Pomimo współczesnego postępu w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD), nie zawsze udaje się osiągnąć oczekiwany efekt. Oto przegląd zaktualizowanych Wytycznych Amerykańskiego Towarzystwa Psychiatrycznego (APA, 2013) dotyczących leczenia pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, które przedstawiają nowe dane, które pojawiły się od czasu opublikowania poprzednich wytycznych (2007). Autorzy zaktualizowanych rekomendacji L.M. Koran i H. Blair Simpson podsumowali podejścia terapeutyczne do OCD, w tym środki farmakologiczne, interwencje psychoterapeutyczne i ich kombinacje.

Zalecenia poprzedniego poradnika są w dalszym ciągu aktualne i aktualne. Jednak niektóre z nich są obecnie poparte mocniejszymi dowodami, a istnieją interwencje, dla których dostępnych jest więcej danych dotyczących odpowiedzi terapeutycznej. Ponadto opracowano kilka skal ocen, a wstępne badania wskazują na skuteczność nowych terapii uzupełniających i nowych form opieki nad pacjentem. Zaktualizowane zalecenia skupiają się na danych z badań kontrolowanych, przeglądów systematycznych i metaanaliz. Uwzględniono także zgłoszone serie przypadków lub obserwacje niekontrolowane. Szczegółowo zmieniono jedynie te sekcje podręcznika na rok 2007, dla których dostępne są nowe informacje. Zaktualizowane wytyczne skupiały się na leczeniu OCD u dorosłych, autorzy nie poruszali kwestii leczenia tego schorzenia u dzieci i młodzieży.

Przeprowadzono systematyczne przeszukiwanie literatury w bazach danych Cochrane i MedLine (PubMed) pod kątem randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), metaanaliz i innych artykułów opublikowanych po grudniu 2004 r., używając wyszukiwanych słów związanych z OCD. Dwóch badaczy zidentyfikowało i niezależnie oceniło 958 materiałów, a do dalszego opracowania i opracowania recenzji wybrano 236 publikacji.

Ocena objawów pacjenta

Zmiana definicji OCD w DSM-5 (APA, 2013) nie miała wpływu na zalecenia terapeutyczne zawarte w wytycznych z 2007 r. Zmianie uległy następujące kryteria:

Kryterium A:

• słowo „impuls” zmieniono na „chęć”, aby rozróżnić objawy OCD od zaburzeń kontroli impulsów;
• słowo „niewłaściwe” zastąpiono słowem „niepożądane”, co pozwoli uniknąć różnic kulturowych związanych ze słowem „niewłaściwy” (nieadekwatny);
• podstawienie pojęć odzwierciedla fakt, że niektórzy pacjenci mogą nie odczuwać znaczącego niepokoju i niepokoju w reakcji na swoje obsesje;
• obsesji nie definiuje się już jako „nadmiernego zamartwiania się codziennymi problemami życiowymi”;
• potwierdzenie, że obsesje są wytworem umysłu (wyobraźni) danej osoby, nie jest już wymagane.

Kryterium B:

• potrzeba krytycznego podejścia do własnego stanu w niektórych okresach choroby zostaje zniesiona;
• DSM-5 zawiera szczegółowe kryteria, na podstawie których lekarze mogą ocenić, w jakim stopniu stan pacjenta jest obecnie krytyczny.

Oprócz tych zmian w kryteriach diagnostycznych OCD dodano odrębną kategorię diagnostyczną – gromadzenie, jeśli nie jest to przejaw obsesji w OCD.

Skale ocen

Wytyczne z 2007 roku zalecały, aby klinicyści oferowali pacjentom kwestionariusze i skale do samodzielnego wypełniania, aby zwiększyć ich zdolność do samoobserwacji i identyfikacji czynników, które zaostrzają lub łagodzą objawy. Obecnie dostępne są dwa nowe kwestionariusze. Inwentarz Obsessji i Kompulsji Florydy to lista objawów (20 pozycji) według nasilenia (5 pozycji) (Storch i in., 2007). Technika ta, zastosowana u 113 pacjentów, wykazała wysoką spójność i korelację z kliniczną skalą oceny obsesji i kompulsji Yale-Browna (Y-BOCS). Zatwierdzony 18-punktowy kwestionariusz do ilościowego określania dystresu związanego z sześcioma typami objawów OCD (poprawiony sposób wykrywania obsesji i kompulsów – OCIR) jest odpowiedni do stosowania w praktyce klinicznej i badaniach (Huppert i in., 2007). Skala ta koncentruje się na trzech pozycjach każdego podtypu obsesji lub kompulsji: mycie rąk, sprawdzanie, porządkowanie, natrętne myśli, gromadzenie i neutralizacja.

Chociaż oryginalny Y-BOCS pozostaje ważnym instrumentem, niedawno został poprawiony (Storch i in., 2010). W nowej wersji rozszerzono zakres punktacji z pięciu (0-4) do sześciu (0-5) punktów, usunięto punkt oporu wobec obsesji. Wyniki dotkliwości zostały skorygowane w celu uwzględnienia elementów zachowań polegających na unikaniu. Zmodyfikowano także skalę nasilenia listy objawów, aby odzwierciedlić fakt, że niektóre objawy OCD nie są niepokojące.

Dodatkowo opracowano skalę do oceny nasilenia objawów żerowania. Zmieniona Skala Badań nad Gromadzeniem (SI-R) pozwala odróżnić charakterystyczne społecznie żerowanie od osób starszych o szerokim zakresie zachowań zbierackich (Frost i in., 2004). Skala SI-R pomaga zidentyfikować trudności z usuwaniem przedmiotów, nadmiernym bałaganem i przejęciami.

Kwestionariusz skali lekkiej oceny żerowania (HRS-SR) składa się z pięciu pozycji służących do oceny trudności z utylizacją, dezorientacji, niepokoju i upośledzenia funkcjonowania w skali od 0 (brak trudności/brak objawów) do 8 punktów (nadmierna trudność/nadmierna dotkliwość). (Tolin i in., 2008).

W wytycznych zauważono, że jakość życia większości pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi jest poważnie obniżona. Nowe badania potwierdzają związek między wynikami objawowymi i funkcjonalnymi, nawrotami i niepełnosprawnością (Hollander i in., 2010; Moritz i in., 2005; Koran i in., 2010).

Cechy leczenia

Pacjenci muszą być otoczeni opieką w minimalnie restrykcyjnych warunkach, które są bezpieczne i pozwalają na skuteczne leczenie. Poniżej zdefiniowano możliwe wskazania do leczenia szpitalnego.

Dwa niekontrolowane badania dostarczają dowodów na potencjalne korzyści z leczenia szpitalnego pacjentów z ciężkimi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i powiązanymi powikłaniami, którzy nie reagują na mniej intensywne interwencje. W jednym badaniu pacjentów (n = 52) z ciężkimi, przewlekłymi i opornymi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, z wynikiem Y-BOCS ≥ 30, którzy nie zareagowali odpowiednio na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) uzupełnione terapią poznawczo-behawioralną (CBT), obserwowano w szpitalu (średnio 4,5 miesiąca). W związku z kontynuacją leczenia pacjenci otrzymali intensywną terapię poznawczo-behawioralną (zapobieganie ekspozycji i reakcji, restrukturyzacja poznawcza). Klinicznie istotny spadek punktacji Y-BOCS odnotowano w 12. tygodniu (średnio o 14%) i 24. (średnio o 31%) (Boschen i wsp., 2008). W innym badaniu 23 nastolatków z opornymi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi, w większości z chorobami współistniejącymi, było objętych obserwacją szpitalną. Po 4-21 tygodniach intensywnej CBT (profilaktyka narażenia i reakcji) z leczeniem wspomagającym i medycznym (szczegóły nie podano), 70% pacjentów spełniło kryteria klinicznie znaczącej poprawy, a średni wynik Y-BOCS u dzieci zmniejszył się o 40% ( Bjorgvinsson i in., 2008).

W przypadku zbierania lub u pacjentów z objawami OCD (na początkowym etapie terapii), którzy nie chcą udać się do kliniki, może być konieczne leczenie w domu. W małym badaniu 28 pacjentów przydzielono losowo do 14 sesji CBT (profilaktyka narażenia i reakcji) w warunkach ambulatoryjnych lub domowych; nie stwierdzono znaczących różnic w wynikach leczenia w 3. i 6. miesiącu obserwacji (Rowa i in., 2007).

Znaczenie poprawy przestrzegania przepisanego leczenia potwierdzają dane z małego badania (n = 30), które wykazało, że utrzymywanie przez terapeutę zapotrzebowania pacjenta na wizyty CBT (15 sesji, zapobieganie ekspozycji i reakcji) było istotnym predyktorem stopień zmniejszenia punktacji nasilenia objawów Y-BOCS, oceniany przez niezależnych badaczy (Simpson i in., 2011). Przestrzeganie zasad leczenia przewidywało również zmniejszenie nasilenia objawów OCD do 6. miesiąca obserwacji (Simpson i in., 2012).

Leczenie ostrej fazy

W badaniach dotyczących leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych odpowiedź na terapię zazwyczaj definiuje się jako zmniejszenie o ≥ 25–35% wyników Y-BOCS o 1 (bardzo duża poprawa) lub 2 (znaczna poprawa) w skali globalnego wrażenia klinicznego do pomiaru poprawy (Global Clinical Impression to Measure Improvement). Wynik CGI).-I). W wytycznych zastosowano następujące skróty w celu określenia odpowiedzi terapeutycznej: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% i CGI-I - 1, 2.

Wybór wstępnej metody terapii

Wytyczne zalecają terapię poznawczo-behawioralną, SSRI lub klomipraminę jako leczenie pierwszego rzutu w leczeniu OCD. Wybór metody terapii zależy od wielu czynników, w tym od charakteru i nasilenia objawów pacjenta, charakteru wszelkich współistniejących schorzeń psychicznych i medycznych oraz ich leczenia, dostępności terapii poznawczo-behawioralnej, wcześniejszej terapii pacjenta, aktualnie przyjmowanych leków i preferencji pacjenta.

Podobne zalecenia dotyczące leczenia zawarte w innych wytycznych i przeglądach poparte są licznymi dowodami. Panel konsensusowy złożony z 30 ekspertów ze Światowej Federacji Towarzystw Psychiatrii Biologicznej stwierdził, że leki z grupy SSRI, klomipramina i CBT, pojedynczo lub w połączeniu, stanowią pierwszą linię leczenia OCD (Bandelow i in., 2008). Metaanaliza badań dotyczących leczenia OCD, opublikowana w latach 1980–2009, zawiera przegląd zalet i wad stosowanych terapii (Marazziti i Consoli, 2010).

U pacjentów, u których odpowiedź na monoterapię jest niezadowalająca, należy rozważyć leczenie skojarzone. W badaniu Foa i in. (2005) dostarczają dodatkowych danych potwierdzających skuteczność leczenia skojarzonego w niektórych grupach pacjentów. W tym zaślepionym badaniu 122 pacjentów z OCD zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej CBT (profilaktyka narażenia i odpowiedzi), klomipraminę, połączenie tych leków lub placebo przez 12 tygodni. Wskaźnik odpowiedzi terapeutycznej i osiągnięcia remisji był wyższy w grupach otrzymujących leczenie skojarzone, a nie tylko w przypadku klomipraminy lub placebo. Ponadto klomipramina była lepsza od placebo (Simpson i in., 2006).

Wybór leczenia

Wszystkie SSRI są równie skuteczne w leczeniu OCD, nawet citalopram i escitalopram, które nie są wskazaniami zatwierdzonymi przez FDA w leczeniu OCD. Na podstawie dostępnych danych ustalono, że większą odpowiedź terapeutyczną i większą redukcję objawów można osiągnąć stosując dawki SSRI przekraczające maksymalne zalecane przez producentów. W przypadku citalopramu wytyczne wskazują, że dawka docelowa wynosi 40–60 mg/dobę, przy czym zwykle maksymalna dawka wynosi 80 mg/dobę, a czasami przepisana maksymalna dawka wynosi 120 mg/dobę. Chociaż ostatnie badania dostarczają dodatkowych dowodów na skuteczność i tolerancję dużych dawek citalopramu i escytalopramu, po tym FDA wydało ostrzeżenie dotyczące możliwego klinicznie istotnego wydłużenia odstępu QT: „Citalopramu nie należy podawać w dawkach większych niż 40 mg/dobę” (FDA, 2011).

Badania z wysokimi dawkami citalopramu, w tym duże badania z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo i dwa badania otwarte, wykazały umiarkowaną siłę działania u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi leczonych różnymi lekami z grupy SSRI (Pampaloni i in., 2010).

W podwójnie ślepym badaniu RCT Stein i wsp. (2007) przez 24 tygodnie pacjentów podzielono na grupy otrzymujące escitalopram w dawce 10 mg/d (n = 116) lub 20 mg/d (n = 116), placebo (n = 115) lub aktywne porównanie – paroksetynę w dawce 40 mg/dzień ( n = 119). Wraz z paroksetyną obie dawki citalopramu były lepsze w porównaniu z placebo w 12. tygodniu (ogólna średnia różnica między wynikami Y-BOCS w porównaniu z placebo wyniosła -1,97, -3,21 i -2,47). Różnice z placebo w przypadku escitalopramu w dawce 20 mg/dobę pojawiały się wcześniej – już w 6. tygodniu, a nie w 16. tygodniu, jak przy dawce 10 mg/dobę. Wskaźniki innych metod oceny wyników leczenia wykazały, że poprawa utrzymywała się do 24 tygodnia.

W otwartym badaniu trwającym 16 tygodni 27 pacjentów przydzielono losowo do grupy otrzymującej escytalopram w dawce 20 lub 30 mg/dobę (Dougherty i in., 2009). W grupie leku w dawce 30 mg/dzień nastąpił znacznie większy spadek punktacji Y-BOCS (55 w porównaniu z 37%).

U siedmiu z 11 pacjentów, którzy ukończyli badanie w grupie escytalopramu w dawce 30 mg/dobę (64%), wystąpiła całkowita odpowiedź (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) w porównaniu z 4 z 11 pacjentów (36%) przyjmujących 20 mg/dzień. Wysokie dawki leku były dobrze tolerowane.

W innym otwartym badaniu trwającym 16 tygodni, 64 pacjentów, u których nie wystąpiła odpowiedź (Y-BOCS ≥ 25%) po czterech tygodniach stosowania escytalopramu (tydzień 1 –< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

Wybierając SSRI, ważne jest, aby wziąć pod uwagę indywidualne skutki uboczne i ich akceptowalność przez pacjentów (Maina i in., 2004).

Niestety, większość pacjentów z OCD nie wykazuje znaczącej poprawy do 4-6 tygodni leczenia SSRI. Pacjentom takim należy zalecić przyjmowanie leku przez 10-12 tygodni. W 2008 roku w USA pojawiła się fluwoksamina o przedłużonym uwalnianiu.

W dużym, podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo (n = 253, czas trwania 12 tygodni) z fluwoksaminą o przedłużonym uwalnianiu, poprawa nastąpiła wcześniej (do 2 tygodnia), a tolerancja nie była gorsza niż w badaniach dotyczących działania fluwoksaminy o szybkim uwalnianiu ( Hollander i in., 2003). Badanie to było podstawą do zatwierdzenia leku przez FDA.

Badano możliwość przyspieszenia wystąpienia odpowiedzi terapeutycznej w leczeniu OCD przy użyciu kombinacji SSRI i innych leków. Próby stosowania gabapentyny lub klonazepamu z SSRI zakończyły się niepowodzeniem (Onder i in., 2008; Crockett i in., 2004). Uzyskano sprzeczne dane z prób dodawania mirtazapiny do citalopramu (Pallanti i in., 2004).

Skutki uboczne

W wytycznych z 2007 roku szczegółowo omówiono częste skutki uboczne SSRI i klomipraminy, a także leków przeciwpsychotycznych pierwszej i drugiej generacji. Znaleziono nowe dane dotyczące możliwych działań niepożądanych kwetiapiny i citalopramu w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych.

W 2011 roku zgłoszono zaburzenia rytmu serca po przedawkowaniu kwetiapiny u pacjentów przyjmujących ten lek jednocześnie z innymi lekami, co FDA wymagała od producenta wskazania w instrukcji.

U osób cierpiących na OCD nie występuje większe ryzyko wystąpienia działań niepożądanych z powodu powikłań sercowo-naczyniowych (Glassman i Bigger, 2001; Titier i in., 2005).

Psychoterapia

Spośród dostępnych terapii psychospołecznych wytyczne zalecają terapię poznawczo-behawioralną, która opiera się głównie na technikach behawioralnych, takich jak zapobieganie narażeniu i reakcjom, i ma największą bazę dowodową dotyczącą skuteczności (mniej dowodów potwierdza techniki poznawcze). Niedawno opublikowane badania potwierdzają te zalecenia (Rosa-Alcazar i in., 2008; Jaurrieta i in., 2008; Whittal i in., 2010).

Jeśli chodzi o inne interwencje w przypadku OCD, przegląd Sarrisa i in. (2012) zgłosili brak skuteczności ziela dziurawca, kwasów tłuszczowych omega-3, akupresury i niektórych pozytywnych efektów terapii uważności, ale większość recenzowanych badań miała poważne wady metodologiczne.

Terapia poznawczo-behawioralna jest skuteczna zarówno w formacie indywidualnym, jak i grupowym. Niedawna metaanaliza 13 badań wykazała dość silny efekt obu form terapii poznawczo-behawioralnej przez 7 do 16 tygodni (Jonsson i Hougaard, 2009).

Oprócz wspomnianych już metod łączenia CBT z lekami, wykazano wzrost skuteczności CBT z wykorzystaniem wywiadów motywacyjnych (Meyer i in., 2010).

Dalsze strategie leczenia

Opcje dalszego leczenia u pacjentów niereagujących na leczenie początkowe obejmują: CBT, SSRI, zwiększenie dawki SSRI, zmianę na inny SSRI lub klomipraminę oraz różne strategie wspomagające.

Poniżej przedstawiono dane z ostatnich badań, które wzmocniły dowody na strategie uzupełniające terapię CBT (zapobieganie ekspozycji i odpowiedzi) niektórymi lekami przeciwpsychotycznymi drugiej generacji, D-amfetaminą, topiramatem lub ondansetronem. Ponadto pozytywne wyniki uzyskano po uzupełnieniu terapii SSRI memantyną, celekoksybem, lamotryginą i pregabaliną, a negatywne glicyną i naltreksonem.

SSRI plus CBT

Zgłoszono dowody umiarkowanie przemawiające za dodaniem leczenia SSRI do CBT (reakcja profilaktyczna narażenia) u pacjentów z niewystarczającą lub niepełną odpowiedzią terapeutyczną na leczenie samą tą grupą leków. W badaniu przeprowadzonym przez Simpsona i in. (2008) 108 pacjentów, którzy odnieśli pewne korzyści ze stosowania SSRI, przydzielono losowo do 17 cotygodniowych sesji terapii poznawczo-behawioralnej (n=54) lub treningu radzenia sobie ze stresem (n=54).

W grupie CBT wyniki Y-BOCS były znacząco niższe (14,2 ± 6,6 vs. 22,6 ± 6,3), a 74% pacjentów uzyskało odpowiedź terapeutyczną (Y-BOCS ≥ 25%) w porównaniu z 22% w grupie radzenia sobie ze stresem. W innym badaniu 100 pacjentów leczonych lekami z grupy SSRI przez 12 tygodni zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej przez dodatkowe 8 tygodni CBT (n = 40), risperidon (n = 40) lub placebo (n = 20). W grupie CBT do 8. tygodnia wyniki Y-BOCS były niższe, a odsetek odpowiedzi terapeutycznych wyższy: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (risperidon), 15% (placebo). W innym badaniu oceniano dodanie terapii poznawczo-behawioralnej u 41 pacjentów, u których uzyskano częściową odpowiedź na odpowiednią próbę podania SSRI. Pacjenci zostali losowo przydzieleni do 15 sesji terapii poznawczo-behawioralnej prowadzonej przez terapeutę dwa razy w tygodniu lub do samodzielnej terapii poznawczo-behawioralnej (Tolin i in., 2007). Do 6. miesiąca obserwacji w analizie intencji leczenia odpowiedź terapeutyczna (ocena nieślepa, CGI-I - 1, 2) wyniosła odpowiednio 65 i 25%.

SSRI plus leki przeciwpsychotyczne

Ostatnie badania dotyczące dodania leków przeciwpsychotycznych drugiej generacji do SSRI sugerują pewne wątpliwości co do skuteczności kwetiapiny, sprzeczne wyniki dotyczące dodania risperidonu i wskazują na skuteczność arypiprazolu.

W wytycznych z 2007 roku dokonano przeglądu trzech badań klinicznych prowadzonych metodą podwójnie ślepej próby, kontrolowanych placebo, których wyniki były sprzeczne w zaleceniach stosowania kwetiapiny. Korzystny wpływ strategii leczenia wspomagającego kwetiapiną w kolejnych badaniach u osób z opornym na leczenie OCD również był kontrowersyjny, tj. 2011; Vulink i in., 2009).

Jeśli chodzi o rysperydon, w wytycznych z 2007 r. dokonano przeglądu badań, które dostarczyły umiarkowanego wsparcia dla dołączenia tego leku do leczenia OCD. Kolejne badania wykazały sprzeczne dowody na skuteczność tej strategii (Maina i in., 2008; Selvi i in., 2011).

Trwające 16 tygodni badanie z podwójnie ślepą próbą dostarczyło dowodów potwierdzających stosowanie arypiprazolu jako leczenia uzupełniającego w przypadku zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych. Zatem 38 pacjentów bez odpowiedzi terapeutycznej (Y-BOCS ≥ 16 punktów) leczonych SSRI zostało losowo przydzielonych do grupy otrzymującej arypiprazol (15 mg/dzień) lub placebo (Muscatello i wsp., 2011). Odpowiedź terapeutyczna u 7 z 18 pacjentów w grupie arypiprazolu wynosiła Y-BOCS ≥ 25%, a u 4 - Y-BOCS ≥ 35%. W grupie placebo nie zaobserwowano odpowiedzi terapeutycznej. W otwartym badaniu trwającym 12 tygodni 9 pacjentom z opornymi zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi podano elastyczną dawkę arypiprazolu od 5 do 20 mg/dobę (średnio 11,2 ± 5,2 mg/dobę). Spośród 8 osób, które ukończyły okres obserwacji, u 2 wystąpiła odpowiedź terapeutyczna (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina i in., 2009). Podobne wyniki uzyskano w innym otwartym badaniu (Connor i in., 2005).

Kwestia tolerancji dodatkowego stosowania leków przeciwpsychotycznych w długotrwałym leczeniu OCD pozostaje kwestią otwartą. Proponując pacjentowi długotrwałe stosowanie leków przeciwpsychotycznych, należy rozważyć małe prawdopodobieństwo uzyskania odpowiedzi terapeutycznej w stosunku do ryzyka wystąpienia działań niepożądanych leczenia, w szczególności zespołu metabolicznego (Matsunaga i in., 2009).

SSRI i stymulanty

Dwa badania krzyżowe z podwójnie ślepą próbą i kilka opisów przypadków wykazały natychmiastowe zmniejszenie nasilenia objawów OCD po podaniu środków pobudzających. Zatem w 5-tygodniowym RCT z podwójnie ślepą próbą (n = 24) dekstroamfetamina (30 mg/dzień) lub duża dawka kofeiny (300 mg/dzień) były skuteczne jako leczenie wspomagające u pacjentów z opornym OCD (Koran i wsp. , 2009). Odpowiedź terapeutyczną (Y-BOCS ≥ 20%) do końca 1. tygodnia zaobserwowano u 6 pacjentów w grupie dekstroamfetaminy i u 7 pacjentów w grupie kofeiny. Następnie pacjentów przydzielono do 4-tygodniowej fazy badania prowadzonej metodą ślepej próby. Do 5. tygodnia leczenia wyniki Y-BOCS spadły o 48% dla dekstroamfetaminy i 55% dla kofeiny, gdzie wskaźnik odpowiedzi terapeutycznej osiągnął odpowiednio 33 i 55%, a w grupie placebo 11%. W innych badaniach wykazano szybką, silną i trwałą odpowiedź terapeutyczną na leczenie tymi dwoma lekami.

SSRI i modulatory glutaminianu

Ostatnio uzyskano dane wskazujące na możliwą rolę w patofizjologii OCD rozregulowania pobudzającego neuroprzekaźnika, glutaminianu (Pittenger i in., 2011; Wu i in., 2012).

Otwarte badanie wykazało skuteczność topiramatu jako leczenia wspomagającego. Strategia ta została umiarkowanie potwierdzona w podwójnie ślepych badaniach kontrolowanych placebo, ale wysokie dawki mogą nie być dobrze tolerowane przez pacjentów (Mowla i in., 2010; Berlin i in., 2011).

W trwającym 16 tygodni podwójnie ślepym badaniu RCT z placebo (n = 40) zbadano dodanie lamotryginy (100 mg/dobę, zwiększonej w ciągu 4 tygodni z 25 mg/dobę). Pod koniec badania w grupie lamotryginy 10 pacjentów (50%) miało Y-BOCS ≥ 25%, a kolejnych 7 (35%) miało Y-BOCS ≥ 35% (Bruno i wsp., 2012). Dodanie lamotryginy do leczenia było dobrze tolerowane, a najczęściej zgłaszanym działaniem niepożądanym była sedacja.

W małym otwartym badaniu memantyna mogła być skuteczna jako suplement, chociaż nie zostało to potwierdzone w badaniu z podwójnie ślepą próbą (Aboujaoude i in., 2009). W innym małym, otwartym badaniu (n = 10) trwającym 8 tygodni z dodatkowym leczeniem pregabaliną (225–675 mg/dobę) odpowiedź terapeutyczną (Y-BOCS ≥ 35%) zaobserwowano u 8 pacjentów (Oulis i wsp. , 2011). Badania z podwójnie ślepą próbą wykazały możliwe korzyści z dodania N-acetylocysteiny do leczenia (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Inne leki

W kontrolowanym placebo badaniu krzyżowym z udziałem 10 pacjentów z opornymi na leczenie zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi nie stwierdzono korzyści z dodania naltreksonu do leczenia (Amiaz i wsp., 2008). Dwie małe obserwacje wykazały możliwą korzyść z leczenia wspomagającego ondansetronem (SSRI) w dawce< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Inne terapie

Stosowanie innych terapii jako strategii uzupełniającej należy rozważać tylko wtedy, gdy wyczerpano inne metody. Przeprowadzono nowe badania dotyczące powtarzalnej stymulacji magnetycznej i głębokiej stymulacji mózgu, ale siła dowodów na temat tych metod leczenia pozostaje niska.

Neurochirurgia ablacyjna jest rzadko stosowana u pacjentów z ciężkim i nieuleczalnym zaburzeniem obsesyjno-kompulsyjnym.

Zaprzestanie aktywnego leczenia

Skuteczność raczej kontynuowania niż przerywania leczenia podtrzymującego wykazano w podwójnie ślepym, kontrolowanym placebo badaniu odstawienia escytalopramu (10 lub 20 mg/dobę). W 24-tygodniowym badaniu (n = 320) liczba uczestników z nawrotami w grupie otrzymującej escitalopram była istotnie mniejsza (23%) niż w grupie placebo (52%) (Fineberg i in., 2007).

Niekontrolowane badania kontrolne konsekwentnie wykazały zdolność CBT do opóźniania lub łagodzenia nawrotów po odstawieniu SSRI.

Czynniki psychiczne wpływające na plan leczenia

Wytyczne z 2007 roku opisują czynniki psychiatryczne, które mogą wpływać na plan leczenia i wyniki leczenia pacjentów. Uzyskano nowe dane dotyczące zbieractwa, tików, współistniejącego zespołu stresu pourazowego, nawracającego zaburzenia depresyjnego i fobii społecznej.

Osoby z OCD, u których dominują objawy żerowania lub są jedyną manifestacją zaburzenia, mają mniejsze szanse na powodzenie terapii poznawczo-behawioralnej i farmakoterapii niż w przypadku innych objawów dominujących w obrazie klinicznym. W badaniach obserwacyjnych opisano różne programy leczenia żerowania, ale dowody na skuteczność nie są jednoznaczne w kilku kontrolowanych badaniach. Na przykład w badaniu Steketee i in. (2010) 46 pacjentów poszukujących pożywienia zostało losowo przydzielonych do 26 sesji CBT lub do listy oczekujących jako grupa kontrolna; wyniki leczenia były lepsze w grupie kontrolnej.

W niedawnym badaniu przeprowadzonym w Brazylii retrospektywnie oceniano odpowiedź terapeutyczną u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i współistniejącym zespołem stresu pourazowego na leczenie grupową CBT lub SSRI w monoterapii. Odpowiedź terapeutyczna była lepsza w grupie PTSD bez współistniejącego OCD (Shavitt i in., 2010).

Prawdopodobieństwo poprawy w przypadku przewlekłych tików ruchowych (przy braku zespołu Tourette'a) jest większe w przypadku stosowania fluwoksaminy niż klomipraminy (Husted i in., 2007). W metaanalizie dziewięciu badań dotyczących dodatkowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych korzyści z takiego leczenia były prawdopodobnie większe u pacjentów ze współistniejącymi tikami (Bloch i in., 2006).

W wielu, choć nie we wszystkich, badaniach CBT, współistniejące nawracające zaburzenie depresyjne wiąże się z gorszymi wynikami leczenia. Małe randomizowane badanie (n = 29) z udziałem pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi i współistniejącymi nawracającymi zaburzeniami depresyjnymi wykazało wysoki odsetek pacjentów, którzy przerwali leczenie w dwóch ramionach leczenia (60% w porównaniu z 58%) i niższy wskaźnik powrotu do zdrowia niż zwykle u pacjentów bez współistniejącej depresji nawracającej. (Rektor i in., 2009). W badaniu porównano dwa rodzaje terapii poznawczo-behawioralnej (20 sesji), profilaktykę ekspozycji/reakcji oraz klasyczną terapię poznawczo-behawioralną w leczeniu depresji. Odsetek osób przerywających badanie był tak wysoki, że wyciągnięto wniosek, że w przypadku współistnienia nawracającej depresji może być wskazane zastosowanie leków przeciwdepresyjnych, w szczególności SSRI, przed podjęciem próby terapii poznawczo-behawioralnej.

Inne randomizowane badanie również wspiera leczenie współistniejących zaburzeń afektywnych (Belotto-Silva i in., 2012). Pacjenci zostali przydzieleni do grupy otrzymującej CBT (zapobieganie ekspozycji i reakcji plus terapia poznawcza; n = 70) przez 12 tygodni lub fluoksetynę w dawce 20–80 mg/dzień (n = 88). Współistniejąca nawracająca depresja lub dystymia przewidywały gorszą odpowiedź terapeutyczną w obu grupach leczenia, a odsetek osób przerywających badanie był wysoki (odpowiednio 26% i 38%).

W tym samym badaniu opisano, że fobia społeczna była powiązana z najgorszą reakcją terapeutyczną w leczeniu OCD. W innym 12-tygodniowym badaniu porównującym terapię poznawczo-behawioralną i SSRI fobia społeczna występowała częściej wśród pacjentów, którzy przerwali leczenie (Diniz i in., 2011).

wnioski

Pomimo postępu w leczeniu OCD, pilnie potrzebne są dalsze badania w celu ustalenia, które metody leczenia są częstsze i najskuteczniejsze u pacjentów z tym zaburzeniem. Należy zidentyfikować klinicznie istotne czynniki prognostyczne odpowiedzi terapeutycznej podczas leczenia początkowego i kolejnego. Ponadto ważne jest ustalenie skuteczności i bezpieczeństwa różnych strategii suplementacyjnych w leczeniu długotrwałym oraz określenie czynników wskazujących, jaką strategię suplementacji należy zastosować i u jakich pacjentów.

Przygotowany Stanisław Kostiuczenko

Przeczytaj oryginalny tekst dokumentu na stronie www.psychiatryonline.org

Do cytowania: Chakhava V.O., Less Yu.E., Avedisova A.S. Zastosowanie atypowych leków przeciwpsychotycznych w leczeniu lęku w klinice psychiatrii borderline // BC. 2007. Nr 10. S. 888

Lęk, strach, niepokój to być może najczęstsze objawy z zakresu tzw. zaburzeń psychicznych z pogranicza (BPD), wchodzące w strukturę nie tylko lęku właściwego, ale w dużym stopniu uzupełniające obraz depresji i zaburzeń somatycznych. Pomimo stosunkowo płytkiego poziomu uszkodzeń psychiki, zaburzenia te często mają długotrwały przebieg. Tak więc, według niektórych autorów, w ciągu 12-letniej obserwacji wyzdrowiało 50% pacjentów z zespołem lęku napadowego (PR), 60% z zespołem lęku uogólnionego (GAD), 72% z ciężkim zaburzeniem depresyjnym (MDD), a jedynie 40% z fobią społeczną (SF). Istnieje również duża tendencja tych zaburzeń do nawrotów: w tym samym okresie nawroty odnotowano u 75% pacjentów z MDD, 60% pacjentów z AF, 55% z PR i 45% z GAD.

Niewystarczająca wiedza na temat mechanizmów zaburzeń lękowo-fobicznych (PDI) determinuje głównie empiryczne podejście do wyboru konkretnego leku do leczenia tych schorzeń. Nic dziwnego, że stosuje się leki o zupełnie innych mechanizmach działania: najczęściej środki uspokajające i przeciwdepresyjne.
Tradycyjnie najczęściej stosuje się środki uspokajające, przede wszystkim pochodne benzodiazepiny (BDZ). Wystarczająco wysoka skuteczność, zwykle dobra tolerancja i łatwość stosowania są dobrze znane klinicystom. Leki benzodiazepinowe są skuteczne zarówno w odniesieniu do komponenty ideowej lęku, jak i w przypadku przewagi objawów somatycznych. Wielu badaczy uważa BDZ za najskuteczniejszy lek na uogólniony stan lękowy. Nutt D. określa nawet BDD jako „złoty standard” w leczeniu GAD. Jednocześnie w leczeniu PR skuteczne są jedynie alprozolam i klonazepam, natomiast w przypadku OCD leki z tej grupy są nieskuteczne.
Jednocześnie stosowanie BDZ wiąże się ze zjawiskiem tzw. toksyczności behawioralnej, związanej przede wszystkim z działaniami niepożądanymi o charakterze mnestyczno-sedacyjnym. Pogorszenie wskaźników psychofizjologicznych, często nieodnotowane subiektywnie, zwiększa ryzyko wypadków drogowych, obrażeń przy pracy i w gospodarstwie domowym. Oprócz typowych skutków ubocznych przyjmowania BDZ, niektórzy pacjenci doświadczają również skutków paradoksalnych: pobudzenia psychoruchowego, afektu gniewnego, agresywności i rozhamowania behawioralnego.
Najważniejszym czynnikiem ograniczającym zastosowanie BDZ w praktyce klinicznej jest ich potencjał uzależniający. Ze względu na ryzyko uzależnienia od narkotyków, w krótkich kursach zwykle zaleca się stosowanie środków uspokajających. Tego punktu widzenia nie podzielają jednak niektórzy renomowani badacze, którzy uważają, że długoterminowa terapia BDZ jest akceptowalna, a ryzyko uzależnienia od narkotyków jest stosunkowo niskie.
Niemniej jednak w większości współczesnych wytycznych dotyczących psychiatrii zaleca się przepisywanie BDZ głównie w przypadku ostrych reakcji stresowych, zaburzeń snu o charakterze psychogennym. Choć GAD i SF są również wskazaniami do ich przepisywania, w praktyce istnieje sprzeczność pomiędzy koniecznością długotrwałej terapii a ograniczeniami w porę przyjmowania BDZ.
Wady BDZ spowodowały poszukiwanie alternatywnych środków uspokajających, a tworzenie nowych leków z tej grupy praktycznie ustało (od 20 lat w naszym kraju nie zarejestrowano ani jednego nowego przedstawiciela tej grupy leków). Badania Eisona (1989), Feighnera i in. (1989) wykazali, że tzw. selektywne serotoninowe leki przeciwlękowe (selektywni agoniści receptorów 5-HT1A – buspiron, gepiron i ipsapiron) mogą również wykazywać pozytywny wpływ w leczeniu lęku. W tym celu najbardziej szczegółowo zbadano lek buspiron. Chociaż badania kontrolowane wykazały w przybliżeniu równą skuteczność buspironu i BDS w leczeniu GAD, doświadczenie kliniczne z buspironem nie w pełni uzasadniło nadzieje pokładane w tym leku ze względu na jego nieskuteczność u znacznego odsetka pacjentów. Dodatkowo w porównaniu z BDZ działanie buspironu okazało się nadmiernie opóźnione, rozwijając się dopiero po miesiącu terapii i dłużej. Jednocześnie stwierdzono, że w porównaniu z BDZ działania niepożądane podczas terapii buspironem są znacznie mniej nasilone.
Spośród środków uspokajających o innej budowie chemicznej w literaturze specjalistycznej omówiono także leki przeciwhistaminowe o działaniu przeciwlękowym (blokery H1). Zatem w leczeniu hydroksyzyną efekt terapeutyczny obserwuje się u 60-85% pacjentów z GAD. Właściwości hydroksyzyny obejmują szybki początek działania porównywalny z benzodiazepinami, wydłużenie czasu snu i fazy REM, zmniejszenie poziomu stresu i związanego z nim niepokoju. Ograniczenia w stosowaniu hydroksyzyny wynikają głównie z jej stosunkowo niskiego potencjału przeciwlękowego.
W ostatnich latach coraz większą popularnością cieszą się leki przeciwdepresyjne. Różnorodność ich działania klinicznego, obejmującego działanie tymoanaleptyczne, przeciwlękowe, przeciwfobowe, uspokajające, psychostymulujące, wegetatywno-stabilizujące i antycholinergiczne, determinuje szerokie spektrum zastosowań tych leków w zaburzeniach psychicznych. Udowodniono, że nowe leki z grupy SSRI, SNRI, SNRI* wykazują wysoką skuteczność nie tylko w leczeniu różnego rodzaju depresji, ale także PR, agorafobii (AF), GAD, SF, zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD). W przeciwieństwie do BDZ specjaliści nie mają wątpliwości, że AZS (zwłaszcza serotoninergiczne), jeśli jest skuteczne, może być stosowane w długotrwałej terapii podtrzymującej.
Większość badaczy jest zgodna, że ​​w przypadku lęku AD wpływa głównie na przejawy ideowe, natomiast BDZ swoim działaniem obejmuje zarówno lęk ideowy, jak i somatyczny. Jedną z istotnych wad terapii AZS jest opóźniony efekt, w związku z czym na początek działania terapeutycznego należy poczekać 2-3 tygodnie.
Chociaż wskazania do leczenia AD obejmują szeroki zakres zaburzeń niepsychotycznych, ich skuteczność w różnych schorzeniach może się różnić. Zatem zdaniem części badaczy przy typowym GAD stosowanie AZS nie może odgrywać wiodącej roli, a możliwości ich stosowania są ograniczone. Przeciwnie, w mieszanych stanach lękowo-depresyjnych, którym w ICD-10 przydzielono specjalną rubrykę, ich wartość terapeutyczna znacznie wzrasta. Zdaniem autora, im ściślej powiązane są ze sobą afekty lękowe i melancholijne, tym większy jest ciężar właściwy rodnika okołodobowego, tym lepszych efektów można się spodziewać po zastosowaniu imipraminy i innych trójpierścieniowych AD.
Możliwość stosowania neuroleptyków (leków przeciwpsychotycznych) w PPR jest omawiana w literaturze specjalistycznej. Z jednej strony można stwierdzić, że w praktyce neuroleptyki są często przepisywane na zaburzenia nerwicowe, na przykład na TFR. Świadczą o tym dane z badania farmakoekonomicznego przeprowadzonego przez Bandelow B. i wsp. (1995), którzy wykazali, że pacjentom z PR i agorafobią przepisano leki przeciwpsychotyczne w 23% przypadków. Na przykład flupentiksol jest stosowany w leczeniu GAD w Wielkiej Brytanii, a sulpiryd jest powszechnie stosowany w większości krajów europejskich. Z drugiej strony rozpowszechniła się opinia o niewłaściwości stosowania neuroleptyków w TFR ze względu na ich dużą toksyczność behawioralną. W wielu współczesnych wytycznych leki z tej grupy nie są wymieniane wśród środków leczenia PPR.
Badania dotyczące stosowania leków przeciwpsychotycznych (flupentiksol, chlorprotiksen, sulpiryd, lewomepromazyna, trifluoperazyna) w PPR są nieliczne. Istnieją osobne dane dotyczące stosowania małych dawek tej grupy leków w leczeniu GAD opornego na inne leki; podkreślając jednocześnie ryzyko rozwoju zaburzeń pozapiramidowych i endokrynologicznych związanych z ich długotrwałym stosowaniem.
Niektórzy autorzy uważają za celowe stosowanie leków blokujących dopaminę o wysokim potencjale: haloperidolu, risperidonu w leczeniu OCD opornych na terapię SSRI. Jednocześnie niektórzy autorzy twierdzą, że leki przeciwpsychotyczne, takie jak klozapina i olanzapina, pogarszają przebieg OCD. Jednakże Weiss i in. (1999) w otwartym badaniu stwierdzili, że olanzapina jest skuteczna w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych opornych na SSRI jako terapia wspomagająca.
Kwetiapina zajmuje szczególne miejsce wśród leków przeciwpsychotycznych II generacji ze względu na specyficzny mechanizm oddziaływania receptorowego: duże powinowactwo do receptorów H1 i 5-HT2 oraz umiarkowane powinowactwo do receptorów D2. W literaturze omawiane jest pewne podobieństwo kwetiapiny do AD – inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, która znalazła już zastosowanie w leczeniu lęku i depresji w kontekście choroby afektywnej dwubiegunowej. Istnieją podstawy, aby sądzić, że kwetiapina może być obiecującym lekiem w leczeniu schorzeń z kręgu „mniejszej” psychiatrii, obejmującej powierzchowne zaburzenia afektywne, fobię lękową i somatyczne. Sprzyjają temu z jednej strony właściwości uspokajające obecne w spektrum działania terapeutycznego kwetiapiny, a z drugiej strony korzystny profil działań niepożądanych przy minimalnym niepożądanym działaniu somatotropowym. Ta ostatnia okoliczność wydaje się nie mniej istotna, gdyż pacjenci z zaburzeniami niepsychotycznymi w większości przypadków są nadwrażliwi na działania niepożądane leków psychotropowych.
Rodzaj badań: otwarte naturalistyczne.
Celem badania była optymalizacja leczenia kwetiapiną zaburzeń niepsychotycznych.
Prace prowadzono w Klinice Psychiatrii Pogranicza Państwowego Centrum Naukowego Psychiatrii Społecznej i Sądowej. Serbskiego na podstawie oddziału klinicznego PKB-12 w Moskwie.
Kryteria przyjęcia:
1. Diagnoza z rubryki „Zaburzenia nerwicowe” lub „Zaburzenia afektywne” ICD-10.
2. Do badania włączono pacjentów, którzy przeszli co najmniej 1 cykl odpowiedniej farmakoterapii i nie reagowali na tę terapię.
3. Punkty oceny w skali lęku Hamiltona – co najmniej 20 w momencie włączenia do badania.
4. Mężczyźni i kobiety w wieku 18-60 lat.
5. Świadoma zgoda na udział w badaniu.
Kryteria wyłączenia:
1. Schizofrenia, choroba organiczna centralnego układu nerwowego, narkomania, alkoholizm.
2. Ciąża lub laktacja.
3. Klinicznie wyrażone choroby somatyczne lub odchylenia parametrów laboratoryjnych.
Stan pacjentów oceniano co tydzień za pomocą Ogólnej Skali Wrażenia Klinicznego (CVI), która obejmuje 2 podskale (dotkliwość stanu i ogólna poprawa).
W całej badanej próbie nieco dominowały kobiety, średni wiek pacjentów w momencie badania wynosił 37,6 lat. Próbę stanowiły osoby hospitalizowane i ambulatoryjne, których stan w momencie włączenia do badania odpowiadał następującym rozpoznaniom (wg ICD-10): AF (9 przypadków), GAD (15 przypadków), Depr. (9 przypadków), SR (11 przypadków), OCD (11 przypadków). Rozkład chorych według płci i wieku przedstawiono w tabeli 1.
Należy zauważyć, że stan pacjentów nie ograniczał się do cech jednego zaburzenia, diagnoza w rzeczywistości odzwierciedlała jedynie wiodący zespół objawów. Wraz z tym ostatnim ujawniono współistniejące objawy psychopatologiczne. Nasilenie zaburzeń współistniejących nie pozwalało na uznanie ich za kompletne formacje (zespoły) psychopatologiczne, jednak w pewnym stopniu komplikowało obraz kliniczny, co dawało podstawę do uwzględnienia ich w charakterystyce materiału. Podział pacjentów według chorób współistniejących przedstawiono w tabeli 2.
Jak wynika z tabeli 2, najczęstszą symptomatologią współistniejącą był lęk obserwowany w AF i SR u 100%, w depresji u 77,8% i w OCD u 81,8% pacjentów. Nie chodzi tu o lęk przed oczekiwaniem związany z unikaniem sytuacji fobicznej np. w AF, który jest integralną częścią tego zaburzenia. Jako współistniejące uznano takie przejawy lęku, jak niejasny niepokój, niemożność odprężenia się, uczucie ciągłego napięcia – fenomenologicznie podobne do lęku uogólnionego. Somatyczne objawy współistniejące obejmowały okresową senestalgię, objawy konwersji i dysfunkcję autonomiczną. Objawy depresyjne rejestrowano w obecności, wraz z obniżeniem nastroju i popędów, epizodycznie objawiającej się anhedonii. Współistniejące objawy obsesyjne objawiały się odrębnymi fobiami niestabilnego kontrastu, natrętnymi wspomnieniami i wątpliwościami.
Rozkład dotychczasowych opcji terapeutycznych przedstawiono w tabeli 3. Spośród leków uspokajających stosowano alprozolam (0,75-3 mg) - 4 obs., diazepam (10-20 mg) - 5 obs., klonazepam (1-3 mg) - 3 obs., fenazepam (1-3 mg) - 10 obs. Z AZS wenlafaksyna (75-225 mg) – 7 przypadków, duloksetyna (60 mg) – 3 przypadki, mirtazapina (30 mg) – 8 przypadków, paroksetyna (20-60 mg) – 8 przypadków, citalopram (10 przypadków) –20 mg) - 11 obs., escitalopram (10-20 mg) - 12 obs. Typowe neuroleptyki reprezentowane były przez następujące leki: haloperidol (1-10 mg) - 3 przypadki, tiorydazyna (20-40 mg) - 2 przypadki, trifluoperazyna (5-10 mg) - 2 przypadki, sulpiryd (100-400 mg) - 4 obs. Spośród atypowych leków przeciwpsychotycznych amisulpryd (50-300 mg) - 2 obserwacje, klozapina (25-100 mg) - 3 obserwacje, olanzapina (5-10 mg) - 2 obs., risperidon (1 mg) - 1 obs.
Po wyselekcjonowaniu pacjentów i włączeniu ich do badania do dotychczasowej farmakoterapii włączono kwetiapinę w dawce 25–300 mg przez 1,5 miesiąca. W przypadkach, gdy w poprzednim schemacie leczenia stosowano neuroleptyk, zastępowano go kwetiapiną. Dawkę ustalano indywidualnie w zależności od stanu pacjenta i biorąc pod uwagę tolerancję leku.
Początkowo do badania włączono 55 pacjentów. W trakcie badania 2 pacjentów (z AF i OCD) odmówiło dalszego stosowania leku bez wyjaśnienia, 3 pacjentów (2 z SR, 1 z DR) zostało wykluczonych z badania ze względu na zwiększenie dawek benzodiazepinowych środków uspokajających, do których się przyznało. Pełny cykl terapii zakończono u 50 pacjentów, których włączono do analizy wyników.
wyniki
Po dodaniu kwetiapiny w większości przypadków stan pacjentów stopniowo się poprawiał. Jeżeli w chwili powołania kwetiapiny stan 11 pacjentów (22%) został oceniony według ciężkości metodą SHOKV (tab. 4) jako umiarkowany, u 39 pacjentów (78%) – jako ciężki, to do końca terapii stan ciężki odnotowano jedynie u 3 (6%), a umiarkowany – u 18 pacjentów (36%) z całej grupy. U większości – 31 chorych (62%) – stan oceniano w zakresie od łagodnego do normalnego.
W miarę zwiększania dawki leku, w zależności od ciężkości stanu, ale biorąc pod uwagę indywidualną tolerancję, po tygodniu większość przyszłych ratowników wykazywała spadek napięcia emocjonalnego, nasilenia lęku, lęku oraz nasilenia objawów patologicznych. doznania cielesne. Szczególnie zauważalne pozytywne zmiany w stanie pacjentów częściej występowały po 3. tygodniu leczenia kwetiapiną. Średnia dawka kwetiapiny na koniec terapii wynosiła 136,1 mg/dobę. (Tabela 5). Jednocześnie okazało się, że dawki różniły się istotnie u pacjentów z różnymi schorzeniami. Najwyższe dawki przyjmowali pacjenci z OCD (286,4 mg/dobę), najmniejsze dawki przyjmowali pacjenci z zaburzeniami somatyzacyjnymi (38,9 mg/dobę) i GAD (64,3 mg/dobę). Pośrednią pozycję pod tym względem zajmowali pacjenci z agorafobią i depresją.
Z tabeli 6 wynika, że ​​u ponad połowy (29 pacjentów – 58%) terapia z dodatkiem kwetiapiny przyniosła pozytywne rezultaty (bardzo duża poprawa lub remisja i wyraźna poprawa), a tylko u 11 pacjentów (22%) pozytywne zmiany nie wystąpiły, a u 10 (20%) były one nieistotne klinicznie. Biorąc pod uwagę oporność na dotychczasowe leczenie, osiągnięcie remisji u 9 (18%) chorych wydaje się istotne. Porównując wyniki według grup, okazało się, że odpowiedź terapeutyczna rozkładała się nierównomiernie. Generalnie najlepsze wyniki uzyskano u pacjentów z GAD (80% badanych), natomiast najbardziej oporni na terapię byli pacjenci z OCD (36,6% badanych). W pozostałych grupach wyniki były w przybliżeniu takie same (55,5% ankietowanych).
Zadając pytanie o przyczyny powodzenia terapii skojarzonej z dodatkiem kwetiapiny w przypadku pozornie tak heterogennych formacji psychopatologicznych, pragnę zwrócić uwagę na co następuje. Badane przypadki charakteryzowały się dużą współchorobowością „krzyżową”, gdy w danym schorzeniu występowały indywidualne objawy innych zaburzeń reprezentowanych w tej próbie spektrum. Tym samym obecność chorób współistniejących w pewnym sensie scalała obraz kliniczny pacjentów z badanej próby. Jeśli przejdziemy od formalnej oceny statystycznej, jaką jest diagnoza według ICD-10, do oceny zasadniczo psychopatologicznej, to naturalnym jest założenie, że w stanie pacjentów występują oznaki wspólne dla wszystkich badanych przypadków i co prawdopodobnie mogłoby być celem terapii kwetiapiną. Analiza materiału klinicznego pozwoliła stwierdzić, że tak częstym objawem był lęk patologiczny, lęk, obserwowany u wszystkich badanych pacjentów. Lęk był najbardziej wrażliwy na leczenie kwetiapiną, wahając się od przeważnie wyobrażeniowego w OCD do somato-wegetatywnego w SR. W przypadkach, w których dodanie kwetiapiny doprowadziło do powstania remisji, sukces osiągnięto właśnie dzięki przeciwlękowemu działaniu leku. Samooceny pacjentów również charakteryzowały się naciskiem na uspokojenie, zmniejszenie nieuzasadnionego niepokoju i przytłoczenie bolesnymi złymi przeczuciami.
Tym samym kwetiapina umożliwia optymalizację terapii zespołów objawów psychopatologicznych opornych na tradycyjne leczenie z zakresu zaburzeń niepsychotycznych, w tym ciężkiego lęku, i może być stosowana w farmakoterapii skojarzonej.

Literatura
1. Avedisova A. S. W kwestii uzależnienia od benzodiazepin.
Psychiatria i psychofarmakologia. 1999; 1
2. Krasnov V.N., Gurovich I.Ya. Przewodnik kliniczny: modele diagnozowania i leczenia zaburzeń psychicznych i behawioralnych. Moskwa, 2000; 104-5.
3. Mosolov S.N. Podstawy psychofarmakoterapii. M., 1996.
4. Mosołow S.N. Kliniczne zastosowanie współczesnych leków przeciwdepresyjnych. SPb., 1995; 565 str.
5. Smulevich A.B., Drobizhev M.Yu., Ivanov S.V. Kliniczne skutki benzodiazepinowych środków uspokajających w psychiatrii i medycynie ogólnej. Moskwa: Sfera Mediów, 2005.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott i H.-U. Wittchen Oparte na dowodach wytyczne dotyczące farmakologicznego leczenia zaburzeń lękowych: zalecenia Brytyjskiego Stowarzyszenia Psychofarmakologii J Psychopharmacol, 1 listopada 2005; 19 ust. 6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Przegląd różnych farmakoterapii w celu osiągnięcia remisji w uogólnionych zaburzeniach lękowych. J Clin Psychiatry 62(suppl 19):11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Ocena skuteczności leczenia zaburzeń lękowych i agorafobii. I. Problemy metodologiczne. Int Clin Psychopharmacol. Czerwiec 1995; 10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Wczesny początek odpowiedzi na leczenie doksepiną. J Clin Psychiatria. Czerwiec 1979; 40(6):265-9.
10. Bruce SE, Ruce, Yonkers, Otto i in. glin. Wpływ współistniejących chorób psychicznych na powrót do zdrowia i nawrót uogólnionego zaburzenia lękowego, fobii społecznej i zespołu lęku napadowego: 12-letnie badanie prospektywne J Psychiatry 162:6, czerwiec 2005. 1181
11. Deakin JFW. Rola serotoniny w depresji i lęku. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Wcześniejsze stosowanie benzodiazepin i odpowiedź na buspiron w leczeniu uogólnionych zaburzeń lękowych. J Clin Psychiatria 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Nowa generacja serotoninergicznych leków przeciwlękowych: możliwe role kliniczne.
Psychopatologia. 1989;22 Dodatek 1:13-20. recenzja.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Leki przeciwpsychotyczne dla pacjentów niepsychotycznych: ocena stosunku korzyści do ryzyka w uogólnionych zaburzeniach lękowych Journal of Psychopharmacology, tom. 12, nie. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Analiza indywidualnych objawów lęku uogólnionego – zbiorcza, wielobadana, podwójnie ślepa ocena buspironu. neuropsychobiologia. 1989;21(3):124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF i in. (1994), Dodatek haloperidolu w leczeniu zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych opornych na fluwoksaminę. Badanie z podwójnie ślepą próbą, kontrolowane placebo, u pacjentów z tikami i bez tików. Łuk. gen. Psychiatria 51(4):302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne wywołane olanzapiną. Jestem. J Psychiatria 156(5):799-800.
18. Nagy A: Długotrwałe leczenie benzodiazepinami: aspekty teoretyczne, ideologiczne i praktyczne. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Uogólnione zaburzenie lękowe: diagnoza, leczenie i związek z innymi zaburzeniami lękowymi. - Martin Dunitz, Londyn, 1998, 97 s.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Uogólnione zaburzenie lękowe. Martin Dunitz Ltd., 2002.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidon wzmacniający
inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych i pokrewnych. J Clin Psychiatry 58(3):119-122.
22. Rumpel JW. Nowe i nowsze środki przeciwlękowe. Med J.Aust. 1989 4-18 grudnia;151(11-12):697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ i in. Dodatek olanzapiny w zaburzeniu obsesyjno-kompulsywnym opornym na selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny: seria przypadków otwarta. J Clin Psychiatria. 1999; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. a Lehman, E.: Skutki uboczne neuroleptyków w małych dawkach i ich wpływ na stan kliniczny uogólnionych zaburzeń lękowych. Wałówka. Neuropsychfarma. Biol. Psychiatria 1997:21:601-609.

Leczenie farmakologiczne OCD opisane w tym artykule opiera się na wytycznych brytyjskiego Departamentu Zdrowia NICE (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Jest to wystandaryzowany protokół wywodzący się z wyników kilkuset badań klinicznych. Każdy paragraf niniejszego protokołu jest sporządzony zgodnie z zasadami Medycyna oparta na dowodach, czyli oparty na zbiorze faktów naukowych, a nie na opiniach poszczególnych autorytetów.
Algorytm leczenia to sekwencja etapów – tzw. „linia terapii”, w której kolejny etap stosuje się dopiero w przypadku nieskuteczności poprzedniego. Warto zaznaczyć, że przed rozpoczęciem leczenia farmakologicznego wszystkim pacjentom proponuje się krótki kurs CBT.

PIERWSZA LINIA

Pierwszą linią terapii łagodnych zaburzeń codziennego funkcjonowania jest psychoterapia krótkoterminowa (10 godzin) obejmująca ekspozycję i unikanie rytuałów (EPR).

Przy umiarkowanym OCD i niewystarczającym efekcie krótkotrwałej psychoterapii pacjentowi proponuje się dłuższy kurs psychoterapii poznawczej (w tym ekspozycję) lub kurs leków przeciwdepresyjnych SSRI.

W przypadku ciężkiego OCD zalecana jest kombinacja terapii poznawczo-behawioralnej i leku przeciwdepresyjnego SSRI.

Notatki:

• W przypadku braku rytuałów behawioralnych (fizycznych) zalecana jest CBT z ekspozycją na nieprzyjemne myśli i zapobieganie kompulsjom psychicznym.
• Jeżeli w wykonywanie kompulsji zaangażowani są członkowie rodziny, zaleca się, aby uczestniczyli oni w treningu ekspozycji.
• Pacjentom, którzy odmówią EPR, można zaproponować specjalistyczną psychoterapię czysto poznawczą.

Klientów chcących poddać się psychoterapii innej niż CBT – hipnozie, gestalt, analizie transakcyjnej, terapii par – należy poinformować, że nie ma jednoznacznych dowodów na skuteczność tych metod.

Należy zauważyć, że skuteczne dawki leków przeciwdepresyjnych przy obsesjach są wyższe niż stosowane przy depresji. Wynika to z faktu, że SSRI mają specjalne właściwości antyobsesyjny efekt ujawniony przy dawkach maksymalnych lub submaksymalnych. Związane są z tym dwie cechy stosowania tej grupy leków. Po pierwsze, leki przeciwdepresyjne mają działanie kumulacyjne, to znaczy ich działanie rozwija się w ciągu 2-4 tygodni od rozpoczęcia przyjmowania. Po drugie, zwiększanie dziennej dawki – od początkowej do przeciwobsesyjnej – odbywa się stopniowo i trwa kilka tygodni. W związku z tym pożądany efekt leków zwykle pojawia się nie wcześniej niż miesiąc od rozpoczęcia przyjmowania. Z moich obserwacji wynika, że ​​psychiatrzy często nie ostrzegają pacjentów o tych cechach leków przeciwdepresyjnych, co prowadzi do przedwczesnego przerywania leczenia i błędnego mniemania, że ​​ta grupa leków jest nieskuteczna.

Leki przeciwdepresyjne stosowane w leczeniu OCD

Narkotyk	Nazwy handlowe	Dawki na depresję	Dawki w przypadku OCD
Sertralina	Zoloft, Stimuloton, Asentra, Serenata, Aleval	50-150 mg/dzień	150-250 mg/dzień
fluwoksamina	Fevarin	50-100 mg/dzień	150-300 mg/dzień
Escitalopram	Cipralex, Elycea, Lenuxin, Selectra	10-20 mg/dzień	10-20 mg/ dzień
Citalopram	Cipramil, Cytol, Siozam, Oprah	20-40 mg/dzień	40-60 mg/ dzień
fluoksetyna	Prozac, Fluoksetyna, Lannacher, Apo-Fluoksetyna, Deprex, Proflusac	20-40 mg/dzień	40-80 mg/ dzień
Paroksetyna	Paxil, Reksetin, Adepress, Pleasil	20 mg/dzień	40-60 mg/ dzień

Najczęstsze skutki uboczne SSRI to zawroty głowy, senność, nudności i wzmożony lęk w pierwszych tygodniach leczenia. Jeśli lek przeciwdepresyjny jest skuteczny, należy go kontynuować przez co najmniej 12 miesięcy.

DRUGA LINIA

W przypadku nieskuteczności SSRI (a brak efektu można stwierdzić po co najmniej 8 tygodniach przyjmowania leku w zalecanej dawce), należy przystąpić do przepisania klomipraminy. Klomipramina (anafranil) w dawce 75-300 mg na dzień stanowi „złoty standard” w leczeniu obsesji i jest stosowana w leczeniu OCD od około 40 lat. Jego siła działania przeciwobsesyjnego jest maksymalna w porównaniu z innymi lekami, jednakże skutki uboczne są bardziej wyraźne (i prawie nieuniknione): suchość w ustach, zaparcia, trudności w oddawaniu moczu, kołatanie serca i zaburzenia akomodacji. W związku z tym anafranil został zepchnięty na drugi plan przez nowsze leki przeciwdepresyjne.

TRZECIA LINIA

W przypadku braku efektu lub niewystarczającego działania klomipraminy, podejmuje się następujące kroki:

• Kontynuacja terapii poznawczo-behawioralnej
• Wzmocnienie działania SSRI innym lekiem serotoninergicznym (trazodon, mirtazapina, L-tryptofan, buspiron) lub przeciwpsychotycznym (kwetiapina, olanzapina)
• Połączenie klomipraminy i citalopramu

Jednocześnie brytyjskie Ministerstwo Zdrowia uważa za nieuzasadnione stosowanie następujących leków:

• trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (z wyjątkiem klomipraminy)
• selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny (SNRI): welaksyna (wenlafaksyna), simbalta (duloksetyna)
• inhibitory monoaminooksydazy (IMAO): aurorix (moklobenid), pirazydol
• środki uspokajające (fenazepam, relanium, klonazepam) - z wyjątkiem krótkiego (nie dłuższego niż 2-3 tygodnie) kursu na początku stosowania SSRI w celu zneutralizowania ewentualnego przejściowego wzrostu lęku

Zwracam uwagę, że ten artykuł ma charakter wyłącznie informacyjny i nie stanowi instrukcji samodzielnego podawania leków. Napisałam go, abyś mógł sprawdzić, czy przepisane Ci leczenie jest zgodne z europejskimi standardami. Jeśli Twój lekarz nie przestrzega opisanej powyżej kolejności, zdecydowanie zalecałbym znalezienie psychiatry opartego na dowodach naukowych.

Zgodnie z metodami medycyny opartej na faktach w artykule dokonano przeglądu aktualnych danych na temat leczenia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD). Pokrótce omówiono epidemiologię, patogenezę, główne objawy kliniczne, przebieg, rokowanie i diagnostykę różnicową OCD. Wiodąca hipoteza serotoninergiczna rozwoju choroby jest szczegółowo rozważana. Skoncentrowano się na przeglądzie badań opartych na dowodach naukowych dotyczących różnych aspektów terapii lekowej OCD, przede wszystkim stosowania inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny. Podano psychometryczne metody diagnozowania i śledzenia dynamiki i objawów OCD w trakcie terapii. Na podstawie analizy danych literaturowych oraz własnych doświadczeń zaproponowano autorski algorytm leczenia OCD.

Częstość występowania zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych (OCD) w populacji ogólnej wynosi 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. i in., 1994; Tiganov A.S., 1999). Choroba występuje w przybliżeniu jednakowo u mężczyzn i kobiet i zwykle rozpoczyna się w okresie dojrzewania (w jednej trzeciej przypadków przed 15. rokiem życia). U ponad połowy pacjentów OCD pojawia się po raz pierwszy przed 21. rokiem życia (średnio 19,8 ± 1,9 roku). Całkowite koszty społeczne (koszty bezpośrednie i pośrednie) leczenia pacjentów z OCD w Stanach Zjednoczonych w 1993 r. wyniosły 8,4 miliarda dolarów (Dupont R. i in., 1995).

Ogólnie rzecz biorąc, kwestia etiologii i patogenezy OCD pozostaje niewystarczająco jasna. Neurobiologiczna teoria OCD jest poparta licznymi dowodami identyfikacji różnych zaburzeń neurologicznych u pacjentów, w tym urazów mózgu, w tym porodowych, padaczki, pląsawicy Sydenhama i pląsawicy Huntingtona. Badanie często ujawnia nieprawidłowości w zapisie EEG oraz nieprawidłowości w badaniach neuropsychologicznych. Specjalny wariant OCD opisano również u dzieci po zakażeniu paciorkowcami β grupy A. Obecnie zgromadzono dużą ilość danych wskazujących na naruszenia struktur kontrolowanych przez układ serotoninergiczny. Ostatnie badania z wykorzystaniem techniki pozytronowej tomografii emisyjnej (PET) wykazały zainteresowanie u tych pacjentów zakrętem oczodołowym płatów czołowych oraz strukturami limbicznymi mózgu, czyli obszarami bogatymi w neurony serotonergiczne, a także jądrem ogoniastym. Zwiększony metabolizm glukozy w tych strukturach zniknął po kuracji selektywnymi inhibitorami wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) (Baxter L.R. i in., 1992; Gross R. i in., 1998 i inni)

W ostatnich latach pojawia się coraz więcej dowodów na to, że układ dopaminowy jest również zaangażowany w patogenezę OCD. Faktami klinicznymi potwierdzającymi tę tezę są wysoka współwystępowanie OCD z zespołem Tourette’a (40–60%), a także ścisły związek zachowań stereotypowych z ruchami mimowolnymi. W tym przypadku interakcja obu układów zachodzi najwyraźniej na poziomie zwojów podstawy mózgu, w których przecinają się zarówno szlaki serotoninowe z jądra szwu śródmózgowia, jak i szlaki dopaminowe z istoty czarnej. Na tym poziomie neurony serotoninowe wywierają modulujący (depresyjny) wpływ na neurotransmisję dopaminergiczną, działając na autoreceptory serotoninowe zlokalizowane na neuronach dopaminowych. Przy prawidłowym funkcjonowaniu układu serotoninergicznego aktywność neurotransmisji dopaminergicznej jest ograniczona. Wraz ze spadkiem uwalniania serotoniny zmniejsza się zdolność do hamowania neurotransmisji dopaminergicznej, w wyniku czego powstaje brak równowagi między układami i dominuje aktywność dopaminy w zwojach podstawy. Może to wyjaśniać rozwój niektórych objawów OCD, w szczególności stereotypowych zachowań i zaburzeń motorycznych. Ze zwojów podstawnych odprowadzające szlaki serotoninergiczne przez zakręt obręczy docierają do struktur korowych, w tym do kory czołowej, z uszkodzeniem których wiąże się rozwój obsesji wyobrażeniowych (Shiloh R. i in., 1999).

Niewątpliwie znaczenie mają także czynniki dziedziczne i genetyczne. Zgodność zaburzeń jest większa u bliźniąt jednojajowych niż u bliźniąt dwuzygotycznych. Częstotliwość występowania obsesji u najbliższych osób chorych jest 2 razy większa niż w populacji ogólnej (DSM-IV, 1994). Około 20-30% krewnych pierwszej linii wykazuje objawy ze spektrum obsesyjno-kompulsyjnego. Ponadto często cierpią na inne zaburzenia lękowe i afektywne, a także zespół Tourette'a (Stein D.J., Hollander E „2002).

Specjaliści o orientacji psychodynamicznej tradycyjnie wyjaśniają OCD jako fiksację na etapie rozwoju narządów płciowych i regresję do wczesnego etapu odbytu, co wiąże się z wyobrażeniami o brudzie, magicznym myśleniu, ambiwalencji itp. Prowadzi to do przerostu superego i obejmuje różne mechanizmy obronne przezwyciężyć niepokój. Chociaż obsesje i rytuały są często wypełnione treścią symboliczną, podejście psychodynamiczne nie jest skuteczną metodą leczenia tej choroby i obecnie ma głównie znaczenie historyczne.

Terapeuci behawioralni wyjaśniają rozwój OCD w kategoriach teorii uczenia się. Uważają, że główną przyczyną jest występowanie lęku w okresie związanym z pewnymi konkretnymi zdarzeniami (na przykład zanieczyszczeniem lub infekcją), co jest utrwalone jako prosty odruch warunkowy. Aby złagodzić lęk, pacjent wykonuje czynności rytualne, które, jeśli się powiodą, są również ustalane zgodnie z typem odruchu warunkowego. Chociaż teoria ta nie jest poparta badaniami eksperymentalnymi, terapia behawioralna jest obecnie jedną z wiodących metod psychoterapeutycznych korygujących OCD.

Obsesje (obsesje) to stereotypowo powtarzające się pomysły, obrazy lub pragnienia wywołane długotrwałym niepokojem, które pacjent odbiera jako własne, często bezsensowne lub wręcz absurdalne myśli i którym stara się stawić czoła na różne sposoby, w tym za pomocą działania ochronne (rytuały lub przymusy). Te ostatnie również są postrzegane jako bezsensowne i nadmierne, ale są powtarzane przez pacjentów, aby zmniejszyć nasilenie narastającego lęku spowodowanego obsesyjnymi pomysłami. Ogólnie rzecz biorąc, elementy wyobrażeniowe, emocjonalne i behawioralne OCD są ze sobą nierozerwalnie powiązane i rozwijają się w błędnym kole (patrz ryc. 1). Jednak u niektórych pacjentów kompulsje nie zawsze towarzyszą obsesjom i nie zawsze reprezentują zachowania ochronne (akty motoryczne). Na przykład kompulsje mogą objawiać się jako liczenie w myślach. Natręctwa i kompulsje z reguły są dla pacjenta bolesne, to znaczy mają charakter egodystoniczny i prowadzą do obniżenia poziomu funkcjonowania społecznego.

Zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne w definicji współczesnych kryteriów diagnostycznych charakteryzuje się natrętnymi myślami (obsesjami) lub obsesyjnymi rytuałami (kompulsjami), a najczęściej ich kombinacją (80%). Badania epidemiologiczne pokazują, że wbrew dotychczasowym poglądom, jedynie u 10% pacjentów zaburzenia te wynikają ze szczególnej cechy osobowości neurotycznej (ananakastycznej) (skłonności do wątpienia, dążenia do porządku, perfekcjonizmu, pedanterii, sztywności, nadmiernej dbałości o szczegóły, itp.) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery SA, 1993). Częściej (około 40%) OCD występuje u osób zależnych, histerycznych i unikających. Ta kategoria diagnostyczna ogólnie odpowiada pojęciu zaburzenia obsesyjno-kompulsyjnego w rosyjskiej psychiatrii, choć w niektórych przypadkach uporczywe obsesje o wyjątkowo pretensjonalnym i abstrakcyjnym charakterze, tzw. wariant schizo-obsesyjny (Zohar J. i in., 2000), najwyraźniej należy je rozpatrywać w kontekście powolnej schizofrenii podobnej do nerwicy (schizotypowe zaburzenie osobowości).

Ryż. 1.

SA Rasmussen i M.T. Tsuang (1984) oceniał częstość występowania różnego rodzaju obsesji wśród pacjentów spełniających współczesne kryteria diagnostyczne. Jednocześnie okazało się, że najczęstsze obsesje zanieczyszczeń (mizofobia) (55%), agresywne impulsy obsesyjne (50%), obsesyjne pragnienia symetrii i dokładności lokalizacji obiektów (37%), obsesje somatyczne (35%). Wśród kompulsji najczęstsze czynności to sprawdzanie, co zostało zrobione (79%), mycie i sprzątanie (58%) oraz liczenie (21%). Autorzy stwierdzili dominację przymusu mycia i sprzątania wśród kobiet. U wielu osób rozwijają się zachowania unikające, które odpowiadają ich obsesjom. Dlatego pacjenci obawiający się zanieczyszczeń unikają korzystania z publicznych toalet i podawania dłoni nieznajomym. Często pojawiają się hipochondryczne skargi na ich zdrowie podczas częstych wizyt u lekarzy. U części pacjentów, ze względu na cechy osobowości o zwiększonej odpowiedzialności, pojawia się poczucie winy.

Wszystkie te objawy zbliżają obsesje do innych kategorii diagnostycznych (na przykład fobii społecznej, zaburzeń somatycznych lub depresji), co wymaga dokładnej oceny stanu pacjenta w momencie diagnozy. Diagnozę utrudnia także niechęć pacjentów do dzielenia się swoimi doświadczeniami z lekarzem. Dlatego często wymagane są ukierunkowane wywiady. Różnica między pierwszymi objawami choroby a prawidłowym rozpoznaniem i rozpoczęciem odpowiedniego leczenia jest dość duża i np. w populacji amerykańskiej wynosi średnio 17 lat (ryc. 2). Choroba rozwija się stopniowo i z reguły nabiera przewlekłego, falującego charakteru z okresowym nasileniem lub spadkiem objawów, co często wiąże się z prowokacją stresową. U 65% pacjentów przebieg jest niekorzystny, postępujący i prowadzi do znacznego zakłócenia adaptacji społecznej i zawodowej, u 5% pacjentów wręcz przeciwnie, obserwuje się przebieg epizodyczny z całkowitym brakiem objawów w remisji (DSM- IV, 1994). Tylko u 10% pacjentów występuje samoistna remisja trwająca dłużej niż rok.

Chociaż dzięki odpowiedniej terapii można znacznie zmniejszyć nasilenie obsesji, rokowania dla większości pacjentów są na ogół niezbyt korzystne. Choroba z reguły ma charakter przewlekły i nawrotowy. Rokowanie może być lepsze, jeśli choroba rozpoczęła się w późniejszym wieku, poziom adaptacji przedchorobowej był odpowiednio wysoki, a objawy choroby były umiarkowane lub łagodne. Przy wczesnym początku i obecności zaburzeń osobowości rokowanie znacznie się pogarsza. Fantazyjne obsesje lub czynności rytualne, a także dodanie wyraźnych kompulsji i brak oporu przed nimi również pogarszają rokowanie przebiegu. Znacząco wikłającym przebieg OCD jest dodatek depresji, który według niektórych doniesień obserwuje się u niemal 80% chorych. Myśli samobójcze są dość częste w obsesjach ideowych, ale rzadko prowadzą do samobójstwa.

Ryż. 2. (wg Hollandera E., 1993)

Ostatnio, w związku z sukcesem stosowania leków przeciwdepresyjnych – inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, pojawiła się koncepcja zaburzeń ze spektrum obsesyjno-kompulsyjnego, w których postuluje się także niedobór serotoninergiczny (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003). Według niektórych doniesień nawet 10% populacji cierpi na zaburzenia ze spektrum obsesyjno-kompulsyjnego (Koran L. M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Do zaburzeń tych należą dysmorfofobia ciała, zaburzenia odżywiania (anoreksja i bulimia psychiczna), hipochondria, tiki (zespół Tourette'a, pląsawica Sydenhama), działania impulsywne – trichotillomania, okresowe zaburzenia wybuchowe (wybuchy agresji), kleptomania, obgryzanie paznokci (onychofagia), mrowienie skóry , pociąg do zakupów (oniomania), hazard (patologiczni hazardziści), piromania, działania autodestrukcyjne, agresywne zachowania seksualne, w tym perwersje seksualne itp.), a także szereg fenomenologicznie podobnych stanów z pogranicza zaburzeń obsesyjno-kompulsywnych ( autyzm dziecięcy, stereotypy, zachowania rytualne, senestopatie, zespół depersonalizacji, katapleksja, cechy osobowości anancaste, małe automatyzmy umysłowe Clerambaulta itp.). Przy wszystkich tych różnorodnych i nozologicznie niejednorodnych, z punktu widzenia psychiatrii domowej, schorzeniach pomagają leki z grupy SSRI (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. i in., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. i in., 1993; Swedo S. E., 1994 i in.).

Zgodnie ze współczesną koncepcją klasyfikacji schorzenie często spełnia jednocześnie kryteria diagnostyczne kilku kategorii (chorobowość) – najczęściej jest to depresja nawracająca (50-70%), zaburzenie pod postacią somatyczną (30-40%), fobie specyficzne lub proste ( 20-30%), lęku napadowego (20-30%), fobii społecznej (20-25%), schizofrenii (10-15%), a także zespołu Tourette'a, pląsawicy Sydenhama i parkinsonizmu postencefalicznego, w którym natręctwa występują u 35 -50% pacjentów (DSM-IV, 1994). Tiki występują u około 20–30% osób z zaburzeniami obsesyjno-kompulsyjnymi. U 10-15% pacjentów z OCD towarzyszy alkoholizm i nadużywanie innych substancji, u 5% występuje choroba afektywna dwubiegunowa.

Specjalne badanie dotyczące współwystępowania OCD i depresji wykazało, że u 80% pacjentów występowały objawy depresyjne, jednak w większości przypadków rozwinęły się one już po wystąpieniu obsesji, czyli miały charakter wtórny (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984). W depresji pierwotnej z obsesyjnym myśleniem („mentalna guma do żucia”) istnieje wyraźny związek z doświadczeniami depresyjnymi, uporczywymi wyobrażeniami o poczuciu winy, grzeszności. Myśli te odbierane są przez pacjenta jako naturalne, chociaż mogą być przesadzone i bez oporów. W przeciwieństwie do obsesji w depresji, natrętne myśli zwykle kierują się w stronę przeszłości. Obsesje w depresji są przemijające i całkowicie znikają wraz z depresją. W diagnostyce różnicowej poza kolejnością rozwoju objawów wiodących należy zwrócić także uwagę na dysforyczny odcień lęku oraz egodystoniczny charakter obsesji w OCD.

Współczesna terapia zaburzeń obsesyjno-kompulsyjnych musi koniecznie zapewniać kompleksowe działanie (psychoterapeutyczne i farmakoterapeutyczne). Jednocześnie głównymi celami leczenia jest redukcja lęku, rozwiązanie konfliktów wewnętrznych i osiągnięcie skutecznych sposobów wyjścia ze stresu. Spośród wszystkich klas leków psychotropowych najskuteczniejsze okazały się leki przeciwdepresyjne. Liczne badania wykazały, że stosowanie benzodiazepin i leków przeciwpsychotycznych ma głównie działanie objawowe (przeciwlękowe), nie wpływa jednak na objawy obsesji jądrowej. Co więcej, pozapiramidowe skutki uboczne klasycznych leków przeciwpsychotycznych mogą prowadzić do nasilenia kompulsji.

Wśród leków przeciwdepresyjnych stosowanych w zaburzeniach obsesyjno-kompulsyjnych stosuje się trzy grupy leków: MAOI (MAOI); trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (TCA); selektywne inhibitory wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI) i noradrenalina (SNRI). Inhibitory MAO były stosowane z pewnymi wynikami w leczeniu obsesji od lat 60. XX wieku i obecnie mają większe znaczenie historyczne. Najczęściej stosowanymi z nich były fenelzyna (nardyl), tranylcypromina (transamina, parnate) i nialamid (nuredal) (Rihmer Z. i in., 1982; Jenike M. A. i in., 1989; 1997; Valejo J. i in., 1992 i inne).

Wśród pozytywnych predyktorów skuteczności inhibitorów MAO w leczeniu OCD znalazły się ataki paniki i silny lęk. Wręcz przeciwnie, tak zwane „schizotypowe zaburzenie osobowości” miało ujemną wartość predykcyjną (Jenike M.A., 1989). Badania te przeprowadzono w sposób otwarty, bez odpowiedniej kontroli placebo, na małej liczbie pacjentów, dlatego też ogólna skuteczność IMAO w leczeniu OCD pozostaje niejasna. Ponadto stosowanie nieodwracalnych inhibitorów MAO zawsze wiąże się z wysokim ryzykiem wystąpienia poważnych skutków ubocznych i interakcji leków. Nie określono możliwości selektywnych, odwracalnych inhibitorów MAO w tych schorzeniach.

Obecnie większość badaczy uważa, że ​​najlepszy efekt w leczeniu OCD można uzyskać za pomocą trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, a przede wszystkim klomipraminy (anafranilu) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. i in., 1990 i in.). Oprócz klomipraminy, z pewnym sukcesem stosowano imipraminę, amitryptylinę, doksepinę i dezypraminę (Ananth J. i in., 1981; Jenike M.A., 1989 i inni). Większość tych badań przeprowadzono na małej kohorcie pacjentów i bez odpowiedniej kontroli. Efekt terapeutyczny tych leków przeciwdepresyjnych był nieprzewidywalny i nie był jednoznacznie powiązany z objawami depresyjnymi.

Pierwszą udaną próbę dożylnego podania klomipraminy w leczeniu obsesji podjął w 1969 roku J.J. Lopes-Ibor. Jednocześnie u 13 z 16 pacjentów odnotowano zmniejszenie objawów obsesyjno-fobicznych w ciągu 2-5 dni. Dane te zostały następnie potwierdzone w licznych badaniach, w tym kontrolowanych placebo. Szczegółowych recenzji tych prac dokonali M. A. Jenike (1989) i S. Montgomery (1993, 1999). Ogólna skuteczność klomipraminy podawanej doustnie lub pozajelitowo wahała się od 40 do 80%. Należy wspomnieć, że efekt placebo w OCD, w przeciwieństwie do depresji, wynosi tylko 5% (Katz R.J. i in., 1990). Średnio dawki terapeutyczne wahały się od 75 do 300 mg/dobę, a stabilny efekt przy podawaniu doustnym rozwijał się w ciągu 4-6 tygodni terapii, chociaż u wielu pacjentów istotna poprawa nastąpiła już w pierwszych 2 tygodniach leczenia, a przy podawaniu dożylnym - w pierwszych dniach. Osiągnięty efekt z reguły wymagał terapii podtrzymującej, której wyniki przy stosowaniu umiarkowanych dawek leku (75-150 mg/dobę) przez 1-4 lata (Thoren R. i in., 1980; Katz R.J. i in. in., 1990 itd.) były bardzo dobre. U 90% pacjentów po zniesieniu klomipraminy nastąpiło zaostrzenie objawów.

Szczególnie interesujące są badania porównawcze klomipraminy z innymi trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi: amitryptyliną (Ananth i in., 1981), imipraminą (Volavka J. i in., 1985), doksepiną (Ananth J., Van den StreenN., 1977), w przekonująco wykazano, że istniała istotna przewaga klomipraminy w odniesieniu do łagodzenia obsesji ideowych (obsesji), rytuałów (kompulsji) i objawów fobii. W odniesieniu do redukcji objawów depresyjnych i lękowych uzyskano mniej oczywiste wyniki, choć i tutaj klomipramina była nieco lepsza od wszystkich innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych.

Większość badaczy zgadza się, że klomipramina ma wyraźny niezależny efekt przeciwobsesyjny, niezwiązany bezpośrednio z jej nie mniej silnym działaniem tymoanaleptycznym. Innymi słowy, chociaż obecność doświadczeń depresyjnych lub dysforycznych w zespole obsesyjno-kompulsyjnym często zwiększa globalną skuteczność klomipraminy, to ich brak nie oznacza, że ​​lek będzie nieskuteczny.

Szczególne miejsce klomipraminy wśród innych trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych przesądziło o rozwoju hipotezy serotoninergicznej patogenezy OCD, gdyż klomipramina blokuje wychwyt zwrotny serotoniny 5 razy silniej niż np. dezypramina. W badaniu R. Thorena i in. (1980) w szczególności wykazali, że działanie kliniczne klomipraminy jest silnie skorelowane ze zwiększoną zawartością kwasu 5-hydroksyindolooctowego (5-OIA) (głównego produktu metabolizmu serotoniny) w płynie mózgowo-rdzeniowym, która zmniejsza się po przebieg terapii. Może to wskazywać na hamowanie ośrodkowej aktywności serotoninergicznej.

Specjalne badanie stosowania klomipraminy u pacjentów z zaburzeniami obsesyjno-fobicznymi w naszej klinice wykazało, że przynależność nozologiczna opisanego zespołu obsesyjno-kompulsyjnego nie wpływa znacząco na skuteczność leku. Klomipramina w równym stopniu wykazała zdolność redukowania obsesji (w tym rytualnych) zarówno w depresji, jak i w nerwicach czy schizofrenii nerwicowopodobnej. Najlepsze wyniki zaobserwowano przy ograniczonym zakresie obsesji lub monorytuałów (na przykład przy częstym myciu rąk). W przypadku uogólnionego OCD (na przykład podczas wykonywania wielokrotnych rytualnych czynności oczyszczających, dominacji obsesji ideacyjnych graniczących z przewartościowaną ideą oraz u pacjentów chorych na schizofrenię z interpretacyjnymi myślami urojeniowymi) skuteczność klomipraminy była znacznie niższa.

Metoda stosowania klomipraminy w leczeniu OCD różni się nieco od jej stosowania w leczeniu depresji i ataków paniki. Dawki początkowe wynoszą 25-50 mg/dobę, stopniowo zwiększa się je o 25-50 mg na dobę. Efekt terapeutyczny zwykle rozwija się przy dawkach 225-300 mg / dzień. Przy ciężkich obsesjach o długim przebiegu można natychmiast rozpocząć dożylną kroplówkę 25-50 mg / dobę ze stopniowym (przez 5-10 dni) zwiększaniem dawki do 200-250 mg / dobę (metoda prowadzenia wlewów kroplowych nie różni się od tej stosowanej w przypadku depresji). W przypadku obsesji opornych przejście na dożylną klomipraminę jest często skuteczniejsze niż podawanie doustne (Koran L. M. i in. 1997; Fallon V. A. i in., 1998). Przebieg terapii wynosi 2 tygodnie. Częściej dożylne wlewy klomipraminy (100-125 mg / dzień) łączy się z podawaniem doustnym (100-200 mg / dzień). W takim przypadku w pierwszych godzinach po infuzji konieczne jest monitorowanie ciśnienia krwi. Aby zapobiec zapaści ortostatycznej, po zakończeniu terapii infuzyjnej klomipraminą pacjent powinien przebywać w pozycji poziomej przez kolejną godzinę. Po osiągnięciu efektu, który zwykle występuje w ciągu pierwszych dwóch tygodni terapii, przechodzą na doustne podawanie leków, które należy kontynuować przez kolejne 4-6 miesięcy, a przy ciężkich obsesjach powodujących nieprzystosowanie społeczne i na dłużej. Jednocześnie klinicysta jest zobowiązany, po pierwsze, do osiągnięcia redukcji lub zaniku natręctw, a po drugie, do określenia minimalnej dawki klomipraminy, która będzie wystarczająca do opanowania objawów obsesyjnych, ale nie spowoduje dezadaptacyjnych skutków ubocznych. W przypadku decyzji o przerwaniu terapii dawkę należy również bardzo stopniowo zmniejszać, gdyż nagłe odstawienie leku z reguły prowadzi do nawrotu przeżyć obsesyjno-kompulsyjnych i może wywołać zespół „odstawienia”.

Lek jest na ogół dobrze tolerowany przez pacjentów i nie powoduje nasilenia objawów lękowych, co odnotowano w przypadku jego stosowania w napadach paniki. Główne działania niepożądane to działanie antycholinergiczne (zaburzenia akomodacji, zaparcia, zatrzymanie moczu, suchość w jamie ustnej, splątanie), hipotonia ortostatyczna, rzadziej działanie kardiotoksyczne (konieczne jest monitorowanie EKG) oraz obniżenie progu drgawkowego.

Zatem pod względem działania przeciwobsesyjnego klomipramina nie tylko przewyższa wszystkie inne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne i nialamid, ale także tradycyjnie zalecane w tym celu benzodiazepiny i małe leki przeciwpsychotyczne. Clomipramina jest prawdopodobnie najlepszym lekiem w leczeniu OCD. Dotyczy to zarówno jego wpływu na obsesyjno-kompulsywny rdzeń samego zaburzenia, jak i na objawy lęku i depresji towarzyszące głównym doświadczeniom.

Szczególnie interesująca dla rozwoju hipotezy serotoninergicznej patogenezy OCD jest skuteczność selektywnych inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (SSRI). Faktem jest, że klomipramina, a zwłaszcza jej główny metabolit, desmetyloklomipramina, również mają silną zdolność blokowania wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Dotychczas dobrze zbadano wpływ fluwoksaminy w leczeniu OCD, w tym w randomizowanych badaniach kontrolowanych placebo (RCT), (Greist J.H., 1990; Jenike M.A. i in., 1990; Tamimi R. i in., 1991; Goodman W. K. i in., 1992, 1996; Granenov G. M., Mosolov S. N., 2003; Wakatani E. i in., 2005 i in.), fluoksetyna (Pigott T. A. i in., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. i in., 1993; Tollefson G. D. i in., 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. i in., 1999 i in.), sertralina (Chouinard G. i in., 1990; Greist J. i in., 1995; Bisserbe J. C. i in., 1997; Kronig M. i in., 1999; Koran L. i in., 2002 i in.), paroksetyna (Zohar J., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. i in. , 1995; Steiner M. i in., 1995; Hollander E. i in., 2003; Kamijima K. i in., 2004; Stein D.J. i in., 2007 i in.) oraz citalopram (Stein D.J. i in., 1996; Montgomery S.A. i in., 2001; Marazzi D. i in., 2001 i in.). Wszystkie te leki były dość skuteczne (tj. przewyższały placebo) zarówno w zakresie ograniczania obsesji wyobrażeniowych, jak i działań rytualnych, niezależnie od nasilenia współistniejących objawów depresyjnych, a także działały przeciwnawrotowo podczas długotrwałej terapii. Escitalopram nie tylko przewyższał placebo, ale także lek referencyjny paroksetynę (Stein D.J. i in., 2007), a także wykazywał lepsze działanie przeciw nawrotom w porównaniu z placebo (Fineberg N. A. i in., 2007).

Bezpośrednie, podwójnie ślepe badania porównawcze klomipraminy i SSRI, a także porównanie poszczególnych SSRI ze sobą, a także kilka metaanaliz tych badań, nie wykazały istotnej różnicy między lekami (Greist J. i in., 1995 Stein D. i in., 1995; Milanfranchi A. i in., 1997; Lopez-Ibor J. i in., 1996; Janicak Ph. G. i in., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T. A., Seay S. M., 1999; Zohar J. i in., 2000; Mundo E. i in., 2000 i in.), chociaż wielkość efektu była nieco większa w przypadku klomipraminy. Częściowo wynika to z faktu, że choć klomipramina nie jest selektywnym inhibitorem wychwytu zwrotnego serotoniny, to pod względem siły działania serotoninergicznego jest 2 razy silniejsza od fluwoksaminy i 4 razy silniejsza od fluoksetyny (Mosolov S. N., 1995).

Działanie SSRI rozwija się dość szybko (już w 2-4 tygodniu terapii) i stopniowo wzrasta w 8-12 tygodniu. W tym przypadku początkowa poprawa jest silnie skorelowana z ogólną skutecznością leczenia przeciwdepresyjnego. Dawki terapeutyczne leków są zbliżone do maksymalnych i średnio wyższe niż w leczeniu depresji. W przypadku fluwoksaminy są to 150–300 mg/dzień, fluoksetyna 40–80 mg/dzień, sertralina 150–250 mg/dzień, paroksetyna 40–60 mg/dzień i citalopram 40–60 mg/dzień oraz escitalopram, 10-20 mg/dzień (Jefferson J.W. i in., 1996; March J.S. i in., 1997; Zohar J. i in., 2002). Jednocześnie w przypadku niektórych leków stwierdzono bezpośrednią korelację pomiędzy dawką a skutecznością (Wheadon D.A. i in., 1995; Montgomery S.A. i in., 2001). Dane te są zgodne z wynikami badań eksperymentalnych wykazujących, że odczulanie oczodołowo-czołowych receptorów serotoninowych staje się zauważalne dopiero po długotrwałym stosowaniu dużych dawek SSRI (El Mansari M. i in., 1995).

Badania własne potwierdziły znaczącą przewagę leków przeciwdepresyjnych serotoninergicznych (klomipramina i fluwoksamina) w porównaniu z lekami przeciwdepresyjnymi noradrenergicznymi (dezypramina) w zmniejszaniu objawów obsesyjno-fobicznych, niezależnie od schematu diagnostycznego (patrz ryc. 3). W tym przypadku efekt, tj. co najmniej 25% redukcję objawów według skali Y-BOCS, po 2 miesiącach terapii zaobserwowano u 50-70% pacjentów (ryc. 4). Istotne różnice zaobserwowano już po 2-4 tygodniach terapii, stopniowo wzrastały one aż do 12 tygodnia terapii. Efekt klomipraminy rozwijał się szybciej i już w pierwszych tygodniach terapii była nieco lepsza od fluwoksaminy, zarówno pod względem szybkości ustępowania objawów, jak i liczby osób odpowiadających na leczenie (patrz ryc. 3 i 4). Różnice te praktycznie zanikły począwszy od 4-6 tygodnia leczenia, a po 3 miesiącach klomipramina była już nieco gorsza od fluwoksaminy.

Ryż. 3 (redukcja objawów wg skali Y-BOCS)
Obniżenie wyniku Y-BOCS

Czas trwania terapii SSRI wynosi średnio około 3 miesiące, ale w niektórych badaniach przekraczał dwa lata (Montgomery S.A., 1997). W większości przypadków w ciągu roku od zaprzestania leczenia objawy obsesyjno-kompulsywne powracały, choć u części pacjentów obserwowano bardziej stabilne remisje (Hantouche E., 1993, Montgomery S.A., 1997), szczególnie gdy były one wzmocnione odpowiednią psychoterapią . W prowadzeniu terapii podtrzymującej SSRI mają niewątpliwą przewagę nad klomipraminą, gdyż są znacznie lepiej tolerowane i subiektywnie lepiej odbierane przez pacjentów. Obecnie powszechnie przyjmuje się, że wymagana jest co najmniej roczna terapia serotoninergicznymi lekami przeciwdepresyjnymi (Jefferson J.W. i in., 1996; March J.S. i in., 1997; Zohar J. i in., 2002 i in.). W przypadku podjęcia decyzji o rezygnacji ze skutecznej profilaktyki należy to robić bardzo stopniowo, zmniejszając dawkę o 20-30% co 2-3 miesiące.

Ryż. 4.

Wśród innych leków przeciwdepresyjnych mirtazapina w dawkach 30–60 mg/dobę była skuteczniejsza od placebo w podwójnie ślepym okresie odstawienia po otwartej fazie badania (Koran L. M. i in., 2005). Dodanie mirtazapiny do citalopramu nie spowodowało wzrostu skuteczności w porównaniu z dodatkiem placebo, ale wiązało się z szybszym początkiem działania (Pallanti S. i in., 2004). W podwójnie ślepym badaniu kontrolowanym placebo wenlafaksyna (selektywny inhibitor wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny) nie wykazała żadnego wpływu na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne (Yaryura-Tobias J.A., Neziroglu F.A., 1996), ale wielkość próby, dawka i czas trwania badania były niewystarczające. W podwójnie ślepym badaniu krzyżowym z paroksetyną oba leki były równie skuteczne (Denys D. i in., 2003).

Analiza psychofarmakoterapeutyczna, tj. Selektywna skuteczność serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych w leczeniu OCD prowadzi do co najmniej dwóch ważnych wniosków. Po pierwsze, jako kategorię diagnostyczną, OCD należy odróżnić zarówno od zaburzeń lękowych, jak i depresji. I w tym sensie ICD-10 jest bardziej zaawansowaną klasyfikacją niż DSM-IV. W przypadku zaburzeń lękowych, takich jak ataki paniki, pomaga wiele TCA, a w przypadku obsesji tylko klomipramina. Objawy lękowo-fobiczne w OCD są niewątpliwie integralną częścią zespołu holistycznego, ponieważ ustępują całkowicie dopiero pod wpływem inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny, ale nie pod wpływem benzodiazepinowych środków uspokajających lub innych leków przeciwlękowych. Drugim ważnym wnioskiem jest oczywiste zainteresowanie (brak funkcji) serotoninergicznych struktur centralnych. To właśnie bezpośredni wzrost zawartości serotoniny w szczelinie synaptycznej może najwyraźniej wyjaśniać szybsze w porównaniu do depresji i raczej selektywne działanie presynaptycznych inhibitorów wychwytu serotoniny.

Zatem obecnym patogenetycznym podejściem do leczenia OCD wydaje się być wzmocnienie neurotransmisji serotoninergicznej poprzez zastosowanie inhibitorów wychwytu zwrotnego serotoniny (klomipramina, SSRI). Ze względu na pośrednie zwiększenie transmisji dopaminergicznej przez 5-HT2A,1-autoreceptory, w niektórych przypadkach dodanie blokerów dopaminy - leki przeciwpsychotyczne (pimozyd, haloperidol, risperidon itp.) Pomaga interwencja chirurgiczna - stereotaktyczna cingulotomia, chociaż rozwój poważnych powikłań, w tym zespołu konwulsyjnego, znacznie ogranicza jego stosowanie (ryc. 5).

W przypadku braku lub niedostatecznego efektu w ciągu 2-3 miesięcy leczenia należy przede wszystkim na nowo ocenić prawidłowość postawionej diagnozy i przestrzeganie przez pacjenta schematu terapii. Jeśli występuje pewna pozytywna tendencja w stanie pacjenta, wówczas najwyraźniej wskazane jest kontynuowanie terapii w tych samych lub nieco wyższych dawkach przez kolejne 2-3 miesiące.

Ryż. 5. Patogenetyczne podejście do terapii OCD

W przypadku braku działania jednego leku, co obserwuje się u około 30-50% pacjentów (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J. i in., 2001 itd.), w niektórych przypadkach można liczyć na efekt innych serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych, ponieważ pomimo ogólnego mechanizmu działania, związki te różnią się strukturalnie i mogą działać na różne typy receptorów serotoninowych (Greist T.N. i in., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999 i in.).

W celu wzmocnienia działania serotoninergicznego leków przeciwdepresyjnych można spróbować dodatku soli litu lub kwasu walproinowego, a także topiramatu, który jest szczególnie skuteczny przy współistniejącej chorobie afektywnej dwubiegunowej, a także przy zaburzeniu kontroli impulsów. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A. i in., 1991; McDougle C.J. i in., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. i in., 2006 i inne) Wiadomo, że lit sprzyja uwalnianiu serotoniny w zakończeniach synaptycznych. Dzięki temu zwiększa się neurotransmisja i można spodziewać się pewnego wzrostu wydajności. W tym celu zwykle stosuje się 600-900 mg węglanu litu dziennie. Należy jednak uważać na rozwój zespołu neurologicznego „serotoninowego”. Z tych samych powodów należy unikać łącznego stosowania leków serotoninergicznych z L-tryptofanem, fenfluraminą lub inhibitorami MAO, chociaż w szczególnie ciężkich i terapeutycznie opornych przypadkach takie połączenia mogą być skuteczne.

Jak wiadomo, L-tryptofan jest naturalnym prekursorem serotoniny i jego dodatkowe podawanie w dawce 6-8 g na dobę jest szczególnie uzasadnione w przypadku zmniejszenia syntezy lub wyczerpania rezerw serotoniny, na przykład na skutek długiego -terminowe stosowanie serotoninergicznych leków przeciwdepresyjnych. Efekt terapeutyczny pojawia się zwykle po 1-2 tygodniach terapii, jednak u niektórych pacjentów w miarę kontynuacji leczenia ma on tendencję do wyczerpywania się (Rasmussen S.A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Działanie L-tryptofanu można wzmocnić poprzez powołanie inhibitorów pirolazy wątrobowej (enzymu niszczącego) - kwasu nikotynowego lub nikotynamidu (Chouinard G. i in., 1977), a także pirydoksyny (witamina B6) i kwasu askorbinowego (witamina C), które biorą także udział w syntezie serotoniny. Oprócz zespołu „serotoninowego” stosowanie L-tryptofanu może powodować eozynofilię, bóle mięśni i zaburzenia immunologiczne.

Inhibitory fenfluraminy i MAO zwiększają uwalnianie serotoniny przez zakończenia nerwowe i są nieskuteczne po długotrwałym stosowaniu SSRI (Hollander E. i in., 1990). Fenfluramina nie była ostatnio stosowana ze względu na potencjalnie wysokie ryzyko toksyczności kardiologicznej.

Inną możliwością w przypadku braku efektu, a zwłaszcza rozwoju natręctw w przebiegu schizofrenii nerwicowopodobnej lub współwystępowania zespołu Tourette'a i innych zaburzeń motorycznych, jest dodanie neuroleptyków (głównie pimozydu lub haloperidolu) w indywidualnie dobranych dawkach, z uwzględnieniem tolerancja (Delgado R. L. i in., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C. J. i in., 1994; Sasson Y. i in., 1997; Kolyutskaya E. V., 1999). Należy jednak zachować ostrożność, ponieważ pozapiramidowe objawy uboczne mogą nasilać obsesje. Dlatego w ostatnich latach preferowano atypowe leki przeciwpsychotyczne. RCT wykazały wyższą skuteczność w porównaniu z placebo po dodaniu rysperydonu do leków SSRI (Ravizza L. i in., 1996; Me Dougle C.J. i in., 2000; Hollander E. i in., 2003; Li X. i in., 2005; Erregovesi S. i in., 2005), olanzapina (Bogetto E i in., 2000; Bystrisky A. i in., 2004; ShapiraN.A. i in., 2004) oraz kwetiapina (Denys D. i in., 2004 ; Fineberg N.A. i in., 2005, 2006). Istnieją także dane z badań otwartych dotyczących skuteczności dodatku arypiprazolu (Connor K. M. i in., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

Porównanie risperidonu i kwetiapiny jako środków wzmacniających SSRI w leczeniu OCD nie wykazało różnicy w ich skuteczności (Maina G. i in., 2008). Ogólnie rzecz biorąc, metaanalizy badań nad poprawą skuteczności SSRI z atypowymi lekami przeciwpsychotycznymi wykazały dodatni bilans, szczególnie w odniesieniu do risperidonu (Bloch M.N. i in., 2006; Skapinakis R. i in., 2007).

Chociaż w spektrum działania leków przeciwlękowych (środków uspokajających) nie ma rzeczywistego efektu przeciwobsesyjnego, kompleksowe podawanie tych związków z lekami przeciwdepresyjnymi w leczeniu opornych pacjentów jest całkiem rozsądne, ponieważ łagodzą one lękowy składnik obsesji i są szczególnie skuteczne w połączeniu z innymi zaburzeniami lękowymi. W tym celu lepiej zastosować klonazepam w dawce 1-4 mg/dobę (Hewlett W.A. i in., 1992; Crokett V.A. i in., 2004) lub buspiron w dawce 20-40 mg/dobę day, który jest agonistą 5 receptorów serotoninowych HT1A i stwierdził, według wstępnych danych, zdolność do wzmacniania działania fluoksetyny u opornych pacjentów z obsesjami (Markovitz A. i in., 1989; Pato M.T. i in., 1991; McDougle C.J. i in., 1993; Grady T. i in., 1993). Jednakże ślepe badanie kontrolowane placebo przeprowadzone przez Pigott T.A. i wsp. (1992) nie stwierdzili nasilenia działania klomipraminy. Buspiron jest dobrze tolerowany, jednak nie należy go łączyć z inhibitorami MAO ze względu na możliwość podwyższenia ciśnienia krwi, a także z haloperidolem ze względu na wzrost jego stężenia w osoczu krwi. W jednym RCT dodanie pindololu do paroksetyny było skuteczne (Dannon P.N. i in., 2000), ale dodanie pindololu do fluwoksaminy nie przyniosło żadnego efektu (Mundo E. i in., 1998).

U niektórych pacjentów, ze względu na nasilenie procesu zmniejszania gęstości i wrażliwości receptorów postsynaptycznych (uruchamiające zjawisko farmakologicznej adaptacji receptorów), skuteczne może okazać się dodanie trazodonu lub mirtazaniny, będącej antagonistą receptorów 5 HT2 ( Hermesh N. i in., 1990; Pigott T. A. i in., 1992; Pallanti S. i in., 2004). Leki te mają również wyraźne, niezależne działanie przeciwlękowe. Otwarte badania wykazały skuteczność leku antyandrogennego – cyproteronu (Casas M. i in., 1986), antagonisty receptora glutaminy – riluzolu (Coric V. i in., 2005), antagonisty receptora NMDA – memantyny (Poyurovsky M. C. i in., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-acetylocysteina (Lafleur D. L. i in., 2006), analog trytoreliny hormonu uwalniającego gonadotropiny (Eriksson T., 2007). Aktualne zalecenia dotyczące farmakoterapii w leczeniu OCD, oparte na analizie danych z badań klinicznych opartych na dowodach, przedstawiono w tabeli 1.

W przypadku ciężkich obsesji, których nie można wyleczyć farmakoterapią, stosuje się nielekowe metody terapii: elektrowstrząsy (ECT), przezczaszkową stymulację magnetyczną (TMS), głęboką stymulację mózgu (DBS), stereotaktyczną przednią kapsulotomię lub cingulotomię (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M. i in., 1993; Maletzky V. i in., 1994; Greenberg B.D. i in., 1997; Jenike M.A., 1998; Alonso R. i in., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J.L. i in. ., 2005; Mantovani A. i in., 2006; Greenberg V.D. i in., 2006).

Notatka. A – najbardziej wiarygodne dane, dowody uzyskane z kilku randomizowanych, podwójnie ślepych badań kontrolowanych placebo i/lub w metaanalizie kilku RCT; C, ograniczone pozytywne dowody z co najmniej jednego RCT; C – Dowody z badań niekontrolowanych lub serii przypadków/ekspertów; D – wyniki heterogeniczne, pozytywnym RCT towarzyszy w przybliżeniu taka sama liczba badań negatywnych.

Na każdym etapie leczenia OCD niezwykle ważne jest łączenie terapii biologicznych z psychoterapią, które należy prowadzić intensywnie i długotrwale. Najskuteczniejsza jest psychoterapia behawioralna (stopniowe zwiększanie ekspozycji na sytuacje wyzwalające w celu znieczulenia). W odróżnieniu od terapii lekowej, po której odstawieniu często dochodzi do zaostrzenia objawów OCD, efekt uzyskany dzięki psychoterapii behawioralnej utrzymywał się przez kilka miesięcy, a nawet lat. Kompulsje zwykle lepiej reagują na psychoterapię niż obsesje. Ogólna skuteczność psychoterapii behawioralnej jest w przybliżeniu porównywalna z farmakoterapią i wynosi 50-60%, jednak niestety wielu pacjentów rezygnuje z udziału w niej z obawy przed zwiększonym lękiem. Stosuje się także psychoterapię grupową, racjonalną, psychoedukacyjną (uczenie pacjenta odwracania uwagi przez inne bodźce łagodzące stany lękowe), awersyjną (wykorzystywanie bodźców bolesnych w przypadku pojawienia się obsesji), poznawczą, rodzinną i niektóre inne metody psychoterapii (Zohar J., Insel T. R. , 1987; Jenike M. A. i in., 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. i in., 2001 i in.). Konieczne jest także prowadzenie różnorodnych działań socjalno-resocjalizacyjnych.

Każde zaburzenie psychiczne ma niezwykle negatywny wpływ na stan układu nerwowego jako całości, taka choroba szybko „niszczy” stabilność połączeń neuronowych i wpływa na wszystkie poziomy psychiki.

Nowoczesne metody leczenia zaburzeń nerwicowych, w tym farmakoterapia, psychoterapia i metody pomocnicze, mogą wyleczyć lub znacząco poprawić stan niemal każdej choroby psychicznej, ale w tym celu niezwykle ważne jest, aby w porę zwrócić się o pomoc lekarską i ściśle przestrzegać zaleceń lekarskich . Szczególnie ważne jest, aby w odpowiednim czasie rozpocząć leczenie choroby, takiej jak zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne.

Lub zaburzenie obsesyjno-kompulsyjne to zaburzenie psychiczne, w którym pacjenci okresowo doświadczają obsesyjnych myśli lub działań.

Najczęściej odczuwają strach, niepokój i niepokój, gdy pojawiają się pewne myśli i próbują pozbyć się nieprzyjemnych doświadczeń za pomocą określonych działań.

Stopień nasilenia stanu pacjenta może być bardzo zróżnicowany – od łagodnego lęku, który powoduje, że wracasz i sprawdzasz, czy drzwi są zamknięte lub czy żelazko jest wyłączone, po ciągłe obsesyjne ruchy lub tworzenie skomplikowanych rytuałów mających chronić przed złymi duchami .

Zwykle choroba ta rozwija się na skutek wyczerpania nerwowego, stresu, ciężkiej choroby fizycznej lub długotrwałej traumatycznej sytuacji.

Czynnikami ryzyka rozwoju są także dziedziczność i cechy charakteru.

Wyróżnia się 3 formy choroby:

W przypadku wszystkich form zaburzeń pacjent charakteryzuje się niemożnością kontrolowania swoich myśli lub zachowań, zwiększonym niepokojem, podejrzliwością. Zaburzenie obsesyjno-kompulsywne występuje równie często u obu płci i może rozwinąć się u dzieci w wieku powyżej 10 lat.

Metody leczenia

Leczenie zaburzeń obsesyjno-drgawkowych powinno być prowadzone wyłącznie przez specjalistów. Często pacjenci nie rozumieją powagi swojego stanu lub nie chcą szukać pomocy u psychiatrów, wolą leczyć się samodzielnie lub za pomocą alternatywnych metod leczenia. Ale takie leczenie może spowodować gwałtowne pogorszenie stanu pacjenta lub spowodować poważniejsze załamanie nerwowe.

Metody te można stosować jedynie w najłagodniejszych postaciach choroby, jeśli pacjent ma wystarczającą siłę woli i jest w stanie samodzielnie kontrolować proces leczenia. Aby to zrobić, pacjent musi samodzielnie dowiedzieć się, co dokładnie spowodowało rozwój, wyraźnie kontrolować swój stan, odnotowując, kiedy i dlaczego ma obsesyjne myśli lub ruchy, a także nauczyć się „przełączać”, stopniowo wypierając te objawy.

W leczeniu i zapobieganiu OCD bardzo ważna jest poprawa stanu układu nerwowego i organizmu jako całości. W tym celu zaleca się szereg działań. Oprócz zmiany stylu życia, wydłużenia czasu snu i odpoczynku, prawidłowego odżywiania i porzucenia złych nawyków, pacjenci muszą nauczyć się kontrolować tok swoich myśli i jasno wyznaczać obowiązki.

Aby to zrobić, zaleca się codzienne sporządzanie listy rzeczy do zrobienia (konieczne jest upewnienie się, że lista nie przerodzi się w obsesję), pamiętaj o uprawianiu jakiegoś sportu - aktywna aktywność fizyczna pomaga „ zmień” myśli i pozbądź się nerwicy obsesyjno-kompulsyjnej ruchowej oraz naucz się relaksować.

Każdy pacjent cierpiący na zaburzenia obsesyjno-kompulsyjne powinien przeznaczyć 1-2 godziny dziennie na aktywność, która pomaga rozładować napięcie nerwowe i wywołuje pozytywne emocje. Może to być taniec, słuchanie ulubionej muzyki, pływanie, spacery na świeżym powietrzu, dowolne hobby, najważniejsze jest całkowita zmiana i czerpanie przyjemności z aktywności.

Kategorycznie nie nadaje się do relaksu, oglądania telewizji lub siedzenia przy komputerze. Jeśli pacjent nie ma ulubionych zajęć i zainteresowań, zaleca się po prostu spędzić godzinę w łazience, położyć się i posłuchać odgłosów natury lub wybrać się na spacer do najbliższego parku.