Tutulungan ka ng artikulong ito na mas makatotohanang tingnan ang mga resulta ng medikal na pananaliksik na madalas naming ginagamit sa pagsusulat ng aming mga artikulo, pati na rin ang mas mahusay na pag-navigate sa daloy ng impormasyon sa advertising na patuloy na sumusubok na linlangin kami sa pamamagitan ng pag-apila sa mga resultang "napatunayan sa siyensiya."

"May tatlong uri ng kasinungalingan: kasinungalingan, kasinungalingan, at istatistika"
Benjamin Disraeli, Punong Ministro ng Britanya

Sa mga pahina ng aming mga artikulo at lalo na sa forum, madalas kaming umapela sa gamot na nakabatay sa ebidensya. Ano ang gamot na nakabatay sa ebidensya?

Gamot na nakabatay sa ebidensya (English Evidence-based na gamot - gamot batay sa ebidensya) - ang termino ay naglalarawan ng isang diskarte sa medikal na kasanayan kung saan ang mga desisyon sa paggamit ng preventive, diagnostic at therapeutic na mga hakbang ay ginawa batay sa ebidensya na nakuha para sa kanilang pagiging epektibo at kaligtasan , at kinasasangkutan ng paghahanap, paghahambing, paglalahat at malawak na pagpapakalat ng nakuhang ebidensya para magamit sa interes ng mga pasyente.

Ang gamot na nakabatay sa ebidensya ay isang hanay ng mga pamamaraang pamamaraan sa pagsasagawa ng mga klinikal na pagsubok, pagsusuri at paglalapat ng kanilang mga resulta. Sa isang makitid na kahulugan, ang "gamot na nakabatay sa ebidensya" ay isang pamamaraan (variant) ng medikal na kasanayan, kapag ang isang doktor ay gumagamit lamang sa pamamahala ng isang pasyente ng mga pamamaraan na ang pagiging kapaki-pakinabang ay napatunayan sa mga benign na pag-aaral.

Upang lubos na gawing simple, masasabi nating ang gamot na batay sa ebidensya ay gamot batay sa mga pamamaraan na napatunayan na ang bisa. Ang metodolohikal na batayan ng gamot na nakabatay sa ebidensya ay ang klinikal na epidemiology - isang agham na bumubuo ng mga pamamaraan ng klinikal na pananaliksik na ginagawang posible upang makagawa ng mga konklusyong batay sa siyensya, pinaliit ang epekto ng mga sistematiko at random na mga pagkakamali sa mga resulta ng pag-aaral. At dito ang pinakamahalagang tanong ay lumitaw - ano ang pamantayan para sa benign na pananaliksik? Pag-uusapan natin ang ilang mga palatandaan ng benign na pananaliksik sa artikulong ito.

Ang pangunahing tool ng klinikal na epidemiology ay mga istatistika. Ang mga istatistika ay isang agham na nag-aaral ng mga pamamaraan ng sistematikong pagmamasid sa mga mass phenomena ng buhay panlipunan ng tao, pagsasama-sama ng kanilang mga numerical na paglalarawan at pang-agham na pagproseso ng mga paglalarawang ito. Ito ay sa tulong ng biomedical statistics na ang lahat ng mga resulta ng anumang biological at medikal na pananaliksik ay inilarawan at ipinakita sa mambabasa sa anyo ng mga numero, talahanayan, graph, histograms. At dito ang pangunahing bagay ay hindi mahulog sa ilalim ng kagandahan ng mga numero.

Kontrolin ang kalidad ng pangkat

Kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa mga porsyento, na kadalasang ginagamit upang ilarawan ang mga resulta, dahil. ang mga ito ay napaka-indicative, kailangan mong malinaw na maunawaan kung ano ang panimulang punto, i.e. na kinuha bilang 0%. Ibig sabihin, kapag sinabihan ka ng "20% higher", itatanong mo agad "compared to what?". Kung ito ay isang pag-aaral ng ilang uri ng gamot (droga, kosmetiko), kailangan mong malaman na ang mga control group na hindi umiinom ng gamot na ito ay isang bagay ng nakaraan. Ang pag-aaral ay dapat isagawa gamit ang isang placebo. Ang placebo ay isang physiologically inert substance na ginagamit bilang isang gamot, ang positibong therapeutic effect na nauugnay sa walang malay na sikolohikal na inaasahan ng pasyente. Ang isang placebo ay hindi maaaring direktang kumilos sa mga kondisyon kung saan ang gamot ay iniimbestigahan. Bilang karagdagan, ang terminong "epekto ng placebo" ay tumutukoy sa mismong kababalaghan ng mga di-gamot na epekto, hindi lamang ang gamot, ngunit, halimbawa, radiation (minsan iba't ibang mga "flashing" na aparato, "laser therapy", atbp. ay ginagamit). Ang lactose ay kadalasang ginagamit bilang isang placebo substance. Ang antas ng pagpapakita ng epekto ng placebo ay nakasalalay sa iminumungkahi ng tao at ang mga panlabas na kalagayan ng "paggamot", halimbawa, sa laki at maliwanag na kulay ng tableta, ang antas ng kumpiyansa sa doktor, ang awtoridad ng klinika. At siyempre, ang mga pag-aaral na naghahambing ng isang iniimbestigahang gamot sa hinalinhan nito o mga katulad na kakumpitensya ay hindi maaaring seryosohin.

Katibayan ng Pananaliksik

Mahalaga rin na malaman kung anong uri ng pag-aaral ang kinabibilangan ng pag-aaral, na maaaring matutunan mula sa istruktura ng gawaing ito. Ang bawat species ay may sariling evidentiary weight, ayon sa kung saan posible na mag-compile ng isang hierarchy ng kanilang ebidensya (nakalista sa pataas na pagkakasunud-sunod ng ebidensya):
1) paglalarawan ng mga indibidwal na kaso;
2) paglalarawan ng serye ng mga kaso;
3) isang retrospective case-control study;
4) analytical isang-beses na pag-aaral;
5) prospective cohort (populasyon) pag-aaral;
6) randomized na kinokontrol na pagsubok ng mga interbensyong medikal (paraan ng paggamot, pag-iwas);
7) meta-analysis - pagbubuod ng mga resulta ng ilang randomized na klinikal na pagsubok.

Magbigay tayo ng maikling paglalarawan ng iba't ibang uri ng istruktura ng pananaliksik.

Ang paglalarawan ng mga indibidwal na kaso ay ang pinakalumang paraan ng medikal na pananaliksik. Binubuo ito ng paglalarawan ng isang bihirang obserbasyon, isang "classic" na kaso (ang "classical" na mga kaso, sa paraan, ay hindi kailanman madalas), o isang bagong phenomenon. Ang mga siyentipikong hypotheses sa naturang pag-aaral ay hindi inilalagay at hindi sinusubok. Gayunpaman, ang pamamaraang ito ng pananaliksik ay mahalaga din sa medisina, dahil ang paglalarawan ng mga bihirang kaso o phenomena ay hindi maaaring maliitin.

Paglalarawan ng isang serye ng kaso - isang pag-aaral na kadalasang kinabibilangan ng mga deskriptibong istatistika ng isang pangkat ng mga pasyente na pinili para sa ilang kadahilanan. Ang mga deskriptibong pag-aaral ay ginagamit, halimbawa, sa epidemiology upang pag-aralan ang impluwensya ng hindi nakokontrol na mga salik sa paglitaw ng isang sakit.

Ang case-control study ay isang retrospective na pag-aaral kung saan, batay sa archival data o isang survey ng mga kalahok nito, ang mga grupo ng mga kalahok na ito (mga pasyente) na may at walang partikular na sakit ay nabuo, at pagkatapos ay ang dalas ng pagkakalantad sa isang pinaghihinalaang risk factor o sanhi ng sakit ay sinusuri nang retrospektibo. Ang ganitong mga pag-aaral ay mas malamang na magsulong ng mga siyentipikong hypotheses sa halip na subukan ang mga ito. Ang bentahe ng ganitong uri ng pananaliksik ay ang pagiging simple nito, mababang gastos at bilis ng pagpapatupad. Gayunpaman, ang mga case-control na pag-aaral ay puno ng maraming potensyal na bias. Ang pinakamahalaga sa mga ito ay maaaring ituring na mga sistematikong pagkakamali na nauugnay sa pagpili ng mga kalahok sa pag-aaral, at isang sistematikong pagkakamali na nangyayari sa panahon ng pagsukat.

Ang cross-sectional (cross-sectional) na pag-aaral ay isang deskriptibong pag-aaral na kinabibilangan ng mga single-screened na grupo ng mga kalahok at isinasagawa upang masuri ang prevalence ng isang resulta, ang kurso ng sakit, at ang pagiging epektibo ng diagnosis. Ang ganitong mga pag-aaral ay medyo simple at mura. Ang pangunahing problema ay ang kahirapan sa pagbuo ng isang sample na sapat na sumasalamin sa tipikal na sitwasyon sa pinag-aralan na populasyon ng mga pasyente (representative sample).

Prospective (cohort, longitudinal) na pag-aaral - isang pag-aaral kung saan ang isang napiling pangkat ng mga kalahok ay sinusunod para sa isang tiyak na oras. Una, ang isang cohort (o dalawang cohort, tulad ng mga nalantad sa panganib na kadahilanan at ang mga hindi nalantad dito) ay natukoy, at pagkatapos ito (sila) ay sinusubaybayan at ang data ay kinokolekta. Ito ay kaibahan sa isang retrospective na pag-aaral kung saan ang mga cohort ay ibinubukod pagkatapos makolekta ang data. Ang ganitong uri ng pananaliksik ay ginagamit upang matukoy ang mga kadahilanan ng panganib, mga kadahilanan ng prognostic, mga sanhi ng mga sakit, upang matukoy ang rate ng saklaw. Ang mga prospective na pag-aaral ay napakahirap, dahil dapat itong isagawa sa mahabang panahon, ang mga cohort ay dapat na sapat na malaki dahil sa ang katunayan na ang mga nakitang kaganapan (halimbawa, ang paglitaw ng mga bagong kaso ng sakit) ay medyo bihira.
Ang mga pangunahing problema na lumitaw kapag nagsasagawa ng isang prospective na pag-aaral ay ang mga sumusunod:
- ang posibilidad ng mga kaganapang pinag-aralan ay nakasalalay sa paraan ng sampling (mga cohorts; halimbawa, ang mga naobserbahang kalahok mula sa isang pangkat ng peligro ay mas malamang na magkasakit kaysa sa mga kalahok mula sa isang hindi organisadong populasyon);
- kapag ang mga kalahok ay huminto sa kurso ng pag-aaral, ito ay kinakailangan upang malaman kung ito ay hindi nauugnay sa kinalabasan o kadahilanan na pinag-aaralan;
- sa paglipas ng panahon, ang lakas at kalikasan ng epekto ng pinag-aralan na kadahilanan ay maaaring magbago (halimbawa, ang intensity ng paninigarilyo bilang isang panganib na kadahilanan para sa pagbuo ng coronary disease

mga puso);
- kinakailangan upang makamit ang parehong dami ng pagsusuri ng mga grupo ng paggamot at kontrol upang mabawasan ang posibilidad ng mas maagang pagtuklas ng mga sakit (samakatuwid ay isang mas mahusay na pagbabala) sa isang mas maingat na sinusuri na grupo.

Ang randomized trial ay isang dinamikong pag-aaral ng ilang uri ng preventive, diagnostic o therapeutic intervention kung saan ang mga grupo ay nabuo sa pamamagitan ng random na pamamahagi ng mga bagay sa pananaliksik sa mga grupo (randomization). Ang pinakakilalang variant ng isang randomized na pagsubok ay isang klinikal na pagsubok. Ang klinikal na pagsubok ay isang prospective na paghahambing na pag-aaral ng pagiging epektibo ng dalawa o higit pang mga interbensyon (therapeutic, prophylactic) o diagnostic na paraan, kung saan ang mga grupo ng mga paksa ay nabuo gamit ang randomization, na isinasaalang-alang ang mga pamantayan sa pagsasama at pagbubukod. Sa kasong ito, karaniwang mayroong isang hypothesis na lumitaw bago ang pag-aaral tungkol sa pagiging epektibo ng mga nasubok na pamamaraan, na napatunayan sa panahon ng pagsubok.

Ang meta-analysis ay isang quantitative analysis ng pinagsamang resulta ng ilang klinikal na pagsubok ng parehong interbensyon para sa parehong sakit. Ang diskarteng ito ay nagbibigay ng higit na istatistikal na sensitivity (kapangyarihan) kaysa sa anumang solong pag-aaral sa pamamagitan ng pagtaas ng laki ng sample. Ang meta-analysis ay ginagamit upang ibuod ang mga resulta ng maraming pagsubok, kadalasang magkasalungat.

Klinikal na Kahusayan

Kapag nagbabasa ng mga artikulong pang-agham at medikal, kailangan mong maunawaan para sa iyong sarili kung aling mga katangian ang nasusukat sa panahon ng pag-aaral - klinikal o biyolohikal (biochemical, physiological, genetic, atbp.). Narito ang isang maliit na halimbawa ng isang pag-aaral sa paggamit ng halothane at morphine sa open heart surgery.

Ang Halothane ay isang gamot na malawakang ginagamit sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Ito ay malakas, madaling gamitin at napaka maaasahan. Ang Halothane ay isang gas na maaaring ibigay sa pamamagitan ng respirator. Ang pagpasok sa katawan sa pamamagitan ng mga baga, ang halothane ay kumikilos nang mabilis at saglit, samakatuwid, sa pamamagitan ng pagsasaayos ng suplay ng gamot, ang kawalan ng pakiramdam ay maaaring mabilis na makontrol. Gayunpaman, ang halothane ay may isang makabuluhang disbentaha - pinipigilan nito ang myocardial contractility.

at nagpapalawak ng mga ugat, na humahantong sa pagbaba ng presyon ng dugo (BP). Kaugnay nito, iminungkahi na gumamit ng morphine sa halip na halothane para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam, na hindi nakakabawas sa presyon ng dugo. Connahan et al. kumpara sa halothane at morphine anesthesia sa mga pasyenteng sumasailalim sa open heart surgery.

Kasama sa pag-aaral ang mga pasyente na walang contraindications sa alinman sa halothane o morphine. Ang mode ng kawalan ng pakiramdam (halothane o morphine) ay pinili nang random.

Kasama sa pag-aaral ang 122 mga pasyente. Kalahati ng mga pasyente ang gumamit ng halothane (Group 1), kalahati - morphine (Group 2). Sa karaniwan, sa mga pasyente na ginagamot sa halothane, ang pinakamababang presyon ng dugo ay 6.3 mm Hg. Art. mas mababa kaysa sa mga pasyente na ginagamot ng morphine. Ang pagkalat ng mga halaga ay medyo malaki, at ang mga saklaw ng mga halaga ay nagsasapawan ng maraming. Ang karaniwang paglihis sa pangkat ng halothane ay 12.2 mmHg. Art. sa pangkat ng morphine - 14.4 mm Hg. Art. Ang pagtatasa ng istatistika ay nagpakita na ang pagkakaiba ay makabuluhan sa istatistika, kaya maaari itong tapusin na ang morphine ay nagpapababa ng presyon ng dugo sa isang mas mababang lawak kaysa sa halothane.

Tulad ng naaalala mo, si Connahan et al. nagpatuloy mula sa pagpapalagay na ang morphine ay nagpapahina sa sirkulasyon ng dugo sa isang mas mababang lawak kaysa sa halothane at samakatuwid ay mas mainam para sa pangkalahatang kawalan ng pakiramdam. Sa katunayan, ang presyon ng dugo at cardiac index ay mas mataas sa morphine kaysa sa halothane, at ang mga pagkakaibang ito ay makabuluhan sa istatistika. Gayunpaman, masyadong maaga upang makagawa ng mga konklusyon, dahil ang mga pagkakaiba sa dami ng namamatay sa pagpapatakbo ay hindi pa nasuri, at ang tagapagpahiwatig na ito ay ang pinaka makabuluhan mula sa isang praktikal na pananaw.

Kaya, sa mga nakatanggap ng halothane (Group 1), 8 pasyente sa 61 (13.1%) ang namatay, at sa mga nakatanggap ng morphine (Group 2), 10 sa 67 (14.9%) na pasyente ang namatay. Ang pagkakaiba ay 1.8%. Ipinakita ng pagsusuri sa istatistika na ang pagkakaiba ay hindi makabuluhan sa istatistika. Samakatuwid, kahit na ang halothane at morphine ay kumikilos nang iba sa sirkulasyon, walang dahilan upang magsalita ng pagkakaiba sa operative lethality. Sa katunayan, maaari nating sabihin na ang mga klinikal na epekto ng dalawang gamot na ito ay hindi naiiba.

Ang halimbawang ito ay lubhang nakapagtuturo: nakita natin kung gaano kahalaga na isaalang-alang ang kinalabasan ng kasalukuyang. Ang katawan ay kumplikado, ang pagkilos ng anumang gamot ay magkakaiba. Kung ang gamot ay may positibong epekto sa cardiovascular system, posible na negatibong nakakaapekto ito, halimbawa, ang respiratory system. Alin sa mga epekto ang hihigit at kung paano ito makakaapekto sa huling resulta ay mahirap hulaan. Iyon ang dahilan kung bakit ang epekto ng isang gamot sa anumang tagapagpahiwatig, maging ito ay presyon ng dugo o index ng puso, ay hindi maaaring ituring na katibayan ng pagiging epektibo nito hanggang sa napatunayan ang klinikal na bisa. Sa madaling salita, dapat nating malinaw na makilala ang pagitan ng mga tagapagpahiwatig ng proseso - lahat ng uri ng mga pagbabago sa biochemical, pisyolohikal at iba pang mga parameter na pinaniniwalaan nating gumaganap ng positibo o negatibong papel - at mga tagapagpahiwatig ng resulta na may tunay na klinikal na kahalagahan. Kaya, ang mga pagbabago sa presyon ng dugo at cardiac index sa ilalim ng impluwensya ng halothane at morphine ay mga tagapagpahiwatig ng proseso na hindi nakakaapekto sa tagapagpahiwatig ng resulta - ang pagkamatay ng pagpapatakbo. Kung kami ay kontento sa pagmamasid sa mga tagapagpahiwatig ng proseso, masasabi namin na ang morphine ay mas mahusay kaysa sa halothane, bagaman, tulad ng nangyari, ang pagpili ng anesthetic ay hindi nakakaapekto sa dami ng namamatay.

Kapag nagbabasa ng mga medikal na publikasyon o nakikinig sa mga argumento ng isang tagasuporta ng isang partikular na paraan ng paggamot, dapat una sa lahat na maunawaan kung anong mga tagapagpahiwatig ang tinatalakay - ang proseso o ang resulta. Ang pagpapakita ng epekto ng ilang salik sa proseso ay mas madali kaysa malaman kung nakakaapekto ba ito sa resulta. Ang mga tagapagpahiwatig ng proseso ng pagre-record ay karaniwang simple at hindi tumatagal ng maraming oras. Sa kabaligtaran, ang pag-alam sa resulta, bilang panuntunan, ay nangangailangan ng maingat na pangmatagalang trabaho at kadalasang nauugnay sa mga problema sa pagsukat ng subjective, lalo na pagdating sa kalidad ng buhay. Gayunpaman, kapag nagpapasya kung ang iminungkahing paraan ng paggamot ay kinakailangan, kailangan mong tiyakin na ito ay may positibong epekto sa mga tagapagpahiwatig ng kinalabasan. Maniwala ka sa akin, ang pasyente at ang kanyang pamilya ang pangunahing nag-aalala sa resulta, hindi sa proseso.

Mga sanggunian

Evidence Based Medicine Working Group, 1993

Vlasov V.V., Semernin E.N., Miroshenkov P.V. Gamot na nakabatay sa ebidensya at mga prinsipyo ng pamamaraan. Mundo ng Medisina, 2001, N11-12.

Rebrova O.Yu. Pagsusuri ng istatistika ng medikal na data. Application ng application package STATISTICA. Moscow: "MediaSphere", 2002.

Glanz S. Medico-biological na istatistika. Per. mula sa Ingles. - Moscow: "Pagsasanay", 1998.

Isa sa pinakamahalagang kasangkapan ng gamot na nakabatay sa ebidensya ay ang mga istatistika.

Ang medikal na komunidad ay matagal nang nag-aatubili na kilalanin ang mga pagsulong na ito, sa bahagi dahil ang mga istatistika ay nakabawas sa klinikal na pangangatwiran. Ang ganitong diskarte ay nagtanong sa kakayahan ng mga doktor batay sa mga postulates ng pagiging natatangi ng bawat pasyente, at, dahil dito, ang pagiging natatangi ng napiling therapy. Ito ay lalo na kapansin-pansin sa France - isang bansa na nagbigay sa mundo ng maraming mga mananaliksik na nag-aral ng mga problema ng posibilidad: Pierre de Fermat, Pierre-Simon Laplace, Abraham de Moivre, Blaise Pascal at Simeon Denis Poisson. Noong 1835, ang urologist na si J. Civial ay naglathala ng isang artikulo kung saan sinundan nito na 97% ng mga pasyente ang nakaligtas pagkatapos ng walang dugong pag-alis ng mga bato sa pantog, at 78% lamang ng mga pasyente ang nakaligtas pagkatapos ng 5175 tradisyonal na operasyon. Ang French Academy of Sciences ay nagtalaga ng isang komisyon ng mga doktor upang i-verify ang data ng artikulo ni J. Civial. Sa ulat ng komisyong ito, isang opinyon ang ipinahayag at pinatunayan tungkol sa kawalan ng paggamit ng mga istatistikal na pamamaraan sa medisina: "Ang mga istatistika, una sa lahat, ay hindi pinapansin ang isang tiyak na tao at isinasaalang-alang siya bilang isang yunit ng pagmamasid. Inaalis nito sa kanya ang anumang indibidwalidad upang maibukod ang random na impluwensya ng indibidwalidad na ito sa proseso o phenomenon na pinag-aaralan. Sa medisina, ang pamamaraang ito ay hindi katanggap-tanggap. Gayunpaman, ang karagdagang pag-unlad ng medisina at biology ay nagpakita na sa katotohanan ang mga istatistika ay ang pinakamakapangyarihang kasangkapan ng mga agham na ito.

Ang isang negatibong saloobin sa paggamit ng mga istatistika sa medisina ay nilinang din sa USSR sa panahon ng Lysenkoshine. Pagkatapos ng sesyon ng Agosto ng VASKhNIL 1948. hindi lamang genetika ang inuusig, kundi pati na rin ang mga istatistika, bilang isa sa mga pangunahing kasangkapan ng genetika. Noong 50s ng ika-20 siglo, tumanggi pa ang VAK ng USSR na igawad ang mga akademikong degree ng kandidato at doktor ng mga medikal na agham sa ilalim ng pagkukunwari ng paggamit ng mga istatistika ng "burges" sa mga disertasyon.

Sa kalagitnaan ng ika-19 na siglo, “... ang mga pangunahing prinsipyo ng estadistika ay nabuo na at nalaman ang konsepto ng posibilidad ng mga pangyayari. Sa General Principles of Medical Statistics, inilapat ni Jules Gavard ang mga ito sa medisina. Ang aklat na ito ay kapansin-pansin na binibigyang-diin nito sa unang pagkakataon na ang konklusyon tungkol sa bentahe ng isang paraan ng paggamot sa iba ay hindi dapat nakabatay lamang sa isang haka-haka na konklusyon, ngunit dapat sundin mula sa mga resulta na nakuha sa proseso ng direktang pagmamasid ng isang sapat na bilang ng mga pasyente na nakatanggap ng paggamot ayon sa mga inihambing na pamamaraan. Masasabi natin na talagang binuo ni Gavar ang istatistikal na diskarte kung saan nakabatay ang gamot na nakabatay sa ebidensya ngayon.

Ang paglitaw ng gamot na nakabatay sa ebidensya bilang isang direksyon ng medikal na agham at kasanayan ay pinadali ng dalawang pangunahing dahilan. Una, ito ay isang matalim na pagtaas sa dami ng magagamit na impormasyon, na nangangailangan ng kritikal na pagsusuri at paglalahat bago gamitin sa pagsasanay. Ang pangalawang dahilan ay puro pang-ekonomiya. Ang katwiran ng paggastos ng mga mapagkukunang pinansyal sa medikal na agham at pagsasanay ay direktang nakasalalay sa mga resulta ng mga pag-aaral na dapat sumubok sa pagiging epektibo at kaligtasan ng mga pamamaraan ng diagnostic, pag-iwas at paggamot sa mga klinikal na pagsubok. Kailangang harapin ng doktor ang isang partikular na pasyente at sa bawat oras na tanungin ang kanyang sarili ng tanong: posible ba, at kung gayon, hanggang saan, palawigin ang mga resultang nakuha sa isang klinikal na pagsubok sa pasyenteng ito? Katanggap-tanggap ba na isaalang-alang ang partikular na pasyenteng ito na "karaniwan"? Nasa clinician ang pagtukoy kung ang mga resultang nakuha sa isang partikular na kinokontrol na pagsubok ay angkop para sa klinikal na sitwasyon kung saan siya kinakaharap.

Sa pangangalagang pangkalusugan, tulad ng sa sistema ng pag-aayos ng pangangalagang medikal para sa populasyon, pati na rin sa pang-iwas at klinikal na gamot, iba't ibang mga pamamaraang pang-numero ang malawakang ginagamit. Ginagamit ang mga ito sa klinikal na kasanayan, kapag ang isang doktor ay nakikitungo sa isang indibidwal na pasyente, sa pag-aayos ng tulong medikal at panlipunan sa populasyon sa paghula at pagsusuri ng mga resulta ng iba't ibang mga programang medikal at panlipunan. Ang kaalaman sa mga pamamaraang ito ay kinakailangan kapag nagpaplano at nagsasagawa ng siyentipikong pananaliksik, para sa isang tamang pag-unawa sa kanilang mga resulta, isang kritikal na pagtatasa ng nai-publish na data. Naiintindihan man ito ng doktor o hindi, ang mga numerical na pamamaraan ay sumasailalim sa solusyon ng anumang tanong tungkol sa aplikasyon ng pamamaraan, mga taktika ng paggamot o pag-iwas sa patolohiya. Sa kasaysayan, ang isang malaking hanay ng mga numerical na pamamaraan na ginagamit sa medisina ay nakatanggap ng pangkalahatang pangalan - mga istatistika.

Sa mismong kalikasan nito, ang termino mga istatistika ay may ilang interpretasyon. Ang pinaka-primitive sa mga ito ay nangangahulugan sa pamamagitan ng mga istatistika ng anumang ordered set ng mga numerical na katangian ng anumang phenomenon. Ito ay pinaniniwalaan na ang mga ugat ng termino mga istatistika nagmula sa salitang latin na "status" (katayuan) - Estado. Ang koneksyon sa "estado" ng Italyano ay hindi rin mapag-aalinlanganan. Ang koleksyon ng data sa materyal na kondisyon ng populasyon, mga kaso ng mga kapanganakan at pagkamatay, ayon sa patotoo ng sinaunang istoryador ng Greek na si Herodotus, ay umiral na sa Persia 400 taon bago ang kapanganakan ni Kristo. Sa Lumang Tipan ng Bibliya mayroong isang buong kabanata (ang Aklat ng Mga Bilang) na nakatuon sa mga naturang istatistikal na pagkalkula.

Sa panahon ng Renaissance sa Italy may mga taong tinawag "Statisto"- tanda ng estado. Bilang kasingkahulugan ng mga termino political arithmetic at state studies Ang terminong statistician ay unang ginamit mula sa kalagitnaan ng ika-17 siglo.

Sa mga medikal na istatistika, bilang isang sangay ng kaalaman, madalas nilang nakikilala ang: mga klinikal na istatistika, mga istatistika ng oncological ng nakakahawang morbidity, ang saklaw ng mga partikular na mapanganib na impeksyon, atbp. Ang pagkakaiba-iba ng mga seksyong ito ng mga istatistikang medikal ay tinutukoy ng iba't ibang mga seksyon ng gamot bilang isang agham at ang iba't ibang uri ng mga tiyak na praktikal na gawain ng mga manggagamot. Ang lahat ng mga seksyon ng medikal na istatistika ay malapit na magkakaugnay, may isang solong metodolohikal na batayan, at ang kanilang paghahati sa maraming mga kaso ay napaka-kondisyon.

Mga istatistika sa matematika, bilang sangay ng kaalaman, ay isang espesyal na disiplinang siyentipiko at ang kaukulang disiplinang pang-akademiko. Ang paksa ng disiplinang ito ay phenomena na maaaring matantya lamang sa masa ng mga obserbasyon. Ang pangunahing tampok na ito ay dahil sa ang katunayan na ang mga phenomena na pinag-aralan ng mga istatistika ay walang pare-pareho, palaging pareho ang mga resulta. Halimbawa: Ang timbang ng katawan kahit na sa parehong tao ay patuloy na nagbabago, ang komposisyon ng mga cellular na elemento ng dugo sa bawat sampling ng pagsusuri sa parehong pasyente ay medyo mag-iiba, ang mga kahihinatnan ng paggamit ng parehong gamot sa iba't ibang mga tao ay maaaring magkaroon ng kanilang sariling mga indibidwal na katangian , atbp. Gayunpaman, maraming mga tila magulong phenomena ang aktwal na may maayos na istraktura at, nang naaayon, ay maaaring magkaroon ng medyo tiyak na mga pagtatantya sa numero. Ang pangunahing kondisyon para dito ay ang pagiging regular ng istatistika, ang katatagan ng istatistika ng mga hindi pangkaraniwang bagay na ito, iyon ay, ang pagkakaroon ng mahigpit na tinukoy na mga pattern, kahit na nakatago sa unang sulyap, na maaaring inilarawan ng mga pamamaraan ng matematika ng mga istatistika.

Ang isang kadahilanan na may malaking epekto sa pagbuo ng mga pamamaraan ng matematika ng istatistika ay ang pagtuklas ng batas ng malalaking numero ni Jacob Bernoulli (1654-1705) at ang paglitaw ng teorya ng posibilidad, ang mga pundasyon nito ay binuo ng Pranses na matematiko at astronomer na si Pierre Simon Laplace (1749-1827). Ang isang kapansin-pansing yugto sa serye ng mga kaganapang ito para sa mga medikal na istatistika ay ang paglalathala ng mga gawa ng Belgian scientist na si A. Quetelet (1796-1874), na siyang unang naglapat ng mga pamamaraan ng pananaliksik sa matematika at istatistika sa pagsasanay. Sa kanyang gawain na "Sa Tao at sa Pag-unlad ng Kanyang Mga Kakayahan", inilabas ni A. Quetelet ang uri ng karaniwang tao, pinagkalooban, kasama ang mga average na tagapagpahiwatig ng pisikal na pag-unlad (taas, timbang), average na kakayahan sa pag-iisip at karaniwang mga katangian ng moral. Sa parehong tagal ng panahon, ang gawain ng doktor na si Bernoulli "Sa mga pagbabakuna laban sa bulutong: sa kamatayan at ang teorya ng posibilidad" ay nai-publish sa Russia.

medikal na istatistika sumasakop sa isang espesyal na lugar bilang isang punto ng aplikasyon ng mga pamamaraan ng mga istatistika ng matematika. Ang espesyal na lugar na ito ay dahil sa malaking papel ng medisina sa paglitaw ng mga istatistika bilang isang independiyenteng agham at ang makabuluhang impluwensya ng mga pag-unlad ng pananaliksik sa mga problemang biomedical sa paglitaw ng maraming mga pamamaraan ng pagsusuri sa istatistika. Sa kasalukuyan, upang bigyang-diin ang espesyal na katayuan ng mga medikal at biyolohikal na istatistika ng matematika, ang termino ay lalong ginagamit upang tukuyin ito. biometrics.

Karamihan sa mga pamamaraan ng istatistikal na pagsusuri ay unibersal at maaaring gamitin hindi lamang sa iba't ibang sangay ng medikal na istatistika, kundi pati na rin sa iba't ibang larangan ng aktibidad ng tao. Halimbawa, Mula sa punto ng view ng pormal na lohika, ang istatistikal na pagtataya ng nakakahawang morbidity at ang pagtataya ng halaga ng palitan ng dolyar ay iisa at iisang gawain.

Ang mga pamamaraan ng medikal na istatistika ay maaaring nahahati sa mga sumusunod na grupo:

Pangongolekta ng data, na maaaring pasibo (obserbasyon) o aktibo (eksperimento).

Descriptive statistics, na tumatalakay sa paglalarawan at presentasyon ng data.

Comparative statistics, na nagbibigay-daan sa iyo na pag-aralan ang data sa mga pinag-aralan na grupo at ihambing ang mga grupo sa isa't isa upang makakuha ng ilang mga konklusyon. Ang mga konklusyong ito ay maaaring mabalangkas bilang mga hypotheses o mga pagtataya.

Ang mga pinagmumulan ng gamot na batay sa ebidensya ay patuloy na lumalaki, ngunit sa kabila nito, ang Cochrane Library ay nananatiling pinakamahalaga. Ito ay nilikha bilang bahagi ng pakikipagtulungan ng Cochrane ng isang internasyonal na komunidad ng mga siyentipiko sa iba't ibang mga espesyalidad, na nagtakdang hanapin, i-systematize at ibuod ang mga resulta ng lahat ng randomized controlled clinical trials na isinagawa. Ang pangunahing pamantayan para sa pagpili ng mga pag-aaral ay ang pagpili ng mga paksa sa pamamagitan ng random sampling. Ang Cochrane Library ay naglalaman ng impormasyon sa lahat ng mga pagsubok na isinasagawa sa paksang ito (mga pagsubok sa mga gamot, paggamot, atbp.), pati na rin ang mga sistematikong pagsusuri sa mga pinaka-nauugnay at kontrobersyal na mga paksa sa medisina, na regular na ina-update. Ang data sa Cochrane Library ay nasa electronic format at maaaring ma-access online o ipamahagi sa laserdisc sa pamamagitan ng subscription.

Sa pagkakaroon ng access sa Cochrane Library, mabilis na masusuri ng isang doktor o mananaliksik kung ang impormasyong nilalaman sa nasuri na siyentipikong artikulo ay tumutugma sa tinatanggap na karanasan sa mundo, kung ang mga katulad na pag-aaral ay naisagawa na dati at kung anong mga resulta ang nakuha.

Mahalaga na sa mga nakalipas na taon hindi lamang mga database ang lumitaw kung saan mahahanap mo ang halos anumang impormasyong medikal na interesado, ngunit ang mga pinag-isang pamantayan para sa pag-uulat ng mga resulta ng randomized controlled trials (CONSORT) ay binuo, ang layunin nito ay upang mapabuti ang kalidad ng mga ulat sa randomized controlled trials (RCTs).

Para sa isang komprehensibong pagtatasa ng mga resulta ng isang RCT, kinakailangan na magkaroon ng isang mahusay na pag-unawa sa mga tampok ng istraktura, pag-uugali, pagsusuri ng data at interpretasyon nito. Ang mabilis na paglaki sa bilang ng mga RCT ay nagdulot ng tanong sa pangangailangang iwasto

pagtatanghal ng kanilang mga resulta, dahil kadalasan ang kalidad ng mga ulat ay nananatiling hindi kasiya-siya. Isang pangkat ng mga mananaliksik at mga editor ng medikal na journal ang bumuo ng CONSORT - Pinagsama-samang Mga Pamantayan Ng Pag-uulat ng Mga Pagsubok upang matulungan ang mga mananaliksik na mapabuti ang kalidad ng mga ulat sa pamamagitan ng paggamit ng isang partikular na algorithm na sumasalamin sa proseso ng pagsasagawa at pagsusuri ng mga RCT. Kung ang mga may-akda nito ay nagsumite ng mga ulat na hindi kumpleto o maling inihanda, ginagawa nitong lubhang mahirap o kadalasang imposibleng bigyang-kahulugan ang data na nakuha. Kadalasan, ang mga resultang iniharap nang madalas ay ang batayan ng walang prinsipyong pagsasagawa ng mga publikasyong siyentipiko, kapag ang mga maling resulta ay ipinakita bilang ilang bagong katotohanan.

Ang mga karaniwang seksyon ng ulat ay ang mga sumusunod na seksyon: pamagat, abstract, "Introduksyon", "Mga pamamaraan ng pananaliksik", "Mga Resulta" at "Pagtalakay". Dapat itong maglaman ng detalyadong impormasyon tungkol sa kaugnayan at layunin ng pag-aaral, ang mga tampok ng istraktura nito, pag-uugali at pagsusuri ng data. Halimbawa, ang hindi sapat na impormasyon tungkol sa randomization ay humahantong sa isang hindi tamang pagtatasa ng pagiging epektibo ng interbensyon. Upang hatulan ang mga kalakasan at kahinaan ng mga RCT, kailangang malaman ng mambabasa ang kalidad ng mga pamamaraang ginamit.

Bilang karagdagan sa disenyo ng pag-aaral, kinakailangan ang isang detalyadong pamamaraan ng pag-uugali nito, na dapat sumasalamin sa pagbabago sa komposisyon ng mga kalahok nito sa paglipas ng panahon (pagsasama ng mga kalahok, randomization para sa appointment ng isa o ibang interbensyon, pagmamasid at pagsusuri ng data ). Ang mga datos na ito ay nagbibigay ng isang malinaw na larawan kung gaano karaming mga pasyente sa bawat pangkat ang kasama sa pangunahing pagsusuri at ipahiwatig kung ang RCT ay gumamit ng pagsusuri ng data batay sa pag-aakalang ang lahat ng mga pasyente ay nakatanggap ng iniresetang paggamot.

Ang mga pamantayan ng CONSORT ay unang inilathala noong kalagitnaan ng dekada 1990 ng isang pangkat ng mga may-akda na kinabibilangan ng mga klinikal na mananaliksik (mga manggagamot), mga espesyalista sa mga istatistikang medikal at hindi nakakahawang epidemiology, at mga editor ng nangungunang biomedical na mga journal. Ang mga pamantayang ito ay naging batayan para sa mga kinakailangan sa editoryal kapag naghahanda ng mga artikulo para sa publikasyon sa mga medikal na journal. Pana-panahong mga pamantayan ng CONSORT

ay na-update at ang pinakabagong bersyon ay magagamit sa Internet: www. consort-statement.org

Ang paggamit ng mga pamantayan ng CONSORT ay talagang nakakatulong sa pagpapabuti ng kalidad ng mga ulat ng RCT at mga publikasyong medikal, na binabawasan ang bilang ng mga hindi kasiya-siyang publikasyong medikal mula 61% hanggang 39%.

Sa kasalukuyan, mahigpit na inirerekomenda ng mga pamantayan ng CONSORT na ipahiwatig kung ang komite ng etika ng institusyon kung saan isinagawa ang pag-aaral ay naaprubahan; mga mapagkukunan ng pagpopondo at numero ng pagpaparehistro ng pagsubok, gaya ng International Standard Randomized Controlled Trial Number (ISRCTN), na itinalaga bago magsimula ang pagsubok .

Sa ngayon, ang mga CONSORT ay may kasamang 22-item na checklist (Talahanayan 8.1) at isang disenyo ng RCT (Figure 8.1) na pangunahing nakatuon sa pagpapabuti ng kalidad ng pag-uulat ng mga simpleng RCT na may dalawang braso. Gayunpaman, pinahihintulutan ng mga prinsipyo ng CONSORT na magamit ang mga ito sa paghahanda ng mga ulat ng pag-aaral sa anumang iba pang disenyo.

Ang mga pamantayan ng CONSORT ay nalalapat hindi lamang sa mga kalahok sa RCT, kundi pati na rin sa sinumang mananaliksik, dahil malawakang ginagamit ang mga ito ng mga reviewer at editor ng mga medikal na journal kapag pumipili ng mga artikulo para sa publikasyon upang maalis ang mga sistematikong pagkakamali na maaaring humantong sa mga maling resulta at konklusyon. Ang partikular na atensyon ay binabayaran sa istatistikal na pagtatanghal ng mga resulta ng isang klinikal na pagsubok alinsunod sa mga probisyon ng Uniform Requirements para sa Mga Manuskrito na Isinumite sa Biomedical Journal.

Ang CONSORT sa una ay batay sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya, na dating ginamit sa pagbuo ng mga pamantayan para sa pagtatanghal ng meta-analyses ng mga randomized na pagsubok, meta-analyses ng mga obserbasyonal na pag-aaral at mga materyales sa pananaliksik na sinusuri ang pagiging epektibo ng mga pamamaraan ng diagnostic.

Sa kasalukuyan, bilang karagdagan sa Cochrane Library, mayroong humigit-kumulang 200 mga database kung saan makakahanap ka ng mga materyales na sumusunod sa mga prinsipyo ng gamot na nakabatay sa ebidensya (ang pinakamahalaga sa mga ito ay nakalista sa Talahanayan 8.2).

kanin. 8.1. Disenyo ng isang randomized na pagsubok, na sumasalamin sa data sa bilang ng mga kalahok sa lahat ng mga yugto (pagsasama ng mga kalahok, random na pagtatalaga ng isa o ibang interbensyon, pagmamasid at pagsusuri ng data)

Talahanayan 8.1. Checklist ng mga seksyon na isasama sa isang randomized na ulat ng pagsubok

Pagpapatuloy ng talahanayan 8.1

Katapusan ng talahanayan 8.1

Talahanayan 8.2. Mga medikal na elektronikong database na gumagamit ng data ng gamot na nakabatay sa ebidensya

Para sa pagbuo ng bago at pagsusuri ng mga umiiral nang klinikal na alituntunin, ang mga sumusunod na mapagkukunan ng Internet ay maaaring maging kapaki-pakinabang.

National Guidelines Clearinghouse (NGC), www. guideline.gov

Gabay sa Serbisyong Pang-iwas sa Klinikal, http://cpmcnet. columbia.edu/texts/gcps

Gabay sa Clinical Preventive Service, Second Edition, http://odphp.osophs.dhhs.gov/pubs/guidecps/default.htm

Mga Gabay sa Paggamot ng Family Practice Disease, www.familymed.com/References/ReferencesFrame.htm

Institute for Clinical Systems Improvement, www.icsi.org

Agency for Health Research and Care Quality: Ilagay ang Prevention into Practice (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Agency for Healthcare Quality and Research (AHRQ), www.ahrq.gov

AIHA Multilingual Library, www.eurasiahealth. org/english/library/index.cfm www.eurasiahealth.org/russian/library/index.cfm

Agency for Health Research and Care Quality: Ilagay ang Prevention into Practice (AHRQ), www.ahcrp.gov/clinic/ppipix.htm

Canadian Medical Association: Mga Alituntunin para sa Canadian Clinical Practice Guidelines, www.cma. ca/cpgs/gsspg-e.htm

Pangangalagang Pangkalusugan na Batay sa Katibayan (Bandolier: Pangangalagang Pangkalusugan na Nakabatay sa Katibayan), www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/index.html

Maaaring gawin ang paghahanap para sa mga umiiral nang clinical practice guidelines sa:

http://www.guideline.gov (US National Guideline Clearinghouse);

Http://www.phppo.cdc.gov/CDCRecommends/AdvSearchV.asp (Center for Disease Control and Prevention, USA);

http://www.ahrg.gov/clinic/cpgsix.htm (Agency for Healthcare Research

at Kalidad, USA);

Http://hstat.nlm.nih.gov (Health Services Technology Assessment Text at National Library of Medicine, USA);

Http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp (Canadian Medical Association Infobase of Clinical Practice Guidelines);

Http://www.hc-sc.gc.ca/pphb-dgspsp/dpge.html (Health Canada - Mga Alituntunin ng Sangay ng Populasyon at Pampublikong Kalusugan);

Http://www.nice.org.uk (National Institute for Clinical Excellence - NICE, UK);

http://www.eguidelines.co.uk (eGuidelines, UK);

Http://www.shef.ac.uk/seek/guidelines.htm (Sheffield Evidence for Effectiveness and Knowledge Clinical Guidelines, UK);

Http://www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder (National Electronic Library

para sa Kalusugan, UK);

Http://www.prodigy.nhs.uk/ClinicalGuidance (PRODIGY Clinical Guidance, UK);

Http://www.sign.ac.uk (Scottish Intercollegiate Guidelines Network, Scotland);

Http://www.lehtinen.de/english/english/view (German Guidelines Information Service, Germany);

Http://www.health.gov.au/hfs/nhmrc/publicat/cp-home.htm(Australian National Health and Medical Research Council, Australia);

Http://www.nzgg.org.nz/library.cfm (New Zealand Guidelines Group, New Zealand).

Ang kapaki-pakinabang na impormasyon sa iba't ibang aspeto ng gamot na nakabatay sa ebidensya na may kaugnayan sa mas "makitid" na mga specialty ay matatagpuan sa:

American Holistic Health Association, www.ahha.org;

American Whole Health at Rebus Inc., www.WholeHealth.com;

European Society of Cardiology, www.escardio.org;

Vascular Disease Foundation, www.vdf.org;

British Dental Association, www.bda-dentistry.org.uk;

British Dental Health Foundation, www.dentalhealth.org.uk;

Ang American Society for Bone and Mineral Research, www.asbmr.org;

Ang Thyroid Society, www.the-thyroid-society.org;

American Academy of Family Physicians, www.aafp.org;

Canadian Health Network, www.canadian-health-network.ca;

Organization Mondiale de Gastro-Enterology, www.omge.org;

British Liver Trust, www.britishlivertrust.org.uk;

Lipunan ng mga Gynecologic Oncologist, www.sgo.org;

American Cancer Society, www.cancer.org;

International Society for Infectious Diseases, www.isid.org;

Hepatitis B Foundation, www.hepb.org;

American Society of Gene Therapy, www.asgt.org;

Impormasyon sa Proyekto ng Human Genome, www.ornl.gov/hgmis;

American Academy of Neurology, www.aan.com;

Alzheimer's Disease International, www.alz.co.uk;

International Federation of Gynecology and Obstetrics, www.figo.org;

OBGYN.net, www.obgyn.net;

International Society of Refractive Surgery, www.isrs.org;

Ang Glaucoma Foundation, www.glaucoma-foundation.org;

American Academy of Orthopedic Surgeons, www.aaos.org;

National Osteoporosis Society, www.nos.org.uk;

American Academy of Pediatrics, www.aap.org;

KidsGrowth.com, www.kidsgrowth.com;

World Psychiatric Association - WPA online, www.wplanet.org;

Ang Mental Health Foundation, www.mentalhealth.org.uk;

Global Initiative para sa Asthma, www.ginasthma.com;

Canadian Lung Association, www.lung.ca;

International League of Associations for Rheumatology, www.ilar.org;

Arthritis Foundation, www.arthritis.org;

International Society of Surgery, www.iss-sic.ch;

Ang International Radiosurgery Support Association, www.irsa.org;

Ang Bristol Urological Institute, www.bui.ac.uk;

American Foundation para sa Urologic Disease, www.impotence.org;

Ang American Academy of Forensic Science, www.aafs.org;

Ang American Medical Association, www.ama-assn.org;

Ang Pahina ng Mapagkukunan ng Antibody, www.antibodyresource.com;

Site para sa iba't ibang medikal na espesyalidad, www.atemergency.com;

Lathalaing direktoryo ng gamot na MIMS, www.atmedican-asia.com;

British Medical Journal, www.bmj.com;

Neurology, Gastroenterology (journals), www.b2imed.com;

Site para sa impormasyong nauugnay sa mga klinikal na pagsubok, www.centerwatch.com;

Mga interactive na online na kumperensya, www.cyberounds.com;

Mga mapagkukunan ng Internet na nauugnay sa ngipin, www.dental-resources.com;

Ang CPR Diary at Patient Education, www.edotmd.com;

Exercise Research Associates, www.exra.org;

Mga problema sa kalusugan ng Pediatrics, www.generalpediatrics.com;

Ang Global Drug Database, www.globaldrugdatabase.com;

Electronic Journal para sa hypertension, dialysis at clinical nephrology, www.hdcn.com;

portal ng Pangkalahatang Impormasyon sa kalusugan at gamot, www.healthscount.com;

Bersyon sa Internet ng isang nangungunang consumer health magazine sa Asia Pacific, www.healthtoday.net;

Ang Howard Hughes Medical Institute, www.hhmi.org;

Medikal na database, www.internets.com/mednets;

The Institute for the Study and Treatment of Pain, www.istop.org, www. lipitor.com;

SmartMed site para sa mga manggagamot, www.medicinenet.com;

Mga medikal na kumperensya sa buong mundo, www.mediconf.com;

Mga espesyalidad sa site: serye ng klinikal na pamamahala, magtanong sa mga eksperto, kumperensya, at nawala pa, www.medscape.com;

Libreng serbisyo sa internet, impormasyong medikal sa isang maigsi na format ng slide presentation, www.medslides.com;

Microbiology, virology sites, www.microbiol.org;

Nephrology, www.nephroworld.com;

Mga mapagkukunan ng neuroscience, www.neuroguide.com;

Ang Pambansang Aklatan ng Medisina ng Estados Unidos, www.nlm.nih.gov, www.norvasc.com;

Denmarks Lundbeck Institute, www.psychiatrylink.com;

Mga site na nauugnay sa Radiology, www.radcenter.com;

Post-graduate na buhay medikal, www.residentpage.com;

Nag-aalok ang Reuters Health, www.reutershealth.com;

Holistic na kalusugan at alternatibong gamot, www.saffronsoul.com;

Society of Critical Care Medicine, www.sccm.org, www.telemedicine.org;

Site para sa mga cardiologist, www.theheart.org;

Pag-transplant at donasyon, www.transweb.org;

Urology, www.uroguide.com;

Edukasyon sa kirurhiko, www.vesalius.com;

Ang Virtual Hospital, www.vh.org;

Ang Direktoryo ng mga Dentista, www.webdental.com;

Web Health Center, www.webhealthcentre.com.

Mga Propesyonal na Asosasyong Alternatibong Medisina

National Integrative Medicine Council, www.nimc.org;

Ang British Naturopathic Association, www.naturopaths.org.uk;

Ang Canadian Complementary Medical Association, www.ccmadoctors.ca;

Association of European Pediatric Cardiologists, www.aepc.org;

Cardiac Society of Australia at New Zealand, www.csanz.edu.au;

Lipunan ng Geriatric Cardiology, www.sgcard.org;

American Dental Association, www.ada.org, Dentalxchange.com;

European Union of Dentists, www.europeandentists.org;

American Academy of Dermatology, www.aad.org, DermWeb.com, www.dermweb.com.

Diabetes at Endocrinology

American Thyroid Association, www.thyroid.org;

Association of British Clinical Diabetologists, www.diabetologistsabcd.org.uk;

Lipunan para sa Endocrinology, www.endocrinology.org;

Pacific Dermatologic Association, www.pacificderm.org.

medisina ng pamilya

Mga Doktor ng Pangunahing Pangangalaga" Organization Malaysia, www.jaring.my/pcdom;

Royal Australian College of General Practitioners, www.racgp.org.au;

Royal College of General Practitioners, www.rcgp.org.uk.

gastroenterology

British Society of Gastroenterology, www.bsg.org.uk, GastroHep.com;

Philippine Society of Gastroenterology, www.psgpsde.com.ph.

Hematology - Oncology

American Society of Clinical Oncology, www.asco.org;

American Society of Hematology, www.hematoIogy.org, Bonetumor.org.

Nakakahawang sakit

Infectious Diseases Society of America, www.idsociety.org;

International Association of Physicians in AIDS Care www.iapac.org;

National Foundation for Infectious Diseases, www.nfid.org.

Molekular na Medisina

BioMetNet, www.bmn.com;

Gene Therapy - Isang Propesyonal na Komunidad, www.gtherapy.co.uk;

National Society of Genetic Counsellors, www.nsgc.org.

Neurology

American Association of Electrodiagnostic Medicine, www.aaem.net;

American Board of Psychiatry and Neurology, www.abpn.com;

National Neurotrauma Society, www.edc.gsph.pitt.edu/neurotrauma.

Obstetrics at Gynecology

Samahan ng mga Propesor ng Gynecology at Obstetrics, www.apgo.org;

European Society of Human Reproduction and Embryology, www. esre.com;

International Society of Gynecologic Endoscopy, www.isge.org.

Ophthalmology

American Board of Ophthalmology, www.abop.org;

American Society of Cataract and Refractive Surgery, www.ascrs.org;

Contact Lens Association of Ophthalmologists, www.clao.org.

Orthopedics

American Association of Orthopedic Surgeon, www.aaos.org;

Asia Pacific Orthopedic Association, www.sapmea.asn.au/apoaold.htm;

Clinical Orthopedic Society, www.cosociety.org.

Pediatrics

European Society for Pediatric Urology, www.espu.org;

Lipunan para sa Pediatric Anesthesia, www.pedsanesthesia.org;

Lipunan para sa Pediatric Radiology, www.pedrad.org.

Psychiatry

American Psychiatric Association, www.psych.org;

Canadian Psychiatric Association, www.cpa-apc.org;

Lipunan ng mga Clinical Psychiatrist, www.scpnet.com.

Pangangalaga sa paghinga

American Association of Respiratory Care, www.aarc.org;

National Association for Medical Direction of Respiratory Care, www. namdrc.org;

Ang Canadian Society of Respiratory Therapist, www.csrt.com.

Rheumatology

Association of Rheumatology Health Professionals, www.rheumatology. org/arhp;

British Society for Rheumatology, www.rheumatology.org.uk;

New Zealand Rheumatology Association, www.rheumatology.org.nz.

Canadian Society of Plastic Surgeon, www.plasticsurgery.ca;

International Society for Minimally Invasive Cardiac Surgery, www. ismics.org;

Lipunan ng mga Thoracic Surgeon, www.sts.org. Urology

American Urological Association, www.auanet.org;

European Association of Urology, www.uroweb.org;

International Society of Andrology, www.andrology.org.

Orthopedics

Orthopedic Network, www.orthonetwork.cog.

Mga Site ng Pampublikong Impormasyon

Alternatibong Gamot, Holistic.com;

Cardiology HeartPoint, www.heartpoint.com;

Dentistry, Smileworks.com;

Dermatolohiya, OneSkin.com;

Diabetes at Endocrinology, EndocrineWeb.com;

Family Medicine, MayoClinic.com www.mayohealth.org;

Gastroenterology Gastronet, www.gastro.net.au;

Hematology - Oncology CancerSource.com, www.cancersource. com/komunidad;

Mga Nakakahawang Sakit Ctrl Online, www.infectionctrl-online. com;

Molecular Medicine Ang DNA Files, www.dnafiles.org;

Neurology Gateway to Neurology, http://neuro-www.mgh.harvard.edu;

Obstetrics & Gynecology Oestronaut, www.womenshealth.org;

Ophthalmology National Eye Institute, www.nei.nih.gov;

Pediatrics QualKids, www.qualkids.com;

Psychiatry Depression Alliance, www.depressionalliance.org;

Pangangalaga sa Paghinga Ang Breathing Space, www.thebreathingspace.com;

Rheumatology Arthritis Link, www.arthritislink.com;

Surgery, Transplantation.org;

Urology UrologyChannel, www.urologychannel.com.

Mga Tagabigay ng CME

American Academy of Physical Medicine at Rehabilitation, www. aapmr.org/cme.htm;

American College of Emergency Physicians, www.pain.acep.org/acep;

ArcMesa Educators, www.arcmesa.com/cont_ed/profhome.jhtml7P_ ID=9;

Baylor College of Medicine Online CME, www.baylorcme.org, BreastCancerEd.net;

Pagkontrol sa Kanser: Journal ng Moffitt Cancer Center, www.moffitt.usf. edu/providers/ccj;

CardioVillage.com;

Cleveland Clinic Center para sa Patuloy na Edukasyon www. clevelandclinicmeded.com/online/topics.htm, Cme.cybersessions.org, CMEAcademy.com, CMECourses www.cmecourses.com;

Mga Umuusbong na Isyu sa Neurotoxin Therapy, www.neurotoxinonline.com;

Geriatric Times, www.medinfosource.com/gtycme.html;

Pagsasanay sa Ospital, www.hospract.com/cme.htm;

Interactive Grand Rounds, http://igr.medsite.com;

Physician and Sports Medicine Online, www.physsportsmed.com;

Physician Assistant Journal, www.pajournal.com/pajournal/cme/ce.html;

Postgraduate Medicine CME Online, www.postgradmed.com/cme.htm;

Power-Cancer C.E., www.powerpak.com/CE;

Pragmaton Office of Medical Education, www.pome.org;

Psychiatric Times, www.mhsource.com/pt/cme.html;

Southern Medical Association On-Line, www.sma.org;

Stanford Radiology Online CME, http://radiologycme.stanford.edu/online;

Ang Journal of Clinical Psychiatry, www.psychiatrist.com/cmehome;

Ang Pediatric Pharmacy Advocacy Group, www.cecity.com/ppag/index.htm;

U.S. Pharmacist, www.uspharmacist.com;

University of Alabama School of Medicine, http://main.uab.edu/uasom/new/show.asp?durki=14510;

Kaligtasan sa Bakuna, www.vaccinetoday.com/aap.htm;

Virtual Dermatology, http://erl.pathology.iupui.edu/cases/dermcases/. dermcases.cfm

Virtual Lecture Hall, www.vlh.com.

Panitikan

1. Altman D.G. Mas mahusay na pag-uulat ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok: ang CONSORT statement . BMJ 1996; 313:570-1.

2. Altman D.G. Ang iskandalo ng mahinang medikal na pananaliksik. BMJ 1994; 308:283-4.

3. Bailor J.C. Ika-3, Mosteller F. Mga alituntunin para sa pag-uulat ng istatistika sa mga artikulo para sa mga medikal na journal. Mga amplification at paliwanag. Ann Intern Med 1988;

4. Chalmers I. Mga kasalukuyang kinokontrol na pagsubok: isang pagkakataon upang makatulong na mapabuti ang kalidad ng klinikal na pananaliksik. Ssht Control Trials Cardiovasc Med 2000: 3-8.

5. Davidoff F. Balita mula sa International Committee of Medical Journal Editors. Ann Intern Med 2000; 133:229-31.

6. Dickinson K., Bunn F., Wentz R., Edwards P., Roberts I. Sukat at kalidad ng randomized na kinokontrol na mga pagsubok sa pinsala sa ulo: pagsusuri ng mga nai-publish na pag-aaral. BMJ2000; 320:1308-11.

7. Elbourne D.R., Campbell M.K. Ang pagpapalawak ng CONSORT na pahayag sa

cluster randomized na mga pagsubok: para sa talakayan. Stat Med 2001; 20:489-96.

8. Freemantle N., Mason J..M, Raines A., Eccles M.P. CONSORT: isang mahalagang hakbang patungo sa pangangalagang pangkalusugan na nakabatay sa ebidensya. Pinagsama-samang Pamantayan ng Pag-uulat ng Mga Pagsubok. Ami Intern Med 1997; 126:81-3.

9. Hollis S., Campbell F. Ano ang ibig sabihin ng intensyon na gamutin ang pagsusuri? Survey ng nai-publish na randomized na kinokontrol na mga pagsubok. BMJ 1999; 319:670-4.

10. Huston P., Hoey J. Inendorso ng CMAJ ang pahayag ng CONSORT.

Pagsasama-sama ng Mga Pamantayan para sa Pag-uulat ng Mga Pagsubok. CMAJ 1996; 155:1277-82.

11. Lee Y.J, Ellenberg J.H., Hirtz D.G, Nelson K.B. Pagsusuri ng mga klinikal na pagsubok sa pamamagitan ng paggamot na aktwal na natanggap: ito ba ay talagang isang opsyon? Stat Med 1991; 1O:

12. Moher D., Cook D.J., Eastwood S., Olkin L, Rennie D., Stroup D.F. Pagpapabuti ng kalidad ng mga ulat ng meta-analysis ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok: ang pahayag ng QUOROM. Kalidad ng Pag-uulat ng Meta-analysis.

Lancet 1999; 354: 1896-900.

13. Moher D, Shultz K.F., Altman D.G. para sa CONSORT Group. "Ang pahayag ng CONSORT: binagong mga rekomendasyon para sa pagpapabuti ng kalidad ng mga ulat ng parallel-group randomized na mga pagsubok". Ann Intern Med 2001; 8:

14. Ruiz-Canela M., Martinez-Gonzalez M.A., de Irala-Estevez J. Ang intensyon na gamutin ang pagsusuri ay nauugnay sa kalidad ng pamamaraan. BMJ 2000:320:1007-8.

15. Schulz K.F. Ang paghahanap para sa walang pinapanigan na pananaliksik: randomized na mga klinikal na pagsubok at ang mga alituntunin sa pag-uulat ng CONSORT. Ann Neurol 1997; 41:569-73.

16. Schulz K.F., Chalmers L, Hayes R.J., Altman D.G. Empirikal na katibayan ng bias. Mga sukat ng kalidad ng pamamaraan na nauugnay sa mga pagtatantya ng

mga epekto ng paggamot sa mga kinokontrol na pagsubok. JAMA 1993; 273:4O8-12.

17. Begg C, Cho M, Eastwood S, Norton R., Moher D., Olkin I. et all Pagpapabuti ng kalidad ng pag-uulat ng mga randomized na kinokontrol na pagsubok. Ang pahayag ng CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

CHAPTER V ANALYSIS OF MEDICAL PUBLICATIONS MULA SA POSITION OF EVIDENTIAL MEDICINE CHAPTER V ANALYSIS OF MEDICAL PUBLICATIONS MULA SA POSITION OF EVIDENTIAL MEDICINE

Pamagat ng artikulo. Isang kawili-wiling pamagat ang nakakuha ng pansin. Kung ito ay interesado, maaari kang magpatuloy sa karagdagang trabaho sa artikulo. Ang partikular na interes ay ang mga artikulo at pagsusuri, na ang pamagat ay naglalaman ng impormasyon sa prinsipyo ng "para sa" at "laban", dahil bilang karagdagan sa posibleng kawili-wiling posisyon ng may-akda, ang mga argumento at kontraargumento ay ibibigay dito. Gamit ang listahan ng mga inirerekumendang literatura, magiging madaling makilala ang mga pangunahing mapagkukunan at bumuo ng iyong sariling opinyon tungkol sa problema (bilang

Halimbawa, ang apendiks ay naglalaman ng artikulong "Diuretics: napatunayan at hindi napatunayan").

Ang pamagat ay palaging sinusundan ng isang listahan ng mga may-akda at ang pangalan ng institusyon kung saan ginawa ang gawain. Ang pagpupulong sa isang pamilyar at kilalang pangalan at isang respetadong institusyon ay nagpapahintulot sa iyo na isipin nang maaga ang antas ng husay ng pananaliksik. Kung ang artikulo ay nagpapakita ng mga resulta ng isang RCT, ipinapayong maglaan ng oras upang maghanap ng impormasyon sa Roszdrav website tungkol sa kung ang institusyong ito ay may lisensya upang magsagawa ng pananaliksik. Ang pagkakaroon ng lisensya, pati na rin ang karanasan sa katulad na gawain, ay nagpapahintulot sa amin na tratuhin ang impormasyong nakapaloob sa publikasyon nang may malaking kumpiyansa.

Ang abstract ay nagbibigay-daan sa iyo upang makakuha ng isang pinalawak na ideya ng kakanyahan ng pag-aaral, ang contingent ng mga kalahok nito at mga konklusyon. Kung ang data ay nakakatugon sa gawain ng paghahanap ng impormasyon, maaari kang magpatuloy sa pagsusuri ng artikulo. Sa kawalan ng abstract, dapat mong agad na maging pamilyar sa mga konklusyon ng pag-aaral, na inilathala sa dulo ng artikulo.

Ang pamagat, abstract at mga konklusyon ay dapat magbigay ng ideya ng posibleng antas ng siyentipiko at pamamaraan ng pag-aaral, ang kategorya ng mga pasyente at ang posibilidad na mailapat ang mga resulta nito sa totoong pagsasanay (halimbawa, ang mga kakayahan sa diagnostic ng isang polyclinic at dalubhasang mga sentro makabuluhang naiiba sa pabor sa huli).

Ang mga pamamaraan ng pananaliksik ay isa sa mga pangunahing seksyon ng publikasyon, dahil siya ang nagbibigay ng ideya ng kalidad ng mga resulta at konklusyon, dahil ang isang hindi maayos na binalak at naisakatuparan na pananaliksik gamit ang mga hindi pamantayang pamamaraan ay hindi maaaring maging batayan para sa pagpapasya- paggawa.

Sa kasalukuyan, nabuo ang mga kinakailangan sa pamamaraan para sa mataas na kalidad na mga klinikal na pagsubok:

Ang pagkakaroon ng isang control group (placebo, conventional therapy, paghahambing na interbensyon);

Pamantayan para sa pagsasama at pagbubukod ng mga pasyente mula sa pag-aaral;

Disenyo ng pag-aaral (pamamahagi ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral bago at pagkatapos ng randomization);

Paglalarawan ng paraan ng randomization;

Paglalarawan ng mga prinsipyo ng paggamit ng droga (bukas, bulag, double-blind, triple-blind);

. "bulag" at independiyenteng pagsusuri ng mga resulta ng paggamot, hindi lamang sa pamamagitan ng mga punto ng pagtatapos, ngunit isinasaalang-alang din ang mga laboratoryo at instrumental na tagapagpahiwatig;

Pagtatanghal ng mga resulta (ang espesyal na atensyon ay binabayaran sa klinikal at demograpikong paghahambing ng mga grupo ng kontrol at pag-aaral);

Impormasyon tungkol sa mga komplikasyon at epekto ng paggamot;

Impormasyon sa bilang ng mga pasyenteng nag-drop out sa panahon ng pag-aaral;

Kwalitatibo at sapat na pagsusuri sa istatistika gamit ang mga lisensyadong istatistikal na programa;

Paglalahad ng mga resulta sa isang form na maaaring i-cross-check (tanging porsyento at mga pagbabago sa delta sa indicator ang hindi katanggap-tanggap);

Indikasyon ng isang salungatan ng interes (kung saan ang mga organisasyon ay nakikipagtulungan ang may-akda at kung sino ang sponsor ng pag-aaral).

Ang ilang mga publikasyon ay nakakatugon sa lahat ng mga kinakailangan sa itaas, samakatuwid, kapag pinag-aaralan ang mga artikulo, ito ay kinakailangan hindi lamang upang sabihin ang mga umiiral na mga pagkukulang, ngunit upang masuri ang kanilang epekto sa pagiging maaasahan ng mga konklusyon na iginuhit.

Karamihan sa mga eksperto sa larangan ng gamot na nakabatay sa ebidensya ay kinikilala ang pinakamahalagang bahagi ng isang de-kalidad na publikasyong medikal.

Paggamit ng randomization ng pasyente sa pag-aaral.

Sa internasyonal na peer-reviewed na mga journal, ang randomization ay iniulat sa 90% ng mga artikulo sa mga klinikal na pagsubok, ngunit 30% lamang ng mga ito ang naglalarawan ng isang partikular na paraan ng randomization. Sa kasalukuyan, ang pagbanggit sa konsepto ng "randomization", lalo na sa mga gawaing bahay, ay naging isang tanda ng isang "magandang" tono. Gayunpaman, ang mga pamamaraan na ginamit ay madalas na hindi ganoon, at hindi masisiguro ang homogeneity ng mga pinaghahambing na grupo. Minsan ang pagkakaiba sa bilang ng mga pasyente sa mga pangkat ng paghahambing ay nagpapahiwatig na ang randomization ay hindi natupad sa lahat. Hindi maaaring maiugnay sa mga pamamaraan ng randomization at "pamamahagi ng mga pasyente sa mga grupo nang random." Ang paggamit ng mababang kalidad na mga pamamaraan ng randomization, halatang mga bahid sa pag-uugali o kawalan nito ay gumagawa ng karagdagang pag-aaral ng publikasyon na walang silbi at walang kabuluhan, dahil ang mga natuklasan ay hindi mapapatunayan. Ang kawalan ng mataas na kalidad na impormasyon sa problema ng interes ay mas mahusay kaysa sa paggamit ng mababang kalidad na impormasyon sa paggawa ng desisyon. Sa kasamaang palad, sa totoong pagsasanay, ang mga pag-aaral na may mababang kalidad ay nananaig kaysa sa mga pag-aaral na may mataas na kalidad.

Ang pangunahing pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng paggamot. Mahalaga na ang publikasyon ay gumagamit ng karaniwang tinatanggap na mahirap at kahalili ng mga endpoint na partikular sa sakit. Hindi kami sumasang-ayon sa opinyon ni V.V. Vlasov "Sa kasamaang palad, ang pagpapalit ng" panghuling "mga resulta (tunay na pamantayan sa pagsusuri - mga klinikal na resulta) sa pamamagitan ng" intermediate "(hindi direktang pamantayan sa pagsusuri tulad ng pagpapababa ng antas ng glucose o kolesterol sa dugo, presyon ng dugo) ay napaka-pangkaraniwan." Ngayon, para sa bawat nosology, may mga mahigpit na tinukoy na surrogate endpoint na nakakaapekto sa pagbabala ng sakit. Sa isang bilang ng mga pag-aaral, ang pagkamit ng "mahirap" na mga endpoint ay imposible sa prinsipyo, kaya ang pagsusuri ng pagiging epektibo ng isang interbensyon sa pamamagitan ng epekto nito sa mga kahalili na endpoint ay lubos na katanggap-tanggap. Ang isa pang bagay ay dapat silang mapili nang tama: halimbawa, para sa arterial hypertension, ito ang antas ng presyon ng dugo, at hindi ang estado ng lipid peroxidation. Sa pangkalahatan, ang trabaho sa pag-aaral ng susunod na isoenzyme, bilang isang panuntunan, ay walang klinikal na kahalagahan para sa dalawang kadahilanan: una, walang ibang tumutukoy sa kanila maliban sa mga may-akda, at pangalawa, ang koneksyon sa dulo ng "mahirap" na mga punto ay halos hindi kailanman. napatunayan.

Ang kahalagahan ng mga resulta ng pag-aaral at ang kanilang istatistikal na kahalagahan. Tanging kung ano ang mangyayari sa isang mataas na posibilidad ay makabuluhan ayon sa istatistika, at ang posibilidad ay dapat itakda bago magsimula ang pag-aaral. Ito ay klinikal na makabuluhan na maaari itong magamit sa isang malawak na hanay ng mga pasyente. Sa mga tuntunin ng pagiging epektibo nito, ito ay higit na nakahihigit, at sa mga tuntunin ng kaligtasan ay hindi ito mababa sa mga umiiral nang alternatibong pamamaraan ng paggamot at mga diagnostic.

Ang malaking sukat ng sample (bilang ng mga pasyente) sa malalaking RCT ay ginagawang posible na mapagkakatiwalaang istatistika na matukoy ang kahit na maliliit na epekto mula sa paggamit ng mga gamot sa pag-aaral. Ang maliit na sample size na katangian ng karamihan sa mga publikasyon ay hindi pinapayagan ito, kaya ang maliit na epekto sa mga ito ay nangangahulugan na isang maliit na proporsyon lamang ng mga pasyente (1-2%) ang makakatanggap ng positibong epekto mula sa interbensyon. Ang pagsusuri sa kaligtasan ng isang interbensyon sa isang maliit na bilang ng mga pasyente ay itinuturing na hindi etikal. Ang mga desisyon ay hindi maaaring gawin batay sa isang "binibigkas na kalakaran", maaari silang maging paksa ng karagdagang siyentipikong pananaliksik, ngunit hindi ang batayan para sa klinikal na paggawa ng desisyon. Bilang karagdagan, ang data ng mga pagsusuri sa ugnayan at regression ay hindi maaaring gamitin bilang batayan para sa mga klinikal na makabuluhang konklusyon, dahil sinasalamin nila ang direksyon.

ang intensity at kalubhaan ng relasyon ng mga indicator, at hindi ang pagbabago bilang resulta ng interbensyon.

Kamakailan lamang, lumitaw ang ilang mga problema sa malalaking pag-aaral. Ang bilang ng kanilang mga kalahok ay minsan ay napakalaki na kahit na ang isang bahagyang paglihis ng isang katangian bilang resulta ng isang interbensyon ay maaaring maging makabuluhan sa istatistika. Halimbawa, ang pagsubok ng ALLHAT ay may kasamang 33,357 mga pasyente, kung saan 15,255 ay ginagamot ng chlorathalidon at ang natitira ay ginagamot ng amlodipine o lisinopril. Sa pagtatapos ng pag-aaral, ang pangkat ng chlorthalidone ay nagpakita ng pagtaas ng glucose ng 2.8 mg/dL (2.2%), at sa grupong amlodipine ay bumaba ito ng 1.8 mg/dL (1.3%). Ang mga pagbabagong ito, na sa totoong klinikal na kasanayan ay maaaring hindi nabigyan ng anumang kahalagahan, ay naging makabuluhan sa istatistika.

Ang kawalan ng mga makabuluhang pagkakaiba sa pagiging epektibo ng mga inihambing na pamamaraan ng pananaliksik ay kadalasang nauugnay sa isang maliit na bilang ng mga pasyente sa sample. Ang isang hindi sapat na sukat ng sample ay gumagawa ng isang negatibong resulta na hindi sapat para sa isang negatibong pagtatasa ng paggamot, at kung ang isang positibong epekto ay nakuha, ang interbensyon ay hindi nagpapahintulot na ito ay kumpiyansa na irekomenda para sa malawak na klinikal na kasanayan.

Bilang karagdagan sa pagsusuri sa pagiging epektibo ng isang interbensyon na may kaugnayan sa "mahirap" at "kapalit" na mga endpoint, mahalagang malaman ang tungkol sa epekto nito sa kalidad ng buhay (halimbawa, para sa isang pasyente na may sakit, ang isang pagbabago sa tagapagpahiwatig na ito ay higit pa mahalaga kaysa sa epekto sa panganib ng decompensation ng talamak na pagpalya ng puso kapag gumagamit ng mga NSAID).

Availability ng pamamaraan sa totoong klinikal na kasanayan.

Ang manggagamot ay dapat magpasya kung gaano maihahambing ang pangkat ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral sa mga pasyente kung kanino niya nilayon na ilapat ito (mga demograpikong katangian, kalubhaan at tagal ng sakit, mga komorbididad, proporsyon ng mga kalalakihan at kababaihan, mga umiiral na contraindications sa diagnostic at / o mga therapeutic measure, atbp.).

Ang impormasyong ipinakita sa itaas ay pangunahing nag-aalala sa mga pag-aaral na sinusuri ang pagiging epektibo ng mga bagong paggamot. Ang mga publikasyon sa mga problema ng diagnostic at pangunahing mga problema ng etiology at pathogenesis ng mga sakit ay may isang bilang ng mga pagkakaiba sa kanilang kakanyahan at sa mga katangian ng katangian, na ginagawang posible na isaalang-alang ang mga ito na nagbibigay-kaalaman mula sa pananaw ng gamot na batay sa ebidensya.

MGA PUBLIKASYON SA DIAGNOSIS

Maaaring gamitin ang mga diagnostic procedure para sa iba't ibang layunin:

Bilang isang ipinag-uutos na pamantayan ng pagsusuri (halimbawa, pagsukat ng presyon ng dugo, pagtukoy ng timbang, pagsusuri ng dugo at ihi, atbp.) ay isinasagawa para sa lahat ng mga tao na nasa isang institusyong medikal dahil sa anumang sakit upang ibukod ang magkakatulad na patolohiya (paghanap ng kaso) ;

Bilang isang tool sa screening upang matukoy ang mga pasyente sa malusog na populasyon (hal., pagsusuri para sa phenylketonuria sa isang maternity hospital o pagsukat ng presyon ng dugo upang makilala ang mga indibidwal na may hypertension);

Upang maitatag at linawin ang diagnosis (halimbawa, ECG at esophagogastroendoscopy sa pagkakaroon ng sakit sa kaliwang kalahati ng dibdib);

Para sa dinamikong pagsubaybay sa pagiging epektibo ng paggamot (halimbawa, araw-araw na pagsubaybay sa presyon ng dugo sa panahon ng antihypertensive therapy).

Sa pagsasaalang-alang na ito, kinakailangan na magkaroon ng malinaw na impormasyon sa artikulo tungkol sa layunin ng isinagawang diagnostic intervention.

Upang masuri ang pagiging maaasahan ng impormasyon tungkol sa mga benepisyo ng iminungkahing diagnostic na interbensyon, kinakailangan upang sagutin ang ilang mga katanungan:

Naihambing ba ang iminungkahing pamamaraan sa umiiral na "pamantayan ng ginto" para sa isang tiyak na patolohiya (halimbawa, echocardiography na may ECG sa coronary artery disease, bilis ng alon ng pulso na may pagtukoy sa ultrasound ng kapal ng intima-media complex);

Ang paraan ba ng paghahambing na pinili ay tunay na "pamantayan ng ginto";

Naihambing ba ang mga diagnostic na interbensyon sa pagbulag;

Ang mga limitasyon ng posibleng aplikasyon ng diagnostic na paraan ay ibinigay (halimbawa, ang mga unang oras ng myocardial infarction para sa troponins, ang antas ng glycated hemoglobin, atbp.);

Ang comorbidity ba ay malawak na kinakatawan, na nakakaapekto sa pagiging epektibo ng diagnostic intervention;

Gaano kayang reproducible ang diagnostic method, at ito ba ay umaasa sa "operator" (halimbawa, morphometry na may echocardiography).

Ang mga doktor ay labis na tinatantya ang muling paggawa ng mga pag-aaral ng imaging (ultrasound, x-ray, radioisotope, electrocardiographic, at endoscopic);

Sa batayan ng kung anong mga pagsubok ang pamantayan at patolohiya ay nakikilala.

Ang konsepto ng pamantayan at ang punto ng paghihiwalay ay dapat na malinaw na naipahayag. Ang separation point ay ang halaga ng physiological indicator, na nagsisilbing hangganan na naghihiwalay sa mga tao sa malusog at may sakit. Kaya, ang mga halaga ng 140/90 at 130/80 mm Hg ay maaaring kunin bilang isang normal na antas ng presyon ng dugo. Naturally, depende sa ito, ang mga makabuluhang pagkakaiba ay maaaring makuha, halimbawa, sa dalas ng kaliwang ventricular hypertrophy gamit ang anumang evaluative diagnostic technique. Binibigyang-daan ka ng split point (x2) na suriin ang sensitivity, specificity at predictive value ng diagnostic intervention. Ang pagtaas ng mga halaga ng split point ay binabawasan ang sensitivity ngunit pinatataas ang pagtitiyak at predictive na halaga ng isang positibong diagnostic na interbensyon. Alinsunod dito, sa pagbaba ng value ng split point sa kaliwa (x1), tumataas ang sensitivity at predictive value ng negatibong resulta, ngunit bumaba ang specificity at predictive value ng positibong resulta ng diagnostic test. Upang ilarawan ang mga pagbabago sa mga resulta ng pag-aaral, depende sa pagpili ng separation point, ang tinatawag na ROC-analysis (Receiver Operating Characteristic analysis) ay ginagamit, na nagbibigay-daan sa iyo upang masuri ang panganib ng mga maling positibong resulta.

Kapag sinusuri ang mga publikasyon sa mga diagnostic na interbensyon, kinakailangan upang suriin:

Paano nakakumbinsi na pinatunayan na ang paggamit ng isang bagong diagnostic test kasama ng iba pang pamantayan ng mga pagsubok para sa patolohiya na ito ay nagdaragdag sa kahusayan ng diagnosis. Ang isang hindi epektibong diagnostic na interbensyon ay hindi makakabuti sa pagganap ng diagnostic kapag idinagdag sa umiiral na "diagnostic test battery". Ang criterion para sa pagiging kapaki-pakinabang ng isang diagnostic test ay ang kakayahang positibong maimpluwensyahan ang kinalabasan ng sakit sa tulong nito (halimbawa, dahil sa mas maaga o mas maaasahang pagtuklas ng patolohiya);

Posible bang gumamit ng bagong diagnostic na interbensyon sa tunay na pang-araw-araw na klinikal na kasanayan;

Ano ang panganib ng isang bagong diagnostic na interbensyon (kahit ang isang nakagawiang diagnostic na interbensyon ay may sariling panganib ng mga komplikasyon, tulad ng ergometry ng bisikleta, at higit pa sa coronary angiography sa IHD);

Ano ang halaga ng isang bagong diagnostic na interbensyon kung ihahambing sa mga umiiral na, at lalo na sa "pamantayan ng ginto" (halimbawa, ang halaga ng ECG at EchoCG upang matukoy ang kaliwang ventricular hypertrophy ay naiiba nang malaki, ngunit ang huling paraan ay mas tumpak) ;

Gaano ka detalyado ang pamamaraan para sa pagsasagawa ng diagnostic na interbensyon (paghahanda ng pasyente, pamamaraan para sa pagsasagawa ng diagnostic na interbensyon, mga paraan ng pag-iimbak ng impormasyong natanggap).

MGA PUBLIKASYON TUNGKOL SA KURSO NG SAKIT

Ang pinakamahirap na pag-aralan ay ang mga publikasyong nauugnay sa kurso ng sakit, dahil nangangailangan sila ng kaalaman sa larangan ng hindi nakakahawang epidemiology mula sa doktor.

Ang mga mahahalagang tanong na dapat sagutin ng doktor kapag sinusuri ang kalidad ng impormasyong ibinigay ay:

Anong prinsipyo ang inilagay sa pagbuo ng pangkat ng pag-aaral ng mga pasyente (ambulansya, pangkalahatan o dalubhasang ospital, polyclinic);

Mayroon bang malinaw na pamantayan sa diagnostic para sa pagtatalaga ng mga pasyente sa pangkat ng pag-aaral? Halimbawa, sa medikal na panitikan walang malinaw na kahulugan ng konsepto ng vegetovascular dystonia. Kaya, ang ganap na magkakaibang mga pasyente ay maaaring mahulog sa grupo ng pag-aaral;

Kung ang pamantayan para sa kinalabasan ng sakit ay malinaw na nabalangkas at kung ang mga ito ay tumutugma sa mga kasalukuyang tinatanggap. Isang dokumentadong pagkamatay lamang ang malinaw, bagama't narito muli ang lugar kung saan ito natiyak (sa bahay o sa ospital, isinagawa ang autopsy o hindi) ay maaaring seryosong makaapekto sa sanhi ng kamatayan. Para sa lahat ng iba pang mga kaso, ang malinaw na pamantayan ay dapat na binuo, ito ay kanais-nais na ang mga endpoint ay sinusuri ng isang independiyenteng komite ng mga eksperto ("streaming committee");

Paano naayos ang inaasahang pag-obserba ng kurso ng sakit (pagpapatingin sa doktor, pagpapaospital, pagkamatay).

Ang pagkakumpleto ng pagsubaybay ay ang susi sa isang husay na pag-aaral ng kurso ng sakit. Kung sa panahon ng pagmamasid higit sa 10% ng mga pasyente ang bumaba, kung gayon ang mga resulta ng naturang pag-aaral ay itinuturing na nagdududa. Sa higit sa 20% ng mga pasyente na bumababa, ang mga resulta ng pag-aaral ay hindi kumakatawan sa anumang pang-agham na halaga, dahil sa mga pangkat na may mataas na panganib ng mga komplikasyon at dami ng namamatay, hindi sila maaaring masubaybayan. Kailangang suriin ng isang dedikadong independiyenteng komite ang mga dahilan ng pag-drop out sa bawat pasyente:

Sino at paano (bulag o hindi) tinasa ang kinalabasan ng sakit;

Kung ang epekto ng comorbidity sa mga endpoint ay isinasaalang-alang. Kung hindi, kung gayon ang mga magagamit na resulta ay makabuluhang baluktot ng mga klinikal at demograpikong katangian ng pangkat ng pag-aaral;

Paano at sa anong katumpakan nakalkula ang predictive na halaga ng mga sintomas at kaganapan. Ang posibilidad ng pag-unlad ng mga pinag-aralan na kaganapan (mortalidad, kaligtasan ng buhay, pag-unlad ng mga komplikasyon) ay ang pangunahing resulta. Maaari itong katawanin bilang probabilidad o dalas sa mga fraction ng isa (0.35), sa porsyento (35%), ppm (35?), odds ratio (3.5:6.5). Siguraduhing ipahiwatig ang agwat ng kumpiyansa, na magbibigay-daan sa iyo upang wastong i-extrapolate ang mga resulta sa totoong contingent ng mga pasyente. Kasabay nito, halos palaging kinakailangan na i-standardize ang data na nakuha ayon sa kasarian, edad, at iba pang mga klinikal at demograpikong tagapagpahiwatig;

Ang mga resulta ba na nakuha tungkol sa kurso ng sakit ay nakakaimpluwensya sa pagpili ng diagnostic at therapeutic intervention;

Ang mga katangian ba ng mga kalahok sa pag-aaral ay tumutugma sa contingent ng mga pasyente na nakatagpo ng doktor sa totoong klinikal na kasanayan.

Ang pamantayan sa itaas para sa pagsusuri ng mga pag-aaral sa kurso ng sakit ay nalalapat lamang sa mga inaasahang follow-up. Ang mga pagbabalik-tanaw na obserbasyon ay halos hindi naninindigan sa pagpuna mula sa pananaw ng hindi nakakahawang epidemiology at gamot na nakabatay sa ebidensya. Ito ay para sa kadahilanang ito na ang mga resulta ng naturang mga pag-aaral (lalo na ang mga domestic) na isinagawa noong 70-80s ng huling siglo ay walang halaga.

MEDIKAL NA PANANALIKSIK SA PAG-AARAL NG ETIOLOHIYA AT PATHOGENESIS NG MGA SAKIT

Ang nasabing pananaliksik ay kabilang sa larangan ng pangunahing kaalamang medikal. Ang mga ito ay batay sa pagsusuri ng mga ugnayang sanhi-at-bunga at karamihan sa mga pagkakamali sa mga ito ay nauugnay sa pagwawalang-bahala sa kilalang prinsipyo "ang hitsura ng isang bagay pagkatapos ng isang kaganapan ay hindi nangangahulugan na ito ay nangyari bilang isang resulta ng kaganapang ito" . Ang isang klasikong halimbawa ng mga ugnayang sanhi-at-epekto ay ang pagkakakilanlan ng mga epekto na umaasa sa dosis. Ang anumang relasyong nakabatay sa ebidensya ay dapat na maunawaan at maipaliwanag mula sa pananaw ng epidemiology at pangkalahatang kaalaman sa medikal.

Hindi tulad ng mga eksperimentong pag-aaral, ang mga klinikal na pag-aaral ay may tanging pagkakataon na makakuha ng data sa etiology at pathogenesis ng mga sakit sa pamamagitan ng epidemiological (prospective at case-control) na pag-aaral. Ang isang mahalagang papel sa kanilang interpretasyon at pagtatasa ng pagiging maaasahan ng mga resulta ay nilalaro ng isang sistematikong pagkakamali dahil sa pagmamaliit ng bias sa pagpili ng pasyente. Ang sadyang pagbubukod ng isang partikular na grupo ng mga pasyente ay maaaring humantong sa ganap na hindi maipaliwanag na mga resulta mula sa punto ng view ng lohika. Kung mangyari ito, kinakailangan na muling suriin ang mga klinikal at demograpikong katangian ng populasyon ng pag-aaral.

Sa mga epidemiological na pag-aaral, ang mga prospective na pag-aaral ay ang pinaka-maaasahan, libre sa maraming posibleng pagkakamali. Gayunpaman, ang mga ito ay sobrang mahal at bihirang isinasagawa. Mas madalas, ang simula ng mga sakit ay pinag-aaralan sa case-control studies (CSCs). Ipinapakita ng talahanayan ang mga pangunahing kinakailangan para sa pananaliksik sa etiology at pathogenesis ng mga sakit. Ang mga pangunahing pamantayan para sa pagsasagawa ng mga naturang pag-aaral ay kilalang-kilala (Horwitz R.I., Feinstein A.R. Methodological na mga pamantayan at salungat na resulta sa case-control research. Am J Med 1979;

. isang paunang natukoy na paraan ng pagpili ng mga paksa tinutukoy bago magsimula ang pag-aaral na may malinaw na indikasyon ng pamantayan para sa pagsasama at pagbubukod ng mga pasyente mula sa pag-aaral;

. isang mahusay na tinukoy na sanhi ng kadahilanan sa ilalim ng pag-aaral at isang paraan para sa pagtuklas nito;

. hindi nabaluktot na pangongolekta ng datos. Ang mga indibidwal na nangongolekta ng impormasyon tungkol sa mga pasyente ay hindi dapat malaman ang layunin kung saan sila nangongolekta nito. Klasiko

isang halimbawa ng mga kahihinatnan ng naka-target na pangangalap ng impormasyon ay halos 5-tiklop na pagtaas sa bilang ng mga pasyenteng may ubo habang umiinom ng ACE inhibitors kumpara sa isang pangkat ng mga pasyente na nag-ulat sa sarili ng paglitaw nito;

. walang pagkakaiba sa koleksyon ng anamnesis sa mga pangkat ng paghahambing. Ang pormal at, kung kinakailangan, ang mga validated questionnaire ay dapat gamitin. Kung ginamit ang isang palatanungan sa pagsasalin, kinakailangan upang kumpirmahin ang katumpakan ng pagsasalin sa pamamagitan ng pabalik na pagsasalin nito;

. walang hindi kinakailangang mga paghihigpit sa pagbuo ng mga pangkat ng paghahambing;

. walang mga pagkakaiba sa diagnostic na pagsusuri ng mga pangkat ng paghahambing. Ang control group ay garantisadong hindi magkakaroon ng patolohiya na pinag-aaralan. Samakatuwid, ang isang hanay ng mga lubos na nagbibigay-kaalaman na mga pagsusuri sa diagnostic para sa bawat patolohiya ay dapat na binuo;

. walang pagkakaiba sa dalas at kalikasan ng pagsusuri sa yugto ng prehospital ng mga pangkat ng paghahambing;

. walang pagkakaiba sa mga katangian ng demograpiko ng mga pangkat ng paghahambing;

. walang mga pagkakaiba sa iba pang mga kadahilanan ng panganib, maliban sa pinag-aralan, sa mga pangkat ng paghahambing.

Sa isip, ang isang inaasahang pag-aaral ay kinakailangan upang malutas ang mga gawaing itinakda. Gayunpaman, aabutin ito ng mga taon at dekada, lalo na kung pinag-uusapan natin ang tungkol sa isang bihirang patolohiya. Kaya, kung ang sakit ay bubuo sa loob ng 10 taon sa 2 sa 1000, pagkatapos ay upang makilala ang 10 kaso, kailangan mong subaybayan ang hindi bababa sa 5000 katao sa loob ng 10 taon. Sa ganitong mga kaso, ang mga pag-aaral na nakaayos sa prinsipyo ng "case-control" (CSC) ay ginagamit. Inihambing nila ang dalas ng isang kadahilanan (halimbawa, labis na katabaan) sa mga pasyente na may patolohiya ng interes at iba pang mga sakit. Upang linawin ang papel ng mga kadahilanan ng panganib, ang mga populasyon sa iba't ibang mga rehiyon na may iba't ibang kalubhaan ng pagkakaroon ng kadahilanang ito ay maaaring ihambing. Ang hindi gaanong maaasahang mga mapagkukunan para sa pagtukoy ng mga ugnayang sanhi ay ang mga pag-aaral ng kaso o mga paglalarawan ng mga pangkat ng pasyente.

Kapag natukoy ang mga pagkukulang sa publikasyon, kinakailangang subukang maunawaan kung ano ang sanhi ng mga ito: kamangmangan sa mga pangunahing kaalaman sa pagpaplano ng pananaliksik at mga istatistika ng matematika, sadyang hindi tamang interpretasyon ng data, ang sigasig ng may-akda ("kung ang mga katotohanan ay nakakasagabal sa teorya, kung gayon maaari silang itapon”) o ang interes ng sponsor ng pananaliksik.

Ang mga karaniwang pagkakamali sa pananaliksik ay:

Kawalan ng "eksperimento" (na may nasuri na interbensyon) at "kontrol" (pagtanggap ng placebo o "tradisyonal", "karaniwang" paggamot). Sa kawalan ng isang control group, ang artikulo ay walang silbi (kung minsan ay nakakapinsala pa) at hindi dapat basahin. Sa kasalukuyan, maaari nating pag-usapan ang sumusunod na regularidad: gamit ang mga remedyo tulad ng homeopathy, acupuncture, liposuction, pandagdag sa pandiyeta, nakakakuha ang mga may-akda ng mga kahanga-hangang resulta, ngunit mababa ang kalidad ng pag-aaral;

Ang kawalan ng pamantayan sa pagbubukod ay hindi nagbibigay ng isang buong pagkakataon upang ihambing ang homogeneity ng mga eksperimental at kontrol na grupo;

Ang bilang at mga dahilan ng pag-drop out ng mga pasyente sa panahon ng pag-aaral ay hindi ibinigay. Maaaring hindi basahin ang mga artikulong may dropout na higit sa 20% ng mga pasyente;

Kakulangan ng "pagbulag" ng pag-aaral;

Kakulangan ng mga detalye ng static na pagsusuri. Ang pagdadala lamang ng mga karaniwang tinatanggap na indicator (mean, standard deviation, percentage, delta) ay hindi sapat, lalo na para sa maliliit na grupo. Upang masuri ang sapat na bilang ng mga pasyente para sa negatibong resulta ng pag-aaral, maaari kang gumamit ng mga espesyal na talahanayan. Ang cell na naaayon sa dalas ng mga kaganapan sa grupo ng paggamot at sa control group ay kumakatawan sa bilang ng mga pasyente sa bawat grupo na kinakailangan upang makita ang isang pagbawas sa dalas ng 5%, 10%, 25%, 50%, atbp. Kung ang bilang ng mga pasyente sa materyal na isinasaalang-alang ay mas kaunti, kung gayon ang epekto ay hindi matukoy lamang dahil sa maliit na bilang ng mga pasyente;

Pagmamaliit sa mga nakakalito na salik, gaya ng kasarian, edad, paninigarilyo, pag-inom ng alak, atbp. Alam na alam na ang bisa ng ilang β-blocker, tulad ng atenolol, ay nababawasan sa mga naninigarilyo, habang ang iba (bisoprolol) ay hindi. Dapat isaayos ang mga pagsusuri sa istatistika para sa mga salik na posibleng makaapekto sa tinatantya na parameter. Ang pamamaraang ito ay tinatawag na standardisasyon sa isa o higit pang mga tagapagpahiwatig.

Kapag gumagawa ng pangwakas na desisyon sa posibilidad ng paggamit ng nai-publish na data, dapat ihambing ng doktor kung paano tumutugma ang mga konklusyon ng pag-aaral sa mga umiiral na ideya. Ang pagpili sa pabor ng isang bagong paraan o diskarte sa paggamot at diagnosis

ke ay dapat na batay hindi sa pagnanais ng doktor na masiyahan ang kanyang propesyonal na interes (sa kasong ito, sa kapinsalaan ng kalusugan ng pasyente), ngunit sa isang magkakaugnay at hindi mapag-aalinlanganang sistema ng ebidensya ng mga benepisyo at kaligtasan nito.

Ang isang kritikal na diskarte sa siyentipikong data ay ang batayan ng kapangyarihan ng pag-unlad sa anumang larangan ng kaalaman, kabilang ang medisina.

Panitikan

1. Paano Magbasa ng Mga Clinical Journal: 1. Bakit Dapat Basahin ang mga ito at Paano Magsisimula

Pagbasa ng mga ito nang Kritikal. Can Med Ass J 1981; 124:555-558.

2. Currie B.F. Patuloy na edukasyon mula sa mga medikal na peryodiko. J Med Educ

3. Mga Pamamaraang Istatistika sa Pananaliksik sa Kanser: Bahagi 2. Ang disenyo at pagsusuri ng mga pag-aaral ng pangkat. IARC Sci Publ. N.82. Lyon: WHO, IARC, 1987: 1-406.

4. Bailar J.C., Louis T.A., Lavori P.W., Polansky M. Isang klasipikasyon para sa

mga ulat ng biomedical na pananaliksik. N Engl J Med 1984; 311:23:1482-1487.

5. Brown G.W., Baca G.M. Isang klasipikasyon ng orihinal na mga artikulo. Am J Dis Child 1986; 140:641-645.

6. Paano Magbasa ng Mga Clinical Journal: 2. Upang Matuto tungkol sa isang Diagnostic Tesr. Can Med Ass J 1981;124:703-710.

7. Der Simonian R., Charette L.J., McPeck B., Mosteller F. Pag-uulat sa mga pamamaraan ng mga klinikal na pagsubok. N Engl J Med 1982; 306:1332-7.

8. Detsky A.S., Sackett D.L. Kailan sapat na malaki ang isang "negatibong" klinikal na pagsubok? Kung gaano karaming mga pasyente ang kailangan mo ay depende sa kung ano ang iyong nakita. Arch Int

Med 1985; 145:709-12.

9. CONSORT Group. Pagpapabuti ng kalidad ng pag-uulat ng randomized

kinokontrol na mga pagsubok: ang pahayag ng CONSORT. JAMA 1996; 276:637-9.

10. Feinstein A.R. Meta-analysis: Statistical alchemy para sa ika-21 siglo. J

Clin Epidemiol 1995; 48:71-9.

11. Mga gabay ng gumagamit sa medikal na literatura: II. Paano gamitin ang isang artikulo tungkol sa therapy o pag-iwas. A. Wasto ba ang mga resulta ng pag-aaral? JAMA 1993; 270: 2598-601.

12. Guyatt G.H., Sackett D.L., Cook D.J. Mga gabay ng gumagamit sa medikal na literatura: II. Paano gumamit ng isang artikulo tungkol sa therapy o pag-iwas. B. Ano ang mga resulta at makakatulong sila sa pag-aalaga sa aking mga pasyente. JAMA 1994; 271: 59-63.

13. Rosenbaum P.R. Tinatalakay ang nakatagong bias sa mga pag-aaral sa pagmamasid. Ann

Int Med 1991; 115:901-5.

14. Schultz K.F., Chalmers I., Altman D.G., Grimes D.A., Dore C.J. Ang metodolohikal na kalidad ng randomization bilang tinasa mula sa mga ulat ng mga pagsubok sa mga espesyalista at pangkalahatang medikal na journal. Online J Clin Trails, 1995 (doc N 197).

Ang pagtatasa ng antas ng ebidensya ay ang pangunahing tool sa pagtatrabaho sa gamot na nakabatay sa ebidensya (Larawan 3.1). Samakatuwid, ang pinakamahalagang mekanismo na nagpapahintulot sa doktor na mag-navigate sa malaking halaga ng nai-publish na medikal na data ay ang sistema ng rating para sa pagsusuri ng siyentipikong pananaliksik. Gayunpaman, sa ngayon ay walang pangkalahatang tinatanggap na sukat para sa pagtatasa ng antas ng ebidensya.

Maaaring may ilang kategorya ng ebidensya ng pananaliksik - mula 3 hanggang 7. Ang mas mababang bilang ay tumutugma sa mas kaunting ebidensya. Mayroon ding tatlong kategorya ng ebidensya ng pananaliksik.

kanin. 3.1. Pyramid ng mga medikal na publikasyon

Ang mga praktikal na rekomendasyon para sa diagnosis at paggamot ay maaaring batay sa parehong data ng pananaliksik at ang kanilang extrapolation. Dahil sa sitwasyong ito, ang mga rekomendasyon ay nahahati sa 3-5 na antas, na karaniwang tinutukoy sa mga letrang Latin - A, B, C, D, E.

A - ang katibayan ay nakakumbinsi: mayroong malakas na ebidensya na pabor sa paggamit ng pamamaraang ito;

B - relatibong lakas ng ebidensya: may sapat na ebidensya para irekomenda ang panukala;

C - walang sapat na katibayan: ang magagamit na ebidensya ay hindi sapat upang gumawa ng isang rekomendasyon, ngunit ang mga rekomendasyon ay maaaring gawin na isinasaalang-alang ang iba pang mga pangyayari;

D - Sapat na negatibong katibayan: may sapat na katibayan upang magrekomenda laban sa paggamit ng paraang ito sa isang partikular na sitwasyon;

E - malakas na negatibong ebidensya: mayroong sapat na ebidensya upang ibukod ang pamamaraang ito mula sa mga rekomendasyon.

Sa karamihan ng mga bansa sa Kanlurang Europa at Canada, mayroong tatlong antas ng ebidensya - A, B, C. Ang mga rekomendasyon sa Antas A ay batay sa mga resulta ng mga pag-aaral na inuri bilang kategorya ng ebidensya I at, samakatuwid, ay may pinakamataas na antas ng pagiging maaasahan. Ang pagiging maaasahan ng mga rekomendasyon sa Antas B ay medyo mataas din, dahil ang mga ito ay binuo gamit ang mga materyales mula sa mga pag-aaral ng Kategorya II o mga extrapolasyon mula sa mga pag-aaral ng Kategorya I ng ebidensya. Ang mga rekomendasyon sa Antas C ay batay sa hindi nakokontrol na mga pag-aaral at pinagkasunduan ng eksperto (kategorya III na ebidensya) o naglalaman ng mga extrapolasyon ng mga rekomendasyon sa kategorya I at II.

Isa sa pinakakomprehensibo ay ang Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence, na inilathala noong Mayo 2001 (ang orihinal ay nasa Appendix 1). Ginagamit nito ang sumusunod na pamantayan para sa pagiging maaasahan ng medikal na impormasyon:

Mataas na pagiging maaasahan - ang impormasyon ay batay sa mga resulta ng ilang mga independiyenteng klinikal na pag-aaral na may kasunduan sa mga resulta na buod sa mga sistematikong pagsusuri;

Katamtamang katiyakan - ang impormasyon ay batay sa mga resulta ng ilang mga klinikal na independiyenteng pag-aaral na may katulad na mga layunin;

Limitadong Maaasahan - Impormasyon batay sa mga resulta mula sa isang klinikal na pag-aaral;

Walang mahigpit na ebidensyang pang-agham (walang mga klinikal na pagsubok ang isinagawa) - ang paghahabol ay batay sa opinyon ng eksperto.

Medyo halata na mahirap gamitin ang mga rekomendasyong ito sa pang-araw-araw na pagsasanay hindi lamang para sa isang praktikal na doktor, kundi pati na rin para sa isang mananaliksik.

Ang US Agency for Health Policy and Research ay nagmungkahi ng isang mas simpleng sukat na may mga sumusunod na antas ng ebidensya sa pababang pagkakasunud-sunod ng kanilang pagiging maaasahan:

Ia - meta-analysis ng RCTs;

I b - hindi bababa sa isang RCT;

IIa - mahusay na dinisenyo na kinokontrol na pag-aaral nang walang randomization;

II b - hindi bababa sa isang mahusay na dinisenyo na quasi-experimental na pag-aaral;

III - hindi pang-eksperimentong pag-aaral;

IV - ulat ng isang ekspertong komite o opinyon at / o klinikal na karanasan ng mga kagalang-galang na espesyalista.

Sa huling kaso, ang pangunahing papel ay nilalaro ng subjective factor, lalo na ang personal na karanasan ng doktor at ang opinyon ng mga eksperto, ang pagpili kung saan ay maaaring maging bias. Ang Scottish Intercollegiate Medical Network ay bumuo din ng isang sistema para sa pagtatasa ng antas ng ebidensya batay sa mga elementong tinalakay sa itaas:

A - sa antas ng I a, I b;

B - sa antas II a, II b, III;

C - sa antas IV (lamang kung walang A at B).

Ang kilusang Gamot na Nakabatay sa Katibayan ay nagmungkahi ng sukat para sa pagtatasa ng antas ng pagiging maaasahan ng kaalaman, na isinasaalang-alang, una sa lahat, ang pamamaraan para sa pagkuha ng kaugnay na kaalaman (Talahanayan 3.1).

Talahanayan 3.1. Mga antas ng kaalaman para sa therapy (ayon sa journal na Critical Care Medicine (1995), 23, N l, 395 pp.). Tatlong gradasyon ng pagiging maaasahan ang ginagamit (A, B, C) at limang antas na may mga senyales na I, I-, II, II-, III, IV, V)

gradasyon	Available ang mataas na kalidad na pagsusuri	mataas na kalidad na pagsusuri
	Ang kaso kapag ang mas mababang limitasyon ng agwat ng kumpiyansa para sa epekto ng paggamot ay lumampas sa makabuluhang pakinabang sa klinikal: Ang mga resulta ng pananaliksik ay homogenous Ang mga resulta ng pananaliksik ay magkakaiba (I-)	Mga random na pagsubok na may mababang Type I at Type II error (I)
	Ang kaso kung saan ang mas mababang limitasyon ng agwat ng kumpiyansa para sa epekto ng paggamot ay mas mababa sa klinikal na makabuluhang benepisyo, ngunit ang pagtatantya ng punto ay mas mataas: Ang mga resulta ng mga pag-aaral ay homogenous (11+); Ang mga resulta ng pananaliksik ay magkakaiba (II-)	Mga random na pagsubok na may mataas na Type I at Type II error (II)
		Non-Randomized Simultaneous Cohort Studies (III) Non-randomized historical cohort studies (IV) Serye ng mga indibidwal na kaso (V)

Sa kabila ng katotohanan na, ayon sa mga may-akda, ang sukat na ito ay pinaka-maiintindihan ng karaniwang practitioner, ito ay nangangailangan ng gumagamit na magkaroon ng isang medyo mahusay na kaalaman sa disenyo ng pag-aaral. Ang mga may-akda ng sukat ay hinihimok na isaalang-alang ito bilang isang kompromiso, sa pamamagitan ng pagdurusa, ngunit sa parehong oras ay naglalagay ng isang hadlang sa harap ng "pisyolohikal na mga prinsipyo" at "klinikal na pangangatwiran" na hindi suportado ng karanasan. Ito, pinaniniwalaan ng mga may-akda, ay dapat gamitin hanggang sa lumitaw ang mga kondisyon sa medisina para sa paggamit ng mas layunin na sukat.

Para sa mga practitioner na may pinakapangunahing pag-unawa sa klinikal na epidemiology at istatistika, maaaring lubos na katanggap-tanggap na masuri ang pagiging maaasahan ng ebidensya mula sa iba't ibang mga mapagkukunan ayon sa mga rekomendasyon ng Swedish Council for Evaluation Methodology sa Health, Ayon sa kanila, ang pagiging maaasahan ay bumababa sa sumusunod na pagkakasunud-sunod:

Randomized na kinokontrol na klinikal na pagsubok;

Non-randomized na klinikal na pagsubok na may sabay-sabay na kontrol;

Non-randomized na klinikal na pagsubok na may kontrol sa kasaysayan;

pag-aaral ng pangkat;

. "case-control";

Cross klinikal na pag-aaral;

Mga resulta ng pagmamasid.

Mga sistematikong pagsusuri

Ang paglaki sa bilang at kalidad ng mga resulta ng klinikal na pagsubok sa nakalipas na 10 taon ay may mahalagang papel sa praktikal na paggawa ng desisyon sa pang-araw-araw na klinikal na kasanayan. Medyo mahirap para sa isang nagsasanay na manggagamot na maunawaan ang patuloy at lumalagong daloy ng impormasyon, at ang mga sistematikong pagsusuri sa iba't ibang mga problema sa pag-iwas, pagsusuri at paggamot ng isang malawak na hanay ng mga sakit ay nagbibigay ng makabuluhang tulong dito. Ang pangunahing lakas ng pagsusuri ay ang pagsasama-sama ng impormasyon mula sa ilang mga pag-aaral, na nagbibigay-daan upang makakuha ng isang layunin na larawan ng klinikal na epekto ng nasuri na interbensyon kumpara sa isang solong klinikal na pag-aaral. Ang mga sistematikong pagsusuri ay isa sa pinakamahalagang bahagi ng gamot na nakabatay sa ebidensya.

Ang mga resulta ng mga indibidwal na pag-aaral, kahit na may malaking bilang ng mga pasyente, ay higit na sumasalamin sa pagiging epektibo ng interbensyon sa isang limitadong sample ng mga pasyente, na tinutukoy ng pamantayan sa pagsasama at pagbubukod, pati na rin ang mga klinikal at demograpikong tagapagpahiwatig nito. Samakatuwid, kinakailangang i-extrapolate ang mga konklusyon na nakuha mula sa mga resulta ng isang partikular na pag-aaral sa buong populasyon ng pasyente nang maingat. Sa mga pag-aaral na kinasasangkutan ng isang maliit na bilang ng mga pasyente, ang papel ng isang random na kadahilanan ay tumataas, na maaaring humantong sa mga maling resulta.

Ang mga katangiang katangian ng isang sistematikong pagsusuri (isang malinaw na paglalarawan ng mga prinsipyo at pamantayan para sa pagpili ng mga pag-aaral upang isama ang mga pamamaraan ng pagsusuri at mga pamantayan ng kalidad ng pananaliksik) ay maaaring makabuluhang bawasan ang panganib ng bias, gayundin ang pagkuha ng mas malaking sample ng mga pasyente.

Una sa lahat, ang mga pag-aaral ay pinili para sa isang sistematikong pagsusuri ayon sa isang partikular na klinikal na tanong. Ang pangunahing layunin ng isang sistematikong pagsusuri ay upang sagutin ang mga sumusunod na tanong sa isang form na naiintindihan ng practitioner.

1. Mabisa ba ang interbensyon na sinusuri?

2. Gaano kabisa ang interbensyon na sinusuri kumpara sa placebo, "tradisyonal" na therapy, o iba pang katulad na mga interbensyon na kasalukuyang ginagamit para sa partikular na patolohiya?

3. Gaano kaligtas ang interbensyon na sinusuri, kasama kung ihahambing sa mga interbensyon na ginagamit na?

4. Ang paggamit ba ng nasuri na interbensyon ay makatwiran sa isang partikular na pasyente, na isinasaalang-alang ang ratio ng benepisyo (kabisaan) / panganib (kaligtasan)?

5. Posible bang palitan ang nasuri na interbensyon ng isang interbensyon na ginagamit na, at ano ang mga kahihinatnan ng naturang pagpapalit?

Ang mga resulta ng systematized na mga pagsusuri ay malamang na puno hindi lamang ng mga numero, ngunit may mga teknikal na terminolohiya at mga pagdadaglat na mahirap maunawaan at wastong bigyang-kahulugan para sa practitioner. Ang pinakakaraniwang ginagamit na mga termino at pagdadaglat sa gamot na nakabatay sa ebidensya ay ibinibigay sa apendiks; sa kasalukuyan, karamihan sa mga ito ay ginagamit hindi lamang sa dalubhasang medikal na literatura, kundi pati na rin sa mga pagtatanghal sa mga pambansang kongreso at symposium.

Ang isa sa pinakamahalagang konsepto ay ang tagapagpahiwatig ng NNT (ang bilang na kailangan upang gamutin; ang pagdadaglat ng Ruso na CHBNLBI o CHNL ay ang bilang ng mga pasyente na kailangang gamutin sa isang tiyak na pamamaraan para sa isang tiyak na oras upang makamit ang isang tiyak na epekto o maiwasan isang hindi kanais-nais na kinalabasan sa isang pasyente). Ang bentahe ng tagapagpahiwatig na ito ay ang posibilidad ng aplikasyon nito sa tunay na klinikal na kasanayan ng isang ordinaryong doktor. Bilang karagdagan, na may iba't ibang mga interbensyon na humahantong sa

ang parehong resulta sa isang sakit, ang kaalaman sa halaga ng NNT ay nagpapahintulot sa iyo na piliin ang pinakamainam na taktika para sa paggamot sa isang partikular na pasyente (Talahanayan 3.2).

Talahanayan 3.2. Epekto ng ACE inhibitors sa dami ng namamatay sa RCTs para sa pag-iwas at paggamot ng CHF

Tandaan. E - enalapril; K - captopril; P - ramipril; T - trandalopril; Z - zofenopril

Palaging ipinapalagay ng NNT ang pagkakaroon ng isang pangkat ng paghahambing (pangkat ng sanggunian) kung saan ang mga pasyente ay tumatanggap ng isang placebo o ilang iba pang paggamot o walang anumang paggamot. Ang NNT ay maaaring mag-iba sa loob ng isang pag-aaral depende sa napiling pamantayan para sa pagsusuri ng pagiging epektibo ng interbensyon (kadalasan ang mga ito ay "kapalit" na mga endpoint na pinagtibay para sa isang partikular na sakit).

Ang kabaligtaran sa kahulugan ay ang tagapagpahiwatig na "ang bilang ng mga pasyente na kailangang tratuhin ng isang tiyak na pamamaraan para sa isang tiyak na oras upang ang interbensyon ay maaaring makapinsala sa isang pasyente." Ang tagapagpahiwatig na ito ay partikular na kahalagahan kapag tinatasa ang pagiging posible ng pang-iwas na interbensyon. Ang pag-alam sa indicator na ito at ang NBNLBI ay nagbibigay-daan sa iyo na masuri ang antas ng panganib ng interbensyon sa isang partikular na pasyente.

Ang NNT para sa isang naibigay na interbensyon (pinakakaraniwang paggamot) ay ang kapalit ng ganap na pagbabawas ng panganib

pakikialam. Tingnan natin ito sa isang tiyak na halimbawa. Bilang resulta ng pag-aaral, ipinakita na bilang resulta ng paggamot sa gamot X, ang panganib na magkaroon ng isa sa mga katangiang komplikasyon para sa nasuri na sakit ay bumaba mula 0.5 hanggang 0.3, ang kamag-anak na panganib ay 0.20, ang kamag-anak na pagbabawas ng panganib ay 0.80, at ang ganap na panganib - 0.20. Samakatuwid, ang NNT ay 1: 0.20 = 5. Mula sa praktikal na pananaw, nangangahulugan ito na kailangang gamutin ng doktor ang 5 pasyente na may X upang maiwasan ang pagbuo ng isang komplikasyon sa isang pasyente.

Ang magnitude ng NNT ay makabuluhang apektado ng antas ng ganap na pagbabawas ng panganib. Ang pagiging simple ng pagkalkula ng NNT ay nagbibigay-daan sa malawakang paggamit nito bilang pangunahing numerical indicator ng pagiging epektibo (o potensyal na pinsala) ng uri ng interbensyon na sinusuri. Ang pangunahing bentahe ng NNTL ay maaari itong gamitin ng sinumang doktor na may kaugnayan sa mga kondisyon ng kanyang pagsasanay.

Kaugnay nito, nagiging napakahalagang maunawaan ang mga posibilidad at limitasyon ng paggamit ng tagapagpahiwatig ng NNT sa totoong klinikal na kasanayan.

Mga tampok ng tagapagpahiwatig:

Mahigpit na tiyak para sa isang tiyak na uri ng interbensyon at para sa isang partikular na kategorya ng mga pasyente;

Inilalarawan ang pagkakaiba sa mga klinikal na mahahalagang resulta sa pagitan ng interbensyon at mga control group;

Ang mababang marka (mga 1) ay nangangahulugan na ang isang kanais-nais na kinalabasan ay sinusunod sa halos bawat pasyente na tumatanggap ng paggamot, at sa isang maliit na proporsyon lamang ng mga pasyente sa pangkat ng paghahambing;

Sa pagsasagawa, ang isang tagapagpahiwatig na katumbas ng isa ay napakabihirang, kahit na sa pag-aaral ng mga antibiotics;

Ang ganap na halaga ng tagapagpahiwatig ay hindi isang pamantayan para sa pagpapasya sa pagiging angkop ng interbensyon, ngunit sumasalamin sa posibilidad na makamit ang isang positibong epekto. Kaya, sa pagpalya ng puso, ang pagiging epektibo ng iba't ibang, kabilang ang opisyal na inirerekomenda, ang mga therapeutic na interbensyon ay mula 20 hanggang higit sa 100, ngunit lahat ng mga ito ay ginagamit sa kategoryang ito ng mga pasyente, dahil sila ay itinuturing na epektibo, at madalas nang sabay-sabay (halimbawa, isang kumbinasyon ng ACE inhibitors na may β-blockers at spironolactone).

Mga limitasyon para sa paggamit ng tagapagpahiwatig:

Magagamit lang nang tama sa loob ng 95% na agwat ng kumpiyansa (ibig sabihin, sa 9 sa 10 kaso ang totoong NNT ay nasa saklaw na ito) para sa sample ng pag-aaral;

Sa kawalan ng mga halaga ng agwat ng kumpiyansa, kahit na sa pagkakaroon ng mga mababang halaga ng tagapagpahiwatig, ang kawalan ng isang kapaki-pakinabang na epekto ng interbensyon dahil sa discrete na halaga ng NNT ay hindi maaaring maalis;

Posible lamang na ihambing ang mga halaga ng NNT para sa parehong mga sakit, dahil ang kanilang mga klinikal na kinalabasan ay maaaring magkaiba. Kaya, ang mga kahihinatnan ng pag-iwas sa trombosis sa stroke at almuranas ay iba;

Ang direktang paghahambing ng mga halaga ng NNT ay wasto lamang kung kinakalkula ang mga ito para sa iba't ibang mga interbensyon para sa parehong sakit, parehong kalubhaan, at parehong kinalabasan;

Ang mga halaga ng tagapagpahiwatig ay maaaring magbago para sa isang uri ng interbensyon sa isang partikular na grupo ng mga pasyente, depende sa paunang antas ng panganib (mababa, intermediate o mataas) dito. Bukod dito, walang pattern sa pagitan ng antas ng panganib at ang pagiging epektibo ng interbensyon. Kaya, ang isang malubhang sakit ay maaaring mas madaling gamutin kaysa sa parehong sakit na banayad o katamtamang kalubhaan, at kabaliktaran. Sa huli, ang lahat ay tinutukoy ng sakit mismo at ang pagbabala nito para sa buhay at kapansanan;

Ang pagtukoy sa panukalang NNT ay nagsasangkot ng pagtatasa sa epekto ng isang interbensyon sa kinalabasan sa isang tinukoy na yugto ng panahon (pinakakaraniwang average na tagal ng isang RCT). Samakatuwid, ang paghahambing ng mga tagapagpahiwatig ng NNT para sa iba't ibang mga interbensyon, ngunit ang parehong patolohiya, ay makatwiran lamang sa kaso kung ang pagiging epektibo ng mga interbensyon ay nasuri sa parehong tagal ng panahon. Imposibleng ihambing ang pagiging epektibo ng paggamot sa paggamit ng isang uri ng interbensyon para sa 1 taon, isa pa para sa 3 taon, at ang pangatlo para sa 5 taon.

Mga pagkakaiba sa NNT sa pagitan ng curative at preventive intervention:

Sa isang interbensyon sa paggamot, lahat ng grupo ng paghahambing ay ginagamot, kaya ang pangunahing isyu ay upang matukoy at ihambing ang bisa ng iba't ibang mga interbensyon;

Sa pag-iwas, mahalagang malaman kung ang isang pang-iwas na interbensyon ay maiiwasan ang hindi magandang resulta nang mas epektibo kaysa sa walang interbensyon;

Sa curative at preventive interventions, ang ratio ng risk-benefit para sa bawat posibleng interbensyon ay dapat timbangin;

Sa pamamagitan ng mga pang-iwas na interbensyon, posibleng makakuha ng mga hindi kanais-nais na epekto sa ilang indibidwal nang hindi nakakamit ang anumang kapaki-pakinabang na epekto;

Ang NNT index ay nagbibigay-daan sa iyo na ayusin ang mga inihambing na uri ng mga interbensyon sa pababa o pataas na pagkakasunud-sunod, na nagpapasimple sa pagpili ng opsyon sa paggamot. Gayunpaman, sa pangwakas na desisyon, kinakailangang isaalang-alang ang mga kadahilanan tulad ng gastos ng paggamot, magkakaugnay na klinikal na makabuluhang patolohiya at mga katangian ng pasyente, dahil malaki ang epekto nito sa pagsunod ng pasyente sa therapy. Kapag sinusuri ang pagiging epektibo ng mga interbensyon sa bahagi ng mga doktor at pasyente, ang kagustuhan ay dapat ibigay sa huli, dahil ang pagtatasa ng doktor ay palaging hindi gaanong sensitibo kaysa sa pagtatasa ng mga pasyente;

Ang pang-iwas na interbensyon ay kadalasang hindi nakakaapekto sa karamihan ng populasyon, maliban sa mga nasa panganib. Ang halaga ng NNT para sa mga preventive intervention ay nagpapahiwatig ng kanilang pagiging epektibo sa populasyon, ngunit hindi gaanong naaangkop sa bawat partikular na kaso;

Ang NNT sa pag-iwas ay dapat palaging gamitin kasabay ng NNT (bilang ng mga pasyente sa grupo ng paggamot kumpara sa control group na kailangan para makakita ng karagdagang masamang resulta). Kinakailangan din ang pagtatasa ng indibidwal na panganib sa baseline. dahil sa una nitong mababang antas, ang katumpakan ng preventive intervention ay wala.

Ang prinsipyo ng pagkalkula ng tagapagpahiwatig ng NNT ay nagpapahintulot sa iyo na suriin ang kaligtasan ng mga interbensyon. Ang bilang ng mga pasyente na nakakaranas ng masamang kaganapan sa panahon ng interbensyon bawat pasyente ay kinakalkula sa parehong paraan tulad ng NNT. Gayunpaman, sa mga kaso kung saan mababa ang dalas ng mga salungat na kaganapan, imposibleng matukoy ang makabuluhang halaga ng istatistika ng pagitan ng kumpiyansa, nagiging hindi tiyak. Sa kasong ito, ang pinsala mula sa interbensyon ay may pagtatantya lamang ng punto. Mga makabuluhang masamang kaganapan sa

Natutukoy ang mga RCT sa bilang ng mga dropout dahil sa interbensyon. Ang kakulangan ng impormasyon sa mga sistematikong pagsusuri at mga resulta ng mga RCT sa mga side effect at ang dalas ng pag-alis ng mga pasyente dahil sa mga salungat na kaganapan ay makabuluhang binabawasan ang kanilang halaga.

Ang mga sistematikong pagsusuri ay maaari ring tumingin sa iba pang mga kinalabasan ng paggamot na hindi umaangkop sa karaniwang mga ideya ng kanais-nais at hindi kanais-nais na mga epekto ng isang interbensyon. Halimbawa. binabawasan ang panganib ng pagbuo ng mga bituka na neoplasma na may pangmatagalang paggamit ng acetylsalicylic acid para sa pangunahin at pangalawang pag-iwas sa mga komplikasyon ng cardiovascular.

Ang prinsipyo ng pagkalkula ng tagapagpahiwatig ng NNT kung wala ito sa publikasyon

Ang panganib ng pagbuo ng isang kinalabasan (probability) ay ipinahayag na may kaugnayan sa kabuuang sample ng isang tiyak na laki, halimbawa, kapag 15 kaso ng isang kinalabasan ay nangyari sa isang sample ng 100 tao, ang panganib ng kinalabasan na ito ay 0.15. Sa kasong ito, ang pagkakataon ng naturang resulta sa sample ay kinakalkula bilang ang bilang ng mga nabuong resulta na may kaugnayan sa bilang ng mga hindi binuo (halimbawa, 15 hanggang 85 o 0.17). Ang odds ratio ay kinakalkula lamang bilang ang pagkakataon ng isang kinalabasan sa pangkat ng paggamot na hinati sa pagkakataon ng kinalabasan na iyon sa pangkat ng paghahambing. Samakatuwid, kung ang odds ratio lamang ang ibinigay sa isang sistematikong pagsusuri, ngunit walang mga halaga ng NNT, ang huling tagapagpahiwatig ay maaaring kalkulahin mula sa Talahanayan. 3.3. Upang gawin ito, piliin ang column na may pinakamalapit na odds ratio sa na-publish na halaga at ang row na may pinakamalapit na dalas ng resulta sa inaasahang halaga, at pagkatapos ay hanapin ang kaukulang NNT sa kanilang intersection. Sa kaliwang bahagi, ibinibigay ang mga odds ratio na mas mababa sa 1.0. Nangangahulugan ito na sa mga pang-iwas na interbensyon, kapag ang kinalabasan ay pagsisimula ng sakit, pag-ulit, komplikasyon, o paglala ng kurso ng sakit, ang kinalabasan ng interes ay hindi gaanong karaniwan sa pangkat ng paggamot kaysa sa pangkat ng paghahambing. Sa kanang bahagi ng figure, ang mga odds ratio na higit sa 1.0 ay nagpapahiwatig na ang kinalabasan ng interes ay mas karaniwan sa pangkat ng paggamot, na tipikal ng mga pag-aaral ng interbensyon (kung saan ang kinalabasan ay kumpletong pagbawi, pagpapatawad, walang mga komplikasyon, o pagpapatatag ng kurso ng sakit).

Binibigyang-daan ka ng talahanayan na matukoy kung paano nakakaapekto ang iba't ibang frequency ng resulta sa halaga ng NNT para sa isang tiyak na halaga ng odds ratio.

Talahanayan 3.3. Pagkalkula ng NNT ayon sa odds ratio

Kapag nag-extrapolate ng data mula sa isang sistematikong pagsusuri, dapat munang tasahin ng clinician kung hanggang saan ito umaangkop sa grupo ng mga pasyente kung saan natagpuan ang isang positibong epekto ng interbensyon. Walang alinlangan, ang personal na karanasan ng doktor at ang umiiral na mga pamantayan ng paggamot ay dapat isaalang-alang kapag gumagawa ng pangwakas na desisyon. Ang ideya ng pagiging epektibo ng mga gamot ay maaaring magbago habang ang karagdagang data ay magagamit pagkatapos ng pagkumpleto ng malalaking randomized na kinokontrol na mga pagsubok. Lumilitaw ang bagong ebidensya at nagbabago ang mga sistematikong pagsusuri. Samakatuwid, sa praktikal na gawain kinakailangan na gamitin ang pinakabago sa kanila. Pinakamahalaga, ang mga sistematikong pagsusuri ay maaaring magbigay ng layunin na impormasyon na nagpapahintulot sa pasyente at manggagamot na mahulaan ang pagiging epektibo at posibleng mga kahihinatnan ng isang partikular na interbensyon bago pa man simulan ang paggamot.

Para sa mga preventive intervention, ang NNT ay kinakalkula gamit ang formula:

Para sa mga interbensyon sa paggamot, ang NNT ay kinakalkula gamit ang formula:

Ang mga sistematikong pagsusuri ay nahahati sa qualitative at quantitative. Ang huli ay naiiba sa paggamit ng mga espesyal na istatistikal na pamamaraan upang ibuod ang mga resulta (meta-analysis)

kanin. 3.2. Pakikipag-ugnayan sa pagitan ng mga sistematikong pagsusuri at meta-analysis

iba't ibang pag-aaral upang makakuha ng konklusyon tungkol sa pagiging epektibo ng isang interbensyon o diagnostic na pamamaraan. Kadalasan ang isang sistematikong pagsusuri na isinagawa gamit ang mga istatistikal na pamamaraan ay tinatawag ding meta-analysis, ngunit hindi ito ganap na tama. Ang kanilang ratio ay ipinapakita sa fig. 3.2.

Meta-analysis

Ang isang uri ng sistematikong pagsusuri ay isang meta-analysis. Kadalasan, ang meta-analysis ay itinuturing na pinakamataas na antas ng ebidensya at nagiging batayan para sa pagpili ng pinakamabisang paggamot-at-prophylactic at diagnostic na mga interbensyon. Ang meta-analysis, na lumitaw noong huling bahagi ng 1980s, ay isa sa pinakasikat at mabilis na pagbuo ng mga pamamaraan para sa sistematikong pagsasama-sama ng mga resulta ng mga indibidwal na siyentipikong pag-aaral. Halimbawa, sa UK, hanggang 50% ng lahat ng paggamot para sa mga internal na sakit na ginagamit ngayon ay batay sa mga resulta ng randomized controlled trials (RCTs) pati na rin ang mga nauugnay na meta-analyses. Ngayon, ang meta-analysis ay "isang kumbinasyon ng mga resulta ng iba't ibang mga pag-aaral, na binubuo ng isang qualitative component (halimbawa, ang paggamit ng naturang paunang natukoy na pamantayan para sa pagsasama sa pagsusuri, tulad ng pagkakumpleto ng data, ang kawalan ng mga halatang kakulangan sa ang disenyo ng pag-aaral, at

atbp.) at quantitative component (pagproseso ng istatistika ng magagamit na data)”. Kasabay nito, sina I. Chalmers at D.G. Si Altman sa kanyang monograph na "Systematic Reviews" ay nagpapakilala sa meta-analysis bilang "isang quantitative systematic na pagsusuri ng literatura o isang quantitative synthesis ng pangunahing data upang makakuha ng summary statistical indicators."

Ang layunin ng isang meta-analysis ay upang suriin ang pagiging epektibo ng interbensyon sa ilalim ng pag-aaral, at upang tukuyin, galugarin, at ipaliwanag ang heterogeneity o heterogeneity sa mga resulta ng pag-aaral at mga subgroup ng pasyente. Dapat itong magbigay ng punto at pagitan (95% confidence interval) mga pagtatantya ng pangkalahatang epekto ng interbensyon.

Tulad ng nabanggit sa itaas, higit sa 2.5 milyong mga medikal na artikulo ang nai-publish taun-taon sa mundo, hindi binibilang ang mga materyales ng maraming pambansa at internasyonal na mga kumperensya, mga libro. Naturally, sa sitwasyong ito ay may malaking pangangailangan para sa pagsusuri at synthesis ng magagamit na impormasyon. Ang pagsusuri nito, tulad ng isang pagsusuri sa panitikan para sa isang journal o disertasyon, ay puro naglalarawan at subjective, bagama't ito ay isang kinakailangan para sa pagsasagawa ng isang meta-analysis pagkatapos ng pag-update ng isang partikular na problema. Ang pangunahing kawalan ng diskarte na ito ay hindi ito gumagamit ng mahigpit na pang-agham at matematikal na pamamaraan. Ang lahat ng ito ay humahantong sa paglitaw ng tinatawag na β-error (error ng pangalawang uri - isang maling pahayag tungkol sa kawalan ng mga pagkakaiba sa pagitan ng pagiging epektibo ng mga inihambing na paggamot, kung saan sa katunayan sila ay naiiba) dahil sa magkasalungat na resulta ng pag-aaral at ang hindi sapat na bilang ng mga pasyente sa kanila. Mayroong maraming mga halimbawa ng pagkakaiba sa pagitan ng mga resulta ng isang mapaglarawang pagsusuri ng panitikan at ang meta-analysis nito (paglalathala ng konklusyon ng nagwagi ng Nobel Prize na si Propesor L. Pauling sa pagbawas sa saklaw ng sipon bilang resulta ng paggamit ng ascorbic acid, ang pagiging epektibo ng mga antioxidant sa pag-iwas sa cardiovascular pathology, ang pagiging posible ng pag-iwas sa mga arrhythmias gamit ang lidocaine sa talamak na panahon ng myocardial infarction, ang posibilidad na mabawasan ang panganib ng cardiovascular disease sa mga kababaihan sa background ng hormone replacement therapy). Wala sa mga natuklasang ito ang kasunod na nakumpirma ng mga resulta ng kaukulang meta-analysis. Kasabay nito, ang isang pinagsama-samang meta-analysis ng 33 klinikal na pag-aaral ay maaaring gumawa ng pagpapakilala ng

streptokinase sa talamak na myocardial infarction.

Gayunpaman, mayroon ding mga kabaligtaran na halimbawa. Ang isa sa mga ito ay ang talakayan ng kalagitnaan ng 1990s ng huling siglo sa advisability at kaligtasan ng paggamit ng calcium antagonists sa arterial hypertension. Dalawang meta-analysis ang nagpakita ng negatibong epekto sa panganib ng myocardial infarction, ngunit ang mga kasunod na malalaking pag-aaral na ALLHAT at ASCOT ay ganap na pinabulaanan ang mga alalahaning ito, pati na rin ang isang bagong meta-analysis ng BPTLC.

Sa pangkalahatan, pinapayagan ng meta-analysis ang mas tumpak kaysa sa mga resulta ng isang klinikal na pag-aaral upang matukoy ang mga kategorya ng mga pasyente kung saan naaangkop ang mga resulta.

Batay sa mga resulta ng isang meta-analysis, hindi lamang mga desisyon sa diagnostic at paggamot ang madalas na ginagawa, kundi pati na rin ang mga desisyon sa pamamahala (halimbawa, ang pag-deploy ng mga espesyal na yunit ng stroke na nagpapababa ng panganib ng pagkamatay at malubhang kapansanan ng higit sa isang katlo). Kapansin-pansin, wala sa higit sa 10 randomized na klinikal na pagsubok ang nagpatunay ng mga benepisyo ng mga espesyal na yunit.

Ang patuloy na na-update na meta-analyses ay maaaring makabuluhang bawasan ang oras sa pagitan ng isang siyentipikong pagtuklas at ang malawakang pagpapatupad ng mga resulta nito sa pagsasanay sa pangangalagang pangkalusugan. Bilang isang halimbawa, maaari naming banggitin ang mga resulta ng isang meta-analysis sa paggamit ng mga β-blockers sa arterial hypertension, na makabuluhang pinaliit ang mga indikasyon para sa kanilang appointment sa kategoryang ito ng mga pasyente.

Mayroong dalawang pangunahing diskarte sa pagsasagawa ng meta-analysis: isang istatistikal na muling pagsusuri ng mga indibidwal na pag-aaral batay sa pangunahing data sa mga pasyenteng kasama sa kanila, at isang kahalili dito, batay sa isang pangkalahatan ng mga resulta ng mga nai-publish na pag-aaral sa isang partikular na paksa.

Ang pangunahing bentahe ng meta-analysis ay ang posibilidad ng pagtaas ng istatistikal na kapangyarihan ng pag-aaral at ang pagiging maaasahan ng pagtatasa ng epekto ng nasuri na interbensyon, ang medyo mababang gastos at kahusayan ng pagpapatupad nito.

Tulad ng inirerekomenda ng The Cochrane Collaboration. Paghahanda, pagpapanatili at pagpapalaganap ng mga sistematikong pagsusuri ng mga epekto ng pangangalagang pangkalusugan” (The Cochrane Collaboration, UK, 1995), upang masuri ang kalidad ng isinagawang meta-analysis, kinakailangan na suriin ang mga sumusunod.

Gaano katiyak at malinaw na tinukoy ang layunin nito (tingnan ang panimula).

Ang layunin ng meta-analysis ay dapat na tiyak at nakabalangkas sa anyo ng isang mahusay na binabalangkas na klinikal na tanong. Nagbibigay-daan ito sa iyo na malinaw na tukuyin ang contingent at klinikal at demograpikong mga katangian ng populasyon ng pasyente kung saan maaaring ilapat ang mga resulta nito. Ang pormulasyon ng layunin ng meta-analysis ay paunang tinutukoy ang diskarte para sa pagpili ng mga orihinal na pag-aaral at pagbuo ng pamantayan para sa pagsasama ng nauugnay na data. Ang pinakakaraniwang layunin ng isang meta-analysis ay upang sagutin ang tanong kung ang interbensyon na sinusuri ay mas mabuti kaysa sa pinsala kumpara sa iba pang mga pamamaraan, kabilang ang placebo.

Gaano komprehensibo at malinaw na inilarawan ang mga taktika ng paghahanap para sa mga nauugnay na publikasyon, ito ba ay tendentious (tingnan ang mga materyales at pamamaraan).

Ang unang hakbang ay upang mabawasan ang panganib ng bias sa pamamagitan ng pagsasama lamang ng mga positibong pag-aaral.

Ang pamamaraan para sa paghahanap ng mga publikasyon sa paksa ng meta-analysis ay medyo kumplikado at may kasamang apat na pangunahing yugto:

Maghanap sa pinakamaraming posibleng bilang ng mga electronic database (gaya ng MEDLINE, Medscape. EMBASE, Science Citation Index), mga pamagat at teksto ng mga publikasyon ayon sa mga keyword;

Pagsusuri ng mga bibliograpikong sanggunian sa mga artikulo at aklat sa paksa ng interes, na maaaring naglalaman ng mga link sa mga publikasyong nilaktawan sa unang yugto;

Mga katanungan sa mga kumpanya ng parmasyutiko na gumagawa ng mga gamot na ang pagiging epektibo ay sinusuri sa isang meta-analysis. Ang partikular na atensyon ay dapat bayaran sa pagkuha ng hindi nai-publish na mga resulta ng kanilang sariling pananaliksik, ang tinatawag na Data sa file;

Mga personal na pakikipag-ugnayan sa mga eksperto at nangungunang eksperto sa larangan ng meta-analysis, na magbibigay-daan upang makilala ang mga dating hindi kilalang pag-aaral, makakuha ng paglilinaw sa mga pakinabang at disadvantages ng disenyo ng mga pag-aaral na kasama sa meta-analysis.

Isa pang tuntunin para sa pagpili ng mga pag-aaral para isama sa isang meta-analysis: kung ilang pag-aaral ang isinagawa na may partisipasyon ng isang grupo,

pag-aaral sa parehong populasyon ng mga pasyente, pagkatapos ay ang data ng huli ay ginagamit sa meta-analysis.

Ang paghahanap at pagtukoy sa lahat ng publikasyong nauugnay sa paksa ng meta-analysis ay isang synthesis ng nakakaubos ng oras at mabagal na manu-manong pag-scan ng lahat ng mga journal at koleksyon na maaaring naglalaman ng mga publikasyong nauugnay sa meta-analysis na may mas produktibong pag-scan sa computer ng mga electronic bibliographic database. Gayunpaman, kahit na ang kumbinasyong ito ay nagpapakita ng tungkol sa 65% ng lahat ng mga publikasyon sa problema ng meta-analysis. May mga espesyal na paraan upang masuri ang pagkakumpleto ng pagkakakilanlan at pagsasama sa meta-analysis ng mga pag-aaral upang mabawasan ang posibilidad ng pagkiling sa publikasyon dahil sa nangingibabaw na paglalathala ng mga hindi negatibong resulta ng pananaliksik. Para sa isang husay na pagtatasa ng pagkakaroon ng sistematikong error na ito, ang isang hugis ng funnel na scatterplot ng mga resulta ng mga indibidwal na pag-aaral ay naka-plot sa mga coordinate (laki ng epekto, laki ng sample). Sa buong pagkakakilanlan ng mga pag-aaral, ang diagram na ito ay simetriko.

Paglalarawan at bisa ng pamantayan sa pagsasama at pagbubukod para sa mga indibidwal na pag-aaral para sa meta-analysis (tingnan ang Mga Materyales at Paraan).

Ang kahulugan ng pamantayan sa pagsasama at pagbubukod para sa mga pag-aaral sa isang meta-analysis ay nakasalalay sa paunang kahulugan ng mga predictive na resulta na tipikal ng patolohiya na pinag-aaralan.

Ito ay pinaniniwalaan na ang kalidad ng isang meta-analysis ay nakasalalay sa mga katangian ng mga napiling pag-aaral:

Ang prinsipyo ng pagpili ng mga kalahok nito (pangkalahatang populasyon o tiyak na nosolohiya);

Mga lugar (klinika sa unibersidad, pangkalahatang ospital o dalubhasang klinika, polyclinic);

Tagal (dapat maihambing at sapat upang pag-aralan ang epekto ng interbensyon sa mga kinalabasan);

Mga katangian ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral (paghahambing ng mga klinikal at demograpikong katangian);

Mga pamantayan sa diagnostic para sa sakit na pinag-aaralan sa meta-analysis;

Dosis, dalas ng paggamit, mga ruta ng pangangasiwa, oras ng pagsisimula at tagal ng paggamit ng produktong panggamot (o paraan ng paggamot);

Karagdagang paggamot at pagkakaroon ng magkakatulad na sakit sa mga pasyente na kasama sa pag-aaral;

Mga paglihis mula sa protocol ng pag-aaral, pinag-aralan ang mga klinikal na resulta at pamantayan para sa kanilang pagsusuri (paghahambing ng mga diagnostic na pamamaraan na ginamit);

Ang pagkakaroon sa mga materyales sa pag-aaral ng mga ganap na halaga na nagpapakilala sa mga pasyente na kasama dito at ang mga klinikal na resulta ay sapat para sa pinag-aralan na patolohiya.

Ang bilang ng mga pasyente na kasama sa pag-aaral ay gumaganap ng isang mahalagang, ngunit hindi mapagpasyang papel sa kanilang pagpili para sa meta-analysis. Ang kinakailangang bilang ng mga pasyente ay nakasalalay sa pagkalat ng patolohiya sa ilalim ng pag-aaral at sa mga napiling endpoint.

Ang mga sumusunod na pag-aaral at publikasyon ay hindi kasama sa meta-analysis:

Hindi nakakatugon sa pamantayan sa pagsasama;

Kung saan walang data sa mga pinag-aralan na klinikal na kinalabasan sa lahat ng mga pasyente;

Kung saan ang interbensyon na susuriin sa meta-analysis ay hindi paunang natukoy at detalyado sa seksyong Mga Paraan;

Kung saan ibinibigay ang magkakaibang uri ng mga interbensyon (dosis ng produktong panggamot, dalas at ruta ng pangangasiwa, timing ng pagsisimula at tagal ng paggamot);

Na hindi nagbibigay ng malinaw na kahulugan ng mga terminong "kanais-nais" at "hindi kanais-nais" na kinalabasan.

Availability ng pagtatasa ng kalidad ng mga indibidwal na pag-aaral na kasama sa meta-analysis (tingnan ang Mga Materyales at Paraan).

Ang pagsusuri sa kalidad ng mga pag-aaral ay isinasagawa ng lahat ng mga may-akda ng meta-analysis. Maaari itong bigyang-diin sa pamamagitan ng pagtatasa ng isang independiyenteng eksperto at isang sistema ng pagmamarka para sa pagtatasa ng kalidad.

Ang pinakamataas na marka ay ibinibigay sa mga pag-aaral na may mahusay na tinukoy na pamantayan sa kinalabasan at ang partisipasyon ng isang malaking bilang ng mga pasyente. Ang mas mataas na mga marka ay dapat ibigay sa mga pag-aaral na nakakatugon sa mga alituntunin ng The Cochrane Collaboration. Paghahanda, pagpapanatili at pagpapalaganap ng mga sistematikong pagsusuri ng mga epekto ng pangangalagang pangkalusugan” na sinuri sa kabanatang ito. Ang mga marka para sa lahat ng mga parameter ay summed up, na hinati sa kabuuang maximum na posible at pinarami ng 100%. Ang kabuuang pagtatasa ng kalidad ng pamamaraan ng bawat pagsusuri

Ang lysed study ay maaaring mula 0 hanggang 100%. Ang mga may-akda ng anumang meta-analysis ay kailangang matukoy nang maaga ang pinakamababang marka sa ibaba kung saan ang metodolohikal na kalidad ng pag-aaral ay itinuturing na hindi kasiya-siya at hindi sapat para sa pagsasama nito sa meta-analysis.

Availability ng paglalarawan ng pamamaraan para sa pagkuha ng data mula sa mga orihinal na pag-aaral (mga publikasyon).

Anong mga pamamaraan (Mantel-Haenszel para sa isang fixed effects na modelo; DerSimonian at Laird para sa isang random na effect model o logistic regression analysis, na isinagawa na isinasaalang-alang ang mga prognostic factor para sa pagsusuri ng data mula sa observational studies) at mga statistical processing program ng nakuhang data ang ginamit , kung paano sila wasto at katanggap-tanggap para sa pag-aaral na ito (tingnan sa mga materyales at pamamaraan).

Ang mga resulta ng meta-analysis ay maaaring ipakita pareho sa kamag-anak (odds ratio, relative risk, relative risk reduction, atbp.) at absolute (absolute risk reduction, ang bilang ng mga pasyente na kailangang tratuhin sa isang tiyak na paraan para sa isang tiyak na paraan. oras upang makamit ang isang tiyak na kanais-nais na epekto o maiwasan ang isang tiyak na masamang resulta sa isang pasyente at iba pa) mga tagapagpahiwatig. Tulad ng ipinapakita ng karanasan, ang mga ganap na tagapagpahiwatig ay mas nauunawaan ng mga practitioner.

Ang isang paglalarawan ng mga ginamit na pamamaraan sa pagpoproseso ng istatistika ay dapat sapat upang kopyahin ang meta-analysis na ito o magsagawa ng isa pa.

Ang pinaka maaasahan ay ang mga resulta ng isang meta-analysis batay sa pangunahing data sa bawat pasyente na kasama sa orihinal na pag-aaral, ngunit ang gawaing ito ay mahirap dahil sa "sarado" na impormasyon, pati na rin ang mga gastos sa materyal at oras. Ang huli ay maihahambing sa pagsasagawa ng orihinal na pag-aaral. Ngunit tiyak na ang diskarteng ito na binabawasan ang posibilidad ng mga pagkakamali na nauugnay sa posibleng hindi kawastuhan ng pinagsama-samang data ng mga orihinal na pag-aaral, at ginagawang posible upang matukoy ang oras bago ang pagbuo ng isang partikular o klinikal na kinalabasan, depende sa paggamot, kabilang ang indibidwal na mga subgroup.

Mayroong iba't ibang mga istatistikal na aplikasyon para sa pagsasagawa ng meta-analysis. Isa sa pinakasikat ay

Available ang ReviewManager program (Cochrane Collaboration). Ang package ay naglalaman ng isang set ng software tool para sa anumang uri ng meta-analysis. Ang pagpili ng isang partikular na paraan ay idinidikta ng uri ng data (dichotomous, tuloy-tuloy) at modelo (fixed, random effects).

Ang dichotomous data ay ang resulta ng mga orihinal na pag-aaral (odds ratio, relative risk, risk difference in samples) na nagpapakilala sa pagiging epektibo ng isang interbensyon. Ang tuluy-tuloy na data ay karaniwang ang saklaw (minimum at maximum na halaga) ng mga parameter na pinag-aralan o ang hindi pamantayang pagkakaiba sa mga timbang na paraan sa mga pangkat ng paghahambing (sa kasong ito, ang mga kinalabasan ay dapat suriin sa parehong paraan). Kung ang mga ito ay nasuri nang iba, kinakailangan na i-standardize ang pagkakaiba sa mga paraan sa mga inihambing na grupo, na negatibong makakaapekto sa kalidad ng pagsusuri.

Para sa pagsusuri ng dichotomous data, ginagamit ang mga modelong may fixed o random effect (paraan ng DerSimonian at Laird).

Sa kaso ng zero interstudy variance, ang Mantel-Haenszel, Peto, at fixed effects na modelo ay ginagamit (ipinagpapalagay na ang interbensyon sa ilalim ng pag-aaral ay may parehong bisa sa lahat ng pag-aaral, at ang mga naobserbahang pagkakaiba sa pagitan ng iba't ibang pag-aaral ay dahil lamang sa loob ng pag-aaral. pagkakaiba-iba). Ang modelo ng random na epekto, sa kabaligtaran, ay ipinapalagay na ang pagiging epektibo ng pinag-aralan na interbensyon sa iba't ibang mga pag-aaral ay maaaring magkakaiba, isinasaalang-alang ang pagkakaiba-iba hindi lamang sa loob ng isang pag-aaral, kundi pati na rin sa pagitan nila, ay gumagamit ng DerSimonian at Laird technique.

Kasama sa mga opsyon sa meta-analysis ang multivariate meta-analysis, Bayesian meta-analysis, cumulative meta-analysis, survival meta-analysis.

Bayesian meta-analysis (c onfidence profile method) ay ginagamit sa isang maliit na bilang ng mga nasuri na pag-aaral at nagbibigay-daan sa iyong kalkulahin ang isang priori probabilities ng pagiging epektibo ng interbensyon, na isinasaalang-alang ang hindi direktang data.

Ang regression meta-analysis (logistic regression, least squares, Cox model) ay ginagamit kapag may makabuluhang heterogeneity sa mga resulta ng mga pag-aaral. Pinapayagan ka nitong bumuo ng isang modelo para sa pagbabago ng nasuri na tagapagpahiwatig depende sa

sa ilang mga katangian ng pag-aaral (sample size, dosis ng gamot, ruta ng pangangasiwa, klinikal at demograpikong katangian ng mga pasyente). Ang mga resulta ng isang regression meta-analysis ay karaniwang ipinakita bilang isang regression at isang regression line na may slope at isang indikasyon ng agwat ng kumpiyansa.

Sa ilang mga kaso, maaaring gamitin ang meta-analysis hindi lamang upang ibuod ang mga resulta ng kinokontrol, kundi pati na rin ang mga pag-aaral ng cohort. Gayunpaman, ang posibilidad ng isang sistematikong error ay makabuluhang tumataas.

Ang isang espesyal na uri ng meta-analysis ay isang generalization ng mga pagtatantya ng nilalaman ng impormasyon ng mga diagnostic na pamamaraan na nakuha sa iba't ibang pag-aaral. Ang layunin ng naturang meta-analysis ay bumuo ng isang katangian na ROC-curve ng mutual dependence ng sensitivity at specificity gamit ang weighted linear regression.

Para sa meta-analysis, ipinag-uutos na magsagawa ng pagsubok para sa statistical heterogeneity (Chi-square) ng mga pag-aaral na kasama sa pagsusuri. Kung ang mga makabuluhang pagkakaiba ay matatagpuan sa pagitan ng mga pag-aaral, ang mga konklusyon ng meta-analysis ay maaaring matanong. Upang masuri ang heterogeneity, ginagamit ang isang Chi-square test na may null hypothesis ng pantay na epekto sa lahat ng pag-aaral at may antas ng kabuluhan na 0.1 upang mapataas ang sensitivity ng pagsubok.

Ang pinagmulan ng heterogeneity sa mga resulta ng iba't ibang mga pag-aaral ay itinuturing na pagkakaiba sa loob (mga random na paglihis ng mga resulta ng iba't ibang mga pag-aaral mula sa isang solong tunay na fixed effect value) at sa pagitan ng mga pag-aaral (mga pagkakaiba sa mga pinag-aralan na sample sa mga tuntunin ng clinical demographic indicators o ang kalikasan ng mga interbensyon, na humahantong sa mga pagkakaiba sa pagiging epektibo ng interbensyon).

Kung ang pagkakaiba sa pagitan ng mga pag-aaral ay ipinapalagay na malapit sa zero, kung gayon ang bawat isa sa mga pag-aaral ay bibigyan ng timbang, ang halaga nito ay inversely proportional sa pagkakaiba ng resulta ng pag-aaral na ito. Ang halaga ng pagkakaiba ay direktang apektado ng laki ng sample.

Paano na-summarize ang data mula sa mga indibidwal na pag-aaral, at kung ang pinagsama-samang diskarte ay ginamit upang ipakita ang mga intermediate na resulta (tingnan ang Mga Materyales at Paraan).

Ang mga pag-aaral na kasama sa isang meta-analysis ay dapat na kasing homogenous hangga't maaari sa mga tuntunin ng uri ng interbensyon, mga klinikal at demograpikong katangian ng populasyon ng pasyente, mga resultang pinag-aralan,

disenyo (halimbawa, hindi katanggap-tanggap na pagsamahin ang mga resulta ng bukas at bulag na pag-aaral).

Ang paggamit ng pinagsama-samang diskarte na may mga intermediate na resulta ay nagpapahintulot sa kontribusyon ng bawat pag-aaral na masuri. Kapag nagsasagawa ng pinagsama-samang meta-analysis, ang mga pag-aaral ay idinaragdag nang paisa-isa sa isang paunang natukoy na pagkakasunud-sunod (halimbawa, ayon sa petsa ng publikasyon o ang pangalan ng unang may-akda, atbp.). Pinagsama-samang meta-analysis ay isang variant ng Bayesian meta-analysis na may sunud-sunod na pagsasama ng mga resulta ng pag-aaral at nagbibigay-daan sa pagkalkula ng mga prior at posterior probabilities habang ang mga pag-aaral ay kasama sa pagsusuri.

Ano ang kabuuang bilang ng mga pag-aaral at mga pasyente na kasama sa meta-analysis, availability ng subgroup analysis (tingnan ang mga resulta).

Ang pagsusuri sa subgroup ng pagiging epektibo ng isang interbensyon ay isang tanda ng isang mahusay na meta-analysis. Walang mga kinokontrol na pamantayan sa kinakailangang bilang ng mga pag-aaral para sa isang meta-analysis. Mahalaga na ang mga pag-aaral ay sapat upang makakuha ng maaasahang impormasyon sa istatistika, at ipinapakita nila ang buong palette ng pagiging epektibo ng interbensyon.

Ang mga agwat ng kumpiyansa ba ay ibinigay para sa pagiging epektibo ng interbensyon at kung paano na-standardize ang mga salik na nakakaimpluwensya sa resulta (tingnan ang mga resulta).

Ang kakulangan ng mga agwat ng kumpiyansa ay nagbibigay-daan sa isa na maging may pag-aalinlangan tungkol sa mga resulta ng meta-analysis sa kabuuan.

Kung ang mga konklusyon na nakuha ay sumusunod sa data na ipinakita sa meta-analysis at kung ang mga limitasyon ay ipinahiwatig para sa aplikasyon ng mga resulta nito (tingnan ang talakayan ng mga resulta).

Ang mga resulta ng meta-analysis ay karaniwang ipinakita nang graphical (punto at pagitan ng mga pagtatantya ng mga laki ng epekto ng bawat isa sa mga kasamang pag-aaral at ang buod na resulta ng meta-analysis) at sa anyo ng mga talahanayan.

Ang pagiging maaasahan ng mga natuklasan ng isang meta-analysis ay nasubok sa pamamagitan ng sensitivity analysis, na maaaring isagawa gamit ang iba't ibang mga pamamaraan:

Pagsasama at pagbubukod mula sa meta-analysis ng mga pag-aaral na isinagawa sa mababang antas ng pamamaraan;

Pagbabago sa mga parameter ng data na pinili mula sa bawat kasamang pag-aaral;

Pagbubukod mula sa meta-analysis ng pinakamalaking pag-aaral at muling pagkalkula ng mga resulta, na sinusundan ng pagtatasa ng heterogeneity ng mga resulta gamit ang Chi-square test.

Ang isang paraan upang maisakatuparan ang huli ay upang ihambing ang mga resulta na nakuha sa dalawang modelo: - na may mga nakapirming at random na mga epekto. Sa pangalawang modelo, ang mga resulta ay karaniwang nagiging hindi gaanong makabuluhan ayon sa istatistika. Kung ang laki ng epekto ng isang partikular na interbensyon sa ilalim ng pagsusuri ay hindi nagbabago nang malaki sa pagsusuri ng sensitivity, kung gayon ang mga konklusyon ng pangunahing meta-analysis ay makatwiran.

Ang kakulangan ng data sa mga pangunahing mapagkukunan ay nagtatanong sa kalidad ng meta-analysis.

Kung ang isang structured na buod ng meta-analysis ay ibinigay.

Ang isang structured abstract ay maaaring makabuluhang makatipid sa oras ng practitioner.

Mahalaga rin kung saang journal (citation index) nailathala ang mga resulta ng pagsusuri, kung ang mga may-akda ay may karanasan sa pagsasagawa nito (ang pagkakaroon ng publikasyong may meta-analysis).

Ang pagsasagawa ng meta-analysis ay isang sama-samang pagsisikap. Nasa yugto na ng pagpili ng mga pag-aaral, ang partisipasyon ng hindi bababa sa dalawang mananaliksik ay kinakailangan upang palawakin at bigyang-katwiran ang paghahanap hangga't maaari.

Ang mga resulta ng meta-analysis ay may malaking pang-agham at praktikal na kahalagahan:

Ang mga ito ay pinagmumulan ng layunin ng impormasyon tungkol sa mga modernong pamamaraan ng diagnosis, pag-iwas at paggamot;

Ang mga ito ay nagsisilbing batayan para sa pagbuo ng isang formulary system, mga pamantayan para sa diagnosis at paggamot, at mga rekomendasyong batay sa ebidensya;

Pasiglahin ang pagsasagawa ng mga partikular na klinikal na pagsubok, habang bumubuo sila ng siyentipikong hypothesis at nagbibigay-daan sa iyo na mas tumpak na matukoy ang laki ng nakaplanong sample ng mga pasyente;

Pinapayagan nilang suriin hindi lamang ang pagiging epektibo, kundi pati na rin ang kaligtasan ng mga interbensyon.

Ang meta-analysis ay isang medyo bagong diskarte sa pagbubuod ng data ng klinikal na pagsubok, ngunit hindi maaaring palitan ang mga ito. Kung may mga pagkakaiba sa pagitan ng data ng meta-analysis at ng mga resulta ng mga klinikal na pagsubok, ang desisyon ay dapat na ipagpaliban hanggang ang data ng mga bagong pag-aaral at meta-analysis ay magagamit, dahil ang maling pag-uugali nito ay humahantong sa mga maling resulta. Sa ngayon, walang malinaw na sagot sa tanong kung ano ang mas mahalaga para sa klinikal na kasanayan, ang mga resulta ng isang meta-analysis o mega-trial.

Mga klinikal na pananaliksik

Ang ilang mga klinikal na pag-aaral ay hindi lamang ang batayan para sa mga sistematikong pagsusuri at meta-analysis, ngunit sila mismo ay isang mahalagang mapagkukunan ng data para sa gamot na batay sa ebidensya.

Ang pangunahing pagkakaiba sa pagitan ng siyentipikong pananaliksik ay ang pagnanais na makuha ang pinaka-layunin na impormasyon, kung saan kinakailangan upang maalis ang impluwensya ng mga random (extraneous) na mga kadahilanan, isaalang-alang ang mga katangian ng napagmasdan at bumuo ng mga pinag-aralan na grupo ng mga pasyente na may kaunting pagkakaiba. sa mga klinikal at demograpikong tagapagpahiwatig sa pagitan nila. Upang malutas ang isang partikular na klinikal na problema, isang napaka tiyak na uri ng pananaliksik ang ginagamit, na muling tinutukoy ang mga tampok ng paghahanda at pag-uugali nito. Ito ang tamang napiling istraktura ng pag-aaral na tumutukoy kung paano batay sa ebidensya at kapani-paniwala ang mga konklusyon nito.

Upang malutas ang mga problemang ito, mayroong iba't ibang mga pag-aaral sa disenyo at istraktura.

Cross-sectional (sabay-sabay) na pag-aaral:

Mga paglalarawan ng mga sintomas at pagpapakita ng sakit, diagnosis/yugto ng sakit, mga pagkakaiba-iba, kalubhaan ng sakit;

Analytical (paggalugad);

mapagmasid;

Mga paglalarawan ng kaso.

Longitudinal na pag-aaral:

Prospective (obserbasyonal, natural na pag-unlad, pagbabala, sanhi ng mga salik at morbidity, hindi nakokontrol na interbensyon, na may sadyang interference, normal na pagkakaiba-iba, kalubhaan ng sakit, parallel, sequential, crossover, self-monitored, externally controlled);

Retrospective case-control na pag-aaral (na may intensyonal na interbensyon, pagmamasid, pseudo-prospective).

Sa cross-sectional o cross-sectional na pag-aaral, ang mga parameter ng interes ay sinusuri nang isang beses. Pinapayagan nila ang pagtatasa ng kaugnayan ng mga palatandaan, ngunit hindi ang dinamika ng pag-unlad ng nasuri na estado. Ito ang mga pinaka-hindi mapagkakatiwalaang pag-aaral sa mga tuntunin ng kanilang ebidensya, dahil ang simpleng pagmamasid sa isang set ng data ay madaling humantong sa pagkakamali.

Sa paayon (paayon, paayon) na pag-aaral, ang mga grupo ng mga indibidwal ay nakikilala, na sinusunod para sa isang tiyak na tagal ng panahon at ang mga parameter ng interes (sinusubaybayan) ay muling sinusuri ng hindi bababa sa isang beses. Ang tagal ng pagmamasid ay maaaring anuman at tinutukoy ng sentido komun at ang tunay na posibilidad ng pagbabago ng tagapagpahiwatig (halimbawa, sa talamak na pagpalya ng puso, isang pagbabago sa bahagi ng ejection ay posible pagkatapos ng ilang araw ng paggamot, at pagbaba sa kaliwang ventricular. ang hypertrophy ay hindi mas maaga kaysa pagkatapos ng tatlong buwan).

Ang pagsubaybay sa mga pagbabago sa mga tagapagpahiwatig sa isang espesyal na nabuong grupo ay isinasagawa sa mga prospective (prospective) na pag-aaral. Sa mga pag-aaral na prospective (cohort) na nakabatay sa populasyon, ang pagmamasid ay isinasagawa sa isang malaking sample ng mga pasyente mula sa populasyon. Sinusubaybayan nila ang paglitaw ng mga bagong sakit, mga komplikasyon sa isang umiiral na patolohiya (mga pag-aaral ng natural na pag-unlad ng mga sakit.

Ang mga prospective na pag-aaral ay ang pinakabatay sa ebidensya (ngunit magastos) dahil malinaw na tinutukoy ng mga ito ang grupo, patolohiya, pamantayan sa diagnostic, mga pamamaraan ng pagsusuri, at mga sinusubaybayang parameter bago magsimula ang pag-aaral, na makabuluhang binabawasan ang panganib ng bias.

Ang sinadyang pakikialam sa natural na kurso ng sakit sa mga prospective na pag-aaral ay ginagamit upang masuri

kahusayan at kaligtasan sa pag-aaral ng mga diagnostic, pag-iwas at paggamot.

Sa isang retrospective longitudinal na pag-aaral, ang isang pagsusuri ay ginawa ng magagamit na data sa mga pangunahing medikal na rekord. Ang kawalan ng naturang mga pag-aaral ay ang pangangailangan na makita ang halos lahat ng mga pasyente na may isang patolohiya o interbensyon ng interes sa loob ng mahabang panahon, ang imposibilidad ng pagbuo ng mga homogenous na grupo, iba't ibang pagkakumpleto ng pagsusuri at ang paggamit ng iba't ibang mga diagnostic na aparato. Gayunpaman, sa mga pag-aaral na ito, ang pagkakaroon ng pangunahing materyal, ang kawalan ng mga problema sa bioethical, kahusayan, at mababang gastos ay mapang-akit.

Ang isang variant ng isang retrospective longitudinal na pag-aaral ay isang case-control study (CSC, case-control studies) kung saan inihahambing ang dalas ng paglitaw ng isang partikular na nasuri na salik sa pag-aaral at mga control group. Kung ito ay nangyayari nang mas madalas o mas madalas, maaari itong ipagpalagay na nauugnay ito sa patolohiya. Ito ay pinaniniwalaan na ang pagpipiliang pananaliksik na ito ay isang mas modernong anyo ng pang-agham na pag-unawa sa maginoo na medikal na kasanayan, ang pamamaraan nito ay patuloy na pinapabuti. Bilang karagdagan sa pagiging simple, mababang gastos, at sa kabila ng medyo mababang antas ng ebidensya, ang paraan ng pananaliksik na ito ay ang tanging katanggap-tanggap para sa mga bihirang sakit.

Panitikan

1. Antman E.M., Lau J., Kupelnick B., Mosteller F., Chalmers I. Isang paghahambing ng mga resulta ng meta-analysis ng randomized control trials at mga rekomendasyon ng mga klinikal na eksperto. Paggamot para sa myocardial infarction. JAMA 1992; 268:240-8.

2. Bobbio M., Demichelis B., Giustetto G. Pagkumpleto ng pag-uulat ng mga resulta ng pagsubok: epekto sa mga manggagamot na "willingness to presciibe. Lancet 1994; 343:

3. Chalmers I., Altman D.G. Mga sistematikong pagsusuri. London: BMJ Publishing Group; 1995: 1.

4. Chatellier G., Zapletal E., Lemaitre D., Menard J., Degoulet P. Ang bilang na kailangan upang gamutin: isang klinikal na kapaki-pakinabang na nomogram sa wastong konteksto nito. BMJ 1996;

5. Cook R.J., Sackett D.L. Ang bilang na kailangan upang gamutin: isang klinikal na kapaki-pakinabang na sukatan ng epekto ng paggamot. BMJ 1995; 310:452-4.

6. DerSimonian R., Laird N. Meta-analysis sa mga klinikal na pagsubok. Control Clin Trials 1986; 7:177-88.

7. Dickersin K., Hewitt P., Mutch L., Chalmers I., Chalmers T.C. Pagsusuri sa panitikan: paghahambing ng paghahanap ng MEDLINE sa isang pagsubok sa perinatal

database. Kinokontrol na Mga Pagsubok sa Klinikal 1985; 6:306-17.

8. Ellis J., Mulligan I., at Sacket D.L. Ang pangkalahatang gamot sa inpatient ay

batay sa ebidensya. Lancet 1995; 346:407-10.

9. Fahey T., Griffiths S., Peters T.J. Pagbili batay sa ebidensya; pag-unawa sa mga resulta ng mga klinikal na pagsubok at sistematikong pagsusuri. BMJ 1995; 311:1056-60.

10. Huling J..M. A diksyunaryo ng epidemiology. New York: Unibersidad ng Oxford

Pindutin; 1988: 81.

11. Lau J., Ioannidis J.P.A., Schmid C.H. Quantitative synthesis sa sistematiko

mga pagsusuri. Ann Intern Med 1997; 127:820-826.

12. Laupacis A., Sackett D.L., Roberts R.S. Isang pagtatasa ng mga klinikal na kapaki-pakinabang na mga panukala ng mga kahihinatnan ng paggamot. N Engl J Med 1988; 318:

13. Lubson J. Mega-trials: isang alternatibo ba ang meta-analysis? Eur J Clin

Pharma 1996; 49:29-33.

14. Mantel N., Haenszel W. Mga aspeto ng istatistika ng pagsusuri ng data mula sa mga retrospective na pag-aaral ng sakit. J Natl Cancer Inst 1959; 22:719-48.

15. McQuay J., Moore R.A. Paggamit ng mga numerical na resulta mula sa mga sistematikong pagsusuri sa klinikal na kasanayan. Ann Intern Med 1997; 126:712-20.

16. Mohiuddin A.A., Bath F.J, Bath P.M.W. Theophylline, aminophylline, caffeine at analogues, sa talamak na ischemic stroke. (Pagsusuri ng Cochrane). Sa: The Cochrane Library. Oxford, Na-update na Software; 1998 Isyu 2: Na-update kada quarter.

17. Naylor C.D., Chen E., Strauss B. sinusukat ang sigasig; binabago ba ng paraan ng pag-uulat ng mga resulta ng pagsubok ang mga pananaw sa pagiging epektibo ng therapeutic? Ann

Intern Med 1992; 117:916-21.

18. Sackett D., Richardson W.S., Rosenberg W., Haynes B. gamot na batay sa ebidensya. London: Churchill Livingstone; 1996.

19. Sackett D.L., Decks J.J., Altman D.G. Pababa sa odds ratios! Katibayan-

Batay sa Medisina 1996; 1:164-6.

20. Sinclair J.C., Bracken M.B. Mga klinikal na kapaki-pakinabang na sukat ng epekto sa binary na pagsusuri ng mga randomized na pagsubok. J Clin Epidemiol 1994; 47:881-9.

21. The Cochrane Collaboration Handbook Bersyon 3.0.2, 1997.

ANNEX 1

Oxford Center for Evidence-based Medicine Levels of Evidence