Розшарована аневризма аорти виникає в результаті розриву інтими аорти на тлі атеросклерозу аорти та гіпертонічного синдрому. Рідше причиною розшарування аорти може бути синдром Марфана.

Провідним клінічним синдромом розшаровує аневризми є різкий біль у грудній клітці, що виникає раптово, продовжується годинами, нерідко на тлі підвищеного артеріального тиску. Через кілька годин на аорті може вислуховуватись систоло-діастолічний шум, у яремній ямці з'являється посилена пульсація. Можливі 2 варіанти ЕКГ змін на тлі аорризми аорти, що розшаровує:

1) розшаровує аневризм електрокардіографічно нагадує інфаркт міокарда задньої стінки, в III, avF відведеннях зменшується амплітуда R, збільшується амплітуда і тривалість Q, ST-депресія, зубець Т - негативний; 2) зниження амплітуди QRS у всіх відведеннях, невеликий підйом ST (1–2 мм), опуклістю спрямований догори з переходом у негативний зубець Т (рис. 73).

Ознаки розшаровуючої аневризми аорти

Розшаровуюча аневризму аорти нерідко дає клінічну картину, подібну до такої при інфаркті міокарда. Розшарування стінки аорти зазвичай з'являється і натомість запального процесу різної етіології (зокрема сифілітичного мезоаортиту), і навіть вираженого атеросклерозу. Розшарування стінки аорти часто можуть сприяти тривала та виражена гіпертензія, рідше – травми грудної клітки.

Клінічна картина та діагностика аоризми, що розшаровує аневризми.

Найважливіша ознака аорризми аорти, що розшаровує, - різко виражені болі, що виникають в більшості випадків гостро, в грудній клітці. Початок болю який завжди збігається з повним розшаруванням аорти. Іноді поява болю вказує лише початок процесу, надрив аорти. У момент повного розшарування та утворення аневризми часто відбувається суттєве падіння артеріального тиску, що супроводжується непритомним станом і навіть колапсом.

Особливо сильні болі наступають у момент, коли відбувається розрив стінки аорти. Потім вони слабшають, але далі, коли аневризму поширюється нижче в процесі аорти, болі можуть періодично посилюватися. При прогресуванні аневризми болі наростають, іррадіюють у спину, хребет, поперек, криж, іноді в пахвинну ділянку, обидві ноги. Подібна локалізація і мігруючий характер болю не є типовими для інфаркту міокарда.

Активність «кардіальних ферментів» (КФК, ЛДГ, ACT, АЛТ) при розшаровує аневризмі може залишатися в нормі або незначно підвищуватися, рівень міоглобіну істотно не змінюється. На ЕКГ можуть виявлятись ознаки субендокардіальної ішемії (зниження сегмента ST), а також порушення фази реполяризації в міокарді шлуночків (зміна форми зубця Т).

Описано випадки здавлення аневризмою, що розшаровує, гирла коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда. Практично завжди коронарний кровообіг певною мірою страждає внаслідок падіння тиску крові в аорті. Тому на ЕКГ найчастіше реєструються вищезазначені зміни.

Летальний результат при розшаровує аневризм аорти зазвичай настає раптово, але іноді, при повільно прогресуючому процесі і наростанні клінічних симптомів, - через 1 - 2 тижні і пізніше. Якщо смерть настає не відразу, то на 2-3 добу з'являється помірна анемія, що не характерно для інфаркту міокарда.

Зрідка стан хворих при аневризмі, що розшаровується, поступово стабілізується, розшарування припиняється, формується хронічна аневризму аорти. Велике значення в діагностиці аорризми, що розшаровує, аорти, в тому числі і хронічної, мають рентгеноконтрастне та ехокардіографічне дослідження.

Лікування розшаровуючої аневризми аорти

Проводиться хірургічне втручання у спеціалізованих стаціонарах. У профілактиці захворювання важливу роль відіграють корекція артеріального тиску, лікування та профілактика атеросклерозу, а також інших захворювань аорти.

«Ознаки розшарування аневризми аорти» та інші статті з розділу Інші захворювання серцево-судинної системи

Причини та лікування аневризми, що розшаровує

Розшаровуюча аневризм аорти є небезпечним для життя патологічним станом, що характеризується розшаровуванням стінки аорти в місці її пошкодження.

Щоб краще зрозуміти, про що йдеться, розглянемо, що таке аорта? Саме через аорту, найбільшу артерію, із серця в тканини та органи надходить кров. Виходячи із серця, кровотік через грудний відділ надходить до органів, що розташовані в цій зоні. Проходячи через діафрагму, внизу вона поділяється на дві частини - на клубові артерії, що забезпечують кровопостачання низу живота, ніг та статевих органів.

Розшаровує аневризм характеризується розширенням і розшаровування стінок аорти внаслідок поступового стоншування стінок аорти. Медична статистика свідчить у тому, кожна четверта аневризма утворюється у грудному відділі. Ослаблена стінка аорти не витримує сильного тиску крові та неминуче розширюється. Діаметр аорти в нормальному стані дорівнює двом сантиметрам, тоді як у хворого з аневризмою аорта розширюється до значно більших розмірів, що загрожують життю хворого. Аневризм може утворитися в будь-якому відділі, вона може розшаруватися або розірватися. Згодом неминуча внутрішня кровотеча та швидка смерть.

Причини

Розшаровує аневризм є окрему форму аневризми, що виникає через частого підвищення кров'яного тиску. Розшарування дуже небезпечно та серйозно загрожує життю пацієнта. Якщо розшарування поширюється через всю аорту, до головного мозку, нирок, кінцівок та інших органів перестає надходити кров.

Найчастіше ця патологія зустрічається у чоловіків, яким «за 50». Основна причина захворювання криється у затяжній артеріальній гіпертензії. Однак розшарування аорти може виникати і на тлі спадкової патології сполучної тканини. Великий ризик захворювання і у людей, які страждають на вади серцево-судинної системи.

Також причиною або краще сказати сприятливим фактором розшарування аневризми може стати ураження аорти атеросклерозом. Виявити недугу може і при сифілісі. Рідко, але зустрічається хвороба при синдромі Морфана.

Іноді розшарування стінок аорти відбувається після невдалого введення катетера (у процесі операції чи діагностичних досліджень).

Механізм розвитку

Як розвивається це захворювання? На початковому етапі у пацієнта підвищується тиск, що провокує сильний тиск в аорті. Через тиск, що впливає на стінку аорти, вона розтягується та її внутрішній шар ушкоджується. Згодом під впливом тиску кров потрапляє у середній шар. Шари поділяються, і між ними утворюється гематома, яка складається з крові, що накопичилася. Подальше підвищення тиску може призвести до розриву третьої оболонки аорти і, як наслідок, летальний кінець.

Трапляються випадки, коли розшаровування аорти відбувається в дистантному напрямку. Однак ще рідше це трапляється у проксимальному напрямку. Згодом хворого чекає гемоперикард та тяжка артеріальна недостатність. Також дані процеси провокують відрив аортального клапана та оклюзію артерій. В результаті розшаровування іноді відбувається повторний прорив оболонки аорти. Як правило, виникає він нижче місця, де відбувалося початкове розшаровування.

Прояв аневризми

У медичній практиці йдеться про три етапи розвитку аневризми аорти. Гостра стадія захворювання відбувається протягом двох діб, причому летальний кінець найчастіше відбувається вже в перші хвилини або години після початку розшарування.

Підгостра стадія триває від двох тижнів до місяця. Що стосується хронічної стадії, то процес розшарування може тривати місяцями або роками. Саме при хронічній стадії є найкращий варіант розвитку подій, оскільки за цей час хворому можуть надати хірургічну допомогу. На гострій стадії фахівці просто не встигнуть надати відповідну допомогу пацієнтові.

Симптоми

Найбільш яскравим і показовим симптомом аневризми, що розшаровується, вважається різкий біль в ділянці грудей. Хворий відчуває нестерпний, розпираючий біль, який від грудної клітки віддає у спину. Більше того больові відчуття не припиняються, тобто вони мають постійний характер і з часом тільки наростають, якщо триває розшарування аорти. Також людина може відчувати біль у серці, який далі віддаватиме в ліву руку. Що ж до артеріального тиску, воно зазвичай знижується. Хоча трапляються випадки, коли тиск навпаки, підвищується.

Також до симптомів захворювання відносять відсутність, точніше не промацування пульсу на кінцівках. Якщо при розриві аорти кров потрапляє у легені та бронхи, хворий може харкати кров'ю. Якщо ж кров потрапить у стравохід, спостерігається криваве блювання.

Ще одним симптомом розшарування є задишка, яка свідчить про аортальну недостатність. Причому на ЕКГ жодних змін немає. Рентген, зроблений під час прогресування цієї патології, покаже розширення тіні аорти, що спостерігається протягом кількох днів.

При цьому діагнозі у людини мало шансів, гине вона миттєво або протягом кількох днів. Основною причиною смерті в таких випадках вважається внутрішня кровотеча.

Ускладнення

Якщо хворий не загинув протягом перших хвилин та годин, можуть виникнути ускладнення у вигляді інсульту, інфаркту міокарда. Крім цього можуть втратити функціональну здатність нижні кінцівки, пов'язано це зі зміною струму крові по підповітряним артеріям. Порушення кровопостачання спинного мозку та пошкодження стінок хребетних артерій може порушити функції спинного мозку. Крім того, при цьому захворюванні відчуваються болі в ділянці попереку і живота, якщо блокується кровотік в інших судинах.

Найбільш небезпечним та загрозливим для життя хворого ускладненням вважається розрив стінки аорти та внутрішня кровотеча.

Діагностика

Для встановлення діагнозу хворому з вищеописаними симптомами рекомендується негайно звернутися до фахівців за медичною допомогою. Для діагностування цієї недуги пацієнту призначають комплект досліджень. Насамперед, пацієнту робиться ЕКГ. Слід врахувати, що результати ЕКГ який завжди здатні відобразити ступінь тяжкості стану хворого. Навіть якщо пацієнт скаржиться на нестерпний біль, кардіограма може виявити істотних змін. Саме цей фактор свідчить про розвиток аневризми аорти. Однак трапляються випадки, коли при розшаруванні аневризми аорти зміни на ЕКГ яскраво виражені. У такій ситуації дослідження не здатне відрізнити аневризму, що розшаровує, від гострого інфаркту міокарда.

Завдяки рентгенівському дослідженню органів грудної клітини фахівці можуть виявити, наскільки розширена аорта та як змінилося її положення.

Ще один метод діагностування – УЗД серця, що дозволяє докладніше дізнатися про стан великих судин, а також серця хворого. До того ж УЗД здатне виявити те місце, яке було вражене.

Щоб оглянути грудний відділ аорти, лікарі використовують електрокардіографію, яка допомагає оцінити ступінь атеросклерозу та стан аортального клапана.

На 100% визначити наявність або відсутність аневризми, що розшаровується, може комп'ютерна томографія, а також магнітно-резонансна томографія. Найточніше визначити місце розшарування може саме МРТ.

Фонокардіографія дозволить оцінити шуми в серці та судинах, що скаже фахівцям про наявність аортальної недостатності. Ще один метод дослідження – ангіографія дозволить дізнатися про місце розшарування та його протяжність. Цей метод застосовують щодо тих пацієнтів, яких готують до операції.

Процес діагностики аорризми, що розшаровує, аорти складний, оскільки більшість його симптомів схожі з симптомами інфаркту міокарда. Постановка правильного діагнозу вкрай важлива, оскільки аневризму аорти в жодному разі не можна лікувати антикоагулянтами та тромболітиками, які використовують у комплексному лікуванні інфаркту міокарда.

Лікування

Вкрай важливо при підозрі розшарування аорти негайно госпіталізувати пацієнта до стаціонару, де вестиметься повний контроль над життєво важливими функціями. Процес терапії даного захворювання, в першу чергу, включає медикаментозні препарати, що скорочують частоту серцебиття та знижують артеріальний тиск. До таких препаратів відносять:

Важливо! Показники артеріального тиску не повинні бути вищими за 100/60 мм рт ст.

Однак слід ретельно стежити за тим, щоб артеріальний тиск не став низьким до такого ступеня, коли він здатний призвести до пригнічення інших органів.

Аорта, уражена внаслідок сифілісу, потребує курсу лікування антибіотиками.

Процес лікування постійно супроводжується ретельним контролем за рівнем артеріального тиску, частотою серцевих скорочень. Для контролю процесу, що відбувається в аорті, пацієнту кожні 12 годин роблять рентген грудної клітки. Цей захід необхідний для того, щоб відстежувати гостроту процесу. На гострій стадії оперативне втручання вкрай небезпечне.

Для проведення термінової операції при даному діагнозі існує ряд показань. До них відносять:

1. загроза розриву аорти;
2. прогресуючий процес розшарування;
3. утворення мішковидної аневризми аорти.

Оперативне втручання неминуче у разі, якщо використання медикаментозних препаратів виявляється неефективним або болючі відчуття не припиняються.

Також показанням до хірургічної операції вважається гемоперикард, тобто коли кров потрапляє до зовнішньої оболонки міокарда. Допомога хірургів потрібна і при некерованій гіпертензії, або іншими словами, у стані, при якому артеріальний тиск знизити і утримати на певних показниках неможливо.

Оперативне втручання при розшаруванні стінок аорти передбачає пластику за допомогою синтетичного протезу. До того ж можливе ендоваскулярне протезування та встановлення стенту. Триває операція від кількох до шести годин. У разі позитивного результату операції пацієнт відновлюється і спостерігається в стаціонарі ще 10 днів. Протягом цих днів людина має приймати препарати, що перешкоджають підвищенню тиску.

Медична статистика говорить про те, що 75% пацієнтів із розшаруванням стінок аорти без проведення операції помирають протягом 14 днів.

- Паталогічне локальне розширення ділянки магістральної артерії, обумовлене слабкістю її стінок. Залежно від локалізації аневризму аорти може виявлятися болем у грудній клітці або животі, наявністю пульсуючого пухлиноподібного утворення, симптомами компресії сусідніх органів: задишкою, кашлем, дисфонією, дисфагією, набряклістю та ціанозом обличчя та шиї. Основу діагностики аневризми аорти складають рентгенологічні (рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини, аортографія) та ультразвукові методи (УЗДГ, УЗДЗ грудної/черевної аорти). Хірургічне лікування аневризми передбачає виконання її резекції з протезуванням аорти чи закритого эндолюминального протезування аневризми спеціальним эндопротезом.

Загальні відомості

Аневризм аорти характеризується незворотним розширенням просвіту артеріального стовбура на обмеженій ділянці. Співвідношення аневризм аорти різної локалізації приблизно таке: аневризми черевної частини аорти становлять 37% випадків, висхідного відділу аорти – 23%, дуги аорти – 19%, низхідного відділу грудної аорти – 19,5%. Т. о., частку аневризм грудної аорти в кардіології припадає майже 2/3 всієї патології. Аневризми грудного відділу аорти часто поєднуються з іншими аортальними вадами - аортальною недостатністю та коарктацією аорти.

Причини

По етіології всі аневризми аорти можна розділити на вроджені і придбані. Формування вроджених аневризм пов'язане зі спадковими захворюваннями стінки аорти:

• синдромом Ердхайма
• спадковим дефіцитом еластину та ін.

Придбані аневризми аорти можуть мати запальну та незапальну етіологію:

1. Позапальні аневризмивиникають внаслідок специфічного та неспецифічного аортиту при грибкових ураженнях аорти, сифілісі, післяопераційних інфекціях.
2. Незапальні дегенеративні аневризмиобумовлені атеросклерозом, дефектами шовного матеріалу та протезів аорти.
3. Гемодинамічно-постстенотичні та травматичні аневризмипов'язані з механічними ушкодженнями аорти
4. Ідіопатичні аневризмирозвиваються при медіонекрозі аорти.

Факторами ризику формування аневризм аорти вважаються літній вік, чоловіча стать, артеріальна гіпертензія, тютюнопаління та зловживання алкоголем, спадкова обтяженість.

Патогенез

Крім дефектності стінки аорти у формуванні аневризми беруть участь механічні та гемодинамічні фактори. Аневризми частіше виникають у функціонально напружених зонах, що зазнають підвищеного навантаження внаслідок високої швидкості кровотоку, крутості пульсової хвилі та її форми. Хронічна травматизація аорти, а також підвищена активність протеолітичних ферментів викликають деструкцію еластичного каркасу та неспецифічні дегенеративні зміни у стінці судини.

Сформована аневризм аорти прогресуюче збільшується в розмірах, оскільки напруга на її стінки зростає пропорційно розширенню діаметра. Кровотік в аневризматичному мішку сповільнюється і набуває турбулентного характеру. До дистального артеріального русла надходить лише близько 45% крові від обсягу, що знаходиться в аневризмі. Це з тим, що, потрапляючи в аневризматичну порожнину, кров спрямовується вздовж стінок, а центральний потік стримується механізмом турбулентності і у аневризмі тромботичних мас. Наявність тромбів у порожнині аневризми є фактором ризику тромбоемболії дистальних розгалужень аорти.

Класифікація

У судинній хірургії запропоновано кілька класифікацій аневризм аорти з урахуванням їхньої локалізації за сегментами, форми, структури стінок, етіології. Відповідно до сегментарної класифікації виділяють

• аневризму висхідного відділу аорти
• аневризму комбінованої локалізації – торакоабдомінальної частини аорти.

Оцінка морфологічної будови аневризм аорти дозволяє поділити їх на справжні та хибні (псевдоаневризми):

1. Справжня аневризмухарактеризується витонченням і випинання назовні всіх шарів аорти. По етіології справжні аневризми аорти зазвичай атеросклеротичні чи сифілітичні.
2. Псевдоаневризму. Стінка хибної аневризми представлена ​​сполучною тканиною, що утворилася внаслідок організації пульсуючої гематоми; власні стінки аорти у формуванні хибної аневризми не задіяні. За походженням частіше бувають травматичними та післяопераційними.

За формою зустрічаються мішчасті та веретеноподібні аневризми аорти: перші характеризуються локальним випинанням стінки, другі – дифузним розширенням всього діаметра аорти. У нормі у дорослих діаметр висхідної аорти становить близько 3 см, низхідної грудної аорти - 2,5 см, черевної аорти - 2 см. Про аневризм аорти говорять зі збільшенням діаметра судини на обмеженій ділянці в 2 і більше разів.

З урахуванням клінічного перебігу розрізняють неускладнені, ускладнені, що розшаровуються аневризми аорти. До специфічних ускладнень аневризм аорти відносяться розриви аневризматичного мішка, що супроводжуються масивною внутрішньою кровотечею і утворенням гематом; тромбози аневризми та тромбоемболії артерій; флегмони навколишніх тканин внаслідок інфікування аневризми

Особливий тип є аневризму аорти, що розшаровується, коли через розрив внутрішньої оболонки кров проникає між шарами стінки артерії і поширюється під тиском по ходу судини, поступово розшаровуючи його.

Симптоми аневризми аорти

Клінічні прояви аневризм аорти варіабельні та зумовлені локалізацією, розмірами аневризматичного мішка, його довжиною, етіологією захворювання. Аневризми можуть протікати безсимптомно або супроводжуватися мізерною симптоматикою та виявлятися на профілактичних оглядах. Провідним проявом служить біль, зумовлений ураженням стінки аорти, її розтягненням або компресійним синдромом.

Аневризм черевної аорти

Клініка аневризми черевної аорти проявляється минущими або постійними розлитими болями, дискомфортом в ділянці живота, відрижкою, тяжкістю в епігастрії, відчуттям переповнення шлунка, нудотою, блюванням, дисфункцією кишечника, схудненням. Симптоматика може бути пов'язана з компресією кардіального відділу шлунка, 12-палої кишки, залученням вісцеральних артерій. Часто хворі самостійно визначають наявність посиленої пульсації у животі. При пальпації визначається напружене, щільне, болісне пульсуюче утворення.

Аневризм грудної аорти

Для аневризми висхідного відділу аорти типові болі в ділянці серця або за грудиною, обумовлені здавленням або стенозуванням вінцевих артерій. Пацієнтів з аортальною недостатністю турбує задишка, тахікардія, запаморочення. Аневризми великих розмірів викликають розвиток синдрому верхньої порожнистої вени з головними болями, набряклістю обличчя та верхньої половини тулуба.

Аневризм дуги аорти призводить до компресії стравоходу з явищами дисфагії; у разі перетискання зворотного нерва виникає осиплість голосу (дисфонія), сухий кашель; зацікавленість блукаючого нерва супроводжується брадикардією та слинотечею. При компресії трахеї та бронхів розвиваються задишка та стридорозне дихання; при здавленні кореня легкого - застійні явища та часті пневмонії.

При подразненні аневризмою низхідної аорти періортного симпатичного сплетення виникають болі в лівій руці та лопатці. У разі залучення міжреберних артерій може розвиватися ішемія спинного мозку, парапарези та параплегії. Компресія хребців супроводжується їхньою узурацією, дегенерацією та зміщенням з формуванням кіфозу. Здавлення судин та нервів клінічно проявляється радикулярними та міжреберними невралгіями.

Ускладнення

Аневризми аорти можуть ускладнюватися розривом з розвитком масивної кровотечі, колапсу, шоку та гострої серцевої недостатності. Прорив аневризми може відбуватися в систему верхньої порожнистої вени, перикардіальну та плевральну порожнину, стравохід, черевну порожнину. При цьому розвиваються важкі, часом фатальні стани – синдром верхньої порожнистої вени, гемоперикард, тампонада серця, гемоторакс, легенева, шлунково-кишкова або внутрішньочеревна кровотеча.

При відриві тромботичних мас з аневризматичної порожнини розвивається картина гострої оклюзії судин кінцівок: ціаноз і болючість пальців стоп, ліведо на шкірі кінцівок, кульгавість, що перемежується. При тромбозі ниркових артерій виникає реноваскулярна артеріальна гіпертензія та ниркова недостатність; при ураженні мозкових артерій - інсульт.

Діагностика

Діагностичний пошук при аневризмі аорти включає оцінку суб'єктивних та об'єктивних даних, проведення рентгенологічних, ультразвукових та томографічних досліджень. Аускультативною ознакою аневризми є присутність систолічного шуму в проекції розширення аорти. Аневризми черевної аорти виявляються при пальпації живота у вигляді пухлиноподібного пульсуючого утворення. Інструментальна діагностика:

1. Рентгенографія.У план рентгенологічного обстеження пацієнтів з аневризмою грудної або черевної аорти включається рентгеноскопія і рентгенографія грудної клітини, оглядова рентгенографія черевної порожнини, рентгенографія стравоходу і шлунка. На заключному етапі обстеження сусідніх анатомічних структур.
2. УЗД.При розпізнаванні аневризм висхідного відділу аорти використовується ехокардіографія; в інших випадках проводиться УЗДГ грудної/черевної аорти.
3. Комп'ютерна томографія.КТ (МСКТ) грудної/черевної аорти дозволяє точно і наочно уявити аневризматичне розширення, виявити наявність розшарування та тромботичних мас, парааортальної гематоми, вогнищ кальцинозу.

За наслідками комплексного інструментального обстеження приймається рішення про показання до оперативного лікування. Аневризму грудної аорти слід диференціювати від пухлин легень та середостіння; аневризму черевної аорти – від об'ємних утворень черевної порожнини, ураження лімфовузлів брижі, заочеревинних пухлин.

Лікування аневризми аорти

При безсимптомному непрогресуючому перебігу аневризми аорти обмежуються динамічним спостереженням судинного хірурга та рентгенологічним контролем. Для зниження ризику можливих ускладнень проводиться гіпотензивна та антикоагулянтна терапія, зниження рівня холестерину.

Оперативне втручання показано при аневризмах черевної аорти діаметром понад 4 см; аневризми грудної аорти діаметром 5,5-6,0 см або при збільшенні аневризм меншого розміру більш ніж на 0,5 см за півроку. При розриві аневризми аорти показання до екстреного хірургічного втручання є абсолютними.

При гемодинамічно значущої аортальної недостатності резекцію висхідної грудної аорти поєднують із протезуванням аортального клапана. Альтернативою відкритого судинного втручання служить ендоваскулярне протезування аневризми аорти з установкою стенту.

Прогноз та профілактика

Прогноз аневризми аорти, головним чином, визначається її розмірами та супутнім атеросклеротичним ураженням серцево-судинної системи. У цілому нині природний перебіг аневризми несприятливий і пов'язані з високим ризиком смерті від розриву аорти чи тромбоэмболических ускладнень. Імовірність розриву аневризми аорти діаметром 6 і більше см становить 50% на рік, меншого діаметра – 20% на рік. Раннє виявлення та планове хірургічне лікування аневризм аорти виправдано низькою інтраопераційною (5%) летальністю та хорошими віддаленими результатами.

Профілактичні рекомендації включають контроль АТ, організацію правильного способу життя, регулярне спостереження у кардіолога та ангіохірурга, медикаментозну терапію супутньої патології. Особам з груп ризику розвитку аневризми аорти слід проходити скринінгове ультразвукове обстеження.

ПРАКЖИЙУКПГЩМУЕВЙАІУ

УДК 616.132-007.64-035.7-071

ТРУДНОСТІ ТА ПОМИЛКИ В ДІАГНОСТИЦІ АСЕВРИЗМИ АОРТИ, що розшарує

В.І. Дєдуль, к.м.н, доцент; І.А. Серафінович, к.м.н, доцент

УО «Гродненський державний медичний університет»

Проведено аналіз причин помилок у діагностиці розшаровуючої аневризми аорти. Розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти. Ключові слова: аорта, аневризм, розшарування, пошук.

Наслідки diagnostic errors в пацієнтів з aorta disecting aneurysm були analyzed. Алгоритм diagnostic search в разі suspicion aorta dissecting aneurysm був worked out. Key words: aorta, aneurysm, dissection, search.

У практичній діяльності лікар нерідко зустрічається з гострими захворюваннями, що потребують негайної диференціальної діагностики. До них, в першу чергу, відноситься аневризму аорти (РАА), що розшаровує.

Розшарування аорти ділять на проксимальне (висхідна аорта залучена) і дистальне (висхідна аорта не залучена) - рис. 1.

Прижиттєва діагностика цього грізного захворювання становить значні труднощі. Клінічна картина розшаровує аневризм значною мірою залежить від локалізації і протяжності процесу, ступеня залучення в процесі артеріальних судин, що відходять від аорти, здавлення сусідніх органів, прориву крові в навколишні тканини і порожнини. Це визначає значну варіабельність захворювання та формування різноманітних клінічних синдромів.

Рис. 1. Класифікація розшарування аорти.

Проблема ранньої діагностики аоризми, що розшаровують аневризм, зберігає актуальність не тільки через високу летальність, а й тенденції до збільшення поширеності цієї патології. І в той же час практичні лікарі недостатньо знайомі з цим захворюванням, що і пояснює великий відсоток розбіжності клінічного та патологоанатомічного діагнозів.

Мета роботи - вдосконалення раннього розпізнавання аорризми, що розшаровує аневризми.

Матеріали та методи дослідження

Протягом 11 років (1993-2003 рр.) у терапевтичних та хірургічних відділеннях ТМО-2 р. Гродно спостерігалося 28 хворих у віці від 46 до 83 років із розшаровуваною аневризмою аорти. Серед них було 20 чоловіків та 8 жінок. Проведено ретельний аналіз клінічної картини захворювання, вивчено дані загальноприйнятих лабораторних та інструментальних методів дослідження (електрокардіографічного (ЕКГ), ультразвукового та рентгенологічного) та протоколи розтинів хворих.

Розшаровуюча аневризму висхідного відділу аорти діагностована у 12 хворих, дуги аорти

У 2 низхідного відділу - у 4 черевного відділу

У 7. У 3 хворих виявлено надклапанний розрив аорти без розвитку аневризми.

Летальний результат настав у 25 хворих. Усі вони піддані патолого-анатомічному дослідженню. У 3-х хворих розшаровує аневризму висхідного відділу аорти прийняла надалі хронічний перебіг. Безпосередньою причиною смерті в наших спостереженнях з'явився прорив аневризми, що розшаровується, в порожнину серцевої сорочки (9 хворих), ліву плевральну по-

ДІДУЛЬ Вацлав Іванович – к.м.н., доцент, зав. кафедрою факультетської терапії СЕРАФІНОВИЧ Іван Антонович – к.м.н., доцент кафедри факультетської терапії

ШУАКТНГ КМ1У1200М\1> ВРА ЧУ

лость (6 хворих), заднє середостіння (3 хворих), заочеревинну клітковину (6 хворих), очеревинну порожнину (1 хворий).

Прижиттєво розшаровує аневризму діагностовано у 16 ​​хворих. В інших хворих помилково передбачався інфаркт міокарда (5 хворих), тромбоемболія гілок легеневої артерії (3 хворих), гостре порушення мозкового кровообігу (1 хворий).

Результати та обговорення

У клінічній картині І етапу розшаровують аневризм у всіх випадках домінував больовий синдром. Біль виникав раптово у стані спокою і лише у 4 хворих після невеликого фізичного зусилля. Продромальний період був відсутній. Слід зазначити дуже широку больову зону, що з розшаруванням стінки аорта. Біль нерідко (у 78,6% хворих) охоплював не тільки груди, а й спину, міжлопатковий простір, живіт, ділянку нирок. Відзначалася іррадіація болів у шию, плечі, щелепи, верхні та нижні кінцівки, пахвинну ділянку. У 3-х хворих відзначалася міграція болю вздовж хребетного стовпа аж до поперекової області, що пояснюється поширенням гематоми вздовж аорти. У більшості осіб (85,7%) вона була рвучою, роздираючою, пекучою і досягала надзвичайної інтенсивності. Ці болі, як правило, резистентні до багаторазових ін'єкцій наркотиків та нейролептаналгезії. Характерно й те, що максимальна активність больового синдрому відзначалася на початку хвороби, тобто. у момент розриву внутрішньої оболонки аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора Ш. 53 років надійшла до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно за направленням лікаря швидкої допомоги зі скаргами на інтенсивні, «кинджальні» болі в епігастральній ділянці, що ірра-діюють у міжлопатковий простір, нудоту, багаторазове блювання, різке .

Захворіла раптово близько 2200 13.12.1993 р. Хвора приблизно протягом години перебувала у напівзігнутому стані (мила у ванні собачку). При різкому розправленні тулуба з'явився раптово нестерпний біль у мечоподібного відростка, який незабаром набув оперізувального характеру, почуття розтікання рідини по всій грудній клітці та черевній порожнині. Лікарем швидкої допомоги доставлено до хірургічного відділення з діагнозом «гострий панкреатит».

Протягом 20 років страждає не регулярно лікованої артеріальною гіпертензією ІІІ ступеня, цукровим діабетом 2 типу, кістозно-переродженою струмою.

При надходженні загальний стан тяжкий. Шкірні покриви обличчя, видимі слизові багрово-синюшнього кольору. Дихання 20 за 1 хв. У легенях по обидва боки везикулярне дихання. Пульс 90 ударів за 1 хв., напружений, ритмічний. Межі відносної серцевої тупості зміщені обидві сторони. Ширина судинного пучка черговим лікарем не визначалася. При аускультації серця визначалося приглушення Ьго тону, акцент І-го тону над аортою, виражений шум систоли над основою серця, який проводився на праву половину шиї. АТ 220/100 мм рт. ст., живіт не здутий, симетричний, бере участь у акті дихання. В епігастрії при пальпації визначалася різка болючість і ригідність черевної стінки.

Дані лабораторних досліджень без істотних змін. При рентгенологічному дослідженні виявлено ознаки грижі стравохідного отвору діафрагми з її «утиском».

14.12.93 р. проведена верхньосерединна лапо-ратомія, ревізія та дренування черевної порожнини. Діагноз ущемленої грижі стравохідного отвору діафрагми відкинули. Надалі турбували неінтенсивний біль у ділянці післяопераційної рани, загальна слабкість.

Різке погіршення стану настало в 1000 р. 18.12.93 р., коли раптово відновилися різкі болі за грудиною з іррадіацією в ліву ключицю, ліву половину шиї, щелепу, ліву половину грудної клітки, утруднене дихання, осиплість голосу. З'явилися ознаки наявності рідини у лівій плевральній порожнині. Було діагностовано розшаровуючу аневризму грудного відділу аорти. Діагноз підтверджений ехокардіографічно та повторним рентгенологічним дослідженням (розширення тіні аорти, контур її чіткий та нерівний).

Хвора переведена в кардіологічну клініку Вільнюського університету, де проведена резекція аневризми грудного відділу аорти, що розшаровує, з протезуванням. Однак на третю добу після операції настав летальний кінець.

Виражений больовий синдром у грудній клітці насамперед вимагає проведення диференціальної діагностики з гострим інфарктом міокарда. Більшість хворих із розшаровуючими аневризмами грудного відділу аорти і надходили до стаціонару з підозрою на гостру коронарну недостатність. У цих випадках необхідно враховувати, що хоча в окремих випадках біль при інфаркті міокарда теж може виникати раптово, але в початковому періоді хвороби він не буває настільки інтенсивним. Більш характерно для цього

праквдкУЮККММЗЛІКУ*

захворювання поступове посилення болю. Крім того, на відміну від хворих, що знаходяться в ангінозному статусі, хворі в період розшарування аорти нерідко перебувають у стані рухового занепокоєння. Після першого больового нападу іноді наставало короткочасне полегшення, після чого болі відновлювалися з колишньою силою. Посилення і ослаблення болів обумовлено хвилеподібним процесом розшарування стінки аорти. Характерно, що найжорстокіші болі в грудній клітці при аневризмі, що розшаровує, аорти не супроводжувалися розвитком гострої ліво-шлуночкової недостатності. Артеріальний тиск на першому етапі розвитку аорризми, що розшаровує, аорти завжди було високим. Гіпотонія розвивалася при зовнішньому розриві аорти. Не наголошувалося у цих хворих та небезпечних, що вимагають медикаментозної корекції аритмій.

Однак необхідно пам'ятати, що у хворих на тлі аоризми, що розшаровує, аорти можливе і справжнє порушення коронарного кровообігу, що відзначалося у 3 наших хворих. У цих випадках розвиток інфаркту міокарда не можна було пояснити стисненням гематомою аорти гирла коронарних артерій серця, так як він розвинувся у 2 хворих з аневризмою черевного відділу, що розшаровує, у 1 хворого - з аневризмою, що розшаровує, низхідного відділу аорти.

Наводимо наше спостереження. Хвора К. 72 років доставлена ​​до реанімаційного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно у 2225 р. 1.02.96 р. зі скаргами на інтенсивні, пекучого характеру болю в прекардіальній ділянці, що іррадіюють у ліву руку та в міжлопаткову область, різку .

Захворіла гостро в 2100 1.02.96 р., коли раптово з'явився нестерпний біль у верхній частині грудини, відчуття нестачі повітря.

Протягом 20 років у хворої підвищується артеріальний тиск до високих цифр, періодично турбували болі стискаючого характеру за грудиною, регулярно не лікувалася.

При надходженні загальний стан тяжкий, ціаноз губ. Хвора збуджена, кидається в ліжку. Число дихань 20 за 1 хв. У легенях везикулярне дихання, незвучні хрипи в нижньобокових відділах. Серце аортальної конфігурації. Ширина судинного пучка не визначалася. Тони серця глухі, аритмічні, нор-мосистолічна форма мерехтіння передсердь. Пульс 56 ударів за 1 хв., аритмічний, нерівномірний. Дефіцит пульсу 16 за 1 хв. АТ 100/60 мм рт. ст. Живіт м'який, безболісний при пальпації. Печінка +3 см.

Загальний аналіз крові – без патології. ЕКГ - мерехтіння передсердь, патологічний зубець Q в III, а "УБ, II, У1 - У4. У цих відведеннях сегмент ST купоподібно піднятий над ізоелектричною лінією. З урахуванням анамнестичних, клінічних і ЕКГ даних черговими реаніматологом і терапевтом встановлений діагноз ІХС: передньо-нижній інфаркт міокарда лівого шлуночка, ускладнений кардіогенним шоком

Відповідно до робочого діагнозу призначено лікування: анальгетики, включаючи і наркотичні, внутрішньовенно стрептокіназа, гепарин, реополіглюкін, допамін, преднізолон, «поляризуюча» суміш.

Болі в лівій половині грудної клітини мали хвилеподібний характер: на 2-3 години купірувалися наркотичними анальгетиком, після чого знову відновлювалися. Стан хворої прогресивно погіршувався. Наростала загальна слабкість, загальмованість. Звертали увагу блідість шкірних покривів, ціаноз губ, артеріальний тиск був у межах 90/55 - 70/40 мм рт. ст., незважаючи на внутрішньовенне краплинне введення розчину допаміну.

Хвора померла 1100 3.02.96 р. на другий день перебування у стаціонарі.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз - різко виражена аорта з виразкою атеросклеротичних бляшок, артерій серця зі стенозом їх просвіту. Тромбоз правої вінцевої артерії. Гострий інфаркт міокарда передньо-бічної стінки правого шлуночка серця. Тромбоз селезінкової артерії. Інфаркт селезінки. Розшарування стінки аорти з розривом її зовнішньої стінки лише на рівні 10 грудного хребця. Внутрішня кровотеча. Двосторонній гемоторакс (у правій плевральній порожнині 1000 мл, у лівій – 1300 мл рідкої крові та її згустків). Гемоперитонеум (в черевній порожнині 350 мл рідкої крові).

Розшаровуюча аневризма аорти у разі прижиттєво не розпізнана, оскільки, на думку лікарів, клінічна картина відповідала діагнозу гострого інфаркту міокарда.

Розшарування стінки аорти може супроводжуватися закупоркою просвіту артерій, що відходять від аорти. До больового синдрому у випадках приєднуються ознаки порушення кровопостачання органів, одержують кров через ці судини. Розшарування дуги аорти може призводити до розладу кровотоку за сонними артеріями, що спричиняє розвиток інфарктів головного мозку. Таке ускладнення помилково було прийнято за основне захворювання в одного нашого хворого, що зупинило подальший діагностичний пошук. У цьому випадку не було звернено увагу на такий

ШУА&ТІЄУЮЧЕМРУ ЛІКАРЯ

момент, як розвиток неврологічного симптомо-комплексу на тлі найсильніших болів у грудній клітці за відсутності патологічних змін на ЕКГ.

При настанні 2-ої стадії розшаровує аневризми аорти стан хворих різко погіршувався: з'являлися симптом здавлення життєво важливих органів, ціаноз у верхній половині тулуба, задишка, що є причиною появи різноманітних масок цього захворювання, у тому числі і легеневих. Так, у 3-х наших хворих причиною смерті помилково вважалася тромбоемболія гілок легеневої артерії.

Розшаровуюча аневризму черевного відділу аорти спостерігалася у 7 хворих. Усі вони надходили до лікарні з помилковим діагнозом. У клініці правильний прижиттєвий діагноз встановлено у 5 хворих. У 1 хворого правильний діагноз не був встановлений через короткочасне перебування в клініці (менше 1 години). І в той же час у іншого хворого правильний діагноз не був встановлений, хоча хворий перебував у хірургічному відділенні 12 днів і двічі піддавався оперативним втручанням у черевній порожнині.

Наводимо наше спостереження. Хворий Д., 66 років, вступив до хірургічного відділення 2-ої клінічної лікарні м. Гродно 2.10.1993 р. зі скаргами на постійні болі внизу живота, що періодично посилюються, сухість у роті, запаморочення. Хворий протягом двох тижнів, коли з'явилися схожі болі внизу живота, чистий рідкий випорожнення зеленого кольору. За медичною допомогою не звертався, приймав якісь таблетки та спиртні напої (хворий на хронічний алкоголік). 1.10.93г. був доставлений до Гродненської інфекційної лікарні з діагнозом «гостра кишкова інфекція». На другу добу перебування в інфекційній клініці у хворого в пообідній час раптово болі в животі набули нестерпного характеру. Хворий кидався по палаті, намагався вистрибнути через вікно. Хірургом запідозрено тромбоз мезентеральних судин, у зв'язку з чим хворого переведено до хірургічного відділення. Черговими хірургами та терапевтами проводилася диференціальна діагностика між абдомінальною ішемією, хворобою Крона та гострим апендицитом. У зв'язку з незрозумілим діагнозом 3.10.93г. в 705 вироблена лапаротомія, видалений катарально змінений червоподібний відросток. На 7-й день після операції було виявлено у правій половині живота пухлиноподібне утворення неясного походження. 11.10.93г. проведена релапаро-томія, ревізія органів черевної порожнини. Було діагностовано заочеревинну гематому. Прове-

дено дренування заочеревинної клітковини. Хворий переведений до реанімаційного відділення. Стан хворого прогресивно погіршився. Посилювалася задишка, загальна слабкість, кашель, тахікардія. 13.10.93г. виник тромбоз лівої підколінної артерії. На ЕКГ на тлі рубцевих змін у нижній стінці лівого шлуночка виявлено ознаки повторного інфаркту міокарда. У крові нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням ліворуч, нор-мохромна анемія, збільшення ШОЕ. При сівбі калу від 1.10.93г. виділили Salmonella enteritidis.

Проводилася антибактеріальна, дезінтоксикаційна терапія, переливання свіжозамороженої плазми, інгібіторів протеаз, призначалися антиангінальні препарати. Хворий помер 14.10.93 р.

Клінічний діагноз – сальмонельозний сепсис. Діагностична лапаротомія - апендектомія (3.10.93 р.). Релапаротомія з ревізією органів черевної порожнини, дренування заочеревинної клітковини (14.10.93). Артеріальна гіпертензія ІІІ ст., ризик 4. Атеросклероз аорти. Ускладнення: ДВЗ-синдром. Тромбоемболія гілок легеневої артерії, інфаркт-пневмонія нижньої частки правої легені. Тромбоз лівої підключичної артерії. Тромбоз коронарної артерії з розвитком інфаркту міокарда нижньо-бічної стінки лівого шлуночка. Гостра печінкова недостатність.

Патолого-анатомічний діагноз: атеросклероз різко виражений із кальцинозом, виявленням аорти, клубових артерій; стенозуючий -артерій серця та головного мозку. Розшаровує аневризм черевного відділу аорти. Правобічна заочеревинна гематома (маса кров'яних згустків 900 г). Великовогнищевий інфаркт міокарда нижньо-бічної та передньої стінок лівого шлуночка. Тромбоз лівої стегнової вени.

При бактеріологічному дослідженні вмісту тонкої та товстої кишки патогенної флори не виявлено.

Основні причини помилкового діагнозу в даному випадку:

1. Не враховані фонові захворювання – багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм.

2. Неправильне трактування больового синдрому у животі.

3. Відсутність настороженості у лікарів щодо розшаровує аневризми черевного відділу аорти.

4. Переоцінка даних бактеріологічного дослідження калу.

Правильній діагностиці розшаровувальних аневризм і розривів аорти сприяє ретельна деталізація больового синдрому і чітке представлення.

ПРАКЖИЮЩОМУВЗ&ЧУ

лення про його особливості у цих хворих, виявлення фонових захворювань (багаторічне підвищення артеріального тиску, атеросклероз аорти, хронічний алкоголізм), повноцінне клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка в динаміці, виявлення та правильне трактування шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок») ), правильне трактування ЕКГ змін, своєчасне рентгенологічне та ультразвукове дослідження.

На підставі ретельного аналізу особливостей клінічної картини, вивчення причин розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів нами розроблено алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшаровуючу аневризму аорти.

Безсумнівно, клінічні прояви, диференціальна діагностика аневризм, що розшаровують, потребує подальшого вивчення, розробки та вдосконалення.

1. Розшаровуюча аневризм аорти є прогностично несприятливим ускладненням низки захворювань (атеросклероз аорти, артеріальні гіпертензії, хронічний алкоголізм, синдром Марфана та ін).

2. Найчастішою причиною розбіжності клінічного та патолого-анатомічного діагнозів є нечітке уявлення практичними лікарями особливостей клінічної картини розшаровуючої аневризми аорти, не своєчасне використання рентгенологічного та ультразвукового методів дослідження.

Література

1. Буров Ю.А., Мікульська Є.Г. Можливості ультразвукової доп-плерографії в діагностиці атеросклеротичного ураження аорти та клубових артерій // Грудна та серцево-судинна хірургія. – 1998. – №6. – С. 40-43.

2. Виноградов А.В. Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. 3-тє вид. дод. та перероб. - М.: ТОВ «Медичне Інформаційне Агентство», 1999. - 590 с.

3. Гурвіц Т.В., Світло М.Я. Клінічні варіанти розшаровує аневризми аорти // Клінічна медицина. – 1976. – Т. 54, №11. -С. 88-91.

4. Дмитрієв В.І. Клініка та діагностика розшаровувальних аневризм

аорти в осіб молодого та середнього віку // Військово-медичний журнал. – 1980. – №4. – С. 48-52.

5. Мовсесян Р.А. Хірургія аневризм висхідної аорти// Аннали хірургії. – 1998. – №3. – С. 7-13.

Алгоритм діагностичного пошуку при підозрі на розшарування аневризму аорти

Максимум больового синдрому на початку захворювання

Міграція болю вздовж хребта;

Ознаки гострої лівошлуночкової недостатності;

Небезпечні аритмії, які потребують медикаментозної корекції;

Артеріальний тиск;

ЕКГ ознаки ішемії, ушкодження, некрозу

Так Так Ні Ні

Підвищено Ні

ГОСТРИЙ ІНФАРКТ МІОКАРДУ

ПРИМІТКА РАА

Уточнення факторів ризику (атеросклероз аорти, артеріальна гіпертонія, сифіліс в анамнезі, хронічний алкоголізм, неспецифічний аортоартеріїт, синдром Марфана)

Цілеспрямоване клінічне обстеження (визначення ширини судинного пучка у другому міжребер'ї, виявлення патологічних шумів над аортою, пошук периферичних судинних «масок» РАА – асиметрія пульсу, зникнення пульсації окремих артерій, поява симптомів здавлення внутрішніх органів);

РАА ВІРОЯТНА

Рентгенографія органів грудної клітки

Томографія середостіння з прицільним обстеженням аорти

Ультразвукове дослідження серця, аорти

Аортографія (за показаннями)

РАА ДОКАЗАНА

Хірургічне лікування

Консервативне лікування

6. Петровський Б.В. Аневризма розшаровує // БМЕ. - 3-тє вид. -

М., 1974. – Т. 1. – С. 502-504.

7. Покровський А.В. Захворювання аорти та її гілок. - М: Медицина,

8. Сененко О.М., Дмитрієв В.І. Розшаровують аневризми і розриви.

ви аорти / / Клінічна медицина. – 1978 – Т. 56, №4. – С. 73-79.

9. Смоленський В.С. Хвороби аорти. - М: Медицина, 1964. - 420 с.

10. Спригінс Д., Чемберс Д., Джефрі Е. Невідкладна терапія: Практичний посібник: Пер. з англ. - М.: Геотар Медицина, 2000. - 336 с.

DIFFICULTIES AND ERRORS IN DIAGNOSIS OF AORTA DISSECTING ANEURYSM W.I. Dedul, I.A. Serafinovich Grodno State Medical University Clinical, laboratory and instrumental examination methods analyzed in 28 patients with aorta dissecting aneurysm. Більшість конкретних умов diagnostic errors of the this disease були revealed і optimálnий план diagnostic search in patients with acute unbearable chest pain was developed.

8255 0

Діагностика аневризми, що розшаровує, аорти починається з попередньої постановки діагнозу за клінічними даними, що розглядають вкрай важливим етапом розпізнавання даного життєзагрозного стану. До доступних в даний час інструментальних діагностичних методів відносять аортографію, контрастну КТ, МРТ, трансторакальну або черезстравохідну ЕхоКГ (табл. 1).

По-перше, найбільш важлива особливість інструментальної діагностики - необхідність підтвердження або виключення діагнозу аорризми, що розшаровує, аорти за допомогою будь-якого з перерахованих досліджень. По-друге, діагностичне дослідження має чітко показувати, чи втягується в область розшарування висхідна аорта, чи розшарування обмежене низхідною аортою та дугою аорти. По-третє, в ході дослідження необхідно встановити анатомічні особливості аневризми, що розшаровує, а саме: протяжність, місця входу і зворотного входу, наявність тромбу в хибному просвіті, залученість в область розшарування гілок аорти, наявність або відсутність випоту в перикарді і ступінь залучення вінцевих артерій. На жаль, виконання лише одного методу дослідження не дозволяє отримати всі необхідні відомості. Діагноз слід встановити швидко та надійно, бажано з використанням легкодоступних та неінвазивних методів.

За результатами лабораторних досліджень встановлено, що у двох третин хворих виникає легкий або помірний лейкоцитоз, через кровотечу чи скупчення крові в хибному просвіті може спостерігатися анемія. Можливе виражене підвищення в крові D-димеру, особливо характерне для гострої аневризми, що розшаровує, досягає рівня, типового для ТЕЛА. Розшаровуюча аневризм аорти викликає сильне пошкодження гладком'язових клітин медії, призводячи до вивільнення в кровотік структурних білків гладких міоцитів, включаючи важкі ланцюги міозину. Найбільш частий ЕКГ-ознака – гіпертрофія ЛШ внаслідок артеріальної гіпертензії. Гострі зміни на ЕКГ виникають у 55% ​​хворих і можуть виявлятися депресією сегмента ST, зміною зубця Т, у деяких випадках підйомом сегмента ST. ІМ виникає у 1-2% хворих внаслідок порушення прохідності уст вінцевих артерій через гематому або клаптя інтими.

Таблиця 1

Порівняльна корисність променевих методів діагностики розшарування аорти

Ознаки	Черепище- водна ЕхоКГ	КТ	МРТ	Аорто- графі я
Чутливість
Специфіка
Визначення типу розшарування
Виявлення клаптя інтими
Недостатність аортального клапана
Перікардіальний випіт
Залучення судинних гілок
Залучення вінцевої артерії

Джерело: Erbel R., Alfonso F., Boileau C. та ін. Завдання force на aortic dissection of european society of cardiology. Diagnosis and management of aortic dissection // Eur. Heart J. – 2001. – Vol. 22. – P. 1642-1681.

Рентгенографія грудної клітки – один з основних методів дослідження хворого з гострим болем у грудях у приймальному відділенні. Більш того, патологічні зміни аорти на звичайній рентгенограмі грудної клітини виявляють у 56% хворих з передбачуваною аневризмою аорти, що розшаровується.

Класичний рентгенографічний ознака, що дозволяє підозрювати розшарування аорти, - розширення тіні середостіння. Також можуть виникати інші ознаки: зміна конфігурації аорти, обмежене горбоподібне випинання на дузі аорти, розширення цибулини аорти дистальніше місця відходження лівої підключичної артерії, потовщення стінки аорти (оцінюють по ширині тіні аорти), що не відповідає звичайній кальцифікації інті цибулини аорти.

При розшаровує аневризм типу А чутливість трансторакальної ЕхоКГ становить близько 60%, специфічність - 83%; метод також дозволяє виявляти недостатність АК, наявність плеврального випоту та випоту в перикарді, тампонади серця. ЕхоКГ з кольоровим допплерівським картуванням дозволяє зняти обмеження, властиві звичайній методиці дослідження (чутливість щодо клаптя інтими становить 94-100%, щодо місця входу - 77-87%). У цьому специфічність перебуває у межах 77-97%. Крім прекрасного відображення грудної аорти, чресхарчова ЕхоКГ дозволяє отримувати чудові зображення перикарда та оцінювати функцію АК.

Істотна перевага цього методу дослідження – його доступність, що дозволяє здійснювати швидку діагностику біля ліжка хворого. З цієї причини чреспищеводна ЕхоКГ особливо корисна для обстеження хворих з розладами кровообігу та підозрою на розшарування аневризму аорти.

МСКТ використовують у багатьох стаціонарах і зазвичай застосовують у невідкладних випадках. Цей метод дослідження дає повні відомості про анатомічні особливості аорти, включаючи залучення в область розшарування бічних гілок, і дає можливість відображати гирла та проксимальні відділи обох вінцевих артерій. У діагностиці аневризми, що розшаровує, чутливість цього методу дослідження становить 83-100%, специфічність - 90-100%.

За підсумками рандомізованих досліджень, МРТ серця - більш точний метод порівняно з чреспищеводной ЕхоКГ і КТ (специфічність щодо аорризми, що розшаровує, аорти становить 100%). Відносно встановлення місця входу чутливість МРТ становить 85%, а специфічність – 100%. Для діагностики аневризми, що розшаровує, аортографію більше не застосовують, тому що чутливість і специфічність цього методу дослідження нижче, ніж інших, менш інвазивних.

У разі однакового ступеня контрастування істинного та хибного просвітів, а також при значній мірі тромбозу останнього, що перешкоджає надходженню контрасту, можна отримати хибнонегативні результати. Аортографія – інвазивне втручання, результати якої залежать від досвіду хірурга. Вона не дозволяє виявляти інтрамуральні гематоми аорти, потребує застосування нефротоксичної контрастної речовини. Коронарографія не дає додаткових відомостей для прийняття рішення і в цілому не показана при аневризми, що розшаровує, типу А.

У великому дослідженні Міжнародного регістру розшарування аорти першим діагностичним дослідженням у 33% хворих була трансторакальна та чресхарчова ЕхоКГ, у 61% КТ, у 2% МРТ та у 4% ангіографія. Другим діагностичним дослідженням у 56% хворих була трансторакальна та чресхарчова ЕхоКГ, у 18% КТ, у 9% МРТ та у 17% ангіографія. Таким чином, для діагностики аневризми, що розшаровує, в середньому використовували 1,8 методу.

Christoph A. Nienaber, Ibrahim Akin, Raimund Erbel та Axel Haverich

Захворювання аорти. Травми серця та аорти

Андрій Миронов, Женя Білоусов, Альберт Ейнштейн, Шарль де Голль… Що об'єднало цих людей? Їх поєднав трагічний фінал: розрив аневризми аорти. Це захворювання можна назвати "бомбою з годинниковим механізмом". І, на жаль, його зустрічальність неухильно зростає. За останню чверть століття частота її розривів зросла більш як 6 раз.

При «планових» розтинах аневризми аорти різної локалізації виявляються у 7% людей, які померли від інших хвороб. Щороку цей діагноз виставляється більш ніж 50 тисячам людей у ​​всьому світі. У тому випадку, як стверджують судинні хірурги, провести всім скринінгове обстеження, пацієнтів стане втричі більше.

Аневризм аорти набагато небезпечніша, ніж інсульт. Навіть у США, у країні з розвиненою медициною, від розривів аорти гине понад 15 тисяч людей щорічно, з них половина – до приїзду швидкої допомоги. Аневризм аорти - це десяте місце серед усіх причин смерті чоловіків похилого віку.

Небезпека аневризм залежить від її діаметра. Так, при діаметрі випинання близько 4 см, смертність становитиме 5% на рік, а якщо діаметр збільшений до 9 см - ймовірність смертності збільшується до 80% на рік. Годинник життя незабаром поступиться місцем похоронному дзвону.

Швидкий перехід по сторінці

Що то за хвороба?

Після «оптимістичного» вступу познайомимося з аневризмою ближче. Що це таке?

Аневризм (аневризматичне розширення) - це випинання стінки судини, зі збереженням всіх його шарів. У деяких посібниках вказується, що локальне випинання у своїй крайній точці має, як мінімум, удвічі перевищувати діаметр судини до розширення.

Аневризми можуть виникати в судинах будь-якого калібру, але лише в артеріях, оскільки це судини еластичного типу. У венах (судинах ємнісного типу) тиск нижчий, і випинання не формуються.

Оскільки аорта є головною судиною людського тіла, то й ризик від аневризми є найбільшим саме протягом цієї судини.

Основні причини розвитку

Вік є чинником ризику розвитку аневризми, і навіть атеросклероз, точніше, атеросклеротичні бляшки. Крім них, всі захворювання, які стоншують судинну стінку, призводять до її випинання.

До таких захворювань відносять поточний цукровий діабет, а також сифіліс, який викликає специфічне запалення - сифілітичний мезаортит.

Останнім часом з'явилися дані, що у формуванні аневризм бере участь герпетична інфекція. Гіпертонічна хвороба є сильним чинником ризику.

І все-таки, в переважній кількості випадків, винен атеросклероз та високі цифри рівня «поганого» холестерину. Контроль рівня холестерину кожна здорова людина має починати з віку 45 років.

Наступний важливий чинник – куріння. Тютюн взагалі дуже впливає на судини. Він може провокувати розвиток варикозу, тромбофлебіту, облітеруючого ендартеріїту. Сприяє тривалому стажу куріння та утворенню аневризми аорти.

За даними авторитетних медичних журналів, у чоловіка, який не курить, ризик померти від розриву аневризми вп'ятеро менше, ніж у курця зі стажем. Якщо опитати 100 пацієнтів з розміром аневризми більше 4 см і більше – виявиться, що тільки 25 з них не курить. Природно, ризик зростає від стажу куріння, і від кількості сигарет, що викурюються щодня.

Класифікація

Аорта – найдовша посудина нашого тіла. Не описуватимемо топографію аорти та її гілок, це зовсім непотрібно. Скажімо лише, що, починаючись від лівого шлуночка, вона піднімається та повертається, утворюючи дугу.

У своїх верхніх точках вона віддає гілки до голови, потім, повертається, утворює грудний відділ. Потім вона триває довгою черевною аортою, яка поділяється на дві великі клубові артерії.

На своєму протязі аневризми можуть виникати у різних її частинах:

• Аневризм черевної аорти – понад 95% всіх випадків.
• Аневризм грудної аорти.
• Аневризм висхідної дуги аорти.

Крім цього, може виникнути аневризм серця (випинання міокарда), і в загальній структурі смертності ще має значення розрив аневризм судин головного мозку, але вони не є темою цієї статті.

Чому саме черевний відділ аорти «зайняв усі місця»? Тому що він найдовший, а також тому, що він ближчий до ніг. А ноги, як відомо, не лише джерела венозного тромбозу, але й там найчастіше виникають судинні процеси та захворювання, наприклад, облітеруючий ендартеріїт.

Симптоми аневризми аорти відсутні майже завжди. Саме в цьому і є підступність цього захворювання. Вони з'являються лише тоді, коли аневризму стало величезним. Уся катастрофа виникає після розриву.

Які симптоми виникають при досягненні аневризмою значних розмірів? Вся симптоматика – це різні ознаки стискання цим «роздутим мішком» сусідніх структур.

Аневризм дуги аорти

Симптоми різноманітні у зв'язку з наявністю великої кількості структур:

• виникає пульсуючий біль у грудях, або за грудиною, який може іррадіювати в спину;
• при компресії трахеї та бронхів виникає сухий, болісний кашель, при зменшенні просвіту дихальних шляхів – задишка;
• при залученні до процесу зворотного гортанного нерва виникає виражена осиплість голосу;
• якщо аневризму стиснула верхню порожню вену, то буде набряк і посиніння обличчя, набухнуть вени шиї, набрякнуть повіки та з'являться симптоми внутрішньочерепної гіпертензії: головний біль, зниження зору;
• при компресії стравоходу може виникнути утруднення ковтання;
• якщо буде здавлений симпатичний нерв, то на боці здавлювання розвинеться синдром Горнера (птоз, міоз, енофтальм), тобто опущення верхньої повіки, постійне звуження зіниці та зменшення (западання) очного яблука.

Ознаки аневризму грудної аорти

Іноді ознак аневризми немає аж до розриву. Але, залежно від локалізації у грудному відділі, з'являються:

• сильний біль між лопаток та в грудях, пульсуючий;
• часті запалення легень при компресії відділів;
• поява брадикардії;
• при компресії судин спинного мозку можливий розвиток віддалених симптомів – паралічі та парези в ногах, розлади чутливості, нетримання сечі;

Симптоми аневризму черевної аорти

Аневризм черевної аорти часто проявляється болями в животі. До речі, деякі люди чомусь говорять і формують питання як «аневризму черевної порожнини — що це таке?». Рекомендується їм відкрити підручник анатомії, щоб зрозуміти, що аорта лежить заочеревинно, а черевної порожнини її немає.

Крім болів у животі, симптомами аневризми можуть бути:

• пульсація в животі, чи почуття «розпірання»;
• при компресії 12-палої кишки може бути рясна симптоматика: відрижка, нудота та блювання;
• при компресії сечоводу виникає застій сечі у балії, розвивається пієлонефрит, виникають дизуричні розлади;
• при компресії нервових корінців виникає симуляція "хондрозу" з болями в попереку;
• нарешті, виникає хронічна недостатність кровообігу в ногах, переміжна кульгавість, порушення трофіки (охолодження шкіри, випадання волосся, ламкість нігтів).

Як видно, симптоматика аневризми аорти в різних відділах дуже багата, і може відвести по неправильному діагностичному шляху будь-куди. На щастя, діагностика аневризми з появою візуалізуючих методів дослідження (УЗД, КТ, МРТ) дуже полегшилася.

Діагностика

Якщо лікарям минулого доводилося ламати голову, то тепер достатньо трьох простих кроків:

1. Проведення УЗД серця та черевної порожнини;
2. Проведення МРТ органів грудної порожнини із контрастом;
3. Для уточнення діагнозу – аортографія (ангіографія).

Всі. Це можна зробити за тиждень. Напевно, аневризм аорту – це єдине захворювання, яке за такої небезпеки діагностується так легко.

Варто тільки з'явитися неприємною пульсацією, пульсуючим болям – потрібно йти на УЗД.

Як скринінг потрібно зробити УЗД сонних артерій: якщо там є значні атеросклеротичні бляшки, значить, їх можна пошукати і в аорті.

Вище передбачалося, що це судинні шари аневризми як і міцні, як й у основному стовбурі аорти. Це не так. Є розшаровує аневризм аорти. При цьому спочатку відшаровується внутрішній шар судини, і кров під великим тиском «надмухує кишеню», яка все більше збільшується. При цьому виникає епізод гострого болю.

Характерно, що біль залежить від становища тіла, лише від рівня артеріального тиску. Що вище, то болючіше.

Якщо процес триває, і диссекція (розтин) стінок аорти збільшується, то напади болю стають сильнішими, а потім слабшають, оскільки тиск у «кишені» стає меншим, внаслідок його подовження.

Надалі виникають напади гострої ішемії у тих органах, які страждають від нестачі крові внаслідок диссекції. Можливий інфаркт нирок, кишечника, інсульти та багато інших тяжких ускладнень.

• У деяких випадках, при аневризмі грудної аорти, що розшаровує, може не вистачити крові самому серцю, і виникне важкий інфаркт.

Трагічним фіналом диссекції є повний розрив, з виникненням профузної кровотечі, блискавичний розвиток геморагічного шоку, розвиток гострої серцево-судинної та поліорганної недостатності та смерть протягом кількох хвилин.

Лікування аневризми аорти - препарати та операція

Лікування аневризми аорти – лише хірургічне. Якщо вам пропонують «бруду Мертвого моря», реабілітацію, рефлексотерапію – це шарлатани.

Єдиний виглядконсервативного лікування – невідкладні заходи при диссекції аорти, доки вона не розірвалася: введення адреноблокаторів, нітропрусиду натрію, щоб знизити тиск, зменшити скоротливість лівого шлуночка, а також зменшити тонус стінки аорти, щоб запобігти прогресуванню.

Методи оперативного лікування

Існують два різновиди операцій при аневризмі черевної аорти:

1) Відкрита операція, що виконується через лапаротомію (розріз) на животі.

Ця операція запропонована з 1951 року, результатом є проста заміна ураженої ділянки на протез. Ця операція дає добрі віддалені результати, високу прохідність протеза, низьку смертність. Єдиний недолік – тяжкий доступ до аорти, який не всі пацієнти можуть перенести: операція триває близько 4 годин.

Але наука не стоїть на місці: нині стандартом є ендопротезування.

2) Ендопротезування без будь-яких розрізів.

По судинах до місця розширення доставляється спеціальний ендопротез, який складається з металу та політетрафторетиленової тканини. Він не ліквідує аневризму, але надійно пришивається до неї як мішка зовні. Таким чином, у разі розриву аорту продовжуватиме працювати.

Ця операція проводиться у відділенні рентгенівської кардіохірургії, протипоказань до неї майже немає і пацієнт швидко встає на ноги. Але Росія, як завжди, немає виробництва таких протезів, і тому ціна питання – близько 500 тисяч рублів. Тому наша країна працює «по-старому».

І, насамкінець, про профілактику.

Профілактика

Для того, щоб звести до мінімуму ризик розвитку аневризми, потрібно дотримуватися наступних правил:

• уникати травм, та у зрілому віці уникати надвисоких навантажень, у тому числі спортивних;
• не переносити значних вантажів;
• моніторувати рівень глюкози крові та холестерину;
• не курити;
• стежити за тиском;
• після досягнення 50-річного віку один раз на два роки робити УЗД сонних артерій.

• Гіпотензія – що це? Причини, симптоми за видами,…