Badanie dróg moczowych odgrywa ważną rolę w diagnostyce i leczeniu chorób nerek. Procedura pielografii jest dość złożona, dlatego jest wykonywana ściśle według wskazań, jednak jest niezwykle pouczająca i pozwala zidentyfikować poważne patologie dróg moczowych.

Co to jest?

Pyelografia to rodzaj badania rentgenowskiego, którego celem jest wyjaśnienie stanu kanalików nerkowych i miednicy. Istotą badania jest wstrzyknięcie pacjentowi substancji nieprzepuszczalnej dla promieni rentgenowskich, która stopniowo wypełnia struktury nerek. Dzieje się to dość szybko, po czym wykonuje się jedno lub więcej prześwietleń okolicy lędźwiowej i miednicy.

Konieczność stosowania środka kontrastowego wynika z faktu, że nerki, podobnie jak większość tkanek miękkich, są dość słabo widoczne na zdjęciu rentgenowskim. A ich indywidualne struktury są nie do odróżnienia bez kontrastu, ponieważ mają w przybliżeniu tę samą gęstość promieniowania rentgenowskiego.

Zdjęcie pokaże:

• Anomalie w budowie kanalików nerkowych, miednicy i moczowodów.
• Przerwy określonych konstrukcji.
• Kamienie i ciała obce.
• Zwężenia, załamania, zrosty w drogach moczowych.

Rodzaje

Istnieje kilka rodzajów badań dróg moczowych, które różnią się sposobem podania środka kontrastowego. Historycznie rzecz biorąc, był to pierwszy używany pielografia wsteczna, jest to jednocześnie najprostsza metoda przeprowadzenia zabiegu.

W tym przypadku pacjentowi podaje się substancję przez pęcherz. Najczęściej wykonuje się go łącznie z cystoskopią, gdyż oba zabiegi są bardzo bolesne, zwłaszcza dla mężczyzn.

Zalety wstecznego podawania kontrastu przy wyraźnym obrazie, wadą jest duże ryzyko uszkodzenia błony śluzowej dróg moczowych, ryzyko nadmiernego rozciągnięcia miedniczki nerkowej.

Dożylna pielografia(urografia wydalnicza) jest wykonywana mniej boleśnie dla pacjenta. Kontrast wstrzykuje się do żyły, po czym czeka, aż wypełni struktury nerek i wykonuje się kilka zdjęć. Zaletą tej metody jest bardzo szczegółowy obraz kanalików nerkowych, możliwość obserwacji wydalania środka kontrastowego w czasie i pośrednia ocena szybkości filtracji. Wady – ryzyko ogólnoustrojowych skutków ubocznych w związku z dożylnym podaniem kontrastu, wyższa dawka promieniowania niż w przypadku innych metod.

Pielografia wstępna wykonywany w sytuacji, gdy nie jest możliwe wykonanie zabiegu wstecznego. Istota metody polega na wprowadzeniu do miedniczki nerkowej cewnika lub grubej igły, przez którą kontrast przedostaje się bezpośrednio do dróg moczowych. Zabieg jest bardzo ryzykowny, gdyż wykonywany jest w warunkach upośledzonego odpływu moczu z nerek.

Wskazania i przeciwwskazania

Wskazaniami do pielografii w ogóle są badanie stanu dróg moczowych, wykrycie ewentualnych nieprawidłowości w nich, a także przeszkód w odpływie moczu. Dożylna pielografia pozwala pośrednio przewidzieć współczynnik filtracji kłębuszkowej. Każdy typ ma swój własny zestaw oznaczeń.

W przypadku pielografii wstecznej:

• Podejrzenie nieprawidłowości lub urazów moczowodu i miednicy.

Do podawania dożylnego:

• Patologie górnych dróg moczowych.
• Wypadanie nerek.
• Pośrednie wyznaczanie szybkości filtracji.
• Kłębuszkowe zapalenie nerek.
• Określenie stopnia kamicy moczowej.

Dla klasy wcześniejszej:

• Upośledzona drożność moczowodu (skrzeplina, ciało obce, kamień)
• Wodnopłodność.
• Wypadanie nerek.
• Ocena pojemności rezerwowej miedniczki nerkowej.

Istnieją również przeciwwskazania. Przede wszystkim należy sprawdzić, czy pacjent jest uczulony na środek kontrastowy.

Jeżeli o tym nie wie, w pomieszczeniu, w którym wykonywany jest zabieg, powinno znajdować się urządzenie przeciwwstrząsowe.

Ponadto pielografii nie należy wykonywać u kobiet w ciąży, dzieci i młodzieży, osób starszych, pacjentów z ciężkimi zaburzeniami filtracji kłębuszkowej, patologiami tarczycy czy posocznicą. W przypadku antegrade istnieje osobne przeciwwskazanie - proces zapalny na skórze w miejscu wprowadzenia igły.

Przygotowanie

Najprostszym sposobem przygotowania jest pielografia wsteczna. Na kilka dni przed badaniem pacjent powinien wykluczyć z diety pokarmy stymulujące powstawanie gazów w jelitach - kapustę, rośliny strączkowe, tłuste mięso. W przeddzień badania wskazane jest zjedzenie lekkiego posiłku, rano wykonanie lewatywy oczyszczającej i wzięcie prysznica. Przed zabiegiem nie ma konieczności spożywania śniadania, nie zaleca się także picia.

Jeżeli przed urografią dożylną pacjent stwierdził uczulenie na leki zawierające jod, stosuje się kurację przeciwhistaminową. W przypadku ciężkich alergii zabieg zastępuje się innym rodzajem badania. Przed wszystkimi rodzajami pielografii wymagana jest dieta i lewatywa.

W przypadku przepisania odmiany antegrade pacjent powinien ograniczyć nie tylko spożycie pokarmu, ale także płyny. W niektórych przypadkach dochodzi do przepełnienia miedniczki nerkowej moczem i lekarz zmuszony jest najpierw założyć nefrostomię w celu odprowadzenia nadmiaru moczu, a dopiero potem rozpocząć podawanie kontrastu. Absolutnie nie należy stosować leków moczopędnych.

Przeprowadzanie

Badania rozpoczynają się od wstrzyknięcie środka kontrastowego. W zależności od rodzaju zabiegu przeprowadza się go przez pęcherz i moczowód, cewnik lub żyłę. W tym drugim przypadku należy poczekać, aż kontrast zacznie wypełniać nerkę. Podczas podawania wstępnego pacjent leży na brzuchu, wstecznie - na plecach, dożylnie - siedzi na krześle.

Po podaniu kontrastu zdjęcia rentgenowskie wykonywane są w kilku pozycjach – leżącej na plecach, boku i na brzuchu oraz stojącej. W przypadku urografii dożylnej zdjęć może być więcej niż cztery, ponieważ ważna jest obserwacja dynamiczna i najczęściej wykonuje się je w pozycji stojącej.

Pacjent powinien koniecznie poinformować lekarza o pogorszeniu się stanu zdrowia w trakcie zabiegu. Szczególnie niebezpiecznymi objawami są: ból dolnej części pleców po podaniu kontrastu (przednio- lub wsteczny), swędzenie skóry i trudności w oddychaniu (podanie dożylne). Po pielografii pacjent powinien znajdować się pod nadzorem lekarza przez około godzinę. Jeśli w tym czasie pojawią się jakiekolwiek komplikacje, należy natychmiast zgłosić je specjalistom.

• Informacje ogólne
• Normalny pyelogram
• Zalety i wady pielografii wstecznej

Pieloureterografia wsteczna została po raz pierwszy wykonana w 1906 roku przez Voelckera i Lichtenberga. Metoda ta polega na uzyskaniu cieni górnych dróg moczowych na zdjęciu rentgenowskim po wstecznym wypełnieniu środkiem kontrastowym. Dzięki zastosowaniu wysokich stężeń środków kontrastowych możliwe jest uzyskanie wyraźnego obrazu kielichów, miednicy i moczowodu na pyeloureterogramie wstecznym.

W przypadku pyeloureterografii wstecznej stosuje się płynne i gazowe środki kontrastowe. Wśród substancji ciekłych najczęściej stosuje się roztwory sergozyny, kardiotrastu, diodonu i triiotrastu, wśród substancji gazowych tlen i rzadziej dwutlenek węgla.

Przygotowanie pacjenta do pielografii wstecznej przebiega analogicznie jak do badania ankietowego.

Ponieważ pielografii nie należy wykonywać po obu stronach jednocześnie, cewnikowanie moczowodu z reguły powinno być jednostronne. Badanie jednostronne jest znacznie łatwiej tolerowane przez pacjentów niż badanie obustronne. Przy jednoczesnym cewnikowaniu obu moczowodów często występują skurcze kielichów i miednicy, co może zniekształcać ich obraz na pyelogramach i komplikować interpretację tego ostatniego.

Obustronna pyeloureterografia jest dopuszczalna jedynie w wyjątkowych przypadkach, gdy konieczne jest szybkie rozwiązanie problemu zmian patologicznych w nerkach i górnych drogach moczowych.

Cewnikowanie moczowodu wykonuje się za pomocą specjalnego cewnika. W zależności od średnicy moczowodu lub obecności różnego stopnia zwężenia stosuje się cewniki o różnej grubości. Najczęściej stosowane są cewniki moczowodowe nr 4, 5, 6 w skali Charrière’a. Do cewnikowania preferuje się cewnik nr 5, którego kaliber zapewnia łatwy wypływ płynu kontrastowego w przypadku przepełnienia miednicy.

Bezpośrednio przed wprowadzeniem środka kontrastowego do miednicy zaleca się wykonanie zdjęcia poglądowego w celu określenia poziomu umiejscowienia końcówki cewnika w drogach moczowych. Środek kontrastowy należy wstrzykiwać do dróg moczowych wyłącznie w postaci ciepłej, co zapobiega wystąpieniu skurczów w układzie kielichowo-miedniczkowym i moczowodzie.

Stosowanie środków kontrastowych w bardzo dużych stężeniach w przypadku pielografii wstecznej jest niepotrzebne, ponieważ powodują one powstanie zbyt intensywnych, „metalicznych” cieni, które utrudniają prawidłową interpretację zdjęć RTG i tym samym zwiększają ryzyko błędów diagnostycznych. Do uzyskania dobrego pielogramu wystarczy zastosowanie 20-40% roztworów środków nieprzepuszczalnych dla promieni rentgenowskich.

W przypadku obfitego krwiomoczu nie zaleca się pielografii wstecznej, ponieważ skrzepy krwi zlokalizowane w miedniczce nerkowej mogą powodować ubytki wypełnienia na pyelogramie i dlatego można je pomylić z guzem lub kamieniem nazębnym.

Nie wstrzykiwać do miednicy więcej niż 5 ml płynnego środka kontrastowego. Jest to ilość równa średniej pojemności miednicy osoby dorosłej i w zupełności wystarczająca, aby na zdjęciu RTG uzyskać wyraźne cienie górnych dróg moczowych, pod warunkiem, że górny koniec cewnika znajduje się na poziomie granicy górna i środkowa trzecia część moczowodu. W przypadkach, gdy u pacjenta wykonano urografię wydalniczą przed pielografią wsteczną, ta ostatnia, pokazując wielkość miednicy, pozwala dokładniej określić ilość płynu kontrastowego, którą należy wstrzyknąć do dróg moczowych pacjenta w celu wykonania pyeloureterografii wstecznej.

Płynu kontrastowego nie należy wstrzykiwać do miednicy bez uwzględnienia wskazanej powyżej ilości, a także do czasu, aż pacjent odczuje ból lub dyskomfort w okolicy nerek. Ból taki świadczy o nadmiernym rozciągnięciu kielichów i miednicy, co jest sytuacją bardzo niepożądaną w badaniu pielograficznym.

Liczne prace (A. Ya. Pytel, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930 i in.) dowodzą, że wprowadzenie dowolnego roztworu do miednicy pod ciśnieniem powyżej 50 cm wody. Sztuka. wystarczająca, aby roztwór przeniknął poza kielichy do miąższu nerek.

Przy powolnym wstrzyknięciu płynu kontrastowego podgrzanego do temperatury ciała i lekkim nacisku na tłok strzykawki pacjent nie odczuwa bólu.

Jeżeli pierwszy pyelogram wykaże, że miednica nie jest dostatecznie wypełniona środkiem kontrastowym, należy dodatkowo wstrzyknąć do miednicy większą ilość środka kontrastowego, biorąc pod uwagę szacowaną pojemność miednicy na podstawie wycisku powstałego podczas pierwszego pyelogramu.

Przy nadmiernym rozciągnięciu miednicy łatwo może wystąpić refluks miedniczo-nerkowy, przez co środek kontrastowy przedostaje się do krwioobiegu. Może temu towarzyszyć ból dolnej części pleców, gorączka, czasami dreszcze i łagodna leukocytoza. Zjawiska te trwają zwykle nie dłużej niż 24-48 godzin.

Warunkiem koniecznym podczas wykonywania pielografii wstecznej, a także wszelkiego cewnikowania dróg moczowych w ogóle, jest ścisłe przestrzeganie praw aseptyki i środków antyseptycznych.

Jeżeli podczas pielografii wstecznej po wstrzyknięciu do miednicy 1-2 ml środka kontrastowego wystąpi ból, należy przerwać dalsze podawanie i wykonać zdjęcie RTG. Najczęściej ból przypominający kolkę po podaniu niewielkiej ilości środka kontrastowego obserwuje się przy dyskinezach górnych dróg moczowych lub przy wypełnieniu górnej miednicy podwójnej nerki, której pojemność jest zwykle bardzo mała - 1,5-2 ml . Jeśli dyskinezy są obecne, badanie należy przerwać i ostrożnie powtórzyć kilka dni później, podając wstępnie leki przeciwskurczowe przed pielografią.

W przypadkach, gdy podczas pielografii wstecznej wystąpił ostry ból kolkowy, aby zapobiec możliwemu rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek, pacjentowi należy przepisać leki przeciwbakteryjne (urotropina, antybiotyki, nitrofurany itp.). Zalecane przez część klinicystów dodanie antybiotyków do środka kontrastowego wstrzykiwanego do miednicy w celu zapobiegania powikłaniom zapalnym okazało się metodą nieskuteczną. I tak badania Hoffmana i de Carvalho (1960) wykazały, że przy stosowaniu antybiotyków (neomycyny) i bez nich liczba powikłań podczas pielografii wstecznej jest taka sama.

Dodatek środków znieczulających (nowokainy) do wstrzykiwanego do miednicy środka kontrastowego, wcześniej zalecanego i stosowanego przez nas w celu zapobiegania bólom i refluksowi odmiedniczkowemu, również nie miał uzasadnienia. Jest to zrozumiałe, ponieważ zastosowany 0,5% roztwór nowokainy praktycznie nie ma miejscowego działania znieczulającego na nabłonek górnych dróg moczowych.

Pielografię wsteczną należy wykonać z jednej strony, a jeśli są wskazania, to z drugiej, ale nie jednocześnie. W każdym przypadku lekarz musi mieć jasne pojęcie o stanie funkcjonalnym i morfologicznym obu nerek i górnych dróg moczowych, a to wymaga urografii wydalniczej lub obustronnej pielografii wstecznej.

W historii medycyny zdarzają się smutne przypadki błędnej diagnozy i nieprawidłowej terapii, gdy lekarz, mając jedynie dane z jednostronnego pielogramu, postawił diagnozę i zastosował leczenie, które ostatecznie wyrządziło pacjentowi jedynie krzywdę. Mając to na uwadze, należy przede wszystkim pamiętać o wielotorbielowatości nerek, nerce samotnej, gruźlicy i nowotworze nerki, gdy na podstawie jednostronnego pyelogramu nie da się prawidłowo zdiagnozować i zastosować odpowiedniego rodzaju leczenia. Nie należy również zapominać o istnieniu licznych odmian nerek, miednicy i moczowodów, które przy jednostronnej pielografii można pomylić ze zmianami patologicznymi. Identyczna, choć nietypowa budowa układu miedniczkowego po obu stronach przemawia bardziej za wariantem normalnym, z wyjątkiem zespołu policystycznego nerek.

Zazwyczaj pielografię wsteczną wykonuje się u pacjenta w pozycji poziomej na plecach. Jednak taka pozycja pacjenta nie zawsze pozwala na dobre wypełnienie miednicy i kielichów środkiem kontrastowym. Wiadomo, że miseczki duża i mała mają różne położenie i inny jest kąt ich odejścia od miednicy w stosunku do płaszczyzny poziomej ciała, przez co nie zawsze można je równomiernie wypełnić środkiem kontrastowym. Okoliczność ta może zostać błędnie zinterpretowana i prowadzić do błędnej oceny wyników badań. Ponadto, ponieważ występy poszczególnych miseczek mogą nakładać się na siebie, utrudnia to rozszyfrowanie pyelogramów. Dlatego, aby w razie potrzeby wyeliminować tego typu błędy, należy wykonać pielogramy w różnych pozycjach ciała pacjenta. Najczęściej stosowaną, obok pozycji pacjenta na plecach, jest pozycja skośno-boczna na boku i na brzuchu. Aby wykonać zdjęcie w pozycji bocznej, pacjent układany jest na tej stronie ciała, której narządy moczowe mają być badane; druga strona ciała powinna być pochylona w stronę stołu pod kątem 45°. Tułów i klatkę piersiową w tej pozycji należy podeprzeć workami z piaskiem umieszczonymi pod barkami i udami. Czasem przed uzyskaniem wymaganego obrazu konieczne jest wykonanie kilku pyelogramów ukośnych przy różnym stopniu pochylenia tułowia.

W przypadku ułożenia pacjenta na plecach w pierwszej kolejności wypełnia się górne i częściowo środkowe grupy kielichów, jako najgłębsze partie układu odmiedniczkowego, płynem kontrastowym. U pacjenta leżącego na brzuchu na zdjęciu rentgenowskim lepiej widoczna jest dolna grupa kielichów oraz początkowy odcinek moczowodu. Z tego powodu w przypadkach wątpliwych pielografię należy wykonywać w różnych pozycjach pacjenta.

Czasami podczas wykonywania pielografii wstecznej z pacjentem w zwykłej pozycji na plecach nie jest możliwe wypełnienie kontrastem górnych odcinków moczowodu i układu miedniczkowego. W takich przypadkach zaleca się ułożenie pacjenta w pozycji z uniesioną miednicą według Trendelenburga.

Aby rozpoznać nefroptozę, oprócz zwykłej pozycji pacjenta na plecach, należy wykonać zdjęcie RTG także w pozycji stojącej, po wypełnieniu górnych dróg moczowych środkiem kontrastowym i usunięciu cewnika moczowodowego. Przesunięcie nerki w dół wraz z pojawieniem się zagięć moczowodu potwierdza rozpoznanie nefroptozy i pozwala różnicować tę chorobę od dystopii nerkowej, gdy występuje wrodzone skrócenie moczowodu.

Do rozpoznania chorób moczowodu często wykorzystuje się ureterografię wsteczną, która okazuje się szczególnie cenna w diagnostyce zwężenia moczowodu, kamieni, nowotworów i różnych anomalii. W tym celu po wprowadzeniu środka kontrastowego do miednicy i uzyskaniu pyelogramu przez cewnik wstrzykuje się dodatkowo 3 ml środka kontrastowego i powoli usuwa się cewnik. Pacjenta układa się w pozycji Fowlera i po 25-30 sekundach wykonuje się zdjęcie RTG w pozycji leżącej. Wybrany czas 25-30 sekund jest optymalny do wypełnienia całego moczowodu środkiem kontrastowym.

Blisko tego typu pielografii znajduje się tzw. pielografia opóźniona, która pozwala na wyjaśnienie rozpoznania atonii górnych dróg moczowych lub określenie stopnia transformacji wodonerczowej. Po wykonaniu pyelogramu u pacjenta w pozycji poziomej cewnik należy szybko usunąć z dróg moczowych, następnie pacjent musi siedzieć lub stać przez 8-20 minut, po czym wykonuje się drugie zdjęcie RTG. Jeśli na drugim obrazie środek kontrastowy nadal znajduje się w miednicy lub moczowodzie, oznacza to upośledzoną ewakuację z dróg moczowych.

W ostatnim czasie stosuje się różne modyfikacje pielografii wstecznej, mające na celu wcześniejsze rozpoznanie najdrobniejszych zmian wyniszczających w nerkach. Przede wszystkim dotyczy to celowanych obrazów za pomocą rurki, która powoduje ucisk badanego obszaru górnych dróg moczowych. Zdjęcia rentgenowskie wykonuje się u pacjentów leżących i stojących. Metoda ta pozwala uzyskać wyraźniejszy obraz poszczególnych obszarów górnych dróg moczowych. Znalazła zastosowanie w identyfikacji przyczyny zwężenia odcinka moczowodowo-miedniczkowego oraz w diagnostyce specyficznych i nieswoistych brodawek.

Normalny pyelogram

Na ryc. 42, 43, 44, 45, 46, 47 przedstawiają najczęstsze warianty prawidłowej miedniczki nerkowej i kielichów.

Ryż. 42. Normalny pielogram wsteczny. a - rozgałęziona miednica typu wewnątrznerkowego; b - miednica ampułkowa typu pozanerkowego
Ryż. 43. Prawidłowy obustronny pielogram wsteczny. Kobieta 24 lata.
Ryż. 44. Normalny pielogram prawostronny. Kobieta, 32 lata. - normalnie wypełniona miednica (5 ml); b - miednica nadmiernie rozciągnięta płynem kontrastowym (10 ml), w wyniku czego kielichy ulegają znacznej deformacji.
Ryż. 45. Pielogram wsteczny. Kobieta, 37 lat. Wariant normalnej budowy miednicy i kielichów.	Ryż. 46. ​​​​Pielogram wsteczny. Mężczyzna, 39 lat. Miednica typu ampułkowego, miseczki małe (bez szyi).
	Ryż. 47. Pielogram wsteczny. Mężczyzna w wieku 31 lat, powszechny wariant budowy układu odmiedniczkowego

Istnienie licznych form i odmian prawidłowej miedniczki nerkowej i kielichów stwarza czasami duże trudności w ich interpretacji na podstawie danych pielograficznych. Aby prawidłowo zinterpretować poszczególne typy pielogramów, konieczne jest duże doświadczenie (ryc. 48, 49, 50).

Sądząc po danych prawidłowych pyelogramów, prawa miedniczka nerkowa najczęściej znajduje się na poziomie drugiego kręgu lędźwiowego. Lewa miedniczka nerkowa znajduje się 2 cm nad prawą. Jednak nierzadko zdarza się, że obie miednice znajdują się poniżej wskazanego poziomu.

Zdarzają się przypadki, gdy przy nietypowym obrazie pyelograficznym trudno jest rozstrzygnąć pytanie: czy jest to obraz patologiczny, czy też jest to rzadka odmiana prawidłowej miednicy i kielichów? W takich przypadkach pomaga zdjęcie drugiej nerki i zdjęcie rentgenowskie nerki badanej w innej projekcji. Zwykle u tego samego osobnika występuje pewna tendencja do symetrii w ułożeniu miednicy i kielichów. Jeśli pyelogram drugiej nerki jest w przybliżeniu taki sam jak pierwszej, wówczas wyklucza się zmiany patologiczne w niej.

Należy pamiętać, że zdjęcia jam dróg moczowych mogą być zależne od różnych okoliczności. Najmniejszy wzrost ciśnienia wewnątrz miednicy lub moczowodu może całkowicie zmienić ich kontur na skutek zmiany napięcia nerwowo-mięśniowego górnych dróg moczowych (ryc. 44, a, b).

Ureterogram. Zwykle cień moczowodu znajduje się wzdłuż bocznej krawędzi wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych. Moczowód nie powinien tworzyć pętli ani zakrzywionych, kątowych krzywizn.

W celu identyfikacji patologicznie przemieszczonej nerki należy wykonać pętlowe zagięcia i krzywizny moczowodu, pyeloureterografię lub urografię wydalniczą w pozycji pionowej i poziomej pacjenta. U pacjenta w pozycji leżącej zdjęcie należy wykonać po powrocie opuszczonej nerki do prawidłowego położenia, czyli po ułożeniu pacjenta w pozycji Trendelenburga lub po przemasowaniu okolicy nerek.

Aby wykryć nieprawidłowości lub zmiany w moczowodzie, podczas wstrzykiwania środka kontrastowego do moczowodu należy powoli usunąć cewnik z moczowodu, wypełniając moczowód środkiem kontrastowym. Dzięki tej technice nie będzie widoczne rozcięcie moczowodu, guz moczowodu, zwężenie moczowodu itp. Rozpoznanie „zwężenia moczowodu” może być przekonujące, gdy na zdjęciu RTG wykaże poszerzenie moczowodu powyżej miejsca zwężenia.

Pielografia z gazowym środkiem kontrastowym(tlen) lub pneumopyelografia. Ten rodzaj pielografii wykorzystuje się w przypadku konieczności identyfikacji tzw. kamienia niewidzialnego, czyli takiego, który nie blokuje promieni rentgenowskich i w związku z tym nie rzuca cienia na obraz badawczy (ryc. 51, 52). Ten ostatni, po wprowadzeniu tlenu do miednicy, otacza kamień nazębny i stwarza warunki znacznie zwiększające kontrast tego ostatniego, a co za tym idzie, jego widoczność na radiogramie. Podczas pneumopyelografii należy wstrzykiwać do miednicy tlen w ilości od 8 do 10 cm3, unikając jednocześnie nadmiernego wzrostu ciśnienia wewnątrzmiedniczego. Pneumopyelografia jest zdecydowanie najlepszą metodą identyfikacji niewidocznych kamieni. Pozwala nie tylko zdiagnozować kamień nazębny jako taki, ale także ustalić jego dokładną lokalizację (miednica, kielichy, odcinek moczowodu i miednicy itp.).

Tzw. niewidoczne kamienie miednicy, kielichów czy moczowodu można czasami wykryć za pomocą pielografii wstecznej, opartej na obecności ubytku wypełnienia. W takich przypadkach stosuje się niskostężone roztwory sergozyny (5-8%).

Procesy destrukcyjne w nerkach i górnych drogach moczowych wykrywa się głównie za pomocą pieloureterografii wstecznej z użyciem środków kontrastowych o wysokim stężeniu.

Na dużą uwagę zasługuje pielografia wsteczna z jednoczesnym zastosowaniem różnych środków kontrastowych: płynnego – rentgenowskiego dodatniego i gazowego – rentgenowskiego ujemnego. Najpowszechniej stosowaną metodą jest Klami (1954). Polega na zastosowaniu roztworu nadtlenku wodoru (3%) jednocześnie z płynnym środkiem kontrastowym. Jest to zalecane, gdy u pacjenta występuje ropomocz lub krwiomocz wydobywający się z nerek lub górnych dróg moczowych, a nie jest możliwe określenie źródła procesu patologicznego za pomocą konwencjonalnej pielografii wstecznej. Środek kontrastowy zawierający nadtlenek wodoru w kontakcie z miejscem owrzodzenia lub zniszczenia, czy to w kielichu, brodawce czy miednicy, zaczyna się pienić, gdyż komórki ropne, wysięk i krew rozkładają nadtlenek wodoru na tlen i wodę. Ta reakcja chemiczna ułatwia przenikanie środka kontrastowego nie tylko do powierzchownych, ale także do głębokich warstw niszczącego, zapalnego ogniska, co uwidacznia się na pielogramie odpowiednim drobnokropkowym cieniem. Metodę tę stosuje się głównie do diagnostyki wczesnych stadiów gruźlicy nerek, nowotworów nerek i miednicy (Klami, 1954). Jak pokazują nasze obserwacje, metoda ta pozwala także na ustalenie ogniska krwawienia ze sklepienia oraz lokalizację kanału kielichowo-przedniowo-żylnego podczas krwawienia nerkowego (A. Ya. Pytel, 1956).

Aby wykluczyć możliwe błędy diagnostyczne podczas pielografii wstecznej według Klamiego, należy ją poprzedzić urografią wydalniczą i konwencjonalną pielografią wsteczną. Jest to szczególnie ważne w przypadku tzw. niewidocznych kamieni i nowotworów górnych dróg moczowych.

Od 1961 roku stosowana jest metoda Broome'a, polegająca na zastosowaniu jednocześnie ciekłych i gazowych środków kontrastowych w pielografii wstecznej. Dwutlenek węgla stosowany jest jako substancja gazowa. Technika tej techniki jest następująca. Po wprowadzeniu do miednicy przez cewnik moczowodowy 2-3 ml płynnego środka kontrastowego wstrzykuje się 6-8 ml dwutlenku węgla, następnie aspiruje się zawartość miednicy i ponownie wprowadza się do niej dwutlenek węgla. Następnie wykonuje się radiografię. Metoda ta najlepiej sprawdza się w diagnostyce nowotworów brodawkowatych miednicy i moczowodu, a także w rozpoznawaniu tzw. niewidocznych kamieni.

Aby uzyskać wyraźny obraz górnych dróg moczowych, miednicy i kielichów, stosuje się pielografię wsteczną (wznoszącą) (ryc. 14), w celu uzyskania obrazu moczowodu – ureterografię, a wszystkich górnych dróg moczowych – pyeloureterografię. W tym przypadku stosuje się płynne i gazowe (tlen, dwutlenek węgla) środki kontrastowe. Nie należy używać powietrza, ponieważ może to spowodować zator powietrzny. Uzyskanie obrazów górnych dróg moczowych za pomocą gazowych środków kontrastowych nazywa się pneumopyeloureterografią.

Aby wykonać pielografię wsteczną, konieczne jest cewnikowanie moczowodu za pomocą cystoskopu cewnikującego. Przez cewnik wstrzykuje się płynny lub gazowy środek kontrastowy w ilości 5-6 ml. Jednoczesne obustronne cewnikowanie moczowodów, a następnie obustronna pielografia obarczona jest poważnymi powikłaniami. Do pielografii wstecznej stosuje się te same płynne środki kontrastowe, co do urografii wydalniczej, tylko w stężeniu 20-30%. Podawanie roztworów kontrastowych odbywa się powoli, pod ciśnieniem nie przekraczającym 40-50 mm Hg. Sztuka.

Wstrzykiwanie roztworu kontrastowego przez cewnik przed pojawieniem się bólu dolnej części pleców jest niedopuszczalne; Już samo pojawienie się bólu należy traktować jako powikłanie. Kolkowy ból w dolnej części pleców podczas pielografii wskazuje na nadmierne rozciągnięcie miednicy i wystąpienie refluksu miedniczo-nerkowego, który bardzo często jest powikłany ropnym procesem zapalnym nerek. Aby uzyskać trójwymiarowe odwzorowanie układu miednicznego, konieczne jest wykonanie zdjęć w różnych projekcjach – z pacjentem w pozycji leżącej, skośnej bocznej i brzusznej. W przypadku ułożenia pacjenta na brzuchu dolny kielich nerkowy wykonany jest bardzo dobrze. Aby określić ruchliwość nerek, co jest ważne w diagnostyce nefroptozy, wykonuje się zdjęcia rentgenowskie w pozycji leżącej i stojącej.

Aby uzyskać obraz nie tylko miednicy, ale także moczowodu, stosuje się pyeloureterografię. Istnieją dwie metody pyeloureterografii. Moczowód cewnikuje się na wysokość 5 cm, a następnie wstrzykuje się środek kontrastowy. Badanie takie należy wykonać na specjalnym stole urradiologicznym. Częściej jednak moczowód cewnikuje się do wysokości 20 cm, przez cewnik wstrzykuje się 5-6 ml środka kontrastowego, a następnie powoli usuwa się cewnik, kontynuując jednocześnie podawanie płynu kontrastowego w ilości kolejnej 2 ml Po usunięciu cewnika wykonuje się zdjęcie rentgenowskie. Technika ta pozwala uzyskać obraz nie tylko miednicy, ale także moczowodu na całej jego długości, co jest szczególnie istotne w przypadku anomalii górnych dróg moczowych oraz różnorodnych bliznowatych zwężeń moczowodu.

Na uwagę zasługuje również metoda Clamy, w której środek kontrastowy miesza się z 3% roztworem nadtlenku wodoru i wstrzykuje przez cewnik do górnych dróg moczowych. Tworzenie się gazu i odpowiednio jego cień na radiogramie w jednej z misek wskazuje na obecność w nim procesu zapalnego, niszczącego lub krwi, co częściej obserwuje się w przypadku nowotworów i tzw. Krwawienia cudzoziemskiego.

Do diagnostyki rentgenowskiej kamieni ujemnych górnych dróg moczowych stosuje się pneumopyeloureterografię. Na tle gazów wprowadzanych do dróg moczowych widoczne są kamienie, których nie da się wykryć na zwykłym zdjęciu rentgenowskim. Aby wykonać pneumopyeloureterografię, przez cewnik moczowodowy wstrzykuje się 8-10 ml tlenu lub dwutlenku węgla. Stosuje się także pielografię wstępną, którą można wykonać poprzez nakłucie miedniczki nerkowej od strony lędźwiowej, a następnie podanie roztworu kontrastowego. Metoda ta jest wskazana, gdy nie można wykonać pielografii wstecznej z powodu niedrożności moczowodu, a urografia wydalnicza nie pozwala ocenić procesu patologicznego w nerkach z powodu gwałtownego pogorszenia jego funkcji. Czasami dopiero pielografia wstępna pozwala na ustalenie rozpoznania (guz moczowodu, zamknięty roponercz gruźliczy, wodonercze itp.). W przypadku przetoki nerkowej można wykonać pielografię wstępną – nefrostomię (przez drenaż nerkowy wstrzykuje się środek kontrastowy i pobiera się zdjęcie). Służy także do określenia drożności górnych dróg moczowych, do identyfikacji zmian patologicznych w górnych drogach moczowych. Aby określić lokalizację i przyczynę przetok moczowych w dolnej części pleców, stosuje się przetokę (patrz) poprzez wprowadzenie do przetoki płynnego środka kontrastowego.

Urografia i pielografia umożliwiają identyfikację różnych zmian w nerkach i górnych drogach moczowych. Zwiększenie wielkości jednego z biegunów nerek przy jednoczesnej zmianie układu układu miedniczo-kielichalnego w postaci ubytku wypełnienia lub przemieszczenia kielicha wzdłuż osi pionowej lub poziomej wskazuje na obecność guza lub torbiel nerki (ryc. 15). Powiększenie miednicy wraz z poszerzeniem kielichów wskazuje na transformację wodonerczową (ryc. 16). Pyelografia, a zwłaszcza pyeloureterografia, pozwalają ustalić przyczynę wodonercza (kamień, zwężenie moczowodu). Zmiany w okolicy kielichów i brodawek nerkowych w postaci ich grzybkowatych wypustek najczęściej wskazują na odmiedniczkowe zapalenie nerek. Obecność skorodowanych konturów brodawek z utworzeniem dodatkowych jam zlokalizowanych w miąższu nerek ze zwężeniem kielichów wskazuje na obecność procesu gruźliczego (ryc. 17).

Pyelografia pozwala określić charakter i lokalizację urazowych uszkodzeń nerek. W przypadku pęknięcia nerki środek kontrastowy z miednicy przedostaje się do miąższu nerek, a czasami poza niego, często przez obszar kielicha, w postaci nierównych linii. W przypadku ostrego ropnego procesu zapalnego w nerkach (na przykład karbunkuł) na pyelogramie dotknięty obszar wygląda jak wada wypełnienia. W tym przypadku, z powodu zjawiska zapalenia krocza, nerki tracą swoją fizjologiczną ruchliwość. Można to ustalić, wykonując zdjęcia, gdy pacjent oddycha. Przy prawidłowej ruchomości nerek kontury układu miedniczkowego na zdjęciu rentgenowskim są zamazane, ale przy zmianach zapalnych w nerkach i tkance okołonerkowej są wyraźne. Na ostry proces zapalny wskazuje także obecność strefy rozrzedzenia wokół cienia nerki, która na zdjęciu RTG objawia się obrzękiem tkanki tłuszczowej okołonerkowej.

Jeśli podejrzewa się guz nerki, w celu diagnostyki różnicowej z nowotworami o innych lokalizacjach, wraz z pielografią, odmą płucną i odmą przedkrzyżową (patrz), w oparciu o wprowadzenie gazu (tlenu i dwutlenku węgla) do przestrzeni zaotrzewnowej, krocza przestrzeń, są używane. Stosunkowo rzadko stosuje się pneumoren, częściej stosuje się odmę otrzewnową, która pozwala uzyskać obraz dwóch nerek jednocześnie (ryc. 18). Pneumoren stosuje się do identyfikacji konturów nerek i nadnerczy, szczególnie w przypadku podejrzenia nowotworu. Po blokadzie nowokainy okołonerkowej do przestrzeni okołonerkowej wstrzykuje się 350 do 500 ml tlenu lub dwutlenku węgla. Zdjęcia rentgenowskie wykonywane są w różnych projekcjach. W przypadku guza odpowiedni obszar nerki zwiększa się wraz ze zmianą jej konturów. Często pneumoren łączy się z urografią wydalniczą lub pielografią i tomografią.

Jednak odma pneumoren i odma przedkrzyżowa nie pozwalają na odróżnienie guza nerki od torbieli. Jeśli podejrzewa się torbiel, zwłaszcza jeśli jest duża, można zastosować renocystografię. Torbiel nakłuwa się, usuwa się jej zawartość i poprzez igłę do cysty wstrzykuje się roztwór środka kontrastowego. Metoda ta pozwala nie tylko zdiagnozować torbiel nerki, ale także zidentyfikować procesy nowotworowe, które można w niej zaobserwować. W takich przypadkach cystogram wykazuje nierówne kontury z ubytkami wypełnienia. Punktowe badanie pozwala potwierdzić lub odrzucić rozpoznanie guza w torbieli.

Niemal wszystkim chorobom nerek towarzyszą zmiany w ich architekturze naczyniowej. Zmiany te występują wcześnie i można je wykryć za pomocą angiografii nerkowej, podczas gdy inne metody badania rentgenowskiego nerek nie pozwalają na postawienie diagnozy. Angiografia nerkowa pozwala na rozpoznanie początkowej postaci guza nerki, odróżnienie go od torbieli, ustalenie przyczyny wodonercza, rozstrzygnięcie kwestii możliwości i charakteru operacji oszczędzającej narządy (resekcja nerki) itp. Angiografia nerkowa jest metodą ma ogromne znaczenie w rozpoznawaniu nadciśnienia naczyniowo-nerkowego. Stosowane są następujące rodzaje angiografii nerkowej: przezlędźwiowa (przez nakłucie aorty brzusznej), przezudowa (sondowanie aorty przez tętnicę udową; ryc. 19), selektywna (sondowanie tętnicy nerkowej; ryc. 20), operacyjna ( nakłucie tętnicy nerkowej podczas operacji). Angiografia nerkowa pozwala uzyskać obraz tętnic nerkowych (arteriogram) i żył (venogram), cienia nerek (nefrogram) i dróg moczowych (urogram). W celu wykrycia ucisku lub kiełkowania żyły głównej dolnej przez guz nerki i przerzuty do węzłów chłonnych przyjamnych stosuje się wenokawografię, najczęściej poprzez nakłucie żył udowych, a następnie wstrzyknięcie 25–50 ml 70% roztworu środka kontrastowego. Można także zastosować bezpośrednie nakłucie żyły głównej dolnej. W przypadku ucisku żyły głównej dolnej i naciekania jej przez guz obserwuje się jej przemieszczenie, zwężenie światła i rozwój zabezpieczeń. Przerzuty do okołojamowych węzłów chłonnych rozpoznaje się na podstawie okrągłych i owalnych ubytków wypełnienia. W przypadku żylaków powrózka nasiennego w celu wykrycia upośledzenia odpływu żylnego spowodowanego guzem nerki stosuje się flebografię polegającą na nakłuciu jednej z poszerzonych żył jądra, a następnie wprowadzeniu roztworu nieprzepuszczalnego dla promieni RTG.

Do identyfikacji zmian w dynamice górnych dróg moczowych (tzw. dyskinezy), które często towarzyszą różnym procesom patologicznym w nerkach, wykorzystuje się pieloskopię, urokymografię (ryc. 21) i kinematografię rentgenowską. Pieloskopia (prześwietlanie układu miednica-kielich wypełnionego środkiem kontrastowym przez cewnik moczowodowy) pozwala na obserwację wzorca opróżniania górnych dróg moczowych i identyfikację zaburzeń funkcji motorycznych miednicy i kielichów. Bardziej przejrzyste dane można uzyskać za pomocą kymografii, a zwłaszcza kinematografii rentgenowskiej, która dzięki zastosowaniu przetwornika elektronowo-optycznego jest coraz częściej stosowana w klinice. Pieloskopia, urokymografia i kinematografia rentgenowska pozwalają zdiagnozować nie tylko zmiany organiczne w nerkach i górnych drogach moczowych, ale także zmiany czynnościowe, czyli najwcześniejsze objawy wielu chorób nerek.

Zobacz także Angiografia, Aortografia.

Ryż. 14. Normalny pielogram wsteczny (rosnący). Duże i małe kielichy, miednica i moczowód są wyraźnie wyprofilowane.
Ryż. 15. Wada w okolicy dolnego kielicha spowodowana guzem dolnego bieguna nerki prawej (pyelogram wsteczny).
Ryż. 16. Wodonercze (pyelogram).
Ryż. 17. Gruźlica prawej nerki; w górnym biegunie znajduje się wiele wgłębień (pyelogram).
Ryż. 18. Odma otrzewnowa; gwałtowny wzrost cienia lewej nerki (rak nadnercza); Cień prawej nerki jest w normie.
Ryż. 19. Angiogram nerkowy wykonany w pozycji pionowej poprzez sondowanie aorty przez prawą tętnicę udową: nefroptoza, nadciśnienie naczyniowo-nerkowe; prawa tętnica nerkowa odchodzi od aorty pod kątem 15°, jej średnica zmniejsza się 2-krotnie, a długość zwiększa się 2,5-krotnie.
Ryż. 20. Prawidłowa architektura naczyniowa nerki prawej (selektywny angiogram nerkowy wykonywany poprzez sondowanie tętnicy nerkowej przez tętnicę ramienną).
Ryż. 21. Normalna dynamika kielichów, miednicy i moczowodu nerki prawej (urokymogram).

Aby określić czynnik etiologiczny wodonercza (zapalenie okołomoczowodowe, stałe zagięcie odcinka moczowodu, naczynie dodatkowe itp.), pielografię stosuje się w różnych pozycjach pacjenta - pionowej, poziomej itp. Jeśli pacjent jest badany w pozycji leżącej, przy wypełnianiu miednicy środkiem kontrastowym, głównym obrazem są kielichy położone z tyłu, tj. grzbietowa, najniżej położona, a są to kielichy górnej połowy nerki. Aby uzyskać wyraźny obraz kielichów dolnych, czyli położonych bardziej brzusznie, a także odcinka moczowodowo-miedniczkowego, pielografię należy wykonać u pacjenta w pozycji na brzuchu.

Wskazane jest wykonywanie pielografii wstecznej u pacjentów w pozycji pionowej. W tym przypadku znacznie wyraźniej można określić przyczynę niedrożności, np. ucisk miednicy przez dodatkowe naczynie, co jest bardziej przekonujące, gdy bada się pacjenta w pozycji stojącej, a nie leżącej.

Do pielografii oprócz płynnych środków kontrastowych czasami stosuje się środki gazowe (tlen, dwutlenek węgla). Jednak w przypadku pneumopyelografii obserwuje się mniej wyraźne obrazy konturów układu zbiorczego, a zwłaszcza moczowodu.

W przypadku wodonercza miednica przybiera różnorodne kształty i kontury (ryc. 129): od umiarkowanego rozszerzenia bez zmiany tonu misek do dużej kulistej lub owalnej jamy (ryc. 130). Oprócz tego zdarzają się przypadki, gdy zarówno miednica, jak i jej miseczki są jednocześnie rozszerzone (ryc. 131). W miarę nasilania się przemiany wodonerczowej miedniczka nerkowa w obszarze graniczącym z miąższem nerkowym ulega poszerzeniu, co wpływa na zwiększenie wielkości zatoki nerkowej, spłaszczenie brodawek, które stają się jakby opuchnięte; W rezultacie miednica opróżnia się wolniej niż zwykle.

Ryż. 129. Pielogram wsteczny. Pacjent ma 31 lat. Wodonercze spowodowane kamieniami w dolnej jednej trzeciej części moczowodu.

Badanie wykonane w odstępie 1 godziny od rozpoczęcia pielografii (tzw. pielografii późnej) pozwala ocenić funkcję ewakuacyjną miednicy i odcinka moczowodowo-miedniczkowego.

Jeśli niedrożność górnych dróg moczowych ma charakter sporadyczny, wówczas obraz na pyelogramie układu miedniczkowo- kielichowego może być prawidłowy w niektórych okresach choroby, chociaż stwierdzone w tym przypadku zwężenie odcinka moczowodu i miednicy może czasami sugerować możliwą niedrożność.

W zależności od rodzaju miednicy jej rozszerzenie podczas wodonercza objawia się na różne sposoby. Jeśli w miednicy wewnątrznerkowej efekt wodonercza poszerzenia wpływa bardzo ostro i okazuje się poważniejszy, objawiając się znacznym uciskiem zatoki nerkowej, to w przypadku miednicy pozanerkowej może wystąpić nawet duże wodonercze bez zauważalnego pogorszenia czynności nerek.

W przypadku znacznego poszerzenia miednicy odcinek moczowodowo-miedniczy ulega znacznym odchyleniom topograficznym. Wyraża się to tym, że najwyższa część moczowodu, zlokalizowana w pobliżu rozszerzonej miednicy, przesuwa się czaszkowo w stronę brzuszną i zagina się ostro pod kątem w kierunku ogonowym. Radiograficznie objawia się to niewielkim poprzecznym ubytkiem w wypełnieniu odcinka moczowodu i miednicy. W takim przypadku nie należy mylić przejściowego skurczu odcinka moczowodu i miednicy z ruchomą nerką ze zwężeniem moczowodu lub uciskiem z zewnątrz.

Konieczne jest także wskazanie innego możliwego źródła błędu diagnostycznego. Tak więc w przypadku krótkiego, ale znacznie wyraźnego zwężenia zlokalizowanego w pobliżu odcinka moczowodowo-miedniczkowego, po wprowadzeniu przez niego środka kontrastowego, ponadto pod wysokim ciśnieniem, substancja ta przejdzie wąskim i długim strumieniem. Najpierw środek kontrastowy przejdzie przez obszar zwężony, a następnie przez niezmieniony odcinek moczowodu i miednicy, ale także wąskim strumieniem, podobnie jak mocz uwalniany jest z ujścia moczowodu do pęcherza. Na zdjęciu rentgenowskim może to wyglądać jak wąski, długi cień i dlatego można je pomylić ze zwężeniem dalekiego zasięgu.

Czasami wodonercze jest spowodowane obecnością zastawki w odcinku moczowodowo-miedniczkowym, a takie wodonercze zastawkowe można rozpoznać po obecności znaku Lichtenberga na pielogramie wstecznym (ryc. 132). Objaw ten polega na tym, że przy dobrze wypełnionej miednicy środkiem kontrastowym moczowód w ogóle nie zawiera środka kontrastowego, a na całej jego długości widoczny jest jedynie cienki cień cewnika – objaw pustego moczowodu. Objaw zastawki Lichtenberga wykrywa się na pyelogramie dopiero po wprowadzeniu cewnika moczowodowego do miednicy, tj. jego górny koniec znajduje się powyżej odcinka moczowodu i miednicy. Należy zaznaczyć, że objaw Lichtenberga można czasami zaobserwować przy zwężeniu, a nawet skurczu odcinka moczowodowo-miedniczkowego.

Ryż. 132. Pielogram wsteczny. Mężczyzna, 19 lat. Wodonercze zakażone prawostronne spowodowane zastawką w odcinku moczowodowo-miedniczkowym. objaw Lichtenberga. Regionalny objaw psoas. Nefrektomia.

Miednica i jej miseczki, rozszerzone w przebiegu wodonercza, są pokryte gładką błoną śluzową i na pyelogramie lub urogramie mają gładkie, ostro zarysowane, zaokrąglone kontury (ryc. 133). Przeciwnie, podczas procesów zapalnych i roponercza miednica jest zmniejszona, ma niewielki rozmiar, jej krawędzie są nierówne, skorodowane, a w miąższu nerek znajdują się wnęki o tych samych nierównych, skorodowanych konturach.

Ryż. 133. Urogram wydalniczy (wykonywany za pomocą dwuatomowego środka kontrastowego). Wodonercze prawej połowy nerki podkowiastej.

Objawy pielograficzne w większości przypadków wodonercza są na tyle charakterystyczne, że rzadko powodują pomylenie z innymi chorobami. Jednak diagnostyka staje się znacznie bardziej skomplikowana w przypadku tzw. wodonercza, gdy środek kontrastowy nie przedostaje się do miednicy z powodu niedrożności moczowodu. W takich przypadkach konieczne jest skorzystanie z pielografii wstępnej (ryc. 134).

Ryż. 134. Pielogram poprzedzający. Mężczyzna, 47 lat. Wodonercze lewostronne. Obliteracja moczowodu. Nefrektomia.

Pomimo dużej przejrzystości wyników pielografii wstecznej w diagnostyce wodonercza, metoda ta nie jest pozbawiona pewnych powikłań i wad. Pielografię w wodonerczu należy wykonywać z dużą ostrożnością ze względu na ryzyko zakażenia worka wodonerczowego, którego opróżnianie jest znacznie upośledzone. Zakażenie prowadzi do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek i często wymaga pilnego leczenia chirurgicznego. A. Tak. Abrahamyan (1956) ma rację, podkreślając potrzebę wprowadzania niewielkich ilości roztworu kontrastowego, nie więcej niż 10 ml, do miednicy z wodonerczem w celu pielografii. Ta ilość, rozcieńczona zawartością worka wodonerczowego, zapewnia całkowicie wyraźny obraz wodonercza na radiogramie. Jeżeli z jakiegoś powodu do miednicy wstrzyknięto dużą ilość środka kontrastowego, nie należy usuwać cewnika moczowodowego, lecz pozostawić go na miejscu na 1/2-1 godziny. Ułatwi to opróżnianie zawartości miednicy i tym samym zapobiegnie powikłaniom pooperacyjnym.

Jedną z najpopularniejszych i najbardziej pouczających metod badania rentgenowskiego nerek jest pielografia, którą przeprowadza się poprzez wprowadzenie ciekłego rentgenowskiego środka kontrastowego do jamy zbiorczej nerki. Prawie zawsze temu badaniu towarzyszy urografia - diagnostyka rentgenowska moczowodów. Obie procedury mają na celu identyfikację różnego rodzaju patologii, zmian w wyglądzie i kształcie samej miedniczki nerkowej, a także jej konturu, kielichów i brodawek nerkowych.

Rodzaje pielografii

Podczas diagnozowania aparatu nerkowego często wymagane są również zdjęcia moczowodów, dlatego pielografię wykonuje się jednocześnie z urografią. Jedną z odmian tej procedury jest pneumopyelografia, w której do diagnozy wykorzystuje się tlen lub dwutlenek węgla. Technika ta pozwala zdiagnozować obecność krwawień lub kamieni w nerkach, a także zidentyfikować nowotwory lub gruźlicę nerek.

Czasami stosuje się metodę podwójnego kontrastu, gdy w pielografii wykorzystuje się jednocześnie płynny środek kontrastowy i gaz.

W zależności od sposobu podawania rentgenowskiego środka kontrastowego pielografię dzieli się na kilka rodzajów: pielografię wsteczną lub wstępującą, dożylną lub wydalniczą, a także pielografię przednią lub przezskórną.

Badanie to można również stosować w połączeniu z zabiegiem chirurgicznym. Ten rodzaj pielografii nazywany jest śródoperacyjnym. Istnieją pewne przeciwwskazania do tej techniki, zależne głównie od sposobu wprowadzenia środka kontrastowego do organizmu. Ale w przypadku wszystkich opcji i rodzajów pielografii ogólnym przeciwwskazaniem jest zwiększona wrażliwość lub indywidualna nietolerancja innych składników środka kontrastowego.

Najczęściej stosowanymi środkami kontrastowymi są: trazograf, joheksol, jopromid, jopodan sodu, amidotryzoan sodu, nowtrizoat i jodamid.

Jeżeli stopień tolerancji konkretnego leku nie jest znany, środek kontrastowy podaje się w trybie testowym, o objętości nieprzekraczającej jednego mililitra. W przypadku nadwrażliwości u pacjenta mogą wystąpić działania niepożądane, takie jak nudności, zawroty głowy i uczucie gorąca.

Wskazania i przeciwwskazania do badania

Często przepisuje się pielografię w celu zidentyfikowania obecności różnych patologii w organizmie człowieka:

• niedrożność moczowodów przez skrzepy krwi lub kamienie;
• wodnopłodność;
• różne urazy nerek;
• rozszerzenie miedniczki nerkowej;
• zwężenie moczowodów;
• nowotwory jamy miedniczki nerkowej, kielichów i moczowodów.

Zabieg ten stosowany jest również jako zabieg dodatkowy przy zakładaniu cewnika lub stentu moczowodowego.

Istnieje również szereg przeciwwskazań do przeprowadzenia tego badania. Warto jednak zaznaczyć, że istnienie kilku odmian tej procedury pozwala ominąć szereg przeciwwskazań i przeprowadzić badania u niemal każdego pacjenta. Aby to zrobić, wystarczy znaleźć najodpowiedniejszy sposób wprowadzenia środka kontrastującego. Ogólne przeciwwskazania do wszystkich rodzajów pielografii to:

• nadwrażliwość na leki zawierające jod;
• okres ciąży;
• choroby naczyniowe i serca;
• przewlekłe i ostre formy niewydolności nerek;
• zatrucie krwi;
• ciężkie nadciśnienie;
• patologie tarczycy: tyreotoksykoza i nadczynność tarczycy;
• Zaburzenia krwawienia;
• procesy zakaźne i zapalne w dolnych partiach dróg moczowych.

Rodzaje pielografii, przygotowanie i wykonanie zabiegu

Każdy rodzaj takich badań ma swoją charakterystykę, zalety i wady. Sposób wprowadzenia środka kontrastowego do organizmu pacjenta ustala lekarz prowadzący na podstawie indywidualnych cech pacjenta i przewidywanej choroby.

Pyelografia ma miejsce:

• wsteczny;
• poprzedni;
• dożylny.

Pielografia wsteczna to rodzaj zabiegu, podczas którego środek kontrastowy wprowadza się do organizmu pacjenta przez cewkę moczową za pomocą długiego cytoskopu cewnikującego. W tym przypadku stosuje się leki takie jak urografina, triombrast, werografina, jodamid.

Te same leki są często stosowane w pielografii dożylnej. Jednak w tym konkretnym przypadku stosuje się je w roztworze i w wysokich stężeniach.

Dzięki temu obraz uzyskany za pomocą pielografii wstecznej jest bardzo kontrastowy, co pozwala wykryć nawet najmniejsze zmiany w układzie miedniczek nerkowych.

Na kilka dni przed pielografią wsteczną zaleca się wykluczenie z diety pokarmów powodujących zwiększone powstawanie gazów. A bezpośrednio przed samym zabiegiem wykonaj lewatywę oczyszczającą. Pyelografię wykonuje się zazwyczaj w godzinach porannych, dlatego należy zrezygnować ze śniadania i ograniczyć przyjmowanie płynów.

Zabieg polega na wstrzyknięciu pod ciśnieniem nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich środka kontrastowego do jamy miedniczki nerkowej. Miednica osiąga objętość od pięciu do sześciu mililitrów, dlatego substancję należy podawać również w małych objętościach, ponieważ rozciągnięcie miednicy może prowadzić do ostrego ataku kolki nerkowej.

Ból w okolicy lędźwiowej w trakcie lub po zabiegu wskazuje na możliwe powikłanie – refluks miedniczo-nerkowy. Zazwyczaj pielografię wsteczną wykonuje się w kilku pozycjach: stojącej, a także leżącej na brzuchu, boku lub plecach.

Pielografię wstępną stosuje się, gdy nie jest możliwe wykonanie wstecznego wstrzyknięcia środka kontrastowego. Zabieg ten polega na wstrzyknięciu do miedniczki nerkowej środka kontrastowego nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich poprzez nakłucie przezskórne lub drenaż nefrostomii.

Procedura ta różni się od pielografii wstecznej tym, że wymaga dokładniejszego przygotowania. A po badaniu często wymagana jest antybiotykoterapia lub założenie rurki nefrostomjowej. Zaleca się także całkowitą abstynencję od pokarmów i płynów na 6–8 godzin przed badaniem oraz wykonanie lewatywy oczyszczającej dzień przed badaniem.

Podczas pielografii wstępnej pacjent znajduje się w pozycji na brzuchu. Najpierw wykonuje się wstępne badanie rentgenowskie okolicy nerek, na podstawie którego wprowadza się długą igłę do jamy miednicy. Zabiegowi towarzyszy wprowadzenie znieczulenia.

Część moczu jest odprowadzana, wstrzykiwany jest środek kontrastowy i wykonywana jest pielografia. Na zakończenie zabiegu usuwa się zawartość miedniczki nerkowej i za pomocą strzykawki wstrzykuje się lek przeciwbakteryjny. Bezpośrednim przeciwwskazaniem do wykonania pielografii wstępnej są zaburzenia krwawienia.

Pielografia dożylna lub wydalnicza pozwala na prowadzenie badania przez dość długi czas. W tym typie radiografii barwnik wstrzykuje się do krwiobiegu ogólnoustrojowego przez żyłę. Ta metoda badania zapewnia dobry widok wszystkich działów i obszarów układu moczowego.

Pielografię dożylną stosuje się, jeśli z jakiegoś powodu nie można wykonać zabiegu wstecznego lub poprzedzającego.

Przygotowanie do takiego badania wymaga jeszcze dokładniejszego przygotowania, szczególnie w przypadku, gdy pacjent jest uczulony na leki zawierające jod. Przed wykonaniem zabiegu u takich pacjentów należy wprowadzić do organizmu odpowiednią dawkę prednizolonu, aby wyeliminować możliwość wystąpienia wstrząsu anafilaktycznego. Oprócz tego należy, podobnie jak przy innych rodzajach zabiegów, przestrzegać odpowiedniej diety, wykonać lewatywę oczyszczającą oraz powstrzymać się od jedzenia i picia przed zabiegiem.

Środek kontrastowy podaje się dożylnie w dawce proporcjonalnej do masy ciała pacjenta, ale u osób dorosłych nie mniejszej niż czterdzieści mililitrów. Zwykle zabieg trwa około pół godziny. Jeśli wymagana jest również farmakourografia, należy podać także izotoniczny roztwór furosemidu.

Badanie to przeprowadza się w pozycji stojącej i leżącej, co pozwala na obejrzenie zmian patologicznych pod różnymi kątami. Przed podaniem głównej dawki nieprzepuszczalnego dla promieni rentgenowskich środka kontrastowego przeprowadza się próbę wrażliwości poprzez dożylne wstrzyknięcie bardzo małej dawki leku, około jednego milimetra. Jeśli po pięciu minutach pacjent nie wykaże żadnych niepożądanych reakcji alergicznych, przeprowadza się pełne badanie.

Podsumowując

Pyelografia to rodzaj badania rentgenowskiego, które pozwala wykryć obecność różnego rodzaju patologii w układzie moczowym. Przeprowadza się go na różne sposoby, w zależności od wprowadzenia środka kontrastowego do organizmu człowieka. Istnieje wiele przeciwwskazań do takiego badania, dlatego przed nim należy skonsultować się z lekarzem i przejść kilka badań, aby wyeliminować ewentualne nieprzyjemne i negatywne konsekwencje.