Трансфузії ЕМ займають чільне місце у гемотерапії, спрямованої на поповнення дефіциту червоних клітин при анемічних станах. Основним показанням до застосування еритроцитної маси є значне зниження числа еритроцитів і, внаслідок цього, кисневої ємності крові, що настає в результаті гострої або хронічної крововтрати або неадекватного еритропоезу, при гемолізі, звуженні плацдарму кровотворення при різних гематологічних та онкологічних захворюваннях, цитостатичної та променевої терапії.

Трансфузії еритроцитної маси показані для застосування із замісною метою при анемічних станах різного генезу:

§ гострі постгеморагічні анемії (травми, що супроводжуються крововтратою, шлунково-кишкові кровотечі, крововтрати при хірургічних операціях, під час пологів тощо);

§ тяжкі форми залізодефіцитних анемій, особливо у літніх осіб, за наявності виражених змін гемодинаміки;

§ анемії, що супроводжують хронічні захворювання шлунково-кишкового тракту та інших органів та систем, інтоксикації при отруєннях, опіках, гнійній інфекції та ін;

§ анемії, що супроводжують депресію еритропоезу (гострі та хронічні лейкози, апластичний синдром, мієломна хвороба та ін.).

Оскільки адаптація до крововтрати та зниження числа еритроцитів та гемоглобіну в крові широко варіюють у різних хворих (особи похилого віку гірше переносять анемічний синдром), а переливання еритроцитів відноситься до далеко не безпечної операції, при призначенні трансфузій, поряд зі ступенем анемізації, слід орієнтуватися не лише на показники червоної крові, а й на появу циркуляторних порушень, як на найважливіший критерій, що визначає, поряд з іншими, свідчення до переливання еритроцитної маси. При гострій крововтраті, навіть масивної, сам собою рівень гемоглобіну (70 г/л) не є підставою для вирішення питання про призначення трансфузії. Однак поява у хворого на задишку, тахікардію на тлі блідості шкіри та слизових є серйозною основою для проведення гемотрансфузії. З іншого боку, при хронічних крововтратах та недостатності кровотворення в більшості випадків лише падіння гемоглобіну нижче 80 г/літр, гематокриту - нижче 0,25 є підставою до трансфузії еритроцитів, але завжди суворо індивідуально,

Запобіжні заходи при використанні ЕМ

За наявності вираженого анемічного синдрому абсолютних протипоказань для переливання ЕМ немає.

Відносними протипоказаннями є:

§ гострий та підгострий септичний ендокардит,

§ прогресуючий розвиток дифузного гломерулонефриту,

§ хронічна ниркова недостатність,

§ хронічна та гостра печінкова недостатність,

§ декомпенсація кровообігу,

§ вади серця в стадії декомпенсації,

§ міокардит та міокардіосклероз з порушенням загального кровообігу II-III ступеня,

§ гіпертонічна хвороба III стадії,

§ виражений атеросклероз судин головного мозку,

§ крововиливу в мозок,

§ тяжкі розлади мозкового кровообігу,

§ нефросклероз,

§ тромбоемболічна хвороба,

§ набряк легенів,

§ виражений загальний амілоїдоз,

§ гостро поточний та дисемінований туберкульоз легень,

§ гострий ревматизм та ін.

За наявності життєвих показань ці захворювання та патологічні стани не належать до протипоказань. При тромбофілічних та тромбоемболічних станах, гострій нирковій та печінковій недостатності доцільно переливати відмиті еритроцити.

Не рекомендується застосовувати еритроцитну масу при різних видах непереносимості плазми, несумісності через алоімунізації лейкоцитарними антигенами, при пароксизмальній нічній гемоглобінурії. Еритроцитна маса застосовується для обмінного переливання у новонароджених за умови додавання свіжозамороженої плазми. Недоношеним дітям і реципієнтам, схильним до ризику перевантаження залізом, еритроцитна маса переливається з термінами зберігання не більше 5 днів, заготовлена ​​на антикоагулянті «глюгіцир», СРD і 10 днів - на антикоагулянті СРDА-1. До ємності з еритроцитною масою не повинні додаватися розчини Са 2+ або глюкози.

З метою зменшення в'язкості ЕМ у показаних випадках (хворі на реологічні та мікроциркуляторні порушення) безпосередньо перед трансфузією в кожну дозу ЕМ додають 50-100 мл стерильного 0,9% ізотонічного розчину хлориду натрію.

Побічні ефекти при застосуванні еритроцитної маси

При переливанні еритроцитної маси можуть виникати реакції та ускладнення:

§ гемолітичні посттрансфузійні реакції;

§ негемолітичні посттрансфузійні реакції (в основному озноб, лихоманка, кропив'янка);

§ алоімунізація проти НLА та еритроцитарних антигенів;

§ може бути перенесений сифіліс, якщо еритроцити зберігалися менше 96 годин при 4 ° С;

§ можливе перенесення вірусів (гепатитів, ВІЛ тощо) всупереч ретельному контролю донорської крові;

§ рідко, але можливе перенесення protozoa (напр. малярії);

§ септичний шок через бактеріальне забруднення;

§ біохімічний дисбаланс при масивному переливанні, наприклад, гіперкаліємія;

§ посттрансфузійна пурпура.

Зберігання та стабільність еритроцитної масиЕМ зберігається за температури +2 - +4°С. Терміни зберігання визначаються складом консервуючого розчину для крові або ресуспендуючого розчину для ЕМ: ЕМ, отриману з крові, консервованої на розчинах Глюгіцір, СРD, зберігають до 21 дня; з крові, заготовленої на розчинах Циглюфад, СРDА-1 – до 35 днів; ЕМ, ресуспендована в додаткових розчинах, зберігають до 35-42 днів. У процесі зберігання ЕМ відбувається оборотна втрата еритроцитами функції перенесення та віддачі кисню тканинам організму. Частково втрачені у процесі зберігання функції еритроцитів відновлюються протягом 12-24 годин циркуляції в організмі реципієнта. З цього випливає практичний висновок - для усунення масивної гострої постгеморагічної анемії з вираженими проявами гіпоксії, при якій необхідно термінове заповнення кисневої ємності крові, слід використовувати ЕМ переважно малих термінів зберігання, а при помірній крововтраті, хронічної анемії можливе застосування ЕМ більш тривалих термінів зберігання.

У лікувальній практиці може застосовуватися еритроцитна маса декількох видів, залежно від методу заготівлі та показань до гемотерапії:

§ еритроцитна маса (нативна) з гематокритом 0,65-0,75;

§ еритроцитна завис - еритроцитна маса в ресуспендуючому, консервуючому розчині (співвідношення еритроцитів і розчину визначає її гематокрит, а склад розчину - тривалість зберігання);

§ еритроцитна маса, збіднена лейкоцитами та тромбоцитами;

§ еритроцитна маса розморожена та відмита.

Показання до переливання крові та її компонентів.

При нормальному ОЦК рівень гемоглобіну 70 г/л достатній для постачання тканин киснем.

Призначаючи переливання крові, враховують:

1. Вік хворого.

2. Тяжкість анемії.

4. Супутні серцево-судинні та легеневі захворювання.

5. Наявність печінково-ниркової недостатності.

Необхідність кожного переливання крові має бути документально обґрунтованою.

Показання до переливання еритроцитарної маси:

1. Кисневе голодування тканин при кровотечі, що триває.

2. Клінічно виражена анемія, яка не піддається консервативному лікуванню.

3. Тяжка анемія у хворого, який потребує екстреної операції.

Компоненти та препарати крові

Таблиця 3

Компоненти та препарати крові
Компонент/препарат	Використовують для поповнення дефіциту	Показання до застосування
Консервована цільна кров	ОЦК, еритроцитів	Профузна кровотеча
Свіжа цільна кров (термін зберігання менше 3 діб)	Тромбоцитів, фактора згортання V, фібриногену, ОЦК, еритроцитів	Профузна кровотеча
Концентрати еритроцитів Еритроцитарна маса Відмиті еритроцити Заморожені еритроцити	Еритроцитів	Крововтрата, гостра або важка хронічна анемія
Альбумін (5% та 25%)		Гіповолемія, опіки, нефротичний синдром, хвороби печінки, гіпопротеїнемія (?)
Тромбоцитарна маса	тромбоцитів	Тромбоцитопенії, тромбоцитопатії
Свіжозаморожена плазма	Протромбіну та інших вітамін-K-залежних факторів згортання	Передозування непрямих антикоагулянтів, хвороби печінки, дефіцит антитромбіну III, ДВЗ-синдром, порушення зсідання після масивного переливання крові.
Кріопреципітат	Фібриногену, фактора згортання VIII	Хвороба фон Віллебранда, уремічна тромбоцитопатія, дисфібриногенемія, гемофілія A
Концентрати факторів згортання	Факторів VII, VIII, IX, X	Дефіцит окремих факторів згортання

А. Цілісна кров. Консервант – цитроглюкофосфат-аденін. Максимальний термін зберігання – 42 діб. Кров - дорогоцінний продукт і потребує дбайливого відношення. Цілісну кров зараз використовують рідко, оскільки переливання її окремих компонентів ефективніше. Тромбоцити та нестабільні фактори згортання у консервованій крові швидко втрачають свої властивості, що значно знижує її цінність. Свіжа кров зберігає всі свої якості, проте сучасні вимоги до перевірки донорської крові роблять її використання практично неможливим. Тому при загрозливих для життя кровотечах переливають еритроцитарну масу, ресуспендовану у фізіологічному розчині, і, залежно від показань, інші компоненти крові. При введенні великих об'ємів крові в короткі терміни для запобігання об'ємному перевантаженню переливання проводять під контролем ЦВД або ДЗЛА.

Б. Концентрати еритроцитів – препарати вибору при профузних кровотечах. Об'єм однієї дози еритроцитарної маси становить 250-350 мл (гематокрит – 50-80%). Існує три види концентратів: еритроцитарна маса, заморожені еритроцити, відмиті еритроцити. Переливання однієї дози еритроцитарної маси збільшує гематокрит реципієнта на 3-4%. Еритроцитарну масу не застосовують для прискорення загоєння ран, «покращення самопочуття» та замість препаратів заліза. Заморожені еритроцити чудово зберігають здатність до перенесення кисню, проте їх застосування обмежене високою вартістю (одна доза коштує на 40 доларів дорожче). Заморожені еритроцити використовують головним чином для поповнення банків рідкісних груп крові, для відстрочених аутогемотрансфузій та отримання відмитих еритроцитів, повністю вільних від лейкоцитів, тромбоцитів і сироваткових білків. FDA дозволяє зберігати заморожені еритроцити протягом десяти років. Після розморожування клітини використовують протягом 24 годин. Відмиті еритроцити коштують ще дорожче (на 10 доларів за дозу) та у повсякденній практиці не використовуються. Хворі, у яких переливання крові ускладнюється пірогенними негемолітичними реакціями, зазвичай сенсибілізовані до поверхневих антигенів тромбоцитів і гранулоцитів. Переливання відмитих еритроцитів (або використання спеціальних лейкоцитарних фільтрів) дозволяє уникнути цього ускладнення.

В. Альбумін надходить у продаж у вигляді 5% і 25% розчину 0,9% NaCl. Крім того, випускається білкова фракція плазми (Плазманат), що містить 88% альбуміну та 12% глобуліну. Для інактивації вірусів усі препарати альбуміну пастеризують при 60°C протягом 10 годин. Частота цього ускладнення під час використання сучасних препаратів альбуміну порівняно невелика. Вважають, що препарати альбуміну містять мало солей, проте концентрація натрію в них досягає 145 мекв/л. Питання переваги альбуміну перед сольовими розчинами залишається спірним. Більшість клінік і травматологічних центрів віддають перевагу сольовим розчинам як дешевші.

Г. Тромбоцитарна маса. Якщо крові хворого міститься понад 75 000 мкл–1 повноцінних тромбоцитів, то згортання, зазвичай, не порушено. Інвазивні дослідження у хворих із вмістом тромбоцитів менше 50 000 мкл–1 можуть супроводжуватись кровотечею. При зниженні кількості тромбоцитів до 30 000 мкл-1 і нижче виникають спонтанні кровотечі. При вроджених та набутих тромбоцитопатіях (наприклад, при лікуванні аспірином) кровотечі виникають навіть за нормального вмісту тромбоцитів. Одна доза тромбоцитарної маси містить 50-100 млрд клітин у 50-70 мл плазми. При тромбаферезі від донора одержують 300-500 млрд тромбоцитів у 200-400 мл плазми, що відповідає 6 дозам. Переливання однієї дози тромбоцитарної маси підвищує вміст тромбоцитів у крові на 5000-10000 мкл-1. Основна перешкода для використання тромбоцитарної маси – наявність у крові реципієнта антитромбоцитарних антитіл, що руйнують донорські тромбоцити.

Д. Свіжозаморожена плазма містить усі фактори згортання, стабільні та нестабільні. У свіжозамороженій плазмі немає тромбоцитів, а вміст фібриногену відносно невеликий. Показання до застосування:

1. Дефіцит антитромбіну III.

2. Хвороби печінки, що супроводжуються порушеннями синтезу факторів згортання та кровоточивістю.

3. Передозування непрямих антикоагулянтів.

4. Обмінне або масивне переливання крові при коагулопатії або кровотечі, що триває (на додаток до еритроцитарної маси).

5. ДВС-синдром.

6. Кровотеча або подальше інвазивне дослідження у хворих з вираженим дефіцитом факторів зсідання II, V, VII, IX, X, XI або XIII.

Свіжозаморожену плазму не використовують для відновлення ОЦК, парентерального харчування та у профілактичних цілях після масивних переливань крові та операцій із застосуванням АІК.

Е. Кріопреципітат. При відтаванні свіжозамороженої плазми на холоді утворюється білий драглистий осад, багатий на фактори згортання VIII, XIII, фібриногеном, фібронектином. Кріопреципітат ліофілізують і піддають тепловій обробці для інактивації вірусів. Застосовують при дефіциті згортання фактора VIII (гемофілія A); хвороби фон Віллебранда (при неефективності лікування десмопресином); дисфібриногенеміях, уремічній тромбоцитопатії (при неефективності лікування десмопресином); дефіцит фактора згортання XIII; ДВЗ-синдромі.

Ж. Фібріноген. Застосування людського фібриногену нині припинено через надзвичайно високий ризик зараження вірусним гепатитом. Для поповнення дефіциту фібриногену використовують кріопреципітату.

З. Концентрати чинників згортання. До 60-х років для лікування дефіциту факторів згортання VIII та IX використовували лише свіжозаморожену плазму. З 1965 р. стали застосовувати кріопреципітату. На початку 70-х почалося виробництво концентратів факторів згортання. Хворі на гемофілію отримали можливість самостійно використовувати ці концентрати в домашніх умовах, що значно полегшило їхнє життя. На жаль, одночасно збільшився ризик зараження вірусним гепатитом (до 90%); навіть теплова обробка сухих концентратів при 60°C протягом 72 год повністю не усувала загрозу інфекційних ускладнень. У значній частині реципієнтів виявили антитіла до ВІЛ. Нові методи обробки концентратів дозволили вирішити цю проблему. З січня 1990 р. був зареєстровано жодного випадку зараження ВІЛ під час використання концентратів чинників згортання. В даний час розробляються методи одержання рекомбінантних факторів згортання.

І. Кров «універсального» донора

Клітини крові групи 0(I) немає поверхневих антигенів A і B, тому донорів із цією групою крові називають «універсальними». Доведено, що переливання крові групи 0(I) відносно безпечне та виправдане в екстрених ситуаціях, коли кров необхідної групи або кров, перевірена на індивідуальну сумісність, недоступна. Проведено сотні переливань крові групи 0(I) (в основному при травмах), гемолітичних трансфузійних реакцій не відзначено. Ризик сенсибілізації реципієнта становить 6%.

К. Інші препарати

1. Десмопресин (1-дезаміно-8-D-аргінінвазопресин) – синтетичний аналог АДГ, який знайшов широке застосування в терапії коагулопатій. Він викликає дозозалежне прискорення всіх реакцій, що каталізуються фактором згортання VIII. Десмопресин – препарат вибору у лікуванні легких форм гемофілії A та порушень гемостазу при уремії. Дозу 0,3 мкг/кг вводять протягом 15-30 хв.

2. Препарати еритропоетину (епоетин альфа, епоетин бета) виробляють біотехнологічними методами. Вони стимулюють еритропоез, але терапевтичний ефект настає не відразу, тому лікування гострих анемій їх застосовують. Призначають у дозі 50-100 од./кг 3 рази на тиждень.

3. Апротинін – інгібітор протеаз (трипсину, плазміну, калікреїну), у низьких концентраціях пригнічує фібриноліз. Вважають, що апротинін можна використовувати для профілактики кровотеч після операцій із застосуванням АІК. Ведуться клінічні випробування.

ІІІ. Експериментальні кровозамінники. Оскільки переливання крові та її компонентів не є абсолютно безпечним, ведуться пошуки «ідеальних» кровозамінників, здатних переносити кисень. Усі ці препарати перебувають у стадії доклінічних чи клінічних випробувань.

А. Фторвуглеці. Флюосол (20% емульсія) – фторований вуглеводень; кисень розчиняється у ньому в 10-20 разів краще, ніж у воді. Подібними властивостями мають усі фторвуглеці. Однак самі вони у воді нерозчинні та використовуються у вигляді емульсії, що знижує їх спорідненість до кисню. На відміну від S-подібної кривої дисоціації оксигемоглобіну, крива дисоціації оксифторвуглеців лінійна. T1/2 флюосолу при введенні максимальної дози (40 мл/кг) становить лише 24 год. При легкій або помірній анемії його застосування недоцільно, при тяжкій – неефективно. Ведуться подальші дослідження.

Б. Очищений гемоглобін одержують з гемолізату еритроцитів шляхом очищення від стромальних білків. Препарат містить 7 г% гемоглобіну і має спорідненість до кисню, вдвічі більшу, ніж нативний гемоглобін. Про спорідненість гемоглобіну до кисню судять за величиною P50 (paO2, у якому 50% гемоглобіну насичено киснем). Для очищеного гемоглобіну P50 становить 12-14 мм рт. ст. Крім того, оскільки препарат не містить еритроцитів, він не збільшує в'язкості крові та дозволяє знизити серцевий викид, середній АТ та споживання кисню. Препарат проходить випробування.

В. Піридоксильований полімер гемоглобіну. Колоїдно-онкотичні властивості препарату, концентрація гемоглобіну (14 г%) та P50 – такі ж, як у крові. T1/2 препарату в організмі становить 40-48 год, він позбавлений недоліків очищеного гемоглобіну. Препарат активно вивчається.

IV. Варіанти трансфузійної терапії

А. Відмова від переливання крові. У міру поглиблення наших знань фізіології поняття "сигнал до початку переливання крові" втратило своє значення. Рівень гемоглобіну нижче 100 г/л давно не вважається достатнім показанням до переливання крові. Здорова людина без особливих наслідків зазнає втрати 20% крові, якщо її відшкодувати сольовими розчинами. Показання до переливання крові та її компонентів повинні визначатися ретельно.

Б. Аутогемотрансфузія (рис) - переливання хворому власної крові, отриманої заздалегідь. Кожні 72 години беруть 1 дозу крові, останню - не пізніше ніж за 72 години до операції; при цьому гематокрит не повинен бути меншим за 33%. Заготівлю крові можна розпочинати за 6 тижнів до операції (максимальний термін зберігання консервованої крові). Хворому призначають препарати заліза. Якщо потрібно скоротити інтервали між взяттям крові, призначають препарати еритропоетину.

С. Реінфузія крові (рис). Показання: велика (1 л і більше): 1) операційна, післяопераційна; 2) посттравматична крововтрата (травма селезінки, печінки, нирок); 3) позаматкова вагітність; 4) кровотечі у внутрішні порожнини організму.

Протипоказання: 1) гнійне забруднення крові, що вилилася; 2) забруднення крові, що вилилася, товстокишковим вмістом; 3) операція щодо злоякісних пухлин; 4) ниркова недостатність.

Реінфузія крові із закритих серозних порожнин (плевральна порожнина, порожнина перикарда, очеревинна порожнина) у зв'язку з можливим гемолізом та інфікуванням (при тривалому перебуванні – понад добу) можлива лише після проведення проби на гемоліз (проба І.С. Колесникова): розведення у пробірці 1 мл крові у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Після центрифугування чи відстоювання вмісту пробірки проводиться візуальна оцінка проби. Поява жовто-рожевого забарвлення надосадової рідини вказує на виражений гемоліз та непридатність крові для реінфузії.

Малюнок 39 Методика збирання крові з операційного поля

Відсмоктування крові з операційної рани здійснюють за рахунок регульованого в межах 60-150 мм рт ст розрядження, створюваного у флаконі з гемоконсервантом (глюгіцир - 1 мл на 4 мл крові, або гепарин 500 ОД на 1000 мл крові, що збирається) вакуум-відсмоктувачем. Дозування надходження рідини в наконечник відсмоктування (реополіглюкін, фізрозчин) ~ 1:1.

Малюнок 40 Переливання крові при її реінфузії

При роботі представленої системи послідовно відбувається: 1) відкрите попереднє фільтрування крові, що реінфузується через 4 шари марлі;

2) накопичення крові у флаконі після проміжної фільтрації;

3) переливання крові у вену хворого з одночасною мікрофільтрацією через фільтр крапельниці.

Таблиця 4

Реакції та ускладнення при переливанні крові
Ускладнення		Компонент/препарат
Алергічні реакції	1-3% всіх реципієнтів; 50% реципієнтів з алергічними захворюваннями в анамнезі
Пирогенні негемолітичні реакції	1% реципієнтів	Плазма (рідко)
Об'ємне навантаження	Немає даних
Тяжкі пірогенні реакції (бактеріємія)	До 0,01% реципієнтів	За рідкісними винятками – цільна кров, еритроцитарна маса
Негайні гемолітичні реакції	0,03% реципієнтів	Цілісна кров, еритроцитарна маса
Відстрочені гемолітичні реакції	Немає даних	Цілісна кров, еритроцитарна маса

Проведення переливання еритроцитарної маси

Переливають із флакона або пластикового мішка із застосуванням систем із фільтром. Рекомендують трансфузію еритроцитарної маси терміном зберігання до 3 днів (припустиме до 21 дня). Під час гемотрансфузії хворий перебуває під постійним наглядом (загальний стан, ЧСС, АТ). Після закінчення трансфузії для профілактики цитратного шоку вводять 10% хлорид кальцію або глюканат кальцію 10мл на 500мл еритроцитарної маси.

Посттрансфузійний контроль та догляд.

1. Спостереження за хворим. Постільний режим 2 год. Уздовж 3-4 год не дозволяють їсти.

2. Термометрія та вимірювання AT через 1, 2 та 3 год.

3. Оцінка кількості, кольору та прозорості першої порції сечі.

4. Аналіз крові та сечі (через 4-6 годин або наступного ранку).

5. Залишення у флаконі 5-10 мл (зберігати 2 доби у разі проведення досліджень у разі ускладнення).

Документація

Лікар, який переливає гемокомпоненти, зобов'язаний зробити запис у медичній карті стаціонарного хворого та оформити протокол, у якому слід зазначити:

Обґрунтування та показання до трансфузії;

Паспортні дані кожної ємності з компонентами крові: прізвище та ініціали донора, групу крові, резус-приналежність, номер ємності та дату заготівлі компонентів крові (крові)

Результат перевірки групи крові за системою АВ0 та резус приналежності донора та реципієнта;

Результат проби на сумісність компонентів крові донора та реципієнта за системою АВ0 та результат проби на сумісність за резус-фактором;

Результат біологічної проби;

Результати посттрансфузійного контролю;

Після трансфузії лікар заповнює листок та реєстраційний журнал переливання трансфузійних компонентів.

Педантичний дотримання цих вимог - головна запорука попередження гемотрансфузійних ускладнень та реакцій.

Шляхи введення крові. методи гемотрансфузії

Методи гемотрансфузії:

В залежності від швидкості -краплинні, цівкою, цивково-крапельні трансфузії.

В залежності від шляху введення -внутрішньовенні, внутрішньоартеріальні, внутрішньоаортальні, внутрішньокісткові.

В залежності від джерела отримання, способу та строкуКонсервування для трансфузій використовують еритроцитну масу (нативну), відмиті еритроцити, еритроцитну суспензію, розморожені відмиті еритроцити, аутокрові.

Непряме- переливання препаратів крові, що містять консерванти та стабілізатори. Проводять венепункцію підшкірної вени кінцівки або підключичної вени. Застосовують системи із фільтрами ПК21-01. Швидкість трансфузії: крапельної – 20-60 кап/хв, струмком (під тиском) 10 мл/хв.

Пряме- переливання крові безпосередньо від донора хворому без стадій стабілізації та консервації. Так можна переливати лише цільну кров і лише за відсутності компонентів крові. Шлях введення – внутрішньовенний. Технологія методу не передбачає використання фільтрів під час переливання, що суттєво збільшує ризик потрапляння в кров'яне русло реципієнта мікротромбів, які неминуче утворюються в системі для переливання та можуть бути причиною виникнення тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії. Це обставина, з урахуванням виявлених переливань крові. Його слід розглядати як вимушений лікувальний захід в екстремальній ситуації при розвитку раптової масивної крововтрати та відсутності в арсеналі лікаря запасів еритроцитів свіжозамороженої плазми, кріопреципітату. Замість прямого переливання крові при екстремальних станах можна вдатися до переливання свіжозаготовленої, так званої "теплої" крові (наказ № 164).

Обмінне -часткове чи повне видалення крові з кровоносного русла реципієнта з одночасним заміщенням її адекватним обсягом донорської еритроцитарної маси, плазми та кровозамінників.

Аутогемотрансфузія -переливання хворому власної крові, яку раніше було заготовлено від хворого. Її здійснюють двома способами: трансфузія крові, яку заздалегідь прийняли від хворого і зберігали до операції та реінфузію (див. нижче). Аутогемотрансфузія має переваги перед переливанням донорських препаратів:

Виключає ускладнення, пов'язані з несумісністю та зараженням інфекційними та вірусними захворюваннями, ізоімунізації;

Попереджає синдром гомологічної крові (див. нижче)

Економічність (збереження запасів донорської крові);

Можливість трансфузії хворим з рідкісними групами крові

Найкращі приживаність та функціональна повноцінність еритроцитів.

Показ аутогемотрансфузій – рідкісні групи крові або неможливість підбору донорської крові, під час оперативних втручань у хворих з очікуваною великою крововтратою за наявності у них порушень функції печінки та нирок, суттєво збільшують ризик можливих посттрансфузійних ускладнень.

Накопичення крові хворого проводять шляхом ступенево-етапного чергування ексфузії та трансфузії раніше заготовленої аутокрові. Основне завдання - ексфузії не повинна негативно впливати на організм хворого, а консервована автокрова на момент використання повинна бути мінімальних термінів зберігання. Не рекомендується метод аутогемотрансфузій у разі виражених запальних процесів, сепсису, тяжких уражень печінки та нирок, панцитопенії. Абсолютно протипоказаний метод аутогемотрансфузій у педіатричній практиці (наказ № 164).

Реінфузія(різновид аутогемонтрансфузії) - зворотне переливання хворому крові, яка вилилася в серозні порожнини (черевну, грудну) під час операції, травми, з віддаленого органу та "апаратної" крові "(наприклад, оксигенаратора штучного серця). Частіше використовують при порушенні трубної вагітності, розривах селезінки, пораненнях грудної клітки (без ушкодження бронхів), магістральних судин, ушкодження печінки (без ушкодження жовчних шляхів). згортання крові.

Протипоказання – гостра ниркова недостатність, розрив порожнистих органів, гемоліз (концентрація вільного гемоглобіну більше 1 г/л), сепсис, запалення ураженого органу, час після травми понад 12 годин (зростає інфікування).

Техніка. Для проведення реінфузії необхідна система, що складається зі стерильної ємності та набору трубок для збору крові за допомогою електровідсмоктування, для подальшого відмивання еритроцитів та їх переливання. Як стабілізатор використовують стандартні гемоконсерванти або гепарин. При першому варіанті додають 10 мл розчину 4% цитрату натрію на 100 мл крові. У другому - кров розводять ізотоничним розчином натрію хлориду у співвідношенні 1: 1, додають 10,0 тис. ОД гепарину на 1000 мл розведеної крові, після чого виділяють еритроцити. Переливання здійснюється через систему для інфузії з фільтром, краще мікрофільтром (наказ №164).

Гемотрансфузійний РЕАКЦІЇ- стани, що не супроводжуються важкими та тривалими розладами функцій органів та систем і не створюють небезпеки для життя. Залежно від причини та клініки розрізняють реакції: пірогенні, алергічні, анафілактичні.

Пирогенні реакції - результат внесення або утворення пірогенів у кров'яному руслі реципієнта (пірогенні консерванти, сапрофіти, ізосенсибілізація повторною гемотрансфузією або жінок). клініка.Реакція виникає за 20-30 хв після трансфузії (іноді під час її) і триває кілька годин. Недуги, лихоманка, озноб, головний біль, біль у м'язах кінцівки, тахікардія, тахіпное, блювання, біль у попереку та кістках, задишка.

Алергічні реакції- результат сенсибілізації до імуноглобулінів, антигенів плазмових білків, лейкоцитів, тромбоцитів Клініка -кропив'янка, набряк Квінке, задишка, тахіпное, нудота, озноб.

Анафілактичні реакції - результат ізосенсибілізацією до IgA. Виявляються при трансфузії, відразу після неї або на 2-5 день. Клініка -кропив'янка, набряк Квінке, ціаноз, задишка, тахіпное, нудота, блювання, юїль головний та в попереку, озноб.

Лікування гемотрансфузійних реакцій.Легкі реакції спеціального лікування не вимагають. При середніх та тяжких застосовують жарознижувальні, десенсибілізуючі та симптоматичні засоби. Для лікування алергічних реакцій антигістамінні та десенсибілізуючі засоби (димедрол, супрастин, хлорид кальцію, кортикостероїди), серцево-судинні засоби, промедол.

Профілактика гемотрансфузійних реакцій:

1. суворе виконання вимог щодо заготівлі та переливання препаратів крові (особливо застосування одноразових систем з фільтрами)

2. оцінка стану реципієнта, характеру захворювання та реактивності організму, чутливості до введених білків, сенсибілізації вагітністю, повторними трансфузіями з утворенням антилейкоцитарних, антитромбоцитарних антитіл, антитіла до плазмових білків тощо.

3. використання відмитих еритроцитів, препаратів підібрання з урахуванням антитіл у реципієнта.

Гемотрансфузійний ускладнення - небезпечні життя порушення функцій життєво важливих органів прокуратури та систем.

1 .Ускладнення реактивного характеру -посттрансфузійний шок при переливанні несумісної крові, недоброякісного середовища, анафілактичний шок, синдром масивних трансфузій

2. Ускладнення механічного характеру,обумовлені порушенням техніки переливання – повітряна емболія, емболія та тромбоз, порушення кровообігу до кінцівок після в/a введень.

3. Зараження хворого на інфекційні хвороби,на які хворіє донор (малярія, сифіліс, вірусний гепатит, СНІД та ін.).

4. Ускладнення, зумовлені неврахуванням протипоказань.

Основним показанням до застосування еритроцитної маси є значне зниження числа еритроцитів та гемоглобіну крові, що настає ввнаслідок гострої або хронічної крововтрати, неефективного еритропоезу, гемолізу, звуження плацдарму кровотворення, цитостатичної та променевої терапії. Переливання еритроцитної маси показано хворим, які страждають на виражений анемічним синдромом. Оптимальним слід вважати підтримку гематокриту кровіу хворих на рівні не нижче 30%, а гемоглобіну – не менше 90 г/л. Разом з тим слід враховувати, що адаптація до зниження кількості еритроцитів і гемоглобіну в крові варіює у різних хворих залежно від віку, статі, генезу анемії та швидкості її наростання, а також наявності супутньої інтоксикації або будь-яких супутніх захворювань серця та легень, тому лікувальна тактика та показання до переливання еритроцитної маси повинні бути строго диференційованими та індивідуальними. Рівень гемоглобіну та гематокриту при гострій крововтраті не завжди є підставою для вирішення питання про призначення трансфузії, оскільки ці показники можуть тривалий час залишатися на задовільних цифрах при вкрай небезпечному зниженні циркулюючої крові. Однак швидке погіршення загального стану, поява задишки, серцебиття, блідості шкіри та слизових є серйозною основою для застосування еритроцитної маси.

Гостра крововтрата з неможливістю швидкого відновлення гемостазу вимагає застосування великих обсягів еритроцит-ної маси, але при цьому слід враховувати, що переливання більше 2 доз (>0,5 л) на добу збільшує ризик посттрансфузійних ускладнень і, насамперед, синдрому гомологічної крові. У ряді випадків масивні крововтрати обумовлені синдромом внутрішньо-судинного зсідання крові, і в цій ситуації масивні гс-мотрансфузії можуть посилити стан хворого. У зв'язку з цим оптимально наступне співвідношення трансфузійних середовищ при усуненні гострої масивної крововтрати (> 1 л крові): на 1 л крововтрати, що перевищує 0,5 л, необхідно перелити 1-2 дози еритроцитарної маси (200-500 мл), 1-2 дози свіжозамороженої донорської плазми (в середньому 200-400 мл) та 1-1,5 л сольових або колоїдних розчинів.

У гематологічних хворих показання до застосування еритроцитної маси повинні бути суворішими, ніж у загальнотерапевтичній та хірургічній практиці. У жодному разі не слід починати лікування залізодефіцитних або В-дефіцитних анемій з трансфузій еритроцитної маси,оскільки це може змастити картину реакції хворого лікування. Тільки важкі форми желе-зодефіцитних анемій, особливо у літніх хворих, за наявності виражених змін гемодинаміки, а також необхідність термінового хірургічного втручання з передбачуваною великою крововтратою можуть бути показанням до трансфузії еритроцитної маси. При анеміях, зумовлених депресією гемопоезу, що мають місце у хворих на гострі лейкози, апластичній анемії, мієлодиспластичним синдромом, мієломною хворобою та іншими гемобластозами, трансфузії еритроцитної маси показані тільки у разі зниження рівня гемоглобіну в крові менше 90 г/л. Підтримка цього рівня протягом індукційного курсу хіміотерапії у хворого на гострий лейкоз потребує переливання в середньому 1-1,5 л еритроцитарної маси. Слід зазначити, що у хворих на гемобластози компенсація анемії повинна входити в обов'язковий перелік заходів з підготовки до інтенсивної хіміотерапії, оскільки введення цитостатичних засобів на тлі анемії переноситься хворими гірше, ніж на тлі субнормальних або нормальних цифр гемоглобіну крові, і супроводжується великою кількістю токсичних ускладнень.

У пацієнтів, які мають залежність від гемотраісфузій протягом тривалого часу, зазвичай розвивається гемосидероз. У даної категорії гематологічних хворих показання до трансфузії еритроцитної маси повинні бути ще суворішими, і, мабуть, рівень гемоглобіну в крові слід підтримувати на рівні не менше 80 г/л, а гемотрансфузії проводити на тлі курсів десфералу.

При анеміях, спричинених хронічними захворюваннями, інтоксикаціями, а також при отруєннях, опіках, гнійній інфекції та гіперспленізм трансфузії еритроцитарної маси повинні бути обмеженими та обумовлювати підтримку задовільної гемодинаміки. Питання показання гемотрансфузії має вирішуватися у кожному даному випадку індивідуально. В основі усунення анемічного синдрому при цих станах повинно лежати патогенетичне лікування основного захворювання.

При вираженому анемічному синдромі абсолютних протипоказань до трансфузій еритроцитної маси практично немає. По можливості слід утримуватись від переливання еритроцитної маси при набутій гемолітичній анемії, тому що в цьому випадку можливе посилення гемолізу. Показанням до застосування еритроцитної маси у хворих на гемолітичну анемію або з гемолітичним синдромом є наростаючий анемічний синдром з рівнем гемоглобіну в крові менше 70 г/л, вираженою гіпоксемією, задишкою, серцево-судинними ускладненнями. Причому перевагу в цьому випадку слід віддавати індивідуально підібраної еритроцитної маси, у крайньому випадку розмороженим, відмитим або фільтрованим еритроцитам.

Відносними протипоказаннями до трансфузії донорських еритроцитів є хронічна ниркова та печінкова недостатність, гострий та під гострий ендокардит, захворювання серця з недостатністю кровообігу П-Ш ступеня, гіпертонічна хвороба ІІІ ступеня, виражений атеросклероз судин головного мозку та тяжкі порушення мозкового кровообігу; амілоїдоз, гострий та дисемінований туберкульоз, гострий ревматизм, дистрес-синдром та набряк легень. Тому при цих станах застосування еритроцитної маси має бути лише за життєвими показаннями з урахуванням клінічної ситуації у кожному конкретному випадку.

При розвитку алоімунізації хворих до еритроцитів застосування еритроцитної маси необхідно проводити тільки після індивідуального підбору донора, і перевага повинна надаватися спеціально підібраною, відмитою або розмороженою та збідненою лейкоцитами (за допомогою лейкоцитарних фільтрів) еритроцитної маси. Ефективність трансфузій донорських еритроцитів у разі може підвищити проведення плазмафереза. Методи виявлення алосенсибілізації пацієнтів регламентовані нормативними документами (Інструкція з переливання крові та її компонентів. М., 1988).

Терміни зберігання еритроцитної маси визначаються складом консервуючого розчину для крові. Еритроцитну масу, отриману з крові, заготовленої на розчині Глюгіцірабо Цитро-глюкофосфат,хропуть при температурі 4 °С протягом 21 дня, а Ци-глюфад, CPDI - до 35 днів (Наказ МЗРФ № 363 від 25.11.2002 «Про затвердження інструкції із застосування компонентів крові»).

В останні роки намітилася тенденція щодо заміни трансфузії еритроцитної маси альтернативним методом терапії, що одночасно з безпосереднім терапевтичним ефектом забезпечує інфекційну іімунологічну безпеку пацієнтів. З цією метою використовуються препарати еритропоетину (рекормон, епрекс та ін). Встановлено, що лікування даними препаратами множинної мієломи, хронічного лімфолейкозу, неходж- кінськихлгшфом імієлодиспластичного синдрому з вираженою анемією показало високу ефективність більш ніж у 60% пацієнтів. Перехід від компонентної терапії до препаратної гемотерапії, на наш погляд, має стати системою, традицією. Однак ще потрібно уточнити показання і за багатьох інших захворювань системи крові.

1. Визначити показання до гемотрансфузії, виявити протипоказання, зібрати трансфузіологічний анамнез.

2. Визначити групу крові та резус-фактор реципієнта.

3. Вибрати відповідну (одногрупну та однорезусну) ​​кров та макроскопічно оцінити її придатність.

4. Перевірити ще раз групу крові донора (з мішка) за системою АВ0.

5. Провести пробу на індивідуальну сумісність у системі АВ0.

6. Провести пробу на індивідуальну сумісність по резус-фактору.

7. Провести біологічну пробу.

8. Провести гемотрансфузію.

9. Заповнити документацію.

10. Здійснити спостереження за пацієнтом після гемотрансфузії.

Макроскопічна оцінка придатності крові

здійснюється візуальний контроль контейнера з кров'ю або її компонентами.

Упаковка має бути герметичною. Правильність паспортизації (номер, дати, належ-

ність, ПІБ донора і т.д.). Тришаровість характерна лише для цільної крові.

Плазма має бути прозорою, не містити плівок та пластівців (інфікована кров), а також згустків, .

Проби на індивідуальну сумісність

Проби проводять у процесі підготовки до гемотрансфузії. Ставлять дві реакції – за системою АВ0 та за резус-фактором.

Проба на індивідуальну сумісність по резус-фактору.

У клінічній практиці найбільшого поширення набула проба з поліглюкіном. На дно центрифужної пробірки вносять дві краплі сироватки реципієнта. Потім до неї додають одну

краплю досліджуваної крові або еритроцитів, і 1 краплю 33% розчину поліглюкіну. Круговим обертанням пробірки вміст розмазують її внутрішньої поверхні. Через 3 хв. додають 3-4 мл фізіологічного розчину і перемішують шляхомодно-дворазового перевертання пробірки (без збовтування). Наявність аглютинації свідчить про несумісність крові. При гомогенно пофарбованій рожевій рідині кров донора і реципієнта сумісні за резус-фактором.

Біологічна проба

Спочатку переливають 10 мл зі швидкістю 2-3 мл (40-60 кап.) за хв, потім крапельницю перекривають і протягом 3 хв спостерігають за станом пацієнта. За відсутності клінічних проявів реакції або ускладнення вводять ще 15–20 мл крові струминно і знову 3 хв спостерігають за хворим. Процедуру проводять ще раз. ВСЬОГО ТРІЖИ.

Відсутність реакції у хворого після триразової перевірки є ознакою сумісності крові, що вливається. Далі проводиться гемотрансфузія.

Здійснення гемотрансфузії

Перед трансфузією контейнер із компонентами крові повинен перебувати при кімнатній температурі протягом 30–40 хв, у екстрених ситуаціях його підігрівають до 37 ºС у водяній бані. Переливання проводять за допомогою одноразової системи для переливання з фільтром 40-60 кап. за хвилину.

заповнення документації

Перед гемотрансфузією лікар пише в історії хвороби передтрансфузійний епікриз, який повинен включати трансфузійний та акушерський анамнез, показання до переливання, найменування.

ня та дозу трансфузійного середовища. Після гемотрансфузії лікар записує в історії хвороби протокол переливання крові:

Відповідний запис із зазначенням основних даних з історії хвороби пацієнта лікар записує у спеціальному журналі – «Книга реєстрації переливання крові, її компонентів та

препаратів».

Спостереження за хворим після гемотрансфузії

Реципієнт після трансфузії дотримується постільного режиму протягом 2 годин, протягом 3 годин за ним спостерігають, вимірюючи триразово температуру тіла та АТ щогодини, фіксуючи ці

дані в історію хвороби. Наступного дня обов'язкове виконання клінічного аналізу крові та загального аналізу сечі.