1. Вимірювання діагональної кон'югати. Визначте справжню кон'югату по діагональній кон'югаті.
Справжня кон'югата. Діагональна кон'югата (conjugata diagonalis). Обчислення істинної кон'югати. Розміри істинної кон'югати гаразд.
- Зовнішня кон'югата має важливе значення – за її величиною можна судити про розмірі справжньої кон'югати. Для визначення справжньої кон'югатиіз довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югата дорівнює 20 см, то справжня кон'югата дорівнює 11 см; якщо зовнішня кон'югата має довжину 18 див, то справжня дорівнює 9 див і т.д.

Різниця між зовнішньою та істинною кон'югатоюзалежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинний кон'югатякий завжди точно відповідає 9 див. Справжню кон'югатуможна точніше визначити по діагональній кон'югаті.

Рис. 4.13а.

Діагональною кон'югатою (conjugata diagonalis) називається відстань від нижнього краю симфізу до найбільш визначної точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють із дотриманням усіх правил асептики та антисептики. II і III пальці вводять у піхву, IV і V згинають, тил їх упирається в промежину. Введені у піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні упираються в нижній край симфізу (рис. 4.13 а,б). Після цього ІІ пальцем іншої руки відзначають місце дотику досліджувальної руки з нижнім краєм симфізу. Не віднімаючи пальця II від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхву, витягують, і помічник вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки III пальця до точки, що стикається з нижнім краєм симфізу.

Рис 4.13б. Вимірювання діагональної кон'югати.

- Діагональна кон'югатапри нормальному тазі дорівнюєв середньому 12,5-13 см. Для визначення справжньої кон'югатиіз розміру діагональної кон'югативіднімають 1,5-2 см.

Виміряти діагональну кон'югатувдається не завжди, тому що при нормальних розмірах тазу мис не досягається або намацується важко.

Якщо кінцем витягнутого пальця мису не можна досягти, обсяг даного тазу можна вважати нормальним або близьким до норми. Поперечні розміри тазу та зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних та породіль.

2. Поняття про передлежання та становище плода. Продемонструвати прийоми Леопольда при поздовжньому положенні плода.

Під положенням плода акушери-гінекологи мають на увазі стійке положення дитини в матці, в якому він готується до виходу у великий світ. Достатню для подальших прогнозів сталість плід виявляє до 35-го тижня розвитку. На цьому терміні він вже вкрай рідко змінює положення сам, але його ще можна спробувати "просити посунутись" за допомогою спеціальних прийомів та вправ.

Коли термін вагітності добігає кінця, акушери встановлюють, яка анатомічна частина плода розташована найближче до входу в таз. Так визначають передлежання плода.

Види становища та передлежання плоду

У 99,5% випадків, готуючись народитися, плід займає в матці поздовжнє становище. Це означає, що його вісь збігається з довжиною матки (яка має ще й діаметр). І найчастіше до входу в таз звернено голівку нового чоловічка. Це головне передлежання, яке, своєю чергою, буває потиличним і лицьовим. У 3,5% випадків дитина влаштовується, як кошеня у вірші Маршака: "хвостик на подушці, на простирадлі вушка". У цьому положенні "першою чергою на вихід" можуть бути сідниці або ніжки малюка. Тому таке передлежання називають тазовим. Розродження в цих випадках проводиться природним шляхом.

В інших випадках, коли вісь плода перехрещується з довжиною матки, говорять про косому, або поперечному положенні плода. Такі випадки потребують особливо ретельного лікарського спостереження. Можливе розродження шляхом кесаревого розтину. При передлежанні плаценти вихід з матки перекритий плацентою. Тому пологи можливі лише шляхом кесаревого розтину. У пологових будинках існує відділення патології вагітності, де кваліфіковані спеціалісти зроблять все необхідне, щоб малюк вчасно з'явився на світ міцним та здоровим. У розродженні шляхом кесаревого розтину немає нічого страшного.

Чому залежить становище та передлежання

Про причини, що призводять до певного розташування плода, висловлювалися у різні думки. Одні фахівці вважали, що головка, як найбільша і найважча частина, прагне опуститися вниз. Інші – що плід пристосовується до форми порожнини матки. Багато практикуючих акушерів вважають, що положення плода визначається станом збудливості матки. В даний час вважається, що певне становище дитини в матці виникає під впливом сукупності причин, головними з яких є активні рухи плода і рефлекторна (тобто не за висить від наших бажань і свідомих зусиль) активність матки. Серед причин тазового передлежання плода називають ще багатоплідність, передлежання плаценти, конституційні аномалії. Поперечні положення плода зустрічаються рідко, приблизно раз на 200 пологів. Така патологія частіше зустрічається у жінок, що багато народжували (коли стінка матки стає легкорозтяжною, а черевна - в'ялою і розтягнутою), при аномаліях розвитку матки, новоутвореннях матки і яєчників. Але хвилюватися не варто, навіть якщо ви потрапили до цього мізерного відсотка. Нинішній рівень розвитку медицини та підготовки фахівців навіть у таких складних випадках дозволяє жінці зробити на світ бажаного малюка.

Як точно визначити положення та передлежання плоду

Ще нещодавно становище плода акушер визначав головним чином шляхом зовнішнього обстеження живота, промацування ручок-ніжок майбутнього малюка, вислуховування його серцебиття. Але навіть дуже грамотний і досвідчений лікар за такого способу обстеження було повністю застрахований від помилок. І, як правило, не помічена лікарем патологія виявлялася безпосередньо під час пологів, які вже не можна було ні затримати, ні якось інакше прийняти. Але зараз, дякувати Богу, на допомогу медикам прийшов метод ультразвукового дослідження (УЗД) – ефективний, інформативний та безпечний для мами та малюка. Це незвичайне дослідження дозволяє визначити параметри плода (стан здоров'я, ступінь розвитку, становище, стать і навіть стан його внутрішніх органів), а й виявити особливості розташування і кровопостачання плаценти.

Значення такого дослідження важко переоцінити. Стародавній афоризм свідчить: попереджений - значить озброєний. Заздалегідь знаючи, як у кожному конкретному випадку "зсередини" протікає вагітність, лікар найкраще підготує матусю до найважливішої події її життя. І, звичайно, вибере найкращий та безпечний спосіб ведення пологів! Тому якщо ваш акушер-гінеколог рекомендує заздалегідь лягти до лікарні перед пологами, не слід ні панікувати, ні відхиляти цю пропозицію.

При косому положенні плода вам можуть порекомендувати довше і частіше лежати на тому боці, куди переважно звернена спинка дитини. Можливо, призначать вправи, під час виконання яких вибірково скорочуються певні групи м'язів, допомагаючи правильно влаштуватися дитині.

Ці не дуже складні вправи можна робити і вдома. Але краще таки під лікарським контролем!

По-перше, фахівець може перевірити, чи правильно ви виконуєте його рекомендації, і якщо потрібно, внесе корективи. По-друге, у разі тазового передлежання або поперечного положення плода особливо важливо, щоб при необхідності не довелося витрачати дорогоцінні хвилини на організацію зустрічі жінки, що народжує, з акушерами! Коли ви вже в пологовому будинку, допомога не затримається на хвилину.

І останнє. Якщо ваш лікар вважає, що оптимальне розродження вимагає кесаревого розтину, для цього є серйозні підстави. Не сумнівайтеся - для вас і вашого малюка буде зроблено все, що потрібно, і найкращим чином.

3. Визначення положення плода під час вагітності та під час пологів.
Положення плода косе, поперечне. Косе положення плода - вісь плода та вісь матки перехрещуються під гострим кутом. Поперечне положення плода – поздовжня вісь плода утворює з поздовжньою віссю матки прямий (або майже прямий) кут.

Позиції плода при поперечних та косих положеннях визначають по голівці: якщо головка звернена вліво – це перша позиція; якщо головка звернена вправо – друга. Вид встановлюють по спинці плода: спинка звернена вперед - передній вигляд, спинка взад - задній вигляд.

Поперечні та косі положення плода називаються неправильними, оскільки пологи через природні родові шляхи неможливі. Виникненню подібних положень плоду сприяють умови, що полегшують рухливість плода (багатоводні, в'ялість черевної стінки, багатоплідна вагітність), умови, що метають голівці опуститися в нижній сегмент матки і притиснутися до входу в малий таз (вузький таз, передлежання плаценти, пухлини ін). Неправильна форма матки (сідлоподібна) також сприяє утворенню поперечного положення плода.

Протягом вагітності. При обстеженні: форма матки витягнута у поперечному чи косому напрямку; дно матки коштує нижче, ніж при поздовжньому положенні в ті ж терміни вагітності; передлежача частина над входом до малого таза не визначається; голівка та тазовий кінець плода розташовуються у бічних відділах матки; серцебиття плода вислуховується краще на рівні пупка, ближче до голівки.

Під час пологів поперечні та косі положення плода уточнюються піхвовим дослідженням особливо після розтину плодового міхура. При косих положеннях вдається через зів промацати плече плода, ребра, ключицю (при задньому вигляді), лопатку і остисті відростки хребців (при передньому вигляді). При поперечних положеннях часто в піхву можна виявити ручку, що випала, і при цьому промацати пахвову западину (по пахвовій западині судимо про позицію: головка знаходиться на тій стороні, де замикається пахвова западина).

При випаданні ручки небезпечно переплутати її з ніжкою. Для кисті руки характерні довгі пальці, I палець можна відвести убік до притиснути до долоні, кисть переходить у передпліччя без виступу. Для ніжки характерні короткі, майже однакової довжини пальці на стопі, I палець не відводиться. Особливо важливо знайти гартовану чашку і бугор п'ят. Для визначення, яка ручка випала, слід «привітатися» з ручкою, що випала: подумки вдається «привітатися» тільки з правою ручкою. При першій позиції випадання правої ручки властиве переднього виду, лівої - заднього; при другій - випадання правої ручки притаманно заднього виду , лівої - для переднього.

Перебіг вагітності при поперечному положенні, не ускладненому іншими видами акушерської патології (багатоплідність, передлежання плаценти та ін), зазвичай не має особливостей.

Течія пологів. Винятково рідко плід на початку пологів самостійно перетворюється на поздовжнє положення, зазвичай під час пологів поперечне (косе) положення плода зберігається. Під час пологів внаслідок відсутності передлежної частини немає розмежування на передні та задні води, у зв'язку з чим при цих положеннях води відходять рано і разом з водами, що відійшли, може випасти ручка і пуповина. Води виливаються всі або майже всі, матка скорочується та охоплює плід, який втрачає рухливість. Під впливом родової діяльності плід опускається в переростаний нижній сегмент матки, стінки його ще більше стоншуються, хребет плода згинається, плече вбивається в таз, ручка, що випала, набрякає і синіє.

Нерухомість плода в поєднанні з вбитим плічком і набряклістю руки (при її випаданні) є ознаками запущеного поперечного положення плода, яке без надання швидкої допомоги призводить до розриву матки з можливим смертельним результатом для матері та плода. Іноді глибоко недоношений мертвий мацерований плід може народитися в поперечному положенні шляхом самозвороту або здвоєному вигляді (пологи здвоєним тілом).

Ведення вагітності та пологів. Поперечне положення плода на VII-VIII місяці вагітності (але не під час пологів) може самостійно змінитися на поздовжнє. Щоб сприяти подібній зміні, жінка слід лежати на тому боці, де трохи нижче (особливо при косому) знаходиться велика частина (головка або сідниці). При збереженні вагітності до 35-36 тижнів вагітну необхідно госпіталізувати до стаціонару, де вона залишається до пологів. У пологовому будинку можна зробити спробу зовнішнього повороту (тільки брехня!).

Якщо поворот не зроблений пологи ведуть так, щоб зберегти цілість плодового міхура до повного відкриття: породіллі не дозволяють вставати з ліжка, рекомендують лежати на тому боці, де більша частина ближче до входу в таз. Іноді у піхву вводять гумовий. балон - кольпейрінтер. Як тільки настає повне відкриття, розривають оболонки плодового яйця, виробляють поворот із подальшим вилученням плоду (див. Поворот плода).

Якщо води відійшли спонтанно, відразу виконують вагінальне дослідження. При повному відкритті роблять поворот і витяг, при неповному - вводять метрейрінтер для збереження залишків (вод і прискорення розкриття зіва. Після настання повного відкриття роблять поворот і вилучення плода. При поєднанні поперечного положення плода з іншою акушерською патологією (вузький таз, передлежання плаценти, стара першородна) з початком родової діяльності показано кесарів розтин.

При запущеному поперечному положенні плода, як правило, плід гине, і тоді виробляють плодоруйнівну операцію, зазвичай, декапітацію. Якщо ж плід живий і протипоказань до кесаревого розтину немає (інфекція), можна виконати кесарів розтин.

4. Продемонструвати огляд шийки матки під час вагітності.

5. Визначення термінів передбачуваних пологів.

Вимірювання тазу виконується обов'язково всім вагітним жінкам. Це швидка, безболісна і абсолютно нешкідлива процедура, виконання якої є неодмінною умовою оформлення вагітної карти при першому зверненні жінки до гінеколога. Орієнтуючись на планування ведення пологів: природним шляхом або хірургічним методом (кесарів розтин). Своєчасно обрана тактика дозволяє уникнути багатьох ускладнень, що становлять загрозу життю жінки та її малюка. Правильно сплановані пологи - гарантія того, що поява дитини на світ буде неважкою та безпечною.

Кон'югата справжня - це найкоротше мисом і найбільш видатною в порожнину малого таза точкою на внутрішній поверхні симфізу. У нормі ця відстань дорівнює 11 см.

Що таке

Таз як анатомічна освіта представлений двома тазовими кістками та дистальним відділом хребта (крижом та куприком). В акушерстві важлива лише та його частина, що називається малим тазом. Це простір, обмежений нижніми відділами крижом та куприком. Воно містить такі органи: сечовий міхур, матку та пряму кишку. У його структурі розрізняють чотири основні площини. Кожна має кілька розмірів, важливих в акушерській практиці.

Параметри входу в малий таз

1. Розмір прямої. Цей показник має й інші назви - акушерська кон'югата і істинна кон'югата. дорівнює 110 мм.
2. Розмір поперечний. дорівнює 130-135 мм.
3. Розміри косі. Рівні 120-125 мм.
4. Діагональна кон'югата. Рівна 130 мм.

Параметри широкої частини малого тазу

1. Розмір прямої. дорівнює 125 мм.
2. Розмір поперечний. дорівнює 125 мм.

Параметри вузької частини малого тазу

Параметри виходу з малого тазу

1. Розмір прямої. Під час пологів може збільшуватися, так як головка плода, що просувається по родових шляхах, відгинає куприк дозаду. Складає 95-115 мм.
2. Розмір поперечний. дорівнює 110 мм.

Вимірювання тазу вагітної

Наведені вище показники є анатомічними, тобто визначити їх можна безпосередньо по кістках тазу. На живій людині виміряти їх неможливо. Тому в акушерській практиці найбільш важливими є такі параметри:

1. Дистанція між гостями розташованими біля переднього краю гребеня.
2. Дистанція між точками гребенів здухвинних кісток, віддаленими один від одного на максимальну відстань.
3. Дистанція між виступами стегнових кісток в області переходу їхньої верхньої частини в шийку.
4. (відстань від до попереково-крижової западини).

Таким чином, нормальні розміри тазу дорівнюють 250-260, 280-290, 300-320 та 200-210 міліметрів відповідно.

З'ясування цих параметрів є обов'язковим при постановці вагітної на облік. Вимір проводиться спеціальним інструментом (тазомером), який, до речі, може бути використаний також і для вимірювань головки малюка, що народився.

Важливо розуміти, що обсяг м'яких тканин впливає результат дослідження. Параметри тазу оцінюються за кістковими виступами, а вони нікуди не зміщуються при схудненні або, навпаки, збільшення у вазі. Розміри тазу залишаються незмінними після досягнення жінкою віку, коли зростання кісток припиняється.

Для діагностики звуження тазу важливі ще дві кон'югати - істинна (акушерська) та діагональна. Однак безпосередньо виміряти їх неможливо, судити про їх розмірах можна лише побічно. Діагональна кон'югата в акушерстві зазвичай не вимірюється. Більша увага приділяється акушерській кон'югаті.

Визначення істинної кон'югати здійснюється за такою формулою: величина зовнішньої кон'югати мінус 9 сантиметрів.

Що таке тонкий таз?

Перш ніж говорити про визначення даного терміна, слід зазначити, що існує два різновиди вузького тазу - анатомічний та клінічний. Ці поняття хоч і не тотожні, але тісно пов'язані між собою.

Про анатомічно вузький таз слід говорити, коли хоча б один із параметрів менше, ніж нормальні розміри тазу. Виділяють ступеня звуження, коли істинна кон'югата менше норми:

• на 15-20 мм.
• 20-35 мм.
• 35-45 мм.
• більш ніж 45 мм.

Останні два ступені засвідчують необхідність хірургічного втручання. Істинна кон'югата 1-2-го ступеня допускає можливість продовжувати пологи природним шляхом за умови, що немає загрози виникнення такого стану, як клінічно вузький таз.

Клінічно вузький таз – це ситуація, коли параметри головки плода не відповідає параметрам тазу матері. При цьому всі розміри останнього можуть бути в межах норми (тобто з погляду анатомії цей таз не завжди вузький). Може бути і зворотна ситуація, коли анатомічно вузький таз повністю відповідає конфігурації головки плода (наприклад, якщо дитина невелика), і про діагноз клінічно вузького тазу в даному випадку не йдеться.

Основні причини цього стану:

1. З боку матері: анатомічно малі розміри тазу, неправильна форма тазу (наприклад, деформація після травми).
2. З боку плода: гідроцефалія, великий розмір, закидання головки при вході плода в малий таз.

Залежно від того, наскільки виражена різниця між параметрами тазу матері та головки плода, виділяють три ступені клінічно вузького тазу:

1. Відносна невідповідність. У цьому випадку самостійні пологи можливі, проте лікар має бути готовий своєчасно ухвалити рішення про хірургічне втручання.
2. Значна невідповідність.
3. Абсолютна невідповідність.

Пологи при клінічно вузькому тазі

Другий і третій ступені є показанням до хірургічного втручання. Самостійні пологи у цій ситуації неможливі. Плід може бути витягнутий тільки при виконанні кесаревого розтину.

За відносної невідповідності пологи природним шляхом допустимі. Однак слід пам'ятати про небезпеку зміни ситуації на гірший бік. Питання про виразність невідповідності лікар має прийняти ще під час сутичок, щоб своєчасно визначитися з подальшою тактикою. Запізнена діагностика станів, коли родоразрешать слід лише хірургічним шляхом, може призвести до серйозних труднощів з виведенням головки плода. При вираженій невідповідності остання буде вбита в порожнину таза маткою, що скорочується, що призведе до важкої травми голови і загибелі. У запущених випадках витягти плід живим із порожнини тазу неможливо навіть при виконанні кесаревого розтину. У таких випадках пологи доводиться закінчувати плодоруйнівною операцією.

Підведемо підсумки

Знати розмір тазу необхідно. Це потрібно для того, щоб своєчасно запідозрити такі патологічні стани, як анатомічно та клінічно вузький таз. Зменшення нормальних розмірів може бути різного ступеня виразності. У деяких випадках навіть можливі самостійні пологи, в інших ситуаціях виникає необхідність виконання операції кесаревого розтину.

Клінічно вузький таз – стан дуже підступний. Воно який завжди поєднується з поняттям анатомічно вузького таза. Останній може мати нормальні параметри, проте можливість невідповідності розмірів головки розмірам таза все ж таки існує. Виникнення такої ситуації в ході пологів може стати причиною небезпечних ускладнень (насамперед страждатиме плід). Тому така важлива своєчасна діагностика та швидке прийняття рішення про подальшу тактику.

Не вселяє жодних побоювань, тобто частота, ритм і звучність – нормальні, акушерка за допомогою тазомеру приступає до вимірювання тазу.

1) розмір srinarum буде між верхніми передніми гостями клубових кісток (у нормальному тазі воно має дорівнювати 25-26 сантиметрів);

2) розмір ciistaram буде між віддаленими точками гребінців клубових кісток (або 28-29 сантиметрів);

3) розмір trochanterica буде між великими рожнами стегнових кісток (або 30-31 сантиметр);

4) conjugate eхterna - це кон'югата зовнішня, тобто відстань від верхнього краю симфізу до попереково-крижової ямки (або 20-21 сантиметр).

По зовнішній кон'югаті можна будувати висновки про справжньої кон'югаті, тобто прямому розмірі входу таза. Для цього від величини зовнішньої кон'югати забирають 9 сантиметрів. Таким чином, справжня кон'югата нормального тазу буде 11 сантиметрів.

Як вимірюють діагональну кон'югату.

Справжню кон'югату дещо точніше можна обчислити за розміром діагональної кон'югати, але для визначення останньої необхідно піхве дослідження. Цей вимір проводиться так: після того, як породілля помочиться, обмивають її зовнішні статеві органи розчином лізолу (2%). Потім обробляють свої руки, як для прийому пологів, і двома пальцями проводять піхвове дослідження, намагаючись досягти кінцем середнього (довшого) пальця мису крижів, промонторія.

Коли це вдалося, кінець середнього пальця щільно притискають до мису, а основа вказівного пальця - до нижнього краю симфізу і роблять позначку нігтем вказівного пальця лівої руки. Потім, вийнявши руку з піхви, тазомером вимірюють відстань між названими пунктами на пальцях. Діагональна кон'югата у нормального тазу має бути 12,5-13 сантиметрів.

Щоб визначити справжню кон'югату від розміру діагональної кон'югати, забирають 2 сантиметри. Виходить, що справжня кон'югата в нормальному тазі дорівнюватиме 11 сантиметрів.

Звужений таз.Якщо розміри таза нижче наведених вище цифр, говорять про звужений таз.

Звужені тази поділяються на дві групи:

1) рівномірно звужені

2) плоскі тази

Останні також підрозділяються залежно від форми на: а) простий плоский, б) плоско-рахітичний і в) загальнозвужений плоский таз. З таблиці видно, якими розмірами характеризуються основні форми звужених тазів (орієнтовно).

Вирішуючи питання про можливість мимовільних пологів, головне значення надають величині істинної кон'югати, за якою судять про рівень звуження тазу. Якщо справжня кон'югата вкорочена від 11 до 9 см, це перший ступінь звуження; від 9 до 7,5 см – другий ступінь; від 7,5 до 6 см -третій ступінь і при істинній кон'югаті нижче 6 см - четвертий ступінь звуження.

При першому ступені звуження пологи зазвичай проходять і закінчуються нормально. Однак породіль із звуженим тазом акушерка має направляти до лікарні, оскільки можливі серйозні ускладнення пологів. При другому ступені звуження нерідкі важкі ускладнення при пологах, а при третьому і тим більше при четвертому ступені звуження потрібно оперативне розродження, найчастіше кесарів розтин.

У малому тазі розрізняють такі площини: площину входу, площину широкої частини, площину вузької частини та площину виходу.

Площина входуу малий таз проходить через верхньовнутрішній край лонної дуги, безіменні лінії та вершину мису. У площині входу розрізняють такі розміри.

Прямий розмір- найкоротша відстань між серединою верхньовнутрішнього краю лонної дуги і найвизначнішою точкою мису. Ця відстань називається істинною кон'югатою (conjugata vera); вона дорівнює 11 см. Прийнято також розрізняти анатомічну кон'югату - відстань від середини верхнього краю лонної дуги до тієї ж точки мису; вона на 0,2-0,3 см довша за справжню кон'югату.

Поперечний размір - відстань між найбільш віддаленими точками безіменних ліній протилежних сторін. Він дорівнює 13,5 см. Цей розмір перетинає під прямим кутом справжню кон'югату ексцентрично, ближче до мису.

Косі розміри- правий та лівий. Правий косий розмір йде від правого крижово-клубового зчленування до лівого здухвинно-лонного горбка, а лівий косий розмір - відповідно від лівого крижово-клубового зчленування до правого здухвинно-лонного горбка. Кожен із цих розмірів дорівнює 12 см.

Як видно з наведених розмірів, площина входу має поперечно-овальну форму.

Площина широкого часті порожнини малого таза проходить спереду через середину внутрішньої поверхні лонної дуги, з боків - через середину гладких пластинок, розташованих під ямками вертлужних западин (lamina acetabuli), і ззаду - через зчленування між II і III крижовими хребцями.

У площині широкої частини розрізняють такі розміри.

Прямий розмір- від середини внутрішньої поверхні лонної дуги до зчленування між II та III крижовими хребцями; він дорівнює 12,5 см.,

Поперечній розмір, що з'єднує найбільш віддалені точки пластинок вертлужних западин тієї та іншої сторони дорівнює 12,5 см.

Площина широкої частини за своєю формою наближається до кола.

Площина вузької частини порожнини малого таза проходить спереду через нижній край лонного зчленування, з боків - через сідничні остюки, ззаду - через крижово-куприкове зчленування.

У площині вузькоїчастини розрізняють такі розміри.

Прямий розмір - від нижнього краю лонного зчленування до крижово-копчикового зчленування. Він дорівнює 11 див.

Поперечний розмір - між внутрішньою поверхнею сідничних остюків. Він дорівнює 105 см.

Площина виходу малого таза на відміну інших площин малого таза складається з двох площин, що сходяться під кутом по лінії, що з'єднує сідничні горби. Вона проходить спереду через нижній край лонної дуги, з боків – через внутрішні поверхні сідничних пагорбів і ззаду – через верхівку куприка.

У площині виходу розрізняють такі розміри.

Прямий розмір - від середини нижнього краю лонного зчленування до верхівки куприка. Він дорівнює 9,5 см. Прямий розмір виходу завдяки деякій рухливості куприка може подовжуватися під час пологів при проходженні головки плода на 1-2 см і досягати 11,5 см.

Поперечний розмір між найбільш віддаленими точками внутрішніх поверхонь сідничних пагорбів. Він дорівнює 11 див.

Всі прямі розміри площин малого таза сходяться в області лонного зчленування, в області крижів розходяться. Лінія, що з'єднує середини всіх прямих розмірів площин малого таза, є дугою, увігнутою спереду і вигнутою ззаду. Ця лінія називається провідною віссю малого тазу. Проходження плоду родовим каналом відбувається по цій лінії.

Кут нахилення таза - перетин площини його входу з площиною горизонту; при положенні жінки стоячи може бути різним залежно від статури і коливається від 45 до 55 °. Він може бути зменшений, якщо попросити жінку, що лежить на спині, сильно притягнути до живота стегна, що призводить до піднімання лона, або, навпаки, збільшено, якщо підкласти під поперек валикоподібну жорстку подушку, що призведе до відхилення лона вниз. Зменшення кута способу тазу досягається також у тому випадку, якщо жінка приймає положення напівсидячи або положення навпочіпки.

Дослідження тазу.В акушерстві дослідження таза дуже важливе, оскільки будова та розміри таза мають вирішальне значення для перебігу та результату пологів. Наявність нормального тазу одна із головних умов правильного перебігу пологів. Відхилення в будові тазу, особливо зменшення його розмірів, ускладнюють перебіг пологів або становлять непереборні перешкоди для них.

Дослідження таза проводять шляхом огляду, обмацування та вимірювання. При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливе значення надають крижовому ромбу (ромб Міхаеліса), форма якого в сукупності з іншими даними дозволяє будувати висновки про будову таза .

Крижовий ромб являє собою майданчик на задній поверхні крижів: верхній кут ромба становить поглиблення між остистим відростком V поперекового хребця та початком середнього крижового гребеня; бічні кути відповідають задньоверхнім гостям клубових кісток, нижній - верхівці крижів. При дослідженні великого тазу виробляють пальпацію кісток і гребенів здухвинних кісток, симфізу і рожнів стегнових кісток.

Вимір тазу має найбільш важливе значення з усіх методів дослідження тазу. Знаючи розміри таза, можна будувати висновки про течії пологів, про можливі ускладнення при них, про допустимість мимовільних пологів при цій формі та розмірах таза. Більшість внутрішніх розмірів таза недоступні для виміру, тому зазвичай вимірюють зовнішні розміри тазу і приблизно судять про величину і формі малого таза.

Вимір тазу виробляють спеціальним інструментом - тазомером. Тазомер має форму циркуля, з шкалою, на якій нанесені сантиметрові і напівсантиметрові поділки. На кінцях гілок тазомеру є гудзики; їх прикладають до місць, відстань між якими підлягає виміру. Для вимірювання поперечного розміру виходу таза сконструйований тазомер з гілками, що перехрещуються.

При вимірі тазу жінка лежить на спині з оголеним животом, ноги витягнуті та зсунуті разом. Лікар стає праворуч від вагітної обличчям до неї. Гілки тазомеру беруть до рук таким чином, щоб великі та вказівні пальці тримали гудзики. Шкала з поділами звернена догори. Вказівними пальцями промацують пункти, відстань між якими вимірюють, притискаючи до них гудзики розсунутих гілок тазомеру, і відзначають за шкалою величину розміру, що шукається.

Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу: три поперечні та один прямий.

1. Distantia spinarum- Відстань між передньоверхніми остями клубових кісток. Гудзики тазомеру притискають до зовнішніх країв передневерхніх остюків. Розмір цей зазвичай дорівнює 25-26 див.

2. Distantia chstarum- Відстань між найбільш віддаленими точками гребенів здухвинних кісток. Після вимірювання distantia spinarum гудзики тазомеру пересувають з остюків по зовнішньому краю гребеня здухвинних кісток до тих пір, поки не визначать найбільшу відстань; ця відстань і є distantia cristarum; воно у середньому дорівнює 28-29 див.

3. Distantia trochanterica -відстань між великими рожнами стегнових кісток. Відшукують найбільш визначні точки великих рожнів і притискають до них гудзики тазомеру. Цей розмір дорівнює 31-32 см.

Має значення співвідношення між поперечними розмірами. Наприклад, у нормі різниця між ними дорівнює 3 см; різниця менше 3 а вказує на відхилення від норми у будові тазу.

4. Conjugata externa - зовнішня кон'югата,тобто. Жінку укладають на бік, нижчу ногу згинають в тазостегновому і колінному суглобах, вищележачу витягають. Гудзик однієї гілки тазомеру встановлюють на середині верхньозовнішнього краю симфізу, інший кінець притискають до надхрестцевої ямки, яка знаходите між остистим відростком V поперекового хребця і початком середнього крижового гребеня (надхрестцова ямка збігається з верхнім кутом).

Верхньозовнішній край симфізу визначається легко; для уточнення розташування над крижової ямки ковзають пальцями по остистих відростках поперекових хребців по напрямку до крижів; ямка легко визначаєте дотиком під виступом остистого відростка останнього поперекового хребця. Зовнішня кон'югата в нормі дорівнює 20-21 см.

Зовнішня кон'югата має важливе значення - за величиною можна судити розмірі істинної кон'югати. Для визначення істинної кон'югати із довжини зовнішньої кон'югати віднімають 9 см. Наприклад, якщо зовнішня кон'югат дорівнює 20 см, то істинна кон'югат дорівнює 11 см;

Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та справжньої кон'югати не завжди точно відповідає 9 см. Істинну кон'югату можна точніше визначити за діагональною кон'югатою.

Діагональною кон'югатою (conjugata diagonalis)називається відстань до нижнього краю симфізу до найбільш видатної точки мису крижів. Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють з дотриманням усіх правил асептики та антисептики II та III пальці вводять у піхву, IV та V згинають, тил їх упирається у промежину. Введені у піхву пальці фіксують на верхівці мису, а ребром долоні упираються в нижній край симфізу. Після цього II пальцем іншої руки відзначають місце дотику досліджувальної руки з нижнім краєм симфізу. Не віднімаючи II пальця від наміченої точки, руку, що знаходиться в піхву, витягують, і помічник вимірює тазомером або сантиметровою стрічкою відстань від верхівки II пальця до точки, що стикається з нижнім краєм симфізу.

Діагональна кон'югата при нормальному тазі дорівнює в середньому 12,5-13 см. Для визначення істинної кон'югати з розміру діагонал'ної кон'югати віднімають 1,5-2 см.

Виміряти діагональну кон'югату вдається не завжди, тому що при нормальних розмірах тазу мис не досягається або намацується важко. Якщо кінцем витягнутого пальця мису не можна досягти, обсяг даного тазу можна вважати нормальним або близьким до норми. Поперечні розміри тазу та зовнішню кон'югату вимірюють у всіх без винятку вагітних та породіль.

Якщо під час обстеження жінки виникає підозра звуження виходу тазу, то визначають розміри цієї порожнини.

Розміри виходу тазу визначають наступним чином. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті в тазостегнових та колінних суглобах, розведені убік та підтягнуті до живота.

Прямий розмірвиходу тазу вимірюють звичайним тазомером. Один гудзик тазомеру притискають до середини нижнього краю симфізу, іншу - до верхівки куприка. Отриманий розмір (11 см) більший за справжній. Для визначення прямого розміру виходу тазу слід з цієї величини відняти 1,5 см (з огляду на товщину тканин). У нормальному тазі прямий розмір дорівнює 95 см. Поперечний розмірвиходу таза вимірюють сантиметровою стрічкою або тазомером з гілками, що перехрещуються. Промацують внутрішні поверхні сідничних пагорбів та вимірюють відстань між ними. До отриманої величини потрібно додати 1 - 1,5 см, враховуючи товщину м'яких тканин, що знаходяться між ґудзиками тазомеру та сідничними пагорбами. Поперечний розмір виходу нормального тазу становить 11 см.

Відоме клінічне значення має визначення форми лобкового кута.При нормальних розмірах тазу він дорівнює 90-100 °. Форму лобкового кута визначають наступним прийомом. Жінка лежить на спині, ноги зігнуті та підтягнуті до живота. Долонею великі пальці прикладають впритул до нижнього краю симфізу. Розташування пальців дозволяє судити про величину кута лобкової дуги.

Косі розміри тазудоводиться вимірювати при кососудженому тазі. Для виявлення асиметрії тазу вимірюють такі косі розміри:

1) відстань від передньоверхньої остю клубової кістки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони і навпаки;

2) відстань від верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків;

3) відстань від надхрестцевої ямки до правої чи лівої передневерх-них остюків.

Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

При необхідності отримати додаткові дані про розміри таза, відповідно до його величини головки плода, деформації кісток та їх сполук проводять рентгенологічне дослідження тазу (за суворими показаннями). Рентгенопельвіометрію здійснюють у положенні жінки лежачи на спині та на боці, що дозволяє встановити форму крижів, лобкових та інших кісток; спеціальною лінійкою визначають поперечні та прямі розміри таза. Вимірюють також голівку плода і на цій підставі судять про відповідність її величини тазу. Про розміри таза та відповідність його величині головки можна судити за результатами ультразвукового дослідження.

При зовнішньому тазовимірюванні важко врахувати товщину кісток таза. Відоме значення має вимірювання сантиметровою стрічкою кола променево-зап'ясткового суглоба вагітної (індекс Соловйова). Середня величина цього кола 14 см. Якщо індекс більший, можна припустити, що кістки таза масивні та розміри його порожнини менші, ніж можна було б очікувати за даними вимірювання великого таза.

Головка доношеного плоду.

Огляд дозволяє виявити відповідність виду вагітної до її віку. При цьому звертають увагу на зростання жінки, статуру, стан шкірних покривів, підшкірної клітковини, молочних залоз та сосків. Особливу увагу звертають на величину та форму живота, наявність рубців вагітності (striae gravidarum), еластичність шкіри.

Дослідження тазу

При огляді звертають увагу на всю область тазу, але особливого значення надають попереково-крижовому ромбу (ромб Міхаеліса). Ромбом Міхаеліса називають контури в області крижів, які мають контури ромбовидної площі. Верхній кут ромба відповідає остистому відростку V поперекового хребця, нижній - верхівці крижів (місце відходження великих сідничних м'язів), бічні кути - верхньо-заднім гостям клубових кісток. З форми і розмірів ромба можна оцінити будову кісткового таза, виявити його звуження чи деформацію, що має значення у веденні пологів. За нормального тазу ромб відповідає формі квадрата. Його розміри: горизонтальна діагональ ромба дорівнює 10-11 см, вертикальна - 11 см. При різних звуженнях таза горизонтальна і вертикальна діагоналі будуть різного розміру, в результаті чого буде змінено форму ромба.

Вимірювання виробляють сантиметровою стрічкою (коло променево-зап'ясткового суглоба, розміри ромба Міхаеліса, коло живота і висота дна матки над лоном) та акушерським циркулем (тазомером) з метою визначення розмірів тазу та його форми.

Сантиметровою стрічкою вимірюють найбільше коло живота на рівні пупка (наприкінці вагітності вона дорівнює 90-100 см) та висоту стояння дна матки - відстань між верхнім краєм лонного зчленування та дном матки. Наприкінці вагітності висота стояння дна матки дорівнює 32-34 см. Вимір живота і висоти стояння дна матки над лоном дозволяє акушеру визначити термін вагітності, передбачувану вагу плода, виявити порушення жирового обміну, багатоводдя, багатоплідність.

За зовнішніми розмірами великого таза можна будувати висновки про величині і формі малого таза. Вимір тазу проводять тазомером.

Зазвичай вимірюють чотири розміри тазу — три поперечні та один прямий. Обстежувана знаходиться у положенні на спині, акушер сидить збоку від неї та обличчям до неї.

Distantia spinarum - відстань між найбільш віддаленими точками передньоверхніх остюків клубових кісток (spina iliaca anterior superior) - дорівнює 25-26 см.

Distantia cristarum - відстань між найбільш віддаленими точками гребінців клубових кісток (crista ossis ilei) дорівнює - 28-29 см.

Distantia trochanterica - відстань між великими рожнами стегнових кісток (trochanter major) дорівнює - 31-32 см.

Conjugata externa (зовнішня кон'югата) - відстань між остистим відростком V поперекового хребця і верхнім краєм лонного зчленування - дорівнює 20-21 см.

Для вимірювання зовнішньої кон'югати обстежувана повертається на бік, ногу, що нижче лежить, згинає в тазостегновому і колінному суглобах, а вищележачу витягує. Гудзик тазомеру ставлять між остистим відростком V поперекового і I крижового хребця (надхрестцеву ямку) ззаду і на середину верхнього краю лонного зчленування спереду. За величиною зовнішньої кон'югаті можна будувати висновки про розмірі справжньої кон'югати. Різниця між зовнішньою та справжньою кон'югатою залежить від товщини крижів, симфізу та м'яких тканин. Товщина кісток і м'яких тканин у жінок різна, тому різниця між розміром зовнішньої та істинної кон'югат не завжди точно відповідає 9 см. Для характеристики товщини кісток використовують вимірювання кола променево-зап'ясткового суглоба та індексу Соловйова (1/10 від кола променево-зап'ясткового суглоба). Тонкими вважають кістки, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба до 14 см і товстими, якщо коло променево-зап'ясткового суглоба більше 14 см. Залежно від товщини кісток при однакових зовнішніх розмірах таза внутрішні його розміри можуть бути різними. Наприклад, при зовнішній кон'югаті 20 см і колу Соловйова 12 см (індекс Соловйова - 1,2) треба відняти від 20 см 8 см і отримаємо величину істинної кон'югати - 12 см. При колі Соловйова 14 см треба з 20 см відняти 9 см, а при 16 см відняти 10 см, - справжня кон'югата дорівнюватиме відповідно 9 і 10 см.

Про величину істинної кон'югати можна судити за вертикальним розміром крижового ромба та розміром Франка. Справжню кон'югату можна точніше визначити по діагональній кон'югаті.

Діагональною кон'югатою (conjugata diagonalis)

Називають відстань від нижнього краю симфізу до визначної точки мису крижів (13 см). Діагональну кон'югату визначають при піхвовому дослідженні жінки, яке виробляють однією рукою.

Прямий розмір виходу тазу

- Це відстань між серединою нижнього краю лонного зчленування і верхівкою куприка. При обстеженні вагітна лежить на спині з розведеними та напівзігнутими у тазостегнових та колінних суглобах ногами. Вимірювання проводять тазомером. Цей розмір, що дорівнює 11 см, більший за справжній на 1,5 см за рахунок товщини м'яких тканин. Тому треба з отриманої цифри 11 см відняти 1,5 см, отримаємо прямий розмір виходу з порожнини малого таза, який дорівнює 9,5 см.

Поперечний розмір виходу тазу

- Це відстань між внутрішніми поверхнями сідничних пагорбів. Вимірювання проводять спеціальним тазомером або сантиметровою стрічкою, які прикладають не безпосередньо до сідничних пагорбів, а до тканин, що покривають їх; тому до отриманих розмірів 9-9,5 см необхідно додати 1,5-2 см (товщина м'яких тканин). У нормі поперечний розмір дорівнює 11 см. Він визначається положенні вагітної на спині, ноги вона максимально притискає до живота.

Косі розміри таза доводиться вимірювати при кососуджених тазах. Для виявлення асиметрії таза вимірюють такі косі розміри: відстань від передньоверхньої остюки однієї сторони до задньоверхньої остюки іншої сторони (21 см); від середини верхнього краю симфізу до правої та лівої задньоверхніх остюків (17,5 см) і від надхрестової ямки до правої та лівої передньоверхніх остючок (18 см). Косі розміри однієї сторони порівнюють із відповідними косими розмірами іншої. При нормальній будові таза величина парних косих розмірів однакова. Різниця, що перевищує 1 см, вказує на асиметрію тазу.

Бічні розміри тазу

– відстань між передньоверхньою та задньоверхньою остями клубових кісток однієї й тієї ж сторони (14 см), вимірюють його тазомером. Бічні розміри повинні бути симетричними та не менше 14 см. При бічній кон'югаті 12,5 см пологи неможливі.

Кут способу тазу - це кут між площиною входу в таз і площиною горизонту. У положенні вагітної стоячи він дорівнює 45-50 °. Визначають за допомогою спеціального приладу тазоугломеру.

У другій половині вагітності та під час пологів при пальпації визначають голівку, спинку та дрібні частини (кінцевості) плода. Чим більший термін вагітності, тим ясніше пальпація частин плода.

Прийоми зовнішнього акушерського дослідження (Леопольда-Левицького)

- Це пальпація матки, що послідовно проводиться, що складається з ряду певних прийомів. Обстежувана знаходиться у положенні на спині. Лікар сидить праворуч від неї обличчям до неї.

Перший прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Першим прийомом визначають висоту стояння дна матки, його форму і частину плода, що знаходиться в дні матки. Для цього акушер долонні поверхні обох рук має в своєму розпорядженні на матці таким чином, щоб вони охоплювали її дно.

Другий прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Другим прийомом визначають положення плода в матці, позицію та вид плода. Акушер поступово опускає руки з дна матки на праву та ліву її сторони і, обережно натискаючи долонями та пальцями рук на бічні поверхні матки, визначає з одного боку спинку плода на її широкій поверхні, з іншого – дрібні частини плода (ручки, ніжки). Цей прийом дозволяє визначити тонус матки та її збудливість, промацати круглі зв'язки матки, їх товщину, болючість та розташування.

Третій прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Третій прийом служить визначення передлежачої частини плода. Третім прийомом можна визначити рухливість голівки. Для цього однією рукою охоплюють передлежну частину і визначають, чи це головка або тазовий кінець, симптом балотування головки плода.

Четвертий прийом зовнішнього акушерського дослідження.

Цей прийом, що є доповненням і продовженням третього, дозволяє визначити як характер передлежачої частини, а й місцезнаходження голівки стосовно входу в малий таз. Для виконання цього прийому акушер стає обличчям до ніг обстежуваної, кладе руки з обох боків нижнього відділу матки таким чином, щоб пальці обох рук ніби сходилися один з одним над площиною входу в малий таз, і пальпує частину, що передлягає. При дослідженні наприкінці вагітності та під час пологів цим прийомом визначають відношення передлежної частини до площин тазу. Під час пологів важливо з'ясувати, в якій площині таза головка знаходиться своїм найбільшим колом або великим сегментом.

Серцеві тони плода вислуховують стетоскопом, починаючи з другої половини вагітності, у вигляді ритмічних, ясних ударів, що повторюються 120-160 разів на хвилину.

— При головних передлежаннях серцебиття найкраще прослуховується нижче за пупок.

- при тазових передлежаннях - вище за пупок.

- при потиличному передлежанні - поблизу головки нижче пупка на тій стороні, куди звернена спинка, при задніх видах - збоку живота по передній пахвовій лінії,

при лицьовому передлежанні нижче пупка з того боку, де знаходиться грудка (при першій позиції праворуч, при другій ліворуч),

- При поперечному положенні - біля пупка, ближче до голівки,

— при передлежанні тазовим кінцем – вище пупка, поблизу голівки, з того боку, куди звернена спинка плода.

Вивчення серцебиття плода в динаміці проводять за допомогою моніторингу та УЗД.