Гіперфункція щитовидної залози є поширеним захворюванням, яке зустрічається як у пацієнтів чоловічої, так і жіночої статі. При захворюваннях, пов'язаних із ендокринною системою, страждає весь організм. При цьому ускладнення від таких патологій можуть бути небезпечними. Тому всім людям, які перебувають у групі ризику, слід періодично відвідувати ендокринолога та проходити ретельне обстеження.

Що таке гіперфункція щитовидної залози?

Найбільш поширеним захворюванням ендокринної системи є гіперфункція щитовидки. Цей синдром у медицині ще називають гіпертиреозом. При цьому захворюванні спостерігається підвищена активність органу та виробляється занадто багато гормонів, внаслідок чого порушується основний обмін.

При гіпертиреозі часто відзначається порушення зв'язку між гіпофізом, гіпоталамусом та щитовидною залозою.

У пацієнта може відзначатися і гіпо-і гіперфункція щитовидки. Від цього залежать симптоми захворювання, які можуть бути вираженими, так і практично непомітними.

Гіперфункція щитовидки може мати декілька форм. Вони залежить від ступеня занедбаності хвороби. На ранній стадії може спостерігатися субклінічний гіпертиреоз. При цьому явних симптомів може не бути, але аналізи покажуть зміну гормонального фону. Перші ознаки захворювання найчастіше виникають лише при маніфестному гіпертиреозі. Якщо хворобу не вилікувати цьому етапі, з'являться ускладнення. У цьому випадку вже можливе не лише загострення симптоматики, а й проблеми з важливими органами та функціями, що призводить до небезпечних наслідків.

Причини

Точні причини підвищеної функції (гіперфункції) щитовидки встановити складно. Але існує особлива група людей, які ризикують захворіти більше, ніж інші. Найчастіше подібна хвороба розвивається у людей, які мають спадкову схильність.

Але також причинами виникнення гіпертиреозу може стати нервова перенапруга, інфекційне захворювання та неправильне лікування гормональними препаратами.

Гіперфункція сама по собі не є небезпечною і може бути легко усунена. Але якщо не зважати на патологію уваги, можливі ускладнення.

Гіперфункція може бути ознакою небезпечного захворювання. Тому її діагностика може дати лікарю правильний напрямок у постановці правильного діагнозу. Наприклад, такий стан можливий у таких випадках:

• розвитку дифузного токсичного зобу;
• при аутоімунному тиреотиді;
• при прийомі радіоактивного йоду та його надлишку в організмі;
• якщо рак щитовидки;
• при трофобластному тиреотоксикозі;
• при пухлинах гіпофіза;
• якщо гепатит.

Варто зауважити, що іноді гіперфункція щитовидки виникає через причини, не пов'язані з цим органом. Наприклад, таке явище можливе при захворюваннях яєчників.

Симптоми гіперфункції щитовидної залози

Симптоматика у подібної патології може бути різною. Все залежить від ступеня занедбаності проблеми та причин, які її викликали. У деяких пацієнтів зовсім не виявляється жодних видимих ​​симптомів.

Якщо гіперфункція і проявить себе, то, швидше за все, це виражатиметься в таких симптомах, як:

• різка втрата ваги за нормального харчування;
• сильна дратівливість;
• тривожність;
• швидка стомлюваність;
• посилене серцебиття;
• тремтіння в кінцівках або у всьому тілі;
• сльозогінність очей;
• проблеми із ШКТ;
• у жінок не виключається порушення менструального циклу та підвищена пітливість;
• чоловік може відчути зниження потенції.

Явною ознакою гіперфункції є базедова хвороба. Це захворювання проявляється у вигляді витріщеності очей та збільшення щитовидної залози. При цьому розміри органу іноді настільки великі, що на шиї з'являється шишка, яка може перерости в пухлину. Така форма хвороби найчастіше виникає у дітей.

У літньому віці гіперфункція переважно характеризується нерівномірним розростанням органу. Це провокує утворення шишок на шиї. Також проблеми зі щитовидкою можуть вплинути на роботу серцевого м'яза, що спричинює підвищення артеріального тиску та збільшення частоти пульсу. Не виключається порушення пам'яті та зниження уваги.

Діагностика

Щоб поставити правильний діагноз, фахівцю потрібно провести ретельне обстеження пацієнта.

Проблема гіперфункції у тому, що у ранніх стадіях виникнення захворювання може бути явних ознак, тому візуальний огляд не дасть жодних результатів.

Тому важливим етапом діагностики є взяття аналізу крові. Лабораторне дослідження допоможе визначити підвищені антитіла до гормонів чи ні. В обов'язковому порядку фахівець призначає ультразвукове обстеження щитовидки. Це дозволяє виявити збільшення розмірів органу чи визначити наявність вузлів щитовидної залози. Ця інформація важлива для встановлення правильного діагнозу та визначення ступеня занедбаності хвороби.

Якщо у фахівця залишаться сумніви, то може бути призначена томографія. Додатково використовується ЕКГ та біопсія при підозрі на рак.

Лікування

Перше, з чого слід розпочати лікування гіперфункції щитовидної залози, — забезпечити пацієнтові спокійну обстановку без зовнішніх подразників. Друге - це дотримання дієти, яка повинна включати рослинні та молочні продукти. Крім того, лікар призначає хворому препарати, спрямовані на блокування діяльності щитовидки.

Люди, у яких спостерігається підвищена функція щитовидної залози, обов'язково повинні спостерігатися у ендокринолога. Щойно буде помічено навіть незначні порушення з боку роботи органу, призначаються протищитоподібні засоби та глюкоза.

З боку хворого всі сили мають бути спрямовані на зниження температури тіла та попередження зневоднення організму.

Іноді використовується радіоактивний йод, що ушкоджує клітини залози. Однак цей метод лікування не підходить вагітним жінкам прекрасної статі.

Що ж до операції, вона використовується лише тоді, коли виявляються новоутворення у органі. Найчастіше метод, яким проводитиметься терапія, обирає сам хворий, орієнтуючись на рекомендації лікаря.

Народні засоби

Якщо гіперфункція щитовидки знаходиться на початковій стадії розвитку, можна спробувати обійтися без ліків. При правильно підібраних засобах народної медицини можна досягти хороших результатів.

Вважається, що у вирішенні цієї проблеми допомагають глиняні компреси, відвари цикорію та різні настоянки.

Для нормалізації стану щитовидної залози корисна календула, гілки та нирки вишні, а також валеріана.

Дієта

Для підвищення ефективності будь-якого лікування при гіперфункції слід приділяти велику увагу харчуванню. Пацієнт повинен обов'язково відмовитись від шкідливих звичок. В іншому випадку від лікування не буде результату.

Дієта при гіперфункції в обов'язковому порядку включає продукти з великою кількістю вуглеводів, вітамінів і мінералів. Фахівці рекомендують насамперед молочну продукцію та свіжі овочі.

Виключити потрібно все, що може призвести до перезбудження нервової системи. Йдеться про каву, гіркий шоколад, алкоголь і міцний чай.

Ускладнення

Якщо не усунути проблему із щитовидною залозою, це може призвести до порушення роботи багатьох органів. Зокрема, страждає серце та судини, які зазнають підвищеного навантаження. Захворювання позначається і на шлунково-кишковому тракті. Частим ускладненням гіперфункції є сильний психоз, з яким неможливо впоратися без допомоги психотерапевта.

У чому різниця між L-тироксином та Еутироксом?

Для лікування гіпотиреозу застосовуються синтетичні препарати гормону Т4 – L-тироксин та його аналоги.

Показання до застосування L-тироксину та Еутіроксу.

Щитовидна залоза – один із найважливіших органів ендокринної системи. Вона виробляє тиреоїдні гормони, що регулюють процес поглинання кисню клітинами, обмін речовин, психічну діяльність. Йодтироніни Т3 і Т4 безпосередньо впливають на рівень активності людини і посилюють вироблення кров'яних тілець.

При недостатній функціональності щитовидної залози, пов'язаної із запальними процесами, аутоімунними захворюваннями або пухлинами в її тканинах, вона перестає постачати необхідну кількість гормонів. Гіпотиреоз проявляється хронічною втомою, сухістю шкіри та волосся, порушеннями серцевого ритму та реакції, проблемами з репродуктивною системою, анемією та іншими неприємними симптомами.

При гіпертиреозі (надмірному виробленні йодовмісних гормонів) замісна терапія синтетичними аналогами тироксину призначається в комплекті з тиреостатиками (ліками, що пригнічують вироблення власних гормонів), після радіойодтерапії або операції, що знищують клітини залози.

Таким чином, препарати тироксину можуть призначатися при:

• гіпотиреоз, зумовлений порушенням функціональності клітин щитовидної залози;
• гіпотиреоз, обумовлений недостатньою стимуляцією секреторного органу гормоном ТТГ;
• тиреотоксикозі та гіпертиреозі (у поєднанні з тиреостатиками або хірургічним лікуванням);
• еутиреоїдному та дифузному токсичному зобі;
• після оперативного втручання з приводу раку щитовидної залози, в ході якого була видалена вся тиреоїдна тканина або її частина (у випадку, якщо клітини, що залишилися, не здатні виробляти достатньо гормонів);
• діагностики (тест на супресію функції щитовидки синтетичними препаратами тироксину)

Подібності препаратів

Діюча речовина препаратів, що застосовуються у замісній терапії аналогами Т4, однаково – левотироксин натрію. Приставка «ліво-» вказує на структуру синтетичного ізомеру – лівообертальний. Після від'єднання одного атома йоду та часткового переходу в більш активну форму (трийодтиронін) він здатний впливати на білковий та жировий обмін, зростання тканин, активність нервової та серцево-судинної систем та пригнічувати вироблення деяких гормонів гіпоталамуса та гіпофіза.

Обидва ліки для поліпшення їхньої засвоюваності приймаються строго натщесерце, за півгодини до першого прийому їжі і з великою кількістю води – це максимізує всмоктування компонента, що діє. Подрібнювати таблетки не рекомендується (за винятком терапії у маленьких дітей зі спеціальним вказівкою лікаря).

Обидва препарати можна призначати під час вагітності, т.к. тироксин не проникає крізь плацентарний бар'єр. У період грудного вигодовування рекомендується ретельніше спостереження за пацієнткою та зменшені дози гормону. Відпустка всіх таблеток з аналогами тироксину здійснюється строго за рецептом.

Ефект «Еутіроксу» та «Л-тироксину» настає приблизно через один і той же термін: клінічна дія препарату помітна вже на 3-5 добу після початку терапії, зникнення симптомів гіпотиреозу відбувається трохи пізніше – через 7-12 днів.

Відмінності «Еутіроксу» та «Л-тироксину»

Однак якщо в обох ліків один і той же компонент, що діє, то в чому ж тоді різниця і що краще - Еутірокс або Л-тироксин?

Препарати тиреоїдних гормонів випускаються різними виробниками. Найбільш затребуваними на ринку є чотири марки ліків:

• L-тироксин Берлін-Хемі (виробництва Німеччини, Європейського фармакологічного концерну);
• L-тироксин (виробництва РФ);
• L-тироксин-Акрі (виробництва РФ);
• Еутірокс (виробництва Німеччини).

Ефективність препарату значною мірою залежить від суворості дотримання технології при його виробництві, тому європейські ліки є надійнішими у лікуванні. Нерідко ендокринологи виписують рецепт із зазначенням лише діючої речовини (лівотироксину) та дозування, у такому разі пацієнт може надати перевагу менш дорогому дженерику.

Незважаючи на те, що всі ці препарати пройшли відповідне ліцензування та перевірки на відповідність, нерідко складається враження, що ліки однієї марки діють менш ефективно, ніж інші. Крім різниці в сировині та реагентах, що використовуються при отриманні синтетичного гормону, різниця може бути пов'язана з:

• помилками у схемі прийому чи дозуванні ліків;
• контрафактною продукцією;
• недотримання умов зберігання препарату продавцем або покупцем;
• різницею у сприйнятливості до допоміжних компонентів ліки.

Відчутна відмінність спостерігається й у цінах препарати. Російські аналоги тироксину обійдуться пацієнтам у 1,5-2 рази дешевше. Така різниця пов'язана з тим, що виробники користуються готовою технологією, а не проводять клінічних випробувань та багаторазових сліпих тестувань ліки з вибором найефективнішого складу. Також нижча ціна препарат може бути пов'язані з здешевленням праці та використанням менш точної технології виробництва.

Різниця у допоміжних речовинах

Основні відмінності між препаратами полягають у переліку допоміжних речовин. Маса активної речовини займає менше відсотка від ваги таблетки: весь решту обсягу займає «баласт» з додаткових речовин, які впливають на швидкість всмоктування активного компонента.

У препараті "Еутірокс" містяться:

• кукурудзяний крохмаль;
• кроскармелоза натрію;
• желатин;
• магнію стеарат;
• молочний цукор (лактоза).

«L-тироксин Берлін-Хемі» відрізняється дещо іншим набором допоміжних речовин:

• гідрофосфат кальцію;
• мікрокристалічна целюлоза;
• натрієва солькарбоксиметилкрохмалю;
• парціальні довголанцюгові гліцериди;
• декстрін.

Ліки російських марок містять лактозу, магнію стеарат і лудипресс.

Деякі компоненти можуть викликати алергію. На тлі прийому ліків з алергеном у деяких пацієнтів може виникати кропив'янка, набряки, свербіж та інші прояви імунної реакції. Припинення замісної терапії гормоном через алергію не рекомендується. Зазвичай лікарі призначають пацієнту курс антигістамінних препаратів та змінюють основні ліки. Наприклад, при алергії на лактозу може знадобитися зміна російського "Л-тироксину" або "Еутіроксу" на "L-тироксин Берлін-Хемі".

Багато пацієнтів відзначають, що ефект від «L-тироксину» настає швидше, ніж від «Еутіроксу». Відмінності ліків можуть бути обумовлені впливом допоміжних речовин та якості їх пресування на всмоктування гормону із шлунково-кишкового тракту. За офіційними даними, статистично значущої різниці у фармакокінетиці (процесах всмоктування та виведення діючої речовини в організмі людини) між чотирма марками препарату не виявлено.

Дозування препаратів

Добова доза гормону підбирається ендокринологом. По можливості вибору індивідуальної схеми лікування німецький препарат «Еутірокс» значно виграє в інших марок: він випускається з дозуваннями 0,025, 0,05, 0,075, 0,088, 0,1, 0,112, 0,125, 0,137 та 0,15 мг.

L-тироксин європейського та вітчизняного виробництва має менш широку лінійку дозувань. Російська марка може запропонувати пацієнтам лише таблетки з 0,05 та 0,1 мг гормону. У терапевтичній практиці зазвичай використовуються останні.

Препарат з нестандартним дозуванням хороший при складанні схеми лікування для пацієнтів з високою сприйнятливістю до тироксину. Малі дози застосовують при лікуванні гіпотиреозу у дітей.

Навіть не надто значне перевищення добової дози протягом декількох днів може спровокувати появу нудоти, головного болю, тахікардії, безсоння, нервозності, тому «Л-тироксин» з дозуванням 100 мкг не є відповідною заміною «Еутироксу» з дозуванням 88 мкг. Зворотна заміна ліків, незважаючи на менш значні наслідки, також не є коректною. Якщо доза препарату дуже низька, розвиваються симптоми, характерні для гіпотиреозу:

• сонливість;
• апатія;
• збільшення ваги;
• атонія кишечника;
• сухість волосся та шкірного покриву.

При виборі препарату слід покладатися на рекомендації лікаря. Наявність алергій, сприйнятливість до левотироксину, придбання ліків самостійно або за квотою – все це впливає на призначення. Ефективність курсу лікування контролюється аналізами крові на гормон ТТГ. У разі низької сприйнятливості фахівець може рекомендувати зміну дозування та препарату.

Призначення окситоцину коли і з якою метою?

Вплив гістаміну на захворювання

Огляд гормональних препаратів з естрогеном у таблетках

Особливості використання гормональних препаратів жінками від 50 і старше

Застосування фонофорезу з гідрокортизоном

Чи можна збільшити зростання дитини у підлітковому віці?

Основні причини появи тиреотоксикозу

Причини захворювання

Тиреотоксикоз – це патологічний стан, який є зворотним гіпотиреозом. Відмінність між ними полягає в тому, що при гіпотиреозі вміст гормонів у людському організмі помітно знижується, а при тиреотоксикозі спостерігається зайве їх вироблення.

Основною причиною тиреотоксикозу є дифузний токсичний зоб і, за даними медичної статистики, виявляється він приблизно у сімдесяти відсотків хворих. Недуга також носить у собі спадковий характер прояви та супроводжується аутоімунним тиреоїдитом.

Аутоімунний тиреоїдит має на увазі хронічне запалення щитовидки та має аутоімунний генез руйнування фолікулярних клітин залози. У більшості випадків хвороба протікає без будь-яких характерних симптомів, що дуже ускладнює його виявлення.

Діагностується аутоімунний тиреоїдит за допомогою ультразвукового обстеження та результатів аналізів, отриманих на основі тонкоголкової біопсії. Варто відзначити, що аутоімунний тиреоїдит становить приблизно тридцять відсотків від загальної кількості всіх захворювань, пов'язаних із щитовидною залозою.

Серед представниць слабкої статі недуга зустрічається у двадцять разів частіше, ніж у чоловіків, що пов'язано з впливом на лімфоїдну систему естрогенів. Незважаючи на те, що на даний момент жодної специфічної терапії не розроблено, лікування аутоімунного тиреоїдиту має призначатися лише кваліфікованим ендокринологом.

Сучасна медицина не має ефективних методів, які дозволяли б безпечно коригувати даний патологічний процес щитовидної залози без прогресування до гіпотиреозу, але при своєчасному виявленні аутоімунного тиреоїдиту та призначенні адекватного методу лікування вдається знизити функції щитовидки та досягти позитивних результатів у лікуванні.

Перші прояви патологічного процесу можуть виникнути і у немовлят, і у дітей старшого віку, і у дорослих. Тиреотоксикоз при вагітності спостерігається приблизно у трьох відсотках виникнення всіх випадків. З медичної точки зору тиреотоксикоз і вагітність - це два непорівнянні поняття, оскільки при такому патологічному процесі спостерігається загроза викидня.

На даний момент у медичній практиці прийнято виділяти кілька форм даного патологічного процесу – це легка, середня та важка форми. Для кожної з цих форм характерні свої специфічні прояви симптоми.

При легкій формі спостерігається незначне зниження маси тіла, серцевий ритм становить приблизно сто ударів за хвилину. При середній формі пацієнт значно втрачає свою вагу, а серцебиття спостерігається на позначці сто двадцять ударів за хвилину.

Що ж до важкої форми, такий стан призводить до того, що виникає важка дисфункція всіх органів прокуратури та систем людського організму. Саме тому, щоб не допустити тиреотоксикозу щитовидної залози, необхідно стежити за станом свого здоров'я і при появі перших характерних ознак негайно звертатися до медичного закладу за кваліфікованою допомогою фахівця.

Основні симптоми

При розгляді такого патологічного процесу, як тиреотоксикоз, важливо враховувати, що симптоматика багато в чому залежатиме від наступних факторів: тривалість цього стану, ступінь виразності та стать хворого.

Важливо відзначити, що представниці прекрасної половини населення страждають на захворювання набагато частіше, ніж представники сильної статі, при тому, що основна частина випадків спостерігається в періоди статевого дозрівання, при вагітності та в періоди відновлення після народження дитини.

Тиреотоксикоз при вагітності ускладнюється загрозою викидня або передчасними пологами. За науковою статистикою ризик втратити дитину під час розвитку такого патологічного процесу у майбутньої мами становить приблизно сорок шість відсотків. Тиреотоксикоз при вагітності не відрізняється характерною симптоматикою і проявляється так само, як і в будь-якого іншого хворого.

Тиреотоксикоз симптоми:

• Різка зміна ваги;
• Надмірне потовиділення, яке не пояснюється ні умовами довкілля, ні фізичними навантаженнями;
• Постійне почуття жару, яке спостерігається у всіх частинах тіла;
• Помітне збільшення серцевого ритму;
• З'являється тремтіння кінцівок чи всього тіла;
• Пацієнт швидко втомлюється;
• Пацієнту стає складно концентрувати на чому свою увагу;
• У представниць слабкої статі спостерігаються зміни у менструальному циклі;
• У чоловіків спостерігається зниження сексуального потягу.

Існують також і зовнішні симптоми тиреотоксикозу, які не одразу помічаються самим пацієнтом чи родичами, проте досвідчений фахівець одразу звертає на них увагу. Зазвичай до таких симптомів належать: порушення дихання та утруднене ковтання, а також припухлості у ділянці шиї.

Сюди належить ще один симптом, що часто виявляється – це випинання очей, рівень якого безпосередньо залежить від давності даного захворювання. Крім цього, багато пацієнтів відзначають, що у них уповільнюється процес моргання, що пояснюється тим, що у рогівок очей знижується ступінь чутливості до зовнішніх подразників.

Залежно від того, які симптоми тиреотоксикозу спостерігаються у кожного окремого пацієнта, фахівцями прийнято виділяти кілька форм цього патологічного процесу: легка форма, середня та важка. Важливо розуміти, що кожна з цих форм має на увазі не рівень гормонів, який виробляє щитовидна залоза, а вираженість характерних симптомів.

Методи лікування

Щоб вибрати найефективнішу методику лікування тиреотоксикозу, фахівцю необхідно визначити основну причину. Як показує сучасна медична практика, найчастіше це дифузний зоб.

Тиреотоксикоз лікування:

• Консервативний метод, який має на увазі під собою застосування ліків та радіоактивного йоду. Лікування тиреотоксикозу за допомогою радіоактивного йоду, що є абсолютно безболісним. Як правило, воно полягає в тому, що пацієнт приймає внутрішньо капсули з радіоактивним йодом, який, потрапляючи всередину хворого, накопичує клітини залози і знищує їх, при цьому заміняючи сполучною тканиною;
• Оперативне лікування тиреотоксикозу призначається фахівцем лише у тому разі, якщо консервативні методи є неефективними;
• Комплексне поєднання двох методик.

Особливу увагу варто приділити збільшенню випадків безконтрольного застосування ліків, які містять тиронін або тироксин. Багато представниць слабкої статі вживають такі засоби у боротьбі із зайвою вагою, однак, таке самолікування не призводить ні до чого хорошого, внаслідок чого пацієнтки виявляються на лікарняному ліжку з характерною клінічною картиною тиреотоксикозу.

Вагітність при тиреотоксикозі стає проблематичною, оскільки спостерігається збільшення рівня тиреоїдних гормонів, а також змінюється вміст естрогенів та прогестеронів. Однак тиреотоксикоз і вагітність все ж таки можливі, якщо ступінь виразності таких порушень спостерігається на незначному рівні.

Якщо після застосування методів лікування все ж таки було досягнуто компенсації тиреотоксикозу в організмі жінки, то вагітність можлива, але слід розуміти, що тоді дитина може народитися з важкими вадами розвитку. Саме тому, якщо у пацієнтки виявляється тиреотоксикоз при вагітності, фахівці рекомендують її перервати.

Лікар повинен пояснити пацієнтці, що успішне виношування та можливість народження здорового малюка можливе лише після усунення основної причини даного патологічного процесу та після досягнення повної ремісії захворювання.

Важливо знати, що лікувати це захворювання за допомогою народних засобів повністю протипоказано, оскільки тиреотоксикоз є важким станом, який потребує адекватної методики лікування з обов'язковим застосуванням медикаментів. Якщо ви лікуватимете недугу з використанням народних засобів від щитовидної залози, які вам можуть порадити друзі та знайомі, то це не принесе жодного результату, а лише посилить стан здоров'я і призведе до аутоімунних захворювань.

Правильне харчування повинно включати вживання молочних продуктів, овочів та фруктів. Важливо також враховувати, що харчування має бути дрібним. Щоб визначитися з дієтою, необхідно проконсультуватися зі спеціалістом, який підбере для вас індивідуальний раціон харчування. Дотримуючись правил харчування при тиреотоксикозі та рекомендації з боку лікаря, можна уникнути подальшого розвитку даного патологічного процесу.

Дифузний токсичний зоб (ДТЗ) - аутоімунне захворювання ЩЗ, що клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу.

Тиреотоксикоз з дифузним зобом (дифузний токсичний зоб, хвороба Грейвса-Базедова) - системне аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення стимулюючих антитіл до рТТГ, що клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу в поєднанні з екстратирео.

Діагнози з МКЛ:

ЕОП може виникати до появи функціональних порушень ЩЗ (26,3%), так і на тлі маніфестації тиреотоксикозу (18,4%) або вчасно перебування пацієнта в еутиреозі після медикаментозної корекції.

Одночасне поєднання всіх компонентів системного аутоімунного процесу зустрічається відносно рідко і не є обов'язковим для встановлення діагнозу. У більшості випадків найбільше клінічне значення при тиреотоксикозі з дифузним зобом має ураження ЩЗ.

Тиреотоксикоз із вузловим/багатовузловим зобом розвивається внаслідок автономного, незалежно від ТТГ, функціонування вузлових утворень ЩЗ.

Скарги та анамнез

Пацієнти з тиреотоксикозом пред'являють скарги на підвищену збудливість, емоційну лабільність, плаксивість, занепокоєння, порушення сну, метушливість, порушення концентрації уваги, слабкість, пітливість, серцебиття, тремтіння в тілі, втрату ваги.

Нерідко хворі відзначають збільшення ЩЗ, часті випорожнення, порушення менструального циклу, зниження потенції.

Дуже часто хворі скаржаться на м'язову слабкість. Серйозну небезпеку для осіб похилого віку становлять серцеві ефекти тиреотоксикозу. Фібриляція передсердь – грізне ускладнення тиреотоксикозу.

Фібриляція передсердь розвивається не тільки у осіб з маніфестним, але й у осіб з субклінічним тиреотоксикозом, що особливо мають супутню серцево-судинну патологію.

На початку появи фібриляція передсердь зазвичай носить пароксизмальний характер, але при тиреотоксикозі, що зберігається, переходить у постійну форму.

У хворих з тиреотоксикозом та фібриляцією передсердь підвищений ризик тромбоемболічних ускладнень.

При тривалому тиреотоксикозі у хворих може розвинутися дилятаційна кардіоміопатія, яка обумовлює зниження функціонального резерву серця та появу симптомів серцевої недостатності.

Приблизно у 40–50 відсотків пацієнтів із ДТЗ розвивається ЕОП, яка характеризується ураженням м'яких тканин орбіти: ретробульбарної клітковини, окорухових м'язів; із залученням зорового нерва та допоміжного апарату ока (століття, рогівки, кон'юктиви, слізної залози).

У хворих розвивається спонтанний ретробульбарний біль, біль при рухах очима, еритема повік, набряк або припухлість повік, гіперемія кон'юнктиви, хемоз, проптоз, обмеження рухливості м'язів очей.

Найбільш тяжкими ускладненнями ЕОП є: нейропатія зорового нерва, кератопатія з формуванням більма, перфорація рогівки, офтальмоплегія, диплопія.

Розвиток функціональної автономії переважно у осіб похилого віку визначає клінічні особливості даного захворювання.

У клінічній картині, як правило, домінують серцево-судинні та психічні розлади: апатія, депресія, відсутність апетиту, слабкість, серцебиття, порушення серцевого ритму, симптоми недостатності кровообігу.

Супутні серцево-судинні захворювання, патологія шлунково-кишкового тракту, неврологічні розлади маскують основну причину захворювання.

На відміну від функціональної автономії вузлів ЩЗ, за якої є тривалий багаторічний анамнез вузлового/багатовузлового зоба, при ДТП зазвичай має місце короткий анамнез: симптоми розвиваються і прогресують швидко і в більшості випадків призводять пацієнта до лікаря через 6–12 місяців від початку захворювання.

Профілактика та диспансерне спостереження

Первинна профілактика відсутня.

Однак, у пацієнтів, які страждають на ДТП, відзначається набагато більше стресових подій порівняно з хворими на вузловий токсичний зоб, у яких число стресових ситуацій аналогічне такому в контрольній групі.

У пацієнтів з функціональною автономією ЩЗ розвиток тиреотоксикозу може бути викликаний надмірним споживанням йоду, введенням йодовмісних медикаментозних засобів.

Консервативне лікування ДТЗ проводиться упродовж 12–18 місяців. Основна умова – відновлення еутиреоїдного стану та нормалізація рівня свТ3, свТ4 та ТТГ.

Пацієнту показано дослідження Т3 та Т4 перші 4 місяці. Потім визначають рівень ТТГ. Після нормалізації ТТГ достатньо дослідити лише його рівень.

Перед скасуванням консервативного лікування визначають рівень антитіл до рТТГ. У разі рецидиву тиреотоксикозу вирішують питання радикального лікування.

Пацієнти з функціональною автономією (з вузловим/багатовузловим токсичним зобом) після нормалізації свТ3 та свТ4 направляються на радіойодтерапію або оперативне лікування.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2017

Тиреотоксикоз [гіпертиреоз] (E05), Тиреотоксикоз неуточнений (E05.9), Хронічний тиреоїдит з минущим тиреотоксикозом (E06.2)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Схвалений
Об'єднаною комісією з якості медичних послуг
Міністерства охорони здоров'я Республіки Казахстан
від «18» серпня 2017 року
Протокол №26

Тиреотоксикоз(гіпертиреоз) -этоклінічний синдром, обумовлений надлишком тиреоїдних гормонів (ТГ) в крові та їх токсичною дією на різні органи та тканини.

Тиреотоксикоз з дифузним зобом (дифузний токсичний зоб, хвороба Грейвса,Базедова)" являє собою аутоімунне захворювання, що розвивається внаслідок вироблення АТ до рТТГ, що клінічно проявляється ураженням ЩЗ з розвитком синдрому тиреотоксикозу в поєднанні з екстратиреоїдною патологією (ендокринна офтальмопатія (ЕОП), претибіальна мікседема, акропатія). рідко і не є обов'язковим для постановки діагнозу (рівень А).У більшості випадків найбільше клінічне значення при тиреотоксикозі з дифузним зобом має ураження ЩЗ.
Тиреотоксикоз у пацієнтів з вузловим/багатовузловимзобом виникає внаслідок розвитку функціональної автономії вузла ЩЗ. Автономію можна визначити як функціонування фолікулярних клітин ЩЗ без головного фізіологічного стимулятора - ТТГ гіпофіза. При функціональній автономії клітини ЩЗ виходять з-під контролю гіпофіза та синтезують ТГ у надмірній кількості. Якщо продукція ТГ автономними утвореннями перевищує фізіологічну потребу, у хворого розвивається тиреотоксикоз. Така подія може статися в результаті природного перебігу вузлового зоба або після надходження до організму додаткових кількостей йоду з йодними добавками або у складі йодовмісних фармакологічних засобів. Процес розвитку функціональної автономії триває роками і призводить до клінічних проявів функціональної автономії, переважно у осіб старшої вікової групи (після 45 років) (рівень В).

ВСТУПНА ЧАСТИНА

Код(и) МКБ-10:

МКБ-10
Код	Назва
E05	Тиреотоксикоз [гіпертиреоз]
Е 05.0	Тиреотоксикоз з дифузним зобом
Е 05.1	Тиреотоксикоз із токсичним одновузловим зобом
Е 05.2	Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом
Е 05.3	Тиреотоксикоз з ектопією тиреоїдної тканини
Е 05.4	Тиретоксикоз штучний
Е 05.5	Тиреоїдний криза або кома
Е 05.8	Інші форми тиреотоксикозу
Е 05.9	Тиреотоксикоз неуточнений
Е 06.2	Хронічний тиреоїдит з минущим тиреотоксикозом

Дата розробки/перегляду протоколу: 2013 (переглянутий 2017 р.).

Скорочення, що використовуються в протоколі:

АІТ	-	аутоімунний тиреоідит
БГ	-	хвороба Грейвса
ТГ	-	тиреоїдні гормони
ТТГ	-	тиреотропний гормон
МУТЗ	-	багатовузловий токсичний зоб
ТА	-	тиреотоксична аденома
Т3	-	трийодтиронін
Т4	-	тироксин
ЩЖ	-	щитовидна залоза
ТАБ	-	тонковугільна аспіраційна біопсія ЩЗ
ПТГ	-	паратгоргомон
ХГЛ	-	хоріонічний гонадотропін
АТ до ТПО	-	антитіла до тиропероксидази
АТ до ТГ	-	антитіла до тироглобуліну
АТ до рТТГ		антитіла до рецептора ТТГ
I 131	-	радіоактивний йод
ЕОП	-	ендокринна офтальмопатія

Користувачі протоколу:лікарі швидкої медичної допомоги, лікарі загальної практики, терапевти, ендокринологи.

Шкала рівня доказовості:

А	Високоякісний мета-аналіз, систематичний огляд РКІ або велике РКІ з дуже низькою ймовірністю (++) систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію.
У	Високоякісний (++) систематичний огляд когортних або досліджень випадок-контроль або Високоякісний (++) когортний або досліджень випадок-контроль з дуже низьким ризиком систематичної помилки або РКІ з невисоким (+) ризиком систематичної помилки, результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію .
З	Когортне або дослідження випадок-контроль або контрольоване дослідження без рандомізації з невисоким ризиком систематичної помилки (+), результати яких можуть бути поширені на відповідну популяцію або РКД з дуже низьким або невисоким ризиком систематичної помилки (++ або +), результати яких не можуть бути безпосередньо поширені відповідну популяцію.
D	Опис серії випадків чи неконтрольоване дослідження чи думка експертів.
GPP	Найкраща клінічна практика. Рекомендована належна клінічна практика базується на клінічному досвіді членів робочої групи з розробки КП

Класифікація

Доласифікація:
1) Тиреотоксикоз, обумовлений підвищеною продукцією гормонів ЩЗ:
· Хвороба Грейвса (БГ);
· токсична аденома (ТА);
· йод-індукований гіпертиреоз;
· Гіпертиреоїдна фаза аутоімунного тиреоїдиту (АІТ);
· ТТГ – зумовлений гіпертиреоз.
− ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза;
− синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів).
· трофобластичний гіпертиреоз.

2) Гіпертиреоз, обумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза ЩЗ:
· метастази раку ЩЗ, що продукує тиреоїдні гормони;
· Хоринонепітеліома.

3) Тиреотоксикоз, не пов'язаний із гіперпродукцією гормонів ЩЗ:
· Медикаментозний тиреотоксикоз (передозування препаратів гормонів ЩЗ);
· Тиреотоксикоз, як стадія підгострого тиреоїдиту де Кервена, післяпологовий тиреоїдит.

Таблиця 2.Класифікація розмірів зоба :

Таблиця 3. Класифікація та патогенез тиреотоксикозу:

Форма тиреотоксикозу	Патогенез тиреотоксикозу
Хвороба Грейвса	Тиреостимулюючі АТ
Тиреотоксична аденома ЩЗ	Автономна секреція тиреоїдних гормонів
ТТГ-секретуюча аденома гіпофіза	Автономна секреція ТТГ
Йод-індукований тиреотоксикоз	Надлишок йоду
АІТ (хасітоксікоз)	Тиреостимулюючі АТ
	Деструкція фолікулів та пасивне надходження тироїдних гормонів у кров (калоїдорагія)
Медикаментозний тиреотоксикоз	Передозування тиреоїдних препаратів
Т4 та Т3-секретуюча тератома яєчника	Автономна секреція тиреоїдних гормонів пухлинними клітинами
Пухлини, що секретують ХГЛ	ТТГ-подібна дія ХГЛ
Мутації ТТГ-рецептора
Синдром Мак Кьюна-Олбрайта-Брйцева	Автономна секреція тиреоїдних гормонів тиреоцитами
Синдром резистентності до гормонів ЩЗ	Стимулюючий вплив ТТГ на тиреоцити через відсутність «зворотного» зв'язку

Діагностика

МЕТОДИ, ПІДХОДИ ТА ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез:
Скарги на:
· Знервованість;
· Пітливість;
· Серцебиття;
· Підвищену стомлюваність;
· Підвищений апетит і, незважаючи на це, схуднення;
· загальну слабкість;
· Емоційну лабільність;
· Задишку;
· Порушення сну, іноді безсоння;
· погану переносимість підвищеної температури навколишнього середовища;
· діарею;
· Дискомфорт з боку очей - неприємні відчуття в області очних яблук, тремтіння повік;
· Порушення менструального циклу.

У анамнезі:
· Наявність родичів, які страждають захворюваннями щитовидної залози;
· часті гострі респіраторні захворювання;
· Локальні інфекційні процеси (хронічний тонзиліт).

Фізикальне обстеження:
· Збільшення розмірів ЩЗ;
· Порушення серцевої діяльності (тахікардія, гучні тони серця, іноді систолічний шум на верхівці, підвищення систолічного та зниження діастолічного артеріального тиску, напади миготливої ​​аритмії);
· Порушення центральної та симпатичної нервової системи (тремор пальців рук, язика, всього тулуба, пітливість, дратівливість, почуття занепокоєння і страху, гіперрефлексія);
· Порушення обміну речовин (непереносимість спеки, втрата ваги, підвищений апетит, спрага, прискорення росту);
· Порушення з боку шлунково-кишкового тракту (рідкий стілець, болі в животі, посилена перистальтика);
· Очні симптоми (широке розкриття очних щілин, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння, відставання верхньої повіки при погляді вниз і нижньої - при погляді вгору).

Приблизно у 40-50% пацієнтів із БГ розвивається ЕОП, яка характеризується ураженням м'яких тканин орбіти: ретробульбарної клітковини, окорухових м'язів; із залученням зорового нерва та допоміжного апарату ока (століття, рогівки, кон'юктиви, слізної залози). У хворих розвивається спонтанний ретробульбарний біль, біль при рухах очима, еритема повік, набряк або припухлість повік, гіперемія кон'юнктиви, хемоз, проптоз, обмеження рухливості м'язів очей. Найбільш важкими ускладненнями ЕОП є: нейропатія зорового нерва, кератопатія з формуванням більма, перфорація рогівки, офтальмоплегія, диплопія, з боку м'язової системи (м'язова слабкість, атрофія, міастенія, періодичний параліч).

Лабораторні дослідження:
Таблиця 4. Лабораторні показники при тиреотоксикозі:

Тест*	Показання
ТТГ	Знижено менше 0,1мМЕд/л
Вільний Т4	Підвищений
Вільний Т3	Підвищений
АТ до ТПО, АТ до ТГ	Підвищено
АТ до рецептора ТТГ	Підвищено
ШОЕ	Підвищений при підгострому тиреоїдиті де Кервена
Хоріонічний гонадотропін	Підвищений при хоріокарциномі

*Концентрація ТТГ при тиреотоксикозі має бути низькою (< 0.1 мЕ/л), содержание в сыворотке свТ4 и свТ3 повышено (уровень А).
У деяких хворих спостерігається зниження рівня ТТГ без одночасного підвищення концентрації тиреоїдних гормонів у крові (рівень А). Такий стан розцінюється як субклінічний тиреотоксикоз, якщо він не обумовлений іншими причинами (прийомом лікарських препаратів, важкими нетиреоїдними захворюваннями). Нормальний або підвищений рівень ТТГ на тлі високих показників свТ4 може вказувати на ТТГ-продукуючу аденому гіпофіза або вибіркову резистентність гіпофіза до тиреоїдних гормонів. Антитіла до рТТГ виявляються у 99-100% хворих на аутоімунний тиреотоксикоз (рівень В). У процесі лікування або спонтанної ремісії захворювання антитіла можуть знижуватися, зникати (рівень А) або змінювати свою функціональну активність, набуваючи блокуючих властивостей (рівень Д).
Антитіла до ТГ і ТПО виявляються у 40-60% хворих на аутоімунний токсичний зоб (рівень В). При запальних та деструктивних процесах у ЩЗ не аутоімунної природи антитіла можуть бути присутніми, але в невисоких значеннях (рівень С).
Рутинне визначення рівня антитіл до ТПО та ТГ для діагностики ДТЗ не рекомендується (рівень В). Визначення антитіл до ПТО та ТГ проводиться тільки для диференціального діагнозу аутоімунного та неаутоімунного тиреотоксикозу.

Інструментальні дослідження:
Таблиця 5. Інструментальні дослідження при тиреотоксикозі:

Метод дослідження	Примітка	УД
УЗД	Визначається обсяг та ехоструктура ЩЗ. При БГ: дифузне збільшення обсягу ЩЗ, ехогенність ЩЗ рівномірно знижена, ехоструктура однорідна, кровопостачання посилено. При АІТ: неоднорідність ехогенності. При МУТЗ: освіти у ЩЗ. При раку ЩЗ: гіпоехогенні утворення з нерівними контурами вузла, зростання вузла за капсулу та кальцифікація.	У
Сцинтиграфія ЩЗ. Використовується ізотоп технеція 99mTc, I 123 , рідше I 131	При БГ відзначається підвищення та рівномірний розподіл ізотопу. При функціональній автономії ізотоп накопичує активно функціонуючий вузол, при цьому навколишня тиреоїдна тканина знаходиться в стані супресії. При деструктивному тироїдіті (підгострий, післяпологовий) захоплення радіофармпрепарату знижений. Для ТА та МУТЗ характерні «гарячі вузли», при раку – «холодні вузли»	А
	Сцинтиграфія ЩЗ показана при МУТЗ, якщо рівень ТТГ нижчий за норму, або з метою топічної діагностики ектопованої тканини ЩЗ або загрудинного зоба	У
	У йододефіцитних регіонах сцинтиграфія ЩЗ при МУТЗ показана навіть якщо рівень ТТГ знаходиться в нижній межі норми	З
Комп'ютерна томографія	Дані методи допомагають діагностувати загрудинний зоб, уточнити розташування зоба по відношенню до навколишньої тканини, визначити зміщення або здавлення трахеї та стравоходу.	У
Магнітно-резонансна томографія
Рентгенологічне дослідження з контрастуванням барієм стравоходу
ТАБі цитологічне дослідження	Проводяться за наявності вузлів у ЩЗ. Пункційна біопсія показана при всіх вузлових утвореннях, що пальпуються; ризик наявності раку однаковий при солітарній вузловій освіті та багатовузловому зобі. При новоутвореннях ЩЗ виявляються ракові клітини. При АІТ – лімфоцитарна інфільтрація.	У

Таблиця 6. Додаткові методи діагностики при тиреотоксикозі:

Вигляд дослідження	Примітка	Ймовірність призначення
ЕКГ	Діагностика порушення ритму	100%
Добовий монітор ЕКГ по Холтеру	Діагностика порушень серця	70%
Рентгенографія органів грудної клітки/флюроорографія	Виняток специфічного процесу, при розвитку ХСН	100%
УЗД органів черевної порожнини	При наявності ХСН, токсичному ураженні печінки.	50%
ВІДЛУННЯ-кардіографія	За наявності тахікардії	90%
ЕГДС	За наявності супутньої патології	50%
Денситометрія	Діагностика остеопорозу	50%

Таблиця 7. Показання для консультації фахівців:
· консультація невропатолога/епілептолога – диференціальний діагноз з епілепсією;
· консультація кардіолога – при розвитку «тиреотоксичного серця», ХСН, аритмії;
· консультація офтальмолога – у поєднанні з ЕОП для оцінки функції зорового нерва, оцінки ступеня екзофтальму, виявлення порушень у роботі екстраокулярних м'язів;
· Консультація хірурга - для вирішення питання хірургічного лікування;
· консультація онколога – за наявності злоякісного процесу;
· Консультація алерголога - при розвитку побічних явищ у вигляді шкірних проявів при прийомі тиреостатиків;
· Консультація гастроентеролога – при розвитку побічних явищ при прийомі тиреостатиків, за наявності претибіальної мікседеми;
· консультація акушер-гінеколога – при вагітності;
· Консультація гематолога – при розвитку агранулоцитозу.

Діагностичний алгоритм:

Диференціальний діагноз

Диференціальний діагноз

Таблиця 8. Диференційна діагностика тиреотоксикозу:

Діагноз	На користь діагнозу
Хвороба Грейвса	Дифузні зміни на сцинтиграмі, підвищений рівень АТ до ТПО, наявність ЕОП та претибіальної мікседеми
Багатовузловий токсичний зоб	Гетерогенність сцинтиграфічної картини
Автономні «гарячі» вузли	«Гаряче» вогнище на сканограмі
Підгострий тиреоїдит де Кервена	ЩЗ не візуалізується на сканограмі, підвищені рівні ШОЕ та тиреоглобуліну, больовий синдром
Ятрогенний тиреотоксикоз, Аміодарон-індукований тиреотоксикоз	Прийом інтерферону, препаратів літію або лікарських засобів, що містять велику кількість йоду (аміодарон) в анамнезі
ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза	Збільшення рівня ТТГ, відсутність реакції ТТГ на стимуляцію тироліберином
Хоріокарцинома	Підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини
Метастази раку ЩЗ	У більшості випадків була попередня тиреоїдектомія
Субклінічний тиреотоксикоз	Захоплення йоду ЩЗ може бути нормальним
Рецидив тиреотоксикозу	Після лікування БГ
Struma ovarii - тератома яєчника, що містить тканину щитовидної залози, що супроводжується гіпертиреозом	підвищене захоплення радіофармпрепарату в ділянці малого тазу при скануванні всього тіла

Крім того, проводиться диференціальна діагностика зі станами, подібними за клінічною картиною з тиреотоксикозом та випадками супресії рівня ТТГ без тиреотоксикозу:
· Тривожні стани;
· Феохромоцитома;
· синдром еутиреоїдної патології (супресія рівня ТТГ при тяжкій соматичній нетиреоїдній патології) не веде до розвитку тиреотоксикозу.

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Препарати (діючі речовини), що застосовуються при лікуванні

Групи препаратів згідно з АТХ, що застосовуються при лікуванні

Лікування (амбулаторія)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА АМБУЛАТОРНОМУ РІВНІ: пацієнти з раніше діагностованою хворобою Грейвса без декомпенсації захворювання, що не потребують проведення радіойодтерапії, хірургічного лікування, без тиреотоксичного кризу підлягають амбулаторному лікуванню .

Немедикаментозне лікування:
· Режим: залежить від тяжкості стану та наявності ускладнень. Виключити фізичні навантаження, т.к. при тиреотоксикозі посилюється м'язова слабкість та стомлюваність, порушується терморегуляція, збільшується навантаження на серце.
· ДієтаДо встановлення еутиреозу необхідно обмежити надходження в організм йоду з контрастними речовинами, т.к. йод здебільшого сприяє розвитку тиреотоксикозу. Слід виключити кофеїн, т.к. кофеїн може посилювати симптоми тиреотоксикозу.

Медикаментозне лікування:
Консервативна тиреостатична терапія:
Для придушення продукції тиреоїдних гормонів ЩЗ необхідно використовувати тіамазол. Застосовують тіамазол у добовій дозі 20-40 мг. У разі тяжкого клінічного та біохімічного гіпертиреозу дози можуть бути збільшені на 50-100%. Режим прийому – зазвичай 2-3 рази на добу, допустимо приймати препарат 1 раз на добу
Можливі побічні ефекти тиреостатичної терапії: алергічні реакції, патологія печінки (1,3%), агранулоцитоз (0,2 – 0,4%). При розвитку лихоманки, артралгій, виразок на мові, фарингіту або вираженого нездужання прийом тиреостатиків має бути негайно припинено та визначено розширену лейкограму. Тривалість консервативного лікування тиреостатиками становить 12-18 місяців.
* ТТГ при лікуванні тиреотоксикозу довго (до 6 місяців) залишається пригніченим. Тому визначення рівня ТТГ для корекції дози тиреостатика не використовується. Перший контроль рівня ТТГ проводиться не раніше як через 3 місяці після досягнення еутиреозу.

Доза тиреостатика повинна коригуватись залежно від рівня вільного Т4. Перший контроль вільного Т4 призначається через 3-4 тижні від початку лікування. Дозу тиреостатика знижують до підтримуючої (7,5-10 мг) після досягнення нормального рівня вільного Т4. Потім контроль вільного Т4 проводиться 1 раз на 4-6 тижнів при використанні схеми «Блокуй» і 1 раз на 2-3 міс при схемі «Блокуй і замінюй (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватних дозах.

Перед скасуванням тиреостатичної терапії бажано визначення рівня антитіл до рецептора ТТГоскільки це допомагає у прогнозуванні результату лікування: більше шансів на стійку ремісію мають пацієнти з низьким рівнем АТ-рТТГ.

Більшості пацієнтів із частотою серцевих скорочень, що у спокої перевищує 100 ударів на хвилину, або мають супутні захворювання серцево-судинної системи необхідно призначати β-адреноблокаторипротягом 3-4 тижнів (анаприлін 40-120 мг на добу, атенолол 100 мг на добу, бісопролол 2,5-10 мг на добу).

При поєднанні з ЕОПі наявності симптомів надниркової недостатності вдаються до кортикостероїдної терапії: Преднізолон 10-15 мг або гідрокортизон 50-75 мг внутрішньом'язово.

Лікування тиреотоксикозу під час вагітності:
При виявленні пригніченого рівня ТТГ у першому триместрі (менше 0,1 мед/л) у всіх пацієнток необхідно визначити рівні св Т4 і св Т3. Диференціальна діагностика БГ та гестаційного тиреотоксикозу ґрунтується на виявленні зоба, антитіл до рТТГ, ЕОП; виявлення антитіл до ТПО цього зробити не дозволяє (рівень). Проведення сцинтиграфії ЩЗ абсолютно протипоказане. Методом вибору лікування тиреотоксикозу під час вагітності є антитиреоїдні препарати.

ПТУ та тіамазол вільно проникають через плацентарний бар'єр, потрапляють у кров плода і можуть спричинити розвиток гіпотиреозу та зобу та народження дитини зі зниженим інтелектом. Тому тиреостатики призначають у мінімально можливих дозах, достатніх для підтримки тиреоїдних гормонів на рівні, що перевищує в 1,5 рази рівень у невагітних жінок, а ТТГ - нижче за рівень, характерний для вагітних. Доза тіамазолу не повинна перевищувати 15 мг на добу, доза пропілтіоурацилу - 200 мг на добу.

Контроль свТ4 здійснюється через 2-4 тижні. Після досягнення цільового рівня свТ4 доза тиреостатика зменшується до підтримуючої (тіамазолу до 5-7,5 мг, пропіцилу до 50-75 мг). Рівень СВТ4 необхідно контролювати щомісяця. До кінця другого і третьому триместрі внаслідок посилення імуносупресії настає імунологічна ремісія БГ і у більшості вагітних тиреостатик скасовується.
Препаратом вибору у першому триместрі є ПТУ, у другому та третьому - тіамазол (рівень С). Це пов'язано з тим, що прийом тіамазолу в поодиноких випадках може бути асоційований з вродженими аномаліями, що розвиваються в період органогенезу в першому триместрі. У пацієнток, які отримують тіамазол, при підозрі на вагітність необхідно в максимально ранні терміни проводити тест на вагітність і, при її настанні, переводити їх на прийом ПТУ, а на початку другого триместру знову повертатися до прийому тіамазолу.
Якщо пацієнтка початково отримувала ПТУ, її аналогічно на початку другого триместру рекомендується перевести на прийом тіамазолу.
Використання схеми «блокуй та замінюй» протипоказано під час вагітності(Рівень А). Схема «блокуй та замінуй» передбачає використання більш високих доз тиреостатиків, який може призвести до розвитку гіпотиреозу та зобу у плода.
У разі тяжкого перебігу тиреотоксикозу та необхідності прийому високих доз антитиреоїдних препаратів, а також непереносимості тиреостатика (алергічні реакції або виражена лейкопенія) або відмови вагітної приймати тиреостатики, показано оперативне лікування, яке можна проводити у другому триместрі (рівень С)

Таблиця 9. Лікування хвороби Грейвса у вагітних:

Час діагностики	Особливості ситуації	Рекомендації
БГ, діагностована під час вагітності	БГ, діагностована у першому триместрі	Розпочати прийом Пропілтіоурацилу*.
	БГ, діагностована після першого триместру	Розпочати прийом тіамазолу. Виміряти титр АТ до рТТГ, якщо підвищений - повторити у терміні 18-22 тижнів та 30-34 тижнів. Якщо необхідна тироїдектомія - оптимальний термін другий триместр.
БГ, діагностована до вагітності	Приймає тіамазол	Перекласти на Пропілтіоурацил* або скасувати тиреостатики, як тільки підтвердився тест на вагітність. Виміряти титр АТ до рТТГ, якщо підвищений - повторити у терміні 18-22 тижнів та 30-34 тижнів.
	У ремісії після відміни тиреостатиків.	Визначити функцію ЩЗ, щоб підтвердити еутиреоз. Титр АТ до рТТГ не вимірювати.
	Отримала радіойодтерапію або проведена тироїдектомія	Виміряти титр АТ до рТТГ у першому триместрі, якщо підвищений - повторити у терміні 18-22 тижнів

Після тиреоїдектомії або гранично субтотальної резекції ЩЗ призначається замісна терапія левотироксином із розрахунку 2,3 мкг/кг маси тіла.

Проведення радіойодтерапіївагітним протипоказано. Якщо I 131 був випадково призначений вагітній жінці, її необхідно інформувати про радіаційний ризик, включаючи ризик руйнування у плода ЩЗ, якщо 131 I був прийнятий після 12 тижнів вагітності. Рекомендації "за" або "проти" переривання вагітності, під час якої жінка отримала 131 I, відсутні.

При транзиторному ХГЛ індукованому зниженні рівня ТТГ на ранніх термінах вагітності тиреостатики не призначаються.
При виявленні у жінки тиреотоксикозу у післяпологовому періоді необхідне проведення диференціальної діагностики між БГ та післяродовим тиреоїдитом. Жінкам із вираженими симптомами тиреотоксичної фази післяпологового тиреоїдиту можуть бути рекомендовані β-адреноблокатори.

Лікування медикаментозно-індукованого тиреотоксикозу:
Для лікування маніфестного йод-індукованоготиреотоксикозу використовуються β-адреноблокатори у вигляді монотерапії або у комбінації з тіамазолом.
У пацієнтів, у яких тиреотоксикоз розвинувся на тлі терапії інтерфероном-α або інтерлейкіном-2,необхідно проведення диференціальної діагностики між БГ та цитокін-індукованим тиреоїдитом.

На фоні терапії аміодарономоцінка функції ЩЗ рекомендується до, через 1 та 3 місяці після початку лікування, потім з інтервалом 3-6 місяців. Рішення про припинення прийому аміодарону на тлі тиреотоксикозу, що резвився, має бути прийняте індивідуально, на підставі консультації кардіолога та наявності або відсутності альтернативної ефективної антиаритмічної терапії. Тіамазол повинен бути використаний для лікування 1 типу аміодарон-індукованого тиреотоксикозу, та глюкокортикостероїди - для лікування 2 типу аміодарон-індукованого тиреотоксикозу. При вираженому аміодарон-індукованому тиреотокискозі, який не відповідає на монотерапію, а також у ситуаціях, коли тип захворювання не може бути точно визначений, показано призначення комбінації тиреостатиків та глюкокортикоїдів. У пацієнтів з аміодарон-індукованим тиреотоксикозом при відсутності ефекту від агресивної комбінованої терапії тіамазолом та преднізолоном повинна бути виконана тиреоїдектомія.

Підходи до лікування БГ у пацієнтів з ендокринною офтальмопатією:
Тиреостатичну терапію у пацієнтів з БГ та ЕОП краще проводити за схемою «блокуй і замінюй» (рівень С). Оперативне лікування БГ у поєднанні з ЕОП рекомендується виконувати в обсязі тотальної тиреоїдектомії з метою профілактики прогресування ЕОП у післяопераційному періоді (рівень В).

Усім пацієнтам з БГ та ЕОП необхідна обов'язкова з 1 дня після операції медикаментозна корекція післяопераційного гіпотиреозу з наступним регулярним визначенням рівня ТТГ не менше одного разу на рік.

Радіойодтерапію можна рекомендувати як безпечний метод лікування тиреотоксикозу при БГ у пацієнтів з ЕОП, що не призводить до погіршення її перебігу, за умови досягнення стійкого еутиреоїдного стану у пострадіаційному періоді на тлі замісної терапії левотироксином (рівень С).

При плануванні оперативного лікування або РЙТ БГ необхідно враховувати ступінь активності ЕОП. Пацієнтам із неактивною фазою ЕОП (CAS<3) предварительная подготовка не требуется, назначается только симптоматическое лечение (уровень А). В активную фазу (CAS≥5) до проведения хирургического лечения или РЙТ необходимо лечение глюкокортикоидами (уровень В). При низкой активности процесса (CAS=3-4) глюкокортикоиды назначаются, в основном, после радикального лечения. Пациентам с тяжелой степенью ЭОП и угрозой потери зрения проведение РЙТ протипоказано. Пацієнтам з БГ та ЕОП необхідна відмова від куріння, а також зниження маси тіла (рівень В).

Перелік основних лікарських засобів (що мають 100% ймовірність застосування):
Таблиця 9.Препарати, що застосовуються для лікування БГ:

Фармакологічна група	Міжнародне непатентоване найменування ЛЗ	Спосіб застосування	Рівень доказовості
Антитиреоїдний засіб	Тіамазол H03BB02	Таблетки по 5 та 10 мг внутрішньо, добова доза 10-40 мг (1-3 прийоми)	У
	Пропілтіурацил* H03BA02	Таблетки по 50 мг внутрішньо, добова доза 300-400 мг (на 3 прийоми)
β-адреноблокатори
Неселективні (β1, β2)	Пропранолол C07AA05	Перорально 10-40 мг 3-4 десь у день	У
Кардіоселективні (β1)	Атенолол C07AB03	Пігулки внутрішньо, 25-100 мг 1-2 рази на день	У

Перелік додаткових лікарських засобів (менше 100% ймовірності застосування):
Таблиця 10. Препарати, що застосовуються при недостатності надниркових залоз:
* застосовувати після реєстрації біля РК

Хірургічне втручання:ні.

Подальше ведення[4-6]:
· Спостереження за хворими, які отримують тиреостатичну терапію, проводиться для раннього виявлення побічних ефектів, таких як висипання, патологія печінки, агранулоцитоз. Необхідно дослідження рівнів св Т4 та ТТГ кожні 4 тижні для раннього виявлення гіпотиреозу та призначення замісної терапії. Протягом року після досягнення еутиреозу лабораторна оцінка функції ЩЗ проводиться 1 раз на 3-6 місяців, далі - кожні 6-12 місяців.
· У вагітнихз БГ необхідно застосовувати найнижчі дози тиреостатиків, які забезпечують досягнення рівня тиреоїних гормонів трохи вище референсного діапазону при пригніченому ТТГ. Функцію ЩЗ при вагітності необхідно оцінювати щомісяця та змінювати дозу тиреостатика в міру необхідності.

Після терапії радіоактивним йодомI 131 прогресивно знижується функція ЩЗ. Контроль рівня ТТГ – кожні 3-6 міс. Гіпотиреоз зазвичай розвивається через 2-3 місяці після лікування, при його виявленні необхідно негайно призначити левотироксин.

Після тиреоїдектоміїз приводу БГ рекомендується:
· відмінити прийом антитиреоїдних препаратів та ẞ-адреноблокаторів;
· розпочати прийом левотироксину у добовій дозі, що відповідає масі тіла пацієнта (1,6-1,8 мкг/кг), через 6-8 тижнів після початку прийому левотироксину визначити рівень ТТГ та за необхідності провести корекцію дози (прийом левотироксину є довічною замісною терапією , Визначення рівня ТТГ слід проводити не рідше 2-3 разів на рік);
· У перші дні після операції необхідно визначити рівень кальцію (переважно - вільного кальцію) та ПТГ і, за необхідності, призначити препарати кальцію та вітаміну D.
При гіпопаратиреозі основним методом лікування є препарати гідроксильованого вітаміну D (альфакальцидол, кальцитріол). Стартова доза препарату залежить від рівня вільного кальцію (менше 0,8 ммоль/л: 1-1,5 мкг/добу; 0,8-1,0 ммоль/л: 0,5-1 мкг/добу).

Обмежень за мінімальною чи максимальною дозою вітаміну Dне існує. Критерій адекватної дози – рівень іонізованого кальцію не вище 1,2 ммоль/л протягом 10 діб; після підбору адекватної дози контроль рівня кальцію проводиться постійно 1 раз на 2-4 тижні, при необхідності проводиться корекція дози препарату. Додатково призначають препарати кальцію в дозі 500-3000 мг на добу для забезпечення достатнього надходження кальцію в організм.

Надалі спостерігати пацієнтами, які перенесли тиреоїдектомію та одержують замісну терапію левотироксином, слід звичайним чином, як за пацієнтами з гіпотиреозом (гіпопаратиреозом).
Після терапії I 131 або хірургічного лікування слід спостерігати за хворим протягом всього його життяу зв'язку з розвитком гіпотиреозу.

Індикатори ефективності лікування:
· Зменшення або ліквідація симптомів тиреотоксикозу, що дозволяє перевести хворого на амбулаторне лікування;
· Зменшення розмірів зоба;
· зниження необхідної підтримки еутиреоза дози тиреостатиков;
· Зникнення або зменшення вмісту АТ до рецепторів ТТГ.

Лікування (стаціонар)

ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ НА СТАЦІОНАРНОМУ РІВНІ: пацієнти з вперше виявленим тиреотоксикозом, для проведення радіойодтерапії та хірургічного лікування, а також у стані декомпенсації та тиреотоксичного кризу підлягають стаціонарному лікуванню. .

Карта спостереження пацієнта, маршрутизація пацієнта

Немедикаментозне лікування:див. амбулаторний рівень.

Терапія радіоактивним йодом:
Показаннямидо терапії радіоактивним йодом є:
· Післяопераційний рецидив тиреотоксикозу;
· Рецидивуючий перебіг тиреотоксикозу на фоні лікування тиреостатиками;
· Непереносимість тиреостатиків.

У пацієнтів з БГ, у яких через 1-2 роки після терапії тіамазолом не розвинулася ремісія захворювання, необхідно розглянути питання про лікування радіоактивним йодом або проведення тироїдектомії.
У осіб з вираженим тиреотоксикозом, коли рівень загального Т4 > 20 мкг/дл (260 нмоль/л) або рівень свТ4>5 нг/дл (60 пмоль/л) перед проведенням терапії I 131 необхідне призначення тіамазолу та β-адреноблокаторів з метою нормалізації цих показників. Медикаментозне лікування тиреостатиками зазвичай припиняється за 10 діб до призначення I 131 (у випадках тяжкого тиреотоксикозу можливе припинення лікування за 3-5 діб). Тиреостатики не скасовуються перед терапією радіоактивним йодом у пацієнтів з тяжким тиреотоксикозом та/або при зобі великого розміру для запобігання тиреотоксичному кризу.

Медикаментозне лікування :див. амбулаторний рівень.

Тиреотоксичний криз (ТК)- Рідкісне захворювання, що характеризується мультисистемним ураженням і смертністю в 8%-25% випадків. Діагностичні критерії ТК-уніфіковані критерії діагностики (шкала BWPS).

Усі пацієнти з ТК вимагають спостереження за умов реанімаційного відділення, має проводитися моніторування всіх життєво важливих функцій. Починати лікування слід негайно, не чекаючи на результати гормонального аналізу крові.

Таблиця 11. Лікування тиреотоксичного кризу:

ЛЗ

Доза

Лікування аміодароном пов'язане з розвитком дисфункції щитовидної залози (ЩЗ) та змінами лабораторних показників її функцій. Виділяють індукований аміодароном гіпотиреоз (АІГ) та аміодарон-індукований тиреотоксикоз (АІТ). Існують також змішані/недиференційовані форми. Хоча АІГ може розвиватися у пацієнтів із нормальною ЩЗ та відсутністю аутоімунної реакції, він найчастіше розвивається у пацієнтів із прихованим хронічним аутоімунним тиреоїдитом, переважає у жінок, а також у йод-насичених областях.
У всіх пацієнтів, які отримували лікування аміодароном, відзначаються ранні (<3 мес.) или поздние (>3 міс.) Зміни рівня сироваткових тиреоїдних гормонів в аналізах. Високий вміст йоду в аміодароні підвищує концентрацію неорганічного йоду в плазмі та виділення йоду із сечею. Через ефект Вольфа - Чайкова ЩЗ адаптується до перевантаження йодом шляхом придушення органіфікації йоду та зниження рівнів гормонів ЩЗ. Останній ефект – основна причина підвищення концентрації сироваткового тиреотропного гормону.
У той час як АІГ легко лікується, АІТ є діагностичною і терапевтичною складністю. Більшість пацієнтів з АІТ 2 (деструктивним тиреоїдитом) успішно лікуються глюкокортикостероїдами (ГК), їм може не знадобитися скасування аміодарону. Лікування АІТ 1 (змішаних/недиференційованих форм) – набагато складніше завдання через стійкість йодонасиченої залози до антитиреоїдних препаратів. З урахуванням складнощів діагностичної диференціації між АІТ 1 та змішаними/недиференційованими формами часто використовується комбіноване лікування.

Ключові слова:дисфункція щитовидної залози, йод, аміодарон-індукований гіпотиреоз, аміодарон-індукований тиреотоксикоз, тиреоїдектомія, аміодарон.

Для цитування:Демидова Т.Ю., Кишкович Ю.С., Ладигіна Д.О. Ведення пацієнтів із аміодарон-асоційованою дисфункцією щитовидної залози. Новини Європейської тиреоїдологічної асоціації 2018 р. // РМЗ. 2018. №11(II). С. 101-104

Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018
T.Yu. Demidova, Yu.S. Кішковіч, Д.О. Ladigina

Pirogov Ukrainian National Research Medical University, Москва

Позиціонування з amiodarone є поєднаним з розвитком thyroid dysfunction і змінами в laboratory parameters of its functions. Існують аміодарон-індукований hypothyroidism (AIH) і amiodarone-induced thyrotoxicosis (AIT). Існують також змішані/нерозрізняються форми. Більше AIH може розвиватися в пацієнтів з звичайним thyroid і неможливістю з autoimmune reaction, його найбільш поширені в пацієнтів з latent chronic autoimmune thyroiditis, звичаї в women як добре в йодін-saturated областей.
Всіх пацієнтів treated with amiodarone had early (<3 months) or late (>3 місяці) зміни в серії thyroid hormone levels in the analyzes. Високий вміст йодини в amiodarone збільшується ворганічній йодини з плазмою крові і вилучення з йодини з urine. Спричиняє Wolff-Chaikoff ефект, thyroid gland adapts до йодин завантажити, спричиняючи організацію йодини і зменшуючи рівні thyroid hormones. Останній ефект є основним спричиненим збільшенням в серому тиротропічного hormone концентрації.
У той час як AIH є вельми хитромудрим, AIT репрезентує його,як diagnostic and therapeutic difficulty. Більшість пацієнтів з АІТ 2 (деструктивний тироідітіс) є успішно застосовано з glucocorticosteroids, і не може бути потрібна для cancel amiodarone. Treatment of AIT 1 (mixed/undifferentiated forms) є найбільшою різною діяльністю, що дає змогу резистентність йодин-напруженого щита до анти-thyroid drugs. За допомогою дисципліни в diagnostic differentiation between AIT 1 і змішаних/нерозрізнених форм, комбінований treatment is often used.

Key words: thyroid dysfunction, йодин, amiodarone-induced hypothyroidism, amiodarone-induced thyrotoxicosis, thyroidectomy, amiodarone.
For citation: Demidova T.Yu., Kishkovich Yu.S., Ladigina D.O. Patient management with amiodarone-associated thyroid dysfunction. News of the European Thyroid Association 2018 // RMJ. 2018. № 11(II). P. 101-104.

У статті представлені новини Європейської тиреоїдологічної асоціації 2018 р. Висвітлено особливості ведення пацієнтів з аміодарон-асоційованою дисфункцією щитовидної залози (гіпотиреоз, тиреотоксикоз).

Вступ

Аміодарон – це похідне бензофурану, йодовмісний препарат, особливо ефективний у терапії надшлуночкових аритмій. Через високий вміст йоду та фармакологічні властивості (пригнічення периферичного монодейоденування тироксину, Т4) препарат викликає дисфункцію ЩЗ та зміну показників, що свідчить про зміну її функції. Приблизно у 15–20% пацієнтів, які отримували лікування аміодароном, розвивається тиреотоксикоз (аміодарон-
індукований тиреотоксикоз, АІТ) або гіпотиреоз (аміодарон-індукований гіпотиреоз, АІГ). Тип дисфункції ЩЗ частково залежить від прийому йоду, так, АІГ
найчастіше зустрічається в йод-насичених областях,
АІТ - в йод-дефіцитних. Діагноз, класифікація та тактика при аміодарон-індукованій дисфункції ЩЗ, а саме АІТ, часто складні. Не виявлено жодного специфічного предиктора аміодарон-асоційованої дисфункції ЩЗ, хоча жіноча стать та антитіла до антитиреоїдної тиреопероксидази прогнозують АІГ.

Патогенез змін ЩЗ при лікуванні аміодароном та тактика лікування її дисфункції

Як аміодарон впливає на аналізи, що оцінюють функцію ЩЗ, у еутиреоїдних пацієнтів?

У більшості пацієнтів, які почали отримувати аміодарон (зазвичай 200 мг на добу), відзначається еутиреоз, навіть якщо використовуються великі дози (400 мг на добу). Однак у всіх пацієнтів, які отримували лікування аміодароном, спостерігаються ранні (<3 мес.) или поздние (>3 міс.) Зміни рівнів сироваткових тиреоїдних гормонів в аналізах. Високий вміст йоду в аміодароні підвищує концентрацію неорганічного йоду в плазмі крові в 40 разів, виділення йоду з сечею - до 15 тис. мкг за 24 год. Через ефект Вольфа - Чайкова ЩЗ. Останній ефект – основна причина підвищення концентрації сироваткового тиреотропного гормону (ТТГ). Короткочасне лікування аміодароном (400 мг на добу протягом 3 тижнів) знижує швидкість продукції тироксину (Т 4) та швидкість метаболізму Т 4 . Аміодарон також пригнічує внутрішньоклітинний перенесення Т4 та активність йодтироніндейодинази 2-го типу в гіпофізі, з подальшим зниженням продукції внутрішньоклітинного трийодтироніну (Т3) та зв'язування тиреоїдного гормону з його спорідненим рецептором у гіпофізі. Однак ці гіпофізарні ефекти також виявляються в хронічних стадіях протягом тривалого лікування аміодароном і, найімовірніше, менш важливі для зміни рівня ТТГ, ніж ефект Вольфа – Чайкова. Пізніше ефект Вольфа - Чайкова проходить і відбувається нормалізація сироваткової концентрації Т 4 і ТТГ. У цю фазу рівні Т 4 вільного Т 4 (свT 4) і перетвореного Т 3 (пТ 3) підвищуються, в той час як рівні сироваткових загального Т 3 і вільного Т 3 (свT 3) знижуються через придушення активності печінкової йодидтироніндейодинази 1 -го типу.
Підвищення концентрації сироваткового пТ3 зазвичай набагато більше, ніж зниження концентрації Т3 у сироватці. Згадані вище зміни сироваткових Т 4 , Т 3 та пТ 3 спостерігалися рано під час лікування аміодароном та зберігалися протягом тривалого лікування. Після 3-х місяців. терапії досягався стійкий стан, при якому рівень сироваткового ТТГ повертався до вихідних значень. Нормалізація сироваткового ТТГ, швидше за все, пов'язана з підвищеною швидкістю продукції Т4 і зменшенням швидкості метаболізму. Зміни швидкості вироблення Т 4 і швидкості метаболізму пригнічують блокаду утворення Т 3 таким чином, підвищуючи рівень сироваткового Т 3 низько нормальному діапазоні . З кумулятивною дозою аміодарону рівні сироваткового загального Т 4 , свТ 4 і пТ 3 залишаються у верхній межі норми або злегка підвищеними, тоді як рівні сироваткового Т3 (біохімічно активного гормону) знаходяться у нормальному діапазоні у нижній межі. Такий біохімічний профіль пацієнтів, які отримують лікування аміодароном, вважається еутиреоїдним.
Чи лікувати всіх пацієнтів з АІГ? Чи потрібно скасовувати аміодарон у цих пацієнтів?
Поширеність АІГ у пацієнтів, які отримували лікування аміодароном, може досягати 26% (субклінічний гіпотиреоз) та 5% (маніфестний гіпотиреоз). Хоча АІГ може розвиватися у пацієнтів з нормальною ЩЗ та відсутністю аутоімунної реакції, він найчастіше розвивається у пацієнтів із прихованим хронічним аутоімунним тиреоїдитом, переважає у жінок, а також у йод-насичених областях. Клінічно симптоми АІГ не відрізняються від симптомів гіпотиреозу іншої етіології, але варто згадати, що тяжкий гіпотиреоз може сприяти підвищенню чутливості шлуночків до життєзагрозних аритмій.

АІГ не вимагає відміни аміодарону. Лікування левотироксином натрію (ЛН) рекомендовано у всіх випадках маніфестного гіпотиреозу, тоді як цього можна уникнути при субклінічних формах, особливо у людей похилого віку, але необхідно часто оцінювати тиреоїдний статус для виявлення можливого прогресування гіпотиреозу (рис. 1).

Скільки типів АІТ може бути виділено та які діагностичні критерії?

АІТ 1-го типу - це форма йод-індукованого гіпертиреозу, обумовлена ​​надмірним, безконтрольним синтезом тиреоїдних гормонів автономно функціонуючої ЩЗ у відповідь на йодне навантаження, яке зазвичай розвивається за наявності вихідних вузлів ЩЗ або латентної хвороби Грейвса. АІТ 2-го типу -
це деструктивний тиреоїдит, який розвивається при нормальній ЩЗ. Змішана/недиференційована форма також встановлюється, коли у пацієнта є обидва типи. АІТ 2-го типу переважає в йод-дефіцитних областях, і це найбільш часто зустрічається форма АІТ. Діагноз АІТ зазвичай передбачає підвищення сироваткових рівнів cвТ 4 і свТ 3 і зниження рівня сироваткового ТТГ. Антитиреоїдні антитіла, так само як і антитіла до антитиреоїдної тиреопероксидази, зазвичай позитивні при АІТ 1 і негативні при АІТ 2 хоча їх наявність необов'язково для встановлення діагнозу АІТ 1 .
За допомогою УЗД можна швидко оцінити обсяг ЩЗ, вузлові утворення, паренхіматозні ехогенні структури та васкуляризацію. Загалом більшість даних показують, що стандартне УЗД ЩЗ має низьке діагностичне значення. УЗД з ефектом Допплера є неінвазивною оцінкою васкуляризації ЩЗ в реальному часі, є хорошою допомогою в діагностиці деструктивної форми АІТ 2 (відсутність гіперваскуляризації разом з високими рівнями гормонів ЩЗ (табл. 1)).

Чи завжди АІТ – надзвичайна ситуація?

АІТ може бути небезпечним станом, тому що може загострювати існуючу кардіальну патологію. АІТ асоційований з підвищенням рівня захворюваності та смертності, особливо у літніх пацієнтів з порушеною функцією лівого шлуночка. Таким чином, у більшості випадків, а саме у літніх пацієнтів, потрібні термінове відновлення та підтримання еутиреозу. Пацієнтам з АІТ має проводитися термінове лікування у будь-який час через підвищені ризики захворюваності та смертності, зокрема, у літніх та/або за наявності дисфункції лівого шлуночка. Тотальна тиреоїдектомія повинна бути виконана без зволікання у пацієнтів з АІТ з погіршенням функції серця та у тих пацієнтів, у яких тиреотоксикоз не піддається терапії. Цей висновок може бути зроблено мультидисциплінарною бригадою у складі ендокринолога, кардіолога, анестезіолога та хірурга з великим досвідом.

Чи може бути терапія аміодароном продовжена в деяких випадках АІТ?

Немає жодної думки, ні достовірних даних щодо рішення продовжувати або припиняти терапію аміодароном у пацієнтів з АІТ. Це рішення має бути індивідуальним, з урахуванням стратифікації ризиків, ухваленим спільно кардіологами та ендокринологами.
У рандомізованих клінічних дослідженнях усі 26 пацієнтів з АІТ 2, які отримували лікування тіамазолом (метімазолом) та преднізолоном або преднізолоном та перхлоратом натрію, досягли еутиреозу на 8–14 тижнів, незважаючи на аміодарон. Подібні результати отримали у невеликому проспективному дослідженні 13 хворих з АІТ 2 . У Японії вивчали 50 пацієнтів з АІТ 2, які продовжували отримувати аміодарон, рецидивуючий АІТ 2 відзначався тільки у трьох пацієнтів через кілька років після першого епізоду АІТ. З іншого боку, у великому ретроспективному когортному дослідженні у 83 пацієнтів з АІТ 2 преднізолон відновлював еутиреоз у більшості незалежно від продовження або скасування
аміодарону, але терапія, що триває, аміодароном підвищувала відсоток рецидиву тиреотоксикозу, викликаючи затримку стійкого відновлення еутиреозу і більш тривалий вплив гормонів ЩЗ на серці. Якщо стан серця легкий і стабільний, аміодарон можна обережно скасовувати, якщо необхідно, можливо відновити після відновлення еутиреозу. Проблема складніша при АІТ 1 та змішаних/недиференційованих випадках АІТ. Багато ендокринологів вважають за краще скасовувати аміодарон, якщо це можливо з кардіологічної точки зору. Таким чином, рішення, чи варто продовжувати застосовувати аміодарон або скасовувати, має прийматися з урахуванням потенційної користі аміодарону при життєзагрозних аритміях, загрозі тривалого впливу надлишку гормонів та типу АІТ.

Яка тактика лікування при АІТ 1?

Зважаючи на переважний патогенетичний механізм АІТ 1 краще піддається лікуванню антитиреоїдними препаратами (карбимазол (пролік для метимазолу), метимазол або пропілтіоурацил), коли медикаментозна терапія доцільна. У деяких випадках екстрена або рятівна тиреоїдектомія може бути початковим терапевтичним вибором. Йод-насичена ЩЗ у пацієнтів з АІТ малочутлива до тіонамідів, так, з більш високими щоденними дозами ліків (40-60 мг метимазолу або еквівалентною дозою пропілтіоурацилу) потрібно більш тривалий період, ніж зазвичай, для відновлення еутиреозу. Це, очевидно, не ідеальна ситуація у пацієнтів із вихідною кардіальною патологією, у яких гіпертиреоз має бути швидко компенсований. Для того, щоб збільшити чутливість ЩЗ до тіонамідів, використовується перхлорат калію, який знижує захоплення йоду ЩЗ. Були використані дози, що не перевищують 1 г/добу, для того, щоб мінімізувати несприятливу дію ліків (особливо на нирки та кістковий мозок). Крім того, рекомендується не використовувати препарат більш ніж
4-6 тиж. . Перхлорат натрію - альтернативний варіант, тому перхлорат калію більше недоступний. Перхлорат натрію доступний як розчин - 21 крапля відповідає 300 мг перхлорату. Лікування тіонамідами може бути продовжено до відновлення еутиреозу, якщо це допустимо при основному захворюванні серця та серцево-судинної компенсації. Після відновлення еутиреозу зазвичай рекомендується остаточна терапія гіперфункціонуючої ЩЗ. Це дозволяє безпечно відновити та продовжити прийом аміодарону, якщо це необхідно з кардіологічної точки зору. Якщо прийом аміодарону може бути припинений, радіойодтерапія може бути проведена, коли контамінація закінчується йодом, аж до 6-12 міс. після припинення прийому аміодарону, нормалізації виділення йоду із сечею та адекватного рівня поглинання радіоактивного йоду. Остаточне лікування АІТ 1 з вихідною гіперфункцією ЩЗ не відрізняється від лікування спонтанного гіпертиреозу. За відсутності доказів, що свідчать про деструктивний тиреотоксикоз, не рекомендується використання ГК при АІТ 1.

Яка тактика при АІТ 2?

В одному рандомізованому дослідженні у 36 пацієнтів, які отримували аміодарон та метимазол (30 мг на добу), порівнювалися прийом преднізолону (30 мг на добу) та перхлорату натрію (500 мг на добу) або комбінації цих препаратів. При лікуванні преднізолоном еутиреоз був досягнутий у всіх пацієнтів, у той час як 30% пацієнтів, які лікувалися перхлоратом натрію, потребували додаткового лікування преднізолоном для досягнення еутиреозу. Таким чином, преднізолон розглядається як найефективніший спосіб лікування цих пацієнтів. Початкова доза пероральних ГК при АІТ – 2–30 мг на добу преднізолону.
(або еквівалентна доза інших ГК), що знижується при досягненні клінічного та/або біохімічного еутиреозу. У деяких випадках АІТ 2 може вимагати тривалого лікування. Якщо АІТ 2 являє собою критичний стан, тиреоїдектомія, що рятує, може бути розглянута так само, як і при АІТ 1 або змішаних/недиференційованих формах.

Якою є тактика при змішаних/недиференційованих формах АІТ?

Відмінність між АІТ 1, АІТ 2 та змішаними/недиференційованими формами може бути важливою для визначення подальшої тактики лікування.
Змішані/недиференційовані АІТ (навіть якщо не повністю охарактеризовані) зустрічаються у клінічній практиці та обумовлені обома патогенетичними механізмами АІТ 1 (йод-індукований гіпертиреоз) та АІТ 2 (деструктивний тиреоїдит). Дуже малоймовірно, що пацієнти з АІТ та морфологічно нормальною ЩЗ, яка відсутня васкуляризацією, негативними антитілами до анти-ТТГ мають змішані/недиференційовані форми АІТ. У цих пацієнтів на підставі фізикального огляду, вимірювання чутливості антитіл до анти-ТТГ рецепторів допускають діагноз АІТ 2 та лікування ГК. Відмінність між АІТ 1 і змішаними/недиференційованими формами АІТ проводити більш важко, зазвичай це діагноз виключення (за наявності вузлового зоба). Терапевтичний підхід у цій ситуації незрозумілий. Якщо точний діагноз не може бути виставлений, можуть бути запропоновані два можливі підходи. Насамперед починають з лікування тіонамідами (± перхлорат натрію), як і при АІТ 1, за відсутності біохімічного поліпшення за відносно короткий період часу (виправдано 4-6 тижнів) додають ГК з припущенням, що в існуючій патології має місце деструктивний компонент. Альтернативний метод представлений комбінованим лікуванням (тіонаміди та ГК) із самого початку. Проведення тиреоїдектомії обґрунтовано у разі слабкої відповіді на комбіновану терапію (рис. 2).

Чи може прийом аміодарону бути відновлений (якщо необхідно) у пацієнтів із попереднім АІТ?

У ретроспективному дослідженні, в якому вивчалася проблема повторного введення аміодарону при АІТ в анамнезі, із 172 пацієнтів з АІТ 46 потребували повторного курсу аміодарону через 2 роки в середньому після відміни ліків. АІТ рецидивував у 14 з 46 пацієнтів (30%), у 12 з 46 (26%) розвинувся АІГ, у 20 пацієнтів, що залишилися, еутиреоз зберігався в середньому протягом 6 років після лікування. У більшості пацієнтів з рецидивом АІТ (11 із 14) був класифікований АІТ 1 . Інші неопубліковані дослідження, згадані у статті Ryana та ін. , повідомляють про рецидив АІТ або гіпертиреозі після відновлення терапії аміодароном в 9% випадків. Питання, чи застосовувати превентивну терапію антитиреоїдними препаратами перед поновленням прийому аміодарону, залишається без відповіді через відсутність доказів.

Висновок

У той час як АІГ легко лікується, АІТ є діагностичною і терапевтичною складністю. Більшість пацієнтів з АІТ 2 (деструктивним тиреоїдитом) успішно лікуються ГК, їм може не знадобитися скасування аміодарону. Лікування АІТ 1 (змішаних/недиференційованих форм) – набагато складніше завдання через стійкість йодонасиченої залози до антитиреоїдних препаратів. З урахуванням складності діагностичної диференціації між АІТ 1 та змішаними/недиференційованими формами часто використовується комбіноване лікування.

Література

1. Bogazzi F., Bartalena L., Martino E. Approach до пацієнта з amiodarone-індукованої thyrotoxicosis // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2010. Vol. 95. P. 2529-2535.
2. Martino E., Bartalena L., Bogazzi F., Braverman LE. Дія amiodarone на thyroid // Endocr. Rev. 2001. Vol. 22. P. 240-254.
3. Tanda M.L., Piantanida E., Lai A. та ін. Diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis: similarities and differences between North American and European thyroidologists // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2008. Vol. 69. P. 812-818.
4. Raghavan R.P., Taylor P.N., Bhake R. et al. Аміодарон-індукований тиротоксичність: заперечення UK Management // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2012. Vol. 77. P. 936-937.
5. Ahmed S., Van Gelder I.C., Wiesfeld A.C.P. та ін. Визначені і пов'язані з аміодароном-асоційовані тироідниефункції // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2011. Vol. 75. P. 388-394.
6. Trip M.D., Wiersinga W., Plomp T.A. Incidence, predictability, and pathogenesis of amiodarone-induced thyrotoxicosis and hypothyroidism // Am. J. Med. 1991. Vol. 91. P. 507-511.
7. Lambert M.J., Burger A.G., Galeazzi R.L., Engler D. Досить високі збільшення в серію тироксину (T4) викликає йоіндіативні inhibitors of T4 monodeiodination indicative of hyperthyroidism? // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1982. Vol. 55. P. 1058-1065.
8. Nademanee K., Singh BN, Callahan B. et al. Amiodarone, thyroid indexes, і узгоджений thyroid функції: long-term serial effects в patients with cardiac arrhythmias // Am. J. Cardiol. 1986. Vol. 58. P. 981-986.
9. Franklyn J.A., Davis J.R., Gammage M.D. та ін. Amiodarone and thyroid hormone action // Clin. Endocrinol. (Oxf). 1985. Vol. 22. P. 257-264.
10. Yamazaki K., Mitsuhashi T., Yamada E. та ін. Amiodarone reversibly decreases sodium-iodide symporter mRNA expression в терапієтичні концентрації і індукує антиоксидантні реакції в supraphysiological concentrations в cultured людських thyroid follicles // Thyroid. 2007. Vol. 17. P. 1189-1200.
11. Melmed S., Nademanee K., Reed A.W. та ін. Hyperthyroxinemia with bradycardia і normal thyrotropin secretion після хронічної amiodarone administration // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1981. Vol. 53. P. 997-1001.
12. Hershman J.M., Nademanee K., Sugawara M. та ін. Thyroxine and triiodothyronine kinetics в cardiac пацієнтів з amiodarone // Acta Endocrinol. (Copenh). 1986. Vol. 111. P. 193-199.
13. Amico J.A., Richardson V., Alpert B., Klein I. Clinical and chemical assessment of thyroid функції при терапіі з amiodarone // Arch. Intern. Med. 1984. Vol. 144. P. 487-490.
14. Unger J., Lambert M., Jonckheer M.H., Denayer P. Amiodarone і thyroid: фармакологічне, токсичне і терапетичні ефекти // J. Intern. Med. 1993. Vol. 233. P. 435-443.
15. Wiersinga W.M., Trip M.D. Amiodarone and thyroid hormone metabolism // Postgrad. Med. J. 1986. Vol. 62. P. 909-914.
16. Batcher E.L., Tang X.C., Singh B.N. та ін. SAFE-T Investigators: Thyroid функція abnormalities при amiodarone therapy для persistent atrial fibrillation // Am. J. Med. 2007. Vol. 120. P. 880-885.
17. Zhong B., Wang Y., Zhang G., Wang Z. Інформаційний йодин вміст, жіночий sex і віці поєднуються з новою аміодариною індукованого гіпотироідізму: systematic review and meta-analysis of adverse reaktions of amiodarone on the / Cardiology. 2016. Vol. 134. P. 366-371.
18. Harjai K., Licata A. Ефектів аміодарон на thyroid функції // Ann. Intern. Med. 1997. Vol. 126. P. 63-73.
19. Theodoraki A, Vanderpump M.P.J. Thyrotoxicosis поєднується з використанням amiodarone: Utility ultrasound in patient management // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2016. Vol. 84. P. 172-176.
20. Bogazzi F., Bartalena L., Dell Unto E. et al. Порівняння з типом 1 і типом 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis має змінюватися за 27-річний період в Італії // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2007. Vol. 67. P. 533-537.
21. Balzano S., Sau F., Bartalena L. та ін. Diagnosis of amiodarone-iodine-induced thyrotoxicosis (AIIT) поєднана з severe nonthyroidal illness // J. Endocrinol. Invest. 1987. Vol. 10. P. 589-591.
22. Tomisti L., Urbani C., Rossi G. та ін. Принцип анти-тироглобуліну (TgAb) і/або анти-тиропероксидаційних антибіотиків (TPOAb) не є виключеним з diagnosis type 2 аміодарон-індукованої тиротоксичності // J. Endocrinol. Invest. 2016. Vol. 39. P. 585-591.
23. Loy M., Perra E., Melis A. та ін. Color-flow Doppler sonography в різних diagnosis and management of amiodarone-induced thyrotoxicosis // Acta Radiol. 2007. Vol. 48. P. 628-634.
24. Yiu K.H., Jim M.H., Siu C.W. та ін. Amiodarone-індукована thyrotoxicosis є виразником пов'язаних з cardiovascular outcome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 94. P. 109-114.
25. O'Sullivan A.J., Lewis M., Diamond T. Amiodarone-induced thyrotoxicosis: left ventricular dysfunction is asocied with increased mortality // Eur. J. Endocrinol. 2006. Vol. 154. P. 533-536.
26. Wang TJ, Evans JC, Benjamin EJ. та ін. Natural historie asymptomatic left ventricular systolic dysfunction in community // Circulation. 2003. Vol. 108. P. 977-982.
27. Tomisti L., Del Re M., Bartalena L. та ін. Діяльність аміодарону, тироідних hormons і CYP2C9 і VKORC1 polymorphisms на warfarin metabolism: довідка про літературу // Endocr. Прац. 2013. Vol. 19. P. 1043-1049.
28. Bogazzi F., Tomisti L., Bartalena L. та ін. Amiodarone and the thyroid: a 2012 update // J. Endocrinol. Invest. 2012. Vol. 35. P. 340-348.
29. Eskes SA, Endert E., Fliers E. et al. Дослідження аміодарону-індукованого тиротоксичності типу 2: а randomized клінічним триалом // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2012. Vol. 87. P. 499-506.
30. Uzan L., Guignat L., Meune C. та ін. Continuation of amiodarone therapy despite type II amiodarone-induced thyrotoxicosis // Drug Saf. 2006. Vol. 29. P. 231-236.
31. Sato K., Shiga T., Matsuda N. та ін. Mild and short recurrence of type II amiodarone-induced thyrotoxicosis in thre patients receiving amiodarone continuously for more than 10 years // Endocrine J. 2006. Vol. 53. P. 531-538.
32. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. та ін. Continuation of amiodarone delays restoration of euthyroidism in patients with typ 2 amiodarone-induced thyrotoxicosis treated with prednisone: a pilot study // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2011. Vol. 96. P. 3374-3380.
33. Eskes SA, Wiersinga W.M. Amiodarone and thyroid // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. 2009. Vol. 23. P. 735-751.
34. Jabrocka-Hybel A., Bednarczuk T., Bartalena L. et al. Amiodarone і thyroid // Endokrynol. Pol. 2015. Vol. 66. P. 176-186.
35. Han T.S., Williams G.R., Vanderpump M.P.J. Benzofuran derivatives and thyroid // Clin. Endocrinol. (Oxf). 2009. Vol. 70. P.2-13.
36. Bogazzi F., Bartalena L., Tomisti L. та ін. Глюкокортикоподібний реакції в аміодарон-індукованої тиротоксичності внаслідок відвертої тироідітіс є висловленим тироидним volume і serum free thyroid hormone concentrations // J. Clin. Endocrinol. Metab. 2007. Vol. 92. P. 556-562.
37. Vanderpump M.P.J. Застосування glucocorticoids в amiodarone-induced thyrotoxicosis // Nat. Rev. Endocrinol. 2009. Vol. 5. P. 650-651.
38. Maqdasy S., Batisse-Lignier M., Auclair C. та ін. Amiodarone-induced thyrotoxicosis recurrence after amiodarone reintroduction // Am. J. Cardiol. 2016. Vol. 117. P. 1112-1116.
39. Ryan L.E., Braverman L.E., Cooper D.S. та ін. Can amiodarone be restarted after amiodarone-індукований thyrotoxicosis? // Thyroid. 2004. Vol. 14. P. 149-153.

РЦРЗ (Республіканський центр розвитку охорони здоров'я МОЗ РК)
Версія: Клінічні протоколи МОЗ РК – 2013

Тиреотоксикоз неуточнений (E05.9)

Ендокринологія

Загальна інформація

Короткий опис

Затверджено Протоколом засідання
Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК
№23 від 12 грудня 2013 року

Тиреотоксикоз- Це клінічний синдром, обумовлений надлишком тиреоїдних гормонів в організмі. Виділяють три варіанти:
1. Гіпертиреоз – гіперпродукція тиреоїдних гормонів щитовидної залози (ЩЗ) (Хвороба Грейвса (БГ), багатовузловий токсичний зоб (МУТЗ)).
2. Деструктивний тиреотоксикоз – синдром, зумовлений деструкцією фолікулів ЩЗ з виходом їх вмісту (тиреоїдних гормонів) у кров (підгострий тиреоїдит, післяпологовий тиреоїдит).
3. Медикаментозний тиреотоксикоз - пов'язаний з передозуванням тиреоїдних гормонів.

I. ВВОДНА ЧАСТИНА

Назва протоколу: Тиреотоксикоз у дорослих.
Код протоколу

Коди з МКЛ 10:
Е05.
Е 05.0 Тиреотоксикоз з дифузним зобом
Е 05.1 Тиреотоксикоз із токсичним одновузловим зобом
Е 05.2 Тиреотоксикоз з токсичним багатовузловим зобом
Е 05.3 Тиреотоксикоз з ектопією тиреоїдної тканини
Е 05.4 Тиретоксикоз штучний
Е 05.5 Тиреоїдний криз або кома
Е 05.8 Інші форми тиреотоксикозу
Е 05.9 Тиреотоксикоз неуточнений
Е 06.2 Хронічний тиреоїдит з минущим тиреотоксикозом

Скорочення, що використовуються в протоколі:
АІТ - аутоімунний тиреоїдит
БГ – хвороба Грейвса
ТТГ – тиреотропний гормон
МУТЗ - багатовузловий токсичний зоб
ТА - тиреотоксична аденома
Т3 – трийодтиронін
Т4 – тироксин
ЩЗ - щитовидна залоза
ТАБ - тонковугільна аспіраційна біопсія ЩЗ
I 131 – радіоактивний йод
АТ до ТПО - антитіла до тиропероксидази
АТ до ТГ - антитіла до тироглобуліну
АТ до рТТГ – антитіла до рецептора ТТГ

Дата розробки протоколу: 2013р.

Користувачі протоколу: лікарі-ендокринологи стаціонарів та поліклінік, ВОП, терапевти.

Класифікація

Клінічна класифікація

1. Тиреотоксикоз, зумовлений підвищеною продукцією гормонів щитовидної залози:
1.1. Хвороба Грейвса
1.2. Багатовузловий токсичний зоб, токсична аденома (ТА)
1.3. Йод-індукований гіпертиреоз
1.4. Гіпертиреоїдна фаза аутоімунного тиреоїдиту
1.5. ТТГ – зумовлений гіпертиреоз
1.5.1. ТТГ-продукуюча аденома гіпофіза
1.5.2. Синдром неадекватної секреції ТТГ (резистентність тиреотрофів до тиреоїдних гормонів)
1.6. трофобластичний гіпертиреоз

2. Гіпертиреоз, зумовлений продукцією тиреоїдних гормонів поза щитовидною залозою:
2.1. struma ovarii
2.2. Метастази раку щитовидної залози, що продукує тиреоїдні гормони
2.3. Хоринонепітеліома

3. Тиреотоксикоз, не пов'язаний із гіперпродукцією гормонів щитовидної залози:
3.1. Медикаментозний тиреотоксикоз (передозування препаратів гормонів щитовидної залози)
3.2 Тиреотоксикоз як стадія підгострого тиреоїдиту де Кервена, післяпологовий тиреоїдит

4. За ступенем тяжкості:легкий, середньої важкості, важкий. Тяжкість тиреотоксикозу у дорослих визначається симптомами ураження серцево-судинної системи («тиреотоксичне серце»): наявністю миготливої ​​аритмії, фібриляції, хронічної серцевої недостатності (ХСН).

5. Субклінічний

6. Маніфестний

7. Ускладнений

Діагностика

ІІ. МЕТОДИ, ПІДХОДИ І ПРОЦЕДУРИ ДІАГНОСТИКИ І ЛІКУВАННЯ

Перелік основних та додаткових діагностичних заходів

До планової шпиталізації: аналіз глюкози крові, ОАК, ОАМ, біохімічний аналіз крові (АСТ, АЛТ).

Основні діагностичні заходи:
- Загальний аналіз крові (6 параметрів)
- Загальний аналіз сечі
- Аналіз глюкози крові
- біохімічний аналіз крові (креатинін, АЛТ, АСТ, білірубін, натрій, калій)
- УЗД щитовидної залози для визначення об'єму та раннього виявлення вузлових утворень
- Визначення у крові тиреотропного гормону (ТТГ)
- Визначення в крові вільних Т4 та Т3
- визначення АТ до ТПО, АТ до ТГ, АТ до р ТТГ

Додаткові діагностичні заходи:
- Тонкоголкова аспіраційна біопсія (ТАБ) - цитологічне дослідження для виключення раку щитовидної залози (за показаннями)
- ЕКГ
- Сцинтиграфія ЩЗ (за показаннями)

Діагностичні критерії

Скарги та анамнез
Скаргина:
- нервозність,
- Пітливість,
- серцебиття,
- підвищену стомлюваність,
- підвищений апетит і, незважаючи на це, схуднення,
- загальну слабкість,
- емоційну лабільність,
- задишку,
- Порушення сну, іноді безсоння,
- погану переносимість підвищеної температури навколишнього середовища,
- діарею,
- дискомфорт з боку очей - неприємні відчуття в області очних яблук, тремтіння повік,
- Порушення менструального циклу.

В анамнезі:
- наявність родичів, які страждають на захворювання щитовидної залози,
- часті гострі респіраторні захворювання,
- Локальні інфекційні процеси (хронічний тонзиліт).

Фізичне обстеження:
- збільшення розмірів щитовидної залози,
- Порушення серцевої діяльності (тахікардія, гучні тони серця, іноді систолічний шум на верхівці, підвищення систолічного та зниження діастолічного артеріального тиску, напади миготливої ​​аритмії),
- порушення центральної та симпатичної нервової системи (тремор пальців рук, язика, всього тулуба, пітливість, дратівливість, почуття занепокоєння та страху, гіперрефлексія),
- Порушення обміну речовин (непереносимість спеки, втрата ваги, підвищений апетит, спрага, прискорення росту),
- порушення з боку шлунково-кишкового тракту (пронос, біль у животі, посилена перистальтика),
- очні симптоми (широке розкриття очних щілин, екзофтальм, зляканий або насторожений погляд, нечіткість зору, двоїння, відставання верхньої повіки при погляді вниз і нижньої - при погляді вгору),
- М'язова система (м'язова слабкість, атрофія, міастенія, періодичний параліч).

Лабораторні дослідження

Тест	Показання
ТТГ	Знижено менше 0,5 мМЕд/л
Вільний Т4	Підвищений
Вільний Т3	Підвищений
АТ до ТПО, АТ до ТГ	Підвищено
АТ до рецептора ТТГ	Підвищено
ШОЕ	Підвищена при підгострому тироїдіті де Кервена
Хоріонічний гонадотропін	Підвищений при хоріокарциномі

Інструментальні дослідження:
- ЕКГ - тахікардія, аритмія, фібриляція
- УЗД щитовидної залози (збільшення обсягу, неоднорідність при АІТ, вузлові утворення при МУТЗ та ТА). Для раку ЩЗ харатерні гіпоехогенні утворення з нерівними контурами вузла, зростання вузла за капсулу та кальцифікація
- Сцинтиграфія ЩЗ (захоплення радіофармпрепарату знижено при деструктивному тироїдіті (підгострий, післяпологовий), а при захворюваннях ЩЗ з гіперпродукцією тиреоїдних гормонів – підвищений (БГ, МУТЗ). Для ТА та МУТЗ характерні «гарячі вузли», при раку – «холодні вузли».
- ТАБ – ракові клітини при новоутвореннях ЩЗ, лімфоцитарна інфільтрація при АІТ.

Показання для консультацій фахівців:
- ЛОР, стоматолог, гінеколог – для санації інфекції носоглотки, порожнини рота та зовнішніх статевих органів;
- окуліст - для оцінки функції зорового нерва, оцінки ступеня екзофтальму, виявлення порушень у роботі екстраокулярних м'язів;
- невролога - для оцінки стану центральної та симпатичної нервової системи;
- кардіолога – за наявності аритмії, розвитку серцевої недостатності;
- інфекціоніста – за наявності вірусного гепатиту, зоонозних, внутрішньоутробних та інших інфекцій;
- фтизіатра – при підозрі на туберкульоз;
- дерматолога – за наявності претибіальної мікседеми.

Диференціальний діагноз

Діагноз	На користь діагнозу
Хвороба Грейвса	Дифузні зміни на сцинтиграмі, підвищений рівень антитіл до пероксидази, наявність ендокринної офтальмопатії та претибіальної мікседеми
Багатовузловий токсичний зоб	Гетерогенність сцинтиграфічної картини.
Автономні «гарячі» вузли	«Гаряче» вогнище на сканограмі
Підгострий тиреоїдит де Кервена	Щитовидна залоза не візуалізується на сканограмі, підвищені рівні ШОЕ та тиреоглобуліну, больовий синдром
Ятрогенний тиреотоксикоз, Аміодарон-індукований тиреотоксикоз	Прийом інтерферону, препаратів літію або лікарських засобів, що містять велику кількість йоду (аміодарон) в анамнезі
Struma оварії	підвищене захоплення радіофармпрепарату в ділянці малого тазу при скануванні всього тіла
ТТГ - продукуюча аденома гіпофіза	Збільшення рівня ТТГ, відсутність реакції ТТГ на стимуляцію тироліберином
Хоріокарцинома	сильне підвищення рівня хоріонічного гонадотропіну людини
Метастази раку щитовидної залози	У більшості випадків була попередня тиреоїдектомія
Субклінічний тиреотоксикоз	Захоплення йоду щитовидною залозою може бути нормальним
Рецидив тиреотоксикозу	Після лікування дифузного токсичного зоба

Крім того, проводиться диференціальна діагностика зі станами, подібними за клінічною картиною з тиреотоксикозом та випадками супресії рівня ТТГ без тиреотоксикозу:
- Тривожні стани
- Феохромоцитома
- синдром еутиреоїдної патології (супресія рівня ТТГ при тяжкій соматичній нетиреоїдній патології). Не веде до розвитку тиреотоксикозу

Лікування за кордоном

Пройти лікування в Кореї, Ізраїлі, Німеччині, США

Отримати консультацію з медтуризму

Лікування

Цілі лікування:
Досягнення стійкого еутиреозу

Тактика лікування

Немедикаментозне лікування:
- Режим залежить від тяжкості стану та наявності ускладнень. Виключити фізичні навантаження, т.к. при тиреотоксикозі посилюється м'язова слабкість та стомлюваність, порушується терморегуляція, збільшується навантаження на серце.
- До встановлення еутиреозу необхідно обмежити надходження в організм йоду з контрастними речовинами, т.к. йод у більшості випадків сприяє розвитку тиреотоксикозу
- виключити кофеїн, т.к. кофеїн може посилювати симптоми тиреотоксикозу

Медикаментозне лікування:
Консервативна тиреостатична терапія. Для придушення продукції тиреоїдних гормонів щитовидної залози застосовують тиреостатичні препарати - тирозол 20-45 мг на добу або мерказоліл 30-40 мг на добу, пропілтіоурацил 300-400 мг на добу.
Терапія тиреостатиками під час вагітності повинна проводитись при гіпертиреозі, спричиненому БГ. У першому триместрі рекомендується призначення пропілтіоурацилу (не більше 150-200 мг), у другому та третьому – тіамазолу (не більше 15-20 мг). Схема «блокуй та замінюй» у вагітних протипоказана.

Можливі побічні ефекти тиреостатичної терапії: алергічні реакції, патологія печінки (1,3%), агранулоцитоз (0,2 – 0,4%). Тому необхідно проведення загального аналізу крові 1 раз на 14 днів.

Тривалість консервативного лікування тиреостатиками 12-18 місяців.

* ТТГ при лікуванні тиреотоксикозу довго (до 6 місяців) залишається пригніченим. Тому визначення рівня ТТГ для корекції дози тиреостатика не використовується. Перший контроль ТТГ проводиться не раніше ніж через 3 місяці після досягнення еутиреозу.
Доза тиреостатика повинна коригуватись залежно від рівня вільного Т4. Перший контроль вільного Т4 призначається через 3-4 тижні від початку лікування. Дозу тиреостатика знижують до підтримуючої (7,5-10 мг) після досягнення нормального рівня вільного Т4. Потім контроль вільного Т4 проводиться 1 раз на 4-6 тижнів при використанні схеми «Блокуй» і 1 раз на 2-3 міс при схемі «блокуй і замінюй (левотироксин 25-50 мкг)» в адекватних дозах.
Перед скасуванням тиреостатичної терапії бажано визначення рівня антитіл до рецептора ТТГоскільки це допомагає у прогнозуванні результату лікування: більше шансів на стійку ремісію мають пацієнти з низьким рівнем АТ-рТТГ.

Медикаментозне лікування також включає призначення бета-блокаторів(анаприлін 40-120 мг на добу, атенолол 100 мг на добу, бісопролол 2,5-10 мг на добу). При субклінічному та малосимптомному тиреотоксикозі β-адреноблокатори необхідно призначати літнім пацієнтам, а також більшості пацієнтів із частотою серцевих скорочень у спокої, що перевищує 90 ударів на хвилину або мають супутні захворювання серцево-судинної системи.
При поєднанні з ендокринною офтальмопатією вдаються до кортикостероїдної терапіїЗа наявності симптомів надниркової недостатності також показано лікування кортикостероїдами: преднізолон 10-15 мг або гідрокортизон 50-75 мг внутрішньом'язово.

Інші методи лікування
У всьому світі більшість пацієнтів з БГ, МУТЗ, ТА як лікування отримують терапіюI 131 (Терапія радіоактивним йодом). При БГ належна активність I 131 має бути призначена одноразово (зазвичай 10-15 мКі) з метою досягнення пацієнта гіпотиреозу.
Вибір методу лікування визначається віком хворого, наявністю супутньої патології, тяжкістю тиреотоксикозу, розміром зоба, наявністю ендокринної офтальмопатії.

Хірургічне лікування(Тіроїдектомія).
Показання:
- Рецидив БГ після неефективної консервативної терапії протягом 12-18 місяців
- Великий зоб (понад 40 мл)
- Наявність вузлових утворень (функціональна автономія ЩЗ, ТА)
- Непереносимість тиреостатиків
- Відсутність комплаентності пацієнта
- Тяжка ендокринна офтальмопатія
- наявність АТ до рТТГ після 12-18 місяців консервативного лікування

Перед проведенням тиреоїдектомії у пацієнта необхідно досягти еутиреоїдного стану на фоні терапії тіамазолом. Йодід калію може бути призначений безпосередньо в передопераційному періоді. Гранично-субтотальна або тотальна тиреоїдектомія є методом вибору хірургічного лікування хвороби Грейвса.
При виникненні необхідності проведення тиреоїдектомії під час вагітності, операцію оптимально проводити у другому триместрі.
Після тиреоїдектомії з приводу хвороби Грейвса рекомендується визначення рівня кальцію та інтактного паратгормону, та, за необхідності, призначення додатково препаратів кальцію та вітаміну Д.

Профілактичні заходи
При тиреотоксикозі первинної профілактики немає. Вторинна профілактика включає санацію вогнищ інфекції, попередження підвищеної інсоляції, стресів, звільнення від важкої фізичної праці, нічних змін, понаднормових робіт.

Подальше ведення:
- Динамічне спостереження за хворими, які отримують тиреостатичну терапію для раннього виявлення побічних ефектів, таких як висипання, патологія печінки, агранулоцитоз. Необхідно дослідження рівнів вільного Т4 та ТТГ кожні 4 тижні для раннього виявлення гіпотиреозу та призначення замісної терапії. Протягом року після досягнення еутиреозу лабораторна оцінка функції щитовидної залози 1 раз на 3-6 місяців далі – кожні 6-12 місяців.

Після терапії радіоактивним йодом I 131 прогресивно знижується функція ЩЗ. Контроль рівня ТТГ кожні 3-6 місяців

Після терапії I 131 або хірургічного лікування слід спостерігати за хворим протягом усього його життя у зв'язку з розвитком гіпотиреозу.

При хворобі Грейвса під час вагітності необхідно застосовувати найменш можливі дози тиреостатиків для підтримки рівня тиреоїних гормонів трохи вище за референсний діапазон, при пригніченому ТТГ.

Рівні вільного Т4 повинні бути трохи вище верхньої межі референсних значень.

Функцію ЩЗ при вагітності необхідно оцінювати щомісяця та змінювати дозу тиреостатика за потребою.

Індикатори ефективності лікування
Зменшення або ліквідація симптомів тиреотоксикозу, що дозволяє перевести хворого на амбулаторне лікування. Ремісія розвивається у 21-75% випадків. Сприятливими прогностичними ознаками під час лікування є зменшення розмірів зоба, зниження необхідної підтримки еутиреозу дози тиреостатиків, зникнення чи зменшення вмісту АТ до рецепторів ТТГ.

Госпіталізація

Показання до госпіталізації

Планова:
- Вперше виявлений тиреотоксикоз
- декомпенсація тиреотоксикозу

Екстрена:
- Тиреотоксичний криз

Інформація

Джерела та література

1. Протоколи засідань Експертної комісії з питань розвитку охорони здоров'я МОЗ РК, 2013
   1. 1. І.І. Дідів, Г.А. Мельниченко, В.В. Фадєєв. Ендокринологія, "ГЕОТАР", Москва 2008, с. 87-104 2. Клінічні рекомендації Російської асоціації ендокринологів. «ГЕОТАР», Москва, 2009, с.36-51 3. Клінічні рекомендації Американської Тиреоїдної Асоціації та Американської Асоціації Клінічних ендокринологів щодо лікування тиреотоксикозу. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, Garber JR, Greenlee MC, Klein I, Laurberg P, McDougall IR, Montori VM, Rivkees SA, Ross DS, Sosa JA, Stan MN. Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis: Management Guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. // Thyroid - 2011 - Vol. 21.

Інформація

ІІІ. ОРГАНІЗАЦІЙНІ АСПЕКТИ ВПРОВАДЖЕННЯ ПРОТОКОЛУ

Список розробників протоколу
Професор кафедри ендокринології КазНМУ ім. С.Д. Асфендіярова, д.м.н. Нурбекова Акмарал Асилівна.

Рецензенти:доцент кафедри ендокринології КазНМУ, к.м.н. Жапарханова З.С.

Вказівка ​​на відсутність конфлікту інтересів:Відсутнє.

Вказівка ​​умов перегляду протоколу:через 3 роки з моменту публікації

Прикріплені файли

Увага!

• Займаючись самолікуванням, ви можете завдати непоправної шкоди своєму здоров'ю.
• Інформація, розміщена на сайті MedElement та в мобільних додатках "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта", не може і не повинна замінювати очну консультацію лікаря. Обов'язково звертайтеся до медичних закладів за наявності будь-яких захворювань або симптомів, що вас турбують.
• Вибір лікарських засобів та їх дозування повинен бути обумовлений з фахівцем. Тільки лікар може призначити потрібні ліки та його дозування з урахуванням захворювання та стану організму хворого.
• Сайт MedElement та мобільні програми "MedElement (МедЕлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Захворювання: довідник терапевта" є виключно інформаційно-довідковими ресурсами. Інформація, розміщена на цьому сайті, не повинна використовуватись для самовільної зміни приписів лікаря.
• Редакція MedElement не несе відповідальності за будь-які збитки здоров'ю або матеріальні збитки, які виникли в результаті використання даного сайту.