मुलांचे पोषण 

सबडायाफ्रामॅटिक गळू. एटिओलॉजी, क्लिनिक, निदान आणि उपचार


पोस्ट ग्रॅज्युएट एज्युकेशन सेंट पीटर्सबर्ग मेडिकल अकादमी

ट्रान्सफ्यूजियोलॉजी आणि हेमेटोलॉजी विभाग

सबडायाफ्रामॅटिक गळू

(एटिओलॉजी, क्लिनिक, निदान, उपचार)

सेंट पीटर्सबर्ग


वापरलेल्या संक्षेपांची यादी

पीडी - सबफ्रेनिक

पीडीए - सबडायाफ्रामॅटिक गळू

पीडीपी - सबडायाफ्रामॅटिक स्पेस

सीटी - संगणित टोमोग्राफी

अल्ट्रासाऊंड - अल्ट्रासोनोग्राफी


सबडायाफ्रामॅटिक ऍबसेस (एसडीए) हा अजूनही एक असा आजार आहे जो त्याच्या मूळ स्वरुपात पुरेसा स्पष्ट नाही, निदान करणे कठीण आहे, प्रतिबंध करणे आणि उपचार करणे कठीण आहे. त्याची तुलनात्मक दुर्मिळता प्रॅक्टिशनरला पीडीए असलेल्या रूग्णांसह कार्य करताना महत्त्वपूर्ण सामग्री जमा करण्याची परवानगी देत ​​​​नाही.

हा गोषवारा सोव्हिएत आणि रशियन मेडिकल प्रेसमध्ये गेल्या 15 वर्षांत प्रकाशित झालेल्या लेखांच्या सामग्रीवर आधारित आहे आणि पीडीएच्या एटिओलॉजी, क्लिनिक, निदान आणि उपचारांवरील डेटा (बहुतेकदा विरोधाभासी) सारांशित करण्याचा हेतू आहे.

ऐतिहासिक माहिती

PDA बद्दलची प्रारंभिक माहिती केवळ पॅथॉलॉजिकल शोध म्हणून बोलते. शवविच्छेदनादरम्यान सापडलेल्या पीडीएचे वर्णन त्यांच्या काळात थायलिसियस (१६७०), ग्रॉसियस (१६९६), वेइट (१७९७), ग्रुव्हेलियर (१८३२) यांनी केले होते.

1845 मध्ये, बार्लॅक्सने प्रथम एका महिलेमध्ये पीडीएच्या क्लिनिकल चित्राचे वर्णन केले. तिने तिच्या बाजूला अचानक वेदना झाल्याची तक्रार केली. तपासणी दरम्यान, टायम्पॅनिटिस, डाव्या खांद्याच्या ब्लेडच्या कोनात धातूच्या छटासह एम्फोरिक श्वासोच्छ्वास आढळले, तेथे स्प्लॅशिंग आवाज देखील ऐकू आला, ज्यामुळे द्रव जमा झाल्याचे सूचित होते, जे टायम्पॅनिटिसच्या क्षेत्राच्या खाली निस्तेजतेचे क्षेत्र होते. या डेटाच्या विश्लेषणामुळे लेखकाला त्याच्या आयुष्यात प्रथमच PDA चे अचूक निदान करता आले.

विभागाने गळूच्या स्त्रोताच्या उपस्थितीची पुष्टी केली - दोन छिद्रित पोट अल्सर.

त्यानंतर, पीडीएवर अनेक कामे दिसू लागली, ज्यामध्ये, प्रथमच, निदान समस्यांनी एक प्रमुख स्थान व्यापले.

लेडेन (1870) आणि सिनेटर (1884) यांनी पीडीएची स्पष्ट चिन्हे वर्णन केली. जॅफे (1881) यांनी स्वतःच "सबफ्रेनिक ऍबसेस" हा शब्द प्रस्तावित केला. गेर्लाच (1891) यांनी गळूच्या शारीरिक सीमा स्थापित केल्या. नोव्हाक (1891) यांनी त्याच्या पॅथॉलॉजिकल चित्राचे वर्णन केले. Schehrlen (1889) यांनी PDA च्या सर्जिकल उपचाराचा प्रस्ताव मांडला होता.

त्याच कालावधीत, या विषयावरील घरगुती कामे दिसू लागली (मॉरिट्झ ई., 1882; एसए ट्रायव्हस, 1893; व्ही. पी. ओब्राझत्सोव्ह, 1888; एलपी बोगोलेपोव्ह, 1890). 1895 मध्ये, ए.ए. ग्रोमोव्ह यांनी पीडीएमध्ये ट्रान्सप्ल्युरल प्रवेश प्रस्तावित केला आणि एनव्ही पॅरिस्कीने गळूचे बाह्य उद्घाटन केले.

19 व्या शतकाच्या अखेरीस, पीडीएच्या निदानासाठी क्ष-किरणांच्या वापरावर चर्चा करणारे कार्य आहेत. या उद्देशासाठी, ते प्रथम 1899 मध्ये बेक्लेरे यांनी वापरले आणि रशियामध्ये 1908 मध्ये जे.एम. रोसेनब्लाट यांनी वापरले.

त्यानंतर, अनेक महत्त्वपूर्ण सैद्धांतिक स्थलाकृतिक आणि शारीरिक रचना प्रकाशित केल्या गेल्या ज्याने पीडीएच्या उपचारांसाठी सर्जिकल उपाय सिद्ध केले (व्ही. एन. नोविकोव्ह, 1909; ए.यू. सोझोन-यारोशेविच, 1919; ए.व्ही. मेलनिकोव्ह, 1920).

1950 आणि 1960 च्या दशकात, यूएसएसआरमध्ये या समस्येमध्ये रस लक्षणीय वाढला. 1958 मध्ये, पीडीएचा मुद्दा ऑल-रशियन काँग्रेस ऑफ सर्जनच्या कार्यक्रमात समाविष्ट करण्यात आला.

प्रतिजैविक थेरपीच्या विकासासह, केवळ शस्त्रक्रियाच नाही तर पीडीएचे पुराणमतवादी आणि जटिल उपचार देखील विकसित केले जाऊ लागले. या वेळी पीडीएच्या जटिल उपचारांची तत्त्वे विकसित केली गेली, जी आजपर्यंत बदललेली नाहीत (परंतु केवळ पूरक आणि समायोजित केली गेली आहेत). या समस्येवर 2 मोनोग्राफ प्रकाशित केले गेले (अपोव्हॅट बीएल आणि झिएलिना एम.एम. “सबफ्रेनिक गळू”, एम., 1956 आणि बेलोगोरोडस्की व्ही.एम. “सबफ्रेनिक गळू”, एल., “औषध”, 1964).

यूएसएसआर आणि रशियामध्ये 70-90 वर्षांच्या कालावधीत, या समस्येमध्ये स्वारस्य स्थिर राहिले. या वर्षांतील अनेक लेखांमध्ये पीडीएच्या उपचारांवर नव्हे, तर आधुनिक पद्धती (सोनोग्राफी, सीटी) वापरून त्यांचे निदान करण्यावर भर देण्यात आला होता. या पद्धतींनी PDA चे निदान मोठ्या प्रमाणात सुलभ केले आहे, अगदी लहान आणि खोलवर बसलेले. त्याच वेळी, PDA चे प्रतिबंध आणि शक्य तितक्या लवकर शोध (आणि परिणामी, उपचार) च्या अनेक समस्यांचे निराकरण झाले नाही.

बर्याच वर्षांपासून, पीडीएची वारंवारता तुलनेने लहान होती - 0.01% (बेलोगोरोडस्की व्ही.एम., 1964). तथापि, अलिकडच्या वर्षांत, रशियामधील सामाजिक आणि आरोग्यविषयक परिस्थिती बिघडल्यामुळे, राहणीमानात घट आणि गुन्ह्याची स्थिती बिघडल्याने, पीडीएच्या घटनांमध्ये वाढ होण्याचा अंदाज वर्तवला गेला पाहिजे (ओटीपोटाच्या अवयवांना दुखापत, पेप्टिक ऑपरेशन्स. अल्सर, पोट आणि कोलनचा कर्करोग, आहारातील प्रथिनांचे प्रमाण कमी होण्याशी संबंधित बहुतेक लोकसंख्येमध्ये रोगप्रतिकारक शक्ती कमी होणे). हे प्रत्येक व्यावहारिक सर्जनला या विषयाचे ज्ञान आवश्यक असल्याचे सूचित करते.

पीडीएची संकल्पना

पीडीए - डायाफ्राम आणि अंतर्निहित अवयवांमधील जागेत पू जमा होते. बहुतेकदा, त्याचा विकास पेरीटोनियमच्या डायाफ्रामॅटिक शीट आणि समीप अवयवांच्या दरम्यान साजरा केला जातो (पेरिटोनिटिस म्हणून सुरू होते). हे तथाकथित इंट्रापेरिटोनियल पीडीए आहे. कमी वेळा, गळू एक्स्ट्रापेरिटोनली स्थित असते, कफ म्हणून रेट्रोपेरिटोनियल जागेत सुरू होते.

गळू RAP (सबडायफ्रामॅटिक स्पेस) च्या वेगवेगळ्या भागांमध्ये असू शकतात. थेट डायाफ्रामच्या खाली असल्याने, हा गळू, एक किंवा दुसर्या प्रमाणात, डायाफ्राम आणि शेजारच्या अवयवांच्या आकार आणि कार्यामध्ये व्यत्यय आणतो. RAP मधील गळूचे स्थानिकीकरण त्याच्या निदानासाठी आणि रिकामे होण्यास मोठ्या अडचणी निर्माण करते आणि उदरपोकळीच्या वरच्या मजल्यावरील इतर गळूंपासून वेगळे करते (यकृत, सबहेपॅटिक, प्लीहा, कमी ओमेंटमच्या थैल्या, पोटाच्या भिंतीचे गळू इ.) .

सांख्यिकी डेटा

या पॅथॉलॉजीला वाहिलेल्या मोठ्या संख्येने कार्य असूनही, पीडीए रोगाच्या वारंवारतेबद्दलच्या प्रश्नाला अद्याप अचूक वैज्ञानिकदृष्ट्या आधारित, सांख्यिकीयदृष्ट्या विश्वसनीय उत्तर दिले गेले नाही. याचे मुख्य कारण रोगाची दुर्मिळता आहे. लेनिनग्राड (1945-1960) येथील कुइबिशेव्ह हॉस्पिटलमधील बेलोगोरोडस्की (1964) च्या मते, 300 हजाराहून अधिक रुग्णांमध्ये, पीडीएचे रुग्ण 0.01% होते. त्यानंतरच्या निरिक्षणांमध्ये रुग्णांच्या खूपच कमी संख्येचा अभ्यास केला गेला आणि म्हणून ते अधिक सांख्यिकीयदृष्ट्या महत्त्वपूर्ण मानले जाऊ शकत नाही.

PDA मध्ये, सध्या, सुमारे 90% पोस्टऑपरेटिव्ह आहेत (गुलेव्स्की B.A., Slepukha A.G; 1988).

पीडीएचे एटिओलॉजी आणि पॅथोजेनेसिस

पीडीएच्या घटनेत, अग्रगण्य भूमिका सूक्ष्मजीव वनस्पतींची असते. बहुतेक लेखकांच्या मते, स्ट्रेप्टोकोकस, स्टॅफिलोकोकस, एस्चेरिचिया कोलाई बहुतेकदा पीडीए पूमध्ये आढळतात. बहुतेकदा पीडीए पू पासून संस्कृतींमध्ये, नॉन-क्लोस्ट्रिडियल अॅनारोबिक फ्लोराची वाढ नोंदवली जाते.

बहुतेकदा, पीडीएमध्ये संसर्गाचा स्त्रोत उदर पोकळीमध्ये स्थित स्थानिक पुवाळलेला-दाहक प्रक्रिया आहे. बहुतेकदा (सुमारे 90% प्रकरणे (गुलेव्स्की बी.ए., स्लेपुखा ए.जी., 1988) हे पोस्टऑपरेटिव्ह लोकल किंवा डिफ्यूज पेरिटोनिटिस असते. पोटाच्या अवयवांवर कोणत्याही ऑपरेशनमुळे पीडीए होऊ शकतो. परंतु आकडेवारी दर्शवते की पीडीए बहुतेकदा गॅस्ट्रेक्टॉमीनंतर विकसित होते, पोटाचे उपएकूण विच्छेदन, स्वादुपिंडाच्या कर्करोगासाठी ऑपरेशन्स आणि कोलनच्या डाव्या अर्ध्या भागात (गुलेव्स्की बीए, स्लेपुखा एजी, 1988) एस.एन. माल्कोवा (1988) पीडीएच्या विकासासाठी "जोखीम गट" देखील ओळखतात - हे रुग्ण आहेत ज्यांनी कॅन्सरसाठी गॅस्ट्रेक्टॉमी किंवा पोटाचे उपटोटल रीसेक्शन केले आहे, विशेषत: पॅरागॅस्ट्रिक ऑपरेशन्स (स्प्लेनेक्टॉमी, स्वादुपिंडाचे रेसेक्शन) सह संयोजनात. याचे कारण म्हणजे मोठ्या प्रमाणात सर्जिकल टिश्यू आघात, रक्तस्त्राव, अॅनास्टोमोसेस निकामी होणे (विशेषत: अन्ननलिका-आतडे कमी होणे), कर्करोगाच्या नशेच्या पार्श्वभूमीवर प्रतिकारशक्ती, ल्युकोपोईसिसचे विकार, स्प्लेनेक्टोमी आणि पोस्टऑपरेटिव्ह अॅनिमिया. ऑपरेशन दरम्यान तांत्रिक चुका (ऊतींचे खडबडीत हाताळणी, होई हेमोस्टॅसिस, पेरीटोनियमला ​​आघात, ड्राय वाइप्स आणि टॅम्पन्सचा वापर) पेरीटोनियमच्या संसर्गास प्रतिकार कमी करण्यास कारणीभूत ठरते. जरी PDA तुलनेने लहान ऑपरेशन्सनंतर देखील होऊ शकते जे कोणत्याही विशेष तांत्रिक अडचणींशिवाय पुढे गेले (अपेंडेक्टॉमी, छिद्रित व्रण इ.).

PDA च्या कारणांपैकी दुसरा सर्वात सामान्य गट म्हणजे पोटाच्या अवयवांना झालेली आघात (बंद आणि उघडी दोन्ही). सर्व प्रकारच्या आघातांसह, त्याच्या परिणामांमध्ये सामान्य वैशिष्ट्ये आहेत - हे हेमॅटोमाची निर्मिती आहे, पित्त जमा होते, जे नंतर आरडीपीच्या गळूमध्ये बदलते. खुल्या दुखापतींसह, पीडीएची घटना प्रामुख्याने पेरिडियाफ्रामॅटिक क्षेत्रास नुकसान झाल्यास (बंदुकीच्या गोळीच्या जखमा, वार आणि कट जखमा) पाळल्या जातात.

PDA (Belogorodsky V.M., 1964; Gulevsky B.A., Slepukha A.G.; 1988) असलेल्या केवळ 10% रुग्णांना पूर्वीच्या ऑपरेशन्स आणि जखमांचा इतिहास नव्हता. पीडीए होणा-या रोगांपैकी, प्रथम स्थान ओटीपोटाच्या पोकळीच्या वरच्या मजल्यावरील अवयवांच्या रोगांनी व्यापलेले आहे (प्रामुख्याने पेप्टिक अल्सर, यकृत फोड). खूप कमी वेळा, पीडीए ही उदर पोकळीच्या मधल्या आणि खालच्या मजल्यावरील अवयवांच्या रोगांची गुंतागुंत आहे (नॉन-ऑपरेटेड ऍपेंडिसाइटिस, महिला जननेंद्रियाच्या अवयवांचे रोग, पुवाळलेला पॅरानेफ्रायटिस, प्रोस्टाटायटीस). कधीकधी पीडीए फुफ्फुस आणि फुफ्फुसाच्या पुवाळलेल्या-दाहक रोगांचा कोर्स गुंतागुंत करते (उलट, रिऍक्टिव्ह प्ल्युरीसी बहुतेकदा उदरच्या उत्पत्तीच्या पीडीएशी संबंधित असते).

पॅथॉलॉजिकल शरीर रचना

बहुतेकदा, पीडीए इंट्रापेरिटोनियल स्थित असतात, कमी वेळा - रेट्रोपेरिटोनियल स्पेसमध्ये (अनुक्रमे 89-93 आणि 7-11% - बेलोगोरोडस्की व्हीएम, 1964; गुलेव्स्की बीए, स्लेपुखा एजी, 1988). सुरुवातीच्या टप्प्यात इंट्रापेरिटोनियल गळूसह, रक्तपेशींचे उत्सर्जन आणि स्थलांतर दिसून येते. रेट्रोपेरिटोनियल पीडीए सेल्युलर टिश्यूच्या सेल्युलर घुसखोरी आणि लिम्फॅडेनाइटिसच्या विकासासह सुरू होते. आघातजन्य उत्पत्तीचे पीडीए हे रक्त आणि पित्त च्या संक्रमित संचयनाच्या पूरकतेवर आधारित आहे. हा पीडीए विकासाचा पहिला टप्पा आहे. त्यावर, जळजळ थांबू शकते. डी बेकीच्या मते, हे सुमारे 70% वेळा घडते. अन्यथा, पेरीटोनियमच्या छिद्रांमध्ये एक्स्युडेट दिसून येते आणि पेरीएडेनाइटिस रेट्रोपेरिटोनली दिसून येते. पीडीए उदर पोकळीपासून चिकटून आणि फॅसिआद्वारे वेगळे केले जाते. गळू हळूहळू वाढते आणि लक्षणीय आकारात पोहोचू शकते. पीडीएचा आकार वेगळा असतो, अधिक वेळा गोलाकार असतो. आकार गळूच्या स्थानावर अवलंबून असतो. डायाफ्रामला लागून असलेले अवयव गळूच्या खालच्या बाजूला दाब देतात, ज्यामुळे ते सपाट होऊ शकते.

20201 0

सबडायाफ्रामॅटिक गळू ही गंभीर गुंतागुंत आहे जी पोटाच्या शस्त्रक्रियेनंतर उद्भवते.

पोस्टऑपरेटिव्ह एबीपीसाठी सबडायाफ्रामॅटिक क्षेत्र हे सर्वात सामान्य स्थान आहे. सबडायाफ्रामॅटिक गळू म्हणजे उदर पोकळीच्या वरच्या मजल्यावर पू जमा होणे, दोन्ही बाजूला डायाफ्रामद्वारे मर्यादित. सबफ्रेनिक फोडांची वारंवारता 0.3-0.8% [बी.ए. गुलेव्स्की एट अल., 1988; ए.एस. Lavrov et al., 1988; एस.के. माल्कोवा, 1989]. हा एक दुय्यम रोग असल्याने, तो सामान्य सर्जिकल संक्रमणांचा एक भाग दर्शवितो जो इतर अवयवांमधून जातो आणि रोगजनकांच्या जटिलतेमध्ये भिन्न असतो, जसे की रोगाच्या प्राथमिक स्त्रोतातील भिन्नतेच्या रूंदीवरून दिसून येते.

ऍपेंडिसाइटिस, छिद्रित गॅस्ट्रोड्युओडेनल अल्सर, आघात, हेपेटोबिलरी-पॅन्क्रियाटिक झोनचे रोग, पोटाचे प्रॉक्सिमल आणि सबटोटल रीसेक्शन, गॅस्ट्रेक्टॉमी, घातक निओप्लाझममुळे ओके काढणे [डी.पी. चुख्रीन्को, 1977; डीआय. Krivitsky et al., 1990]. सबडायाफ्रामॅटिक गळूचा विकास प्रामुख्याने उदर पोकळीच्या संसर्गाशी किंवा अपर्याप्त निचरा कार्यक्षमतेशी संबंधित आहे.

पोट, स्वादुपिंड आणि ओकेच्या डाव्या अर्ध्या भागाच्या घातक रोग असलेल्या रुग्णांमध्ये सबडायाफ्रामॅटिक गळू विशेषतः सामान्य आहे [एस.के. माल्कोवा, 1989]. कर्करोगाच्या रूग्णांमध्ये त्यांचा असा वारंवार विकास ("जोखीम गट") रोगाच्या स्वरूपामुळे होतो, तसेच रोगप्रतिकारक शक्तीच्या दडपशाहीसह. प्लीहा काढून टाकण्याद्वारे एक महत्त्वपूर्ण भूमिका बजावली जाते, ज्यामुळे केवळ संसर्गाच्या प्रवेशासाठी एक महत्त्वाचा अडथळा दूर होत नाही तर ल्यूकोपोईसिसचे उल्लंघन देखील होते. असे दिसते की सबफ्रेनिक जागेचा निचरा आणि मोठ्या प्रमाणात प्रतिजैविक थेरपीने सबफ्रेनिक गळू तयार होण्यास प्रतिबंध केला पाहिजे. तथापि, अनुभव दर्शविल्याप्रमाणे, सिलिकॉन ट्यूबसह पुरेसा निचरा असूनही, ही भयानक गुंतागुंत टाळता येत नाही. सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या विकासामध्ये, पॅथॉलॉजिकल प्रक्रियेचे स्वरूप, वेळ घटक आणि ऑपरेशनच्या क्लेशकारक स्वरूपाशी संबंधित तांत्रिक अडचणींद्वारे एक विशिष्ट भूमिका बजावली जाते [एस.के. माल्कोवा, 1989].

सबडायाफ्रामॅटिक गळू तयार होण्याची कारणे बहुतेकदा हेमोस्टॅसिसच्या तंत्रातील त्रुटी, एक निकृष्ट शौचालय, उदर पोकळीतील असमंजसपणाचा निचरा, संक्रमणाचा उच्च विषाणू आणि शरीराची कमी प्रतिक्रियाशीलता असते. निदानाच्या अडचणीमुळे, हे गळू अनेकदा उशीरा शोधले जातात, ज्यामुळे शस्त्रक्रिया हस्तक्षेपास विलंब होतो, ज्यामुळे उच्च मृत्यु दर 16.5-25.4% [V.M. बेलोगोरोडस्की, 1964; एम.आय. कुझिन, 1976; एस.के. माल्कोवा, 1984]. निदान करण्यात अडचणी अंशतः गळूच्या खोल स्थानामुळे आहेत. सबडायाफ्रामॅटिक गळू हे लक्षणांच्या कमतरतेद्वारे वैशिष्ट्यीकृत आहे जे सूजची उपस्थिती दर्शवते.

उपडायाफ्रामॅटिक गळू बहुतेकदा उजव्या पोस्टरियरीअर सुपीरियर, उजव्या एंटेरोपोस्टेरियर, डाव्या वरच्या, उजव्या कनिष्ठ, डाव्या पोस्टरियरीअर इनफिरियर, डाव्या अँटेरोइन्फेरियर स्पेसेसमध्ये (यकृत आणि डायाफ्रामच्या संबंधात) स्थानिकीकृत केले जाते [V.Sh. Sapozhnikov, 1976] (आकृती 14). बर्‍याचदा (70% प्रकरणांपर्यंत) ते उजव्या आधीच्या आणि नंतरच्या वरच्या जागेत स्थानिकीकृत केले जातात [D.P. चुख्रीन्को आणि या.एस. बेरेझनित्स्की, 1977].

आकृती 14. कोरोनरी लिगामेंट (a) द्वारे सबफ्रेनिक स्पेसचे विभाजन आणि सबफ्रेनिक फोडांचे विशिष्ट स्थानिकीकरण (b):
1 - डायाफ्राम; 2 - यकृत; 3 - वरच्या मागची जागा; 4 - वरच्या आधीची जागा; 5 - मूत्रपिंड; 6 - पूर्णवेळ गळू भाजलेले आहेत; 7 - सुप्राहेपॅटिक फोड


यकृत, पित्ताशय, सीबीडी, ड्युओडेनम, ओकेच्या उजव्या अर्ध्या भागावरील हस्तक्षेपानंतर गुंतागुंतीचे उजव्या बाजूचे स्थानिकीकरण होते; डावी बाजू - स्वादुपिंड, प्लीहा, पोट, ओकेच्या डाव्या अर्ध्या भागावर. गळूच्या आंतर-उदर स्थानिकीकरणासह (5 पट जास्त वेळा उद्भवते), डायाफ्राम आणि यकृताच्या उजव्या किंवा डाव्या लोब्स, पोटाचा फंडस, प्लीहा आणि ओकेचा प्लीहा कोन (आकृती 15) दरम्यान पू जमा होतो. ). यकृताच्या खालच्या पृष्ठभागावर आणि ट्रान्सव्हर्स ओकेच्या मेसेंटरीच्या मुळांद्वारे मर्यादित जागेत सबडायाफ्रामॅटिक गळू देखील स्थानिकीकृत केले जाऊ शकते.


आकृती 15. डायाफ्रामच्या घुमटाखाली उजव्या बाजूचा सबडायाफ्रामॅटिक गळू


रेट्रोपेरिटोनियल सबफ्रेनिक गळू डायफ्राम, यकृत, मूत्रपिंड, यकृताच्या कोरोनरी लिगामेंटच्या शीट्स (सेंट्रल सबफ्रेनिक गळू) दरम्यान सैल टिश्यूमध्ये तयार होतात आणि ऍडिपोज टिश्यूद्वारे रेट्रोपेरिटोनियल स्पेसमध्ये पसरू शकतात.

फार क्वचितच द्विपक्षीय (उजवीकडे आणि डावीकडे) सबडायाफ्रामॅटिक गळू दिसून येतात. O. B. Milonov et al नुसार. (1990), त्यांची वारंवारता 0.8% आहे. सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या मल्टी-चेंबर स्ट्रक्चरच्या शक्यतेबद्दल हे सतत लक्षात ठेवले पाहिजे [बी.व्ही. पेट्रोव्स्की एट अल., 1966]. काहीवेळा, चिकट प्रक्रियेच्या प्रभावाखाली, शस्त्रक्रिया किंवा पू, ऊतींना वेगळे ढकलून, नवीन कंटेनर सापडतात, सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे अनिश्चित, असामान्य स्थान दिसून येते.

"मध्यम सबडायाफ्रामॅटिक गळू" वेगळे केले जाते, जे पोटाच्या रेसेक्शननंतर विकसित होते आणि यकृताच्या उजव्या आणि डाव्या लोबच्या मागे, पोटाच्या स्टंपसह, खाली ट्रान्सव्हर्स मेसेंटरी ओके आणि आधीच्या उदरच्या समोर. भिंत रेट्रोपेरिटोनियल सबडायफ्रामॅटिक गळू देखील आहे, ज्यामध्ये यकृताच्या अतिरिक्त-ओटीपोटाचा भाग आणि डायाफ्राम आणि यकृताच्या कोरोनरी लिगामेंटच्या शीट्समध्ये पू खूप जास्त प्रमाणात जमा होतो, तथाकथित एक्स्ट्रापेरिटोनियल सेंट्रल सबडायाफ्रामॅटिक गळू तयार होतो. ; ते सर्व सबडायाफ्रामॅटिक फोडांच्या संख्येच्या 2 ते 18% पर्यंत बनतात, विचित्र क्लिनिकल चित्रात भिन्न असतात [डी.पी. चुख्रीन्को आणि या.एस. बेरेझनित्स्की, 1976].

उपडायफ्रामॅटिक गळूचे वारंवार उजव्या बाजूचे स्थानिकीकरण हे उदर पोकळीच्या या विशिष्ट भागात पूरक प्रक्रिया मर्यादित करण्यासाठी अधिक अनुकूल शारीरिक आणि स्थलाकृतिक परिस्थितींद्वारे तसेच उजवीकडील अवयवांच्या उपस्थितीद्वारे स्पष्ट केले जाते, ज्यामध्ये पॅथॉलॉजिकल प्रक्रिया सर्वात जास्त होतात. अनेकदा या पोस्टऑपरेटिव्ह गुंतागुंत विकास होऊ. ओकेच्या पेरिस्टॅलिसिसची दिशा देखील महत्त्वाची आहे, विशेषत: आंतर-ओटीपोटातील द्रवाचे अभिसरण, श्वसन हालचालींदरम्यान यकृत आणि डायाफ्राममधील अंतरामध्ये प्रवेश करणे [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990].

उजव्या बाजूच्या आणि डाव्या बाजूच्या स्थानिकीकरणाचे गुणोत्तर 3:1 आहे [V.S. शॅपकिन, जेएल. ग्रिनेन्को, 1981; A. Viburt et al., 1968]. अलिकडच्या वर्षांत, डाव्या बाजूचे सबडायाफ्रामॅटिक गळू लक्षणीयरीत्या वारंवार होत आहेत. हे पोटावरील शस्त्रक्रियेच्या हस्तक्षेपाच्या स्वरूपातील बदल आणि त्यांच्या संख्येत वाढ तसेच तीव्र पोस्टऑपरेटिव्ह पॅन्क्रियाटायटीस [एमआय. कुझिन एट अल., 1976 आणि इतर]. V.I मते. बेलोगोरोडस्की (1973), ओ.बी.च्या मते, ही संख्या 0.07% आहे. मिलोनोव्हा आणि इतर. (1990) - 0.12%.

सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या वारंवारतेचा डेटा थेट वैद्यकीय संस्थेच्या प्रोफाइलवर, रुग्णांची रचना, शस्त्रक्रिया हस्तक्षेपांची मात्रा, आपत्कालीन पॅथॉलॉजीचे प्रमाण आणि ऑन्कोलॉजिकल रोगांवर अवलंबून असतो. उदाहरणार्थ, जर M.I चा डेटा. कुझिना आणि इतर. वेगळ्या पद्धतीने विचार केला असता, असे दिसून आले की पोटावरील ऑन्कोलॉजिकल ऑपरेशन्सनंतर, 2.2% रुग्णांमध्ये सबडायाफ्रामॅटिक गळू उद्भवते, PU साठी पोट काढल्यानंतर - 0.9% मध्ये, पित्तविषयक मार्गावरील शस्त्रक्रियेनंतर - 0.2% मध्ये, अॅलेंडेक्टॉमी नंतर - 0.1% रुग्णांमध्ये.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूमध्ये मृत्यू दर बर्‍यापैकी विस्तृत श्रेणीमध्ये बदलतो -10.5-54.5% [V.M. सपोझनिकोव्ह, 1976; व्ही. हॅलिडे, 1976]. हे वेळेवर निदान, शस्त्रक्रियेचा प्रकार, दाहक-विरोधी आणि प्रतिजैविक थेरपीची तीव्रता यावर अवलंबून असते. अर्थात, या अत्यंत गंभीर पोस्टऑपरेटिव्ह गुंतागुंतीच्या उपचारात सर्जनच्या अनुभवाकडे दुर्लक्ष करता येणार नाही [M.I. कुझिन एट अल., 1976; मी सोबत आहे. बेरेझनित्स्की, 1986].

मृत्युदर कमी करण्यासाठी खूप महत्त्व आहे:
1) वेळेवर, दुय्यम गुंतागुंत होण्यापूर्वी, गळूचे क्लिनिकल आणि रेडिओलॉजिकल निदान, जे आपल्याला सुरुवातीच्या टप्प्यात ऑपरेट करण्यास अनुमती देते;
2) पुवाळलेल्या पोकळ्यांचा निचरा करण्यासाठी प्रामुख्याने बाह्य पद्धतींचा वापर;
3) टॅम्पन्सच्या खाली उघडलेल्या गळूंच्या खुल्या व्यवस्थापनातून बंद गळतीमध्ये संक्रमण, पुवाळलेल्या पोकळ्यांचे प्रवाह-आकांक्षा धुणे सक्षम करते;
4) एकत्रित आणि दुय्यम थोराकोबडोमिनल गुंतागुंतांच्या प्रतिबंध आणि उपचारांसाठी उपायांच्या संचाचा वापर.

इटिओपॅथोजेनेसिस.बहुतेक प्रकरणांमध्ये (81.7% रुग्ण), अन्ननलिका, पोट, ड्युओडेनम, स्वादुपिंड, पित्ताशय आणि एक्स्ट्राहेपॅटिक पित्त नलिका (वाय.एस. बेरेझनित्स्की, 1986; ओ.बी. मिलोनोव्ह एट अल., सामान्यतः 1990, ए. सबडायाफ्रामॅटिक गळू आतड्यांवरील शस्त्रक्रियेनंतर विकसित होते (6.1%), तसेच ओटीपोटात दुखापत (6.6%) आणि इतर रोग (5.6%) साठी केली जाते.

उपडायफ्रामॅटिक गळू बहुतेकदा अपेंडिसाइटिस, पित्ताशयाचा दाह, छिद्रयुक्त गॅस्ट्रोड्युओडेनल अल्सर, तीव्र पुवाळलेला आणि रक्तस्रावी स्वादुपिंडाचा दाह [KD. टॉस्किन आणि व्ही.व्ही. झेब्रोव्स्की, 1986]

दोन्ही लिंगांमध्ये गुंतागुंत समान आहे. रूग्णांमध्ये, वृद्ध आणि वृद्ध लोक प्रामुख्याने आहेत. गळू तयार होण्याचे पूर्वसूचक घटक म्हणजे ओटीपोटाच्या अवयवांच्या तीव्र शस्त्रक्रियेच्या आजारांकडे दुर्लक्ष करणे आणि दीर्घकालीन रोगांचा गुंतागुंतीचा दीर्घकालीन कोर्स [के.डी. टॉस्किन आणि व्ही.व्ही. झेब्रोव्स्की, 1986; मी सोबत आहे. बेरेझनित्स्की, 1986]. सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या विकासास पूर्वसूचना देणारा सर्वात महत्वाचा घटक म्हणजे सिस्टीमिक आणि इम्यूनोलॉजिकल रिऍक्टिव्हिटीचा प्रतिबंध मानला पाहिजे [Ya.S. बेरेझनित्स्की, 1986].

फार क्वचितच, हेमेटोजेनस किंवा लिम्फोजेनस संसर्गाच्या कोणत्याही एकाच फोकसमधून पसरल्यामुळे सबडायाफ्रामॅटिक गळू उद्भवते. त्याहूनही क्वचितच, फुफ्फुस पोकळीतून सपोरेटिव्ह प्रक्रिया सबडायाफ्रामॅटिक जागेत पसरते.

पूच्या मायक्रोफ्लोराच्या बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीत विविध प्रकारचे सूक्ष्मजीव आणि त्यांच्या संघटना दिसून येतात, बहुतेकदा ई. कोलाई, स्टॅफिलोकोकस ऑरियस आणि पांढरा, अॅनारोबिक फ्लोरा [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990].

आमच्या मते, प्रकरणांच्या महत्त्वपूर्ण प्रमाणात, सबफ्रेनिक पेरिटोनिटिसच्या टप्प्यातून जात, सबफ्रेनिक गळू विकसित होतो. पोट, पित्ताशयावरील ऑपरेशन्स दरम्यान, या अवयवांच्या छिद्रांसह, वेगवेगळ्या तीव्रतेच्या पेरीटोनियमचा संसर्ग उपडायाफ्रामॅटिक जागेत होतो. परिणामी, एक मर्यादित व्यापक सबडायाफ्रामॅटिक पेरिटोनिटिस बहुतेकदा विकसित होतो, ज्याचा भविष्यात वेगळा कोर्स आणि वेगळा परिणाम असू शकतो [ए.के. शिलोव्ह, 1969].

सबफ्रेनिक पेरिटोनिटिस सेरस असू शकतो, पुनर्प्राप्ती संपतो किंवा पुढच्या टप्प्यावर जाऊ शकतो - फायब्रिनस-प्युर्युलेंट बनू शकतो, जे यामधून, सेप्टिक फोकसमध्ये बदलू शकते आणि सबफ्रेनिक गळू बनू शकते.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह दाहक घुसखोरीच्या निर्मितीमध्ये, शेजारच्या अवयवांच्या भिंती, गळूला लागून असलेल्या डायाफ्रामचे काही भाग आणि मोठे ओमेंटम भाग घेतात. तयार झालेल्या गळूमध्ये सहसा संयोजी ऊतक कॅप्सूल असते. सुमारे 15-35% सबडायाफ्रामॅटिक गळूंमध्ये वायू असतो [डी.पी. चुख्रीन्को, या.एस. बेरेझनित्स्की, 1976, 1986]. सबडायाफ्रामॅटिक गळू अनेक आंतर-ओटीपोटात गुंतागुंत देऊ शकते. यामध्ये खालील गोष्टींचा समावेश होतो: उदरपोकळीत छिद्र पडणे, डिफ्यूज पेरिटोनिटिस, ओटीपोटाच्या भिंतीतून बाहेरील बाजूस छिद्र पडणे इ.

इंट्राथोरॅसिक गुंतागुंतांची उच्च वारंवारता (प्ल्युरीसी, फुफ्फुस एम्पायमा, ब्रॉन्कोपल्मोनरी फिस्टुला (आकृती 16), पेरीकार्डिटिस, मेडियास्टिनल ऍबसेस, न्यूमोनिया, न्यूमोथोरॅक्स, फुफ्फुसाचा गळू) आपल्याला सबडायाफ्रामॅटिक गळूला थोरॅकोअॅब्डोअलॉजी मानू देते. बेरेनित्स्की, 1986; बद्दल. मिलोनोव एट अल., 1990].


आकृती 16 गळू पोकळी आणि ब्रोन्कियल ट्री दरम्यान फिस्टुला


क्लिनिक आणि निदान subdiaphragmatic गळू अत्यंत कठीण आहे. ते एक गंभीर कोर्स द्वारे दर्शविले जातात आणि त्या रोगांच्या लक्षणांद्वारे मुखवटा घातलेले असतात जे त्यांचे स्त्रोत म्हणून काम करतात, तसेच पूचे लक्षणीय शोषण करतात. सबडायाफ्रामॅटिक स्पेसच्या लिम्फॅटिक ट्रॅक्टच्या विपुलतेमुळे हे सुलभ होते. निदानाची जटिलता विश्वासार्ह नैदानिक ​​​​चिन्हांच्या लहान संख्येमुळे आणि अंतर्निहित रोगाच्या चित्राद्वारे वारंवार मास्क केल्यामुळे आहे. म्हणून, सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या निदानाच्या संबंधात, डेनिसची जुनी म्हण खरी आहे: "जेव्हा कुठेतरी पू असतो, परंतु पू कुठेही आढळत नाही - डायाफ्रामच्या खाली पू." रुग्णांची स्थिती सहसा गंभीर असते. पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधीमध्ये सकारात्मक गतिशीलतेची कमतरता, शरीराचे वजन कमी होते.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे लक्षणशास्त्र खूप वैविध्यपूर्ण आहे. हे लक्षणांच्या दोन गटांद्वारे दर्शविले जाते - सामान्य आणि स्थानिक. ही गुंतागुंत तीव्रतेने विकसित होते (सामान्यत: 3-10 दिवसांवर) आणि उच्चारित सामान्य घटनांसह किंवा, जसे की त्यांना म्हणतात, प्रारंभिक चिन्हे: सामान्य अशक्तपणा, शक्ती कमी होणे, थकवा, खराब होणे, टाकीकार्डिया, श्वास लागणे, एक स्थिर वाढ. तापमानात, श्वासोच्छवासात वाढ, रक्तातील चित्रांमध्ये बदल (ल्युकोसाइटोसिस, ल्युकोसाइट फॉर्म्युला डावीकडे शिफ्ट). नंतर, स्क्लेराचा उन्माद, फुफ्फुसाच्या पोकळीतील विसर्जन आणि त्वचेचा सुक्ष्म रंग दिसून येतो. नंतरचे निदान मूल्यापेक्षा अधिक रोगनिदानविषयक आहे. सहसा, लक्षणे प्रामुख्याने शरीराच्या नशेवर अवलंबून असतात. 120 बीट्स / मिनिट पर्यंत हृदय गती वाढणे हे एक अतिशय स्थिर लक्षण आहे. हे उच्च प्रमाणात नशा दर्शवते, एक भयानक घटना दर्शवते.

प्रारंभिक अवस्था बहुतेकदा प्ल्युरीसी किंवा लोअर लोब न्यूमोनियाच्या क्लिनिकल चित्राद्वारे प्रकट होते.
स्थानिक लक्षणे म्हणजे वरच्या ओटीपोटात आणि खालच्या छातीत वेदना, हायपोकॉन्ड्रियममध्ये सतत वेदना, खोल श्वासोच्छवासामुळे वाढणे, फुगणे, थंडी वाजून जास्त ताप येणे.

शरीराचे तापमान तीन प्रकारचे असू शकते: सतत उच्च, व्यस्त आणि मधूनमधून. सतत उच्च तापमान (38-40 डिग्री सेल्सिअस) सर्वात गंभीर गळू दर्शवते, जे कॅप्सूलद्वारे मोठे आणि अपुरेपणे मर्यादित आहे. बर्याचदा हे तापमान अधूनमधून थंडी वाजून येते. व्यस्त तापमानात, जे बहुतेक वेळा पाळले जाते, दैनंदिन तापमान श्रेणी 2 °C [M.I. कुझिन एट अल., 1976].

काही रूग्णांना अधूनमधून ताप येतो, ज्यामध्ये सबफेब्रिल तापमान उच्च तापमानासह बदलते. हे सहसा अशा प्रकरणांमध्ये दिसून येते जेव्हा मोठ्या प्रमाणात बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ आणि पॉलीड्रग थेरपीच्या पार्श्वभूमीवर, गुंतागुंत अतिशय हळू आणि गुप्तपणे विकसित होते. प्रतिजैविक आणि कॉर्टिकोस्टिरॉईड्स [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990]. नाडी सहसा तापमानाशी संबंधित असते.

वेदना गैर-स्थानिक आहे, आणि म्हणूनच अग्रगण्य लक्षण म्हणजे सतत पोस्टऑपरेटिव्ह आतड्यांसंबंधी पॅरेसिस, ज्याचा अर्थ लवकर चिकट NK म्हणून केला जातो. ओटीपोटात (सामान्यत: मध्यम) वेदना खांद्याच्या कंबरेपर्यंत, खांद्याच्या ब्लेड आणि कॉलरबोनपर्यंत पसरते, काहीवेळा गळूच्या स्थानावर अवलंबून - खालच्या पाठीवर आणि कोस्टल कमानीपर्यंत [D.P. चुख्रीन्को, 1976]. ओटीपोटाची भिंत, विशेषत: त्याचे वरचे भाग (एपिगॅस्ट्रिक क्षेत्र), श्वसन हालचालींमध्ये भाग घेत नाहीत.

तापमानात वाढ आणि चढ-उतार ही अधूनमधून लक्षणे आहेत. तथापि, सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह सामान्यतः फार उच्च तापमान नसते. 37.5-38.5 डिग्री सेल्सिअसच्या आत त्याचे चढ-उतार अधिक वेळा नोंदवले जातात. एक ऐवजी लवकर आणि रोगजनक चिन्ह म्हणजे श्वासोच्छवासाच्या दिशेने बदल. सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह, डायाफ्रामचे भ्रमण वेदनादायक असते; श्वासोच्छ्वास वरवरचा असतो, रुग्णाला, जणू काही डायाफ्रामच्या भ्रमणास कारणीभूत होण्याच्या भीतीने, त्याचा श्वास रोखण्याचा प्रयत्न करतो, म्हणून, श्वासोच्छवासाच्या हालचालींदरम्यान छातीचा प्रभावित अर्धा भाग मागे पडतो. पायांच्या दरम्यान दबाव असलेल्या वेदनांचे फ्रेनिकस लक्षण ओळखणे देखील वैशिष्ट्यपूर्ण आहे. sternocleidomastoid स्नायू.

IX-XI इंटरकोस्टल स्पेससह वेदना आहे. सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या सुरुवातीच्या लक्षणांपैकी एक म्हणजे फ्रेनिक नर्व्हच्या फांद्यांच्या जळजळीमुळे हिचकी येणे. डायाफ्रामची स्थिरता आणि मर्यादित प्रक्रियेसह, उलट्या आणि ढेकर येणे शक्य आहे. या कारणास्तव रुग्णांच्या नशिबी मध्यम श्वसन निकामी विकसित होते. तापमान नंतर हेक्टिक होते. कधीकधी रुग्ण छातीच्या उजव्या अर्ध्या भागात आणि एपिगॅस्ट्रिक प्रदेशात वेदना खेचण्याची तक्रार करतात, मानेपर्यंत पसरतात. स्थितीत बदल झाल्यामुळे वेदना वाढते. हळूहळू, आपत्तीची सर्व चिन्हे उदर पोकळीच्या वरच्या मजल्यावर दिसतात.

तीव्र नशेची चिन्हे प्रकट होतात: त्वचेचा फिकटपणा, चेहर्यावरील टोकदार वैशिष्ट्ये आणि डोळ्यांमध्ये तापदायक चमक. चेतना सामान्यतः जतन केली जाते, जसे की कोणत्याही पुवाळलेल्या संसर्गासह, आंदोलन, उन्माद, मतिभ्रम दिसून येतात. ही गुंतागुंत हळूहळू विकसित होते. ऑपरेशननंतर 3-10 व्या दिवशी, सामान्य स्थितीत अपेक्षित सुधारण्याऐवजी, बिघडते. रुग्णाला सामान्य अशक्तपणा, अस्वस्थता, वरच्या ओटीपोटात सतत वेदना, दाब किंवा जडपणाची भावना, तापाची तक्रार असते. हालचाल किंवा खोकल्यामुळे (खोकल्याचे लक्षण) वेदना वाढतात आणि खांद्यावर आणि खांद्याच्या ब्लेडपर्यंत पसरतात. काही रूग्णांमध्ये खांद्याच्या सांध्यातील वेदना इतकी तीव्र असते की त्यामुळे झोप लागत नाही. बहुतेकदा, सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या विकासाची सुरुवात अंतर्निहित रोगाच्या लक्षणांद्वारे मुखवटा घातली जाते.

पोस्टऑपरेटिव्ह सबडायाफ्रामॅटिक गळू हळूहळू विकसित होते आणि त्यामुळे उशीरा निदान होते. रुग्णांच्या प्रकृतीत अपेक्षित सुधारणा होत नाही. तापमान कमी होत नाही, काहीवेळा, उलटपक्षी, ते अगदी वाढते. नाडी वेगवान होते, छातीच्या खालच्या भागात वेदना वाढते. बिघडणे हे अनेकदा फुफ्फुसाच्या गुंतागुंतीसारखे समजले जाते (विशेषत: रिऍक्टिव्ह फुफ्फुसाची अनेकदा आरआयमध्ये नोंद केली जाते).

जेव्हा गळू पूर्ववर्ती जागेत स्थानिकीकरण केले जाते, तेव्हा उदरच्या अवयवांच्या जखमांची लक्षणे दिसून येतात आणि डायाफ्रामच्या घुमटाच्या प्रदेशात, छाती. रुग्णांची सामान्य स्थिती वेगळी असते. सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या दीर्घकाळापर्यंत निर्मितीसह, रुग्णाला सहसा अशक्तपणा येतो, झोप आणि भूक विस्कळीत होते. तापमान, एक नियम म्हणून, वाढते, एक व्यस्त वर्ण प्राप्त करते.

तपासणी केल्यावर, रुग्ण सामान्यतः निष्क्रिय असतो, त्याच्या पाठीवर किंवा गळू असलेल्या बाजूला, जोडलेल्या नितंबांसह झोपण्याचा प्रयत्न करतो. शारीरिक श्रम आणि खोल श्वासोच्छवास दरम्यान वेदना वाढल्यामुळे रुग्णाला अशी सक्तीची स्थिती येते. रुग्ण अनावश्यक हालचाली टाळतात. छातीची तपासणी करताना, इंटरकोस्टल स्पेसची गुळगुळीतता, इंटरकोस्टल स्पेसचा विस्तार आणि गळूच्या स्थानिकीकरणाच्या ठिकाणी त्यांचे प्रोट्र्यूशन लक्षात घेतले जाते, जे पूच्या लक्षणीय संचयाने दिसून येते. तथापि, लेझरने प्रथम वर्णन केलेले हे दुर्मिळ लक्षण केवळ अतिप्रगत प्रकरणांमध्येच दिसून येते, ज्यामध्ये उपडायफ्रामॅटिक स्पेसमध्ये मोठ्या प्रमाणात पू जमा होते [बी.व्ही. पेट्रोव्स्की एट अल., 1965). कधीकधी, दुबळ्या विषयांमध्ये छातीची तपासणी करताना, एखाद्या व्यक्तीला खोल प्रेरणा (लिटजेनचे लक्षण) सह इंटरकोस्टल स्पेसचे आरेखन दिसू शकते.

लक्षात घ्या की श्वास घेताना जखमेच्या बाजूला छातीचा खालचा भाग आणि वरचा ओटीपोट मागे राहतो. ओटीपोटाच्या तपासणी दरम्यान (विशेषत: सबहेपॅटिक फोडांसह), वैशिष्ट्यपूर्ण लक्षणे दिसून येतात: हायपोकॉन्ड्रियममध्ये सूज येणे, ओटीपोटाच्या भिंतीची विरोधाभासी हालचाल ("विरोधाभासी श्वासोच्छ्वास") (एपिगॅस्ट्रिक क्षेत्र, सर्वसामान्य प्रमाणापेक्षा वेगळे, श्वास घेताना मागे घेते आणि उलट, श्वास सोडताना बाहेर पडणे - एक लक्षण डचेन). ओटीपोटाची भिंत आणि छातीच्या खालच्या अर्ध्या भागाच्या पॅल्पेशनवर, वेदना होतात आणि त्यानुसार, गळूचे स्थानिकीकरण, स्नायूंचा ताण. पाठीमागून पॅल्पेशनमुळे कॉस्टल कमान (IX-XI रिब्स) आणि इंटरकोस्टल स्पेसमध्ये वेदना दिसून येते.

लक्षात घ्या की एक मौल्यवान लक्षण म्हणजे कॉस्टल कमानीच्या काठावर असलेल्या इंटरकोस्टल स्पेसमध्ये पंक्टेट वेदना आणि हे लक्षण अग्रगण्य मानले जाऊ शकते, विशेषत: दाहक फोकसच्या स्थानिकीकरणाच्या संबंधात.
हिचकीद्वारे मौल्यवान संकेत दिले जातात - सूजलेल्या पेरीटोनियमच्या प्रतिक्षेपचा परिणाम. हे सहसा पहिल्या किंवा दुसऱ्यापासून सुरू होते, कधीकधी ऑपरेशननंतर तिसऱ्या दिवसापासून. हे लक्षण हळूहळू विकसित होणार्‍या पोस्टऑपरेटिव्ह सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या प्रकरणांपैकी एक आहे.

जेव्हा गळू थेट डायाफ्रामच्या खाली स्थित असते तेव्हा छातीची लक्षणे अधिक वेळा दिसून येतात. सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे पहिले आणि महत्त्वाचे लक्षण म्हणजे कॉस्टल कमानच्या काठावर (सामान्यत: उजवीकडे), बरगड्या आणि इंटरकोस्टल प्रदेश (क्रियुकोव्हचे लक्षण) पॅल्पेशन आणि दाबांवर वेदना. मान, स्कॅपुला, खांद्याच्या सांध्यातील वेदनांचे क्षेत्र, उजव्या खांद्याच्या कंबरेच्या क्षेत्रामध्ये हायपररेस्थेसियाचे क्षेत्र (बेलोगोरोडस्कीचे लक्षण), पर्क्यूशनमध्ये वायू जमा होणे (देवाचे लक्षण), मध्ये द्रवपदार्थाची उपस्थिती. फुफ्फुसाची पोकळी (प्रतिक्रियाशील फुफ्फुस - ग्रेखोव्ह-ओव्हरहोल्टचे लक्षण), कोरडा त्रासदायक खोकला (ट्रॉयानोव्हचे लक्षण), उरोस्थीच्या उजव्या काठावर स्पष्ट फुफ्फुसीय आवाजाचे क्षेत्र (ट्रिव्हसचे लक्षण), बोकुराडझेमपॅल्पॉथ (इंटरॅक्शन्स ऑफ फुफ्फुस) प्रभावित बाजूला मोकळी जागा), हृदयाच्या सीमेचे विस्थापन.

यकृताचे मतपत्र (Yaure चे लक्षण) निश्चित करण्यात सक्षम असणे आवश्यक आहे. सर्जन एक हात उजव्या हायपोकॉन्ड्रियमच्या प्रदेशावर ठेवतो, दुसरा सबस्कॅप्युलर प्रदेशात धक्कादायक हालचाली करतो. काही रूग्णांमध्ये, छातीची स्पष्ट विषमता (लॅन्जेनबचचे लक्षण) आणि शरीराच्या पुढे आणि जखमेच्या दिशेने झुकणे (सेनेटरचे लक्षण) निर्धारित केले जाते. फुफ्फुसाच्या खालच्या काठाखाली फुफ्फुसाच्या वरच्या मर्यादेत फुफ्फुसाचा आवाज कमी करणे हे देखील वैशिष्ट्यपूर्ण आहे (लेडेनचे लक्षण).

उपडायफ्रामॅटिक गळूच्या कमी स्थानिकीकरणांवर ओटीपोटाची लक्षणे अधिक वेळा दिसून येतात: वेदना आणि आधीच्या ओटीपोटाच्या भिंतीच्या स्नायूंचा मर्यादित ताण, हायपोकॉन्ड्रियम आणि वरच्या ओटीपोटात स्पष्ट किंवा दृश्यमान प्रक्षेपण. घावाच्या बाजूला, खालच्या गळूच्या जाड काठाच्या ट्रान्सव्हस शाफ्टच्या ओटीपोटाच्या उजव्या अर्ध्या भागाच्या भिंतीमध्ये एक उपस्थिती आहे, सूज येणे आणि अपचनाचे विकार. जर गळू डायाफ्रामच्या खाली स्थित असेल तर ओटीपोट सामान्यतः पॅल्पेशनवर मऊ असते, परंतु यकृत खालच्या दिशेने मिसळले जाते. ओटीपोटाच्या भिंतीच्या स्नायूंमध्ये लक्षणीय ताण आणि तीव्र वेदना ही सबहेपॅटिक फोडांची सतत चिन्हे आहेत.

स्थानिक पेरिटोनिटिसची घटना व्यक्त न केल्यास, पॅल्पेशन अनेकदा दाट वेदनादायक घुसखोरी प्रकट करते. पर्क्यूशनवर, वायू असलेल्या सबफ्रेनिक गळूचे क्लासिक लक्षण, एक्स्युडेटिव्ह प्ल्युरीसीमुळे गुंतागुंतीचे, बार्लोची घटना आहे, ज्यामध्ये मिडॅक्सिलरी रेषेसह वरच्या दिशेने ऐकू येणारा स्पष्ट फुफ्फुसाचा आवाज क्रमशः खालच्या दिशेने कंटाळवाणा आवाजाच्या झोनने बदलला जातो (आकृती 17). ही घटना केवळ मोठ्या आकाराच्या वायूयुक्त गळू असलेल्या निदानात्मक मूल्याची आहे [O.B. मिलोनोव एट अल., 1990].


आकृती 17. सबडायाफ्रामॅटिक गळू असलेल्या रुग्णामध्ये पर्क्यूशन ध्वनीची बदली (बी.एल. ओस्पोव्हॅटनुसार योजना)


यकृताच्या लक्षणांपैकी, खालच्या छातीत वेदना लक्षात घेणे आवश्यक आहे; त्याच्या पर्क्यूशनसह - मंदपणा, ज्याची सीमा स्कॅपुलाच्या मध्यभागी पोहोचते; खालच्या छातीत मर्यादित वेदना; या विभागाच्या मऊ उतींचा ताण आणि बारावीच्या बरगडीच्या खाली, कधीकधी खालच्या आंतरकोस्टल स्पेसच्या मऊ उतींचे पेस्टोसिटी (त्वचेखालील ऊतींचे सूज, मोरिलचे लक्षण), तसेच अनुपस्थितीत वरच्या लंबर फॉसाची गुळगुळीत आणि बाहेर पडणे. समोरच्या मूत्रपिंडाच्या क्षेत्रामध्ये बदल.

फुफ्फुसाच्या सुरुवातीच्या टप्प्यात ऑस्कल्टरी, आपण फुफ्फुसातील घर्षण आवाज ऐकू शकता, जे जेव्हा कोस्टोफ्रेनिक सायनसमध्ये द्रव दिसून येते तेव्हा खालच्या फुफ्फुसातील श्वसनाच्या आवाजाच्या अनुपस्थितीमुळे बदलले जाते. उर्वरित विभागांमध्ये, श्वासोच्छवासाचा त्रास वाढतो आणि विविध आकारांच्या आवाजाचा थरकाप आणि घरघर येते.
हे लक्षात ठेवले पाहिजे की वरील सर्व लक्षणे सबडायाफ्रामॅटिक गळूसाठी रोगजनक नाहीत. त्यापैकी प्रत्येक स्वतंत्रपणे छाती आणि उदर पोकळीच्या विविध रोगांमध्ये साजरा केला जाऊ शकतो. केवळ त्यांच्या संयोजनासह, तसेच अतिरिक्त अभ्यासाच्या निकालांच्या आधारे, योग्य निदान केले पाहिजे.

आम्ही सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या सुरुवातीच्या आणि उशीरा लक्षणांमध्ये फरक करतो. सुरुवातीच्या गोष्टींमध्ये हे समाविष्ट आहे: ताप, सतत आतड्यांसंबंधी पॅरेसिस, श्वास घेण्यात अडचण, थकवा, पांढऱ्या रक्तात बदल (ल्युकोसाइटोसिस, ल्युकोसाइट फॉर्म्युला डावीकडे हलवणे), फुफ्फुस पोकळीमध्ये स्फ्युजन दिसणे; उशीरा - कमरेसंबंधी प्रदेशाच्या त्वचेखालील ऊतकांची सूज, क्र्युकोव्ह आणि बार्लोचे सकारात्मक लक्षण.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे उशीरा निदान झाल्यामुळे शस्त्रक्रिया हस्तक्षेपास विलंब होतो आणि उच्च मृत्यूचे कारण आहे, जे 10.5-15.4% [V.M. बेलोगोरोडस्की, 1964; एम.आय. कुझिन एट अल., 1976].

गुंतागुंतीचे क्लिनिकल चित्र कधीकधी असामान्य, गुळगुळीत असू शकते. वेदना गैर-स्थानिक असू शकते, या संदर्भात, अग्रगण्य लक्षण म्हणजे सक्तीचे पोस्टऑपरेटिव्ह आतड्यांसंबंधी पॅरेसिस, ज्याचा अर्थ लवकर चिकट NK म्हणून केला जातो. उशीरा निदान देखील सुलभ केले जाते, जसे आधीच नमूद केले आहे की, विश्वासार्ह क्लिनिकल चिन्हे, कधीकधी जटिल क्लिनिकल चित्रात त्यांचे मुखवटा.

तथापि, एपिगॅस्ट्रिक प्रदेशात आणि हायपोकॉन्ड्रियामध्ये पॅल्पेशनवर वेदना यासारख्या लक्षणांवर आधारित, या भागात उदरपोकळीच्या भिंतीचा ताण, उदर पोकळीच्या इतर भागांमध्ये अनुपस्थित असताना, टोकाशी असलेल्या इंटरकोस्टल स्पेसमध्ये बिंदू कोमलता. कमान, खालच्या बरगड्यांवर वेदनादायक भार, खोकताना वेदना, ताप, फुफ्फुस, श्वासोच्छवासाची कमकुवतपणा, हृदय गती वाढणे, ल्यूकोसाइटोसिस, वाढलेली ईएसआर, हिचकी इ. बहुतेक प्रकरणांमध्ये, निदान केले जाऊ शकते.

डायग्नोस्टिक्सला रक्तातील LI डेटाद्वारे देखील मदत केली जाते, जे नेहमी उच्चारित ल्युकोसाइटोसिस प्रकट करते ज्यामध्ये ल्यूकोसाइट फॉर्म्युला डावीकडे शिफ्ट होतो आणि ल्यूकोसाइट्सची विषारी ग्रॅन्युलॅरिटी असते. लाल रक्तपेशींची संख्या कमी झाल्यामुळे आणि हिमोग्लोबिनमध्ये घट झाल्यामुळे बहुतेक रुग्णांना हायलोक्रोमिक अॅनिमिया होतो. जैवरासायनिक प्रक्रियेचे स्पष्टपणे व्यत्यय देखील आहेत, जे एंजाइम सिस्टमच्या क्रियाकलापातील बदलामध्ये प्रकट होतात, त्यापैकी मुख्य म्हणजे रक्ताच्या प्रोटीओलाइटिक क्रियाकलाप (ट्रिप्सिन आणि त्याचे अवरोधक), लाइसोसोमल एन्झाईम्स (कॅटेप्सिन डी, ऍसिड फॉस्फेटस) चे वैशिष्ट्य दर्शविणारे संकेतकांमधील बदल. ), ट्रान्सफॉर्मेशन ग्लुकोजचे एरोबिक आणि अॅनारोबिक मार्ग दर्शविणारी एन्झाईम्स [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990].

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे निदान करण्यासाठी मुख्य संशोधन पद्धत एक्स-रे आहे. सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या थेट रेडिओलॉजिकल चिन्हे, जे निर्णायक महत्त्वाच्या असतात, त्यात द्रवाच्या क्षैतिज चढ-उतार पातळीच्या वर वायूची उपस्थिती समाविष्ट असते. तथापि, हे लक्षात ठेवले पाहिजे की गळूमध्ये नेहमीच गॅस नसतो; याव्यतिरिक्त, लॅपरोटॉमी नंतर डायाफ्राम अंतर्गत वायूची उपस्थिती निदान त्रुटीचे स्त्रोत म्हणून काम करू शकते.

डाव्या बाजूला गळूच्या स्थानिकीकरणासह, पोटात किंवा त्याच्या स्टंपमध्ये गॅस बबलद्वारे डॉक्टरांची दिशाभूल केली जाऊ शकते. या प्रकरणात, बेरियम सल्फेटचा एक घोट या चिन्हाचे अचूक मूल्यांकन करण्यास मदत करते [ओ.बी. मिलोनोव एट अल., 1990]. जेव्हा यकृत आणि पोटाच्या भिंतीमध्ये ओसी अंतर्भूत होते, तेव्हा डायाफ्रामच्या खाली वायू देखील दिसून येतो, ज्यामुळे चुकीचा निष्कर्ष येऊ शकतो. गॅस नसलेल्या सबफ्रेनिक गळूसाठी, यकृताच्या सावलीत वाढ आणि त्याच्या आकृतिबंधांची अस्पष्टता वैशिष्ट्यपूर्ण आहे. या कारणांमुळे, या लक्षणांमुळे काही रुग्णांमध्ये (25-30%) सबडायाफ्रामॅटिक गळू निश्चित करणे शक्य होते [जी.एन. झाखारोवा एट अल., 1985].

सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या मिटलेल्या क्लिनिकल चित्रासह, क्ष-किरण अभ्यासाचा एक कॉम्प्लेक्स रुग्णाच्या क्षैतिज आणि उभ्या स्थितीत केला जातो, आवश्यक असल्यास, पोट आणि ड्युओडेनमच्या विरोधाभासी नंतरच्या स्थितीत क्ष-किरण केले जातात.

रुग्णाची स्थिती गंभीर असूनही, RI उभ्या स्थितीत केले पाहिजे, कारण क्षैतिज स्थितीत घेतलेल्या प्रतिमा सहसा कमी माहितीपूर्ण असतात. तथापि, जर रुग्णाची स्थिती अद्याप उभ्या स्थितीत अभ्यास करण्यास परवानगी देत ​​​​नसेल तर, समोरच्या प्रोजेक्शनमध्ये आणि नंतरच्या स्थितीत दोन्ही आडव्या स्थितीत आयोजित करणे आवश्यक आहे. हे लक्षात घेतले पाहिजे की पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधीच्या गुंतागुंतीच्या कोर्सचे कारण स्थापित होईपर्यंत छाती आणि उदर पोकळीच्या वारंवार पॉलीपोझिशनल तपासणीसह आरआयची प्रभावीता वाढते. RI ची वारंवार पुनरावृत्ती करावी लागते.

नॉन-गॅस सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह, रेडिओग्राफवर अप्रत्यक्ष रेडिओलॉजिकल चिन्हे नोंदवली जातात, जसे की डायाफ्रामच्या घुमटाचे जाड होणे, अस्पष्ट आकृतिबंध, तसेच उच्च स्थिती, तीक्ष्ण प्रतिबंध किंवा त्याच्या प्रभावित बाजूची जवळजवळ संपूर्ण अचलता, सहानुभूती (प्रतिक्रियाशील) ) इफ्युजन प्ल्युरीसी, सबडायाफ्रामॅटिक स्पेसची "सेल्युरिटी", बेसल सेगमेंट्सचे एटेलेक्टेसिस, फुफ्फुसांचे डिस्कॉइड कोसळणे, लोबार न्यूमोनिया, ट्रान्सव्हर्स ओकेच्या खाली विस्थापनासह यकृताच्या सावलीचा विस्तार, सतत ब्लॅकआउटचे क्षेत्र डायाफ्राम, शेजारच्या अवयवांच्या स्थितीत बदल, फुशारकी [I.L. रॅबकिन एट अल., 1973].

सबडायाफ्रामॅटिक गळू शोधण्यासाठी, विशेषत: सुरुवातीच्या टप्प्यावर, रेडिओआयसोटोप रेडिओन्यूक्लाइड पद्धती, सायंटिग्राफिक तपासणी आणि यकृत आणि फुफ्फुसांचे एकाच वेळी स्कॅनिंग वापरले जाते. या उद्देशासाठी, 131 J ने लेबल केलेले मॅक्रोएग्रीगेट अल्ब्युमिन वापरले जाते [V.N. बरंचुक, 1975], सायट्रेट 67 Ca [एन. Cattee et al., 1977], आणि leukocytes 111 J [B. सोलेमन एट अल., 1960].

या प्रकरणात, या अवयवांमध्ये एक समस्थानिक मुक्त क्षेत्र दिसून येतो [V.P. क्रिशिन, 1980; आर. व्हाईट, 1972]. त्यांच्यामधील अंतर वाढल्याने यकृताच्या खाली गळूची उपस्थिती गृहीत धरण्याचे कारण मिळते, जरी हेच चित्र लोअर लोब न्यूमोनिया, एक्स्युडेटिव्ह प्ल्युरीसी आणि इतर रोगांसह दिसून येते.

निदान हेतूंसाठी, सोनोग्राफिक, इन्फ्रारेड-थर्मोग्राफिक, लॅपरोस्कोपिक आणि अँजिओग्राफिक संशोधन पद्धती मोठ्या प्रमाणावर वापरल्या जातात. सबफ्रेनिक गळू शोधण्यात CT खूप प्रभावी आहे, विशेषत: लवकर निदानात [EL. बर्सेनेवा, 1984; ई.एल. बाझेनोव्ह, 1986; आर. कोचलर, 1980; एम.एल. मेयर्स, 1981]. हे अशा प्रकरणांमध्ये विशेषतः उपयुक्त माहिती देते जेव्हा उपलब्ध अप्रत्यक्ष क्ष-किरण चिन्हे आणि इतर संशोधन पद्धती (अल्ट्रासाऊंड) मधील डेटानुसार पुवाळलेला गुंतागुंत निश्चितपणे वगळणे अशक्य असते; आवश्यक असल्यास, पारंपारिक आरआय वापरून आढळलेल्या गळूचे तपशीलवार वर्णन, त्याचे अचूक स्थानिकीकरण, शेजारच्या अवयवांशी संबंध, तसेच इष्टतम ऑपरेशनल प्रवेश निश्चित करणे; जखमांची संभाव्य बाहुल्यता वगळण्यासाठी. सीटी, ही एक अतिशय प्रभावी पद्धत असल्याने, तुम्हाला पारंपारिक आरआय वापरून ओळखले जाणारे छोटे गळू आणि मोठे गॅसलेस सबडायफ्रामॅटिक फोड ओळखू देते, तसेच गळूचे महत्त्वाच्या अवयवांशी अचूक स्थानिकीकरण, आकार, संबंध स्थापित करण्यास अनुमती देते. सर्जिकल उपचारांची रणनीती ठरवण्यासाठी खूप महत्त्व.

सीटी स्कॅनवर, सबडायाफ्रामॅटिक गळूची व्याख्या मऊ ऊतक म्हणून केली जाते, बहुतेक प्रकरणांमध्ये, वरच्या भागात एकसंध वस्तुमान, ज्यामध्ये अनियमित आकाराचे गॅस फुगे दिसतात.

जेव्हा घुसखोरी किंवा गळू हे उपडायफ्रामॅटिक जागेच्या उजव्या पोस्टरियरीअर वरच्या आणि पुढच्या वरच्या आणि डाव्या वरच्या भागात स्थानिकीकरण केले जाते, तेव्हा उदर आणि छातीच्या पोकळ्यांमधील समीप झोनमध्ये, ऊती, स्नायू तसेच स्नायूंमध्ये वैशिष्ट्यपूर्ण बदल नोंदवले जातात. संबंधित बाजूचे यकृत आणि मूत्रपिंड [D.I. Krivitsky et al., 1990].
अल्ट्रासाऊंडसह, तीव्र सबडायाफ्रामॅटिक गळू शोधणे काही अडचणींशी संबंधित आहे. गळूची पातळ भिंत आसपासच्या ऊतींपासून अस्पष्टपणे वेगळी असते. तीव्र गळूची घट्ट आणि संकुचित भिंत अधिक इकोजेनिक असते. गळूच्या पोकळीतील वायूची स्पष्ट ओळख पटणे अवघड आहे कारण आतड्याच्या वायूच्या समान प्रतिध्वनीमुळे, या भागावर अधिरोपित केले जाते.

इन्फ्रारेड थर्मोग्राफी स्पष्ट सीमांसह तीव्रपणे वाढलेल्या इन्फ्रारेड किरणोत्सर्गाचे फोकस आणि दाहक फोकसच्या प्रक्षेपणावर अनुक्रमे एकसंध रचना दर्शवते.

डायनॅमिक्समध्ये लिक्विड क्रिस्टल थर्मोग्राफीचा वापर दाहक-घुसखोर प्रक्रियेच्या निळ्या चकाकीच्या "गरम" झोन प्रकट करतो; लाल-तपकिरी पार्श्वभूमीवर हिरवा-व्हायलेट चमक गळू निर्मिती दर्शवते; एन्सीस्टेड गळूच्या प्रक्षेपणातील "कोल्ड" झोन मर्यादित पोकळीची निर्मिती दर्शवते.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे निदान स्पष्ट करण्यासाठी, हेपेटोएन्जिओग्राफी केली जाते. या प्रकरणात, यकृत आणि डायाफ्राम किंवा फुफ्फुसाच्या घुसखोर लोबमधील अंतराचा "अवस्कुलर झोन" निर्धारित केला जातो [V.S. शॅपकिन, जे.ए. ग्रीन्को, 1981].

लेप्रोस्कोपी दरम्यान, यकृताची स्थिती, सबहेपॅटिक स्पेस, यकृत आणि डायाफ्रामच्या वरच्या पृष्ठभागाच्या दरम्यान चिकटपणाची उपस्थिती किंवा अनुपस्थिती, स्फ्युजनची उपस्थिती आणि स्वरूप किंवा त्याच्या अनुपस्थितीचे मूल्यांकन केले जाते.
सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे निदान करण्यात अडचणींसाठी अंतिम निदान पद्धत म्हणजे त्याचे लक्ष्यित पंक्चर. हे फ्लोरोस्कोपी, सीटी किंवा अल्ट्रासाऊंडच्या नियंत्रणाखाली चालते. फुफ्फुस, यकृत, प्लीहा किंवा इतर अवयवांना इजा होण्याचा धोका वगळल्यामुळे, आवश्यक खबरदारी घेत, कशेरुकाच्या शरीराच्या मध्यभागी असलेल्या मध्य-अक्षीय रेषेसह दहाव्या इंटरकोस्टल जागेत जाड सुईने पंक्चर केले जाते.

गळूची उपस्थिती पू द्वारे दर्शविली जाते. जर ते अनुपस्थित असेल तर, पू आणि गॅस बबलचे गुणोत्तर मोजताना रुग्णाला झुकलेली स्थिती दिली पाहिजे. पू मिळाल्यानंतर, सुई न काढता, गळू उघडा. पू नसल्यास, सिरिंजमध्ये सतत व्हॅक्यूमसह सुई काढून टाकली जाते (फुफ्फुस पोकळीच्या संसर्गाचा धोका).

पंचर दरम्यान, दोन मुख्य अटी पाळल्या जातात:
1) त्वरित ऑपरेशनसाठी तयार रहा;
२) पंक्चर करण्याच्या पुरेशा अनुभवावर आधारित, सर्जनने सर्व संभाव्य धोके स्पष्टपणे दर्शवले पाहिजेत [बी.व्ही. पेट्रोव्स्की, 1976].

सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या विकासास प्रतिबंध करण्यासाठी सौम्य शस्त्रक्रिया, चांगले हेमोस्टॅसिस, ऑपरेशनच्या वेळी, ओटीपोटाच्या अवयवांवर शस्त्रक्रिया हस्तक्षेप दरम्यान शस्त्रक्रिया तंत्राची योग्य अंमलबजावणी करणे समाविष्ट आहे. उतींचे खडबडीत हाताळणी, पेरिटोनियल एंडोथेलियममध्ये व्यत्यय आणणे, रक्ताच्या गुठळ्या सोडणे, हेमॅटोमा हे सूक्ष्मजीवांसाठी एक चांगले पोषक माध्यम आहे, हे टाळले पाहिजे, उदर पोकळीवर संपूर्ण उपचार केले पाहिजेत, गहन प्रतिजैविक थेरपी केली पाहिजे.

पोस्टऑपरेटिव्ह सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे उपचार कधीकधी अल्ट्रासाऊंड आणि सीटीच्या नियंत्रणाखाली एकाधिक पंक्चरद्वारे केले जातात. गळूचे अनेक पंक्चर उपचारात्मक उपायांव्यतिरिक्त (पू बाहेर काढणे, पू बाहेर काढणे, अँटीसेप्टिक्स आणि प्रतिजैविकांच्या द्रावणाने गळूची पोकळी धुणे, सिलिकॉन ट्यूबसह गळूच्या पोकळीचा निचरा) पूची जीवाणूशास्त्रीय तपासणी करण्यास परवानगी देतात [F.I. तोडुआ, एम.यू. Vilyavin, 1986 आणि इतर].

3-4 सेमी व्यासापर्यंतच्या लहान फोडांसाठी, सेल्डिंगर पद्धतीनुसार मायक्रोड्रेनेजचा वापर केला जातो. मोठ्या सबडायाफ्रामॅटिक गळूंसाठी, मोनाल्डीनुसार ट्रान्सथोरॅसिक ड्रेनेजचा वापर गळूच्या पोकळीमध्ये 5-10 मिमीच्या बाह्य व्यासासह सिलिकॉन ड्रेनच्या प्रवेशासह केला जातो. काही प्रकरणांमध्ये, गळू पोकळीची स्वच्छता आणि तर्कसंगत प्रतिजैविक थेरपीनंतर ड्रेनेज देखील रुग्णांना बरे करू शकतात. तथापि, हे नोंद घ्यावे की पँचर दरम्यान फुफ्फुस पोकळीच्या संसर्गाचा उच्च धोका असतो. याव्यतिरिक्त, पू च्या पूर्ण निर्वासन मध्ये विश्वास नाही.

कधीकधी गळूच्या पोकळीची एक जटिल रचना असते, त्याचा काही भाग चिकटून जाऊ शकतो आणि नंतर पंक्चर आणि अँटीबायोटिक थेरपीच्या प्रभावाखाली नशात थोडीशी घट उपचाराचा सकारात्मक परिणाम म्हणून ओळखली जाऊ शकते. बंद गळू (आकृती 18) च्या उपचारांमध्ये कानशिन पद्धतीचा वापर केल्यानंतर पुराणमतवादी थेरपीच्या काही शक्यता दिसू लागल्या, ज्याचे तत्त्व म्हणजे गळू पोकळीचे सतत सिंचन सतत सक्रिय आकांक्षेसह अँटीबैक्टीरियल एजंट्ससह एकत्र करणे. व्यावहारिक सर्जनच्या विस्तृत श्रेणीसाठी, केवळ शस्त्रक्रिया पद्धतीची शिफारस केली जाते.


आकृती 18. H.H नुसार गळूंचा निचरा. कांशीन


सर्जिकल उपचारांचे मुख्य उद्दीष्ट म्हणजे एक विस्तृत उघडणे, गळू पोकळी रिकामी करणे, त्याचा पुरेसा निचरा. लक्षात घ्या की येथे स्थित अवयवांच्या जटिल स्थलाकृतिक आणि शारीरिक संबंधांमुळे सबडायाफ्रामॅटिक गळू उघडणे रुग्णासाठी धोकादायक आहे. गळू उघडताना, फुफ्फुस आणि उदर पोकळीशी विस्तृत संपर्क टाळून, कमीत कमी मार्गाने त्याच्याकडे जाणे आवश्यक आहे.

या गुंतागुंतीचे पूर्वनिदान, निदानाच्या वेळेवर होण्याव्यतिरिक्त, तर्कशुद्ध शस्त्रक्रिया प्रवेश, ड्रेनेज पद्धतीची योग्य निवड, एक पूर्ण वाढीव बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ, डिसेन्सिटायझिंग, डिटॉक्सिफायिंग आणि पुनर्संचयित थेरपी यावर देखील अवलंबून असते [Ya.S. बेरेझनित्स्की, 1986]. ऑपरेशन एंडोट्रॅचियल ऍनेस्थेसिया अंतर्गत केले जाते (वक्षस्थळाच्या आणि कमरेच्या मणक्याच्या खालच्या भागाचा "स्कोलियोसिस" तयार करण्यासाठी रुग्णाला कमरेखालील रोलरसह निरोगी बाजूला झोपावे लागेल).

सबडायाफ्रामॅटिक गळूसाठी सर्जिकल दृष्टीकोन त्यांच्या स्थानिकीकरणाद्वारे निर्धारित केले जातात. सर्व प्रस्तावित दृष्टीकोन चार गटांमध्ये विभागले जाऊ शकतात: ट्रान्सप्ल्यूरल, एक्स्ट्राप्लुरल, एक्स्ट्राप्लेरल-एक्स्ट्रापेरिटोनियल आणि ट्रान्सपेरिटोनियल. बहुतेक लेखक इंट्रा-अॅबडॉमिनल लॉनस्टाईन-क्लर्मोंट पध्दतीला प्राधान्य देतात, विशेषत: ज्या प्रकरणांमध्ये अनेक ओटीपोटात गळू असतात, जेव्हा गळूचे मध्य स्थान लक्षात येते (आकृती 19).


आकृती 19. लॉनस्टाईन-क्लर्मोंटनुसार सबडायाफ्रामॅटिक फोडांचा निचरा:
1 - कट लाइन; 2 - गळू च्या पोकळी; 3 - यकृत; 4 - फॅसिआ; 5 - पॅरिएटल पेरीटोनियम


या प्रकरणांमध्ये, गळू उघडण्यापूर्वी उदर पोकळीतील मुक्त विभाग काळजीपूर्वक मर्यादित करणे महत्वाचे आहे, जे अतिरिक्त कॉन्ट्रा-ओपनिंगद्वारे काढून टाकले जाते.
ऑपरेशन्स बहुतेक वेळा एक्स्ट्रा-फुफ्फुस किंवा एक्स्ट्रा-ओटीपोटियल पोस्टरियर किंवा पोस्टरो-लॅटरल मेल्निकोव्हच्या दृष्टीकोनाद्वारे केल्या जातात (आकृती 20).


आकृती 20. मेल्निकोव्हच्या मते सबडायाफ्रामॅटिक गळूकडे लंबर एक्स्ट्रासेरस दृष्टीकोन:
अ - बारावीच्या बरगडीवरील पेरीओस्टेमचे विच्छेदन: बी, सी - बरगडीचे एकत्रीकरण; d - बरगडी च्या subperiosteal resection


आधीच्या पोटाच्या भिंतीच्या जवळ असलेल्या पुस्ट्युल्ससह, रेक्टस ऍबडोमिनिस स्नायूच्या बाहेरील काठापासून IX किंवा X रिब्सच्या कॉस्टल कमान (उजवीकडे किंवा डावीकडे) बाजूने आधीच्या पोटाच्या भिंतीच्या मऊ उतींचा एक चीरा बनविला जातो. पूर्ववर्ती अक्षीय रेषेपर्यंत, आणि पेरीटोनियम कॉस्टल कमान आणि डायाफ्रामपासून गळूपर्यंत विलग केले जाते. गळू पोकळी गाठेपर्यंत पेरीटोनियम एकत्रित केले जाते, ज्यामध्ये ड्रेनेज ट्यूब घातली जाते, शक्यतो गळू पोकळीच्या संबंधात कमीत कमी खालच्या ठिकाणी वेगळ्या चीराद्वारे (आकृती 21).


आकृती 21. ट्रान्सप्युरोडायफ्रामॅटिक दृष्टीकोन:
a - सबडायाफ्रामॅटिक गळू डायफ्राम आणि यकृताच्या घुमट दरम्यान स्थानिकीकृत आहे; b — बरगडीच्या ओएसच्या रेसेक्शननंतर झालेली जखम, फुफ्फुसाच्या शीट आणि ड्रेनेज


सबडायाफ्रामॅटिक स्पेसच्या मागील भागात असलेल्या गळूंच्या संदर्भात, प्रवेश A.B. सहसा वापरला जातो. मेलनिकोव्ह. या प्रकरणात, X किंवा XII कड्यांच्या बाजूने चीरा तयार केली जाते, 10-12 सेंमी साठी बरगड्यांच्या सबपेरियोस्टियल रीसेक्शनसह, 5-6 सेंटीमीटर आधीच्या आणि पार्श्वभागाच्या axillary रेषांमध्ये. X बरगडीच्या पलंगातून प्रवेश करताना, जर फुफ्फुसाच्या शीट्सचे कोणतेही संलयन नसते, फुफ्फुसाच्या पोकळीच्या संसर्गाची शक्यता कमी करण्यासाठी कॉस्टल प्ल्युराला व्यत्यय असलेल्या सिवनीसह डायाफ्रामला जोडले जाते.

XI बरगडीच्या पलंगातून, या गळूंमध्ये प्रवेश करणे कठीण आहे आणि पोस्टऑपरेटिव्ह ड्रेनेजसाठी कमी प्रभावी असू शकते. बरगडी कापल्यानंतर, सबडायाफ्रामॅटिक जागा जाड सुईने पंक्चर केली जाते आणि पू मिळाल्यानंतर, सुई न काढता, सुईच्या बाजूने गळू उघडला जातो. जर फुफ्फुसाचा कॉस्टोफ्रेनिक सायनस डायाफ्रामच्या विच्छेदनात अडथळा आणत असेल, तर सर्जन मूर्खपणे त्यास वरच्या दिशेने एकत्र करतो.

इलेक्ट्रिक सक्शनने पू बाहेर काढल्यानंतर, गळूच्या पोकळीची बोटाने तपासणी केली जाते, फ्युरासिलिनच्या द्रावणाने धुतले जाते आणि दुहेरी-लुमेन ट्यूबने काढून टाकले जाते.

जर हे अयशस्वी झाले किंवा सायनसला इजा झाली, तर डायाफ्रामच्या भविष्यातील चीराच्या वर कॉस्टल आणि डायफ्रामॅटिक प्ल्युराची पत्रके जोडली पाहिजेत. नंतर, सिवनांनी तयार केलेल्या लंबवर्तुळाच्या मध्यभागी, प्ल्युरा आणि डायाफ्रामचे विच्छेदन केले जाते. ज्या प्रकरणांमध्ये सायनस वरच्या बाजूस एकत्रित केला जाऊ शकतो किंवा तो पूर्णपणे नष्ट केला जातो, तेव्हा डायाफ्राम आधी सिने न लावता छिन्न केले जाते. डायाफ्राम पेरीटोनियमला ​​काळजीपूर्वक विच्छेदित केले जाते.

गळू उघडण्यापूर्वी, ट्रान्सेक्टेड डायाफ्रामची वरची धार छातीच्या जखमेच्या वरच्या काठाच्या स्नायूंना जोडली जाते, ज्यामुळे फुफ्फुस पोकळी आणखी विलग करणे आणि खराब झालेल्या डायाफ्रामचे संलग्नक पुनर्संचयित करणे शक्य होते. पुढे, जखमेच्या संपूर्ण लांबीसह गळू उघडा. वरच्या मध्यभागी लॅपरोटोमिक ऍक्सेसमधून गळू उघडताना, उदर पोकळीची लॅव्हेज केली जाते.

आवश्यक असल्यास, काउंटर-ओपनिंग गळूच्या सर्वात खालच्या स्तरावर केले जाते, पहिल्या चीरापासून 5-6 सेंटीमीटर किंवा त्याहून अधिक अंतराने कोस्टल कमानच्या बाजूने एक्सीलरी लाइनच्या दिशेने जाते. काउंटर-ओपनिंगची उपस्थिती सामग्रीचा बहिर्वाह लक्षणीयरीत्या सुधारते. एक्स्ट्राप्लुरल ऍक्सेस रुग्णांना चांगले सहन केले जाते, कारण ते श्वसन विकारांसह नसतात.

डायाफ्रामच्या खाली उजव्या एंटेरोपोस्टेरिअर, उजव्या कनिष्ठ, डाव्या अग्रभागात आणि डाव्या वरच्या भागात असलेल्या गळूंचा निचरा देखील आधीचा ओटीपोटाच्या भिंतीतून केला जाऊ शकतो, चीरा कोस्टल मार्जिनच्या 3 सेमी वर बनविली जाते आणि ओटीपोटाच्या स्नायू आणि ट्रान्सव्हर्स फॅसिआद्वारे समांतर केली जाते. पूर्ववर्ती पॅरिएटल पेरीटोनियमला. पॅरिएटल पेरीटोनियम डायाफ्रामच्या खालच्या पृष्ठभागापासून वेगळे केले जाते. गळू पोकळी पोहोचेपर्यंत पेरीटोनियम एकत्रित केले जाते. पोकळी एक्स्ट्रापेरिटोनली उघडली जाते आणि नळ्यांनी काढून टाकली जाते.

ओटीपोटाच्या वरच्या भागाच्या फोडांमध्ये पेरीटोनियल ऑपरेटिव्ह ऍक्सेसचा वापर प्रामुख्याने अस्पष्ट लोकॅलायझेशनसाठी केला जातो, इतर गुंतागुंतांसाठी आरएल दरम्यान एकाधिक आणि अपघाती तपासणीसह.

पू आणि नेक्रोटिक जनतेपासून गळूच्या पोकळीचे शुद्धीकरण काळजीपूर्वक केले जाते जेणेकरून गंभीर केशिका रक्तस्त्राव होऊ नये. सबडायाफ्रामॅटिक स्पेसमध्ये अनेक गळू तयार होऊ शकतात, त्यामुळे इंट्राऑपरेटिव्ह तपासणी आवश्यक आहे. कधीकधी हे गळू एकमेकांशी संवाद साधतात, म्हणून, पू काढून टाकल्यानंतर ऑपरेटिंग टेबलवर, "अॅबसेग्राफी" करणे योग्य आहे.

बर्‍याचदा, इतर संप्रेषण पोकळ्यांची उपस्थिती रेडिओग्राफवर शोधली जाऊ शकते, जी काउंटर-ओपनिंगद्वारे अतिरिक्त ड्रेनेजची आवश्यकता ठरवते, त्यानंतर बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ द्रावणाने धुवा. गळू उघडल्यानंतर बॅक्टेरियोलॉजिकल तपासणीसाठी पू किंवा एक्स्युडेट घ्यावे. गळूची पोकळी धुण्यासाठी, प्रथम हायड्रोजन पेरॉक्साइडचे 3% द्रावण वापरा, नंतर इतर अँटीसेप्टिक द्रव वापरा. एरोबिक आणि अॅनारोबिक नॉन-क्लोस्ट्रिडियल इन्फेक्शन्सच्या विरूद्ध लढ्यात, फ्युरासिलिन, फुरागिन, क्लोरहेक्साइडिन, डायऑक्सिडाइन हे सर्वात प्रभावी मानले जातात [ए.टी. Tyshko et al., 1984].

2-3 पॉलीथिलीन ट्यूबसह गळू पोकळी काढून टाकण्याचा सल्ला दिला जातो. लहान आकाराच्या काउंटर-ओपनिंगद्वारे ड्रेनेज सादर करणे चांगले आहे. मुख्य लॅपरोटोमिक चीरा प्रतिबंधासाठी घट्ट बांधला जातो, पोस्टऑपरेटिव्ह जखमेची पुष्टी आणि घटना घडण्याची शक्यता टाळण्यासाठी. ऑपरेशननंतर 6-7 दिवसांनी ड्रेनेज बदलले जातात; श्लेष्माने झाकलेले, ते सहजपणे बाहेर येतात. खोलीतून (खुली पद्धत) ग्रॅन्युलेशनसह त्याची अंमलबजावणी साध्य करून, पोकळीचा निचरा पूर्ण विलोपन होईपर्यंत केला पाहिजे. उपचारांच्या बंद पद्धतीसह, पुवाळलेला पोकळी दोन-किंवा सिंगल-चॅनेल ट्यूब्सने काढून टाकली जाते जी सर्व प्रवाह-आकांक्षा स्वच्छता प्रदान करू शकते. जखमेच्या बाहेर वेगळ्या पंक्चरद्वारे नळ्या काढून टाकल्या जातात, ज्या घट्ट बांधल्या जातात.

जर, सबडायाफ्रामॅटिक गळू व्यतिरिक्त, रुग्णांना इतर लोकॅलायझेशनचे गळू देखील असतील, तर RL काढला जातो आणि गळूची पोकळी चीरा आणि काउंटर-ओपनिंगद्वारे काढून टाकली जाते जी पोस्टरीअर ऍक्सिलरी लाइनसह कॉस्टल कमानीच्या खाली बनविली जाते. या प्रकरणात, ट्यूब यकृताच्या कोरोनरी अस्थिबंधनावर स्थित आहे (रुग्ण झोपलेला असताना सर्वात उतार असलेली जागा). पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधीत, गळूची पोकळी प्रतिजैविक, नायट्राफुरन तयारीच्या द्रावणाने धुतली जाते.

एकाच वेळी द्विपक्षीय स्थानिकीकरणासह फोडांच्या विकासासह, सर्व प्रथम, मोठ्या आकाराचा गळू किंवा, नियम म्हणून, वायूचा समावेश होतो. जर, एका बाजूला गळू उघडल्यानंतर, रुग्णाला सतत ताप येत असेल, ल्युकोसाइटोसिस कायम राहिल्यास, ल्युकोसाइट फॉर्म्युला डावीकडे बदलला जातो, यामुळे एक नशाचा दुसरा स्रोत शोधतो आणि दुसर्याच्या गळूची ओळख होऊ शकते. स्थानिकीकरण पोस्टऑपरेटिव्ह कालावधीत, मल्टीकम्पोनेंट उपचार केले जातात: बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ थेरपी, पुनर्संचयित उपचार, कमी आण्विक वजन डेक्सट्रॉन्सचा परिचय, जीवनसत्त्वे, हृदयाची औषधे, प्रथिने तयार करणे, इन्सुलिनसह ग्लूकोजचे डिटॉक्सिफिकेशन (हेमोडेझ, पॉलीडेझ) आणि प्रतिकारशक्ती सुधारणे.

एक्स-रे डायग्नोस्टिक्स. सबफ्रेनिक गळू असलेली एक्स-रे तपासणी निदानासाठी खूप मोठी, कधीकधी निर्णायक महत्त्वाची असते; हे सबडायाफ्रामॅटिक गळूची उपस्थिती आणि स्थानिकीकरण तसेच फुफ्फुस आणि फुफ्फुसाच्या ऊतींमधील संबंधित गुंतागुंत स्थापित करणे शक्य करते. फ्लोरोस्कोपी आणि रेडिओग्राफी हे उभ्या (सरळ आणि बाजूकडील) स्थितीत आणि त्याच्या बाजूला पडलेले (लॅटरोपोझिशन) मुख्य प्रकारचे संशोधन आहेत. ट्रोकोस्कोपवर क्षैतिज स्थितीत असलेल्या रुग्णाचा अभ्यास लक्ष्यापर्यंत पोहोचत नाही, कारण द्रवची क्षैतिज पातळी दिसत नाही.

उजव्या बाजूच्या वायूयुक्त सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे क्ष-किरण चित्र अतिशय वैशिष्ट्यपूर्ण आहे, ते वायूची उपस्थिती आणि डायफ्रामच्या उच्च स्थित किंवा किंचित किंवा पूर्णपणे स्थिर घुमट असलेल्या द्रवाच्या आडव्या पातळीद्वारे वैशिष्ट्यीकृत आहे. दाहक प्रक्रियेमध्ये डायाफ्राम आणि पेरीटोनियम आणि फुफ्फुसाच्या शीट्सच्या सहभागामुळे घुमटाची सावली विस्तृत होते (चित्र 2, 1 आणि 2). नॉनगॅस सबडायाफ्रामॅटिक गळूमध्ये ठराविक क्ष-किरण नमुना नसतो. सबडायाफ्रामॅटिक गळू शोधण्यासाठी अप्रत्यक्ष निदान चिन्हे आहेत उच्च स्थिती आणि डायाफ्रामच्या घुमटाचा एक उंच कमानदार प्रोट्र्यूशन आणि जवळजवळ संपूर्ण अचलता आणि कधीकधी त्याच्या विरोधाभासी हालचाली (चित्र 2, 3 आणि 4). ही लक्षणे इतर पॅथॉलॉजिकल प्रक्रियेशी देखील संबंधित असू शकतात.

डाव्या बाजूच्या सबडायफ्रामॅटिक गळूचे रेडिओनिदान अधिक कठीण आहे, कारण पोटातील गॅस बबल आणि कोलनमधील वायू सबडायफ्रामॅटिक गळूमध्ये वायूचे अनुकरण करू शकतात. लॅटरोस्कोपिक तपासणी आपल्याला गॅसचे इंट्रा-इंटेस्टाइनल किंवा एक्स्ट्रा-इंटेस्टाइनल स्थान स्पष्ट करण्यास अनुमती देते. डाव्या बाजूच्या सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या निदानासाठी, पोटाच्या फोर्निक्सचे कम्प्रेशन आणि अधोगामी विस्थापन आणि कोलनच्या प्लीहा कोनाचे लक्षण महत्वाचे आहे (चित्र 2, 6). या चिन्हांसह, पोट आणि मोठ्या आतड्याच्या बेरियम सस्पेंशनसह विरोधाभास खूप मौल्यवान आहे (चित्र 3).

मध्यवर्ती स्थानिकीकरणाचा सबडायाफ्रामॅटिक गळू, एक नियम म्हणून, वायूयुक्त आहे आणि म्हणूनच त्याचे रेडिओनिदान कठीण नाही. द्रवाच्या आडव्या पातळीसह गॅस बबलच्या रूपात झिफॉइड प्रक्रियेच्या स्तरावर मध्यरेषेच्या बाजूने सबडायाफ्रामॅटिक गळू प्रक्षेपित केले जाते; पार्श्व तपासणी केल्यावर, ते आधीच्या ओटीपोटाच्या भिंतीला लागून असते (चित्र 2, 7 आणि 8) .

सबडायफ्रामॅटिक गळूच्या सर्व प्रकरणांमध्ये, सहवर्ती प्रतिक्रियाशील प्ल्युरीसी निर्धारित केले जाते.

रेट्रोपेरिटोनियल सबडायफ्रामॅटिक गळू इंट्रापेरिटोनियल गळूपेक्षा खूपच कमी सामान्य आहेत. उच्च-प्रसूत झालेल्या रेट्रोपेरिटोनियल सबफ्रेनिक गळूसह, डायाफ्रामच्या घुमटाचे उच्च स्थान आणि प्रतिक्रियाशील प्ल्युरीसी निर्धारित केले जाते. सबडायाफ्रामॅटिक गळूमध्ये वायूच्या उपस्थितीत, डायाफ्रामच्या घुमटाखाली, क्षैतिज द्रव पातळीसह एक गॅस बबल दिसतो, जो पार्श्व स्थितीत, पाठीच्या मणक्याच्या सावलीवर प्रक्षेपित होतो (चित्र 2) , 9 आणि 10).

रेडिओग्राफिकदृष्ट्या समान रोगांसह सबडायाफ्रामॅटिक गळूमध्ये फरक करताना, खालील अटी लक्षात घेतल्या पाहिजेत: छिद्रित न्यूमोपेरिटोनियम, यकृत आणि डायाफ्राम (चित्र 2, 5), एन्सिस्टेड बेसल एम्पायमा (चित्र 2, 11 आणि 12 ), फुफ्फुसांच्या खालच्या लोबचे मोठे गळू (चित्र 2, 13 आणि 14), कॉर्टिकल यकृत गळू (चित्र 2, 15 आणि 16), डायफ्रामॅटिक हर्निया आणि डायाफ्रामची विश्रांती.

तांदूळ. 2. सबफ्रेनिक गळूचे क्ष-किरण चित्र: 1 आणि 2 - उजव्या बाजूचे गॅस सबफ्रेनिक गळू, डायाफ्रामच्या उजव्या घुमटाची उच्च स्थिती आणि त्याच्या सावलीचा विस्तार, डायाफ्रामच्या घुमटाखाली - वायू आणि द्रवपदार्थाची क्षैतिज पातळी , उजव्या फुफ्फुस पोकळी मध्ये एक लहान प्रतिक्रियात्मक फुफ्फुसाचा दाह; 3 आणि 4 - उजव्या बाजूचा नॉन-गॅस सबडायाफ्रामॅटिक गळू, डोमच्या उंच आर्क्युएट प्रोट्र्यूशनसह डायाफ्रामची उच्च स्थिती, सायनसमध्ये एक लहान प्रतिक्रियाशील प्ल्युरीसी; 5 - ट्रान्सव्हर्स कोलनचे इंटरपोजिशन, वायूने ​​सुजलेले आतडे डायाफ्राम आणि यकृत दरम्यान स्थित आहे; c - डाव्या बाजूचे नॉन-गॅस सबडायाफ्रामॅटिक गळू, जठरासंबंधी मूत्राशय आतील बाजूस दाबले जाते, कोलनचा प्लीहा कोन खाली विस्थापित होतो; 7 आणि 8 - मध्यम वायू सबडायाफ्रामॅटिक गळू, पोटाचा स्टंप मागील बाजूने विस्थापित झाला आहे, गळू आधीच्या ओटीपोटाच्या भिंतीला लागून आहे, डायाफ्रामच्या खाली उदरपोकळीत - ऑपरेशननंतर त्यात उरलेल्या वायूच्या अर्धचंद्राच्या आकाराच्या सावल्या आहेत.
तांदूळ. 2. सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे क्ष-किरण चित्र (चालू): 9 आणि 10 - मूत्रपिंडात पुवाळलेल्या प्रक्रियेमुळे रेट्रोपेरिटोनियल गॅस सबडायाफ्रामॅटिक गळू, डायाफ्रामच्या उजव्या घुमटाखाली - वरील गॅस बबलसह द्रवपदार्थाची क्षैतिज पातळी, यकृताच्या मागील बाजूस स्थित आणि मणक्याच्या सावलीवर प्रक्षेपित; 11 आणि 12 - बेसल एम्पायमा, एक सावलीच्या वरच्या सीमेच्या समोच्च धारदारपणा पाहू शकतो (इंटरलोबार मूरिंग); 13 आणि 14 - फुफ्फुसाच्या खालच्या लोबचा एक मोठा गळू, असमान, जसे की पोकळीच्या वॉल्टचा फाटलेला समोच्च; 15 आणि 16 - यकृताच्या वरच्या भागात स्थित गॅस बबल; बाजूच्या स्थितीत (लॅटरोपोझिशन), हे निर्धारित केले जाते की गळूची पोकळी यकृताच्या ऊतींच्या जाडीमध्ये स्थित आहे आणि त्याचा गोलाकार आकार आहे.
तांदूळ. 3. डाव्या बाजूचा वायू सबडायाफ्रामॅटिक गळू. गॅस्ट्रिक मूत्राशय विकृत आहे आणि आत आणि खाली ढकलले जाते. कोलनचा प्लीहा किंक खालच्या दिशेने विस्थापित होतो.

सबडायाफ्रामॅटिक गळू ही उदरपोकळीतील पुवाळलेल्या प्रक्रियेची दुर्मिळ परंतु अत्यंत गंभीर गुंतागुंत आहे. आयसीडीच्या वर्गीकरणामध्ये समाविष्ट, पॅथॉलॉजीला पेरीटोनियम आणि तीव्र पेरिटोनिटिसच्या रोगांचा परिणाम म्हणून K65-K67 कोड नियुक्त केला गेला. पेरीटोनियमच्या आतील भागात एक सबडायाफ्रामॅटिक गळू आढळतो - जवळच्या अवयवांच्या पुढील डायाफ्रामच्या खाली.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे एटिओलॉजी

पुरुषांमध्ये पॅथॉलॉजी सर्वात सामान्य आहे, जरी स्त्रिया देखील या विकाराने ग्रस्त आहेत. रुग्णांचे वय 30 ते 50 वर्षे आहे. कारणांपैकी हे आहेत:

  • पाचक मुलूख मध्ये छिद्रित अल्सर;
  • तीव्र आन्त्रपुच्छाचा रोग;
  • पित्ताशयाची जळजळ;
  • अन्ननलिकेभोवती पुवाळलेला आणि दाहक प्रक्रिया;
  • ओटीपोटाचा भागात suppuration;
  • प्रोस्टेट पॅथॉलॉजी.

खालच्या ओटीपोटाच्या भिंतीच्या प्रदेशात पू पसरण्याच्या बाबतीत, रोगाची यंत्रणा लिम्फॅटिक प्रणालीवर कब्जा करते. कमी सामान्य विकारांपैकी: फुफ्फुसाचा गळू, श्वसनमार्गाचे पुवाळलेले रोग आणि प्ल्युरीसी.

यकृत रोग, आडवा कोलनचा पुवाळलेला जळजळ, खालच्या बरगड्यांचे घाव आणि ऑस्टियोमायलिटिस कमी सामान्य आहेत. त्याहूनही क्वचितच, यकृताच्या बंद जखमांमुळे गळू उत्तेजित होतो.

उल्लंघनाचे निदान प्रामुख्याने डायाफ्रामच्या उजव्या घुमटाखाली केले जाते: पू यकृताच्या वरच्या उजव्या लोबमध्ये, अवयव धारण करणार्या अस्थिबंधनाच्या उजवीकडे स्थित आहे. सर्वात गंभीर प्रकार म्हणजे द्विपक्षीय सबडायाफ्रामॅटिक गळू. ऑपरेशन दरम्यान सपोरेशनच्या क्षेत्रामध्ये, वायूंचे ट्रेस जवळजवळ नेहमीच आढळतात, जे अवयवांमधून पोकळीत प्रवेश करतात किंवा पॅथोजेनिक मायक्रोफ्लोराच्या क्रियाकलापाचा परिणाम बनतात.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूची कारणे ओळखणे डॉक्टरांसाठी सर्वात कठीण काम नाही. हे या वस्तुस्थितीमुळे आहे की, सर्व प्रथम, पुवाळलेल्या जळजळचा प्राथमिक स्त्रोत काढून टाकला जातो आणि हानिकारक घटक काढून टाकला जातो. प्रक्रियेदरम्यान, गळूच्या स्वरूपात एक गुंतागुंत आढळून येते.

पॅथॉलॉजीची क्लिनिकल चिन्हे

आपण खालील बाह्य चिन्हे द्वारे subdiaphragmatic गळू पहिल्या लक्षणे शोधू शकता:

  • वेदनादायक संवेदना ज्या श्वास घेताना मजबूत होतात आणि खांदा ब्लेडला देखील देतात;
  • छातीत वेदना, उजवीकडे स्थानिकीकृत;
  • जर गळू आधीच्या ओटीपोटाच्या भिंतीजवळ असेल तर लक्षणे वाढतात;
  • तीव्र, वारंवार येणारी हिचकी, भूक न लागणे आणि मळमळ;
  • पोटात दुखणे असह्य झाल्यामुळे मागे किंवा बाजूला सक्तीने थांबणे;
  • रुग्णाला ताप, थंडी वाजून येणे, घाम येणे;
  • जर गळू बराच काळ पुढे जात असेल तर, 9-11 इंटरकोस्टल स्पेसवर एक सील दिसू शकतो;
  • श्वास लागणे आणि टाकीकार्डियाचे अनेकदा निदान केले जाते;
  • पॅल्पेशनवर, ओटीपोटाच्या भिंतीच्या वरच्या भागाच्या स्नायूंचा कडकपणा आणि फासळ्यांमध्ये तीव्र वेदना होते.

सुरुवातीच्या टप्प्यात बहुतेक रुग्णांमध्ये सर्जन किंवा परिचारिका उल्लंघनाचा संशय घेऊ शकतात.

गळूचे निदान

रोगाची चिन्हे ओळखल्यानंतर, तपशीलवार तपासणी करणे आवश्यक आहे. हे करण्यासाठी, अल्ट्रासाऊंड, सीटी वापरा, रुग्णाकडून चाचण्या घ्या आणि एक्स-रे लिहून द्या. परंतु मुख्य निदान पद्धत पॅल्पेशन आहे.

इंस्ट्रुमेंटल पद्धतींपैकी, छातीचा एक्स-रे सर्वात माहितीपूर्ण आहे. या प्रकरणातील चित्रे डायाफ्रामच्या पायांच्या क्षेत्रामध्ये बदल दर्शवतील (त्याचा घुमट पू तयार होण्याच्या क्षेत्रात जास्त आहे).

पॅथॉलॉजी उपचार पद्धती

सबडायफ्रामॅटिक गळू हाताळण्याचा एकमेव मार्ग म्हणजे शस्त्रक्रिया. शल्यचिकित्सक एक आक्रमक आणि किमान आक्रमक पद्धत वापरतात:

  • गळू क्षेत्रातील एक विस्तृत चीरा गंभीर प्रकारांसाठी आणि मोठ्या प्रमाणात पू पसरण्यासाठी वापरली जाते;
  • सामग्री मोठ्या सुईने काढली जाते आणि नंतर प्रभावित क्षेत्र लहान निओप्लाझमने धुतले जाते.

अंदाज आणि प्रतिबंध

कोणत्याही सबडायफ्रामॅटिक गळूचे निदान खूप गंभीर आहे. जर पॅथॉलॉजीकडे दुर्लक्ष केले गेले तर, अल्प कालावधीत, पू अवयवांमध्ये प्रवेश करतो आणि 90% प्रकरणांमध्ये मृत्यू होतो. जर गळू सापडला आणि शस्त्रक्रिया करून उघडला तर मृत्यू दर 10-15% पर्यंत कमी होतो.

शस्त्रक्रियेनंतरही उद्भवू शकणार्‍या संभाव्य गुंतागुंतांपैकी हे आहेत:

  • पुवाळलेला दाह पुनरावृत्ती;
  • रक्तस्त्राव;
  • आतड्यांसंबंधी अडथळा;
  • न्यूमोनियासह फुफ्फुसाचे रोग;
  • सर्वात गंभीर परिणामांपैकी एक म्हणून सेप्सिस;
  • एकाधिक अवयव निकामी होणे.

शस्त्रक्रियेच्या अनुपस्थितीत, गळू उघडला जातो, त्यातील सामग्री उदरपोकळीत ओतली जाते.

जर पॅथॉलॉजी वेळेवर आढळली तरच गळू आणि त्याचे परिणाम टाळता येऊ शकतात. उदर पोकळीच्या जळजळांवर ताबडतोब उपचार करणे आणि या पॅथॉलॉजीजच्या गुंतागुंत रोखणे महत्वाचे आहे. प्रतिबंध करण्याच्या कोणत्याही विशिष्ट पद्धती नाहीत.

सबडायाफ्रामॅटिक गळू ही एक गंभीर पुवाळलेला दाह आहे, जी शस्त्रक्रियेच्या अनुपस्थितीत खूप उच्च मृत्यु दराने दर्शविली जाते. तथापि, वेळेत आढळलेल्या पॅथॉलॉजीवर यशस्वीरित्या उपचार केले जाऊ शकतात.

सबडायाफ्रामॅटिक गळू

सबडायाफ्रामॅटिक गळू - उदर पोकळीच्या वरच्या मजल्यावरील (यकृत, पोट, प्लीहा, मूत्रपिंड, आतडे, ग्रेटर ओमेंटम) डायाफ्रामच्या घुमट आणि लगतच्या अवयवांमध्ये तयार झालेला स्थानिक गळू.

प्राथमिक (अत्यंत दुर्मिळ) आणि दुय्यम आहेत, इतर रोग (पित्ताशयाचा दाह, छिद्रित गॅस्ट्रिक अल्सर, स्वादुपिंडाचा दाह इ.) किंवा ओटीपोटाच्या अवयवांवर ऑपरेशननंतर गुंतागुंत म्हणून.

गळूचे स्थानिकीकरण वेगळे असू शकते; उदर पोकळी आणि रेट्रोपेरिटोनियल जागेत. बहुतेकदा, गळू यकृताच्या वरच्या डायाफ्रामच्या उजव्या घुमटाखाली असते.

लक्षणे

रुग्ण वरच्या ओटीपोटात वेदनांची तक्रार करतात - उजव्या आणि डाव्या हायपोकॉन्ड्रियम, एपिगॅस्ट्रिक प्रदेश (चमच्याखाली). वेदना सतत असते, हालचालींमुळे वाढते. कोरडा खोकला, अशक्तपणा, धाप लागणे, थकवा, हिचकी याविषयी काळजी वाटते. तापमान 41.C पर्यंत वाढते, थंडी वाजते. सामान्य स्थिती गंभीर आहे, स्थिती अर्ध-बसणे भाग आहे. प्रभावित बाजूला श्वासोच्छ्वास करताना छातीच्या लॅगिंगकडे लक्ष वेधले जाते.

श्वासोच्छ्वास वेगवान, उथळ आहे. वरच्या ओटीपोटात छातीच्या खालच्या भागाच्या पॅल्पेशनवर, प्रभावित बाजूला वेदना होतात. पर्क्यूशनने डायाफ्रामची उच्च स्थिती, त्याची स्थिरता पाहिली. प्रभावित बाजूला फुफ्फुसाच्या खालच्या भागात श्वासोच्छ्वास कमकुवत होणे, फुफ्फुसाचा घर्षण आवाज (जेव्हा फुफ्फुस प्रक्रियेत गुंतलेला असतो), आवाजाचा थरकाप वाढणे.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूची लक्षणे सुरुवातीला कोणतीही वैशिष्ट्ये दर्शवत नाहीत आणि गळू ओळखणे सहसा तेव्हाच शक्य होते जेव्हा गळू तयार होतो. विश्लेषणाच्या आधारे, कधीकधी पोट किंवा पक्वाशया विषयी अल्सर, अॅपेन्डिसाइटिस, यकृताचे रोग, पित्तविषयक मार्ग असे गृहीत धरणे शक्य आहे. बर्याचदा हे स्थापित करणे शक्य आहे की काही काळापूर्वी रुग्णाने अचानक विशेषतः तीव्र वेदना अनुभवल्या. या वेदना कधीकधी थंडी वाजून येतात. या कालावधीत रुग्णाची तपासणी करताना, वरच्या उदर पोकळीमध्ये स्थानिकीकृत तीव्र मर्यादित पेरिटोनिटिसची अनेक चिन्हे सांगू शकतात. तथापि, बर्याचदा हा रोग तीव्र वेदना आणि स्थानिक पेरिटोनिटिसच्या त्यानंतरच्या चिन्हेशिवाय हळूहळू विकसित होतो. भूक कमी होते, सामान्य अशक्तपणा दिसून येतो, वेगवेगळ्या तीव्रतेच्या उजव्या किंवा डाव्या बाजूला वेदना होतात, हालचाल किंवा खोल श्वासोच्छवासामुळे वाढतात, हळूहळू वाढतात, कधीकधी वेदनादायक खोकला होतो. रुग्णाचे वजन कमी होते, अनेकदा लक्षणीय. त्वचेचा रंग फिकट गुलाबी आहे, मातीची किंवा किंचित रंगाची छटा आहे, घाम येतो. ताप एक रीमिटिंग किंवा मधूनमधून येणारा वर्ण प्राप्त करतो. सर्वसाधारणपणे, रुग्ण गंभीर सेप्टिक रुग्णाची छाप देतो.

अभ्यासात, एखाद्याला उद्भवणार्‍या गळूच्या क्षेत्रामध्ये दाबांवर वेदना, वरच्या ओटीपोटात ओटीपोटाच्या भिंतीमध्ये तणाव - एपिगॅस्ट्रिक प्रदेशात आणि हायपोकॉन्ड्रियामध्ये आढळू शकते.

उजव्या बाजूच्या सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह, पॅल्पेशन यकृतामध्ये वाढ, त्याच्या खालच्या काठाचे विस्थापन, समान रीतीने वेदनादायक, गोलाकार, उजव्या कोस्टल कमानीच्या काठावरुन 2-3 सेमी किंवा त्याहून अधिक पसरलेले स्थापित करते.

यकृताची वरची सीमा, मंद पर्क्यूशन टोनद्वारे निर्धारित केली जाते, यकृताच्या वरच्या पृष्ठभागावर आणि डायाफ्रामच्या दरम्यान असलेल्या पुवाळलेल्या सामग्रीच्या दबावाखाली वरच्या दिशेने वाढविली जाते. यकृताच्या मंदपणाची वरची मर्यादा बहिर्वक्र ऊर्ध्वगामी रेषेच्या स्वरूपात स्थित आहे, ज्याच्या वर फुफ्फुसाचा आवाज निश्चित केला जातो. जर सबडायाफ्रामॅटिक गळूमध्ये लक्षणीय प्रमाणात वायू असेल तर, यकृताच्या मंदपणाच्या क्षेत्राच्या वर टायम्पॅनिटिसचा एक बँड दिसून येतो, ज्यावर नंतर फुफ्फुसाचा टोन निर्धारित केला जातो. पर्क्यूशन ध्वनीचे असे तीन-स्तर वितरण, एक प्रकारचा "पर्क्यूशन इंद्रधनुष्य" (निस्तेज, टायम्पॅनिक आणि फुफ्फुसाचा आवाज) हे विशेषतः सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे वैशिष्ट्य आहे, परंतु प्रगत प्रक्रियेसह व्यवहारात दुर्मिळ आहेत.

फुफ्फुसांच्या आवाजाच्या खालच्या सीमेवर फुफ्फुसांच्या आवाजाच्या दरम्यान, कधीकधी वैयक्तिक घरघर आणि फुफ्फुसांचे घर्षण ऐकणे शक्य होते.

डाव्या बाजूच्या सबडायाफ्रामॅटिक गळूसह, आपण एपिगॅस्ट्रिक आणि डाव्या हायपोकॉन्ड्रियम क्षेत्रांमध्ये थोडासा बाहेर पडणे लक्षात घेऊ शकता, धडधडताना वेदनादायक. बर्‍याचदा त्याच वेळी, यकृताच्या डाव्या लोबची खालची, समान रीतीने वेदनादायक आणि गोलाकार किनार धडधडली जाते.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूच्या लक्षणीय प्रमाणात, हृदय उजवीकडे विस्थापित होते. छातीच्या डाव्या अर्ध्या भागाच्या खालच्या भागाच्या पर्क्यूशनवर, एक कंटाळवाणा आवाज निर्धारित केला जातो, ज्याच्या वर सामान्य फुफ्फुसाचा टोन लक्षात घेतला जातो. Traube जागा कमी झाली आहे किंवा "व्याप्त" आहे. गळूमध्ये गॅस जमा झाल्यास, वर नमूद केलेले "पर्क्यूशन इंद्रधनुष्य" छातीच्या खालच्या डाव्या अर्ध्या भागात प्रकट होते. या प्रकरणांमध्ये, गळू ओळखणे कठीण नाही. तथापि, जेव्हा टायम्पॅनिटिसचा कोणताही बँड नसतो आणि बहिर्वक्र वक्र बाजूने कंटाळवाणा वरच्या सीमेचे वेगळे स्थान नसते, तेव्हा उपडायफ्रामॅटिक गळूचे निदान बहुतेक वेळा फुफ्फुसाच्या उत्सर्जनाच्या चुकीच्या निदानाने बदलले जाते, जे तथापि, यासह देखील होऊ शकते. आजार.

क्ष-किरण तपासणी महान निदान मूल्य आहे. हे प्रभावित बाजूला वरच्या बाजूस बॉर्डर कन्व्हेक्ससह डायाफ्रामची उच्च स्थिती स्थापित करते, काही ठिकाणी निष्क्रिय किंवा स्थिर असते. जेव्हा गळूमध्ये अगदी तुलनेने कमी प्रमाणात वायू असतो, तेव्हा नंतरचे यकृताच्या वरच्या काठावरुन गडद होणे आणि गळू आणि डायाफ्राम यांच्यामध्ये ज्ञानाच्या एका अरुंद पट्टीच्या स्वरूपात शोधले जाते. कधीकधी क्षैतिज द्रव पातळीसह डायाफ्रामच्या खाली स्थित गॅस बबल आढळतो, बहुतेकदा मोबाइल असतो. तत्सम चित्र सबडायाफ्रामॅटिक पायपोन्यूमोथोरॅक्सच्या निदानासाठी कारण देते. बर्‍याचदा, संबंधित फुफ्फुस पोकळीमध्ये एक प्रवाह आढळून येतो - "सहानुभूतीशील" (प्रतिक्रियाशील) एक्स्युडेटिव्ह प्ल्युरीसीचा परिणाम.

सबडायाफ्रामॅटिक गळूचे निदान चाचणी पंचरद्वारे पुष्टी केली जाऊ शकते. ट्रायल पंचर, अनेक तज्ञांच्या मते, रुग्णाच्या आरोग्यास हानी पोहोचवत नाही. तथापि, अनेक शल्यचिकित्सक, कारण नसताना, असा विश्वास करतात की चाचणी पंचर, ज्ञात धोक्यामुळे, "अग्रणी स्थान व्यापू नये", परंतु केवळ ऑपरेशन दरम्यानच परवानगी आहे.

प्रयोगशाळेतील अभ्यास केवळ गळू ओळखण्यात तुलनेने मदत करतात. गंभीरपणे आजारी रूग्णांमध्ये, हायपोक्रोमिक प्रकाराचा प्रगतीशील अशक्तपणा, डाव्या बाजूच्या शिफ्टसह न्यूट्रोफिलिक ल्यूकोसाइटोसिस, न्यूट्रोफिल्सची विषारी ग्रॅन्युलॅरिटी, एनोसिनोफिलिया आणि ईएसआरमध्ये वाढ दिसून येते. लघवीमध्ये, तापाशी संबंधित अल्ब्युमिनूरिया, यूरोबिलिन्युरिया आणि काही प्रकरणांमध्ये इंडिकॅन्युरिया अनेक प्रकरणांमध्ये नोंदवले जातात.

ओळख:

निदानामध्ये सहाय्य अतिरिक्त संशोधन पद्धतींद्वारे प्रदान केले जाते: एक्स-रे आणि अल्ट्रासाऊंड.

उपचार:

सबडायाफ्रामॅटिक गळू तयार करताना, एखादी व्यक्ती स्वत: ला पुराणमतवादी थेरपीपर्यंत मर्यादित करू शकते - बॅक्टेरियाच्या वाढीस प्रतिबंध करणारा पदार्थ, डिटॉक्सिफिकेशन, ओतणे. गळू क्षेत्रातील पंक्चरच्या मदतीने, अँटीबायोटिक्स इंजेक्ट करा. पूर्ण बरा - शस्त्रक्रियेनंतरच.

सबडायफ्रामॅटिक गळूचा उपचार सहसा शस्त्रक्रिया असावा. अलीकडे, ते जाड सुईने गळती पोकळी रिकामी करून, त्यानंतर पोकळी प्रतिजैविक द्रावणाने धुवून आणि पोकळीत (पेनिसिलिन, स्ट्रेप्टोमायसिन-केएमपी इ.) समाविष्ट करून बदलण्याचा प्रयत्न करत आहेत. त्याच वेळी, इंट्रामस्क्युलरली प्रशासित जोरदार प्रतिजैविक थेरपी चालते. तरीसुद्धा, बहुतेक प्रकरणांमध्ये, पुराणमतवादी प्रतिजैविक थेरपीने वेळेवर शस्त्रक्रिया हस्तक्षेप बदलू नये. अचूक निदान होईपर्यंत केवळ प्रतिजैविकांसह उपचार केले जातात.