У житті можуть статися сотні ситуацій, здатних спричинити шок. Більшість людей пов'язують його тільки з сильним нервовим потрясінням, але це правда лише частково. У медицині існує класифікація шоку, що визначає його патогенез, ступінь тяжкості, характер змін в органах та методи їх усунення. Вперше цей стан охарактеризував понад 2 тисячі років тому знаменитий Гіппократ, а термін «шок» у медичну практику ввів у 1737 році паризький хірург Анрі Ледран. У пропонованій статті докладно розглядаються причини, що викликають шок, класифікація, клініка, невідкладна допомога у разі виникнення цього тяжкого стану та прогнози.

Поняття шоку

З англійської shock можна перекласти, як високе потрясіння, тобто не хвороба, не симптом і не діагноз. У світовій практиці під цим терміном розуміють відповідь організму та її систем на сильний подразник (зовнішній чи внутрішній), у якому порушується робота нервової системи, обмін речовин, дихання і кровообіг. Ось таке зараз має шок визначення. Класифікація цього стану потрібна, щоб виявити причини шоку, ступінь його тяжкості та розпочати дієве лікування. Прогноз буде сприятливим лише за правильної діагностики та негайного початку реанімаційних заходів.

класифікації

Канадський патолог Сельє виділив три стадії, приблизно однакові всім видів шоку:

1.Зворотна (компенсована), при якій кровопостачання мозку, серця, легень та інших органів порушена, але не припинена. Прогноз за цієї стадії, зазвичай, сприятливий.

2. Частково оборотна (декомпенсована). При цьому порушення кровопостачання (перфузії) є значним, але при терміновому та правильному медичному втручанні є шанс відновлення функцій.

3.Необоротна (термінальна). Це найважча стадія, при якій порушення в організмі не відновлюються навіть при найсильнішому медичному впливі. Прогноз тут у 95% несприятливий.

Інша класифікація поділяє частково оборотну стадію на 2 – субкомпенсаційну та декомпенсаційну. У результаті їх виходить 4:

• 1-а компенсована (найлегша, має сприятливий прогноз).
• 2-а субкомпенсована (середньоважка, що вимагає негайних реанімаційних заходів. Прогноз спірний).
• 3-я декомпенсаційна (дуже важка, навіть за негайного проведення всіх необхідних заходів прогноз дуже складний).
• 4-я необоротна (прогноз несприятливий).

Наш знаменитий Пирогов виділив у шокового стану дві фази:

Торпідна (хворий у заціпенінні або вкрай млявий, не реагує на бойові подразники, не відповідає на питання);

Еректильна (хворий вкрай збуджений, кричить, робить багато безконтрольних неусвідомлених рухів).

Види шоку

Залежно від причин, що спричинили дисбаланс у роботі систем організму, бувають різні види шоку. Класифікація за показниками циркуляторного порушення така:

Гіповолемічний;

Дистрибутивний;

Кардіогенний;

Обструктивний;

Дисоціативний.

Класифікація шоку з патогенезу така:

Гіповолемічний;

Травматичний;

Кардіогенний;

Септичний;

Анафілактичний;

Інфекційно-токсичний;

Нейрогенний;

Комбінований.

Гіповолемічний шок

Складний термін легко зрозуміти, знаючи, що гіповолемія – це стан, коли по судинах кров циркулює у меншому, ніж потрібно обсязі. Причини:

Зневоднення;

Великі опіки (втрачається багато плазми);

Побічні реакції на ліки, наприклад, на судинорозширювальні;

Симптоми

Ми розглянули, яка існує класифікація, що характеризує гіповолемічний шок. Клініка цього стану, незалежно від причин, що його викликали, приблизно однакова. На оборотній стадії у хворого, який перебуває у лежачому положенні, яскраво виражена симптоматика може бути відсутнім. Ознаками початку проблеми є:

Прискорене серцебиття;

Невелике зниження артеріального тиску;

Холодна волога шкіра на кінцівках (через зменшення перфузії);

При дегідратації спостерігається пересихання губ, слизової оболонки у роті, відсутність сліз.

При третій стадії шоку початкові симптоми стають вираженими яскравіше.

У хворих відзначаються:

Тахікардія;

Зменшення значень артеріального тиску нижче за критичні;

Порушення дихання;

Олігурія;

Холодна на дотик шкіра (не тільки кінцівок);

Мармуровість шкірних покривів та/або зміна їхнього кольору з нормального на блідо-ціанотичний;

При натисканні на кінчики пальців вони бліднуть, а колір після зняття навантаження відновлюється більш ніж за 2 секунди, що покладені за нормою. Таку саму клініку має і геморагічний шок. Класифікація його стадій залежно від обсягу циркулюючої в судинах крові, додатково включає характеристики:

На оборотному етапі тахікардію до 110 ударів за хвилину;

На частково оборотному – тахікардію до 140 ударів/хв;

На незворотному – серцеві скорочення 160 і вище ударів/хв. У критичному положенні пульс не прослуховується, а тиск систоли падає до 60 і менше мм рт. стовпчик.

При дегідратації у стані гіповолемічного шоку додаються симптоми:

Сухість слизових;

Зниження тонусу очних яблук;

У немовлят опущення великого тім'ячка.

Це все зовнішні ознаки, але щоб точно визначити рівень проблеми, проводять лабораторні дослідження. Хворому терміново виконують біохімічний аналіз крові, встановлюють рівень гематокриту, ацидоз, у складних випадках досліджують густину плазми. Крім того, лікарі контролюють рівень калію, основних електролітів, креатиніну, сечовини крові. Якщо дозволяють умови, досліджуються хвилинний та ударний об'єм серця, а також центральний венозний тиск.

Травматичний шок

Цей вид шоку за багатьма ознаками схожий на геморагічний, але його причиною можуть виступати тільки зовнішні рани (колото-різані, вогнепальні, опіки) або внутрішні (розрив тканин і органів, наприклад, від сильного удару). Травматичний шок майже завжди супроводжується больовим синдромом, що важко виноситься, ще більше посилює становище постраждалого. У деяких джерелах це називається больовим шоком, який нерідко призводить до смерті. Ступінь тяжкості травматичного шоку визначається не стільки кількістю крові, що втрачається, скільки швидкістю цієї втрати. Тобто якщо кров йде з організму повільно, у потерпілого більше шансів врятуватися. Також посилює положення та ступінь важливості пошкодженого органу для організму. Тобто вижити під час поранення в руку буде легше, ніж при пораненні в голову. Ось такі особливості має травматичний шок. Класифікація цього стану за ступенем тяжкості така:

Первинний шок (виникає майже миттєво після поранення);

Вторинний шок (з'являється після проведеної операції, зняття джгутів при додаткових навантаженнях на постраждалого, наприклад, його транспортування).

Крім того, при травматичному шоці спостерігаються дві фази – еректильна та торпідна.

Симптоми еректильної:

Сильний біль;

неадекватна поведінка (крик, перезбудження, тривожність, іноді агресія);

Холодний піт;

Розширені зіниці;

Тахікардія;

Тахіпное.

Симптоми торпідної:

Хворий стає байдужим;

Біль відчувається, але людина на неї не реагує;

Артеріальний тиск різко знижується;

Очі тьмяніють;

З'являється блідість шкіри, ціаноз губ;

Олігурія;

Обкладеність мови;

Типова (спостерігається почервоніння у місці укусу (уколу) чи болю у животі, горлі при пероральному потраплянні алергену, зниження тиску, здавлювання під ребрами, можливі пронос чи блювота);

Гемодинамічна (на першому місці серцево-судинні порушення);

Асфіксічна (дихальна недостатність, ядуха);

Церебральна (порушення у роботі ЦНС, судоми, втрата свідомості, зупинка дихання);

Абдомінальна (гострий живіт).

Лікування

Для вживання екстрених заходів дуже важливою є правильна класифікація шоків. Невідкладна реанімаційна допомога в кожному випадку має свою специфіку, але чим раніше вона починає надаватися, тим у хворого більше шансів. При незворотній стадії летальний результат спостерігається більш ніж у 90% випадків. При травматичному шоці важливо одразу блокувати крововтрату (накласти джгут) та доставити постраждалого до лікарні. Там проводять внутрішньовенне введення сольових та колоїдних розчинів, переливання крові, плазми, знеболюють, при необхідності підключають до апарату штучного дихання.

При анафілактичному шоці терміново вводять адреналін, при асфіксії інтубують пацієнта. Надалі вводять глюкокортикоїди та антигістамінні.

При токсичному шоці проводять масивну інфузійну терапію за допомогою сильних антибіотиків, імуномодуляторів, глюкокортикоїдів, плазми.

При гіповолемічному шоці головними завданнями є відновлення кровопостачання всіх органів, усунення гіпоксії, нормалізація тиску та роботи серця. При шоці, викликаному зневодненням, додатково потрібне відновлення втраченого об'єму рідини та всіх електролітів.

екстремальні, тобто. надзвичайні стани, в більшості випадків ставлять організм на межу життя і смерті, найчастіше є завершенням, фінальним етапом багатьох тяжких захворювань. Ступінь вираженості проявів різна і, відповідно, є відмінності у механізмах розвитку. В принципі, екстремальні стани виражають загальні реакції організму у відповідь на ушкодження, спричинене різними хвороботворними факторами. До них відносяться стрес, шок, синдром тривалого здавлення, колапс, кома. Останнім часом сформувалося уявлення про групу механізмів, що позначаються як реакцію «гострої фази». Вони розвиваються при пошкодженні в гострому періоді та гострому у тих випадках, коли пошкодження призводить до розвитку інфекційного процесу, активації фагоцитарної та імунної систем, розвитку запалення. Всі ці стани вимагають вживання термінових заходів терапії, оскільки летальність за них дуже велика.

2.1. Шок: визначення поняття, загальні патогенетичні закономірності, класифікація.

Саме слово шок (англ. "shock" - удар) введено в медицину Latta в 1795 р. Воно замінило термін "оціпеніння", "задубіння", що раніше існував на Русі.

« Шок»- складний типовий патологічний процес, що виникає при дії на організм екстремальних факторів зовнішнього і внутрішнього середовища, які поряд з первинним ушкодженням викликають надмірні та неадекватні реакції адаптаційних систем, особливо симпатико-адреналової, стійкі порушення нейроендокринної регуляції гомеостазу, особливо гемодинаміки. та обміну речовин» (В.К.Кулагін).

За термінологією патофізіології: Шок - це стан, при якому різке скорочення ефективної доставки кисню та інших поживних речовин у тканині веде спершу до оборотного, а згодом - незворотного пошкодження клітин.

З позицій клініки шок – це стан, при якому неадекватний серцевий викид та/або периферичний кровотік ведуть до різкої гіпотонії з порушенням перфузії периферичних тканин кров'ю, несумісною з життям.

Іншими словами, фундаментальний дефект при будь-якій формі шоку - скорочення перфузії життєво важливих тканин, які починають отримувати кисень та інші поживні речовини в кількості, що не відповідає їх метаболічним запитам організму.

Класифікація. Розрізняють такі види шоків:

I. БОЛЬОВИЙ:

А) Травматичний (при механічних пошкодженнях, опіках,

відмороження, електротравми і т.д.);

Б) Ендогенний (кардіогенний, нефрогенний, при черевних)

катастрофах та ін);

ІІ. ГУМОРАЛЬНИЙ (гіповолемічний, гемотрансфузійний,

анафілактичний, септичний, токсичний тощо);

ІІІ. ПСИХОГЕННИЙ.

IV. ЗМІШАНИЙ.

У літературі описано понад сотню окремих видів шоку. Етіологія їх різноманітна, але характер відповіді організму багато в чому типовий. На цій підставі можна виділити загальні патогенетичні закономірності, що відзначаються за більшості видів шоків.

1. Дефіцит ефективно циркулюючого об'єму крові, абсолютної або відносної, що завжди поєднується з первинним або вторинним зниженням серцевого викиду на тлі підвищення периферичного опору судин.

2. Виражена активація симпато-адреналової системи. Катехоламінова ланка включає зниження серцевого викиду і збільшення периферичного опору (вазоконстриктерний тип компенсаторно-пристосувальних механізмів) у великій гемодинамічній кола, що само погіршується.

3. Реодинамічні розлади в області мікроциркулюючих судин призводить до порушення постачання клітин киснем та енергією, порушується також виділення токсичних продуктів обміну.

4. Клінічна гіпоксія призводить до активації анаеробних процесів, внаслідок чого розвивається зниження енергозабезпечення в умовах підвищеного навантаження, яке зазнає мікросистема, а також надмірне накопичення метаболітів. При цьому активуються позасудинні вазоактивні аміни (гістамін, серотонін) із подальшою активацією кінінової системи крові (вазодилятаторний тип компенсації).

5. Прогресуючий ацидоз, що досягає критичного рівня, при якому клітини гинуть, осередки некрозу зливаються і стають генералізованими.

6. Поразка клітин – розвивається дуже рано та прогресує при шоці. При цьому порушуються ланцюга ДНК підклітинного коду, ензиматичного ланцюга цитоплазми та клітинні мембрани – все це призводить до незворотної дезорганізації клітин.

7. Явище гіпотонії при шоці як симптом, що нерідко має другорядне значення. Стан шоку, що здається компенсованим відповідно до значення артеріального тиску може супроводжуватися недостатньою перфузією клітин, оскільки вазоконстрикція, спрямована на підтримку системного АТ (централізація кровообігу) супроводжується зниженням кровотоку периферичних органів і тканин.

Шок- це гострий критичний стан організму з прогресуючою недостатністю системи життєзабезпечення, зумовлений гострою недостатністю кровообігу, мікроциркуляції та гіпоксією тканин.

При шоці змінюються функції серцево-судинної системи, дихання, нирок, порушуються процеси мікроциркуляції та метаболізму. Шок – захворювання поліетиологічне.

Види шоку:

Залежно причини виникнення розрізняють такі види шоку.

Травматичний шок:

внаслідок механічної травми (рани, переломи кісток, здавлення тканин та ін.);
внаслідок опікової травми (термічні та хімічні опіки);
внаслідок впливу низької температури - холодовий шок;
в результаті електротравми – електричний шок.

Геморагічний, або гіповолемічний, шок:

кровотеча, гостра крововтрата;
гостре порушення водного балансу – зневоднення організму.

Септичний (бактеріально-токсичний) шок:

поширені гнійні процеси, спричинені грамнегативною або грампозитивною мікрофлорою.

Кардіогенний шок:

інфаркт міокарда,
гостра серцева недостатність.

Причини шоку:

Незважаючи на різні причини та деякі особливості патогенезу (пускові моменти), основним у розвитку шоку є вазодилатація і внаслідок цього збільшення ємності судинного русла, гіповолемія – зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) внаслідок різних причин: крововтрати, перерозподілу рідини між кров'ю та тканинами чи невідповідностей нормального об'єму крові ємності судинного русла, що збільшується, в результаті вазодилатації.

Виникла невідповідність ОЦК та ємності судинного русла призводить до зменшення хвилинного об'єму крові серця та розладу мікроциркуляції.

Основний патофізіологічний процес, зумовлений порушенням мікроциркуляції, розвивається клітинному рівні.
Розлади мікроциркуляції, що поєднують систему артеріоли – капіляри – венули, призводять до серйозних змін в організмі, оскільки саме тут відбувається основна функція кровообігу – обмін речовин між клітиною та кров'ю.

Капіляри є безпосереднім місцем цього обміну, а капілярний кровотік залежить від рівня артеріального тиску, тонусу артеріол і в'язкості крові. Уповільнення кровотоку в капілярах призводить до агрегації формених елементів, застою крові в капілярах, підвищення внутрішньокапілярного тиску та переходу плазми з капілярів в інтерстиціальну рідину.

Настає згущення крові, що поряд з утворенням монетних стовпчиків еритроцитів, агрегацією тромбоцитів призводить до підвищення її в'язкості та внутрішньокапілярного зсідання з утворенням мікротромбів, і внаслідок цього капілярний кровотік повністю припиняється. Порушення мікроциркуляції загрожує порушенням функції клітин та навіть їх загибеллю.

Особливістю причин септичного шоку є те, що порушення кровообігу під дією бактеріальних токсинів призводить до відкриття артеріовенозних шунтів і кров обходить капілярне русло, прямуючи з артеріол у венули.
Живлення клітин порушується за рахунок зменшення капілярного кровотоку та дії бактеріальних токсинів безпосередньо на клітину, знижується постачання клітин киснем.

Причина анафілактичного шоку – під дією гістаміну та інших біологічно активних речовин капіляри та вени втрачають тонус, розширюється периферичне судинне русло, збільшується його ємність, що призводить до перерозподілу крові – скупчення (застою) її в капілярах та венах, викликаючи порушення діяльності серця. Наявний ОЦК відповідає ємності судинного русла, знижується хвилинний обсяг серця. Застій крові у мікроциркуляторному руслі викликає розлад обміну речовин між клітиною та кров'ю лише на рівні капілярного русла.

Розлад мікроциркуляції незалежно від механізму його виникнення призводить до гіпоксії клітини та порушення окисно-відновних процесів у ній. У тканинах починають переважати анаеробні процеси над аеробними, розвивається метаболічний ацидоз.
Накопичення кислих продуктів обміну речовин, насамперед молочної кислоти, посилює ацидоз.

У розвитку кардіогенного шоку причиною є зниження продуктивної функції серця із подальшим порушенням мікроциркуляції.

Механізм розвитку шоку:

Основними механізмами розвитку шоку є.
зменшення обсягу циркулюючої крові – геморагічний, гіповолемічний шок;
вазодилатація, збільшення ємності судинного русла, перерозподіл крові – анафілактичний, септичний, шок;
порушення продуктивної функції серця – кардіогенний шок.

Всі види порушення гемодинаміки за будь-якого виду шоку призводять до порушення мікроциркуляції. Незалежно від пускових моментів, що визначають розвиток гострої судинної недостатності, основними є розлад капілярної перфузії та розвиток гіпоксії та метаболічних порушень у різних органах.

Неадекватний кровообіг на рівні капілярів при шоці призводить до змін обміну речовин у всіх органах та системах, що проявляється порушенням функції серця, легень, печінки, нирок, нервової системи.
Ступінь недостатньої функції органів залежить від тяжкості шоку, і це визначає його результат.

Порушення кровообігу, що розвинулося, в першу чергу розлад мікроциркуляції, призводить до ішемії печінки і порушення її функцій, що посилює гіпоксію у важких стадіях шоку. Порушується детоксикаційна, білковоутворювальна, глікогеноутворювальна та інші функції печінки. Розлад магістрального, регіонального кровотоку, порушення мікроциркуляції у нирках викликає порушення як фільтраційної, і концентраційної функції нирок з недостатнім розвитком олігурії, до анурії. Це призводить до накопичення в організмі азотистих шлаків – сечовини, креатиніну та інших токсичних продуктів обміну речовин.

Порушення мікроциркуляції, гіпоксія викликають порушення функції кори надниркових залоз та зниження синтезу кортикостероїдів (глюкокортикоїдів, мінералокортикоїдів, андрогенних гормонів), що посилює розлад кровообігу та обміну речовин.

Розлад кровообігу в легенях зумовлює порушення зовнішнього дихання, зниження альвеолярного обміну, шунтування крові, мікротромбози, внаслідок чого розвивається дихальна недостатність, що посилює гіпоксію тканин.

Геморагічний шок:

Геморагічний шок є реакцією організму на крововтрату. Гостра втрата 25-30% ОЦК призводить до тяжкого шоку. Розвиток шоку та його тяжкість визначаються обсягом та швидкістю крововтрати, і в залежності від цього виділяють наступні стадії геморагічного шоку: компенсований геморагічний шок, декомпенсований оборотний шок та декомпенсований незворотний шок.

При компенсованому шоці визначаються блідість шкірних покривів, холодний піт, малий і частий пульс, артеріальний тиск у межах норми або незначно знижено, зменшується сечовиділення. При декомпенсованому оборотному шоці шкіра та слизові оболонки ціанотичні, хворий загальмований, пульс малий, частий, знижується артеріальний та центральний венозний тиск, розвивається олігурія, індекс Алговера підвищений, на ЕКГ відзначається порушення харчування міокарда. При незворотному шоці свідомість відсутня, артеріальний тиск не визначається, шкірні покриви мармурового виду, відзначається анурія – припинення сечовиділення. Індекс Алговера високий. Для оцінки тяжкості геморагічного шоку важливим є визначення ОЦК, обсягу крововтрати.

Лікування геморагічного шоку передбачає зупинку кровотечі, застосування інфузійної терапії для відновлення ОЦК, використання судинорозширювальних засобів.

Опіковий шок:

У розвитку опікового шоку основну роль відіграють больовий фактор і потужна плазмовтрата. Особливістю опікового шоку є вираженість еректильної фази, тривалість течії і олігурія, що швидко розвивається, і анурія.

Анафілактичний шок:

В основі анафілактичного шоку лежить взаємодія в організмі антигену та антитіл.

У хірургічній практиці анафілактичний шок розвивається при використанні білкових кровозамінників, імунних препаратів, антибіотиків, деяких хімічних антисептичних засобів (препарати йоду), а також інших антигенів, що викликають реакцію у хворих, що страждають на алергічні захворювання (бронхіальна астма, дермат).

Форми анафілактичного шоку:

серцево-судинна форма, при якій розвивається гостра недостатність кровообігу, що проявляється тахікардією, часто з порушенням ритму серцевих скорочень, фібриляцією шлуночків та передсердь, зниженням артеріального тиску;

Респіраторна форма, що супроводжується гострою дихальною недостатністю, задишкою, ціанозом, стридорозним, клекотливим диханням, вологими хрипами в легенях. Це зумовлено порушенням капілярного кровообігу, набряком легеневої тканини, гортані, надгортанника;

Церебральна форма, обумовлена ​​гіпоксією, порушенням мікроциркуляції та набряком мозку. Вона проявляється розладом свідомості, розвитком коми, виникненням осередкових симптомів порушення центральної іннервації.

Розрізняють 4 ступені анафілактичного шоку:

1-й ступінь (легкий) характеризується свербінням шкіри, появою висипу, головного болю, запаморочення, почуттям припливу до голови.

2-й ступінь (середньої тяжкості) – до зазначених симптомів приєднуються набряк Квінке, тахікардія, зниження артеріального тиску, підвищення індексу Алговера.

3-й ступінь (важкий) проявляється втратою свідомості, гострою дихальною та серцево-судинною недостатністю (задишка, ціаноз, стридорозне дихання, малий частий пульс, різке зниження артеріального тиску, високий індекс Алговера).

4-й ступінь (вкрай тяжкий) супроводжується втратою свідомості, тяжкою серцево-судинною недостатністю: пульс не визначається, артеріальний тиск низький.

Лікування анафілактичного шоку:

Лікування анафілактичного шоку проводять за загальним принципом: відновлення гемодинаміки, капілярного кровотоку, застосування судинозвужувальних засобів (ефедрин, адреналін, норадреналін), нормалізація ОЦК та мікроциркуляції (колоїдні розчини, реополіглюкін, желатиноль).

Крім цього, застосовують лікарські препарати при анафілактичному шоці, що інактивують антиген в організмі людини, наприклад пеніциліназ або беталактамазу при шоці, викликаному антибіотиками, або запобігають дії антигену на організм - димедрол, супрастин, дипразин, великі дози глюкокортикоидів, кальцію. Вводять їх внутрішньовенно.

Допомога при анафілактичному шоку в дітей віком мають надавати люди, які перебувають поруч із хворим. Для профілактики анафілактичного шоку важливо виявити алергічні захворювання в анамнезі, що потрібно враховувати при призначенні засобів, здатних викликати алергійну реакцію. При неблагополучному алергологічному анамнезі показано проведення проб на чутливість організму до застосовуваних препаратів, наприклад антибіотиків, антисептичних засобів, препаратів йоду перед ангіографією та ін.

Шок – важкий патологічний процес, сукупність порушень серцевої діяльності, дихання, обміну речовин та нервово-ендокринної регуляції у відповідь на надсильне подразнення.

Для стану шоку характерним є недостатнє кровопостачання тканин (або зменшення тканинної перфузії) з порушенням функції життєво важливих органів. Будь-яке порушення кровопостачання тканин і органів прокуратури та, відповідно, їх функції, виникають внаслідок колапсу, тобто. гострої судинної недостатності, при якій різко знижений судинний тонус, знижена скорочувальна функція серця та зменшується об'єм циркулюючої крові.

Лікарі залежно від причини, що спричинила шок, класифікують його на кілька видів. Це травматичний шок(при множинних травмах та ушкодженнях), больовий шок(при сильному болю), геморагічний(після великої крововтрати), гемолітичний(при переливанні іногрупної крові), опіковий(після термічних та хімічних опіків), кардіогенний(внаслідок ураження міокарда), анафілактичнийшок (при сильній алергії), інфекційно-токсичний(При тяжкій інфекції).

Найчастіше зустрічається травматичний шок. Виникає він при множинних травмах та ушкодженнях голови, грудей, живота, кісток тазу та кінцівок.

Симптоми шоку

У уражених органах при шоці різко на критичному рівні зменшується капілярний кровотік. Це дає характерну клінічну картину. Ще Гіппократ описав обличчя хворого, що перебуває у стані шоку, яке з тих пір не називають "гіппократова маска". Для обличчя такого хворого характерний загострений ніс, очі, суха шкіра, блідий або навіть землистий колір обличчя. Якщо на перших стадіях шоку хворий збуджений, то потім він байдужий до всього навколишнього, нерухомий, апатичний, на запитання відповідають ледь чутно.

Хворі скаржаться на сильне запаморочення, сильну загальну слабкість, мерзлякуватість, шум у вухах. Кінцівки холодні, трохи синюваті, на шкірі краплі холодного поту. Дихання у таких хворих прискорене, але поверхневе, при пригніченні дихальної функції можлива його зупинка (апное). У хворих виділяється дуже мало сечі (олігурія) або її зовсім не виділяється (анурія).

Найбільші зміни спостерігаються з боку серцево-судинної системи: пульс дуже частий, слабкого наповнення та напруги («ниткоподібний»). У важких випадках промацати його не вдається. Найважливіша діагностична ознака та найбільш точний показник тяжкості стану хворого – падіння АТ. Знижується і максимальний, і мінімальний і пульсовий тиск. Про шок можна говорити при зниженні тиску систоли нижче 90 мм рт. ст. (надалі воно знижується до 50 - 40 мм рт. ст. або навіть не визначається); діастолічний АТ знижується до 40 мм рт. ст. та нижче. У осіб із попередньою артеріальною гіпертензією картина шоку може спостерігатися і за більш високих показників АТ. Неухильне підвищення АТ при повторних вимірах свідчить про ефективність терапії, що проводиться.

При гіповолемічному та кардіогенному шоці досить виражені всі описані ознаки. При гіповолемічному шоці на відміну від кардіогенного немає набряклих, пульсуючих шийних вен. Навпаки, порожні вени, що спалися, отримати кров при пункції ліктьової вени важко, а іноді неможливо. Якщо підняти руку хворого, видно, як одразу опадають підшкірні вени. Якщо потім опустити руку так, щоб вона звисала з ліжка донизу, вени заповнюються дуже повільно. При кардіогенному шоці шийні вени заповнені кров'ю, виявляються ознаки легеневого застою. При інфекційно-токсичному шоці особливістю клініки є лихоманка з приголомшливими ознобами, тепла, суха шкіра, а в випадках, що далеко зайшли, - строго окреслені некрози шкіри з відторгненням її у вигляді бульбашок, петехіальні крововиливи і виражена мармуровість шкіри. При анафілактичному шоці, крім циркуляторних симптомів, відзначаються інші прояви анафілаксії, зокрема шкірні та респіраторні симптоми (свербіж, еритема, уртикарний висип, набряк Квінке, бронхоспазм, стридор), біль у животі.

Диференціальний діагноз проводиться із гострою серцевою недостатністю. Як розрізняючі ознаки можна відзначити положення хворого в ліжку (низьке при шоці і напівсидяче при серцевій недостатності), його зовнішній вигляд (при щоці гіппократова маска, блідість, мармуровість шкіри або сірий ціаноз, при серцевій недостатності - частіше синюшне одутле обличчя, набряклі пульсируючі пульси , акроціаноз), дихання (при шоці воно, прискорене, поверхневе, при серцевій недостатності - прискорене і посилене, нерідко утруднене), розширення меж серцевої тупості та ознаки серцевого застою (вологі хрипи в легенях, збільшення та болючість печінки) при серцевій недостатності та різке падіння АТ при шоці.

Лікування шоку має відповідати вимогам екстреної терапії, тобто необхідно негайно застосовувати засоби, що дають ефект відразу після їх введення. Зволікання в лікуванні такого хворого може призвести до розвитку грубих порушень мікроциркуляції, появи незворотних змін у тканинах і є безпосередньою причиною смерті. Оскільки в механізмі розвитку шоку найважливішу роль відіграють зниження тонусу судин та зменшення припливу крові до серця, терапевтичні заходи насамперед мають бути спрямовані на підвищення венозного та артеріального тонусу та збільшення обсягу рідини у кров'яному руслі.

Насамперед хворого укладають горизонтально, тобто. без високої подушки (іноді з піднятими ногами) та забезпечують кисневу терапію.Голова повинна бути повернена на бік, щоб уникнути аспірації блювотних мас у разі блювання; прийом лікарських засобів через рот, звичайно, протипоказаний. При шоці тільки внутрішньовенне вливання ліківможе принести користь, оскільки розлад тканинного кровообігу порушує всмоктування лікарських речовин, введених підшкірно або внутрішньом'язово, а також прийнятих внутрішньо. Показано швидка інфузія рідин, що збільшують обсяг циркулюючої крові: колоїдних (наприклад, поліглюкіну) та сольових розчинів з метою підвищення АТ до 100 мм рт. ст. Ізотонічний розчин хлориду натрію цілком придатний як початкова невідкладна терапія, але при переливанні дуже великих обсягів його можливий розвиток набряку легень. За відсутності ознак серцевої недостатності першу порцію розчину (400 мл) вводять струминно. Якщо шок обумовлений гострою крововтратою, наскільки можна переливають кров чи вводять кровозамещающие рідини.

При кардіогенному шоці, у зв'язку з небезпекою набряку легень, перевагу віддають кардіотонічним та вазопресорним засобам – пресорним амінам та препаратам дигіталісу. При анафілактичному шоці та шоці, стійкому до введення рідин, також показана терапія пресорними амінами.

Норадреналін діє як на судини, а й у серці - посилює і частішає серцеві скорочення. Норадреналін вводять внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 1-8 мкг/кг/хв. Контролюючи АТ кожні 10 - 15 хв, за необхідності збільшують удвічі швидкість введення. Якщо припинення на 2-3 хв (за допомогою затиску) введення препарату не викликає повторного падіння тиску, можна закінчити вливання, продовжуючи контролювати тиск.

Допамін проволодіє селективним судинним впливом. Він викликає звуження судин шкіри та м'язів, але розширює судини нирок та внутрішніх органів.

Оскільки шок може бути викликаний різними причинами, поряд із введенням рідин та судинозвужувальних засобів потрібні заходи проти подальшого впливу цих причинних факторів та розвитку патогенетичних механізмів колапсу. При тахіаритміях засіб вибору – електроімпульсна терапія, при брадикардії – електрична стимуляція серця. При геморагічному шоку першому плані виходять заходи, створені задля зупинку кровотечі (джгут, туга пов'язка, тампонада та інших.). У разі обструктивного шоку патогенетичним лікуванням є тромболізис при тромбоемболії легеневих артерій, дренаж плевральної порожнини при напруженому пневмотораксі, перикардіоцентез при тампонаді серця. Пункція перикарда може ускладнитися пошкодженням міокарда з розвитком гемоперикарда та фатальними порушеннями ритму, тому за наявності абсолютних показань цю процедуру може виконувати лише кваліфікований фахівець за умов стаціонару.

При травматичному шоці показано місцеве знеболювання (новокаїнові блокади місця травми). При травматичному опіковому шоці, коли внаслідок стресу виникає недостатність функції надниркових залоз, необхідно застосовувати преднізолон, гідрокортизон. При інфекційно-токсичному шоці призначають антибіотики. При анафілактичному шоці також проводиться заповнення об'єму циркулюючої крові сольовими розчинами або колоїдними розчинами (500 - 1000 мл), але основним засобом лікування є адреналін в дозі 0,3 - 0,5 мг підшкірно з повторними ін'єкціями кожні 20 хв, додатково глюкокортикоїди (гідрокортизон 125 мг внутрішньовенно кожні 6 год).

Усі лікувальні заходи проводяться на тлі абсолютного спокою для хворого. Хворий нетранспортабельний. Госпіталізація можлива лише після виведення хворого з шоку або (при неефективності розпочатої на Місті терапії) спеціалізованою машиною швидкої допомоги, де тривають усі необхідні лікувальні заходи. У разі тяжкого шоку слід негайно розпочати активну терапію та одночасно викликати бригаду інтенсивної терапії «на себе». Хворий підлягає екстреній госпіталізації у відділення реанімації багатопрофільної лікарні чи спеціалізоване відділення.

Гостро розвивається, що загрожує життю патологічний процес, зумовлений дією на організм надсильного подразника і характеризується важкими порушеннями діяльності центральної нервової системи, кровообігу, дихання та обміну речовин (наприклад, больовий шок).

Загальні уявлення про шок, види шоку та способи лікування шокових станів

Шок визначається як стан крайнього зниження артеріального тиску, що супроводжується зменшенням притоку кисню до тканин та накопиченням кінцевих продуктів метаболізму. Залежно від причини, що викликала його, відрізнятиметься і тактика надання першої допомоги, однак у будь-якому випадку алгоритм реанімаційних заходів вимагатиме швидких точних дій. Які види шоку існують і що можна зробити для потерпілого до приїзду швидкої медичної допомоги – вам розповість MedAboutMe.

Під шоком розуміють такий патологічний стан, який є наслідком декомпенсації захисних систем організму у відповідь на сильний подразник. По суті, організм людини вже не може самотужки впоратися з патологічним процесом (будь то інтенсивний біль або алергічна реакція) і розвивається реакція декомпенсації, що зачіпає нервову, серцево-судинну, гормональну системи. Вважається, що вперше подібний стан був описаний великим античним лікарем Гіппократом, проте термін «Шок» був запропонований лише у XVIII столітті. З цього часу починається активне наукове вивчення шокового стану, пропонуються теорії, що пояснюють розвиток та дію шоку, розробляються методи лікування шоку.

На даний момент шок розглядають у рамках синдрому адаптації, який включає 3 стадії:

Компенсація.

Після впливу агресивного подразнюючого організму організм зберігає здатність справлятися з умовами, що змінюються. Перфузія (кровоток) у життєво важливих органах (мозок, серце, нирки) зберігається у достатньому обсязі. Ця стадія повністю оборотна.

• Декомпенсація.

Після впливу агресивного дратівливого фактора організм вже втрачає здатність справлятися з умовами, що змінюються. Перфузія (кровоток) у життєво важливих органах прогресивно знижується. Ця стадія без своєчасного інтенсивного лікування необоротна.

Термінальна стадія.

На цьому етапі навіть інтенсивна терапія неспроможна відновити діяльність життєво важливих органів. Розвиток термінальної стадії призводить до загибелі організму.

До симптомів шоку відносять:

1. Зниження артеріального тиску
2. Прискорене серцебиття
3. Зниження виділення сечі (аж до повної її відсутності)
4. Порушення рівня свідомості (характерна зміна періоду порушення періодом загальмованості)
5. Централізація кровообігу (зниження температури, блідість шкірних покривів, слабкість)

Види шоку

Існує кілька класифікацій шокового стану, залежно від факторів, що викликають, типу гемодинамічних порушень, клінічних проявів.

Більш детально ми розглянемо всі види шоку у спеціально відведених для цього параграфах, тут намагатимемося навести загальну класифікацію.

Класифікація за типом порушення гемодинаміки

Зниження тиску за рахунок зменшення об'єму циркулюючої крові. Причиною може бути: крововтрата, опіки, зневоднення.

Серце не здатне адекватно скорочуватися та підтримувати достатній рівень тиску та перфузії. Причиною може бути серцева недостатність, інфаркт міокарда, аритмії.

• Розподільний шок.

Зниження тиску з допомогою розширення судинного русла при постійному обсязі циркулюючої крові. Причиною може бути токсичне отруєння, анафілаксія, сепсис.

• Обструктивний шок.

Причиною може бути: тромбоемболія легеневої артерії, напружений пневмоторакс.

• дисоціативний шок.

Гостра гіпоксія внаслідок порушення структури гемоглобіну. Причиною може бути: отруєння чадним газом

Класифікація з патогенезу

• Нейрогенний шок (ушкодження нервової системи, що призводить до розширення судинного русла, як правило, це спинальна травма)
• Анафілактичний шок (гостра прогресивна алергічна реакція)
• Септичний шок
• Інфекційно-токсичний шок
• Комбінований шок (комплексна реакція, що включає різні патогенези шокового стану)

Клінічна класифікація

• Компенсований.

Пацієнт у свідомості, пульс трохи прискорений (~100 ударів за хвилину), тиск трохи знижений (систолічний не менше 90 мм.рт.ст.), слабкість, легка загальмованість.

• субкомпенсований.

Пацієнт у свідомості, приголомшений, млявий, наростає слабкість, шкірні покриви бліді. Наростає частота серцевих скорочень (до 130 за хвилину), падає тиск (систолічний щонайменше 80 мм.рт.ст.), пульс слабкий. Корекція стану потребує медичного втручання, інтенсивної терапії.

• Декомпенсований.

Пацієнт загальмований, свідомість порушена, шкірні покриви бліді. Пульс слабкого наповнення «ниткоподібний» понад 140 ударів на хвилину, артеріальний тиск стійко знижений (систолічний менше 70 мм.рт.ст.). Порушення виділення сечі (до повної відсутності). Прогноз без адекватної терапії несприятливий.

• Необоротний.

Рівень свідомості пацієнта – . Пульс на периферичних артеріях не визначається, артеріальний тиск може також не визначатися або знаходиться на дуже низькому рівні (систолічний менше 40 мм.рт.ст.). Відсутність виділення сечі. Рефлекси та реакції на біль не простежуються. Дихання ледве відчутне, неритмічне. Прогноз для життя в такій ситуації є вкрай несприятливим, інтенсивна терапія не призводить до позитивного ефекту.

Одним із найгрізніших ускладнень алергічних реакцій є анафілактичний шок. Він протікає як гіперчутливість негайного типу та є життєзагрозним станом. Швидкість розвитку анафілактичного шоку досить висока і становить від кількох секунд за кілька годин після реакції з алергеном. Як алерген може виступати будь-яка речовина, але найчастіше цим є ліки, їжа, хімічні препарати, отрути. При первинній зустрічі організму з алергеном анафілактичний шок не розвивається, проте в організмі різко підвищується чутливість до цього алергену. І вже за повторної зустрічі організму з алергеном можливий розвиток анафілактичного шоку.

Клінічна симптоматика анафілактичного шоку:

• Яскраво виражена місцева реакція, що супроводжується великим набряком, болем, підвищенням температури, почервонінням, висипом
• Сверблячка, яка може набувати генералізованого характеру
• Падіння артеріального тиску та почастішання пульсу
• Досить часто виникає великий набряк дихальних шляхів, що може призвести до загибелі пацієнта

При анафілактичному шоку перша допомога включає:

• Викликати швидку допомогу
• Передання пацієнту горизонтального положення з піднятими ногами
• Забезпечити приплив свіжого повітря в приміщення, розстебнути одяг, звільнити ротову порожнину від сторонніх предметів (жуйка, зубні протези)
• Якщо анафілактичний шок розвинувся у відповідь на укус комахи чи ін'єкцію лікарського препарату, необхідно на місце укусу прикласти лід, а вище укусу накласти джгут.

Бригада швидкої медичної допомоги має в своєму розпорядженні медикаментозні препарати для лікування анафілактичного шоку і може екстрено госпіталізувати пацієнта до стаціонару.

На етапі лікарської допомоги вводиться адреналін, який швидко звужує судини та розширює бронхи, підвищує артеріальний тиск. Також вводиться преднізолон, який сприяє активному регресу алергічної реакції. Антигістамінні препарати (димедрол, тавегіл) є антагоністами гістаміну, який є основою алергічної реакції. Внутрішньовенно крапельно вводиться ізотонічний розчин. Інгаляція кисню. Проводиться симптоматична терапія. У ряді випадків потрібна інтубація трахеї, при вираженому набряку гортані проводиться накладення трахеостоми.

Як заходи профілактики анафілактичного шоку слід уникати тих лікарських або харчових алергенів, які можуть спровокувати шоковий стан. У будинку бажано мати аптечку для надання екстреної допомоги, що включає адреналін, преднізолон або дексаметазон, ізотонічний розчин, димедрол, еуфілін, шприци та крапельниці, спирт, бинт та джгут.

Інфекційно-токсичний шок

Стрімке падіння артеріального тиску у відповідь на токсини, що виділяються бактеріями, називається інфекційно-токсичним шоком. До групи ризику входять захворювання, що викликаються коковими мікроорганізмами: пневмонія, тонзиліт, сепсис та ін. Особливо часто інфекційно-токсичний шок розвивається на тлі зниженого імунітету при ВІЛ-інфекції, цукровому діабеті.

Основні симптоми інфекційно-токсичного шоку:

• Гарячка (вище 390С)
• Зниження артеріального тиску (систолічний нижче 90 мм.рт.ст.)
• Порушення свідомості (залежить від тяжкості шоку)
• Поліорганна недостатність

Лікування інфекційно-токсичного шоку включає:

• Лікування здійснюється в умовах реанімаційного відділення
• Призначення антибіотиків (цефалоспорини, аміноглікозиди)
• Кортикостероїдні препарати (Преднізолон, дексаметазон)
• Масивна інфузійна терапія
• Гепарин (профілактика тромбоутворення)
• Симптоматична терапія

Інфекційно-токсичний шок - серйозне захворювання з високим ступенем летальності, що потребує негайної медичної допомоги. Також при цьому виді шоку існує ризик розвитку таких ускладнень:

• Синдром ДВЗ (порушення системи коагуляції)
• Поліорганна недостатність (ниркова, легенева, серцева, печінкова)
• Рецидив інфекційно-токсичного шоку

Прогноз захворювання щодо сприятливий за умови своєчасного комплексного лікування.

Під кардіогенним шоком розуміють стан дисфункції насосної функції лівого шлуночка серця, що призводить до стійкого зниження артеріального тиску, гіпоксії та порушення мікроциркуляції в органах та тканинах. Причинами кардіогенного шоку є аритмії, тяжкі травми серцевого м'яза, що призводять до порушення її цілісності, гострий інфаркт міокарда.

Виділяють кілька підвидів кардіогенного шоку:

• Справжній
• Рефлекторний
• Арітмогенний

Кардіогенний шок, симптоми:

• Стійка гіпотонія і натомість патології серця (систолічний тиск підтримується лише на рівні менше 90мм.рт.ст.)
• Тахікардія або брадикардія (залежно від тяжкості шоку)
• Централізація кровообігу (бліді та прохолодні на дотик шкірні покриви)
• Зниження виділення сечі
• Порушення свідомості (до повної втрати)

На тяжкість прояву тих чи інших симптомів кардіогенного шоку з боку пацієнта впливають вік, наявність супутніх патологій, тривалість шоку, характер та обсяг ураження серцевого м'яза, своєчасність надання медичної допомоги.

Справжній кардіогенний шок

Причиною цього стану є загибель не менше 40% кардіоміоцитів лівого шлуночка серця. Прогноз за такого типу шоку несприятливий. Дієздатні кардіоміоцити, що залишилися, не здатні забезпечити адекватну скорочувальну активність серця, приводячи до виразних важких клінічних проявів кардіогенного шоку. Компенсаторні механізми підтримки артеріального тиску (через ренін-ангеотензин-альдостеронова, кортикоїдна, симпатико-адреналова системи) не здатні у повному обсязі компенсувати гіпотонію. Виникає спазм судинного русла та гіперкоагуляція, що призводять до синдрому ДВЗ.

Рефлекторний шок

Рефлекторний кардіогенний шок розвивається за типом реакції серця на біль, викликану інфарктом міокарда (особливо інфарктом задньої стінки серця). Причиною розвитку патології є саме рефлекторний механізм, а не обсяг ураження серцевого м'яза. Як рефлекс на біль виникає порушення тонусу судин, зменшення припливу крові до лівого шлуночка серця і як наслідок – зниження об'єму крові, що викидається серцем. При даному типі шоку прогноз сприятливий, він усувається призначенням анальгетиків та інфузійною терапією.

Аритмогенний шок

Аритмогенний шок формується внаслідок аритмій та блокад провідних шляхів серця. Прогноз сприятливий, шоковий стан усувається при своєчасному лікуванні порушення ритму серця. До аритмогенного шоку можуть призводити: шлуночкова тахікардія, АВ-блокади 2-3 ступені.

Гіповолемічний шок розвивається внаслідок різкого зниження об'єму циркулюючої крові. Причинами цього стану можуть бути:

• Крововтрата внаслідок травми магістральних судин, великих переломах, під час оперативної допомоги та ін.
• Неприборкане блювання при порушеннях водно-електролітного балансу
• Рясна діарея при деяких інфекційних захворюваннях
• Великі опіки
• Кишкова непрохідність

Ступінь клінічних проявів гіповолемічного шоку безпосередньо залежить від кількості втраченої рідини (або об'єму циркулюючої крові):

• Втрата вбирається у 15%.

Як такі шокові симптоми відсутні, проте може бути незначна спрага та деяке почастішання пульсу на 10-20 ударів на хвилину порівняно з індивідуальною нормою. Стан компенсований внутрішніми резервами організму

• Втрата не перевищує 25%.

Посилюється почуття спраги, знижується артеріальний тиск та наростає частота пульсу. У вертикальному положенні відчувається запаморочення.

• Втрата не перевищує 40%.

Стійка гіпотензія (систолічний тиск 90 мм.рт.ст. і нижче), частота пульсу перевищує 110 ударів за хвилину. Відзначається виражена слабкість, блідість шкірних покривів, знижується виділення сечі.

• Втрата перевищує 40%.

Порушення рівня свідомості, виражена блідість шкіри, пульс на периферії може не відчуватись, стійка гіпотонія, відсутність сечі. Даний стан може загрожувати здоров'ю та життю пацієнта, необхідна інтенсивна корекція гіповолемії.

Лікування гіповолемічного шоку безпосередньо виходить з його причини. Якщо це кровотеча, то необхідна зупинка кровотечі, якщо інфекційний процес, то антибактеріальна терапія, кишкова непрохідність дозволяється оперативним шляхом. Крім того, на всіх етапах лікування необхідно здійснювати масивну інфузійну терапію з метою корекції водно-електролітного балансу. З цією метою виконується центральний венозний доступ (наприклад, катетеризується підключична вена). Трансфузія донорської крові та плазми добре зарекомендували себе як метод лікування гіповолемічного шоку, особливо у разі зниження рівня гемоглобіну та білка. При своєчасному усуненні причини гіповолемічного шоку та нормалізації водно-електролітного балансу прогноз для пацієнта сприятливий.

Інші причини шоку

Як згадувалося вище, шок може бути викликаний також отруєнням чадним газом. Вся справа в тому, що чадний газ має здатність вбудовуватися в молекулу гемоглобіну і ускладнювати транспорт кисню до органів та тканин. Чадний газ утворюється в результаті горіння при обмеженому доступі кисню. Така ситуація виникає під час пожеж у закритих приміщеннях. Клінічні прояви безпосередньо залежать від концентрації чадного газу в повітрі та тривалості його вдихання. Основні симптоми такі:

• Запаморочення, слабкість
• Порушення свідомості
• Підвищення артеріального тиску та частоти пульсу
• Нудота блювота
• Почервоніння шкіри та слизових
• Судомний синдром

Незважаючи на те, що артеріальний тиск підвищується, в організмі наростає гіпоксія внаслідок порушення транспорту кисню до тканин. Отруєння чадним газом є основною причиною смертності під час пожеж. Слід пам'ятати, що протигаз, що фільтрує, для захисту від чадного газу повинен бути оснащений гіпокалітовим патроном.

Щоб запобігти розвитку шоку, викликаного отруєнням чадним газом, постраждалого необхідно:

• винести з осередку поширення чадного газу
• забезпечити доступ до свіжого повітря, надіти кисневу маску
• існує спеціальний антидот від чадного газу "Ацизол". Цей препарат також можна використовувати як засіб профілактики отруєння чадним газом.

За легкого ступеня отруєння цих заходів цілком достатньо, однак у будь-якому випадку доцільно звернутися до лікаря. До додаткових методів лікування та профілактики можна віднести гіпербаричну оксигенацію, ультрафіолетове опромінення, симптоматичну терапію. Для профілактики розвитку запальних захворювань верхніх дихальних шляхів доцільним є призначення антибіотиків.

Чинність шоку на внутрішні органи відбувається за рахунок низки факторів. До них відносять зниження артеріального тиску, недостатнє кровопостачання, перфузія, органів та тканин, гіпоксія, набряк, порушення кислотно-лужного та водно-електролітного балансу.

Кожен вид шокового стану має свої індивідуальні механізми патогенезу, проте загалом будь-який шок призводить до розвитку гіпоксії і натомість неадекватної мікроциркуляції, що причиною поліорганної недостатності. Дія шоку тим небезпечніша, що менш стійкий орган до гіпоксії.

Так, наприклад, головний мозок найбільш чутливий до дефіциту кисню і страждає першим у разі шокового стану. Це проявляється запамороченням, головним болем, сонливістю, загальмованістю. Шокові симптоми прогресують відповідно до тяжкості стану пацієнта і можуть супроводжуватися втратою свідомості та пригніченням рефлекторної активності.

Дія шоку на внутрішні органи надає як фізіологічний, а й морфологічний характер. Тож якщо причиною смерті пацієнта став шок, цей стан безпосередньо позначиться на внутрішніх органах. Існує навіть спеціальне поняття "шоковий орган", що характеризує морфологічні зміни, що виникли в тому чи іншому органі.

• "Шокова нирка"

На тлі шоку знижується виділення сечі, аж до повної її відсутності, у сечі можуть спостерігатися білок та еритроцити. У крові збільшується вміст сечовини та креатиніну. На секції кірковий шар такої нирки виглядає блідим та набряклим. Піраміди мають коричневий колір. Під мікроскопом видно недокрів'я кіркової зони, некроз епітелію звивистих канальців, набряк інтерстиції.

• «Шокова печінка»

Даний стан найчастіше супроводжується розвитком шокової нирки в рамках синдрому поліорганної недостатності та розвивається, як правило, у фазу декомпенсації шоку. У крові наростають печінкові ферменти. На секції печінка має блідий, жовтуватий відтінок. У гепатоцитах відсутній глікоген. Внаслідок гіпоксії виникає некроз у центральній частині печінкових часточок.

• «Шокова легеня»

У клінічній літературі цей стан називається ще «Респіраторним дистресом синдромом дорослих». Легке наповнене кров'ю нерівномірно, розвивається набряк інтерстиції, формуються множинні некрози тканини легені, крововиливу. При розвитку шокової легені завжди приєднується пневмонія.

• «Шокове серце»

Явища гіпоксії також виразно виражені у серці. М'язові клітини серця позбавлені глікогену, у яких розвиваються явища дистрофії, накопичення ліпідів, формуються осередки некрозу.

• "Шоковий кишечник"

У кишечнику спостерігаються множинні крововиливи, у слизовому шарі формуються ділянки виразки. Втрата бар'єрної функції стінки кишки призводить до вивільнення бактерій та їх токсинів, що посилює тяжкість такого пацієнта.

Слід пам'ятати, що описані вище морфологічні зміни в органах при шоці розвиваються у фазу декомпенсації та термінальну фазу. Вони не є суто специфічними, лише доповнюють загальну картину дії шоку на внутрішні органи.

Больовий шок

Досить часто можна почути або прочитати такий термін, як «Больовий шок». Вище ми розібрали основні типи шоку, згідно з основними класифікаціями, що застосовуються у медичній практиці і серед них больовий шок не згаданий, у чому річ? Відповідь полягає в тому, що біль сам собою не викликає шокового стану. Так, біль при деяких ситуаціях виникає досить сильний, часом болісний, іноді зі втратою свідомості, проте він не є причиною розвитку шоку. При травмі, особливо при значній травмі, біль завжди супроводжує шоковий стан, доповнюючи загальну клінічну симптоматику. Термін «больовий шок» використовується найчастіше як синонім травматичного шоку, а травматичний шок є окремим випадком гіповолемічного шоку, в основі якого лежить втрата організмом об'єму циркулюючої крові. Називати травматичний шок больовим у принципі не можна, проте в лікарській розмові подібна непрофесійна термінологія неприпустима.

Травматичний шок розвивається як наслідок зовнішнього надмірного впливу на організм (травма будь-якого генезу, великі опіки, удар струмом). У розвитку травматичного шоку відіграють роль 2 типу факторів:

1. Характер травми (перелом, опік, тупа травма, різана рана, електротравма тощо)
2. Супутні умови (вік пацієнта, тривалість гіпотонії, стрес, голод, температура довкілля та ін.)

У розвитку клінічної картини травматичного шоку виділяють дві основні фази, які першим докладно описав у своїх працях видатний хірург Н.І. Пирогів:

• збудження (еректильна)
• гальмування (торпідна)

Під час еректильної фази спостерігається загальна активізація пацієнта, його ендокринної та симпатичної систем. Пацієнт перебуває у свідомості, рефлекси жваві, він надміру неспокійний, зіниці дещо розширені, шкіра бліда, пульс прискорений, артеріальний тиск підвищений. Найчастіше еректильна фаза шоку супроводжує травми центральної нервової системи. Ця фаза спостерігається у 1/10 всіх клінічних випадків травматичного шоку.

Під час торпідної фази спостерігається загальна загальмованість пацієнта з поступовим регресом активності, як з боку його рухової активності, так і в емоційному плані. Свідомість пацієнта порушена, він млявий, адинамічний, шкіра бліда, холодна на дотик, гіпотонія, пульс прискорений, поверхневий, знижується виділення сечі. Ця фаза спостерігається у 9/10 всіх клінічних випадків травматичного шоку.

Згідно з клінічною картиною травматичний шок поділяють на 3 ступені:

1. Легкий ступінь шоку розвивається, як правило, при ізольованій травмі, об'єм крововтрати невеликий і становить до 20% від об'єму циркулюючої крові. Людина в шоці легкого ступеня перебуває у свідомості, тиск трохи знижений, пульс прискорений, суб'єктивно відчувається слабкість. Прогноз у разі сприятливий, протишокові заходи носять симптоматичний характер.
2. Середній ступінь шоку розвивається, як правило, при тяжкій ізольованій або поєднаній травмі. Обсяг крововтрати становить приблизно від 20 до 40% обсягу циркулюючої крові. Людина в шоці оглушена, шкіра бліда, гіпотонія досягає рівня нижче 90мм.рт.ст. пульс прискорений до 110 ударів на хвилину. Прогноз у даному випадку перебуває у тісному взаємозв'язку від супутніх умов, що посилюють перебіг шоку. Якщо медична допомога надана своєчасно, прогноз для подальшого одужання сприятливий.
3. Тяжкий ступінь шоку розвивається, як правило, при великій поєднаній травмі з пораненням магістральних судин та життєво важливих органів. Людина в шоці тяжкого ступеня адинамічна, свідомість порушена, шкірні покриви бліді, рефлекси загальмовані, Артеріальний систолічний тиск може опускатися нижче 60мм.рт.ст., пульс частий, слабкий, може не прослуховуватися на периферичних артеріях, . Обсяг крововтрати перевищує 40% від обсягу циркулюючої крові. Прогноз у разі не є сприятливим.

Лікування травматичного шоку передбачає ранню діагностику та комплексний підхід. Лікувальні заходи повинні бути спрямовані на усунення факторів, що викликають шоковий стан, факторів, що посилюють перебіг шоку і підтримання гомеостазу організму. Перше, що необхідно усунути при травмі – це больовий синдром. Для досягнення цього правила виявляються такі заходи:

• Бережне транспортування пацієнта з осередку ураження
• Іммобілізація пошкодженої ділянки тіла
• Знеболення (наркотичні та ненаркотичні анальгетики, новокаїнові блокади, наркоз)

Після знеболювання виявляється та усувається джерело кровотечі. може бути як зовнішнім, і внутрішнім. Зупинка кровотечі буває тимчасове (накладення пов'язки, що давить, джгута) і остаточне (перев'язка судини або його реконструкція). Накопичення крові в порожнинах організму (черевної, плевральної) підлягають евакуації шляхом дренування. Одночасно із зупинкою кровотечі необхідно забезпечити інфузійну корекцію втраченого об'єму рідини. Для цього використовують колоїдні, кристалоїдні розчини, плазму та компоненти крові. При стійкому зниженні артеріального тиску застосовують такі лікарські препарати із пресорними властивостями: норадреналін, допмін, мезатон. Також вводять кортикостероїди (солумедрол, дексаметазон).

Протидія дихальної недостатності також є невід'ємним компонентом у лікуванні травматичного шоку. Необхідно відновити прохідність дихальних шляхів, налагодити адекватну вентиляцію, ліквідувати пневмоторакс, гемоторакс, забезпечити інгаляцію киснем, у разі неможливості самостійного дихання перевести пацієнта на штучне (апарат ШВЛ). Корекція гомеостазу здійснюється шляхом приведення в норму водно-електролітного балансу та pH рівноваги.

Основним моментом остаточного лікування травматичного шоку є виконання оперативного втручання. Залежно від типу травми операція допомагає зупинити кровотечу, асфіксію, відновити цілісність пошкоджених органів і тканин, видалити кров, що накопичилася, та ін. Всі вищевказані заходи щодо боротьби з травматичним шоком є, по суті, передопераційною підготовкою пацієнта з метою виведення з шокового стану. Під час операції необхідно здійснювати контроль життєво важливих показників, компенсувати крововтрату та гіпоксію. У стані шоку допустимо виконання операцій тільки за життєвими показаннями (трахеостомія при асфіксії, зупинка кровотечі, що триває, ліквідація напруженого пневмотораксу).

Як швидко оцінити, що людина в шоці

Клінічна симптоматика шоку є досить характерною. Вона включає порушення рівня свідомості, стійке зниження артеріального тиску, почастішання серцевих скорочень і пульсу. Пізніше при прогресуванні шоку наростає поліорганна недостатність внаслідок порушення перфузії та гіпоксії в органах та тканинах.

Будь-якому шоку передує причина, що його викликає. Так при анафілактичному шоці завжди є речовина алерген, при кардіогенному шоці – порушення роботи серця і т.д.

При травматичному шоку можлива оцінка стану пацієнта характером травми.

• Легкий ступінь шоку: широке поранення м'яких тканин, перелом плеча, гомілки, закритий перелом стегна, відрив стопи або кисті, гостра крововтрата (до 1.5 літра).
• Середній ступінь шоку: поєднання двох ознак легкого ступеня шоку, перелом тазу, гостра крововтрата (до 2-х літрів), відрив гомілки або передпліччя, відкритий перелом стегна, проникне поранення грудей або живота.
• Тяжкий ступінь шоку: поєднання двох ознак середнього ступеня шоку або трьох ознак легкого ступеня шоку, гостра крововтрата (понад 2 літри), відрив стегна.

Для попередньої оцінки тяжкості травматичного шоку застосовують так званий шоковий індекс. Для розрахунку шокового індексу необхідно розділити частоту серцевих скорочень (удари на хвилину) на показник артеріального систолічного тиску (в мм.рт.ст.). У нормальних умовах індекс дорівнює 0.5, за легкого шоку становить від 0.6 до 0.8, за середнього – від 0.9 до 1.2 і за важкого шоку перевищує показник 1.3.

Якщо раптом трапилася така ситуація, що поряд з вами опинився чоловік у шоковому стані, не проходьте повз. Ще одне важливе правило – не слід панікувати. Заспокойтеся, оцініть ситуацію, подумайте чим ви можете допомогти. Слід пам'ятати, що людина в шоковому стані сама допомогти собі не в змозі. Тому викликаєте швидку допомогу та, бажано, залишайтеся поряд до приїзду медиків. У принципі, це все, що від вас вимагається на даному етапі. Також можна постаратися з'ясувати причину та обставини шоку, усунути ушкоджуючий фактор, якщо це можливо. У ряді випадків зупинити зовнішню кровотечу можливо підручними засобами. Не слід кидатися до потерпілого і надавати йому серцево-легеневу реанімацію, якщо ви не вмієте на практиці цього робити.

Лікування шоком

Деколи можна зустріти такі заголовки як «лікування шоком». Так, подібний вид лікування дійсно існує, ось тільки він називається повністю «електрошокова терапія». Лікування здійснюється з допомогою електричного струму, а чи не шокового стану. Самим шоковим станом ніяку патологію вилікувати не можна, оскільки шок сам собою є важким патологічним станом, який потребує медичного втручання.

Плутанина термінів, звичайно, є і, щоб розібратися, коротко опишемо тут електрошокову терапію (синоніми: електросудомна або електроконвульсивна терапія). Цей вид лікування заснований на вплив електричного струму на мозок людини. Електрошокова терапія застосовується в психіатричній практиці для лікування шизофренії та тяжких депресивних розладів. Даний метод має вузький перелік показань до застосування та ряд побічних ефектів.

Перша допомога при шоці

Як зазначалося вище, при шоці зводиться до невеликого переліку правил, які легко запам'ятати. Звичайно, слід враховувати причину, що спричинила шок, проте загальні правила досить схожі. Далі буде описано зразковий алгоритм дій при виявленні людини в шоці. У принципі, найголовніше – це не залишатися байдужим і своєчасно викликати швидку допомогу. Також важливо не піддаватися паніці, тим більше кричати на пацієнта, який перебуває у шоковому стані. Бити його по щоках і приводити до тями також не рекомендується, зовнішня агресія може лише посилити і без того тяжкий стан потерпілого. Після виклику швидкої допомоги перебувайте поруч із постраждалим. Всі інші заходи, зазначені нижче в алгоритмі, звичайно важливі, але мають вторинний характер, і вас ніхто не змушує їх виконувати.

Не варто надавати серцево-легеневу реанімацію в тому випадку, якщо ви не маєте досвіду її виконання. По-перше, не завжди одразу достовірно відома причина, що викликала шоковий стан у людини, особливо якщо це незнайома людина на вулиці. По-друге, невміле виконання серцево-легеневої реанімації може погіршити тяжкість людини в шоці.

Та сама ситуація і при накладенні джгута. Необхідно пам'ятати основні правила його накладання:

• Джгут накладається на кінцівку вище за рівень кровотечі
• Джгут не можна накладати на голе тіло, підкладіть під нього фрагмент одягу
• Джгут тягнуть до зупинки артеріальної кровотечі
• Необхідно вказати точний час накладання джгута.
• Джгут має бути добре видно, попередьте про це лікаря швидкої допомоги

Невідкладна допомога при шоці включає:

• Знеболення. Особливо актуально при травматичному шоці. Застосовуються наркотичні та ненаркотичні анальгетики, іноді потрібний наркоз.
• При анафілактичному шоку необхідне введення адреналіну та антигістамінних препаратів та глюкокортикоїдів.
• При інфекційно-токсичному шоці необхідно підібрати адекватну антибактеріальну терапію.
• Гіповолемічний шок вимагає масивної інфузійної терапії та усунення джерела гіповолемії (особливо якщо це триває кровотеча).
• Якщо кардіогенний шок викликаний аритмією, то призначаються протиаритмічні препарати.
• У випадках комбінованого шоку лікування починають із усунення життєзагрозних станів.

Оперативну допомогу виробляють після стабілізації гемодинаміки пацієнта. Винятком можуть стати лише операції за життєвими показаннями (триває кровотеча, накладення трахеостоми при асфіксії).

Допомога при шоці: алгоритм дій

Зразковий алгоритм дії при шоці наступний:

• Викличте швидку допомогу. Самолікування при шоці, що розвився, протипоказане.
• Не залишайте людину в шоці однієї, стежте за її станом.
• При можливості слід усунути шкідливий фактор. Наприклад, припинити введення ліків, якщо вони викликали анафілаксію, накласти пов'язку або джгут при зовнішній кровотечі.
• Якщо в людини в шоці відсутня свідомість, то її голову необхідно повернути вбік. Цей захід перешкоджає асфіксії.
• Розстебніть одяг, що стискує, забезпечте приплив свіжого повітря в приміщення, звільніть рот пацієнта від сторонніх предметів (жуйка, зубні протези).
• Необхідно запобігти переохолодженню пацієнта, накрийте його ковдрою або курткою.
• У разі травми перелому пошкоджену частину тіла необхідно іммобілізувати.
• Транспортування людини у шоці слід здійснювати дбайливо, без різких рухів.
• Після приїзду швидкої допомоги повідомте наявну у вас інформацію про людину в шоці. Вкажіть точний час накладання джгута, якщо такий був накладений.

Коли розвивається анафілактичний шок, перша допомога така:

• Необхідно негайно припинити контакт речовини-алергену з пацієнтом: більше не вводити лікарський препарат, що викликав анафілаксію, накласти джгут вище за укус комахи, накласти лід на рану.
• Викликати бригаду швидкої допомоги
• Укласти пацієнта, трохи підняти ноги
• Звільнити порожнину рота від сторонніх предметів (жуйка, протези зубів)
• Забезпечити доступ кисню до приміщення, розстебнути одяг, що стискає.
• Прийняти антигістамінний препарат
• Залишатися поряд із пацієнтом до приїзду швидкої допомоги

Бригада швидкої медичної допомоги має в своєму розпорядженні медикаментозні препарати для лікування анафілактичного шоку, лікувальні заходи зводитимуться до наступного:

• Введення адреналіну. Цей лікарський препарат швидко піднімає тиск, зменшує набряк, розширює бронхи.
• Введення глюкокортикоїдів. Препарати даної групи мають протиалергічний ефект, підвищують тиск.
• Введення антигістамінних препаратів.
• Еуфілін сприяє регресу спазму бронхів.
• Інгаляція киснем знижує явища гіпоксії
• Препарати можуть вводитися повторно для досягнення лікувального ефекту