Плечовий суглоб найбільш рухливий і схильний до вивихів. При застосуванні сили, що травмує, до плечового суглоба в ньому можуть виникати переломи, вивихи і підвивихи, особливо у молодих і активних людей. Нестабільність у плечовому суглобі може бути класифікована різними способами, у т. ч., залежно від етіології та патогенезу (травматична або атравматична), напрями усунення (задня та передня) або на підставі гостроти процесу (гостра чи хронічна).

Остаточне судження про тип пошкодження м'якотканних структур плечового суглоба можна сформувати тільки на основі артроскопії - введення в порожнину суглоба оптичних приладів, що дозволяють точно побачити зміни зв'язок, сухожиль і хрящів. При цьому МРТ відіграє важливу роль у передопераційній діагностиці, оскільки дозволяє травматологу вже на ранньому етапі виявити різні види пошкоджень і правильно спланувати операцію, або зробити висновок про збереження консервативного лікування. Розшифровка МРТ плечового суглоба проводиться лікарями-рентгенологами. Отримати експертну думку щодо результатів МРТ плечового суглоба можна за допомогою сервісу Національної телерадіологічної мережі.

Ця стаття присвячена розбору видів нестабільності плечового суглоба, що найчастіше зустрічаються, а також принципам їх діагностики за допомогою магнітно-резонансної томографії (МРТ). Буде показано, як різні види пошкодження плечового суглоба виглядають на МРТ, розібрано типові МР-ознаки розривів суглобової губи плечового суглоба, пошкодження обертальної (ротаторної) манжети та інших видів травми.

Пошкодження обертальної манжети правого плечового суглоба

Залежно від напрямку зміщення

• Передня

• Різноспрямована

Залежно від причини

• Травматична

  Атравматична

Залежно від клінічного перебігу

• Хронічна

Залежно від ступеня виразності

• Підвивих

Найчастіше зустрічається травматична передня нестабільність ( ТОБХ/ TUBS ) :

Т равматична (T raumatic)

Про дноспрямована (U nidirectional)

З ушкодженням Б анкарта (B ankart)

Що вимагає Хірургічного лікування (S urgical)

Цей тип нестабільності зустрічається найчастіше (порівняно з різноспрямованою нестабільністю нетравматичного характеру); у 95% спостерігається саме передня нестабільність, задня зустрічається набагато рідше.

МРТ анатомія плечового суглоба

Плечовий пояс складається з трьох суглобів: плечового (глено-хумерального), акроміально-ключичного та грудино-ключичного. Плечовий суглоб, кулястий за формою, є найважливішим з них. Суглобова губа, що є фіброзним хрящем, розташованим по краю суглобового відростка лопатки, збільшує глибину суглобової западини на 2-4 мм (на 50%), а також подовжує суглобову поверхню приблизно на 1 см. У нормі суглобова губа виглядає як трикутна структура, розташована поблизу краю суглобової поверхні лопатки і характеризується гіпоінтенсивним сигналом у всіх МР-послідовностях. Стабілізуючий апарат плечового суглоба представлений сухожиллями обертальної манжети (динамічні стабілізатори), суглобовою губою та зв'язками (статичні стабілізатори). Обертальну манжету утворюють сухожилля підключичної, підостної, надостної і малої круглої м'язів; на МРТ у нормі ці сухожилля виглядають гіпоінтенсивними на Т1 та Т2 ВІ.

Що можна знайти на МРТ плечового суглоба? Передній та задній край суглобової губи (прямі стрілки) виглядають як темні (гіпоінтенсивні) структури трикутної форми. Патологічно не змінена середня гленохумеральна зв'язка позначена стрілкою-покажчиком. Зверніть також увагу на сухожилля довгої головки двоголового м'яза плеча в міжгорбковій борозні та на синовіальну рідину навколо нього

Плечолопаткові (суглобово-плечові) зв'язки - верхня, середня і нижня, являють собою потовщені ділянки капсули плечового суглоба. На МРТ у нормі вони виглядають як гіпоінтенсивні тяжі, краще помітні після введення газу в порожнину суглоба або при МР-артрографії. Нижня плечелопаткова зв'язка складається з двох компонентів (важків): переднього (що грає найважливішу роль у підтримці стабільності плеча) і заднього. Передня нижня частина суглобової губи та передній тяж нижньої гленохумеральної зв'язки краще візуалізуються на косих аксіальних томограмах у положенні абдукції та зовнішньої ротації плеча. Є повідомлення, що патологічні зміни нижньої гленохумеральної зв'язки дуже тісно співвідносяться з передньою нестабільністю плечового суглоба.

Нормальна МРТ-картина капсули плечового суглоба. На аксіальній Т1 зваженій МР-томограмі з жироутиском візуалізується патологічно не змінена верхня плечелопаткова зв'язка (пряма стрілка), що проходить паралельно поверхні клювоподібного відростка і сухожилля довгої головки біцепса (пунктирна стрілка)

На аксіальній Т1 зваженій томограмі плечового суглоба з жироутиском візуалізуються передній і задній пучки нижньої плечолопаткової зв'язки (прямі стрілки). Задні відділи губи візуалізуються у вигляді патологічно не зміненої гіпоінтенсивної структури (пунктирна стрілка), передня губа цього пацієнта відсутня від народження (варіант Буфорда).

На Т1 зваженій МР-томограмі з жиропридушенням в сагітальній площині візуалізується патологічно не змінена верхня плечелопаткова зв'язка (біла пунктирна стрілка), що знаходиться нижче внутрішньосуглобової частини сухожилля довгої головки біцепса (стрілка-покажчик). Видно також середня плечелопаткова зв'язка у вигляді гіпоінтенсивного тяжа (коротка пряма стрілка), розташована з медіального боку від сухожилля підключичного м'яза (довга пряма стрілка). Чорними пунктирними стрілками відзначені передній і задній пучки нижньої гленохумеральної зв'язки

Описано три варіанти прикріплення передніх відділів суглобової капсули та середньої плечолопаткової зв'язки:

Тип I: передній відділ суглобової капсули прикріплюється до периферичних відділів передньої частини суглобової губи або до її основи

Тип II: капсула прикріплюється до суглобової поверхні лопатки (гленоїду) в безпосередній близькості до основи суглобової губи

Тип III: капсула прикріплюється більш медіально вздовж шийки лопатки

Проілюстровано різні варіанти прикріплення передніх відділів суглобової капсули (A : типI ; B : типII ; C : типIII )

Обертальна манжета не на всьому протязі зберігає свою безперервність: на невеликій ділянці між верхнім краєм сухожилля підключичного м'яза і нижнім краєм сухожилля підостного м'яза є невеликий структурний дефект, який на тлі травми може зумовлювати виникнення нестабільності.

На Т1 зваженою косою аксіальною МР-томограмою з жироутиском візуалізується дефектна ділянка обертальної манжети (стрілки) - варіант норми

Сухожилля довгої головки біцепса плеча, починаючись в області надсуглобового горбка, проходить у передніх відділах порожнини плечового суглоба через відкриту ділянку обертальної манжети, перш ніж перекинутися через міжгорбкову борозну. На найбільш краніальних аксіальних зрізах сухожилля виглядає як гіпоінтенсивний тяж, що йде паралельно до нижньої гленохумеральної зв'язки.

ЯК РОБИТЬ МРТ ПЛЕЧОВОГО СУСТАВУ

Стандартне променеве дослідження плечового суглоба виконується у трьох площинах. Найбільш важливу інформацію дозволяють отримати скани в косій корональній площині, виконані паралельно до лопатки і сухожилля м'яза. Сагітальні скани виконуються в площині перпендикулярної площині суглобової поверхні лопатки (гленоїда). Суглобовий хрящ та суглобова губа найкраще візуалізуються в аксіальній та косій корональній проекціях на зображеннях, зважених за протонною щільністю або на послідовності градієнтної луни. Сухожилля обертальної манжети оцінюються в сагітальній та косій корональній площині, при цьому найкращою послідовністю вважається Т2 ВІ з жиропридушенням. У косій сагітальній площині з'являється можливість оцінити як сухожилля обертальної манжети, так і м'язи, і «вікно» обертальної манжети. У разі травми Т1 ВІ не настільки застосовні і виконуються тільки в косій корональній площині.

МР-артрографія плечового суглоба

Застосовність МР-артрографії в оцінці нестабільності плеча та патологічних змін хряща підтверджена дослідженнями. МР-артрографія може бути як прямою, так і непрямою ( Таблиця 2). Техніка прямої МР-артрографії включає наступні основні моменти: введення контрастної речовини на основі гадолінію в порожнину суглоба і безпосереднє виконання сканів в трьох площинах, при цьому зазвичай використовується Т1 з жиропридушенням. Суглобова губа і плечолопаткові зв'язки також стають краще помітними після введення контрасту в порожнину суглоба. Єдиний недолік цього методу дослідження полягає в можливості пропуску внутрішнього розриву обертальної манжети, щоб уникнути дослідження доповнюється Т2 ВІ з жироподавленням в косій корональній площині. Дослідження плечового суглоба в положенні абдукції та зовнішньої ротації плеча дозволяє досягти збільшення чутливості та специфічності діагностики патологічних змін гленохумеральних зв'язок та суглобової губи.

У Росії її МР-артрографія застосовується рідко через відносну інвазивність і загальну націленість променевих діагностів на переважно первинні, «скринінгові» дослідження.

Техніки МР-артрографії та їх недоліки

	Опис	Переваги	Недоліки
Непряма артрографія	Внутрішньовенне введення контрастної речовини на основі гадолінію з подальшим виконанням МР-сканів (після інтенсивного фізичного навантаження на суглоб)	Простота виконання, відсутність необхідності внутрішньосуглобового введення розмаїття	Відсутність розтягування суглоба, можливість пропуску патологічних змін зв'язок
Пряма артрографія: передній доступ	Введення контрасту у порожнину суглоба переднім доступом під контролем УЗД або рентгеноскопії. Ін'єкція виконується в точці між нижньою 1/3 та верхніми 2/3 у проекції суглоба спереду	Розтягування суглоба дозволяє краще оцінити патологічні зміни з боку суглобової губи та зв'язок.	Необхідний досвід під час здійснення інвазивної процедури; можливе пошкодження структур, що стабілізують плечовий суглоб спереду; всі інші ризики внутрішньосуглобових ін'єкцій
Пряма артрографія: задній доступ	Введення контрасту в порожнину суглоба заднім доступом під контролем УЗД або рентгеноскопії	Можливість кращої оцінки зв'язок та суглобової губи через розтягування суглоба; відсутність негативного впливу на передні структури, можливість використання при передній нестабільності	Інвазивність втручання, необхідність досвіду у здійсненні; можливість пошкодження задніх підтримуючих структур та всі інші ризики внутрішньосуглобових ін'єкцій
Пряма артрографія: передньо-верхній доступ	Введення контрасту в порожнину суглоба передньо-верхнім доступом через вікно у обертальній манжеті плеча під контролем УЗД або рентгеноскопії	Можливість оцінки патологічних змін з боку зв'язок та суглобової губи, адекватне розтягування суглоба.	Інвазивність втручання, необхідність досвіду при його виконанні, ймовірність пошкодження капсули в області вікна обертальної манжети

При непрямій МР-артрографії контрастна речовина на основі гадолінію вводиться внутрішньовенно, а сканування починається після того, як воно проникає в порожнину суглоба через добре васкуляризовану синовіальну вистилку (що може зайняти кілька хвилин). Тим не менш, ця техніка не дозволяє досягти розтягування суглоба (порівняно з прямою артрографією).

При виконанні процедури необхідно дотримуватися певних застережень з метою недопущення попадання повітря в порожнину суглоба, що може призвести до помилкового враження про відрив або розрив суглобової губи ( Ілл. 7). Концентарція гадолінію має бути чітко виміряна, тому що введення нерозведеного препарату призводить до появи дифузного низькоінтенсивного сигналу в порожнині плечового суглоба.

Пряма МР-артрографія плеча.На аксіальній Т1 зваженій МР-томограмі з жироутиском визначається артефакт (стрілка), обумовлений попаданням повітря в порожнину суглоба. Повітря виглядає гіпоінтенсивним і розташовується в незалежних (верхніх) відділах, що дозволяє відрізнити його від вільних внутрішньосуглобових тіл.

МРТ Ознаки нестабільності плечового суглоба

При передній нестабільності на МРТ може виявлятися велика кількість змін кісток та зв'язкового апарату.

Пошкодження Хілла-Сакса

Пошкодження Хілла-Сакса найчастіше поєднується з передньою нестабільністю плечового суглоба: воно є відривом кортикального шару великого горбка плечової кістки в задньоверхніх відділах, імпресійний (вдавлений) перелом у сукупності з набряком кісткового мозку в гостру фазу.

МРТ при пошкодженні Хілла-Сакса: на аксіальній Т1 зваженій МР томограмі з жироутиском візуалізується дефект кісткової тканини в області задньо-верхнього відділу великого горбка плечової кістки (стрілка)

«Класичне» ушкодження Банкарту

Пошкодження Банкарта є найпоширенішим варіантом травми суглобової губи, що проявляється розривом її нижньої передньої частини разом із ушкодженням періоста. Ушкодження Банкарта може торкатися лише хрящ чи хрящ і кістковий «ободок» суглобової западини лопатки — гленоида (кісткове ушкодження Банкарта) і зазвичай поєднується з ушкодженням Хилл-Сакса. Описано також кілька інших варіантів цієї травми, включаючи пошкодження Пертеса, передній відрив суглобової губи та зв'язок на кшталт «рукави». anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion (ALPSA), поєднане ушкодження суглобової губи та хряща гленоїда.

Класичне ушкодження Банкарту на МРТ. Видно відрив передніх нижніх відділів суглобової губи від краю суглобової поверхні лопатки (гленоїда). Контраст, введений у порожнину суглоба, заповнює зазор між відірваною ділянкою суглобової губи та краєм гленоїда.

Кісткове пошкодження Банкарту на МРТ.Візуалізується задньо-нижній розрив суглобової губи у поєднанні з пошкодженням кісткових структур глиноіда.

При звичайній МРТ нижня передня частина суглобової губи виглядає гіпоінтенсивною або відсутня. При дегенеративних змінах у суглобовій губі інтенсивність сигналу від неї може посилюватись у режимах Т2* або Т2 з жиропридушенням. Після артрографії може виявлятися контрастна речовина між суглобовою губою та краєм глиноіду.

Пошкодження Пертесу

Вперше пошкодження (розрив суглобової губи гленоїда без порушення цілісності окістя лопатки), назване потім його ім'ям, описав Пертес в 1905 р. Розрив суглобової губи зазвичай не супроводжується зміщенням її фрагментів і при традиційному МР-дослідженні порушення нормального анатомічного положення суглобів. При МР-артрографії, особливо якщо дослідження виконане з абдукцією та зовнішньою ротацією плеча, збільшується ймовірність виявлення ураження Пертеса, оскільки в цій позиції нижня плечелопаткова зв'язка і нижня передня частина суглобової капсули знаходяться під навантаженням. Проте пошкодження Пертеса залишається важким для діагностики як при використанні традиційної МРТ, так і МР-артрографії.

Як припустити пошкодження Пертеса? На косій аксіальній МР-томограмі плечового суглоба в положенні абдукції та зовнішньої ротації плеча визначається розрив суглобової губи у передніх нижніх відділах (стрілка) без пошкодження окістя.

Пошкодження ALPSA

Пошкодження ALPSA (передній відрив суглобової губи і зв'язок на кшталт «рукави»), вперше описане Neviaser, позначається як відрив і «скручування» до нижніх відділів суглобової губи і зв'язок (вздовж шийки лопатки), що з хронічної травмою. Основним відмінним моментом цього ушкодження від ушкодження Пертеса є зміщення відірваної ділянки губи і зв'язок, а той час як при ушкодженні зсуву Пертеса не відбувається або воно виражене мінімально. При пошкодженні ALPSA залишається інтактною окістя лопатки у передніх відділах (у той час як при пошкодженні Пертеса відбувається порушення її цілісності), через що відірвана частина губи та зв'язок зміщуються медіально і донизу, одночасно скручуючись уздовж шийки лопатки.

Тип пошкодження ALPSA на МР-томограмах. Визначаєтьсяпередній відрив суглобової губи і зв'язок за типом «рукави» у пацієнта з переднім вивихом головки плечової кістки, що періодично повторюється. А: на аксіальній Т2 зваженій томограмі правого плечового суглоба з використанням послідовності градієнтної луни визначається нерівний контур передньо-нижніх відділів суглобової губи, видно гіпоінтенсивні фрагменти тканини, розташовані вздовж шийки лопатки (стрілка). В: на Т1 ВІ з жироутиском визначається зсув відірваної ділянки губи і зв'язок досередини вздовж шийки лопатки (стрілка)

Сполучене ушкодження суглобової губи та хряща гленоїда ( GLAD )

Це пошкодження, також описане Neviaser, є поверхневим розривом передніх нижніх відділів суглобової губи в поєднанні з пошкодженням суглобового хряща в передньо-нижній частині гленоїда. Використання внутрішньосуглобового контрастування дозволяє під час виконання МР-артрографії візуалізувати найдрібніші розриви лише на рівні передніх нижніх відділів кільця гленоида. Також необхідно звертати увагу на наявність внутрішньосуглобових вільних тіл, що є відірваними фрагментами суглобового хряща.

На аксіальній МР-томограмі, зваженій за протонною щільністю, визначається пошкодження суглобової губи та суглобового хряща глиноїду у пацієнта з різноспрямованою нестабільністю плечового суглоба. Не візуалізуються передні відділи суглобової губи; видно розрив прилеглих відділів суглобового хряща глиноіда (пряма стрілка). Також виявляється розрив задніх відділів суглобової губи та хряща заднього краю глиноіда (пунктирна стрілка)

Пошкодження верхніх передніх та задніх відділів суглобової губи 5 типу

Ушкодження передніх верхнього та заднього відділів суглобової губи (SLAP), описані Snayder et al., Спочатку поділялися на 4 різних, але пов'язаних один з одним типу, пізніше (Maffet et al.) було додано ще 3 типи, а в даний час виділяють 10 типів цього ушкодження. І хоча SLAP супроводжується неспецифічною симптоматикою (біль, блоки та клацання в суглобі), 5 тип ушкодження часто проявляється переднім вивихом плеча. На сагітальної МРТ (або при МР-артрографії) може виявлятися повний розрив губи.

Відрив передньої плечолопаткової зв'язки від плечової кістки

При нижній передній нестабільності найчастіше виявляється відрив передньої гленохумеральної зв'язки від плечової кістки, який може поєднуватися з розривом передніх відділів суглобової губи у пацієнтів з передньою нестабільністю. У них, якщо не виявляється первинне пошкодження Банкарта, необхідно виключити відрив передньої гленохумеральної зв'язки, для чого порожнина плечового суглоба повинна бути заповнена контрастом (або випотом). На корональній МР-томограмі пахвова кишеня в нормі повинна мати вигляд U-подібної структури, у той час як при пошкодженні форма його може змінюватися (стає J-подібною при відриві передньої гленохумеральної зв'язки внаслідок зміщення донизу нижньої гленохумеральної зв'язки (симптом літери J).

Відрив передньої плечолопаткової зв'язки від плечової кістки у пацієнта з хронічною передньою нестабільністю плечового суглоба. А: на корональній Т1 зваженійтомограмі з жиропридушенням пахвовий канал має вигляд літериJ , тоді як у нормі він нагадує буквуU (На томограміB )

Відривний перелом плечової кістки при пошкодженні плечолопаткових зв'язок

Цей різновид травми являє собою відрив множинних дрібних фрагментів кортикального шару головки плечової кістки в зоні прикріплення нижньої плечолопаткової зв'язки; трапляється рідше, ніж попередній варіант.

Відрив нижньої плечолопаткової зв'язки від гленоїду ( GAGL )

Зустрічається рідше; характеризується відривом нижньої плечолопаточной зв'язки у ділянці нижнього полюса глиноіда без ушкодження нижніх відділів суглобової губи.

На корональній Т1TSE МР-томограма з жироутиском визначається відрив переднього пучка нижньої гленохумеральної зв'язки від глоїда (стрілка)

ПОШКОДЖЕННЯ ОБЕРЮВАЛЬНОЇ МАНЖЕТИ

Розрив ротаторної манжети частіше зустрічається у людей похилого віку і поєднуються з переднім або заднім вивихом головки плечової кістки (частота народження становить 30% у віковій групі до 40 років і 80% у віці понад 60 років).

На корональній МР-томограмі правого плечового суглоба у пацієнта з вивихом плеча у гострій фазі визначається повний розрив сухожилля підостного м'яза з її скороченням, або ретракцією (стрілка)

«Закінчений» розрив обертальної манжети

«Вікінковий» розрив обертальної манжети зазвичай не виглядає як повне порушення цілісності волокон, що його обмежують. Натомість визначається стоншення, нерівномірність або порушення протяжності капсули на обмеженій ділянці. При цьому «золотим стандартом» діагностики таких ушкоджень є артроскопія. МР-артрографія, особливо Т2 ВІ в сагітальній та аксіальній площинах, також можуть застосовуватися для діагностики.

Варіанти нормальної анатомії, що імітують розрив суглобової губи.

Отвір під суглобовою губою, який зазвичай розташовується на двох годинах у передніх верхніх відділах по краю глиноїду, є варіантом нормальної анатомії, проте потребує диференціальної діагностики з ушкодженням Банкарта, при якому уражаються зазвичай передньо-нижні відділи суглобової губи (ізольоване ушкодження передньо-верхніх відділів суглобів). губи зустрічаються рідко, переважно у спортсменів-метальників (ядра, молота і т. д.) зі скаргами на біль на висоті абдукції, а також при пошкодженні Банкарту краї дефекту зазвичай нерівні, в той час як при нормальному анатомічному варіанті суглобового отвору вони гладкі.

Комплекс Буфорда визначається як уроджена відсутність передньо-верхніх відділів суглобової губи у поєднанні з потовщенням середньої плечолопаткової зв'язки, що нагадує струну, яка на аксіальних томограмах може імітувати відірвану суглобову губу при пошкодженні Банкарту. Тим не менш, використання томограм у косій сагітальної проекції дозволяє зробити правильний висновок.

Комплекс Буфорд. А: на аксіальній Т2 зваженій томограмі з використанням послідовності градієнтної луни визначається відсутність передніх відділів суглобової губи; візуалізується також потовщена структура, що характеризується гіпоінтенсивним сигналом, розташована у передніх відділах (стрілка), яка помилково може прийнята за відірвану ділянку суглобової губи.B : на Т1 зваженій томограмі в косій сагітальній площині з придушенням сигналу від жиру визначається потовщення середньої гленохумеральної зв'язки (стрілка) у вигляді тяжа, що прикріплюється до глоїда у верхніх відділах, приблизно на рівні 12 годин

Зворотне пошкодження Хілла-Сакса

Цей варіант травми є імпресійним переломом передньо-верхньо-внутрішніх відділів головки плечової кістки і часто поєднується зі зворотним пошкодженням Банкарта (розривом задніх відділів суглобової губи глиноїда).

Зворотне ушкодження Хілл-Сакса та зворотне ушкодження Банкарта у пацієнта із задньою нестабільністю. На Т1 виваженоюTSE аксіальній томограмі визначається гемартроз, заднє зміщення головки плечової кістки та зворотне пошкодження Хілл-Сакса (пряма стрілка). Визначається також задній розрив суглобової губи (зворотне ушкодження Банкарту) (пунктирна стрілка)

Зворотне ушкодження HAGL

У деяких випадках при задній нестабільності виникає повний відрив задніх відділів суглобової капсули від шийки плечової кістки у поєднанні з розривом заднього пучка нижньої плечолопаткової зв'язки.

Зворотне ушкодження GLAD

Це (нещодавно описане при задній нестабільності плечового суглоба) ушкодження є порушенням цілісності хряща суглобової западини лопатки між 7 і 9 годинами.

Пошкодження Беннетта

Пошкодження Беннетта - розрив заднього краю суглобової губи з відривом суглобової капсули, що у деяких випадках виникає на тлі переднього підвивиху. При пошкодженні цього типу може виявлятися позасуглобовий осифікат напівкруглої форми (у вигляді «півмісяця») у задніх відділах, що найкраще видимий на КТ, і часто пропускається при артроскопії (оскільки знаходиться поза порожниною суглоба).

Задньо-верхній розрив суглобової губи

Це ушкодження часто поєднується з наявністю кіст поблизу суглобової губи та спостерігається у пацієнтів із задньою нестабільністю. У виникненні заднього розриву відіграють роль мікротравми, що повторюються, наприклад, у спортсменів-метальників (молота, списи, диска і т. д.), крім того, розриви заднього краю суглобової губи можуть виявлятися навіть при передній нестабільності. Кісти, що виявляються вздовж краю суглобової губи, часто поєднуються з її ушкодженням, проте їхнє повідомлення з порожниною суглоба часто не вдається виявити на МРТ.

На аксіальній МР-томограмі визначається задній розрив суглобової губи без усунення її фрагментів. Точка прикріплення передніх відділів суглобової капсули зміщена медіально вздовж шийки лопатки (варіант норми)

ЗВИЧНИЙ ВИВИХ ПЛЕЧА: ОПЕРАЦІЯ

Хірургічне лікування спрямоване на відновлення пошкоджених структур суглоба та, у міру можливостей, відновлення його нормальної функції.

Які операції застосовуються за нестабільності плечового суглоба?

Артроскопічне втручаннячерез невеликий розріз (мінімально інвазивна процедура)

Відкрите хірургічне втручаннячерез розріз більшого розміру та під безпосереднім візуальним контролем

Реабілітація: тимчасова іммобілізація з використанням слінгу, потім фізичні вправи для відновлення рухливості плечового суглоба та запобігання рубцюванню

Останнім часом збільшується частота використання металевих якорів з метою відновлення цілісності хрящової губи та капсули плечового суглоба при артроскопічних втручаннях на тлі гленохумеральної нестабільності.

Як виглядає суглобова губа після операції на МРТ? Після якірної фіксації суглобової губи по краю суглобової поверхні між ними не повинно виявлятись гіпоінтенсивних ділянок. МРТ є чудовим інструментом для дослідження плечового суглоба після оперативних втручань при підозрі на рецидивне ушкодження; при підозрі на септичний артрит слід використовувати Т1 ВІ з контрастним посиленням.

Очікувані зміни після артроскопічного відновлення цілісності внутрішньосуставних структур за допомогою якорів при пошкодженні Банкарту. На Т2TSE МР-томограми в косій корональній площині (А) і в аксіальній площині (В) візуалізуються три якорі; при цьому не визначається рідинного вмісту між з'єднаними краями суглобової губи та суглобовою капсулою

Неанатомічні відновлювальні втручання (Putty-Platt, Bristow-Helfet) зазвичай не використовуються як початковий хірургічний метод лікування.

Можуть також виявлятися ускладнення, зумовлені оперативним втручанням, які включають:

Пошкодження пахвового нерва

Ушкодження підключичного м'яза

Гематому

Приєднання інфекції

Септичний артрит

Гетеротопічна осифікація

ЗВИЧНИЙ ВИВИХ ПЛЕЧОВОГО СУСТАВА: ЛІКУВАННЯ БЕЗ ОПЕРАЦІЇ

Найчастіше пацієнти з хронічною нестабільністю плечового суглоба лікуються консервативними методами, якщо при цьому не вдається досягти зменшення вираженості больової симптоматики та усунення нестабільності, можуть застосовуватися хірургічні методи.

Методи консервативного лікування включають:

Зміна режиму фізичної активності, уникнення навантажень, які посилюють симптоматику

Нестероїдні протизапальні засоби(напр., ібупрофен) з метою зменшення набряку та запалення

Фізіотерапія: вправи на розтягнення м'язів плеча, програма фізичних вправ для дому

Текст складено на основі матеріалів https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3194043/

Василь Вишняков, лікар-радіолог

Особливості будови плечового суглоба мають велике значення у його руховій функції та виникненні травм. Зчленування утворене хрящовими поверхнями головки плеча та лопатки. А оскільки їх розмір неоднаковий, то по краю плоскої западини лопатки розташована суглобова губа, що складається з волокнистої тканини хрящів. Вона необхідна для збільшення площі зіткнення з кулястою головкою плеча. Це утворення також створює негативний тиск у зчленуванні, забезпечуючи міцніший контакт структур плечового суглоба.

Крім того, в ділянці суглобової губи прикріплюються зв'язки та сухожилля довгої головки біцепса. У безпосередній близькості розташована «обертальна манжета» плеча, що складається з таких м'язів:

• Надійний.
• Підлопатковий.
• Підостний.
• Малий круглий.

Цей комплекс забезпечує додаткову міцність суглобу, уберігаючи від вивихів та нестабільності при виконанні різних рухів.

Тривалий час на пошкодження суглобової губи не звертали належної уваги, проте розвиток діагностичних методів вказав на частішу зустрічність цієї патології при травмах плеча.

Пошкодження суглобової губи може виникати при гострих травмах або тривалих навантаженнях на плече. Патологія поширена серед спортсменів-важкоатлетів, метальників ядра, гравців у гольф, а також часто виникає при побутових травмах. Причинами розриву хрящової губи є:

1. Падіння на пряму кінцівку.
2. Удари у плече.
3. Підвищене навантаження на плечовий суглоб (при піднятті ваги).
4. Різке, високоамплітудне обертання рукою.

Сприяти розриву може слабкість «обертальної манжети», що знов-таки більш характерно для спортсменів через активні та високоінтенсивні навантаження.

Завжди потрібно дотримуватись правил і рекомендацій при виконанні різних спортивних вправ, враховуючи власні сили та можливості. Необхідно пам'ятати про обережність у побуті, адже від травм плеча не можна застрахуватися, але можна знизити ризик виникнення.

Симптоми

Прояви розриву хрящової губи переважно неспецифічні. Вони схожі на симптоматику інших ушкоджень плечового суглоба, але, знаючи механізм травми, можна припускати наявність такої патології. Грамотна диференціальна діагностика, проведена на підставі клінічних даних та додаткових методів, дозволить підтвердити захворювання.

В основному розрив суглобової губи проявляється такими симптомами:

• Біль у ділянці плеча, що посилюється при спробах підняти руку.
• Хрускіт, клацання в суглобі.
• Обмеження рухів до блокування суглоба.
• Нестабільність плеча, підвивихи.
• Зниження сили м'язів плечового пояса.

Больовий синдром і хрускіт у суглобі також можуть виникати під час пасивного приведення або обертання плеча. Крім того, неприємні відчуття нерідко непокоять у стані спокою, іноді вночі.

При лікарському огляді характерна болючість у ділянці суглоба, яка посилюється під час виконання окремих рухів. На цьому ґрунтується використання спеціальних діагностичних тестів для підтвердження захворювання.

Від того, яка частина губи зазнала розриву, залежить характер нестабільності в суглобі:

• Передньо-нижня – якщо пошкоджені плече-лопаткові зв'язки.
• Верхня – при травмуванні сухожилля довгої голівки біцепса.
• Задня – дуже рідкісний випадок.

Втрата стійкості плечового суглоба спричиняє значні обмеження у житті пацієнтів, а перейшовши у звичний вивих, робить деякі види рухів і зовсім не здійсненними.

Своєчасне звернення по медичну допомогу мінімізує ризик несприятливих подій при травмі плеча.

Діагностика

Провівши клінічний огляд із виконанням діагностичних тестів, можна впевнено говорити про пошкодження хрящової губи. Однак, у сумнівних випадках, особливо при схожості симптоматики, є необхідність додаткового обстеження. Пацієнтам рекомендують скористатися такими інструментальними методами:

1. Магнітно-резонансна томографія.
2. Комп'ютерна томографія із контрастуванням.
3. Артроскопія.

Найбільш поширене рентгенологічне обстеження у подібних випадках не дасть результатів, оскільки не може візуалізувати м'які тканини. Однак як метод диференціальної діагностики з іншими ушкодженнями суглоба (переломи, вивихи) використовується цілком успішно.

Після комплексного обстеження та встановлення діагнозу лікар призначить оптимальні методи лікування для корекції пошкоджень суглобової губи.

Лікування

Лікувати розрив хрящової губи плеча необхідно якомога раніше, доки відбулося формування контрактур чи інших ускладнень (наприклад, тендиніт «обертальної манжети»). При цьому найкращий ефект має комбінація лікарських засобів. Тому до комплексу лікарських призначень при травмах плеча включають:

1. Медикаментозне лікування.
2. Фізіопроцедури.
3. Масаж та ЛФК
4. хірургічні методи.

Консервативне лікування показане при легких ушкодженнях, а у тяжких випадках, а також за відсутності належного ефекту від інших методів рекомендують хірургічне втручання.

Підібрати оптимальні лікарські засоби може тільки лікар з урахуванням отриманих даних про захворювання та загальний стан пацієнта.

Медикаментозне лікування

Застосування лікарських препаратів дозволяє зняти біль та запалення, їх прийом також обґрунтований на етапі реабілітації для досягнення швидшого відновлювального ефекту. Починаючи лікування, найчастіше використовують ін'єкції ліків – як загальні, і локальні. Часто використовують уколи в порожнину суглоба та область «обертальної манжети» для зменшення болю. Потім можна приймати таблетки та користуватися мазями. У загальному комплексі лікування призначають такі препарати:

1. Анальгетики та протизапальні (диклофенак, ібупрофен, німесулід).
2. Місцеві анестетики (лідокаїн, новокаїн).
3. Гормони (гідрокортизон, дексаметазон).
4. Покращують кровообіг (пентоксифілін).
5. Хондропротектори (хондроїтину та глюкозаміну сульфат).
6. Препарати кальцію, вітаміни.

Лікар допоможе мінімізувати ризик побічної дії деяких медикаментів та вкаже на особливості їх застосування. Категорично забороняється самостійно змінювати дозу та курс прийому ліків. Це може бути причиною погіршення стану.

Фізіотерапія

Лікування травм плеча включає методи фізичної дії на м'які тканини. Це покращить стан хряща та зв'язок, прискорить загоєння дефектів, збільшить доставку поживних речовин у уражену зону. Фізіотерапію можна використовувати з перших днів хвороби, щоб посилити дію медикаментів та прискорити одужання. Найчастіше застосовують такі процедури:

• Електрофорез лікарських засобів.
• Лазерне лікування.
• УВЧ-терапію.
• Магнітотерапію.
• Парафіно- та грязелікування.
• Бальнеотерапію.

За рахунок протизапальної, трофічної, регенераторної дії досягається хороший лікувальний ефект фізіопроцедур при травмах плеча.

Масаж та ЛФК

Реабілітаційні заходи при розриві м'яких тканин плеча обов'язково включають масаж та лікувальну гімнастику. Спочатку необхідно обмежити навантаження на уражений суглоб, проте у подальшому руховий режим розширюється, ніж розвивалася тугоподвижность.

Велику роль грають спеціальні вправи для тренування плечового суглоба. У ранні терміни після травми розробляють м'язи спини, черевного пресу та грудей. Після загоєння суглобового хряща можна виконувати вправи для зміцнення обертальної манжети. Гімнастика дозволяє не лише зменшити симптоми, а й відновити втрачений обсяг рухів, нормалізувавши структуру пошкоджених тканин.

Спочатку пацієнт виконує вправи під керівництвом лікаря-інструктора, а надалі може проводити заняття вдома. Однак це вимагає терпіння і наполегливості.

Оперативне лікування

Якщо не вдається вирішити проблему консервативно, вдаються до операції. Останнім часом хірургічні втручання на суглобах вважають за краще виконувати з використанням міні-інвазивних технік, які мають вагомі переваги над традиційними методами з відкритим доступом.

За допомогою артроскопа та мікрохірургічного інструментарію лікар проводить зшивання уривків хряща та їх прикріплення до кістки спеціальними якірними фіксаторами. У післяопераційному періоді необхідно забезпечити спокій руці за допомогою ортезу чи гіпсової пов'язки. У всіх випадках наголошують на ранню активізацію рухів - спочатку пасивних, в непоражених відділах кінцівки, а далі і в травмованому плечі.

Терапія ушкоджень плечового суглоба тривала – не менше місяця, особливо у випадках, що ускладнились нестабільністю. Тому необхідно своєчасно виявляти патологію та адекватно лікувати наслідки травми.

Пошкодження суглобової губи спричиняє гострий і прогресуючий біль, тому потрібно знати, що слід робити і як лікувати розрив суглобової губи.

Цей орган входить до структури плечового суглоба та забезпечує закріплення його головки. Суглобова губа є надійним з'єднувачем для всієї капсульної системи цього суглоба. Різкі рухи чи травми можуть пошкодити ці механізми. Люди, які займаються спортом, які неодноразово отримували вивих плеча, можуть мати проблеми з верхньою губою з непередбачуваними наслідками.

Можливі причини проблеми

Пошкодження суглобової губи плечового суглоба – результат повторної травми плечового з'єднання чи енергійних рухів руками. До розтягування можуть призвести різні обставини: падіння з витягнутою рукою, сильні удари, підняття важкого вантажу або різке обертання рук у різні боки.

Досить часто розрив суглобової губи плечового суглоба отримують спортсмени, які займаються метанням предметів, важкою атлетикою, яким необхідно навантажувати плечове з'єднання. Підняття штанги, гра в хокей, гольф з різкими рухами можуть порушити функціональність роботи сполучних волокон.

Симптоматика та методи діагностики

Будь-які функціональні порушення плечового суглоба, такі як розриви, забиті місця, супроводжуються відчуттям болю, який з'являється при піднятті руки, найбільш гостро вона відзначається в плечі. Біль особливо посилюється в нічний час та в період виконання домашньої роботи. До того ж плечовий суглоб постійно хрумтить і клацає, відчувається дискомфорт. Ослаблені м'язи та великий біль обмежують рухи рукою до мінімуму.

При пошкодженні суглобової губи плечового суглоба, коли хворий намагається ворушити рукою і відводити її убік, можна почути різкі клацання, хрускіт. Подібна травма завжди супроводжується дифузним болем.

При виникненні болю в плечі потрібно негайно звернутися до фахівця, оскільки суглобова губа створює міцний контакт механізмів суглоба. Лікар огляне руку, розпитає, коли з'явилися перші болючі відчуття та ознайомиться з історією хвороби пацієнта.

Після обстеження можна буде визначити функціональні властивості плеча, призначити рентгенограму та дати аналіз ушкоджень органів та тканин. Для встановлення діагнозу травми компонентів плечового суглоба застосовують комп'ютерну томографію. Ці методи обстеження допоможуть зафіксувати навіть мініатюрні пошкодження тканин і волокон плеча.

Терапевтичний підхід

Види консервативної терапії включають фізіотерапію, комплекс вправ лікувальної гімнастики та заходи попередження запалень, які виконуються шляхом введення стероїдної ін'єкції в область плечового суглоба. Останнє зменшує припухлість, набряклість та больовий синдром.

Для медикаментозного лікування можна використовувати протизапальні препарати, наприклад, Вольтарен, Ібупрофен. Допускаються ін'єкції стероїдів разом із анестетиками. Вони робляться на початку лікування, щоб притупити больовий синдром і скоротити відчуття дискомфорту.

Специфіка ушкоджень плечового суглобає наслідком особливостей його анатомії:

Відмінна особливість плечового суглоба полягає у великому обсязі активних рухів, яка досягається за рахунок зчленування великої площі хрящової поверхні головки плеча і порівняно невеликою поверхнею гленоїдальної западини лопатки. Статичними стабілізаторами плечового суглоба є:

а) зв'язки, вбудовані в капсулу

б) негативний тиск суглобової рідини між головкою та западиною лопатки, що залежить від цілості суглобової губи

Динамічними стабілізаторами є м'язи ротаторної манжети плеча: в першу чергу - надостна, підостна, мала кругла, підлопаткова м'язи.

Серед ушкоджень плечового суглоба найчастішими є:

1. Вивихи плеча.

а) Гострий вивих. Якщо вивих відбувся вперше.

Може бути передній (найчастіший), задній, нижній та верхній субакроміальний (супроводжується руйнуванням акроміального відростка лопатки, клювоподібного відростка та ключиці)

б) Звичний вивих. (Хронічна нестабільність плечового суглоба) У разі повторних дислокацій головки з дотику з гленоідальної западиною лопатки.

Найчастіше під час вивиху плеча хрящова губа разом із капсулою суглоба відривається передньо-нижньому секторі. У цьому виникає так званий дефект Банкарта. Нерідко у своїй відбувається скол переднього краю гленоидальной западини.

Передня губа в нормі

Варіанти пошкоджень при вивихах плеча

На задній поверхні головки в обох випадках видно утиск - дефект Хілл-Сакса

При цьому, як видно на малюнках після вивиху на задній поверхні головки плеча, виникає поглиблення - дефект Хілл-Сакса від зіткнення з краєм гленоїдальної западини.

Може відбуватися передній чи задній вивих головки плеча.

Результати інструментальних досліджень при звичному вивиху плеча

Дані МРТ: розрив губи в передньому секторі - еполетний або аксіальний зріз (Розрив показаний стрілками)

Вивих лівого плечового суглоба на КТ із 3-мірною реконструкцією

Дорсальна (задня) нестабільність на рентгенограмах

Дорсальна нестабільність (вивих головки назад) на МРТ

Кістковий дефект гліноїдальної западини (кістковий дефект Банкарту)

2. Розриви м'язів-ротаторів плеча (формують біомеханічну структуру, яка називається «ротаторною манжетою» плеча):

а) Розрив повний або частковий надостний м'яз (найчастіший)

б) Розрив подостного м'яза (частіше доповнює пошкодження надостного м'яза, рідко зустрічається ізольовано)

в) Розрив підлопаткового м'яза

3. Ушкодження суглобової губи гленоїдальної западини у верхніх відділах без вивиху в анамнезі, внаслідок повторних багаторазових мікроушкоджень (подача м'яча у волейболі, ватерполе, тенісі)

В англійській абревіатурі – SLAP – ушкодження.

Етіологія SLAP-ушкоджень

Найчастіше зустрічається і молодих атлетів обох статей віком 16-25 років. Може бути наслідком вивиху чи легшої травми. 49% вивихів плеча супроводжуються SLAP-ушкодженнями, тобто. поширенням розриву суглобової губи на верхній полюс глиноіда в ділянку прикріплення сухожилля довгої головки біцепса.

Верхня губа в нормі

Розрив суглобової губи у верхньому секторі – ушкодження SLAP

Етіологія SLAP-ушкоджень ІІ ступеня

Етіологія SLAP-ушкоджень III-IV ступеня

Верхня губа в нормі на МРТ та при артроскопії (лівий плечовий суглоб, вид через камеру, розташовану в задньому порту)

SLAP I, 21% випадків - ізольоване пошкодження губи у верхньому секторі

SLAP II-повний відрив сухожилля біцепса разом із губою від верхнього полюса гленоїдальної западини зустрічається у 55% ​​випадків

SLAP III (9%) - відрив верхньої губи на кшталт ручки кошика

SLAP IV (10%) верхній центральний розрив губи з поширенням у сухожилля біцепса	SLAP V - комбінація верхнього та переднього розриву хрящової губи гленоїдальної западини	SLAP V - комбінація верхнього та переднього розриву хрящової губи гленоїдальної западини з поширенням у сухожилля біцепса

При SLAP - пошкодження характерними симптомами є

Болі у передній області плечового суглоба при спортивних навантаженнях

Періодичне відчуття «передвивиху»

Введення кортикоїдів внутрішньосуглобово не призводить до зниження болю

Болі у спокої та під час сну іррадіюють латерально при зовнішній ротації

Болі при пальпації міжгорбкової борозни при 10 градусах внутрішньої ротації

В цілому, встановлення клінічного діагнозу SLAP-пошкодження ґрунтується на поєднанні даних клінічного обстеження, анамнезу, даних МРТ дослідження.

4. Також, до хронічних болів у плечовому суглобі призводять запальні та склеротичні патологічні зміни у субакроміальному просторі. Це проміжок між великим горбком та верхньою поверхнею головки плеча знизу та нижньою поверхнею акроміону (верхнього стабілізатора плеча) зверху.

Зміни у цій анатомічній області називають:

Субакроміальним бурситом

Адгезивним капсулітом

Плече-лопатковий періартроз

Синдромом «плечо-кисть»

Комплексним регіонарним больовим синдромом (КРБС)

Причому у формуванні больового синдрому в області плечового суглоба пряму участь бере шийний остеохондроз та затискання корінців шийного відділу хребта.

5. Частою причиною болю у передньому відділі плечового суглоба є так званий «тіносиновіт» сухожилля біцепса. Причому при застарілих розривах манжети ротаторної теносиновіт біцепса, внаслідок підвивиху, є нерідко основною причиною болів. І навіть його тенодез (фіксація до голівки з відсіканням від гленоідальної западини) без шва надостного м'яза призводить до усунення болю в плечовому суглобі.

Ступені нестабільності сухожилля довгої головки біцепса - вид на правий плечовий суглоб зверху

Нормальна анатомія: S-підлопатковий м'яз М-медіальна (внутрішня) порція клювовидно-плечової зв'язки L-латеральна (зовнішня) порція клювовидно-плечової зв'язки B-сухожилля довгої головки біцепса
1. Відрив сухожилля підлопаткового м'яза без залучення внутрішньої головки клювовидно-плечової зв'язки
2. Без розриву підлопаткового м'яза із залученням медіальної головки клювовидно-плечової зв'язки
3. З розривом підлопаткового м'яза та із залученням медіальної головки клювовидно-плечової зв'язки
4. З розривом надостного м'яза та із залученням латеральної головки клювовидно-плечової зв'язки
5. З розривом підлопаткового м'яза, медіальної та латеральної головок клювовидно-плечової зв'язки із залученням сухожилля надостного м'яза

Нестабільність біцепса призводить до постійних мікротравм при рухах, що спричиняє запалення в тканині сухожилля та розвиток больового синдрому в передніх відділах плечового суглоба.

Запалення сухожилля біцепса

Плечовий суглоб – це рухливе зчленування в тілі людини. Він забезпечує всю повноту функції верхньої кінцівки. Рука може рухатися в будь-яких площинах: двох вертикальних та горизонтальних. Але за це доводиться платити зменшенням стабільності плеча та вивихами. Чому виникають подібні ушкодження та як виявляються, потрібно розглянути докладніше.

Причини

Головка плечової кістки за своєю формою нагадує кулю. На відміну від суглобової западини лопатки, вона має значно більшу площу. А щоб плече не вивихувалося, існують обмежувальні та стабілізуючі структури: хрящова губа, зв'язки, сухожилля та м'язи. Але в деяких випадках травми все ж таки не уникнути. Цьому сприяють такі фактори:

1. Удари в плече падіння на руку.
2. Гіпермобільність суглобів.
3. Аномалії розвитку суглобової западини (дисплазія, гіпоплазія).
4. Багаторазові розтягнення зв'язок.

Виникненню вивиху сприяє як сильне зовнішнє вплив, а й хронічна травматизація плеча, що спостерігається при часто повторюваних надлишкових рухах. Подібна ситуація нерідко спостерігається у спорті – у тенісистів, волейболістів, плавців.

Вививання плеча відбувається під впливом зовнішньої сили і на фоні особливостей будови суглоба.

Класифікація

Про вивих говорять тоді, коли відбувається повне виходження головки плеча із суглобової западини. Якщо ж спостерігається часткове вислизання, то констатують підвивих. Але обидва стани поєднуються терміном нестабільність плечового суглоба. Цей стан має кілька різновидів.

Залежно від механізму травми та напряму зміщення головки плеча, розрізняють такі види підвивихів:

• Передній – головка кістки через відрив суглобової губи зміщується вперед, потрапляючи під клювоподібний відросток лопатки.
• Задній – розвивається через падіння на витягнуту руку та також характеризується відривом хрящової губи.
• Нижній – суглобова головка виходить за нижню межу суглобової западини.

Якщо нестабільність розвивається тільки в одному напрямку, вона називається одноплощинною. Вона найчастіше спричинена розривами суглобової капсули або хрящової губи. Багатоплощинна нестабільність розвивається при розтягуванні зв'язково-сухожильного апарату та синовіальної оболонки. У цьому випадку характерна надмірна рухливість кількома осями.

Від виду нестабільності у плечовому суглобі залежатимуть і об'єктивні симптоми ушкодження.

клінічна картина

Як і будь-яка травма, вивихи плеча супроводжуються певним набором симптомів – суб'єктивних та об'єктивних. Завданням лікаря є виявлення всіх ознак. При опитуванні встановлюються скарги, а клінічний огляд дасть уявлення про більш специфічні прояви вивиху.

Загальні ознаки

Підвивих плечового суглоба проявляється симптомами, що визначаються як самим фактом травми, а й її механізмом. При різкому впливі зовнішнього чинника виникають досить інтенсивні болі у плечі, пов'язані з розривом тканин: зв'язок, суглобової капсули, хрящової губи. Але якщо розвивається хронічна нестабільність, то такі відчуття слабшають або зовсім зникають. Крім больового синдрому, при вивихах плеча спостерігаються такі симптоми:

• Обмеження функції, що «пружиняють» рухи.
• Деформація ділянки суглоба.
• Оніміння, поколювання, «повзання мурашок» у руці.
• Вимушене становище кінцівки.

При багатоплощинній нестабільності пацієнти відчувають надмірне усунення головки плеча при високоамплітудних рухах, підвищену втому в руці та напругу м'язів. У деяких людей виявляються ознаки дисплазії сполучної тканини:

• Перерозгинання в ліктях та колінах.
• Можливість торкнутися передпліччя відведеним великим пальцем.
• Досягнення вказівним пальцем тильної поверхні кисті під час розгинання.

Ці симптоми не скажуть про наявність вивиху, але підтвердять високий ризик його розвитку та передбачать походження нестабільності.

Клінічна картина нестабільності плеча складається з неспецифічних та специфічних симптомів вивиху. Причому перші притаманні будь-якій травми.

Клінічні проби

Важливим моментом клінічного огляду є проведення спеціальних проб, що підтверджують нестабільність плечового суглоба. Вони дозволяють визначити, у якому напрямі є патологічна рухливість. Залежно від передбачуваного виду підвивиху, лікар здійснює такі рухи рукою пацієнта:

1. При передньому: зігнуту в ліктьовому суглобі руку відводить нагору і обертає назовні, одночасно натискаючи на плече ззаду – з'являється напруга м'язів та передчуття вивиху
2. При задньому: коли рука знаходиться перед пацієнтом, спочатку опускає її вниз, а потім, натискаючи на плече ззаду, згинає передпліччя, поступово опускаючи кінцівку – відчувається клацання від вправлення головки плеча.
3. Під час відтягування руки вниз з'являється борозна під акроміальним відростком.

Щоб запобігти підвивих суглоба, пацієнти самі намагаються уникати рухів, що провокують, і щадять руку. Це змушує знижувати інтенсивність спортивних тренувань та обмежувати фізичну активність. Крім локальних симптомів, може відчуватися загальне нездужання.

З допомогою клінічних проб встановлюється вид підвивиху, і навіть передбачається ушкодження певних структур плечового суглоба.

Діагностика

Щоб підтвердити підвивих, слід доповнити клінічне обстеження іншими методами діагностики. При травмах необхідні інструментальні методи, що дозволяють побачити пошкоджені структури скелета та оцінити ступінь патології. Такими властивостями мають такі процедури:

• Рентгенографія плеча.
• Магнітно-резонансна томографія.
• Комп'ютерна томографія.

На рентген-знімку добре видно кістки, але стан м'яких тканин цей метод не дозволяє аналізувати. А ось магнітно-резонансна томографія якраз позбавлена ​​подібного недоліку – за її допомогою можна оцінити структуру хрящової губи, синовіальної оболонки, зв'язок, сухожиль та м'язів, що суттєво допомагає у постановці діагнозу.

Підвивихи у плечовому суглобі – ситуація досить поширена. Тому кожен має розуміти, коли вони виникають і як виявляються. Від механізму отриманої травми залежатиме характер ушкодження, що, своєю чергою, визначає суть терапевтичних заходів.

Розрив суглобової губи плечового суглоба відбувається досить часто. Зчленування складається з кісткових тканин головки плеча та лопатки. Розміри їх поверхонь не збігаються, стабільність суглобу надає губа, що складається з волокнистої тканини. Вона збільшує площу зіткнення лопатки з плечем. Це утворення забезпечує щільне зчеплення частин суглоба завдяки створенню негативного тиску.

В області суглобової губи знаходяться сухожилля та зв'язки, а також обертальна манжета. Комплекс м'яких тканин надає цьому відділу опорно-рухового апарату певну стабільність. Довгий час розрив хрящової труби не лікувався належним чином, проте сучасні методи діагностики дозволяють виявляти травми будь-якого ступеня важкості.

Причини ушкодження хряща

Розрив фіброзної губи плечового суглоба виникає за підвищених фізичних навантаженнях. Травма поширена серед спортсменів, проте нерідко трапляється у повсякденному житті.

Основні причини пошкодження хряща:

• падіння на випрямлену руку;
• удари по плечу;
• підняття ваг;
• різкі помахи верхніми кінцівками.

Розриву м'яких тканин може сприяти ослаблення обертальної манжети, що властиво людям, які займаються професійним спортом.

При проведенні тренувань необхідно дотримуватись правил безпеки, слід розраховувати свої сили та можливості. Потрібно пам'ятати про обережність та у повсякденному житті. Повністю захиститись від травм неможливо, проте можна мінімізувати ризик їх отримання.

Симптоми ушкодження

Розрив хрящової губи немає типових ознак. Його прояви схожі на клінічну картину інших травм плечового поясу. Для встановлення точного діагнозу необхідно знати механізм виникнення пошкодження.

1. Травма супроводжується больовими відчуттями, які посилюються під час руху верхніх кінцівок.
2. Підйоми рук супроводжуються характерним звуком.
3. Рухливість суглоба обмежується, іноді до повної його блокади.
4. Плечо стає нестабільним, трапляються підвивихи.
5. Тонус м'язів знижується, усунення частин суглоба може відбуватися при пасивному відведенні кінцівки.

Неприємні симптоми можуть турбувати пацієнта й у нічний час.

При пальпації виявляється болючість у ураженій ділянці, нерідко розвивається набряклість та гематома. Характер порушення функції суглоба визначається локалізацією травми. При розриві плече-лопаткової частини виникає нестабільність передньої ділянки плеча. Травма сухожилля головки біцепса може супроводжуватися болем та патологічною рухливістю у верхньому відділі.

Нестабільність суглоба погіршує якість життя пацієнта. Переходячи у звичний вивих, травма робить виконання деяких дій неможливим.

Своєчасний початок лікування перешкоджає розвитку небезпечних ускладнень.

Проведення всіх необхідних діагностичних процедур допоможе встановити ушкодження суглобової губи. У деяких випадках виникає потреба в детальному обстеженні. Воно включає УЗД плечового поясу, МРТ, КТ та артроскопію. Рентгенографія у разі не є інформативною, з її допомогою неможливо виявити порушення цілісності м'яких тканин. Однак для виключення переломів та вивихів цей метод використовуватись може. На підставі результатів обстеження лікар підбирає найефективніші терапевтичні способи.

Способи лікування

Першу допомогу необхідно надати якомога раніше, інакше можуть розвинутися контрактури та інші ускладнення. Консервативну терапію показано при легких травмах. Лікувати тяжкі ушкодження рекомендується за допомогою операції.

Прийом лікарських препаратів допомагає усунути ознаки запалення та біль. Вони можуть прийматися під час відновлення. Препарати вводяться ін'єкційно як безпосередньо в суглоб, так і в сідничний м'яз. Медикаментозна терапія включає застосування НПЗЗ та аналгетиків, глюкокортикостероїдів, хондропротекторів та вітамінних засобів.

Застосовувати їх необхідно у встановлених лікарем дозування, коригувати терапевтичну схему самостійно не можна.

Це може сприяти погіршенню стану. Фізіотерапевтичні процедури прискорюють процес регенерації тканин, забезпечують доставку корисних речовин у уражену ділянку. Подібне лікування може призначатися у перші дні після травми. Найчастіше застосовується:

• електрофорез;
• лазеротерапія;
• парафінові аплікації.

При легких пошкодженнях можливе використання холодних компресів і мазей, що зігрівають.

Операція призначається за неефективності консервативної терапії. Хірургічні втручання виконуються малоінвазивними способами, що мають велику кількість переваг перед класичними методами. Фрагменти хряща зшиваються за допомогою артроскопічних інструментів, після чого кріпляться до кістки металевими фіксаторами. Кінцівку знерухомлюють за допомогою гіпсової пов'язки або ортезу.

Відновлення

У ранній відновлювальний період потрібне здійснення пасивних рухів здоровими суглобами. Надалі розробляється ушкоджене плече.

У програму реабілітації при розриві суглобової губи входить виконання спеціальних вправ та масаж. У ранній відновлювальний період навантаження на суглоб обмежують, проте надалі діапазон дій розширюється.

Важливу роль грає регулярне проведення тренувань. На першому етапі проробляють м'язи спини та грудної клітки. Після відновлення хрящової тканини можна переходити до зміцнення обертальної манжети. Гімнастика усуває неприємні відчуття, відновлює рухливість суглоба.

Перші заняття повинні проходити під контролем досвідченого інструктора, надалі виконувати вправи можна в домашніх умовах.

Реабілітація триває не менше місяця, за ускладнених травм цей період може затягуватися на довгі роки.

Плечовий суглоб: будова та функції

Плечовий суглоб – одне з найбільших зчленувань в опорно-руховому апараті людини. Його куляста конструкція, а також оснащення потужним м'язовим та зв'язковим апаратом роблять його одночасно дуже міцним, але й уразливим.

Вразливість полягає у величезних навантаженнях, які він піддається протягом усього життя людини. Можна сказати, що плечовий суглоб – джерело, з якого беруть початок усі найважливіші рухи – починаючи від звичайної здатності утримувати в руці склянку з водою, закінчуючи найвищими досягненнями на професійній спортивній арені.

Інші структури плечового суглоба

Познайомившись із будовою зчленування та його особливостями ближче, можна легко зрозуміти, наскільки він потребує дбайливого себе ставлення.

Функції плечового суглоба

Насамперед, слід уточнити: плече і плечовий суглоб (слова, які у повсякденному мовленні набули статусу синонімів) — зовсім різні поняття. Плечовий суглоб – це з'єднання суглобової поверхні лопатки із суглобовою головкою плечової кістки. Власне, від плечового суглоба бере свій початок плече – трубчаста кістка, яка одним своїм кінцем прикріплена до плечового суглоба, а іншим – до ліктьового.

Головною функцією плечового суглоба є стабілізація рухів верхніх кінцівок зі збільшенням амплітуди їх рухів.

Простіше кажучи, біомеханіка плечового зчленування дозволяє здійснювати рухи руками в кількох проекціях під широким кутом і при цьому забезпечувати міцне кріплення вільнорухомого елемента (плеча) до умовно-рухливого (лопаткової кістки).

Завдяки будові плечового суглоба людина здатна здійснювати рухи руками в широкому діапазоні: приведення та відведення рук, згинання та розгинання, обертання.

Крім того, перелічені рухи можуть бути «тонкими» — з відхиленням від умовної осі в межах кількох градусів до ротації, наближеної до 360 градусів, а також спрямованими на точність рухів або їх силу. Все це стає можливим за рахунок складної будови плечового суглоба, в конструкцію якого входять різноманітні «монтажні елементи».

Особливості будови плечового суглоба

Мабуть, «неприємною» відмінністю плечового суглоба від інших зчленувань тіла є невідповідність розмірів його структур.

Поглиблення в лопатці, в яке вставлена ​​головка плечової кістки, нагадує плоске блюдце. Діаметр цього «блюдця» значно менший за діаметр суглобової головки плеча. Візуально це можна уявити як великий м'яч, що лежить на маленькій тарілці, і готовий будь-якої миті впасти з неї.

З одного боку, така особливість є гарантом вільної амплітуди руху у плечовому суглобі. А з іншого – занадто різкий рух чи рух, що супроводжується застосуванням сили (ривок за руку, падіння з ударом на плечовий суглоб тощо) можуть призвести до випадання головки плеча із суглоба.

І хоча головка оточена еластичною манжетою, яка служить своєрідним обмежувачем, вивихи плеча – дуже поширена травма. При вивиху із значним усуненням структур можливі навіть розриви зв'язок та м'язів.

Кісткові структури плечового суглоба

Як згадувалося, плечовий суглоб сформований двома головними кістковими елементами: головка кістки плеча і суглобової частиною лопатки. Основна частина рухів у цьому зчленуванні забезпечується рухливістю головки в поглибленні кістки лопатки.

Так як на плечовий суглоб припадає більшість всіх навантажень, яким піддається плечовий пояс, не дивно, що знос його кісткових структур і запальні процеси в них - досить поширені.

Найбільш частими захворюваннями, що вражають кісткові тканини зчленування, є наступні:

• травматичні – вивихи, підвивихи, переломи шийки плеча;
• уроджені – дисплазія плечового суглоба (недорозвинення однієї чи кількох кісткових структур чи невідповідність із розмірів щодо одне одного);
• дегенеративні - артроз плечового суглоба, при якому хрящові та кісткові тканини стоншуються, деформуються, і зчленування втрачає свої рухові функції. Захворювання найчастіше розвивається на тлі вікових змін в організмі, а також при погіршенні харчування тканин суглоба – станах, зумовлених порушеннями обміну речовин, частими травмами, зниженням інтенсивності кровопостачання у суглобі плеча;
• запальні – артрит плечового суглоба, що розвивається на тлі травми чи перенесених системних інфекційних захворювань. При артриті в хрящах і кісткових тканинах, що підлягають, розвивається запальний процес, який без лікування небезпечний своїми ускладненнями.

Зв'язковий апарат плечового суглоба

Далеко не найбільшими, але – без перебільшення – найважливішими складовими зв'язкового апарату є дрібні м'язи ротаторної манжети плеча. У цей комплекс входять надостная, підостна, мала кругла і підлопатковий м'яз.

Вони служать фіксаторами, що запобігають ушкодженню та зміщенню головки плечової кістки під час роботи найбільших м'язів плечового пояса – дельтовидної, двоголової, грудної та спинної.

Суглобово-плечові зв'язки представлені міцними волокнистими тканинами, які жорстко з'єднують кісткові структури. На жаль, саме їхня міцність і жорсткість є головною причиною розривів: не маючи здатності до значного розтягування, при значних навантаженнях зв'язки можуть пошкоджуватися.

З усього вищевикладеного може скластися враження, що плечовий суглоб – вкрай тендітна конструкція. Але це твердження застосовується тільки в тих випадках, коли людина нехтує фізичною активністю та заняттями спортом, веде малорухливий спосіб життя. Суглоби (не тільки плечові) таких людей відрізняються недостатнім кровопостачанням, погіршеним постачанням поживних речовин і тому при будь-яких, навіть незначних навантаженнях зазнають травм.

При здоровій активності, дотриманні норм здорового харчування та режиму праці та відпочинку, плечовий суглоб можна назвати одним із найміцніших і витриваліших у тілі людини.

Але надмірні навантаження на плечовий суглоб, особливо ті, які не чергуються з повноцінним відпочинком, можуть спровокувати стан, відомий як втома суглоба. При цьому будь-які фактори можуть стати причиною запалення або пошкодження м'язових тканин та сухожилля:

• періартрит плечового суглоба (запалення сухожиль) – поширене захворювання, яке розвивається у відповідь на травму (падіння, забій) або надмірні навантаження;
• розтягнення зв'язок слід за якоюсь травмою і може призвести до значної втрати рухових функцій верхньої кінцівки. За відсутності лікування часто розвивається запальний процес і поширюється на оточуючі зв'язки тканини.

Кровоносна та нервова мережа суглоба

Будь-які захворювання чи ушкодження плечового суглоба супроводжуються больовим синдромом, який рідко можна охарактеризувати як «незначний». Болючість може бути настільки сильною, що стають неможливими навіть найпростіші рухи.

Це запобіжний механізм, зумовлений функціями грудного, променевого, підлопаткового та підкрилкового нервів, які забезпечують провідність сигналів через плечовий суглоб.

Завдяки больовому синдрому пошкоджене або хворе зчленування примусово «дезактивується» (при сильному болі важко здійснювати будь-які рухи), що дає травмованим або запаленим тканинам час на відновлення.

Важливо: біль у плечовому суглобі може бути викликана ушкодженнями чи захворюваннями шийного та грудного відділів хребта, що потребує негайного звернення до лікаря.

За кровопостачання відповідає розгалужена мережа судин, які транспортують у тканині зчленування поживні речовини та кисень, і разом із кров'ю видаляють продукти розпаду. Але поруч із плечовим суглобом пролягають дві великі артерії, що робить травми небезпечними: при значному зміщенні головки чи осколковому переломі існує ризик здавлювання чи розриву кровоносних судин.

Важливо: будь-які травми плеча, що супроводжуються онімінням руки з пошкодженого боку та загальним почуттям слабкості (навіть за відсутності кровотечі), потребують звернення до лікаря у найкоротший час після травми. Ці ознаки можуть свідчити про порушення кровообігу, який потребує кваліфікованої медичної допомоги.

Інші структури

У конструкцію плечового суглоба входять інші структури, здоров'я яких дуже важливе для здатності до руху:

• синовіальна оболонка – тонкий шар тканини, що вистилає внутрішню поверхню зчленування (за винятком ділянок, покритих хрящем). Ця оболонка, багата на кровоносні судини, служить основним джерелом живлення для хрящових і кісткових тканин. Крім того, оболонка виділяє рідину, яка пом'якшує тертя під час руху і захищає внутрішні структури від зносу. При травмах, а також як ускладнення артриту та системних інфекцій, може розвиватися синовіт – запалення синовіальної оболонки.
• навколосуглобові сумки виконують одночасно дві функції. Вони полегшують рух усіх суглобових і навколосуглобових елементів і водночас попереджають їхнє передчасне зношування. Це невеликі «кишені», розташовані поруч із суглобом і заповнені спеціальною рідиною, яка дозволяє навколосуглобовим структурам не «тертися» один про одного, а ковзати. Запалення цих сумок – бурсит – часто при травмах (особливо з інфікованими ранами на шкірі) та загальних інфекційних захворюваннях.

Подбавши про здорову активність, повноцінне харчування, правильний відпочинок, а також звертаючись до лікаря за будь-яких ознак неблагополуччя в суглобі, ви зможете продовжити його «життя» і зберегти високу якість власного життя на довгі роки.