ДЕРЖАВНИЙ БЮДЖЕТНИЙ ОСВІТНИЙ ЗАКЛАД

СЕРЕДНЬОЇ ПРОФЕСІЙНОЇ ОСВІТИ

«УЛЬЯНІВСЬКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧНИЙ КОЛЕДЖ»

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ

Алгоритми

ДІЙ МЕДИЧНОЇ СЕСТРИ

ПРИ ВИКОНАННІ ПРАКТИЧНИХ МАНІПУЛЯЦІЙ

Перелік практичних маніпуляцій

	Список	Сторінка
	Соціальний рівень обробки рук.
	Гігієнічний рівень обробки рук.
	Надягання стерильних рукавичок.
	Зняття стерильних рукавичок.
	Приготування 10% основного освітленого розчину хлорного вапна (10 л).
	Приготування 1% робочого розчину хлорного вапна (10 л).
	Приготування: 1% розчину хлораміну (1 л).
	Приготування 3% розчину хлораміну (1 л).
	Приготування 5% розчину хлораміну (1 л).
	Дезінфекція предметів догляду за пацієнтом способом дворазового протирання (міхур для льоду).
	Дезінфекція предметів догляду за пацієнтом способом дворазового протирання (грілка).
	Азопірамова проба.
	Фенолфталеїнова проба.
	Амідопіринова проба.
	Укладання в стерилізаційну коробку перев'язувального матеріалу.
	Одягання стерильного халата.
	Цільове укладання для накриття стерильного столу.
	Розміщення пацієнта у положенні Фаулера (високе, середнє, низьке).
	Розміщення пацієнта у положенні Сімса.
	Розміщення пацієнта у положенні «на спині» (виконує одна медсестра).
	Підготовка перев'язувального матеріалу для стерилізації (ватні та марлеві кульки).
	Передстерилізаційне очищення виробів медичного призначення.
	Приготування миючого комплексу для очищення передстерилізаційного.
	Підготовка стерилізаційної коробки до стерилізації.
	Проведення генерального прибирання процедурного (перев'язувального) кабінету.
	Проводить поточне прибирання процедурного (перев'язувального) кабінету.

Укладачі:

Алгоритми професійної медичної сестер складені з метою дотримання виконання єдиних вимог при навчанні студентів спеціальності 060501 Сестринська справа. відповідно до ФГОС зі спеціальності СПО 060501 «Сестринська справа» базової підготовки щодо освоєння основного виду професійної діяльності (ВПД): виконання робіт за професією молодша медична сестра з догляду за хворими відповідних професійних компетенцій (ПК):

ПК 4.1. Ефективно спілкуватися з пацієнтом та його оточенням у процесі професійної діяльності.

ПК 4.2. Дотримуватись принципів професійної етики.

ПК 4.3. Здійснювати догляд за пацієнтами різних вікових груп в умовах закладу охорони здоров'я та вдома.

ПК 4.4. Консультувати пацієнта та його оточення з питань догляду та самодогляду.

ПК 4.5. Оформляти медичну документацію.

ПК 4.6. Надавати медичні послуги у межах своїх повноважень.

ПК 4.7. Забезпечувати інфекційну безпеку.

ПК 4.8. Забезпечувати безпечне лікарняне середовище для пацієнтів та персоналу.

ПК 4.9. Брати участь у санітарно-просвітницькій роботі серед населення.

ПК 4.10. Володіти основами гігієнічного харчування.

ПК 4.11. Забезпечувати виробничу санітарію та особисту гігієну на робочому місці.

ПК 4.12. Здійснювати сестринський процес.

Реалізація національного проекту «Здоров'я» неможлива без висококваліфікованих фахівців середньої ланки медичних працівників, підготовка яких здійснюється в медичних коледжах та училищах.

У цьому посібнику представлені алгоритми сестринських маніпуляцій, в яких відображено сучасні вимоги щодо підготовки пацієнта, техніки виконання та завершення процедури, що дозволяє формувати у майбутніх фахівців сестринської справи знання, уміння та відповідальність за якість виконуваної роботи.

Актуалізується техніка безпеки під час роботи з пацієнтом та її біологічними рідинами, що дуже значимо нині.

Цей посібник призначений для студентів медичних коледжів та училищ.

Алгоритми практичних маніпуляцій

1. Соціальний рівень обробки рук.

Соціальний рівень:миття не сильно забруднених рук милом склепінням дозволяє видалити зі шкіри більшість транзиторних мікроорганізмів.

Соціальна обробка рук проводиться:

• перед їдою;
• після відвідування туалету;
• перед та після догляду за пацієнтом;
• при забрудненні рук.

Оснащення:мило господарське (рідке) для одноразового застосування, годинник з секундною стрілкою, тепла проточна вода, стерильні серветки на лотку, індивідуальний рушник (електросушарка).

Обов'язкова умова:здорова шкіра рук, нігті трохи більше 1 мм, без покриття лаком. Перед процедурою вичистити під нігтями, промити під проточною водою.

Алгоритм дій.

1. Зняти обручки з пальців, перевірити цілісність шкіри рук.

2. Загорнути рукави халата до ліктя, зняти годинник.

3. Відкрити кран, налаштувати температуру води (35 - 40°С).

4. Намилити руки та обмити водопровідний кран з милом (ліктьовий кран не обмивається, якщо використовується шматок мила, обмити його, покласти на чисту серветку або у решітчасту мильницю).

Після поверхневих контактів з пацієнтом (наприклад, вимірювання артеріального тиску) миття рук не потрібно.

Рис 1. Підготовка до миття рук.

5. Вимити руки з милом проточною водою до 2/3 передпліччя протягом 30 секунд. Приділяючи увагу фалангам та міжпальцевим просторам кистей рук, потім вимити тил і долоню кожного кисті та обертальними рухами основи великих пальців рук.

Примітка: цього часу достатньо для деконтомінації рук на соціальному рівні, якщо поверхня шкіри рук ретельно намилюється і не залишаються брудні ділянки шкіри рук.

6. Промийте руки під проточною водою для видалення мильної піни.

Примітка:тримайте руки пальцями вгору так, щоб вода скла в раковину з ліктів (не торкайтеся раковини). Найбільш чистими мають залишатися фаланги пальців рук.

7. Повторити миття рук у такій самій послідовності.

8. Закрити кран, користуючись серветкою (ліктьовий кран закрити рухом ліктя).

9. Просушити руки сухим індивідуальним рушником або сушаркою.

2. Гігієнічний рівень обробки рук

Миття рук - найважливіша процедура, що дозволяє попередити ВЛІ.

Вирізняє три рівні деконтамінації рук: соціальний, гігієнічний (дезінфекція), хірургічний.

Ціль:забезпечення деконтомінації рук на гігієнічному рівні.

Показання:

Перед надяганням та після зняття рукавичок;

Після контакту з біологічними рідинами організму та після можливого мікробного забруднення;

Перед доглядом за пацієнтом із ослабленим імунітетом.

Оснащення:

1. мило господарське,
2. годинник із секундною стрілкою,
3. тепла проточна вода,
4. ємність для скидання з дезрозчином.
5. стерильні: пінцет, ватяні кульки, серветки.

Обов'язкова умова:відсутність на руках ушкоджень шкіри.

Алгоритм дій.

1. Зняти кільця з пальців рук (підготовка до обробки необхідної поверхні руки).

2. Загорнути рукави халата на 2/3 передпліччя, зняти годинник для забезпечення інфекційної безпеки медсестри.

3. Відкрити кран (використовується проточна вода).

4. Намочіть руки під струменем проточної води.

5. Намильте руки з милом

6. Вимийте руки за допомогою техніки, показаної на малюнку 2.

А) енергійне механічне тертя долонь – 10 секунд, повторити 5 разів;

Б) права долоня розтираючими рухами миє (дезинфікує), тильну сторону лівої кисті, потім ліва долоня також миє праву, повторити 5 разів;

В) ліва долоня перебувати на правій китиці; пальці рук переплетені, повторити 5 разів;

Г) пальці однієї руки зігнуті та знаходяться на іншій долоні (пальці переплетені), повторити 5 разів;

Д) тертя великих пальців однієї руки долонями іншої, що чергує; долоні стиснуті, повторити 5 разів

8. Промийте руки під проточною водою, тримайте їх так, щоб зап'ястя і кисті були нижчими за рівень ліктів.

9. Закрийте кран, використовуючи стерильну серветку.

10. Осушити руки серветкою (забезпечення інфекційної безпеки).

Рис. 2. Техніка миття рук

3. Одягання стерильних рукавичок

Ціль:запобігти поширенню мікроорганізмів, забезпечити інфекційну безпеку.

Оснащення:

Бікс із стерильними рукавичками;

Стерильний пінцет;

Антисептик;

Індивідуальна серветка (рушник);

Стерильний лоток.

Послідовність дій при надіванні рукавичок:

Медична сестра миє руки, висушує, обробляє шкірним анісептиком.

1) відкрийте кришку бікса, використовуючи педаль ножа;

2) перевірте вигляд індикатора;

3) розгорніть упаковку з рукавичками (можна покласти упаковку на стіл, як показано на рис.3);

Взяти рукавички у стерильній упаковці, розгорнути.

4) візьміть рукавичку за відворот лівою рукою так, щоб ваші пальці не торкалися внутрішньої поверхні рукавички;

5) зімкніть пальці правої руки та введіть її в рукавичку (рис.3);

6) розімкніть пальці правої руки і натягніть рукавичку на пальці (рис.3), не порушуючи її відвороту;

7) заведіть під відворот лівої рукавички II, III і IV пальці правої руки, вже одягненої в рукавичку (див. рис.3) так, щоб I палець правої руки був направлений у бік I пальця на лівій рукавичці;

8) тримайте ліву рукавичку II, III, IV пальцями правої руки вертикально (рис.3);

9) зімкніть пальці лівої руки та введіть її в рукавичку;

10) розправте відворот спочатку на лівій рукавичці, натягнувши його на рукав, потім на правій

(див. рис.3) за допомогою II і III пальця, підводячи їх під підгорнутий край рукавички.

Увага!

У тих випадках, коли не потрібний халат з довгими рукавами, рукавички закривають зап'ястя та частину передпліччя.

Рис. 3 Послідовність дій під час одягання рукавичок

4. Зняття стерильних рукавичок

Ціль: забезпечити інфекційну безпеку.

Оснащення:

Місткість з дезінфікуючим розчином;

Індивідуальний рушник (серветка);

Пом'якшуючий крем.

Послідовність дій зі зняттям рукавичок:

1) підхопіть край правої рукавички II і III пальцями лівої руки і підтягніть його трохи вгору (рис.4), зробивши відворот на рукавичці;

2) звільніть руку і нижню третину передпліччя від халата (не торкаючись лівою рукавичкою до поверхні халата та передпліччя); зніміть праву рукавичку та залиште її в лівій руці;

3) візьміть піднятий край лівої рукавички I пальцем (з внутрішньої) та рештою із зовнішнього боку (рис.4);

4) зніміть рукавичку, вивернувши її навиворіт, з лівої руки (рис.4);

5) зануріть використані рукавички в дезінфікуючий розчин.

6) Вимити руки, осушити.

7) Обробити руки пом'якшуючим кремом для профілактики тріщин.

Примітка: Рукавички одноразового застосування після дезінфекції утилізуються, а рукавички багаторазового застосування обробляються як вироби медичного призначення.

Рис. 4. Послідовність дій зі зняттям рукавичок.

5. Приготування 10% основного освітленого розчину хлорного вапна (10 л)

Оснащення:

- спецодяг - довгий халат, шапочка, фартух з клейонки, медичні рукавички, респіратор, захисні окуляри, змінне взуття.

Сухе хлорне вапно у стандартній упаковці із зазначенням назви, дати приготування

терміну придатності, активності за Cl-(хлором);

Ємності для дезрозчинів, (емальовані, пластмасові, із темного скла) з відповідним маркуванням;

Документація: журнал приготування 10% р-ра хлорного вапна, журнал контролю препарату з активного хлору;

Дерев'яна лопатка для розмішування розчину;

Засоби особистої гігієни: мило, рушник.

Обов'язкові умови:

Приготування здійснюватиме в кімнаті з припливно-витяжною вентиляцією, за відсутності сторонніх людей.

Термін придатності до 10 днів.

Темна тара, щоб хлорне вапно на світлі не розкладалося.

Алгоритм дій:

1. Одягти спецодяг
2. Підготувати обладнання
3. Відзначити час початку процедури
4. Висипати 1кг сухого хлорного вапна, розмішуючи дерев'яною лопаткою і розминаючи грудочки
5. Долити водою до 10 л., перемішуючи до однорідної маси
6. Закрити ємність кришкою
7. Зробити відмітку на бирці про час приготування, поставити свій підпис
8. Зняти спецодяг
9. Вимити руки, обличчя з милом, витерти насухо
10. Закрити кімнату на замок
11. Перемішувати розчин кілька разів протягом доби
12. Злити через 24 години розчин, що відстоявся, в іншу ємність з маркуванням, поставити дату приготування, відзначити в журналі обліку, поставити свій підпис

6. Приготування 1% робочого розчину хлорного вапна (10 л)

Оснащення:

- спецодяг

Ємності для дезрозчинів

10% освітлений розчин з хлорного вапна (матковий)

Мірний посуд з маркувальною ємністю 1л і 10л (відро)

Дерев'яна лопатка

Обов'язкові умови:

Р-р застосовувати одноразово

Алгоритм дій:

1. Одягти спецодяг
2. Підготувати обладнання
3. Перевірити маркування маточного розчину, відра для робочого розчину.
4. Взяти мірний посуд на 1л, налити в ємність 1л 10% маткового розчину
5. Перелити в ємність для 1% робочого розчину (відро)
6. Долити водою до 10л
7. Розмішати розчин дерев'яною лопаткою
8. Закрити кришкою, перевірити маркування, поставити дату приготування розчину та підпис.
9. Використовувати для застосування безпосередньо після приготування
10. Зняти спецодяг, вимити руки, витерти насухо

Приготовлений розчин дезінфікуючого засобу має бути використаний протягом робочого дня. В закладах охорони здоров'я має бути постійний запас миючих засобів та засобів дезінфікування (3 місячний, виходячи з потреби). Контроль за вмістом хлору проводиться 1 раз на 3 місяці у хімічній лабораторії.

7. Приготування 1% розчину хлораміну (1 л)

Оснащення:

- спецодяг

Наважка сухого порошку хлораміну 10г

Місткість для дезрозчину

Дерев'яна лопатка

Обов'язкові умови:

Р-р застосовується одноразово

Алгоритм дій:

1. Одягти спецодяг

3. Налити в ємність невелику кількість води

4. Помістити в ємність навішування сухого порошку хлораміну (10)

5.Долити води до мітки 1л

7.Закрити кришкою

10. Зняти спецодяг, вимити руки

8. Приготування 3% розчину хлораміну (1 л)

Приготувати 3% розчину хлораміну в кількості 1 літр.

Оснащення:

- спецодяг

Наважка сухого порошку хлораміну 30г

Місткість для води з маркуванням до 1л

Місткість для дезрозчину

Дерев'яна лопатка

Обов'язкові умови:

Р-р застосовується одноразово

Алгоритм дій:

1. Одягти спецодяг

2.Підготувати обладнання, перевірити маркування

3. Налити в ємність невелику кількість води

4. Помістити в ємність навішування сухого порошку хлораміну (30г)

5.Долити води до мітки 1л

6. Перемішати розчин дерев'яною лопаткою

7.Закрити кришкою

8.Перевірити маркування ємності та бирки

9.Поставити дату приготування, розпис

10. Зняти спецодяг, вимити руки

9. Приготування 5% розчину хлораміну (1 л)

Оснащення:

- спецодяг

Наважка сухого порошку хлораміну 50г

Місткість для води з маркуванням до 1л

Місткість для дезрозчину

Дерев'яна лопатка

Обов'язкові умови:

Р-р застосовується одноразово

Алгоритм дій:

1. Одягти спецодяг

2.Підготувати обладнання, перевірити маркування

3. Налити в ємність невелику кількість води

4. Помістити в ємність навішування сухого порошку хлораміну (50г)

5.Долити води до мітки 1л

6. Перемішати розчин дерев'яною лопаткою

7.Закрити кришкою

8.Перевірити маркування ємності та бирки

9.Поставити дату приготування, розпис

10. Зняти спецодяг, вимити руки

10. Дезінфекція предметів догляду за пацієнтом способом дворазового протирання (міхур для льоду, грілка)

Оснащення: спецодяг, використаний предмет догляду; ганчір'я з маркуванням - 2 шт., дезінфікуючий розчин, дозволений до застосування в РФ; лоток, ємність для дезінфекції ганчірки з кришкою та маркуванням, мило та шкірний антисептик для обробки рук.

Обов'язкова умова: предмети догляду дезінфікуються одразу після використання.

Режими дезінфекції залежить від клінічної ситуації.

Підготовка до процедури

1. Одягти спецодяг, провести гігієнічну обробку рук, одягти рукавички.

2. Підготувати ємність з дезінфікуючим розчином із щільно прилеглою кришкою та маркуванням, переконатися, що вона правильно промаркована: прочитати назву, концентрацію розчину, мету використання.

3. Підготувати ганчір'я - 2 шт. на лотку з маркуванням, із зазначенням мети використання.

4. Залити в лоток дезінфікуючий розчин необхідної концентрації. Змочити ганчір'я, віджати для одноразового протирання

Виконання процедури

1. Протерти послідовно предмет ганчіркою, змоченою в дезінфікуючому розчині.

2.Помістити використану ганчір'я в ємність для дезінфекції.

3. Витримати час експозиції відповідно до методичних вказівок щодо застосування відповідного дезінфікуючого засобу.

4. Взяти з лотка другу ганчір'я, змочити в дезрозчині, віджати для повторного протирання

5. Протерти послідовно предмет другою ганчіркою, змоченою в дезінфекційному розчині. Витримати час експозиції, помістити використану ганчір'я в ємність для дезінфекції

6. Витримати час експозиції.

7. Промити предмет догляду проточною водою, використовуючи миючі засоби.

8. Просушити, зберігати у сухому вигляді.

Закінчення

1. Зняти фартух, рукавички, скинути в ємність для дезінфекції, вимити та осушити руки гігієнічним способом.

Контроль якості передстерилізаційного очищення

1. Якість передстерилізаційної обробки контролюють шляхом проб:

На наявність крові – амідопіринова проба;

Масляних лікарських забруднень – проба з Суданом III;

Лужних компонентів миючих засобів - фенолфталеїнової пробою.

На залишки крові, дезінфектантів, залишкові кількості лужних компонентів миючого засобу - азопірамова- Універсальна проба.

У сучасній охороні здоров'я фенолфталеїнова проба втратила свою актуальність, тому проводять – універсальну – азапірамову.

Самоконтроль у ЛПУ проводять:

У ЦЗГ - щодня;

У відділеннях – не рідше одного разу на тиждень (старша м/с)

2. Контролю підлягають: У ЦСО - 1% від кожного найменування виробу, але не менше 3-5 одиниць.

3. У разі позитивної проби всю партію виробів піддають повторному очищенню. Результати контролю фіксують до журналу.

11. Азопірамова проба

Ціль:

Провести комплексний контроль якості передстерилізаційного очищення інструментів медичного призначення від гемоглобіну, миючих засобів, хлорвмісних, іржі, лікарських засобів;

Оцінити ефективність роботи мийних машин у ЦСО.

Оснащення:

Азопірамовий реактив:

1. 100 мл амідопірину, 1 мл солянокислого аніліну, змішати в сухому посуді та залити 96% спиртом до 1 л, перемішати до повного розчинення всіх інгредієнтів.

2. Піпетки для 1%-ного спиртового розчину азопіраму і 3%-ного розчину перекису водню.

3. Лоток з ватними тампонами, інструментарій, що контролюється.

Обов'язкові умови:

Використання свіжоприготовленого 1% розчину азопіраму протягом 2 годин;

Дотримання термінів зберігання азопіраму: зберігати у щільно закритій ємності при температурі 4°С протягом 2 місяців. При кімнатній температурі – до 1 місяця. Помірне пожовтіння азопіраму без випадання осаду не знижує його робочих властивостей. Температура досліджуваного виробу +18, +25 градусів за С.

Етапи	Обґрунтування
Підготовка
1. Надягти маску, вимити руки, осушити, одягти рукавички.	Безпека медичної сестри на робочому місці.
2. Підготувати обладнання.	Умова дотримання чіткості у роботі.
3. Приготувати 1%-ний робочий розчин азопіраму: а) відкрити флакон з азопірамом, взяти піпетку з маркуванням «азопірамовий реактив», набрати певну кількість реактиву в піпетку, випустити розчин з піпетки в ємність з маркуванням «1% робочий розчин азопіраму». Поставити піпетку у спеціальну ємність для зберігання піпеток. Закрити флакон із азопірамовим реактивом; б) відкрити флакон з 3%-ним розчином перекису водню, взяти піпетку з маркуванням «3%-ний розчин перекису водню», набрати розчин у тому ж кількості, як азопірамовий реактив, випустити розчин у ємність з маркуванням «1%-ний робочий розчин азопіраму»; в) змішати інгредієнти, приготовленого 1% розчину азопіраму, закрити розчин; г) підготувати необхідні інструменти у розібраному вигляді для постановки проби.	Дотримання правил приготування розчину процентної концентрації. Дотримання правил зберігання. Для проведення контролю за якістю передстерилізаційного очищення інструментарію.
Виконання
1. Взяти піпеткою з маркуванням «1%-ний робочий розчин азопіраму» невелику кількість розчину.	Забезпечення якості контролю.
2. Нанести його на предмет, у порожнини інструменту, різьблення затискача, до місця зіткнення з біологічними рідинами.
3. Тримати предмет або інструментарій над ватою, спостерігаючи за кольором реактиву, що стікає. Примітка:проба вважається позитивною, якщо колір реактиву змінюється протягом першої хвилини.
Завершення
1. Оцінити результат. Примітка:проба вважається негативною, якщо колір реактиву змінився.	Контроль якості предстери-лізаційного очищення.

Проба вважається позитивною, якщо колір реактиву змінився на синьо-фіолетовий, що свідчить про наявність крові на предметах. Буре фарбування свідчить про наявність окислювачів, що містять хлор, іржі. Рожеве фарбування свідчить про наявність миючого засобу із лужною реакцією.

12. Фенолфталеїнова проба

Оснащення: реактив: 1%-ний спиртовий розчин фенолфталеїну, піпетка для реактиву, лоток із ватними тампонами, лоток із сухим інструментарієм для проби, що пройшов передстерилізаційну обробку.

Виконання:

1. Нанести 1%-ний спиртовий розчин фенолфталеїну на корпус інструментарію, просвіт голки і т.д.

2. Тримати голку над ватою, спостерігаючи за кольором реактиву, що стікає.

3. Оцінити результат протягом двох хвилин. При негативній пробі колір реактиву не зміниться.

4. Провести ополіскування та передстерилізаційну обробку використаного для проби інструменту (при негативній пробі).

Ця проба визначає якість очищення інструментів від миючого розчину.

За позитивної проби колір реактиву змінюється від рожевого до малинового.

13. Амідопіринова проба

Оснащення: розчини для реактиву: 3%-ний розчин перекису водню, 30%-ний розчин оцтової кислоти, 5%-ний спиртовий розчин амідопірину, перевірити їх терміни придатності. Окремі піпетки, що мають маркування, мензурка з маркуванням «Реактив», лоток із ватяними тампонами, лоток із сухим інструментарієм для проби, що пройшов передстерилізаційне очищення.

Виконання:

1. Приготувати реактив, змішавши в рівних кількостях 3%-ний розчин перекису водню, 30%-ний розчин оцтової кислоти, 5%-ний спиртовий розчин амідопірину різними промаркованими піпетками.

2. Нанести безбарвний реактив піпеткою «для реактиву» на сухі предмети, що пройшли передстерилізаційне очищення: корпус і порожнину інструменту, просвіт голки і т.д.

3. Тримати предмет над ватою або серветкою, спостерігаючи за кольором реактиву, що стікає.

4. Оцінити результат. При негативній пробі колір реактиву не зміниться.

5. Провести ополіскування та передстерилізаційну обробку використаного для проби інструменту (при негативній пробі).

При позитивній пробі колір реактиву змінюється на синьо-фіолетовий.

14. Укладання в стерилізаційну коробку перев'язувального матеріалу

Оснащення:бікс, перев'язувальний матеріал, індикатори стерильності, бирка, мило, серветки.

Послідовність дій:

1. Обробити руки, одягти рукавички
2. Приготувати бікс: внутрішню поверхню бікса та кришки протріть ганчіркою, змоченою дезрозчином дворазово, з інтервалом 15 хвилин.
3. Зняти рукавички.
4. Вистелити серветкою дно та краї стерильної коробки (КС або КФ) так, щоб вона звисала на 2/3 висоти ємності. Розмістити індикатор стерильності.
5. Укласти пошарово пухкий перев'язувальний матеріал:

Секторально;

Вертикально.

1. Розмістити індикатор стерильності.
2. Накрити серветкою, що звисає з бікса.
3. Розмістити серветку для обробки рук, помістити індикатор стерильності.
4. Закрити кришку бікса.
5. Прив'язати до ручки бирку та вказати:

Дату укладання;

Відділення;

Поставити підпис.

1. Помістити в мішок і відправити в ЦЗЗ.

15. Одягання стерильного халата

При обробці рук на гігієнічному рівні сестра використовує стерильний корнцанг чи пінцет, на хірургічному – працює руками.

Ціль:виконання маніпуляцій із стерильними предметами медичного призначення в зонах особливої ​​стерильності.

Оснащення:стерильний бікс з білизною, перев'язувальним матеріалом;

стерильний бікс з рукавичками

Показання:підготовка до роботи в операційній, перев'язувальній.

Послідовність дій:

1. Медична сестра обробляє руки у гігієнічний спосіб.
2. Відкрити бікс, використовуючи педаль ножа або помічника.
3. Оцінити індикатори стерильності із трьох точок, стан білизни.
4. Вийняти маску, надіти.
5. Витягти халат за край коміра, не торкаючись його зовнішньої поверхні.
6. Повернути внутрішньою стороною до себе та тримати на рівні особи.
7. Надягти в рукави халата шляхом накидання на праву, а потім ліву руку (або одночасно піднявши руки вгору і розвівши їх у сторони).
8. Зав'язати тасьми на рукавах.
9. Взяти пояс халата, щоб вільні кінці звисали.
10. Попросити санітарку зав'язати їх ззаду, не торкаючись халата та рук медсестри.
11. Одягти стерильні рукавички.

Рис. Одягання стерильного халата.

16. Цільове укладання для накриття стерильного столу

Ціль: упаковка для стерилізації в автоклаві; збереження стерильності в процесі зберігання протягом регламентованого часу.

Оснащення:

Дезінфекційний розчин для обробки бікса (1% розчин хлораміну або інший регламентований розчин);

Ганчір для дезінфекції бікса - 2 шт.;

Ємності з дезінфікуючим розчином для ганчірки та рукавичок;

Рукавички, маска;

Велика серветка для вистилання бікса;

Індикатор стерильності – 3 шт.,

Цільове укладання:

Простирадло бязеве -2 шт.;

Хірургічний халат – 2 шт.;

Маска, косинка (або шапочка);

Великі серветки для укладання;

Рушник особистий для витирання рук.

Бірка із зазначенням відділення (кабінету), вмісту бікса, дати укладання, підпису медичної сестри, яка виконала процедуру укладання, та часу.

Необхідні умови:

Коробки стерилізаційні достатньої місткості та різної форми;

Білизна у кількості, що відповідає нормам завантаження біксів.

Послідовність дій:

1. Перевірити справність бікса.

2. Одягти рукавички, маску.

3. Обробити бікс зсередини та зовні дезрозчином послідовно, дворазово, різною ганчіркою.

4. Скинути ганчір'я для дезінфекції в ємність з дезрозчином.

Примітка.Дрігач використовується одноразово і піддається дезінфекції.

5. Зняти рукавички, занурити в дезрозчин.

6. Вистелити серветкою дно та краї бікса так, щоб вона звисала на 2/3 висоти ємності.

7. Помістити індикатор стерильності на дно бікса.

8. Скласти перше простирадло в чотири шари, потім зігнути кінці, загорнути в рулон пухко, щоб легко розкручувалося.

9. Скласти друге простирадло в чотири шари, потім зігнути кінці, загорнути в рулон пухко, щоб легко розкручувалося.

10. Скласти хірургічний халат для м/с тасьмами всередину, виворотом назовні, згорнути поздовжньо кілька разів до величини висоти бікса, загорнути в рулон, щоб легко розкручувався.

11.Скласти хірургічний халат, лицьовою стороною назовні, згорнути поздовжньо кілька разів до величини висоти бікса, загорнути в рулон, щоб легко розкручувався.

12. Помістити індикатор стерильності у центральну частину бікса.

13. Укласти маску поверхнево між халатом і простирадлом.

14.Накрити серветкою, що звисає з бікса

15. Укласти серветку, пінцет. Розмістити індикатор.

16. Накрити серветкою, що звисає з бікса.

17. Закрити кришку бікса на замок.

18. Прив'язати до ручки бікса бирку.

19. Поставити дату укладання та підпис відповідального за укладання.

20. Доставити бікс в ЦСО у щільному вологостійкому мішку.

Примітка.Мішок підлягає стерилізації в ЦЗЗ і використовується для ефективного транспортування біксів з ЦЗЗ.

17. Розміщення пацієнта у положенні Фаулера (високе, середнє, низьке)

Показання:ризик розвитку пролежнів, необхідність фізіологічних відправлень у ліжку, вимушене становище пацієнта.

Підготовка до процедури

1. Пояснити мету та хід розміщення, отримати згоду.

2. Підготувати потрібне обладнання: подушки, валики з ковдр, упор для ніг.

3. Оцінити стан пацієнта та навколишню обстановку. Закріпити гальма ліжка (якщо вони є).

Виконання процедури

2. Переконатись, що пацієнт лежить на спині посередині ліжка та прибрати подушки.

3. Підняти узголів'я ліжка під кутом 45 - 60 ° (90 ° - високе Фаулерово положення, 30 е - низьке Фаулерово положення) або підкласти три подушки: людина, що прямо сидить на ліжку, знаходиться в положенні Фаулера.

4. Підкласти подушку або складену ковдру під гомілки пацієнта.

5. Покласти під передпліччя та кисті подушку (якщо пацієнт не може самостійно рухати руками).

Примітка:передпліччя та зап'ястя повинні бути підняті та розташовані долонями вниз.

6. Підкласти пацієнтові під поперек подушку.

7. Підкласти невелику подушку чи валик під коліна пацієнта.

8. Підкласти невелику подушку пацієнта під п'яти.

9. Забезпечити упор підтримки стоп під кутом 90° (якщо необхідно).

Закінчення процедури

1. Переконатись, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні поручні.

2. Вимити та висушити руки.

Рис. Розміщення пацієнта у положенні Фаулера

18. Розміщення пацієнта у положенні Сімса

Може виконуватися як на функціональному, так і на звичайному ліжку.

Це положення є проміжним між положенням на животі та на боці: пацієнт може допомогти лише частково. Розміщення виконується двома мед сестрами.

Показання:вимушене, пасивне становище, ризик розвитку пролежнів.

Підготовка до процедури

1. Пояснити мету та хід розміщення, отримати згоду.

2. Підготувати необхідне оснащення: 2 подушки, валик, упор для ніг (мішок з піском).

3. Оцінити стан пацієнта та навколишню обстановку. Закріпити гальма ліжка.

Виконання процедури

1. Опустити бічні поручні (якщо є) з того боку, де знаходиться медсестра.

2. Переконатися, що пацієнт лежить на спині посередині ліжка і прибрати подушки.

3. Перевести узголів'я ліжка у горизонтальне положення.

4. Перемістити пацієнта до краю ліжка.

5. Перемістити пацієнта в положення, лежачи на боці та частково на живіт.

6. Підкласти подушку під голову пацієнта.

7. Під зігнуту, що знаходиться зверху руку, помістити подушку на рівні плеча. Іншу руку пацієнта покласти на простирадло.

8. Під зігнуту, верхню ногу підкласти подушку так, щоб нога виявилася на рівні стегна.

9. У підошви стопи покласти мішечок із піском.

Закінчення процедури

1. Переконатись, що пацієнт лежить зручно. Розправити простирадло та підкладну пелюшку.

2. Підняти поручні.

3. Вимити та висушити руки.

Рис.13. Розміщення пацієнта у положенні Сімса

19. Розміщення пацієнта у положенні «на спині» (виконує одна медсестра)

Виконується як на функціональному, так і на звичайному ліжку при вимушеному чи пасивному положенні; ризик розвитку пролежнів, гігієнічних процедур у ліжку; зміні постільної білизни.

I. Підготовка до процедури

1. Пояснити пацієнтові перебіг майбутньої процедури, переконатися, що він розуміє, та отримати його згоду на розміщення.

2. Оцінити стан пацієнта та навколишню обстановку. Закріпити гальма ліжка.

3. Підготувати подушки, валики з ковдр, упор для ніг.

II. Виконання процедури

4. Опустити бічні поручні (якщо є) з того боку, де знаходиться медсестра.

5. Опустити узголів'я ліжка (прибрати зайві подушки), надавши ліжку горизонтальне положення. Переконатись, що пацієнт лежить посередині ліжка.

6. Надати пацієнту правильне положення:

• покласти подушку під голову (або поправити решту);
• розташувати руки вздовж тулуба долонями вниз;
• розташувати нижні кінцівки на одній лінії з кульшовими суглобами.

7. Підкласти невелику подушку під верхню частину плечей та шию.

8. Підкласти під поперек невеликий, згорнутий валиком, рушник.

9. Підкласти валики зі скрученого в рулон простирадла вздовж стегон, із зовнішнього боку, від області великого рожна стегнової кістки.

10. Підкласти невелику подушку або валик під гомілку в нижній частині.

11. Забезпечити упор для підтримки стоп під кутом 90°.

12. Підкласти під передпліччя невеликі подушки.

III. Завершення процедури

13. Переконатись, що пацієнт лежить зручно. Підняти бічні поручні.

14. Вимити руки.

20. Підготовка перев'язувального матеріалу для стерилізації

(ватні та марлеві кульки)

Готують перев'язувальний матеріал на спеціальному столі чистими руками. Для роботи в процедурному кабінеті готують малі серветки, а також марлеві тампони і ватяні кульки. Тампони, кульки і серветки використовують для видалення крові, притискання судини, що кровоточить і т.п.

Приготування марлевих кульок: маленькі кульки готують з марлі 6x8 см, середні - 8x10 см. Шматочки марлі, взяті для приготування кульок, згортають таким чином, щоб утворилася марлева грудка у вигляді трикутного конверта. При цьому з кульки не повинні стирчати нитки.

Найбільш поширений наступний спосіб зсідання кульок, що складається з 3 моментів: протилежні сторони марлевої серветки загинають на 2 см, отримуючи марлеву смужку; марлеву смужку укладають на нігтьові фаланги 2-го та 3-го пальців правої кисті; вільні кінці вкладають один в інший, і виходить марлеву кульку.

21. Передстерилізаційне очищення виробів медичного призначення

Додаток 3 до наказу МОЗ СРСР від 12 липня 1989 р. № 408 Методичні вказівки «Кошти та методи дезінфекції та стерилізації» Дезінфекційні заходи при вірусних гепатитах.

Передстерилізаційному очищенню піддаються вироби медичного призначення, які були в роботі та нові з метою видалення білкових, жирових, механічних забруднень, а також лікарських препаратів. Рознімні вироби повинні піддаватися передстерилізаційному очищенню в розібраному вигляді.

Шляхи очищення:

1. Механічний -у спеціальних мийних машинах із застосуванням ультразвуку.

2. Ручний -передбачає такі етапи:

І етап – дезінфекція предметів медичного призначення.Проводитись у процедурному кабінеті медичною сестрою процедурного кабінету.

Відразу після ін'єкції протягом хвилини промивають шприц та голку водою в окремій ємності. Після ін'єкції масляних розчинів промивають шприц йоржом з милом. Потім, закривши пальцем отвір на конусі, набирають в циліндр воду, вводять поршень в циліндр, надягають голку і промивають її під тиском поршня (рис. 5).

Цю воду дезінфікують 10% розчином освітленого хлорного вапна у співвідношенні 1:1 експозиція 1 годину (або іншому регламентованому дезінфікуючому розчині).

Рис. Промивання проточною водою окремої ємності.

IIетап

Замочування в 3% розчині хлораміну (при туберкульозі - 5% розчині) при температурі 220 на 60 хвилин.

IIIетап

Ополіскування проточною водою, температура води 22 0 експозиція 0,5 хвилин

Передстерилізаційне очищення з 4 етапипроводитися в ЦЗГ

IVетап.

Приготування миючого розчину в ємності промаркованої «мийний
розчин».

Склад миючого розчину:

Замочування в миючому розчині в промаркованій ємності «миючий
розчин» на 15 хв.

Vетап.

Миття кожного виробу в миючому розчині за допомогою йоржа чи ватно-марлевого тампона по 0,5-1 хв. на виріб голки за допомогою шприца шляхом прокачування розчину, при необхідності попередньо прочистити мандреном.

VIетап.

Ополіскування виробів під проточною водою:

При застосуванні миючого засобу «Біолот» - 3 хвилини,

При застосуванні миючих засобів «Прогрес», «Марічка» - 5хвилин,

При застосуванні миючих засобів "Астра", "Айна", "Лотос", "Лотос-автомат" - 10 хвилин.

VIIетап.

Ополіскування в дистильованій воді кожен виріб 0,5 хвилин.

VIIIетап.

Сушіння гарячим повітрям у повітряній шафі до повного зникнення вологи при температурі 85°С.

22. Приготування миючого комплексу для передстерилізаційного очищення

Правила приготування миючих розчинів

1 спосіб.

5 г порошку «Біолот» розчиняють у 995 мл води, підігрівають до температури 40-45 градусів.

2 спосіб.

20 мл 33% розчину перекису водню (пергідроль) + 5 гр будь-якого миючого засобу («Прогрес», «Айна», «Астра», «Лотос») + 975 мл води.

3 спосіб.

170 мл 3% розчину перекису водню + 5 гр миючого засобу («Прогрес», «Айна», «Астра», «Лотос») + 825 мл води.

Підігріти до температури 50-55 гр.

Примітка: миючий розчин готують на добу, дозволяється підігрівати 6 разів. З появою рожевого фарбування – змінити. Перекис водню викликає корозію інструментів,виготовлених з корозійно-нестійких металів. Тому в миючий розчин, що містить перекис водню та СМС Лотос, Лотос-автомат, доцільно додавати інгібітор корозії - 0,14% розчин олеату натрію.

23. Підготовка стерилізаційної коробки до стерилізації

Приготовані до стерилізації перев'язувальний матеріал та операційну білизну укладають у стерилізаційні коробки (бікси), які мають різні пристрої та розміри. У деяких біксах на корпусі є бічні отвори, через які вільно проходить пара всередину бікса при стерилізації в автоклаві. Ці отвори відкриваються та закриваються пересуванням спеціального металевого пояса на корпусі бікса.

Більш зручними є бікси з отворами на кришці. Зсередини кришки ці отвори закриті фільтром.

Підготовка бікса до стерилізаціїполягає в наступному:

1) перевіряють деталі на герметичність, визначаючи:

а) густина закриття кришки;

б) легкість пересування пояса та точність збігу отворів корпусу з отворами пояса;

в) міцність фіксації металевого пояса до корпусу затискним пристроєм;

2) закріплюють пояс у положенні, при якому отвори корпуса відкриті;

3) протирають бікс зсередини та зовні регламентованим дезінфектантом

4) застилають дно і стінки бікса серветкою або простирадлом;

5) укладають у бікс перев'язувальний матеріал та операційну білизну;

6) розміщують у біксі індикатори стерильності матеріалу – 3 штуки;

7) маркують бікс.

24. Стерилізація

Використовуються такі методи стерилізації:

Термічний: паровий, повітряний (температура вище за 100 °С);

Хімічний (стерилізація розчинами);

Радіаційний;

Газові (хімічні препарати).

Термічний метод:

Паровий метод(В автоклаві) - стерилізуючий агент при цьому методі - водяна насичена пара під надлишковим тиском.

Режими:

1. Стерилізація при тиску 2,0 атм. та температурі 132°З експозицією 20 хв. Стерилізовані вироби з: корозійностійкого металу, скла, тканин (основний режим);
2. Стерилізація при тиску 1,1 атм. та температурі 120°З експозицією 45 хв. Стерилізовані вироби з: гуми, латексу, полімерних матеріалів (ощадливий режим).

Повітряний метод(В сухожаровій шафі) - стерилізуючим агентом є сухе гаряче повітря.

Режими:

1. Температура 180 ° С протягом 60 хв. Стерилізують вироби із металу, скла.
2. Температура 160 ° С протягом 150 хв. Стерилізують вироби із силіконової гуми.

Терміни стерильності упаковок:

Стерилізаційна коробка без фільтра - 3 доби,

Стерилізаційна коробка з фільтром - 20 діб,

Подвійна упаковка з бязі, пакети з різного паперу – 3 доби.

Хімічний метод:

1 . 6% розчин перекису водню при температурі 18-20 ° С - 6 годин.

2. 6% розчин перекису водню за нормальної температури 45-50°С - 3 години. Стерилізовані розчинами вироби вільно розкладають у ємності. При великій довжині виріб укладають по спіралі, канали та порожнини заповнюють розчином.

Після закінчення стерилізації вироби тричі занурюють на 5 хв у стерильну воду, щоразу змінюючи її, потім стерильним корнцангом їх переносять у стерильну ємність, викладену стерильним простирадлом. Оскільки вироби стерилізують розчинами без упаковки, цей метод може бути використаний лише за умови децентралізованої системи.

Радіаційний метод:

Стерилізуючим агентом є іонізуючі γ (гама)- та β (бета)-випромінювання.

Для пакування використовують пакети з поліетилену. Зберігається стерильність у такій упаковці роками. Термін придатності вказується на упаковці. Радіаційний – основний метод промислової стерилізації. Він використовується підприємствами, що випускають стерильні вироби одноразового застосування.

Газовий метод:

Здійснюється за 18-80°С. Вироби стерилізуються в упаковках. При газовій стерилізації використовують етилен-оксид та його суміші, формальдегід. Процес стерилізації має тривалий цикл, рідко використовується у ЛПЗ.

25. Контроль якості стерилізації

Види контролю:

Хімічний;

Технічний;

Бактеріологічний.

Контролює індикатори інтегрованої (термочасової) дії

Індикатори стерильності фірми «Вінар» представлені вище змінюють забарвлення до зразка лише за впливу них температури стерилізації протягом всієї стерилізаційної витримки.

При кожному циклі смужки індикатора закладаються контрольні точки стерилізатора. Якщо забарвлення індикатора в якій-небудь точці світліше за стандарт, всі вироби вважаються нестерильними.

Серія «СТЕРИКОНТ» - самоклеючі індикатори 4 класу для контролю всіх критичних параметрів парової (120°/45", 132°/20") та повітряної, (160°/150", 180/60") стерилізація в камері стерилізатора упаковок)

Серія «СТЕРИТЕСТ» - самоклеючі індикатори для контролю всіх критичних параметрів парової, 4 класу (120°/45", 132°/20") та повітряної 5 класу (160°/150", 180°/60", 200°/30 ") стерилізація всередині упаковок, що стерилізуються.

Серія «ІНТЕСТ» - самоклеючі індикатори 4 класу для контролю всіх критичних параметрів парової стерилізації, як в камері стерилізатора, так і всередині упаковок, що стерилізуються, у форвакуумних стерилізаторах при режимах: 121°/20", 126°/10", 134°/5" .

Технічний метод контролю

Запис показників температури, тиску, часу початку та закінчення стерилізації у спеціальний журнал.

Бактеріологічний метод контролю

Проводять за допомогою біотесту – об'єкта з певного матеріалу, обсімененного тест-мікроорганізмами. Як носії використовують невеликий флакон, що містить суперечки В. Lichemiformis. Контроль проводять відповідно до затвердженої методики. Існують і готові сертифіковані тести зі спорами В. Lichemiformis з кольоровими живильними середовищами, що дозволяють провести бактеріологічний контроль безпосередньо в ЦЗЗ за наявності термостата.

Контрольні посіви із різних простерилізованих виробів беруться працівниками СЕС.

26. Накриття стерильного столу процедурної медичної сестри

Ціль: дотримання стерильності медичного інструментарію, шприців, голок, що забезпечує профілактику ВЛІ.

Оснащення:

маніпуляційний столик;

Робочий стіл: стерильний бікс (інструментарій, ватяні кульки, марлеві серветки, стерильні рукавички); етиловий спирт 70%; суха стерильна ємність для пінцетів або стерильна ємність з одним з розчинів, що дезінфікують; ємність для використаного матеріалу;

Стерильний бікс на педальній установці: халат, маска, рукавички, ковпак, 2 великі простирадла, рушник, пінцет, затискач, пелюшка, ємність для пінцета.

Послідовність виконання:

1. Перед накриттям стерильного столу медична сестра: миє руки, надягає маску, рукавички, обробляє столик дезінфікуючим розчином з інтервалом 15 хвилин, потім змиває залишки дезінфікуючого розчину чистою ганчіркою.

2. Знімає рукавички, миє руки.

3. Перевіряє бікс з одягом (герметичність, дату стерилізації), ставить дату розтину та час на бирці.

4. Проводить гігієнічну обробку рук.

5. Відкриває бікс на педальній установці, перевіряє зміну кольору індикатора згідно з еталоном.

6. Виймає стерильний пінцет з бікса і їм по черзі дістає: ємність для пінцета, стерильний халат, маску, рукавичку (вдягає їх згідно з алгоритмом).

7. Стерильним пінцетом дістає простирадло і кладе його в ліву руку, пінцет кладе в суху стерильну ємність (бікс).

8. На витягнутих руках розгортає простирадло, складене в 4 шари і накриває процедурний столик рухом «від себе» так, щоб нижні краї звисали на 20-30 см.

9. Дістає друге простирадло, складене в 4-е шару, розгортає і кладе поверх першого.

1. Ззаду захоплює цапками все 8-м шарів простирадлом, попереду захоплює двома цапками тільки 4 верхніх шару по краях. Стіл накритий.
2. Відкриває стерильний стіл за передні цапки від себе, склавши шари гармошкою, не доводячи до краю 10-15 см, цапки звисають за стіл.
3. Викладає пінцетом на столик необхідний стерильний інструмент у зручному порядку (або за прийнятою схемою).
4. Взявшись за передні цапки, піднімає їх вгору, розправляє "гармошку" і рух "на себе" закриває стіл, не торкаючись стерильної частини столу.
5. Прикріплює до лівого верхнього кута простирадла бирку (дата стерилізації стерильного столу, час накриття та підпис медичної сестри).

Увага!

1. Стерильний стіл накривається до 6:00.
2. Після взяття зі столу інструментарію відразу закривається.
3. Зі стерильного столу медична сестра бере інструментарій стерильним сухим пінцетом.
4. Невикористаний інструмент, взятий зі стерильного столу, не повертається назад.

27. Попадання крові або інших біологічних рідин пацієнта на одяг та шкіру медичної сестри

При попаданні крові або інших біологічних рідин пацієнта на одяг та шкіру медичної сестри необхідно:

1. Зняти забруднений спецодяг лицьовою стороною всередину.

2. Занурити в 3% розчин хлораміну на 1 год (або ін. р-р див. вище).

3. Покрити серветкою, змоченою в 3%-ному розчині хлораміну, забруднене місце особистого одягу на 60 хв., з наступним пранням у гарячій воді.

4. Взяти тампон, рясно змочений 70-градусного розчину спирту етилового.

5. Видалити зі шкіри залишки біологічної рідини на місці промокання особистого одягу щипаючим рухом пальців руки, використовуючи даний тампон.

6. Скинути тампон у ємність для відпрацьованого матеріалу.

7. Вимити шкіру з милом.

8. Повторити видалення зі шкіри залишків біологічної рідини рясно змоченим тампоном в антисептичному розчині.

9. Скинути тампон у лоток для відпрацьованого матеріалу.

Примітка: відпрацьовані тампони опустити в ємність і залити 3%-ним розчином хлорного вапна на 60 хв. (або використовувати інший регламентований дезінфекційний розчин); лоток помістити в розчин, що дезінфікує, експозиція в залежності від обраного дезінфікуючого розчину. Спецодяг після дезінфекції помістити в клейончастий мішок для брудної білизни і відправити в пральню для подальшого прання в гарячій воді.

28. Попадання біологічних субстратів пацієнта на слизову оку

При попаданні біологічних субстратів пацієнта на слизову очі медичному працівникові необхідно вжити таких заходів.

Приготувати аптечку при аваріях, стерильні: 2 лотки, корнцанг.

1. Взяти крафт-пакет з піпетками та крафт-пакет з перев'язувальним матеріалом, вндинки для промивання ока та укласти в лоток.

2. Взяти з аптечки 0,05% розчин калію перманганату.

3. Налити в ундинки 0,05% розчин калію перманганату і промити очі.

4. Промити око, нахиливши голову вперед, щільно притиснувши ундинку з розчином до обличчя і роблячи моргальні рухи повіками.

5. Забрати ундинку.

6. Витерти око стерильними серветками із крафт-пакета рухом від зовнішнього кута ока до носа.

Примітка: очні піпетки після використання прокип'ятити в 2% содовому розчині протягом 15 хв. або у дистильованій воді (30 хв.). Використані марлеві тампони продезінфікувати в 3%-ному розчині хлораміну або 3%-ному розчині хлорного вапна протягом 60 хвилин (або іншому регламентованому дезінфікуючому розчині).

29. Попадання біологічних субстратів пацієнта на шкіру обличчя та губ

При попаданні біологічних субстратів пацієнта на шкіру обличчя та губи, медичній сестрі необхідно приготувати стерильні 2 лотки, стерильний корнцанг, аптечку при аваріях.

1. Взяти з аптечки крафт-пакет із перев'язувальним матеріалом та покласти в лоток.

2. Взяти з аптечки 70-градусний спирт або 0,05% розчин калію перманганату.

3. Змочити стерильний марлеву кульку 70-градусним спиртом або 0,05% розчином калію перманганату і видалити зі шкіри обличчя та губ біологічний субстрат пацієнта щипальним рухом пальців, скинути відпрацьований перев'язувальний матеріал у лоток (для відпрацьованого матеріалу).

4. Повторно обробити стерильною марлевою кулькою, змоченою 70° спиртом або 0,05%-ним розчином калію перманганату шкіру обличчя та губ.

5. Прополоскати порожнину рота 70-градусним спиртом або 0,05% розчином калію перманганату.

Примітка: використаний перев'язувальний матеріал продезінфікувати в ємності з 3%-ним розчином хлорного вапна протягом 60 хвилин (або в іншому регламентованому дезінфекційному розчині).

30. Попадання біологічних субстратів на слизову оболонку носа

При попаданні біологічних субстратів на слизову оболонку носа медичного працівника необхідно приготувати стерильні 2 лотки, стерильний корнцанг, аптечку при аваріях.

1. Взяти крафт-пакет з піпетками та крафт-пакет з перев'язувальним матеріалом і покласти на лоток.

2. Дістати з аптечки 1% розчин протарголу.

3. Вкласти піпетку з крафт-пакета у флакон з 1%-ним розчином протарголу.

4. Дати до рук лоток.

5. Закапати ніс 1% розчином протарголу і опустити голову вниз (вміст стікає в лоток).

6. Закапати повторно ніс 1% розчином протарголу і опустити голову вниз (вміст стікає в лоток).

7. Промокнути ніс стерильною марлевою кулькою.

Примітка:Лоток після використання продезінфікувати в 3% розчині хлораміну протягом 60 хв. Використаний перев'язувальний матеріал залити в ємності 3%-ним розчином хлорного вапна на 60 хв. (або іншим регламентованим дезінфікуючим розчином).

31. Поранення пальців пензля потенційно інфікованим інструментом

При пораненні пальців кисті потенційно інфікованим інструментом необхідно:

Приготувати аптечку при аваріях, стерильний бікс, 2 лотки, стерильний корнцанг.

1. Не знімаючи рукавички, видавити з ранки кров, потім зняти гумові рукавички, скинути в ємність з 3% розчином хлораміну.

2. Взяти з аптечки крафт-пакет з перев'язувальним матеріалом і покласти на лоток.

3. Витягти з аптечки 70-градусний етиловий спирт, 5% розчин йоду.

4. Обробити ранову поверхню стерильною кулькою, рясно змоченою 70-градусним етиловим спиртом і скинути в лоток для відпрацьованого матеріалу.

5. Промити водою з милом, не зупиняючи кровотечу.

6. Висушити стерильною кулькою ранову поверхню та скинути у лоток для відпрацьованого матеріалу.

7. Обробити ранову поверхню 70-градусним спиртом повторно, потім обробити 5% розчином йоду і скинути в лоток відпрацьований перев'язувальний матеріал.

8. Накласти на ранову поверхню антибактеріальний пластир.

9. Надягти гумовий напальчник після накладання пов'язки з бактерицидного пластиру, одягти рукавички.

10. Продезінфікувати використані предмети та перев'язувальний матеріал згідно з діючими інструкціями (див. вище).

11. Одягти стерильні рукавички.

12. Заповнити використані гумові рукавички дезінфікуючим розчином (3% розчином хлораміну) і залишити в ємності на 60 хв.

Примітка:відпрацьований перев'язувальний матеріал залити в ємності 3%-ним розчином хлорного вапна на 1 год. Ємність з промивними водами засипати сухим хлорним вапном на 1 год (з розрахунку 200 г на 1 л). Лотки помістити в ємність з розчином, що дезінфікує. Експозиція в залежності від вибраного дезінфікуючого розчину (або іншого регламентованого дезінфікуючого розчину).

32. Перша допомога при попаданні розчинів, що містять хлор, на шкіру і слизові.

Місце влучення		Перша допомога
	Гіперемія, дерматит, екзема	Промити проточною водою, звернеться до дерматолога.
Слизові оболонки	Гіперемія слизових оболонок очей, сльозотеча, біль	Промити струменем води або 2% розчином питної соди, закапати 1% розчин новокаїну
	розлад стільця, у важких випадках можуть бути судоми, підвищення температури	викликати лікаря, шлунок промити водою чи розчином питної соди, дати випити молоко.
Органи дихання	почервоніння слизових очей, нежить, кашель, може бути носова кровотеча	вивести постраждалого на свіже повітря, викликати лікаря, рот та носоглотку прополоскати водою, дати випити молоко з додаванням питної соди (не менше 2 склянок), інгаляція киснем, протикашльові засоби.

Антидота при отруєнні речовинами, що містять хлор, немає!

У важких випадках вводять у вену: 40% розчин глюкози 20 мл.,5% розчин аскорбінової кислоти 10-20 мл.

33. Поточне прибирання процедурних (перев'язувальних) кабінетів.

Оснащення:

1. спец халат,
2. шапочку,
3. маску,
4. гумові рукавички,
5. швабри для стін та підлоги,
6. ганчір'я.

Проводиться не рідше 2-х разів на день із застосуванням миючих засобів (гарячий 0,5% мильно-содовий розчин) а при необхідності і дезінфікуючих засобів (1% розчин хлораміну Б або хлорного вапна, 6% розчин перекису водню з 0,5% миючим засобом) Прибирання полягає в обробці підлог, робочих поверхонь інвентарю та обладнання, сантехніки. Поточне прибирання проводиться протягом дня для підтримки чистоти та порядку в кабінеті (не припиняючи роботи).

Ультрафіолетове опромінення та провітрювання кабінету здійснюють 4 рази на день по 30 хвилин.

34. Генеральне прибирання процедурних (перев'язувальних) кабінетів.

Оснащення:

1. Стерильна спец. рекомендований одяг: халат, шапочка, маска;
2. гумові рукавички,
3. промаркований інвентар для меблів та обладнання, стін, підлоги,
4. швабри для стін та підлоги,
5. ганчір'я.
6. гідропульт або автомакс,
7. Розчини:

6% розчин перекису водню з 0,5% миючим засобом.

5% розчин хлораміну Б

1% розчин дезоксону

2% мильно-содовий розчин

1. бактерицидна лампа

1. Генеральне прибирання процедурних кабінетів проводиться м/с та санітаркою не рідше 1 разу на тиждень, при цьому робиться відповідний запис у зошиті обліку генерального прибирання.

2. Приміщення попередньо звільняють від інструментів, медикаментів та інших предметів, що заважають збиранню, обладнання та інвентар відсувають від стін. Прибирання проводиться поетапно: дезінфекція – миття – опромінення бактерицидними лампами.

3. Дезінфекційна обробка при генеральному прибиранні полягає в зрошенні за допомогою гідропульта або автомаксу, або притирання ганчіркою, змоченому в робочому розчині дезінфікуючого засобу зі стелі, стін, вікон, перегородок, дверей, сантехніки та іншого інвентарю. Для дезінфекції мед. обладнання, інвентарю, меблів застосовують окремо приготовлений розчин, який після обробки використовують для миття підлог. Норма витрати дезінфікуючого засобу 110-200 мл. на 1 кв. метр площі.

4. Як дезінфікуючі засоби при генеральному прибиранні використовують наступні препарати з експозицією 1 годину:

6% розчин перекису водню з 0,5% миючим засобом.

5% розчин хлораміну Б

1% розчин дезоксону

У приміщенні з високою вимогою асептики, за епідемічними показаннями, обробку проводять 6% розчином перекису водню з 0,5 миючим засобом або 5% розчином хлораміну (експозиція 1 год).

5. Після дезінфекції кабінету, його провітрюють одягають стерильну спец.одяг, що використовується тільки для генерального прибирання і проводять миття приміщення, інвентарю, обладнання з 2% мильно-содовим розчином (100г соди + 100г мила і до 10 літрів води), а потім теплою проточною водою.

6. Після миття при закритих вікнах включають бактерицидні лампи на 2 години з розрахунку 1 Вт потужності лампи на 1 м 3 площі приміщення.

7. Провітрюють не менше 30 хвилин.

Оновлено 27 кві 2015. Створено 12 гру 2014

Розглянуто на засіданні ЦМК.

______ХАГ та УС _____________ директордиң оқу ісі жөніндегі

Хаттама № ____ 9 ____ оринбасари

Протокол Зам. директора з УР

«_ 15 __»__ 05 __ 2015 ж. Хаттама № _________

ЦӘК төрайими/төрағаси Протокол

Голова ЦМК "___"________ 2015 ж.

__________ Апраїмов А.А. _____________ Артикова С.Ж.

Завдання по предмету «Сестринська справа в акушерстві та гінекології» для спеціальності «Сестринська справа» ДЕК 2015 н.р.

ЗАВДАННЯ № 1

Вагітна О.М., 20 років, надійшла в гінекологічне відділення з діагнозом: вагітність 8 тижнів, ранній гестоз, помірне блювання.

Нудота і блювання вранці з'явилися 2 тижні тому, але незабаром блювання почастішало до 10 разів на добу до і після їди. Скаржиться на слабкість, запаморочення, відсутність апетиту, схудла на 3 кг. У просторі орієнтується адекватно. Тривожна, боїться повторення блювання, на контакти йде, але висловлює побоювання за результат вагітності.

Об'єктивно: свідомість ясна, становище в ліжку активне. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. АТ 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударів за хвилину. Температура тіла 37,7 ° С. Живіт правильної форми, бере участь в акті дихання, м'який, безболісний.

Завдання

2. Поясніть вагітній, як підготуватися до піхвового дослідження.

3. Продемонструйте на фантомі техніку взяття мазка на ступінь чистоти піхви.

Еталони відповідей

1. Проблеми вагітної:

Справжні:

Нудота,

Запаморочення,

Слабкість.

Потенційні:

Невиношування вагітності,

Інтоксикація.

Пріоритетна:

Короткострокова мета

Довгострокова мета

План	Мотивація
3. Забезпечити рясне питво

Оцінка.Вагітна відзначає урідження та припинення блювоти. Вагітність збережена. Мета досягнута.

ЗАВДАННЯ № 2

Вагітна 20 років, надійшла до стаціонару у гінекологічне відділення з діагнозом: вагітність 12 тижнів. Мимовільний загрозливий аборт.

Скарги на болі, що тягнуть, внизу живота і в ділянці нирок. Захворіла 2 дні тому, причину захворювання пов'язує із підйомом тяжкості на роботі.

Жінка тривожна, переймається подальшим результатом вагітності.

Об'єктивно: свідомість ясна, становище в ліжку активне. Шкірні покриви чисті, фізіологічного забарвлення. АТ 120/80. мм рт. ст., пульс - 74 удари за хвилину. Живіт м'який, безболісний.

Завдання

1. Визначте проблеми пацієнтки; сформулюйте цілі та складіть план сестринського догляду з пріоритетної проблеми з мотивацією кожного сестринського втручання.

Еталони відповідей

1. Проблеми пацієнтки:

Справжні:

Болі внизу живота та поперекової області,

Занепокоєння результат вагітності.

Потенційні:

Кровотеча,

Загибель плоду

Пріоритетна

Біль внизу живота.

Короткострокова мета: припинити біль у вагітної

Довгострокова мета: пролонгувати вагітність

План	Мотивація
1. Забезпечити психічний спокій	1 Для зменшення стресових впливів
2. Створити фізичний спокій	2. Для зняття тонусу та напруги матки
3. Провести підготовку до процедури голкорефлексотерапії	3. Для рефлекторного впливу на м'язовий шар матки
4. Провести розмову з чоловіком з метою забезпечення статевого спокою	5. Для зняття тонусу м'язового шару матки
6. Провести бесіду з родичами про забезпечення харчування вагітної з високим вмістом: білка, вітамінів та мікроелементів	6. Для повноцінного розвитку плода та профілактики розвитку анемії у вагітної
7. Забезпечити доступ свіжого повітря шляхом провітрювання палати	7. Для профілактики гіпоксії плода
8. Спостерігати за станом вагітної	8. Для ранньої діагностики та своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень

Оцінка: Пацієнтка відзначає зменшення та припинення болю. З'являється впевненість у збереженні вагітності. Мета досягнута.

ЗАВДАННЯ № 3

Пацієнтка 40 років знаходиться на стаціонарному лікуванні в гінекологічному відділенні з діагнозом: хронічний неспецифічний сальпінгіт.

Скарги на свербіж в області вульви та піхви, білі. Вважає, що ці прояви виникли за кілька днів після проведення курсу антибіотикотерапії. Стурбована, знервована, скаржиться на порушення сну.

Об'єктивно: при огляді статевих органів – гіперемія малих статевих губ, слизової оболонки піхви, сирні виділення. Сліди расчесов у сфері зовнішніх статевих органів.

Завдання

1. Визначте проблеми пацієнта; сформулюйте цілі та складіть план сестринського догляду з пріоритетної проблеми з мотивацією кожного сестринського втручання.

2. Навчіть пацієнтку введення піхвових тампонів.

3. Продемонструйте техніку вагінальних ванн.

Еталони відповідей

1. Проблеми пацієнтки:

Справжні:

Сверблячка, білі;

Занепокоєння, нервозність;

Порушення сну.

Потенційні проблеми:

Ризик розвитку ерозії шийки матки;

Ризик рецидиву;

Ризик інфікування статевого партнера.

Пріоритетна проблема:

Сверблячка і білі у сфері статевих органів.

Короткострокова мета:зменшити свербіж та білі у пацієнтки.

Довгострокова мета:пацієнтка не пред'являтиме скарг на свербіж і білі до моменту виписки.

Оцінка:пацієнтка відзначає зменшення сверблячки та білі. Мета досягнута.

ЗАВДАННЯ № 4

У приймальний спокій гінекологічного відділення доставили жінку. Скаржиться на запаморочення, слабкість, потемніння в очах, біль унизу живота, з іррадіацією в задній прохід, затримку менструації на 4 тижні. Порушена позаматкова вагітність. Об'єктивно: стан важкий, обличчя бліде, холодний піт, артеріальний тиск - 80/50 мм рт. ст., пульс100 уд/хв.

Завдання

1. Визначте та обґрунтуйте стан пацієнтки. Сестринський діагноз?

Еталони відповідей

1. Діагноз:Порушена позаматкова вагітність. Геморагічний шок. В результаті позаматкової вагітності, що гостро перервалася, у жінки виникла внутрішня кровотеча.

а). є запаморочення, слабкість, потемніння у власних очах;

б). АТ - 80/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/хв.; є блідість обличчя, холодний піт.

а). викликати чергового лікаря по телефону для підтвердження діагнозу та надання невідкладної допомоги; лаборанта

б). надати хворий горизонтальне положення, опустити головний кінець, з метою запобігання гіпоксії мозку; дати кисень

в). покласти на низ живота міхур із льодом, з метою зменшення кровотечі; катетеризувати вазофіксом ліктьову вену, підключити внутрішньовенно фіз розчин, з метою підвищення ОЦК.

г). визначити АТ і пульс, спостерігати за станом жінки до приходу лікаря з метою контролю стану.

ЗАВДАННЯ № 5

До цехової медичної сестри звернулася жінка зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота, кров'яні виділення зі статевих шляхів.

Анамнез: перебуває на обліку у жіночій консультації з приводу вагітності. Термін вагітності 12 тижнів.

Об'єктивно: стан задовільний, шкірні рожеві покриви, АТ 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 удари за хв. Живіт бере участь у акті дихання, м'який, при пальпації безболісний.

Завдання

1.Визначте та обґрунтуйте стан вагітної та попередній сестринський діагноз.

2.Складіть алгоритм дій медичної сестри з мотивацією кожного етапу.

Еталони відповідей

1. Вагітність 12 тиж. Погрозливий викидень.

Жінці загрожує переривання вагітності.

Інформація, що дозволяє медсестрі запідозрити невідкладний стан:

Переймоподібні болі внизу живота;

Мажуть кров'янисті виділення.

2. Алгоритм дій медсестри:

Викликати швидку допомогу з метою необхідності екстреного транспортування в гінекологічний стаціонар;

Укласти вагітну на кушетку з метою створення фізичного спокою;

Періодично визначати пульс, артеріальний тиск, спостерігати за жінкою до прибуття лікаря з метою контролю стану.

ЗАВДАННЯ № 6

На ФАПі жінка, яка багато народжувала, народила живу дитину вагою 4200гр. При пологах була присутня медична сестра. Пологи сталися швидко. Слід самостійно відокремився і народився. Під час огляду посліду дефектів не виявлено. Крововтрата становила приблизно 300 мл. Через 15 хвилин. При черговому зовнішньому масажі матки матка без чітких контурів, періодично розслабляється. Крововтрата склала 600 мл. Жінка скаржиться на слабкість, втому, запаморочення. Об'єктивно: шкірні покриви блідо-рожеві, пульс 94 уд. за хв. АТ 100/60 мм рт. ст. З статевих шляхів рясні кров'янисті виділення. У мірній ємності крововтрата склала 600 мл.

Завдання.

1. Визначте та обґрунтуйте сестринський діагноз та стан породіллі.

2. Складіть алгоритм дій медичної сестри із мотивацією кожного етапу.

Еталони відповідей.

1. ДЗ:Ранній післяпологовий період. Рання післяпологова атонічну кровотечу. Геморагічний шок 1 ст.В екстремальній ситуації відбулися швидкі пологи у жінки, що багато народжувала, великим плодом, що стало причиною зниження тонусу матки і кровотечі.

2.Інформація, що дозволяє медсестрі запідозрити невідкладний стан:

Пологи сталися поза стаціонаром;

Ранній післяпологовий період; зниження тонусу матки

Продовжують кров'янисті виділення зі статевих шляхів.

ШІ = 0,9, що говорить про геморагічний шок 1 ст і об'єм крововтрати близько 700мл.

Алгоритм дій медсестри

Викликати по рації бригаду швидкої допомоги з метою екстреного транспортування до пологового будинку.

Мобілізувати весь медичний персонал ФАПу для допомоги

Заспокоїти породіллю, надати зручне положення, дати кисень, почати надавати невідкладну мед. допомогу, згідно з СОП при післяпологових кровотечах, користуючись укладанням, що є на ФАПі.

Періодично робити зовнішній масаж матки, спостерігати за виділеннями зі статевих шляхів.

Спостерігати за станом породіллі, періодично визначати пульс, артеріальний тиск, з метою контролю стану. Вести лист спостереження.

ЗАВДАННЯ № 7

Вагітність 38тиж. Скарги: на головний біль, миготіння мушок перед очима, біль в епігастральній ділянці, одноразове блювання. Стан вагітної важкий, АТ 170/110, - пульс 85 ударів за хвилину, ЧДД-19 в/хвилину. Родової діяльності немає, матка незбудлива, серцебиття плода приглушене, 140 в/ми, ритмічне, праворуч нижче пупка. Із статевих шляхів патологічних виділень немає. На нижніх кінцівках набряки.

Завдання:

1.Назвіть попередній сестринський діагноз

2.Визначте та обґрунтуйте стан вагітної.

3.Складіть алгоритм дій медичної сестри.

4.Невідкладна долікарська допомога

5. Принцип госпіталізації.

Еталон відповіді:

1.ДЗ: Вагітність 38 тиж. Тяжка прееклампсія. Поздовжнє положення плода, 2 позиція, головне передлежання.

2. У вагітної невідкладний тяжкий стан, що вимагає надання долікарської медичної допомоги, т.к. збільшується ризик відшарування нормально розташованої плаценти, порушення мозкового кровообігу, відшарування сітківки, еклампсії, масивної коагулопатичної кровотечі внаслідок відшарування плаценти, антенатальна асфіксія плода.

Інформація, що дозволяє медсестрі запідозрити невідкладний тяжкий стан: є симптоми тяжкої прееклампсії головний біль, миготіння мушок перед очима, болі в епігастральній ділянці, одноразове блювання., а також тяжка артеріальна гіпертензія. АТ 170/110.

3.Вагітної необхідно надати невідкладну долікарську допомогу.

4. Відповідно до СОПу, починають із протисудомної магнезіальної терапії (профілактика судом) з подальшої гіпотензивної терапії (ніфідепін для профілактики порушення мозкового кровообігу).

5. Викликати швидку допомогу. Госпіталізація на ношах на 3 рівень, згідно з наказом МОЗ РК № 325 «Про регіоналізацію»

Протисудомна терапія-магнезіальна терапія-навантажувальна доза 20мл сульфату магнію 25% розчину внутрішньовенно повільно протягом 10-15 хв. За відсутності можливості внутрішньовенного введення - по 10 мл сульфату магнію 25% розчину внутрішньом'язово з 1мл 2% розчину новокаїну. Потім підтримуюча доза магнезіальної терапії-в/в крапельне підключити систему: 320мл фізіологічного розчину з 80мл 25% розчину сульфату магнію 11-22 краплі на хвилину. Катетеризація сечового міхура Контролювати стан вагітної (АТ, ЧДД, Ps). Оксигенотерапія.

ЗАВДАННЯ № 8.

Пацієнтка О.М., 20 років, надійшла в гінекологічне відділення зі скаргами на затримку менструації протягом 3-х місяців, нудоту та блювання до 10 разів на добу до та після їди. на слабкість, запаморочення, відсутність апетиту, схудла на 3 кг. У просторі орієнтується адекватно. Тривожна, боїться повторення блювання, на контакти йде, але висловлює побоювання за результат вагітності. Об'єктивно: свідомість ясна, становище в ліжку активне. Шкірні покриви чисті, бліді, сухі. АТ 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударів за хвилину. Температура тіла 37,7 С. Живіт правильної форми, бере участь у акті дихання, м'який, безболісний. Зі статевих шляхів патологічних виділень немає.

Завдання

1. Визначте проблеми пацієнтки; сформулюйте цілі та складіть план сестринського догляду з пріоритетної проблеми з мотивацією кожного сестринського втручання.

2. Діагноз.

Еталони відповідей ДіагнозВагітність 12 тиж. Блювота середнього ступеня.

1.Проблеми вагітної:

Справжні:блювання, нудота, запаморочення, слабкість.

Потенційні:

Пріоритетна:блювання.

Короткострокова мета: у пацієнтки найближчими днями припиниться блювання, нудота та зневоднення організму.

Довгострокова мета: пацієнтка не пред'являтиме скарг на блювоту і нудоту при виписці.

План	Мотивація
1. Створити вагітною повний спокій та тривалий сон	1. Для зменшення стресових впливів на ЦНС
2. Ізоляція від пацієнток із таким самим діагнозом	2. Для виключення рефлекторного впливу на блювотні центри
3. Забезпечити рясне питво	3. Для заповнення об'єму втраченої рідини.
4. Провести розмову про особливості прийому їжі (невеликі порції, у холодному вигляді)	4. Для засвоєння організмом прийнятої їжі.
5. Провести розмови про забезпечення харчування із високим вмістом білка, вітамінів, мікроелементів.	5. Для компенсації втрати білка та підвищення захисних сил організму
6. Забезпечити доступ свіжого повітря шляхом провітрювання палати протягом дня	6. Для покращення аерації легень, збагачення повітря киснем
7. Провести розмови необхідність полоскання рота розчином шавлії, кори дуба	7. Для зменшення слинотечі
8. Спостерігати за зовнішнім виглядом та станом пацієнтки	8. Для ранньої діагностики та своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень

Оцінка. Вагітна відзначає урідження та припинення блювоти. Вагітність збережена. Мета досягнута.

ЗАВДАННЯ № 9.

До цехової медичної сестри звернулася жінка зі скаргами на переймоподібні болі внизу живота, рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, слабкість, запаморочення. Причину захворювання пов'язує із підйомом тяжкості на роботі. Жінка тривожна, переймається подальшим результатом вагітності Анамнез: перебуває на обліку з приводу вагітності. Термін вагітності 12 тижнів. Об'єктивно: стан середнього ступеня тяжкості, шкірні покриви бліді, АТ – 100/60 мм рт. ст., пульс - 82 уд./хв. Живіт бере участь у акті дихання, м'який, при пальпації безболісний.

Завдання:

1.Попередній сестринський діагноз та обґрунтуйте.

2.Визначте проблеми пацієнтки; сформулюйте цілі та складіть план сестринського догляду з пріоритетної проблеми з мотивацією кожного сестринського втручання.

3. Обчисліть шоковий індекс. Припустіть обсяг крововтрати.

Еталон відповіді.

1. Вагітність 12 тиж. Аборт у ході. Геморагічний шок 2 ст.Жінці загрожує переривання вагітності та розвиток ДВС-синдрому.

Інформація, що дозволяє медсестрі запідозрити невідкладний стан:

1) переймоподібні болі внизу живота; рясні кров'янисті виділення зі статевих шляхів, шкірні покриви бліді.

2) АТ – 90/60 мм рт. ст., пульс - 90 уд./мин.ШИ-1.Приблизний обсяг крововтрати-20% від ОЦК.

3). Проблеми пацієнтки:

Справжні:

Переймоподібні болі внизу живота

Занепокоєння результат вагітності.

Потенційні:загибель плоду

Пріоритетнакровотеча

Короткострокова мета: викликати швидку допомогу з метою необхідності екстреного транспортування в гінекологічний стаціонар для зупинки кровотечі

Довгострокова мета:пацієнтка не пред'являтиме скарг на кровотечу до моменту виписки.

2.Алгоритм дій медсестри:

1) Викликати швидку допомогу. Заспокоїти пацієнтку, укласти на кушетку, з метою психологічного та фізичного спокою.

2) Забезпечити контакт із веною. Підключити внутрішньовенну систему з 500мл фіз. р-ну, з метою підтримки ОЦК та запобігання спазму судин.

3) Забезпечити подачу кисню через маску з метою зниження гіпоксії головного мозку

4) Вести спостереження за артеріальним тиском, пульсом, записуючи в лист спостережень.

5) Госпіталізація на ношах.

ЗАВДАННЯ № 10.

Жінка 26 років на 6-7 тижні вагітності доставлена ​​машиною швидкої допомоги до гінекологічного стаціонару зі скаргами на багаторазове блювання (до 15-20 разів на добу), рясна слинотеча. Хвилює загальна слабкість, нездужання, відсутність апетиту, поганий сон, дратівливість, слабкі болі внизу живота. Зазначає зниження функції сечовипускання. Об'єктивно: Шкірні покриви бліді, відзначається іктеричність склер; у кутах рота тріщини, запах ацетону з рота; АТ 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударів за 1 хвилину, слабкого наповнення.

Завдання.

1.Поставте сестринський діагноз та обґрунтуйте його.

2.Використовуйте етапи сестринського процесу. Визначте проблеми пацієнтки; сформулюйте цілі та складіть план сестринського догляду з пріоритетної проблеми з мотивацією кожного сестринського втручання.

Еталон відповіді. Діагноз:Вагітність 6-7 тижнів. Ранній токсикоз. Надмірне блювання. Слинотеча.

Пріоритетні проблеми:блювота

Справжні:загальна слабкість, нездужання, відсутність апетиту, поганий сон, дратівливість

Потенційні:невиношування вагітності; інтоксикація.

Завдання 1

Проблеми пацієнта

Ø Справжні:

Гарячка;

Головний біль;

Порушення сну;

Занепокоєння щодо результату захворювання.

Ø Потенційна:ризик асфіксії блювотними масами.

Ø Пріоритетна: гарячка.

План догляду

Короткострокова мета:зменшити лихоманку протягом наступних п'яти днів до субфебрильних цифр.

Довгострокова мета:нормалізація температури на момент виписки.

План	Мотивація
Забезпечити пацієнтці фізичний та психологічний спокій	Для покращення стану пацієнтки
Організувати індивідуальний сестринський пост для догляду за пацієнткою
Забезпечити рясний прийом рідини (рясна лужне пиття протягом 2 діб)	Для запобігання зневодненню організму
Провести бесіду із родичами про забезпечення додаткового харчування	Для компенсації втрати білка та підвищення захисних сил
Виміряти температуру тіла кожні (2 години)	Для контролю за станом пацієнтки
Застосувати методи фізичного охолодження: вкриє простирадлом або легким - ковдрою використовує холодний компрес або - міхур з льодом	Для зниження температури тіла
Змащувати губи вазеліновим маслом (3 рази на день)	Для зволоження шкіри губ
Забезпечити прийом рідкої або напіврідкої їжі 6-7 разів на день	Для кращого засвоєння їжі
Забезпечити ретельний догляд за шкірою та слизовими пацієнтки	Для профілактики запальних процесів шкіри та слизових
Забезпечити зміну нижньої та постільної білизни в міру необхідності	Для забезпечення комфорту пацієнту
Спостерігати за зовнішнім виглядом та станом хворого

Оцінка: пацієнтка відзначить значне покращення стану здоров'я, температура тіла 37,4 ºС. Ціль буде досягнута

Завдання 2

1) Внаслідок перекруту ніжки кісти у пацієнтки розвинувся стан гострого живота.

Інформація, що дозволяє запідозрити медсестрі невідкладний стан:

В· різкі, наростаючі болі в животі з іррадіацією в пахвинну область і стегно;

·нудота блювота;

В· вимушене становище хворий;

В· різка болючість при пальпації живота.

ü викликати лікаря по телефону з метою визначення подальшої тактики під час обстеження та лікування пацієнтки;

ü укласти хвору на кушетку для надання зручного положення;

ü провести бесіду з пацієнткою з метою переконання її у благополучному результаті захворювання та створення сприятливого психологічного клімату;

ü спостерігати за пацієнткою до прибуття лікаря з метою контролю за станом хворої.

Квиток 2

Завдання 1

Проблеми пацієнта

Ø Справжні:

Обмеження фізичної активності;

Біль у суглобі;

Гарячка.

Ø Потенційні:

Ризик виникнення пролежнів;

Ризик виникнення запору.

Ø Пріоритетна: біль у суглобі.

План догляду

Короткострокова мета:зменшити біль упродовж 1–2 днів.

Довгострокова мета:пацієнт буде адаптований до свого стану на момент виписки.

План	Мотивація
Забезпечити пацієнтові фізичний та психічний спокій	Для покращення стану пацієнта
Забезпечити вимушене становище пацієнтові у ліжку	Для зменшення болю
Здійснити комплекс заходів щодо догляду за пацієнтом	Для дотримання правил особистої гігієни
Забезпечити постановку холодного компресу на ділянку суглоба (за призначенням лікаря)	Для зменшення болю
Провести найпростіший комплекс ЛФК та ​​масаж (за призначенням лікаря)	Для профілактики гіподинамії та пролежнів
Провести бесіду з родичами про психологічну підтримку пацієнта, про щадний режим його фізичної активності	Для полегшення адаптації пацієнта до свого стану
Провести бесіду з мамою та дитиною про гіподинамію та її наслідки	Для профілактики гіподинамії

Оцінка : стан пацієнта значно покращиться, зменшиться біль у суглобі. Мета буде досягнута.

Завдання 2 Порушено потреби:

· Виділяти

· Працювати

· Спілкуватися

· Підтримувати нормальну температуру тіла

Квиток 3

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Кровотеча з носа;

Занепокоєння;

Крововиливи на шкірі.

Ø Пріоритетна проблемаПацієнта: носова кровотеча.

План догляду

Короткострокова мета:Зупинити носову кровотечу протягом 3 хвилин.

Довгострокова мета:родичі продемонструють знання способи зупинки носової кровотечі в домашніх умовах.

Оцінка : носова кровотеча буде зупинена. Мета буде досягнута.

Завдання 2

1. Жінці загрожує переривання вагітності.

§ переймоподібні болі внизу живота;

§ мажуть кров'янисті виділення.

2. Алгоритм дій медсестри:

§ викликати швидку допомогу з метою екстреного транспортування до гінекологічного стаціонару

§ укласти вагітну на кушетку з метою створення фізичного спокою, періодично визначати пульс, АТ, спостерігати за жінкою до прибуття лікаря з метою контролю стану

Квиток 4

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Потниця;

Зміна шкіри у сфері природних складок;

Занепокоєння;

Порушення комфортного стану через неправильно підібраний одяг.

Ø Пріоритетна:пітниця.

3) План догляду:

Короткострокова мета:зменшення висипів на шкірі протягом 1-2 днів.

Довгострокова мета:висипання на шкірі зникнуть або суттєво зменшаться протягом 1 тижня.

План	Мотивація
Забезпечити гігієну шкіри пацієнта (обтирання, гігієнічна ванна з розчином череди, ромашки тощо)	Для зменшення висипів на шкірі
Забезпечити одягання дитини відповідно до температури навколишнього середовища (не перекутувати)
Забезпечити гігієнічно правильний сон дитини (тільки у своєму ліжечку, не в колясці, не з батьками)	Для зменшення висипів на шкірі та профілактики повторення
Провести розмову з родичами про правильне прання білизни (прати тільки дитячим милом, дворазове полоскання, прогладжувати з двох сторін)	Для зменшення висипів на шкірі та профілактики повторення
Проводити гігієнічне прибирання кімнати 2 рази на день, 3 рази на день провітрювати по 30 хвилин (температура в кімнаті 20-22 про С)	Для дотримання гігієнічного режиму та збагачення повітря киснем

Оцінка : висипання на шкірі суттєво зменшаться. Мета буде досягнута.

Завдання 2

1. Порушено задоволення потреб:

· бути чистим підтримувати температуру

· рухатися

· одягатися

· Роздягатися

· спілкуватися

· уникати небезпеки

2. Проблеми пацієнта:

Ø Справжні:

- біль;

Підвищення температури;

Занепокоєння за результат опіку.

Ø Потенційні:

Ризик розвитку сепсису;

Ризик розвитку інфекційних метастазів в органах та тканинах;

Ризик розвитку гострої ниркової недостатності;

Ризик розвитку м'язових контрактур.

Ціль:зменшення болю, зниження температури, покращення психоемоційного стану пацієнта, профілактика контрактур.

План	Мотивація
1. М/с виконає призначення лікаря, запровадить:	для нормалізації фізіологічного стану та профілактики ускладнень
- 50% анальгін внутрішньом'язово; - 1% димедрол п/к; - 2% промедол п/к; - антибіотики в/м; - кровозамінники внутрішньовенно; - Серцево-судинні засоби.	для зниження температури тіла для зняття больових відчуттів для лікування інфекції для нормалізації гемодинаміки, водно-сольового та електролітного балансу, зниження інтоксикації для нормалізації гемодинаміки
2. М/с контролюватиме стан пацієнта: АТ, пульс, ЧДД.	Для контролю ефективності призначень лікаря та своїх дій
3. М/с, за призначенням лікаря, запровадить постійний сечовий катетер та забезпечить догляд за ним.	для контролю сечовидільної функції та профілактики інфекційних ускладнень
4. М/с забезпечить догляд за шкірою.	для профілактики інфекційних ускладнень та пролежнів
5. М/с надасть пацієнтові допомогу у прийомі їжі.	для створення психологічного комфорту
6. М/с забезпечить судном.	для випорожнення сечового міхура та кишечника

Квиток 5

Завдання 1

Ø Справжні проблеми:

Дефіцит самообслуговування, пов'язаний із болями в попереку, головними болями, ознобом;

Дефіцит знань про своє захворювання.

Ø Потенційні проблеми:

Ризик приєднання висхідної генітальної інфекції;

Ризик розвитку хронічної ниркової недостатності;

Ризик алергічної реакції.

Ø Пріоритетна проблема:дефіцит самообслуговування.

Ціль:пацієнтка справлятиметься з активністю повсякденного життя за допомогою медичної сестри.

2. Дієта. Стіл №5. Сіль не обмежувати. Кількість рідини збільшити до 2,5 – 3 літрів за рахунок журавлинного, брусничного морсів, відварів сечогінних трав, хв. води - "Обухівська", "Слов'янівська". Морквяний сік – 100 мл/добу, відвар шипшини. Обов'язково включити кисломолочні продукти, які містять живі культури.	Повноцінне харчування, що забезпечує підвищення захисних сил організму. Збільшення пасажу сечі, санація сечових шляхів, підкислення сечі. Відновлення ниркового епітелію. Боротьба з дисбактеріозом
3. Створення умов частого випорожнення сечового міхура.	Створення зручних умов. Профілактика інфекцій
4. Регулярно проводити гігієнічні заходи.	Профілактика урогенітальної інфекції
5. Здійснювати догляд при ознобі: тепло вкрити, напоїти теплим чаєм (відваром шипшини), грілки до ніг.	Зменшити спазм судин шкіри, збільшити тепловіддачу
6. Пояснити пацієнтці необхідність дотримання призначеного режиму, дієти та лікування.	Адаптувати до умов стаціонару, включити у процес одужання
7. Контроль самопочуття, Т, АТ, ЧСС, ЧДД, діурезу, випорожнень.	Контроль динаміки стану

Оцінка: пацієнтка справляється з активністю повсякденного життя за допомогою м/с. Мета досягнута.

Завдання 2

Проблеми пацієнта

Ø Справжні:

Тривога через дефіцит знань про захворювання;

Слабкість;

Ø Потенційні:

Ризик розвитку кетоацидотичної коми.

Ø Пріоритетна проблема: дефіцит знань про захворювання (цукровий діабет)

Ціль:пацієнт та родичі продемонструють знання про захворювання (симптоми гіпо- та гіперглікемічного стану, способи їх корекції та їх ефективність) через тиждень.

План	Мотивація
Провести бесіду з пацієнтом та родичами про особливості дієти та можливості в подальшому її розширення по 15 хвилин 2 рази на день протягом 5 днів	Для усунення дефіциту знань про захворювання
Провести бесіду з родичами та пацієнтом про симптоми гіпо- та гіперстанів протягом 3-х днів по 15 хвилин	Для профілактики виникнення кетоацидотичної коми
Провести бесіду з родичами пацієнта про необхідність психологічної підтримки його протягом усього життя	Для створення у дитини відчуття себе повноцінним членом суспільства
Познайомити сім'ю пацієнта з іншою сім'єю, де дитина також хвора на цукровий діабет, але вже адаптована до захворювання	Для адаптації сім'ї до захворювання дитини
Підібрати популярну літературу про спосіб життя хворого на цукровий діабет і познайомить з нею родичів
Пояснити родичам – необхідність відвідувати «Школу хворого на цукровий діабет» (якщо така є)	Для розширення знань про захворювання та його лікування

Оцінка : пацієнт та його родичі матимуть інформацію про захворювання, почуття страху у дитини зникне.

Квиток 6

Завдання 1

1. У пацієнта на тлі гіпертонічного кризу (АТ 210/110) розвинулася гостра лівошлуночкова недостатність (набряк легені), про що свідчать задишка, шумне дихання, що клекотить, кашель з рожевим пінистим мокротинням.

2. Алгоритм дій м/с:

б) забезпечити становище, сидячи з опущеними ногами зменшення припливу венозної крові до серцю, створити абсолютний спокій, звільнити від стискає одягу поліпшення умов дихання;

в) очистити ротову порожнину від піни та слизу, з метою видалення механічних перешкод проходженню повітря;

г) забезпечити інгаляцію зволоженого кисню через пари етилового спирту з метою покращення умов оксигенації та профілактики піноутворення,

д) накладення венозних джгутів на кінцівки з метою депонування крові; (за призначенням лікаря)

е) поставити грілки і гірчичники до ніг на область гомілки з метою, що відволікає;

з) приготувати до приходу лікаря: гіпотензивні препарати, сечогінні засоби, серцеві глікозиди;

Завдання 2

Проблеми пацієнта

Ø Справжні:

Часте сечовипускання;

Гарячка;

Зниження апетиту;

Біль при сечовипусканні.

Ø Потенційні:

Ризик порушення цілісності шкіри в області складок промежини.

Ø Пріоритетна проблема: Часте сечовипускання.

Короткострокова мета:зменшити частоту сечовипускань до кінця тижня.

Довгострокова мета:родичі продемонструють знання про фактори ризику (переохолодження, дотримання особистої гігієни, харчування) на момент виписки.

План	Мотивація
Забезпечити дієтичне харчування (виключити гострі та жирні страви, кількість рідини повинна відповідати рекомендації лікаря)	Для нормалізації водного балансу
Забезпечити зміну нижньої та постільної білизни пацієнта у міру забруднення	Для дотримання правил особистої гігієни пацієнта
Забезпечити регулярне підмивання пацієнта та змащування промежини 2-3 рази на день вазеліновим маслом	Для дотримання гігієни промежини
Забезпечити пацієнта сечоприймачем	Для випорожнення сечового міхура
Забезпечити дезінфекцію сечоприймача
Регулярне провітрювання палату 3-4 рази на день по 30 хвилин
Забезпечити психологічну підтримку родичам і пацієнту	Для полегшення страждань
Забезпечити прийом лікарських засобів за призначенням лікаря	Для лікування пацієнта
Провести розмову з родичами про необхідність дотримання дієти, особистої гігієни, необхідність уникати переохолодження	Для профілактики ускладнень

Оцінка : частота сечовипускання зменшилась. Мета досягнута.

Квиток 7

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні проблеми:

Порушення дихання внаслідок нестачі кисню;

Дефіцит самообслуговування через слабкість, задишку;

Труднощі при самостійному харчуванні через болі в мові та тріщини в кутах рота;

Тривога про свій стан.

Ø Потенційні проблеми:

Ризик падіння;

Ризик рецидиву раку;

Ризик приєднання вторинної інфекції.

Ø Пріоритетна проблема:ризик розвитку ГСМ.

2) Мета:

а) пацієнт продемонструє знання про особливості режиму та харчування при його захворюванні

б) пацієнт справлятиметься з повсякденною діяльністю за допомогою м/с.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

Біль та висипання в порожнині рота,

Відсутність апетиту,

Лихоманка,

Неможливість їди.

Ø Пріоритетна проблема:біль та висипання в порожнині рота.

2) План догляду:

Короткострокова мета:біль та висипання в порожнині рота зменшаться протягом 3 днів.

Довгострокова мета:

План	Мотивація
Забезпечити психологічний та фізичний спокій пацієнта	Для покращення стану
Забезпечити щадну дієту	Для ефективності годування
Забезпечити зрошення ротової порожнини розчином фурациліну 1:5000	Для зменшення висипів та болю в порожнині рота
Забезпечити полоскання порожнини рота 0,5% розчином новокаїну перед кожним прийомом їжі.
Забезпечити інфекційний контроль за предметами догляду та посудом пацієнта	Для дотримання інфекційної безпеки
Забезпечити правильний режим дня	Для покращення стану
Обробляти порожнину рота розчином трипсину 5-6 раз на день	Для ліквідації запальних змін у ротовій порожнині
Провести бесіду з родичами пацієнта про характер запропонованої дієти та необхідність її дотримання	Для лікування та профілактики ускладнень

Оцінка: стан пацієнта значно покращиться, біль та висипання в порожнині рота пройдуть. Мета досягнута.

Дієта - стіл № 1. Харчування 6 - 7 разів на день, останній прийом - за 2 години до сну. Об'єм порції не більше 200 мл. Виключити молоко, обмежити вуглеводи, що легко засвоюються.	Забезпечити необхідними поживними речовинами, при цьому, не перевантажуючи кукси шлунка. Попередити прояви ускладнень шлунка
Догляд за ротовою порожниною – полоскання розчином анестетика за 15 - 20 хв до їди та розчином антисептика – після їжі Змащування тріщин зеленкою, рідиною Кастеляні, «Іруксолом»	Зменшити біль при їжі та попередити ризик інфікування ротової порожнини Зменшити інфікування, прискорити загоєння
Провести бесіду про причини виникнення анемії, принципи її лікування, харчування при його стані	Адаптувати пацієнта та включити його у процес лікування
Контроль гемодинаміки	Контроль стану пацієнта

Оцінка: пацієнт демонструє знання про особливості режиму та харчування, за допомогою м/с справляється із самодоглядом. Мета досягнута.

Квиток 8

Завдання 1

1. У пацієнта напад бронхіальної астми на підставі, характерного вимушеного становища, експіраторної задишки, ЧДД-38 за хв, сухих свистячих хрипів, чутних на відстані.

2. Алгоритм дій м/с:

а) викликати лікаря надання кваліфікованої медичної допомоги;

б) розстебнути одяг, що стискує, забезпечити доступ свіжого повітря;

в) за наявності у пацієнта кишенькового дозованого інгалятора організувати прийом препарату (1-2 доз) сальбутамолу, беротеку, новодрину, бекотиду, бекломету та ін., для зняття спазму гладкої мускулатури бронхів, (з урахуванням попередніх прийомів, не більше за годину та не більше 8 разів на добу), скористатися небулайзером;

г) провести інгаляцію кисню для покращення оксигенації;

д) приготувати до приходу лікаря для надання невідкладної допомоги:

Бронходилататори: 2,4% розчин еуфіліну, 0,1% розчин адреналіну;

Преднізолон, гідрокортизон, фіз. розчин;

е) виконати призначення лікаря.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

· відрижка

· нудота

· Порушення харчування

· Зниження апетиту

· Біль в області правого підребер'я

· Порушення спорожнення кишечника (запор)

Ø Пріоритетна проблема: порушення комфортного стану (відрижка, нудота, блювання).

2) План догляду:

Короткострокова мета:пацієнт відзначить зменшення відрижки, нудоти, блювання до кінця тижня.

Довгострокова мета:стан дискомфорту зникне на момент виписки.

План	Мотивація
Забезпечити дотримання зазначеної дієти	Для покращення стану
Забезпечити дотримання режиму дня	Для покращення стану
Створити вимушене становище пацієнту при болях	Для зменшення болю
Навчити пацієнта прийомам боротьби з нудотою та відрижкою	Для зникнення відрижки та нудоти
Надати допомогу пацієнту при рвоті	Для профілактики асфіксії
Провести бесіду з пацієнтом та його родичами про характер запропонованої йому дієти та необхідність її дотримання	Для покращення стану та профілактики ускладнень
Забезпечити комфортні умови для пацієнта в стаціонарі	Для покращення стану

Оцінка: стан пацієнта значно покращиться, явища дискомфорту пройдуть, дівчинка стане веселою, активною. Мета досягнута.

Квиток 9

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

У пацієнта, який страждає на ІХС, виник напад стенокардії, про що свідчить біль стискаючого характеру з іррадіацією в ліву руку, відчуття сором'язливості в грудях.

2) Алгоритм дій м/с:

а) викликати лікаря надання кваліфікованої медичної допомоги;

б) посадити, заспокоїти пацієнта з метою зняття нервової напруги для створення комфорту;

в) розстебнути одяг, що стискує;)

г) дати таблетку нітрогліцерину під язик з метою зменшення потреби міокарда в кисні за рахунок периферичної вазодилятації під контролем АТ; дати таблетку аспірину 05 з метою зменшення агрегації тромбоцитів;

д) забезпечити доступ свіжого повітря для покращення оксигенації;

е) поставити гірчичники на область серця з відволікаючою метою;

ж) забезпечити контроль за станом пацієнта (АТ, пульс, ЧДД);

і) виконати призначення лікаря.

Завдання 2

Проблеми пацієнта

Ø Справжні:

Часті болі у животі;

Порушення харчування;

Дефіцит спілкування.

Ø Потенційні:

Ризик виникнення виразкової хвороби та нервового зриву.

Ø Пріоритетна проблема: Нераціональне харчування.

План догляду

Короткострокова мета:демонстрація мамою знання дієтичного харчування для дочки.

Довгострокова мета:раціональне харчування дівчинки, відповідно до рекомендацій лікаря.

Оцінка: Пацієнтка харчується правильно. Мета досягнута.

Квиток 10

Завдання 1

1) Шлункова кровотеча. Інформація, що дозволяє м/с розпізнати невідкладний стан:

* Блювота "кавової гущею";

* різка слабкість;

* Шкірні покриви бліді, вологі;

* зниження АТ, тахікардія;

* Загострення виразкової хвороби шлунка в анамнезі.

2. Алгоритм дій медсестри:

а) Викликати чергового лікаря-терапевта та лікаря-хірурга для надання екстреної допомоги (виклик можливий за допомогою третьої особи).

б) Пацієнта укласти на спину, повернувши голову набік, попередження аспірації блювотних мас.

в) На епігастральну ділянку покласти міхур із льодом зменшення інтенсивності кровотечі.

г) Заборонити пацієнтові рухатися, розмовляти, приймати будь-що внутрішньо для попередження збільшення інтенсивності кровотечі.

д) Спостерігати за пацієнтом; періодично визначати пульс та артеріальний тиск до приходу лікаря з метою контролю стану.

е) Приготувати кровоспинні засоби: (5% розчин e-амінокапронової кислоти, 10 мл 10% р-ра кальцію хлориду, діцинон 12,5%)

Задача2

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні:

Порушення харчування (голод);

Блювота, відрижка.

Ø Потенційні:

Ризик виникнення дистрофії;

Ризик виникнення асфіксії під час аспірації блювотними масами.

Ø Пріоритетна проблема:порушення харчування (голод).

2) План догляду:

Короткострокова мета:організувати правильний режим харчування дитини до кінця тижня.

Довгострокова мета:демонстрація мамою знання раціонального вигодовування дитини.

План	Мотивація
Забезпечити раціональне вигодовування дитини; дотримання режиму дня дитини	Для покращення стану
Навчити маму правилам вигодовування	Для покращення стану та профілактики можливих ускладнень
Навчити маму правилам догляду при блюванні та відрижках	Для профілактики асфіксії
Спостерігати за зовнішнім виглядом та станом дитини	Для ранньої діагностики та своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень
Щодня зважувати дитину	Для контролю динаміки маси тіла
Психологічно підготувати маму до проведення необхідних діагностичних процедур дитині	Для покращення стану матері та дитини

Оцінка : стан пацієнта значно покращиться, відзначиться додаток у масі тіла. Ціль буде досягнута

Квиток 11

Завдання 1

1. У пацієнтки розвинувся напад задухи.

Інформація, що дозволяє сестрі запідозрити нагальний стан:

· Відчуття нестачі повітря з утрудненим видихом;

· Непродуктивний кашель;

· Положення пацієнтки з нахилом вперед і упором на руки;

· Велика кількість сухих свистячих хрипів чутних на відстані.

2. Алгоритм дій медсестри:

· М/с викличе лікаря для надання кваліфікованої медичної допомоги.

· М/с допоможе прийняти пацієнтці положення з нахилом уперед і упором на руки для покращення роботи допоміжної дихальної мускулатури.

· М/с застосує кишеньковий інгалятор із бронхолітиками (астмопент, беротек) не більше 1-2-х доз за годину, для зняття спазму бронхів та полегшення дихання.

· М/с забезпечить пацієнтові доступ свіжого повітря, інгаляції кисню для збагачення повітря киснем та поліпшення дихання.

· М/с забезпечить пацієнтці гаряче лужне питво для кращого відходження мокротиння.

· М/сестра поставить гірчичники на грудну клітину (за відсутності алергії) для покращення легеневого кровотоку.

· М/с забезпечить введення бронхолітиків парентерально (за призначенням лікаря).

· М/с забезпечить спостереження за станом пацієнтки (пульс. АТ, ЧДД, колір шкірних покривів).

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні:

Вологий кашель;

Порушення сну та апетиту;

Гарячка.

Ø Потенційні:ризик виникнення ядухи, задишки.

Ø Пріоритетна проблема:кашель вологий.

2) План догляду:

Короткострокова мета:пацієнт відзначить покращення відходження мокротиння до кінця тижня.

Довгострокова мета:пацієнт та родичі продемонструють знання про характер кашлю на момент виписки.

План	Мотивація
Забезпечити прийом рясного лужного пиття
Забезпечити проведення найпростіших фізіопроцедур за призначенням лікаря	Для покращення відходження мокротиння
Навчити пацієнта дисципліні, кашлю, забезпечить індивідуальною плювальницею	Для дотримання правил інфекційної безпеки
Провести пацієнту призначений дренаж по 10 хвилин 3 рази на день (час залежить від віку дитини)	Для покращення відходження мокротиння
Забезпечити часте провітрювання палати (по 30 хвилин 3-4 рази на день). При необхідності – оксигенотерапія	Для профілактики задухи, задишки
Забезпечити прийом лікарських засобів за призначенням лікаря	Для лікування пацієнта
Проводити візуальний огляд мокротиння щодня	Для виявлення можливих патологічних змін

Оцінка : стан пацієнта покращиться, напади кашлю будуть рідшими. Мета буде досягнута.

Квиток 12

Завдання 1

1. У пацієнта з раком легені почалася легенева кровотеча.

Інформація, що дозволяє запідозрити легеневу кровотечу:

· виділяється з рота червона піниста кров під час кашлю;

· У пацієнта визначається тахікардія та зниження артеріального тиску.

2. Алгоритм дій медсестри:

· М/с забезпечить негайний виклик бригади швидкої допомоги надання невідкладної медичної допомоги.

· М/с надасть пацієнту напівсидяче положення, дасть ємність для крові, що виділяється.

· М/с забезпечить повний фізичний, психологічний та мовний спокій для заспокоєння пацієнта.

· М/с застосує холод на грудну клітину зменшення кровотечі.

· М/с вестиме спостереження за станом пацієнта (пульс, АТ, ЧДД).

· М/с приготує кровоспинні засоби.

· М/с виконає призначення лікаря.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

Порушення харчування (зниження апетиту);

Порушення цілісності шкіри (тріщини у кутах рота);

Порушення спорожнення кишечника (схильність до закрепів).

Ø Пріоритетна проблема: Порушення харчування (апетиту).

2) План догляду:

Короткострокова мета:демонстрація матір'ю знань про правильне харчування дитини на кінець тижня.

Довгострокова мета:маса тіла пацієнта збільшиться на момент виписки, вміст гемоглобіну в крові підвищиться.

План	Мотивація
Урізноманітнити меню пацієнта продуктами, що містять залізо (гречка, яловичина, печінка, гранати і т. д.)	Для підвищення вмісту гемоглобіну в крові
Годувати пацієнта малими порціями 5-6 разів на день їжею в теплому вигляді	Для кращого засвоєння їжі
Естетично оформляти їжу	Для підвищення апетиту
З дозволу лікаря включати в апетитний чай, кислі морси, соки	Для підвищення апетиту
Залучати по можливості родичів пацієнта до його годування	Для ефективності годування
Забезпечити прогулянки на свіжому повітрі, заняття фізкультурою за 30-40 хвилин до їжі, масаж, гімнастику	Для підвищення апетиту
Провести бесіду з родичами про необхідність повноцінного харчування	Для профілактики ускладнень
Щодня зважувати пацієнта	Для контролю за масою тіла пацієнта

Оцінка : маса тіла пацієнта на момент виписки збільшиться, вміст гемоглобіну в крові підвищиться. Мета буде досягнута.

Квиток 13

Завдання 1

1. Непритомність.

Обґрунтування:

· Раптова втрата свідомості під час взяття аналізу крові у молодої людини (переляк);

· Відсутність значних змін гемодинаміки (пульс і АТ).

2. Алгоритм процесів мед. сестри:

· викликати лікаря з метою надання кваліфікованої допомоги;

· укласти з піднятим ногами з метою поліпшення припливу крові до головного мозку;

· Забезпечити доступ свіжого повітря з метою зменшення гіпоксії мозку;

· Забезпечити вплив парів нашатирного спирту (рефлекторна дія на кору головного мозку);

· Забезпечити контроль ЧДД, пульсу, АТ;

· За призначенням лікаря ввести кордіамін, кофеїн з метою покращення гемодинаміки та збудження кори головного мозку.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

Порушення спорожнення кишечника (запор);

Порушення харчування;

Занепокоєння.

Ø Пріоритетна проблема:порушення випорожнення кишечника (запор).

2) План догляду:

Короткострокова мета:у пацієнта буде випорожнення не рідше 1 разу на день (час індивідуальний).

Довгострокова мета:родичі знають методи запобігання запорів.

План	Мотивація
Забезпечити кисло-молочно-рослинну дієту (сир, кефір, овочевий відвар, фруктові соки та пюре)
Забезпечити достатній прийом рідини (кисломолочні продукти, соки) в залежності від апетиту.	Для нормалізації моторики кишківника
Спробувати виробити у пацієнта умовний рефлекс на дефекацію в певний час доби (наприклад, вранці після їди)	Для регулярного спорожнення кишечника
Забезпечити масаж, гімнастику, повітряні ванни	Для покращення загального стану пацієнта
Забезпечити постановку очисної клізми, газовідвідної трубки, за призначенням лікаря	Для випорожнення кишечника
Реєструвати щоденно-кратність випорожнень у медичній документації	Для спостереження за спорожненням кишечника
Навчити родичів особливостям харчування при запорах	Для профілактики запорів
Рекомендувати розширення режиму рухової активності	Для нормалізації моторики кишківника

Оцінка : у пацієнта випорожнення нормалізуються (1 раз на день). Мета буде досягнута.

Квиток 14

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні:

Сверблячка шкірних покривів;

Зниження апетиту;

Поганий сон.

Ø Потенційні:

Високий ризик інфекції, пов'язаний із порушенням цілісності шкіри.

Ø Пріоритетна проблема- Сверблячка шкірних покривів.

2) План догляду:

Короткострокова мета:пацієнт відзначить зменшення сверблячки до кінця тижня.

Довгострокова мета:свербіж шкіри значно зменшиться або зникне до моменту виписки.

Оцінка : свербіж шкіри значно зменшився. Мета досягнута.

Завдання 2

1. Внаслідок недотримання дієти у хворого розвинувся напад ниркової кольки.

Інформація, що дозволяє медсестрі запідозрити невідкладний стан:

Різкі болі в ділянці нирок з іррадіацією в пахвинну область;

Часте хворобливе сечовипускання;

Неспокійна поведінка;

Симптом Пастернацького різко позитивний праворуч.

2. Алгоритм дій медсестри:

Викликати бригаду швидкої допомоги з метою надання невідкладної допомоги (виклик швидкої допомоги можливий за допомогою третьої особи);

Застосувати теплу грілку на поперек, що зменшує больовий синдром;

Використовувати прийоми словесного навіювання та відволікання;

Контроль пульсу, ЧДД, АТ;

Спостерігати пацієнта до прибуття лікаря з метою контролю загального стану.

Квиток 15

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Зміни шкірних покривів внаслідок порушення обміну речовин та неправильного харчування;

Дитина неправильно харчується через незнання матері правил годування дітей;

Утруднення носового дихання через виділення з носа.

Ø Пріоритетна проблема:неправильне харчування дитини через дефіцит знань матері про раціональне вигодовування.

2)Мета:мати через 1-2 дні розповість про особливості харчування своєї дитини.

Оцінка: мати виявить нестерпні дитиною продукти харчування та організує йому гіпоалергенну дієту. Мета досягнута.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

ü не може обслуговувати себе через загальну слабкість і необхідність дотримуватися постільного режиму;

ü спрага та сухість у роті, порушує питний режим;

ü погано спить;

ü відчуває напругу, тривогу та занепокоєння у зв'язку з неясним прогнозом захворювання;

ü ризик аспірації блювотними масами через те, що пацієнт перебуває в ліжку в положенні лежачи на спині та знесилення.

Ø Пріоритетна проблемапацієнта: не може обслуговувати себе через загальну слабкість і необхідність дотримуватися постільного режиму.

2) Ціль:пацієнт справлятиметься з активністю повсякденного життя за допомогою сестри до покращення стану.

План	Мотивація
1. М/с забезпечить фізичний та психічний спокій, постільний комфорт
2. М/с контролюватиме дотримання пацієнтом постільного режиму. Рекомендує високе положення в ліжку або положення на боці	Для покращення загального самопочуття та збільшення діурезу
3. М/с забезпечить повноцінне, дробове, легкозасвоюване харчування, з обмеженням солі, рідини та тваринного білка відповідно до дієти № 7	Для підвищення захисних сил організму, зменшення навантаження на сечовивідну систему
4. М/с забезпечить індивідуальними засобами догляду (склянка, судно, качка), а також засобами екстреного зв'язку з постом	Для створення комфортного стану
5. М/с забезпечить гігієнічний вміст пацієнта (часткова санітарна обробка, підмивання, зміна постільної та білизни)	Для профілактики вторинної інфекції
6. М/с допоможе пацієнтові організувати дозвілля	Поліпшення настрою, активізація пацієнта
7. М/с спостерігатиме за показниками гемодинаміки, фізіологічними відправленнями, оцінюватиме їх кількість, колір та запах сечі.	Для ранньої діагностики та своєчасного надання невідкладної допомоги у разі виникнення ускладнень. Для контролю за функцією виділення нирок

Оцінка: Пацієнт справляється з повсякденною діяльністю за допомогою сестри, відзначає значне поліпшення самопочуття, демонструє знання про дотримання режиму, дієти. Мета досягнута.

Квиток 16

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Зниження апетиту;

Нераціональне вигодовування через дефіцит знань матері про правильне харчування дитини;

Тривожний сон.

Ø Пріоритетна проблема:нераціональне вигодовування через дефіцит знань матері про правильне харчування дитини.

2) Мета:мати вільно орієнтуватиметься у питаннях раціонального вигодовування та організує правильне харчування дитині.

Оцінка: мати вільно орієнтується у питаннях раціонального харчування дитини, демонструє знання про значення заліза у лікуванні анемії. Мета досягнута.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнтки:

ü не може обслуговувати себе самостійно через необхідність дотримуватися постільного режиму та загальної слабкості;

ü не може спати в горизонтальному положенні через асцит і посилення задишки;

ü пацієнтка самостійно не справляється зі стресом, спричиненим хворобою;

ü подає скарги на відсутність апетиту;

ü ризик порушення цілісності шкіри (трофічні виразки, пролежні, попрілості);

ü ризик розвитку атонічних запорів.

Ø Пріоритетна проблемапацієнта: не може обслуговувати себе самостійно через необхідність дотримуватися постільного режиму та загальної слабкості.

2)Мета:пацієнтка справлятиметься з повсякденною діяльністю за допомогою сестри до покращення стану.

План	Мотивація
1. М/с забезпечить дотримання постільного режиму	Для покращення ниркового кровотоку та збільшення діурезу
2. М/с проведе бесіду з пацієнткою та її родичами про необхідність дотримання дієти без солі, контролю добового діурезу, підрахунку пульсу, постійного прийому лікарських препаратів.	Для попередження погіршення стану пацієнтки та виникнення ускладнень; зниження рівня тривоги
3. Медсестра забезпечить пацієнтці піднесене узголів'я в ліжку, використовуючи при можливості функціональне ліжко та упор для стоп; забезпечить постільний комфорт	Полегшення дихання та покращення сну
4. М/с забезпечить доступ свіжого повітря шляхом провітрювання палати по 20 хвилин 3 рази на день	Для збагачення повітря киснем
5. М/с забезпечить годування пацієнтки, виконання заходів особистої гігієни в палаті, можливість здійснювати фізіологічні відправлення у ліжку, дозвілля пацієнта	Задоволення базових потреб організму
6. М/с забезпечить зважування пацієнтки 1 раз на 3 дні	Для контролю зменшення затримки рідини в організмі
7. М/с забезпечить підрахунок водного балансу	Для контролю негативного водного балансу
8. М/с спостерігатиме за зовнішнім виглядом, пульсом, АТ хворого	Для контролю за станом хворого та можливого погіршення стану

Оцінка: Пацієнтка відзначає зниження рівня тривоги, її настрій дещо покращився, вона знає, який спосіб життя слід вести при цьому захворюванні. Мета досягнута.

Квиток 17

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Неможливість нагодувати дитину через знижений апетит і недостатню кількість молока у матері;

Тривожний сон;

Недостатнє збільшення ваги і зростання;

Порушення фізіологічних відправлень через недостатнє харчування.

Ø Пріоритетна проблема:неможливість нагодувати дитину через зниження апетиту та недостатню кількість молока у матері

2)Мета:нормалізувати харчування до кінця 3 тижнів.

План	Мотивація
1. М/с проведе контрольне годування	для визначення дози висмоктуваного молока, з'ясування дефіциту маси та вирішення питання про гіпогалактію
2. М/с визначить вікову добову та разову дозу молока, дозу догодовування	для виявлення дефіциту харчування та його усунення
3. Спочатку (1 тиждень) м/с порекомендує розвантажувальне харчування (годування дробовими дозами, зменшення обсягу їжі, скорочення проміжку часу між годуваннями)	для з'ясування толерантності до їжі
4. За призначенням лікаря м/с розповість матері про водний режим дитини	для заповнення об'єму харчування, що бракує
5. За призначенням лікаря, м/с проведе бесіду з матір'ю про призначення добавок, що коригують, у харчуванні дитини	З метою усунення дефіциту білків, жирів, вуглеводів
6. М/с щодня стежитиме за вагою дитини	Для вирішення адекватності дієтотерапії

Оцінка: мати вільно орієнтується у питаннях раціонального харчування дитини, демонструє знання про режим харчування, корекцію харчування. При проведенні антропометрії спостерігається позитивна динаміка у надбавці маси та зростання.

Студент демонструє матері правильно обрану методику навчання додаткових методів зігрівання малюка.

Завдання 2

1) Проблеми пацієнта:

ü не може приймати їжу та рідину, спати та відпочивати через сильну печію;

ü не знає про шкоду прийому соди у великих кількостях при печії;

ü зниження апетиту.

Ø Пріоритетна проблема:не може приймати їжу та рідину, спати та відпочивати через сильну печію.

2)Мета:пацієнт не страждатиме від печії під час перебування у стаціонарі.

Квиток 18

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні проблеми:

Дефіцит самообслуговування через слабкість, запаморочення;

Дефіцит інформації про захворювання.

Ø Потенційні проблеми:

1. Ризик трофічних змін шкіри, внаслідок її сухості та зниження імунітету.

2. Ризик розвитку серцевої недостатності.

Ø Пріоритетна проблема:дефіцит інформації про захворювання.

2)Мета:до кінця розмови з м/с пацієнтка зрозуміє, як потрібно правильно харчуватися і який дотримуватися режиму при цьому захворюванні.

План	Мотивація
Режим палатний навчити правильно вставати, по можливості прибрати предмети з гострими кутами	Зменшити навантаження на міокард, зменшити ризик травмування
Дієта № 5, збільшити продукти, що містять залізо в засвоюваній формі - м'ясо, м'ясопродукти, гречана каша, зелень і т.д.	Заповнити дефіцит заліза, отримати достатню кількість білка
Догляд за шкірою – змащування зволожуючим кремом	Зменшити сухість шкіри, знизити ризик травми
Розмова з пацієнткою про захворювання, її ускладнення, обстеження та лікування	Включити у процес лікування та забезпечити достовірні результати аналізів
Контроль гемодинаміки, показників крові	Контроль динаміки стану

Оцінка: студент доступно пояснює принципи дієтотерапії при її захворюванні.

Завдання 2

1. Гострий живіт. Підозра на гострий апендицит.

2. Алгоритм дій м/с:

Квиток 19

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

Ø Справжні проблеми:

Дефіцит самодогляду внаслідок різкої слабкості, лихоманки;

Неможливість самостійного харчування, внаслідок болю в роті та горлі;

Дефіцит спілкування, через різку слабкість, болі в горлі;

Дефіцит інформації про захворювання, обстеження та лікування.

Ø Потенційні проблеми:

Ризик падіння;

Ризик розвитку гострої серцевої недостатності;

Ризик розвитку температурної кризи;

Ризик приєднання вторинної інфекції;

Ризик розвитку пролежнів;

Ризик розвитку масивних кровотеч та крововиливів;

Ризик тромбозу п/ключичного катетера.

Ø Пріоритетна проблема:дефіцит самодогляду як наслідок різкої слабкості та лихоманки.

2)Мета:пацієнтка справлятиметься з повсякденною діяльністю за допомогою м/с.

План	Мотивація
Режим - постільний Положення у ліжку – з піднятим узголів'ям Палата боксована (асептичний блок).	Профілактика розвитку гострої серцевої недостатності Профілактика вторинної інфекції
Дієта: парентеральне харчування за призначенням лікаря. Швидкість інфузії визначає лікар.	Неможливість ентерального харчування, необхідність отримання поживних речовин
Догляд за шкірою: зміна положень тіла кожну годину, з одночасною обробкою шкіри антисептичним розчином та легким масажем, зміна постільної та нижньої білизни у міру забруднення (білизна стерильна) Протипролежневі прокладки під криж, п'яти, лікті	Профілактика пролежнів та інфікування
Догляд за ротовою порожниною: полоскання рота антисептичними розчинами (фурациліном, хлорофіліптом, відваром звіробою, деревію), новокаїном кожні 2 –3 години. Обробка зубів ватними паличками 2% содовим розчином	Зменшити запалення та біль у порожнині рота. Попередити поширення інфекції. Забезпечити відчуття комфорту.
Догляд при ознобі: тепло вкрити, грілки в ліжко. До тіла не прикладати!	Розширити судини шкіри та збільшити тепловіддачу. Не допустити посилення геморагії.
Профілактика застійної пневмонії: щадна дихальна гімнастика; антибактеріальна терапія за призначенням лікаря	Не допустити застою у нижніх відділах легень. Поліпшити легеневу вентиляцію. Знищити патогенні мікроорганізми.
Догляд за подключічним катетером. Догляд за шкірою навколо катетера – за стандартом. Для гепаринового замку – гепарину вдвічі менше, ніж за стандартом.	Профілактика інфікування. Профілактика кровотечі.
Провести бесіду з пацієнткою, враховуючи тяжкість її стану, вербальними та не вербальними способами, неформальним методом на дружньому рівні. Роз'яснити потребу постільного режиму, призначеного лікування, обстеження, переваги парентерального харчування.	Адаптувати до умов стаціонару. Заповнити дефіцит інформації. Отримати достовірні результати обстеження. Включити у процес лікування.
* За відсутності асептичного блоку пацієнтку поміщають в окрему палату. Збирання з дез. засобами через кожні 4 години із кварцюванням палати. Персонал при вході до палати одягає стерильний халат. Провітрювання тільки з кондиціонером	Профілактика інфікування
Контроль гемодинаміки, t°С, стану шкіри, діурезу, випорожнень.	Оцінка стану

Оцінка: пацієнтка справляється із повсякденною діяльністю за допомогою м/с.

Завдання 2

1. Відмороження IV і V пальців правої кисті І-ІІ ступеня.

2. Алгоритм дій м/с:

Квиток 20

Завдання 1

1) Проблеми пацієнта:

* Високий ризик падіння внаслідок запаморочення;

* не розуміє необхідності дотримання постільного режиму;

* ризик непритомності;

* ризик гострого болю у серці.

Ø Пріоритетна проблема:високий ризик падіння.

2) Ціль: падіння не буде.

Подібна інформація.

ПРИ ВИЯВУ ПЕДИКУЛЬОЗУ:

1. Одягти на себе додатковий халат і косинку.

2. Усадити пацієнта в роздягальні на кушетку вкритою клейонкою.

3. За допомогою ватного тампона обробити волосся пацієнта:

0,15% карбофос (1 чайна ложка на 0,5 л води);

0,5% розчин метилацетофосу навпіл з оцтовою кислотою;

0,25% емульсія дикрезил;

20% водномильна суспензія бензилбензоату;

Лосьйон «Ніттіфор»;

5% борна мазь;

Мильно-порошкова емульсія (склад: 450 мл шампуню + 350 мл гасу + 200 мл теплої води);

Шампунь "Грінцид", флакон 25 мл;

- "Перфолон", флакон 50 мл.

ЗАПАМ'ЯТАТИ!

Дітям до 5 років, вагітним та годуючим не можна використовувати фосфорорганічні розчини.

4. Покрити волосся косинкою на 20 хв (лосьйон «Ніттіфор» - 45 хв);

5. Промити волосся теплою водою.

6. Обполоснути 6% розчином столового оцту. Вичісувати частим гребенем протягом 10 - 15 хв. За наявності плашиць (лобкових вошей) обробляють волосся на лобку та в пахвових западинах - втирають у шкіру 10% сірку або білу ртутну мазь.

7. Білизна пацієнта, халат, косинку медсестри скласти у мішок, помістити в дезінфекційну камеру! У домашніх умовах - кип'ятити в 2% розчині соди 15 хв, прогладити гарячою праскою з обох боків. Верхній одяг обробити карбофосом, помістити на 20 хв. у целофановий пакет, висушити на повітрі.

8. Приміщення та предмети після дезінсекції обробляють тими самими дезінфікуючими розчинами.

9. На титульному листку історії хвороби у верхньому правому кутку роблять позначку «Р» червоним олівцем (контроль постової медсестри через 7 днів).

10. Заповнити «Екстрене повідомлення про інфекційне захворювання» та відправити до районної СЕС за місцем проживання пацієнта. Потім пацієнт у супроводі медсестри переходить у ванну для прийняття гігієнічної ванни або душу.

ТРАНСПОРТУВАННЯ ПАЦІЄНТА У ВІДДІЛЕННЯ.

Спосіб доставки пацієнта у відділення визначає лікар залежно від тяжкості стану пацієнта: на ношах (вручну чи каталці), на кріслі – каталці, руках, пішки.

Найбільш зручний, надійний і щадний спосіб транспортування тяжкохворих пацієнтів – на каталці.

Перекладати пацієнта з кушетки на каталку і назад зручніше втрьох.

НАСЛІДНІСТЬ ДІЙ ПРИ ТРАНСПОРТУВАННІ НА КАТАЛЦІ.

1. Поставити каталку перпендикулярно до кушетки – головний кінець каталки до ножного кінця кушетки.

1. Усі троє постають біля пацієнта з одного боку

2. а) один підводить руки під голову та лопатки пацієнта;

3. б) другий – під таз та верхню частину стегон;

4. в) третій – під середину стегон та гомілки.

5. Піднявши пацієнта, разом із ним повернутися на 90 градусів у бік каталки.

6. Укласти пацієнта на каталку, накрийте.

7. Повідомити відділення про те, що до них направлений у тяжкому стані пацієнт.

8. Надіслати пацієнта та його медичну картку до відділення у супроводі медпрацівника.

9. У відділенні головний кінець каталки підвести до ножного кінця ліжка, втрьох підняти пацієнта і, повернувшись на 90 градусів, покласти на ліжко.

10. Якщо каталки немає, то 2 – 4 особи переносять ноші вручну. Вниз сходами нести пацієнта ногами вперед, причому передній кінець злегка піднятий. Вгору сходами пацієнта несуть головою вперед.

НАСЛІДНІСТЬ ДІЙ ПРИ ТРАНСПОРТУВАННІ ПАЦІЄНТА НА КРІСЛІ – КАТАЛЦІ:

1. Молодша медсестра нахиляє крісло - каталку вперед, наступивши на підставку для ніг.

2. Попросіть пацієнта стати на підставку для ніг, потім, підтримуючи пацієнта, посадіть його в крісло.

3. Опустіть крісло-каталку у вихідне положення.

4. Стежте, щоб під час транспортування руки пацієнта не виходили межі підлокітників крісла – каталки.

ПРИМІЧАНІ:

ПРИ БУДЬ-ЯКОМУ СПОСОБІ ТРАНСПОРТУВАННЯ ПАЦІЄНТА У ВІДДІЛЕННЯСПОВІДНИЙ ЗОБОВ'ЯЗАНИЙ ПЕРЕДАТИ ПАЦІЄНТА І ЙОГО МЕДИЧНУ КАРТУ ПАЛАТНОЇ МЕДСЕСТРІ.

М И Т Т Е Р У К МЕДСЕСТРИ ДО І ПІСЛЯ ВИКОНАННЯ МАНІПУЛЯЦІЙ.

Миття рук для сестринського персоналу є обов'язковою вимогою перед виконанням маніпуляції, так і після неї.

Послідовність дій:

1. відкрийте кран і відрегулюйте температуру та струмінь води;

2. вимийте з милом нижню третину лівого, та був правого передпліччя, змийте мило водою;

3. вимийте з милом ліву кисть та міжпальцеві проміжки, потім праву кисть та міжпальцеві проміжки, змийте мило водою;

4. вимийте з милом нігтьові фаланги лівої, потім правої кисті;

5. закрийте кран, не торкаючись його пальцями;

6. Висушіть спочатку ліву, потім праву руку (бажано використовувати для цих цілей паперові рушники).

ЗМІНА БІЛИЗНИ У тяжкохворого пацієнта

ОСНАЩЕННЯ:чиста білизна, непромокальний (краще клейончастий мішок для

брудної білизни, рукавички).

ЗМІНА НАТІЛЬНОЇ БІЛИЗНИ.

Алгоритм ДІЇ:

2. Підніміть верхню половину тулуба пацієнта.

3. Обережно скачайте брудну сорочку до потилиці.

4. Підніміть обидві руки пацієнта і скатану у шиї сорочку переведіть

5. через голову пацієнта.

6. Потім зніміть рукави. Якщо у пацієнта пошкоджена рука, то сорочка спочатку

7. зніміть зі здорової руки, а потім із хворої.

8. Покладіть брудну сорочку в клейончастий мішок.

9. Одягають пацієнта у зворотному порядку: спочатку одягніть рукави (спочатку на

10. хвору руку, потім здорову, якщо одна рука пошкоджена), потім

11. перекиньте сорочку через голову та розправте під тілом пацієнта.

З А П О М Н І Т Е!Зміна білизни у пацієнта проводиться не рідше 1 разу на 7 – 10 днів, у тяжкохворого пацієнта – у міру забруднення. Для зміни білизни у хворого пацієнта необхідно запросити 1 - 2 помічників.

ЗМІНА ПОСТІЛЬНОЇ БІЛИЗНИ.

Змінити постільну білизну тяжкохворому пацієнту можна двома способами:

1 спосіб– застосовують у тому випадку, якщо пацієнту дозволено повертатись у ліжку.

А Л Г О Р І Т М ДІЇ:

1. Вимийте руки, надягніть рукавички.

2. Розкрийте пацієнта, підніміть його голову та заберіть подушку.

3. Посуньте пацієнта до краю ліжка та обережно поверніть його на бік.

4. Брудне простирадло скачайте по всій довжині у напрямку до пацієнта

5. На частині ліжка, що звільнилася, розстеліть чисте простирадло.

6. Обережно поверніть пацієнта на спину, а потім на інший бік так, щоб він опинився на чистому простирадлі.

7. З частини, що звільнилася, приберіть брудне простирадло і покладіть її в клейончастий мішок.

8. Розправте на частині, що звільнилася, чисте простирадло, краї якого підверніть під матрац.

9. Пацієнта покладіть на спину.

10. Під голову покладіть подушку, за потреби попередньо змінивши на ній наволочку.

11. При забрудненні змініть підковдру, укрийте пацієнта.

12. Зніміть рукавички, вимийте руки.

2 спосіб– застосовують у тих випадках, коли пацієнту заборонені активні рухи у ліжку.

А Л Г О Р І Т М ДІЇ:

1. Вимийте руки, надягніть рукавички.

2. Чисте простирадло повністю скачайте в поперечному напрямку.

3. Розкрийте пацієнта, обережно підніміть верхню частину тулуба пацієнта, заберіть подушку.

4. Швидко скачайте брудне простирадло з боку узголів'я ліжка до попереку, а на частину, що звільнилася, розстеліть чисте простирадло.

5. На чисте простирадло покладіть подушку і опустіть на неї пацієнта.

6. Підніміть таз, а потім ноги пацієнта, посуньте брудне простирадло, продовжуючи на місці, що звільнилося, розправляти чисте. Опустіть таз та ноги пацієнта, заправте краї простирадла під матрац.

7. Брудне простирадло покладіть у клейончастий мішок.

8. Накрийте пацієнта.

9. Зніміть рукавички, вимийте руки.

ПОДАЧА СУДНА ПАЦІЄНТУ

ОСНАЩЕННЯ:судно, клейонка, ширма, рукавички.

А Л Г О Р І Т М ДІЇ:

1. Одягніть рукавички.

3. Ополосніть судно теплою водою, залишивши у ньому трохи води.

4. Ліву руку підведіть під криж збоку, допомагаючи пацієнтові підняти таз, при цьому ноги у пацієнта повинні бути зігнуті в колінах.

5. Підкладіть під таз пацієнта клейонку.

6. Правою рукою підведіть судно під сідниці пацієнта, щоб промежина опинилася над отвором судна.

7. Прикрийте пацієнта ковдрою та залиште на деякий час його одного.

8. Після закінчення дефекації правою рукою вийміть судно, допомагаючи при цьому лівою рукою пацієнтові підняти таз.

9. Оглянувши вміст судна, вилийте його в унітаз, судно промийте гарячою водою. За наявності патологічних домішок (слизу, крові тощо), залиште вміст судна до огляду лікарем.

10. Підмийте пацієнта, попередньо замінивши рукавички і підставивши чисте судно.

12. Судно продезінфікуйте.

13. Накрийте судно клейонкою і поставте на лавку під ліжко пацієнта або помістіть у пристрій функціонального ліжка, що спеціально висувається.

14. Заберіть ширму.

15. Зніміть рукавички, вимийте руки.

Іноді описаний вище метод подачі судна використовувати неможливо, оскільки деякі тяжкохворі пацієнти не можуть підніматися в цій ситуації можна так.

А Л Г О Р І Т М ДІЇ:

1. Одягніть рукавички.

2. Відгородіть пацієнта ширмою.

3. Поверніть пацієнта трохи набік, при цьому ноги у пацієнта зігнуті в колінах.

4. Підведіть судно під сідниці пацієнта.

5. Поверніть пацієнта на спину так, щоб його промежина опинилася над отвором судна.

6. Накрийте пацієнта і залиште його одного.

7. Після закінчення дефекації поверніть пацієнта трохи набік.

8. Заберіть судно.

9. Оглянувши вміст судна, вилийте його в унітаз. Ополосніть судно гарячою водою.

10. Змінивши рукавички та підставивши чисте судно, підмийте пацієнта.

11. Після виконання маніпуляції приберіть судно та клейонку.

12. Продезінфікуйте судно.

13. Заберіть ширму.

14. Зніміть рукавички, вимийте руки.

ПРИМІЧАНІ:

Крім емальованого судна широко використовують гумове. Гумове судно застосовують для ослаблених пацієнтів, за наявності пролежнів, при нетриманні сечі та калу. Не слід туго надувати судно, оскільки воно чинитиме значний тиск на криж. Надувний валик гумового судна (тобто частину судна, яка стикається з пацієнтом) необхідно покрити пелюшкою. Чоловікам одночасно із судном подають і сечоприймач.

Негайне є обов'язковою дією для медичної сестри. Від правильності дій залежить життя пацієнта, це необхідно пам'ятати. тому так важливо знати послідовність дій і чітко виконувати з у разі анафілактичного шоку.

Анафілактичний шок– гостра системна алергічна реакція I типу сенсибілізованого організму на повторне введення алергену, що клінічно проявляється порушенням гемодинаміки з розвитком недостатності кровообігу та тканинної гіпоксії у всіх життєво важливих органах та загрозливого для життя пацієнта.

Медична допомога надається негайно дома виникнення анафілактичного шоку.

Долікарські заходи:

1. негайно припинити введення лікарського препарату та викликати лікаря через посередника, залишатися з пацієнтом поруч;
2. накласти джгут вище за місце ін'єкції на 25 хвилин (якщо можливо), кожні 10 хвилин послаблювати джгут на 1-2 хвилини, до місця ін'єкції прикласти лід або грілку з холодною водою на 15 хвилин;
3. укласти хворого в горизонтальне положення (з опущеним головним кінцем), повернути голову вбік і висунути нижню щелепу (щоб уникнути аспірації блювотних мас), видалити зубні протези, що знімаються;
4. забезпечити надходження свіжого повітря та подачу кисню;
5. при зупинці дихання та кровообігу проводити серцево-легеневу реанімацію у співвідношенні 30 компресій на грудну клітину та 2 штучні вдихи «з рота – в рот» або «з рота – в ніс»;
6. ввести 0,1% розчин адреналіну 0,3-0,5 мл внутрішньом'язово;
7. обколоти місце введення лікарського препарату в 5-6 точках 0,1% розчином адреналіну 0,5мл з 5мл 0,9% розчину натрію хлориду;
8. забезпечити внутрішньовенний доступ та почати вводити внутрішньовенно краплинно 0,9% розчин натрію хлориду;
9. ввести преднізолон 60-150 мг 20 мл 0,9% розчину натрію хлориду внутрішньовенно (або дексаметазон 8-32 мг);

Лікарські заходи:

• Продовжити введення 0,9% розчину натрію хлориду в обсязі не менше 1000 мл для заповнення об'єму циркулюючої крові, в умовах стаціонару - 500 мл 0,9% розчину натрію хлориду і 500 мл 6% розчину рефортану ГЕК.
• За відсутності ефекту, збереження гіпотонії повторити введення 0,1% розчину адреналіну 0,3-0,5 мл внутрішньом'язово через 5-20 хвилин після першої ін'єкції (при збереженні гіпотонії ін'єкції можна повторювати через 5-20 хвилин), в умовах стаціонару при можливості кардіомоніторування вводити внутрішньовенно у тій же дозі.
• За відсутності ефекту, збереження гіпотонії після заповнення об'єму циркулюючої крові ввести допамін (200 мг допаміну на 400 мл 0,9% розчину натрію хлориду) внутрішньовенно краплинно зі швидкістю 4-10 мкг/кг/хв. (не більше 15-20 мкг/кг/хв.) 2-11 крапель за хвилину для досягнення систолічного АТ не менше 90 ммрт. ст.
• При розвитку брадикардії (ЧСС менше 55 на хвилину) ввести 0,1% розчин атропіну 0,5 мл підшкірно, при брадикардії, що зберігається, повторити введення в тій же дозі через 5-10 хвилин.

Постійно контролювати АТ, ЧСС, ЧД.

Якомога раніше транспортувати пацієнта до реанімаційного відділення.

Можливо, вам ніколи не доведеться проводити надання допомоги при анафілактичному шоцічерез те, що при вас він не станеться. Однак медична сестра завжди повинна бути готова до негайних дій згідно з наведеним алгоритмом.

Алгоритм дій медсестри при анафілактичному шоці

Оскільки анафілактичний шок виникає у більшості випадків при парентеральному введенні лікарських препаратів, першу допомогу пацієнтам надають медсестри маніпуляційного кабінету. Дії медсестри при анафілактичному шоці поділяються на самостійні та дії у присутності лікаря.

Спочатку слід негайно припинити введення препарату. Якщо шок настав під час внутрішньовенної ін'єкції, голка повинна залишатися у вені для забезпечення адекватного доступу. Шприц чи систему слід замінити. Нова система з фізіологічним розчином має бути у кожному маніпуляційному кабінеті. У разі прогресування шоку, медсестра повинна проводити серцево-легеневу реанімацію відповідно до чинного протоколу. Важливо не забувати про власну безпеку; застосувати засоби індивідуального захисту, наприклад одноразовий прилад для штучного дихання.

Попередження проникнення алергену

Якщо шок розвинувся у відповідь на укус комахи, потрібно вжити заходів, щоб отрута не поширювалася по організму потерпілого:

• - Видалити жало, не стискаючи його і не користуючись пінцетом;
• - на місце укусу прикласти міхур із льодом або холодний компрес;
• - вище місця укусу накласти джгут, але не більше ніж на 25 хвилин.

Положення пацієнта при шоці

Пацієнт повинен лежати на спині з поверненою головою набік. Щоб полегшити дихання, звільняють грудну клітину від одягу, що стискає, відкрити вікно для припливу свіжого повітря. При необхідності слід проводити оксигенотерапію, якщо є можливість.

Дії медсестри для стабілізації стану постраждалого

Потрібно продовжити вилучення алергену з організму в залежності від способу його проникнення: обколоти місце ін'єкції або укусу 0,01% розчином адреналіну, промити шлунок, поставити очисну клізму, якщо алерген перебуває в ШКТ.

Для оцінки ризику для здоров'я пацієнта потрібно проводити дослідження:

1. - Перевірити стан показників АВС;
2. - Оцінити рівень свідомості (збудливість, тривожність, гальмування, втрата свідомості);
3. - обстежити шкіру, звернути увагу до її колір, наявність і характер висипу;
4. - Встановити тип задишки;
5. - підрахувати кількість дихальних рухів;
6. - Визначити характер пульсу;
7. - Виміряти артеріальний тиск;
8. - за можливості - зробити ЕКГ.

Медична сестра налагоджує постійний венозний доступ та починає вводити препарати за призначенням лікаря:

1. - внутрішньовенно краплинно 0,1% розчин адреналіну 0,5 мл 100 мл фізіологічного розчину;
2. - у систему ввести 4-8 мг дексаметазону (120 мг преднізолону);
3. - після стабілізації гемодинаміки – використовувати антигістамінні препарати: супрастин 2% 2-4 мл, димедрол 1% 5 мл;
4. - інфузійна терапія: реополіглюкін 400 мл, натрію гідрокарбонат 4%-200 мл.

При дихальній недостатності потрібно підготувати набір для інтубації та асистувати лікарю під час процедури. Продезінфікувати інструменти, заповнити медичну документацію.

Після стабілізації стану пацієнта потрібно транспортувати його у відділення алергології. Спостерігати за основними життєвими показниками до лікування. Навчити правила профілактики загрозливих станів.

Розділ 5. АЛГОРИТМ НЕВІДКЛАДНИХ ЗАХОДІВ ПРИ АНАФІЛАКТИЧНОМУ ШОЦІ

Розділ 4. СПИСОК МЕДИКАМЕНТІВ І ОБЛАДНАННЯ У ПРОЦЕДУРНИХ КАБІНЕТАХ, НЕОБХІДНИХ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ АНАФІЛАКТИЧНОГО ШОКУ

1. Розчин адреналіну 0,1% - 1 мл N 10 амп.
2. Фізіологічний розчин (0,9% розчин натрію хлориду) флакони 400 мл N 5.
3. Глюкокортикоїди (преднізолон або гідрокортизон) у ампулах N 10.
4. Димедрол 1% розчин – 1 мл N 10 амп.
5. Еуфілін 2,4% розчин – 10 мл N 10 амп. або сальбутамол для інгаляцій N1.
6. Діазепам 0,5% розчин 5 – 2 мл. - 2 - 3 амп.
7. Киснева маска або S-подібний повітропровід для ШВЛ.
8. Система внутрішньовенних інфузій.
9. Шприци 2 мл та 5 мл N 10.
10. Джгут.
11. Вата, бинт.
12. Спирт.
13. Посудина з льодом.

Анафілактичний шок – патологічний стан, в основі якого лежить алергічна реакція негайного типу, що розвивається в сенсибілізованому організмі після повторного впровадження в нього алергену та характеризується гострою судинною недостатністю.

Причини: лікарські препарати, вакцини, сироватки, укуси комах (бджіл, шершнів тощо).

Найчастіше характеризується раптовим, бурхливим початком протягом 2 секунд до години, після контакту з алергеном. Чим швидше розвивається шок, тим гірший прогноз.

Основні клінічні симптоми: раптово з'являється занепокоєння, почуття страху смерті, депресія, пульсуючий головний біль, запаморочення, шум у вухах, почуття здавлення в грудях, зниження зору, «завіса» перед очима, втрата слуху, біль у серці, нудота, блювання, біль у животі, позиви на сечовипускання та дефекацію.

Під час огляду:свідомість може бути сплутаною або відсутньою. Шкірні покриви бліді з ціанотичним відтінком (іноді гіперемія). З рота піна, можуть бути судоми. На шкірі може бути кропив'янка, набряк повік, губ, обличчя. Зіниці розширені, над легкими коробковий звук, жорстке дихання, сухі хрипи. Пульс частий, ниткоподібний, АТ знижений, тони серця глухі.

Допоміжна допомога при анафілактичному шоку:

Post Views: 11 374