Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) є серйозну проблемудля сучасного суспільства

Сотні тисяч людейстають інвалідами внаслідок захворювання на ХОЗЛ. Це пов'язано насамперед із незворотністю процесу зміни легеневої тканини та погіршенням стану.

У термінальних стадіях захворювання на ХОЗЛ розвивається важка дихальна недостатністьта необхідність у постійній респіраторній підтримці.

Також згодом організм втрачає свою природну резистентність до будь-яких інфекційних захворювань, особливо тих, що торкаються респіраторного тракту. На жаль, ХОЗЛ не виліковне захворювання, але його можна контролювати та запобігти погіршенню стану. Для цього потрібно серйозно ставитися до терапії та суворо дотримуватись рекомендацій.

Федеральні клінічні рекомендації для лікування хронічної обструктивної хвороби легень

1. усунення симптомів та покращення якості життя;
2. профілактика загострень зменшення майбутніх ризиків;
3. уповільнення прогресування захворювання;
4. зниження летальності.

На підставі цих цілей розроблено терапію захворювання легеневої обструкції для полегшення стану. Важливим аспектом є комплексний підхід до терапії. Терапія захворювання на ХОЗЛ включає нефармакологічні та фармакологічні підходи.

На перше місцеу цьому документі, а також у GOLD-2018(Глобальна Стратегія з діагностики, ведення та профілактики Хронічної Обструктивної Хвороби легень або ХОЗЛ) ставиться відмова від куріння. Відмова від шкідливої ​​звички стане сприятливим тлом для контролю захворювання на ХОЗЛ і допоможе відстрочити серйозні заходи у вигляді кисневої терапії.

Терапія медикаментами

Медикаментозне лікування захворювання на ХОЗЛ має на увазі прийом наступних груп препаратів:

• бронходилататорів;
• комбінації інгаляційних глюкокортикостероїдів(ІГКС);
• бронходилататорів, що довго діють.(ДДБД);
• інгібіторів фосфодіестерази-4;
• теофілін;
• вакцинацію проти грипу та пневмококової інфекції.

Вибір комбінації препаратів залежить від стадії захворювання на ХОЗЛ. За будь-якого ступеня тяжкості виключають фактори ризику та проводять вакцинацію.Додатково використовують різні препарати та їх комбінації.

На пізніх стадіях захворювання на ХОЗЛ розвивається серйозне ускладнення стану: хронічна дихальна недостатність.Основним проявом є гіпоксемія, стан, при якому знижується вміст кисню в артеріальній крові. Негативні наслідки при стані гіпоксемії:

• погіршується якість життя;
• розвивається поліцитемія(надлишкова продукція формених елементів крові);
• підвищується ризик серцевих аритмій уві сні;
• розвивається та прогресує легенева гіпертензія;
• скорочується тривалість життя.

Мінімізувати або повністю усунути негативні прояви ХОЗЛ дозволяє тривала киснетерапія (ДКТ).

Ще одним серйозним свідченням для ДКТ є розвиток легеневого серця.Такий стан розвивається через підвищений легеневий тиск і призводить до серцевої недостатності.

Фото 1. Пацієнт на киснедотерапії, ця процедура скорочує негативні прояви захворювання легень ХОЗЛ.

Для процедури в терапії використовують не чистий кисень, а пропущений через спеціальні піногасники. Для більшості хворих на захворювання ХОЗЛ достатня швидкість подачі 1-2 л/хв.Іноді, при значному погіршенні стану та вираженої тяжкості хворого швидкість збільшують до 4-5 л/хв.

Важливо!Для досягнення ефекту терапію захворювання на ХОЗЛ краще проводити не менше 15 годин на добу, з максимальними перервами між сеансами не більше 2 години поспіль.Оптимальним режимом вважається ДКТ не меншим 20 годин на добу.

Гіпоксемія завжди супроводжує гіперкапнія, тобто підвищення в крові рівня вуглекислого газу. Цей стан говорить про зниження вентиляційного резерву і є провісником несприятливого прогнозу із захворюванням на ХОЗЛ. Підвищення вуглекислого газу в крові негативно відбивається і інших органах і системах.Страждають функції серця, головного мозку, дихальної мускулатури. Для боротьби з прогресуючим погіршенням стану використовують вентиляцію легень.

Терапія вентиляції легень при ХОЗЛ виконується протягом тривалого часу. Тому за умови відсутності необхідності інтенсивної терапії ШВЛ використовують у домашніх умовах(Довга домашня вентиляція легких ДДВЛ).

Для терапії ДДВЛ ХОЗЛ частіше використовують портативні респіратори. Вони малогабаритні, відносно дешеві, прості у використанні, проте, вони не здатні оцінювати тяжкість стану пацієнта.

Підбір режиму дозування кисню та швидкість подачі проводиться у стаціонарі. Надалі обслуговування апаратури спеціалістами проводять вдома.

При виборі терапії важливо точно встановити тяжкість стану. Для цього, окрім діагностики, існують міжнародні шкали (CAT, mMRC)та запитальники для діагностики ХОЗЛ. Сучасні класифікації поділяють захворювання на ХОЗЛ на 4 класи.

Залежно від групи захворювання на ХОЗЛ для терапії підбирають комбінації препаратів. У наведених схемах наведені міжнародні непатентовані назви лікарських засобів.

• Група A:короткодіючі бронходилататори (сальбутамол чи фенотерол).
• Група B:тривало діючі антихолінрегіки (ДДАХП: тіотропія бромід, аклідинію бромід та ін) або тривало діючі β 2 -агоністи (ДДБА: формотерол, сальматерол, індакатерол, олодатерол).

Фото 2. Препарат Спиріва Респімат з одним картриджем та інгалятором, 2,5 мкг/доза, від виробника Boehringer Ingelheim.

• Група C:ДДАХП чи застосування комбінованих препаратів ДДАХП+ДДБА (Глікопірронія бромід/індакатерол, Тіотропія бромід/олодатерол та ін.).
• Група D:ДДАХП+ДДБА, можлива й інша схема ДДАХП+ДДБА+ІГКС. При загостреннях, що часто повторюються, терапію доповнюють рофлуміластом або макродидом.

Увага!Терапію на підставі клінічних даних призначає лікар. Самостійна заміна препарату без попередньої консультації може призвести до несприятливих наслідківта погіршити стан.

Національні рекомендації щодо вакцинації для запобігання інфекційним захворюванням

Вакцинація є одним із компонентів терапії захворювання на ХОЗЛ, причому її проведення показано за будь-якого ступеня захворювання.Оскільки природна стійкість організму до інфекцій падає, то епідемічно несприятливі періоди пацієнти з ХОЗЛ легко хворіють.

Це позначається протягом основного захворювання, відзначається помітне погіршення стану, а інфекційне захворювання протікає з низкою ускладнень. Зокрема, розвивається дихальна недостатність, з необхідністю респіраторної підтримки.

За даними літератури, основне місце у розвитку інфекційного загострення захворювання на ХОЗЛ займають бактеріальні збудники. Вірус грипу викликає загострення захворювання на ХОЗЛ як самостійно, так і сприяючи приєднанню бактеріальної флори.

Згідно з рекомендаціями Національного та Російського респіраторного товариства, до стандарту ведення пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ входить вакцинація проти грипу та пневмококової інфекції. Ці заходи не вимагають специфічної медикаментозної підготовки хворих. Протигрипозна вакцина знижує тяжкість перебігу захворювання на ХОЗЛ на 30–80%.Вакцинація полівалентної пневмококової вакцини проводиться всім хворим з ХОЗЛ у віці 65 роківта старше та пацієнтам зі станом ХОЗЛ при ОФВ 1<40% должного.

Існують дві схеми вакцинації:

• Щорічна одноразова.Проводиться в осінній період, переважно у жовтні або першій половині листопада.
• Щорічна дворазовавакцинація проводиться у найбільш епідемічно несприятливі періоди: восени та взимку.

Важливо!Вакцинація - обов'язковий компонент терапії при захворюванні на ХОЗЛ, що покращує перебіг та прогноз захворювання. Відмова від застосування вакцинможе негативно позначитися на отриманому від терапії результаті.

Вам також буде цікаво:

Щоб покращити якість життя з ХОЗЛ, треба дотримуватися наступні практичні поради:дієту, враховувати географічний клімат та фізичні навантаження, відвідувати школу здоров'я.

Дієта: особливості харчування

Харчування є важливим елементом у поліпшенні якості життя хворих із захворюванням на ХОЗЛ. Внаслідок захворювання в організмі відбуваються перебудови, внаслідок чого продукти гірше засвоюються, А їх метаболітів часом буває недостатньо.

До того ж, частина пацієнтів відмовляється від прийому їжі, відчуваючи труднощі при ковтанні та пережовуванні. Це більшою мірою стосується до осіб з важким ступенемХОЗЛ.

Харчування при ХОЗЛ має відповідати таким вимогам:

• Загальна енергетична цінністьвсіх прийомів їжі за день має становити від 2600 до 3000 ккал.
• Продукти повинні бути багаті на біли, причому переважати у раціоні повинні тваринні білки. В абсолютних цифрах на добу необхідно споживати 110-120 г білка.
• Жири не повинні перевищувати 80-90 р.
• Вуглеводи повинні бути на фізіологічному рівні (приблизно 350-400 г на добу). Зниження споживання вуглеводів передбачається лише у період загострення.
• У раціоні має бути багато фруктів, ягід, овочів.Вони є джерелами вітамінів і антиоксидантів. Незважаючи на те, що риба також має ці властивості, до її вживання слід ставитися обережно, особливо особам з алергією в анамнезі.
• Обмежується споживання кухонної солі до 6 г на добу.
• При серцево-судинних патологіях показано обмеження вільної рідини.

Довідка!У пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ із зниженим харчуванням більш виражена дихальна недостатність та відсутність класичних симптомів. хронічний бронхіт.

Як приклад наведемо можливий раціон для пацієнтів із захворюванням на ХОЗЛ:

• Сніданок: 100 г нежирного сиру, 1 яблуко, 1 шматочок зернового хліба, 2-3 шматочки сиру(Не жирний), чай.

Фото 3. Знежирений сир і кілька шматочків яблука у тарілці підходить для сніданку для пацієнтів із ХОЗЛ.

• Ланч: склянка фруктового соку, 50 г висівок.
• Обід: 180 г рибного (м'ясного) бульйону, 100 г відвареної яловичої печінки (або 140 г яловичого м'яса), 100 г відвареного рису, 150 г салату зі свіжих овочів, склянка напою із сушених ягід (наприклад, з шипів).
• Полуденок: 1 апельсин.
• Вечеря: 120 г відвареної сочевиці, котлети парові курячі, салат з буряка з горіхами, чай із сухофруктами.
• На ніч: склянка кефіру (нежирного).

Допустимі фізичні навантаження

Основна мета тренувань як терапії ХОЗЛ- покращити стан дихальної мускулатури, що сприятливо позначається на загальному стані та якості життя при ХОЗЛ.

Такі заняття здатні зменшити ступінь задишки.

План тренувань розробляється індивідуально залежно від віку, супутніх патологій з боку інших систем та ступеня тяжкості ХОЗЛ. В основному використовують заняття на біговій доріжці чи велоергометрі. Оптимальний час 10-45 хвилин.

Як додаткову терапію можна використовувати ЛФК. Комплекс тренувань може включати як загальні заходи, і специфічні, створені задля дихальну мускулатуру. За такого доповнення важливо пам'ятати, що фізичні тренування повинні приносити користь,а не вимотувати пацієнта та нести дискомфорт. Не варто надмірно навантажувати хворого та працювати на знос.

Географічний клімат пацієнтам

Найбільш сприятливими кліматичними умовами для людей із захворюванням на ХОЗЛ є:

Школи здоров'я для хворих

Після обраного комплексу заходів терапії пацієнта навчають діяти в екстрених ситуаціях,стежити за станом здоров'я, правильно вживати лікарські засоби. Для цього у медичних закладах відкриваються спеціальні школи для хворих із захворюванням на ХОЗЛ.

Важливо!Школа ХОЗЛ важливий етап у терапії, так як за 1,5-2 годиниі кілька занять пацієнт повною мірою може зрозуміти, як правильно лікувати ХОЗЛ та як жити із цим захворюванням. Пацієнт може поставити всі необхідні питання, які виникли у нього з початку лікування у терапевта.

Курси бувають різними залежно від медичної організації. Вони можуть перебувати з 8 занять по 90 хвилин,або бути триденними, по 120 хв.

Курси дозволять вам значно простіше справлятися із захворюванням на ХОЗЛ, а також більш тривале спілкування з фахівцями допоможе відмовитися від куріння і вже на самому початку терапії покращити стан та прогноз на майбутнє.

Корисне відео

З відео можна дізнатися, у чому відмінність ХОЗЛ від інших захворювань дихальної системи, причини розвитку патології.

Висновок

Головне завдання хворих на ХОЗЛ - дотримуватися правильного харчування, відмовитися від куріння та уважно підходити до терапії. За дотримання рекомендацій та дбайливого піклування про своє здоров'я можна домогтися мінімальних проявів захворюванняі жити повноцінним життям із ХОЗЛ.

Оціни статтю:

Середня оцінка: 1.5 із 5 .
Оцінили: 2 читача.

Основне завдання лікування – попередження прогресування захворювання. Цілі лікування виглядають наступним чином (табл. 12)

Таблиця 12. Основні цілі лікування

Основні напрямки лікування:

I. Нефармакологічний вплив

• · Зниження впливу факторів ризику.
• · Освітні програми.

ІІ. Медикаментозне лікування

Нефармакологічні методи впливу представлені у таблиці 13.

Таблиця 13. Нефармакологічні методи впливу

У хворих з тяжким перебігом захворювання (GOLD 2 - 4) як необхідний захід повинна застосовуватися легенева реабілітація.

ІІ. Медикаментозне лікування

Вибір обсягу фармакологічної терапії ґрунтується на вираженості клінічних симптомів, величині пост-бронходилататорного ОФВ1, та частоті загострень захворювання.

Таблиця 14. Принципи медикаментозної терапії хворих на ХОЗЛ стабільного перебігу відповідно до рівнів доказовості

Клас препаратів	Застосування препаратів (з рівнем доказовості)
Бронходилататори	Бронхолітичні препарати є основними засобами лікування ХОЗЛ. (А, 1+) Інгаляційна терапія краще. Препарати призначаються або "за потребою", або систематично. (А, 1++) Перевага віддається тривалим бронходилататорам. (А, 1+) Тіотропія бромід, володіючи 24-годинною дією, зменшує частоту загострень та госпіталізацій, покращує симптоми та КЖ (А, 1++), покращує ефективність легеневої реабілітації (В, 2++) Формотерол та салметерол достовірно покращують ОФВ1 та інші легеневі обсяги, КЖ, знижують вираженість симптомів та частоту загострень, не впливаючи на смертність та падіння легеневої функції. (А, 1+) Ультра тривалий бронходилататор індакатерол дозволяє значно збільшити ОФВ1, зменшити вираженість задишки, частоту загострень та підвищити КЖ. (А, 1+)
Комбінації бронходилататорів	Комбінації бронходилататорів, що тривало діють, підвищують ефективність лікування, знижують ризик побічних ефектів і мають більший вплив на ОФВ1, ніж кожен із препаратів окремо. (В, 2++)
Інгаляційні глюкокортикостероїди (ГКС)	Позитивно впливають на симптоматику захворювання, функцію легень, якість життя, зменшують частоту загострень, не впливаючи на поступове зниження ОФВ1, не знижують загальної смертності. (А, 1+)
Комбінації та ГКС з довготривалими бронходилататорами	Комбінована терапія ІГКС та тривало діючими в2-агоністами може знижувати смертність у хворих на ХОЗЛ. (В, 2++) Комбінована терапія ІГКС та тривало діючими в2-агоністами підвищує ризик розвитку пневмонії, але не має інших побічних явищ. (А, 1+) Додавання до комбінації довготривалого в2-агоніста з іГКС тіотропія броміду покращує функцію легень, КЗ і здатні запобігти повторним загостренням. (В, 2++)
Інгібітори фосфодіестерази 4 типу	Рофлуміласт знижує частоту середньотяжких та тяжких загострень у пацієнтів з бронхітичним варіантом ХОЗЛ тяжкої та вкрай-тяжкої течії та загостреннями в анамнезі. (А, 1 ++)
Метилксантини	При ХОЗЛ теофілін має помірний бронхолітичний ефект порівняно з плацебо. (А, 1+) Теофілін у низьких дозах зменшує кількість загострень у хворих на ХОЗЛ, але не збільшує постбронходилатаційну функцію легень. (В, 2++)

Таблиця 15. Перелік основних лікарських препаратів, зареєстрованих у Росії та застосовуваних для базисної терапії хворих на ХОЗЛ

Препарати	Разові дози	Тривалість дії,
	Для інгаляції (пристрій, мкг)	Для небулайзерної терапії, мг/мл	всередину, мг
в2-Агоністи
Коротко діючі
Фенотерол	100-200 (ДАІ1)
Сальбутамол
Довготривалі
Формотерол	4,5-12 (ДАІ, ДПІ2)
Індакатерол	150-300 (ДПІ)
Антихолінергічні препарати
Коротко діючі
Іпратропія бромід
Довготривалі
Тіотропіум бромід	18 (ДПІ); 5 (Респімат®)
Глікопіроніум бромід
Комбінація короткодіючих в2-агоністів+антихолінергічних препаратів
Фенотерол/ Іпратропія	100/40-200/80 (ДАІ)
Сальбутамол/ Іпратропія
Метилксантини
Теофілін (SR)***				Різна, до 24
Інгаляційні глюкокортикостероїди
Беклометазон
Будесонід	100, 200, 400 (ДПІ)
Флутиказону пропіонат
Комбінація довготривалих в2-агоністів+глюкокортикостероїдів в одному інгаляторі
Формотерол/ Будесонід	4,5/160 (ДПІ) 9,0/320 (ДПІ)
Салметерол/ Флютіказон	50/250, 500 (ДПІ) 25/250 (ДАІ)
Інгібітори 4-фосфодіестерази
Рофлуміласт

1ДАІ - дозований аерозольний інгалятор; 2ДПІ – дозований порошковий інгалятор

Схеми фармакологічної терапії хворих на ХОЗЛ складені з урахуванням комплексної оцінки тяжкості ХОЗЛ (частоти загострень захворювання, вираженості клінічних симптомів, стадії ХОЗЛ, що визначається за ступенем порушення бронхіальної прохідності) наведено в таблиці 16.

Таблиця 16. Схеми фармакологічної терапії ХОЗЛ (GOLD 2013)

хворих на ХОЗЛ	Препарати вибору	Альтернативні препарати	Інші препарати
ХОЗЛ, нетяжкий перебіг, (постбронходилатаційний ОФВ1?50% від належної) з низьким ризиком загострень та рідкісними симптомами (група А)	1-а схема: КДАХ «на вимогу» 2-а схема: КДБА «на вимогу»	1-а схема: 2-а схема: 3-я схема: в поєднанні зКДАХ	1) Теофілін
ХОЗЛ, нетяжкий перебіг (постбронходилатаційний ОФВ1-50% від належної) з низьким ризиком загострень та частими симптомами (група В)	1-а схема: 2-а схема:	1-а схема: в поєднанні зДДБА	та/або 2) Теофілін
< 50% от должной) с высоким риском обострений и редкими симптомами (група С)	1-а схема: ДДБА/ІГКС 2-а схема:	1-а схема: в поєднанні зДДБА 2-а схема: в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 3-я схема: в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4	та/або 2) Теофілін
ХОЗЛ, тяжкий перебіг (постбронходилатаційний ОФВ1< 50% от должной) с высоким риском обострений и частыми симптомами (група D)	1-а схема: ДДБА/ІГКС 2-а схема: Додатково до лікарських препаратів 1-ї схеми: 3-я схема:	1-а схема: ДДБА/ІГКС в поєднанні зДДАХ 2-а схема: ДДБА/ІГКС в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4 3-я схема: в поєднанні зДДБА 4-я схема : в поєднанні з інгібітором ФДЕ-4	1) Карбоцистеїн 2). КДАХ та/або 3) Теофілін

*- КДАХ - короткодіючі антихолінергіки; КДБА - короткодіючі в2-агоністи; ДДБА - довготривалі в2-агоністи; ДДАХ - довготривалі антихолінергіки; ІГКС – інгаляційні глюкокортикостероїди; ФДЕ-4 – інгібітори фосфодіестерази – 4.

Інші методи лікування:киснедотерапія, вентиляційна підтримка та хірургічне лікування.

Кисневотерапія

Виявлено, що тривале призначення кисню (> 15 годин на день) збільшує виживання у хворих з хронічною дихальною недостатністю та вираженою гіпоксемією у спокої (В, 2++).

Вентиляційнапідтримка

Неінвазивна вентиляція широко використовується у пацієнтів із вкрай тяжким перебігом ХОЗЛ стабільного перебігу.

Комбінація НДВ з тривалою киснедотерапією може бути ефективна в окремих хворих, особливо за наявності явної гіперкапнії в денний час.

Хірургічне лікування:

Операція зменшення обсягу легені (ОУОЛ) та трансплантація легень.

Операція ОУОЛ проводиться шляхом видалення частини легені для зменшення гіперінфляції та досягнення більш ефективної роботи насосної респіраторних м'язів. Її застосування здійснюється у пацієнтів з верхньочастковою емфіземою та низькою переносимістю фізичного навантаження.

Трансплантація легені може покращити якість життя та функціональні показники у ретельно відібраних хворих з дуже тяжким перебігом ХОЗЛ. Критеріями відбору вважаються OФВ1<25% от должной величины, РаО2 <55 мм рт.ст., РаСО2 >50 мм рт.ст. при диханні кімнатним повітрям та легенева гіпертензія (Рра > 40 мм рт.ст).

Російське респіраторне суспільство

хронічної обструктивної хвороби легень

Чучалін Олександр Григорович	Директор ФДБУ "НДІ пульмонології" ФМБА
	Росії, Голова Правління Російського
	респіраторного суспільства, головний
	позаштатний спеціаліст терапевт-пульмонолог
	МОЗ РФ, академік РАМН, професор,
Айсанов Заурбек Рамазанович	Завідувач відділу клінічної фізіології
	та клінічних досліджень ФДБУ "НДІ
Авдєєв Сергій Миколайович	Заступник директора з наукової роботи
	завідувач клінічного відділу ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, професор, д.м.н.
Білевський Андрій	Професор кафедри пульмонології ГБОУ ВПО
Станіславович	РНИМУ імені М.І. Пирогова, завідувач
	лабораторією реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії , професор, д.м.н.
Лещенко Ігор Вікторович	Професор кафедри фтизіатрії та
	пульмонології ГБОУ ВПО УГМУ, головний
	позаштатний спеціаліст-пульмонолог МОЗ
	Свердловської області та Управління
	охорони здоров'я м. Єкатеринбурга, науковий
	керівник клініки «Медичне
	об'єднання «Нова лікарня», професор,
	д.м.н., заслужений лікар Росії,
Мещерякова Наталія Миколаївна	Доцент кафедри пульмонології ГБОУ ВПО РНІМУ
	імені М.І. Пирогова, провідний науковий співробітник
	лабораторії реабілітації ФДБУ "НДІ
	пульмонології" ФМБА Росії, к.м.н.
Овчаренко Світлана Іванівна	Професор кафедри факультетської терапії №
	1 лікувального факультету ГБОУ ВПО Перший
	МДМУ ім. І.М. Сєченова, професор, д.м.н.,
	Заслужений лікар РФ
Шмельов Євген Іванович	Завідувач відділу диференціальної
	діагностики туберкульозу ЦНДІТ РАМН, доктор
	мед. наук, професор, д.м.н., залужений
	діяч науки РФ.

	Методологія
	Визначення ХОЗЛ та епідеміологія
	Клінічна картина ХОЗЛ
	Принципи діагностики
	Функціональні тести в діагностиці та моніторуванні
	течії ХОЗЛ
	Диференціальний діагноз ХОЗЛ
	Сучасна класифікація ХОЗЛ. Комплексна
	оцінка тяжкості течії.
	Терапія ХОЗЛ стабільної течії
	Загострення ХОЗЛ
	Терапія загострення ХОЗЛ
	ХОЗЛ та супутні захворювання
	Реабілітація та навчання пацієнтів

1. Методологія

Методи, використані для збирання/селекції доказів:

пошук у електронних базах даних.

Опис методів, використаних для збирання/селекції доказів:

Методи, використані для оцінки якості та сили доказів:

Консенсус експертів;

					Опис
	доказів
			Мета-аналізи високої якості, систематичні огляди
			рандомізованих контрольованих досліджень (РКІ) або
			РКІ з дуже низьким ризиком систематичних помилок
			Якісно проведені мета-аналізи, систематичні, або
			РКІ з низьким ризиком систематичних помилок
			Мета-аналізи, систематичні, або РКІ з високим ризиком
			систематичних помилок
			Високоякісні	систематичні огляди		досліджень
			випадок-контроль		когортних	досліджень.
			Високоякісні огляди досліджень випадок-контроль або
			когортних досліджень з дуже низьким ризиком ефектів
			змішування або систематичних помилок і середньої ймовірності
			причинного взаємозв'язку
			Добре проведені дослідження випадок-контроль або
			когортні дослідження із середнім ризиком ефектів змішування
			або систематичних помилок і середньою причинною ймовірністю
			взаємозв'язку
			Дослідження випадок-контроль або когортні дослідження з
			високим ризиком ефектів змішування або систематичних
			помилок та середньою ймовірністю причинного взаємозв'язку
			Неаналітичні дослідження (наприклад, опис випадків,
			серій випадків)
			Думка експертів

Методи, використані для аналізу доказів:

Систематичні огляди із таблицями доказів.

Опис методів, використаних для аналізу доказів:

При відборі публікацій як потенційних джерел доказів використана у кожному дослідженні методологія вивчається у тому, щоб у її валідності. Результат вивчення впливає рівень доказів, що присвоюється публікації, що, своєю чергою, впливає силу рекомендацій, що з неї випливають.

Методологічне вивчення базується на кількох ключових питаннях, які сфокусовані на тих особливостях дизайну дослідження, які істотно впливають на валідність результатів і висновків. Ці ключові питання можуть варіювати в залежності від типів досліджень та застосовуваних запитань, які використовуються для стандартизації процесу оцінки публікацій. У рекомендаціях було використано питання MERGE, розроблене Департаментом охорони здоров'я Нового Південного Уельсу. Цей опитувальник призначений для детальної оцінки та адаптації відповідно до вимог Російського Респіраторного Товариства (РРО) з метою дотримання оптимального балансу між методологічною строгістю та можливістю практичного застосування.

На процесі оцінки, безперечно, може позначатися і суб'єктивний чинник. Для мінімізації потенційних помилок кожне дослідження оцінювалося незалежно, тобто. щонайменше двома незалежними членами робочої групи. Будь-які відмінності в оцінках обговорювалися вже всією групою у складі. За неможливості досягнення консенсусу залучався незалежний експерт.

Таблиці доказів:

Таблиці доказів заповнювалися членами робочої групи.

Методи, використані для формулювання рекомендацій:

	Опис
	Щонайменше один мета-аналіз, систематичний огляд або РКІ,
	що демонструють стійкість результатів
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
	загальну стійкість результатів
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 1++
	Група доказів, що включає результати досліджень, оцінені
	загальну стійкість результатів;
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2++
	Докази рівня 3 чи 4;
	екстраполовані докази досліджень, оцінених як 2+

Індикатори доброякісної практики (GoodPracticePoints – GPPs):

Економічний аналіз:

Аналіз вартості не проводився та публікації з фармакоекономіки не аналізувалися.

Зовнішня експертна оцінка;

Внутрішня експертна оцінка.

Ці рекомендації в попередній версії були рецензовані незалежними експертами, яких попросили прокоментувати насамперед те, наскільки інтерпретація доказів, що лежать в основі рекомендацій, доступна для розуміння.

Отримано коментарі з боку лікарів первинної ланки та дільничних терапевтів щодо дохідливості викладу рекомендацій та їх оцінки важливості рекомендацій як робочого інструменту повсякденної практики.

Попередня версія була також направлена ​​рецензенту, який не має медичної освіти, для отримання коментарів щодо перспектив пацієнтів.

Коментарі, отримані від експертів, ретельно систематизувалися та обговорювалися головою та членами робочої групи. Кожен пункт обговорювався, і зміни, що вносяться в результаті цього, в рекомендації реєструвалися. Якщо зміни не вносилися, то реєструвалися причини відмови від внесення змін.

Консультація та експертна оцінка:

Попередня версія була виставлена ​​для широкого обговорення на сайті РРО для того, щоб особи, які не беруть участь у конгресі, мали змогу взяти участь у обговоренні та вдосконаленні рекомендацій.

Робоча група:

Для остаточної редакції та контролю якості рекомендації були повторно проаналізовані членами робочої групи, які дійшли висновку, що всі зауваження та коментарі експертів прийняті до уваги, що ризик систематичних помилок при розробці рекомендацій зведений до мінімуму.

2. Визначення ХОЗЛ та епідеміологія

Визначення

ХОЗЛ – захворювання, яке можна попередити та лікувати, що характеризується персистуючим обмеженням швидкості повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з вираженою хронічною запальною відповіддю легень на дію патогенних частинок або газів. У ряду пацієнтів загострення та супутні захворювання можуть впливати на загальний тяжкість ХОЗЛ (GOLD 2014).

Традиційно, ХОЗЛ поєднує хронічний бронхіт та емфізему легень Хронічний бронхіт зазвичай визначається клінічно як наявність кашлю з

продукцією мокротиння протягом принаймні 3-х місяців протягом наступних 2-х років.

Емфізема визначається морфологічно як наявність постійного розширення дихальних шляхів дистальніше за термінальні бронхіоли, асоційовані з деструкцією стінок альвеол, не пов'язане з фіброзом.

У хворих на ХОЗЛ найчастіше присутні обидва стани і в ряді випадків досить складно клінічно розмежувати їх на ранніх стадіях захворювання.

У поняття ХОЗЛ не включають бронхіальну астму та інші захворювання, асоційовані з погано оборотною бронхіальною обструкцією (муковісцидоз, бронхоектатична хвороба, облітеруючий бронхіоліт).

Епідеміологія

Поширеність

В даний час ХОЗЛ є глобальною проблемою. У деяких країнах світу поширеність ХОЗЛ дуже висока (понад 20% у Чилі), в інших – менша (близько 6% у Мексиці). Причинами такої варіабельності служать відмінності в способі життя людей, їх поведінці та контакті з різноманітними агентами, що ушкоджують.

Одне з Глобальних досліджень (проект BOLD) забезпечило унікальну можливість оцінити поширеність ХОЗЛ за допомогою стандартизованих запитальників та легеневих функціональних тестів у популяціях дорослих людей старше 40 років, як у розвинених, так і в країнах, що розвиваються. Поширеність ХОЗЛ II стадії та вище (GOLD 2008), за даними дослідження BOLD, серед осіб віком від 40 років склала 10,1±4,8%; у тому числі для чоловіків – 11,8±7,9% та для жінок – 8,5±5,8%. За даними епідеміологічного дослідження, присвяченого поширеності ХОЗЛ у Самарській області (жителі 30 років і старше), поширеність ХОЗЛ у загальній вибірці склала 14,5% (чоловіків –18,7%, у жінок – 11,2%). За результатами ще одного Російського дослідження, проведеного в Іркутській області, поширеність ХОЗЛ в осіб старше 18 років серед міського населення становила 3,1%, серед сільського 6,6%. Поширеність ХОЗЛ збільшувалася з віком: у віковій групі від 50 до 69 років на захворювання страждали 10,1% чоловіків у місті та 22,6% у сільській місцевості. Практично у кожного другого чоловіка віком від 70 років, який проживає в сільській місцевості, була діагностована ХОЗЛ.

Летальність

За даними ВООЗ, наразі ХОЗЛ є 4-ю лідируючою причиною смерті у світі. Щорічно від ХОЗЛ помирає близько 2,75 млн. осіб, що становить 4,8% всіх причин смерті. У Європі летальність від ХОЗЛ значно варіює: від 0,20 на 100,000 населення Греції, Швеції, Ісландії та Норвегії, до 80 на 100,000

в Україні та Румунії.

У період від 1990 до 2000 років. летальність відсерцево-судинних захворювань

в загалом і від інсульту знизилися на 19,9% та 6,9% відповідно, водночас летальність від ХОЗЛ зросла на 25,5%. Особливо виражене зростання смертності від ХОЗЛ відзначається серед жінок.

Предикторами летальності хворих на ХОЗЛ служать такі фактори, як тяжкість бронхіальної обструкції, поживний статус (індекс маси тіла), фізична витривалість за даними тесту з 6-хвилинною ходьбою та виразність задишки, частота та тяжкість загострень, легенева гіпертензія.

Основні причини смерті хворих на ХОЗЛ - дихальна недостатність (ДН), рак легені, серцево-судинні захворювання та пухлини іншої локалізації.

Соціально-економічне значення ХОЗЛ

У розвинених країн загальні економічні витрати, пов'язані з ХОЗЛ, у структурі легеневих захворювань займають 2-е місце після раку легень та 1-е місце

за прямими витратами, перевищуючи прямі витрати на бронхіальну астму в 1,9 раза. Економічні витрати на 1 хворого, пов'язані з ХОЗЛ утричі вищі, ніж на хворого з бронхіальною астмою. Нечисленні повідомлення про прямі медичні витрати при ХОЗЛ свідчать про те, що понад 80% матеріальних засобів припадає на стаціонарну допомогу хворим та менше 20% на амбулаторну. Встановлено, що 73% витрат – на 10% хворих із тяжким перебігом захворювання. Найбільших економічних збитків приносить лікування загострень ХОЗЛ. У Росії її економічний тягар ХОЗЛ з урахуванням непрямих витрат, зокрема абсентеїзму (невиходу працювати) і презентеїзму (менш ефективної роботою у зв'язку з поганим самопочуттям) становить 24,1 млрд крб.

3. Клінічна картина ХОЗЛ

У разі впливу чинників ризику (куріння – як активне, і пасивне, - екзогенні полютанти, біоорганічне паливо тощо.) ХОЗЛ розвивається зазвичай повільно і поступово прогресує. Особливість клінічної картини у тому, що тривалий час хвороба протікає без виражених клінічних проявів (3, 4; D).

Першими ознаками, з якими пацієнти звертаються до лікаря, є кашель, часто з виділенням мокротиння та/або задишка. Ці симптоми бувають найбільш виражені вранці. У холодні сезони виникають «часті застуди». Такою є клінічна картина дебюту захворювання, яка лікарем розцінюється як прояв бронхіту курця, і діагноз ХОЗЛ на цій стадії практично не ставиться.

Хронічний кашель – зазвичай перший симптом ХОЗЛ – часто недооцінюється і пацієнтами, оскільки вважається очікуваним наслідком куріння та/або впливу несприятливих факторів довкілля. Зазвичай у хворих виділяється невелика кількість в'язкого мокротиння. Наростання кашлю та продукції мокротиння відбувається найчастіше у зимові місяці, під час інфекційних загострень.

Задишка – найважливіший симптом ХОЗЛ (4; D). Нерідко є причиною звернення за медичною допомогою та основною причиною, що обмежує трудову діяльність хворого. Оцінка впливу задишки на стан здоров'я здійснюється з використанням опитувальника Британської медичної ради (MRC). На початку задишка відзначається при відносно високому рівні фізичного навантаження, наприклад, бігу по рівній місцевості або ходьбі сходами. У міру прогресування захворювання задишка посилюється і може обмежувати навіть щоденну активність, а надалі виникає і у спокої, змушуючи хворого залишатися вдома (табл. 3). Крім цього оцінка задишки за шкалою MRC є чутливим інструментом прогнозу виживання хворих на ХОЗЛ.

Таблиця 3. Оцінка задишки за шкалою Medical Research Council Scale (MRC) Dyspnea Scale.

			Опис
			Я відчуваю задишку тільки при сильній фізичній
			навантаженні
			Я задихаюсь, коли швидко йду рівною місцевістю або
			піднімаюсь по пологому пагорбі
			Через задишку я ходжу рівною місцевістю повільніше,
			ніж люди того ж віку, або в мене зупиняється
			дихання, коли я йду рівною місцевістю у звичному
			для мене темпі

При описі клініки ХОЗЛ необхідно враховувати риси, характерні саме цієї хвороби: субклінічне її початок, відсутність специфічних симптомів, неухильне прогресування захворювання.

Вираженість симптомів варіює залежно від фази перебігу захворювання (стабільний перебіг чи загострення). Стабільним слід вважати стан, у якому вираженість симптомів істотно не змінюється протягом тижнів і навіть місяців, й у разі прогресування захворювання можна знайти лише за тривалому (6-12 місяців) динамічному спостереженні за хворим.

Істотний вплив на клінічну картину чинять загострення захворювання – періодично виникають погіршення стану (тривалістю не менше 2-3 днів), що супроводжуються наростанням інтенсивності симптоматики та функціональними розладами. Під час загострення спостерігається посилення вираженості гіперінфляції і т.зв. повітряних пасток у поєднанні зі зниженим експіраторним потоком, що призводить до посилення задишки, що зазвичай супроводжується появою або посиленням дистанційних хрипів, почуттям здавлення в грудях, зниженням толерантності до фізичного навантаження. Крім цього відбувається наростання інтенсивності кашлю, змінюється (збільшується або різко зменшується) кількість мокротиння, характер її відділення, колір і в'язкість. Одночасно погіршуються показники функції зовнішнього дихання та газів крові: знижуються швидкісні показники (ОФВ1 та ін.), може виникнути гіпоксемія та навіть гіперкапнія.

Перебіг ХОЗЛ є чергуванням стабільної фази і загострення захворювання, але в різних людей воно протікає неоднаково. Однак загальним є прогресування ХОЗЛ, особливо якщо продовжується вплив на пацієнта патогенних частинок, що інгалюються, або газів.

Клінічна картина захворювання також серйозно залежить від фенотипу хвороби та навпаки, фенотип визначає особливості клінічних проявів ХОЗЛ. Протягом багатьох років існує поділ хворих на емфізематозний та бронхітичний фенотипи.

Бронхітичний тип характеризується переважанням ознак бронхіту (кашель, виділення мокротиння). Емфізема у разі менш виражена. При емфізематозному типі, навпаки, емфізема є провідним патологічним проявом, задишка переважає над кашлем. Однак у клінічній практиці дуже рідко можна виділити емфізематозний або бронхітичний фенотип ХОЗЛ у т.зв. «чистому» вигляді (правильніше було б говорити про переважно бронхітичний або переважно емфізематозний фенотип захворювання). Докладніше особливості фенотипів представлені у таблиці 4.

Таблиця 4. Клініко-лабораторні ознаки двох основних фенотипів ХОЗЛ.

Особливості	зовнішнього	Знижене харчування			Підвищене харчування
		Рожевий колір обличчя			Дифузний ціаноз
		Кінцівки-холодні			Кінцівки-теплі
Переважний симптом
		Убога – частіше слизова			Рясна - частіше слизово-
Бронхіальна інфекція
Легенєве серце
		термінальної стадії
Рентгенографія		Гіперінфляція,			Посилення	легеневого
грудної клітки		бульозні	зміни,			збільшення
		«вертикальне» серце			розмірів серця
Гематокрит, %
PaO2
PaCO2
Дифузійна						невелике
здатність					зниження

При неможливості виділення переважання того чи іншого фенотипу слід говорити про змішаний фенотип. У клінічних умовах найчастіше зустрічаються хворі зі змішаним типом захворювання.

Крім перерахованих вище, нині виділяють й інші фенотипи захворювання. Насамперед це стосується так званого overlap-фенотипу (поєднання ХОЗЛ і БА). Незважаючи на те, що необхідно ретельно диференціювати хворих на ХОЗЛ та бронхіальну астму та значну відмінність хронічного запалення при цих захворюваннях, у деяких пацієнтів ХОЗЛ та астма можуть бути одночасно. Цей фенотип може розвинутися у хворих, що палять, що страждають на бронхіальну астму. Поряд з цим, в результаті широкомасштабних досліджень було показано, що близько 20 - 30% хворих на ХОЗЛ можуть мати оборотну бронхіальну обструкцію, а в клітинному складі при запаленні з'являються еозинофіли. Частину цих хворих також можна віднести до фенотипу «ХОЗЛ + БА». Такі пацієнти добре відповідають на терапію кортикостероїдами.

Ще один фенотип, про який говорять останнім часом, це пацієнти з частими загостреннями (2 або більше загострень на рік, або 1 і більше загострень, що призвели до госпіталізації). Важливість цього фенотипу визначається тим, що із загострення пацієнт виходить із зменшеними функціональними показниками легень, а частота загострень безпосередньо впливає на тривалість життя хворих та потребує індивідуального підходу до лікування. Виділення інших численних фенотипів потребує подальшого уточнення. У кількох недавніх дослідженнях привернула увагу відмінність у клінічних проявах ХОЗЛ між чоловіками та жінками. Як виявилося, жінки характеризуються більш вираженою гіперреактивністю дихальних шляхів, відзначають більш виражену задишку при тих самих, що у чоловіків, рівнях бронхіальної обструкції і т.д. При тих самих функціональних показниках в жінок оксигенація відбувається краще, ніж в чоловіків. Однак у жінок найчастіше відзначають розвиток загострень, вони демонструють менший ефект фізичних тренувань у реабілітаційних програмах, більш низько оцінюють якість життя за даними стандартних запитальників.

Добре відомо, що хворі на ХОЗЛ мають численні позалегеневі прояви захворювання, обумовлені системним ефектом хронічного.

Хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) — зазвичай попереджувальне та курабельне захворювання, що характеризується постійним обмеженням повітряного потоку, яке зазвичай прогресує та пов'язане з підвищеною хронічною запальною реакцією дихальних шляхів та легень у відповідь на контакт із шкідливими частинками та газами. Загострення та супутні захворювання сприяють тяжчому перебігу хвороби.

Це визначення хвороби збереглося в документі міжнародної організації, яка називає себе як Глобальна ініціатива з ХОЗЛ (GOLD) і веде постійний моніторинг цієї проблеми, а також представляє лікарям свої щорічні документи. Останнє оновлення GOLD-2016 зменшилося в обсязі та має низку доповнень, які ми обговоримо у цій статті. У Росії більшість положень GOLD схвалено та реалізовано в національних клінічних рекомендаціях.

Епідеміологія

Проблема ХОЗЛ є значною проблемою для охорони здоров'я і залишиться такою, поки частка населення, що курить, залишатиметься високою. Окремою проблемою є ХОЗЛ у людей, що не палять, коли розвиток хвороби пов'язують з промисловими забрудненнями, несприятливими умовами праці як у міській, так і в сільській місцевості, контактом з димами, металами, вугіллям, іншими промисловими пилами, хімічними випарами тощо. призводить до розгляду варіанта ХОЗЛ як професійного захворювання. Згідно з даними ЦНДІ організації та інформатизації охорони здоров'я Міністерства охорони здоров'я в Російській Федерації захворюваність на ХОЗЛ з 2005 до 2012 р. збільшилася з 525,6 до 668,4 на 100 тис. населення, тобто динаміка приросту склала більше 27%.

На сайті Всесвітньої організації охорони здоров'я представлена ​​структура причин смерті за останні 12 років (2010-2012 рр.), у якій ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 3-4 місце, а сумарно фактично виходять на перше місце. Однак за розподілу країн за рівнем доходу населення ця позиція змінюється. У країнах з низьким доходом населення не доживає до термінальних стадій ХОЗЛ та помирає від інфекцій нижніх дихальних шляхів, станів, пов'язаних із ВІЛ-інфекцією, від діареї. ХОЗЛ у цих країнах не входить до першої десятки причин смерті. У країнах із високим доходом на душу населення ХОЗЛ та інфекції нижніх дихальних шляхів ділять 5-6 місця, а лідерами є ішемічна хвороба серця та інсульт. При достатку вище за середній ХОЗЛ вийшла на третє місце в причинах смерті, а нижче за середнє — на 4-те. У 2015 р. було проведено систематичний аналіз 123 публікацій, присвячених поширеності ХОЗЛ серед населення віком 30 років і старше у світі за період з 1990 до 2010 р. За цей період поширеність ХОЗЛ збільшилася з 10,7% до 11,7% (або з 227,3 млн до 297 млн ​​хворих на ХОЗЛ). Найбільше зростання показника було серед американців, найменше — у Південно-Східній Азії. Серед городян поширеність ХОЗЛ збільшилася з 13,2% до 13,6%, серед сільських жителів — з 8,8% до 9,7%. Серед чоловіків ХОЗЛ зустрічалася майже в 2 рази частіше, ніж серед жінок – 14,3% та 7,6%, відповідно. Для Республіки Татарстан ХОЗЛ також є актуальною проблемою. За даними на кінець 2014 р. у Татарстані було зареєстровано 73 838 хворих на ХОЗЛ, смертність становила 21,2 на 100 тисяч населення, а летальність - 1,25%.

Несприятлива динаміка епідеміології ХОЗЛ констатована незважаючи на великий прогрес у клінічній фармакології бронхолітиків та протизапальних препаратів. Поряд із підвищенням якості, селективності дії, нові препарати стають все дорожчими, значно збільшуючи економічний та соціальний тягар ХОЗЛ для системи охорони здоров'я (за експертними оцінками Громадського фонду «Якість життя» економічний тягар ХОЗЛ для РФ у цінах 2013 р. оцінювався більш ніж у 24 млрд. грн. руб., при цьому майже в 2 рази перевищуючи економічний тягар бронхіальної астми).

Оцінка епідеміологічних даних з ХОЗЛ утруднена низкою об'єктивних причин. Насамперед, досі в кодах МКБ-10 ця нозологія опинялася в одній графі з бронхоектатичною хворобою. У оновленій версії класифікації ця позиція усунена, але вона має стати законодавчо закріпленою та узгодженою зі статистиками Міністерства охорони здоров'я РФ, Росздравнадзора, Росспоживнагляду та Росстату. Поки що ця позиція не реалізована, що негативно впливає на прогнозування обсягів медичної допомоги та бюджетування коштів ЗМС.

Клініка та діагностика

ХОЗЛ є запобіжним станом, оскільки причини його добре відомі. Насамперед це куріння. В останній редакції GOLD поряд з курінням до факторів ризику ХОЗЛ віднесені професійні пилу та хімічні впливи, забруднення повітря в приміщеннях при приготуванні їжі та опаленні (особливо серед жінок у країнах, що розвиваються).

Другою проблемою є те, що критерієм остаточного діагнозу ХОЗЛ є наявність даних спірометрії форсованого видиху після проби з бронхолітиком короткої дії. Зрозуміла та забезпечена широким спектром обладнання процедура — спірометрія так і не набула належного поширення та доступності у світі. Але навіть за доступності методу важливо контролювати якість запису та інтерпретації кривих. Слід зазначити, що згідно з GOLD останнього перегляду спірометрія необхідна для встановлення остаточного діагнозу ХОЗЛ, тоді як раніше вона використовувалася для підтвердження діагнозу ХОЗЛ.

Зіставлення симптомів, скарг та спірометрії при діагностиці ХОЗЛ є предметом досліджень та доповнень до керівництва. З одного боку, у нещодавно опублікованому дослідженні поширеності бронхообструктивного синдрому на північному заході Росії було показано, що прогностичне значення симптомів не перевищує 11%.

У той же час дуже важливо акцентувати лікарів, особливо терапевтів, лікарів загальної практики та лікарів сімейної медицини, на наявність характерних симптомів ХОЗЛ, щоб своєчасно виявляти цих пацієнтів та здійснювати їхню правильну подальшу маршрутизацію. В останній редакції GOLD зазначено, що «кашель та продукція мокротиння пов'язані зі збільшенням смертності у хворих з легким та середньотяжким перебігом ХОЗЛ», а оцінка ХОЗЛ заснована на вираженості симптомів, ризику майбутніх загострень, тяжкості спірометричних порушень та виявленні супутніх захворювань.

Положення про інтерпретацію спірометрії при ХОЗЛ удосконалюється рік у рік. Абсолютне значення відношення ОФВ 1 /ФЖЕЛ може призвести до гіпердіагностики ХОЗЛ у людей старшого віку, оскільки нормальний процес старіння призводить до зниження легеневих обсягів та потоків, а також може призвести до гіподіагностики ХОЗЛ у людей віком до 45 років. Експерти GOLD зазначали, що концепція визначення ступенів порушення лише на підставі ОФВ 1 недостатньо точна, але альтернативної системи не існує. Найбільш важкий ступінь спірометричних порушень GOLD 4 не включає посилання на наявність дихальної недостатності . У зв'язку з цим сучасна збалансована позиція оцінки хворих на ХОЗЛ як з точки зору клінічної оцінки, так і відповідно до спірометричних критеріїв найбільше відповідає вимогам реальної клінічної практики. Рішення про лікування рекомендовано приймати на підставі впливу хвороби на стан пацієнта (симптоми та обмеження фізичної активності) та ризику майбутнього прогресування хвороби (особливо частоти загострень).

Слід зазначити, що гостра проба з бронхолітиками короткої дії (сальбутамол, фенотерол, фенотерол/іпратропія бромід) рекомендована як за допомогою дозованих аерозольних інгаляторів (ДАІ), так і при небулізації цих препаратів. Значення ОФВ 1 і ОФВ 1 /ФЖЕЛ після бронхолітика є вирішальними для встановлення діагнозу ХОЗЛ та оцінки ступеня спірометричних порушень. У той же час визнано, що проба з бронхолітиком втратила провідну позицію як у диференціальній діагностиці бронхіальної астми та ХОЗЛ, так і прогнозу ефективності подальшого застосування бронхолітиків тривалої дії.

З 2011 р. всіх хворих на ХОЗЛ рекомендовано ділити на групи АВСD на основі трьох координат — спірометричні градації згідно з GOLD (1-4), частота загострень (або одна госпіталізація) протягом останнього року та відповіді на стандартизовані запитальники (CAT, mMRC або CCQ) . Створено відповідну таблицю, яка представлена ​​також і в GOLD перегляду 2016 року. На жаль, застосування запитань залишається пріоритетом у тих медичних центрах, де проводяться активні епідеміологічні та клінічні дослідження, тоді як у широкій клінічній практиці в державних закладах охорони здоров'я оцінка хворих на ХОЗЛ із застосуванням CAT, mMRC або CCQ з цілої низки причин є скоріше винятком, ніж правилом .

Російські федеральні рекомендації з діагностики та лікування ХОЗЛ відображають всі критерії, запропоновані GOLD, але включати їх у медичну документацію при описі ХОЗЛ поки не обов'язково. Відповідно до вітчизняних рекомендацій діагноз ХОЗЛ будується так:

«Хронічна обструктивна хвороба легень…» і далі слідує оцінка:

• ступеня тяжкості (I-IV) порушення бронхіальної прохідності;
• вираженості клінічних симптомів: виражені (CAT ≥ 10, mMRC ≥ 2, CCQ ≥ 1), невиражені (CAT< 10, mMRC < 2, CCQ < 1);
• частоти загострень: рідкісні (0-1), часті (≥2);
• фенотипу ХОЗЛ (якщо це можливо);
• супутніх захворювань.

При проведенні досліджень та зіставленні зарубіжних публікацій з ХОЗЛ до 2011 р. і пізніше слід розуміти, що розподіл ХОЗЛ за спірометрічними критеріями 1-4 та за групами AВCD не є тотожним. Найбільш несприятливий варіант ХОЗЛ - GOLD 4 не повністю відповідає типу D, оскільки в останньому можуть бути як хворі з ознаками GOLD 4, так і з великою кількістю загострень протягом останнього року.

Лікування ХОЗЛ є одним із найдинамічніших розділів посібників та рекомендацій. Підхід до лікування починається з елімінації ушкоджуючого агента - припинення куріння, зміни шкідливої ​​роботи, покращення вентиляції у приміщеннях тощо.

Важливо, щоб відмову від куріння рекомендували усі медичні працівники. Компроміс одного лікаря в ланцюжку контактів хворого на ХОЗЛ може мати незворотні наслідки — пацієнт залишиться курцем і тим самим погіршить прогноз свого життя. В даний час розроблені медикаментозні методи відмови від куріння - нікотинзамінні та блокуючі допамінові рецептори (що позбавляють пацієнта «задоволення від куріння»). У будь-якому разі вирішальну роль відіграє вольове рішення самого пацієнта, підтримка близьких та аргументовані рекомендації медичного працівника.

Доведено, що хворі на ХОЗЛ повинні вести максимально можливий фізично активний спосіб життя, розроблені спеціальні фітнес-програми. Фізична активність рекомендована й у реабілітації хворих після загострень. Лікар повинен знати про можливість розвитку депресії у хворих на ХОЗЛ тяжкого перебігу. Експерти GOLD розцінюють депресію як фактор ризику неефективності реабілітаційних програм. Для попередження інфекційних загострень ХОЗЛ рекомендується сезонна вакцинація від грипу, а після 65 років – пневмококова вакцинація.

Терапія

Лікування ХОЗЛ визначається періодами хвороби – стабільним перебігом та загостренням ХОЗЛ.

Лікар повинен чітко розуміти завдання ведення хворого зі стабільною ХОЗЛ. Він повинен полегшити симптоми (задишку та кашель), покращити переносимість фізичних навантажень (пацієнт повинен бути здатний принаймні обслуговувати себе). Необхідно знизити ризик, якому наражається хворий на ХОЗЛ: максимально можливо уповільнити прогресування хвороби, попередити та своєчасно лікувати загострення, знизити ймовірність смерті, впливати на якість життя хворих та на частоту рецидивів хвороби. Перевага повинна надаватися інгаляційним бронхолітикам тривалої дії (порівняно з інгаляційними засобами короткої дії та оральними препаратами). Однак при цьому необхідно враховувати, що вже понад 30 років успішно застосовується в клінічній практиці та входить до вітчизняних стандартів терапії та клінічні рекомендації комбінація іпратроприю броміду з фенотеролом (табл., препарат 1 та 2) у вигляді ДАІ та розчину для небулайзерної терапії.

У документ GOLD останнього перегляду було додано олодатерол. Раніше у цьому переліку були формотерол (табл., препарат 3), тіотропія бромід, аклідинію бромід, глікопіронію бромід, індакатерол. Серед них препарати з бета2-адреноміметичним (ДДБА) та M3-холіноблокуючими (ДДАХ) ефектами. Кожен з них у великих рандомізованих дослідженнях показав свою ефективність та безпеку, але останнє покоління препаратів є фіксованими комбінаціями бронхолітиків тривалої дії з різними механізмами розширення бронхів (індакатерол/глікопіроній, олодатерол/тіотропія бромід, вілантерол/умеклідинія бромід).

Поєднання препаратів тривалої дії на постійній основі та короткої дії за потребою допускається експертами GOLD, якщо препарати одного типу недостатні для контролю стану хворого.

При цьому в останній актуальний Перелік життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування (ЖНВЛП) на 2016 р. включено в моноформі лише три селективні бета2-адреноміметики, у т. ч. сальбутамол (табл., препарат 5) та формотерол (табл. , препарат 3) та три антихолінергічні засоби, в т. ч. іпратропія бромід (табл., препарат 7 та 8).

При підборі бронхолітика дуже важливо призначити той пристрій доставки препарату, який зрозумілий і зручний пацієнту, і він не буде робити помилок при його використанні. Майже кожен новий препарат має більш нову та досконалу систему доставки (особливо це стосується порошкових інгаляторів). І кожен із таких інгаляційних пристроїв має свої сильні та слабкі сторони.

Призначення бронхолітиків перорально має бути винятком із правил, їх застосування (у тому числі теофіліну) супроводжується більшою частотою небажаних лікарських реакцій без переваг у бронхорозширювальному ефекті.

Проба з бронхолітиками короткої дії тривалий час вважалася вагомим аргументом до призначення або непризначення регулярної бронхолітичної терапії. В останній редакції GOLD зазначено обмежене прогностичне значення цієї проби, а ефект препаратів тривалої дії протягом року не залежить від результату цієї проби.

За останні три десятиліття ставлення лікарів до застосування інгаляційних глюкокортикостероїдів (ГКС) змінювалося. Спочатку була гранична обережність, потім практикувалося застосування ГКС всім хворим з ОФВ1 менше 50% від належних величин, і тепер їх застосування обмежене певними фенотипами ХОЗЛ. Якщо в терапії бронхіальної астми і глюкокортикостероїдів складають основу базисної протизапальної терапії, то при ХОЗЛ їх призначення вимагає вагомих обґрунтувань. Відповідно до сучасної концепції іГКС рекомендовані при 3-4 стадії або за типами C і D по GOLD. Але навіть при цих стадіях і типах при емфізематозному фенотипі ХОЗЛ з рідкісними загостреннями ефективність ГКС не висока.

В останній редакції GOLD зазначено, що відміна іГКС у хворих на ХОЗЛ з низьким ризиком загострень може бути безпечною, але їм обов'язково слід залишити як базисну терапію довгострокові бронхолітики. Комбінація іГКС/ДДБА для одноразового застосування не показала значних відмінностей щодо ефективності порівняно з дворазовим застосуванням. У зв'язку з цим застосування іГКС обґрунтовано при поєднанні бронхіальної астми та ХОЗЛ (фенотип з перехрестем двох хвороб), у хворих з частими загостреннями та ОФВ1 менше 50% від належних. Одним із критеріїв ефективності іГКС є підвищення кількості еозинофілів у мокротинні хворого на ХОЗЛ. Фактором, що змушує виявляти обґрунтовану настороженість при використанні іГКС при ХОЗЛ, є підвищення частоти пневмоній, пов'язане зі збільшенням дози інгаляційного стероїду. З іншого боку, наявність вираженої емфіземи свідчить про малу перспективність призначення іГКС через необоротність порушень та мінімального запального компонента.

Всі ці міркування анітрохи не применшують доцільності застосування фіксованих комбінацій та ГКС/ДДБА при ХОЗЛ із наявністю показань. Тривала монотерапія ГКС при ХОЗЛ не рекомендується, оскільки вона менш ефективна, ніж комбінація ГКС/ДДБА, і пов'язана зі збільшенням ризику розвитку інфекційних ускладнень (гнійного бронхіту, пневмонії, туберкульозу) і навіть почастішання переломів кісток. Такі фіксовані комбінації, як сальметерол + флутиказон (табл., препарат 4) і формотерол + будесонід, мають не тільки велику доказову базу в рандомізованих клінічних дослідженнях, а й підтвердження в реальній клінічній практиці при терапії пацієнтів з ХОЗЛ 3-4 стадії GOLD.

Системні глюкокортикостероїди (сГКС) не рекомендуються при стабільній ХОЗЛ, оскільки їх тривале застосування спричиняє серйозні небажані лікарські реакції, які можна порівняти за тяжкістю з основною хворобою, а короткі курси поза загостренням не мають значного ефекту. Лікар повинен розуміти, що призначення сГКС на постійній основі є терапією відчаю, визнанням того, що всі інші безпечніші варіанти терапії вичерпані. Це стосується застосування парентеральних депо-стероїдів.

Для хворих з тяжким перебігом ХОЗЛ з частими загостреннями, з бронхітичним фенотипом хвороби, у яких застосування ДДБА, ДДАХ та їх комбінацій не дає необхідного ефекту, застосовуються інгібітори фосфодіестерази-4, серед яких у клініці застосовується тільки рофлуміласт (один раз на день).

Загострення ХОЗЛ - це ключова негативна подія протягом цієї хронічної хвороби, яка негативно впливає на прогноз пропорційно до кількості повторних загострень протягом року і тяжкості їх перебігу. Загострення ХОЗЛ - це гострий стан, що характеризується таким погіршенням респіраторних симптомів у пацієнта, який виходить за рамки щоденних звичайних коливань і призводить до зміни терапії, що застосовується. Не слід переоцінювати значущості ХОЗЛ у погіршенні стану хворих. Такі гострі стани, як пневмонія, пневмоторакс, плеврит, тромбоемболія та подібні, у хворого з хронічною задишкою повинні бути предметами виключення, коли лікар передбачає загострення ХОЗЛ.

При оцінці хворого з ознаками загострення ХОЗЛ важливо визначити основний напрямок терапії – антибіотики при інфекційному загостренні ХОЗЛ та бронхолітики/протизапальні препарати при наростанні бронхообструктивного синдрому без показань до антибіотиків.

Найчастішою причиною загострення ХОЗЛ є вірусна інфекція верхніх дихальних шляхів, трахеї та бронхів. Загострення розпізнається як по наростанню респіраторних симптомів (задишки, кашлю, кількості і гнійності мокротиння), так і підвищення потреби в застосуванні бронхолітиків короткої дії. Однак причинами загострення можуть бути відновлення куріння (або іншого забруднення вдихуваного повітря, в т. ч. промислові), або порушення в регулярності постійної інгаляційної терапії, що проводиться.

При лікуванні загострення ХОЗЛ головне завдання – мінімізувати вплив цього загострення на подальший стан пацієнта, що потребує швидкої діагностики та адекватної терапії. Залежно від тяжкості важливо визначити можливість лікування в амбулаторних умовах або стаціонарі (або навіть у відділенні інтенсивної терапії). Особливу увагу слід приділяти хворим, які мали загострення у минулі роки. В даний час хворі з частими загостреннями розглядаються як стійкий фенотип, серед них ризик подальших загострень та погіршення прогнозу вищий.

Необхідно при первинному обстеженні оцінити сатурацію та стан газів крові та при гіпоксемії відразу почати низькопоточну оксигенотерапію. При вкрай тяжкій ХОЗЛ застосовують неінвазивну та інвазивну вентиляцію легень.

Універсальними препаратами першої допомоги є бронхолітики короткої дії – бета2-адреноміметики (сальбутамол (табл., препарат 5), фенотерол (табл., препарат 5)) або їх поєднання з антихолінергічними засобами (іпратропія бромід (табл., препарат 7 та 8)) . В гострому періоді рекомендується застосування лікарських препаратів за допомогою будь-яких ДАІ, зокрема зі спейсером. Застосування розчинів лікарських препаратів в гострому періоді за допомогою доставки через небулайзери будь-якого типу (компресорні, ультразвукові, меш-небулайзери) є більш доцільним. Доза та кратність застосування визначаються станом пацієнта та об'єктивними даними.

Якщо стан хворого дозволяє, то преднізолон призначають внутрішньо у дозі 40 мг на добу на 5 днів. Пероральні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ призводять до покращення симптомів, легеневої функції, зменшують ймовірність неефективності терапії загострень та скорочують тривалість госпіталізації під час загострень. Системні кортикостероїди при лікуванні загострень ХОЗЛ можуть зменшити частоту госпіталізацій через повторні загострення протягом наступних 30 днів. Внутрішньовенне введення показано тільки в палаті інтенсивної терапії, і тільки до моменту, коли хворий зможе приймати препарат внутрішньо.

Після короткого курсу сГКС (або без нього) при середньотяжкому загостренні рекомендується небулізація іГКС — до 4000 мкг на добу будесоніду (при застосуванні суспензії будесоніду не можна застосовувати ультразвуковий небулайзер, тому що відбувається руйнування діючої речовини в суспензії, та не бажано) (mesh) небулайзер, тому що існує серйозна можливість засмічення мініатюрних отворів мембрани небулайзера суспензією, що призведе з одного боку недоотримання терапевтичної дози, а з іншого до несправності мембрани небулайзера і необхідності її заміни). Альтернативу може представляти розчин будесоніду (табл., препарат 9), розроблений і випускається в Росії, який сумісний з будь-якими типами небулайзерів, що є зручним як для стаціонарного, так і для амбулаторного застосування.

Показанням до застосування антибіотиків при ХОЗЛ є посилення задишки та кашлю з гнійним мокротинням. Гнійність мокротиння є ключовим критерієм призначення антибактеріальних засобів. Експерти GOLD рекомендують амінопеніциліни (у тому числі з інгібіторами бета-лактмаз), нові макроліди та тетрацикліни (у Росії до них є високий рівень резистентності респіраторних патогенів). При високому ризику або очевидному висіві синьогнійної палички з мокротиння хворого на ХОЗЛ лікування акцентовано на цей збудник (ципрофлоксацин, левофлоксацин, антисинегнійні бета-лактами). В інших випадках антибіотики не показані.

Супутнім захворюванням при ХОЗЛ присвячена 6-а глава останнього видання GOLD. Найбільш частими та важливими супутніми захворюваннями є ішемічна хвороба серця, серцева недостатність, фібриляція передсердь та артеріальна гіпертензія. Лікування серцево-судинних захворювань при ХОЗЛ не відрізняється від їхньої терапії у хворих без ХОЗЛ. Особливо зазначено, що серед бета-блокаторів повинні використовуватися тільки кардіоселективні препарати.

Остеопороз також часто супроводжує ХОЗЛ, при цьому лікування ХОЗЛ (системні та інгаляційні стероїди) може сприяти зниженню щільності кісток. Це робить діагностику та лікування остеопорозу при ХОЗЛ важливою складовою у веденні хворих.

Тривожність та депресія погіршують прогноз ХОЗЛ, ускладнюють реабілітацію хворих. Вони частіше зустрічаються у молодших хворих з ХОЗЛ, у жінок, при вираженому зниженні ОФВ1, при вираженому кашльовому синдромі. Лікування цих станів також не має особливостей при ХОЗЛ. Фізична активність, фітнес-програми можуть відіграти позитивну роль у реабілітації хворих із тривожністю та депресією при ХОЗЛ.

Рак легень часто зустрічається у хворих на ХОЗЛ і є найчастішою причиною смерті хворих на ХОЗЛ з нетяжким перебігом. Інфекції дихальних шляхів нерідко зустрічаються при ХОЗЛ та провокують розвиток загострень. Інгаляційні стероїди, що застосовуються при тяжкому перебігу ХОЗЛ, збільшують ймовірність розвитку пневмонії. Повторні інфекційні загострення ХОЗЛ та супутні інфекції при ХОЗЛ підвищують ризик розвитку антибіотикорезистентності у цій групі хворих у зв'язку з призначенням повторних курсів антибіотиків.

Лікування метаболічного синдрому та цукрового діабету при ХОЗЛ проводиться відповідно до існуючих рекомендацій лікування цих захворювань. Фактором, що частішає цей вид коморбідності, є застосування ГКС.

Висновок

Гранично важлива робота лікарів щодо збереження хворих на контингентах додаткового лікарського забезпечення. Відмова громадян від цієї ініціативи на користь монетизації пільг призводить до зниження потенційних витрат на ліки хворих, які залишаються прихильними до пільги. Зв'язок рівнів лікарського забезпечення з клінічним діагнозом (ХОЗЛ або бронхіальна астма) робить свій внесок як у спотворення статистичних даних, так і необґрунтованих витрат у існуючій системі лікарського забезпечення.

У низці регіонів Росії відзначений «кадровий голод» у фахівцях пульмонологах і алергологах, що є значним несприятливим чинником стосовно можливості надання кваліфікованої медичної допомоги пацієнтам з обструктивними бронхолегеневими захворюваннями. У низці регіонів Росії відбувається загальне скорочення ліжкового фонду. При цьому існуючі «пульмонологічні ліжка» ще й піддаються перепрофілюванню для надання медичної допомоги за іншими терапевтичними напрямками. Поряд із цим скорочення ліжкового фонду за профілем «пульмонологія» нерідко не супроводжується адекватним пропорційним забезпеченням амбулаторної та стаціонарзаміщувальної допомоги.

Аналіз реальної клінічної практики в Росії свідчить про недостатню відданість лікарів у своїх призначеннях прийнятим стандартам ведення ХОЗЛ. Перехід пацієнтів на самозабезпечення ліками призводить до зниження прихильності до лікування, нерегулярного використання препаратів. Одним із способів підвищення прихильності до терапії стали школи астми та ХОЗЛ, робота яких організована на регулярній основі далеко не у всіх регіонах РФ.

Таким чином, ХОЗЛ є дуже поширеним у світі та РФ захворюванням, яке створює суттєве навантаження на систему охорони здоров'я та економіку країни. Діагностика та лікування ХОЗЛ постійно вдосконалюються, а основні фактори, які підтримують високу поширеність ХОЗЛ у популяції людей другої половини життя, - це не знижується кількість людей, що палять 10 і більше років, і шкідливі виробничі фактори. Значним насторожуючим аспектом є відсутність динаміки смертності у бік зменшення, незважаючи на появу нових лікарських препаратів і засобів доставки. Вирішення проблеми може полягати у підвищенні доступності лікарського забезпечення пацієнтів, чому максимально повинна сприяти державна програма імпортозаміщення у своєчасній діагностиці та підвищенні прихильності пацієнтів до призначеної терапії.

Література

1. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease (GOLD): Updated 2016. 80 p.
2. Чучалін А. Р., Авдєєв С. Н., Айсанов З. Р., Белевський А. С., Лещенко І. Ст, Мещерякова Н. Н., Овчаренко С. І., Шмельов Є. І.Російське суспільство. Федеральні клінічні рекомендації з діагностики та лікування хронічної обструктивної хвороби легень // Пульмонологія, 2014; 3: 15-54.
3. Зінченко В. А., Розумов В. В., Гуревич Є. Б.Професійна хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ) – пропущена ланка у класифікації професійних захворювань легень (критичний огляд). У СБ: Клінічні аспекти професійної патології / За ред. д.м.н., професора В. В. Розумова. Томськ, 2002. С. 15-18.
4. Данилов А. В.Порівняння захворюваності на ХОЗЛ серед працівників сільськогосподарського підприємства, промислового підприємства міста Рязані та міським населенням // Наука молодих — Eruditio Juvenium. 2014. № 2. С. 82-87.
5. Стародубов Ст І., Леонов С. А., Вайсман Д. Ш.Аналіз основних тенденцій зміни захворюваності населення на хронічні обструктивні хвороби легень та бронхоектатичної хвороби в Російській Федерації в 2005-2012 роках // Медицина. 2013. № 4. С. 1-31.
6. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs310/en/index.html (Дата звернення 17.01.2016).
7. Adeloye D., Chua S., Lee C., Basquill C., Papana A., Theodoratou E., Nair H., Gasevic D., Sridhar D., Campbell H., Chan K. Y., Sheikh A., Rudan I. Global Health Epidemiology Reference Group (GHERG). Global and regional estimates of COPD prevalence: Systematic review and meta-analysis // J. Glob. Health. 2015; 5(2): 020415.
8. Вафін А. Ю., Візель А. А., Шерпутовський Ст Р., Лисенко Г. Ст, Колгін Р. А., Візель І. Ю., Шаймуратов Р. І., Аміров Н. Би.Захворювання органів дихання Республіка Татарстан: багаторічний епідеміологічний аналіз // Вісник сучасної клінічної медицини. 2016. Т. 9, №1. С. 24-31.
9. Pérez-Padilla R.Чи хотіли б скористатися availability of spirometry solve the problem underdiagnosis of COPD? // Int. J. Tuberc. Lung Dis. 2016; 20 (1): 4.
10. Marquez-Martín E., Soriano J. B., Rubio M. C., Lopez-Campos J. L. 3E проект. Відмінності в використанні спірометрії між юристом і urban primary care centers in Spain // Int. J. Chron. Obstruct. Пулмон. Dis. 2015; 10: 1633–1639.
11. Andreeva E., Pokhaznikova M., Lebedev A., Moiseeva I., Kutznetsova O., Degryse J. M.Зміна хронічної обструктивної pulmonary disease Global Lung Initiative equations in North-Western Russia // Respiration. 2016 Jan 5. .
12. Овчаренко С. І.Хронічна обструктивна хвороба легень: реальна ситуація у Росії шляхи її подолання // Пульмонологія. 2011. № 6. С. 69-72.
13. Айсанов З. Р., Черняк А. Ст, Калманова Є. Н.Спірометрія в діагностиці та оцінці терапії хронічної обструктивної хвороби легень у загальнолікарській практиці // Пульмонологія. 2014; 5: 101-108.
14. Haughney J., Gruffydd-Jones K., Robert J.та ін. Розповсюдження COPD в UK загальна практика з використанням нового GOLD classification // Eur. Respir. J. 2014; 43 (4): 993-10-02.
15. Гнатюк О. П.Вплив кадрової забезпеченості закладів охорони здоров'я Хабаровського краю на показники захворюваності на хронічний бронхіт та хронічну обструктивну хворобу легень // Вісник громадського здоров'я та охорони здоров'я Далекого Сходу Росії. 2011. № 2. С. 1-10.
16. Науково-дослідний проект Фонду «Якість життя»: «Соціально-економічні втрати від бронхіальної астми та хронічної обструктивної хвороби легень у Російській Федерації», 2013.
17. Розпорядження Уряду Російської Федерації від 26 грудня 2015 р. № 2724-р Про затвердження переліку життєво необхідних та найважливіших лікарських препаратів для медичного застосування на 2016 рік.

А. А. Візель 1 ,доктор медичних наук, професор
І. Ю. Візель, кандидат медичних наук

ДБОУ ВПО КДМУ МОЗ РФ,Казань

* Препарат у РФ не зареєстрований.

** Для державних та муніципальних потреб пріоритетність лікарського забезпечення пацієнтів вітчизняними препаратами та обмеження допуску закупівель препаратів, що походять з іноземних держав, визначені Постановою Уряду РФ від 30 листопада 2015 р. № 1289.