Leczenie urazów twarzy. Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy, klasyfikacja, objawy i metody leczenia
USZKODZENIA TWARZY Miód.
Urazowi twarzy często towarzyszą inne rozległe urazy. W przypadku ciężkich obrażeń kombinowanych należy przede wszystkim zapewnić poszkodowanemu odpowiednią wentylację płuc i stabilną hemodynamikę oraz wykluczyć obrażenia zagrażające życiu. Po zastosowaniu środków nadzwyczajnych przeprowadza się dokładne badanie twarzy.
Kontuzje
Rany szarpane i posiniaczone na twarzy mocno krwawią. Krwawienie zatrzymuje się poprzez uciśnięcie krwawiącego naczynia, ale nigdy przez ślepe zaciśnięcie. Ostateczną hemostazę przeprowadza się na sali operacyjnej
Rany kłute mogą obejmować głębokie struktury (np. nerw twarzowy i przewód ślinianki przyusznej).
Tępy uraz twarzy
Informacje ogólne
Podczas badania często ujawnia się asymetria twarzy. Możliwe są następujące objawy:
Wada zgryzu może być oznaką złamania górnej lub dolnej szczęki
Patologiczna ruchliwość górnej szczęki jest oznaką jej złamania lub złamania kości czaszki twarzy
Ból przy palpacji, depresja lub asymetria nosa - oznaki złamania kości nosowych
Podwójne widzenie, deformacja łuku jarzmowego, brak oka i niedoczulica skóry policzka są objawami wieloodłamowego złamania oczodołu.
Wymagane jest badanie rentgenowskie. Z reguły leczenie jest chirurgiczne.
Główne rodzaje urazów twarzy
Złamanie kości jarzmowej. Najczęściej łuk jarzmowy pęka w obszarze połączenia kości jarzmowej i skroniowej
Manifestacje. Ból podczas otwierania ust, jedzenia. Niemożliwe są boczne ruchy szczęki w kierunku uszkodzenia. Podczas badania stwierdza się zaciągnięcie tkanek miękkich w miejscu złamania. Często wykrywana jest nierówność w obszarze dolnej krawędzi oczodołu (objaw stepowania). Rentgen w projekcji osiowej (osiowej) pokazuje przemieszczenie złamanego obszaru kości jarzmowej i zmniejszenie przezroczystości zatoki szczękowej (jeśli jest uszkodzona)
Leczenie
chirurgiczny.Złamania żuchwy najczęściej występują w szyjce, kącie i trzonie kości, a także w linii środkowej. Złamania dzielą się na jednostronne, obustronne, mnogie i wieloodłamowe. Złamania występujące w obrębie uzębienia uważa się za otwarte, towarzyszą im pęknięcia okostnej i błony śluzowej wyrostka zębodołowego. W szczelinie złamania często widoczny jest korzeń zęba
fr Objawy: ból podczas poruszania żuchwą, wady zgryzu. W badaniu: asymetria twarzy, możliwy krwiak. Otwarcie ust jest zwykle ograniczone. Podczas badania palpacyjnego określa się patologiczną ruchomość szczęki. Do określenia lokalizacji złamania wykorzystuje się objaw obciążenia – występowanie bólu w miejscu złamania przy ucisku na trzon kości w kierunku przednio-tylnym. Badanie rentgenowskie pomaga ustalić lokalizację uszkodzenia
Leczenie
. Fragmenty zostały przesunięte. Możliwości unieruchomienia uszkodzonych fragmentów kości można podzielić na dwie grupy:bezpośrednio w miejsce złamania lub w ścisłym z nim kontakcie wprowadza się konstrukcję do mocowania odłamów (śródkostne metalowe pręty, druty, śruby; zszywanie fragmentów, zabezpieczanie ich kombinacją szwu kostnego i drutu przy użyciu tworzywa samoutwardzalnego, mocowanie za pomocą płytek kostnych itp.)
konstrukcja mocująca jest zlokalizowana z dala od strefy pęknięcia
(specjalne aparaty zewnątrzustne, zastosowanie ligatur zewnętrznych, elastyczne zawieszenie szczęki, osteosynteza kompresyjna).
Złamania górnej szczęki. Górna szczęka jest ściśle połączona z innymi kośćmi twarzoczaszki i podstawą czaszki. Istnieją trzy główne typy złamań
Górny (Lefor-1). Jego linia przechodzi przez szew nosowo-czołowy, wzdłuż wewnętrznej i zewnętrznej ściany oczodołu, docierając do górnej części wyrostka skrzydłowego i trzonu kości klinowej. Jednocześnie proces jarzmowy kości skroniowej i przegroda nosowa pękają w kierunku pionowym. Zatem przy złamaniu Leforta-1 kości twarzy są oddzielone od kości czaszki. Obraz kliniczny: utrata przytomności, amnezja wsteczna, wymioty, bradykardia, spowolnienie oddechu, oczopląs, zwężenie źrenic, śpiączka, wydzielina z nosa i/lub ucha; z powodu krwotoku do tkanki pozagałkowej dochodzi do wytrzeszczu; otwieranie ust jest ograniczone; Przy zachowaniu przytomności pacjent skarży się na podwójne widzenie, bolesne i trudne połykanie. RTG kości twarzy: cechy uszkodzenia łuku jarzmowego, skrzydła większego kości klinowej i stawu czołowo-jarzmowego, a także zmniejszona przezroczystość zatok szczękowych i klinowych; na radiogramach bocznych widoczne są oznaki złamania trzonu kości klinowej
Średni (Lefor-II). Jego linia przechodzi przez połączenie wyrostka czołowego górnej szczęki z nosową częścią kości czołowej i kośćmi nosa (szew nosowo-czołowy), następnie schodzi w dół przyśrodkowej i dolnej ściany oczodołu, przecina kość wzdłuż podoczodołowy i dochodzi do wyrostka skrzydłowego kości klinowej. W przypadku obustronnego złamania może dojść do zajęcia przegrody nosowej. Często dochodzi do uszkodzenia kości sitowej wraz z blaszką sitową. Dolegliwości: niedoczulica okolicy podoczodołowej, wargi górnej i skrzydła nosa; gdy przewód nosowo-łzowy jest uszkodzony, następuje łzawienie; Możliwe uszkodzenie płytki sitowej. Dane obiektywne: charakterystyczne są krwiaki podskórne w obszarze uszkodzenia, najczęściej w dolnej powiece; możliwe krwotoki w błonie śluzowej jamy ustnej; wyczuwalne są fragmenty kości. RTG kości twarzy: w rzucie osiowym - liczne urazy górnej szczęki (w okolicy grzbietu nosa, dolnej krawędzi oczodołu itp.); na radiogramach bocznych widoczna jest linia złamania biegnąca od kości sitowej do trzonu kości klinowej; kiedy w okolicy siodła tureckiego zostanie wykryty krok kostny, mówią o złamaniu kości podstawy czaszki
Dolny typ złamania (Lefor-III). Jego linia przebiega w płaszczyźnie poziomej. Zaczynając od krawędzi otworu gruszkowatego po obu stronach, biegnie do tyłu powyżej poziomu dna zatoki szczękowej i przechodzi przez guzek i dolną jedną trzecią wyrostka skrzydłowego kości klinowej. Dolegliwości: ból górnej szczęki, niedoczulica błony śluzowej dziąseł, wady zgryzu. Dane obiektywne: po badaniu stwierdza się obrzęk górnej wargi i gładkość fałdu nosowo-wargowego; badanie palpacyjne określa wypukłości fragmentów kości; objaw obciążenia jest dodatni. Rentgen: w projekcji osiowej dochodzi do naruszenia integralności kości w obszarze grzbietu jarzmowo-zębodołowego i zmniejszenia przezroczystości zatok szczękowych.
Zobacz także: Zwichnięcie żuchwy,
ICD
SOO Powierzchowny uraz głowyS01 Otwarta rana głowy
S02 Złamanie kości czaszki i twarzy
S09 Inne i nieokreślone urazy głowy
Katalog chorób. 2012 .
Zobacz, jakie są „URZADY TWARZY” w innych słownikach:
Osoby, które korzystają ze świadczeń przy wejściu na uniwersytety medyczne- Zgodnie z ustawą federalną o szkolnictwie wyższym i podyplomowym z dnia 22 sierpnia 1996 r. obywatele, którzy zostali zwolnieni ze... Encyklopedia newsmakers
Osoby uprawnione do przyjęcia na uniwersytety medyczne Federacji Rosyjskiej bez konkursu- Zgodnie z zasadami przyjmowania na Rosyjski Państwowy Uniwersytet Medyczny. N.I. Pirogov na rok akademicki 2010/2011, poza konkursem, pod warunkiem pomyślnego zdania egzaminów wstępnych na Rosyjskim Państwowym Uniwersytecie Medycznym, przyjmuje się: 1. Sieroty i dzieci,... ... Encyklopedia newsmakers
Osoby prowadzące działalność gospodarczą- 7.3. Do osób prowadzących działalność gospodarczą zalicza się osoby, które w okresie objętym badaniem (tydzień badawczy): wykonywały pracę najemną (w wymiarze co najmniej jednej godziny tygodniowo) za wynagrodzeniem pieniężnym lub w naturze, a także prowadziły działalność na własny rachunek na rzecz... . .. Oficjalna terminologia
ŚWIADCZENIA Z TYTUŁU WYPADKÓW PRZY PRACY I CHORÓB ZAWODOWYCH- (świadczenie z tytułu niezdolności do pracy) Świadczenia wypłacane przez brytyjski Departament Ubezpieczeń Społecznych w celu zrekompensowania obrażeń lub niepełnosprawności wynikających z wypadków przy pracy lub z powodu choroby... ... Słownik terminów biznesowych
HEMIATROFIA- (z greckiego hemi semi i atrofia), odwrotny proces rozwojowy obejmujący połowę narządu, część ciała lub całe ciało. W przypadku porażenia obwodowego jednego z par nerwów mieszanych unerwiających określony narząd lub część ciała, w dniu... ... Wielka encyklopedia medyczna
Tracheostomia- I Tracheostomia (tchawica + otwarcie stomii greckiej, przejście) to operacja rozcięcia przedniej ściany tchawicy z późniejszym wprowadzeniem kaniuli do jej światła lub utworzeniem stałego otworu stomijnego. Wyprodukowane w celu zapewnienia oddychania, a także przewodzenia.... ... Encyklopedia medyczna
Casartelli, Fabio- Fabio Casartelli Informacje ogólne Oryginalna nazwa Fabio Cas ... Wikipedia
Białe słońce pustyni- „Białe słońce pustyni” Gatunek Akcja, Przygodowy, Reżyser wschodni Władimir Motyl Scenarzysta Walentin Jeżow ... Wikipedia
Książki
- Rekonstrukcja skutków urazów bojowych w okolicy szczękowo-twarzowej, N. A. Efimenko, V. B. Gorbulenko, S. V. Kozlov, Podręcznik poświęcony jest aktualnemu problemowi chirurgii szczękowo-twarzowej: specjalistycznej opiece medycznej nad pacjentami z rozległymi ubytkami tkanek miękkich i kości twarzy. Podsumowano ogromne doświadczenie w leczeniu... Kategoria:
Wielu pacjentów może być leczonych na oddziale ratunkowym lub ambulatoryjnie w znieczuleniu miejscowym, z nadzorem anestezjologicznym lub bez niego.
Trudniejsze lub bardziej skomplikowane przypadki mogą wymagać operacji w znieczuleniu ogólnym, szczególnie u małych dzieci lub u pacjentów z urazami wielonarządowymi lub poważnymi obrażeniami. W przypadku masywnego uszkodzenia tkanek miękkich przede wszystkim określa się, które tkanki zostały utracone, a które zachowane. Przy mniejszym stopniu uszkodzenia, jego historia i pośrednie oznaki stają się bardzo ważne dla przywrócenia kąta i głębokości penetracji. Ponadto niezbędne jest pełne badanie głowy i szyi, ze szczególnym uwzględnieniem objawów neurologicznych. Głównym zadaniem jest lepsze poznanie mechanizmu działania sił tworzących kanał rany, a także poznanie kierunku jej ruchu w tkankach twarzy przed ustaleniem planu operacyjnego. Do diagnozowania i leczenia ran tkanek miękkich twarzy konieczna jest dogłębna znajomość anatomii i fizjologii głowy i szyi.
WYBÓR TERMINU OPERACJI I UWAGI ZWIĄZANE Z ŁAGODNOŚCIĄ BÓLU
Nie zawsze konieczne jest zszycie rany twarzy bezpośrednio po jej zastosowaniu.
Jeśli jednak to możliwe, takie „pierwotne” zamknięcie powinno zostać wykonane w ciągu pierwszych 4-6 godzin po urazie. Jeśli rana wygląda na zanieczyszczoną i istnieje podejrzenie, że podczas pierwotnego zamknięcia rany rozwinie się infekcja (nawet po dokładnym oczyszczeniu rany i obfitym przemyciu), można wykonać „opóźnione pierwotne” zamknięcie. W takim przypadku ranę opakowuje się, oczyszcza, myje lub wykonuje inne czynności niezbędne do jej oczyszczenia przez 24–72 godziny, po czym ranę zszywa się, zwykle na sali operacyjnej. W przypadku tego typu opóźnionego zamknięcia często przepisuje się antybiotykoterapię pozajelitową.
Wreszcie wygojenie w drodze intencji wtórnej jest dopuszczalne w przypadkach, gdy opatrzenie rany przez pacjenta (jego krewnych, bliskich lub pielęgniarkę wizytującą) i chirurga prowadzi do powolnego, stopniowego zamykania ubytku. Takie podejście może być korzystne w przypadku cukrzycy, przewlekłego niedotlenienia spowodowanego chorobą krążeniowo-oddechową lub w przypadku obecności innego czynnika znacząco utrudniającego gojenie.
Gdy rana się zagoi, bliznę można odpowiednio skorygować. Nawet u małych dzieci drobne urazy można zamknąć za pomocą znieczulenia miejscowego w postaci zastrzyków. Wcześniej niezbędne kroki są omawiane z rodzicami i przekazywano im prawdziwe informacje.
W niektórych sytuacjach jedno z rodziców może pozostać z dzieckiem w celu wsparcia, ale tylko wtedy, gdy chirurg czuje, że jest pozytywnie nastawiony i poradzi sobie z obecnością podczas operacji. Znieczulenie przewodowe lub blokada regionalna pozwala zmniejszyć dyskomfort związany z naciekaniem brzegów rany. Jeśli jest czas, na obszar blokady nerwu można nałożyć krem (lidokaina 2,5% i prylokaina 2,5%). Zwykle, jeśli dziecko, trzymane w rękach, płakało wystarczająco i nie odczuwa już dyskomfortu, prześpi większą część operacji, jeśli nie całą.
W przypadku rozległych urazów u dzieci, jeśli są lub mogą zostać naruszone podstawowe struktury kostne lub nerwowe, wymagane jest znieczulenie ogólne.
Chirurg powinien omówić z anestezjologiem, czy wykonać płukanie żołądka przed podaniem środka znieczulającego, czy też lepiej odczekać kilka godzin, pamiętając, że u zdenerwowanego dziecka może rozwinąć się względna niedrożność jelit. Z tego powodu autor przed intubacją preferuje ewakuację treści żołądkowej za pomocą sondy wprowadzonej przez nos lub usta. Ryzyko aspiracji wydaje się bardziej uzasadnione u dzieci, które mają krótszy przełyk i mniejszą zdolność ochronną zwieracza żołądkowo-przełykowego. Większość dorosłych nie wymaga stosowania środków uspokajających przed znieczuleniem w celu wstępnego zamknięcia rany.
Jednakże ze względu na różny poziom lęku u niektórych pacjentów korzystne może być zastosowanie sedacji pozajelitowej (diazepam) lub podanie leku uspokajającego/przeciwwymiotnego (prometazyna). Również u pacjentów z dużymi ranami należy rozważyć operację w znieczuleniu ogólnym. Ważne jest, aby chirurg rozumiał, że choć powszechnie oceniane czynniki (rozległość rany, obecność krwawienia lub ciała obce) mogą mieć wpływ na czas operacji, należy wziąć pod uwagę także inne, być może mniej widoczne, czynniki. Chirurg opiekujący się pacjentem z dużą raną na tkankach miękkich twarzy w środku nocy po długim dniu w pracy musi mieć świadomość, czy dobrze wykona swoją pracę. Ponadto taka operacja może wymagać specjalnych umiejętności (mikrochirurgii), specjalnego sprzętu, specjalnego wsparcia technicznego lub innych czynników, które nie są optymalne w nocy. W takiej sytuacji zasadne może być opatrzenie rany bandażem, rozpoczęcie antybiotykoterapii pozajelitowej i poczekanie, aż sytuacja się uspokoi i chirurg będzie mógł odpocząć (może to zająć do 12 godzin).
LECZENIE POJEDYNCZYCH RAN
Chociaż ogólne zasady leczenia ran - badanie, czyszczenie, nawadnianie, dokładne zamykanie - stanowią podstawę leczenia urazów tkanek miękkich twarzy, cechy strukturalne tego obszaru wymagają zastosowania specjalnych technik. Ponownie należy wziąć pod uwagę zarówno względy funkcjonalne, jak i kosmetyczne, przy czym te pierwsze są najważniejsze. Jednakże ostateczny wygląd zamkniętej rany (tj. blizny) należy rozpatrywać pod kątem jej znaczenia dla pacjenta.
Głównym punktem ukąszeń zwierząt jest ryzyko zakażenia wirusem wścieklizny, natomiast w przypadku ukąszeń ludzi należy uważać na zakażenie wirusami zapalenia wątroby typu B i C, wirusem opryszczki pospolitej i wirusem HIV. Rany po ukąszeniach są zwykle połączeniem ran penetrujących i łzawiących, powstałych w wyniku rozdzierającego działania zębów na tkankę. O ile wystająca struktura anatomiczna, taka jak ucho lub nos nie zostanie odgryziona, traci się minimalną ilość tkanki. Głębokość penetracji różni się w zależności od wytrzymałości skóry, a także wytrzymałości szczęk i właściwości tnących szczęk zwierząt lub ludzi. Ogólnie rzecz biorąc, ukąszenia człowieka wnikają głębiej w tkankę twarzy niż ukąszenia zwierząt, ze względu na kształt i długość przednich zębów. Ponadto ludzie nie są skłonni do gryzienia, dopóki nie pobiorą krwi, zarówno ze względu na niechęć do obecności czyjejś krwi w ustach, jak i ze strachu przed zarażeniem się chorobą przenoszoną przez krew.
Ostatecznie ukąszenia przez ludzi są rzadsze niż ukąszenia zwierząt, ponieważ ludzie mają bardziej wyrafinowane narzędzia do ranienia (nóż, pistolet, kij baseballowy). Ukąszenia przez ludzi często kojarzą się z kłótniami kochanków i zwykle występują w jednym miejscu (ucho, nos, warga), natomiast ukąszenia zwierząt zwykle występują w kilku miejscach. Ukąszenia człowieka należy traktować jako potencjalnie skażone wirusem HIV, a badanie na obecność wirusa HIV należy wykonać zarówno u napastnika, jak i pacjenta. Należy ocenić i ustalić poziom penetracji, ze szczególnym uwzględnieniem uszkodzeń leżących pod spodem struktur, takich jak mięśnie, przewody i wiązki nerwowo-naczyniowe. W przypadku ukąszeń zwierząt głęboka penetracja może zostać ukryta przez uszkodzenie bardziej powierzchownych tkanek, dlatego uzasadniona jest rewizja rany po znieczuleniu. Należy pamiętać, że gdy stary pies ugryzie, utracony ząb może pozostać głęboko w tkance. Ze względu na znaczną siłę przenoszoną na tkanki podczas ukąszenia, możliwe jest uszkodzenie kości. Kiedy pies o dużych ustach atakuje małe dziecko, należy wykonać tomografię komputerową (CT), aby wykluczyć złamania czaszki lub żuchwy.
Można spodziewać się mikroskopijnego uszkodzenia otaczających tkanek, a żywotność tkanek należy oceniać nie tylko podczas wstępnego badania, ale podczas całego procesu udzielania pomocy w nagłych przypadkach. Ze względu na bliskość twarzy i szyi należy wziąć pod uwagę, że urazy mogą dotyczyć także szyi dziecka i przeprowadzić dokładne badanie. Do najwyższych priorytetów należy ocena integralności dróg oddechowych (zwłaszcza w przypadku ukąszeń obejmujących szyję i dno jamy ustnej), ocena zagrożenia życia oraz określenie stanu neurologicznego. Na szczęście najbardziej penetrujące rany po ukąszeniach dotyczą tylko tkanek miękkich, ale niektóre formacje naczyniowe są zagrożone ze względu na ich powierzchowne położenie nad wyniosłościami kostnymi - są to powierzchowne tętnice skroniowe, twarzowe i kątowe. Badanie neurologiczne powinno ocenić czynność nerwu twarzowego, wzrok, ruchy gałek ocznych i ruchy języka. Konieczne jest zaproszenie odpowiednich konsultantów, a także pediatry, jeśli ofiarą jest dziecko.
Jeżeli badanie fizykalne wskazuje na uszkodzenie struktur nerwowych lub kości, wskazana jest tomografia komputerowa. Po ustabilizowaniu się stanu pacjenta i badaniu należy wykonać profilaktyczne szczepienie przeciwko tężcowi i podać dożylnie antybiotyk. W przypadku osób, które nie otrzymywały wcześniej seryjnej profilaktyki tężca, należy ją rozpocząć natychmiast. Szczepienie należy wykonać na początku leczenia doraźnego, aby o tym nie zapomnieć. Jeżeli możliwe jest narażenie na wściekliznę, pacjent powinien otrzymać pierwszą dawkę immunoglobuliny w dniu urazu, a następnie szczepionkę w dniach 0, 3, 7, 14 i 28. Ponieważ leczenie povidonem może zmniejszyć ryzyko zakażenia wścieklizną o 90%, należy to zrobić. W przypadku ugryzienia znacznie penetrującego zaleca się podanie dożylnego bolusa cefalosporyny II generacji.
Jeśli możliwa jest reakcja krzyżowa ze względu na wrażliwość na penicylinę, można zastosować doustną cyprofloksacynę. Alternatywnie można zastosować klindamycynę. Dawkę pozajelitową należy podać przed jakimkolwiek zabiegiem chirurgicznym, aby uzyskać pożądany poziom leku we krwi. Jeżeli rany są poważne, antybiotykoterapię pozajelitową można kontynuować w szpitalu lub w domu. Zazwyczaj po pilnym oczyszczeniu rany pacjenta można odesłać do domu z zaleceniem stosowania doustnego antybiotyku o szerokim spektrum działania. Dobrym wyborem mogą być amoksycylina z klawulanianem, cefaleksyna, klindamycyna i cyprofloksacyna.
Kluczem do skutecznego leczenia penetrujących ukąszeń zwierząt i ludzi jest dokładne przepłukanie rany sterylnym roztworem soli fizjologicznej lub wodą z kranu, aby zmniejszyć zanieczyszczenie tkanki bakteryjnej. Choć wystarczy kilka litrów soli fizjologicznej, autor preferuje stosowanie soli izotonicznej z powidonem w stosunku 2:1, najczęściej w objętości 1,5 litra. W przypadku większych ran wystarczy irygacja dużą strzykawką lub linią infuzyjną, natomiast w przypadku mniejszych ran wystarczy plastikowy cewnik dożylny i strzykawka o pojemności 20 cm3. Drugim najważniejszym etapem leczenia jest usunięcie martwej tkanki. Analgezję można osiągnąć poprzez zablokowanie nerwu regionalnego (podoczodołowego, mentalnego, nadkrętkowego i nadoczodołowego), a następnie podanie środka znieczulającego. Jeśli zabieg może trwać dłużej niż 1-1,5 godziny, do znieczulenia można dodać 0,25% bupiwakainę w celu przedłużenia efektu. Przydatne jest także, zwłaszcza u dzieci, buforowanie roztworu znieczulającego wodorowęglanem sodu (10% całkowitej objętości środka znieczulającego), aby zmniejszyć dyskomfort związany z naciekiem rany.
W przypadku dużych ran i u większości dzieci właściwe (i humanitarne) może być znieczulenie ogólne. W przypadku małych penetrujących ukąszeń ludzi lub zwierząt autor preferuje wycięcie ścian kanału rany za pomocą stempla dermatologicznego o średnicy 2, 3 lub 4 mm w celu usunięcia uszkodzonej i zanieczyszczonej tkanki. Dzięki temu kanał staje się czystą, cylindryczną raną, którą można przepłukać i luźno zamknąć jednym lub dwoma szwami skórnymi po wstrzyknięciu na całą głębokość maści antybakteryjnej (mupirocyny). Resztki tkanin należy czyścić oszczędnie. Następnie otaczające tkanki, do których będzie przyszyty płat, należy nieco rozdzielić, aby ułatwić połączenie skóry właściwej, umyć i zszyć dość luźno chromowanym katgutem 4-0 lub 5-0 (ewentualnie szwami poliglaktynowymi, jeśli występują). napięcie), po czym zakłada się szwy naskórkowe bez szwów rozciągających z polipropylenu 6-0 lub katgutu szybkowchłanialnego 5-0 (u dzieci).
Maść z mupirocyną można nakładać na ranę przez około tydzień po zabiegu. Błędem jest przyklejanie sterylnych pasków samoprzylepnych na ranę po ukąszeniu, ponieważ ważne jest monitorowanie rany pod kątem infekcji i umożliwienie jej lekkiego rozsunięcia brzegów, aby umożliwić swobodny odpływ płynu surowiczego. Ukąszenia ludzkie nienadające się do pierwotnego zamknięcia można opakować i pozostawić otwarte, z częstą zmianą opatrunków i miejscowymi środkami przeciwdrobnoustrojowymi, a następnie zamknąć 2 do 4 dni po ranie (jeśli się zagoiły) lub pozostawić do wygojenia w drodze wtórnego zamiaru. Ten ostatni najprawdopodobniej będzie wymagał rewizji blizny. Replantacja całkowicie uszkodzonej tkanki jest zwykle bezproduktywna, z wyjątkiem sytuacji, gdy uszkodzona jest część twarzy – całe ucho, nos, powieka lub warga – w takim przypadku, jeśli to możliwe, należy podjąć próbę zespolenia mikronaczyniowego. Jeśli powyższe podejście do leczenia ran będzie właściwie stosowane, większość ran penetrujących powstałych w wyniku ukąszeń zwierząt i ludzi goi się dość dobrze.
Jednakże pacjent i jego rodzina powinni być od początku przygotowani na to, że wynik leczenia nie będzie idealny, i mieć świadomość, że prawdopodobnie konieczna będzie rewizja blizny. Powinno obejmować jedną z następujących czynności: wycięcie blizny i ponowne założenie jej szycia; zastrzyki sterydowe; dermabrazja; odnawianie laserowe; reorientacja blizny. Istnieją dowody kliniczne, że stosowanie żelu silikonowego lub powłoki ochronnej może mieć pozytywny wpływ na powstawanie blizn. W przypadku ruchomych obszarów, takich jak usta, żel jest bardziej praktyczny niż powłoka ochronna. Rewizja blizny E to proces, który może trwać kilka lat i wymaga kilku interwencji, a możliwość wystąpienia takiego rozwoju należy wyjaśnić jak najwcześniej, zwykle na oddziale ratunkowym. Oprócz leczenia fizycznych konsekwencji ukąszenia zwierzęcia, szczególną uwagę należy zwrócić na uraz psychiczny, gdy dziecko zostanie zranione przez zwierzę domowe, jeśli tak się stanie. Dziecko może czuć się winne, szczególnie jeśli zwierzę musiało zostać zabite, a chirurg powinien stać się jego wsparciem i doradcą, jeśli dziecko stanie się wycofane lub przestraszone.
Urazy policzka
Policzek ulega najczęściej uszkodzeniu ze względu na dużą powierzchnię. Prawdopodobne są urazy penetrujące i rany szarpane, chociaż względna stabilność tkanki policzka oraz fakt, że jest ona „przymocowana” pomiędzy stałymi punktami na kości policzkowej, uchu i żuchwie, zmniejsza ryzyko dużych skaleczeń. Rany od noża, rany postrzałowe i urazy samochodowe stanowią większość urazów tkanek miękkich policzka, podczas gdy ukąszenia zwierząt są mniej powszechne. Urazy penetrujące bocznej części twarzy budzą duże obawy ze względu na ryzyko uszkodzenia ślinianki przyusznej, nerwu twarzowego i naczyń twarzowych. Na szczęście ze względu na grubość ślinianki przyusznej i pokrywający ją powierzchowny układ mięśniowo-ścięgnisty, nerw twarzowy ulega uszkodzeniu tylko w najgłębszych ranach.
Jednak rany nożowe i postrzałowe rzadko są na tyle płytkie, aby nie uszkodzić przynajmniej jednej z gałęzi nerwowych. Badanie nerwu twarzowego ogranicza się zwykle do pnia obwodowego i gałęzi dystalnie od wyjścia z otworu stylomastoidowego. Dlatego obserwacja dobrowolnych ruchów przytomnego pacjenta pozwoli nam określić, które gałęzie są uszkodzone. Jednakże stymulacja elektryczna obwodowego nerwu twarzowego na oddziale ratunkowym pomaga w leczeniu pacjentów niechętnych do współpracy lub nieprzytomnych. Oglądanie rany przed przemyciem może wykazać wyciek śliny z trzonu gruczołu lub z jego przewodu wydalniczego przed mięśniem żucia. Ponieważ przewód i gałąź policzkowa nerwu twarzowego znajdują się w pobliżu, mogą zostać uszkodzone jednocześnie. Nawet przy nienaruszonym nerwie pęknięcie poszczególnych mięśni twarzy (mianowicie mięśnia jarzmowego lub mięśnia warg sromowych obniżających) może imitować uszkodzenie nerwu twarzowego.
W bocznej części twarzy, bezpośrednio przed uchem i szczęką, mogą zostać uszkodzone tętnice skroniowe powierzchowne i wewnętrzne szczęki. W efekcie może dojść do czynnego krwawienia lub powstania postępującego krwiaka w przestrzeni skrzydłowo-szczękowej. W wyniku uszkodzenia tętnicy szczękowej wewnętrznej może dojść do ciężkiego krwawienia z nosa, które będzie wymagało zatrzymania arteriografii w trybie pilnym z embolizacją lub zamknięciem naczynia. Rana postrzałowa bocznej części twarzy może również bezpośrednio uszkodzić szczęki (żuchwę, górną) i tętnicę szyjną wewnętrzną. Jeśli podejrzewa się to na podstawie lokalizacji miejsca wejścia i prawdopodobnego przebiegu kanału rany, a także innych objawów fizycznych, wówczas pacjent (jeśli jest stabilny) powinien zostać poddany angiografii i tomografii komputerowej w celu oceny możliwego uszkodzenia kości. Głęboko w ranie mogą znajdować się ciała obce, które pozostają „niewidoczne” dla badającego chirurga; Badanie rentgenowskie może ujawnić te obiekty.
Mogą występować nieprawidłowości neurologiczne dotyczące nerwów oczodołowych, łańcucha współczulnego, a nawet rdzenia kręgowego, korzeni nerwowych i zawartości czaszki w dole podskroniowym. W przypadku każdego poważnego urazu należy podejrzewać uraz kręgosłupa szyjnego do czasu, aż będzie można go wykluczyć radiologicznie. U podstawy czaszki istnieje ryzyko uszkodzenia nerwów czaszkowych IX i XII. Jeśli dojdzie do uszkodzenia rdzenia kręgowego, narastającego krwiaka bocznej przestrzeni gardłowej, penetracji mózgu, pnia mózgu, uszkodzenia języka, podniebienia czy dna jamy ustnej, wówczas utrzymanie drożności dróg oddechowych staje się problemem. Może to być wymagane w przypadku złamań postrzałowych dolnej i górnej szczęki. Należy udrożnić drogi oddechowe za pomocą rurki dotchawiczej lub tracheostomii, zgodnie ze wskazaniami. Jak wspomniano powyżej, krwawienie z naczynia, takiego jak tętnica skroniowa powierzchowna lub tętnica twarzowa, można zwykle zatamować na oddziale ratunkowym poprzez zastosowanie ucisku. Nierozsądne jest zaciskanie tych naczyń na ślepo w ranie twarzy, jeśli nie jest to absolutnie konieczne, ponieważ istnieje ryzyko uszkodzenia nerwu twarzowego i jego gałęzi.
Uraz większych naczyń, takich jak tętnica szczękowa wewnętrzna, tętnica szyjna wewnętrzna lub żyła szyjna, wymaga angiografii w celu dokładnej diagnozy i embolizacji lub pilnej operacji w celu założenia szwu lub podwiązania. Uszkodzenie nerwu obwodowego, np. nerwu twarzowego, należy jak najszybciej zoperować i określić stopień uszkodzenia. Jeśli operacja zostanie wykonana w ciągu pierwszych 72 godzin od urazu, można śródoperacyjnie zastosować neurostymulator, który ułatwi poszukiwanie dystalnych gałęzi uszkodzonego nerwu. Aby wykryć zakończenia nerwu w uszkodzonej tkance i ułatwić jego zszycie, konieczne jest użycie szkła powiększającego lub mikroskopu operacyjnego. Zwykle nie jest możliwe wykonanie pierwotnego zespolenia nerwu przeciętego urazem penetrującym; Aby otrzymać nieuszkodzone pęczki nerwowe nadające się do szycia, należy ostrym narzędziem odciąć końce naderwanego nerwu. Dlatego najprawdopodobniej konieczny będzie przeszczep międzykalarny przewodu nerwowego.
Można go pobrać z nerwu czuciowego, takiego jak nerw uszny większy, lub, jeśli jest niedostępny z powodu urazu, z nerwu łydkowego nogi. Niestety nerwy te nie odpowiadają średnicy przekroju poprzecznego nerwu twarzowego i jego odgałęzień, dlatego z nerwu dawcy można wyizolować pasek z jednym lub większą liczbą pęczków i wszyć go w rozdarty nerw twarzowy. Przeszczep wprowadzany nie powinien być naprężony, ale jeśli jest zbyt długi, ponowne aksonacja zajmie więcej czasu. Należy założyć szew nadnerwowy z nylonu 8-0 lub 9-0; pojedynczą wiązkę można obszyć kilkoma nylonowymi szwami na obwodzie. Po zszyciu ranę należy ponownie dokładnie przepłukać, aby zmniejszyć ryzyko miejscowego zakażenia i zapalenia w odpowiedzi na obcy materiał lub martwe komórki.__ Zwykle konieczna jest resekcja powierzchni ślinianki przyusznej w celu odsłonięcia proksymalnych gałęzi i tułowia twarzy nerw. Jeśli gruczoł jest uszkodzony, rozsądne jest leczenie chirurgiczne poprzez wycięcie przyusznej. Płat głęboki ślinianki przyusznej można pozostawić nienaruszony, ponieważ nie będzie on prawdopodobnym źródłem ślinienia.
Jeśli jednak przewód ślinianki przyusznej zostanie rozdarty, chirurg może wybrać pomiędzy zszyciem przewodu a usunięciem gruczołu. W większości przypadków zespolenie dystalne można wykonać szwami nylonowymi 6-0 lub 7-0 w powiększeniu. Wykonanie zespolenia okrężnego może wymagać kaniulacji przewodu przez otwór Stensona, zapobiegając jednocześnie zaszyciu światła. Po zabiegu na ranę nakłada się bandaż uciskowy w celu zmniejszenia zastoju śliny i przepisuje się miękką dietę przez 7-10 dni. Należy usunąć całą tkankę wyraźnie niezdolną do życia, a także tkankę o wątpliwej żywotności. Może to dotyczyć mięśni, zarówno żucia, jak i bocznych mięśni twarzy. Należy wyciąć brzegi rany skórnej i ranę zamknąć warstwami. Jeżeli istnieje duża martwa przestrzeń lub w przypadku ponownego wszczepiania oderwanego płata, może zaistnieć potrzeba założenia małego aktywnego lub pasywnego drenażu. Jeśli przewód lub ślinianka przyuszna są uszkodzone lub usunięte, preferowany może być aktywny drenaż, chociaż nie jest to konieczne.
W przypadku uszkodzenia kości należy ją opatrzyć, zamknąć i zastosować wewnętrzne płytki stabilizujące. Nawet jeśli rana jest zanieczyszczona, nadal można zastosować unieruchomienie żuchwy/szczęki małymi płytkami w połączeniu z drenażem rany, antybiotykoterapią pozajelitową w dużych dawkach i obfitą irygacją. Pierwotne zespolenie pęknięcia nerwu twarzowego powinno doprowadzić do szybkiego powrotu do zdrowia – w ciągu 12 miesięcy. Jeżeli zastosowano przeszczep międzykalarny, długość możliwej rekonwalescencji jest bezpośrednio związana z długością przeszczepu i dystalną lokalizacją urazu. Im dłuższy przeszczep, tym dłuższy czas rekonwalescencji, zbliżający się do 24 miesięcy; uszkodzenie dystalne ma większe szanse na powrót do zdrowia 2 razy szybciej. Jeśli spodziewany jest długotrwały powrót do zdrowia, można w tym okresie rozważyć statyczną rehabilitację twarzy, obejmującą złote ciężarki na górną powiekę, kantoplastykę (u starszych pacjentów), zawiesinę ala i spoidło ustne przy użyciu AlloDerm (Lifecell) lub Gore-Tex (W.L. Gore) i spółka).
Zapewni to korzystny wygląd w spoczynku, nie zakłócając możliwości przywrócenia ruchu. Jeśli odbudowa nie nastąpi lub jest niekompletna, pozostaje skuteczne wsparcie statyczne. W celu utrzymania objętości i zapobiegania zanikom zaleca się stosowanie przezskórnej stymulacji elektrycznej mięśni twarzy. Nie ma ku temu oczywistych przeciwwskazań, a pacjent może czuć się komfortowo pomagając sobie. Jeśli zespolenie przewodu ślinianki przyusznej nie powiedzie się, przewód ulega zwężeniu, a gruczoł ulega przekrwieniu i zapaleniu. Leczenie antybiotykami, masażem, ciepłem i sialogą może pomóc w przypadku ostrej niedrożności, ale gruczoł albo zaniknie, albo będzie wymagać wtórnej parotidektomii.
Biorąc pod uwagę przedłużający się przebieg zapalenia ślinianki przyusznej po urazowym zwężeniu przewodu, chirurg może w pierwszej kolejności wybrać pierwotną parotidektomię podczas chirurgicznej eksploracji i rekonstrukcji rany, aby uniknąć tego powikłania. Zakażenia po operacjach ran twarzy zdarzają się rzadko, głównie ze względu na dobre ukrwienie. Inne bariery dla infekcji obejmują obfite nawadnianie na izbie przyjęć i sali operacyjnej, rozsądne chirurgiczne usunięcie nieżywotnej tkanki, drenaż rany zgodnie ze wskazaniami oraz pooperacyjne antybiotyki przez 7 do 10 dni, w zależności od stopnia uszkodzenia tkanki. Blizny przerostowe często powstają po urazach; ich nasilenie można zmniejszyć, stosując żel silikonowy dwa razy dziennie przez 2 miesiące po początkowym zagojeniu ran. W przypadku utrzymującego się problemu kosmetycznego, blizny na policzku powstałe w wyniku ran szarpanych lub penetrujących można zazwyczaj skorygować poprzez zmianę ich orientacji na spoczynkowe linie napięcia skóry lub zamianę ich na geometryczne linie przerywane i dermabrazję. Pomaga także zakrycie makijażu.
Urazy tkanek miękkich środkowej części twarzy
Urazy tkanek miękkich środkowej części twarzy mogą skutkować krwawieniem, obrzękiem, trudnościami w mówieniu oraz urazami mięśni i dróg oddechowych. Obszary budzące największe obawy w tym obszarze to usta, nos i struktury okołooczodołowe. Ponieważ usta są ruchome, podlegają rozciąganiu i rozdzieraniu. Urazy penetrujące mogą uszkodzić zęby, sąsiednie dziąsła i inne struktury jamy ustnej. Urazy nosa powstają w wyniku jego wystającego położenia na twarzy, co sprawia, że nos jest pierwszą strukturą kontaktową w większości urazów czołowych twarzy. Podczas badania nosa należy zwrócić uwagę przede wszystkim na krwawienie i obecność krwiaków. Podczas gdy krwawienie z przodu nosa zwykle wynika z urazu tkanek miękkich czubka nosa, płatków nosowych i kolumelli, krwawienie z tyłu jest bardziej niebezpieczne i może wskazywać na uszkodzenie tętnicy podniebiennej większej lub podniebiennej. Badanie za pomocą reflektora na czoło, rozszerzacza nosa lub endoskopu nosa po odessaniu krwi zwykle ujawnia źródło krwawienia.
Krwiak przegrody nosowej jest stanem nagłym i powinien zostać wykryty tak szybko, jak to możliwe. U stabilnego pacjenta źródło znacznego krwawienia najlepiej wykryć za pomocą angiografii tętnicy szyjnej. Jeśli chrząstka nosa zostanie rozdarta lub oderwana, konieczna będzie naprawa chirurgiczna. W przypadku penetrujących ran nosa i jego jamy zagrożone są również podniebienie, nosogardło, zatoki przynosowe, blaszka sitowa i zawartość jamy czaszki. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego można z grubsza wykryć za pomocą bibuły filtracyjnej lub analizy chemicznej przejrzystej wydzieliny z nosa. Badając usta, musisz dowiedzieć się, czy uszkodzenie minęło, to znaczy, czy wpływa na błonę śluzową. Jeżeli rana penetrująca zlokalizowana jest blisko krawędzi czerwonej obwódki, może dojść do pęknięcia tętnicy wargowej. Należy ocenić stan mięśnia okrężnego ust; jeśli jego ciągłość zostanie przerwana, może rozwinąć się niemożność zamknięcia ust. Głębsze urazy mogą prowadzić do przemieszczenia zębów i uszkodzenia otaczających tkanek miękkich; może się to zdarzyć każdemu zębowi.
Uszkodzenia tkanek miękkich mogą łączyć się ze złamaniami wyrostka zębodołowego lub złamaniami segmentowymi łuków zębowych. Jeśli język i dno jamy ustnej są zajęte z powodu obrzęku, krwiaka lub rozdarcia, należy chronić drogi oddechowe. Rany postrzałowe częściej powodują uszkodzenie dróg oddechowych niż inne czynniki etiologiczne urazu penetrującego. Uszkodzenie nerwów podoczodołowych, mentalnych lub nadoczodołowych należy wykryć poprzez mrowienie w obszarze ich unerwienia. Nerwy te mogą zostać uszkodzone bezpośrednio w wyniku urazu penetrującego, obrzęku, urazu lub złamania. Tomografia komputerowa pomaga wyjaśnić diagnozę. Jeżeli istnieje zagrożenie dla dróg oddechowych, należy najpierw zadbać o ich drożność. Może to wymagać prostych działań, takich jak wprowadzenie dróg oddechowych lub cofnięcie języka za pomocą podwiązania szwu.
W przypadku wystąpienia ciężkiej niedrożności należy wykonać pilną intubację przez nos, konikotyroidotomię lub tracheotomię w celu zabezpieczenia dróg oddechowych przed podjęciem jakichkolwiek działań diagnostycznych lub terapeutycznych. Krwawienie z nosa wymaga awaryjnego opatrunku (waciki nieprzylepne lub gąbki chirurgiczne z mikrofibry nasączonej Otrivinem i trombiną) lub założenia baloników uszczelniających. W przypadku podejrzenia wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego zatkanie nosa można zastosować jedynie tymczasowo w celu zatrzymania krwawienia do czasu zabrania pacjenta na salę operacyjną w celu pobrania naczyń lub do pracowni angiografii w celu embolizacji. Aby szybko zatamować masywne krwawienia z nosa, dostęp chirurgiczny można określić na podstawie badania endoskopowego jamy nosowej. Jeżeli źródło krwawienia znajduje się w dolnej części jamy nosowej, wówczas tętnicę szczękową wewnętrzną można podwiązać z dostępu przezkantalnego za pomocą cienkich metalowych klipsów. Przed podwiązaniem tętnicy szczękowej wewnętrznej można również przedostać się płyn w okolicę ujścia tętnicy podniebiennej większej w jamie ustnej, aby czasowo zatrzymać krwawienie.
Jeśli źródło krwawienia znajduje się wysoko w jamie nosowej, można zastosować etmoidektomię zewnętrzną z izolacją tętnic sitowych przednich i tylnych oraz ich obcięciem lub elektrokoagulacją bipolarną. Aby uzyskać dostęp do tętnicy sitowej tylnej, należy najpierw podzielić tętnicę przednią, po jej podwiązaniu lub koagulacji. Ale jeśli potem krwawienie ustanie, nie trzeba dotykać tętnicy tylnej. Jest to cenny przewodnik po odległości do apertury wzrokowej. Jeśli chrząstka skrzydełek nosa jest rozdarta lub rozdarta, należy ją delikatnie oczyścić i wszyć w żądane miejsce anatomiczne za pomocą katgutu chromowanego 4-0. Rany kłute nosa zwykle goją się dobrze po minimalnym leczeniu i zamknięciu bez napięcia. W przypadku ran penetrujących nosa należy zakryć tylko jedną powierzchnię, zwykle skórę. Należy zachować szczególną ostrożność, aby dokładnie dopasować krawędzie płatka nosowego, jeśli jest on rozdarty, ponieważ każda rozbieżność będzie zauważalna. Rany skórne można pokryć polipropylenem 6-0.
Zwężenie nosa jest najczęstszym powikłaniem uszkodzenia tkanek miękkich czubka nosa i może wymagać poszerzenia przedsionka za pomocą plastyki Z lub złożonego przeszczepu ucha. Pomocne mogą być również dylatacje, zastrzyki steroidowe i miękkie stenty do nozdrzy. Jeżeli okolica zastawki nosowej ulegnie uszkodzeniu i stanie się niewydolna, wówczas z powodzeniem stosuje się szynowanie wewnętrzne z nałożeniem przeszczepu chrząstki. Leczenie łez obrąbka zależy od głębokości rany. Jeśli warga jest uszkodzona tylko częściowo, można zszyć tylko skórę. Jeśli mięsień jest uszkodzony, należy go naprawić za pomocą chromowanego katgutu 4-0 lub poliglaktyny 4-0, starając się całkowicie zaszyć rozbieżność, aby nie wystąpiła żadna defekt integralności. Jeżeli rana obejmuje wszystkie warstwy, wówczas wewnętrzną warstwę śluzową należy zeszyć bez napięcia szwem zanurzeniowym wykonanym z chromowanego katgutu 4-0, aby nie doszło do zastoju śliny i rozwoju infekcji. Szczególną uwagę należy zwrócić na dopasowanie krawędzi skóry do czerwonej obwódki – do sprawdzenia tej linii wygodnie jest posłużyć się lupą operacyjną.
Czerwoną obwódkę można uszyć jedwabiem 6-0, pozostawiając końce nici na powierzchni. Prawidłowo zaszyta rana pozwala na dobre gojenie się warg i zachowanie zwieracza otworu gębowego. Jeżeli kąt spoidła ustnego staje się mniej ostry, można wykonać komissuroplastykę z wykorzystaniem błony śluzowej jamy ustnej. Naciętą wargę („deformacja gwiżdżąca”) spowodowana niepełnym szyciem mięśnia okrężnego ust można skorygować poprzez wycięcie deformacji i odpowiednie ułożenie mięśnia i skóry. Jeżeli krawędź czerwonej ramki nie jest dopasowana prawidłowo, konieczne jest jak najdokładniejsze skorygowanie i ponowne dopasowanie. Łzy powiek mogą być poważne, nawet jeśli nie powodują powikłań. W przypadku pionowych uszkodzeń wolnego brzegu powieki górnej lub dolnej należy założyć szwy jedwabne 5-0 lub 6-0 z długimi ogonkami wzdłuż linii brzeżnej przedniej i tylnej oraz przez obszar gruczołów Meiboma pomiędzy krawędziami, dopasowując się do skórę szwami podskórnymi. Szwy te należy pozostawić na miejscu przez 2 tygodnie, aby krawędzie mogły się całkowicie zagoić.
Płytkę stępu można przybliżyć za pomocą materaca Vicryl 5-0 lub szwów w kształcie ósemki, a okrężnicę oka można zszyć za pomocą katgutu chromowego 5-0. Szwy skórne mogą być wykonane z polipropylenu 6-0. Na linię szwów można nałożyć antybakteryjną maść do oczu, taką jak tobramycyna. Poziome rozdarcie powieki jest mniej korzystne ze względu na uszkodzenie mięśni unoszących powiekę górną (mięśnie dźwigacza i Miillera) oraz zwijaczy dolnego brzegu powieki. Jeżeli w ranie widoczny jest tłuszcz, wówczas dochodzi do uszkodzenia przegrody oczodołowej, co zwiększa ryzyko uszkodzenia tych struktur. Należy przeprowadzić pełne badanie okulistyczne i ocenę rany. W przypadku rozdzielenia mięśnia dźwigacza powieki górnej należy je zszyć w pozycji anatomicznej szwami Vicryl 5-0 i odnotować położenie powieki.
Jeśli wynik jest suboptymalny, może być konieczna powtórna operacja rekonstrukcyjna. Zwijacze powiek dolnych nie są tak ważne z punktu widzenia dopasowania, ale chirurg musi upewnić się, że dolny mięsień skośny i dolny mięsień prosty są nienaruszone i w razie potrzeby je naprawić. Uszkodzenie ścięgien przyśrodkowego lub bocznego kącika oka należy naprawić poprzez dopasowanie lub przyszycie do okostnej oczodołu, zgodnie ze wskazaniami. We wszystkich przypadkach należy chronić rogówkę smarując ją izotonicznym roztworem soli fizjologicznej. Uszkodzenie układu drenażu łez wymaga kaniulacji miękką silikonową rurką zawiązaną w jamie nosowej i pozostawioną na miejscu przez co najmniej 2 tygodnie, a optymalnie 6 tygodni. Rurkę można usunąć endoskopowo. W przypadku skomplikowanych urazów wskazane jest wykonanie operacji wspólnie z okulistą.
WNIOSEK
Uszkodzenia tkanek miękkich twarzy mogą być złożone i wymagać dokładnej identyfikacji zaangażowanych struktur i zakresu urazu, dokładnego rozważenia możliwości leczenia i opracowania planu chirurgicznego uwzględniającego przyszłą rekonstrukcję. Osiągnięcie odpowiedniego komfortu pacjenta poprzez znieczulenie pozwala chirurgowi skupić się na leczeniu i zamknięciu rany. Obfite nawadnianie, ostrożne usuwanie martwej tkanki, wyrównanie struktur anatomicznych i staranne zamknięcie skóry są kluczem do optymalnego leczenia rany. Należy podejrzewać, identyfikować, a następnie odpowiednio leczyć uszkodzenia ważnych i żywotnych struktur. Leczenie pooperacyjne obejmuje miejscową i ogólnoustrojową antybiotykoterapię, staranne opatrywanie ran, stosowanie żelu silikonowego w celu zmniejszenia blizn oraz opcje zakrycia i rewizji blizny. Wreszcie, aby osiągnąć najlepsze wyniki funkcjonalne i kosmetyczne, konieczna jest szczegółowa wiedza na temat fizjologii i trójwymiarowej anatomii twarzy i struktur leżących pod nią. Pacjent i jego rodzina powinni także czuć wsparcie psychologiczne i emocjonalne. Rewizja blizny i rehabilitacja funkcjonalna mogą zająć dużo czasu, wymagać wielu interwencji i dużego wysiłku, dlatego pacjent musi to zrozumieć jak najwcześniej.
USZKODZENIE TKANKI MIĘKKIEJ TWARZY
Plan
1. Rodzaje uszkodzeń tkanek miękkich twarzy.
2. Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.
3. Uszkodzenie integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
4. Chirurgiczne leczenie urazów innych niż postrzałowe tkanek miękkich okolicy szczękowo-twarzowej.
5. Cechy pierwotnego leczenia chirurgicznego ran pogryzionych twarzy.
Do urazów tkanek miękkich twarzy zalicza się urazy nienaruszające integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej oraz urazy z naruszeniem integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.
Siniak to uszkodzenie struktur tkankowych (tłuszczu podskórnego, mięśni, naczyń krwionośnych) bez naruszenia integralności skóry.
W tym przypadku dochodzi do krwotoku, powstaje powierzchowny lub głęboki krwiak i pojawia się wyraźny pourazowy obrzęk tkanek.
Istnieją dwa możliwe rodzaje siniaków:
krwiak, w którym krew przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej, tworząc jamę;
wchłanianie tkanki i jej nasycenie krwią bez tworzenia jamy.
Krwiaki powierzchowne powstają w przypadku uszkodzenia naczyń znajdujących się w podskórnej tkance tłuszczowej, krwiaki głębokie powstają w grubości tkanki mięśniowej, w głębokich przestrzeniach komórkowych, pod okostną kości twarzoczaszki.
Charakter, kolor i czas resorpcji krwiaka zależą od jego lokalizacji, głębokości zmiażdżenia tkanki i wielkości uszkodzenia.
W wyniku rozpadu czerwonych krwinek w okolicy krwiaka powstaje hemosyderyna i hematoidyna, powodując zmiany w jej zabarwieniu (najpierw zielonym, a następnie żółtym). Zmieniając kolor krwiaka, można ocenić, jak dawno temu doszło do urazu, co ma znaczenie w badaniu kryminalistycznym.
Świeży krwiak pojawiający się przez skórę ma fioletowo-niebieski lub niebieski kolor („siniak”). W dniach 3-4 staje się zielonkawy, w dniach 5-6 zmienia kolor na żółty. Całkowicie ustąpi w ciągu 14-16 dni.
Skutki krwiaków:
całkowita resorpcja,
ropienie krwiaków,
krwiak długo nie zanika, ale zostaje otorbowany, pojawiając się w postaci bezbolesnego węzła lub w procesie bliznowacenia może zdeformować tkankę
Leczenie: w ciągu pierwszych dwóch dni po stłuczeniu, przeziębieniu wskazane jest założenie bandaża uciskowego, a w przypadku obecności krwiaka w jamie, jego ewakuacja. Następnie zabiegi termiczne (UHF, prądy diadynamiczne), a także terapia elektromagnetyczna i wiązki lasera o niskiej intensywności.
W przypadku ropienia krwiaka wykonuje się chirurgiczne leczenie ogniska ropnego.
Uszkodzenia polegające na naruszeniu integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
Otarcie to naruszenie integralności powierzchniowych warstw skóry. Z powodu zmiażdżenia małych naczyń, tłuszczu podskórnego i późniejszego rozwoju włóknistego zapalenia, otarcie pokrywa się strupem (strupem). Ze względu na dużą ilość luźnego tłuszczu podskórnego w obszarze urazu szybko pojawia się wyraźny obrzęk (szczególnie w policzkach i ustach).
Leczenie: szycie nie jest wskazane. Skórę należy leczyć środkiem antyseptycznym (3% roztwór nadtlenku wodoru lub 0,5% roztwór jodopironu, 0,1% roztwór jodinolu, 0,05-0,1% wodny roztwór biglukonianu chlorheksydyny), a uszkodzoną powierzchnię - 1% roztwór zieleni brylantowej lub 5% nalewki jodu. Dobry efekt uzyskuje się powtarzając (w odstępach 5-7 minut) traktowanie otarcia roztworem nadmanganianu potasu (1:10). Gojenie otarć następuje pod skorupą (parchem); nie można go usunąć, w przeciwnym razie powierzchnia rany ulegnie maceracji w wyniku uwolnienia się z niej osocza i limfy.
Rana - uszkodzenie tkanek miękkich z naruszeniem integralności ciała (skóry i błon śluzowych) oraz możliwe uszkodzenie leżących pod nimi tkanek.
Objawy rany:
krwawienie,
infekcja,
rozwarte brzegi rany,
dysfunkcja.
W zależności od głębokości kanału rany mogą być powierzchowne lub głębokie. W przypadku powierzchownej rany skóra i podskórna tkanka tłuszczowa ulegają uszkodzeniu, a głębokie - mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy i przewody gruczołów ślinowych.
Rany twarzy mogą przenikać do jamy ustnej, nosa i zatoki szczękowej. Można je łączyć z uszkodzeniem innych narządów (narządy laryngologiczne, oczy, czaszka).
Są rany posiniaczone, cięte, kłute, kłute, siekane i ugryzione.
Kontuzje powstają najczęściej od tępych przedmiotów. Posiniaczone rany mają postrzępione, zmiażdżone krawędzie. Ich kształt może być inny. Kiedy naczynia krwionośne są uszkodzone, często w dolnej części rany pojawiają się krwiaki. W ranach stłuczonych często znajdują się ciała obce (szkło, metal, drewno, ziemia, drobne kamienie itp.), co ma istotne znaczenie w kryminalistycznym badaniu urazów okolicy szczękowo-twarzowej.
Uderzenie tępym, twardym przedmiotem o nierównej powierzchni powoduje powstanie rany siniakowej i szarpanej.
Rany cięte mogą być spowodowane ostrymi przedmiotami (prostą brzytwą, żyletką, nożem, odłamkami szkła). Rany nacięte obejmują także rany chirurgiczne. Charakteryzują się ostrymi, gładkimi krawędziami, które dobrze się ze sobą łączą, wskazując kształt cięcia. Rany nacięte mają najkorzystniejsze warunki gojenia.
Rany kłute powstają w wyniku narażenia na szydło, gwóźdź, igłę, igłę dziewiarską, szpikulec i inne przedmioty przekłuwające. Rany kłute mają otwór wejściowy, a przez rany kłute mają otwór wejściowy i wyjściowy. Rany te charakteryzują się znaczną głębokością z niewielkim otworem wejściowym. Jeśli nastąpi uszkodzenie i skurcz mięśni, mogą powstać kieszonki większe niż rana zewnętrzna. Podczas leczenia tych ran konieczne jest dokładne badanie.
Rany kłute są kombinacją obrażeń charakterystycznych dla ran kłutych i ciętych. Powstają w wyniku kontaktu z przedmiotami o ostrym końcu i krawędzi tnącej (nóż, nożyczki). W takiej ranie rozróżnia się główne i dodatkowe kanały rany. Główne nacięcie w skórze odpowiada szerokością ostrza na poziomie jego zanurzenia w tkance, dodatkowe następuje po wyjęciu ostrza z rany.
Rany siekane wyróżniają się rozmiarem uszkodzeń oraz szeregiem cech zależnych od ostrości narzędzia tnącego, jego ciężaru i siły, z jaką powstaje uraz. Narzędziami do rąbania są siekiery, motyki itp. Jeśli ich ostrze jest ostre, wówczas zadana przez nie rana wygląda jak skaleczenie. Tępe krawędzie broni rozdzierają tkankę i powodują stłuczenie (zmiażdżenie) krawędzi. Rany pocięte często łączą się z urazami kości twarzoczaszki.
Rany po ukąszeniach powstają, gdy tkanka miękka zostaje uszkodzona przez zęby ludzkie lub zwierzęce. Są podatne na ropienie, ponieważ zawsze są silnie zanieczyszczone patogenną mikroflorą. Ich krawędzie są nierówne, często występują ubytki tkanek miękkich.
W przypadku ugryzienia przez zwierzęta może dojść do zakażenia wścieklizną (pies, kot, lis itp.) lub nosacizną (koń).
Rodzaje gojenia się ran:
1. Pierwotne gojenie się ran, gdy krawędzie i ściany rany są blisko i stykają się, procesy gojenia przebiegają szybko, bez ropienia z utworzeniem niepozornej blizny.
2. Wtórne gojenie się ran, gdy na skutek rozbieżności brzegów rany lub jej ropienia następuje wypełnienie rany tkanką ziarninową, po czym następuje epitelizacja od brzegów i powstawanie rozległych, szorstkich i zauważalnych blizn.
3. Gojenie pod strupem (przy otarciach).
Okresy procesu rany.
Faza zapalenia. W ciągu 2-5 dni następuje wyraźne odgraniczenie zmiany chorobowej, po czym następuje odrzucenie martwych tkanek na skutek ich stopienia. Po uszkodzeniu zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń, co powoduje szybki postęp obrzęku „traumatycznego”. Początkowo wydzielina z rany ma charakter surowiczy lub surowiczo-krwotoczny, później staje się surowiczo-ropna. Od 3-4 dni proces zapalny staje się bardziej intensywny. Nasilają się zmiany niszczące w mięśniach, tkance podskórnej i skórze właściwej, zwiększa się wydzielanie wysięku. Na tle stopniowego odrzucania martwej tkanki, klinicznie wykrywalne wyspy ziarniny pojawiają się w 5-6 dniu od momentu urazu. Oczyszczenie rany i ustąpienie procesu zapalnego następuje w 7-9 dniu.
Faza regeneracji. Do 7-9 dnia kończy się tworzenie tkanki ziarninowej, a zwłóknienie rozpoczynające się na obwodzie prowadzi do zaciśnięcia brzegów rany - jej skurczu. Pod koniec drugiego tygodnia procesy regeneracyjne w ranie są już prawie zakończone. Jego krawędzie coraz bardziej się do siebie zbliżają. Powierzchnia rany jest wypełniona bliznowatą tkanką ziarninową.
Faza epitelizacji i reorganizacji blizny rozpoczyna się w dniach 12-30. Wraz ze wzrostem liczby włókien kolagenowych tkanka ziarninowa staje się gęstsza. Liczba naczyń maleje i stają się one puste. Równolegle z dojrzewaniem tkanki ziarninowej i organizacją blizny, na jej krawędziach następuje nabłonek rany. Nabłonek rośnie na powierzchni granulek w niewielkim tempie - 1 mm w ciągu 7-10 dni wzdłuż obwodu rany. Oznacza to, że dużej rany nie da się zamknąć samym nabłonkiem, gdyż jej gojenie będzie trwało wiele miesięcy. Duże znaczenie w procesie gojenia się rany ma zjawisko obkurczania się rany. Uważa się, że gojenie zakażonej rany w 90% następuje w wyniku obkurczenia, a tylko w 10% w wyniku wypełnienia ubytku tkanką ziarninową. Obkurczanie rany rozpoczyna się 4-5 dni po urazie i jest klinicznie najbardziej widoczne pod koniec 2. – początku 3. fazy gojenia. Występuje wyraźne zmniejszenie wielkości rany ze względu na jej równomierne zwężenie przez miofibroblasty. W 19-22 dniu ubytek rany zamyka się i jest całkowicie nabłonkowy.
LECZENIE CHIRURGICZNE USZKODZEŃ NIEPUSTRALNYCH TKANKI MIĘKKIEJ OKOLICY SZCZĘKO-TWARZOWEJ
Pierwotne leczenie chirurgiczne to pierwsza operacja chirurgiczna wykonywana u pacjenta w zakresie rany w warunkach aseptycznych i uśmierzaniu bólu.
Wyślij swoją dobrą pracę do bazy wiedzy jest prosta. Skorzystaj z poniższego formularza
Studenci, doktoranci, młodzi naukowcy, którzy wykorzystują bazę wiedzy w swoich studiach i pracy, będą Państwu bardzo wdzięczni.
USZKODZENIE TKANKI MIĘKKIEJ TWARZY
Plan
1. Rodzaje uszkodzeń tkanek miękkich twarzy.
2. Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.
3. Uszkodzenie integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
4. Chirurgiczne leczenie urazów innych niż postrzałowe tkanek miękkich okolicy szczękowo-twarzowej.
5. Cechy pierwotnego leczenia chirurgicznego ran pogryzionych twarzy.
Do urazów tkanek miękkich twarzy zalicza się urazy nienaruszające integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej oraz urazy z naruszeniem integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
Uszkodzenie bez naruszenia integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej.
Siniak to uszkodzenie struktur tkankowych (tłuszczu podskórnego, mięśni, naczyń krwionośnych) bez naruszenia integralności skóry.
W tym przypadku dochodzi do krwotoku, powstaje powierzchowny lub głęboki krwiak i pojawia się wyraźny pourazowy obrzęk tkanek.
Istnieją dwa możliwe rodzaje siniaków:
krwiak, w którym krew przedostaje się do przestrzeni śródmiąższowej, tworząc jamę;
wchłanianie tkanki i jej nasycenie krwią bez tworzenia jamy.
Krwiaki powierzchowne powstają w przypadku uszkodzenia naczyń znajdujących się w podskórnej tkance tłuszczowej, krwiaki głębokie powstają w grubości tkanki mięśniowej, w głębokich przestrzeniach komórkowych, pod okostną kości twarzoczaszki.
Charakter, kolor i czas resorpcji krwiaka zależą od jego lokalizacji, głębokości zmiażdżenia tkanki i wielkości uszkodzenia.
W wyniku rozpadu czerwonych krwinek w okolicy krwiaka powstaje hemosyderyna i hematoidyna, powodując zmiany w jej zabarwieniu (najpierw zielonym, a następnie żółtym). Zmieniając kolor krwiaka, można ocenić, jak dawno temu doszło do urazu, co ma znaczenie w badaniu kryminalistycznym.
Świeży krwiak pojawiający się przez skórę ma fioletowo-niebieski lub niebieski kolor („siniak”). W dniach 3-4 staje się zielonkawy, w dniach 5-6 zmienia kolor na żółty. Całkowicie ustąpi w ciągu 14-16 dni.
Skutki krwiaków:
całkowita resorpcja,
ropienie krwiaków,
krwiak długo nie zanika, ale zostaje otorbowany, pojawiając się w postaci bezbolesnego węzła lub w procesie bliznowacenia może zdeformować tkankę
Leczenie: w ciągu pierwszych dwóch dni po stłuczeniu, przeziębieniu wskazane jest założenie bandaża uciskowego, a w przypadku obecności krwiaka w jamie, jego ewakuacja. Następnie zabiegi termiczne (UHF, prądy diadynamiczne), a także terapia elektromagnetyczna i wiązki lasera o niskiej intensywności.
W przypadku ropienia krwiaka wykonuje się chirurgiczne leczenie ogniska ropnego.
Uszkodzenia polegające na naruszeniu integralności skóry lub błony śluzowej jamy ustnej (otarcia i rany).
Otarcie to naruszenie integralności powierzchniowych warstw skóry. Z powodu zmiażdżenia małych naczyń, tłuszczu podskórnego i późniejszego rozwoju włóknistego zapalenia, otarcie pokrywa się strupem (strupem). Ze względu na dużą ilość luźnego tłuszczu podskórnego w obszarze urazu szybko pojawia się wyraźny obrzęk (szczególnie w policzkach i ustach).
Leczenie: szycie nie jest wskazane. Skórę należy leczyć środkiem antyseptycznym (3% roztwór nadtlenku wodoru lub 0,5% roztwór jodopironu, 0,1% roztwór jodinolu, 0,05-0,1% wodny roztwór biglukonianu chlorheksydyny), a uszkodzoną powierzchnię - 1% roztwór zieleni brylantowej lub 5% nalewki jodu. Dobry efekt uzyskuje się powtarzając (w odstępach 5-7 minut) traktowanie otarcia roztworem nadmanganianu potasu (1:10). Gojenie otarć następuje pod skorupą (parchem); nie można go usunąć, w przeciwnym razie powierzchnia rany ulegnie maceracji w wyniku uwolnienia się z niej osocza i limfy.
Rana - uszkodzenie tkanek miękkich z naruszeniem integralności ciała (skóry i błon śluzowych) oraz możliwe uszkodzenie leżących pod nimi tkanek.
Objawy rany:
krwawienie,
infekcja,
rozwarte brzegi rany,
ból,
dysfunkcja.
W zależności od głębokości kanału rany mogą być powierzchowne lub głębokie. W przypadku powierzchownej rany skóra i podskórna tkanka tłuszczowa ulegają uszkodzeniu, a głębokie - mięśnie, naczynia krwionośne, nerwy i przewody gruczołów ślinowych.
Rany twarzy mogą przenikać do jamy ustnej, nosa i zatoki szczękowej. Można je łączyć z uszkodzeniem innych narządów (narządy laryngologiczne, oczy, czaszka).
Są rany posiniaczone, cięte, kłute, kłute, siekane i ugryzione.
Kontuzje powstają najczęściej od tępych przedmiotów. Posiniaczone rany mają postrzępione, zmiażdżone krawędzie. Ich kształt może być inny. Kiedy naczynia krwionośne są uszkodzone, często w dolnej części rany pojawiają się krwiaki. W ranach stłuczonych często znajdują się ciała obce (szkło, metal, drewno, ziemia, drobne kamienie itp.), co ma istotne znaczenie w kryminalistycznym badaniu urazów okolicy szczękowo-twarzowej.
Uderzenie tępym, twardym przedmiotem o nierównej powierzchni powoduje powstanie rany siniakowej i szarpanej.
Rany cięte mogą być spowodowane ostrymi przedmiotami (prostą brzytwą, żyletką, nożem, odłamkami szkła). Rany nacięte obejmują także rany chirurgiczne. Charakteryzują się ostrymi, gładkimi krawędziami, które dobrze się ze sobą łączą, wskazując kształt cięcia. Rany nacięte mają najkorzystniejsze warunki gojenia.
Rany kłute powstają w wyniku narażenia na szydło, gwóźdź, igłę, igłę dziewiarską, szpikulec i inne przedmioty przekłuwające. Rany kłute mają otwór wejściowy, a przez rany kłute mają otwór wejściowy i wyjściowy. Rany te charakteryzują się znaczną głębokością z niewielkim otworem wejściowym. Jeśli nastąpi uszkodzenie i skurcz mięśni, mogą powstać kieszonki większe niż rana zewnętrzna. Podczas leczenia tych ran konieczne jest dokładne badanie.
Rany kłute są kombinacją obrażeń charakterystycznych dla ran kłutych i ciętych. Powstają w wyniku kontaktu z przedmiotami o ostrym końcu i krawędzi tnącej (nóż, nożyczki). W takiej ranie rozróżnia się główne i dodatkowe kanały rany. Główne nacięcie w skórze odpowiada szerokością ostrza na poziomie jego zanurzenia w tkance, dodatkowe następuje po wyjęciu ostrza z rany.
Rany siekane wyróżniają się rozmiarem uszkodzeń oraz szeregiem cech zależnych od ostrości narzędzia tnącego, jego ciężaru i siły, z jaką powstaje uraz. Narzędziami do rąbania są siekiery, motyki itp. Jeśli ich ostrze jest ostre, wówczas zadana przez nie rana wygląda jak skaleczenie. Tępe krawędzie broni rozdzierają tkankę i powodują stłuczenie (zmiażdżenie) krawędzi. Rany pocięte często łączą się z urazami kości twarzoczaszki.
Rany po ukąszeniach powstają, gdy tkanka miękka zostaje uszkodzona przez zęby ludzkie lub zwierzęce. Są podatne na ropienie, ponieważ zawsze są silnie zanieczyszczone patogenną mikroflorą. Ich krawędzie są nierówne, często występują ubytki tkanek miękkich.
W przypadku ugryzienia przez zwierzęta może dojść do zakażenia wścieklizną (pies, kot, lis itp.) lub nosacizną (koń).
Rodzaje gojenia się ran:
1. Pierwotne gojenie się ran, gdy krawędzie i ściany rany są blisko i stykają się, procesy gojenia przebiegają szybko, bez ropienia z utworzeniem niepozornej blizny.
2. Wtórne gojenie się ran, gdy na skutek rozbieżności brzegów rany lub jej ropienia następuje wypełnienie rany tkanką ziarninową, po czym następuje epitelizacja od brzegów i powstawanie rozległych, szorstkich i zauważalnych blizn.
3. Gojenie pod strupem (przy otarciach).
Okresy procesu rany.
Faza zapalenia. W ciągu 2-5 dni następuje wyraźne odgraniczenie zmiany chorobowej, po czym następuje odrzucenie martwych tkanek na skutek ich stopienia. Po uszkodzeniu zwiększa się przepuszczalność ściany naczyń, co powoduje szybki postęp obrzęku „traumatycznego”. Początkowo wydzielina z rany ma charakter surowiczy lub surowiczo-krwotoczny, później staje się surowiczo-ropna. Od 3-4 dni proces zapalny staje się bardziej intensywny. Nasilają się zmiany niszczące w mięśniach, tkance podskórnej i skórze właściwej, zwiększa się wydzielanie wysięku. Na tle stopniowego odrzucania martwej tkanki, klinicznie wykrywalne wyspy ziarniny pojawiają się w 5-6 dniu od momentu urazu. Oczyszczenie rany i ustąpienie procesu zapalnego następuje w 7-9 dniu.
Faza regeneracji. Do 7-9 dnia kończy się tworzenie tkanki ziarninowej, a zwłóknienie rozpoczynające się na obwodzie prowadzi do zaciśnięcia brzegów rany - jej skurczu. Pod koniec drugiego tygodnia procesy regeneracyjne w ranie są już prawie zakończone. Jego krawędzie coraz bardziej się do siebie zbliżają. Powierzchnia rany jest wypełniona bliznowatą tkanką ziarninową.
Faza epitelizacji i reorganizacji blizny rozpoczyna się w dniach 12-30. Wraz ze wzrostem liczby włókien kolagenowych tkanka ziarninowa staje się gęstsza. Liczba naczyń maleje i stają się one puste. Równolegle z dojrzewaniem tkanki ziarninowej i organizacją blizny, na jej krawędziach następuje nabłonek rany. Nabłonek rośnie na powierzchni granulek w niewielkim tempie - 1 mm w ciągu 7-10 dni wzdłuż obwodu rany. Oznacza to, że dużej rany nie da się zamknąć samym nabłonkiem, gdyż jej gojenie będzie trwało wiele miesięcy. Duże znaczenie w procesie gojenia się rany ma zjawisko obkurczania się rany. Uważa się, że gojenie zakażonej rany w 90% następuje w wyniku obkurczenia, a tylko w 10% w wyniku wypełnienia ubytku tkanką ziarninową. Obkurczanie rany rozpoczyna się 4-5 dni po urazie i jest klinicznie najbardziej widoczne pod koniec 2. – początku 3. fazy gojenia. Występuje wyraźne zmniejszenie wielkości rany ze względu na jej równomierne zwężenie przez miofibroblasty. W 19-22 dniu ubytek rany zamyka się i jest całkowicie nabłonkowy.
LECZENIE CHIRURGICZNE USZKODZEŃ NIEPUSTRALNYCH TKANKI MIĘKKIEJ OKOLICY SZCZĘKO-TWARZOWEJ
Pierwotne leczenie chirurgiczne to pierwsza operacja chirurgiczna wykonywana u pacjenta w zakresie rany w warunkach aseptycznych i uśmierzaniu bólu.
Główne rodzaje pierwotnego leczenia chirurgicznego:
Wczesne pierwotne leczenie chirurgiczne – przeprowadzane do 24 godzin od momentu powstania rany. Zwykle kończy się założeniem szwów pierwotnych. Osobliwością terminu wczesnego leczenia chirurgicznego ran twarzy jest to, że można je przeprowadzić w ciągu 48 godzin. Możliwość późniejszego pierwotnego leczenia chirurgicznego rany twarzy wiąże się z dobrym ukrwieniem i unerwieniem.
Opóźnione pierwotne leczenie chirurgiczne – przeprowadzane w ciągu 24-48 godzin. Należy to przeprowadzić na tle podawania antybiotyków. Po opóźnionym pierwotnym leczeniu chirurgicznym rana pozostaje otwarta (nie jest zszyta). Następnie zakładane są pierwotne szwy opóźnione.
Późne pierwotne leczenie chirurgiczne – przeprowadzane po 48 godzinach.
Późne leczenie chirurgiczne to interwencja chirurgiczna w przypadku urazu powikłanego rozwojem infekcji rany.
Etapy późnego chirurgicznego leczenia rany:
otwarcie kanału rany,
usunięcie tkanki martwiczej i szczątków rany,
stworzenie warunków dla odpowiedniego drenażu.
Stosowanie ślepego szwu podczas tego zabiegu jest przeciwwskazane, z wyjątkiem ran warg, powiek, skrzydełek nosa, małżowiny usznej, okolicy brwiowej i błony śluzowej jamy ustnej.
Klasyfikacja rodzajów szwów w zależności od czasu ich zastosowania
W zależności od czasu zszycia rany wyróżnia się:
Główny ślepy szew zakłada się podczas wczesnego oczyszczania chirurgicznego.
Pierwotny szew opóźniony zakłada się 4-7 dni po urazie (zanim pojawi się ziarnina) po oczyszczeniu rany i zmniejszeniu obrzęku. Do rany wprowadza się drenaż.
Wczesny szew wtórny zakłada się w dniach 8-15, kiedy w ranie pojawi się ziarnina. W tym przypadku nie wycina się zdrowych czerwono-różowych granulek; Pomiędzy szwami pozostawia się drenaż gumowy lub umieszcza się aspirator próżniowy na dnie rany poprzez nakłucia skóry (przeciwotwory) poza linią szwu.
Wtórny szew późny zakłada się 20-30 dni po urazie na ranę bliznowatą bez klinicznych objawów zakaźnego zapalenia. W takich przypadkach wycina się nadmiar ziarniny, mobilizuje brzegi rany i zakłada szwy.
Obecnie stopniowe chirurgiczne leczenie ran w placówkach medycznych, w których nie ma możliwości zapewnienia specjalistycznej opieki, jest uważane za niedopuszczalne. W takich przypadkach należy ograniczyć się do udzielenia pierwszej pomocy medycznej i jak najszybciej zawieźć poszkodowanego do specjalistycznego szpitala. Jeżeli pacjenta nie można przewieźć, powinien on zostać zbadany przez dentystę (wraz z innymi specjalistami z terytorialnej placówki medycznej) w celu podjęcia decyzji, czy konieczne jest wezwanie chirurga jamy ustnej śmigłowcem lotniczym ze specjalistycznego szpitala o znaczeniu regionalnym lub republikańskim.
Pierwotnemu leczeniu chirurgicznemu nie podlegają:
powierzchowne rany, zadrapania, otarcia;
małe rany z odstępem krawędzi mniejszym niż 1 cm;
wiele małych ran bez głębszych uszkodzeń
zlokalizowane tkanki (rana postrzałowa);
rany kłute bez uszkodzenia narządów wewnętrznych, naczyń krwionośnych, nerwów;
w niektórych przypadkach przez rany postrzałowe tkanek miękkich.
Przeciwwskazania do pierwotnego leczenia operacyjnego:
oznaki rozwoju procesu ropnego w ranie;
stan krytyczny pacjenta (stan terminalny, wstrząs III stopnia)
Etapy PST rany:
rozwarstwienie rany;
rewizja kanału rany;
wycięcie krawędzi, ścian, dna;
hemostaza;
przywrócenie integralności tkanki;
zszycie rany
Sekcja i rewizja rany: Brzegi rany rozchyla się ostrymi lub płytkowymi hakami retraktora. W ogólnej praktyce chirurgicznej, gdy górna część rany jest niewielka i w głębszych warstwach występują większe uszkodzenia, rana zostaje rozszerzona przez rozwarstwienie, aby zapewnić dostęp do wszystkich części.
Cechy ran twarzy. Poszerzenia kanałów rany nie wykonuje się ze względu na możliwe uszkodzenie naczyń krwionośnych i nerwów.
Wycięcie brzegów rany. Po zakropleniu (myciu) rany i usunięciu skrzepów krwi oraz ciał obcych należy zbadać ranę, określić granice uszkodzonej tkanki i wyciąć brzegi rany na pełną głębokość.
Cechy na twarzy. Wycinaniu podlegają wyłącznie tkanki, o których wiadomo, że są nieżywotne, co określa się na podstawie ich koloru, grubości i stanu krwawienia włośniczkowego. Rozdrobniony i zanieczyszczony tłuszcz podskórny należy wyciąć dość szeroko. Konieczne jest określenie stopnia uszkodzenia mięśni twarzy i żujących, aby wykluczyć obecność ciał obcych pod skurczonymi wiązkami włókien mięśniowych. Ciemne, zwiotczałe obszary mięśni, które nie kurczą się pod wpływem podrażnienia, są wycinane, a pozostałe włókna są łączone i zszywane. Jednocześnie nie należy dążyć do uzyskania prostych krawędzi skóry, ponieważ ząbkowane, zygzakowate, sąsiadujące krawędzie tworzą później mniej zauważalną i bardziej estetyczną bliznę.
Zagadnienia tamowania krwawienia zostaną omówione w rozdziale: „Powikłania urazów okolicy szczękowo-twarzowej”
Przywrócenie integralności tkanek.
Pierwotne leczenie chirurgiczne rany należy zakończyć poprzez złączenie jej brzegów i założenie pierwotnego ślepego szwu.
Tkanki łączone są za pomocą igieł chirurgicznych. W zależności od charakteru uderzenia w tkankę rozróżnia się igły traumatyczne i atraumatyczne.
Urazowa igła chirurgiczna ma oko, przez które przewleczona jest nić. Nić przewleczona przez oczko i złożona na pół działa traumatycznie na tkankę w kanale szwu.
Atraumatyczna igła chirurgiczna jest połączona z nicią w sposób od końca do końca, co ułatwia przejście nici przez tkankę.
Wymagania dotyczące materiału szwów:
mieć gładką, równą powierzchnię na całej długości;
być elastycznym i elastycznym;
utrzymać siłę aż do powstania blizny (w przypadku materiałów wchłanialnych);
być atraumatyczne: nie powodować efektu piłowania, tj. ślizgaj się dobrze;
łączą się z igłą od końca do końca, mają dobre właściwości manipulacyjne;
rozpuszczać się z szybkością nieprzekraczającą szybkości tworzenia się blizn;
mają biokompatybilność.
Na podstawie struktury wątków wyróżnia się:
monofilament (nić monofilamentowa) - ma jednolitą strukturę w przekroju poprzecznym, ma gładką powierzchnię;
nić polifilamentowa (nić wielowłóknowa) składa się z kilku nitek i może być skręcona, pleciona, złożona (z powłoką polimerową).
Ze względu na zdolność do biodegradacji nici są:
wchłanialne (katgut, occelon, cacelon, vicryl, dexon itp.);
niewchłanialne (nylon, poliamid, lavsan, nylon, etibond, M-dec, prolen, propylen, surzhilen, surzhipro itp.)
W zależności od materiału źródłowego wyróżnia się wątki:
naturalny:
a) monofilament wchłanialny – katgut (zwykły i chromowany), serofil, jelito krzemionkowe, kolagen chromowany;
b) polifilament niewchłanialny – tkaniny jedwabne (w tym powlekane parafiną i silikonem) oraz woskowane, liniowe, bawełniane;
monofilament metalowy niewchłanialny – zszywki i drut tantalowy, drut fleksonowy, drut ze stali nichromowej, drut stalowy polifilamentowy;
syntetyczne z:
celuloza – monofilament wchłanialny (occelon, cacelon, rimin);
poliamidy – monofilament niewchłanialny (dermalon, nylon, etikon, etylon); multifilament (nylon, nylon); wchłanialne (letilan, segilon, supramid, suturamid);
poliestry – multifilament niewchłanialny (lavsan, astralen, mersilene, sterilene, dacron, tikron, etibond, tevdek, etiflex);
polipropylen – niewchłanialny monofilament (polietylen, prolen);
polimer kwasu glikolowego (poliglaktyd) – multifilament wchłanialny (Dexon, Vicryl, Dezon Plus z powłoką);
polioksanon (PDS) - wchłanialna nić monofilamentowa (ethikon).
Podczas operacji w okolicy szczękowo-twarzowej wykorzystuje się różnego rodzaju nici do zszywania tkanek miękkich. Do zszywania brzegów ran na skórze stosuje się wszelkiego rodzaju materiały niewchłanialne, z wyjątkiem zszywek metalowych i drutu, lawsanu, jedwabiu, a także materiały wchłanialne, z wyjątkiem katgutu i kolagenu, do mięśni - wszystkie materiały wchłanialne, dla błony śluzowej - to samo.
Przeprowadzić leczenie przeciwwirusowe ran zgodnie z zaleceniami metodologicznymi Ministerstwa Zdrowia Republiki Białorusi nr 43-9804 z dnia 27 lipca. 1998 „Zastosowanie rifamycyny w kompleksowym leczeniu wścieklizny po ekspozycji”. Brzegi rany należy nakłuć 30% roztworem linkomycyny z nowokainą. W okresie pooperacyjnym ryfampicynę i linkomycynę można podawać doustnie (linkomycyna – 0,25 g 3 razy dziennie przez 5-7 dni, ryfampicyna – 0,45 g 1 raz dziennie przez 5-7 dni) lub pozajelitowo (linkomycyna – domięśniowo, ryfampicyna – dożylnie).
Potraktuj brzegi rany 5% nalewką jodową i nałóż sterylny bandaż.
Przez pierwsze trzy dni nie należy wycinać ani zszywać brzegów ran zadanych zwierzętom. Biorąc jednak pod uwagę funkcję kosmetyczną twarzy w przypadku ukąszeń przez zaszczepione zwierzęta na tkankach miękkich twarzy, zwłaszcza u dzieci, uważa się, że możliwe jest uzupełnienie PSO rany poprzez założenie szwów zamkniętych.
Przeprowadzić doraźną profilaktykę tężca.
Zarejestruj pacjenta w rejestrze oddziału przyjęć (formularz 001-u), a także w rejestrze osób, które ubiegały się o pomoc przeciw wściekliźnie.
Jeżeli nie ma wskazań do hospitalizacji, należy skierować pacjenta na oddział ratunkowy w celu zastosowania odpowiedniego leczenia przeciw wściekliźnie.
W ciągu 12 godzin wyślij wiadomość telefoniczną i zgłoszenie alarmowe (formularz 058) do Miejskiego Centrum Higieny i Epidemiologii dla każdej ofiary.
W przypadku hospitalizacji ofiary leczenie przeciw wściekliźnie należy prowadzić pod nadzorem lekarza specjalizującego się w leczeniu wścieklizny. Należy ostrzec pacjentów, którzy zostali ukąszeni, o powadze możliwych powikłań.
Podobne dokumenty
Urazy tkanek miękkich twarzy u dzieci, ich klasyfikacja i charakterystyka. Siniak to zamknięty uraz tkanek miękkich twarzy, nie naruszający ich integralności anatomicznej z możliwym ograniczeniem funkcji. Zapobieganie siniakom, leczenie krwiaków na twarzy u dzieci.
prezentacja, dodano 12.09.2014
Klasyfikacja i rodzaje urazów szczękowo-twarzowych: urazy tkanek miękkich twarzy, urazy kości twarzoczaszki, tkanek miękkich i kostnych. Rodzaje złamań szczęki i żuchwy, zasady udzielania pierwszej pomocy, objawy i obraz kliniczny.
prezentacja, dodano 03.10.2014
Klasyfikacja, objawy kliniczne i objawy urazów okolicy szczękowo-twarzowej. Rodzaje ran w zależności od źródła urazu i mechanizmu. Przyczyny urazów u dzieci. Oparzenia twarzy i szyi. Oznaki siniaków, otarć i zadrapań u dzieci. Stopnie odmrożenia.
prezentacja, dodano 14.12.2016
Ostre beztlenowe zakażenie chirurgiczne Clostridium. Objawy kliniczne uszkodzenia tkanek miękkich. Ostre ropne zapalenie gruczołów potowych. Formy i objawy sepsy. Objawy i powikłania róży, metody leczenia. Patogeny infekcji ropnej.
prezentacja, dodano 25.05.2015
Uraz to uszkodzenie tkanek, narządów, naczyń krwionośnych, integralności kości w wyniku działania czynników środowiskowych. Naruszenie integralności skóry i tkanek miękkich to rany. Wyróżnia się rany: cięte, kłute, siekane, rozdarte, posiniaczone, postrzałowe.
streszczenie, dodano 31.10.2008
Zewnętrzne krwawienie pourazowe jest powikłaniem urazów tkanek miękkich i błon śluzowych jamy ustnej, dróg nosowych i zewnętrznych narządów płciowych. Udzielenie pierwszej pomocy w zależności od miejsca uszkodzenia. Przyczyny i pomoc w przypadku krwawienia wewnętrznego.
streszczenie, dodano 23.07.2009
Charakterystyka ran kłutych, siniaków, ciętych, skalpowanych i postrzałowych oraz zapobieganie zakażeniom ran. Ogólne oznaki zamkniętych i otwartych złamań sklepienia i podstawy czaszki. Urazy twarzy i tkanek miękkich, pomoc w nagłych przypadkach i hospitalizacja.
streszczenie, dodano 16.08.2009
Możliwość wykorzystania metody diafanoskopii w podczerwieni do oceny stanu tkanek miękkich przyzębia. Rodzaje diagnostyki jamy ustnej. Obserwacja trudno dostępnych miejsc za pomocą kamery wewnątrzustnej. Schemat wystającego układu oświetlacza optycznego.
praca na kursie, dodano 08.04.2014
Pojęcie wycisku jako negatywnego odbicia powierzchni zębów, kształtu twardych i miękkich tkanek jamy ustnej. Koncepcja modelu jako pozytywnego odbicia, kopii tkanek twardych i miękkich. Wyciski anatomiczne i funkcjonalne, główne metody ich uzyskiwania.
prezentacja, dodano 30.10.2014
Odleżyny egzogenne i endogenne, rola czynnika intensywnego, długotrwałego ucisku tkanek miękkich w ich rozwoju. Warunki powstawania odleżyn neurotroficznych. Zapobieganie rozwojowi gnilnej i beztlenowej infekcji innych niż Clostridium tkanek miękkich.
Nazwa:
Urazowi twarzy często towarzyszą inne rozległe urazy. W przypadku ciężkich obrażeń kombinowanych konieczne będzie przede wszystkim zapewnienie poszkodowanemu odpowiedniej wentylacji płuc i stabilnej hemodynamiki oraz wykluczenie obrażeń zagrażających życiu. Po zastosowaniu środków nadzwyczajnych przeprowadza się dokładne badanie twarzy.