Online Тести

• Чи схильні Ви до раку грудей? (питань: 8)

  Для того, щоб самостійно прийняти рішення, наскільки для Вас актуально провести генетичне тестування на визначення мутацій у гені BRCA 1 і BRCA 2 дайте відповідь, будь ласка, на питання даного тесту.

Лікування нестабільної стенокардії

Причини виникнення нестабільної стенокардії

За сучасними уявленнями, нестабільну стенокардію відносять до гострих коронарних синдромів. має особливо важливе клінічне значення як оборотний стан. На цьому етапі можна запобігти подальшим порушенням коронарного кровообігу (інфаркт міокарда та раптову коронарну смерть). Близько 10% хворих на ішемічну хворобу серця мають ознаки нестабільної стенокардії.

Поняття нестабільної стенокардії на сьогоднішній день включає такі клінічні стани:

• стенокардія спокою (біль > 20 хвилин) – діагностована протягом одного тижня після виникнення;
• стенокардія de novo (приступи ангінозного болю почалися 28 діб тому) та стенокардія напруги III-IV функціонального класу (за класифікацією Канадської асоціації кардіологів) протягом 2 місяців після виникнення;
• прогресивна стенокардія - збільшення частоти та тривалості ангінозних нападів, їх тяжкості, зростання потреби у призначенні додаткових доз нітрогліцерину або зниження або повна відсутність ефективності нітратів;
• варіантна стенокардія;
• постінфарктна стенокардія (понад 72 години - до 28 діб від розвитку інфаркту міокарда).

Класифікація нестабільної стенокардії станом тяжкості:

• I - недавнє початок (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - стенокардія спокою, підгостра (> 48 годин, нападів стенокардії не було);
• III – стенокардія спокою, гостра (протягом останніх 48 годин є напади ангінозного болю).

Нестабільна стенокардія розвивається внаслідок таких патофізіологічних змін, як розрив атеросклеротичної бляшки, тромбоз, вазоконстрикція, запальна інфільтрація. Ішемія міокарда при нестабільній стенокардії є наслідком зменшення кровопостачання, а чи не збільшення потреби у кисні. Йдеться про часткову оклюзію коронарної артерії у поєднанні зі спонтанним тромболізисом при задовільно розвинених дистальних колатералях або з почерговим синдромом тромбоз-тромболіз (ішемія-реперфузія).

Тромбоз викликають активні, або нестабільні, бляшки, розміщені ексцентрично, які мають багате на ліпіди ядро, що займає більше 50% від загального обсягу бляшки, або так що мають тонку сполучнотканинну капсулу, в якій мало гладких м'язових клітин і велика кількість макрофагів (клітин запалення). Розрив покришки бляшки сприяє коливанню тонусу коронарної артерії, що у відповідь раптове підвищення активності симпатичної частини вегетативної нервової системи (різке підвищення артеріального тиску, збільшення ЧСС).

Розрив нестабільної атеросклеротичної бляшки виникає зазвичай вранці (особливо протягом першої години після того, як людина прокинулась); у понеділок, у зимові місяці, а також у холодніші дні року; при сильному хвилюванні (або одразу після); при сильному фізичному навантаженні (або безпосередньо після). Головними клітинними факторами раннього розриву атеросклеротичної бляшки є макрофаги та гладкі м'язові клітини.

Найважливішою ознакою нестабільної стенокардії є нестабільність больового синдрому, що проявляється прогресуванням стенокардії напруги, появою стенокардії спокою, приєднанням нових симптомів, що супроводжують біль (виражена загальна слабкість, холодний піт, задишка, кашель, клекотання у грудях, напади аритмії на пиці).

При стенокардії de novo напади ангінозного болю спостерігаються протягом 28 діб і натомість повного здоров'я. Зазвичай це стенокардія напруги.

Підгостру стенокардію спокою діагностують, якщо напади ангінозного болю виникли більше 48 годин тому.

При гострій стенокардії спокою напади ангінозного болю, навпаки, повторюються протягом останніх 48 годин.

Однак найбільше значення у структурі нестабільної стенокардії має прогресивна стенокардія. Характерним для прогресивної стенокардії є стискаючий біль за грудиною, який то вщухає, то наростає, не зникає після вживання нітратів, супроводжується холодним потом, задишкою, аритмією, страхом смерті. Епізоди нападів ангінозного болю частішають, а міжнападні періоди коротшають. Кожен наступний напад дещо важчий, ніж попередній.

Біль може виникнути не обов'язково у зв'язку з психоемоційними та фізичними навантаженнями, а й у стані спокою. Іноді лише наркотичні засоби усувають її.

Як лікувати нестабільну стенокардію?

І стенокардії de novo потребує госпіталізації хворого. Хворі з больовим синдромом, негативною динамікою сегмента 5Т, гемодинамічною нестабільністю, пре-або синкопальним станами, високим ризиком смерті або розвитку гострого інфаркту міокарда вимагають негайної госпіталізації у відділення реанімації та інтенсивної терапії.

Якщо немає тяжких та тривалих нападів стенокардії спокою в останні 2 тижні, ЕКГ без патологічних змін, стабільно утримується гемодинаміка, то хворі можуть лікуватись амбулаторно. Хворі з нестабільною стенокардією та помірним ризиком вимагають лікарського диспансерного спостереження.

Метою лікування хворих на нестабільну стенокардію є:

• раннє відновлення коронарної прохідності,
• усунення або рестабілізація больового синдрому,
• запобігання раптовій коронарній смерті та гострого інфаркту міокарда,
• забезпечення задовільного якості життя після реабілітації.

Сучасне лікування нестабільної стенокардії включає медикаментозні та хірургічні підходи.

Медикаментозне лікування нестабільної стенокардіїпроводять із застосуванням:

• антитромботичної терапії (антикоагулянтної та антитромбоцитарної);
• антиангінальних засобів (Д-адреноблокатори; нітрати; антагоністи Са2+);
• метаболічної терапії (корватон, препарат);
• гіполіпідемічних засобів (статини, максепи).

Антитромботичну терапію застосовують у всіх хворих із гострим коронарним синдромом. З антикоагулянтів перевагу віддають нефракціонованого гепарину - це найпоширеніший антитромботичний препарат для лікування хворих з нестабільною стенокардією. Його слід застосовувати у перші 20 хв з моменту госпіталізації хворого. Введення гепарину не дозволяє підтримувати антикоагулянтний стан на високому рівні протягом тривалого часу. Для хворих на нестабільну стенокардію це дуже актуально, оскільки умови для дестабілізації атеросклеротичної бляшки можуть зберігатися протягом тижнів або місяців, а гепарин застосовують лише протягом 1-2 тижнів.

В основі механізму дії аспірину лежить здатність незворотно інгібувати ЦОГ-1, яка міститься в тромбоцитах і сприяє перетворенню арахідонової кислоти на ендолероксиди простагландинів, а потім - на тромбоксан у стінці. Аспірин швидко всмоктується у шлунку та верхніх відділах кишечника. Максимальний рівень у плазмі досягається через 15-20 хвилин.

Клопідогрель є потужним селективним блокатором агрегації тромбоцитів, індукованої АДФ. Антитромботичний ефект клопідогрелю полягає у незворотному зв'язуванні з рецепторами АДФ на мембрані тромбоцитів, внаслідок чого пригнічується агрегація тромбоцитів, стимульована АДФ. Після перорального застосування клопідогрель швидко абсорбується і після проходження через печінку перетворюється на активний метаболіт, який у плазмі крові перебиває у зв'язаному з білками стані. Виводиться препарат з організму через нирки, шлунок та кишки.

З нітратів хворим з нестабільною стенокардією з больовим синдромом призначають нітрогліцерин – по 5 мг кожні 5 хв. Якщо після вживання 3 таблеток нітрогліцерину біль не вщухає, слід вводити нітрати внутрішньовенно цілодобово у вигляді розчину. Протипоказання для застосування нітратів: непереносимість цих препаратів; артеріальна гіпотензія; ішемічний чи геморагічний інсульт (в анамнезі); глаукома; підвищений внутрішньочерепний тиск.

Антагоністи кальцію ефективні у хворих з гострими коронарними синдромами за наявності варіантної стенокардії, дестабілізації стенокардії напруги важких функціональних класів, а також тоді, коли хворий має артеріальну гіпертензію, брадикардію, синдром бронхіальної обструкції, декомпенсований цукровий діабет, виражену дисліпідемію. Терапевтична значимість антагоністів кальцію при нестабільній стенокардії полягає у зменшенні енергетичних витрат та потреби міокарда в кисні, поліпшенні транспорту у міокарді кисню внаслідок вазодилатуючої дії, зниженні опору артеріол, захисті міокарда від перевантаження Са2+, усуненні діастоли.

Стабілізація стану хворих на нестабільну стенокардію означає відсутність ознак ішемії міокарда та гемодинамічних розладів протягом останніх 24 годин. За таких умов слід перейти до неінтенсивного лікування. При цьому скасовують введення нітратів і призначають пероральні їх пролонговані форми. Через 6-8 діб припиняють застосування лікувальних доз нефракціонованого гепарину та низькомолекулярних гепаринів, але продовжують лікування антитромбоцитарними засобами, інгібіторами АПФ та гіполіпідемічними засобами протягом не менше 9 місяців.

Для хворих, "стабілізованих"" протягом 2-3 днів від початку лікування, можуть застосовуватися дві альтернативні стратегії - рання інвазивна та рання консервативна. Питання вирішується на основі даних коронароангіографії. Метою неінвазивного тестування "стабілізованого" хворого є визначення прогнозу на наступні 6 -9 місяців та вибір тактики лікування.

Хворому з низьким ризиком ускладнень через 48 годин після стабілізації виконують фізичний або фармакологічний електро-, ехокардіографічний стрес-тест, 24-годинний моніторинг ЕКГ.

Після виписки стабілізованому хворому рекомендують відмовитися від куріння, вживання алкоголю, вживати заходів щодо нормалізації рівня загального холестерину (не більше 2,9-3,0 ммоль/л), проводити регулярні фізичні тренування 2 рази на тиждень, під час проведення яких необхідно контролювати ЧСС (до 70% ЧСС, досягнутої під час неінвазивного тестування), приймати аспірин (125 мг на добу) або краще клопідогрель (75 мг на добу), р-адреноблокатори (у дозі, достатньої для досягнення ЧСС 56-60 за 1 хв).

Хворого спостерігає кардіолог протягом 4 тижнів, а потім його передають під нагляд дільничному терапевту чи сімейному лікарю для подальшого відання.

З якими захворюваннями може бути пов'язано

На фоні стенокардії може виникати напад, сухим кашлем, клекотанням у грудях.

Не лікована стенокардія чревата розвитком, прогресуванням та.

Лікування нестабільної стенокардії в домашніх умовах

Амбулаторному лікуванню піддаються пацієнти, у яких не спостерігаються тяжкі та тривалі напади стенокардії протягом 2 тижнів після стабілізації стану. ЕКГ без патологічних змін і гемодинаміка, що стабільно утримується, є підставою для амбулаторного спостереження пацієнта.

Хворі з нестабільною стенокардією та помірним ризиком вимагають лікарського спостереження, що включає проведення моніторингу ЕКГ, серійної реєстрації ЕхоКГ та визначення рівнів серцевих маркерів ушкодження міокарда та фізичного чи психоемоційного навантаження.

У свого лікаря необхідно дізнатися про рекомендації щодо харчування та способу життя в цілому. Призначені лікарські препарати приймати у суворій відповідності до прописаної схеми.

Якими препаратами лікувати нестабільну стенокардію?

• - перша доза становить 5000 ОД, її вводять болюсно, а потім переходять на інфузійне введення зі швидкістю в середньому 1000 ОД за годину під контролем активованого частково тромбопластинового часу (АЧТВ).
• - 1 мг/кг підшкірно через 12 годин протягом 6±2 днів, надалі - по 0,4 мл 1 раз на добу протягом 8-12 днів.
• Ловенокс - 1 мг/кг підшкірно через 12 годин протягом 6 ± 2 днів, надалі - по 0,4 мл 1 раз на добу протягом 8-12 днів.
• - 2,5 мг підшкірно 1 раз на день протягом 8-12 днів.
• (Атерокард) – у дозі 75-150 мг на добу протягом 3-7 діб.
• - внутрішньовенно у дозах 1-5 мл розчину з наступним (через 1-2 години) вживанням внутрішньо по 40-80 мг на добу через 6-8 годин протягом перших 8-12 днів.
• - внутрішньовенно в дозі 5 мг (вводять протягом 1-2 хвилин), введення повторюють по 5 мг кожні 3-5 хвилин до досягнення загальної дози 15 мг, потім (через 1-2 години) цей препарат призначають внутрішньо по 25-50 мг кожні 6 годин (до 200 мг на добу) протягом 8-12 днів.
• – по 20 мг 1 раз на добу.
• – по 2,5-5 мг 1 раз на добу.
• - по 2,5-5 мг або 10 мг 1 раз на добу.
• - 80-240 мг на добу.
• - 6-8 мг на добу.

Лікування нестабільної стенокардії народними методами

Застосування народних засобів у лікування нестабільної стенокардіїне допускається. Настої лікарських трав лікар може порекомендувати лише на етапі відновлення, при стабілізації стану.

Лікування нестабільної стенокардії під час вагітності

Лікування нестабільної стенокардіїу період вагітності рекомендується довірити профільному фахівцю, який при визначенні стратегії врахує становище жінки, результати її діагностики та причину розвитку стенокардії. На щастя, нестабільна стенокардія не часто трапляється у вагітних жінок, оскільки вважається віковим захворюванням.

До яких лікарів звертатись, якщо у Вас нестабільна стенокардія

Головними ознаками нестабільної стенокардії на ЕКГ є елевація/депресія сегмента 5Т, інверсія зубця Т, які можуть утримуватись протягом доби та довше (2-3 доби, до 10-14 діб). На ЕхоКГ знаходять зони гіпо-, акінезії, дискінезії стінок серця, які проходять за кілька днів. З серологічних серцевих маркерів при пошкодженні кардіоміоцитів у кров швидше (через 2 години) надходить низькомолекулярний протеїн міоглобін. Його можна виявити і в сечі (міоглобінурія). Однак цей тест не специфічний, оскільки міоглобінемія та міоглобінурія можливі у разі пошкодження скелетних м'язів. У перші 6 годин від початку гострого коронарного синдрому у крові підвищується рівень загальної креатинфосфокінази та її МВ-фракції. Нормалізується такий показник через 24-36 годин, проте він також недостатньо специфічний та чутливий.

Інформація призначена винятково для освітніх цілей. Не займайтеся самолікуванням; з усіх питань, що стосуються визначення захворювання та способів його лікування, звертайтеся до лікаря. EUROLAB не несе відповідальності за наслідки, спричинені використанням розміщеної на порталі інформації.

Нестабільну стенокардію віднесено Міжнародною класифікацією хвороб (МКХ-10) до групи ішемічної хвороби серця з кодом I20.0. Неправильно вважати її "симптомом" або "синдромом", оскільки це самостійне захворювання, що має причини, клінічні прояви. По-старому «стенокардією» часто називають будь-які болі в області серця.

Механізм патології

Кровопостачання серцевого м'яза потребує постійного надходження достатньої кількості крові за вінцевими артеріями. Потреба серця у кисні змінюється залежно від умов: фізичне навантаження, повна нерухомість, хвилювання, інтоксикація організму при інфекційних захворюваннях.

На відміну від спокійного стану виникає тахікардія (почастішання серцевих скорочень). Для неї необхідно більше енергії, а значить, зростає споживання кисню, оскільки клітини м'язів серця «добувають» для себе калорії тільки в його присутності.

Якщо прохідність вінцевих артерій хороша, кров надходить у достатній кількості, компенсує необхідні витрати. А що буде, якщо одна чи всі артерії звужені? Серце, що працює, зазнає стану «голоду», тканинної гіпоксії. Клінічні симптоми можна назвати «криком допомоги».

Чому стенокардія називається «нестабільною»

У лікарській практиці «зручними» є випадки захворювань із ясними та зрозумілими симптомами. Стенокардія поділяється на дві групи: стабільна та нестабільна.

У разі стабільної форми симптоматика виникає завжди залежно від фізичного навантаження або хвилювань, має типову тривалість больового синдрому, повторюваність нападів, добре знімається нітрогліцерином.

При нестабільній стенокардії немає такої чіткої залежності від фізичного стану пацієнта, біль має тривалий характер, неможливо передбачити повторюваність нападів, підібрати в лікуванні необхідне обмеження навантаження. Кожен напад може перейти в , характеризується лікарями як «передінфарктний стан».

Причини

Нестабільна стенокардія має ті ж причини, що й усі прояви ішемії міокарда:

• Поразка коронарних судин атеросклеротичним процесом при звуженні діаметра на ½. Тут слід враховувати фактори ризику (вік після 45 років, переважно чоловіча стать, наявність гіпертензії, цукрового діабету, куріння сигарет, алкогольна залежність).
• Тромбоз судин серця при підвищеній згортання крові, зменшенні швидкості кровотоку (серцева недостатність), тромбоемболії з різних джерел.

На думку кардіологів, саме додавання тромбозу відіграє головну роль у нестабільності звуження судин. Ця можливість збільшується у пацієнтів на тлі тиреотоксикозу, недокрів'я.

Ранкова пробіжка може спровокувати болі

Клінічні прояви

У симптомів нестабільної стенокардії існують невеликі відмінності щодо клінічних форм.

Загальні ознаки:

• Болі в ділянці серця (за грудиною, ліворуч від неї) виявляються як давлячі, стискаючі, іррадіюють у ліву руку, лопатку, щелепу, горло. Інтенсивність досить висока.
• Пацієнти кидаються, турбує страх смерті.
• Підвищена пітливість.
• Виникає запаморочення.
• Задуха як суб'єктивний симптом.
• Почастішання дихальних рухів не відбувається.

Значно рідше біль локалізуються в грудній клітці між лопатками або в животі і набувають оперізувального характеру.

Відмінності від стабільної форми стенокардії:

• напади повторюються частіше;
• тривалість нападів понад 15 хвилин;
• біль значно сильніший;
• фізичне навантаження не провокує болю, вони виникають однаково часто у спокої та при навантаженні;
• Нітрогліцерин ненадовго полегшує стан пацієнта або зовсім не допомагає, деяким потрібне велике дозування препарату.

Різновиди нестабільної стенокардії

Виділено та вивчено 4 види нестабільної стенокардії:

1. вперше захворювання - скарги пацієнта турбують лише один місяць;
2. постінфарктна – напади починаються у перші дві доби після гострого інфаркту або під час гострого періоду (8 тижнів від початку);
3. прогресуюча – погіршення самопочуття та частіші напади в останні 30 днів;
4. стенокардія Принцметала – єдиний вид, у патогенезі якого чітко доведено звуження коронарних судин у вигляді спазму, а не атеросклерозу.

При болях необхідно прийняти ліки

Типові ознаки стенокардії Принцметалу

Нью-йоркський кардіолог М. Принцметал описав у 1959 році різновид стенокардії, який включений до сучасної класифікації нестабільних форм стенокардії. У патогенезі велике значення надається підвищеному тонусу блукаючого нерва.

Особливість клініки:

• частіше виникає у молодих чоловіків;
• напади болю трапляються у спокої, є характерні зміни ЕКГ;
• пацієнти не скаржаться на біль при фізичному навантаженні та добре його переносять;
• напади частіше виникають вранці, а не вдень чи вночі;
• хороша ефективність у лікуванні лікарськими препаратами із групи нітратів та антагоністів кальцію.

Прогноз цієї форми несприятливий у зв'язку з великою ймовірністю переходу у гострий інфаркт міокарда.

Класифікація

Класифікація нестабільної стенокардії пов'язана з визначенням ймовірного розвитку гострого інфаркту, залежністю та частотою больових нападів, з фізичним та емоційним навантаженням.

За ступенем тяжкості та давності виділяють:

• перший ступінь - початок захворювання менше двох місяців тому, розвивається в стані спокою, перебіг важкий і прогресуючий;
• другий ступінь (підгострий перебіг) – хвороба триває більше двох діб, до цього часу нападів не спостерігалося;
• третя (гостра форма) - розвинулася лише останні дві доби.

Класифікація нестабільної стенокардії за Браунвальдом пропонує оцінити ризик виникнення інфаркту міокарда по клініці та причин больового нападу. Пропонуються три класи захворювання та підрозділ обставин хвороби на групи А, В, С.

• Перший клас - включає звичайну стенокардію напруги, виникнення больового синдрому на тлі меншого навантаження, ніж раніше, випадки почастішання нападів, вперше зареєстровані випадки за останні 2 місяці. У спокої нападів немає 2 місяці.
• Другий клас - постійна стенокардія у спокої або виникла від двох діб до двох місяців.
• Третій клас - гостра стенокардія спокою, що виникла останні 48 годин.

Групи з обставин прояву:

• А (вторинна) – напади провокуються несерцевими хворобами (малокровістю, тиреотоксикозом, гострою інфекцією, гіпоксичними станами);
• В (первинна) - пов'язана із захворюваннями серця;
• С – виникає у перші два тижні після інфаркту.

Діагноз нестабільної стенокардії щодо Браунвальда виглядає як «нестабільна стенокардія, 2 А клас». Це означає, що напади виникають у спокої, турбують близько двох місяців, пацієнт має супутню патологію, що викликає спазм коронарів.

За класифікацією Ризика ангінозний напад прив'язують до характерних змін на ЕКГ:

• клас 1а – посилення нападів, але без ознак на ЕКГ;
• клас 1в – з'являються до ознак 1а ЕКГ-симптоми;
• клас 2 – стенокардія напруги, що виникла вперше;
• клас 3 – стенокардія спокою, вперше з'явилася;
• клас 4 - напади у спокої з ЕКГ-симптоматикою тривають тривалий час.

Проведені дослідження дозволили встановити, що у пацієнтів, які віднесені до четвертого класу, гострий інфаркт виник у 42,8% випадків.

Діагностичні методи виявлення

Наведені дані переконують у необхідності докладного опитування пацієнта, з'ясування зв'язку больового нападу коїться з іншими симптомами, часовими рамками, причинами.

Основний метод діагностики – ЕКГ-дослідження – доступний у поліклініках та машинах «Швидкої допомоги». Типові діагностичні прояви знайомі лікарям усіх спеціальностей. Необхідно враховувати перебіг захворювання, симптоми та можливість затримки ЕКГ-проявів і навіть їх відсутності.

Особливо показано у стаціонарних умовах холтерівське моніторування протягом доби.

ЕКГ знімають навіть у домашніх умовах

Лабораторними методами виявляють:

• лейкоцитоз у загальному аналізі крові;
• високий рівень низькощільних ліпопротеїдів, ферментів АСТ (аспарагінової амінотрансферази) та ЛДГ (лактатдегідрогінази), КФК (креатинфосфокінази) у біохімічному аналізі.

На УЗД можна побачити зони зниженої скоротливості міокарда, встановити зниження показників серцевого викиду.

Для перевірки прохідності коронарних судин проводять ангіограму із запровадженням контрастної речовини.

Лікування

Лікування нестабільної стенокардії здійснюється у стаціонарних умовах терапевтичного чи кардіологічного відділень.

Цілі лікування:

• якомога раніше відновити прохідність коронарних судин;
• стабілізувати клінічні прояви, зняти больовий синдром;
• запобігти гострому інфаркту та раптовій смерті;
• забезпечити можливість реабілітації, пристосування до умов життя.

Як першу допомогу пацієнт може прийняти до двох таблеток Нітрогрицерину. Деякі віддають перевагу спрей під язик. Рекомендується з метою профілактики тромбозу прийняти дві таблетки Аспірину.

«Старичок» Аспірин, як і раніше, затребуваний

У лікарні пацієнту призначається постільний режим із поступовим розширенням у міру покращення стану.

Дієта зводиться до частого харчування малими порціями, обмеження гострої та жирної їжі, продуктів, що сприяють здуттю живота та підйому діафрагми.

Лікування медикаментами

В гострому стані вводяться внутрішньовенно нітровмісні препарати (Дінітрат ізосорбіду, Нітрогліцерин), потім підбирають дозу для внутрішнього застосування.

Антикоагулянти (Гепарин підшкірно, Аспірин всередину), щоб знизити згортання і запобігти розвитку тромбозу. Сучасні препарати, що містять аспірин, дозволяють захистити шлунок від шкідливого впливу (Аспірин Кардіо, Тромбо Ас, Кардіомагніл).

Група адреноблокаторів призначається у всіх випадках, крім стенокардії Принцметалу. Ці препарати мають протипоказання бронхіальну астму, хронічний бронхіт із дихальною недостатністю.

Антагоністи кальцієвих каналів показані за відсутності вираженого ураження судин (Кордафен, Ніфідіпін, Верапаміл).

Симптоматичні засоби (знеболювальні, сечогінні) призначає лікар у непостійному режимі.

Можливі ускладнення

Нестабільна стенокардія без лікування може спричинити:

• раптову фібриляцію шлуночків із летальним кінцем;
• гострий інфаркт міокарда;
• гостру недостатність м'яза серця з набряком легень;
• тромбоемболію легеневих артерій.

Тому почастішання нападів, поява незвичайних симптомів – це важливі причини для невідкладного звернення до лікаря.

При направленні на стаціонарне лікування відмова сприймається як відповідальність пацієнта за власне життя.

Прогноз

Незважаючи на лікування, статистика дає невтішні цифри за прогнозом: у 1/5 пацієнтів гострий інфаркт розвивається у перші три місяці після звернення, а у кожного десятого виявляють великий інфаркт міокарда протягом року.

Зростає роль профілактики цього захворювання: боротьба з факторами ризику атеросклерозу, повноцінне харчування, неослабна увага до занять спортом у віці.

ІХС поєднує в собі ряд захворювань, походження яких безпосередньо пов'язане з порушенням кровообігу, надходження крові до серцевого м'яза. В окрему групу виділено різні форми стенокардії. Саме це захворювання попереджає пацієнтів про небезпеку.

Стенокардія не є причиною смерті, лише згодом вона розвивається у хворобу, яка призводить до летального результату. Будь-яка форма стенокардії сигналізує людині про небезпеку, наштовхує її на думку про необхідність якнайшвидшого діагностування та подальшого лікування.

В окрему групу виділяється нестабільна стенокардія. Вона має свій код за МКХ-10 – I20.0.

• Вся інформація на сайті має ознайомлювальний характер і НЕ Є керівництвом до дії!
• Поставити ТОЧНИЙ ДІАГНОЗ Вам може тільки ЛІКАР!
• Переконливо просимо Вас не займатися самолікуванням, а записатися до фахівця!
• Здоров'я Вам та Вашим близьким!

Опис патології

Коли порушується робота м'яза серця, людина незабаром починає відчувати біль у грудях. Стенокардія є однією із форм такого стану.

Специфіка болю при стенокардії дозволяє дуже точно і швидко поставити правильний діагноз. Причому лікаря навіть не потребує додаткової діагностики, йому достатньо опитування та огляду пацієнта. Характеристики стенокардії явно вказують на захворювання.

Розрізняють кілька різновидів стенокардії. Кожна їх характеризує певний етап порушення роботи серця.

До критеріїв будь-якого різновиду стенокардії відносять:

• раптовість виникнення нападу;
• можливість прояву як під час фізичної активності, а й у стані спокою;
• тривалість нападу не більше півгодини, усе, що більше — вважається вже інфарктом;
• швидке зникнення нападу після застосування нітрогліцерину та інших нітратів;
• поява хворобливого відчуття здавлення в лівій стороні грудей та в загрудинній ділянці.

Пацієнт має дуже уважно стежити за цими критеріями. Вони можуть дати інформацію, необхідну для діагностики стенокардії та виключення можливого інфаркту.

Якщо ці критерії є, порушення кровообігу в серці ще можна звернути. Лікар, з стану хворого, призначає лікування.

Причини

Головною причиною появи у людини ІХС та стенокардії є сильне звуження просвіту коронарних судин. Порушення кровообігу може статися через низку факторів:

• підвищеного вмісту нікотину у крові внаслідок активного куріння;
• стресів, нервових потрясінь, серйозних емоційних навантажень;
• серйозні фізичні навантаження;
• гіпертрофії міокарда;
• спазму судин;
• занедбаної гіпертонічної хвороби;
• втрати еластичності стінок судин унаслідок вікових змін;
• розриву холестеринових бляшок з появою тромбів з їхньої місці.

Вид патологічних змін у серцевому м'язі

Дуже важливо якнайшвидше визначити різновид стенокардії. Це допоможе фахівцю вибрати найбільш ефективне лікування. Кожному виду характерна своя швидкість розвитку недуги та її оборотність:

Стенокардія напруги

При стенокардії напруги загрудинний біль, що давить, з'являється тільки під час фізичної активності. Важливим фактором, що допомагає визначити тяжкість захворювання та вибрати найбільш ефективне лікування, є час появи стенокардії. Люди, які страждають на цей різновид патології, скаржаться на біль і дискомфорт за грудиною або в області серця під час ходьби, підйомів по сходах, виконання домашніх справ. Стенокардія напруги характеризується тим, що пацієнт може відчувати біль у серці, вона може віддавати в шию, лопатку чи ліве плече. Через ці відчуття людина мимоволі припиняє робити те, що викликало біль. Прояви стенокардії зазвичай зникають самі після деякого часу. При необхідності можна зняти біль, прийнявши нітрогліцерин чи інший нітрат. Вперше стенокардія, що виникла, з'являється раптово, їй не передують які-небудь симптоми. Якщо пацієнт відчуває біль під час тих самих фізичних навантажень тривалий час, його стан називають стабільною стенокардією напруги. Ця форма захворювання дає зрозуміти, що патологія не розвивається, але знаходяться на тому ж рівні, що й була. Подібний стан дає можливість оцінити, наскільки ефективними є методи терапії. Стабільна стенокардія говорить про правильність прийнятих лікарем рішень та про те, що ІХС протікає сприятливо. Така течія хвороби майже завжди виключає появу інфаркту міокарда. Пов'язано це з тим, що серцевий м'яз має здатність пристосовуватися до змін, пов'язаних із порушенням кровообігу. Постійність факторів та однакова інтенсивність – ознаки стабільної стенокардії. За їх змін у пацієнта з'являється вже нестабільна стенокардія.

Спокою

Стенокардія спокою характеризується тим, що напади болю в серці та за грудиною з'являються навіть у стані спокою. Поява нападу може бути пов'язана з однією з таких причин: Поява спазму коронарних артерій. Саме він згодом призводить до ішемії міокарда. Подібні спазми відбуваються миттєво. Зниження прохідності коронарних судин внаслідок відриву холестеринової бляшки від стінки. Вона може вільно переміщатися судиною, впливаючи на стан хворого. Такий вид патології називають ще стенокардією Принцметалу. Подібний напад може закінчитися інфарктом міокарда, причому його ймовірність досить висока. ІХС при нестабільній стенокардії є найнебезпечнішим різновидом патології через її спонтанність. Недуга може виявлятися у час. До того ж такі різновиди ІХС неможливо контролювати – хвороба може зникнути сама або стати причиною виникнення інфаркту.

Нестабільна стенокардія та ІХС

Нестабільна стенокардія є зовнішнім проявом серйозного та різкого порушення кровообігу в коронарних артеріях.

Найчастіше це захворювання вважають наступною стадією стенокардії напруги. Але бувають і винятки. Так, наприклад, якщо пацієнт вперше зіткнувся зі стенокардією напруги, яка відноситься до IV або , то йому ставлять діагноз "нестабільна стенокардія".

Є й інший варіант виникнення захворювання. Коли нітрогліцерин втрачає свою ефективність при стенокардії напруги, число і тривалість нападів зростає, а біль стає більш серйозним, також говорять про нестабільну стенокардії у пацієнта.

Діагноз ІХС та нестабільна стенокардія завжди зумовлює високий ризик появи інфаркту міокарда. Пацієнта з таким захворюванням терміново направляють до стаціонару.

Нестабільна стенокардія може проявляти себе по-різному залежно від багатьох факторів. Для розмежування станів було ухвалено рішення класифікувати захворювання. Діагноз складається з цифри (від I до III) та літери (від А до С).

Розшифровка позначень виглядає так:

I	У цю групу відносять стенокардію, що з'явилася вперше, і прогресуючу стенокардію напруги, виключаючи стенокардію спокою.
II	Сюди відносять стенокардію спокою, яка триває протягом місяця, причому останні 2 діб вона немає.
III	Сюди включають стенокардію спокою, що триває останні 2 доби.
A	Сюди включають нестабільну стенокардію, яка виникла внаслідок зовнішньої причини (гіпертонічного кризу, серйозної фізичної активності, інфекційного захворювання, збою у прийомі виписаних лікарем препаратів).
У	Ця буква означає, що зовнішніх причин, що спровокували появу нестабільної стенокардії, немає.
З	До цієї групи відносять стенокардію, яка з'явилася в постінфарктний період (не пізніше 2 тижнів після інфаркту міокарда).

Лікування

Лікар, визначаючи методику лікування, виходить із цілей терапії. Для лікування ІХС та нестабільної стенокардії широко застосовується медикаментозне та оперативне лікування.

Прийнято виділяти такі цілі терапії:

Розширення суджених судин	При цьому використовується медикаментозна методика лікування. Пацієнту призначають: різні нітрати, у тому числі нітрогліцерин та ізокет; бета-адреноблокатори, які при попаданні в організм блокують бета-адренорецептори (корвазан, наприклад); антагоністи калію, включаючи ніфедипін.
Звільнення від атеросклерозу	Для цього використовують медикаменти, що позитивно впливають на ліпідний обмін. До таких препаратів належать різні статини, у тому числі аторіс.
Розрідження крові	У такому разі хворому прописують: антикоагулянти (препарати, які знижують активність роботи системи згортання), включаючи гепарин; дезагреганти (лікарські засоби, що гальмують склеювання тромбоцитів), аспірин у тому числі.
Прямий вплив на процеси обміну на клітинному та тканинному рівнях	При цьому використовується кардіоцитопротекція (метаболічна терапія), яка включає застосування наступних препаратів: різних вітамінів, включаючи тіамін, аскорбінову кислоту, АТФ та піридоксин; кардіопротекторів (медикаментозних засобів, які застосовують для відновлення або корекції функціонального стану серцевого м'яза), у тому числі препарат і метамакс; інгібітори АПФ, включаючи лізиноприл.
Відновлення просвіту в судинах	При цьому використовують не медикаментозні, а оперативні методи лікування. До них відносять: аортокоронарне шунтування; ендоваскулярне стентування коронарних артерій

Нестабільна стенокардія - це, при якому серце не отримує достатнього кровотоку та кисню, внаслідок закупорки артерії.

Нестабільна стенокардія викликає випадкову або непередбачувану внаслідок часткової закупорки артерії, яка забезпечує серце. На відміну від стабільної стенокардії, біль або дискомфорт від нестабільної стенокардії часто виникає під час відпочинку, триває довше, не слабшає при прийомі ліків і не пов'язана з очевидними причинами, такими як фізичне навантаження або емоційний стрес.

Діагностика нестабільної стенокардії, форми (ОКС), часто проводиться у відділенні невідкладної допомоги та потребує виявлення поєднання симптомів у пацієнта, проведення електрокардіограми (ЕКГ) та аналізу крові.

Лікування спричиняє прийом ліків для полегшення болю в грудях і пов'язаної з цим не отримує адекватного кровотоку). Також даються ліки, які зупиняють утворення згустку крові у ураженій артерії. У деяких випадках потрібне інвазивне втручання, яке називається ангіопластикою зі стентуванням (коли закрита артерія відкривається).

Симптоми нестабільної стенокардії

Класичні симптоми стенокардії включають тиск або біль у грудях, іноді стискають або «важкі» за характером, що часто іррадіюють у щелепу або ліву руку.

Майте на увазі, однак, що багато пацієнтів зі стенокардією не мають класичних симптомів. Їх дискомфорт може бути дуже слабким і локалізуватися на спині, животі, плечах чи одній або обох руках. Нудота або просто почуття можуть бути єдиним симптомом.

По суті, це означає, що будь-яка людина середнього віку або старша, особливо будь-хто з одним або декількома факторами ризику розвитку (ІХС), повинна бути готова до появи симптомів, які можуть представляти стенокардію.

Крім того, у людей без будь-якої історії ішемічної хвороби серця може розвинутися нестабільна стенокардія. На жаль, у цих людей підвищений ризик тому, що вони часто не розпізнають ознаки як стенокардію.

У результаті будь-яка людина з ішемічною хворобою серця в анамнезі повинна підозрювати нестабільну стенокардію, якщо її симптоми виникають у таких ситуаціях:

• при нижчих рівнях фізичного навантаження, ніж зазвичай;
• під час відпочинку;
• зберігається довше, ніж зазвичай, чи особливо з'являються вночі;
• симптоми не слабшають при прийомі нітрогліцерину (ліки, які розслабляють і розширюють коронарні артерії).

Важливе звернення.

Якщо ви вважаєте, що у вас може бути нестабільна стенокардія, слід негайно звернутися до лікаря або відділення невідкладної допомоги.

Причина нестабільної стенокардії

Нестабільна стенокардія є «нестабільною», тому що, як і за всіх форм гострого коронарного синдрому (ОКС), вона найчастіше спричинена фактичним розривом бляшки в коронарній артерії.

При нестабільній стенокардії бляшка і потік крові, який майже завжди пов'язані з розривом, створюють часткову закупорку артерії. Ця часткова закупорка може створити оклюзію (у міру зростання та звуження тромбів), викликаючи непередбачувану стенокардію, яка непередбачено з'являється та йде.

Якщо потік викликає повну закупорку артерії (що зазвичай і відбувається), серцевий м'яз, що забезпечується цією ураженою артерією, знаходиться в серйозній небезпеці незворотного пошкодження. Іншими словами, неминучий ризик (серцевий напад) дуже високий при стенокардії.

Очевидно, що такий стан досить «нестабільний» і тому потребує негайної невідкладної медичної допомоги.

Відсутність видимого тригера/непередбачуваного шаблону.

Якщо заглянути глибше у сенс, нестабільна стенокардія вважається «нестабільною», оскільки вона більше не слід передбачуваним патернам, типовим для «стабільної стенокардії».

По-перше, на відміну від стабільної стенокардії, симптоми нестабільної стенокардії виникають більш випадковим та непередбачуваним чином. Більш конкретно, в той час як симптоми стабільної стенокардії зазвичай спричинені фізичним навантаженням, втомою, гнівом або іншою формою стресу, при нестабільній стенокардії симптоми можуть (і часто мають місце) виникати без будь-якого явного пускового механізму.

Насправді нестабільна стенокардія часто виникає у стані спокою і може навіть розбудити людину від спокійного сну. Крім того, при даній формі стенокардії симптоми часто зберігаються протягом кількох хвилин.

Резюмуючи.

Нестабільна стенокардія є «нестабільною», тому що симптоми можуть виникати частіше, ніж зазвичай, без помітного тригера, і можуть зберігатися протягом тривалого часу.

Діагностика

Симптоми є критично важливими при постановці діагнозу нестабільної стенокардії або будь-якої іншої форми гострого коронарного синдрому (ОКС).

Зокрема, якщо є один або кілька з наступних трьох симптомів, лікар повинен прийняти її як переконливу ознаку того, що відбувається той чи інший тип ГКС:

• стенокардія у спокої, особливо якщо вона триває понад 10 хвилин за раз;
• напад стенокардії помітно обмежує здатність будь-якої фізичної активності;
• прогресування раніше стабільної стенокардії, з епізодами, які є більш частими, тривалими або такими, що відбуваються з меншою напругою, ніж раніше.

Як тільки лікар запідозрить ГКС, він має негайно отримати результати електрокардіограми (ЕКГ) та аналізи крові для дослідження серцевих ферментів.

ЕКГ та серцеві ферменти.

Якщо частина ЕКГ, відома як «сегменти ST», підвищена (що вказує на те, що артерія повністю заблокована), і серцеві ферменти збільшені (що вказує на пошкодження серцевої клітини), діагностується «широкий» (також званий «ІМ з підйомом сегмента ST» »).

Якщо сегменти ST не підвищені (що вказує на те, що артерія не повністю заблокована), але серцеві ферменти збільшені (що вказує на наявність пошкодження клітин), діагностується менший інфаркт міокарда (також званий ІМ без підйомом сегмента ST).

Якщо сегменти ST не підвищені та ферменти в нормі (мається на увазі, що артерія не повністю заблокована та немає пошкоджень клітин), діагностується нестабільна стенокардія.

Примітно, що нестабільна стенокардія та «ІМ без підйому сегмента ST» є схожими станами. У кожному стані в коронарній артерії стався розрив бляшки, але артерія не повністю заблокована, тому принаймні залишається деякий кровотік.

При обох цих станах симптоми нестабільної стенокардії є. Єдина відмінність у тому, що у «ІМ без підйомом сегмента ST» достатньо пошкодження клітин серця, щоб викликати збільшення серцевих ферментів.

Важлива інформація.

Оскільки нестабільна стенокардія та «ІМ без підйому сегмента ST» дуже схожі, їхнє лікування ідентичне.

Лікування нестабільної стенокардії

Якщо присутня нестабільна стенокардія або «ІМ без підйому сегмента ST», буде запропоновано один із двох загальних підходів терапії:

1. Агресивне лікування лікарськими засобами для стабілізації стану, потім неінвазивне обстеження.
2. Агресивне лікування за допомогою ліків для стабілізації стану та раннього інвазивного втручання (зазвичай ангіопластика та стентування).

Лікарські засоби

Існує три основні типи ліків, що використовуються для лікування нестабільної стенокардії – протиішемічні, антиагрегантні та антикоагулянтні препарати.

Протиішемічні препарати.

Сублінгвальний нітрогліцерин, антиішемічне засіб, часто призначають для полегшення будь-якого ішемічного болю в грудях.

За постійного болю можна вводити нітрогліцерин внутрішньовенно (через вену), за умови відсутності протипоказань (наприклад, низький кров'яний тиск). Морфін також може бути призначений за постійного болю.

Також буде призначений бета-адреноблокатор, інший антиішемічний препарат за умови відсутності протипоказань, таких як .

Примітка.

Бета-блокатор може знизити кров'яний тиск людини і , які, коли високі, підвищують потребу серця у споживанні кисню.

Нарешті, буде призначено ліки для зниження рівня холестерину, фармгрупи статином, такі як аторвастатин або розувастатин.

Примітка.

Було встановлено, що статини знижують частоту серцевих нападів, смерть від ішемічної хвороби серця, необхідність реваскуляризації міокарда та .

Антиагрегантні препарати.

Будуть призначені антиагреганти, що запобігають комкуванню тромбоцитів. Вони включають як аспірин, так і блокатор рецепторів тромбоцитів P2Y12 - або плавікс (клопідогрел) або діаманту (тікагрелор).

Антикоагулянтні засоби(), як нефракціонований гепарин (НФГ) або ловенокс (еноксапарин), можуть також бути призначені.

Можливе інвазивне втручання.

Після стабілізації за допомогою ліків кардіолог вирішить, чи потрібне пацієнту інвазивне втручання, зазвичай ангіопластика зі стентуванням - процедура (також звана черезшкірним коронарним втручанням, або ЧКВ), при якій частково заблоковану артерію спочатку розблокують балонним катетером, а потім встановлять.

Визначення того, чи слід проводити ангіопластику та стентування є дуже важливим рішенням. Один інструмент, який багато кардіологів використовують для ухвалення цього рішення, називається шкалою TIMI (тромболізис при інфаркті міокарда).

Оцінка TIMI ґрунтується на таких факторах ризику:

• вік 65 років чи старше;
• наявність як мінімум трьох факторів ризику розвитку ішемічної хвороби серця ( , дисліпідемія, куріння або позитивний сімейний анамнез раннього інфаркту міокарда);
• попередня закупорка коронарної артерії на 50 та більше відсотків;
• як мінімум два епізоди стенокардії за останні 24 години;
• підвищені серцеві ферменти;
• використання аспірину за останні сім днів.

Підрахунок балів TIMI.

Низький показник TIMI(від 0 до 1) вказує на 4,7% ймовірності несприятливого серцево-судинного результату (наприклад, смерті, серцевого нападу або тяжкої ішемії, що потребує реваскуляризації).

Високий показник TIMI(від 6 до 7) вказує на 40,9-відсоткову ймовірність несприятливого серцево-судинного результату і, таким чином, майже завжди потребує раннього черезшкірного коронарного втручання.

Профілактика

Деякі дослідження показали, що внесення кількох змін у спосіб життя може запобігти погіршенню блокади і навіть покращити її. Зміни у способі життя також можуть допомогти запобігти деяким нападам стенокардії. Рекомендується:

• скинути зайву вагу, якщо вона є;
• кинути палити;
• регулярно виконувати фізичні вправи;
• пити алкоголь лише у дуже помірних кількостях;
• дотримуватися здорової дієти з високим вмістом овочів, фруктів, цільного зерна, риби та пісного м'яса.

Лікарі також радять контролювати інші стани здоров'я, такі як високий кров'яний тиск, діабет та високий рівень холестерину.

Якщо є один або кілька факторів ризику серцево-судинних захворювань, поговоріть з лікарем про прийом аспірину або інших ліків, щоб запобігти.

Терапія аспірином (від 75 до 325 мг на день) або такими препаратами, як клопідогрел, тикагрелор або прасугрел, може допомогти запобігти серцевим нападам у деяких людей. Рекомендується використовувати аспірин та інші препарати для розрідження крові, якщо користь може переважити ризик побічних ефектів.

Прогноз для життя

Нестабільна стенокардія є ознакою тяжчої хвороби серця.

Наскільки хорошим буде прогноз, залежить від багатьох фактороф, у тому числі:

Вища освіта (Кардіологія). Лікар-кардіолог, терапевт, лікар функціональної діагностики. Добре розуміюся на діагностиці та терапії захворювань дихальної системи, шлунково-кишкового тракту та серцево-судинної системи. Закінчила академію (очно), за плечима великий досвід роботи.

Спеціальність: Лікар функціональної діагностики, Кардіолог, Терапевт.

Стенокардія - одна з форм ішемічної хвороби серця (ІХС), яка характеризується нападами болю за грудиною при підвищенні навантаження на серцево-судинну систему на тлі емоційної та фізичної напруги. Причиною захворювання є порушення кровопостачання серцевого м'яза. Нестабільна стенокардія - небезпечний стан, що загрожує розвитком інфаркту міокарда та супутніх ускладнень.

Причини розвитку нестабільної стенокардії

Порушення кровопостачання серцевого м'яза (міокарда) може бути спричинене різними причинами. Виділяють певні фактори ризику, до яких належать:

• вік – шанси розвитку захворювання збільшуються у пацієнтів віком від 45 років;
• спадковість;
• наявність сприятливих захворювань, таких як діабет, гіпертонія;
• надлишкова вага;
• Спосіб життя - куріння, зловживання алкоголем, стреси, гіподинамія.

У чоловіків захворювання діагностується частіше. У жінок до настання менопаузи небезпека виникнення нестабільної стенокардії вкрай мала через вироблення статевих гормонів (естрогенів), що зберігають судини. Але після 50-55 років ризик розвитку захворювання у жінок зростає.

Атеросклероз як причина виникнення ішемічної хвороби серця

Серцево-судинні захворювання, понад 2/3 яких становлять ішемічна хвороба серця, інсульт та ушкодження периферичних артерій, пов'язані з атеросклерозом та залишаються провідною причиною смертності у всьому світі. Ішемічна хвороба і стенокардія найчастіше виникають через порушення кровопостачання міокарда внаслідок атеросклерозу коронарних судин. Відбувається відкладення бляшок на їх внутрішній поверхні. Судини при цьому втрачають еластичність, стінки їх покриваються виразками, що призводить до утворення тромбів. Атеросклеротична бляшка може зростати, деформуючи та звужуючи просвіт артерії, що спричиняє хронічне порушення кровопостачання органу. Локальне зменшення діаметра судини більш як на 50% може спровокувати напад нестабільної стенокардії. Бляшка може зруйнуватися внаслідок запальних процесів, порушень гемодинаміки, надлишку жирових відкладень, нестачі колагену. Нестабільна форма стенокардії виникає у разі розриву бляшки з утворенням тромбу, що перешкоджає нормальному кровопостачанню серцевого м'яза.

Поряд з атеросклерозом є й інші причини виникнення нестабільної стенокардії:

• вроджені вади;
• розрив капілярів з подальшим крововиливом у бляшку;
• запальний процес у судинах;
• підвищена здатність тромбоцитів до склеювання;
• спазм судин серця при інфекційних та ревматоїдних хворобах, низці патологій шлунково-кишкового тракту;
• викид серотоніну або іншого біологічно активного агента до крові, при якому відбувається різке звуження просвіту коронарних судин;
• зниження антитромботичних властивостей ендотелію (клітин внутрішньої поверхні судин)

Види захворювання

Виразність больового синдрому залежить від ступеня ураження артерій, кількості та локалізації ушкоджень. Залежно від особливостей порушень кровообігу в коронарних судинах стенокардія буває:

1. Вперше виникла.Перші напади можуть виникати при серйозному фізичному навантаженні та бути різними за інтенсивністю. Тривають від кількох хвилин до півгодини. Можуть наростати або мати місце у спокої. Прогноз менш сприятливий, коли вже з перших нападів біль наростає, затяжний та асоціюється зі змінами на ЕКГ (електрокардіограмі).
2. Прогресуюча.Виникає вже за наявного діагнозу стабільної стенокардії. Відрізняється від звичайних її проявів набагато більш тривалим та інтенсивним нападом. Зазвичай недостатньо звичних дозувань нітрогліцерину. Крім цього, до прогресуючої стенокардії відносяться напади з різними видами аритмій у спокої.
3. Постінфарктна (поворотна).Починається через 24 години або 8 тижнів після інфаркту міокарда. За статистикою повторні напади пов'язані з активністю пацієнта або масовим ураженням серця. У 20-40% може призвести до смерті або повторного інфаркту міокарда.
4. Варіантна або стенокардія Принцметала.Причиною є звуження коронарних судин як спазму. Виникає зазвичай одночасно і викликає характерні зміни ЕКГ, які зникають після нападу.
5. З наслідком у дрібновогнищевий інфаркт міокарда.Протікає без видимих ​​порушень ритму та сильних болів. Відрізняється з інших видів стенокардій яскраво вираженими змінами ЕКГ. Прогноз часто сприятливий.

Класифікація за Браунвальдом для визначення ступеня тяжкості нападу - таблиця

	А – вторинна нестабільна стенокардія. Приступи провокуються зовнішніми причинами (малокровість, тиреотоксикоз, гостра інфекція та ін.)	B – первинна нестабільна стенокардія. Пов'язана із захворюваннями серця	С – постінфарктна стенокардія. Виникає протягом 2 тижнів після інфаркту міокарда
I - вперше виникла, прогресуюча стенокардія, без стенокардії спокою	IA	IB	IC
II - стенокардія спокою протягом місяця, але не в найближчі 48 годин	IIA	IIB	IIC
III - стенокардія спокою в найближчі 48 годин	IIIA	IIIB	IIIC

Дана методика дозволяє оцінити ризик виникнення інфаркту міокарда з клініки та причин больового нападу.

Діагностика

Насамперед лікар враховує скарги хворого, проводить загальний огляд пацієнта, прослуховування тонів серця та збирає анамнез (історію захворювання). Для встановлення діагнозу застосовується також інструментальна діагностика, яка в першу чергу включає ЕКГ. При виникненні нападу стенокардії можна побачити ряд характерних змін на кардіограмі.

Крім цього, призначається дослідження крові та сечі. При нестабільній стенокардії можуть бути змінені біохімічні показники (рівні глюкози, холестерину, тригліцеридів, креатинкінази тощо).

Особливу діагностичну роль відіграють кардіальні маркери – тропоніни. Вони показують наявність ушкоджених клітин міокарда.

Надалі при стаціонарному лікуванні у пацієнта для поглибленої діагностики проводять УЗД серця – ЕхоКГ, велоергометрію, коронарографію, холтерівське моніторування. На УЗД можна виявити порушення скоротливості серця та вроджені вади.

Велгоергометрія - це тест, на якому пацієнт отримує навантаження на велотренажери до максимально можливого для нього. У цьому постійно фіксуються зміни на ЕКГ.

Коронарографія, мабуть, найінформативніший метод. Полягає у введенні контрастної речовини в судини серця, що дозволяє за допомогою рентгенограми визначити ішемізовану ділянку.

Холтерівське моніторування проводиться більше для діагностики порушень ритму на момент нападу стенокардії. Результати фіксуються протягом доби.

Симптоми та диференціальний діагноз - таблиця

Ознака	Нестабільна стенокардія	Стабільна стенокардія	Міжреберна невралгія
Характер болю	Больовий напад несе пекучий характер, часом нестерпний.	Має типовий пекучий характер загрудинного болю.	Ниючі, що посилюються при пальпації по ходу нерва, нападоподібні, іноді можуть проявлятися печінням або поколюванням.
Локалізація болю	Локалізована за грудиною і має широке поширення.	Локалізована за грудиною.	Локалізована у міжреберних проміжках.
Іррадація (поширення) болю	Біль іррадує у праву чи ліву руку, плечі, під лопатку, у живіт, шию, нижню щелепу.	Біль зазвичай локалізований лише за грудиною, рідко може віддавати в ліву руку.	Біль іррадує в поперек, спину, під лопатку, локалізується у міжреберних проміжках.
Тривалість больового нападу	Понад 30 хвилин.	До 30 хвилин при припиненні будь-якого фізичного навантаження.	Поява болю при будь-яких рухах у спокої повністю відсутні.
Початок нападу		Під час фізичного навантаження, у спокої, уві сні, при стресах.	При поворотах тулуба, глибокому вдиху, після різких поворотів або нахилів, кашлі або чханні.
Причина нападу	Атеросклероз; системні захворювання; інфаркт міокарда; стенокардія; куріння; прийом алкоголю; ожиріння; високий тиск; стрес; інтенсивні фізичні навантаження.	Інтенсивні фізичні навантаження, стрес, атеросклероз, системні захворювання.	Фізична перенапруга напередодні, перебування на протягу.
Купірування болю	Не купується колишніми дозуваннями нітрогліцерину	Купірується трьома таблетками нітрогліцерину.	Біль не усувається нітрогліцерином, але швидко знімається системними знеболюючими (Анальгін, Кеторолак, Диклофенак, Диклобер та ін).
Інші симптоми	Нудота; блювання; блідість шкірних покривів; пітливість; головний біль; біль у епігастрії; підвищення чи зниження тиску; збуджений стан; підвищення температури тіла	Може супроводжуватись підйомом артеріального тиску.	Можливе підвищення артеріального тиску.

Лікування нестабільної стенокардії

При лікуванні нестабільної стенокардії необхідно досягти кількох завдань:

• відновити прохідність судин;
• зняти больовий напад;
• запобігти інфаркту міокарда;
• усунути супутні ускладнення.

Препарати, які хворий може прийняти до звернення до лікаря

Лікування можна розділити на долікарську та лікарську допомогу. Самостійно під час нападу хворий може прийняти таблетку аспірину та до 3 таблеток нітрогліцерину з різницею прийому 5 хвилин. Якщо напад не купіювався, необхідно звернутися до лікаря або викликати швидку медичну допомогу.

Слід пам'ятати, що нітрогліцерин необхідно приймати в горизонтальному або сидячому положенні під контролем артеріального тиску. Якщо у вас є алергія на аспірин, його прийом потрібно обмежити.

Лікувальні заходи, що знижують відсоток виникнення ускладнень

На лікарському догоспітальному етапі внутрішньовенно вводять препарати, що знімають ангіозний напад (нітрогліцерин, Ізомік, Ізосорбіда динітріт та ін), що сприяють запобіганню тромбозу (Гепарин, Стрептокіназа, Металіза, Альтеплаза). При сильно вираженому больовому синдромі можливе введення наркотичних анальгетиків (Морфін, Фентаніл).

На амбулаторному етапі або в стаціонарі до перерахованого вище лікування незалежно від виду нестабільної стенокардії додають різні групи препаратів:

• пролонговані нітрати (використовуються як нітрогліцерин, але більш тривалі за дією) – Молсідомін, Монокапс;
• бета-блокатори (ліки для урегулювання пульсу) Бісопролол, Метопролол, Бікард, Пропанолол;
• альфа-адреноблокатори (необхідні для нормалізації артеріального тиску) - лізиноприл, раміприл, каптоприл;
• сечогінні засоби (використовують за наявності набряків та серцевої недостатності) - Торасемід, Верошпірон, Індап, Фуросемід, Спіронолактон;
• статини (застосовують зниження рівня холестерину у крові) - Зокор, Аторвастатин, Розувастатин.

Не можна приймати ці препарати без призначення лікаря!

Ліки, що застосовуються на фото

Аторвастатин призначає лікар для зниження рівня холестерину в крові Бісопролол - препарат, що нормалізує серцевий ритм Лізиноприл – препарат, призначений для зниження кров'яного тиску Препарат Молсидомін-ЛФ впливає на гладкі м'язи судин, знижуючи їх тонус. Монокапс – засіб для нормалізації тонусу коронарних судин Верошпірон – ефективний препарат для зняття набряків Раміприл призначається для зниження артеріального тиску Фуросемід – засіб для лікування набрякового синдрому
Стрептокіназа – дієвий препарат для лікування тромбів
Аспірин - засіб, що розріджує кров

Важливу роль грає дотримання дієти. Хворому необхідно обмежити кількість жирної їжі, не можна вживати солоне, гостре, смажене, копчене. Варто відмовитися від куріння та алкоголю. Позитивний вплив на стан організму мають фізичні навантаження, перебування на свіжому повітрі, обмеження стресових ситуацій.

Крім цього, не можна пропускати прийом ліків, призначених лікарем, необхідно дотримуватися вказаних доз.

Але не забувайте, що ліки - це лише частина профілактики нестабільної стенокардії, не менш важливим є дотримання здорового способу життя.

Прогноз лікування

Нестабільна стенокардія є проміжним етапом між стабільним перебігом ІХС та ускладненням. За відсутності адекватної допомоги високий відсоток розвитку інфаркту міокарда. Однак за своєчасної госпіталізації та розпочатого кваліфікованого лікування прогноз може бути сприятливим.

Як захистити своє серце

Дотримання рекомендацій лікаря, своєчасна діагностика та прийом пролонгованих нітратів можуть відстрочити повторні напади, а в більшості випадків і запобігти інфаркту. Зростає і роль профілактики цього захворювання: боротьба з факторами ризику атеросклерозу, повноцінне харчування, спорт у будь-якому віці.