Онкологія ОНКОЛОГІЯ - наука про пухлини. Основними її завданнями у наш час є вивчення етіології та патогенезу злоякісних пухлин, профілактика онкологічних захворювань, організація та розробка методів ранньої та своєчасної діагностики, удосконалення хірургічних, променевих, лікарських, комбінованих та комплексних методів лікування та реабілітації.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ПУХЛИН А. Доброякісні - сприятлива течія, складаються з зрілих клітин, ростуть повільно, мають капсулу, чіткі межі, розсувають тканини не руйнуючи, не рецидивують, не метастазують. Але... можуть зловтішатися! Б. Злоякісні – несприятливий перебіг, пухлинні клітини мають ряд особливостей, що відрізняють їх від нормальних клітин.

Особливості злоякісних пухлин 1. Автономність - безконтрольність зростання, відносна незалежність від механізмів, що регулюють. Гормонозалежні пухлини підпорядковуються контрольному впливу гормонів. 2. Анаплазія (точніше катаплазія) або стійке дедиференціювання пухлинних клітин - втрата здатності утворювати специфічні структури та виробляти специфічні речовини.

Анаплазія пухлинних клітин З анаплазією пов'язаний А) Атипізм клітини: варіабельність розмірів та форм клітин, розмірів та числа органоїдів, ядер, вміст ДНК, хромосом – форми та числа. Б) Атипізм структур – тканинний атипізм. В) Функціональна анаплазія - повна або часткова втрата пухлинних клітин здатності виробляти специфічні продукти (наприклад: гормони, секрети, волокна). З функціональною анаплазією пов'язані: а) Біохімічна анаплазія - втрата біохімічних компонентів. б) Імунологічна анаплазія – втрата антигенних компонентів. У різних пухлин ступінь анаплазії різний.

Особливості злоякісних пухлин 3. Інфільтративне, або інвазивне, зростання - здатність пухлинних клітин вростати і руйнувати навколишні здорові тканини. а) пухлини з переважно інфільтративним типом росту (ендофітні); б) пухлини з мінімальною інфільтратцією - експансивним зростанням (екзофітні) та в) зі змішаним типом росту.

Особливості злоякісних пухлин 4. Метастазування - спосіб поширення ракових клітин шляхом відокремлення від основного вогнища та перенесення по кровоносних, лімфатичних шляхах, а також механічним шляхом. Причина: втрата здатності ракових клітин до адгезії (злипання). 5. Рецидивування. 6. Прогресія пухлин – у міру зростання ознаки пухлин (інвазивність, метастазування тощо) – наростають!

Етіопатогенез злоякісних пухлин Ембріональна теорія Конгейма - Рібберта. Теорія роздратування Вірхова. Теорія "організаторів" Шпемана. Теорія біологічного відхилення. "Мутація та трансформація клітин". Теорія Фішер-Вазельсу. «Розвиток пухлини на встановленому місці». Теорія хімічного канцерогенезу. Вірусогенетична теорія походження пухлин. Поліетіологічна теорія.

Поліетіологічна теорія Н.А.Вельяминов, Н.М. Петров - виникнення злоякісних пухлин може бути викликано кількома етіологічними факторами: хімічними агентами, фізичними факторами (радіація, УФО) та вірусами. Н.Н.Петров: "Пухлина - дистрофічна проліферативна реакція організму на різні шкідливі фактори, зовнішні та внутрішні, що стійко порушили склад і будову тканин і клітин і змінили їх обмін".

Поліетіологічна теорія Н.М. Блохін: "Отже, злоякісне зростання - багатоступінчастий процес, що включає, принаймні, три етапи - ініціацію, промоцію та прогресію. В основі - одна клітина, що володіє екзогенними вірусними або клітинними онкогенами. Канцерогенні впливи ведуть до великої експресії різних генів, настає друга фаза - промоція, за якою вже піде прогресія пухлинного зростання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН 1. Доброякісні пухлини. 2. Злоякісні пухлини. 3. Пухлиноподібні захворювання (дисгормональні гіперплазії (мастопатії) та вогнища надмірної регенерації, вади розвитку; кісти – порожнини, що мають стінку та рідинний вміст, гіперрегенераторні поліпи, кондиломи.

Епітеліальні пухлини Доброякісні Місцево-деструюючі Папіломи Базаліоми Аденома Злоякісні (рак) 1. Диференційовані Плоскоклітинний рак Аденокарцинома Диференціювання за освіченими структурами: альвеолярний, тубулярний, кріброзний, солідний і т.д. За співвідношенням паренхіми та строми: медулярний рак, простий, скирр. 2. Недиференційовані Овсяноклітинний, круглоклітинний, крупноклітинний, поліморфноклітинний і т.д.

ІІ. Сполучені пухлини Доброякісні місцеводеструюючі Фіброма а) десмоїд Міксома б) дерматофіброма Ліпома в) деякі види Хондрома Остеома Злоякісні Лейоміома-Саромо-Сакома

У1. ПУХЛИНИ З АРІD-СИСТЕМИ (АПУДОМИ) 1. Аденоми ендокринних залоз (гіпофіза, епіфіза, підшлункової залози – інсулома). 2. Карциноїди: а) гормонально активні; б) гормонально неактивні. 3. Парагангліоми: а) хромафінні (феохромоцитома); б) нехромафінні (хемодектома). 4. Дрібноклітинний рак легені, медулярний рак щитовидної залози. 5. Тімома. 6. Меланома.

Пухлини щелепно-лицьової області Пухлини губи 1. Доброякісні а) Епітеліальні (папілома, кератоакантома). б) Неепітеліальні (фіброма, чи пома, ангіома). 2. Злоякісні Рак губи (плоскоклітинний ороговіючий, неороговуючий, рідко - базальноклітинний, недиференційований).

Пухлини слизової оболонки порожнини рота Пухлини щік, дна порожнини рота, альвеолярних країв щелеп, твердого та м'якого піднебіння, язичка та піднебінних дужок. 1. Доброякісні (папіломи). 2. Злоякісні пухлини Рак (плоскоклітинний ороговіючий, неороговуючий, недиференційований, залозистий, мукоепідермоїдний, циліндроклітинний).

Пухлини привушної та інших слинних залоз 1. Доброякісні а) Епітеліальні: аденоми, аденолімфоми, змішані пухлини, мукоепідермоїдні. б) Неепітеліальні (ангіоми, чи поми, невриноми). 2. Злоякісні пухлини а) Рак (циліндрома, аденокарцинома). б) Мукоепідермоїдний рак. в) Плоскоклітинний рак. г) Низькодиференційований рак.

Пухлини нижньої щелепи 1. Доброякісні пухлини а) Одонтогенні (епуліс (наддесневик), адамантинома, одонтома, цементома). б) неодонтогенні (остеобластокластома, остеома, остеоїд-остеома, хондрома, фіброма, гемангіома). 2. Злоякісні пухлини а) Первинний рак нижньої щелепи (плоскоклітинний) (Розвивається рідко з епітеліальних острівців гертвеговської мембрани, розташованої в глибині кісткової речовини нижньої щелепи). б) Побічні пухлини нижньої щелепи (при поширенні раку слизової порожнини рота на нижню щелепу). в) Саркоми (остеогенні саркоми, хондросаркоми).

Епідеміологія злоякісних захворювань Вивчає особливості поширення та причини захворювань у людини злоякісними пухлинами, географічні та мінералогічні особливості довкілля, побутові традиції, шкідливі звички, професійні фактори, гігієнічні умови життя людини. Відзначено тенденцію до наростання частки смертності від злоякісних пухлин. Збільшення захворюваності та смертності від злоякісних пухлин залежить: - Від збільшення середньої тривалості життя; - частіше виробляють розтин; - Справжнє збільшення захворюваності – рак легені, товстої кишки, молочної залози, лейкози.

Епідеміологія злоякісних захворювань Захворюваність на рак легені повсюдно зростає. Рак шлунка часто зустрічається у Японії, Китаї, Росії, Ісландії, Чилі; значно рідше – у США, Прибалтиці, Індонезії, Тайланді. Рак стравоходу – підвищена захворюваність на узбережжі Північного льодовитого океану, в республіках Середньої Азії та Казахстану, Бурятії. Рак ротової порожнини - в Азії, Індії. Рак шкіри – у південних країнах. Рак молочної залози – знижений у Японії, підвищений у Європейських країнах.

Передпухлинні стани (передракові). 1. Передпухлинні стани, або захворювання, факультативний передрак (хронічні запальні захворювання). 2. Передпухлинні зміни – облігатний передрак, це морфологічне поняття – дисплазії, передраки як захворювання. Облігатний предрак: сімейний полі поз кишечника, пігментна ксеродерма шкіри, дерматоз Боуена, аденоматозний поліп шлунка, деякі види мастопатії. Передракові захворювання шлунка – полі поз, виразка, атрофічно-гіперпластичні гастрити; стравоходу – езофагіти, поліпи, лейкоплакії; матки – ерозії шийки матки, ектропіон.

Профілактика онкозахворювань Первинна профілактика – попередження виникнення передракових змін. Проведення оздоровчих заходів: а) загальнодержавного масштабу: боротьба із забрудненням ґрунту, повітря, води, проведення гігієнічних заходів щодо ліквідації забруднень; б) дотримання особистої гігієни, режиму харчування, якості їжі, нормального життя, відмова від шкідливих звичок.

Профілактика онкозахворювань Вторинна профілактика Попередження виникнення раку за наявності передракових змін - лікування хронічних, передпухлинних, доброякісних захворювань. Третинна профілактика Попередження росту та поширення пухлини; попередження рецидивів та метастазування після лікування, фітотерапія, хіміо-, променеве лікування, хірургічне тощо.

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОСЛУЖБИ В РОСІЇ Управління МОЗ, онкоінститути, онкодиспансери, онковідділення, онкокабінети. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабінет (відділ), поліклініка, стаціонар. Рентгенологічна служба Лабораторна ендоскопічна хірургічне, радіологічне, хіміотерапевтичне відділення. Проводиться діагностика, лікування, реабілітація хворих, облік, спостереження, диспансеризація.

Клінічні групи онкологічних хворих 1-а – з підозрою на наявність злоякісної пухлини, обстеження протягом 10 днів; 1-б - передпухлинні захворювання - піддаються лікуванню загальної лікувальної мережі у плані вторинної профілактики; П - хворі на злоякісні пухлини (1, П, Ш стадій), підлягають лікуванню; П-а – радикальному лікуванню; Ш - практично здорові люди, що вилікувалися від раку. Підлягають спостереженню через 3, 6 місяців, щорічно – третинна профілактика, реабілітація; 1У - хворі із запущеним захворюванням (1У стадія). Підлягають симптоматичному та паліативному лікуванню.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПУХЛИН Рання діагностика – важлива умова ефективності лікування будь-якого захворювання. Онкологічна настороженість: знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях; - знання передракових захворювань та їх лікування; - знання принципів організації онкологічної допомоги - направити до відповідної установи; - ретельне обстеження кожного хворого з метою виключення онкозахворювань; - у важких випадках – постановка на підозру онкозахворювання.

ДІАГНОСТИКА Рання, своєчасна, пізня Скарги та анамнез, спадковість. Об'єктивне обстеження – лімфатична система, паранеопластичні стани. Лабораторні методи дослідження. Рентгенологічні методи: Р-скопія, гра, томографія, комп'ютерна томографія, ЯМР. УЗД-дослідження. Радіоізотопна діагностика. Ендоскопічні методи. Морфологічні цитологія, гістологія. Дослідження мокротиння, рідин; результатів біопсії – пункційної, інцизійної, ексцизійної, трепан-біопсії; Дослідження операційного матеріалу. Діагностичні операції. Рання діагностика – профогляди.

СТАДІЇ ПУХЛИННОГО ПРОЦЕСУ I - Невелика, обмежена 1-2 шарами пухлина, без метастазів. II - Пухлина в межах органу + метастази у регіонарних лімфатичних вузлах першого порядку. III – Пухлини, що поширюються на навколишні органи та тканини + метастази I – П порядку. IУ - Пухлина з віддаленими метастазами.

Міжнародна класифікація Т – тумор, N – метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, М – віддалені метастази, Р – глибина проростання пухлини, G – градус, ступінь злоякісності. Таким чином, онкологічний діагноз повинен звучати так: Рак тіла шлунка, виразково-інфільтраттивна форма, стадія, гістологічно: помірно - диференційована аденокарцинома, T 3, N 1, М О, Р 4, G 3.

Загальні принципи та методи лікування злоякісних пухлин. Для кожного методу лікування існують свої показання та протипоказання. Показання: місцеві – розмір та поширеність пухлини, ступінь анаплазії; загальні – стан організму (супутні захворювання, вік, фізичний стан організму); стан імунітету, особливості гормонального профілю хворого, обмінних процесів Лікування може бути: радикальним, умовно радикальним, паліадивним, симптоматичним. Радикальність визначається клінічно – після лікування, біологічно – через 5 років.

Хірургічне лікування Хірургічні захворювання: рак стравоходу, шлунка, нирки, товстої кишки. При хірургічному лікуванні: електрохірургія, кріохірургія, лазер. Принципи хірургічної операції: абластика, антибластика, зональність, футлярність. Пухлина + метастази видаляються єдиним блоком. Протипоказання до хірургічного лікування: Онкологічного порядку – за поширеністю процесу. Загального порядку - із супутніх захворювань. Операбельність, резектабельність. Операції характером: радикальна, умовно радикальна, паліативна, симптоматична. Операції за обсягом: проста (проста), комбінована, розширена.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ПРОМІНЬОВОЇ ТЕРАПІЇ 1. Дистанційні методи променевої терапії. А) Статична та рухлива гамма-терапія (ПРОМІНЬ, Рокус, Агат). Б) Випромінювання - протонне, електронне, нейтронне; випромінювання на прискорювачах: бетатрон, лінійних прискорювачах, прискорювачах нейтронів. 2. Контактні методи опромінення: внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, радіохірургічний, аплікаційний, близькофокусна рентгенотерапія, метод вибіркового накопичення ізотопу, інтраопераційний. 3. Поєднані методи 4. Рентгенотерапія: статична, рухлива.

Дозування опромінення Різні методи: А) дрібними фракціями 2 Гр. - 5 разів на тиждень, Б) великими фракціями за Гр. протягом днів. Загальна доза Гр. Різна радіочутливість пухлини. Висока - гемопоетичні та лімфоїдні пухлини, дрібноклітинний рак легені, щитовидної залози. Радіочутливі – плоскоклітинний рак шкіри, стравоходу, порожнини рота, глотки. Середня - судинні, сполучнотканинні пухлини. Низька – аденокарцинома, лімфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Дуже низька – рабдоміосаркома, лейоміосаркома, меланома.

ЛІКІВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛІН Хіміотерапевтичному лікуванню піддаються: семінома яєчка, рак шкіри, яєчників, мієломна хвороба, лімфогранулематоз, пухлина Вільмса, лімфосаркома. Лікування: хоріонепітеліома матки, злоякісна лімфома Беркета, гострий лейкоз у дітей (особливо лімфобластний). При інших пухлинах – тимчасовий ефект, повторні курси, у поєднанні з гормонами, іншими хіміопрепаратами – поліхіміотерапія.

Протипухлинні препарати Застосовується близько 40 протипухлинних препаратів. Хлоретиламіни та етиленіміни (алкілуючі препарати): ембіхін, новомбіхін, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколізин, проспідин, тіофосфамід, бензотеф та ін. (Активна СН2 група - алкільна з'єднується з нуклеїновими кислотами).

Протипухлинні препарати П. Антиметаболіти: метотрексат, 5 - фторурацил, фторафур, цитозин-арабінозід, 6 - меркаптопурин (порушують синтез ДНК в пухлинних клітинах і призводять її до загибелі). Ш. Протипухлинні антибіотики: аурантин, дактиноміцин, брунеоміцин, рубоміцин, карміноміцин, блеоміцин, мітаміцин-С, адріаміцин (викликають порушення синтезу ДНК та РНК).

Протипухлинні препарати 1У. Препарати рослинного походження: колхамін, вінбластин, вінкристин (мітотичні отрути – блокують мітоз клітин). У. Інші протипухлинні препарати: нітрозометилсечовина, натулан, хлодитан, мієлосан; препарати платини: цис-платин, ССNU, ВСNU, платидіам та інші. У1. Гормональні препарати (андрогени, естрогени, кортикостероїди, прогестини).

Лікування пухлин Комбіноване лікування: променеве + хірургічне, хірургічне + променеве. Комплексне: хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне, хірургічне + променеве + хіміотерапевтичне, хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне. При поширеному процесі. При високоінвазивних пухлинах. При гормонозалежних пухлинах. Поєднане лікування: 2 або 3 види однотипної терапії: а) поліхіміотерапія; б) променева: дистанційна + контактна - застосовується до операції або після операції або під час операції.

ВТЕ та реабілітація онкохворих 1У клінічна група – дається 1 група інвалідності та симптоматичне лікування: знеболювальні, серцеві тощо; може проводитися паліативна хіміотерапія та фітотерапія. III клінічна група – після лікування – лікарняні листи на місяців залежно від захворювання, методу лікування, обсягу операції тощо. Контрольне обстеження за місяці.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОХВОРІВ Група інвалідності – залежно від самопочуття, обсягу віддаленого органу, наявності метастазів, характеру роботи. За відсутності підозри на метастази – реабілітація: пластична операція, протезування, санаторно-курортне лікування. Уникати теплових процедур, масажу уражених органів тощо. Для цього є реабілітаційні відділення; до роботи з цими пацієнтами необхідно залучати психологів. Деонтологія в онкології

Онкологія ОНКОЛОГІЯ - наука про пухлини. Основними її завданнями у наш час є вивчення етіології та патогенезу злоякісних пухлин, профілактика онкологічних захворювань, організація та розробка методів ранньої та своєчасної діагностики, удосконалення хірургічних, променевих, лікарських, комбінованих та комплексних методів лікування та реабілітації.

БІОЛОГІЧНІ ВЛАСТИВОСТІ ПУХЛИН А. Доброякісні - сприятлива течія, складаються з зрілих клітин, ростуть повільно, мають капсулу, чіткі межі, розсувають тканини не руйнуючи, не рецидивують, не метастазують. Але... можуть зловтішатися! Б. Злоякісні – несприятливий перебіг, пухлинні клітини мають ряд особливостей, що відрізняють їх від нормальних клітин.

Особливості злоякісних пухлин 1. Автономність - безконтрольність зростання, відносна незалежність від механізмів, що регулюють. Гормонозалежні пухлини підпорядковуються контрольному впливу гормонів. 2. Анаплазія (точніше катаплазія) або стійке дедиференціювання пухлинних клітин - втрата здатності утворювати специфічні структури та виробляти специфічні речовини.

Анаплазія пухлинних клітин З анаплазією пов'язаний А) Атипізм клітини: варіабельність розмірів та форм клітин, розмірів та числа органоїдів, ядер, вміст ДНК, хромасом – форми та числа. Б) Атипізм структур – тканинний атипізм. В) Функціональна анаплазія - повна або часткова втрата пухлинних клітин здатності виробляти специфічні продукти (наприклад: гормони, секрети, волокна). З функціональною анаплазією пов'язані: а) Біохімічна анаплазія - втрата біохімічних компонентів. б) Імунологічна анаплазія – втрата антигенних компонентів. У різних пухлин ступінь анаплазії різний.

Особливості злоякісних пухлин 3. Інфільтративне, або інвазивне, зростання - здатність пухлинних клітин вростати і руйнувати навколишні здорові тканини. а) пухлини з переважно інфільтративним типом росту (ендофітні); б) пухлини з мінімальною інфільтрацією експансивним зростанням (екзофітні) та в) зі змішаним типом росту.

Особливості злоякісних пухлин 4. Метастазування - спосіб поширення ракових клітин шляхом відокремлення від основного вогнища та перенесення по кровоносних, лімфатичних шляхах, а також механічним шляхом. Причина: втрата здатності ракових клітин до адгезії (злипання). 5. Рецидивування. 6. Прогресія пухлин – у міру зростання ознаки пухлин (інвазивність, метастазування тощо) – наростають!

Етіопатогенез злоякісних пухлин Ембріональна теорія Конгейма - Рібберта. Теорія роздратування Вірхова. Теорія "організаторів" Шпемана. Теорія біологічного відхилення. "Мутація та трансформація клітин". Теорія Фішер-Вазельсу. «Розвиток пухлини на встановленому місці» . Теорія хімічного канцерогенезу. Вірусогенетична теорія походження пухлин. Поліетіологічна теорія.

Поліетіологічна теорія Н. А. Вельямінов, Н. Н. Петров - виникнення злоякісних пухлин може бути викликано кількома етіологічними факторами: хімічними агентами, фізичними факторами (радіація, УФО) та вірусами. Н. Н. Петров: "Пухлина - дистрофічна проліферативна реакція організму на різні шкідливі фактори, зовнішні та внутрішні, що стійко порушили склад і будову тканин і клітин і змінили їх обмін".

Поліетіологічна теорія Н. Н. Блохін: "Отже, злоякісне зростання - багатоступінчастий процес, що включає, принаймні, три етапи ініціацію, промоцію і прогресію. В основі - одна клітина, що володіє екзогенними вірусними або клітинними онкогенами. Канцерогенні впливи ведуть до великої експресії різних генів, настає друга фаза - промоція, за якою вже піде прогресія пухлинного зростання.

КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН 1. Доброякісні пухлини. 2. Злоякісні пухлини. 3. Пухлиноподібні захворювання (дисгормональні гіперплазії (мастопатії) та вогнища надмірної регенерації, вади розвитку; кісти порожнини, що мають стінку та рідинний вміст, гіперрегенераторні поліпи, кондиломи).

Епітеліальні пухлини Доброякісні Папілома Аденома Місцево-деструюючі Базаліоми Злоякісні (рак) 1. Диференційовані Плоскоклітинний рак Аденокарцинома Диференціювання за освіченими структурами: альвеолярний, тубулярний, кріброзний, содренний і т.д. 2. Недиференційовані Овсяноклітинний, круглоклітинний, крупноклітинний, поліморфноклітинний і т.д.

ІІ. З'ЄДНАНОКАННІ ПУХЛИНИ Доброякісні місцеводеструюючі а) десмоїд б) дерматофіброму в) деякі види липом Фіброма Міксома Ліпома Хондрома Остеома Лейоміома Рабдоміома Злоякісні (саркоми)

Ш. ПУХЛИНИ З ЕНДОТЕЛІЯ І МЕЗОТЕЛІЯ Доброякісні Гемангіома Лімфангіома Локалізована мезотеліома Злоякісні Гемангіосаркома (гемангіоендотеліома) Лімфоангіосаркома Синовіома (синовіальна саркома)

1 У. ПУХЛИНИ З ГЕМОПОЕТИЧНОЇ ТКАНИНИ (ГЕМОБЛАСТОЗИ) Системні захворювання Лейкози Пухлини а) гострі б) хронічні Гематосаркоми Лімфогранулематоз, лімфосаркома, плазмоцитома Некласифіковані злоякісні

У. ПУХЛИНИ З НЕРВНОЇ СИСТЕМИ Доброякісні Нейрофіброма Неврилемміома (невринома) Гангліоневрома Олігодендрогліома Астроцитома Менінгеома

У. ПУХЛИНИ З НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ Злоякісні Нейрофібросаркома Неврилеммммома Гангліонейробластома Симпатогоніома Астробластома Медуллобластома Мультиформна гліобластома, (спонгіобластома) Епіндимобластома Менінгеальна

У 1. ПУХЛИНИ З АРИДСИСТЕМИ (АПУДОМИ) 1. Аденоми ендокринних залоз (гіпофіза, епіфіза, підшлункової залози – інсулома). 2. Карциноїди: а) гормональноактивні; б) гормональнонеактивні. 3. Парагангліоми: а) хромафінні (феохромацитома); б) нехромафінні (хемодектома). 4. Дрібноклітинний рак легені, медулярний рак щитовидної залози. 5. Тімома. 6. Меланома.

УП. ПУХЛИНИ З ЕМБРІОНАЛЬНИХ ЗАЛИШКІВ. Доброякісні Тератома Дермоїдна кіста Злоякісні Тератобластома Нефробластома (пухлина Вільмса)

Пухлини УШ. ТРОФОБЛАСТИЧНІ ПУХЛИНИ Доброякісні Пухирний замет Злоякісні Хоріонепітеліома 1 Х. ЗМІШАНІ ПУХЛИНИ Х. ГАМАРТОМИ (умовні пухлини) Надлишкова тканина, властива ураженому органу.

Епідеміологія злоякісних захворювань Вивчає особливості поширення та причини захворювань у людини злоякісними пухлинами, географічні та мінералогічні особливості довкілля, побутові традиції, шкідливі звички, професійні фактори, гігієнічні умови життя людини. Відзначено тенденцію до наростання частки смертності від злоякісних пухлин. Збільшення захворюваності та смертності від злоякісних пухлин залежить: - Від збільшення середньої тривалості життя; - частіше виробляють розтин; - Справжнє збільшення захворюваності – рак легені, товстої кишки, молочної залози, лейкози.

Епідеміологія злоякісних захворювань Захворюваність на рак легені повсюдно зростає. Рак шлунка часто зустрічається у Японії, Китаї, Росії, Ісландії, Чилі; значно рідше – у США, Прибалтиці, Індонезії, Тайланді. Рак стравоходу – підвищена захворюваність на узбережжі Північного льодовитого океану, в республіках Середньої Азії та Казахстану, Бурятії. Рак ротової порожнини - в Азії, Індії. Рак шкіри – у південних країнах. Рак молочної залози – знижений у Японії, підвищений у Європейських країнах.

Передпухлинні стани (передракові). 1. Передпухлинні стани, або захворювання, факультативний передрак (хронічні запальні захворювання). 2. Передпухлинні зміни – облігатний передрак, це морфологічне поняття – дисплазії, передраки як захворювання. Облігатний предрак: сімейний поліпоз кишечника, пігментна ксеродерма шкіри, дерматоз Боуена, аденоматозний поліп шлунка, деякі види мастопатії. Передракові захворювання шлунка – поліпоз, виразка, атрофічно-гіперпластичні гастрити; стравоходу – езофагіти, поліпи, лейкоплакії; матки – ерозії шийки матки, ектропіон.

Профілактика онкозахворювань Первинна профілактика – попередження виникнення передракових змін. Проведення оздоровчих заходів: а) загальнодержавного масштабу: боротьба із забрудненням ґрунту, повітря, води, проведення гігієнічних заходів щодо ліквідації забруднень; б) дотримання особистої гігієни, режиму харчування, якості їжі, нормального життя, відмова від шкідливих звичок.

Профілактика онкозахворювань Вторинна профілактика Попередження виникнення раку за наявності передракових змін хронічних, передпухлинних, доброякісних захворювань. Третинна профілактика Попередження росту та поширення пухлини; попередження рецидивів та метастазування після лікування, фітотерапія, хіміо-, променеве лікування, хірургічне тощо.

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОСЛУЖБИ В РОСІЇ Управління МОЗ, онкоінститути, онкодиспансери, онковідділення, онкокабінети. ОНКОДИСПАНСЕР Оргметодкабінет (відділ), поліклініка, стаціонар. Рентгенологічна служба Лабораторна ендоскопічна хірургічне, радіологічне, хіміотерапевтичне відділення. Проводиться діагностика, лікування, реабілітація хворих, облік, спостереження, диспансеризація.

клінічні групи онкологічних хворих 1-а – з підозрою на наявність злоякісної пухлини, обстеження протягом 10 днів; 1 -б - передпухлинні захворювання - піддаються лікуванню загальної лікувальної мережі у плані вторинної профілактики; П - хворі на злоякісні пухлини (1, П, Ш стадій), підлягають лікуванню; П-а – радикальному лікуванню; Ш - практично здорові люди, що вилікувалися від раку. Підлягають спостереженню через 3, 6 місяців, щорічно – третинна профілактика, реабілітація; 1 У - хворі із запущеним захворюванням (1 У стадія). Підлягають симптоматичному та паліативному лікуванню.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ДІАГНОСТИКИ ПУХЛИН Рання діагностика – важлива умова ефективності лікування будь-якого захворювання. Онкологічна настороженість: знання симптомів злоякісних пухлин на ранніх стадіях; - знання передракових захворювань та їх лікування; - знання принципів організації онкологічної допомоги направити до відповідної установи; - ретельне обстеження кожного хворого з метою виключення онкозахворювань; - у важких випадках – постановка на підозру онкозахворювання.

ДІАГНОСТИКА Рання, своєчасна, пізня Скарги та анамнез, спадковість. Об'єктивне обстеження – лімфатична система, паранеопластичні стани. Лабораторні методи дослідження. Рентгенологічні методи: Р-скопія, гра, томографія, комп'ютерна томографія, ЯМР. УЗД-дослідження. Радіоізотопна діагностика. Ендоскопічні методи. Морфологічні цитологія, гістологія. Дослідження мокротиння, рідин; результатів біопсії пункційної, інцизійної, ексцизійної, трепан-біопсії; Дослідження операційного матеріалу. Діагностичні операції. Рання діагностика – профогляди.

СТАДІЇ ПУХЛИННОГО ПРОЦЕСУ I - Невелика, обмежена 1 -2 шарами пухлина, без метастазів. II – Пухлина в межах органу + метастази у регіонарних лімфатичних вузлах першого порядку. III – Пухлини, що поширюються на навколишні органи та тканини + метастази I – П порядку. IУ - Пухлина з віддаленими метастазами.

Міжнародна класифікація Т - (T 0, Tis, T 1, T 2, T 3, T 4) - тумор, N 1, 2, 3, 4 - метастази в регіонарних лімфатичних вузлах, М + - віддалені метастази, Р 1, 2 , 3, 4 – глибина проростання пухлини, G 1, 2, 3 – градус, ступінь злоякісності. Таким чином, онкологічний діагноз повинен звучати так: Рак тіла шлунка, виразковоінфільтративна форма, Ш стадія, гістологічно: помірно – диференційована аденокарцинома, T 3, N 1, МО, Р 4, G 2 .

Загальні принципи та методи лікування злоякісних пухлин. Для кожного методу лікування існують свої показання та протипоказання. Показання: місцеві – розмір та поширеність пухлини, ступінь анаплазії; загальні – стан організму (супутні захворювання, вік, фізичний стан організму); стан імунітету, особливості гормонального профілю хворого, обмінних процесів Лікування може бути: радикальним, умовно радикальним, паліативним, симптоматичним. Радикальність визначається клінічно – після лікування, біологічно – через 5 років.

Хірургічне лікування Хірургічні захворювання: рак стравоходу, шлунка, нирки, товстої кишки. При хірургічному лікуванні: електрохірургія, кріохірургія, лазер. Принципи хірургічної операції: абластика, антибластика, зональність, футлярність. Пухлина + метастази видаляються єдиним блоком. Протипоказання до хірургічного лікування: Онкологічного порядку – за поширеністю процесу. Загального порядку - із супутніх захворювань. Операбельність, резектабельність. Операції характером: радикальна, умовно радикальна, паліативна, симптоматична. Операції за обсягом: проста (проста), комбінована, розширена.

ЗАГАЛЬНІ ПРИНЦИПИ ПРОМІНЬОВОЇ ТЕРАПІЇ 1. Дистанційні методи променевої терапії. А) Статична та рухлива гамма-терапія (ПРОМІНЬ, Рокус, Агат). Б) Випромінювання - протонне, електронне, нейтронне; випромінювання на прискорювачах: бетатрон, лінійних прискорювачах, прискорювачах нейтронів. 2. Контактні методи опромінення: внутрішньопорожнинний, внутрішньотканинний, радіохірургічний, аплікаційний, близькофокусна рентгенотерапія, метод вибіркового накопичення ізотопу, інтраопераційний. 3. Поєднані методи 4. Рентгенотерапія: статична, рухлива.

Дозування опромінення Різні методи: А) дрібними фракціями 2 Гр. - 5 разів на тиждень, Б) великими фракціями по 5 – 10 – 20 Гр. протягом 1 – 5 днів. Загальна доза 50 – 70 Гр. Різна радіочутливість пухлини. Висока - гемопоетичні та лімфоїдні пухлини, дрібноклітинний рак легені, щитовидної залози. Радіочутливі – плоскоклітинний рак шкіри, стравоходу, порожнини рота, глотки. Середня - судинні, сполучнотканинні пухлини. Низька – аденокарцинома, лімфосаркома, хондросаркома, остеосаркома. Дуже низька – рабдоміосаркома, лейоміосаркома, меланома.

ЛІКІВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ЗЛОЯКІСНИХ ПУХЛІН Хіміотерапевтичному лікуванню піддаються: семінома яєчка, рак шкіри, яєчників, мієломна хвороба, лімфогранулематоз, пухлина Вільмса, лімфосаркома. Лікування: хоріонепітеліома матки, злоякісна лімфома Беркета, гострий лейкоз у дітей (особливо лімфобластний). При інших пухлинах – тимчасовий ефект, повторні курси, у поєднанні з гормонами, іншими хіміопрепаратами – поліхіміотерапія.

Протипухлинні препарати Застосовується близько 40 протипухлинних препаратів. Хлоретиламіни та етиленіміни (алкілуючі препарати): ембіхін, новомбіхін, допан, хлорбутил, циклофосфан, сарколізин, проспідин, тіофосфамід, бензотеф та ін. (Активна СН 2 група - алкільна з'єднується з нуклеїновими кислотами).

Протипухлинні препарати П. Антиметаболіти: метотрексат, 5 фторурацил, фторафур, цитозинарабінозид, 6 – меркаптопурин (порушують синтез ДНК у пухлинних клітинах та призводять її до загибелі). Ш. Протипухлинні антибіотики: аурантин, дактиноміцин, брунеоміцин, рубоміцин, карміноміцин, блеоміцин, мітаміцин-С, адріаміцин (викликають порушення синтезу ДНК та РНК).

Протипухлинні препарати 1 У. Препарати рослинного походження: колхамін, вінбластин, вінкристин (мітотичні отрути – блокують мітоз клітин). У. Інші протипухлинні препарати: нітрозометилсечовина, натулан, хлодитан, мієлосан; препарати платини: цисплатин, ССNU, ВСNU, платидіам та інші. 1. Гормональні препарати (андрогени, естрогени, кортикостероїди, прогестини).

Лікування пухлин Комбіноване лікування: променеве + хірургічне, хірургічне + променеве. Комплексне: хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне, хірургічне + променеве + хіміотерапевтичне, хірургічне + хіміотерапевтичне + гормональне. При поширеному процесі. При високоінвазивних пухлинах. При гормонозалежних пухлинах. Поєднане лікування: 2 або 3 види однотипної терапії: а) поліхіміотерапія; б) променева: дистанційна + контактна - застосовується до операції або після операції або під час операції.

ВТЕ та реабілітація онкохворих 1 У клінічна група - дається 1 група інвалідності та симптоматичне лікування: знеболювальні, серцеві і т. д.; може проводитися паліативна хіміотерапія та фітотерапія. III клінічна група - після лікування лікарняні листи на 4 - 6 -12 місяців залежно від захворювання, методу лікування, обсягу операції тощо. д. Контрольне обстеження через 3 -6 -12 місяців.

РЕАБІЛІТАЦІЯ ОНКОХВОРІВ Група інвалідності – залежно від самопочуття, обсягу віддаленого органу, наявності метастазів, характеру роботи. За відсутності підозри на метастази – реабілітація: пластичні операції, протезування, санаторно-курортне лікування. Уникати теплових процедур, масажу уражених органів тощо. буд. І тому служать реабілітаційні відділення; до роботи з цими пацієнтами необхідно залучати психологів. Деонтологія в онкології

• 
  рухливості пухлинних клітин,
• 
  ослаблення міжклітинних взаємодій,
• 
  дії літичних ферментів
• 
  типу реакції організму

Метастазування злоякісних пухлин- Це проникнення в навколишні тканини пухлинних клітин, що виникли і ростуть. Цей процес є результатом взаємодії пухлини та організму.

Метастазування протікає у 3 етапи:

• 
  Відділення пухлинних клітин від первинної пухлини та проникнення в лімфатичні та кровоносні судини
• 
  Пересування пухлинних клітин та їх емболів судинами
• 
  Затримка, приживлення та зростання у лімфатичних вузлах та віддалених органах

Шляхи метастазуванняподіляються на:

• 
  Лімфогенний
• 
  Гематогенний
• 
  Імплантаційний

Для епітеліальних пухлин (рака) характерні лімфогенний, лімфогематогенний та лімфоімплантаційний шляхи метастазування.

Для неепітеліальних пухлин (сарком) характерний гематогенний шлях .

Назва доброякісних пухлин складається із двох частин:

У першій частині вказується джерело пухлини (клітини, тканина, орган),

Другою частиною є суфікс "ома" (пухлина).

• 
  ліпома – пухлина з жирової тканини,
• 
  міома – з м'язової тканини,
• 
  остеома – з кісткової тканини,
• 
  хондрому – з хрящової тканини.

Вказується зв'язок з органом чи анатомічною областю

• 
  аденома бронха,
• 
  аденома щитовидної залози,
• 
  міома передпліччя.

Вроджені пухлини називають тератомами чи тератобластомами.

Злоякісні пухлини розподіляють за основними видами тканин:

• 
  епітеліальні,
• 
  сполучно-тканинні,
• 
  м'язові
• 
  нейрогенні.

Злоякісні пухлини, що виходять із епітелію називають карциномами, а з сполучної тканини, м'язів та нервової системи – саркомамиабо бластомами.

ПЕРЕДРАКОВІ ЗАХВОРЮВАННЯ

На підставі численних клінічних спостережень виникло вчення про пребластоматоз (В. Дюбрейль, 1986; P. Menetrier, 1908; І. Орт, 1911), різні аспекти якого обговорювалися на численних конгресах. Постулатами цього вчення є

• 
  "рак ніколи не виникає в до того здоровому органі" (Borrmann R, 1926)
• 
  "будь-який рак має свій предрак" (Шабад Л. М., 1967)

В онкології існує поняття про облігатний (обов'язковий) і факультативний (необов'язковий) передраки. Правомірність цих термінів постійно обговорюється фахівцями.

В даний час до передраку зараховують різні зміни в органах та тканинах. До облігатних раків шкіри відносять пігментну ксеродерму, хворобу Боуена, старечий кератоз та шкірний ріг. Виділяють фонові (або факультативні) передраки: туберкульоз, сифіліс, варикозні вени, нориці при остеомієліті, рубці після опіків або механічні травми). Пігментні невуси мають значення у походженні злоякісних меланом. До передраків слизової оболонки порожнини рота відносять лейкоплакії, хронічні виразки, тріщини, склерозуючий глосит, відполірований і бородавчастий язик, папіліт, папіломи, еритроплазію, хронічні запальні процеси, кісти, вовчак, сифіліс, хвороба, плоский і кісти, рубці та нориці.

Раку нижньої губи передують тривалі атрофічні, дистрофічні та гіпертрофічні зміни червоної облямівки. Рак щитовидної залози може виникати з аденом, що існували раніше, тиреоїдитів, струми Хашимото. Раку молочної залози передують мастопатії, різні форми фіброаденоматозу, інтрадуктальні папіломи та цистаденопапіломи. Хронічний бронхіт курців, хронічна пневмонія, хронічні нагноєльні процеси, пневмосклероз, рубці туберкульозної етіології можуть сприяти виникненню раку легень.

Сприяють виникненню раку стравоходу езофагіти, рубцеві стриктури, виразки пептики, папіломи, доброякісні пухлини, дивертикули, кардіоспазм, грижі стравохідного отвору, діафрагми і вроджений короткий стравохід. До передракових захворювань шлунка відносять хронічний атрофічний гастрит, хронічну виразку, поліпи, перніціозну анемію, кишкову метаплазію, хворобу Менетріє, стан після резекції шлунка. Рак ободової та прямої кишки може виникати на тлі хронічного виразкового коліту, аноректального нориці, дивертикулів та поліпозу.

Хворі з переліченими вище захворюваннями повинні перебувати під диспансерним наглядом. При підозрі на розвиток злоякісної пухлини показано біопсію патологічно змінених тканин.Профілактикою злоякісної пухлини у цих випадках є своєчасне лікування із включенням хірургічної операції.
КЛАСИФІКАЦІЯ ПУХЛИН ЗА СТАДІЯМИ У СИСТЕМІ TNM
Класифікація пухлин по стадіях є спробою об'єднання первинних хворих зі злоякісними новоутвореннями однієї і тієї ж локалізації в однорідні групи з клінічного перебігу хвороби, прогнозу та підходу до лікувальної тактики.

Клінічний досвід показав, що найбільш важливим фактором, що впливає на перебіг та результат захворювання є ступінь поширеності новоутворення на момент встановлення діагнозу.

Наразі прийнято розроблену спеціальним комітетом Міжнародного протиракового союзу, Американським об'єднаним комітетом з онкологічним захворюванням та Федерацією гінекологів та акушерів. системаTNM. Ця класифікація застосовна до пухлин різних локалізацій незалежно від планованого лікування та може бути доповнена, отриманими при хірургічному втручанні та патогістологічному дослідженні.

У класифікації використовуються три символи:

Т- Розповсюдження первинної пухлини,

N– стан регіонарних та юкстарегіонарних лімфатичних вузлів,

М- Наявність або відсутність віддалених метастазів.

Цифри, що додаються до кожного із символів (Т 0 , Т 1 , Т 2 , Т 3 , Т 4 ; N 0 , N 1 , N 2 , N 3 , M 0 , M 1), позначають для Т – розміри та (або ) місцеве поширення первинної пухлини, для N різний ступінь ураження регіонарних або юкстарегіонарних лімфатичних вузлів (N 4).

Символ Хозначає неможливість визначення розмірів та місцевого поширення пухлини (Т Х), стан регіонарних лімфатичних вузлів (N Х), наявність або відсутність віддалених метастазів (М Х).

Для кожної локалізації передбачені дві паралельні класифікації: клінічна TNM та постхірургічна або патогістологічна pTNM.

Клінічна класифікація базується на даних клінічного, рентгенологічного, ендоскопічного, радіонуклідного, ультразвукового та інших видів досліджень, проведених на початок лікування.

Постхірургічна чи патогістологічна pTNM враховує результати вивчення післяопераційного препарату. Передбачено використання морфологічних даних, ступеня диференціювання пухлини, інвазії лімфатичних судин та вен, лімфатичних вузлів.

Символ “ З” несе інформацію про ступінь надійності класифікації:

З 1 – тільки клінічне дослідження,

З 2 – спеціальні діагностичні процедури,

З 3 - пробне хірургічне втручання,

4 - дані, отримані дослідженням операційного препарату, отриманого після радикальної операції,

З 5 – дані секційного дослідження.

Символ надійності ставиться останнім у кожній категорії (T 2 C 2 N 2 C 2 M 0 C 1)

Ступінь поширеності пухлинина момент встановлення діагнозу розділена на 4 стадії

I стадія

• 
  Пухлина не більше 3 см у вихідній тканині
• 
  Регіонарних метастазів немає
• 
  Віддалених метастазів немає

ІІ стадія

• 
  Пухлина від 3 до 5 см без виходу за межі органу
• 
  Наявність одиночних регіонарних метастазів, що зміщуються.
• 
  Віддалених метастазів немає

ІІІ стадія

1. 
   Пухлина більше 5 см, що виходить за межі органу
2. 
   Множинні регіонарні метастази, що зміщуються.
3. 
   Віддалених метастазів немає

IY стадія

1. 
   Пухлина поширюється на сусідні органи
2. 
   Наявність віддалених лімфогенних чи гематогенних метастазів

КЛІНІЧНІ, РЕНТГЕНОЛОГІЧНІ, ЕНДОСКОПІЧНІ,

ГІСТОЛОГІЧНІ МЕТОДИ ДІАГНОСТИКИ
Тільки раннє виявлення злоякісної пухлини може призвести до успішного лікування хворого. Велике значення має “ онкологічна настороженість” лікаря, що обстежує хворого. Це поняття сформулювали основоположники онкології П. А. Герцен, Н. Н. Петров, А. І. Савицький, Б. Є. Петерсон.

“Онкологічна настороженість” включає:

• 
  знаннясимптомів злоякісних пухлин у ранніх стадіях;
• 
  знанняпередракових захворювань та їх лікування;
• 
  знанняорганізації онкологічної допомоги, мережі лікувальних закладів та швидке спрямування хворого з виявленою або підозрюваною пухлиною за призначенням;

• 
  ретельне обстеженнякожного хворого, який звернувся до лікаря будь-якої спеціальності з метою виявлення можливого онкологічного захворювання;
• 
  звичкуу важких випадках діагностики думати про можливість атипового чи ускладненого перебігу злоякісної пухлини.

До цього часу не втратило чинності старе судження "добре зібраний анамнез - половина діагнозу".

Опитування хворого слід вести систематично, за певним планом, переходячи від органу до органу. Виявлення патологічних симптомів змушує лікаря змінити та поглибити опитування у бік уражених органів.

Виявлені симптоми можуть бути проявами рецидиву або метастазів раніше віддаленої пухлини, що необхідно враховувати при збиранні анамнезу.

За наявності видимої пухлини необхідно з'ясувати особливості її зростання. Злоякісним пухлинам властиве швидке зростання, прогресивне збільшення розмірів, іноді стрибкоподібного характеру. Відсутність змін розмірів пухлини протягом тривалого не виключає злоякісний характер.

Підозра про можливу наявність злоякісної пухлини може виникнути при зміні характеру відчуттів, що були протягом тривалого періоду. У більшості випадків скрупульозний аналіз симптомів дозволяє виявити неінтенсивний біль у проекції ураженого органу, що носить постійний або періодичний характер.

Відсутність болю у початковому періоді розвитку пухлини значно збільшує період до звернення хворого до лікаря. Виражений больовий синдром у більшості випадків є свідченням пухлини, що далеко зайшла, з проростанням нервових стовбурів.

Зростання пухлин у просвіт порожнистих і трубчастих органів супроводжується запальною реакцією, яка у свою чергу призводить до посиленого вироблення секрету або екскрету. У хворих з'являються патологічні виділення

• 
  салівація,
• 
  кашель із мокротинням
• 
  слиз у калових масах.

При розпаді пухлини спостерігається кров у мокротинні, носовому слизу, калових масах, сечі, маткових виділеннях. Поява крові в секретах завжди є свідченням смертельного захворювання.

Багато лікарів вважають, що злоякісна пухлина обов'язково супроводжується кахексією. Насправді, значна втрата ваги характерна лише для пухлин травної системи. При саркомах та пухлинах інших локалізацій хворі на вигляд довго не відрізняються від здорових.

Супутній багато пухлин запальний процес, що поєднується з розпадом пухлинної тканини, досить часто викликає лихоманку. Температурна крива може бути постійною, переміжною, субфебрильною або невизначеною.

При збиранні анамнезу необхідно звертати увагу на паранеопластичні синдроми,поділяються на:

• 
  шкірні,
• 
  неврологічні,
• 
  судинні,
• 
  кісткові,
• 
  ниркові
• 
  гомологічні.

До шкірним проявамвідносяться пароксизми припливів (карциноїдний синдром), кільцеподібна еритема Гаммела, що раптово виникає, чорніючий акантоз, акрокератоз, некролітична еритема, гіперкератоз, акронекроз, іхтіоз, гіпертрихоз, шкірна порфірія, артропатійний шкірний, дерма.

Неврологічні симптомиможуть виникати при паранеопластичній гіперкальціємії. У хворих виникає міонейропатія, поліневрити, симптоми міастенії, парези.

Об'єктивне дослідження хворогоскладається з огляду, пальпації, аускультації та ендоскопії.

Під час оглядузвертають увагу на загальний вигляд пацієнта, колір шкірних покривів, одутлість шиї та обличчя, асиметрію обличчя, ходу, положення окремих частин тіла, дефекти обличчя та кінцівок.

Лікар повинен провести огляд усієї площі шкірних покривів пацієнта та слизової порожнини рота. Одночасно проводиться пальпація зон пухлин візуальних локалізацій: шиї, щитовидної залози, молочних залоз. При огляді тулуба зустрічаються западіння грудної клітки, випинання у проекції нирки, видима перистальтика шлунка чи кишківника.

Величезне значення в діагностиці пухлин мають пальцеве дослідження прямої кишки, передміхурової залози та жіночих геніталій (паралельний огляд гінекологом).

Для пухлин характерний “ синдром плюс тканина”. Розміри новоутворення визначаються у міліметрах та сантиметрах. При описі пухлини необхідно вказувати форму, консистенцію, рухливість.

Усі зони доступних пальпації лімфатичних вузлів мають бути досліджені. Метастатичні вузли зазвичай збільшені, щільні, частіше бугристі, спаяні з навколишніми тканинами та безболісні.

Необхідно пам'ятати про можливість виявлення ураження регіонарних або віддалених лімфатичних вузлів без первинної пухлини, що визначається.

Перкусія та аускультація доповнюють перераховані вище методи дослідження.

У діагностиці пухлин необхідно отримати відповідь на такі питання:

1. 
   Локалізація первинної пухлини

• 
  визначення ураженого органу
• 
  локалізація та межі пухлини

1. 
   Анатомічний тип росту пухлини

• 
  екзофітний
• 
  ендофітний
• 
  змішаний

1. 
   Гістологічна будова пухлини

• 
  гістологічна приналежність пухлини
• 
  ступінь диференціювання клітинних елементів

1. 
   Стадія захворювання

• 
  розміри первинної пухлини
• 
  характеристика регіонарних лімфатичних вузлів
• 
  характеристика віддалених лімфатичних вузлів та органів (виключення віддалених метастазів).

Виконання вищезазначених завдань допомагає спеціальні методи дослідження:

• 
  Рентгенологічні дослідження(мамографія, парієтографія, томографія, латерографія, ангіографія, іригоскопія, пневмопельвіографія, гістеросальпінгографія, лімфографія, інфузійна та ретроградна пієлографія, цистографія, пневмоенцефалографія, мієлографія, мієлографія, мієлографія, мієлографія, пневмоенцефалографія, мієлографія).

• 
  Радіонуклідна діагностика(Статична та динамічна сцинтіографія;

• 
  Ультразвукова діагностика
• 
  Ендоскопічні дослідження(езофагогастродуоденоскопія, ректороманоскопія, фіброколоноскопія, фіброларингобронхоскопія, кальпоскопія, гістероскопія, цистоскопія, медіастиноскопія, торакоскопія, лапароскопія)
• 
  Діагностичні операції
• 
  Біопсія пухлини

Біопсія(грец. bios життя + opsis зір) – дослідження тканин та органів при хірургічних операціях. Дозволяє з великою точністю діагностувати патологічний процес та клінічно неясні захворювання. Вперше застосував біопсію відомий німецький патолог Рудольф Вірхов (Virchow Rudolf) у 50-х роках ХІХ століття.

Біопсія дозволяє визначити:

• 
  Характер патологічного процесу
• 
  Гістологічну належність пухлини та ступінь її диференціювання
• 
  Доброякісність або злоякісність пухлини
• 
  Межі поширення пухлинного процесу (радикальність проведеного протипухлинного лікування)

Розрізняють інцизійну, ексцизійну та аспіраційнубіопсії.

Інцизійна біопсіяє найпоширенішою. Виконується за допомогою скальпеля або спеціального пробійника. Матеріал отримують на межі нормальної та патологічної тканини.

Ексцизійна біопсіявиконується за наявності дрібних пухлин шляхом повного їх видалення в єдиному блоці в межах здорових тканин.

Аспіраційна біопсіяподіляється на два методи. При першому використовуються тонкі голки та з аспірованого матеріалу готують мазки для цитологічного дослідження. При другому методі використовують голки великого діаметра та отримують стовпчик тканини для звичайної біопсії.
ЛІКУВАННЯ ПУХЛИН
В онкології розрізняють такі види лікування: радикальне, паліативне та симптоматичне.

Радикальне лікуванняспрямовано повну ліквідацію всіх осередків пухлинного зростання.

Паліативне лікуванняполягає у прямому або непрямому впливі на вогнища пухлинного росту для зміни їхньої маси та затримки зростання.

Симптоматична терапіяспрямована на усунення або ослаблення тяжких для хворого проявів основного захворювання та його ускладнень (або ускладнень протипухлинного лікування).

В даний час для лікування злоякісних пухлин застосовується зазвичай поєднання методів послідовно або одночасно. Для позначення варіантів лікування використовуються спеціальні терміни – комбіноване, комплексне та поєднане лікування.

Комбіноване лікуванняпередбачає застосування двох або більше різних методів, що мають однакову спрямованість (оперативне лікування, променева терапія, кріодеструкція, лазеротерапія, локальна хіміотерапія, регіонарна хіміотерапія, локальна НВЧ-терапія).

Комплексне лікуванняня включає методи місцево-регіонарного та загального типу впливу (системна хіміотерапія, гормонотерапія, імунотерапія, загальна гіпертермія).

Поєднане лікування- це застосування в рамках одного методу різних способів його проведення або використання протипухлинних препаратів, що розрізняються за механізмом дії в процесі хіміотерапії (поліхіміотерапія, дистанційна Y-терапія, внутрішньотканинна терапія і т.д.).

Розробка лікувальної тактики та її практичне здійснення у хворих потребує об'єднання фахівців з різних видів протипухлинного лікування – хірургів, радіологів, хіміотерапевтів, морфологів, гінекологів та ін.

Хірургічний методє основним методом лікування онкологічних хворих.

Наявність у пацієнта пухлини є показанням оперативного лікування.

Доброякісні пухлини видаляються у межах здорових тканин.

При хірургічному лікуванні злоякісних пухлин слід дотримуватись вироблених протягом багатьох років правил.

При виконанні оперативних втручань необхідно суворо дотримуватися абластики та антибластики.

Абластика– це видалення пухлини в межах здорових тканин відповідно до принципів анатомічної зональності та футлярності. Анатомічна зона в онкології - це біологічно цілісна ділянка тканин, утворена органом або його частиною і відноситься до нього регіонарними лімфатичними вузлами та анатомічними структурами, що розташовуються на шляху розповсюдження пухлинного процесу.

Футляробмежується місцями з'єднань очеревини та фасціальних листків, шарами жирової клітковини.

Видалення пухлини виробляють єдиним блоком у межах анатомічної зони у цілісному футлярі з перев'язкою вхідних і вихідних судин поза футляра.

Антибластика- Це комплекс заходів, що перешкоджає розшаровуванню та залишенню в рані життєздатних пухлинних елементів.

До антибластики відносяться:

• 
  Передопераційна променева терапія.
• 
  Перев'язка магістральних судин на початок мобілізації органу.
• 
  Застосування електрохірургії для розтину тканин та гемостазу.
• 
  Перев'язка трубчастих органів дистальніше та проксимальніше пухлини.
• 
  Багаторазове миття рук під час операції.
• 
  Багаторазова зміна білизни.
• 
  Одноразове використання затискачів, серветок та кульок
• 
  Кріогенні дії – руйнування пухлинного вогнища заморожуванням.
• 
  Використання лазерних скальпелів.

Показання до оперативного лікуваннязлоякісних пухлин поділяються на абсолютні та відносні.

Абсолютні свідчення:

1. 
   Відсутність проростання пухлини в органи, що не підлягають резекції, і відсутність метастазів за межами регіонарного лімфатичного бар'єру.
2. 
   Наявність ускладнень, що загрожують життю пацієнта:
   • 
     кровотечі
   • 
     асфіксія.
   • 
     непрохідність.
   • 
     інші ускладнення, ліквідація яких дозволяє полегшити стан хворого та продовжити його життя

Відносні свідченняставлять тоді, коли лікування може бути досягнуто променевими або лікарськими методами.

До операції встановлюється операбельність- Можливість оперувати даного хворого.

Резектабельність– це можливість видалення пухлини, яка встановлюється під час операції.

Оперативні втручання в онкології поділяються на діагностичні та лікувальні .

Діагностична операція може перейти до лікувальної після встановлення діагнозу або його уточнення.

Лікувальні операції можуть бути радикальними, умовно-радикальними та паліативними.

Радикальна операція з біологічних позицій можна оцінити через 5-10 років. З клінічних позицій радикальність визначається видаленням первинної пухлини у межах здорових тканин разом із регіонарними лімфатичними вузлами. Ці операції частіше виконують при І-ІІ стадії пухлинного захворювання.

Умовно-радикальні операціївиконують при III стадії захворювання, коли при значному поширенні пухлини складається враження, що всі виявлені пухлинні вогнища видалені.

Радикальні та умовно-радикальні операції поділені на типові, розширені та комбіновані.

Типові операції- Передбачають видалення ураженого органу або його частини в блоці з регіонарними лімфатичними вузлами.

Розширені операції- Передбачають додаткове до типової операції видалення позарегіонарних етапів лімфогенного метастазування.

Паліативні операціївиконують за наявності віддалених метастазів. Ці оперативні втручання поділяють на два типи:

1. 
   операції, що усувають ускладнення, але не передбачають видалення пухлини (гастростомія, гастроентеростомія, колостомія та ін.)
2. 
   паліативні резекції передбачають обсяг типового втручання за наявності віддалених метастазів та можливості проведення у подальшому ефективної хіміотерапії.

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ.
Онкологічна служба– державну систему установ, діяльність яких спрямована на своєчасне виявлення, профілактику та лікування онкологічних захворювань.

В основу організації діяльності онкологічної служби покладено диспансерний принцип.

Основним структурним підрозділом онкологічної мережі є онкологічний диспансер, який забезпечує:

• 
  кваліфіковану спеціалізовану допомогу,
• 
  диспансерне спостереження онкологічних хворих у регіоні,
• 
  організаційно-методичне керівництво лікувально-профілактичними установами з питань онкології,
• 
  спеціалізацію та підвищення кваліфікації лікарів та середнього медперсоналу з діагностики та лікування хворих на злоякісні пухлини.

До складу онкологічного диспансеру входять хірургічне, гінекологічне, радіологічне, рентгенологічне та поліклінічне відділення. Можуть бути розгорнуті урологічне, дитяче та хіміотерапевтичне відділення.

Онкологічні відділення та кабінети організуються у складі поліклінік та поліклінічних відділень міських та центральних районних лікарень. Завданнями цих структурних підрозділів є:

• 
  організація протиракових заходів,
• 
  забезпечення своєчасного лікування, обліку та диспансерного спостереження онкологічних хворих.

В даний час в республіці функціонують 5 обласних онкологічних диспансерів (Брестський, Вітебський, Гомельський, Гродненський, Могилівський), 7 міських та міжрайонних диспансерів (Барановичський, Бобруйский, Вілейський, Мінський, Мозирський, Пінський, Полоцький)4 фондом 26. Загалом у Білорусі в системі надання онкологічної допомоги функціонує 3470 ліжок. У центральних та міських лікарнях функціонують онкологічні кабінети. Очолює та координує організаційно-методичну, лікувальну та наукову роботу онкологічної служби Науково-дослідний інститут онкології та медичної радіології ім. Н. Н. Александрова.

Практично не існує злоякісних пухлин, прогресування яких не могло б розпочатися через багато років після закінчення протипухлинного лікування. Однак, практичним лікарям необхідно дотримуватися будь-яких періодів часу для оцінки результатів проведеного лікування.

Найпоширенішим терміном вважається 5 років. Для пухлин, що повільно протікають (рак молочної залози, рак шийки і тіла матки) період може бути збільшений до 10 років, а для швидкоплинних (рак підшлункової залози, рак стравоходу) навпаки зменшений до 3 років.
КЛІНІЧНІ ГРУПИ ПРИ ДИСПАНСЕРНОМУ СПОСТЕРЕЖЕННІ.

Група 1а– хворі із захворюванням, підозрілим на злоякісне новоутворення. Ці пацієнти підлягають поглибленому дослідженню та в міру встановлення діагнозу – зняття з обліку або переведення в іншу групу.

Група 1б- Хворі з передпухлинними захворюваннями.

Група II– хворі на злоякісні новоутворення, які мають в результаті застосування сучасних методів лікування реальні перспективи повного лікування або тривалої ремісії. Виділяється підгрупа.

IIа- Підлягають радикальному лікуванню, спрямованому на повне одужання.

Група III– практично здорові внаслідок радикального лікування (хірургічного, променевого, комбінованого, комплексного) злоякісної пухлини за відсутності рецидивів та метастазів.

Група IV– хворі з поширеними формами злоякісного новоутворення, яким неможливо провести радикальне лікування, але водночас показано чи намічено хірургічне комбіноване, комплексне, хіміогормональне та інше паліативне чи симптоматичне лікування.

ЛЕКЦІЯ 37

ПЛАСТИЧНА І РЕКОНСТРУКТИВНА ХІРУРГІЯ
ВСТУП
У медицині існують ситуації, коли уражені патологічним процесом або пошкоджені органи та тканини втрачають свою функцію. В такому випадку єдиним способом лікування пацієнта є заміна уражених органів чи тканин на здорові .

Реконструктивна чи пластична хірургія – розділ хірургії, що займається виправленням та відновленням форми та функції тканин та органів при вроджених чи набутих дефектах.

Основним методом пластичної хірургії є пластичні операції, які передбачають переміщення (пересадку, трансплантацію) органів і тканин або імплантацію матеріалів, що їх заміщають.

ІРКУТСЬКИЙ ДЕРЖАВНИЙ МЕДИЧНИЙ УНІВЕРСИТЕТ

МІНІСТЕРСТВА ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я І СОЦІАЛЬНОГО РОЗВИТКУ РФ

КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ З ОНКОЛОГІЇ

За редакцією проф. В.Г.Лалетіна та проф. А.В.Щербатих

ІРКУТСЬК, 2009

ББК 54.5 я73

Рецензенти:

Зав. кафедрою онкології

Російського державного медичного університету д-р мед. наук, професор Петерсон С.Б.

Зав. кафедрою клінічної онкології та променевої терапії з курсом ПЗ Красноярського державного медичного університету, Заслужений лікар РФ, д-р мед.наук, професор Дихно Ю.А.

КЛІНІЧНІ ЛЕКЦІЇ З ОНКОЛОГІЇ/ За ред. проф. В.Г.Лалетіна та проф А. В. Щербатих. - Іркутськ: Іркут. держ. мед. ун-т, 2009. - 149 с.

Клінічні лекції з онкології призначені як навчальний посібник для студентів усіх факультетів вищих медичних навчальних закладів. Дане видання охоплює основні нозологічні форми пухлинних захворювань програми курсу онкології, факультетської та госпітальної хірургії, організацію онкологічної служби Іркутської області, Росії та ін.

Справжні лекції є повторенням окремих розділів підручників з онкології, т. до. у яких представлені, зокрема відомості і з монографій, журнальних статей, рішень хірургічних конференцій і з'їздів останніх років. Тому окремі розділи за кожною нозологічною формою в лекціях представлені докладніше, що допоможе студентам при підготовці до практичних занять, іспитів та практичної роботи в майбутньому.

Лекції можуть бути корисні інтернам, ординаторам хірургам та онкологам, практичним лікарям.

Друк трафаретний. Ум.-вид. л. 14,85. Ум. піч. л. 13,5. Тираж 1000 екз.

РЕДАКЦІЙНО-ВИДАВНИЧИЙ ВІДДІЛ Іркутського державного університету

664003, м. Іркутськ, б. Гагаріна, 36; тел. (3952) 24-14-36.

Лекція 1. Організація онкологічної допомоги у Росії
та Іркутської області (В.Г.Лалетін).………………………………….….4
Лекція 2. Діагностика онкологічних захворювань (В.Г.Лалетін,
Л. І. Галченко, А. І. Сидоров, Ю.К. Баторої, Ю.Г. Сенькін,
Л.Ю. Кисліцина) ...	..........................................……………………………..8
Лекція 3. Загальні засади лікування злоякісних
пухлин (В.Г.Лалетін, Н.А. Москвина, Д.М. Пономаренко)…………24
Лекція 4. Рак шкіри та меланома (В.Г. Лалетін, К.Г. Шишкін)………….40
Лекція 5 Рак щитовидної залози (В.В.Дворніченко,
М.В. Мирочник)…………………………………………………………...57
Лекція 6. Рак молочної залози (С.М.Кузнєцов, О.А.Тюкавін)………64
Лекція 7. Рак легень (А.А. Менг)………………………………………..77
Лекція 8. Рак стравоходу (А.А.Менг)..…………………………………...82
Лекція 9. Рак шлунка (В.Г.Лалетін, А.В.Бєлоногов)…..............………..86
Лекція 10. Рак ободової кишки (В.Г.Лалетін)……………………….92
Лекція 11 . Рак прямої кишки (С.М.Кузнєцов, А.А.Большешапов)…..98
Лекція 12. Рак печінки (С.В.Соколова, К.А.Корнєєв)… ………………111
Лекція 13. Рак підшлункової залози (С.В.Соколова).............................
Лекція 14. Пухлини кісток (В.Г.Лалетін, А.Б.Кожевніков)…………126
Лекція 15. Злоякісні пухлини м'яких тканин (В.Г.Лалетін,
А.Б. Кожевніков)................................................ .........	................................
Лекція 16. Лімфоми (В.Г.Лалетін, Д.А.Богомолов).............................
Література ………………………………………………………………..148

Засновник вітчизняної онкології, академік Н.Н.Петров

(1876-1964рр.)

ОРГАНІЗАЦІЯ ОНКОЛОГІЧНОЇ ДОПОМОГИ В РОСІЇ ТА ІРКУТСЬКІЙ ОБЛАСТІ

В.Г.Лалетін

Головною установою з проблеми «Злоякісні новоутворення» є Московський науково-дослідний онкологічний інститут ім. П.А.Герцена. Серед його співробітників понад 40 докторів та 100 кандидатів наук. Інститут є лідером у розробці органозберігаючого, комбінованого та комплексного лікування злоякісних новоутворень. Він здійснює методичне керівництво роботою крайових та обласних онкологічних диспансерів.

За лінією академії медичних наук (АМН) провідним є Російський онкологічний науковий центр ім. Н.Н.Блохіна Російської академії медичних наук (РАМН). Це одна з найбільших медичних закладів світу, в якій працює близько 3000 осіб, з них понад 700 – науковці. До складу центру входять чотири інститути: НДІ клінічної онкології, НДІ дитячої онкології та гематології, НДІ канцерогенезу, НДІ експериментальної діагностики та терапії пухлин. На базі центру працюють 5 кафедр онкології. Ведеться широке наукове співробітництво з міжнародними організаціями у галузі онкології.

У Санкт-Петербурзі працює НДІ онкології ім. Н.Н.Петрова та його співробітники представляють усі галузі клінічної та експериментальної онкології.

Іншим найбільшим онкологічним установою Росії є Ростовський НДІ онкології.

У Сибірському регіоні з 1979 діє науково - дослідний інститут онкології Томського наукового центру Сибірського відділення РАМН. Персонал інституту налічує понад 400 осіб, їх понад 50 докторів медичних наук. Вчені інституту вивчили онкологічну захворюваність біля Сибіру і Далекого Сходу. Вперше у клінічній практиці вони запровадили метод інтраопераційного опромінення з використанням малогабаритного бетатрону. Вперше у країні

створено центр нейтронної терапії на лікування онкологічних хворих на циклотроні в Томському інституті ядерної фізики. Добре відомі досягнення онкологів Томська в лікуванні пухлин голови та шиї, пухлин опорно-рухового апарату та ін.

Історія онкології, багата на імена чудових вчених, докладно описана у відповідних посібниках, зокрема, у підручнику Ш.Х.Ганцева - «Онкологія» (2004 р.) і в підручнику В.І.Чісова та С.Л.Дар'ялової «Онкологія» (2007р.).

Студентам, які навчаються в ІДМУ, природно необхідні відомості про онкологічні установи Іркутської області, про організацію онкологічної допомоги в регіоні, де вони будуть працювати. У підручниках подібних матеріалів немає, тому по можливості заповнюємо цю прогалину.

Структура онкологічної служби Іркутської області

Враховуючи поширеність злоякісних новоутворень та необхідність ведення протиракової боротьби у 1945 році було прийнято постанову Уряду

СРСР «Про організацію державної онкологічної служби у СРСР». Відповідно до цієї постанови в країні стали створюватися онкологічні відділення та диспансери. На прикладі Іркутського онкологічного диспансеру можна простежити їхній розвиток. У 1945 році в Іркутську на базі факультетської хірургічної клініки виділено 30 ліжок для онкологічних хворих та встановлено рентгенотерапевтичний апарат РУМ – 17. У 1956 році база Іркутського онкологічного диспансеру розширюється до 75 ліжок. 1967 року після закінчення будівництва нової будівлі в обласному онкологічному диспансері розгортаються спеціалізовані відділення.

У Нині Іркутський обласний онкологічний диспансер - це спеціалізований лікувальний заклад, що є методичним організаційним центром надання медичної допомоги онкологічним хворим в Іркутській області. У диспансері працює поліклініка на 400 відвідувань за зміну. Поліклінічний прийом ведуть онкологи - торакальний хірург, уролог, гінеколог, мамолог, проктолог, хіміотерапевт, лікарі з лікування пухлин голови та шиї, м'яких тканин та кісток та ін.

Тут же розміщено клінічну та біохімічну лабораторію, рентгенологічне відділення з кабінетом комп'ютерної томографії, кабінети ендоскопії та ендохірургії, цитологічні лабораторії, кабінети УЗД, організаційно – методичний кабінет.

У стаціонарі розміщені наступні відділення – торакальне, колопроктологічне, онкогінекологічне, відділення пухлин голови та шиї, урологічне – кожне на 40 ліжок. Радіологічне відділення розгорнуто на 60 ліжок, хіміотерапевтичне – на 45 та мамологічне – на 30 ліжок.

З 2006 року онкологічні диспансери ц.р. Ангарська, Братська, Усольє – Сибірського є філією Іркутського онкологічного диспансеру. Усього для лікування хворих із злоякісними новоутвореннями в області розгорнуто понад 900 ліжок, з них 520 –

в Іркутськ. Онкологічні диспансери укомплектовані досвідченими спеціалістами та оснащені сучасним обладнанням.

Структура онкологічної служби Іркутської області представлена ​​таблиці 1-1.

У 2008р. збудовано новий корпусСхідно-Сибірського онкологічного центру. Основними завданнями онкологічного диспансеру є:

1. Забезпечення спеціалізованої допомоги.

2. Диспансеризація онкологічних хворих.

3. Організаційно – методична допомога медичним установам загального профілю з питань ранньої діагностики злоякісних пухлин.

4. Систематичний аналіз показників захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень відповідної території.

Первинною ланкою у структурі онкологічної служби є онкологічний кабінет. Основними завданнями онкологічного кабінету є:

1. Організація ранньої діагностики злоякісних новоутворень.

2. Диспансеризація онкологічних хворих та осіб із груп підвищеного ризику.

3. Реабілітація онкологічних хворих.

4. Надання медичної допомоги хворим на рекомендації онкологічних установ. Оглядові кабінети є однією з форм профілактичних оглядів

населення.

1. Оглядовий кабінет організується в амбулаторно-поліклінічному закладі.

2. Кабінет розміщується в окремій кімнаті, оснащується спеціальним обладнанням.

3. Працює у кабінеті середній медичний працівник, який пройшов спеціальну підготовку з онкології.

4. Профілактичний огляд жінок включає огляд шкірних покривів і видимих ​​слизових оболонок, огляд і пальпацію щитовидної та молочних залоз, живота, периферичних лімфатичних вузлів, огляд у дзеркалах шийки матки та піхви, бімануальне обстеження матки та придатків, старше 4 наявності скарг. У всіх жінок, які звернулися до кабінету,

	беруться мазки з цервікального каналу та шийки матки та прямують до цитологічної
	лабораторію.
	Профілактичний огляд чоловіків включає		огляд шкірних покривів та видимих
	слизових оболонок, огляд та пальпацію області щитовидної залози, грудних залоз,
	живота, периферичних лімфовузлів, зовнішніх статевих органів, пальцеве
	обстеження прямої кишки та передміхурової залози.
				Таблиця 1
		Усолля-Сибірське	Братська філія
	25торакальних	40 ліжок відділення
	45хірургічних	паліативної
	20хіміотера-
	співатичних		радіологічних
	45радіологічних		65 – хірургічних
	40гінеколо-		25хіміотера-
	гічних		співатичних
	40 - клініко-
	діагностичне
	відділення
	Організаційно – методична
	Онкологічні кабінети	Оглядові кабінети
	Основні показники онкологічної допомоги по Іркутській області
	Злоякісні новоутворення посідають третє місце у структурі причин смерті
населення Іркутської області, що відбивається на показниках тривалості життя.
Рівень захворюваності на злоякісні новоутворення в Іркутській області за
останні п'ять років збільшився на 25,3% і склав у 2007 році 351 особу
населення (таблиця 1-2). Серед		8823 нових випадків злоякісних новоутворень,

виявлених в Іркутській області в 2007 році, провідна роль належить раку легені, раку шкіри з меланомою та раку молочної залози. Наступні місця у структурі онкологічної захворюваності займають злоякісні новоутворення шлунка та ободової кишки, лімфатичної та кровотворної тканини, нирки, шийки матки, тіла матки, підшлункової залози. При цьому частка хворих, виявлених у 3 - 4 стадії захворювання, залишається на високих цифрах. 1,5% населення області, кожен 65 жителів області хворіє на злоякісні новоутворення. 18336 пацієнта чи 47,1% (РФ – 49,4%) всіх врахованих онкологічних хворих перебували обліку 5 років і більше. Ці показники могли б бути значно вищими, якби захворювання виявлялися своєчасно.

Таблиця 1-2 Основні показники онкологічної допомоги по Іркутській області

	Захворюваність на 100 000
	населення
	Загальна занедбаність
	Летальність на першому
	Смертність на 100 000
	населення

Аналіз показує, що причинами занедбаності в 50% спостережень стало несвоєчасне звернення, в 40% - лікарські помилки і лише в 10% - прихований перебіг.

Вперше пацієнти звертаються, як правило, до загальної лікувальної мережі. Тому важливо, щоб кожен лікар загального профілю мав онкологічну настороженість, яка передбачає знання клініки раку основних локалізацій.

У ІДМУ з 1976 року на базі обласного онкологічного диспансеру працює курс онкології (зав. – професор В.Г. Лалетін). Співробітники курсу виконують лікувальну, наукову роботу та викладають онкологію на лікувальному,медико-профілактичному та педіатричному факультетах, здійснюють підготовку інтернів та ординаторів.

У 1998 року в Іркутському ГІДУВ відкрито кафедру онкології (зав. – доктор медичних наук В.В. Дворниченко). Співробітники цієї кафедри проводять післядипломну підготовку з онкології лікарів як Іркутської області, а й Сибірського регіону.

Дворниченко Вікторія Володимирівна, головний лікар Іркутського онкодиспансеру, головний онколог Сибірського федерального округу, д.м.н, професор, зав. кафедрою онкології Іркутського ГІУВ.

ДІАГНОСТИКА ОНКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В.Г.Лалетін, Л. І. Галченко, А. І. Сидоров, Ю.К. Баторої, Ю.Г. Сенькін,

Л.Ю. Кислицина

Основні засади діагностики онкологічних захворювань

Діагностика є основою лікарського мистецтва. Відоме прислів'я німецьких лікарів «перш за лікування ставлять діагноз!», також справедливе твердження «хто добре діагностує, той добре лікує». Звичайно, деякі захворювання можуть вилікуватися самі собою або при неправильному лікуванні. Але це не стосується злоякісних новоутворень. При них важливою є своєчасна діагностика, бажано в 1-2 стадії, коли можна в більшості випадків провести лікування зі сприятливим результатом.

Необхідно відзначити велику поширеність та різноманітність онкологічних захворювань. Принципи їх діагностики багато в чому збігаються з тими, що склалися у спільній лікарській практиці та, зокрема, викладені співробітниками кафедри госпітальної терапії ІДМУ у книзі «Алгоритм клінічного мислення», виданої 2000 року в м. Іркутську за редакцією проф.Т. Сизих.

Етап 1 – опитування, збирання скарг, симптомів за принципом «від верхівки до п'ят» (М.Я. Мудров).

Етап 2 – фізикальне обстеження.

Етап 3 – проведення лабораторних та інструментальних методів.

У цьому враховуються прийняті стандарти обстеження. У разі онкологічного захворювання проводиться морфологічна верифікація пухлини та встановлюється стадія системи TNM.

Алгоритм діагностики злоякісних новоутворень представлений у таблиці 3. При активному виявленні – скринінгу, або при зверненні пацієнта після появи

симптомів захворювання слід докладно зібрати анамнез, звертаючи увагу навіть на начебто малозначні скарги. Можливий безсимптомний перебіг навіть занедбаного раку. З'ясовують шкідливі звички, наприклад, куріння, його тривалість, інтенсивність. Зазначають професійні шкідливості: - опромінення, контакти з хімічними речовинами тощо. Збирається анамнез життя, відомості про перенесені та супутні захворювання, про характер перенесених операцій. Далі приступають до об'єктивного дослідження «з верхівки до п'ят», до огляду, пальпації, перкусії.

Анамнез та об'єктивне дослідження мають бути спрямовані на виявлення пухлинних феноменів: обтурації, деструкції, компресії, інтоксикації, пухлиноподібної освіти. Обтурація виникає при порушенні прохідності трубчастих органів і як симптом часто супроводжує рак стравоходу, жовчних шляхів, бронхів і т.д.

Деструкція виникає при розпаді пухлини та проявляється кровотечею. Компресія буває викликана тим, що пухлинна тканина здавлює кровоносні та лімфатичні судини, а також нервові стовбури, викликаючи набряк кінцівок, біль. Відома медіастинальна форма раку легені, при якій клінічним проявом пухлини, що вражає метастазами середостіння, є набряк та набухання вен голови та шиї. Інтоксикація продуктами розпаду пухлини може спричинити анемію та пропасницю. У 10-15% онкологічних хворих не вдається виявити первинне вогнище, а захворювання проявляється метастазами. І все-таки першою ознакою злоякісного новоутворення найчастіше

є сама пухлина, яка визначається або візуально, або пальпаторно, або під час проведення інструментальних методів дослідження.

Лабораторні дослідження. Пухлинні маркери

Зміни периферичної крові частіше відзначаються при поширених стадіях злоякісних пухлин: анемія, прискорення ШОЕ понад 30 мм/год, лейкопенія або лейкоцитоз, лімфопенія, тромбоцитопенія або тромбоцитоз. Ці зміни мають неспецифічний характер, як і біохімічні зрушення. При раку підшлункової залози спостерігається підвищення ліпази та амілази, лужної фосфатази. На сьогоднішній день немає єдиного лабораторного тесту, що вказує на наявність злоякісної пухлини в організмі.

При цьому встановлено, що злоякісні клітини можуть виділяти в рідкі середовища організму специфічні продукти життєдіяльності. У 1848 році Бенс - Джонс описав незвичайну реакцію преципітації в сечі хворих на мієломну хворобу. Це було з виділенням пухлиною легких ланцюгів імуноглобулінів. Мієломні білки Бенс – Джонса є специфічними моноклональними антитілами.

У 1848 році біологічні методи дали можливість виявляти феохромоцитому за рівнем катехоламінів у крові, а хоріонепітеліому – за екскрецією хоріонічного гонадотропіну. Дещо пізніше навчилися визначати серотонін крові та його метаболіти в сечі при карциноїдному синдромі.

Великим досягненням було відкриття онкофетальних антигенів радянськими вченими Г.І. Абеловим та Ю.С.Татаріновим (1963, 1964). Онкомаркери відбивають різні сторони функціональної активності злоякісних клітин. Це ферменти, пухлиноасоційовані антигени, ектопічні гормони, деякі білки, пептиди та метаболіти. Їх понад 50 і кількість продовжує зростати. Характеристика деяких пухлинних маркерів представлена ​​таблиці 2.

Таблиця 1. Алгоритм діагностики злоякісних новоутворень

СКРИНІНГ

Виявлення

пухлинних

феноменів

Обтурації

Деструкції

Компресії

Інтоксикації

Пухлиноподібного

									Ендоскопи
				Радіоізот
	Біохімічні
						Інтраопера
						діагностика

Пухлинні

маркери PSA, ХГЛ

Цитологічні Патоморфологічні

СТАНДАРТИ			ФОРМУЛЮВАННЯ ДІАГНОЗУ
			ЗІ СТАДІЄЮ
ОБСТЕЖЕННЯ

Тема: Синдром "Новоутворення".

Бодров Ю.І. лекція. лекція №30.

ВСТУП

Хірургія відноситься до дисципліни, що має фундаментальне значення при підготовці студентів у медичних училищах та коледжах. Здобуття знань з хірургії та оволодіння практичними навичками, студенти починають з вивчення теоретичного курсу лекцій.

Теоретичні положення, а згодом практичні навички, засвоєні студентами щодо цього курсу, необхідні як майбутнім сестрам хірургічного профілю, а й сестрам інший професії. Метою цих лекцій є полегшити самостійну підготовку студентів до практичних занять з хірургії та допомогти їм у освоєнні практичних навичок.

Тому основну увагу при складанні курсу лекцій приділено не тільки розумінню розділів, пов'язаних із практичною роботою медсестер, але й ясному розумінню ролі регіонального компонента у розвитку та перебігу деяких хірургічних захворювань. Сучасна медична сестра повинна не тільки виконувати призначення лікаря, але й вміти самостійно виявляти та вирішувати проблеми пацієнта, який перебуває в хірургічному відділенні в межах своєї компетенції.

Тому пропонований навчальний матеріал – курс лекцій з хірургії, необхідний студентам медичних училищ, коледжів, для успішного освоєння спеціальності.

Онкологія(від грец . Oncos- Пухлина , loqos- Слово, наука)– наука, яка вивчає причини виникнення, розвиток пухлин, їх клінічні прояви, діагностику, лікування та профілактику.

Пухлина, бластома, новоутворення, тумор, неоплазма - в основі якого лежить безмежне та нерегульоване розмноження (іммортальність «безсмертя») клітин, що не досягають дозрівання.

Як і багато захворювань, пухлини людини відомі з давніх-давен. Під час вивчення древніх рукописів дослідники виявляють описи різних новоутворень, методи лікування. Сучасний стан онкології як самостійної науково-практичної дисципліни дозволяє стверджувати, що існують реальні можливості домогтися стійкого лікування або ремісій у більшості хворих на злоякісні захворювання пухлин за умови їх своєчасного виявлення, а також використання правильної діагностичної та лікувальної тактики. Онкологічна служба в нашій країні тісно пов'язана з іншими службами, функції та завдання яких полягають у діагностиці та лікуванні онкологічних захворювань, а також у реабілітації хворих та диспансерному спостереженні за ними після лікування.

Клінічна онкологія виділено як самостійний розділ медицини, проте збереглися її тісні зв'язки з іншими науково-практичними дисциплінами, а також загальні закономірності діагностики та лікування. Тим часом виявлення та лікування онкологічних захворювань має низку особливостей. Незнання їх породжує помилки, які, зазвичай, створюють посередню загрозу життю хворого.

Родоначальником експериментальної онкології є ветеринарний лікар М.А. Новинський, який у 1876 р. вперше у світі здійснив щеплення злоякісних пухлин від собак цуценятам.

Важливим етапом у розвитку онкології стало відкриття Раусом (1910-1911 р.) вірусної природи деяких сарком курей. Першим онкологічним установою у Росії є заснований 1903 р. Інститут на лікування пухлин ім. Морозових у Москві. У 1922 р. було створено інститут при МДУ, який очолив професор Герцен П.А. А офіційно, онкологічна служба у Росії було організовано 1945 р. виходячи з постанови РНК. РФ. «Про організацію Державної онкологічної служби у СРСР. До завдань онкологічної служби входить:

1. Облік онкологічних хворих та захворювань.

2. Аналіз захворюваності та смертності від злоякісних новоутворень

3. Забезпечення висококваліфікованою та спеціалізованою (стаціонарною та поліклінічною) медичною допомогою онкологічних хворих.

4. Здійснення е диспансерного спостереження за онкологічними хворими.

5. Аналіз функціональної діяльності онкологічних установ.

6. Розробка територіальних програм протиракових заходів

7. Здійснення методичного з організації проведення заходів щодо раннього виявлення злоякісних новоутворень.

8. Організаціясанітарно-освітньої роботи щодо попередження злоякісних новоутворень. Функціонування онкологічної служби визначається директивними документами федерального та територіального рівнів:

1. Наказ МОЗ СРСР №500 від 6.04.1987 м. «Про штатні нормативи медичного, фармацевтичного персоналу та працівників кухонь онкологічних диспансерів, диспансерних відділень та кабінетів.

2. Наказ МОЗ. РФ № 420 від 23.12.1996 р . «Про створення державного ракового регістру» та ін.

Сучасні проблеми онкології .

Основними статистичними показниками, що свідчать про причини поширеності злоякісних новоутворень, є показники захворюваності та смертності.

Захворюваність чоловічого населення Російської федерації, (2002 р. становить 272,7 на 100 000).

Захворюваність жіночого населення РФ (162,0 на 100 000 населення.).

Захворюваність дитячого населення РФ досягає (10, 4 на 100 000).

Злоякісні новоутворення зустрічаються у всіх вікових групах. Структура захворюваності та смертності різна для кожної статі та віку, що, в першу чергу, визначається фізіологічними особливостями організму та схильністю до модифікуючих факторів.

У житті найнебезпечніші для здоров'я критичні періоди зазначені у віці (7, 14, 21, 29, 30, 36, 42, 59-60, 63, 68.).

Регіональними особливостями поширення злоякісних новоутворень є, природні умови довкілля, генетичні особливості етнічних груп, релігійні традиції, звички харчування. Помічено, що у людей, які мешкають у теплих кліматичних умовах, частіше спостерігаються системні захворювання (лейкоз, лімфосаркома, лімфогранулематоз, рак носоглотки, рак печінки, рак сечового міхура). В областях із холодним кліматом частіше зустрічаються (пухлини шлунка, легень, грудної залози, матки, стравоходу).

Чинники, що сприяють виникненню пухлин .

Спадковість . Генетична схильність доведена лише деяких захворювань, у яких ймовірність захворіти становить 80-90%. Це рідкісні форми новоутворень (меланома, саркома судинної оболонки, пухлини каротидних тілець, поліпоз кишечника, неврофіброматоз).

В даний час виявлено 38 мутацій гена (BRCAl), тісно пов'язаних із розвитком пухлин молочної залози. Сучасні погляди на цю проблему говорять швидше про підвищений ризик захворювання та відповідно про контроль за цією групою пацієнтів.

Ендокринні порушення. Відповідно до сучасних поглядів, розвиток пухлин в органі або в тканинах визначається наступною тріадою факторів (К.П. Балицький та ін., 1982):

· Зниження імунологічної реактивності організму;

· Дія канцерогенного агента екзогенної чи ендогенної природи;

· Порушення функції органу чи тканини.

Відповідно до теорії Burnet (1970), сталість генетичного складу організму контролюється імунною системою

Ультрафіолетове випромінювання. Вперше канцерогенна дія променів була доведена у 1928 р. G. M. Findlau. В даний час відомо, що до 95% випадків раку шкіри виникає на відкритих ділянках тіла, що зазнають тривалого впливу ультрафіолетових променів.

Радіоактивне випромінювання. Випромінювання викликає у клітинах іонізацію, розщеплюючи молекули клітин на іони, у результаті одні атоми втрачають електрони, інші приєднують їх. При цьому відбувається зміни в ДНК та РНК структурах, особливо чутливі до цього, тканини організму, що росте.

Вірусний канцерогенез. Це складний процес взаємодії клітини та онкогенного вірусу (теорія вірусно-гінетична Л.А. Зільбера)

Хімічні сполуки. Все живе і не живе складається з хімічних елементів і сполук, що мають різні властивості залежно від будови їхнього атома і структури молекул. На цей час зареєстровано близько 5 000 000 хімічних речовин, з яких складається людина.

У природі існує від 5000 до 50 000 канцерогенів, які активно взаємодіють з хімічними речовинами людини, утворюючи сполуки, що викликають пухлинні процеси.

Екологічні аспекти.Середовище проживання людини представлено незліченною кількістю хімічних речовин. Основними джерелами поширення хімічних (канцерогенів) є підприємства кольорової металургії, хімічної, нафтохімічної, нафтової, газової, вугільної, м'ясної та сільськогосподарської промисловості.

Поняття про первинну та вторинну профілактику . Комплекс соціально-гігієнічних заходів, спрямованих на максимальне зниження впливу канцерогенних факторів довкілля на клітини живого організму, а також стабілізація імунологічного статусу організму через пропаганду здорового способу життя (правильного харчування, відмова від шкідливих звичок і т. д.) називається первинною профілактикою новоутворень.

Комплекс медичних заходів, спрямованих на виявлення хворих з передраковими захворюваннями з подальшим їх оздоровленням, диспансеризацією називається вторинною профілактикою.