Лекція №4

Патологічне протягом пологів та післяпологового періоду

ПМ.02 Участь у лікувально-діагностичному та реабілітаційному процесах

МДК 02.01 СП в акушерстві та при патології репродуктивної системи у чоловіків та жінок

За спеціальністю

сестринське діло

Кровотечі у послідовному періоді пологів

Причини кровотечі у послідовному періоді пологів:

- Зниження тонусу матки.

- Порушення скорочувальної діяльності матки.

- Аномалії прикріплення плаценти: неповне передлежання плаценти.

- Аномалії розташування плаценти: низьке прикріплення або розташування в одному із трубних кутів матки.

- Нераціональне ведення послідовного періоду: неприпустимо масування матки, натискання її дно, потягування за пуповину.

Клінічні симптоми кровотечі у послідовному періоді пологів:

1) Якщо кровотеча досягла 350 мл (або 0,5% маси тіла породіллі) і вона продовжується, це – патологічна кровотеча. Сила кровотечі залежить від розмірів частини плаценти, що відшарувалася, і від місця прикріплення плаценти.

2) Бліді шкірні покриви, тахікардія, тахіпное, гіпотонія.

3) Матка збільшена, куляста, різко напружена, якщо кров виходить не назовні, а накопичується в порожнині матки.

Діагностика затримки посліду:

1) Щоб зрозуміти чи відбулося відділення посліду чи ні, можна скористатися описаними ознаками відділення плаценти:

- ознака Шредера:після відділення плаценти матка піднімається вище за пупок, стає вузькою і відхиляється вправо;

- ознака Альфельда:плацента, що відшарувалася, опускається до внутрішнього позіху шийки матки або в піхву, при цьому подовжується зовнішня частина пуповини на 10-12 см;

- ознака Микулича:після відділення плаценти та її опускання у породіллі виникає потреба тугіше;

- ознака Клейна:при напруженні породіллі пуповина подовжується. Якщо плацента відокремилася, то після потуги пуповина не підтягується;

- ознака Кюстнера-Чукалова:при натисканні акушером над лобковим симфізом при плаценті, що відокремилася, пуповина втягуватися не буде.

Якщо пологи протікають нормально, то слід відділиться не пізніше ніж через 30 хвилин після вигнання плода.

Діагностика затримки частин посліду:

1) Огляд плаценти та оболонок після народження: якщо є нерівності, шорсткості та поглиблення, то це дефект посліду.

Лікування при затримці посліду та його частин у порожнині матки:

1) Консервативний метод:

Ін'єкція 1 мл (5 ОД) окситоцину для посилення послідовних сутичок

У випадках відокремлення плаценти від матки, але затримки її в порожнині застосовують зовнішні методи виділення посліду з матки: методи Байєра-Абуладзе, Креде-Лазаревича і т.д.

2) Оперативний метод: якщо консервативні заходи не дають ефекту, а крововтрата перевищила фізіологічні межі, то негайно приступають до операції ручного відділення та виділення посліду (виконується лікарем)

Після випорожнення матки вводять засоби, що скорочують, холод на них живота.

Антибіотики.

При крововтраті понад 0,7% маси тіла – інфузійна терапія.

Профілактика затримки частин посліду:

1) Раціональне ведення пологів та післяпологового періоду.

2) Попередження абортів та запальних гінекологічних захворювань.

Кровотечі у ранньому післяпологовому періоді

Кровотечі в ранньому післяпологовому періоді - кровотеча зі статевих шляхів, що виникла в перші 4 години після народження посліду.

Причини кровотечі в ранньому післяпологовому періоді:

1) Затримка у порожнині матки частин дитячого місця.

2) Атонія чи гіпотонія матки.

3) Травма м'яких тканин родового каналу.

Гіпотонічні кровотечі (грец. hypo- + tonos напруга) – маткові кровотечі, причиною виникнення яких є зниження тонусу міометрію.

Причини гіпотонічної кровотечі:

1) Виснаження сил організму, ЦНС внаслідок тривалих хворобливих пологів.

2) Тяжкі гестози, ГБ.

3) Анатомічна неповноцінність матки.

4) Функціональна неповноцінність матки: перерозтягнення матки внаслідок багатоплідної вагітності, багатоплідності.

5) Передлежання та низьке прикріплення дитячого місця.

Клініка гіпотонічної кровотечі:

1) Масивна кровотеча з матки: кров витікає струменем або великими згустками.

2) Порушення гемодинаміки, ознаки анемії.

3) Поступово розвивається картина геморагічного шоку.

Діагностика гіпотонічної кровотечі:

1) Наявність кровотечі.

2) Об'єктивні дані стану матки: при пальпації матка велика, розслаблена.

Лікування гіпотонічної кровотечі:

1) Заходи щодо зупинки кровотечі: проводяться одночасно всім персоналом без перерви

Випорожнення сечового міхура катетером.

Окситоцин або Ергометрин 1мл внутрішньовенно.

Зовнішній масаж матки. Якщо при проведенні масажу матка не скорочується чи скорочується погано, то переходять до:

Ручне обстеження стінок порожнини матки. Якщо це неефективно – лапаротомія. Якщо кровотеча зупинилася – підвищення тонусу матки є консервативним.

2) Боротьба з порушеннями гемодинаміки.

3) Черевосічення та видалення матки.

4) Хірургічні методи:

Перев'язка судин матки. Якщо це не допомагає, то

Ампутація (видалення тіла матки) або екстирпація (видалення тіла і шийки матки) матки.

Профілактика кровотеч у ранньому післяпологовому періоді:

1) Виявлення та госпіталізація в акушерський стаціонар до пологів вагітних із патологією.

Аномалії родових сил

Аномалії пологових сил є досить частим ускладненням родового акта. Наслідки аномалій скорочувальної діяльності матки під час пологів можуть виявитися дуже небезпечними як матері, так плоду.

Причини аномалій родової діяльності:

Патологія материнського організму: соматичні та нейроендокринні захворювання; ускладнений перебіг вагітності; патологічна зміна міометрію; перерозтягнення матки; генетична чи вроджена патологія міоцитів, коли він різко знижена збудливість міометрія.

Патологія плода та плаценти: вади розвитку нервової системи плода; аплазія надниркових залоз плода; передлежання плаценти та низьке розташування її; прискорене, запізніле її дозрівання.

Механічні перешкоди просування плоду: вузький таз; пухлини малого тазу; неправильне становище плода; неправильні вставки головки; анатомічна ригідність шийки матки;

Неодночасна (несинхронна) готовність організму матері та плода;

Ятрогенний фактор.

Кровотечі у послідовному (у третьому періоді пологів) та у ранньому післяпологовому періодахможуть виникати внаслідок порушення процесів відділення плаценти та виділення посліду, зниження скорочувальної активності міометрію (гіпо- та атонію матки), травматичних ушкоджень родових шляхів, порушень у системі гемо-коагуляції.

Крововтрата до 0,5 % від маси тіла вважається фізіологічно допустимою під час пологів. Обсяг крововтрати більше цього показника слід вважати патологічним, а крововтрата від 1% і більше кваліфікується як масивна. Критична втрата крові – 30 мл на 1 кг маси тіла.

Гіпотонічне кровотечаобумовлено таким станом матки, при якому відзначається суттєве зниження її тонусу та значне зменшення скорочувальної здатності та збудливості. При гіпотонії матки міометрій реагує неадекватно силі подразника на механічні, фізичні та медикаментозні дії. При цьому можуть відзначатися періоди зниження і відновлення тонусу матки, що чергується.

Атонічну кровотечує результатом повної втрати тонусу, скорочувальної функції та збудливості нервово-м'язових структур міометрію, які перебувають у стані паралічу. У цьому міометрій нездатний забезпечити достатній післяпологовий гемостаз.

Однак з клінічної точки зору поділ післяпологових кровотеч на гіпотонічні та атонічні слід вважати умовним, оскільки лікарська тактика насамперед залежить не від того, яка це кровотеча, а від масивності крововтрати, темпу кровотечі, ефективності консервативного лікування, розвитку ДВЗ-синдрому.

Що провокує Кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Хоча гіпотонічну кровотечу завжди розвивається раптово, її не можна вважати непередбаченою, оскільки в кожному конкретному клінічному спостереженні виявляються певні фактори ризику розвитку цього ускладнення.

• Фізіологія післяпологового гемостазу

Гемохоріальний тип плацентації визначає фізіологічний обсяг крововтрати після відділення плаценти у третьому періоді пологів. Цей об'єм крові відповідає обсягу міжворсинчастого простору, не перевищує 0,5 % від маси тіла жінки (300-400 мл крові) і негативно не відбивається на стані породіллі.

Після відділення плаценти відкривається великий, рясно васкуляризований (150-200 спіральних артерій) субплацентарний майданчик, що створює реальний ризик швидкої втрати великого об'єму крові. Післяпологовий гемостаз у матці забезпечується як за рахунок скорочення гладком'язових елементів міометрію, так і тромбоутворення у судинах плацентарного майданчика.

Інтенсивна ретракція м'язових волокон матки після відділення плаценти в післяпологовому періоді сприяє стиску, скручування та втягування в товщу м'язів спіральних артерій. Одночасно починається процес тромбоутворення, розвитку якого сприяє активація тромбоцитарних та плазмових факторів згортання крові, та вплив елементів плодового яйця на процес гемокоагуляції.

На початку тромбоутворення пухкі згустки неміцно пов'язані з судиною. Вони легко відриваються та вимиваються струмом крові при розвитку гіпотонії матки. Надійний гемостаз досягається через 2-3 години після того, як сформуються щільні, еластичні фібринові тромби, міцно пов'язані зі стінкою судин і дефекти, що закривають їх, що значно зменшує небезпеку кровотечі в разі зниження тонусу матки. Після утворення таких тромбів зменшується ризик кровотечі при зниженні тонусу міометрія.

Отже, ізольоване чи поєднане порушення представлених компонентів гемостазу може призвести до розвитку кровотечі у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

• Порушення післяпологового гемостазу

Порушення в системі гемокоагуляції можуть бути обумовлені:

• змінами гемостазу, що були до вагітності;
• розладами гемостазу у зв'язку з ускладненнями вагітності та пологів (антенатальна смерть плода та його тривала затримка в матці, гестоз, передчасне відшарування плаценти).

Порушення скорочувальної здатності міометрія, що призводять до гіпо- та атонічним кровотечам, пов'язані з різними причинами і можуть мати місце як до початку пологів, так і виникнути в процесі пологів.

Крім того, всі фактори ризику гіпотонії матки умовно можна розділити на чотири групи.

• Фактори, зумовлені особливостями соціально-біологічного статусу пацієнтки (вік, соціально-економічний стан, професія, шкідливі уподобання та звички).
• Чинники, зумовлені преморбідним тлом вагітної.
• Фактори, зумовлені особливостями перебігу та ускладненнями даної вагітності.
• Чинники, пов'язані з особливостями течії та ускладненнями даних пологів.

Отже, передумовами зниження тонусу матки ще на початок пологів вважатимуться такі:

• Вік 30 років і старше є найбільш загрозливим за гіпотонією матки, особливо для жінок, які першородять.
• Розвитку післяпологових кровотеч у студенток сприяють великі психічні навантаження, емоційні стреси та перенапруги.
• На частоту гіпотонічної кровотечі паритет пологів не надає вирішального впливу, оскільки патологічна крововтрата у першовагітних жінок, що першородять, відзначається так само часто, як у повторнородящих.
• Порушення функції нервової системи, судинного тонусу, ендокринного балансу, водно-сольового гомеостазу (набряк міометрія) у зв'язку з різними екстрагенітальними захворюваннями (наявність або загострення запальних захворювань; патологія серцево-судинної, бронхолегеневої систем; захворювання нирок, печінки, захворювання щитовидного) діабет), гінекологічними захворюваннями, ендокринопатіями, порушенням жирового обміну та ін.
• Дистрофічні, рубцеві, запальні зміни міометрію, що викликали заміну значної частини м'язової тканини матки сполучної, у зв'язку з ускладненнями після попередніх пологів та абортів, операціями на матці (наявність рубця на матці), хронічним та гострим запальним процесом, пухлинами матки (міома).
• Недостатність нервово-м'язового апарату матки і натомість інфантилізму, аномалій розвитку матки, гіпофункції яєчників.
• Ускладнення справжньої вагітності: тазове передлежання плода, ФНН, загроза переривання вагітності, передлежання або низьке розташування плаценти. Тяжкі форми пізнього гестозу завжди супроводжуються гіпопротеїнемією, збільшенням проникності судинної стінки, великими геморагіями в тканині та внутрішні органи. Так, важкі гіпотонічні кровотечі у поєднанні з гестозом є причиною смерті у 36% породіль.
• Перерозтягнення матки через великий плод, багатоплідну вагітність, багатоводдя.

Найбільш частими причинами порушення функціональної здатності міометрія, що виникають або ускладнюються в процесі пологів, є такі.

Виснаження нервово-м'язового апарату міометрію у зв'язку з:

• надмірно інтенсивною родовою діяльністю (швидкі та стрімкі пологи);
• дискоординацією родової діяльності;
• затяжним перебігом пологів (слабкість пологової діяльності);
• нераціональним запровадженням утеротонічних препаратів (окситоцину).

Відомо, що в терапевтичних дозах окситоцин викликає короткочасні, ритмічні скорочення тіла та дна матки, не суттєво впливає на тонус нижнього сегмента матки і швидко руйнується окситоциназою. У зв'язку з цим для підтримки контрактильної активності матки потрібне його тривале внутрішньовенне краплинне введення.

Тривале застосування окситоцину для родозбудження та родостимуляції може призводити до блокади нервово-м'язового апарату матки, внаслідок чого розвиваються її атонія та надалі несприйнятливість до засобів, що стимулюють скорочення міометрію. Підвищується небезпека емболії навколоплідними водами. Стимулюючий ефект окситоцину менш виражений у жінок, що багато народжували, і породіль старше 30 років. У той же час відзначено надчутливість до окситоцину у хворих з цукровим діабетом та з патологією діенцефальної області.

Оперативне розродження. Частота гіпотонічних кровотеч після оперативного розродження у 3-5 разів вища, ніж після пологів через природні родові шляхи. При цьому гіпотонічні кровотечі після оперативного розродження можуть бути обумовлені різними причинами:

• ускладненнями та захворюваннями, що спричинили оперативне розродження (слабкість родової діяльності, передлежання плаценти, гестоз, соматичні захворювання, клінічно вузький таз, аномалії родової діяльності);
• стресовими факторами у зв'язку з операцією;
• впливом знеболювальних засобів, що знижують тонус міометрію.

Слід звернути увагу, що з оперативному розродженні як підвищується ризик розвитку гіпотонічного кровотечі, а й створюються передумови виникнення геморагічного шоку.

Ураження нервово-м'язового апарату міометрія внаслідок надходження до судинної системи матки тромбопластичних субстанцій з елементами плодового яйця (плаценти, оболонок, навколоплідних вод) або продуктів інфекційного процесу (хоріоамніоніт). У ряді випадків клінічна картина, обумовлена ​​емболією навколоплідними водами, хоріоамніонітом, гіпоксією та іншою патологією, може мати стертий, абортивний характер і проявляється насамперед гіпотонічною кровотечею.

Застосування у процесі пологів лікарських препаратів, що знижують тонус міометрію (знеболюючих засобів, седативних та гіпотензивних препаратів, токолітиків, транквілізаторів). Слід зазначити, що при призначенні цих та інших лікарських препаратів під час пологів, як правило, не завжди враховують їхню розслаблюючу дію на тонус міометрія.

У послідовному та ранньому післяпологовому періоді зниження функції міометрію за інших вищеперелічених обставин може бути спричинене:

• грубим, форсованим веденням послідовного та раннього післяпологового періоду;
• щільним прикріпленням або збільшенням плаценти;
• затримкою в порожнині матки частин посліду.

Гіпотонічну та атонічну кровотечі можуть бути викликані поєднанням кількох перерахованих причин. Тоді кровотеча набуває найбільш грізного характеру.

Крім перелічених факторів ризику розвитку гіпотонічних кровотеч, їх виникненню передує також ряд недоліків у веденні вагітних групи ризику як у жіночій консультації, так і в пологовому будинку.

Ускладнюючими передумовами під час пологів до розвитку гіпотонічних кровотеч слід вважати:

• дискоординацію родової діяльності (понад 1/4 спостережень);
• слабкість пологової діяльності (до 1/5 спостережень);
• фактори, що призводять до перерозтягування матки (великий плід, багатоводдя, багатоплідність) – до 1/3 спостережень;
• високий травматизм пологових шляхів (до 90% спостережень).

Думка про невідворотність летального результату при акушерській кровотечі є глибоко помилковою. У кожному конкретному випадку відзначається ряд тактичних помилок, що запобігають, пов'язаних з недостатнім спостереженням і несвоєчасною і неадекватною терапією. Основними похибками, що призводять до смерті пацієнток від гіпотонічної кровотечі, є:

• неповне обстеження;
• недооцінка стану пацієнтки;
• неповноцінна інтенсивна терапія;
• запізніле та неадекватне заповнення крововтрати;
• втрата часу при використанні малоефективних консервативних способів зупинки кровотеч (часто повторно), і як наслідок – запізніла операція – видалення матки;
• порушення техніки операції (тривала операція, поранення сусідніх органів).

Патогенез (що відбувається?) під час Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Гіпотонічну або атонічну кровотечу, як правило, розвивається за наявності певних, що передують даному ускладненню морфологічних змін у матці.

При гістологічному дослідженні препаратів маток, видалених у зв'язку з гіпотонічною кровотечею, практично у всіх спостереженнях відзначаються ознаки гострого недокрів'я після масивної крововтрати, які характеризуються блідістю і тьмяністю міометрія, наявністю різко розширених зяючих кровоносних судин, відсутністю в них формених елементів крові або наявністю лейко перерозподіл крові.

У значній кількості препаратів (47,7 %) виявлено патологічне вростання ворсин хоріону. При цьому серед м'язових волокон виявлялися ворсини хоріону, покриті синцитіальним епітелієм, та поодинокі клітини хоріального епітелію. У відповідь на використання елементів хоріону, чужорідних для м'язової тканини, в сполучнотканинному прошарку виникає лімфоцитарна інфільтрація.

Результати морфологічних досліджень свідчать про те, що у великій кількості випадків гіпотонія матки носить функціональний характер, і кровотеча була запобіжною. Проте внаслідок травматичного ведення пологів, тривалої родостимуляції, повторних

ручних входжень у післяпологову матку, інтенсивного масажу "матки на кулаку" серед м'язових волокон спостерігаються велика кількість еритроцитів з елементами геморагічного просочування, множинні мікронадриви стінки матки, що знижує скорочувальну здатність міометрію.

Вкрай несприятливо впливають на скорочувальну здатність матки хоріоамніоніт або ендоміометрит під час пологів, що виявляється в 1/3 спостережень. Серед неправильно розташованих пластів м'язових волокон у набряковій сполучній тканині відзначається рясна лімфолейкоцитарна інфільтрація.

Характерними змінами є набрякове набухання м'язових волокон і набрякове розпушення проміжної тканини. Постійність цих змін свідчить про їхню роль у погіршенні скорочувальної здатності матки. Ці зміни найчастіше є наслідком акушерських та гінекологічних захворювань в анамнезі, соматичних захворювань, гестозу, що призводять до розвитку гіпотонічних кровотеч.

Отже, нерідко неповноцінна скорочувальна функція матки обумовлена ​​морфологічними порушеннями міометрію, які виникли внаслідок перенесених запальних процесів та патологічного перебігу справжньої вагітності.

І лише у поодиноких спостереженнях гіпотонічне кровотеча розвивається внаслідок органічних захворювань матки - множинної міоми, великого ендометріозу.

Симптоми Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Кровотечі у послідовному періоді

Гіпотонія матки нерідко починається вже у послідовному періоді, який при цьому має більш тривалий перебіг. Найчастіше у перші 10-15 хв після народження плода не відзначається інтенсивних скорочень матки. При зовнішньому дослідженні матка в'яла. Її верхня межа знаходиться на рівні пупка або значно вища. Слід наголосити, що мляві та слабкі скорочення матки при її гіпотонії не створюють належних умов для ретракції м'язових волокон та швидкого відділення плаценти.

Кровотеча у цьому періоді виникає у тому випадку, якщо відбулося часткове або повне відділення плаценти. Однак зазвичай воно не має постійного характеру. Кров виділяється невеликими порціями, частіше зі згустками. При відділенні плаценти перші порції крові накопичуються в порожнині матки та у піхві, утворюючи згустки, які не виділяються через слабку скорочувальну активність матки. Подібне скупчення крові в матці та в піхву нерідко може створювати хибне уявлення про відсутність кровотечі, внаслідок чого відповідні лікувальні заходи можуть розпочатися із запізненням.

У деяких випадках кровотеча в послідовному періоді може бути обумовлена ​​затримкою плаценти, що відокремилася, через утиск її частини в розі матки або спазмом шийки.

Спазм шийки матки виникає внаслідок патологічної реакції симпатичного відділу тазового нервового сплетення у відповідь травму пологових шляхів. Наявність плаценти в порожнині матки при нормальній збудливості її нервово-м'язового апарату призводить до посилення скорочень, і якщо існує перешкода для виділення посліду через спазму шийки матки, виникає кровотеча. Зняття спазму шийки матки можливе шляхом застосування спазмолітичних препаратів з подальшим виділенням посліду. В іншому випадку слід під наркозом виконати ручне виділення посліду з ревізією післяпологової матки.

Порушення виділення посліду найчастіше бувають обумовлені необґрунтованими та грубими маніпуляціями з маткою при передчасній спробі виділення посліду або після введення великих доз утеротонічних препаратів.

Кровотеча внаслідок патологічного прикріплення плаценти

Децидуальна оболонка є зміненим під час вагітності функціональним шаром ендометрію і у свою чергу складається з базального (розташований під імплантованим плодовим яйцем), капсулярного (покриває плодове яйце) і парієтального (решта децидуальної оболонки, що вистилає порожнину матки) відділів.

У базальній децидуальній оболонці розрізняють компактний та губчастий шари. З компактного шару, розташованого ближче до хоріону, та цитотрофобласта ворсин формується базальна платівка плаценти. Окремі ворсини хоріону (якорні ворсини) проникають у губчастий шар, де й закріплюються. При фізіологічному відділенні плаценти відбувається її відрив від стінки матки лише на рівні губчастого шару.

Порушення відділення плаценти найчастіше зумовлене її щільним прикріпленням або збільшенням, а в рідкісних випадках вростанням і проростанням. В основі цих патологічних станів лежить виражена зміна структури губчастого шару базальної децидуальної оболонки або часткова або повна його відсутність.

Патологічні зміни губчастого шару можуть бути зумовлені:

• перенесеними раніше запальними процесами в матці після пологів та абортів, специфічними ураженнями ендометрію (туберкульоз, гонорея та ін.);
• гіпотрофією або атрофією ендометрію після оперативних втручань (кесарів розтин, консервативна міомектомія, вишкрібання матки, ручне відділення плаценти в попередніх пологах).

Можлива також імплантація плодового яйця на ділянках з фізіологічною гіпотрофією ендометрію (в області перешийка та шийки матки). Імовірність патологічного прикріплення плаценти підвищується при вадах розвитку матки (перегородка в матці), а також за наявності підслизових міоматозних вузлів.

Найчастіше має місце щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens), коли ворсини хоріону міцно зростаються з патологічно зміненим недорозвиненим губчастим шаром базальної децидуальної оболонки, що й спричиняє порушення відділення плаценти.

Розрізняють часткове щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens partialis), коли окремі частки має патологічний характер прикріплення. Рідше зустрічається повне щільне прикріплення плаценти (placenta adhaerens totalis) – по всій площі плацентарного майданчика.

Збільшення плаценти (placenta accreta) обумовлено частковою або повною відсутністю губчастого шару децидуальної оболонки внаслідок атрофічних процесів в ендометрії. При цьому ворсини хоріона належать безпосередньо до м'язової оболонки або іноді проникають у її товщу. Розрізняють часткове збільшення плаценти (placenta accreta partialis) і повне збільшення (placenta accreta totalis).

Значно рідше трапляються такі грізні ускладнення, як вростання ворсин (placenta increta), коли ворсини хоріону проникають у міометрій і порушують його структуру, і проростання (placenta percreta) ворсин у міометрій на значну глибину, аж до вісцеральної очеревини.

При даних ускладненнях клінічна картина процесу відділення плаценти у третьому періоді пологів залежить від ступеня та характеру (повне або часткове) порушення прикріплення плаценти

При частковому щільному прикріпленні плаценти та при частковому збільшенні плаценти внаслідок її фрагментарного та нерівномірного відділення завжди має місце кровотеча, яка починається з моменту відділення нормально прикріплених ділянок плаценти. Ступінь кровотечі залежить від порушення скорочувальної функції матки в місці прикріплення плаценти, так як частина міометрія в проекції частин плаценти, що не відокремилися, і в прилеглих ділянках матки не скорочується належним чином, як це потрібно для зупинки кровотечі. Ступінь ослаблення скорочення варіює в широких межах, що визначає клініку кровотечі.

Скоротлива активність матки поза місцем прикріплення плаценти зазвичай зберігається на достатньому рівні, внаслідок чого кровотеча відносно тривалий час може бути незначною. У деяких породіль порушення скорочення міометрію може поширюватися на всю матку, викликаючи її гіпо- або атонію.

При повному щільному прикріпленні плаценти та повному збільшенні плаценти та відсутності насильницького її відділення від стінки матки кровотеча не виникає, тому що не порушується цілісність міжворсинчастого простору.

Диференціальна діагностика різних патологічних форм прикріплення плаценти можлива лише під час ручного відділення. Крім того, дані патологічні стани слід диференціювати від нормального прикріплення плаценти у трубному куті дворогої та подвоєної матки.

При щільному прикріпленні плаценти, як правило, завжди вдається рукою повністю відокремити та видалити всі частки плаценти та зупинити кровотечу.

У разі збільшення плаценти при спробі зробити її ручне відділення виникає рясна кровотеча. Плацента відривається шматками, повністю від стінки матки не відокремлюється, частина часток плаценти залишається на стінці матки. Швидко розвиваються атонічну кровотечу, геморагічний шок, ДВЗ-синдром. І тут для зупинки кровотечі можливе лише видалення матки. Аналогічний вихід із ситуації можливий також при вростанні та проростанні ворсин у товщу міометрію.

Кровотеча через затримку частин посліду в порожнині матки

В одному з варіантів післяпологова кровотеча, яка починається, як правило, відразу після виділення посліду, може бути обумовлена ​​затримкою його частин у порожнині матки. Це можуть бути часточки плаценти, частини оболонки, що перешкоджають нормальному скороченню матки. Причиною затримки частин посліду найчастіше є часткове збільшення плаценти, і навіть неправильне ведення третього періоду пологів. При ретельному огляді посліду після народження найчастіше без особливих труднощів виявляється дефект тканин плаценти, оболонок, наявність розірваних судин, розташованих по краю плаценти. Виявлення подібних дефектів або навіть сумнів у цілісності посліду є показанням до термінового ручного дослідження післяпологової матки з видаленням її вмісту. Цю операцію виконують навіть у тому випадку, якщо при виявленому дефекті посліду кровотеча відсутня, оскільки вона обов'язково проявиться пізніше.

Неприпустимо вискоблювати порожнину матки, ця операція дуже травматична і порушує процеси тромбоутворення в судинах плацентарного майданчика.

Гіпо- та атонічні кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

У більшості спостережень у ранньому післяпологовому періоді кровотеча починається як гіпотонічне, і лише в подальшому розвивається атонія матки.

Одним із клінічних критеріїв відхилення атонічної кровотечі від гіпотонічної є ефективність заходів, спрямованих на посилення скорочувальної активності міометрію, або відсутність ефекту від їх застосування. Однак подібний критерій не завжди дозволяють уточнити ступінь порушення скоротливої ​​активності матки, так як неефективність консервативного лікування може бути обумовлена ​​важким порушенням гемокоагуляції, яке стає провідним фактором у ряді випадків.

Гіпотонічне кровотеча в ранньому післяпологовому періоді часто є наслідком маткової гіпотонії, що триває, що спостерігалася в третьому періоді пологів.

Можливе виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки у ранньому післяпологовому періоді.

Варіант 1:

• кровотеча від початку рясна, що супроводжується масивною крововтратою;
• матка в'яла, мляво реагує на введення утеротонічних засобів та маніпуляцій, спрямованих на підвищення скорочувальної здатності матки;
• швидко прогресує гіповолемія;
• розвиваються геморагічний шок та ДВС-синдром;
• зміни у життєво важливих органах породіллі стають незворотними.

Варіант 2:

• первісна крововтрата невелика;
• мають місце кровотечі, що повторюються (кров виділяється порціями по 150-250 мл), які чергуються з епізодами тимчасового відновлення тонусу матки з припиненням або ослабленням кровотечі у відповідь на консервативне лікування;
• відбувається тимчасова адаптація породіллі до гіповолемії, що розвивається: артеріальний тиск залишається в межах нормальних значень, має місце деяка блідість шкірних покривів і незначна тахікардія. Так, при великій крововтраті (1000 мл і більше) протягом тривалого терміну симптоми гострого недокрів'я менш виражені, і жінка справляється з подібним станом краще, ніж при швидкій крововтраті в тій же або навіть меншій кількості, коли швидше може розвинутися колапс і смерть.

Слід наголосити, що стан пацієнтки залежить не тільки від інтенсивності та тривалості кровотечі, а й від загального вихідного стану. Якщо сили організму породіллі виснажені, а реактивність організму знижена, то навіть незначне перевищення фізіологічної норми крововтрати може викликати важку клінічну картину в тому випадку, якщо вже мало місце зниження ОЦК (анемії, гестоз, захворювання серцево-судинної системи, порушення жирового обміну).

При недостатньому лікуванні у початковому періоді гіпотонії матки порушення її скорочувальної активності прогресують, а реакція на лікувальні заходи слабшає. Одночасно зростає обсяг та інтенсивність крововтрати. На певному етапі кровотеча значно посилюється, стан породіллі погіршується, швидко наростають симптоми геморагічного шоку та приєднується ДВС-синдром, невдовзі досягаючи фази гіпокоагуляції.

Відповідним чином змінюються показники системи гемокоагуляції, що свідчать про виражене споживання факторів згортання:

• зменшується кількість тромбоцитів, концентрація фібриногену, активність фактора VIII;
• збільшуються споживання протромбіну та тромбіновий час;
• підвищується фібринолітична активність;
• з'являються продукти деградації фібрину та фібриногену.

При незначній початковій гіпотонії та раціональному лікуванні гіпотонічну кровотечу може бути зупинено протягом 20-30 хв.

При тяжкій гіпотонії матки та первинно виниклих порушеннях у системі гемокоагуляції у поєднанні з ДВС-синдромом відповідно збільшується тривалість кровотечі та погіршується прогноз у зв'язку зі значною складністю лікування.

При атонії матка м'яка, в'яла, з контурами, що погано визначаються. Дно матки сягає мечовидного відростка. Основним клінічним симптомом є безперервна та рясна кровотеча. Чим більше площа плацентарного майданчика, тим рясніша крововтрата при атонії. Дуже швидко розвивається геморагічний шок, ускладнення якого (поліорганна недостатність) і є причиною смерті.

При патологоанатомічному дослідженні виявляють гостру недокрів'я, крововиливи під ендокард, іноді значні крововиливи в ділянці малого тазу, набряк, повнокров'я та ателектаз легень, дистрофічні та некробіотичні зміни в печінці та нирках.

Диференціальну діагностику кровотеч при гіпотонії матки слід проводити з травматичними ушкодженнями тканин родового каналу. В останньому випадку кровотеча (різної інтенсивності) буде спостерігатися при щільній матці, що добре скоротилася. Наявні ушкодження тканин родового каналу виявляють під час огляду за допомогою дзеркал та усувають відповідним чином з адекватним знеболенням.

Лікування Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах.

Ведення послідовного періоду при кровотечі

• Слід дотримуватись вичікувально-активної тактики ведення послідовного періоду.
• Фізіологічна тривалість послідовного періоду має перевищувати 20-30 хв. Після цього часу ймовірність самостійного відділення плаценти зменшується до 2-3%, а можливість розвитку кровотечі різко збільшується.
• У момент прорізування головки породіллі внутрішньовенно вводять 1 мл метилергометрину на 20 мл 40% розчину глюкози.
• Внутрішньовенне введення метилергометрину викликає тривале (протягом 2-3 год) нормотонічне скорочення матки. У сучасному акушерстві метилергометрин є препаратом вибору для проведення медикаментозної профілактики під час пологів. Час його введення має збігтися з моментом випорожнення матки. Внутрішньом'язово вводити метилергометрин для профілактики та зупинки кровотеч не має сенсу через втрату фактора часу, оскільки препарат починає всмоктуватися лише через 10-20 хв.
• Виконують катетеризацію сечового міхура. При цьому нерідко відбувається посилення скорочення матки, що супроводжується відділенням плаценти та виділенням посліду.
• Внутрішньовенно краплинно починають вводити 0,5 мл метилергометрину разом з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5% розчину глюкози.
• Одночасно розпочинають інфузійну терапію для адекватного поповнення патологічної крововтрати.
• Визначають ознаки відокремлення плаценти.
• З появою ознак відділення плаценти слід виділяють за допомогою одного з відомих способів (Абуладзе, Креде-Лазаревича).

Неприпустимо повторне та багаторазове застосування зовнішніх прийомів виділення посліду, оскільки це призводить до вираженого порушення скоротливої ​​функції матки та розвитку гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді. Крім того, при слабкості зв'язкового апарату матки та інших її анатомічних змін грубе використання подібних прийомів може призвести до вивернення матки, що супроводжується важким шоком.

• У разі відсутності ознак відділення плаценти через 15-20 хв при введенні утеротонічних препаратів або за відсутності ефекту від застосування зовнішніх методів виділення посліду необхідно провести ручне відділення плаценти та виділення посліду. Поява кровотечі за відсутності ознак відділення плаценти є показанням до цієї процедури незалежно від часу, що пройшов після народження плода.
• Після відділення плаценти та видалення посліду досліджують внутрішні стінки матки для виключення додаткових часточок, залишків плацентарної тканини та оболонок. Одночасно видаляють пристінкові згустки крові. Ручне відділення плаценти та виділення посліду, що навіть не супроводжується великою крововтратою (середня крововтрата 400-500 мл), призводять до зменшення ОЦК в середньому на 15-20 %.
• При виявленні ознак збільшення плаценти спроби її ручного відділення мають бути негайно припинені. Єдиним методом лікування цієї патології є екстирпація матки.
• Якщо тонус матки після маніпуляції не відновлюється, додатково вводять утеротонічні засоби. Після того, як матка скоротиться, руку виводять із порожнини матки.
• У післяопераційному періоді проводять контроль за станом тонусу матки та продовжують введення утеротонічних препаратів.

Лікування гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді

Основною ознакою, що визначає результат пологів при післяпологовому гіпотонічному кровотечі, є обсяг втраченої крові. Серед усіх пацієнток із гіпотонічною кровотечею обсяг крововтрати в основному розподіляється наступним чином. Найчастіше він становить від 400 до 600 мл (до 50% спостережень), рідше - до Уз спостережень крововтрата становить від 600 до 1500 мл, у 16-17% крововтрата буває від 1500 до 5000 мл і більше.

Лікування гіпотонічних кровотеч насамперед спрямоване на відновлення достатньої скорочувальної активності міометрію на тлі адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Якщо це можливо, слід встановити причину гіпотонічної кровотечі.

Основними завданнями у боротьбі з гіпотонічною кровотечею є:

• максимально швидка зупинка кровотечі;
• попередження розвитку потужної крововтрати;
• відновлення дефіциту ОЦК;
• недопущення зниження артеріального тиску нижче за критичний рівень.

При виникненні гіпотонічної кровотечі в ранньому післяпологовому періоді необхідно дотримуватися суворої послідовності та етапності заходів щодо зупинки кровотечі.

Схема боротьби з гіпотонією матки складається із трьох етапів. Вона розрахована на кровотечу, що триває, і якщо кровотечу вдалося зупинити на певному етапі, то і дія схеми обмежується даним етапом.

Перший етап.Якщо крововтрата перевищила 0,5% від маси тіла (в середньому 400-600 мл), то приступають до першого етапу боротьби з кровотечею.

Основні завдання першого етапу:

• зупинити кровотечу, не допускаючи більшої крововтрати;
• забезпечити адекватну за часом та обсягом інфузійну терапію;
• проводити точний облік крововтрати;
• не допускати дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл.

Заходи першого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею

• Випорожнення сечового міхура катетером.
• Дозований дбайливий зовнішній масаж матки по 20-30 с через 1 хв (при масажі слід уникати грубих маніпуляцій, що ведуть до масивного надходження тромбопластичних субстанцій у кровотік матері). Зовнішній масаж матки здійснюють наступним чином: через передню черевну стінку дно матки охоплюють долонею правої руки та виробляють кругові рухи, що масажують, без застосування сили. Матка стає щільною, згустки крові, що скупчилися в матці і перешкоджають її скороченню, видаляють обережним натисканням на дно матки і продовжують масаж доти, доки матка повністю не скоротиться і не припиниться кровотеча. Якщо після проведеного масажу матка не скорочується або скорочується, а потім знову розслаблюється, то переходять до подальших заходів.
• Місцева гіпотермія (прикладання міхура з льодом на 30-40 хв з інтервалом 20 хв).
• Пункція/катетеризація магістральних судин для інфузійно-трансфузійної терапії.
• Внутрішньовенне краплинне введення 0,5 мл метил ергометрина з 2,5 ОД окситоцину в 400 мл 5-10% розчину глюкози зі швидкістю 35-40 крапель/хв.
• Заповнення крововтрати відповідно до її об'єму та реакції організму.
• Одночасно проводять ручне дослідження післяпологової матки. Після обробки зовнішніх статевих органів породіллі і рук хірурга, під загальним знеболюванням, рукою, введеною в порожнину матки, обстежують стінки її для виключення травми і залишків посліду, що затрималися; видаляють згустки крові, особливо пристінкові, що перешкоджають скороченню матки; проводять ревізію цілісності стінок матки; слід виключити ваду розвитку матки або пухлини матки (міоматозний вузол часто є причиною кровотечі).

Усі маніпуляції на матці необхідно проводити дбайливо. Грубі втручання на матці (масаж на кулаку) суттєво порушують її скорочувальну функцію, призводять до появи великих крововиливів у товщу міометрію та сприяють потраплянню в кровотік тромбопластичних субстанцій, що негативно впливає на систему гемостазу. Важливо оцінити скорочувальний потенціал матки.

При ручному дослідженні виконують біологічну пробу на скоротливість, за якої внутрішньовенно вводять 1 мл 0,02% розчину метилергометрину. За наявності ефективного скорочення, яке лікар відчуває рукою, результат лікування вважається позитивним.

Ефективність ручного дослідження післяпологової матки суттєво знижується залежно від збільшення тривалості періоду гіпотонії матки та об'єму крововтрати. Отже, цю операцію доцільно виконувати на ранньому етапі гіпотонічної кровотечі відразу після того, як встановлено відсутність ефекту від застосування утеротонічних засобів.

Ручне дослідження післяпологової матки має ще одну важливу перевагу, тому що дозволяє своєчасно виявити розрив матки, який у ряді випадків може бути прихований картиною гіпотонічної кровотечі.

• Огляд родових шляхів та зашивання всіх розривів шийки матки, стінок піхви та промежини, якщо такі є. Накладають поперечний кетгутовий шов на задню стінку шийки матки близько до внутрішнього зіву.
• Внутрішньовенне введення вітамінно-енергетичного комплексу для підвищення скорочувальної активності матки: 100-150 мл 10 % розчину глюкози, аскорбінової кислоти 5 % - 15,0 мл, глюконату кальцію 10 % - 10,0 мл, АТФ 1 % - 2,0 мл, кокарбоксілази 200 мг.

Не слід розраховувати на ефективність повторного ручного дослідження та масажу матки, якщо при першому їх застосуванні не було досягнуто належного ефекту.

Для боротьби з гіпотонічною кровотечею непридатні та недостатньо обґрунтовані такі методи лікування, як накладання затискачів на параметрій з метою здавлення маткових судин, клемування бічних відділів матки, тампонаду матки та ін. Крім того, що вони не належать до патогенетично обґрунтованих методів лікування та не забезпечують надійного гемостазу, їх застосування призводить до втрати часу та запізнілого використання дійсно необхідних методів зупинки кровотечі, що сприяє збільшенню крововтрати та тяжкості геморагічного шоку.

Другий етап.Якщо кровотеча не зупинилася або відновилася знову і становить 1-1,8% від маси тіла (601-1000 мл), слід перейти до другого етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею.

Основні завдання другого етапу:

• зупинити кровотечу;
• не допустити більшої втрати крові;
• уникнути дефіциту відшкодування крововтрати;
• зберегти об'ємне співвідношення крові, що вводиться, і кровозамінників;
• запобігти переходу компенсованої крововтрати в декомпенсовану;
• нормалізувати реологічні властивості крові

Заходи другого етапу боротьби із гіпотонічною кровотечею.

• У товщу матки через передню черевну стінку на 5-6 см вище маточного зіва вводять 5 мг простіну Е2 або простенону, що сприяє тривалому ефективному скороченню матки.
• Внутрішньовенно крапельно вводять 5 мг простину F2a, розведеного в 400 мл кристалоїдного розчину. Слід пам'ятати, що тривале і масивне застосування утеротонічних засобів може виявитися малоефективним при масивній кровотечі, що триває, оскільки гіпоксична матка ("шокова матка") не реагує на введені утеротонічні речовини у зв'язку з виснаженням її рецепторів. У зв'язку з цим першорядними заходами при масивних кровотечах є поповнення крововтрати, усунення гіповолемії та корекція гемостазу.
• Інфузійно-трансфузійну терапію проводять у темпі кровотечі та відповідно до стану компенсаторних реакцій. Вводять компоненти крові, плазмозамінні онкотично активні препарати (плазма, альбумін, протеїн), колоїдні та кристалоїдні розчини, ізотонічні плазмі крові.

На даному етапі боротьби з кровотечею при крововтраті, що наближається до 1000 мл, слід розгорнути операційну, підготувати донорів і бути готовим до екстреного черевосічення. Усі маніпуляції проводять під адекватним знеболенням.

При відновленому ОЦК показано внутрішньовенне введення 40% розчину глюкози, корглікону, панангіну, вітамінів С, В1 В6, кокарбоксилази гідрохлориду, АТФ, а також антигістамінних препаратів (димедрол, супрастин).

Третій етап.Якщо кровотеча не зупинилася, крововтрата досягла 1000-1500 мл і продовжується, загальний стан породіллі погіршився, що проявляється у вигляді стійкої тахікардії, артеріальної гіпотонії, необхідно приступати до третього етапу, зупинки післяпологової гіпотонічної кровотечі.

Особливістю цього етапу є оперативне втручання з метою зупинення гіпотонічної кровотечі.

Основні завдання третього етапу:

• зупинка кровотечі шляхом видалення матки до розвитку гіпокоагуляції;
• попередження дефіциту відшкодування крововтрати більш ніж 500 мл зі збереженням об'ємного співвідношення крові та кровозамінників;
• своєчасна компенсація функції дихання (ШВЛ) та нирок, що дозволяє стабілізувати гемодинаміку.

Заходи третього етапу боротьби з гіпотонічною кровотечею:

При невпинній кровотечі інтубують трахею, починають ШВЛ і приступають до черевосічення під ендотрахеальним наркозом.

• Видалення матки (екстирпацію матки з матковими трубами) виконують на фоні інтенсивного комплексного лікування із застосуванням адекватної інфузійно-трансфузійної терапії. Такий обсяг операції обумовлений тим, що ранова поверхня шийки матки може стати джерелом внутрішньочеревної кровотечі.
• З метою забезпечення хірургічного гемостазу в зоні оперативного втручання, особливо на тлі ДВС-синдрому, виконують перев'язку внутрішніх клубових артерій. Тоді пульсовий тиск у судинах малого тазу падає на 70%, що сприяє різкому зниженню кровотоку, зменшує кровотечу із пошкоджених судин та створює умови для закріплення тромбів. У цих умовах екстирпація матки виконується в "сухих" умовах, що знижує загальну величину крововтрати та зменшує попадання тромбопластинових субстанцій у системний кровотік.
• Під час операції слід дренувати черевну порожнину.

У знекровлених хворих з декомпенсованою крововтратою операцію проводять у 3 етапи.

Перший етап. Лапаротомія з тимчасовим гемостазом шляхом накладання клем на магістральні маткові судини (висхідна частина маткової артерії, яєчникова артерія, артерія круглої зв'язки).

Другий етап. Операційна пауза, коли всі маніпуляції у черевній порожнині припиняються на 10-15 хв для відновлення гемодинамічних показників (підвищення артеріального тиску до безпечного рівня).

Третій етап. Радикальна зупинка кровотечі – екстирпація матки з матковими трубами.

На цьому етапі боротьби з крововтратою необхідна активна багатокомпонентна інфузійно-трансфузійна терапія.

Таким чином, основними принципами боротьби з гіпотонічною кровотечею в ранньому післяпологовому періоді є:

• всі заходи розпочинати якомога раніше;
• враховувати вихідний стан здоров'я пацієнтки;
• суворо дотримуватись послідовності заходів щодо зупинки кровотечі;
• всі лікувальні заходи повинні мати комплексний характер;
• виключити повторне використання тих самих методів боротьби з кровотечею (повторні ручні входження в матку, перекладання затискачів і т. д.);
• застосовувати сучасну адекватну інфузійно-трансфузійну терапію;
• використовувати тільки внутрішньовенний спосіб введення лікарських препаратів, тому що в обставинах, що склалися, всмоктування в організмі різко знижена;
• своєчасно вирішувати питання про оперативне втручання: операція повинна проводитися до розвитку тромбогеморагічного синдрому, інакше вона часто не рятує породіллю від смертельного результату;
• не допускати зниження артеріального тиску нижче критичного рівня на тривалий час, що може призвести до незворотних змін у життєво важливих органах (корі великого мозку, нирках, печінці, серцевому м'язі).

Перев'язка внутрішньої клубової артерії

У деяких випадках не вдається провести зупинку кровотечі на місці розрізу або патологічного процесу, і тоді виникає необхідність у перев'язці магістральних судин, які живлять цю ділянку, на певній відстані від рани. Щоб зрозуміти, як виконати цю маніпуляцію, необхідно нагадати анатомічні особливості будови тих ділянок, де буде проведено лігування судин. Насамперед слід зупинитися на перев'язці основної судини, що забезпечує кров'ю статеві органи жінки, внутрішню здухвинну артерію. Черевна частина аорти на рівні хребця LIV ділиться на дві (праву та ліву) загальні клубові артерії. Обидві загальні клубові артерії прямують від середини назовні і донизу по внутрішньому краю великого м'яза попереку. Спереду від крижово-клубового суглоба загальна клубова артерія ділиться на дві судини: більш товсту, зовнішню клубової артерію, і більш тонку, внутрішню клубової артерію. Потім внутрішня клубова артерія йде вертикально вниз, до середини по задньобоковій стінці порожнини малого таза і, досягнувши великого сідничного отвору, ділиться на передню та задню гілки. Від передньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять: внутрішня статева артерія, маткова артерія, пупкова артерія, нижня сечопузирна артерія, середня прямокишкова артерія, нижня сіднична артерія, які забезпечують кров'ю органи малого таза. Від задньої гілки внутрішньої здухвинної артерії відходять наступні артерії: здухвинно-поперекова, латеральна крижова, замикальна, верхня сіднична, що здійснюють кровопостачання стінок і м'язів малого тазу.

Перев'язку внутрішньої здухвинної артерії найчастіше роблять при пошкодженні маткової артерії під час гіпотонічної кровотечі, розриву матки або розширеної екстирпації матки з придатками. Для визначення місця проходження внутрішньої клубової артерії використовують мис. Приблизно на 30 мм у бік від нього прикордонну лінію перетинає внутрішня клубова артерія, що спускається в порожнину малого таза з сечоводом по крижово-клубовому суглобу. Для лігування внутрішньої здухвинної артерії задню парієтальну очеревину розсікають від мису донизу і назовні, потім за допомогою пінцета і жолобуватого зонда тупим способом відокремлюють загальну здухвинну артерію і, спускаючись по ній донизу, знаходять місце її поділу назовні. Над цим місцем тягнеться зверху вниз і зовні всередину світлий тяж сечоводу, який легко впізнати за рожевим кольором, здатність скорочуватися (перистальтувати) при дотику і видавати характерний звук, що плескає, при вислизанні з пальців. Сечовідник відводять медіально, а внутрішню здухвинну артерію іммобілізують від сполучнотканинної оболонки, перев'язують кетгутовою або лавсановою лігатурою, яку підводять під судину за допомогою тупокінцевої голки Дешана.

Підводити голку Дешана слід дуже обережно, щоб не пошкодити її кінчиком супутню внутрішню здухвинну вену, що проходить у цьому місці збоку та під однойменною артерією. Бажано лігатуру накладати на відстані 15-20 мм від місця поділу загальної клубової артерії на дві гілки. Безпечніше, якщо перев'язують не всю внутрішню здухвинну артерію, а лише її передню гілку, але її виділення та підведення під неї нитки виконати технічно набагато складніше, ніж зробити лігування основного ствола. Після підведення лігатури під внутрішню клубову артерію голку Дешана витягують назад, а нитку зав'язують.

Після цього лікар, який є присутнім на операції, перевіряє пульсацію артерій на нижніх кінцівках. Якщо пульсація є, то внутрішня клубова артерія перетиснута і можна зав'язувати другий вузол; якщо пульсація відсутня, то, значить, лігована зовнішня здухвинна артерія, тому перший вузол необхідно розв'язати і знову шукати внутрішню здухвинну артерію.

Продовження кровотечі після перев'язування клубової артерії обумовлено функціонуванням трьох пар анастомозів:

• між здухвинно-поперековими артеріями, що відходять від заднього стовбура внутрішньої здухвинної артерії, і поперековими артеріями, що відгалужуються від черевної частини аорти;
• між латеральною та серединною крижової артеріями (перша відходить від заднього стовбура внутрішньої клубової артерії, а друга є непарною гілкою черевної частини аорти);
• між середньою прямокишковою артерією, яка є гілкою внутрішньої клубової артерії, і верхньою прямокишковою артерією, що відходить від нижньої брижової артерії.

При правильній перев'язці внутрішньої клубової артерії функціонують перші дві пари анастомозів, забезпечуючи достатнє кровопостачання матки. Третя пара підключається тільки у разі неадекватно низької перев'язки внутрішньої клубової артерії. Сувора білатеральність анастомозів дозволяє проводити односторонню перев'язку внутрішньої клубової артерії при розриві матки та пошкодженні її судин з одного боку. А. Т. Бунін і А. Л. Горбунов (1990) вважають, що при перев'язці внутрішньої клубової артерії кров надходить у її просвіт через анастомози клубової-поперекової та латеральної крижової артерій, в яких перебіг крові набуває зворотного напрямку. Після перев'язки внутрішньої клубової артерії відразу починають функціонувати анастомози, але кров, що проходить через невеликі судини, втрачає свої артеріальні реологічні властивості і за своїми характеристиками наближається до венозної. У післяопераційному періоді система анастомозів забезпечує адекватне кровопостачання матки, достатнє для розвитку наступної вагітності.

Профілактика Кровотеч у послідовному та ранньому післяпологовому періодах

Своєчасне та адекватне лікування запальних захворювань та ускладнень після оперативних гінекологічних втручань.

Раціональне ведення вагітності, профілактика та лікування ускладнень, що виникли. При постановці вагітної на облік жіночої консультації необхідно виділити групу високого ризику наскільки можна розвитку кровотеч.

Слід провести повноцінне обстеження з використанням сучасних інструментальних (УЗД, допплерометрія, ехографічна функціональна оцінка стану фетоплацентарної системи, КТГ) та лабораторних методів дослідження, а також консультувати вагітних із суміжними фахівцями.

Під час вагітності слід прагнути до збереження фізіологічного перебігу гестаційного процесу.

У жінок групи ризику щодо розвитку кровотечі профілактичні заходи в амбулаторних умовах полягають в організації раціонального режиму відпочинку та харчування, проведенні оздоровчих процедур, спрямованих на підвищення нервово-психічної та фізичної стійкості організму. Все це сприяє сприятливому перебігу вагітності, пологів та післяпологового періоду. Не слід нехтувати методом фізіопсихопрофілактичної підготовки жінки до пологів.

Протягом усієї вагітності проводять ретельне спостереження за характером її перебігу, своєчасно виявляють та усувають можливі порушення.

Всі вагітні групи ризику розвитку післяпологових кровотеч для здійснення завершального етапу комплексної допологової підготовки за 2-3 тижні до пологів повинні бути госпіталізовані до стаціонару, де виробляється чіткий план ведення пологів і проводиться відповідне дообстеження вагітної.

У процесі обстеження оцінюють стан фетоплацентарного комплексу. За допомогою УЗД вивчають функціональний стан плода, визначають місце розташування плаценти, її структуру та розміри. Серйозної уваги напередодні розродження заслуговує на оцінку стану системи гемостазу пацієнтки. Заздалегідь слід заготовити компоненти крові для можливої ​​трансфузії, використовуючи при цьому методи аутодонорства. У стаціонарі необхідно виділити групу вагітних для виконання кесаревого розтину в плановому порядку.

Для підготовки організму до пологів, профілактики аномалій родової діяльності та запобігання підвищеній крововтраті ближче до передбачуваного терміну пологів необхідно провести підготовку організму до пологів, у тому числі за допомогою препаратів простагландину Е2.

Кваліфіковане ведення пологів з достовірною оцінкою акушерської ситуації, оптимальною регуляцією родової діяльності, адекватним знеболенням (тривалий біль виснажує резервні сили організму та порушує скорочувальну функцію матки).

Усі пологи слід вести під кардіомоніторним контролем.

У процесі ведення пологів через природні родові шляхи необхідно стежити за:

• характером скорочувальної діяльності матки;
• відповідністю розмірів передлежачої частини плода та тазу матері;
• просуванням передлежної частини плода відповідно до площин тазу в різні фази пологів;
• станом плода.

У разі виникнення аномалій родової діяльності слід своєчасно їх усунути, а за відсутності ефекту вирішити питання на користь оперативного розродження за відповідними показаннями в екстреному порядку.

Усі утеротонічні препарати необхідно призначати строго диференційовано та за показаннями. При цьому пацієнтка має бути під строгим контролем лікарів та медичного персоналу.

Правильне ведення послідовного та післяпологового періодів зі своєчасним застосуванням утеротонічних препаратів, включаючи метилергометрин та окситоцин.

Наприкінці другого періоду пологів внутрішньовенно вводять 1,0 мл метилергометрину.

Після народження дитини спорожняють катетером сечовий міхур.

Ретельне спостереження за пацієнткою у ранньому післяпологовому періоді.

З появою перших ознак кровотечі необхідно суворо дотримуватися етапності проведення заходів боротьби з кровотечею. Важливим фактором у наданні ефективної допомоги при масивних кровотечах є чіткий та конкретний розподіл функціональних обов'язків серед усього медичного персоналу акушерського відділення. Усі допоміжні заклади повинні мати достатні запаси компонентів крові та кровозамінників для адекватної інфузійно-трансфузійної терапії.

12, 13 та 14 жовтня, в Росії проходить масштабна соціальна акція з безкоштовної перевірки згортання крові - «День МНО». Акція присвячена Всесвітньому дню боротьби з тромбозами.

07.05.2019

Захворюваність на менінгококову інфекцію в РФ за 2018 р. (порівняно з 2017 р.) зросла на 10 % (1). Один із поширених способів профілактики інфекційних захворювань – вакцинація. Сучасні кон'юговані вакцини спрямовані на попередження виникнення менінгококової інфекції та менінгококового менінгіту у дітей (навіть раннього віку), підлітків та дорослих.

Медичні статті

Офтальмологія є однією з областей медицини, що найбільш динамічно розвиваються. Щорічно з'являються технології та процедури, що дозволяють отримувати результат, який ще 5-10 років тому видавався недосяжним. Наприклад, на початку XXI століття лікування вікової далекозорості було неможливим. Максимум, на що міг розраховувати літній пацієнт, — це...

Майже 5% усіх злоякісних пухлин становлять саркоми. Вони відрізняються високою агресивністю, швидким поширенням гематогенним шляхом та схильністю до рецидивів після лікування. Деякі саркоми розвиваються роками, нічим не виявляючи себе...

Віруси не тільки витають у повітрі, а й можуть потрапляти на поручні, сидіння та інші поверхні, зберігаючи при цьому свою активність. Тому у поїздках чи громадських місцях бажано не лише виключити спілкування з оточуючими людьми, а й уникати...

Повернути добрий зір і назавжди розпрощатися з окулярами та контактними лінзами – мрія багатьох людей. Зараз її можна зробити реальністю швидко та безпечно. Нові можливості лазерної корекції зору відкриває повністю безконтактну методику Фемто-ЛАСІК.

- кровотеча з родових шляхів, що виникає в ранньому або в пізньому післяпологовому періоді. Післяпологова кровотеча найчастіше є наслідком основного акушерського ускладнення. Тяжкість післяпологової кровотечі визначається величиною крововтрати. Кровотеча діагностується під час огляду родових шляхів, обстеження порожнини матки, УЗД. Лікування післяпологової кровотечі вимагає проведення інфузійно-трансфузійної терапії, введення утеротонічних засобів, ушивання розривів, іноді – екстирпації матки.

МКБ-10

O72

Загальні відомості

Небезпека післяпологової кровотечі полягає в тому, що вона може призвести до швидкої втрати великого об'єму крові та смерті породіллі. Рясній крововтраті сприяє наявність інтенсивного маткового кровотоку і велика ранова поверхня після пологів. У нормі організм вагітної жінки готовий до фізіологічно допустимої втрати крові під час пологів (до 0,5% від ваги тіла) за рахунок збільшення внутрішньосудинного об'єму крові. Крім того, післяпологова кровотеча з маткової рани попереджається посиленим скороченням м'язів матки, стисненням і зміщенням у більш глибокі м'язові шари маткових артерій з одночасною активацією системи згортання крові та тромбоутворенням у дрібних судинах.

Ранні післяпологові кровотечі виникають у перші 2 години після пологів, пізні можуть розвиватися в період від 2 до 6 тижнів після народження дитини. Результат післяпологової кровотечі залежить від обсягу втраченої крові, швидкості кровотечі, ефективності консервативної терапії, розвитку ДВС-синдрому. Профілактика післяпологової кровотечі є актуальним завданням акушерства та гінекології.

Причини післяпологової кровотечі

Післяродова кровотеча часто виникає через порушення скорочувальної функції міометрія: гіпотонії (зниження тонусу та недостатню скорочувальну активність м'язів матки) або атонії (повної втрати тонусу матки, її здатності до скорочення, відсутності реакції міометрія на стимуляцію). Причинами таких післяпологових кровотеч служать фіброми та міоми матки, рубцеві процеси у міометрії; надмірне розтягування матки при багатоплідній вагітності, багатоводді, затяжних пологах великим плодом; застосування препаратів, які знижують тонус матки.

Післяпологова кровотеча може бути викликана затримкою в порожнині матки залишків посліду: часток плаценти та частин плодових оболонок. Це перешкоджає нормальному скороченню матки, провокує розвиток запалення та раптову післяпологову кровотечу. До порушення відділення посліду призводить часткове збільшення плаценти, неправильне ведення третього періоду пологів, дискоординована родова діяльність, спазм шийки матки.

Факторами, що провокують післяпологову кровотечу, можуть служити гіпотрофія або атрофія ендометрію внаслідок оперативних втручань, що раніше виконувались - кесаревого розтину, абортів, консервативної міомектомії, вишкрібання матки. Виникненню післяпологової кровотечі може сприяти порушення гемокоагуляції у матері, зумовлене вродженими аномаліями, прийомом антикоагулянтів, розвитком ДВЗ – синдрому.

Нерідко післяпологова кровотеча розвивається при травмах (розривах) або розсіченні статевих шляхів під час пологів. Високий ризик післяпологової кровотечі є при гестозі, передлежанні та передчасному відшаруванні плаценти, загрозі переривання вагітності, фетоплацентарній недостатності, тазовому передлежанні плода, наявності у матері ендометриту або цервіциту, хронічних захворювань серцево-судинної та ЦНС, нирок, нирок,

Симптоми післяпологової кровотечі

Клінічні прояви післяпологової кровотечі зумовлені кількістю та інтенсивністю втрати крові. При атонічній матці, що не реагує на зовнішні лікувальні маніпуляції, післяпологова кровотеча, як правило, рясна, але може мати і хвилеподібний характер, часом затихати під дією препаратів, що скорочують матку. Об'єктивно визначається артеріальна гіпотонія, тахікардія, блідість шкіри.

Обсяг крововтрати до 0,5% маси тіла породіллі розцінюється як фізіологічно допустимий; при збільшенні обсягу крові, що втрачається, говорять про патологічну післяпологову кровотечу. Величина крововтрати, що перевищує 1% від маси тіла, вважається масивною, понад це – критичною. При критичній крововтраті може розвиватися геморагічний шок та ДВС-синдром з незворотними змінами у життєво важливих органах.

У пізньому післяпологовому періоді жінку повинні насторожити інтенсивні та тривалі лохії, виділення яскраво-червоного кольору з великими згустками крові, неприємним запахом, болі, що тягнуть внизу живота.

Діагностика післяпологової кровотечі

Сучасна клінічна гінекологія проводить оцінку ризику післяпологової кровотечі, яка включає моніторинг під час вагітності рівня гемоглобіну, кількості еритроцитів та тромбоцитів у сироватці крові, часу кровотечі та зсідання крові, стану системи згортання крові (коагулограми). Гіпотонію та атонію матки можна діагностувати в процесі третього періоду пологів по в'ялості, слабким скороченням міометрію, більш тривалому перебігу послідовного періоду.

Діагностика післяпологової кровотечі заснована на ретельному обстеженні цілісності плаценти, що виділилися, і плодових оболонок, а також огляді пологових шляхів на предмет травми. Під загальним наркозом гінеколог обережно виконує ручне дослідження порожнини матки на наявність або відсутність розривів, частин посліду, що залишилися, згустків крові, наявних вад розвитку або пухлин, що перешкоджають скороченню міометрія.

Важливу роль у попередженні пізньої післяпологової кровотечі відіграє проведення УЗД органів малого тазу на 2-3 добу після пологів, що дозволяє виявити в порожнині матки фрагменти плацентарної тканини, що залишилися, і плодових оболонок.

Лікування післяпологових кровотеч

При післяпологовій кровотечі першорядним є встановлення його причини, гранично швидка зупинка та запобігання гострій крововтраті, відновлення об'єму циркулюючої крові та стабілізація рівня артеріального тиску. У боротьбі з післяпологовою кровотечею важливим є комплексний підхід із застосуванням як консервативних (медикаментозних, механічних), так і хірургічних методів лікування.

Для стимуляції скорочувальної активності м'язів матки проводять катетеризацію та випорожнення сечового міхура, місцеву гіпотермію (лід на низ живота), щадний зовнішній масаж матки, а за відсутності результату - внутрішньовенне введення утеротонічних засобів (зазвичай, метилергометрина з окситоцином), ін'єк. Для відновлення ОЦК та усунення наслідків гострої крововтрати при післяпологовій кровотечі проводять інфузійно-трансфузійну терапію компонентами крові та плазмозамінними препаратами.

Оперативні втручання при післяпологовій кровотечі здійснюють одночасно з реанімаційними заходами: відшкодуванням крововтрати, стабілізацією гемодинаміки та артеріального тиску. Їх своєчасне проведення до розвитку тромбогеморагічного синдрому рятує породіллю від смертельного наслідку.

Профілактика післяпологової кровотечі

Жінки з несприятливим акушерсько-гінекологічним анамнезом, порушеннями системи згортання, що приймають антикоагулянти, мають високий ризик розвитку післяпологової кровотечі, тому знаходяться під особливим лікарським контролем у процесі ведення вагітності і направляються до спеціалізованих пологових будинків.

З метою профілактики післяпологової кровотечі жінкам запроваджують препарати, що сприяють адекватному скороченню матки. Перші 2 години після пологів усі породіллі проводять у пологовому відділенні під динамічним наглядом медичного персоналу з метою оцінки обсягу крововтрати у ранньому післяпологовому періоді.

Обумовлюється тим, що ця патологія постає як основна і безпосередня причина смертей 60-70% жінок. Звідси випливає, що післяпологові кровотечі стоять одному з найважливіших місць у системі материнських смертностей. До речі, наголошується, що провідну роль серед акушерських кровотеч займають гіпотонічні, що відкрилися після пологів у перші 4 години.

Можливі причини

Головними причинами можливої ​​гіпотонічної кровотечі можуть бути: атонія і гіпотонія матки, погана згортання крові, частина дитячого місця, що не вийшла з порожнини матки, травмованість м'яких тканин у родовому каналі.

Що таке гіпотонія матки

Гіпотонією матки називається стан, у якому різко знижується тонус та її здатність скорочуватися. Завдяки заходам і під дією засобів, що збуджують скорочувальну функцію, м'яз починає скорочуватися, хоча найчастіше сила скорочувальної реакції не дорівнює силі впливу. Тому і розвивається гіпотонічне кровотеча.

Атонія

Атонією матки називається стан, у якому кошти, створені задля збудження матки, неспроможні вплинути на неї ніякого впливу. Апарат нервово-м'язової системи матки перебуває у стані паралічу. Такий стан трапляється не часто, але може спричинити сильну кровотечу.

Провокуючі фактори кровотечі

Причини кровотеч гіпотонічного та атонічного характеру можуть бути різними. Однією з головних причин є знесилення організму, тобто. слабшає центральна нервова система через тривалі та болючі пологи, слабшає завзята родова діяльність, крім того, причиною можуть бути швидкі пологи та використання окситоцину. Також до причин належать тяжкі гестози (нефропатія, еклампсія) та гіпертонію. Післяпологова гіпотонічна кровотеча дуже небезпечна.

Наступною причиною може стати неповноцінність матки на анатомічному рівні: погана розвиненість та вади розвитку матки; різні міоми; наявність рубців на матці після операцій, зроблених раніше; захворювання, викликані запаленням або аборти, що замінили сполучною тканиною значну частину м'язової.

З іншого боку, наслідками гіпотонічного кровотечі у ранньому є: дисфункція матки, тобто. сильне її розтягнення внаслідок багатоводдя, наявності не одного плоду, якщо плоду великих розмірів; передлежання та низьке прикріплення плаценти.

Гіпотонія чи атонія

Кровотечі гіпотонічного та атонічного характеру можуть виникнути внаслідок поєднання кількох вищеназваних причин. В даному випадку кровотеча набуває більш небезпечного характеру. Виходячи з того, що при перших симптомах буває важко знайти відмінність між гіпотонічною кровотечею і атонічним, правильним буде користуватися першим визначенням, а атонію матки діагностувати, якщо проведені заходи виявилися неефективними.

З чим пов'язана зупинка кровотечі

Зупинку кровотечі, яка була викликана тим, що відбулися відшарування плаценти та народження посліду, як правило, пояснюють два найголовніші фактори: ретракція міометрія та тромбоутворення у судинах майданчика плаценти. Посилена ретракція міометрія призводить до того, що стискуються і скручуються венозні судини, також відбувається втягування спіральних артерій у товщу м'язів матки. Після цього починається тромбоутворення, в якому сприяє процес згортання крові. Процес утворення тромбів може тривати досить довго, іноді кілька годин.

Породіллям, що знаходяться в групі високого ризику щодо ранньої післяпологової гіпотонічної кровотечі, необхідно ретельно знеболювати, через те, що сутички, що супроводжуються сильними болями, призводять до порушення роботи ЦНС та необхідних взаємин між підкірковими утвореннями і, відповідно, корою головного мозку. У результаті можливе порушення родової домінанти, що супроводжується рівносильними змінами у матці.

Клінічно така кровотеча знаходить прояв у тому, що часто може початися в послідовному періоді, а потім перейти в кровотечу раннього післяпологового періоду.

Клінічні варіанти гіпотонії

М. А. Рєпіна (1986) провела виділення двох клінічних варіантів гіпотонії матки. Відповідно до цієї теорії, у першому варіанті від початку, крововтрати величезні. Матка стає в'ялою, атонічною, виявляє слабку реакцію на введення коштів, що сприяють її скороченню. Стрімко розвивається гіповолемія, починається геморагічний шок і часто виникає синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

У другому варіанті теорії крововтрати незначні, клінічна картина характерна гіпотонічному стану матки: повторні крововтрати чергуються з короткочасною регенерацією тонусу міометрія та тимчасовою зупинкою кровотечі в результаті консервативного лікування (типу введення засобів, що скорочують, зовнішнього масажу матки). В результаті порівняно невеликих повторних крововтрат починається тимчасове звикання жінки до прогресуючої гіповолемії: артеріальний тиск знижується незначно, спостерігається поява блідості шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, виникає несуттєва тахікардія.

Внаслідок компенсованих дробових крововтрат початок гіповолемії найчастіше залишається непоміченим медичними працівниками. Коли лікування на початковій стадії гіпотонії матки було неефективним, починає прогресувати її порушена скорочувальна функція, стають недовготривалими реакції на лікувальну дію, зростає обсяг втрати крові. На деякому етапі починає значно посилюватися кровотеча, що призводить до різкого погіршення стану хворої та починають розвиватися всі ознаки геморагічного шоку та синдрому ДВЗ.

Визначення ефективності заходів першого етапу має бути порівняно швидким. Якщо протягом 10-15 хв. матка погано скоротиться, а гіпотонічну кровотечу в післяпологовому періоді не зупиниться, то негайно маємо здійснити ручне обстеження матки та застосувати масаж матки на кулаку. Виходячи з практичного акушерського досвіду, вчасно проведене ручне обстеження матки, очищення її від згустків крові, що накопичилися, а потім зроблений її масаж на кулаку, допомагають забезпечити вірний матковий гемостаз і попереджають сильну крововтрату.

Значні відомості, які зумовлюють необхідність доречного обстеження рукою матки при гіпотонічній кровотечі, що виникла в ранньому післяпологовому періоді, наводить М. А. Рєпіна у власній монографії «Кровотечі в акушерській практиці» (1986). Згідно з її спостереженнями, у померлих від нього приблизний час з появою кровотечі до ручного обстеження маткової порожнини становить у середньому 50-70 хв. Крім цього, факт відсутності ефекту від даної операції та незмінність гіпотонічного стану міометрія говорять не тільки про те, що виконана операція була зроблена із запізненням, а й про малоймовірний прогноз припинення кровотечі навіть із застосуванням інших консервативних методів лікування.

Метод клемування за Н. С. Бакшеєвим

Під час заходів другого етапу необхідно використовувати прийоми, які сприяють хоча б найменшому зниженню припливу крові до матки, чого можна домогтися за допомогою пальцевого притискання аорти, клемування параметрів, перев'язки магістральних судин та ін. за Н. С. Бакшеєва, завдяки якому в багатьох випадках вдалося зупинити гіпотонічну маткову кровотечу, що в свою чергу допомогло обійтися без операції з видалення матки.

Методом Н. С. Бакшеєва користуються у тому випадку, коли обсяг втрати крові не надто великий (не більше 700-800 мл). Тривалість присутності клем на параметрах не повинна бути більше 6 годин. У випадках, коли за наявності накладених клем кровотеча не зупиняється, хоча б у невеликих кількостях, потрібно вчасно спантеличитися питанням про видалення матки. Дана операція зветься надвохвилинної ампутації або екстирпації матки. Операція з видалення матки, зроблена вчасно, є найнадійнішим методом, щоб зупинити гіпотонічну кровотечу після пологів.

Своєчасні та необхідні заходи

Це пов'язано з небезпекою порушення згортання крові. Таким чином, при боротьбі з гіпотонією матки, а також для відновлення гемодинаміки необхідно ретельно спостерігати за характером згустків крові, що утворюються, у пацієнтки, яка витікає зі статевих шляхів, а також за виникненням петехіальних шкірних крововиливів, особливо на місці ін'єкцій.

Якщо з'явилися найменші симптоми гіпофібриногенемії, беруться до невідкладного введення препаратів, які підвищують коагулюючі властивості крові. Коли в даному випадку виникає питання про обов'язковість операції з видалення матки, потрібно проведення екстирпації, а не ампутації матки. Пояснюється це тим, що ймовірно культя шийки матки, що ймовірно залишилася, може послужити продовженням патологічного процесу, що швидкий, якщо є порушення згортання крові. А зупинка гіпотонічної кровотечі має бути своєчасною.

Причини кровотеч, що розвиваються в ранньому післяпологовому періоді:

1. затримка частин плаценти

2. травми м'яких родових шляхів

3. порушення скорочувальної здатності матки:

Гіпотонічне кровотеча

Атонічну кровотечу

4. розвиток ДВС-синдрому.

Затримка частин плаценти.

Відбувається за необгрунтовано активного ведення третього періоду пологів.

Шматочки тканини плаценти є сторонніми тілами, порушується скорочувальна здатність матки, вона не скорочується, і зяють судини плацентарного майданчика.

Діагностика

1) Огляд материнської частини плаценти:

Дефект тканини

Відсутність децидуальної (блискучої) оболонки

2) Наявність кровотечі

(надходження крові відбувається знизу – у вигляді джерела)

Лікарська тактика:

Операція ручного обстеження порожнини матки

(Проводиться видалення частин плаценти, що затрималися в порожнині матки).

Травми м'яких родових шляхів.

А) Ушкодження шийки матки, піхви та промежини:

1. Кровотеча починається у другому періоді пологів і продовжується у третьому періоді пологів та у ранньому післяпологовому періоді.

2. Тіло матки щільне

3. Масаж матки не зменшує інтенсивність кровотечі

4. Кров – червона

5. Кровотеча безперервна

6. Процес зсідання крові не порушений

Діагностика

Огляд у дзеркалах.

Лікарська тактика:

Зашивання дефекту

Б) Розрив матки

Характерно розвиток масивної кровотечі

Діагностика

Операція ручного обстеження стінок порожнини матки.

Лікарська тактика:

Негайна лапаротомія, висічення країв розриву та його ушивання.

За наявності значного дефекту,

Масивному геморагічному просочуванні стінок матки,

При пошкодженні судинних пучків

Проводиться ампутація або екстирпація матки.

При ампутації відсікають тіло матки лише на рівні внутрішнього зіва.

Екстирпацію матки із трубами проводять за наявності ознак інфікування.

Гіпотонічні кровотечі.

Це найчастіший вид акушерських кровотеч у післяпологовому періоді.

Частота народження гіпотонічних кровотеч становить 40-42% всіх кровотеч у ранньому післяпологовому періоді.

Вони розвиваються у 2-2,5% випадків усіх пологів.

Виділяють два види порушення скорочувальної діяльності матки:

1) Атонія

Повна втрата скоротливості та тонусу матки

2) Гіпотонія

Часткове порушення базального тонусу та скорочувальної здатності різного ступеня вираженості.

Гіпотонія.

Характерно перемежується зменшення та відновлення базального тонусу та скорочувальної здатності матки.

Причому фаза зниження контрактильності має незначний характер.

Гіпотонія- це реакція у відповідь міометрія на вплив лікарських засобів і психічних подразників.

Це пролонгована, тяжка недостатність скорочувальної здатності матки в ранньому післяпологовому періоді.

Атонія – це нездатність матки забезпечити надійний та тривалий гемостаз.

Розвиток гіпотонічної кровотечі можна прогнозувати.

Воно пов'язане з:

1) порушенням нейро-ендокринного регулювання родового акта

2) органічною чи функціональною неповноцінністю мускулатури матки.

Причини розвитку гіпотонічної кровотечі:

1. Дистрофічні, рубцеві та запальні зміни в міометрії:

Гострі та хронічні запальні процеси у міометрії

2. Аномалії розвитку матки

При яких є неповноцінність м'язів матки або її нейрорецепторного апарату

3. Генітальний інфантилізм

4. Пухлини матки

Відбувається заміщення частини міометрію пухлинною тканиною.

5. Рубці на матці після оперативних втручань

6. Перетягування міометрія при:

Багатоводдя

Багатоплідність

Великому плоді

7. Швидке спорожнення матки

(особливо при оперативному втручанні – кесарів розтин)

8. Патологічна локалізація плаценти

Низько розташована плацента

Передлежання плаценти

Оскільки вони ведуть до гіпотонії нижнього сегмента

9. Аномалії родової діяльності:

Слабкість родової діяльності

Надмірна родова діяльність

Дискоординація родової діяльності

За цієї патології відбувається виснаження запасів енергії, нейрорецепторного апарату, розвивається гіпоксія тканини.

10) Нераціональне використання спазмолітиків, знеболювальних і навіть утеротоніків (це так звана парадоксальна реакція)

11) Ендокрінопатії, пізні гестози

Вони призводять до формування плацентарної недостатності

Порушення ендокринного балансу, водно-сольового обміну ведуть до зниження скорочувальної здатності матки.

12) Надходження у загальний кровотік тромбопластичних субстанцій,

Яке відбувається за:

Маточно-плацентарна апоплексія

Емболії навколоплідними водами

Мертвому плоді

13) Травматичні та больові впливи на організм при:

Розрив матки

Розрив шийки матки

Розрив піхви.

Особливо тяжкий стан розвивається тоді, коли поєднуються кілька причин.

Існує два варіанти розвитку гіпотонічної кровотечі:

1 варіант.

Кровотеча від початку інтенсивна

Великий обсяг крововтрати

Матка в'яла та гіпотонічна

Матка мляво реагує на масаж, холодові подразники та введення утеротонічних препаратів.

При цьому:

Швидко прогресує гіповолемія

Може розвинутися геморагічний шок

А потім – і ДВС-синдром.

Діагностика:

Є явна клініка: поява кровотечі після появи посліду.

2 варіант.

Початкова крововтрата незначна

Характерне чергування повторних крововтрат з тимчасовим відновленням гемостазу.

Кров виділяється невеликими порціями - по 150-200 мл, періодичні кровотечі

Розміри матки непостійні

Матка реагує на масаж, зменшується у розмірі, кровотеча зупиняється, але потім відбувається збільшення матки та відновлюється кровотеча.

Процес зсідання крові не порушений - утворюються згустки, а потім - рідка

Так як кровотечі періодичні, то можливий розвиток тимчасової адаптації жінки до крововтрати.

У зв'язку з цим початковий період гіповолемії пропускається і діагностика гіпотонічної кровотечі несвоєчасна.

З часом посилюється порушення скорочувальної здатності матки.

Реакція на механічні та інші подразники прогресуюче знижується, обсяг крововтрати з кожною подальшою кровотечею збільшується.

На певному етапі при виділенні чергової порції крові стан жінки різко погіршується, розвивається та прогресує геморагічний шок.

Лікування гіпотонічної кровотечі.

Необхідно домогтися відновлення нормальної скорочувальної здатності матки.

Основні принципи зупинки гіпотонічної кровотечі:

1) Дози використовуваних утеротоніків не повинні перевищувати середні терапевтичні їх дози.

2) Не допустиме повторне застосування лікувальних маніпуляцій (особливо операції ручного обстеження порожнини матки)

3) Обсяг використовуваних втручань повинен бути невеликим і повинен включати лише найбільш надійні та ефективні способи зупинки кровотечі.

У разі завзятого застосування тривалих консервативних заходів підвищується ризик виникнення геморагічного шоку, умови якого є вкрай несприятливими для виконання хірургічних операцій.

Виділяють два етапи у зупинці гіпотонічної кровотечі:

1) Консервативний гемостаз

2) Хірургічна зупинка кровотечі

Консервативна зупинка кровотечі.

До кінця цього етапу обсяг гранично допустимої крововтрати не повинен перевищувати 700-750 мл.

Якщо жінці не проводилася профілактика кровотечі, то з метою припинення гіпотонічної кровотечі застосовуються:

1. Випорожнення сечового міхура

- проводиться його катетеризація

2. Зовнішній масаж матки

3. Місцева гіпотермія

Бульбашка з льодом на низ живота

4. Метилергометрин – 1 мл

внутрішньовенно струминно

Розвести у 20% глюкозі або фіз. розчині

5. Утеротоніки:

Тривала інфузія

Простагландини 1-2 мл

Окситацин 5-10 ОД на 400 мл фіз. розчину

6. Простагландини

Довгою голкою під слизову оболонку нижнього сегмента

7. Операція ручного обстеження стінок порожнини матки та масаж матки на кулаку

Послідовність обстеження стінок порожнини матки:

Дно матки

Передня стінка

Права стінка

Задня стінка

Ліва стінка матки.

Перші 4 пункти є також способом профілактики розвитку кровотеч у післяпологовому періоді.

Ці заходи повинні застосовуватися у всіх породіль, що входять до групи ризику.

При неефективності консервативної терапії, кровотечі, що триває, і об'ємі крововтрати більше 700-800 мл показана хірургічна зупинка кровотечі.

Хірургічна зупинка кровотечі.

Виконується надпіхвова ампутація матки.

При крововтраті, що наближається до 1,5 л, проводиться екстирпація матки без придатків.

Перев'язка судин:

Застосовується тільки у жінок, що первородять, при несприятливому результаті пологів.

При цьому лігуються:

Маткові артерії у сфері внутрішнього зіва

Артерії круглих зв'язок матки

Яєчникові артерії

Артерії крижово-маткової зв'язки.

Цей спосіб зупинки кровотечі небезпечний, оскільки розвивається ішемія може відбуватися некроз матки.

Крім того, виникають зміни в ендометрії, може відбуватися випадання менструальної та дітородної функції.

Тимчасові способи зупинки кровотечі під час переходу від першого етапу до другого:

1) Притискання черевної аорти

Зменшується крововтрата

Розвивається гіпоксія та відновлюється скорочувальна здатність матки

Якщо після цієї маніпуляції кровотеча припинилася, то таку породіллю необхідно спостерігати протягом 1 години та за наявності розгорнутої операційної.

Якщо за годину кровотеча не відновилася, то роблять лише поповнення обсягу крововтрати.

2) Введення тампона, змоченого ефіром у заднє склепіння

Його дія ґрунтується на виникненні шийно-гіпофізарного рефлексу, коли відбувається викид окситацину.

Раніше застосовувалися з метою гемостазу, але зараз не застосовуються:

1. Клемування параметрів бічних відділів матки

2. Тампонада матки

Це пов'язано з тим, що де вони ведуть до зупинки кровотечі, а час займають.

Крім того, при клемуванні може відбуватися пошкодження затискачами:

Венозних сплетень

Сечовідник (є подвійний перехрест сечоводу з матковою артерією)

3. Шов по Лосицькій

У дзеркалах дивимося шийку матки і прошиваємо задню губу кетгутом