Міжнародна класифікація переломів. Переломи кісток
Цю кістку ділять на три відділи-проксимальний, діафізарний та дистальний.
Проксимальний відділ включає головку стегна, шийку, вертільну зону і подвертельную область. Розрізняють внутрішньосуглобові та позасуглобові переломи проксимального відділу стегнової кістки. До внутрішньосуглобових відносять: переломи головки стегнової кістки та переломи шийки стегна. Останні поділяють на субкапітальні, черешійні та базицервікальні. Перші два види відносили до внутрішньосуглобових, третій-до позасуглобових. Майже всі переломи шийки бувають, по-перше, оскольчатими, і, по-друге, не буває суто субкапітальних, черешійних і базицервікальних переломів. Зазвичай вгорі шийки перелом субкапітальний, а внизу черешшийні далі базицервікальний. Ось чому всі переломи шийки стегна треба відносити до внутрішньосуглобових переломів, що потребують оперативного лікування. До позасуглобових переломів проксимального відділу відносять переломи вертлюжої зони та переломи підвертальних. І ті й інші бувають неоскольчаті, малооскольчаті багатооскольчаті.
Переломи діафізарного відділу кістки можуть бути одинарні (тоді є два уламки - верхній і нижній), подвійні (тоді є три уламки - верхній, середній і нижній) і потрійні (тоді є чотири уламки). У напрямку лінії зламу вони можуть бути поперечні, косі, косопоперечні, гвинтоподібні, зубоподібні. За кількістю осколків-неоскольчаті, малооскольчаті і багатооскольчаті. З погляду вибору доцільної конструкції для остеосинтезу діафізарні переломи стегнової кістки доцільно ділити на істмальні супраїстмальні та субістмальні переломи (Звірєв 1992 р).
Переломи дистального відділу стегнової кістки ділять на внутрішньосуглобові та позасуглобові. До внутрішньосуглобових відносять переломи виростків (переломи виростків), Т-подібні та V-подібні переломи (повні). Вони можуть бути неоскольчаті і оскольчаті. До позасуглобових переломів дистального відділу стегна відносять епіфізіолізи стегна (бувають у дітей і у юнаків), надмищелкові косі та поперечні переломи (вони можуть бути неоскольчаті та оскольчаті), низькі переломи стегнової кістки (на межі метафізу та діафіза). Всі ці переломи бувають неоскольчаті, мало-і багатооскольчасті.
92 Множинні клапанні переломи ребер.
Множинні переломи – переломи понад 6 ребер. Ця важка травма грудей часто супроводжується такими ускладненнями, як пневмоторакс, підшкірна емфізема, гемоторакс, забиття, синдром здавлення грудей. На ФАПі фельдшер уважно обстежує хворого з множинними переломами ребер - визначає частоту пульсу, величину артеріального тиску, кількість дихань на хвилину (якщо частіше, ніж 22, то треба пояснити причину дихальної недостатності), пальпує ребра та визначає, де є переломи; пальпує реберні дуги (перелом хрящових порцій), грудину (виключити можливість перелому грудини). Якщо на око не видно підшкірної емфіземи, то при поверхневій пальпації треба спробувати знайти кріпітацію повітря. При перкусії грудей, якщо немає поширеної підшкірної емфіземи, можна знайти укорочення перкуторного звуку (гемоторакс, забій легені, ателектаз), зміщення середостіння в протилежний бік (гемоторакс) або у бік ушкодження (ателектаз), розширення меж верхнього середостіння (крововизна) відрив великих артеріальних стволів від дуги аорти). При аускультації визначається та порівнюється провідність дихання з обох сторін; ослаблення дихальних шумів буває при пневмотораксі, пульмоніті (забитому місці легені) і гемопневмотораксі. У хворого з множинними переломами ребер треба обов'язково виключити можливість пошкодження порожнистих та паренхіматозних органів живота. Якщо вони цілі - то язик вологий, живіт не здутий, черевна стінка бере участь у диханні, хворий втягує черевну стінку і надує її; збережена печінкова тупість, немає укорочення перкуторного звуку у пологих місцях живота (особливо важливо перевірити це у положенні на боці), при аускультації вислуховується перистальтика кишечника. Якщо в плевральній порожнині на стороні перелому ребер визначається пневмоторакс, але легеневої недостатності немає (кількість подихів не перевищує 20-22 за хвилину), то фельдшер викликає з районної лікарні швидку допомогу, повідомляє хірурга про хворого і транспортує його (обов'язково у супроводі фельдшер ).
Перед транспортуванням хворому дається анальгін 0,5 г, якщо можливо вводиться 2% розчин промедону 1 мл внутрішньом'язово. Якщо є ознаки напруженого пневмотораксу (хворий роздутий повітрям, дихальна і серцева недостатність - дихання і пульс прискорені, шкірні покриви сіро-синюшні), то необхідно спунктувати хворого товстою голкою і, отримавши струмінь стисненого повітря, залишити голку, фіксувавши двома смужками липкого пластиру. Таким чином, напружений гемоторакс переводиться у відкритий. Хворий транспортується з голкою до районної лікарні. Не можна хворого транспортувати із напруженим пневмотораксом. Погіршення тяжкого стану та смерть можуть настати під час транспортування. У районній лікарні хворий із множинними переломами ребер обов'язково госпіталізується. Після докладного клінічного обстеження (огляд, пальпація, аускультація, перкусія грудей, огляд живота, вивчення сечі – чи немає пошкодження нирок) виконується ЕКГ (забитий серце), рентгенограма грудей – наявність гемотораксу, його величина; наявність пневмотораксу та ступінь здавлення легені повітрям; крововилив у тканині легені - пульмоніт (ділянка затемнення під легенем при вільному від крові синусі); межі середостіння, можливе зміщення їх у здорову (гемоторакс) чи хвору (ателектаз) бік; чи немає серпа газу під діафрагмою праворуч - вільний газ у животі при пошкодженні порожнистих органів. При переломах ребер у нижніх відділах грудей виконується мікроскопія сечі (забиті місця нирок). Якщо хворий має гемоторакс (малу або середню величину), виконується пункція, видаляється кров, відмивається плевральна порожнина, в неї вводиться розчин пеніциліну. При пневмотораксі виконується пункція у 2 міжребер'ї по середній ключичній лінії, видаляється повітря. Після пункції плевральної порожнини знову робиться рентгенівський знімок, визначається повнота видалення крові, повнота розправи легені.
Лікування множинних переломів ребер із парадоксальними зміщеннями грудної стінки. Множинні переломи іноді утворюють своєрідний клапан грудної стінки, який при вдиху западає, виключаючи можливість повного розтягування легеневої паренхіми. Певною мірою страждає і діафрагмальне дихання через болі. Порушення зовнішнього дихання посилюються і наростаючою секреторно вентиляційною обструкцією (хворий через болі та тяжкий стан не відкашлює мокротиння та «потопає» в ній). Все це погіршується супутнім гемотораксом, пневмотораксом. Може бути пошкодження діафрагми. Стан постраждалого багато в чому визначається і тим, на якій ділянці грудної стінки розташований клапан. Якщо клапан розташований ззаду (ребра зламані по хребетній і середній пахвовій лінії), він притискається до ліжка в положенні хворого на спині, тому розлади дихання не такі великі. Якщо клапан розташовується спереду (ребра зламані з одного боку по середній ключичній і пахвовій лінії), зміщення грудної стінки значні і дихальна недостатність швидко наростає. На ФАГТ такому хворому можна якось допомогти, наклеївши на грудну стінку липкий пластир широкими довгими смугами, що захоплюють як клапан, так і здорові ділянки грудної стінки. Хворого слід терміново транспортувати до районної лікарні. Але не треба для цього скоріше брати будь-який транспорт. Потрібно викликати санітарну авіацію з реанімаційною бригадою, щоб вони на ФАПі змогли організувати кероване дихання на період транспортування у відділення торакальної хірургії. Якщо це неможливо, то про тяжкого хворого з парадоксальними змішаннями грудної стінки повідомляється хірург і анестезіолог районної лікарні. Анестезіолог повинен прибути з швидкою допомогою і на ФАПі надати потрібну допомогу потерпілому - ввести знеболювальні препарати, за необхідності ввести хворого на наркоз і налагодити дихання, що керується. У районній лікарні хворий має бути доставлений у чисту перев'язувальну, обстежений (площу та розташування клапана, гемотораксу, пневмотораксу); при можливості треба виконати рентгенівські знімки грудей, за показаннями робиться плевральна пункція для видалення повітря та крові (плевральна пункція при дуже тяжкому стані хворого має більше значення для травматолога, ніж рентгенографія грудей). При пункції у 2 міжребер'я визначається; чи є повітря в плевральній порожнині, а при пункції в нижніх відділах (5-6-7 міжребер'я по задній пахвовій лінії) - чи є кров. Численні переломи ребер у хірургічному відділенні районної лікарні можна лікувати скелетним витягом за кісткову основу «клапана» грудної стінки.
Техніка скелетного витягу за грудину і ребра при парадоксальних зміщеннях грудної стінки Якщо «клапаном» є передня грудна стінка з грудиною (множинні переломи з двох сторін), то витяг слід накласти за грудину одними або двома кульовими щипцями (використовуються в гінекології для захоплення) . Під місцевою анестезією з обох боків грудини лише на рівні 3-4 межреберья робляться два проколу шкіри біля краю грудини довжиною 1 див кожен. У кожен із них вставляється гостра бранша кульових щипців. Вони стиском бранші заводяться в грудину. Слід одразу застерегти від однієї маленької, але значущої технічної помилки – бранші не треба зводити максимально, щоб заклацнути затискач ручок. Тоді вже через день гострі бранші продавлюють грудину, і щипці виходять із грудини (пролежень від тиску). Тому кільця ручок пов'язують між собою шовковою лігатурою, не зчіплюючи захоплення. За цю зв'язку через сталеву пружину-демпфер на балканській рамі з двома шарикопідшипниковими блоками накладається скелетне витягування вантажем до 2 кг (рис. 21.4). Якщо «клапан» великий та одного витягу недостатньо, то іншими кульовими щипцями захоплюється мечоподібний відросток. Якщо центр «клапана» посідає ребра, то накладається скелетне витягування лише за одне чи два ребра.
Техніка скелетного витягу за ребра
У місці максимального западіння клапана виробляється місцева анестезія. Розріз м'яких тканин довжиною 3-4 см у процесі ребра. Круглою великою голкою під ребро підводиться шовкова нитка. Голкою обидва кінці проводяться через тканини і шкіру на 2 см у бік від розрізу. Розріз зашивається окремими швами. Обидва кінці нитки зв'язуються між собою. Вставляється ближче до шкіри розпірка, щоб нитка не здавлювала шкіру. За цю нитку через пружину накладається скелетне витягування вантажем 1,5-2 кг. Витяг за грудину та ребра здійснюється 10-12 днів. Первинна мозоль, що утворюється між уламками ребер, забезпечує достатню каркасність грудей, і парадоксальне зміщення «клапана» зникає.
| " |
I.За походженням:а) вроджені (внутрішньоутробні); б) набуті (травматичні та патологічні).
ІІ.Залежно від ушкодженнятих чи інших органів чи тканин (ускладнені, неускладнені) чи шкірних покривів (відкриті, закриті).
ІІІ.По локалізації:а) діафізарні; б) епіфізарні; в) метафізарні.
IV.По відношенню лінії перелому до поздовжньої осі кістки:а) поперечні; б) косі; в) гвинтоподібні (спіральні).
V.По положенню кісткових уламківщодо один одного: а) зі зміщенням; б) без усунення.
Причиною вроджених переломівє зміни у кістках плода чи травми живота під час вагітності. Такі переломи частіше бувають множинними. Патологічні переломиобумовлені змінами в кістки під впливом пухлини, остеомієліту, туберкульозу, ехінококозу, сифілісу кісток. Виділяють акушерські переломи, що виникли під час проходження плоду родовими шляхами.
До ускладнених відносять відкритіпереломи з пошкодженням шкіри або слизової оболонки (що створює умови для проникнення через рану мікроба та розвитку запалення в зоні перелому кістки), а також переломи, що супроводжуються пошкодженням великих судин, нервових стовбурів, внутрішніх органів (легких, органів тазу, головного або спинного мозку, суглобів – внутрішньосуглобові переломи). При закритих переломахушкодження шкірних покривів немає.
Неповні переломи.Тріщина (fissura) -неповний передом, у якому зв'язок між частинами кістки порушена частково. Виділяють також переломи піднадкісткові,при яких уламки утримуються вцілілої окістя і не зміщуються, спостерігаються в дитячому віці.
Дія травмуючого агентана кістки може бути різним, його характер визначає вид перелому кістки. Механічне вплив залежно від точки докладання та напрямки чинної сили може призводити до переломів від прямого удару, згину, здавлення, скручування, відриву, подрібнення (рис. 68). Прямий ударзавдає по фіксованій кістці предмет, що рухається на великій швидкості; при падінні тіла різке навантаження на фіксовану своїми кінцями кістку призводить до її вигину; здавленнякістки спостерігають при різкому навантаженні по довжині кістки, наприклад падіння на витягнуту руку або здавлення хребців при різкому сильному навантаженні по довжині хребта у разі падіння з висоти на сідниці; скручуваннякістки виникає при обертанні тулуба, коли кінцівка фіксована (наприклад, при русі ковзаняра на віражі, коли коник потрапляє в тріщину).
Лінія перелому може бути прямою (поперечнийперелом) - при прямому ударі, косий -при згинанні, спіральній (гвинтоподібний) -при скручуванні кістки, вбитої -при здавленні кістки, коли один кістковий уламок входить в інший. При відривномупереломі кістковий фрагмент, що відірвався, відходить від основної кістки, такі переломи виникають при раптовому, різкому, сильному скороченні м'язів, які створюють різку тягу на сухожилля, що прикріплюються до кістки, при натягу зв'язок внаслідок різкого перерозгинання суглобів. При переломі кістки можуть утворюватися кілька фрагментів (уламків) кісток. оскольчатіпереломи.
Рис. 68. Види переломів кістки залежно від механізму травми: а – від вигину; б – від прямого удару; в - від скручування; г - від подрібнення; д - від стискання по довжині. Стрілка вказує напрямок дії травмуючого агента.
Відкритіпереломи кісток, що виникають за різних умов, мають свої особливості: у працюючих на промислових підприємствах частіше спостерігають відкриті переломи кісток передпліччя, кисті та пальців, що виникають при попаданні рук у механізми, що швидко обертаються; такі переломи супроводжуються великими рваними ранами, роздробленням кістки, роздавлюванням м'яких тканин, пошкодженням судин і нервів, сухожиль, широким відшаруванням шкіри та її дефектами.
У зайнятих сільському господарстві спостерігають відкриті переломи як верхніх, і нижніх кінцівок. Рана при цьому глибока, має великі розміри, забруднена землею або гною.
Для відкритих переломів, отриманих у залізничній катастрофі, при транспортній аварії, обвалах будівель, характерні роздроблені переломи кінцівок з великим розмозженням шкіри та м'язів, забрудненням рани; тканини у своїй імбібовані кров'ю, брудом, землею.
Чим ширше, глибше і важче ушкодження шкіри тканин, що підлягають при відкритих переломах кісток, тим більша небезпека інфекції. При сільськогосподарському та дорожньому травматизмі високий ризик розвитку аеробної та анаеробної інфекції (правця, газової гангрени). Тяжкість перебігу відкритих переломів кісток значною мірою залежить і від локалізації перелому. Небезпека розвитку інфекції при відкритих переломах нижніх кінцівок більша, ніж верхніх, тому що на нижній кінцівці більший масив м'язів, шкіра більш забруднена, вища можливість інфікування та забруднення рани ґрунтом. Особливо небезпечні відкриті переломи з роздробленням кісток та розмозженням м'яких тканин на великому протязі, з пошкодженням великих магістральних судин та нервів.
Зміщення уламків(Dislocatio).При переломі кісток уламки рідко залишаються на звичайному місці (як це буває при поднадкостничном переломі - переломі без усунення уламків). Найчастіше вони змінюють своє становище – перелом зі зміщенням уламків. Зміщення уламків може бути первинним (під впливом механічної сили, що викликала перелом - удару, згинання) і вторинним - під впливом скорочення м'язів, яке призводить до переміщення кісткового уламка.
Рис. 69. Види усунення кісткових уламків при переломах: а - бічне усунення (по ширині); б - зміщення по осі (під кутом); в - усунення по довжині з подовженням; г - усунення по довжині з укороченням; д - ротаційне усунення.
Усунення уламків можливе як при падінні під час травми, так і при неправильному перенесенні та транспортуванні потерпілого.
Розрізняють такі види усунення уламків: по осі,або під кутом (dislocatio ad аn),коли порушується вісь кістки та уламки розташовуються під кутом один до одного; бічнезміщення, або по ширині (dislocatio ad latum),при якому уламки розходяться в сторони; зміщення по довжині (dislocatio ad longitudinem),коли уламки зміщуються по довгій осі кістки; зміщення по периферії (dislocatio ad periferium),коли периферичний уламок повернути навколо осі кістки, - ротаційне зміщення (рис. 69).
Усунення кісткових уламків призводить до деформації кінцівки, що має певний вигляд при тому чи іншому зміщенні: потовщення, збільшення кола - при поперечному зміщенні, порушення осі (викривлення) - при осьовому зміщенні, скорочення або подовження - при зміщенні по довжині. При обстеженні хворого слід проводити порівняльний огляд обох кінцівок. Усі прийоми мають бути щадними.
Розрізняють ймовірні та достовірні (безумовні) клінічні ознаки переломів. До ймовірних ознак відносяться біль і болючість, припухлість, деформація, порушення функцій, до достовірних - патологічна рухливість кінцівки в незвичайному місці (поза суглобом) та кріпітація уламків.
Біль- постійна суб'єктивна ознака, що виникає, як правило, у місці перелому, посилюється при спробі руху. Для виявлення болю починають ретельну пальпацію одним пальцем, обережно, на відстані від передбачуваного місця перелому. Локалізована в одному місці болючість є важливою ознакою. Її можна визначити легким постукуванням по осі кінцівки, наприклад, при легкому ударі по п'яті хворий відчуває біль в області перелому стегна або гомілки.
Припухлістьбуває обумовлена крововиливом, гематомою, порушенням крово- та лімфообігу, набряком тканини. Окружність кінцівки збільшується в порівнянні зі здоровою іноді в 1,5 рази.
Під час огляду визначається деформація кінцівки,залежить від усунення уламків під кутом. Можливе викривлення кінцівки або її скорочення. Периферичний кінець кінцівки може бути повернутий у той чи інший бік (ротаційне усунення).
Огляд кінцівки, вимірювання та пальпація дозволяють орієнтовно визначити положення (зміщення) уламків. Так, ротація дистальної частини кінцівки без зміни її довжини свідчить про обертальне (ротаційне) усунення уламків, подовження чи укорочення кінцівки - на зміщення за довжиною, зміна осі кінцівки, тобто. викривлення в місці перелому під кутом, говорить про осьове (кутове) зміщення, збільшення обсягу кінцівки - про поперечне зміщення. Характер перелому та положення уламків точно визначаються при рентгенографії. Знімки виконують у двох проекціях.
Про порушенні функційсудять щодо збереження активних рухів. Як правило, відразу після травми хворий не може рухати кінцівкою або її частиною через виражені болі. хворому, Що Лежить, пропонують здійснити рух стопою, пензлем або зігнути кінцівку в суглобі (ліктьовому, колінному, плечовому). Іноді навіть спроба руху викликає виражену біль.
Патологічна рухливість- достовірна ознака перелому. Виявляти її потрібно обережно, щоб не пошкодити навколишні перелом тканини. Дуже обережно зміщують периферичну ділянку кінцівки та спостерігають за рухливістю у зоні перелому. Качувальні рухи в області стегна, плеча, гомілки, передпліччя вказують на наявність перелому
Крепітацію уламківвизначають руками. Фіксують кінцівку вище і нижче місця перелому і зміщують її в одну, то в іншу сторону. Поява хрускоту уламків, що труться один про одного, є абсолютною ознакою перелому. Через травмування тканин до виявлення двох останніх симптомів слід вдаватися у виняткових випадках.
При клінічному обстеженніхворого з переломом вимірюють довжину кінцівки, визначають пульсацію периферичних судин, чутливість шкіри, активні рухи пальців руки або ноги для з'ясування можливого пошкодження судин і нервів кінцівки.
Рентгенологічні дослідженнявизначення цілісності кістки грають значної ролі в діагностиці. Цей метод дозволяє визначити наявність пошкодження кістки, лінію перелому та вид усунення уламків. Рентгенівські знімки виконують не лише при підозрі на перелом, а й за клінічно ясного діагнозу. У процесі лікування повторне рентгенологічне дослідження дозволяє оцінити процес утворення мозолі, консолідацію перелому.
61434 0
Універсальна класифікація переломів (УКП) була розроблена групою авторів під керівництвом Моріса Мюллера. Принципом УКП є визначення типу, групи та підгрупи перелому кожного сегмента кістки з деталізацією ушкодження.
На рис. 1 представлено ієрархічний поділ переломів, характерних для будь-якого дистального сегмента довгої кістки, на три типута 27 підгруп.
Рис. 1.
Три типи переломів будь-якого сегмента кістки позначаються великими літерами А, В і С.
Кожен тип ділиться втричі групи, що позначаються літерами з арабськими цифрами (A1, А2, A3, B1, В2, В3, C1, С2, С3). Ушкодження групи А1 є найпростішими із найкращим прогнозом, а С3 — найважчими переломами із поганим прогнозом.
Після точного визначення типу та групи перелому необхідно приступити до визначення підгрупи та деталізації.
Анатомічна локалізація
Анатомічну локалізацію позначають двома цифрами (перша – для кістки, друга – для її сегмента).
Кожну кістку чи групу кісток позначають цифрою від 1 до 8 (рис. 2): 1 — плечова кістка; 2 — променева та ліктьова кістки; 3 - стегнова кістка; 4 — великогомілкова і малогомілкова кістки; 5 - хребетний стовп; 6 - кістки тазу; 7 - кістки кисті; 8 - кістки стопи.
Рис. 2.
Усі інші кістки класифікують під цифрою 9: 91.1 - надколінок; 91.2 - ключиця; 91.3 - лопатка; 92 - нижня щелепа; 93 - кістки обличчя та черепа.
(Рис. 3). Кожна довга кістка має три сегменти: проксимальний, діафізарний та дистальний. Човники є винятком, їх класифікують як 4-й сегмент великогомілкової або малогомілкової кістки (44).
Рис. 3.
Правило "квадратів".Проксимальний та дистальний сегменти довгої кістки обмежуються квадратом, сторона якого дорівнює діаметру найширшої частини її епіфіза.
Винятки: 31 - проксимальний сегмент стегна, що обмежується лінією, що проходить поперечно по нижньому краю малого рожна; 44 - переломи кісточок не включені в сегмент 43-, вони виділені в окремий сегмент.
Розподіл переломів за сегментами.Перед тим, як віднести перелом до того чи іншого сегменту, необхідно визначити його центр.Визначити центр простого перелому нескладно. Центр клиноподібного перелому розташований на рівні широкого краю клиноподібного уламка. Центр складного перелому можна визначити лише після репозиції.
Будь-який перелом, при якому є зсув уламку щастя суглобової поверхні, є внутрішньосуглобовим. Якщо перелом без зміщення представлений тріщиною, що досягає суглобової поверхні, його класифікують як метафізарний або діафізарний, залежно від локалізації центру.
Три типи переломів довгих кісток.Типи переломів діафізарних сегментів довгих кісток ідентичні. Це або прості переломи (Тип А),або оскольчасті. Оскольчаті переломи можуть бути або клиноподібними (Тип В),або складними (Тип С),залежно від контакту між уламками після репозиції (рис. 4).
Рис. 4.
Три типи переломів дистальних сегментів (13-, 23-, 33-, 43-) та два з чотирьох проксимальних сегментів (21-, 41-) ідентичні. Це або навколосуглобові переломи (Тип А),або внутрішньосуглобові переломи, які можуть бути або неповними (Тип В),або повними (Тип С).
Трьома винятками є проксимальний сегмент плеча, проксимальний сегмент стегна та кісточки: 11 - проксимальний сегмент плеча: тип А- навколосуглобовий уніфокальний перелом; тип В -навколосуглобовий біфокальний перелом; тип С- Внутрішньосуглобовий перелом. 31 - проксимальний сегмент стегна: тип А -перелом вертальної зони; тип В -перелом шийки; тип С -перелом голівки. 44 - кісточки: тип А -ушкодження підсиндесмозної зони; тип В -чрессіндесмозний перелом малогомілкової кістки; тип С -пошкодження надсиндесмозної зони.
Кодування діагнозу
Для позначення діагнозу, забезпечення введення його в комп'ютер та отримання назад було обрано буквенно-цифрову систему кодування. Для позначення локалізації переломів довгих кісток та тазу використовуються дві цифри. Після них йдуть буква і ще дві цифри для вираження морфологічної характеристики перелому.
Літерно-цифрове кодування діагнозу переломів довгих кісток представлено на рис. 5.
Рис. 5.
Приклад кодування перелому дистального сегмента (рис. 6):
2 — променева та ліктьова кістки;
3 - дистальний сегмент;
С - повний внутрішньосуглобовий перелом;
3 - суглобовий оскольчастий перелом;
2 - метафізарний осколковий перелом.
Рис. 6.
Діагноз може бути доповнений за рахунок деталізації,обраної з наступних можливостей:
1) вивих у променелоктьовому зчленуванні (перелом шилоподібного відростка);
2) простий перелом шийки ліктьової кістки;
3) оскольчатий перелом шийки ліктьової кістки;
4) перелом головки ліктьової кістки;
5) перелом головки та шийки ліктьової кістки;
6) перелом ліктьової кістки проксимальніше шийки.
Припустимо, ми вибрали деталізацію - вивих в променево-локтовому зчленуванні, перелом шиловидного відростка. Тоді код повного діагнозу 23-С3.2(1) - променева та ліктьова кістки, дистальний сегмент, повний внутрішньосуглобовий перелом, суглобовий оскольчастий, метафізарний оскольчатий, вивих у променеліктьовому зчленуванні, перелом шиловидного відростка.
Іноді визначення підгрупи необхідний надвисокий рівень точності. За новою системою хірург просто знаходить відповідну деталізацію під номером від 1 до 9 і ставить її у дужках безпосередньо після цифри, що позначає підгрупу.
Цифри деталізації від 1 до 6 містять додаткову інформацію про локалізації та поширеність перелому, а другі цифри (7-9) додають описову інформацію. Цими трьома загальними додатковими деталями є:
7 - дефект кістки;
8 - неповний відрив;
9 - повний відрив.
Деталізація найчастіше використовується при описі підгруп для того, щоб зробити діагноз докладнішим. Однак її можна застосовувати і для груп, і навіть типів переломів. Якщо деталізація використовується для опису груп переломів, вона класифікує всі підгрупи, що входять до цієї групи.
Аналогічно використовують деталізацію для опису типів переломів: вона класифікує всі групи та підгрупи цього типу. Наприклад, при переломах дистального сегмента променевої/ліктьової кістки для позначення всіх неповних внутрішньосуглобових (Тип В)та повних внутрішньосуглобових (Тип С)переломів важливо вказати, чи є поєднане пошкодження променелоктьового зчленування (див. вище).
У типах В та С переломів хребта (5-) необхідно визначити поєднання передніх та задніх ушкоджень. Таким чином, передні пошкодження тіл хребців та дисків позначають малою літерою. a(a1, а2 і т. д.), а всі задні ушкодження міжхребцевих зв'язок остистих відростків та апофізів суглобів — малою літерою b(b1, b2 тощо).
При переломах тазу (61-) літера адеталізує основні пошкодження заднього півкільця, тоді як буква bвизначає супутнє контралатеральне ушкодження, а буква з- Пов'язане з ними пошкодження переднього півкільця.
Переломи вертлужної западини є складнішою проблемою, отже, замість двох або трьох додаткових даних у вже відомій підгрупі ми маємо сім варіантів визначення:
а - позначає основне ушкодження;
b – дає додаткову деталізацію основного пошкодження.
Для опису деталей асоційованого пошкодження суглоба, виявленого в ході операції:
с - Визначає пошкодження суглобового хряща;
d - визначає кількість уламків суглобової поверхні, включаючи стінки;
е - визначає зсув уламків вертлужної западини;
f - визначає перелом головки стегнової кістки;
g - описує внутрішньосуглобові уламки, які потребують оперативного видалення.
Методика використання класифікації
Для визначення локалізації перелому спочатку необхідно визначити кістку чи групу кісток, а потім сегмент кістки. У нашому прикладі сегмент 23 - променева і ліктьова кістки, дистальний сегмент.
Після визначення сегмента можна починати встановлювати тип та групу перелому, відповівши на 2-4 питання.
Питання 1а для сегмента 23-: «Є перелом навколосуглобовий або внутрішньосуглобовий?» Якщо перелом околосуставной, можна відразу ж переходити безпосередньо до визначення його групи. Якщо перелом внутрішньосуглобовий, як у нашому випадку, необхідно дати відповідь на питання 1б: «Є перелом неповним внутрішньосуглобовим (Тип В)або повним внутрішньосуглобовим (Тип С)?».
Майже аналогічно визначається група перелому типу.
Друге питання: «Чи є перелом простим чи оскольчатим внутрішньосуглобовим?». Перелом, зображений на рис. 6 і вибраний як приклад, є повним внутрішньосуглобовим оскольчатим (ЗЗ). Це найважчий перелом типу З.
При визначенні підгрупи необхідно зробити вибір із трьох варіантів. Згідно з правилом "квадратів", за яким перелом локалізується в дистальному сегменті променевої або ліктьової кістки, правильною відповіддю буде "оскольчатий перелом метафіза".
Для позначення супутнього пошкодження дистального променево-локтевого зчленування ми повинні звернутися до деталізації.На рентгенограмі видно розрив променеліктьового синдесмозу та перелом шилоподібного відростка ліктьової кістки.
Код повного діагнозу 23-3.2 (1).
23 - променева та ліктьова кістки, дистальний сегмент;
С3 - повний внутрішньосуглобовий перелом променевої кістки, суглобовий осколковий;
2 - метафізарний осколковий перелом;
(1) - розрив променелоктьового синдесмозу з переломом шиловидного відростка.
Травматологія та ортопедія. Н.В. Корнілів
Нами була використана класифікація відкритих переломів Tscherne (1983), згідно з якою всі відкриті переломи тяжкості розподілені на 4 ступеня (рис. 2-1).
I ступінь. Пошкодження шкіри кістковим уламком зсередини. Відсутня чи є незначне осадження шкіри. Переломи такого типу виникають, як правило, при непрямому механізмі травми і відповідають типу А класифікації АТ. Однак навіть при мінімальній шкірній рані, коли є прямий механізм травми і переломи відповідають типу або С за класифікацією АТ, такі відкриті переломи відносяться до II ступеня.
II ступінь. До цієї групи відносяться відкриті переломи з будь-якою за розмірами шкірною раною, що супроводжується поверхневою контузією шкіри та підлягають м'яким тканинам з незначним забрудненням рани. Тип перелому може бути будь-який (А, В, З класифікації АТ). Відсутнє пошкодження магістральних судин та нервів.
III ступінь. Переломи цієї групи супроводжуються масивними м'якотканими ушкодженнями, часто з додатковим ушкодженням магістральних судин та периферичних нервів.
Рис. 2-1. Класифікація відкритих переломів за Tscherne.
Такі переломи завжди супроводжуються ішемією і відносяться до типу або за класифікацією АТ. Це, наприклад, сільськогосподарські травми, високоенергетичні вогнепальні переломи і переломи при компартмент-синдромі, оскільки за них є дуже високий ризик розвитку інфекції.
IV ступінь. Ця група представлена субтотальними чи тотальними ампутаціями сегментів кінцівок. Субтотальною ампутацією, за визначенням комітету реплантологів Міжнародного товариства реконструктивної хірургії, називається ампутація, коли великі судини кінцівки перебувають у стані тотальної ішемії, а кінцівка тримається на м'якотканому клапті, що не перевищує 1/4 кола кінцівки. Інші випадки, коли можлива реімплантація кінцівки, відносяться до ІІІ ступеня відкритих переломів.
Всі закриті переломи довгих кісток кінцівок ми розподілили відповідно до міжнародної класифікації AO/ASIF, запропонованої М. Muller та співавт. в 1990 р. ця класифікація грунтується не так на особливостях анатомічної області, але в характерних ознаках, властивих переломам всіх кісток. Дана класифікація проста у користуванні, допомагає у виборі відповідного методу лікування будь-якого конкретного перелому, відображає тяжкість перелому та можливий результат його лікування (рис. 2-2).
Рис. 2-2. Класифікації AO-ASIF переломів довгих кісток (ліворуч) та навколо- та внутрішньосуглобових переломів (праворуч).
За класифікацією AO/ASIF всі діафізарні переломи діляться на 3 типи на підставі наявності контакту між двома уламками після репозиції: А (простий перелом) - контакт > 90%, (клиноподібний перелом) - є деякий контакт, С (складний перелом) - контакт Відсутнє.
Простий перелом (тип А) - одиночна циркулярна лінія перелому діафізу з малими осколками кортикалу, що становлять менше 10% кола кістки, якими можна знехтувати, оскільки вони не впливають на лікування та прогноз. А1 – спіральний перелом, А2 – косий перелом, A3 – поперечний перелом.
Клиноподібний перелом (тип В) - осколковий перелом діафіза з одним і більше проміжними фрагментами, при якому після репозиції є деякий контакт між уламками, В1 - клиноподібний спіральний перелом, В2 - клиноподібний згинальний перелом, ВЗ - клиноподібний фрагментований перелом. Складний перелом (тип С) - осколковий перелом діафіза з одним і більше проміжними фрагментами, при якому після репозиції відсутній контакт між проксимальним і дистальним уламками, С1 - складний спіральний перелом, С2 - складний сегментарний перелом, СЗ - складний іррегулярний перелом.
Переломи типу А є найпростішими ушкодженнями з найкращим прогнозом повного функціонального відновлення кінцівки. Переломи типу С – найбільш складні ушкодження з поганим прогнозом. Ці переломи дають найбільшу кількість незрощень, хибних суглобів та стійких посттравматичних контрактур великих суглобів.
Внутрішньо-і навколосуглобові переломи також ділять на три типи відповідно до прогнозу відновлення функції суглоба: тип А – навколосуглобові переломи, тип В – прості внутрішньосуглобові переломи, тип С – складні внутрішньосуглобові переломи.
В.А. Соколів
Множинні та поєднані травми
20.05.2013
Класифікація переломів має значення у постановці правильного діагнозу.
Класифікація переломів
Переломи кісток (fractura ossis) - це порушення їхньої цілості під впливом зовнішніх впливів або травмуючих факторів.
Класифікація переломівмає значення у постановці правильного діагнозу.
Класифікація переломів по етіологічномуфактору:
- Травматичні
- нетравматичні (патологічні).
- Остеомієліт
- Генетично детермінований недосконалий остеогенез
- Гіперпаратиреоїдна остеодистрофія
- Кісткові кісти
- Доброякісні та злоякісні пухлини кістки
- Метастази в кістку*
Класифікація переломівв залежності від пошкодження шкірних покривів:
1. Відкриті
Первинновідкриті
Вторинновідкриті
2. Закриті.
- Неповні
- Повні
При неповних переломах цілість усієї кістки не порушена (крайові переломи, відриви горбків кісток).
за локалізації кісткового дефектурозрізняють переломи:
- Діафізарні
- Метафізарні
- Епіфізарні
Епіфізарні - це, як правило, внутрішньосуглобові переломи.
Метафізарніще називають навколосуглобовими.
Класифікація переломів залежно від висоти розташування:
- Переломи у нижній третині кістки
- У середній третині
- У верхній третині.
За ступенем «оскольчатості» виділяють переломи:
- Багатооскольчасті
- Великооскольчасті
Залежно від напрямку площини зламу розрізняють:
- Поперечні
- Косі
- Гвинтоподібні
- Поздовжні
Класифікація переломів за наявністю усунення:
- Переломи без усунення уламків
- Переломи зі зміщенням.
- Первинне (виникає під час перелому під впливом травмуючої сили)
- Вторинне (виникає під впливом скорочення м'язів після перелому);
- По довжині
- По ширині
- Під кутом
- Ротаційні
Класифікація переломів за клінічним станом:
- Стабільні
- Нестабільні
При стабільних переломах спостерігається поперечна лінія зламу.
При нестабільних переломах (косі, гвинтоподібні) з'являється вторинне зміщення (внаслідок наростаючої посттравматичної м'язової ретракції).
Переломовивихизустрічаються у суглобах, коли разом із вивихом спостерігається перелом кістки, що утворює суглоб.
Вивих та перелом у межах одного сегмента кінцівки відбуваються, коли травмуюча сила ламає діафіз кістки та вивихає один із суглобових кінців цієї кістки або вивихає головку іншої кістки при пошкодженнях передпліччя. Прикладом перелому та вивиху в межах одного сегмента є пошкодження Монтеджі та Галеацці.
Теґи: Класифікація переломів кісток
Початок активності (дата): 20.05.2013 07:41:00
Ким створений (ID): 1
Ключові слова: перелом кістки, класифікація