Помічено, що одні й ті ж болючі стимули породжують не однакові за характером і виразністю відчуття у різних людей. Навіть в однієї і тієї ж людини реакція на больовий подразник може змінюватися з часом. Показано, що на характер больової реакції може впливати ряд факторів, такі як індивідуальні особливості особистості, минулий досвід, культурологічні особливості, здатність до навчання і, нарешті, обставини, за яких відбувається больовий вплив (Tyrer S.P., 1994). Згідно з сучасними уявленнями, при дії больового стимулу включаються механізми трьох рівнів, і біль має три основні радикали: фізіологічний (функціонування ноцицептивних і антиноцицептивних систем), поведінковий (больова поза і міміка, особлива мовна і рухова активність) і особистісний (думки, почуття , Емоції) (Sanders S.H., 1979). Психологічні фактори грають при цьому одну з основних ролей, причому участь і внесок цих факторів у больову перцепцію суттєво відрізняються при переживанні людиною гострого, короткочасного болю або хронічного больового стану.

Особливого значення набувають психологічні чинники при хронічних больових синдромах. На сьогоднішній день найбільш поширеною є точка зору, за якою психологічні порушення є первинними, тобто присутні вихідно ще до появи алгічних скарг і, можливо, привертають їх виникнення (Колосова О.А., 1991; Keefe F. J., 1994). У той же час, тривалий біль може посилювати емоційні розлади (Sanders S.H., 1979; Wade J. B., 1990). Найбільш частими супутниками хронічного болю визнані депресія, тривога, іпохондричні та демонстративні прояви (Lynn R., 1961; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Доведено, що наявність цих порушень підвищує ймовірність появи больових скарг та переходу епізодичних болів у хронічну форму.

Біологічна та когнітивно-поведінкова моделі болю

Для вивчення гострих та хронічних больових синдромів використовуються дві гіпотетичні моделі (Keefe F.J., Lefebre J., 1994). Біологічна (медична) модель розглядає біль як відчуття, в основі якого лежить ушкодження тканини або органу, та є корисною для розуміння механізмів гострого болю. У той же час, ця модель виявляється недостатньою для пояснення походження та перебігу хронічних больових станів. Наприклад, залишаються неясними питання: «Чому у двох пацієнтів з однаковою локалізацією та ступенем ушкодження тканин відчуття інтенсивності болю та здатності переносити її суттєво різняться?» чи «Чому хірургічне видалення джерела болю який завжди повністю усуває больовий синдром?».

Згідно з когнітивно-поведінковою моделлю, біль є не просто відчуттям, а комплексом мультимодальних переживань. При дослідженні болю необхідно вивчати не лише її сенсорні механізми, але брати до уваги когнітивні, афективні та поведінкові характеристики, які визначають переносимість пацієнтом болю, його больову поведінку та здатність справлятися з больовою проблемою (Keefe FJ et al., 1994). Припускають, що у пацієнтів із хронічними больовими синдромами когнітивні оцінки значною мірою впливають на афективні реакції та поведінку, визначаючи фізичну активність та адаптацію. Основна увага при цьому приділяється різним варіантам поведінки (активним і пасивним) і когнітивним процесам (ставлення до того, що відбувається, надії, очікування та ін), які можуть не тільки підтримувати, а й посилювати больову проблему (Keefe FJ et al., 1982). Наприклад, пацієнти з хронічним болем, що мають негативні песимістичні очікування щодо своєї хвороби, часто переконані у власній безпорадності, не здатні впоратися зі своїм болем і контролювати себе. Такий тип когнітивної оцінки може не лише надовго «зафіксувати» больову проблему, а й призвести до пасивного способу життя та серйозної психосоціальної дезадаптації пацієнта (Rudy T.F. et al., 1988; Turk D. C. et al., 1992). Крім того, доведено, що когнітивні процеси можуть безпосередньо впливати на фізіологію болю, викликаючи підвищення чутливості больових рецепторів, зниження активності антиноцицептивних систем, а також активацію вегетативних механізмів (Tyrer S.P., 1994; Вейн А.М., 19

Ведення хворого з хронічним больовим синдромом: роль даних анамнезу та об'єктивного огляду

При обстеженні пацієнта з хронічним болем перед лікарем стоять кілька завдань: визначити, чи є органічні передумови для болю, т. е. ушкодження органів чи тканин: з'ясувати, чи було таке ушкодження у минулому і які його наслідки; отримати якомога повнішу інформацію про лікувальні та інші втручання, яким пацієнт зазнавав раніше, а також про діагнози, які йому виставлялися. Нерідко висловлене лікарем припущення про наявність у хворого на серйозне захворювання сприяє «закріпленню» больового синдрому, переходу його в хронічну форму і стає причиною душевного страждання пацієнта. Слід ретельно розпитати хворого про обставини, у тому числі психологічні фактори та емоційні переживання, які передували або супроводжували виникнення болю. Біль у структурі органічного синдрому, що частіше описується пацієнтами як свердлюючий або ниючий, зазвичай має чітку локалізацію в області певного дерматома, посилюється тільки при певних рухах або маніпуляціях, нерідко пробуджує пацієнта від сну. Пацієнти, які страждають на психогенні больові синдроми, як правило, погано локалізують свій біль: він присутній у багатьох частинах тіла, може посилюватися то в одній, то в іншій області і не залежить від рухів; такий біль часто характеризується пацієнтами як «жахлива», «погрозлива» та «послана в покарання за щось». При огляді пацієнта з неорганічним болем відзначається надмірна і навіть неадекватна реакція з боку хворого, слабкість у всіх м'язових групах больової зони, причому навіть незначні маніпуляції лікаря можуть посилити біль. Крім того, є явна невідповідність між незначно вираженими об'єктивними симптомами та яскравою демонстративною поведінкою пацієнта (Gould R. et al., 1986). Однак необхідно пам'ятати, що елементи демонстративної поведінки під час огляду можуть спостерігатися і у пацієнтів з органічними больовими синдромами.

Нижче наведені питання, які слід поставити пацієнтові з хронічним болем і які можуть допомогти у диференціальній діагностиці органічних та психогенних больових синдромів (Tyrer S.P., 1992):

1. Коли вперше виник Ваш біль?
2. Де Ви відчуваєте біль?
3. За яких обставин з'являється біль?
4. Наскільки Ваш біль інтенсивний?
5. Чи є біль протягом усього дня?
6. Чи впливають біль руху і зміна пози?
7. Які фактори: а) погіршують біль; б) полегшують біль?
8. З того часу, як у Вас вперше з'явився біль, що Ви стали робити рідше, а що частіше?
9. Чи впливає біль на ваш настрій та чи впливає настрій на ваш біль?
10. Який ефект мають ліки на Ваш біль?

Чинники, що привертають до розвитку хронічного больового синдрому

Роль сімейних, культуральних та соціальних факторів. До розвитку хронічного больового синдрому можуть привертати сімейні, соціально-економічні та культуральні чинники, пережиті у минулому життєві події, і навіть особливості особистості хворого. Зокрема, спеціальне опитування пацієнтів з хронічними больовими синдромами показало, що їхні найближчі родичі часто страждали від болю. У таких «больових сім'ях» у кількох поколіннях може формуватись специфічна модель реагування на біль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, що у дітей, батьки яких часто скаржилися на біль, частіше, ніж у «небольових» сім'ях, виникали різні болючі епізоди (Robinson J.O. et al., 1990). Крім того, діти, як правило, переймали больову поведінку своїх батьків. Доведено, що в сім'ї, де один із подружжя виявляє зайву турботу, ймовірність виникнення у другого чоловіка больових скарг значно вища, ніж у звичайних сім'ях (Flor H. et al., 1987). Така сама закономірність простежується щодо гіперопіку над дітьми з боку батьків. Пережиті в минулому події, особливо фізичне або сексуальне насильство, також можуть мати значення для виникнення у подальшому больового синдрому. Особи, що займаються важкою ручною працею більш схильні до розвитку хронічного болю, часто перебільшують свої больові проблеми, прагнучи отримати інвалідність або легшу роботу (Waddel G. et al., 1989). Показано також, що чим нижчий культурний та інтелектуальний рівень пацієнта, тим вища ймовірність розвитку у нього психогенних больових синдромів та соматоформних розладів. Всі ці факти підтверджують важливу роль сімейних, культуральних та соціальних факторів у розвитку хронічних больових синдромів.

Роль особливостей особистості

Протягом багатьох років у літературі ведеться дискусія про роль особистісних особливостей індивідууму у розвитку та перебігу больових синдромів. Структура особистості, яка формується з дитинства і обумовлена ​​генетичними та зовнішньосередовищними факторами, насамперед культуральними та соціальними, є в основному стабільною характеристикою, властивою кожному індивідууму і, в цілому, зберігає своє ядро ​​після досягнення зрілого віку. Саме особливості особистості визначають реакцію людини на біль та її больову поведінку, здатність переносити больові стимули, спектр емоційних відчуттів у відповідь на біль та способи її подолання. Наприклад, виявлено достовірну кореляцію між переносимістю болю (больовим порогом) та такими рисами особистості, як інтра- та екстравертованість та невротизація (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Екстраверти під час больових відчуттів яскравіше виражають свої емоції і здатні ігнорувати больові сенсорні впливи. У той же час, невротичні та інтравертовані (замкнуті) індивіди «страждають у тиші» і виявляються більш чутливими до будь-яких больових подразників. Аналогічні результати отримані в осіб із низькою та високою гіпнабельністю. Високогіпнабельні індивідууми легше справлялися з болем, знаходячи шляхи її подолання набагато швидше, ніж низкогипнабельные. Крім того, люди, які мають оптимістичний погляд на життя, відрізняються більшою толерантністю до болю, ніж песимісти (Taenzer P. et al., 1986). В одному з найбільших досліджень у цій галузі було показано, що для пацієнтів з хронічними больовими синдромами характерні не тільки іпохондричні, демонстративні та депресивні риси особистості, а й залежні, пасивно-агресивні та ма-зохистські прояви (Fishbain D.A. et al., 1986) . Було висунуто припущення, що здорові індивідууми, які мають такі особистісні особливості, більш схильні до розвитку хронічного болю.

Роль емоційних порушень

Індивідуальні відмінності у реагуванні пацієнтів на біль часто пов'язують із наявністю у них емоційних порушень, з яких найчастіше зустрічається тривога. При вивченні взаємовідносини між особистісною тривожністю і ступенем болю, що виникає в післяопераційному періоді, виявилося, що найбільш виражені болючі відчуття після перенесеної операції спостерігалися у тих пацієнтів, які мали максимальні показники особистісної тривожності в передопераційному періоді (Taenzer P. et 6, 1. ). Моделювання гострої тривоги нерідко використовується дослідниками вивчення її впливу протягом больових синдромів. Цікаво, що збільшення тривоги який завжди тягне у себе наростання болю. Гострий дистрес, наприклад страх, може певною мірою придушити больові відчуття, можливо, за допомогою стимуляції вивільнення ендогенних опіоїдів (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тим не менш, тривога очікування, що нерідко моделюється в експерименті (наприклад, при загрозі удару струмом), викликає об'єктивне підвищення больової чутливості, емоційної напруженості та ЧСС. Показано, що максимальні показники болю та тривоги спостерігаються у хворих наприкінці періоду очікування. Відомо також, що тривожні думки «навколо» власне болю та її вогнища підвищують больову перцепцію, у той час як тривога з будь-якого іншого приводу має зворотний, полегшуючий ефект на біль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. . 1989). Добре відомо, що застосування психологічних релаксаційних методик дозволяє значно знизити інтенсивність больових відчуттів у пацієнтів з різними больовими синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). У той самий час, висока тривога як у відповідь гострий емоційний дистрес, може звести на «ні» досягнутий результат і знову викликати посилення болю (Mallow R.M. et al., 1989). Крім того, висока тривожність пацієнта негативно впливає на вибір стратегій подолання болю. Когнітивно-поведінкові методики виявляються ефективнішими, якщо попередньо вдається знизити у пацієнта рівень тривоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).

Больова поведінка

Все різноманіття поведінкових реакцій, що виникають у людини в період гострого або хронічного болю, поєднується під терміном «больова поведінка», яке включає вербальні (висловлювання скарг, вигуки, зітхання, стогін) і невербальні реакції (гримаса болю, антальгічна поза, дотику до больовий області, обмеження фізичної активності, прийом ліків) (Turk D.C., 1983; Haythornthwaite J. A. et al., 1991). Больова поведінка індивіда залежить не тільки від характеру та інтенсивності болю, але, значною мірою, визначається особливостями його особистості та зовнішніми факторами, наприклад, реакцією оточуючих людей.

Больова поведінка може мати негативний вплив на пацієнта з хронічним болем, в основному, за рахунок двох механізмів: підкріплення (підтримки ззовні) та прямого впливу на дезадаптацію пацієнта (Fordyce W.E., 1976). Механізм підкріплення полягає в тому, що демонструючи свій біль лікаря або оточуючим людям, пацієнт отримує співчуття та підтримку з їхнього боку. І тут він, хіба що використовує больове поведінка задля досягнення певних цілей: уникнути виконання небажаних обов'язків, отримати легшу роботу чи інвалідність. Чим більше уваги та підтримки отримує пацієнт від оточуючих, тим частіше він використовує больову поведінку у своїх цілях, що, зрештою, призводить до закріплення та персистування больової проблеми. Крім того, такі прояви больової поведінки, як обмеження фізичної активності, вимушена поза, потреба в сторонній допомозі та ін, самі по собі обмежують активність та адаптацію пацієнта і надовго «вимикають» його з нормального життя.

У деяких роботах було показано, що ступінь больової поведінки корелює із суб'єктивною оцінкою пацієнтами інтенсивності болю: чим вища суб'єктивна інтенсивність болю, тим яскравіше виражена больова поведінка (Keefe 1982). Значний вплив на характер больової поведінки у пацієнтів з хронічними больовими синдромами мають когнітивні фактори, такі як ставлення до своєї хвороби, готовність до «боротьби», надія на зцілення або, навпаки, відсутність віри в лікування (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al ., 1994). Помічено, наприклад, що віруючі люди легше переносять біль та швидше знаходять шляхи до її подолання.

Стратегії подолання болю

Здібності «больових» пацієнтів справлятися зі своїм болем присвячено багато спеціальних досліджень. Сукупність когнітивних і поведінкових прийомів, що використовуються пацієнтами з хронічними больовими синдромами, для того, щоб впоратися зі своїм болем, зменшити його інтенсивність або змиритися з нею, отримали назву стратегій подолання болю або копінг-стратегій (coping strategies, від англ, to cope — справлятися). Особливого значення набувають стратегії подолання при хронічному болю (Fordyce W.E., 1976; Keefe F. J. et al., 1994). Згідно з одним із широко застосовуваних методів дослідження стратегій подолання, найбільш поширеними є кілька копінг-стратегій, таких як: відволікання уваги від болю, реінтерпретація больових відчуттів, ігнорування больових відчуттів, молитви та надії, катастрофізація (Rosenstiel A.K., Keefe F. J. et al., 1983) ). Доведено значний взаємозв'язок між видом стратегій подолання, що використовуються, і такими параметрами, як інтенсивність болю, загальне фізичне самопочуття, ступінь активності та працездатності, рівень психологічного дискомфорту (Рябус М.В., 1998). Пацієнти, які активно використовують кілька стратегій, мають достовірно нижчий рівень болю і загалом легше переносять його. Показано, що навчання використанню досконаліших стратегій дозволяє покращити психологічний контроль больових відчуттів, підвищити фізичну активність та якість життя пацієнтів (Rosenstief A.K., Keefe F. J. et al., 1983; Рябус М.В., 1998). З цією метою використовуються різні когнітивно-поведінкові методики, такі як психологічна релаксація, біологічний зворотний зв'язок, вправи з уявними образами та ін.

Біль та психічні порушення

Відомо, що психічні порушення можуть сприяти розвитку больових синдромів у трьох основних варіантах: у рамках істеричного або іпохондричного розладу, у поєднанні з депресією та при психотичних станах (Fishbain D.A. et al., 1986; Tyrer S. P., 1992).

Біль нерідко виявляється у хворих із демонстративно-іпохондричними розладами та у багатьох випадках є єдиним проявом психологічного дистресу. Як правило, хворі, не здатні розпізнати наявність психологічного конфлікту, виражають свої емоційні переживання у вигляді болю або інших соматичних симптомів і класифікуються як мають соматоформний розлад (Lipowski Z.J., 1988; Tyrer S. P., 1992). лікаря в тому, що він має справу із серйозним захворюванням. Нерідко хворі відчувають суттєве полегшення, коли лікар встановлює діагноз конкретного захворювання, за умови, що воно не є прогресуючим і має гарний прогноз. Характерна для іпохондричного неврозу тріада — наполеглива переконаність у наявності захворювання, страх перед ним та занепокоєння своїми тілесними симптомами — рідко виявляється у пацієнтів із хронічним болем.

Біль та депресія

Хронічний біль часто узгоджується з депресією. У 30-40% пацієнтів з хронічними больовими синдромами діагностується депресія відповідно до прийнятих діагностичних критеріїв (Fields H., 1991). Показано, що депресія, що є у пацієнта, як правило, рано чи пізно призведе до виникнення того чи іншого больового синдрому — так званого синдрому «депресія-біль» (Rudy Т.Е. et al., 1988; Haythornthwaite J. A. et al., 1991 ). Так, спеціальне опитування дозволило виявити у пацієнтів, які страждають на хронічні больові синдроми різної локалізації, певний рівень депресії ще до появи перших больових скарг.

Обговорюються три можливі механізми взаємозв'язку болю та депресії: довготривалий больовий синдром призводить до розвитку депресії; депресія передує виникненню больового синдрому, причому біль нерідко є першим проявом депресивного розладу, і, нарешті, депресія та біль розвиваються незалежно один від одного та існують паралельно (Blumer D., Heiborn M., 1981). Найбільш ймовірно, що депресія є найважливішим фактором для розвитку хронічного болю і трансформації епізодичних болів в хронічні (Колосова О.А., 1991; Fields H., 1991). Тим не менш, не можна заперечувати, що тривалий больовий синдром, що приносить хворому страждання, у свою чергу, сприяє поглибленню депресивних та інших емоційних розладів. Навіть залишаючи осторонь питання про первинність та вторинність депресивних розладів у хворих з больовими синдромами, очевидно, що депресія є найважливішим компонентом багатьох хронічних больових станів і потребує лікування.

При існуванні різних поглядів на тісний зв'язок болю та депресії найбільш визнаними є уявлення про загальні нейрохімічні механізми цих двох феноменів (Tyrer S.P., 1992; Вейн А.М., 1996). Показано також, що при депресії полегшується сенсорна передача болю через соматичне фокусування — підвищену увагу до больової зони (Geisser M.E. et al., 1994) Депресивний стан обумовлює специфічну больову поведінку пацієнта з хронічним болем і призводить до суттєвого обмеження вибору у тому числі найчастіше зустрічається катастрофізація. В результаті, пацієнти починають сприймати біль як стан, що загрожує їхньому здоров'ю або навіть життю, і стають ще депресивнішими. Зрештою вони втрачають віру у можливість подолання больової проблеми та надію на лікування, розглядають своє майбутнє як похмуре та безнадійне і повністю відмовляються від боротьби. У пацієнтів, які страждають на хронічні больові синдроми і депресію, як правило, порушується соціальна і професійна адаптація, а якість життя виявляється суттєво зниженим. Частим супутником депресії є гнів чи озлобленість. Чим більше хронічний біль обмежує життєву активність і порушує якість життя пацієнта, тим більш дратівливим і озлобленим він стає.

Слід підкреслити очевидний зв'язок між депресивним настроєм та показниками больової чутливості. В експериментах вдалося показати, що при моделюванні депресивного фону настрою (прочитання текстів відповідного змісту) у досліджуваних знижувалася толерантність до холодового навантаження, при цьому показники інтенсивності больових відчуттів (за даними візуальної та вербальної аналогових шкал) залишалися незмінними (McCaul K9. ). Навпаки, покращення настрою супроводжувалося підвищенням стійкості до холодового навантаження. У ряді робіт було висунуто припущення, що фон настрою швидше впливає на поведінковий компонент відповіді на больовий стимул, ніж на інтенсивність больових відчуттів, тобто визначає здатність справлятися з болем (Fordyce W.E., 1976; Zelman DC et al., 1991).

У розробленій Міжнародною асоціацією з вивчення болю (IASP) класифікації больовий синдром неорганічної природи у поєднанні з депресією розглядається як окрема категорія. Добре відомо, що у таких хворих найбільш ефективним є психотерапія та лікування антидепресантами, а не монотерапія аналгетиками.

Таким чином, психологічні фактори визначають схильність індивіда до розвитку больових синдромів, істотно впливають на больову поведінку і вибір стратегій подолання болю, відіграють провідну роль у трансформації епізодичних болів у хронічні, а також значною мірою визначають перспективи лікування та прогноз. При лікуванні больових синдромів, що особливо мають хронічний перебіг, необхідно брати до уваги цілу низку когнітивно-поведінкових аспектів і, поряд з психотропними препаратами, включати до терапевтичних схем специфічні методики, такі як: психологічна релаксація та аутотренінг, біологічний зворотний зв'язок, навчання більш прогресивним подолання болю.

Насамкінець, необхідно ще раз підкреслити, що дослідження пацієнта з хронічним больовим синдромом складається з декількох етапів:

1. Виняток органічної причини больового синдрому
2. Виявлення психологічних, соціо-культурних та сімейних передумов для розвитку больового синдрому - Припущення про психогенну природу больового синдрому
3. Оцінка ступеня наявних психічних та/або емоційно-особистісних порушень (істеричний або іпохондричний невроз, соматоформний розлад, депресія, тривога, гнів, страх та ін.) - Виключення або підтвердження діагнозу психічного захворювання
4. Вивчення когнітивно-поведінкових факторів та ступеня адаптації пацієнта (характер больової поведінки, вибір стратегій подолання болю, оцінка якості життя)
5. Вибір оптимального терапевтичного підходу (поєднання психотропної фармакотерапії з психологічними та поведінковими методиками).

Чи не існує в клінічній медицині інший настільки частий і різноманітний за характером проявів і причин, що викликають його, феномен, як біль. Біль спочатку є життєво важливим біологічним захисним феноменом. Вона мобілізує всі необхідні для виживання організму функціональні системи, що дозволяють подолати шкідливі впливи, що спровокували біль, або їх уникнути. Добре відомо, до яких серйозних ушкоджень призводять вроджені або набуті стани, що супроводжуються відсутністю почуття болю. У випадках хронічного перебігу болю вона сама стає окремою і важкою проблемою для пацієнтів і лікарів, здатної надавати патогенний і навіть руйнівний вплив.

Великі труднощі, пов'язані з лікуванням різних захворювань, що супроводжуються болем, або болю як самостійного синдрому, обумовлені різноманіттям причин, здатних викликати її, безліччю суб'єктивних відтінків болю, тільки частина, яких несе в собі певний патофізіологічний та діагностичний зміст, складністю та неповною ясністю фізіологічних та психологічних процесів, що формують відчуття болю.

Лікарі, що вивчають проблеми болю, зазвичай виділяють два її різновиди - гострий і хронічний. Гострий біль виникає у відповідь на раптову травму чи початок захворювання. Хронічна зберігається тривалий період часу та не піддається звичайному медикаментозному лікуванню, ефективному при гострому болю. Багато клініцисти відносять до хронічного лише той біль, який триває понад півроку і не знімається терапією. Деякі автори вважають, що у всіх випадках хронічного больового синдрому має місце депресія, ґрунтуючись на тому факті, що біль завжди супроводжується негативно-емоційними переживаннями та блокує можливість людини отримувати радість та задоволення.

Раптове пошкодження тканин викликає не тільки передачу больового порушення відповідними периферичними нервами в головний мозок, але і безліч інших реакцій, в т.ч. мимовільне скорочення (спазм) скелетної мускулатури та кровоносних судин, зміни дихання, частоти серцевих скорочень, об'єму серцевого викиду, кров'яного тиску та функцій низки органів черевної порожнини. Як правило, гострий біль викликає емоційну реакцію, наприклад переляк, і зміну положення тіла, наприклад, швидке відсмикування пошкодженої кінцівки.

Більшість ефектів гострого больового нападу можна подолати введенням лікарських засобів, які тимчасово вимикають передачу больових сигналів нервами (блокада нервів), або застосуванням наркотичних або інших сильнодіючих препаратів, що впливають на мозок, а також аспірину або інших протизапальних засобів. Все частіше для знеболювання використовують немедикаментозні методи; найбільш відомий прийом - відволікаюче подразнення, зазвичай за допомогою електроголковколювання або черезшкірної електронейростимуляції. Електроіглоуколування - це подача електричних імпульсів у тканини через тонкі сталеві голки, занурені в товщу шкіри і зазвичай проникають у м'язи, що нижче лежить. Імпульси з частотою 2-3 за секунду повинні бути досить сильними, щоб викликати посмикування м'язів. При черезшкірної електронейростимуляції на шкіру накладають великі зволожені електроди і подають електричний струм із частотою зазвичай вище 100 імпульсів в секунду, що варіює від дуже слабкого до досить сильного. Обидва способи знеболювання засновані на змішуванні больових сигналів, що надходять у головний мозок із різних ділянок тіла. Крім того, можна припускати, що приглушення болю відбувається внаслідок вивільнення ендорфінів.

На відміну від інших видів чутливості, больове відчуття виникає під впливом таких зовнішніх подразнень, які ведуть до руйнування організму або загрожують цим руйнуванням. Біль попереджає про небезпеку, що загрожує людині, вона є сигналом, симптомом хворобливих процесів, що розігруються в різних частинах організму. Для медичної практики у зв'язку з "сигнальним" значенням болю дуже важливою є об'єктивна характеристика вираженості болючого відчуття. Труднощі і складність цієї оцінки пов'язані з тим, що за своїм характером біль є суб'єктивним відчуттям, що залежить не тільки від величини подразника, що викликає її, а й від психічної, емоційної реакції особистості на біль.

Психологічні прийоми лікування болю, наприклад, за допомогою гіпнозу, мають особливу цінність у випадках, коли потрібно усунути страх, що супроводжує гострі больові напади, і допомогти пацієнтові відволіктися від хворобливих відчуттів. Істотну допомогу хворому може надати навчання, як змінити сприйняття болю. Такі заняття проводяться з вагітними жінками; в результаті нормальні пологи у них, як правило, протікають лише зі слабким болем або без неї. Очевидно, ця психологічна профілактика допомагає пацієнтам максимально мобілізувати проти болю природні ресурси, зокрема вивільнення ендорфінів.

Вплив болю на людину має емоційні, фізичні, економічні та соціальні наслідки як для неї самої, так і для її сім'ї та суспільства в цілому. У багатьох страждають хронічними болями страх, що супроводжує гострий больовий напад, змінюється пригніченістю та іпохондрією, зосередженістю виключно на своїх відчуттях та функціонуванні власного організму. Порушується нормальний ритм сну, хворі іноді повністю втрачають інтерес до соціальної активності; біль стає домінуючим переживанням у житті.

До хронічних больових синдромів відносять поперекові болі, рецидивні та постійні головні болі, болі в кістках і суглобах, а також в ділянці живота. Причинами постійних болів можуть бути артрит, запалення або травма нервів, певні форми раку, недолік постачання тканин киснем, осередковий запальний процес у будь-якому органі, захворювання кровоносних судин, пошкодження кісткової тканини, функціональні порушення певних відділів нервової системи, а також інші форми патології. Багатьом хворим вдається допомогти позбавитися болю, особливо якщо він, лише симптом основного захворювання, лікування якого усуває і біль. На жаль, при невиліковних захворюваннях лікар може лише контролювати больові симптоми за допомогою аналгетиків (засобів, що притупляють біль). У ряді випадків хронічного болю навіть не вдається поставити діагноз. Бувають випадки, коли біль триває роками без видимих ​​причин після вилікуваної травми або захворювання, що давно минуло. Такі стани лікувати надзвичайно важко. Біль може бути одним із симптомів депресії, лікування якої усуває скарги пацієнта на больові відчуття.

Біль можна класифікувати на ноцигенний, нейрогенний, психогенний.

Ця класифікація може бути корисною для початкової терапії, проте, надалі подібний поділ груп неможливий через їх тісне поєднання.

Коли при подразненні шкірних ноцицепторів, ноцицепторів глибоких тканин або внутрішніх органів тіла, що виникають імпульси, слідуючи класичними анатомічними шляхами, досягають вищих відділів нервової системи і відображаються свідомістю, формується відчуття болю. Біль від внутрішніх органів виникає внаслідок швидкого скорочення, спазму або розтягування гладких м'язів, оскільки самі гладкі м'язи нечутливі до жару, холоду або розсічення. Біль від внутрішніх органів, що особливо мають симпатичну іннервацію, може відчуватися у певних зонах на поверхні тіла. Такий біль називається відбитим. Найбільш відомі приклади відбитого болю - біль у правому плечі та правій стороні шиї при ураженні жовчного міхура, біль у нижній частині спини при захворюванні сечового міхура і, нарешті, біль у лівій руці та лівій половині грудної клітки при захворюваннях серця. Нейроанатомічна основа цього феномена не зовсім зрозуміла. Можливе пояснення полягає в тому, що сегментарна іннервація внутрішніх органів та сама, що і віддалених областей поверхні тіла. Проте це пояснює причини відбиття болю від органу до поверхні тіла, а чи не vice versa. Ноцигенний тип болю терапевтично чутливий до морфіну та інших наркотичних анальгетиків і може контролюватись станом "воріт".

Цей тип болю може бути визначений як біль внаслідок пошкодження периферичної або центральної нервової системи і не пояснюється роздратуванням ноцицепторів. Такий біль має ряд особливостей, що відрізняють її як клінічно, так і патофізіологічно від ноцигенного болю:

1. Нейрогенний біль має характер дизестезії. Хоча дескриптори: тупа, пульсуюча або давить є найчастішими для подібного болю, патогномонічними характеристиками для неї вважаються визначення: обпікаюча і стріляюча.

2. У більшості випадків нейрогенного болю відзначається часткова втрата чутливості.

3. Характерні вегетативні розлади, такі як зниження кровотоку, гіпер та гіпогідроз у больовій ділянці. Біль часто посилює або сам викликає емоційно-стресові порушення.

4. Зазвичай відзначається аллодинію (що означає больове відчуття у відповідь низько низько інтенсивні, в нормальних умовах не викликають болю подразники). Наприклад, легкий дотик, подих повітря або зачісування при тригемінальній невралгії викликає у відповідь "больовий залп" (1959). Понад сто років тому (1877) було відзначено схожість між пароксизмальним стріляючим болем при тригемінальній невралгії та епілептичними нападами. В даний час відомо, що всі нейрогенні болі, що стріляють, можуть лікуватися антиконвульсантами (Свердлов, 1984).

5. Нез'ясовною характерною рисою навіть різкого нейрогенного болю є те, що він не заважає засинанню пацієнта. Однак якщо навіть хворий засинає, він раптово прокидається від сильного болю.

6. Нейрогенний біль несприйнятливий до морфіну та інших опіатів у звичайних анальгетичних дозах. Це демонструє те, що механізм нейрогенного болю відрізняється від опіоїд-чутливого ноцигенного болю.

Нейрогенний біль має багато клінічних форм. До них можна віднести деякі ураження периферичної нервової системи, такі як постгерпетична невралгія, діабетична невропатія, неповне ушкодження периферичного нерва, особливо серединного та ліктьового (рефлекторна симпатична дистрофія), відрив гілок плечового сплетення. Нейрогенний біль унаслідок ураження центральної нервової системи зазвичай буває зумовлений цереброваскулярною катастрофою. Це те, що відомо під класичною назвою "таламічного синдрому", хоча недавні дослідження показують, що в більшості випадків осередки ураження розташовані в інших областях, ніж таламус.

Багато болю клінічно проявляються змішаними – ноцигенними та нейрогенними елементами. Наприклад, пухлини викликають пошкодження тканин та компресію нервів; при діабеті ноцигенний біль виникає внаслідок ураження периферичних судин, нейрогенний – внаслідок нейропатії; при грижах міжхребцевого диска, що компримують нервовий корінець, больовий синдром включає пекучий і стріляючий нейрогенний елемент.

У клінічній психіатрії парадоксальність проживання болю давно описана у хворих на шизофренію та осіб з шизотипічним або шизоїдними розладами особистості, а також властива дітям та підліткам із синдромом Каннера або Аспергера. Зміни на цій стадії розвитку не співвідносяться з будь-яким об'єктом у навколишньому середовищі або усвідомленням власної окремості та пов'язані з фізичним (тілесним) та психічним (емоційним) болем. Найчастіше біль викликають інтенсивна тривога, жах, розгубленість, безпорадність та безнадійність.

Біль є негативне емоційне переживання, яке сприймається різними людьми по-різному. Часто на біль дивляться як на ворога, який приносить страждання, позбавляє сну та знижує працездатність. Але важливо пам'ятати, що біль є сигналом про небезпеку, який може позбавити людину можливих майбутніх страждань.

Біль вчить людину обережності, змушує берегти своє тіло, попереджаючи про можливі загрози чи вказуючи на наявність хвороби. Сигнал про неблагополуччя викликає реакцію у відповідь організму, спрямовану на усунення болю.

Є люди, які не відчувають болю. Зазвичай це наслідком порушення роботи ЦНС чи деяких психічних захворювань. Люди, позбавлені почуття болю, дізнаються про рани та виразки на своєму тілі, тільки побачивши їх. Опік, кровотеча, злоякісні новоутворення та інші ушкодження тіла не викликають болючих відчуттів. На жаль, такий стан речей може вести до загибелі ще до того, як людина побачила те чи інше ушкодження на власному тілі.

Часто, ледь відчувши больові відчуття в тілі, людина намагається позбавитися їх за допомогою знеболюючих препаратів. Однак тут криється певний ризик. Застосування знеболювальних засобів для позбавлення болю при запальних процесах в організмі можуть знизити симптоми хвороби. Така ситуація може виникнути, наприклад, при апендициті. Варто пам'ятати, що звільнення від больових відчуттів не зупиняє запальний процес. Крім того, зниження симптоматики може створювати труднощі під час діагностування захворювання.

Перш ніж приймати знеболювальне, необхідно чітко уявляти, чим викликаний біль. Будучи сигналом неблагополуччя, біль повідомляє про те, що в організмі є та чи інша проблема, яку необхідно усунути. Саме усунення першопричини веде до позбавлення болю з найменшими наслідками для здоров'я.

Не всі однаково реагують на біль і не всі здатні вживати адекватних дій, спрямованих на її усунення. При зубному болі одні поспішають записатися до стоматолога, а інші – в аптеку за черговою пачкою болезаспокійливих засобів, які допоможуть швидко та безболісно, ​​але, на жаль, ненадовго.

У клінічній практиці та у численних експериментальних дослідженнях зустрічається різна реакція на ідентичне лікування у пацієнтів із подібними показниками (ступінь ушкодження, тривалість захворювання, інтенсивність болю). Більше того, у ряді випадків виявлена ​​фізична патологія не корелює з інтенсивністю болю чи ступенем непрацездатності.

З чим пов'язана різна реакція біль?

На сприйняття, підтримання та посилення болю істотно впливають психологічні та соціокультурні фактори (рівень тривожності, депресії, сприйняття болю як стану, що загрожує здоров'ю або навіть життю; гендерні відмінності, професійна та фінансова спроможність, минулий досвід, особливості виховання в сім'ї, культура суспільства та інші).

Очевидна біологічна цінність болю як сигналу про пошкодження тканини полягає в тому, що вона завжди виникає після пошкодження і що інтенсивність болю, що відчувається, пропорційна величині пошкодження. Насправді багато що говорить про те, що далеко не завжди біль пропорційний величині пошкоджень. Швидше, сила і якість болю, що випробовується, визначаються колишнім досвідом і тим, наскільки добре ми цей досвід пам'ятаємо, а також нашою здатністю зрозуміти причину болю і оцінити її наслідки.

Відомо, що традиції кожної культури грають істотну роль тому, як людина бере біль і реагує неї. У народів Заходу, наприклад, вважається, що пологи – це одне з найсильніших болючих відчуттів, які може відчувати людина. У деяких народностей жінки при пологах не мають ніяких страждань. Жінка, яка чекає на дитину, продовжує працювати в полі майже до початку пологів. Тобто ставлення до болю формується через виховання (толерантність чи страх).

Також давно відомо, що на дітей величезний вплив має відношення їхніх батьків до болю. Багато досліджень наочно демонструють як діти, вперше зустрічаючись зі словом «біль», відкривають для себе це поняття і все, що з ним пов'язано. Тобто діти «вчаться» відчувати біль багато в чому завдяки своїм батькам, а також засвоюють відношення до болю (від паніки – до «дрібниці»). У деяких сім'ях навіть звичайні порізи та синці викликають хвилювання і метушні, тоді як в інших члени сім'ї виявляють мало співчуття навіть за досить серйозних ушкоджень. Повсякденні спостереження дають підстави вважати, що засвоєне у дитинстві ставлення до болю зберігається протягом усього життя.

Дані спеціально створеного в США Центру вивчення медичного стресу у дітей (Center for Pediatric Traumatic Stress, Philadelphia) також підтверджують, що досвід болю може мати значні негативні короткострокові та відстрочені у часі психологічні та соціальні наслідки. Серед психологічних наслідків болю, перенесеного у дитячому віці, трапляються: хронічний больовий розлад, тривожність, різні фобії, іпохондричний розвиток особистості, панічні атаки. Серед соціальних — поведінка, що уникає, що значно знижує рівень соціальної адаптації.

Це свідчить про необхідність відповідного виховання дітей, яке буде спрямоване на вміння володіти своїми почуттями та емоціями, у тому числі болючими відчуттями. Виховання в умовах дисципліни та справедливих вимог, раннього прилучення до праці та конкретних обов'язків формує у дітей стійкість до різних впливів, у тому числі до болю. Ключовим моментом у подоланні болю є прояв мужності та сили волі.

На інтенсивність больових відчуттів можуть вплинути:

1. Значення ситуації (перемогти на змаганнях, вижити на війні, врятувати себе чи близьких). Серйозні тілесні ушкодження, отримані у стані великої напруги, можуть спочатку не супроводжуватись болем або біль може бути слабким.
2. Увага до роздратування (спортсмени можуть отримати серйозні пошкодження під час гри, солдати під час бою можуть не помітити, що вони травмовані). Емоційне піднесення зменшує вираженість больових відчуттів.
3. Тривога (найбільш виражені болючі відчуття спостерігаються у тих, хто має максимальні показники тривожності, крім того, тривожність негативно впливає на вибір стратегій подолання болю). Застосування психологічних релаксаційних методик дозволяє знизити інтенсивність больових відчуттів у людей із різними больовими синдромами.
4. Навіювання сприяє збільшенню або зменшенню сили болю (ефект плацебо ґрунтується на тому, що під впливом навіювання людський мозок здатний виділяти знеболювальні речовини, ендорфіни, які за силою впливу подібні до морфіну).

Фактор, від якого залежить успіх позбавлення від больового синдрому, - це психологічна установка, тобто несвідома схильність реагувати на ситуацію певним чином, що склалася в результаті попереднього досвіду. Вона може бути адаптивною чи дезадаптивною.

При дезадаптивних больових установках людина може часто зазнавати змін настрою, проблеми з прийомом лікарських препаратів, зниження активності, труднощі при влаштуванні на роботу, сімейні конфлікти. Виявляється неадекватне ставлення до діагнозу та призначеного лікування, підвищена вимогливість до діагностичних та лікувальних заходів.

Наприклад, пропозиція проаналізувати вже проведені діагностичні дослідження та на їх основі підібрати консервативну терапію замість хірургічного лікування може викликати у цих хворих розчарування, скептицизм та невдоволення. Рекомендації збільшити фізичну активність, використовувати менше препаратів, практикувати техніку релаксації не влаштовували пацієнтів. Багато хто з них вважав, що їхній випадок – особливий, а лікар просто недооцінює весь тягар ситуації. Крім того, нерідкими були скарги на те, що «ніхто жодного разу не зміг їм пояснити причину їхнього болю», і таким чином вони змушені продовжувати нескінченний пошук лікаря, який скаже їм, нарешті, у чому проблема.

Причина такої реакції може бути в тому, що багатьом незручно вірити в те, що психотерапія, наприклад, може їм допомогти. Адже в такому разі виявиться, що їхній біль має не фізичне, а психічне походження, що може скомпрометувати серйозність його захворювання та обґрунтованість його скарг. Навіть якщо такі пацієнти приходять до психотерапевта, то швидше не за лікуванням, а за підтвердженням власної правоти. У результаті симптоми лише наростають, а людина починає шукати нові, часто небезпечні способи лікування, що, своєю чергою, посилює відчуття покинутості, самотності та сприяє зміцненню позиції жертви.

Тому в лікуванні болю (особливо хронічного) важливо виявити дезадаптивні больові установки та скоригувати їх.

Як сприйматиметься біль — багато в чому залежить від обраних стратегій поведінки у разі виникнення больових відчуттів, тобто. методів та способів подолання болю. Ефективними вважаються різні когнітивно-поведінкові методи, психологічна релаксація, вправа з уявними образами тощо. Якість життя, фізичне самопочуття, психологічний комфорт залежать від уміння застосовувати навички подолання болю.

Звісно, ​​біль — це неприємно, а деяких випадках практично нестерпно, але виховання у собі особливого ставлення до болю дозволяє побачити у ній друга, а чи не ворога.

Редактори: Єлісєєва Маргарита Ігорівна, Симонов В'ячеслав Михайлович

Ключові слова: біль, здоров'я, психологія

Роль сімейних, культурних та соціальних факторів. До розвитку хронічного больового синдрому можуть привертати сімейні, соціально-економічні та культурні чинники, пережиті у минулому життєві події, і навіть особливості особистості хворого. Зокрема, спеціальне опитування пацієнтів з хронічними больовими синдромами показало, що їхні найближчі родичі часто страждали від болю. У таких «больових сім'ях» у кількох поколіннях може формуватись специфічна модель реагування на біль (Ross D.M., Ross S. A., 1988). Показано, що у дітей, батьки яких часто скаржилися на біль, частіше, ніж у «небольових» сім'ях, виникали різні болючі епізоди (Robinson J.O. et al., 1990). Крім того, діти, як правило, переймали больову поведінку своїх батьків. Доведено, що в сім'ї, де один із подружжя виявляє зайву турботу, ймовірність виникнення у другого чоловіка больових скарг значно вища, ніж у звичайних сім'ях (Flor H. et al., 1987). Така сама закономірність простежується щодо гіперопіку над дітьми з боку батьків. Пережиті в минулому події, особливо фізичне або сексуальне насильство, також можуть мати значення для виникнення у подальшому больового синдрому. Особи, що займаються важкою ручною працею більш схильні до розвитку хронічного болю, часто перебільшують свої больові проблеми, прагнучи отримати інвалідність або легшу роботу (Waddel G. et al., 1989). Показано також, що чим нижчий культурний та інтелектуальний рівень пацієнта, тим вища ймовірність розвитку у нього психогенних больових синдромів та соматоформних розладів. Всі ці факти підтверджують важливу роль сімейних, культурних та соціальних факторів у розвитку хронічних больових синдромів.

Роль особливостей особистості. Протягом багатьох років у літературі ведеться дискусія про роль особистісних особливостей індивідууму у розвитку та перебігу больових синдромів. Структура особистості, яка формується з дитинства і обумовлена ​​генетичними та зовнішньосередовищними факторами, насамперед культуральними та соціальними, є в основному стабільною характеристикою, властивою кожному індивідууму і, в цілому, зберігає своє ядро ​​після досягнення зрілого віку. Саме особливості особистості визначають реакцію людини на біль та її больову поведінку, здатність переносити больові стимули, спектр емоційних відчуттів у відповідь на біль та способи її подолання. Наприклад, виявлено достовірну кореляцію між переносимістю болю (больовим порогом) та такими рисами особистості, як інтра- та екстравертованість та невротизація (невротизм) (Lynn R., Eysenk H. J., 1961; Gould R., 1986). Екстраверти під час больових відчуттів яскравіше виражають свої емоції і здатні ігнорувати больові сенсорні впливи. У той же час, невротичні та інтравертовані (замкнуті) індивіди «страждають у тиші» і виявляються більш чутливими до будь-яких больових подразників. Аналогічні результати отримані в осіб із низькою та високою гіпнабельністю.

Високогіпнабельні індивідууми легше справлялися з болем, знаходячи шляхи її подолання набагато швидше, ніж низкогипнабельные. Крім того, люди, які мають оптимістичний погляд на життя, відрізняються більшою толерантністю до болю, ніж песимісти (Taenzer P. et al., 1986). В одному з найбільших досліджень у цій галузі було показано, що для пацієнтів з хронічними больовими синдромами характерні не тільки іпохондричні, демонстративні та депресивні риси особистості, а й залежні, пасивно-агресивні та ма-зохистські прояви (Fishbain D.A. et al., 1986) . Було висунуто припущення, що здорові індивідууми, які мають такі особистісні особливості, більш схильні до розвитку хронічного болю.

Роль емоційних порушень. Індивідуальні відмінності у реагуванні пацієнтів на біль часто пов'язують із наявністю у них емоційних порушень, з яких найчастіше зустрічається тривога. При вивченні взаємовідносини між особистісною тривожністю і ступенем болю, що виникає в післяопераційному періоді, виявилося, що найбільш виражені болючі відчуття після перенесеної операції спостерігалися у тих пацієнтів, які мали максимальні показники особистісної тривожності в передопераційному періоді (Taenzer P. et 6, 1. ). біологічний психологічний фізіологічний біль

Моделювання гострої тривоги нерідко використовується дослідниками вивчення її впливу протягом больових синдромів. Цікаво, що збільшення тривоги який завжди тягне у себе наростання болю. Гострий дистрес, наприклад страх, може певною мірою придушити больові відчуття, можливо, за допомогою стимуляції вивільнення ендогенних опіоїдів (Absi M.A., Rokke P. D., 1991). Тим не менш, тривога очікування, що нерідко моделюється в експерименті (наприклад, при загрозі удару струмом), викликає об'єктивне підвищення больової чутливості, емоційної напруженості та ЧСС. Показано, що максимальні показники болю та тривоги спостерігаються у хворих наприкінці періоду очікування. Відомо також, що тривожні думки «навколо» власне болю та її вогнища підвищують больову перцепцію, у той час як тривога з будь-якого іншого приводу має зворотний, полегшуючий ефект на біль (McCaul K.D., Malott J. M., 1984; Mallow R. M. . 1989). Добре відомо, що застосування психологічних релаксаційних методик дозволяє значно знизити інтенсивність больових відчуттів у пацієнтів з різними больовими синдромами (Sanders S.H., 1979; Рябус М.В., 1998). У той самий час, висока тривога як у відповідь гострий емоційний дистрес, може звести на «ні» досягнутий результат і знову викликати посилення болю (Mallow R.M. et al., 1989). Крім того, висока тривожність пацієнта негативно впливає на вибір стратегій подолання болю. Когнітивно-поведінкові методики виявляються ефективнішими, якщо попередньо вдається знизити у пацієнта рівень тривоги (McCracken L.M., Gross R. T., 1993).