Гострий коронарний синдром. Загальні принципи застосування тромболітиків при окс Чи потрібне переливання крові

Для цитування:Новікова Н.А., Гіляров М.Ю. Антитромботична терапія при гострому коронарному синдромі з підйомом сегмента ST // РМЗ. 2008. №11. С. 1616

В даний час виникнення гострого коронарного синдрому (ОКС) прийнято розглядати в рамках концепції атеротромбозу. Патогенез цього стану пов'язують з формуванням нестабільної атеросклеротичної бляшки, її подальшим розривом і утворенням на виразковій поверхні тромбу, що оклюзує просвіт судини. За даними коронароангіографії тромбоз артерії виявляється більш ніж у 90% випадків ГКС з підйомом сегмента ST. Ці дані визначають важливу роль засобів, що впливають на систему гемостазу у лікуванні пацієнтів з інфарктом міокарда.

Тромболітичні засоби
Досвід використання тромболітичної терапії (ТЛТ) при інфаркті міокарда (ІМ) налічує майже півстоліття. У 1958 р. A. P. Fletcher вперше успішно здійснив запровадження стрептокінази пацієнту з ІМ. Подальші дослідження продемонстрували користь цього лікувального підходу на великій кількості пацієнтів.
Препарати для ТЛТ, використовувані нині, не руйнують безпосередньо фібриновий потік, а впливають нього через фізіологічну систему фібринолізу (рис. 1). Ця система руйнує нитки нерозчинного фібрину до розчинних фрагментів, що призводить до лізису тромбу. Фізіоло-гічний процес фібринолізу ініціюється тканинними активаторами плазміногену, які виділяються клітинами ендотелію. Активатори плазміногену перетворюють плазміноген на плазмін - білок, що безпосередньо руйнує фібрин шляхом гідролізу. Крім фібрину, плазмін здатний руйнувати й інші компоненти системи згортання крові, такі як фібриноген, V, VIII і XII фактори, а також протромбін. Тому підвищення рівня плазміну не лише лізує тромб, а й уповільнює тромбоутворення.
Тромболітичні препарати впливають на систему фібринолізу за допомогою різних механізмів. Так, стрептокіназа утворює комплекс із плазміногеном, внаслідок чого відкривається його активна ділянка. Ця ділянка сприяє переходу інших молекул плазміногену в плазмін. Це веде до появи комплексів стрептокіназу-плазмін, які стійкі до нейтралізуючого впливу a2-антиплазміну та викликають фібринолітичний ефект. При цьому комплекс стрептокіназа-плазміноген приблизно однаковою мірою активує як пов'язані з фібриновим тромбом, так і вільні молекули плазміногену, що циркулюють у крові.
На відміну від стрептокінази, рекомбінантні тканинні активатори плазміногену є фібринспецифічними засобами, тобто безпосередньо сприяють переходу пов'язаного з фібрином плазміногену в плазмін за рахунок розщеплення пептидного зв'язку.
В даний час на вітчизняному ринку доступні чотири тромболітичні препарати: стрептокіназа, проурокіназа, альтеплаза та тенектеплаза.
Стрептокіназа
Стрептокіназа є прямим активатором плазміногену. Це одноланцюговий поліпептид, що не містить вуглеводів, з молекулярною масою 47 000 Д, який виробляється з культури b-гемолі-ти-чеського стрептокока групи С.
Період напіввиведення стрептокінази 15-25 хв. Стрептокіназу отримують з культури бактерій, внаслідок чого вона має антигенні властивості. У крові людини завжди виявляються антитіла проти стрептокінази, що пов'язано з великою поширеністю стрептококових інфекцій у загальній популяції. Титри антистрептокіназних антитіл швидко наростають протягом декількох днів після її введення і за кілька тижнів досягають піку. Цей пік може у 1000 разів перевищувати вихідні титри антитіл проти стрептокінази. У частини хворих титри антистрептокіназних антитіл повертаються до вихідного рівня (до її введення) через 6 міс., однак у багатьох випадках титри цих антитіл залишаються підвищеними у хворих, які отримували стрептокіназу 2-4 роки тому, зумовлюючи резистентність до повторного введення препарату, а також алергічні реакції.
При лікуванні гострого ІМ стрептокіназу зазвичай призначається у дозі 1500000 ОД, яка розводиться у 100 мл ізотонічного розчину хлориду натрію або 5% розчину глюкози та вводиться протягом 60 хв. При більш швидкому введенні 1500000 ОД препарату (за 30 хв.) Ефективність тромболітичної терапії, що оцінюється за частотою прохідності інфаркт-зв'язаної коронарної артерії, збільшується, але при цьому значно зростає ризик розвитку гіпотонії.
Ефективність стрептокінази доведена у кількох рандомізованих дослідженнях (GISSI-1, ISAM, ISIS-2 та EMERAS). За даними мета-аналізу Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, застосування стрептокінази в перші 6 годин від моменту розвитку ІМ рятує 30 життів на 1000 пацієнтів, а при введенні препарату в термін від 7 до 12 годин – 20 життів на 1000 пацієнтів.
Проурокіназа
Проурокіназа, або одноланцюговий активатор плазміногену урокіназного типу, має високу специфічність щодо пов'язаного з фібрином плазміногену (порівняно зі стрепто- та урокіназою), а також більш тривалим періодом напіввиведення. Про-урокіназа переважно активує фібрин-зв'язаний плазміноген, що має іншу конформацію порівняно з циркулюючим плазміногеном.
Перше повідомлення про застосування проурокінази у людини зробив Van de Werf в 1986 р. У наступні роки проведено низку великих клінічних досліджень з препаратом, отриманим методами генної інженерії з використанням нативної молекули проурокінази - саруплази (PASS, SESAM, COMPASS), які показали порівнянну з r- tPA ефективність.
Альтеплаза
Тканинний активатор плазміногену (ТАП), альтеплаза є сериновою протеазою з молекулярною масою 72 000 Д, яка синтезується переважно ендотеліальними клітинами судин. У кров'яне русло ТАП секретується у вигляді одноланцюгової молекули (молекулярна маса 70 000 Д), яка перетворюється на дволанцюжкову під дією плазміну, трипсину, калікреїну або фактора Ха системи згортання крові. Унікальною властивістю ТАП є дуже висока вибірковість щодо пов'язаного з фібрином плазміногену, що забезпечує його переважну активацію на поверхні фібринового тромбу. Щоправда, ця вибірковість значною мірою втрачається, коли ТАП використовують у терапевтичних дозах.
ТАП не має антигенних властивостей і не істотно впливає на гемодинаміку; пірогенні та алергічні реакції у відповідь на введення ТАП трапляються рідко. Для клінічного застосування ТАП одержують ДНК-рекомбінантним методом.
Для лікування гострого ІМ альтеплазу зазвичай призначають у загальній дозі 100-150 мг протягом 3 годин, причому перші 6-10 мг препарату вводять як болюс протягом 2 хв. У зв'язку з тим, що альтеплаза загальною дозою 150 мг часто викликала геморагічні ускладнення, а 3-годинна інфузія надто пізно призводила до реканалізації інфаркт-пов'язаної коронарної артерії, в останні роки було запропоновано дві нові схеми введення рекомбінантного ТАП.
К. Neuhaus та співавт. (1989 р.) запропонували схему «прискореного» введення рекомбінантного ТАП: 100 мг протягом 90 хв, причому перші 15 мг препарату вводять у вигляді болюса, потім починають інфузію (50 мг за 30 хв. і 35 мг за решту 60 хв.) .
Інша схема введення альтеплази в гострому періоді ІМ запропонована J. Puruis та співавт. (1994): препарат вводиться у вигляді двох болюсів по 50 мг з інтервалом між болюсами в 30 хв. При двоболюсній схемі призначення рекомбінантного ТАП 90-хвилинна прохідність інфаркт-пов'язаної коронарної артерії відзначалася у 78 із 84 (93%) хворих, причому повна прохідність у 88% випадків.
При порівняльній оцінці ефективності стрептокінази та альтеплази у дослідженні GUSTO-I, в якому брало участь понад 41 тис. пацієнтів, було показано, що на фоні застосування альтеплази 30-денна летальність була нижчою на 14% при дещо більшій частоті геморагічних інсультів.
Тенектеплаза
Препарат тенектеплазу, отриманий із застосуванням рекомбінантної ДНК-технології, є найуспішнішою спробою вчених покращити природний людський ТАП за рахунок змін у структурі різних ділянок молекули компліментарної ДНК. В результаті структурних модифікацій отримано молекулу з більш тривалим плазмовим періодом напіввиведення, підвищеною специфічністю до фібрину та більшою стійкістю до інгібітора першого типу активатора плазміногену (PAI-1) порівняно з природним ТАП.
Результати багатоцентрових рандомізованих досліджень ASSENT-I та ASSENT-II, опубліковані в 1999 році, показали, що обидва ці тромболитичні засоби при застосуванні у хворих з інфарктом міокарда (ІМ) еквівалентно високо ефективні. Безперечною перевагою тенектеплази при використанні її у цієї категорії пацієнтів є покращений профіль безпеки препарату та можливість його одноразового болюсного введення.
Ефективність ТЛТ залежить від часу її початку. Розширення зони некрозу при ІМ наростає лавиноподібно, тому таке справедливе висловлювання: «Час - це міокард». Найбільше життя вдається врятувати на початку ТЛТ у межах 1 години від виникнення симптомів ІМ, що робить особливо актуальним проведення тромболізису на догоспітальному етапі.
Ацетилсаліцилова кислота
та клопідогрел
Ацетилсаліцилова кислота (АСК) пригнічує агрегацію тромбоцитів за рахунок інгібування циклооксигенази та зниження синтезу тромбоксану А2. На сьогоднішній день ефективність АСК у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST не викликає сумнівів. За даними дослідження ISIS-2, призначення АСК знижувало відносний ризик смерті на 23%, а у поєднанні з тромболітичною терапією стрептокіназою – на 42%. Слід зазначити, що АСК демонструвала таку ж ефективність, як і стрептокіназу при призначенні окремо (рис. 2).
За даними мета-аналізу Roux S. et al., призначення АСК після проведення тромболітичної терапії знижує ризик реоклюзії (11% у групі АСК і 25% без такої,<0,001), частоту повторных эпизодов ишемии (25 и 41% соответственно, р<0,001). Эффект АСК был одинаковым как при проведении тромболитической терапии стрептокиназой, так и альтеплазой .
Інший мета-аналіз показав, що застосування АСК як засіб вторинної профілактики дозволяє на 25% знизити ризик повторного ІМ, інсульту та серцево-судинної смерті.
В даний час можна вважати доведеним (і це знайшло відображення в рекомендаціях з лікування ГКС), що АСК слід призначати всім пацієнтам з ІМ і таким, що не має протипоказань. АСК у дозі 160-325 мг рекомендується розжувати. Надалі препарат призначається у дозі 75-325 мг на добу. .
Клопідогріл селективно та незворотно блокує зв'язування АДФ з рецепторами тромбоцитів, пригнічує їх активацію, зменшує кількість функціонуючих АДФ-рецепторів (без пошкодження), перешкоджає сорбції фібриногену та інгібує агрегацію тромбоцитів. Клопідогрел є проліками, біо-трансформується в печінці з утворенням активного метаболіту.
У рекомендаціях з діагностики та лікування ГКС з підйомом сегмента ST призначення клопідогрелу розглядалося, як альтернатива АСК при її непереносимості. Однак з моменту опублікування цих рекомендацій було проведено два великі дослідження: COMMIT-CCS-2 та CLARITY-TIMI-28, які оцінювали ефективність подвійної антитромботичної терапії (АСК + клопідогрел) у пацієнтів з ГКС з підйомом сегмента ST.
У дослідження COMMIT-CCS-2 було включено 45852 пацієнти, які отримували на додаток до базової терапії АСК 162 мг на добу. 75 мг клопідогрелу (без дози навантаження) в середньому протягом 14,9 днів. Частота комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, повторний ІМ та інсульт, склала в групі плацебо 10,1%, а в групі клопідогрелу - 9,2% (ОР 0,91; 95% ДІ 0,86-0,97; p= 0,002). У групі клопідогрелу спостерігалося і зниження загальної смертності (7,5 і 8,1% відповідно, р = 0,03). Частота внутрішньочерепних крововиливів і кровотеч суттєво не відрізнялася (0,55% у групі плацебо та 0,58% - у групі клопідогрелу; р=0,59). Ефект від призначення клопідогрелу наблю-дався незалежно від проведення тромболітичної терапії.
У дослідження CLARITY-TIMI-28 було включено 3491 пацієнта. Клопідогрів призначався одноразово в дозі 300 мг з наступним прийомом по 75 мг на добу. Первинна кінцева точка включала оклюзію інфаркт-пов'язаної артерії за даними КАГ, смерть і повторний ІМ. У групі клопідогрелу частота первинної кінцевої точки склала 15%, у групі плацебо - 21,7% (OR 0,64; 95% ДІ 0,53-0,76; p<0,001). Следует отметить, что в исследование не включались пациенты, получившие дозу гепарина более 4000 ед. .
Дані цих досліджень вимагали зміни існуючих рекомендацій щодо діагностики та лікування пацієнтів з ГКС з підйомом сегмента ST, і в 2007 р. були опубліковані доповнення до них.
В даний час призначення клопідогрелу в дозі 75 мг на добу. рекомендовано всім пацієнтам з ГКС із підйомом сегмента ST мінімум протягом 14 днів, незалежно від того, проводилася чи ні тромболітична терапія (клас I, рівень А). Пацієнтам менше 75 років незалежно від проведення тромболітичної терапії рекомендується призначення навантаження дози клопідогрелу 300 мг (клас IIa, рівень С). Тривала терапія клопідогрелом (протягом року) доцільна у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST незалежно від реперфузійної терапії (клас IIa, рівень С).
Варфарін
Історія застосування варфарину при ІМ налічує понад 50 років. Ще 1956 р. цей препарат було призначено президенту США Д. Ейзенхауеру.
Тим не менш, і сьогодні показання до тривалого призначення варфарину у пацієнтів, які перенесли ГКС з підйомом сегмента ST, залишаються суперечливими.
Використання комбінованої терапії низькими дозами варфарину.<2,0) и низкими дозами АСК не влияло на частоту комбинированной конечной точки (смерть, повторный ИМ, инсульт). В исследование CARS было включено 8803 пациента, которые были раз-де-лены на 3 группы: получавшие 160 мг/сутки АСК, раз-лучавшие 3 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК и получавшие 1 мг/сут. варфарина + 80 мг/сутки АСК. Средний срок наблюдения составил 14 месяцев. По результатам исследования не было получено преимуществ от добавления фиксированных низких доз варфарина к стандартной терапии АСК. Частота первичной конечной точ-ки составила 8,6, 8,4 и 8,8% соответственно .
У дослідженні LoWASA 1659 пацієнтів отримували 1,25 мг варфарину/добу + 75 мг АСК. До групи контролю, яка отримувала АСК у дозі 75 мг на добу, було включено 1641 пацієнт. Термін спостереження становив 5 років. І в цьому дослідженні додавання низьких доз варфарину не призвело до зменшення частоти комбінованої кінцевої точки (смерть, повторний ІМ, інсульт), яка склала 28,1 і 28,8% відповідно.
Набагато більш обнадійливі результати спостерігалися при середній та інтенсивній антикоагуляції. У дослідженні APRICOT II при призначенні варфарину до досягнення МНО 2,0-3,0 у поєднанні з 80 мг АСК порівняно з 80 мг АСК спостерігалася менша частота реоклюзій (15 проти 28%, р<0,02) и на 23% (р<0,01) снижение относительного риска возникновения комбинированной конечной точки, включавшей смерть, ИМ и реваскуляризацию в группе пациентов, получавших комбинированную терапию .
Дослідження WARIS II включало 3630 пацієнтів, які були поділені на 3 групи: одержували варфарин до досягнення МНО 2,8-4,2, варфарин до МНО 2,0-2,5 + АСК 75 мг та 160 мг АСК. Термін спостереження становив 4 роки. У порівнянні з АСК у пацієнтів 1-ї групи спостерігалося зниження відносного ризику виникнення комбінованої кінцевої точки, що включала смерть, ІМ та емболічний інсульт на 19% (р=0,001), а у пацієнтів 2-ї групи – на 29% (р=0 03). При цьому не було отримано відмінностей у виживаності, а перевага була досягнута за рахунок зниження частоти ІМ та інсультів. Крім того, у групі варфарину спостерігалася велика частота кровотеч і близько 35% пацієнтів припинили прийом варфарину.
Дослідження ASPECT було побудовано за подібним дизайном і в ньому були отримані порівняні результати. Частота комбінованої кінцевої точки (смерть, ІМ, інсульт) групи високоінтенсивної антикоагуляції (МНО 3,0-4,0) становила 5%, групи комбінованої терапії (МНО 2,0-2,5 + АСК 81 мг) - 5% та у групі АСК 81 мг – 9%. Але у групі комбінованої терапії спостерігалася найвища частота малих кровотеч (частота виникнення великих кровотеч не відрізнялася між групами). При цьому 20% пацієнтів припинили прийом варфарину і лише 40% мали цільовий рівень антикоагуляції.
Хоча в наведених вище дослідженнях середньоінтенсивна антикоагуляція варфарином у поєднанні з АСК довела свою ефективність щодо зниження ризику повторного ІМ та інсульту, досягалося це з збільшенням частоти кровотеч. Крім того, результати були отримані серед пацієнтів менше 75 років. Іншою проблемою був високий рівень скасування варфарину та труднощі досягнення цільових значень МНО.
В даний час призначення варфарину при гострому ІМ вважається доцільним лише у хворих, що мають високий ризик тромбоемболічних ускладнень: при великих передніх інфарктах, наявності внутрішньосерцевого тромбозу, епізодах тромбоемболій у великому і малому колах кровообігу; кінцівок. Хворим із зазначеними факторами ризику після гепаринотерапії на час перебування у стаціонарі рекомендовано продовжити лікування варфарином. За наявності внутрішньосерцевого тромбу, терапію варфарином рекомендується продовжувати щонайменше 3 місяців. При постійній формі фібриляції передсердь Варфарин необхідно приймати постійно. МНО рекомендується підтримувати на рівні від 2,0 до 3,0.
Нефракціонований гепарин
Тромбоутворення на поверхні нестабільної бляшки відіграє ключову роль у патогенезі ГКС. Тромболітична терапія усуває оклюзію артерії за рахунок розчинення тромбу, проте вона не впливає на повторне тромбоутворення і, отже, незважаючи на успішний тромболізис, зберігаються високі шанси виникнення реоклюзії цільової судини.
Нефракціонований гепарин (НФГ) використовується в терапії ІМ понад 40 років. У пацієнтів, які отримали тромболітичну терапію, призначення НФГ залежить від типу препарату. Неспецифічні тромболітичні препарати (стрептокіназа, антистреплаза та урокіназа) знижують коагуляційний потенціал за рахунок зменшення концентрації факторів V та VIII та утворення великих кількостей продуктів деградації фібрину. З огляду на це необхідність додаткового призначення антикоагулянтів за її застосуванні менш очевидна.
Ці теоретичні положення підтверджуються даними досліджень, у яких не було отримано значної користі додаткового призначення НФГ. За даними метааналізу Collins et al. призначення гепарину після системного тромболізу стрептокіназою дозволяє зберегти 5 життів на 1000 пролікованих пацієнтів ціною 3 кровотеч на 1000 пацієнтів. Хоча відмінність була статистично достовірною, сумарний ефект виявився невеликим. Тому в сучасних рекомендаціях призначення НФГ після тромболізу стрептокіназою показане лише пацієнтам з високим ризиком тромбоемболічних ускладнень (при великому передньому ІМ, фібриляції передсердь, тромбоемболії в анамнезі або наявності внутрішньосерцевого тромбу).
На відміну від стрептокінази фібрин-специфічні препарати (альтеплаза і тенектеплаза) мають значно менший вплив на системну коагуляцію, і після їх використання потрібне призначення антикоагулянтів. Терапія НФГ починається з болюсного введення 60 од./кг (але не більше 4000 од.) з подальшою інфузією 12 од./кг/година (але не більше 1000 од./год.) до збільшення активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТБ) в 1 ,5-2 рази від вихідного значення (приблизно до 50-70 с). Тривалість інфузії становить мінімум 48 годин.
В якості альтернативи при непереносимості гепарину або у разі розвитку гепарин-індуці-ро-ван-ної тромбоцитопенії може бути використаний бівалірудин, проте препарат цей дуже дорогий і в нашій країні відсутній.
Низькомолекулярні гепарини
та фондупаринукс
Необхідність тривалої внутрішньовенної інфузії та частого контролю АЧТВ робить застосування НФГ досить незручним. Цих недоліків позбавлені низькомолекулярні гепарини (НМГ). В даний час як альтернатива НФГ пропонується використовувати ревіпарин і еноксапарин або синтетичний інгібітор Ха фактора фондапаринукс. Останні два препарати є у нашій країні. Дані щодо ефективності та безпеки препаратів наведено в таблиці 1 .
Еноксапарин після тромболізису призначали з урахуванням віку пацієнта та кліренсу креатиніну. Па-ци-ен-там менше 75 років препарат призначали у вигляді внутрішньовенного болюса 30 мг з наступним підшкірним введенням 1 мг/кг (не більше 120 мг) 2 рази на добу. У осіб старше 75 років препарат призначався лише підшкірно та у зниженій дозі (0,75 мг/кг) 2 рази на добу. При зниженні кліренсу креатиніну еноксапарин призначався у дозі 1 мг/кг 1 раз на добу. Пацієнтам з підвищеним рівнем креатиніну (чоловіки понад 2,5 мг% та жінки понад 2,0 мг%) еноксапарин не призначають.
Фондапаринукс призначають пацієнтам з рівнем креатиніну нижче 3,0 мг% у дозі 2,5 мг внутрішньовенно з наступним підшкірним введенням 2,5 мг 1 раз на добу. Тривалість терапії еноксапарином та фондапаринуксом становить від 2 до 8 днів. Обидва препарати рекомендовані для застосування в останньому перегляді рекомендацій ACC/AHA, при цьому клас та рівень доказів найвищий (IА).
Обидва препарати показані пацієнтам з ГКС з підйомом сегмента ST і відсутність тромболітичної терапії.
Інгібітори IIb/IIIa рецепторів
тромбоцитів
Ця група препаратів, як було показано в ряді досліджень, не має реперфузійної активності. Але вони можуть бути використані в комбінації з фі-брин-специфічними тромболітиками, причому останні застосовуються в половинній дозі. Так, у дослідженні GUSTO-V порівнювалося застосування повної дози ретеплази та поєднаної терапії у вигляді половинної дози ретеплази та повної дози абциксимабу протягом перших 6 годин від розвитку ІМ. Смертність істотно не відрізнялася в обох підгрупах (5,6 та 5,9% відповідно), але в групі комбінованої терапії була нижчою частота повторних інфарктів та ускладнень ІМ. При цьому частота кровотеч суттєво підвищувалася при використанні комбінованої терапії (4,6 проти 2,3%; р=0,001), особливо у групі пацієнтів старше 75 років. У цій же віковій групі зростала і частота внутрішньочерепних крововиливів. Східні результати були отримані і при комбінації аб-цик-симабу з половинною дозою тенектеплази в дослідженні ASSENT-3. Таким чином, подібний підхід має право на існування у осіб менше 75 років, особливо у тих, кому планується проведення черезшкірного коронарного втручання.
У нашій країні зарубіжні інгібітори IIb/IIIa рецепторів відсутні, але є вітчизняний препарат цієї групи - монофрам, розроблений фахівцями РКНПК. На даний час немає даних щодо спільного застосування монофраму та тромболітиків, але відомо, що препарат продемонстрував високу ефективність при проведенні черезшкірних втручань на коронарних артеріях у пацієнтів високого ризику.
Висновок
За останні роки антитромботична терапія у пацієнтів з ГКС із підйомом сегмента ST стає дедалі агресивнішою. У поточну клінічну практику як обов'язкові тромполітичні засоби впроваджено тієнопіридини, НМГ, фондапаринукс. Зростає кількість внутрішньокоронарних втручань, що потребує особливих режимів антитромботичної терапії. У той же час у нашій країні поки що недостатньо використовується тромболітична терапія, яка в ранньому періоді ІМ ефективності порівнянна з ангіо-пластикою.
Не за горами і поява на ринку нових засобів, що впливають на гемостаз – прасугрелю, індрапаринуксу та, можливо, прямих інгібіторів тромбіну, зокрема дабігатрану. Ймовірно і впровадження у практику пероральних інгібіторів Ха чинника - ривароксабана і апиксабана. Їх ефективність та безпека – предмет оцінки майбутніх клінічних випробувань.

Література
1. ACC/AHA Guidelines for Management of Patients з ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation, 2004; 110: e82-292.
2. Indications for fibrinolytic therapy в сприйнятому acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists (FTT) Collaborative Group. Lancet, 1994; 343:311-322.
3. The Gusto Investigators. An International Randomized Trial Comparing Four Thrombolytic Strategies for Acute Myocardial Infarction N. Engl. J. Med., 1993; 329: 673-682.
4. Menon V., Harrington R.A. та ін. Тромболісії і відмінної терапіі в Acute Myocardial Infarction. Chest 2004; 126 549S-575S.
5. ISIS-2 collaborative group. Зблизька триває взаємно streptokinase, oral aspirin, both, або інші among 17,187 випадків відомих дисципліни myocardial infarction: ISIS-2. Lancet 1988; 2: 349-360.
6. Roux S. та ін. Діяльність аспірину на коронарній реакції і реcurrent ischemia після thrombolysis: meta-analysis J Am Coll Cardiol, 1992; 19:671-677.
7. Antithrombotic Trialists' Collaboration. Collaborative meta-analysis randomised trials antiplatelet therapy для prevention death, myocardial infarction, і stroke in high risk patients. BMJ, 2002; 324; 71-86.
8. Chen ZM, Jiang LX, Chen YP та ін. Відмінність clopidogrel до аспірину в 45,852 пацієнтів з гострою міокардіальної infarction: randomised placebocontrolled trial. Lancet, 2005; 366: 1607-1621.
9. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, та ін. Відмінність clopidogrel до аспірину і фібринолітичної терапіі для myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med., 2005; 352:1179-1189.
10. 2007 Сфокусований Update ACC/AHA 2004 Guidelines for Management of Patients з ST-Elevation Myocardial Infarction. Circulation, 2008; 117: 296 – 329.
11. Coumadin Aspirin Reinfarction Study (CARS) Investigators Randomised double-blind trial fixed low-dose warfarin with aspirin після myocardial infarction. Lancet, 1997; 350: 389-396
12. Herlitz J. et. al. Ефект з fixed low-dose warfarin залежить від aspirin в тривалий термін після тяжкості м'якого кардинального infarction. Eur. Heart J., 2004; 25:232-239.
13. Brouwer MA, van den Bergh PJ, Aengevaeren WR, et al. Aspirin plus coumarin versus aspirin alone в prevention of reocclusion after fibrinolysis for acute myocardial infarction: results of antithrombotics in prevention of reocclusion in coronary thrombolysis (APRICOT)-2 Trial. Circulation, 2002; 106: 659-65.
14. Hurlen M, Abdelnoor M, Smith P, Erikssen J, Arnesen H. Warfarin, aspirin, або як після myocardial infarction. N Engl J. Med, 2002; 347: 969-74.
15. van Es RF, Jonker JJ, Verheugt FW, Deckers JW, Grobbee DE для Antithrombotics в Secondary Prevention of Events в Coronary Thrombosis-2 (ASPECT-2) Research Group. Aspirin і coumadin після тяжкого коронування синдромів (ASPECT-2 study): a randomised controlled trial. Lancet, 2002; 360:109-113.
16. Collins R, Peto R, Baigent C, Sleight P. Aspirin, heparin, і fibrinolytic therapy в сприйнятому acute myocardial infarction. N Engl J Med, 1997; 336: 847-860.

"Золотим стандартом" оцінки реперфузії міокарда є пряма коронароангіографія (КАГ) з оцінкою антеградного кровотоку за шкалою TIMI. У реальній клінічній практиці лікування інфаркту міокарда (ІМ) з підйомом сегмента ST (ІМПST) КАГ проводиться не для рутинної оцінки ефективності тромболітичної терапії (ТЛТ), а як невід'ємна складова інтервенційної стратегії в цілому. З іншого боку, успіхи чи неуспіхи тромболізису визначають подальшу тактику ведення конкретного пацієнта в цілому: терміновість та черговість проведення черезшкірного коронарного втручання, медикаментозну підтримку, обсяг додаткових обстежень тощо. У зв'язку з цим пропонується ціла низка неінвазивних (непрямих) ознак оцінити ефективність ТЛТ безпосередньо біля ліжка хворого. Згідно з наявними літературними даними, неінвазивні ознаки реперфузії, що відбулася, можна розділити на такі основні групи: клінічні; електрокардіографічні; лабораторні. При цьому очевидно, що остаточне судження про ефективність ТЛТ виноситься за сукупністю наявних ознак. До клінічних критеріїв реперфузії, що відбулася, можна віднести остаточне купірування больового синдрому і ознак гострої серцевої недостатності протягом найближчих 30-60 хвилин після проведення тромболізису. При оцінці клінічних критеріїв слід мати на увазі, що ТЛТ є лише однією із складових комплексної інтенсивної терапії ІМПСТ, тобто стабілізація стану пацієнта може наступити не внаслідок ефективної реперфузії, а на тлі введення наркотичних анальгетиків, інотропної підтримки, застосування периферичних вазодилятаторів та β -Блокаторів. Таким чином, клінічні критерії ефективності ТЛТ дуже суб'єктивні і не спираються на сувору доказову основу. Електрокардіографічними критеріями реперфузії міокарда, що відбулася, є нормалізація або значне, ≥ 50% від вихідного, зменшення підйому сегмента ST від вихідного протягом 60-180 хвилин після ТЛТ. Крім того, практичне значення має поява на ЕКГ "нових" Q-зубців протягом цього ж періоду часу. Вивчення нових ЕКГ-критеріїв реперфузії, що відбулася, представляється більшості експертів найбільш перспективним напрямом.

Предметом вивчення є такі показники ЕКГ як сумарне зменшення амплітуди ST-сегментів у всіх інфарктзв'язаних відведеннях; зниження амплітуди ST-сегменту у відведенні, де реєструвалося максимальне піднесення; кількість відведень, де з'явилися «нові» Q-зубці. Використання даних ЕКГ для оцінки ефективності ТЛТ почалося з дослідження ISAM (1986), в якому дослідники встановили взаємозв'язок між ступенем зниження сегмента ST на ЕКГ через 3 години від початку тромболізису та летальністю. У 1988 р. А. А. Смирнов та співавт. запропонували опосередкований метод оцінки реперфузії міокарда, який був заснований на швидкості зниження підйому сегмента ST. Оцінка показників ЕКГ проводилася через 90 та 180 хв від початку тромболізису. Зниження сегмента ST більш ніж на 50% від вихідного у відведенні з максимальним підйомом через 3 години від початку ТЛТ з ймовірністю 92% свідчило про ефективну реперфузію з відновленням кровотоку за інфарктзв'язаною коронарною артерією (ІСКА) за шкалою TIMI на рівні 2-3. Цей критерій ліг основою сучасних рекомендацій Російського кардіологічного суспільства з оцінці ефективності ТЛТ. У дослідженні HIT-4 (Hirudin for Improvement of Thrombolysis Trial), що включало 1208 пацієнтів з ІМ, від дебюту якого пройшло не більше 6 год. даними КАГ. Якщо зниження підйому сегмента ST до ізолінії через 90 хв від початку ТЛТ становить ≥ 70% від вихідного у відведенні з максимальним підйомом, втручання пропонувалося розцінювати як ефективне. Кровотік в ІСКА за даними КАГ відповідав TIMI 3 у 69% випадків. При зниженні сегмента ST від 70 до 30% ефективність ТЛТ вважалася сумнівною. При зниженні сегмента ST до ізолінії менш ніж на 30% кровотік по ІСКА у 84% пацієнтів відповідав TIMI 0-1.

Р. Clemmensen та співавт. запропонували підсумовувати амплітуду підйому сегмента ST у всіх проведеннях з елевацією ST. При цьому після проведеного тромболізису зменшення сумарної амплітуди підйому сегмента ST на 20% від вихідного значення корелювало з відновленням кровотоку по ІСКА на рівні TIMI 2-3 за даними ангіографії і було більш достовірним критерієм, ніж оцінка абсолютного відхилення сегмента ST щодо ізолінії. Ще один підхід полягає в оцінці не лише сумарної елевації, а й сумарної депресії сегмента ST. У роботі А. А. Шевченка було показано, що підрахунок сумарного відхилення сегмента ST у всіх відведеннях, а не лише у відведенні з максимальним відхиленням, дозволяє більш точно визначити можливий обсяг ураження міокарда та динаміку усунення сегмента ST на фоні проведення тромболізису. Зниження сумарного зростання сегмента ST на 50% і більше через 180 хв від початку ТЛТ розцінюється як критерій ефективності ТЛТ, менше 50% - як сумнівний результат. При неефективній реперфузійній терапії відмічено зростання сумарного зниження сегмента ST. Було доведено, що саме динаміка сумарного підйому сегмента ST є значним критерієм ефективності ТЛТ, тоді як достовірних відмінностей у динаміці сумарного зниження сегмента ST у пацієнтів з ефективною та неефективною ТЛТ не було. За даними деяких авторів, інфарктам різної локалізації при ефективній ТЛТ властивий різний ступінь зниження сегмента ST: для ІМПST передньої локалізації оптимальна ступінь зниження підйому сегмента ST - 50% і більше, а для нижніх інфарктів - 70% і більше. Аналіз динаміки сегмента ST по ЕКГ, що змінюється, яка реєструється через фіксовані інтервали часу після проведеного тромболізису, в даний час - найбільш доступний і простий метод непрямої оцінки ефективності реперфузії у пацієнтів з ІМПST, який довів у ряді досліджень свою високу специфічність і прогностичну значимість. Однак питання, який час є оптимальним для оцінки динаміки ЕКГ, залишається відкритим - за даними різних дослідників воно коливається в інтервалі від 30 до 180 хвилин, а деякі автори пропонують виносити остаточне судження не раніше ніж через 24 години після ТЛТ.

На думку ряду експертів, зміни зубця T також побічно можуть свідчити на користь відновлення коронарного кровотоку. Застосування з цією метою більш складних підходів до аналізу ЕКГ, наприклад, бальна оцінка гостроти ішемії міокарда Anderson-Wilkins, продовжує бути предметом вивчення .

Ще одним маркером реперфузії міокарда, що відбулася, прийнято вважати появу так званих «реперфузійних аритмій», які виникають протягом 30-90 хвилин після тромболізису і можуть бути представлені екстрасистолією будь-якої топічної приналежності, прискореним ідіовентрикулярним ритмом та пробіжками. Більшість експертів вважають, що причиною розвитку реперфузійних аритмій є формування зон re-entry або тригерної активності в результаті нерівномірного відновлення кровотоку в ішемізованому міокарді. Однак існує й інша точка зору, згідно з якою поява фатальних шлуночкових аритмій невдовзі після ТЛТ є ознакою невідновленого кровотоку (no-reflow феномен) або реперфузійного пошкодження міокарда.

За даними досліджень ASSENT-2 та ASSENT Plus показники ЕКГ у динаміці точно корелюють з показниками летальності у хворих на ІМ після ТЛТ. Таким чином, запропоновані на сьогоднішній день ЕКГ-критерії успішності реперфузії залишаються предметом дискусії.

Метод трансторакальної ехокардіографії (ЕхоКГ) є невід'ємною частиною діагностичного арсеналу лікаря відділення невідкладної кардіології у роботі з хворими на ІМ. Проте проблема максимального використання потенціалу методу залишається актуальною.

До лабораторних критеріїв реперфузії відносять різке підвищення активності маркерів некрозу міокарда - кардіотропонінів, КФК, її МВ-фракції - протягом найближчих 60-90 хвилин після ТЛТ. Подібний феномен пояснюється відновленням коронарного венозного відтоку та виведенням ферментів деструкції у загальну систему циркуляції крові. Але є й протилежна думка, яка пояснює зростання активності кардіоспецифічних ферментів розвитком реперфузійного ушкодження міокарда. Останніми роками увагу експертів привертають інші можливі маркери реперфузії міокарда, що відбулася, — динаміка змін D-димеру, С-реактивного білка, співвідношення нейтрофіли/лейкоцити та цілий ряд інших показників.

Впровадження у клінічну практику системи оцінки концентрації у плазмі крові тропонінів T та I здійснило революційні перетворення у діагностиці ІМ та методах виділення пацієнтів у групи високого ризику. Тропоніни T та I є кардіоспецифічними маркерами некрозу міокарда, згідно з останніми рекомендаціями Російського кардіологічного товариства, Американської асоціації серця (American Heart Association, AHA), Європейського товариства кардіологів (European Society of Cardiology, ESC).

Згідно з літературними даними, тропоніни є універсальною для міокарда та скелетної мускулатури структурою білкової природи, яка локалізується на тонких міофіламентах скорочувального апарату. Тропоніновий комплекс складається з трьох субодиниць - тропонін С, Т і I. Ці білки відіграють ключову роль в кальційзалежної регуляції м'язового скорочення. Амінокислотна послідовність міокардіального тропоніну С ідентична міститься в скелетній мускулатурі. Тропонін не має кардіоспецифічної ізоформи і тому не може використовуватися для діагностики пошкодження міокарда. Тропоніни Т і I існують у специфічних для міокарда ізоформах, які відрізняються від ізоформ скелетних м'язів. Їх синтез кодується певними генами і ці білки мають унікальну амінокислотну послідовність. Цим пояснюється абсолютна специфічність методів, що використовуються для виявлення міокардіальних ізоформ тропонінів Т та I. Молекулярна вага тропоніну Т становить 37 000 дальтонів, а молекулярна вага тропоніну I — 24 000 дальтонів. Вміст тропоніну Т у серцевих міоцитах приблизно в 2 рази перевищує рівень тропоніну I. Тропоніни містяться у клітинах переважно у структурно-пов'язаній формі. Більшість тропонинов T і I входить до складу контрактильного апарату і вивільняється внаслідок його ферментативного руйнації. Існує також цитозольний пул незв'язаних тропонінів, які вивільняються гостро, подібно до інших цитозольних ферментів, таких, наприклад, як КФК. У цитоплазмі міститься 6-8% тропоніну Т і 2-4% тропоніну I. Вивільнення кардіотропонінів при пошкодженні міокарда здійснюється при наступних ситуаціях - при оборотному пошкодженні порушується цілісність мембрани міокардіоцитів, а це веде до вивільнення тропоніну внутрішньоклітинний ацидоз та активація протеолітичних ферментів призводять до руйнування контрактильного апарату з подальшим вивільненням пов'язаних тропонінів. Цитоплазмові ізоформи тропонінів звільняються з кардіоміоцитів приблизно через 4 год після виникнення потенційно незворотного пошкодження, досягають пікових значень через 12 год, а структурно-пов'язані тропоніни - через 24-48 год. Тропонін I може визначатися в крові через - навіть через 14 днів після початку ІМ. Тривалість виявлення підвищених концентрацій тропонінів залежить від обсягу некротизованого міокарда, проведення реперфузійної терапії або реваскуляризації, виділення нирок.

Відомо, що підвищені показники тропонінів можуть виявлятися при таких захворюваннях, як міокардит, тромбоемболія легеневої артерії, ниркова недостатність та при багатьох інших патологіях. З 2000 р. визначення тропонінів у сироватці крові є «золотим стандартом» у діагностиці та прогнозі гострого ІМ. Вміст тропонінів у плазмі крові тісно пов'язаний з об'ємом пошкодженого ІМ. Після проведення реперфузійної терапії оцінка вмісту тропонінів у плазмі може бути ускладнена внаслідок реалізації феномена «вимивання» (wash-out феномен). Внаслідок цього оцінка рівня тропонінів T та I не рекомендована для встановлення факту мікросудинного ураження міокарда, яке може розвиватися внаслідок неадекватного відкриття ІСКА після проведення ТЛТ.

На даний момент не можна відповісти однозначно, визначення якого серцевих тропонінів (Т або I) має більше значення. На перший погляд, тропонін I є більш специфічним серцевим маркером, ніж тропонін Т, але існуючі методи визначення тропоніну I менш стандартизовані. Різні виробники тестів на тропонін I використовують у своїх реагентах різні антитіла та різні методи калібрування, тому їх результати складно порівнювати. Метод визначення ТнТ запатентований і цей тест випускається тільки одним виробником.

Креатинфосфокіназа є ферментом м'язової тканини. МВ-КФК - серцева форма КФК (МВ-КФК), яка є гетеродимером з молекулярною масою 86 кДа. Скелетні м'язи містять м'язову форму КФК (ММ-КФК) та менше 3% МВ-КФК. Частка МВ-КФК серед загальної КФК понад 5-6% є специфічною ознакою некрозу міокарда. Однак відомо, що такі захворювання, як хронічна ниркова недостатність, інсульти, деякі онкологічні захворювання, міастенії, травматичні операції можуть призводити до підвищення МВ-фракції КФК і, як наслідок, гіпердіагностики ІМ. Визначення у крові загальної КФК більшістю експертів визнано недоцільним для діагностики ІМ, оскільки цей фермент у великій кількості міститься в скелетній мускулатурі і він низькоспецифічний щодо некрозу міокарда. Для діагностики ІМ доцільним вважається визначення маси МВ-КФК. Рівень МВ-фракції КФК у сироватці починає підвищуватись через 4-8 годин від початку симптоматики, досягає піку через 24 години, далі повертається до норми через 48-72 години. Ця тимчасова послідовність важлива, оскільки МВ-КФК з інших джерел або при іншій патології серця, наприклад, при міокардиті, зазвичай, не підкоряється цьому закону. ТЛТ при ІМ призводить до швидкого вимивання ферменту та більш раннього піку МВ-фракції КФК.

D-димер є фрагментами молекули фібрину, які утворюються при його розпаді під дією активного плазміну. Відповідно, його можна віднести як до маркерів активації згортання та фібриноутворення, так і до маркерів фібринолізу. D-димер утворюється в процесі активації гемокоагуляції внаслідок пошкодження ендотеліальної вистилки, або попадання в кровоносну судину з навколишніх тканин тканинного фактора - компонента клітинних мембран, або при активації внутрішнього шляху згортання внаслідок контакту крові з чужорідною поверхнею, або потрапляння в кровотік активних протеаз. Утворення тромбу починається, коли під дією тромбіну фібриноген перетворюється на фібрин, а він утворює основний каркас згустку крові та тромбу. Цей процес має кілька стадій. Димерна молекула фібриногену перетворюється до мономерних молекул фібрину, які здатні до полімеризації та утворення зрештою нерозчинного фібрин-полімеру. Зміна фібриногену до фібрино-мономерних молекул супроводжується відщепленням від нього фібринопептидів А і В. Фібрін, будучи кінцевим продуктом процесу згортання крові, одночасно служить субстратом для плазміну - основного ферменту фібринолізу. Фібринолітична система адаптована до лізису фібрину. Однак за надмірної активації фібринолізу можливий запуск процесу лізису фібриногену. Під дією плазміну відбувається послідовне розщеплення фібриногену та фібрину. При цьому процесі утворюються молекули, які мають різну молекулярну масу та виділяються як продукти деградації фібрину та фібриногену (ПДФ). Продуктами деградації фібрину (полімерної молекули) є більші фрагменти - D-димер і тримери, що мають у своєму складі ковалентний зв'язок між D-доменами фрагментів молекули фібрину. При лізисі фібриногену утворюються менші окремі олігопептидні фрагменти. D-димер із молекули фібриногену не утворюється.

При деяких захворюваннях, які характеризуються активацією процесів згортання крові, відбувається постійний перехід фібриногену в фібрин і, як наслідок, поява в кровотоку великої кількості фібринопептидів А і В, накопичення мономерів фібрину. Одночасно з цим активація фібринолізу супроводжується підвищеним утворенням ПДФ, які взаємодіють з мономерними молекулами фібрину, які не зазнали полімеризації. Таким чином формуються розчинні фібрин-мономірні комплекси (РФМК), що містять у своєму складі фібрин-мономери, фібринопептиди А та В та їх комплекси з ПДФ. Усі ці білкові молекули утворюються внаслідок формування фібринового згустку, та був його розщеплення. Концентрація в крові D-димеру, ПДФ та РФМК відображає два процеси, які безперервно відбуваються в організмі людини, це тромбоутворення та тромболізис. Отже, ці показники можуть бути використані у клініко-лабораторній практиці для оцінки цих процесів.

Динаміка рівня D-димера в крові відображає процес утворення та руйнування вже наявного тромбу. На думку Р. П. Арутюнова та співавт. Динаміку збільшення рівня D-димеру можна використовувати як маркер ефективності проведеного тромболізису. У його дослідженні раннє збільшення концентрації D-димеру в плазмі після ТЛТ збігалося з більш раннім настанням реперфузії міокарда та асоціювалося із збереженою функцією лівого шлуночка. Доведено, що показник D-димеру в плазмі відображає наявність атеросклеротичного ураження судинного русла в цілому, а кількісне значення цього показника можна порівняти з вираженістю атеросклерозу. Різниця у показниках D-димеру серед пацієнтів пояснюється різним ступенем активності системи фібринолізу. При нормалізації значення показника D-димеру у хворих на ІМ, яке відбулося спонтанно або було досягнуто за рахунок тромболітичної терапії, відбувається зниження ризику повторних тромботичних подій. Для пацієнтів з високим рівнем D-димеру, що зберігається, можливо, доцільно проводити більш агресивну антитромбоцитарну терапію. Однак, на думку деяких авторів, питання необхідності визначення показника D-димера у пацієнтів, госпіталізованих з приводу серцево-судинної патології, залишається не вирішеним. На їхню думку, даний показник має середні значення чутливості та специфічності, він може бути корисним у діагностиці ризику тромбоемболічних подій, але вимагає подальшого вивчення та накопичення досвіду.

Таким чином, клінічне значення використання показника D-димеру величезне. Цьому лабораторному критерію присвячено безліч оглядів та статей. Однак дослідницькі роботи з вивчення даного показника як лабораторного підтвердження реперфузії після ТЛТ, що відбулася або не відбулася, нечисленні.

Своєчасна динамічна оцінка клінічних ознак, показників ЕКГ, даних лабораторних досліджень при ІМ та ТЛТ, що проводиться з цього приводу, допоможе виявляти пацієнтів з високим ризиком розвитку серцево-судинних ускладнень та своєчасно коригувати терапію. У зв'язку з цим ведеться пошук нових маркерів, у тому числі лабораторних, та уточнення ролі вже відомих, які мають високу передбачувану цінність щодо ризику ускладнень, перебігу захворювання, моніторингу результатів лікарської терапії у хворих з гострим коронарним синдромом.

Висновок

Узагальнюючи дані огляду сучасної літератури, важливо відзначити, що клініко-інструментальна оцінка ефективності тромболізису при ІМПСТ має важливе практичне значення та багато в чому визначає успішність та тактику подальших дій. Неінвазивні підходи до оцінки ефективності ТЛТ, що обговорюються в літературі, потребують уточнення, структурування та комплексного розгляду.

Література

Араблінський А. Ст, Хайрутдінов Є. Р., Танхилевич Б. М.Можливості різних методик реперфузійної терапії у хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST // Міжнародний журнал інтервенційної кардіоангіології. 2011. № 24. С. 78-81.
Вельков В. В.Нові міжнародні критерії інфаркту міокарда та високочутливі тропоніни: нові можливості та нові проблеми // Клінічна лабораторна діагностика. 2014. Т. 59. №1. С. 43-53.
Верткін А. Л., Морозова Є. А., Морозова С. н.Тромболізис на догоспітальному етапі: дослідження «Регістр пацієнтів з гострим коронарним синдромом у Далекосхідному Федеральному окрузі (РОКС-СХІД): лікування до госпіталізації до стаціонару» [Електронний ресурс] // Російський медичний журнал. 2014. № 12.
Воробйова Н. М., Добровольський А. Би., Тітаєва Є. Ст.Тромбоемболічні ускладнення та діагностична значущість Д-димеру при серцево-судинних захворюваннях: ретроспективне дослідження 1000 пацієнтів // Кардіологічний вісник. 2011. Т. 2. С. 10-15.
Герасименко В. А., Оганесян Н. А.Оцінка концентрації Д-димера у клініко-лабораторній практиці // Довідник завідувача КДЛ. 2011. № 5. С. 47-53.
Грачов В. Г., Липченко А. А., Козлов С. В.Комбінована фармакоінвазивна стратегія лікування інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST // Швидка медична допомога. 2013. Т. 14, № 4. С. 10-13.
Доповідь про стан здоров'я населення та організацію охорони здоров'я за підсумками діяльності органів виконавчої влади суб'єктів Російської Федерації за 2017 р. // Охорона здоров'я Російської Федерації. 2018. № 1. С. 5-36.
Залевська Н. Г.Сучасні методи підтвердження лабораторного інфаркту міокарда. Наукові відомості Білгородського державного університету. Серія: Медицина. Фармація. 2011. Т. 14, № 10. С. 263-267.
Затійників Д. А.Тромболітична терапія тенектеплазою при гострому коронарному синдромі в умовах реалізації судинної програми // Важкий пацієнт. 2014. № 10. С. 5-11.
Зелтинь-Абрамов Є. М., Радзевич А. Е., Бедяєв Л. Ст.Порівняльний аналіз результатів інфаркту міокарда з підйомом сегмента ST під час проведення тромболітичної терапії // Лікар швидкої допомоги. 2010. № 12. С. 36-41.
Кропачова О. С., Панченко О. П.Антитромботична терапія при відновленні коронарного кровотоку у хворих на гострий коронарний синдром з підйомом сегмента ST на ЕКГ // Російський медичний журнал. 2013. № 4. С. 214-219.
Мазур Н. А.Практична кардіологія (четверте доповнене видання). М: Медпрактика-M, 2015. 680 с.
Марков Ст А., Рябов Ст Ст, Максимов І. Ст.Вчора, сьогодні, завтра у діагностиці та лікуванні інфаркту міокарда // Сибірський медичний журнал. 2011. Т. 26 № 2 (1). З. 8-13.
Неймарк Н. З., Заяшников С. Ст, Калугіна О. А.Предиктори репефузійного синдрому на тлі гострого інфаркту міокарда з підйомом сегменату ST // Казанський медичний журнал. 2011. Т. 92. №3. С. 357-359.
Остроумова Л. А., Шалаєва С. Ст, Ярков І. В.Роль сучасних стратегій зниження ризику смерті від гострих коронарних синдромів // Уральський медичний журнал. 2013. № 1. С. 78-83.
Руда М. Я., Аверков О. Ст, Голіцин С. П.Діагностика та лікування хворих на гострий інфаркт міокарда з підйомом сегмента ST електрокардіограми. Клінічні поради // Кардіологічний вісник. 2014. № 4. С. 2-59.
Посібник з кардіології у чотирьох томах. Том 2: Методи діагностики серцево-судинних захворювань/За ред. акад. Є. І. Чазова, М.: Практика, 2014. 776 с.
Сапригін Д. Би., Романов М. Ю.Значення тропонінів I та Т, креатинкінази МВ та міоглобіну в діагностиці гострого інфаркту міокарда // Лабораторна медицина. 2000. № 3. C. 13-17.
Сиркін А. Л.Інфаркт міокарда (третє доповнене видання). М: МІА, 2006. 466 с.
Antman Е. М., Cohen E. M. M., Bernink P. J. L. M. TIMI є ризиком для нестабільної angina/non-ST elevation MI: Як метод для prognostication and therapeutic decision making // JAMA. 2000. Vol. 284 № 7. Р. 835-842.
Araszkiewicz A., Grygier M., Lesiak M.Вплив ісхемії-реперфузія в лихоманці на ефективність впливу першої angioplasty в ST-сегмент elevation myocardial infarction. Postepy // Kardiol Interwencyjnej. 2013. Vol. 9 № 3. P. 275-281.
Armstrong P. W., Gershlick A. N., Goldstein P. The Strategic Reperfusion Early After Myocardial Infarction (STREAM) Study // Am Heart J. 2015. Vol. 160 № 1. P. 1-35.
Clemmensen P., Ohman M., Sevilla D. C.Зміни в стандартний електрокардіографічний ST-сегмент elevation predictive of successful reperfusion in acute myocardial infarction // Am. J. Cardiol. 2009. Vol. 66. Р. 1407-1411.
Gremmel T., Ay C., Seidinger D.Слушний p-selectin, D-dimer, і високої sensitivity C-реактивного білка після глибокого глибокого глибокого глибокого болю // J. Vasc. Surg. 2011. Vol. 54. P. 48-55.
Heeschen C., Hamm C., Goldman B. Troponin concentrations for stratifi cation of patients with acute coronary syndromes in relation to therapeutic effi cacy of triofi bran // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 1757-1762.
Heidenreich P., Alloggiamento T., Hagan V.Прогностичне значення тропоніну в пацієнтів з не-ST-elevation acute coronary syndromes: meta-analysis // J Am Coll Cardiol. 2000. Vol. 35 № 2. P. 267-280.
Hugli O., Aujesky D. unresolved issue false-positive D-dimer results in diagnostic workup of pulmonary embolism // Rev. Med. Suisse. 2011. Vol. 305 № 7. P. 1588-1592.
Morrison LJ, Verbeek P. R., McDonald A. C. Mortality і prehospital thrombolysis для агресії м'якокардіального infarction. A meta-analysis // JAMA. 2000. Vol. 283. P. 2686-2692.
Global Use of Strategies to Open Occludated Coronary Arteries (GUSTO) IIb Investigators. A comparison of recombinant hirudin with heparin for triatment of acute coronary syndroms // The new England journal of medicine. 2011. Vol. 335. P. 775-782.
Thygesen K., Alpert J. S., Jaffe A. S. 3-я універсальна definition of myocardial infarction // J Am Coll Cardiol. 2012. Vol. 60. P. 1581-1598.
Van de Werf F., Cannon CP, Luyten A.Безпека припущення про те, що TNK tissue-plasminogen є активатором у відношенні до м'якого кардіального впливу: ASSENT-1 trial // Am. Heart J. 2014. Vol. 137. P. 786-791.

Є. М. Підгірна 1
Л. І. Маркова,
О. Л. Біла, доктор медичних наук, професор
К. І. Теблоєв,доктор медичних наук, професор

ДБОУ У МДМСУ ім. А. І. Євдокимова МОЗ РФ,Москва

Сучасні методи оцінки ефективності тромболізису у хворих з інфарктом міокарда з підйомом сегмента ST/Є. М. Підгорна, Л. І. Маркова, О. Л. Біла, К. І. Теблоєв
Для цитування: Лікар № 11/2018; Номери сторінок у випуску: 74-78
серце, тромболізис, реперфузія міокарда

Синдром Кона, уроджена гіперплазія надниркових залоз;

Синдром Кушінга;

Пухлина гіпофіза, акромегалія;

Глюкокортикоїди, естрогени;

Мінералокортикоїди;

Підвищення артеріального тиску при захворюваннях ендокринних залоз:

Синдром Кона, уроджена гіперплазія надниркових залоз;

Синдром Кушінга;

Пухлина гіпофіза, акромегалія;

Метил – тестостерон;

Причини ізольованого підвищення систолічного артеріального тиску як симптому іншої хвороби:

Недостатність аортальних клапанів;

Стеноз аортальних клапанів;

Артеріо-венозна фістула;

Тиреотоксикоз;

Хвороба Педжету;

Причини ізольованого підвищення систолічного артеріального тиску як самостійного захворювання:

Тиреотоксикоз;

Хвороба Педжету;

Гіпотиреоз;

Систолічна гіпертонія артеріальна у молодих;

Систолічна артеріальна гіпертонія у людей похилого віку.

Захворювання, що супроводжуються гострим підйомом АТ:

Психогенна гіпервентиляція;

Гіпоглікемія;

Після операцій на серці;

респіраторний ацидоз;

Стани, у яких спостерігається гостре підвищення АТ:

Після операцій на серці;

респіраторний ацидоз;

Енцефаліт;

Мігрень.

Високий нормальний артеріальний тиск (АТ) та артеріальна гіпертонія (АГ) "білого халата" - їх прогностичне значення та лікарська тактика щодо них (які з тверджень мають наукові докази):

В осіб з високим нормальним АТ та АГ "білого халата" прогноз життя не відрізняється від осіб з оптимальним АТ;

Серед померлих від ІХС приблизно у 20% за життя АТ було в межах 130-139 мм рт ст, а АТ 180 - у 7%;

Особам з високим нормальним АТ та АГ "білого халату" не потрібне проведення профілактичних заходів;

Особам з високим нормальним артеріальним тиском показано проведення курсами гіпотензивної терапії;

Особи з АГ "білого халата" нерідко мають порушення діастолічної функції, підвищений судинний периферичний опір.

В осіб з високим нормальним АТ та АГ "білого халата" прогноз життя не відрізняється від осіб з оптимальним АТ;

Серед померлих від ІХС приблизно у 20% за життя АТ було в межах 130-139 мм рт ст, а АТ 180 - у 7%;

Особам з високим нормальним АТ та АГ "білого халату" не потрібне проведення профілактичних заходів;

Особам з високим нормальним артеріальним тиском показано проведення курсами гіпотензивної терапії;

Високий нормальний артеріальний тиск (АТ) та артеріальна гіпертонія (АГ) "білого халата": їх прогностичне значення та лікарська тактика щодо них (які з тверджень мають наукові докази):

Особам з АГ "білого халату" показано терапію гіпотензивними препаратами;

У осіб з артеріальною гіпертензією "білого халата" часто виявляються ожиріння, дисліпідемія, гіперінсулінемія, цукровий діабет;

Особам з високим нормальним АТ та АГ "білого халата" показано спостереження протягом 6 міс. та забезпечення немедикаментозного втручання;

Наявність у зазначених осіб сумарного ризику розвитку ІХС понад 20% за 10 років є показанням щодо немедикаментозного і медикаментозного лікування, зокрема. спрямованого на контроль АТ.

Високий нормальний артеріальний тиск (АТ) та артеріальна гіпертонія (АГ) "білого халата": їх прогностичне значення та лікарська тактика щодо них (які з тверджень не мають наукових доказів):

Особам з АГ "білого халату" показано терапію гіпотензивними препаратами;

Обов'язкові методи обстеження хворих на артеріальну гіпертонію (АГ):

Опитування хворого, включаючи анамнез, сімейний анамнез;

Фізичне обстеження;

Пальпація та вислуховування сонних, ниркових артерій, аорти;

ЕКГ, рентгенографія серця;

Загальний аналіз крові та сечі;

Додаткові методи обстеження хворих на артеріальну гіпертонію (АГ):

Загальний аналіз крові та сечі;

Протромбіновий індекс крові;

Загальний холестерин крові, тригліцериди, креатинін, цукор крові;

Відлуння КГ, УЗД сонних артерій, аорти, ниркових артерій, нирок;

Добова екскреція катехоламінів, активність реніну крові, вміст альдостерону у крові.

Методи, що встановлюють наявність та тяжкість ураження органів-мішеней у хворих з артеріальною гіпертонією (АГ):

МР томографія чи рентгентомографія надниркових залоз;

ВІДЛУННЯ КГ, УЗД сонних артерій;

УЗД ниркових артерій;

УЗД аорти;

Оцінка стану очного дна.

Методи, що дозволяють визначити наявність захворювань, що є причиною артеріальної гіпертонії (АГ):

МР томографія чи рентгентомографія надниркових залоз;

ВІДЛУННЯ КГ, УЗД сонних артерій;

УЗД ниркових артерій;

УЗД аорти;

Аортографія;

Показання для додаткового обстеження хворих на артеріальну гіпертонію:

АГ, виявлена у хворого віком до 20 років;

АГ, що виникла у хворого віком від 65 років;

Рефрактерна до комбінованої терапії АГ;

Виявлення у хворого на АГ кардіомегалії;

Виникнення шлуночкової тахікардії.

Показання для госпіталізації хворих на артеріальну гіпертонію:

АГ, виявлена у хворого віком до 20 років;

АГ, що виникла у хворого віком від 65 років;

Рефрактерна до комбінованої терапії АГ;

Виявлення у хворого на АГ кардіомегалії;

Виникнення шлуночкової тахікардії.

У здорових підвищення вмісту інсуліну пов'язане з їжею;

Приблизно у половини хворих на АГ є постійна гіперінсулінемія;

У всіх осіб з ожирінням виявляється гіперінсулінемія;

Виникнення гіперінсулінемії при ожирінні та артеріальній гіпертензії частково пов'язане зі зменшенням захоплення інсуліну в печінці;

Немає зв'язку між ожирінням та гіперінсулінемією.

У здорових підвищення вмісту інсуліну пов'язане з їжею;

Приблизно у половини хворих на АГ є постійна гіперінсулінемія;

У всіх осіб з ожирінням виявляється гіперінсулінемія;

Немає зв'язку між ожирінням та гіперінсулінемією.

Взаємини між гіперінсулінемією в нормі та у хворих на артеріальну гіпертонію (твердження мають докази):

Гіперінсулінемія при АГ зумовлена толерантністю тканин, що виникла, утилізувати глюкозу під впливом інсуліну і не надає прямого впливу на рівень АТ;

Інсулін посилює активність симпатоадреналової системи та може підвищувати артеріальний тиск;

Інсулін не впливає на рівень артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію;

Взаємини між гіперінсулінемією в нормі та у хворих на артеріальну гіпертонію (затвердження не мають доказів):

Інсулін посилює активність симпатоадреналової системи та може підвищувати артеріальний тиск;

Інсулін не впливає на рівень артеріального тиску у хворих на артеріальну гіпертензію;

Інсулін викликає вазодилятацію внаслідок стимуляції утворення оксиду азоту та попереджає підвищення артеріального тиску.

Поширеність РВАГ серед усіх хворих з підвищеним артеріальним тиском не більше 1%;

Атеросклероз ниркових артерій, як причина РВАГ, трапляється майже у 2/3 хворих;

Поширеність РВАГ серед усіх хворих з підвищеним артеріальним тиском не більше 1%;

Атеросклероз ниркових артерій, як причина РВАГ, трапляється майже у 2/3 хворих;

Атеросклероз ниркових артерій як причина РВАГ виявляється у 10%.

Поширеність реноваскулярної артеріальної гіпертонії (РВАГ):

Поширеність РВАГ серед усіх дітей із високим АТ висока;

Частота виявлення реноваскулярної артеріальної гіпертонії (РВАГ) у групах підвищеного ризику:

Фібром'язова дисплазія серед хворих з РВАГ виявляється у 10-15% випадків;

Фібром'язова дисплазія серед хворих з РВАГ виявляється майже у 1/3 хворих;

Радіоізотопна ренографія після проби з каптоприлом виявляє значне зниження кровотоку на стороні ураження;

визначення активності реніну плазми, яка різко знижується після проби з каптоприлом;

Поширеність РВАГ групи хворих, мають високий ризик її наявності, сягає 25%.

Методи діагностики реноваскулярної артеріальної гіпертонії (РВАГ):

Фібром'язова дисплазія серед хворих з РВАГ виявляється у 10-15% випадків;

Фібром'язова дисплазія серед хворих з РВАГ виявляється майже у 1/3 хворих;

Радіоізотопна ренографія після проби з каптоприлом виявляє значне зниження кровотоку на стороні ураження;

визначення активності реніну плазми, яка різко знижується після проби з каптоприлом;

Поширеність РВАГ серед усіх дітей із високим АТ висока;

Причини артеріальної гіпертонії при пухлинах, що локалізуються у надниркових залозах:

Парагангліома;

Первинний гіперальдостеронізм;

Ренінсекретуюча пухлина;

Хвороба Кушінг;

Причини артеріальної гіпертонії при пухлинах, що локалізуються поза наднирниками.

Парагангліома;

Первинний гіперальдостеронізм;

Ренін-секретуюча пухлина;

Хвороба Кушінг;

Синдром Кушинга (АКТГ стимулює гіперглюкокортикоїдизм);

Причини артеріальної гіпертонії при вроджених дефектах синтезу гормонів:

Ренін-секретуюча пухлина;

Хвороба Кушінг;

Синдром Кушинга (АКТГ стимулює гіперглюкокортикоїдизм);

Гіперальдостеронізм, зумовлений пригніченням синтезу дексаметазону;

Мінералокортикоїдна гіперкапнія (дефіцит ферменту 11 бета-гідроксистероїддегідрогенази).

Некорелювані фактори, значення яких для визначення величини коронарного ризику протягом 10 років життя хворого було встановлено в епідеміологічних дослідженнях (зокрема, у Фремінгемському):

Ожиріння;

Гіперінсулінемія;

Гіперурикемія;

Цукровий діабет;

Вік;

Корелювані фактори, значення яких для визначення величини коронарного ризику протягом 10 років життя хворого було встановлено в епідеміологічних дослідженнях (зокрема, у Фремінгемському):

Гіперінсулінемія;

Гіперурикемія;

Цукровий діабет;

Куріння.

Ступінь підвищення артеріального тиску (1-3 ступінь);

Чоловіки – старше 55 років, жінки – старше 65 років;

Жінки у менопаузі;

Куріння;

Надмірна маса тіла;

Чоловіки – старше 55 років, жінки – старше 65 років;

Жінки у менопаузі;

Куріння;

Надмірна маса тіла;

Звуження артерій сітківки;

Відшарування сітківки;

Інсульт, минуще порушення мозкового кровообігу;

Безболеві депресії сегмента ST, що виявляються на Холтер ЕКГ.

Фактори ризику, що впливають на прогноз, які слід враховувати при стратифікації ризику у хворих на артеріальну гіпертонію (рекомендації ВООЗ та МОГ):

Цукровий діабет;

Сімейні випадки розвитку серцево-судинних захворювань віком після 60 років;

Поразки органів мішеней що впливають прогноз, які слід враховувати при стратифікації ризику в хворих на артеріальну гіпертонію (рекомендації ВООЗ і МОГ):

Гіпертрофія лівого шлуночка;

Наявність атеросклеротичних бляшок в артеріях;

Застійна серцева недостатність;

Протеїнурія, концентрація креатиніну в крові 1,2 – 2 мг %; І. Ниркова недостатність;

Супутні захворювання, що впливають на прогноз, які слід враховувати при стратифікації ризику у хворих на артеріальну гіпертонію (рекомендації ВООЗ та МОГ):

Сімейні випадки розвитку серцево-судинних захворювань віком після 60 років;

Гіпертрофія лівого шлуночка;

Наявність атеросклеротичних бляшок в артеріях;

Застійна серцева недостатність;

Ниркова недостатність;

Розшаровує аневризм аорти, переміжна кульгавість.

Високий ризик (20 - 30%) розвитку серцево-судинних ускладнень за 10 років у нижчеперелічених груп хворих на артеріальну гіпертонію I ст. (рекомендації ВООЗ та МІГ):

Чоловік 60 років, холестерин – менше 6,5 ммоль/л, інших факторів ризику немає, на ехокардіограмі – товщина міжшлуночкової перегородки 13 мм;

Жінка 55 років, холестерин – менше 6,5 ммоль/л, діаметр артерій та вен сітківки ока 1:3;

Жінка 50 років, холестерин менше 6,5 ммоль/л, ультразвукове дослідження сонних артерій – атеросклеротичне звуження артерії зліва на 40%;

Жінка 50 років, холестерин менший за 6,5 ммоль/л, інших факторів ризику немає, концентрація креатиніну крові 2 мг%;

Чоловік 45 років, стенокардія напруги, холестерин – 6,8 ммоль/л, інших факторів ризику немає;

Дуже високий ризик (понад 30%) розвитку серцево-судинних ускладнень за 10 років у нижчеперелічених груп хворих на артеріальну гіпертонію І ст. (рекомендації ВООЗ та МІГ):

Жінка 55 років, холестерин – менше 6,5 ммоль/л, діаметр артерій та вен сітківки ока 1:3;

Чоловік 45 років, стенокардія напруги, холестерин – 6,8 ммоль/л, інших факторів ризику немає;

Жінка 50 років, перенесла геморагічний інсульт у віці 48 років, холестерин – 6 ммоль/л, інших факторів ризику немає.

Проведення немедикаментозного втручання у перші 3-6 міс. показано у хворих із ризиком розвитку ІХС 20%;

Проведення немедикаментозного втручання у перші 3-6 міс. показано у хворих із ризиком розвитку ІХС 40%;

Медикаментозне лікування та немедикаментозне втручання починають проводити невідкладно у хворих зі стабільним підвищенням артеріального тиску (180/100 мм рт ст і більше).

Немедикаментозні заходи необхідно проводити лише хворим із помірним підвищенням АТ;

Проведення немедикаментозного втручання у перші 3-6 міс. показано у хворих із ризиком розвитку ІХС 20%;

Проведення немедикаментозного втручання у перші 3-6 міс. показано у хворих із ризиком розвитку ІХС 40%;

Яким хворим на гіпертонічну хворобу показано проведення немедикаментозного контролю артеріального тиску:

Медикаментозне лікування та немедикаментозне втручання починають проводити відразу у хворих на АГ з наявністю уражень органів-мішеней;

Медикаментозне лікування починають проводити у хворих з коронарним ризиком 20% і більше при збереженні артеріального тиску в межах 140/90 мм рт ст і вище, незважаючи на які проводилися протягом 3-х міс. немедикаментозних заходів;

Медикаментозне лікування починається у хворих з коронарним ризиком менше 20% при збереженні АТ вище 160/95 мм рт ст, незважаючи на немедикаментозні заходи, що проводилися протягом 3 міс;

Немедикаментозні заходи здійснюються у молодих хворих на АГ I ст. протягом 6-12 міс.

Яким хворим на гіпертонічну хворобу показано проведення медикаментозного контролю артеріального тиску:

Немедикаментозні заходи здійснюються у молодих хворих на АГ I ст. протягом 6-12 міс.

Перший вибір гіпотензивної терапії у хворих з порушеннями функції печінки:

Метил-допа;

Атенолол;

Надолол, целіпролол;

Верапаміл, дилтіазем;

ніфедипінова група;

Другий вибір гіпотензивної терапії у хворих із порушеннями функції печінки:

Метил-допа;

Атенолол;

Надолол, целіпролол;

Верапаміл, дилтіазем;

Діуретики.

Перший вибір препарату у хворих на артеріальну гіпертонію та порушення ритму (синусова тахікардія, надшлуночкові, шлуночкові аритмії):

діуретики;

Центральні антагоністи;

Верапаміл;

Ділтіазем;

Перший вибір препарату у хворих на артеріальну гіпертонію та порушення ритму (синусова брадикардія, синдром слабкості синусового вузла, AV - блокада):

діуретики;

Центральні антагоністи;

Ніфедипін-ретард та інші препарати цієї групи;

Інгібітори АПФ;

Перший вибір гіпотензивної терапії, яка має проводитися протягом тривалого часу, у хворих з вираженою формою дисліпідемії:

Ділтіазем-ретард;

Верапаміл-ретард;

Кардіоселективні бета-адреноблокатори;

Інгібітори АПФ тривалої дії (еналаприл);

Другий вибір гіпотензивної терапії, яка має проводитись протягом тривалого часу, у хворих з вираженою формою дисліпідемії:

Ділтіазем-ретард;

Верапаміл-ретард;

Кардіоселективні бета-адреноблокатори;

Інгібітори АПФ тривалої дії (еналаприл);

Інгібітори АПФ короткої дії (каптоприл);

Препарати першого вибору у хворих з підвищеним артеріальним тиском та систолічною формою хронічної серцевої недостатності (ХСН):

Серцеві глікозиди;

нітрати;

Інгібітори АПФ;

Діуретики помірної дії (гіпотіазид, індапамід, оксодолін);

Петльові діуретики (фуросемід, урегіт);

Препарати другого вибору у хворих з підвищеним артеріальним тиском та систолічною формою хронічної серцевої недостатності (ХСН):

Серцеві глікозиди;

нітрати;

Інгібітори АПФ;

Діуретики помірної дії (гіпотіазид, індапамід, оксодолін);

Петльові діуретики (фуросемід, урегіт);

Препарати, що мають найбільш виражену гіпотензивну дію при монотерапії:

Бета-адреноблокатори;

Антагоністи кальцію;

Інгібітори АПФ;

Альфа1-адреноблокатори;

Препарати, що не погіршують якість життя та найбільш ефективно знижують АТ при монотерапії:

Бета-адреноблокатори;

Антагоністи кальцію;

Інгібітори АПФ;

Альфа1-адреноблокатори;

Препарати, що не мають негативного впливу на інші фактори ризику розвитку серцево-судинних ускладнень і найбільш ефективно знижують АТ при монотерапії:

Бета-адреноблокатори;

Антагоністи кальцію;

Інгібітори АПФ;

Альфа1-адреноблокатори;

У цьому огляді представлені різні клінічні сценарії, що вимагають поєднання лікарської інтуїції, досвіду та знання останніх експертних рекомендацій у галузі ведення пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ОКС) для прийняття виважених та ефективних рішень щодо діагностичної та лікувальної тактики. Акцент зроблено на виборі засобів антитромбоцитарної, антикоагулянтної та тромболітичної терапії, їх комбінуванні при різних варіантах перебігу захворювання з урахуванням множинних факторів, що визначають баланс тромботичних та геморагічних ризиків.

Сценарій №1

ПацієнтМ., 70 років. Інфаркт міокарда (ІМ) із елевацією сегмента ST (STEMI). Доставлений через 4 години від початку больового синдрому. В анамнезі: гостре порушення мозкового кровообігу, перенесене 1 рік тому, артеріальна гіпертензія (артеріальна гіпертензія), цукровий діабет (ЦД) 2-го типу. Креатинін, визначений 4 місяці тому, - 171 мкмоль/л; кліренс креатиніну (КК) – 45 мл/хв. На догоспітальному етапі пацієнт отримав клопідогрель у дозі 300 мг, гепарин по 5000 Од внутрішньовенно, ацетилсаліцилова кислота (АСК) по 300 мг, морфін. Планується проведення первинного черезшкірного коронарного втручання (ПЧКВ).

Якою має бути тактика антитромботичної терапії до, під час та після ПЧКВ?

При стратегії ПЧКВ подвійну антитромбоцитарну терапію (ДАТ) рекомендується починати якомога раніше, до або під час проведення коронарографії, з доз навантаження АСК і тикагрелора. Для прискорення ефекту можна попросити пацієнта розжувати таблетки. Якщо навантажувальні дози АСК та тикагрелору були прийняті хворим на догоспітальному етапі, то після ПЧКВ слід продовжувати застосування у підтримуючих дозах. Інакше доза навантаження дається пацієнту безпосередньо під час проведення процедури реваскуляризації, потім триває підтримуюче лікування. Призначення клопідогрелю на догоспітальному етапі не є в більшості випадків обмеженням для переведення пацієнта на наступний прийом тикагрелору (за відсутності протипоказань до його призначення). З метою антикоагулянтної терапії (АКТ) під час інтервенційного втручання пріоритетним є використання нефракціонованого гепарину (НФГ) (клас рекомендації I, рівень доказів С), еноксапарину (IIа, А) або бівалірудину (IIа, А). НФГ вводять внутрішньовенно (в/в) болюсно з розрахунку 70-100 Од/кг маси тіла (50-70 Од/кг маси тіла при сумісному застосуванні з блокаторами GPIIb/IIIa-рецепторів) ( табл. 1).

Можливість використання еноксапарину під час інтервенційного втручання у хворих зі STEMI була доведена у дослідженні ATOLL (n=910), у якому його введення в дозі 0,5 мг/кг маси тіла внутрішньовенно болюсно порівняно із зазначеними дозами НФГ не супроводжувалося значним зменшенням. частоти настання первинної кінцевої точки (смерть / ІМ / неефективність ЧКВ / велика кровотеча - зниження відносного ризику [СМР] 17%; р = 0,063), однак призводило до достовірного зменшення частоти подій вторинної кінцевої точки (смерть / ІМ / нестабільна стенокардія / ургентна реваскуляризація - СОР 41%; р = 0,01). При цьому ймовірність кровотеч у двох групах суттєво не вирізнялася.

Еноксапарин мав переваги перед НФГ та за результатами метааналізу J.Silvain et al. (Скорочення смертності на 34% порівняно з НФГ), при цьому поліпшення виживання пацієнтів підтримувалося одночасним зниженням частоти розвитку як ішемічних, так і основних геморагічних подій.

В даному сценарії представлений хворий з дуже високим ішемічним (ГКС, супутні ЦД, дисфункція нирок, вік) та геморагічним (супутні ЦД, дисфункція нирок, вік, АГ) ризиками. На догоспітальному етапі пацієнт отримав навантажувальні дози ДАТ (АСК та клопідогрель) та антикоагулянт. Оскільки немає чітких вказівок про тип перенесеного інсульту, раціонально продовжити ведення хворого на клопідогрелі, оскільки цей препарат добре вивчений у різних підгрупах пацієнтів, у тому числі з гострими порушеннями мозкового кровообігу. У той самий час перенесений раніше ішемічний інсульт, підтверджений у вигляді візуалізаційних методів, перестав бути протипоказанням призначення тикагрелора. Враховуючи високий ризик ішемічних подій у даного пацієнта, у разі об'єктивного підтвердження ішемічного характеру перенесеного інсульту (витяг, дані нейровізуалізації) його слід перевести на прийом тикагрелору (навантажувальна доза – 180 мг і потім 90 мг кожні 12 годин). Після процедури реваскуляризації хворий повинен протягом щонайменше 1 року приймати ДАТ.

Після ПЧКВ необхідно продовжити АКТ у профілактичних дозах – 0,4 мл еноксапарину (4000 анти-Ха МЕ) 1 раз на добу або 2,5 мг на добу фондапаринуксу) для запобігання розвитку венозних тромбоемболічних ускладнень на період іммобілізації пацієнта. Надалі антикоагулянти можуть бути скасовані за відсутності інших показань для їх прийому (активна ішемія міокарда, що триває, тромби в порожнинах серця, фібриляція передсердь [ФП], механічні клапани).

Сценарій №2

ПацієнтМ., 62 роки, 85 кг. Курець. STEMI. Доставлений через 10 годин від початку больового синдрому. На догоспітальному етапі 3 години тому проведена тромболітична терапія (ТЛТ) тенектеплазою в дозі 9000 МО. Також хворий отримав 300 мг клопідогрелю, 300 мг АСК, 30 мг еноксапарину в/в болюсно та 80 мг підшкірно. На момент огляду біль купований, сегмент ST знизився більш ніж на 50%.

Чи слід проводити ПЧКВ та у які терміни? Якою має бути тактика подальшої антитромботичної терапії?

В даному випадку купірування больового синдрому та зниження сегмента ST більш ніж на 50% свідчать про успішну ТЛТ. Але при цьому не повинно бути сумніву, що пацієнт потребує проведення ангіографії. Оскільки тромболізис був успішним, тимчасове вікно, рекомендоване для проведення ангіографії, знаходиться в межах від 2 до 24 годин після початку реперфузії. Щодо другого питання, то згідно з рекомендаціями ESC (2017) пацієнтів після ТЛТ далі слід вести на ДАТ з клопідогрелем (75 мг на добу). Разом з тим, дозволено переводити хворих, яким після ТЛТ було виконано ПЧКВ, з клопідогрелю на нові інгібітори Р2Y12-рецепторів тромбоцитів (прасугрель або тикагрелор), через 48 годин після введення фібринолітика для зменшення ймовірності розвитку тромботичних ускладнень ( Рис. 1).

Сценарій №3

Пацієнтка Д., 65 років. Стенокардія напруги ІІ функціонального класу (ФК). Три роки тому перенесла Q-ІМ в ділянці задньої стінки лівого шлуночка (ЛШ). В анамнезі-дисліпідемія. Приймає АСК, аторвастатин, бісопролол. Коронарівентрикулографію (КВГ) не проводили. Вступила у зв'язку з розвитком болю ангінозного характеру тривалістю до 15 хв у спокої. Протягом двох днів спостерігалися прогрес стенокардії, поява стенокардії спокою. На фоні болю на електрокардіограмі (ЕКГ) відзначається депресія сегмента ST до 1,5 мм у відведення I, aVL, V3-V6. При надходженні біль відсутній. Артеріальний тиск (АТ) - 128/70 мм рт. ст., частота серцевих скорочень (ЧСС) - 82 уд./хв, ознак серцевої недостатності (СН) немає. Креатинін-105 мкмоль/л. Вступила до центру без можливості проведення ангіографії.

Яка тактика ведення пацієнтки?

За сукупністю клінічних проявів та графіки ЕКГ цей стан слід розцінювати як ГКС без елевації сегмента ST. Відповідно до рекомендацій ESC (2015) тактика ведення цієї категорії пацієнтів визначається ступенем ризику розвитку ускладнень. Виділяють чотири категорії ризику ( табл. 3).

Достатньо наявності одного з перерахованих факторів для того, щоб віднести пацієнта до тієї чи іншої групи ризику. Найбільш точну стратифікацію ризиків забезпечує шкала GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events). За цією шкалою пацієнтка набирає 157 балів, тобто належить до категорії високого ризику розвитку ускладнень. Також у разі раціонально зробити аналіз на тропонін, який, швидше за все, підтвердить високий ризик. Таким чином, хвора має бути переведена до центру з можливістю проведення інтервенційних втручань, де протягом 24 годин буде виконано КВГ.

Що стосується антитромбоцитарної терапії, то пацієнтам з ГКС без елевації сегмента ST з тромботичним ризиком від помірного до високого за відсутності протипоказань рекомендований тикагрелор (навантажувальна доза – 180 мг, потім по 90 мг двічі на добу) на додаток до АСК незалежно від стратегії подальшого лікування, у тому числі пацієнтам, які вже отримували клопідогрель (при цьому він повинен бути скасований) (клас рекомендації І, рівень доказовості В). Клопідогрель залишається препаратом вибору для пацієнтів, які приймають пероральні антикоагулянти (ПАК) (I, B).

Для АКТ пацієнтів з ГКС без елевації сегмента ST рекомендовано фондапаринукс незалежно від стратегії (I, B). Якщо пацієнту проводиться ПЧКВ, додатково вводиться болюс НФГ в дозі 70-85 МО/кг (I, B).

Сценарій №4

ПацієнтО., 65 років. STEMI. Планується проведення ПЧКВ. Рівень холестерину не відомий.

Чи потрібне призначення статинів? Які препарат, доза, час початку терапії?

Доцільність застосування статинів при ГКС для вторинної профілактики серцево-судинних подій більше не обговорюється. Їхня користь переконливо доведена в ряді контрольованих клінічних досліджень. Відповідно до європейських рекомендацій пацієнту з ГКС з елевацією сегмента ST слід починати інтенсивну ліпідознижувальну терапію якомога раніше, незалежно від рівня холестерину, та підтримувати її тривалий час (Табл. 4).

Оптимальний термін початку терапії не визначено. У більшості досліджень з використанням статинів при ГКС її розпочинали в межах перших 10 днів. Не всі з них підтвердили, що статини зменшують частоту повторних великих серцево-судинних подій після ГКС. Прямі докази були отримані щодо дози аторвастатину 80 мг на добу, яка покращувала довгострокові результати у дослідженнях MIRACL (порівняно з плацебо) та PROVE-IT (порівняно з правостатином у дозі 40 мг). Метааналіз 26 рандомізованих досліджень за участю 170 тис. пацієнтів продемонстрував переконливі переваги стратегії інтенсивної статинотерапії щодо зниження ризику серцево-судинної смерті, нефатального ІМ, інсульту та потреби в коронарній реваскуляризації (Cholesterol Treatment Trialists' Collaboration, Lance. Якщо пацієнт вже приймав статини до розвитку ГКС, але терапія була низькою або середньою інтенсивністю, слід підвищити її до максимальної збільшити дозу або перейти на препарати з максимальним потенціалом (аторвастатин або розувастатин) за умови, що в анамнезі відсутні дані про непереносимість високих доз. .

Питання щодо доцільності навантажувальної дози статину перед проведенням ППКВ залишається відкритим у зв'язку з нейтральним результатом нещодавно завершеного дослідження SECURE-PCI (Berwanger et al., JAMA, 2018), в якому не було показано впливу на 30-денну частоту серцево-судинних подій. Проте, враховуючи доведені неліпідні ефекти статинів, що сприяють стабілізації атеросклеротичних бляшок після ушкодження, реалізації антитромбоцитарних властивостей цих препаратів (Ostadal, 2012; Zamani et al., 2016), а також дані про попередження контраст-індукованої нефропатії втручання на тлі дії навантажувальної дози аторвастатину (Liu et al., 2016; Lee et al., 2016), є всі підстави очікувати на користь від раннього (до проведення ангіографії) початку статинотерапії у найгострішій фазі ГКС.

Таким чином, пацієнту з клінічного сценарію слід якнайшвидше призначити аторвастатин у дозі 80 мг або розувастатин у дозі 40 мг, не чекаючи на результати з лабораторії. Однак ліпідограма все ж таки необхідна, щоб надалі оцінити ефективність статинотерапії. Повторно визначити ліпідний профіль необхідно через 4-6 тижнів після призначення статину, щоб переконатися, що цільовий рівень холестерину ЛПНГ досягнуто, а також оцінити безпеку терапії.

Сценарій №5

ПацієнтМ., 56 років. STEMI в області задньої стінки ЛШ. При надходженні-пароксизм ФП з ЧСС 95 уд./хв, який розвинувся вперше у житті. Ознак ОЛЖН немає. В анамнезі-АГ. Два роки тому виконано планове стентування передньої міжшлуночкової гілки (ПМЖВ) лівої коронарної артерії (ЛКА). Пацієнта доставлено для проведення ПЧКВ.

Якою має бути лікувальна тактика?

У європейських рекомендаціях щодо ведення пацієнтів зі STEMI є розділ, присвячений особливостям лікувальної тактики при розвитку надшлуночкових аритмій у гострий період. Рекомендації поділяються на контроль ЧСС та відновлення ритму (кардіоверсія) ( табл. 5).

Пацієнту з клінічного сценарію через відсутність ознак ОСН та гіпотензії однозначно показаний β-блокатор швидкої дії (наприклад, метопролол) для контролю ЧСС. Пріоритетно використовувати внутрішньовенне введення β-блокаторів, що дозволяє швидше досягти бажаного ефекту і робить терапію більш керованою. Що стосується пероральної АКТ, яка показана пацієнтам з ФП та оцінкою ≥2 бали за шкалою CHA2DS2-VASc для профілактики кардіоемболічного інсульту, то в цьому випадку немає необхідності розпочинати її у гострий період. ІМ задньої локалізації часто ускладнюється порушеннями ритму та провідності. Пароксизм аритмії у даного пацієнта, ймовірно, пов'язаний з локальною ішемією і може усунутись в результаті успішно виконаної ПЧКВ. При підготовці до ПЧКВ хворий повинен отримати антикоагулянт парентерально, а також ДАТ у дозах навантаження (переважно з тикагрелором). Протягом 3-4 діб після процедури необхідно провести рестратифікацію CHA2DS2-VASс. За наявності високого ризику або повторення пароксизму ФП необхідно вирішити питання про пероральну АКТ. Причому, якщо пацієнт приймав тикагрелор, його необхідно перевести на клопідогрель, так як тикагрелор не рекомендований до застосування в поєднанні з ПАК ( Рис. 2).

Таким чином, за наявності показань до пероральної АКТ пацієнт отримуватиме потрійну терапію: АСК, клопідогрель та антикоагулянт. При цьому як антикоагулянт переважно використовувати прямі не-АВК-залежні препарати в мінімальних доведених дозах (2,5 мг 2 рази на добу для апіксабану, 110 мг 2 рази на добу для дабігатрану та 15 мг на добу для ривароксабану). Ривароксабан у дозі 15 мг на добу, за результатами дослідження PIONER, може бути також використаний у комбінації з монотерапією клопідогрелем (75 мг на добу). Така подвійна комбінація (антикоагулянт та клопідогрель) рекомендована у пацієнтів з високим ризиком кровотеч та низьким ризиком ішемічних подій.

Сценарій №6

ПацієнтН., 72 роки. STEMI передньої локалізації. Доставлений через 2 години від початку симптомів. Узгоджено транспортування з районного центру до катетерної лабораторії, яка орієнтовно займе близько 2 год.

Як вести пацієнта до відправлення до реперфузійного центру? Що не рекомендовано у цьому випадку?

Оскільки від початку симптомів пройшло вже 2 години і ще стільки ж (а можливо навіть більше) пройде до того моменту, коли пацієнт перетне поріг катетерної лабораторії, в даному випадку варто подумати про проведення тромболізису. Ефективність стратегії з виконанням первинної ТЛТ та подальшою доставкою до реперфузійного центру переконливо доведена у дослідженні STREAM для пацієнтів, які надходять до клініки без можливості ангіографії у перші 3 години від появи симптоматики. Відповідно до рекомендацій ESC, рішення про проведення ТЛТ у цій ситуації залишається на розсуд лікаря та залежить від місцевих умов, у тому числі реального часу доставки до обласного центру з району. У подібних випадках не рекомендується розпочинати антикоагулянтну терапію фондапаринуксом, оскільки в катетерній лабораторії перед коронарографією вводитиметься болюс гепарину. Для ТЛТ слід використовувати фібрин-специфічний тромболітик (тенектеплазу, альтеплазу).

Склад ДАТ залежить від ухваленого рішення. Якщо проводиться ТЛТ, то призначають АСК, навантажувальну дозу клопідогрелю (300 мг) та еноксапарин (у пацієнтів до 75 років – в/в болюс 30 мг та підшкірне введення у дозі 1 мг/кг маси тіла через 15 хв після болюсу і потім кожні 12 год). Якщо прийнято рішення не проводити тромболізис, то переважним антиагрегантом стає тикагрелор.

Сценарій №7

Пацієнт Т., 63 роки. Гострий не-Q-ІМ. На другу добу захворювання проведено стентування правої коронарної артерії (ПКА) (один металевий стент) і гілки ЛКА (один стент з лікарським покриттям); залишковий стеноз 60% ПКА. Приймає тикагрелор у дозі 90 мг двічі на добу, АСК по 100 мг на добу, фондапаринукс по 2,5 мг на добу. На четверту добу захворювання пацієнт почав скаржитися на слабкість. АТ-100/70 мм рт. ст., ЧСС-92 уд./хв. Блювота кавової гущавини, мелена. Вихідний Hb-128 г/л, Hb при розвитку симптоматики-96 г/л.

Як зупинити кровотечу та що робити з антитромботичною терапією?

Очевидно, що антитромботична терапія спровокувала ЖКК, яке розцінюється як клінічно значуще, оскільки призвело до зниження рівня Hb більш ніж на 30 г/л. Разом з тим пацієнт має дуже високий тромботичний ризик, зумовлений трисудинним ураженням коронарного русла і постановкою стентів двох типів з лікарським покриттям і без. Тому повне скасування антитромботичної терапії вкрай небажане. Складність таких випадків полягає в тому, що необхідно зупинити кровотечу, максимально захистивши хворого від можливих повторних тромботичних подій.

З усього переліку препаратів раціонально відмінити насамперед АСК. Прийом тикагрелора можна перервати до досягнення стабільного гемостазу, але потім його слід відновити.

Пацієнту показано термінову гастроскопію із застосуванням локальних методів зупинки кровотечі. При цьому не рекомендується використання транексамової кислоти, оскільки вона може збільшувати ризик тромбозу. Для поповнення крововтрати раціонально застосувати кріоплазму. Рекомендації наведено на малюнку 3.

Продовження сценарію. Наступного ранку: мелена, АТ-100/70 мм рт. ст., ЧСС-84 уд./хв. Болі ангінозного характеру не турбують. Hb-81 г/л.

Чи потрібне переливання крові?

Гемодинаміка пацієнта стабільна, але рівень Hb продовжує знижуватись, що може бути обумовлено ефектом гемодилюції. На даний момент переливання крові не показано. Протягом доби слід переконатися у стабільності гемостазу та приймати рішення щодо подальшої корекції антитромботичної терапії.

Сценарій №8

Пацієнт С., 58 років.

В анамнезі: АГ, ЦД 2-го типу, дисліпідемія. Рік тому переніс Q-ІМ у передній стінці ЛШ. Стентований в гострий період захворювання: встановлено два стенти з лікарським покриттям (3×24 мм, 2,5×24 мм) ПМЖВ ЛКА; залишковий стеноз 50% огинаючої гілки ЛКА. Стенокардії немає, ознаки СН у вигляді задишки, II ФК за NYHA.

За даними ехокардіографії: кінцево-діастолічний об'єм ЛШ-160 мл, ФВ-42%. Постійно приймає АСК у дозі 100 мг, тикагрелор по 90 мг двічі на добу, карведилол, раміприл, еплеренон та розувастатин.

В даному сценарії мається на увазі, що з моменту ІМ та реваскуляризації пройшло 12 міс, а це мінімальний термін обов'язкової ДАТ з доведеною ефективністю у запобіганні тромбозу стенту та повторних коронарних подій. Питання про продовження або скасування ДАТ на даному етапі потребує переоцінки ризиків.

Практичні рекомендації щодо ведення пацієнтів при розвитку кровотечі на тлі ДАТ з або без прийому ПАК

Велика кровотеча – будь-яка кровотеча, яка потребує госпіталізації, асоційована з серйозною втратою крові (зниження рівня Hb >5 г/дл), гемодинамічно стабільна та повільно прогресуюча.

розглянути припинення ДАТ та продовження монотерапії, переважно Р2Y12-інгібітором, особливо у випадках верхньої гастроінтестинальної кровотечі;
якщо кровотеча продовжується, незважаючи на терапію, або лікування неможливо, розглянути питання про скасування всіх антитромботичних препаратів;
як тільки кровотеча зупинена, провести повторну оцінку необхідності ДАТ або монотерапії, переважно Р2Y12-інгібітором, особливо у випадках верхньої гастроінтестинальної кровотечі;
при відновленні ДАТ розглянути зменшення її тривалості або заміну на менш сильний Р2Y12-інгібітор (наприклад, заміна тикагрелору або прасугрелю на клопідогрель), особливо при поновлюваних кровотечах.

Примітка: Адаптовано Ibanez, 2017.

Відповідно до рекомендацій для цього має використовуватися шкала DAPT. Ця методика розроблена на основі математичної моделі для оцінки співвідношення ризику ішемічних та геморагічних подій на тлі ДАТ, побудованої за результатами однойменного дослідження DAPT (2014). У випробуванні вивчали питання, чи дає додаткові переваги продовження ДАТ до 30 місяців.

В результаті було встановлено, що при оцінці за шкалою<2 баллов пользы от продления ДАТ нет, а риск кровотечений увеличивается. У пациентов с оценкой >2 бали отримано чітке достовірне зниження частоти ІМ та тромбозу стенту при меншому ризику кровотеч.

Таким чином, шкала DAPT дозволяє максимально індивідуалізувати рішення про продовження чи припинення прийому ДАТ. В даному випадку пацієнт набирає 5 балів ( табл. 6), що відповідає дуже високому ризику повторних тромбозів та свідчить на користь продовження ДАТ.

У той же час шкала DAPT була розроблена за результатами дослідження із застосуванням тієнопіридинів (клопідогрель та прасугрель) і не тестувалася у пацієнтів, які приймають тикагрелор. З іншого боку, ми маємо дані дослідження PEGASUS, в якому вивчали питання продовження терапії тикагрелором після 12 міс від розвитку ІМ у пацієнтів з характеристиками, подібними до таких у нашого хворого (ЦД, повторний ІМ, ниркова дисфункція, багатосудинне ураження коронарних артерій).

Виходячи з результатів досліджень DAPT та PEGASUS, у нашому випадку найбільш відповідним рішенням буде продовження терапії тикагрелором, однак у дозі 60 мг двічі на добу (PEGASUS). Очевидно, у частини пацієнтів (при високому ризику кровотеч) у разі можливий перехід на підтримуючі дози клопідогрелю для пролонгованої терапії. Однак це питання потребує подальшого уточнення у клінічних дослідженнях.

Сценарій №9

ПацієнтС., 77 років, 90 кг. ГКС з елевацією сегмента ST. Доставлений через 3 години від початку больового синдрому. Ухвалено рішення про проведення ТЛТ тенектеплазою.

Як дозувати тромболітик? Якою має бути супутня антитромботична терапія?

Особливості проведення ТЛТ у пацієнтів старшої вікової групи описані у відповідному розділі європейських рекомендацій (Табл. 7).

З урахуванням віку пацієнта слід запровадити половинну дозу тенектеплази, що дозволить знизити ризик насамперед внутрішньочерепного крововиливу. Що стосується антитромбоцитарної терапії, то перед проведенням ТЛТ пацієнт повинен отримати АСК та клопідогрель (у даному випадку навантажувальна доза становить 75, а не 300 мг). Крім того, не вводиться болюс еноксапарину, а відразу починаються підшкірні ін'єкції у зниженій дозі 0,75 мг/кг маси тіла двічі на добу.