідність і довжину цервікального каналу або отримати орієнтовні дані про конфігурацію порожнини матки за наявності пухлин (зокрема субмукозних фіброміом), вдаються до зондування матки.

Для зондування матки повинні бути приготовлені наступні інструменти: дзеркала ложкоподібні, підйомник, дві пари кульових щипців, довгий анатомічний пінцет і матковий зонд.

Всі інструменти повинні бути перед вживанням ретельно простерилізовані кип'ятінням, руки досліджуючого та його помічників мають бути підготовлені так само, як для хірургічного втручання. Хвора укладається на гінекологічне крісло; після випорожнення сечового міхура підготовляється так само, як для операції вишкрібання.

Вся операція зондування матки має бути проведена в умовах ретельної асептики. Потрібно пам'ятати, що будь-які похибки у дотриманні правил асептики та техніки зондування можуть призвести до дуже важких ускладнень (перфорація матки, кровотеча, інфекція). Зондування протипоказане за наявності запальних процесів у цервікальному каналі та в матці, а також при підозрі на .

Все сказане змушує визнати цей метод дослідження дуже відповідальним, допустимим до виробництва лише лікарем та в умовах належної асептичної обстановки.

Діагностичний проколзаднього склепіння піхви застосовується з метою встановлення характеру рідини (гній, ексудат), що накопичилася в малому тазі при запальних процесах в очеревині. Через небезпеку внесення інфекції та можливу дисемінацію пухлини не слід користуватися цим методом для визначення характеру вмісту пухлин (кіст), що знаходяться в дугласовому просторі.

Підготовка інструментарію, персоналу та хворої при цій операції проводиться за всіма правилами асептики, антисептики, як за будь-якої іншої піхвової операції. Для цієї операції необхідно приготувати наступні інструменти: вагінальні дзеркала (ложкоподібні та плоскі), два витяги, дві пари кульових щипців, два довгі пінцети, шприц ємністю 10 або 20 мл, довгу товсту голку до нього (12-15 см).

Техніка діагностичного проколу (діагностичної пункції) полягає у наступному.

Голкою, насадженою на шприц, проколюється стінка заднього склепіння строго по середній лінії, відступивши на 1 см від шийки матки. Потягуванням поршня набирається в шприц вміст дугласового простору, і голка виймається. Отвір, що залишився в стінці склепіння після вилучення голки, змащується йодом. Отримана рідина (кров, гній, ексудат) надсилається до лабораторії на дослідження.

Діагностичне вишкрібанняз наступним гістологічним дослідженням отриманого зіскрібка - цей метод надзвичайно цінний при розпізнаванні злоякісних пухлин тіла матки.

У ряді випадків замість діагностичного вишкрібання обмежуються так званою вакуум-біопсією, яка здійснюється за допомогою спеціальної канюлі, що вводиться в порожнину матки, з'єднаної гумовим шлангом з вакуум-насосом. Отриманий таким чином «відсмоктування» з порожнини матки збирається в баночку з притертою пробкою, заливається 10% розчином формаліну і надсилається в лабораторію для гістологічного дослідження.

Біопсія - вирізування шматочків з пухлин - проводиться з метою діагностики новоутворень, що виявляються під час огляду зовнішніх статевих органів, піхви та шийки матки.

Цистоскопія- цей метод дослідження в гінекологічній практиці застосовується досить часто як для встановлення характеру змін у слизовій оболонці міхура при захворюваннях останнього, так і при захворюваннях сусідніх органів, наприклад для вирішення питання про поширення злоякісних пухлин статевих органів на міхур, при підозрі на перфорацію гнійників тазу у міхур і т. п. Для виробництва цистоскопії, крім цистоскопа, необхідно приготувати катетер, 3% розчин борної кислоти для наповнення міхура (500 мл), чистий спирт для протирання цистоскопа (оптичні інструменти не можна кип'ятити!).

Нарешті, у деяких випадках вирішення питання причини проводиться дослідження прохідності труб шляхом їх продування(Для чого існує особливий прилад) або шляхом сальпінгографії.

Останній метод дослідження полягає в отриманні рентгенограм труб після введення в порожнину матки контрастних речовин (йодоліпол, бромистий натрій), що проникають у труби і дають на рентгенограмі тіні, якими можна судити про прохідність труб або відсутність такої.

Порівняно новим методом діагностики у гінекології є пельвеоскопія- візуальне дослідження внутрішніх статевих органів жінок за допомогою спеціального оптико-освітлювального приладу - , що вводиться в черевну порожнину або через передню черевну стінку (лапароскопія), або через заднє зведення піхви (кульдоскопія). Пельвеоскопія показана в тих випадках, коли важко провести диференціальну діагностику між кістою яєчника та міоматозним вузлом матки, виявити інші захворювання придатків матки, які важко піддаються дворучному дослідженню. За результатами ендоскопії можна будувати висновки про поширеності злоякісного процесу по очеревині і цим вирішити питання операбельності. Ендоскопія може надати велику послугу при утрудненні діагностики позаматкової вагітності. Цей вид діагностики може проводитися тільки в стаціонарі, оскільки можливі ускладнення, що вимагають негайного втручання (прокол порожнистих органів, внутрішньочеревна кровотеча та ін.).

Збирання паспортних даних.

Скарги:

Деталізувати локалізацію та характер:

1. кровотеча
2. порушення функції суміжних органів
3. порушення статевої функції
4. свербіж та ін.

Анамнез життя загальний

- перенесені в минулому захворювання: гострі та хронічні інфекційні захворювання, екстрагенітальна патологія та гінекологічні захворювання, оперативні втручання;

- Спадковість;

- алергологічний та гемотрансфузійний анамнез;

- Трудовий та епід.анамнез;

- Умови праці та побуту;

- Здоров'я чоловіка.

Анамнез життя спеціальний

Менструальна функція- у якому віці почалися менструації, коли встановилися, цикл (через скільки і по скільки днів), характер (рясні, помірні, мізерні), болючість, дата останньої менструації

Статева функція— у якому віці почалося статеве життя, який шлюб, болючість при статевому акті (диспареунія), методи контрацепції, що використовуються.

Дітородна функція— у хронологічному порядку кількість усіх вагітностей, їх перебіг, результат, ускладнення під час пологів та післяпологовому періоді.

Секреторна функція– білі, характер, об'єм, колір, запах, із чим пов'язує, лікування.

Функція сусідніх органів- Порушення акту сечовипускання та дефекації.

Історія захворювання

– коли та як почалося захворювання, динаміка захворювання, лікування, ефект.

Об'єктивне обстеження:

— огляд;

- загальний стан, температура;

- особливості статури, показники зростання маси тіла, особливості розподілу підшкірно-жирової клітковини, стану шкірних покривів,

ступінь оволосіння за шкалою FERRIMAN та GOLLWEY, форма, ступінь розвитку та структура молочних залоз;

Для оцінки фізичного розвитку використовуються морфограми, які будуються на підставі антропометричних даних Параметри зростання стоячи, кола грудної клітки вище і нижче молочних залоз, поперечний розмір таза (d. trochanterica) і сума 4 основних його розмірів (c. externa, d. spinarum, d. cristarum, d. trochanterica) наносять на сітку морфограми. У здорових дівчат морфограма представлена ​​прямою лінією. При відхиленнях морфограми від нормальної можна побічно судити про порушення сомато-статевого розвитку.

Огляд та пальпація МЖ проводиться всім жінкам (на 7-10 день менструального циклу). Огляд проводиться стоячи, потім із піднятими вгору руками (оцінка втягування шкіри та асиметрії сосків), потім перемістити руки на стегна (для розслаблення грудних м'язів), стиснути руками стегна (для скорочення великих грудних м'язів та оцінки зв'язку об'ємного утворення з м'язами).

Оцінюють:

- Ступінь формування залоз;

- розміри;

- Асиметрія молочних залоз або видимі утворення;

- Зміна кольору шкіри;

- Стан сосків: втягнення або виразка, виділення з сосків;

- Втягування (умбілікація) шкіри;

- бугристість (зернистість) молочних залоз;

- симптом «лимонної кірки»;

- Розширена венозна мережа;

- Наявність папілом.

Пальпація молочних залоз.

Пальпацію проводять поверхневу та глибоку стоячи та лежачи на спині.

- Пальпація однією рукою, долонною поверхнею пальців, пропускаючи молочну залозу між пальцями та грудною стінкою.

- Бімануальна пальпація - двома руками, одна підтримує залозу знизу, інша пальпує. Пальпація в положенні "лежачи": молочна залоза "розтікається" по поверхні грудної стінки і стають доступними пальпації інтрамамарні утворення.

- Пальпація ареоли та соска з визначенням виділень: серозних, гнійних, кров'яних.

- Пальпація пахвових лімфовузлів: одна рука фіксує руку пацієнтки на боці пальпації, друга проникає в пахву.

При новоутворенні у молочній залозі описують:

- Розмір;

- локалізацію (з урахуванням чотирьох квадрантів МР);

- Консистенцію;

- Болючість;

- Форму (рівна, нерівна, чіткість контурів);

- рухливість вузлів;

- Зв'язок з навколишніми тканинами;

- Стан шкіри над освітою.

- Об'єктивні дані органів і систем (дихальної, серцево-судинної, травної, сечовидільної, нейро-ендокринної систем).

Спеціальне гінекологічне обстеження

Проводиться після випорожнення сечового міхура та кишечника на гінекологічному кріслі. Обстеження гінекологічних хворих включає:

1) огляд зовнішніх статевих органів та напередодні піхви:

- Тип оволосіння, стан статевої щілини;

- анатомічна будова клітора;

- стан і колір покривів великих та малих статевих губ, вульви та переддень піхви, стан уретри, парауретральних ходів, бартолінових залоз, характер виділень; огляд анальної області (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів);

2) огляд за допомогою дзеркал для оцінки стану слизової оболонки піхви, кольору, форми, величини шийки матки та зовнішнього зіва, наявності патологічних процесів вад розвитку;

3) вагінальне дослідження

• Мануальне-одноручне дослідження піхви виконується вказівним і середнім пальцями однієї руки, які вводяться в піхву. Спочатку великий і вказівний пальці лівої руки розводять великі статеві губи, а потім пальці правої руки (вказівний та середній) вводяться у піхву. Великий палець при цьому спрямований до симфізу, а мізинець і безіменний притиснуті до долоні.
  Оцінюють: стан входу, довжина піхви, глибина вагінальних склепінь, довжина та стан піхвової частини шийки, зовнішнього зіва;
• Бімануальне дослідження:
  При бімануальному дослідженні два пальці однієї руки вводяться в переднє склепіння піхви, відсуваючи взад шийку, а долонею іншої руки лікар робить пальпацію тіла матки через черевну стінку.
  Оцінюють: стан тіла матки та придатків (становище, величина, консистенція, рухливість, болючість); стан параметрії, м'язів тазового дна;

4) ректальне дослідження: стан м'язів тазового дна, нижнього відділу прямої кишки, слизової оболонки кишки, наявності об'ємних утворень;

5) ректо-абдомінальне дослідження: у дівчаток, дівчат, які не живуть статевим життям, за наявності пухлиноподібних утворень у порожнині малого тазу та черевної порожнини. Ректо-вагінальне дослідження обов'язкове у постменопаузі.

ДЕРЖАВНА ОСВІТАЛЬНА УСТАНОВА ВИЩОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ

ОМСЬКА ДЕРЖАВНА МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ

ФЕДЕРАЛЬНОГО АГЕНТСТВА З ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ

МЕТОДИЧНА РОЗРОБКА

До практичного заняття зі студентами на циклі "акушерство та гінекологія"

ТЕМА: « МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ У ГІНЕКОЛОГІЇ. ДЕОНТОЛОГІЯ У МЕДИЦИНІ»

1. ТЕМА ЗАНЯТТЯ: Методи обстеження у гінекології. Деонтологія у медицині

2. ФОРМА ОРГАНІЗАЦІЇ НАВЧАЛЬНОГО ПРОЦЕСУ:

Практичне заняття.

3. ЗНАЧЕННЯ ТЕМИ:

Необхідно навчити студентів прийомів збору анамнезу у гінекологічних хворих, методику проведення гінекологічного огляду. Ознайомити з сучасними методами обстеження в гінекології такими як лапароскопія, гістерорезектоскопія, розширена кольпоскопія та інші методи, що застосовуються як в амбулаторній, так і в стаціонарних умовах.

4. МЕТА НАВЧАННЯ:

Ознайомити студентів із методами обстеження у гінекології

5. МІСЦЕ ПРОВЕДЕННЯ ЗАНЯТТЯ:

Навчальна кімната, ОРіПМ, гінекологічне відділення

6. ОСНАЩЕННЯ ЗАНЯТТЯ

1. слайди, фільм

2. Фантом.

3. Амбулаторні карти гінекологічних хворих

4. Таблиці.

7.Питання, що вивчаються на суміжних дисциплінах

Кафедра медичної біології з основами генетики

8. ПРОДОВЖНІСТЬ ЗАНЯТТЯ

Організаційна частина – 10 хвилин.
Контроль вихідного рівня знань – 25 хвилин.

Теоретичне осмислення проблеми – 100 хвилин.
Завдання на засвоєння теми заняття – 25 хвилин.
Висновок – 20 хвилин.

Запитання для підготовки:

1.Збір анамнезу

2.Об'єктивне дослідження:

а) загальний огляд

б) дослідження внутрішніх органів

3. Спеціальне гінекологічне дослідження:

а) огляд у дзеркалах

б) бімануальний огляд

4.Методи обстеження гінекологічних хворих в амбулаторних умовах

5.Сучасні методи дослідження у гінекології

а) лапароскопія

б) діагностична гістероскопія, гістерорезектоскопія

в) луна - ГССГ

г) розширена кольпосокпія

Анамнез та огляд гінекологічних хворих

Схема збору анамнезу гінекологічних хворих:
основні скарги;
додаткові скарги;
перенесені захворювання;
менструальна та репродуктивна функції, контрацепція;
гінекологічні захворювання та операції на статевих органах;
сімейний анамнез;
спосіб життя, харчування, шкідливі звички, умови праці та побуту;
історія справжнього захворювання.

При огляді визначають тип статури:
жіночий;
чоловічий (високий зріст, широкі плечі, довгий тулуб, вузький таз);
евнухоїдний (високий зріст, вузькі плечі, вузький таз, довгі ноги, короткий тулуб).
Значні відхилення типу статури дають уявлення про особливості періоду статевого дозрівання. Так, при гіперандрогенії в пубертатному періоді формується чоловічий або вірильний тип статури, а при недостатності гормональної функції яєчників статура набуває євнухоїдних рис.
Фенотипові особливості: дисплазії та дисморфії (мікро- та ретрогнатія, аркоподібне небо, широке плоске перенесення, низько розташовані вушні раковини, низький зріст, коротка шия зі шкірними складками, бочкоподібна грудна клітка і т. д.), характерні для різних клінічних форм порушення розвитку статевих залоз .
Оволосіння та стан шкірних покривів: надлишкове оволосіння, стан шкіри (підвищена сальність, акне, фолікуліти, підвищена пористість), смуги розтягування, їх колір, кількість та розташування.
Стан молочних залоз: розмір, гіпоплазія, гіпертрофія, симетричність, зміни на шкірі. У хворої в положенні стоячи та лежачи проводять послідовну пальпацію зовнішніх та внутрішніх квадрантів залози. Необхідно відзначати відсутність або наявність відокремлюваного із сосків, його колір, консистенцію та характер. Коричневі виділення із сосків або домішка крові вказують на можливий злоякісний процес або папілярні розростання у протоках молочної залози; рідке прозоре або зелене, що відокремлюється властиво кістозним змінам залози. Поява молока або молозива при натисканні на ареолу у поєднанні з аменореєю або олігоменореєю дозволяє встановити діагноз галактореї-аменореї – однієї з форм гіпоталамічних порушень репродуктивної функції. У цій ситуації також необхідно виключити пролактинсекретуючу аденому гіпофіза.

Вузли в молочних залозах, що визначаються при пальпації, є показанням до УЗД молочних залоз і мамографії.

Визначення довжини та маси тіланеобхідно для обчислення індексу маси тіла (ІМТ) - співвідношення маси тіла до квадрата довжини тіла:

ІМТ = Маса тіла (кг) / Довжина тіла (м)

У нормі ІМТ жінки репродуктивного віку дорівнює 20-26. ІМТ понад 40 (відповідає ожирінню IV ступеня) говорить про високу ймовірність метаболічних порушень.
При надмірній масі тіла необхідно з'ясувати, коли почалося ожиріння: з дитинства, у пубертатному віці, після початку статевого життя, після абортів чи пологів.

Дослідження животапроводять у положенні хворий лежачи на спині. При пальпації визначають розміри окремих органів, унеможливлюють асцит, метеоризм, об'ємні утворення. Пальпацію починають з того, що визначають положення, консистенцію та форму краю печінки. Розміри печінки визначають при перкусії. Потім протягом годинної стрілки пальпують інші органи черевної порожнини. Після цього проводять аускультацію живота. Зазначають перистальтику кишечника.
Шляхом пальпації визначається стан черевної стінки (тонус, м'язовий захист, діастаз прямих м'язів живота), болючі ділянки, наявність у черевній порожнині пухлин, інфільтратів.
Вивчення живота може дати дуже цінну інформацію. Так, якщо у хворої з об'ємним утворенням малого тазу виявлено об'ємне утворення в епігастральній або пупковій ділянці, слід виключити рак яєчників із метастазами у великий сальник.

Гінекологічне дослідженняпроводять на гінекологічному кріслі. Ноги пацієнтки лежать на підставках, сідниці на краю крісла. У такому положенні можна оглянути вульву та легко ввести дзеркало у піхву.
Огляд зовнішніх статевих органів: стан та величина малих та великих статевих губ; стан слизових оболонок (соковитість, колір, стан слизу шийки); величина клітора; розвиток волосяного покриву; стан промежини; наявність патологічних процесів (запалення, пухлини, виразки, кондиломи, нориці, рубці). Гіпоплазія малих та великих статевих губ, блідість та сухість слизової оболонки піхви вказують на гіпоестрогенію. Соковитість та ціанотичність слизової оболонки вульви, рясна прозора секреція є ознаками гіперестрогенії. Гіпоплазія малих статевих губ, збільшення головки клітора, збільшення відстані між основою клітора та зовнішнім отвором сечівника (більше 2 см) у поєднанні з гіпертрихозом вказують на вроджений адреногенітальний синдром. Звертають увагу на зяяння статевої щілини; запропонувавши жінці тугіше, визначають, чи немає опущення або випадання стінок піхви і матки.
Огляд піхви та шийки матки у дзеркалахпроводиться жінкам, які ведуть статеве життя. Своєчасне розпізнавання раку шийки матки, ерозій, поліпів та інших захворювань, що належать до передракових станів, можливе лише за допомогою дзеркал. Особливу увагу звертають на склепіння піхви, тому що там часто розташовуються об'ємні утворення та гострі кондиломи. При огляді у дзеркалах беруть мазки на флору, цитологічне дослідження, можлива біопсія об'ємних утворень шийки матки та піхви.
Бімануальнедослідження проводять після вилучення дзеркал. Вказівний та середній пальці однієї руки, одягненої в рукавичку (зазвичай правої), вводять у піхву. Іншу руку (зазвичай ліву) кладуть на передню черевну стінку. Правою рукою пальпують стінки піхви, його склепіння та шийку матки, відзначають будь-які об'ємні утворення та анатомічні зміни. Потім, обережно ввівши пальці в заднє склепіння піхви, зміщують матку вперед і вгору і пальпують її другою рукою через передню черевну стінку. Відзначають положення, розміри, форму, рухливість, консистенцію та рухливість матки, звертають увагу на об'ємні утворення.
Ректовагінальне дослідженняобов'язково у постменопаузі, а також у всіх випадках, коли необхідно уточнити стан придатків матки. Деякі автори пропонують проводити його всім жінкам старше 40 років для виключення супутніх захворювань прямої кишки. При ректальному дослідженні визначають тонус сфінктерів заднього проходу та стан м'язів тазового дна, виключають об'ємні утворення: внутрішні гемороїдальні вузли, пухлину.

Спеціальні методи дослідження гінекологічних хворих

Тести функціональної діагностики

Тести функціональної діагностики, використовувані визначення функціонального стану репродуктивної системи, досі втратили цінності.
Симптом "зіниці"дозволяє судити про продукцію естрогенів яєчниками. При двофазному менструальному циклі зовнішній отвір шийного каналу з 5-го дня циклу починає розширюватися, досягаючи максимуму на момент овуляції. У другій фазі циклу зовнішній матковий зів починає поступово закриватися, а слиз у його просвіті відсутній.
Симптом розтягуванняшийного слизу також дозволяє судити про продукцію естрогенів яєчниками. Максимальне розтягування слизової нитки з цервікального каналу припадає на момент овуляції та досягає 10-12 см.
Каріопікнотичний індекс (КПІ)- Співвідношення ороговіючих і проміжних клітин при мікроскопічному дослідженні мазка із заднього склепіння піхви. Протягом овуляторного менструального циклу КПІ становить: у першій фазі 25-30%, під час овуляції – 60-80%, у середині другої фази – 25-30%.
Базальна температура(температура у прямій кишці) залежить від фази менструального циклу. При овуляторному циклі з повноцінною першою та другою фазами базальна температура підвищується на 0,5 °С безпосередньо після овуляції та тримається на такому рівні протягом 12-14 днів. Підйом температури зумовлений впливом прогестерону на центр терморегуляції (рис. 1.3). При недостатності другої фази циклу гіпертермічна фаза триває менше 8-10 днів, піднімається ступенеподібно або періодично падає нижче 37 °С. При ановуляції температурна крива залишається монофазною (рис. 1.4).

Рис. 1.3

Рис. 1.4

Точним методом оцінки функції яєчників залишається гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію. Секреторний ендометрій, видалений при вишкрібанні матки за 2-3 дні до початку менструації, з точністю до 90% вказує на овуляцію, що відбулася.

Тканинна біопсія та цитологічне дослідження

Біопсія- прижиттєве взяття невеликого обсягу тканини для мікроскопічного дослідження з метою діагностики. У гінекології використовують ексцизійну (висічення шматочка тканини), прицільну (під візуальним контролем за допомогою кольпоскопа або гістероскопа) та пункційну біопсію.
Біопсію найчастіше виконують при підозрі на злоякісну пухлину шийки матки, зовнішніх статевих органів, піхви тощо. Цитологічна діагностика. Цитологічного дослідження піддають клітини, отримані в мазках з шийки матки, пунктаті (об'ємні утворення малого тазу, рідина з позадиматкового простору) або аспіраті з порожнини матки. Патологічний процес діагностують за морфологічними особливостями клітин, кількісним співвідношенням окремих клітинних груп, розташування клітинних елементів у препараті.
Цитологічні дослідження є скринінг-методом при масових профілактичних оглядах жіночого населення, насамперед у групах підвищеного ризику.

Визначення гормонів та їх метаболітів

У гінекологічній практиці у плазмі крові визначають білкові (лютропін – ЛГ, фолітропін – ФСГ, пролактин – ПРЛ та ін.) та стероїдні гормони (естрадіол, прогестерон, тестостерон, кортизол та ін.). У сечі визначають метаболіти андрогенів (17-кетостероїди – 17-КС) та прегнандіолу – метаболіту гормону жовтого тіла прогестерону.
В останні роки при обстеженні жінок з проявами гіперандрогенії та проведенні гормональних проб замість визначення 17-КС у сечі досліджують вміст у плазмі крові дегідроепіандростерону (ДЕА) та його сульфату (ДЕА-С) та 17-гідроксипрогестерону (17-ОПН) – попередників тестостерону та кортизолу відповідно і тестостерону. Визначення прегнандиолу також поступилося місцем дослідження прогестерону в крові.
Функціональні проби. Одноразове визначення в крові та сечі гормонів та їх метаболітів малоінформативно, ці дослідження поєднують із проведенням функціональних проб, що дозволяє уточнити функціональний стан різних відділів репродуктивної системи та з'ясувати резервні можливості гіпоталамуса, гіпофіза, надниркових залоз, яєчників та ендометрію.
Проба з гестагенамивизначає ступінь дефіциту естрогенів та прогестерону при захворюваннях, що супроводжуються аменореєю. внутрішньом'язово вводять 1 мл 1% (10 мг) масляного розчину прогестерону щодня протягом 6-8 днів або 1 мл 2,5% (25 мг) масляного розчину прогестерону через день (всього 3 ін'єкції) або 2 мл 12,5% (250 мг) масляного розчину 17-оксипрогестерону капронату (17-ОПК) одномоментно. Поява менструальноподібної реакції через 2-4 дні після відміни прогестерону або через 10-14 днів після введення 17-ГКК вказує на помірний дефіцит естрогенів і значний - гестагенів. Негативна проба може означати глибоку недостатність естрогенів або органічні зміни в ендометрії (внутрішньоматкові синехії).
Проба з естрогенами та гестагенамипроводиться з метою виключення (підтвердження) захворювання або пошкодження ендометрію (маткова форма аменореї) та з'ясування ступеня дефіциту естрогенів. внутрішньом'язово вводять 1 мл 0,1% (10 тис. ОД) масляного розчину фолікуліну щодня протягом 7 днів. Ін'єкції можна замінити прийомом внутрішньо етинілестрадіолу (мікрофолін) у дозі 0,1 мг (2 таблетки) щодня протягом 7 днів. Потім прогестерон вводять у дозах, зазначених для проведення проби з гестагенами. Через 2-4 або 10-14 днів після введення відповідно прогестерону або 17-ГКК повинна початися менструальноподібна реакція. Відсутність такої реакції вказує на глибокі органічні зміни ендометрію (пошкодження, захворювання). Позитивний результат свідчить про виражений дефіцит ендогенних естрогенів, а не про патологію ендометрію.
Проба з дексаметазономпроводиться для встановлення причин гіперандрогенії у жінок з ознаками вірилізації, в першу чергу для виключення пухлини яєчника.
Проба заснована на здатності дексаметазону (як і всіх глюкокортикостероїдів) пригнічувати виділення АКТГ передньою часткою гіпофіза, внаслідок чого гальмуються утворення та виділення андрогенів наднирниками.
Мала дексаметазонова проба: дексаметазон по 0,5 мг кожні 6 годин (2 мг на добу) протягом 3 діб, загальна доза 6 мг. За 2 дні до прийому препарату та наступного дня після його відміни визначають вміст у плазмі крові тестостерону, 17-ОПН та ДЕА. Якщо така можливість відсутня, визначають вміст добової сечі 17-КС. При зниженні названих показників у порівнянні з вихідними більш ніж на 50-75% проба вважається позитивною, що вказує на наднирникове походження андрогенів, зниження менш ніж на 30-25% означає яєчникове походження андрогенів.
При негативній пробі проводять велику дексаметазонову пробу, прийом дексаметазону по 2 мг (4 таблетки по 0,05 мг) кожні 6 годин протягом 3 діб. (Загальна доза 24 мг). Контроль дослідження проводиться так само, як при малій дексаметазонової пробі. Негативний результат проби - відсутність зниження рівня андрогенів у крові або сечі вказує на пухлину надниркових залоз, що вирилізує.
Функціональні проби визначення рівня порушення гипоталамо-гипофизарной системи.Проби проводять при нормальному чи зниженому вмісті гонадотропінів у крові.
Проба з кломіфеномпроводиться при захворюваннях із хронічною ановуляцією на фоні олігоменореї або аменореї. Пробу починають після менструальноподібної реакції, спричиненої прийомом естрогенів та прогестерону. З 5 по 9 день від початку менструальноподібної реакції призначають кломіфен у дозі 100 мг на день (2 таблетки по 50 мг). Результат проби контролюється або визначенням гонадотропінів та естрадіолу в плазмі крові до початку дослідження і на 5-6-й день після закінчення прийому препарату, або за базальною температурою та появою або відсутністю менструальноподібної реакції через 25-30 днів після прийому кломіфену.
Позитивна проба (підвищення рівня гонадотропінів та естрадіолу, двофазна базальна температура) вказує на збережену функціональну активність гіпоталамуса, гіпофіза та яєчників.
Негативна проба (відсутність збільшення концентрації естрадіолу, гонадотропінів у плазмі крові, монофазна базальна температура) свідчить про порушення функціональної чутливості гіпофізарної зони гіпоталамуса до виділення люліберину та гіпофіза до виділення гонадотропінів.
Проба з люлібериномпроводиться при негативній пробі із кломіфеном. Внутрішньовенно вводять 100 мкг синтетичного аналога люліберину. До початку введення препарату та через 15, 30, 60 та 120 хв після введення через постійний катетер із ліктьової вени беруть кров для визначення вмісту ЛГ. При позитивній пробі до 60-ї хвилини вміст ЛГ наростає до цифр, що відповідають овуляції, що вказує на збережену функцію передньої частки гіпофіза та порушення функції гіпоталамічних структур.

Інструментальні методи дослідження гінекологічних хворих

Ендоскопічні методи

Кольпоскопія- детальний огляд піхвової частини шийки матки, стінок піхви та вульви через оптичну систему лінз зі збільшенням у 6-28 разів. При кольпоскопії визначають форму, величину шийки та зовнішнього зіва, колір, рельєф слизової оболонки, межу плоского епітелію, що покриває шийку, та циліндричного епітелію цервікального каналу.
При розширеній кольпоскопії перед оглядом шийку матки обробляють 3% розчином оцтової кислоти, що викликає короткочасний набряк епітелію, набухання клітин шиловидного шару, скорочення подепітеліальних судин та зменшення кровопостачання. Після детального огляду проводять пробу Шіллера – шийку змащують 3% розчином Люголю. Йод забарвлює клітини здорового плоского епітелію шийки у темно-коричневий колір; витончені (атрофічні) та патологічно змінені клітини при дисплазії шийного епітелію не фарбуються. Таким чином виявляються зони патологічно зміненого епітелію та позначаються ділянки для біопсії шийки матки.
Кольпомікроскопія- Прижиттєве гістологічне дослідження піхвової частини шийки матки. Виготовляється контрастним люмінесцентним кольпомікроскопом або кольпомікроскопом Hamou (тип гістероскопу).

Гістероскопія- Огляд за допомогою оптичних систем внутрішньої поверхні матки. Гістероскопія буває діагностичною та операційною. Діагностична гістероскопія нині є методом вибору для діагностики всіх видів внутрішньоматкової патології.
Показання до діагностичної гістероскопії:
порушення менструального циклу у різні періоди життя жінки (ювенільний, репродуктивний, перименопаузальний);
кров'яні виділення у постменопаузі;
підозра на слизову міому матки,
аденоміоз,
рак ендометрію,
аномалії розвитку матки,
внутрішньоматкові синехії,
залишки плодового яйця, що затрималися,
стороннє тіло в порожнині матки,
перфорацію стінки матки;
уточнення місця розташування внутрішньоматкового контрацептиву чи його фрагментів;
безпліддя;
невиношування вагітності;
контрольне дослідження порожнини матки після операцій на матці, міхура занесення, хоріонепітеліоми;
оцінка ефективності гормонотерапії та контроль її проведення;
ускладнений перебіг післяпологового періоду.
Протипоказання для гістероскопіїті ж, що і для будь-якого внутрішньоматкового втручання: загальні інфекційні захворювання (грип, ангіна, пневмонія, гострий тромбофлебіт, пієлонефрит тощо); гострі запальні захворювання статевих органів; III-IV ступінь чистоти піхви; тяжкий стан хворої при захворюваннях серцево-судинної системи та паренхіматозних органів (печінки, нирок); вагітність (бажана); стеноз шийки матки; поширений рак шийки матки; профузна маткова кровотеча.
Після візуального визначення характеру внутрішньоматкової патології діагностична гістероскопія може перейти в оперативну або відразу, або відстрочено у разі необхідності попередньої підготовки.
За складністю гістероскопічні операції поділяються на прості та складні.
Прості операції: видалення невеликих поліпів, поділ тонких синехій, видалення вільного в порожнині матки ВМК, невеликих субмукозних міоматозних вузлів на ніжці, тонкої внутрішньоматкової перегородки, трубна стерилізація, видалення гіперплазованої слизової оболонки матки, залишків плацентарної тканини.
Складні операції: видалення великих пристінкових фіброзних поліпів ендометрію, розсічення щільних фіброзних та фіброзно-м'язових синехій, розсічення широкої внутрішньоматкової перегородки, міомектомія, резекція (аблація) ендометрія, видалення сторонніх тіл, що впроваджуються в стінку матки.
Можливі ускладненнядіагностичної та оперативної гістероскопії:
анестезіологічні;
ускладнення, викликані середовищем для розширення порожнини матки (рідинне навантаження судинного русла, серцева аритмія внаслідок метаболічного ацидозу, газова емболія);
повітряна емболія;
хірургічні (перфорація матки, кровотеча).
Ускладнення гістероскопії можна звести до мінімуму за дотримання всіх правил роботи з обладнанням та апаратурою, техніки маніпуляцій та операцій.

Лапароскопія- Огляд органів черевної порожнини за допомогою ендоскопа, введеного через передню черевну стінку. Лапароскопія у гінекології використовується як з діагностичною метою, так і для проведення хірургічного втручання.
Показання до планової лапароскопії:
безплідність (трубно-перитонеальна);
синдром полікістозних яєчників;
пухлини та пухлиноподібні утворення яєчників;
міома матки;
генітальний ендометріоз;
вади розвитку внутрішніх статевих органів;
біль унизу живота неясної етіології;
опущення та випадання матки та піхви;
стресове нетримання сечі;
стерилізація.
Показання до екстреної лапароскопії:
позаматкова вагітність;
апоплексія яєчника;
гострі запальні захворювання придатків матки;
підозра на перекрут ніжки або розрив пухлиноподібної освіти або пухлини яєчника, а також перекрут субсерозної міоми;
диференціальна діагностика гострої хірургічної та гінекологічної патології.
Абсолютні протипоказання до лапароскопії:
геморагічний шок;
захворювання серцево-судинної та дихальної систем у стадії декомпенсації;
некоригована коагулопатія;
захворювання, при яких неприпустимо становище Тренделенбурга (наслідки травми головного мозку, ураження судин головного мозку, ковзна грижа стравохідного отвору діафрагми і т. д.);
гостра та хронічна печінково-ниркова недостатність;
рак яєчника та маткової труби (виняток становить лапароскопічний моніторинг у процесі хіміотерапії або променевої терапії).
Відносні протипоказання до лапароскопії:
полівалентна алергія;
розлитий перитоніт;
виражений спайковий процес після перенесених операцій на органах черевної порожнини та малого тазу;
вагітність пізніх термінів (понад 16-18 тижнів);
міома матки великих розмірів (понад 16 тижнів вагітності);
великі розміри істинної пухлини яєчника (діаметр понад 14 см);
підозра на злоякісні новоутворення придатків матки

Протипоказання до планових лапароскопічних втручань:
наявні або перенесені менш ніж 4 тижні тому гострі інфекційні та застудні захворювання;
підгостре запалення придатків матки;
III-IV ступінь чистоти піхви;
неадекватно проведене обстеження та лікування подружньої пари на момент передбачуваного ендоскопічного обстеження з приводу безпліддя.
Ускладнення лапароскопії можуть бути:
1) анестезіологічні
2) пов'язані з виконанням маніпуляції:

Перфорація органів черевної порожнини голкою Вереша;

Емфізема сальника, підшкірної та ретроперитонеальної клітковини;

Газова емболія;

Емфізема середостіння;

Поранення магістральних судин;

Ушкодження шлунково-кишкового тракту та сечової системи з подальшим розвитком перитоніту.

Частота та структура ускладнень пов'язані з кваліфікацією хірурга та характером виконуваних втручань.
Профілактика ускладнень у лапароскопічній гінекології: ретельний облік абсолютних та відносних протипоказань; досвід хірурга-ендоскопіста, що відповідає складності хірургічного втручання.

Ультразвукове дослідження

Ультразвукове дослідження (УЗД) – неінвазивний інструментальний метод дослідження, що використовується в гінекології для діагностики захворювань та пухлин матки, придатків, виявлення аномалій розвитку матки. Нові моделі ультразвукових апаратів дозволяють спостерігати за зростанням фолікула, овуляцією, реєструють товщину ендометрію та виявляють його гіперплазію та поліпи. За допомогою УЗД встановлені нормальні розміри матки та яєчників у жінок, дівчат та дівчаток.
У гінекології УЗД проводять абдомінальними та вагінальними датчиками. Застосування піхвових датчиків дозволяє отримати більш інформативні дані про стан ендометрію, міометрію, структуру яєчників.

Рентгенологічні методи дослідження

Гістеросальпінгографіявикористовується для встановлення прохідності маткових труб, виявлення анатомічних змін у порожнині матки, спайкового процесу в матці та області малого таза. Використовують водорозчинні контрастні речовини (веротраст, уротраст, верографін тощо). Дослідження доцільно проводити на 5-7-й день менструального циклу, що зменшує частоту помилково-негативних результатів.
Рентгенографічне дослідженнячерепа широко використовується у діагностиці нейроендокринних захворювань. Рентгенологічне дослідження форми, розмірів та контурів турецького сідла – кісткового ложа гіпофіза – застосовують для діагностики пухлини гіпофіза. Ознаки пухлини гіпофіза: остеопороз чи витончення стінок турецького сідла, симптом подвійних контурів. При підозрі на пухлину гіпофіза, за даними рентгенівського дослідження, проводять комп'ютерну томографію черепа.
Комп'ютерна томографія (КТ)- варіант рентгенівського дослідження, що дозволяє отримати поздовжнє зображення досліджуваної області, зрізи в сагітальній та фронтальній або будь-якій заданій площині. КТ дає повне просторове уявлення про досліджуваний орган, патологічний осередок, кількісну інформацію про щільність певного шару, дозволяючи таким чином судити про характер ураження. Отримані зображення структур не накладаються один на одного, і КТ дає можливість диференціювати зображення тканин та органів за коефіцієнтом щільності. Мінімальна величина патологічного вогнища, яке визначається за допомогою КТ, становить 0,5-1 см.
У гінекології КТ не набула такого широкого застосування, як у невропатології та нейрохірургії. КТ області турецького сідла залишається основним методом диференціальної діагностики функціональної гіперпролактинемії та пролактинсекретуючої аденоми гіпофіза.
Магнітно-резонансна томографія (МРТ)- Інформативніший метод діагностики в гінекології, ніж КТ. В даний час використовується для диференціальної діагностики патологічних утворень у малому тазі за сумнівних даних УЗД.

Цитогенетичні дослідження

Цитогенетичні дослідження проводять генетики. Показання: різні форми відсутності та затримки статевого розвитку, аномалії розвитку статевих органів, первинна аменорея, звичне невиношування вагітності малих термінів, безплідність, порушення будови зовнішніх статевих органів.
Патологічні стани репродуктивної системи можуть бути обумовлені хромосомними аномаліями, генними мутаціями та спадковою схильністю до захворювання.
Маркерами хромосомних аномалій є множинні, нерідко стерті соматичні аномалії розвитку та дисплазії, а також зміна кількості Х-хроматину (статевого хроматину). Підлоговий хроматин визначають у ядрах клітин поверхневого епітелію в зіскрібку слизової оболонки внутрішньої поверхні щоки. Для виявлення хромосомних аномалій можна також визначати Y-хроматин у клітинах слизової оболонки щоки. При Y-хромосомі в каріотипі Y-хроматин виявляється майже у всіх ядрах клітин. Визначення статевого хроматину використовується як скринінг-тест. Остаточний діагноз хромосомних аномалій можна встановити лише на підставі визначення каріотипу.
Показаннями до дослідження каріотипу є насамперед відхилення у кількості статевого хроматину, низьке зростання, множинні, нерідко стерті соматичні аномалії розвитку та дисплазії, а також вади розвитку в сімейному анамнезі, множинні каліцтві або мимовільні викидні в ранні терміни вагітності.
Визначення каріотипу служить неодмінною частиною обстеження хворих із дисгенезією гонад. Виявлення у них Y-хромосоми або її ділянки вказує на присутність елементів тестикулярної тканини в дисгенетичній гонаді і, отже, високий ризик (до 30%) злоякісного зростання.

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви

Пункція черевної порожнини через заднє склепіння піхви (рис. 1.7) проводиться у стаціонарі у випадках, коли необхідно з'ясувати наявність або відсутність вільної рідини (кров, серозний ексудат, гній) у порожнині малого тазу.

Аспіраційна біопсія

Аспіраційна біопсія виконується для одержання тканини для мікроскопічного дослідження. Сутність її полягає в тому, що з порожнини матки відсмоктується вміст за допомогою наконечника, поміщеного на шприц, або спеціальним інструментом "Пайпел".

Обстеження дітей із гінекологічними захворюваннями

Обстеження дітей із гінекологічними захворюваннями багато в чому відрізняється від обстеження дорослих жінок як психологічним підходом, і методикою.
Більшість дітей, особливо ті, які вперше звертаються до гінеколога, відчувають певну тривогу, страх, незручність і незручність у зв'язку з майбутнім обстеженням. При зустрічі з дівчинкою та її родичами ще до початку обстеження лікар повинен встановити психологічний контакт, заспокоїти, домогтися прихильності та довіри дівчинки. Попередню розмову з матір'ю краще проводити без дитини, дати матері можливість розповісти про розвиток захворювання у дочки, після чого поставити додаткові питання їй, а потім уже дівчинці.
Загальне обстеження дівчат проводиться за методикою, прийнятою в педіатрії. Обстеження починають із з'ясування скарг, анамнезу життя та захворювання. Необхідно звернути увагу на вік, здоров'я батьків, перебіг вагітності та пологів у матері, що належать до обстежуваної дівчинки, ретельно з'ясувати перенесені дитиною захворювання в період новонародженості, ранньому та пізнішому віці. Розпитують про загальну реакцію організму дівчинки на раніше перенесені захворювання (температура, сон, апетит, поведінка тощо). Це може дати деяке уявлення про реактивність організму. З'ясовують також умови побуту, харчування, режим дня, поведінку в колективі, стосунки з однолітками.
Потім необхідно докладно зупинитися на період становлення менструальної функції дівчинки, з'ясувати характер виділень з піхви, не пов'язаних з менструаціями.
Об'єктивне обстеження дівчинки з гінекологічним захворюванням слід починати з визначення основних показників фізичного розвитку відповідно до віку (зростання, маса тіла, коло грудної клітки, розміри таза), потім проводять загальний огляд органів і систем, відзначають ступінь статевого розвитку, стан шкіри, характер оволосіння, розвиток підшкірної жирової клітковини та молочних залоз.
Спеціальне обстеження включає оцінку розвитку вторинних статевих ознак; огляд, пальпацію та перкусію живота, при підозрі на вагітність – аускультацію серцебиття плода; огляд зовнішніх статевих органів, незайманої пліви та анального отвору; вагіноскопію; ректально-черевне дослідження. При підозрі на стороннє тіло піхви спочатку роблять ректально-черевне дослідження, а потім вагіноскопію.
Безпосередньо перед обстеженням дівчинка повинна звільнити кишечник (очисна клізма) та сечовий міхур. Дівчаток молодшого віку (до 3 років) оглядають на пеленальному столику, дівчаток старшого віку – на дитячому гінекологічному кріслі зі спеціальним пристроєм, що дозволяє змінювати його глибину. При обстеженні дівчаток у поліклінічних умовах, а також при первинному огляді в стаціонарах має бути мати чи хтось із найближчих родичів.
При огляді зовнішніх статевих органів оцінюють характер оволосіння (за жіночим типом - горизонтальна лінія росту волосся; за чоловічим типом - у вигляді трикутника з переходом на білу лінію живота і внутрішні поверхні стегон), будову клітора, великих і малих статевих губ, незайманої пліви, їх колір, колір слизової оболонки входу у піхву, виділення із статевих шляхів. Пенісоподібний клітор у поєднанні з оволосінням за чоловічим типом у дитячому віці свідчить про вроджений андрогенітальний синдром; зростання клітора в період статевого дозрівання - про неповну форму тестикулярної фемінізації або вілізируючу пухлину гонад. Соковита незаймана плева, набряклість вульви, малих статевих губ та їх рожевий колір у будь-якому віці (дитинство або період статевого дозрівання) свідчать про гіперестрогенію. При гіпоестрогенії відзначається недорозвинення зовнішніх статевих органів, слизова оболонка вульви тонка, бліда та сухувата. При гіперандрогенії в період статевого дозрівання відзначаються гіперпігментація великих та малих статевих губ, оволосіння за чоловічим типом, незначне збільшення клітора.
Вагіноскопія- дослідження піхви та шийки матки за допомогою оптичного приладу – комбінованого уретроскопа та дитячих вагінальних дзеркал з освітлювачами. Вагіноскопія виробляється дівчаткам будь-якого віку і дозволяє з'ясувати стан слизової оболонки піхви, величину, форму шийки матки та зовнішнього зіва, наявність та вираженість симптому зіниці, патологічні процеси в області шийки матки та піхви, стороннє тіло, вади розвитку.
Вагіноскопія дівчаткам у «нейтральному» періоді виробляється комбінованим уретроскопом за допомогою циліндричних трубочок різного діаметра з обтуратором. У пубертатному періоді огляд піхви та шийки матки здійснюють дитячими вагінальними дзеркалами з освітлювачами. Вибір тубуса уретроскопа та дитячих вагінальних дзеркал залежить від віку дитини та будови цноти.
Дворучне ректально-абдомінальне дослідженняроблять усім дівчаткам із гінекологічними захворюваннями. Бімануальне дослідження дітей молодшого віку слід проводити мізинцем, при огляді дівчаток старшого віку – вказівним або середнім пальцем, який захищений напальчником, змащеним вазеліном. Палець вводять при напруженні хворий.
При ректальному дослідженні з'ясовують стан піхви: стороннє тіло, пухлини, скупчення крові, при бімануальному дослідженні визначають стан матки, придатків, клітковини та суміжних органів. При пальпації матки досліджують її положення, рухливість, болючість, співвідношення розмірів шийки та тіла та вираженість кута між ними.
Так, при статевому інфантилізмі у дівчат кут між шийкою та маткою не виражений, матка розташована високо у малому тазі, відношення розмірів шийки матки та тіла матки 1:1. При синдромі дисгенезії гонад замість матки по середній лінії пальпується валикоподібний тяж. Одностороннє збільшення яєчника, особливо напередодні менструації, вимагає обов'язкового повторного огляду після менструації.
Ректально-абдомінальне дослідження проводять під наркозом у дітей до 3-4 років із травмами геніталій та у дівчаток старшого віку при підозрі на пухлину в малому тазі.
При огляді дівчаток особливо ретельно дотримуються асептики та антисептики через високу сприйнятливість дитячих геніталій до інфекції. Після закінчення зовнішнього та внутрішнього дослідження зовнішні статеві органи та піхву обробляють розчином фурациліну (1:5000). При подразненні на шкірі вульви її змащують стрептоцидною маззю чи стерильним вазеліном.
Залежно від характеру захворювання застосовують такі додаткові методи дослідження.

Методи функціональної діагностики та гормональні дослідження(описані вище) показані хворим з ювенільними кровотечами, при патології періоду статевого дозрівання та підозрі на гормонально-активні пухлини яєчників.
Зондування піхви та порожнини маткизастосовується для діагностики вад розвитку, стороннього тіла, при підозрі на гемато- або піометру.
Окреме діагностичне вишкрібання слизової оболонки тіла матки з гістероскопією.показано як для зупинки маткової кровотечі, так і з діагностичною метою при мізерних тривалих кров'янистих виділеннях у хворих з тривалістю захворювання більше 2 років і при неефективності симптоматичної та гормональної терапії. Діагностичне вишкрібання роблять під короткочасним масковим або внутрішньовенним наркозом. Шийку матки оголюють у дитячих дзеркалах із освітлювальною системою. Цервікальний канал розширюють до 8-9-го номера Гегара, а ендометрій вишкрібають маленькою кюреткою № 2,4. При правильному діагностичному вишкрібанні цілість незайманої пліви не порушується.
Ендоскопічні методи (гістероскопія, лапароскопія)не відрізняються від таких у дорослих.
Ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх статевих органів. В останні роки у практичній гінекології дитячого та юнацького віку стали широко застосовувати УЗД малого тазу у зв'язку з його безпекою, безболісністю та можливістю діагностичного спостереження. УЗД дозволяє діагностувати вади розвитку геніталій, пухлини яєчників та інші гінекологічні захворювання.
У дівчаток у нормі матка при УЗД візуалізується як щільне утворення з множинними лінійними та точковими ехоструктурами, що має форму подовженого овоїда і розташоване в центрі малого тазу позаду сечового міхура. У середньому довжина матки в дітей віком від 2 до 9 років становить 3,1 див; від 9 до 11 років – 4 см; від 11 до 14 років – 5,1 см. У дівчат старше 14 років довжина матки в середньому дорівнює 6,5 см.
Яєчники у здорових дівчат до 8 років розташовуються на межі входу в малий таз і тільки до кінця першої фази періоду статевого дозрівання опускаються глибше в малий таз, прилягаючи до його стінок, і візуалізуються як утворення еліпсоїдної форми з ніжнішою структурою, ніж матка. Обсяг яєчників у дітей віком від 2 до 9 років у середньому становить 1,69 см3, від 9 до 13 років – 3,87 см3, у дівчат старше 13 років – 6,46 см3.

Рентгенографічні та рентгеноконтрастні методи дослідження
У дитячій гінекології, так само як і у дорослих, застосовується рентгенівське дослідження черепа і вкрай рідко (за суворими показаннями) - гістеросальпінгографія за допомогою спеціального маленького дитячого наконечника при підозрі на туберкульоз геніталій або аномалії розвитку статевих органів у дівчат старше 14-1.
Велике значення для діагностики гінекологічних захворювань має рентгенологічне дослідження кистей рук для визначення кісткового віку з подальшим зіставленням з паспортними даними. У спеціальних таблицях вказуються терміни та послідовність появи окостеніння та синостозів між метафізами та епіфізами довгих трубчастих кісток залежно від віку.
Цей метод обстеження дозволяє виявити патологію окостеніння – порушення його темпу та послідовності, що знаходяться під впливом гормональних впливів, а також факторів спадковості та харчування.
У дитячій гінекології, як і в дорослих, для диференціальної діагностики використовують комп'ютерну і магнітно-резонансну томографію. У дітей раннього віку та пацієнток з різними психічними афектами дослідження проводять з обов'язковим анестезіологічним посібником (медикаментозний сон після парентального введення препаратів).
На проведення гістеросальпінгографії, гістероскопії, діагностичного вишкрібання та лапароскопії, КТР та МРТ необхідно отримати згоду батьків хворої, про що зробити відповідний запис в історії хвороби.
Крім перерахованих методів обстеження, для діагностики низки гінекологічних захворювань широко застосовується цитогенетичне дослідження (визначення статевого хроматину, за показаннями – каріотипу). Воно показано при порушеннях сомато-статевого розвитку (порушення статевого диференціювання, затримка статевого розвитку тощо).
Бактеріоскопічне дослідженнявиділень із статевих шляхів роблять після огляду статевих органів. Відокремлюване з піхви досліджують у всіх дівчаток, виділення із суміжних органів (уретри, пряма кишка) досліджують залежно від характеру захворювання (наприклад, при підозрі на гонорею, трихомоніаз). Матеріал беруть жолобуватим зондом чи гумовим катетером. Перед введенням інструменту ватною кулькою, змоченою теплим ізотонічним розчином хлориду натрію, витирають вхід у піхву, зовнішній отвір уретри та область анального отвору. Інструменти для взяття матеріалу вводять в уретру на глибину приблизно 0,5 см, у пряму кишку - на глибину близько 2-3 см, а в піхву - наскільки можна до заднього склепіння. Результати дослідження оцінюють з урахуванням віку дівчинки.