Овариалната хиперстимулация по време на IVF (съкратено OHSS) е едно от сериозните усложнения след процедурата. Всеки специалист при разговор с пациентката трябва да я информира за риска от СОХС.

Синдромът на овариална хиперстимулация възниква като реакция на хормонални лекарства (предписани за). Използването им допринася за производството на твърде много. В резултат на това кръвта започва да се сгъстява, капилярите и кръвоносните съдове отслабват и течността започва да се натрупва в тялото, изпълвайки тъканите и причинявайки подуване. Реакцията на яйчниците се проявява в тяхното уголемяване.

По-често са изложени на риск жените с генетична предразположеност към това заболяване или тези, подложени на продължително лечение на безплодие. Най-често синдромът започва да се развива преди бременността (по време на стимулация). Способен да се образува дори преди момента, в който ембрионът се прехвърли в матката. Но симптомите се появяват едва след като ембрионът се премести в тялото на матката.

В случай на успешно оплождане, пациентката претърпява естествено преструктуриране на хормоналните нива на тялото и нейното здраве се влошава. Ранните прояви на OHSS заплашват с голям брой усложнения по-късно и дългосрочно лечение. Болката, причинена от синдрома, може да продължи през първия триместър.

Как се развива синдромът?

Женското тяло по природа е способно да образува само една зряла яйцеклетка на месечен цикъл. При някои пациенти това не е достатъчно, за да настъпи оплождане. Съвременната медицина на репродуктивните технологии предлага метод за стимулиране на организма с хормони. В резултат на това няколко яйцеклетки узряват във фоликулите едновременно (до 20 яйцеклетки). Тогава шансовете за успешно оплождане се увеличават значително.

Другата страна на репродуктивната технология, използваща хормонална стимулация, е, че нивото в тялото започва да се повишава. Това засяга стените на кръвоносните съдове, които стават твърде пропускливи. Течната плазма започва свободно да напуска кръвния поток. Това засяга други органи на тялото, които започват да се подуват. В тога една жена е изложена на риск от развитие на следните заболявания:

• развитие на асцит - течност се натрупва в коремната кухина;
• развитие на хидроперикард - перикардната торбичка (пространството, което се намира около сърдечния мускул) започва да се пълни с течност;
• развитие на хидроторакс - течност запълва кухините в гръдния кош.

Усложненията под формата на хиперстимулация на яйчниците са придружени от силното им увеличение. В резултат на това тяхната защитна обвивка започва да страда. Докато се разтяга, жената започва да изпитва болка с различна интензивност в долната част на корема.

3 етапа на хиперстимулация

Яйчниците могат да се увеличат до 20 см.

1. В началния етап се наблюдава увеличение на яйчника в диапазона 5,5-10 cm в диаметър. Една жена може да изпита лек дискомфорт в долната част на корема.
2. В средния етап увеличението може да достигне 12,5 см. Общото състояние се влошава - интензивността на болката се увеличава, може да се появи гадене, рефлекс на повръщане и диария. На този етап специалистите определят изразен оток (започва да се развива асцит).
3. Тежкият стадий се определя от размера на яйчниците до 20 см. Голямо натрупване на течност провокира при жена: задух, многократно повръщане, ниско кръвно налягане. На този етап започва да се развива хидроторакс, придружен от нарушения във функционирането на сърцето.

Важно: Колкото по-скоро започне да се проявява синдромът на хиперстимулация на яйчниците, толкова по-трудно ще бъде да се подложи на лечение. Прогнозата за този синдром е необещаваща.

За жените, чийто организъм е предразположен към тази патология, шансовете за зачеване на дете са наполовина. В случаите, когато оплодената яйцеклетка не е успяла да се вкорени в матката, симптомите на заболяването изчезват сами веднага след началото на менструалния цикъл. Когато оплождането е успешно и бременността започне да се развива, симптомите се увеличават и благосъстоянието на жената се влошава.

Кои жени са изложени на риск?

Когато методът на ин витро оплождане е избран за зачеване, става невъзможно да се предвиди кой от пациентите може да развие синдром на овариална хиперстимулация.

• жени, чието тяло (и отделно яйчниците) е твърде чувствително към ефектите на хормонални лекарства, които стимулират овулацията;
• жени с ниско тегло и астенична форма на тялото;
• възрастта на пациента не е достигнала 35 години;
• пациентът вече е имал повишено ниво на естрадиол в кръвта и стимулацията провокира още по-голямо увеличение;
• женското тяло е склонно към чести алергични реакции;
• жената има поликистозни яйчници;
• когато жената вече е била подложена на стимулация с хормонални лекарства и вече е имало случай на развитие на OHSS;
• рискът от синдрома също се увеличава, когато жената се поддържа с лекарства за hCG по време на лутеалната фаза.

Интересно: Беше отбелязано също, че синдромът се развива повече при светлокоси жени с ниско телесно тегло.

OHSS може да се развие поради лекарска грешка. Специалистът неправилно е определил индивидуалната дозировка на хормоналните лекарства.

Симптоми на OHSS в зависимост от етапа на развитие

Признаците на OHSS могат да варират. Те ще зависят от интензивността на синдрома, както и от неговата степен. При първа степен жената изпитва следните признаци, които трябва да я предупредят:

• общото здравословно състояние се влошава (може да се почувства гадене, понякога може да се появи диария и температурата може леко да се повиши);
• лек дискомфорт в долната част на корема, който се засилва след физическо натоварване;
• постоянно усещане за пълнота и петрификация в коремната кухина.

При средна степен на синдрома описаните по-горе симптоми се засилват и се присъединяват към следното:

• болката в долната част на корема става по-забележима, влошава се при резки движения и се разпространява в слабините и сакрума;
• външните гениталии могат да се подуят;
• също се появяват отоци по крайниците (ръцете и краката);
• теглото може да се увеличи;
• усещане за постоянно подуване и усещане за пълнота;
• дневният обем на урината и честотата на позивите намаляват;
• наличие на дисбактериоза;
• пациентът се оплаква от постоянно замайване;
• Могат да се появят зрителни нарушения, които се изразяват в наличието на „плавки“ пред очите.

Третата степен на синдрома се счита за най-опасна за здравето на жената. Придружен от следните симптоми:

• развива се асцит, придружен от силно подуване;
• дневното отделяне на урина е значително намалено;
• една жена се оплаква от постоянна умора, зрителни смущения и главоболие;
• изразена непоносима болка в корема (под формата на раздуване отвътре), която не изчезва след промяна на позицията на тялото, а се разпространява по-интензивно към сакрума, слабините и опашната кост;
• често повръщане;
• наличие на хипотония (ниско кръвно налягане);
• значително повишаване на телесната температура;
• подуване, което се разпространява от крайниците по цялото тяло;
• натрупване на течност (хидроторакс);
• сърдечният ритъм е нарушен, придружен от затруднено вдишване и издишване.

Симптомите на синдрома на хиперстимулация в повечето случаи започват да се появяват 3-4 дни след първите дози хормонални лекарства, предписани на жените.

Как се диагностицира OHSS?

Ако на жената са предписани хормонални лекарства за стимулиране на овулацията и тя има първите признаци на неразположение, няма нужда да чакате и да се надявате, че всичко ще изчезне от само себе си. OHSS се развива много бързо, причинявайки сериозни усложнения.

На първо място, лекарят анализира оплакванията: наличие на болка, лошо здраве, съществуващо подуване и гадене. Специалистът трябва да бъде информиран:

• за историята на предишни заболявания;
• за наличието на лоши навици;
• възможни наследствени фактори при пациента;
• наличието на подобни случаи в миналото (има ли опити за стимулиране на овулацията, които са завършили неуспешно).

Това заболяване не прощава грешки в диагностиката. Пренебрегването на случая и неправилното лечение заплашва жената със сериозни здравословни усложнения. Следователно, за точно диагностициране на OHSS се използват едновременно няколко метода.

Изследва се общото състояние на пациента, за да се определи тежестта на случая. Изследва се кожата, която побледнява при OHSS. Това състояние се причинява от нарушения в кръвообращението. Най-много страдат крайниците (поради отдалечеността им от сърдечния мускул). При изследвания на сърдечно-съдовата система се определя тахикардия и звуците на сърдечния мускул са заглушени.

Много пациенти с OHSS развиват подуване на външните гениталии, крайниците и предната коремна стена.

Изследва се дихателната система. Установява се тахипнея - учестено дишане, което не зависи от физическата активност. Може да се появи и хидроторакс - не се чуват дихателни звуци или аускултация - дихателните звуци са отслабени.

При изследване на коремната кухина и нейните органи: поради образуването на асцит, коремът на пациента е подут, при натиск се появява реакция на болка, която присъства във всичките му части (и особено в областта на яйчниците). Стомахът може малко да изостава от акта на дишане. При палпиране на коремната кухина се усещат увеличени яйчници, както и черен дроб, който започва да изпъква под ребрената дъга.

Изследване на отделителната система. При OHSS има забавяне на уринирането, отделената урина е нормална<1000 мл.

Изследвания на централната нервна система: съзнание, адекватност и контакт на пациента. Когато се появят неврологични симптоми, може да има подозрение за тромбоза, която се е образувала в съдовете на мозъка.

Високият риск от вътрематочно кървене и (руптура на яйчниците) са противопоказание за бимануален преглед - гинекологичен преглед с пръсти. За да се оцени състоянието на придатъците и матката, се препоръчва да се направи ултразвук.

Изследвания на кръв и урина

Лабораторните кръвни изследвания определят:

• нормата на половите хормони, присъстващи в кръвта;
• сгъстяване на кръвта (при наличие на OHSS);
• колко е намалял обемът на течната част на кръвта;
• биохимичен анализ ще помогне да се определят признаци на нарушения в бъбреците и черния дроб.

Тестът на урината ще помогне да се определи нейната плътност, концентрацията на наличния протеин, както и скоростта на отделената урина.

Ултразвукът ще помогне да се оцени правилно ситуацията с яйчниците (размера на тяхното увеличение), да се открие съществуваща излишна течност в коремната кухина, както и да се опровергае или потвърди наличието на бременност.

За да се определи правилното функциониране на сърцето, се предписват процедури за ехокардиография и електрокардиография. А рентгеновата процедура ще помогне да се определи наличието на натрупана течност в гърдите и кухините в сърдечната област.

Тъй като овариалната хиперстимулация възниква поради стимулиране на овулацията, освен това ще трябва да се консултирате със специалист по фертилитет.

Консултация с други специалисти

Поради факта, че хиперстимулацията на яйчниците дава тласък на развитието на патологии, свързани с много системи на тялото, ще е необходима консултация с терапевт.

При съмнение за развитие на тромботични усложнения се препоръчва консултация със съдов хирург. При критични и тежки СОХС - консултация с анестезиолог-реаниматор. Ако има тежък хидроторакс, съвет от торакален хирург. Неговото решение ще определи дали да се извърши пункция на плевралната кухина или не.

Характеристики на лечението на овариална хиперстимулация

Лечението на OHSS зависи от сложността на случая. Лекарят и пациентът ще имат избор дали да продължат или да прекъснат метода на ин витро оплождане.

В случай на тежко развитие на патологията, лекарствата, предписани за стимулиране на овулацията, се прекратяват. Това означава, че лечението на безплодието също ще бъде прекъснато. Ще бъде възможно да повторите процедурата за стимулиране на овулацията едва от следващия менструален цикъл, но рискът от повторен OHSS се увеличава значително. В случаите, когато оплождането е настъпило успешно и патологията е на първия етап, специалистът може да препоръча продължаване на лечението на безплодието, което се провежда у дома. За да направите това, една жена трябва да спазва някои правила:

• избягвайте физическа активност;
• правилно балансирайте диетата си (лекарят ще ви каже);
• пийте достатъчно течности;
• носенето на еластично бельо;
• спазвайте почивката на леглото;
• изключете сексуалната активност (полът може да причини увреждане на яйчниците).

В допълнение към спазването на тези правила, на жената се предписват болкоуспокояващи, както и лекарства, които ще помогнат за борба с гаденето.

Тежките и умерените стадии на OHSS изискват спешна хоспитализация. Пациентът трябва да бъде под постоянно наблюдение на специалисти. В стационарни условия се прилагат различни разтвори интравенозно:

• лекарства, които намаляват съдовата пропускливост;
• лекарства, които намаляват образуването на кръвни съсиреци;
• антибиотици, които намаляват риска от инфекциозни процеси;
• протеинови хранителни препарати.

Може също да е необходима процедура за отстраняване на асцитна течност. За тази процедура се прави пункция в коремната стена, което позволява да се създаде изтичане на течност. Ако течността се събере в гръдната кухина, се прави пункция в гръдната стена. В случаите, когато патологията е причинила тежки усложнения на бъбреците, на пациента се предписва хемодиализа (метод за екстраренално пречистване на кръвта с помощта на специално оборудване).

Последици от OHSS

Всеки етап от развитието на синдрома може да доведе до усложнения под формата на: развитие на асцит, бъбречна или сърдечна недостатъчност, както и хидроторакс. Ако не започнете да контролирате хода на заболяването своевременно, хиперстимулацията на яйчниците води до следните усложнения (някои от тях застрашават живота на пациента):

• с неконтролираното развитие на асцит течността в коремната кухина може да достигне обем от 25 литра;
• неконтролирано натрупване на течност в гръдния кош и коремната кухина - остра сърдечна недостатъчност;
• натрупване на течност в гръдния кош и коремната кухина - нарушения на белодробната функция, провокиращи остра дихателна недостатъчност;
• развитие ;
• некроза или притискане на съдовете, които захранват яйчниците - усукване на яйчниците;
• сгъстяване на кръвта или намаляване на нейния обем - остра бъбречна недостатъчност, причинена от нарушена бъбречна функция;
• апоплексия на единия или двата яйчника (разкъсването им с риск от кървене);
• преждевременно изчерпване на яйчниците, което заплашва трайно нарушаване на хормоналната и овуларната функция.

В случаи на тежък стадий на синдрома на овариална хиперстимулация, специалистът преразглежда стратегията за лечение на безплодие.

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Когато синдромът на овариална хиперстимулация се появи в началото на лечението, жената отказва лечението, мислейки за продължаване на бременността. Но най-ефективното лечение на OHSS е избягването на лекарства, които причиняват синдрома. За да не бъде изправена пред избора на предотвратяване или поддържане на бременност в бъдеще, жената трябва да следва някои препоръки на репродуктивните лекари, за да предотврати заболяването. Тези насоки включват следното:

1. Преди процедурата за стимулиране на овулацията трябва да се подготвите предварително, като се подложите на пълен преглед на цялото тяло.
2. Спазване на правилно формулирана диета (храни, богати на протеини, както и достатъчен дневен прием на течности). Трябва да избягвате мазни, пикантни и солени храни.
3. Когато планирате бременност, жената трябва да сведе до минимум стресовите фактори и прекомерната физическа активност.

Успехът на IVF ще зависи и от специалиста. Само той може да избере правилния режим и дозировка за приемане на хормонални лекарства, които се предписват за стимулиране на овулацията. Вземат се предвид възрастта, теглото и предишни гинекологични заболявания.

Хиперстимулацията на яйчниците е изкуствено предизвикано опасно състояние, придружено от физически и морален дискомфорт за жената. Среща се, като правило, при използване на методи за асистирана репродуктивна технология (IVF). Патологията има различни форми и може да се характеризира с признаци, които се различават по интензивност.

Опасно е да забременеете със свръхстимулирани яйчници. Ако се случи зачеването, тогава заплахата за плода остава през целия гестационен период.

Синдромът на овариална хиперстимулация е състояние, при което възниква многократно уголемяване на гонадите поради растежа на няколко фоликула. В зависимост от тежестта на патологията, тези тазови органи се увеличават няколко пъти от 3-4 cm. Половите жлези могат да нараснат до 20 см.

Хиперстимулирани яйчници се появяват при жени, които използват асистирани репродуктивни технологии. Документирани са и изолирани случаи на OHSS, възникващи в естествения цикъл, без използването на хормонални средства. Хиперстимулацията по време на IVF се среща най-често, тъй като протоколът задължително използва лекарства, които стимулират растежа на фоликулите. Това състояние може да се определи от характерната клинична картина:

• асцит - натрупване на водниста субстанция в перитонеалната кухина (коремът се "издува");
• болка в долната част на корема (тежестта на симптома зависи от тежестта на патологията);
• затруднено дишане в резултат на въздействието на течност върху диафрагмата в плевралната област;
• гадене, придружено от повръщане и диария (появява се поради дразнене на храносмилателния тракт);
• анасарка - натрупване на течност в долната част на тялото, проявяващо се със силно подуване на ръцете, пръстите, краката и перитонеума;
• намаляване на показателите за налягане;
• нарушена диуреза (произвежда се по-малко урина).

След пункцията хиперстимулацията може да се влоши, тъй като на мястото на предишните фоликули се образува жълто тяло. Трансферът на оплодени яйцеклетки в такива ситуации не се препоръчва. Медицинската практика обаче показва, че по преценка на лекаря и след преценка на стадия на патологичния процес, в единични случаи протоколът завършва с планова имплантация.

При изразен стадий на хиперстимулация прогнозата обикновено е неблагоприятна, тъй като производството на hCG влошава хиперстимулацията на яйчниците по време на IVF и бременността е сложна.

При ин витро оплождането трябва да се подхожда, като се вземат предвид индивидуалните характеристики на женския организъм, за да се предотврати състояние като хиперстимулация.

Рискови фактори за развитие на СОХС

При някои жени е възможно предварително да се предвиди вероятността от многократно уголемяване на половите жлези. Следните групи пациенти са склонни към патология:

• светлокоси на възраст под 35 години;
• с диагноза поликистоза и често образуване на функционални кисти на яйчниците;
• с увеличаване на количеството секретиран естрадиол;
• склонни към алергични реакции;
• с предшестващо приложение на агонисти на гонадотропин-освобождаващ хормон;
• с подкрепата на втората фаза с hCG лекарства.

Синдромът на овариална хиперстимулация може да бъде предотвратен чрез справяне с рисковите фактори. Въз основа на наличната информация за пациента, лекарят ще избере най-добрата доза хормонални лекарства. Благодарение на знанията, квалификацията и способността на репродуктивните специалисти да оценяват прогнозите, хиперстимулация на яйчниците по време на IVF се случва само в изключителни случаи. Обикновено лекарите успяват да избегнат такова усложнение.

Какви са опасностите от хиперстимулация на яйчниците?

Последствията от хиперстимулацията на яйчниците могат да бъдат много различни. Много зависи от етапа и формата на патологичния процес, както и от навременността на предоставената помощ. Основното и най-опасно усложнение на увеличените гонади ще бъде смъртта. При активен прием на течности възниква сърдечна и бъбречна недостатъчност, както и остър тромбоемболизъм. Механизмът на развитие на патологията е както следва:

1. под въздействието на лекарства се активира работата на половите жлези, в резултат на което започва масивен растеж на фоликулите;
2. плазмата и протеините проникват от кръвоносните съдове на жлезата в перитонеалната кухина;
3. кръвта се сгъстява значително, увеличавайки риска от образуване на кръвни съсиреци;
4. поради повишаване на вискозитета на кръвта и намаляване на обема му, възниква остра недостатъчност на някои органи (сърцето и бъбреците са изложени на риск).

След ембриотрансфер (ако манипулацията се счита за приемлива и извършена), симптомите на хиперстимулация могат да продължат няколко месеца. През този период възниква сериозна заплаха за плода. Вероятността от спонтанен аборт при OHSS е многократно по-висока, отколкото без него. Бременността и хиперстимулацията на яйчниците заедно могат сериозно да усложнят състоянието на пациента. През целия период на бременност остава рискът от фетоплацентарна недостатъчност, заплахата от преждевременно раждане, хормонален дисбаланс, нарушения на кръвообращението и хипоксия за детето. Според статистиката бебето, родено след OHSS, е по-вероятно да има здравословни проблеми в първите дни от живота си.

По време на бременност, след IVF и дори няколко години след раждането може да настъпи изчерпване на яйчниците на фона на OHSS. Кулминацията на това усложнение е ранната менопауза.

Етапи на хиперстимулация на яйчниците

Симптомите на овариална хиперстимулация имат различна интензивност, която характеризира етапите на уголемяване на гонадите: лека, умерена, тежка. Патологията също е разделена на две форми:

• рано - признаците на хиперстимулация се появяват веднага след узряването на фоликула и изчезват сами с началото на нов менструален цикъл (ако настъпи бременност, OHSS изисква задължителна терапия, тъй като рискува да се развие в късна форма);
• късно - симптомите се появяват от 4-5 седмица на бременността и продължават няколко месеца, тежки са и изискват задължително лечение.

Тежестта на симптомите дава на лекаря възможност да разбере колко сериозен е патологичният процес и дали изисква намеса.

Лека степен

Синдром на ранна хиперстимулация се среща при почти всички жени, подложени на IVF. В същото време размерът на яйчниците се увеличава с един и половина до два пъти. На ултразвук в яйчниците се визуализират множество фоликули и кисти. Жената усеща лека болка и подуване на корема. По време на ултразвуково изследване може да се открие малко натрупване на течност в коремната кухина. Това състояние може да се счита за нормално в протокола за IVF.

Средна степен

Умерената хиперстимулация на яйчниците се характеризира с болка в долната част на корема и леко увеличаване на обема му. Ултразвуковите данни показват наличие на течност в коремната кухина, а половите жлези са увеличени до 12 см. Характерна разлика между умерена и лека е включването на храносмилателния тракт в процеса, което се проявява с гадене, повръщане и диария.

Тежка степен

Един от характерните признаци на синдрома е подуване на краката.

За да се характеризира тежката форма на OHSS, могат да се отбележат основните симптоми: значително уголемяване на корема поради натрупване на течност, болка и дискомфорт, подуване на долните крайници. Има и нарушения в работата на сърцето, което причинява тахикардия и задух. Жената е принудена да се придържа към почивка на легло. Дишането става по-лесно, когато заемете полуседнало положение с повдигнат торс.

Диагностичните изследвания показват, че яйчниците са увеличени в обем до 25 cm, броят на левкоцитите в кръвта е повишен, плътността на кръвта и урината е повишена. Общото количество отделена урина намалява. Освен това телесната температура може да се повиши.

Критична степен

Най-тежката степен на OHSS е критична. Общият обем на отделената урина намалява до 1 литър. Пулсът е ускорен, дишането е затруднено. Кръвното налягане се понижава. Коремът се подува силно (там се натрупват до 6 литра течност). Има симптоми на тромбоза и тромбоемболия. Това състояние изисква спешна медицинска намеса.

Лечение на синдрома на овариална хиперстимулация

В лекия стадий на хиперстимулирани яйчници се провежда амбулаторно лечение, което не включва употребата на лекарства. На пациента се препоръчва почивка на легло и психо-емоционална почивка. Диетата при хиперстимулация на яйчниците е протеинова. Необходимо е да се ограничи консумацията на сол, трици и напълно да се премахне алкохолът. Трябва да пиете според нуждите, предимно минерална вода.

В случай на средно тежко състояние, терапията се провежда в болница поради вероятността от бързо прогресиране на патологията. Непрекъснатото наблюдение позволява да се оцени благосъстоянието на пациента: показатели за водно-електролитен баланс, хематокрит, функционалност на жизненоважни органи. Необходимо е постоянно наблюдение на медицинския персонал, специализиран в такива патологии.

• Лечението на хиперстимулация на яйчниците включва използването на лекарства, насочени към попълване на обема на циркулиращата кръв. Те помагат за подобряване на бъбречната филтрация и намаляване на плътността на кръвта. Физиологичните разтвори се прилагат интравенозно или капково.
• Важен аспект при лечението на OHSS е предотвратяването на тромбоза. За тази цел се прилагат лекарствата Fraxiparin или Dalteparin.
• Ако е необходимо, на пациента се предписват противовъзпалителни, болкоуспокояващи и антипиретични лекарства. Ако е възможно, парацетамол, ортофен, нурофен се приемат през устата. В спешни случаи аналгетиците се прилагат интрамускулно.
• В някои случаи се предписва антибактериална терапия за предотвратяване на инфекция на коремните и тазовите органи. Предпочитание се дава на широкоспектърни лекарства.

Ако синдромът на хиперстимулация на яйчниците се развие по време на бременност, тогава на бъдещата майка трябва да бъде предписана поддържаща хормонална терапия с лекарства на базата на прогестерон. Препоръчва се също да се приемат спазмолитици, успокоителни и витаминни комплекси. Сексуалният контакт трябва да се избягва за целия период на лечение.

Как да избегнем хиперстимулация на яйчниците по време на IVF

Профилактиката на синдрома на овариална хиперстимулация започва дори преди предписването на стимуланти. Днес няма специализиран унифициран метод за предотвратяване на патологията. Важно е на всички етапи на планирането да се оцени вероятността от ранни или късни рискове и да се изчислят предварително перспективите. Можете да предотвратите OHSS чрез следните методи:

• използвайте гонадотропни хормонални средства в минималната ефективна доза за процедурата;
• откажете прилагането на човешки хорион гонадотропин в овулаторна доза или напълно го елиминирайте;
• приемайте агонисти на допаминови рецептори тип 2 от деня на употребата на лекарството, което задейства процеса на овулация;
• намаляване на времето за стимулация;
• извършете аспирация на всички достъпни фоликули;
• използвайте прогестеронови препарати за поддържане на втората фаза вместо лекарства на базата на човешки хорион гонадотропин.

Възможно е да се избегне синдром на овариална хиперстимулация по време на IVF в повечето протоколи. OHSS се превръща по-скоро в изключение, отколкото в правило в метода на асистираните репродуктивни технологии.

Важно е лекарят да знае всички характеристики на тялото на пациента. Ако една жена вече е била подложена на стимулация или е имала проблеми с функционирането на репродуктивната система, например PCOS, всички нюанси трябва да бъдат разказани на лекаря. Докато приемате хормони, трябва внимателно да наблюдавате благосъстоянието си и ако се появят необичайни признаци, уведомете вашия специалист по фертилност.

Синдром на овариална хиперстимулация(OHSS) е едно от най-сериозните и опасни усложнения на процедурата по ин витро оплождане. Като основна причина за възникването му се смята приемането на прекомерни количества лекарства за стимулиране на овулацията в яйчниците. Често OHSS се развива преди прехвърлянето на ембриони в маточната кухина, но може да се прояви по-късно - след имплантиране на етапа на тяхното развитие.

Какво е OHSS?

Обикновено само една яйцеклетка узрява в яйчниковия фоликул на жената. При прекомерна хормонална стимулация в IVF протокола могат да узреят повече от 20 фоликула и яйцеклетки, което драстично увеличава шансовете за зачеване, но също така спомага за увеличаване на производството на естрадиол.

В резултат на това кръвта се сгъстява, пропускливостта на кръвоносните съдове и капилярите се нарушава, „ненужната“ течност навлиза в други тъкани и причинява прекомерното им подуване. овариална хиперстимулациязапочне да се проявява, толкова по-тежко ще бъде.

Началото на бременността при жени с OHSS поради физиологични хормонални промени допълнително влошава състоянието им, което може да продължи 10-12 седмици. Въпреки това, имплантирането на яйцеклетка при жени с OHSS се случва приблизително наполовина по-често, отколкото при жени без развити усложнения: в такива случаи синдромът обикновено регресира в първите дни на менструацията.

Кой е изложен на риск от OHSS?

За съжаление, лекарите не могат да кажат със сигурност дали хиперстимулация на яйчниците ще настъпи при определен пациент. Въпреки това, има някои фактори, които по някакъв начин могат да допринесат за появата на хиперстимулация на яйчниците. Те включват:

• генетично предразположение на светлокоси млади жени под 35 години, които не са склонни към затлъстяване
• повишена активност на естрадиол в кръвта
• наличие на потвърдени алергични реакции
• провеждане на протокол за стимулиране на суперовулация с използване на GnRH a
• поддържане на лутеалната фаза с препарати с човешки хорион гонадотропин

Овариална хиперстимулация: симптоми

Развитието на OHSS може да се предположи, когато се появят следните основни симптоми:

• в леки случаиима тежест, леко подуване и увеличаване на обема на корема, неприятна болка в долната част на корема (както по време на менструация), повишено уриниране
• Умерен OHSSхарактеризиращ се с гадене, повръщане, диария, загуба на апетит, подуване на корема, забележимо наддаване на тегло
• тежка хиперстимулацияпридружено от задух, нарушения на сърдечния ритъм, хипотония, значително увеличаване на обема на корема

В същото време диаметърът на яйчниците поради образуването на лутеални и фоликуларни кисти в тях и развитието на оток с лека хиперстимулация се увеличава до 5-10 cm, с умерена хиперстимулация - до 8-12 cm, с тежка - повече от 12 см (понякога е възможно да се увеличи размерът до 20-25 см). Това може да доведе до обостряне на различни хронични заболявания, както и до развитие на сериозни усложнения, като разкъсване на кисти на яйчниците, усукване на маточните придатъци и извънматочна бременност.

Овариална хиперстимулация: лечение

Леките форми на OHSS обикновено не изискват специално медикаментозно лечение. За да го облекчите и премахнете, просто трябва да направите някои промени в обичайния си начин на живот:

• трябва да пиете много течности (минерална вода, всякакви компоти, зелени чайове, настойки от шипка, с изключение на алкохолни и газирани напитки)
• препоръчва се (нискомаслено телешко, говеждо, птиче месо, млечни продукти, варена риба, зърнени храни, зеленчуци, плодове, ядки и билки)
• Трябва да се избягва прекомерната физическа активност, сексуалната активност и всякакво пренапрежение
• Препоръчително е ежедневно да се оценява отделянето на урина и теглото

Лечението на умерени и тежки форми на OHSS се извършва изключително в болнични условия, тъй като е необходимо постоянно наблюдение на състоянието на тялото на жената. За да направите това, те наблюдават дихателните функции, функционирането на сърдечно-съдовата система, бъбреците, черния дроб, електролитния баланс (тегло, диуреза, размер на корема), оценка на хематокрита и други показатели.

Освен това, ако е показано, се провежда лечение с лекарства:

• лекарства, които намаляват капилярната пропускливост (кортикостероиди, антихистамини, антипростагландини)
• лекарства за предотвратяване на тромбоемболия (клексан, фраксипарин)

Освен това, за подобряване на състава на кръвта, могат да се извършат няколко сесии плазмафереза, а в тежки случаи - абдоминална пункция и хирургични интервенции (при разкъсани кисти и вътрешни кръвоизливи).

Предотвратяване на OHSS

Основната превантивна мярка за предотвратяване на хиперстимулация на яйчниците е индивидуалният подход към всеки пациент по време на процедурата и използването на минимални ефективни дози лекарства. В този случай, по преценка на лекаря, е възможно използването на индивидуални дози гонадотропини, по-ранно предписване на овулационна доза човешки хорионгонадотропин, пълен отказ от приложението му или заместване с GnRH агонисти, кломифен цитрат.

Освен това се препоръчва да се следи размерът на фоликулите, яйчниците и нивото на естроген в кръвната плазма, необходимо е ежедневно внимателно проследяване на състоянието на жената по време на лечението и няколко седмици след преустановяването му. Въпреки това, във всеки случай, пациентът трябва да бъде предварително запознат с рисковете от развитие на OHSS и възможните мерки за предотвратяването му.

КОД по МКБ-10 N98.1 Овариална хиперстимулация.

Синдром на овариална хиперстимулация (OHSS)- ятрогенно усложнение, което се основава на хиперергичен неконтролиран отговор на яйчниците към прилагането на гонадотропини в цикли за стимулиране на овулацията и програми за АРТ. В някои случаи синдромът може да се прояви след индукция на овулация с кломифен или по време на бременност в спонтанен цикъл.

Синдромът на овариална хиперстимулация (OHSS) е следствие от хормонална стимулация на яйчниците.

ЕПИДЕМИОЛОГИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Честотата на OHSS варира от 0,5% до 14% при различни схеми за стимулиране на овулацията и няма тенденция да намалява. Тежките форми на синдрома, които изискват хоспитализация, се диагностицират в 0,2–10% от случаите. Според руския национален регистър, когато се използват методи на АРТ, честотата на тежкия OHSS през 2004 г. е 5,6%. Заболяването протича с различна степен на тежест и може да бъде фатално поради развитието на тромбоемболични усложнения или RDS при възрастни. Очакваната смъртност е 1 на 450-500 хиляди жени. С развитието на OHSS, което представлява заплаха за живота на жената, се провежда набор от терапевтични мерки, които трябва да се извършват бързо и с минимални грешки, в съответствие с приетия в момента алгоритъм. Освен това трябва да се има предвид, че най-тежките форми на OHSS възникват по време на бременност.

ПРЕВЕНЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*♦ внимателен подбор на пациентите за индуциране на овулация, като се вземат предвид началното ниво на естроген и размера на яйчниците;
♦ използване на индивидуални дози гонадотропини, като се започне от минимални;
♦ съкращаване на периода на хиперстимулация чрез по-ранно приложение на hCG;
♦ намаляване на овулаторната доза на hCG или отказ от прилагането му; използване на GnRH агонисти и кломифен цитрат вместо hCG;
♦ ежедневно проследяване на общото състояние на пациентите, размера на яйчниците по време на лечението и 2-3 седмици след прекратяването му;
♦ контрол на нивото на естроген в кръвната плазма и размера на яйчниците и фоликулите.

Повече информация:

• Идентифициране на високорискови групи за развитие на СОХС преди овариална стимулация. Клинично надежден:
  ♦млада възраст съчетана с нисък индекс на телесна маса (<25);
  ♦СПКЯ;
  ♦мултифоликуларни яйчници (наличие на повече от 10–12 антрални фоликула с диаметър 2–5 mm);
  ♦голям обем на яйчниците;
  ♦базално ниво на Е2 над 400 pmol/l;
  ♦високи дози гонадотропини;
  ♦наличие на СОХС в анамнезата.
• Превантивни мерки преди началото на овариалната стимулация (предимен избор на рекомбинантни FSH лекарства и прилагането им в ниски дози).
• Определяне на рисковите фактори по време на периода на стимулиране на суперовулацията:
  ♦развитие на повече от 20 фоликула с размери >12 mm;
  ♦бърз растеж на фоликулите;
  ♦E2 над 10 000 pmol/ml.
• Превантивни мерки по време на периода на стимулиране на суперовулацията със заплахата от развитие на OHSS:
  ♦използвайте ежедневно GnRH агонисти в доза 0,1 mg като тригер за овулация, ако стимулацията се провежда по протокол с антагонисти;
  ♦ранна аспирация на фоликули в единия яйчник;
  ♦аспирация на всички фоликули при пункция;
  ♦забавено прилагане на овулаторната доза на hCG;
  ♦отказ от прилагане на овулаторна доза hCG;
  ♦отказ от поддържане на лутеалната фаза с hCG лекарства.

Едно от алтернативните решения за пациенти с програма за IVF и PE с висок риск от развитие на умерен и тежък OHSS като ранна превантивна мярка и повишаване на ефективността на програмата за IVF: анулиране на PE, криоконсервация на всички ембриони с „добро“ качество и последващ трансфер в стимулиран или естествен менструален цикъл.

Процентът на бременност по време на трансфер на ембриони, размразени след криоконсервация, е 29,5% и не зависи от подготовката на ендометриума на пациента за трансфер, но наличието на овулация е оптималното условие за бременност.

Кумулативният процент на бременност на пациент, когато трансферът в стимулирания цикъл е отменен, всички ембриони са замразени и след това трансферирани, е 37,1% и не се различава значително от същия показател при трансфер на „местни“ ембриони (47,5%). Все пак трябва да се отбележи, че при наличие на рискови фактори за развитие на OHSS изборът на протоколи за стимулиране на суперовулацията (с GnRH агонисти или антагонисти), както и началните и курсовите дози на използваните гонадотропинови препарати не се считат за решаващи .

Използването на модифицирани схеми за стимулиране на функцията на яйчниците, състоящи се от забавено въвеждане на тригера за овулация или заместването му с GnRH агонисти, не е препоръчително, тъй като тяхното използване не намалява риска от развитие на OHSS и ефективността на цикъла на лечение е значително намалена.

За пациенти с риск от развитие на OHSS, схемите за стимулиране на функцията на яйчниците с наличието на „малки“ дози hCG (250 IU на ден) на етапа на окончателно узряване на фоликулите (след като доминантните фоликули достигнат диаметър 14-16 mm) могат да се считат за обещаващи и е препоръчително да спрете прилагането на hCG след прилагането на FSH. При този режим на лечение ефективността може да достигне 36%, а честотата на OHSS може да бъде 4%. В случай на комбинирано приложение на FSH и hCG, рискът от развитие на този синдром и многоплодна бременност се увеличава.

ПРОЖИВКА

Скрининг не се извършва.

КЛАСИФИКАЦИЯ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Няма единна класификация на OHSS. Въз основа на клиничните и лабораторни симптоми се разграничават 4 степени на тежест на синдрома (Таблица 19-2).

Таблица 19-2. Класификация на OHSS

Тежест	Симптоми
лек OHSS	Коремен дискомфорт Ниска интензивност на коремна болка Размерът на яйчниците обикновено е<8 см*
Умерен OHSS	Умерена коремна болка Гадене и/или повръщане Ултразвуково доказателство за асцит Размер на яйчниците обикновено 8–12 cm*
Тежък OHSS	Клинични признаци на асцит (понякога хидроторакс) Олигурия Хемоконцентрация, хематокрит >45% Хипопротеинемия Размер на яйчника, обикновено >12 cm*
Критичен OHSS	Тежък асцит или масивен хидроторакс Хематокрит >55% Левкоцитоза >25 000/ml Олигоанурия Тромбоемболични усложнения на RDS при възрастни

* Размерът на яйчниците може да не корелира с тежестта на OHSS в циклите на ART поради фоликуларна пункция.

Има ранен и късен OHSS. Ако OHSS се развие в лутеалната фаза и не настъпи имплантация, синдромът изчезва спонтанно с началото на менструацията, като рядко достига тежка форма. Ако настъпи имплантиране, най-често се наблюдава влошаване на състоянието на пациента, което продължава до 12 седмици от бременността. Късният OHSS се причинява от значително повишаване на hCG в кръвната плазма и се свързва с имплантация и ранна бременност. Спонтанното развитие на OHSS винаги е свързано с бременност. Синдромът се развива по време на бременност 5-12 седмици. Тежестта на OHSS може да се оцени като умерена до тежка.

ЕТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Патофизиологията на синдрома на овариална хиперстимулация е обект на научни изследвания, чиято основна цел е да се подобри тактиката за управление на тази група пациенти. Синдромът на овариална хиперстимулация се развива на фона на необичайно високи концентрации на полови стероидни хормони в кръвната плазма, които влияят негативно на функциите на различни системи на тялото. Провокиращият фактор за развитието на синдрома е прилагането на овулаторна доза hCG. Развитието на синдрома се основава на феномена на "повишена съдова пропускливост", което води до масивно освобождаване на богата на протеин течност в "третото пространство" - интерстициума и образуването на асцит, хидроторакс и анасарка. Въпреки това, „факторът X“, водещ до трансудация на течности, остава неизвестен. Синдромът на овариална хиперстимулация се характеризира с развитие на хипердинамичен тип хемодинамика, проявяващ се с артериална хипотония, повишен сърдечен дебит, намалено периферно съдово съпротивление, повишена активност на ренинангиотензиналдостероновата система и симпатиковата нервна система. Подобен тип нарушение на кръвообращението възниква при други патологични състояния, придружени от оток (сърдечна недостатъчност с висока фракция на изтласкване, чернодробна цироза).

Патофизиологията на синдрома се изучава в три посоки: ролята на активирането на ренинангиотензиновата система, връзката между имунната система и яйчниците и ролята на съдовия ендотелен растежен фактор. Понастоящем синдромът на хиперстимулация на яйчниците се разглежда от гледна точка на синдром на системен възпалителен отговор, на фона на който възниква масивно увреждане на съдовия ендотел. При пациенти с OHSS са установени високи концентрации на IL1, IL2, IL6, IL8, фактор на туморна некроза α и β в перитонеалния трансудат. Под въздействието на провъзпалителните цитокини настъпва системно активиране на коагулационните процеси. Тежката хиперкоагулация е неразделна част от патогенезата на синдрома на системния възпалителен отговор.

Обсъжда се ролята на микробния фактор при OHSS и приноса му за развитието на синдром на системен възпалителен отговор. Предполага се, че микроорганизмите, които колонизират червата и пикочно-половия тракт, могат да проникнат извън местообитанието си и да имат ефект върху тялото, подобен на този на сепсиса. Патофизиологията на OHSS, която възниква спонтанно по време на бременност, както и фамилните повтарящи се епизоди на този синдром при последващи бременности, които не са свързани с използването на методи на АРТ и индуциране на овулация, е свързана с мутация във FSH рецепторите.

*Етиология на синдрома на овариална хиперстимулация: когато овулацията се стимулира от кломифен, OHSS се появява 4 пъти по-рядко и е по-леко, отколкото при използване на гонадотропни лекарства.

*Патогенеза на синдрома на овариална хиперстимулация: след стимулиране на овулацията количеството фоликуларна течност, съдържаща вазоактивни вещества (естрадиол, прогестерон, простагландини, цитокини, хистамин, метаболитни продукти) се увеличава значително. Именно тези вещества играят водеща роля в развитието на асцит, хидроторакс и анасарка.
Под влияние на естрогените се променя пропускливостта на съдовата стена на яйчниковите вени, перитонеалните съдове, оментума и плеврата. Бързото филтриране на течната част на кръвта в коремната и/или плевралната кухина и перикарда води до хиповолемия и хемоконцентрация. Хиповолемията причинява намаляване на бъбречната перфузия с развитие на олигурия, електролитен дисбаланс, хиперкалиемия и азотемия; Появяват се хипотония, тахикардия, повишен хематокрит и хиперкоагулация. Ангиотензините активират вазоконстрикцията, биосинтезата на алдостерон, простагландини, повишават съдовата пропускливост и неоваскуларизацията.
Ролята на имунната система на яйчниците в индуцирането на OHSS е много голяма: във фоликулната течност има макрофаги, които са източник на цитокини, които играят роля в стероидогенезата, лутеинизацията на гранулозните клетки и неоваскуларизацията на развиващите се фоликули.

КЛИНИЧНА КАРТИНА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

*Както бе споменато по-горе, има 3 степени на тежест на синдрома на овариална хиперстимулация:
1. Лека: усещане за тежест, напрежение, подуване на корема, тягостна болка в корема. Общото състояние е задоволително. Диаметърът на яйчниците е 5-10 см, нивото на естрадиол в кръвта е под 4000 pg/ml. Ехография на яйчници: множество фоликули и лутеални кисти.
2. Средно: общото състояние е леко увредено. Гадене, повръщане и/или диария, дискомфорт и подуване на корема. Има увеличение на телесното тегло. Диаметърът на яйчниците е 8-12 см, в коремната кухина се открива асцитна течност. Нивото на естрадиол е над 4000 pg/ml.
3. Тежка: общото състояние е средно тежко или тежко. Появяват се задух, тахикардия и хипотония. Коремът е напрегнат и уголемен (асцит). В плевралната и перикардната кухини може да се появи течност и да се развие анасарка. Възможно подуване на външните гениталии. Диаметърът на яйчниците е повече от 12 см, те се палпират през коремната стена.

OHSS се характеризира с широк спектър от клинични и лабораторни прояви:

• увеличаване на размера на яйчниците, понякога до 20-25 cm в диаметър, с образуването на фоликуларни и лутеални кисти в тях на фона на изразен стромален оток;
• повишаване на съдовата пропускливост, което води до масивно освобождаване на течност в "третото пространство" и отлагането му с развитието на хиповолемия, със или без признаци на хиповолемичен шок, хемоконцентрация, олигурия, хипопротеинемия, електролитен дисбаланс;
• повишена активност на чернодробните ензими;
• образуване на полисерозити.

В тежки случаи се развива анасарка, остра бъбречна недостатъчност, тромбоемболични усложнения и RDS при възрастни.

Няма ясни критерии за разграничаване между умерен и тежък OHSS. При умерен и тежък OHSS общото състояние се оценява като умерено до тежко. Тежестта на синдрома е пряко свързана с тежестта на хемодинамичните нарушения, които определят клиничната картина. Началото на развитието на синдрома може да бъде или постепенно с увеличаване на симптомите, или внезапно - „остро“, при което в рамките на няколко часа има рязко преразпределение на течността в тялото с образуването на полисерозит. Когато синдромът се прояви:

• слабост, замаяност, главоболие;
• мигащи "мухи" пред очите;
• респираторни нарушения;
• суха кашлица, влошаваща се в легнало положение;
• сухота в устата, гадене, повръщане, диария;
• подуване, усещане за пълнота, напрежение, коремна болка, често без ясна локализация;
• рядко уриниране;
• повишена телесна температура;
• подуване на външните гениталии и долните крайници.

Яйчниците са уголемени и лесно се палпират през коремната стена. По време на проявата на OHSS, по-голямата част от пациентите проявяват симптоми на перитонеално дразнене. Дихателна недостатъчност при пациенти с OHSS обикновено възниква в резултат на ограничена респираторна подвижност на белите дробове поради:

• асцит;
• увеличени яйчници;
• наличието на излив в плевралната или перикардната кухина.

В стадия на проявление тежкият OHSS може да бъде усложнен от остър хидроторакс, RDS при възрастни, белодробна емболия, белодробен оток, ателектаза, както и интраалвеоларен кръвоизлив. Излив в плевралната кухина се диагностицира при приблизително 70% от жените с умерен и тежък OHSS, като изливът може да бъде едностранен или двустранен и да се появи на фона на асцит. В някои случаи синдромът се проявява само с признаци на едностранен хидроторакс, най-често дясностранен. Асцитната течност може да проникне в плевралната кухина по протежение на гръдния лимфен канал, който следва в медиастинума през аортната фисура на диафрагмата. Описваме клиничен случай на развитие на шок при пациент с OHSS и масивен десен плеврален излив, който причинява изместване и компресия на медиастиналните органи, както и фатален изход при жена с OHSS и хидроторакс поради белодробен оток, масивен кръвоизлив в лумена на алвеолите при липса на белодробна емболия.

Треската придружава хода на OHSS при 80% от пациентите с тежка форма на синдрома, докато повишаването на температурата се случва на фона на:

• инфекции на пикочните пътища (20%);
• пневмония (3,8%);
• инфекции на горните дихателни пътища (3,3%);
• флебит на мястото на поставяне на катетъра (2,0%);
• възпаление на подкожната мастна тъкан на мястото на пункция на коремната стена за лапароцентеза (1,0%);
• следоперативни инфекции на рани (1,0%);
• абсцес на седалището на мястото на интрамускулни инжекции на прогестерон (0,5%).

Треска с неинфекциозен произход при всеки втори пациент с OHSS вероятно е свързана с ендогенни пирогенни механизми. Описани са изолирани случаи на сепсис при тежък OHSS. На фона на развитието на синдрома се влошават латентни хронични соматични заболявания. Клиничните прояви на спонтанен OHSS се развиват през първия триместър на бременността при гестационен период от 5 до 12 седмици и се характеризират с постепенно увеличаване на симптомите. Първият клиничен признак, който ви принуждава да обърнете голямо внимание на пациента, е полисерозитът, придружен от слабост и коремен дискомфорт.

Ултразвукът разкрива уголемени яйчници с множество кисти и нормална, прогресираща бременност. OHSS може да възникне с развитието на тромбоемболични усложнения. Причината за тромбоза при OHSS остава неизвестна, но основната роля в патогенезата на това състояние се приписва на високите концентрации на естроген, хемоконцентрацията и намаляването на обема на циркулиращата плазма. Дълги периоди на хоспитализация, ограничена физическа активност, намалено венозно връщане поради уголемяване на яйчниците, повишена активност на коагулационните фактори, инхибиторите на фибринолизата и тромбоцитите допълнително допринасят за високия риск от тромботични усложнения, дължащи се на OHSS. Показано е, че при жени с тромбоемболични усложнения, възникнали след стимулиране на суперовулация, индукция на овулация и в програми за АРТ, тяхното развитие в 84% е настъпило по време на бременност. В 75% от случаите се наблюдава образуване на тромби във венозното легло с преобладаваща локализация в съдовете на горния крайник, шията и главата (60%), но при редица пациенти спонтанна артериална тромбоза с локализация в съдовете на мозъкът е диагностициран. По-рядко се отбелязва образуването на кръвни съсиреци в феморопоплитеалните, каротидните, субклавиалните, илиачните, улнарните, мезентериалните артерии и аортата. В литературата е описан случай на жена с OHSS, развиваща оклузия на централната артерия на ретината със загуба на зрение, която впоследствие не е възстановена. Честотата на белодробна емболия при пациенти с OHSS и дълбока венозна тромбоза на долните крайници е 29%, докато при жени с OHSS и дълбока венозна тромбоза на горните крайници и артериална тромбоза рискът от това усложнение е много по-нисък и е 4% и съответно 8%.

Усложнения: интраабдоминално кървене поради руптура на кисти на яйчниците, усукване на маточните придатъци, съпътстваща извънматочна бременност. Развитието на OHSS често е придружено от обостряне на хронични соматични заболявания.

ДИАГНОСТИКА НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Диагнозата СОХС се поставя въз основа на анамнеза, цялостно клинично лабораторно и инструментално изследване, разкриващи уголемени яйчници с множество кисти, изразена хемоконцентрация и хиперкоагулация при пациентка, използвала методи на АРТ или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност. Типичните грешки при диагностицирането на OHSS водят до спешна операция за злокачествени тумори на яйчниците, придружени от асцит или перитонит с обхвата на операцията: двустранна овариектомия или двустранна резекция на яйчниците и саниране на тазовата и коремната кухина.

АНАМНЕЗА

Използването на АРТ методи или контролирана индукция на овулация в този цикъл за постигане на бременност при безплодие.

ФИЗИЧЕСКО ИЗСЛЕДВАНЕ

• Общото състояние на пациента е средно тежко или тежко. Кожата е бледа, възможна е акроцианоза. В някои случаи се открива иктер на склерата и субиктер на кожата. Лигавиците са чисти и сухи. Може да се развие подуване на предната коремна стена, външните полови органи, горните и долните крайници, а в особено тежки случаи - анасарка. Обърнете специално внимание на състоянието на крайниците, главата и шията, за да изключите дълбока венозна тромбоза.
• При изследване на сърдечно-съдовата система се откриват тахикардия, хипотония и сърдечните звуци са заглушени.
• При изследване на дихателната система: тахипнея по време на физическо натоварване или в покой. При перкусия: притъпяване на белодробния звук в проекцията на долните части на белите дробове от едната или от двете страни поради плеврален излив. При аускултация се наблюдава отслабване на дихателните звуци в областта на притъпяването на белодробния звук; с изразен хидроторакс не се чуват дихателни звуци.
• Изследване на коремни органи: коремът е подут, често напрегнат поради образуването на асцит, болезнен във всички части, но по-често в долните части в областта на проекцията на яйчниците. Стомахът участва в акта на дишане или изостава малко. По време на проявата на OHSS могат да бъдат открити слабо положителни симптоми на перитонеално дразнене. Яйчниците лесно се палпират през предната коремна стена, размерът им е увеличен. Черният дроб може да излиза от ръба на ребрената дъга.
• Пикочна система: задържане на урина, дневна диуреза<1000 мл, олигурия, анурия. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Дизурия при отсутствии патологических изменений в анализах мочи может быть обусловлена давлением увеличенных яичников на мочевой пузырь.
• ЦНС: пациентът е в съзнание, комуникативен, адекватен. Появата на неврологични симптоми показва тромбоза на мозъчните съдове.
• Гинекологичен преглед: бимануалният гинекологичен преглед трябва да се избягва поради високия риск от апоплексия на уголемени яйчници и интраабдоминално кървене. Размерът и състоянието на матката и нейните придатъци трябва да бъдат оценени с помощта на ултразвукови данни.

ЛАБОРАТОРНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Клинично кръвно изследване: хемоконцентрация (хематокрит >40%, хемоглобин >14 g/l); хематокрит >55% показва потенциална заплаха за живота; левкоцитозата отразява тежестта на системната възпалителна реакция: в някои случаи достига 50x109 / l без изместване наляво, тромбоцитоза до 500-600x106 / l.
• Биохимичен кръвен тест: електролитен дисбаланс, включително хиперкалиемия и хипонатриемия, водещи до намаляване на плазмения осмоларитет. Хипопротеинемия, хипоалбуминемия, високи нива на CRP, повишена активност на AST и ALT, в някои случаи - γглутамин трансфераза или алкална фосфатаза, при някои пациенти - повишен креатинин и урея.
• Хемостазиограма: повишаване на концентрацията на фибриноген до 8 g/l, фактор на von Willebrand до 200–400%, намаляване на концентрацията на антитромбин III под 80%, увеличение на Ddimer с повече от 10 пъти. Нормални стойности на APTT, протромбинов индекс, INR.
• Имуноглобулини в кръвта: намалени концентрации на имуноглобулини IgG и IgA в кръвната плазма.
• Общ анализ на урината: протеинурия.
• Анализ на състава на асцитната течност: високо съдържание на протеин и албумин, нисък брой левкоцити, относително висок брой еритроцити, високи концентрации на всички провъзпалителни цитокини, реактивен протеин, глобулинова фракция на протеини.
• Туморни маркери в кръвната плазма: концентрацията на CA 125 достига максимални стойности до 5125 U/ml до втората седмица от развитието на OHSS, когато и двата яйчника са най-увеличени. Повишените нива на туморни маркери продължават до 15-23 седмици след появата на признаци на OHSS, въпреки лечението.
• Прокалцитонинът в кръвния серум се определя при 50% от пациентите в диапазона от 0,5-2,0 ng / ml, което се счита за умерена системна възпалителна реакция.
• Микробиологичното изследване на урината, отделена от влагалището и цервикалния канал, разкрива атипични патогени при 30% от жените: Pseudomonas, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, E. coli.

ИНСТРУМЕНТАЛНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ

• Ехография на тазови органи: увеличени яйчници от 6 до 25 см в диаметър с множество кисти, матка с нормален размер или увеличена, свободна течност в тазовата кухина и нормално протичаща едноплодна или многоплодна бременност.
• Ултразвук на коремни органи: наличие на свободна течност в коремната кухина в количество от 1 до 5-6 литра. Нормален размер и структура на черния дроб или хепатомегалия. Ехо признаци на жлъчна дискинезия. При изследване на бъбреците pyelocaliceal комплекс не е променен.
• Ултразвук на плевралните кухини: свободна течност от едната или от двете страни.
• Ехокардиография: на фона на хемодинамични нарушения - намалена фракция на изтласкване, намален краен диастолен обем, намалено венозно връщане, в някои случаи - свободна течност в перикардната кухина.
• Електрокардиография: сърдечна аритмия като камерна екстрасистола, тахикардия; дифузни промени в миокарда от метаболитен и електролитен характер.
• Рентгенография на гръдните органи (извършва се при съмнение за RDS и тромбоемболия при възрастни): инфилтрати.

ДИФЕРЕНЦИАЛНА ДИАГНОСТИКА

Диференциална диагноза се извършва с рак на яйчниците. Използват се следните подходи:

• Заедно с гинекологичния онколог проучете медицинската история, резултатите от прегледите на пациента по време на включването й в програмата за IVF, както и текущата клинична картина на заболяването, тъй като асцитът при рак на яйчниците е последният стадий на заболяването. . При пациенти с признаци на OHSS, преди началото на стимулацията на суперовулацията, се отбелязват нормални размери на яйчниците според ултразвука, липсата на асцит и концентрацията на CA 125 не надвишава 35 U / ml.
• Динамичен ултразвук с помощта на трансвагинални и трансабдоминални сензори (с OHSS се отбелязва постепенна регресия на всички симптоми и нормализиране на размера на яйчниците; това не се случва при рак на яйчниците).
• OHSS винаги е хормонално зависимо състояние. В кръвната плазма има високи концентрации на естрадиол и прогестерон. Ако има бременност, има високо ниво на βhCG. При рак на яйчниците концентрациите на естрадиол, прогестерон и βhCG са нормални (при рак на яйчниците и бременност βhCG е повишен).
• Важно диагностично значимо събитие е цитологично изследване на аспирирана течност по време на парацентеза и торакоцентеза. Пациентите с OHSS нямат цитологични промени, характерни за рак на яйчниците.
• Като се има предвид, че клиничната картина на OHSS е подобна по редица начини на клиничната картина на рак на яйчниците в терминален стадий, когато има множество метастатични лезии на стомашно-чревния тракт и други системи на тялото, ултразвукът е необходим за откриване на метастатични тумори. По показания - КТ и ЯМР.
• Определяне на динамиката на концентрацията на CA 125, карциноембрионален Ag и други туморни маркери в кръвната плазма: при OHSS техните концентрации постепенно се нормализират; с рак на яйчниците - те се увеличават. Туморните маркери обаче не са специфични за рака на яйчниците. Техните високи концентрации се наблюдават при възпалителни процеси на половите органи, ММ, ендометриоза, пренатална оклузия и в ранна бременност.
• Диагностичната лапароскопия с биопсия на перитонеума и големия оментум е последният етап в диференциалната диагноза на СОХС и рак на яйчниците. Както беше отбелязано, хеморагичният асцит в комбинация с уголемени яйчници е последният стадий на рак на яйчниците. По време на лапароскопия при такива пациенти се откриват подобни на просо обриви по перитонеума и големия оментум и увеличени лимфни възли на големия оментум. Биопсията на тези образувания и лимфните възли на големия оментум е критерий за диагностициране на рак на яйчниците. При пациенти с OHSS асцитната течност обикновено е прозрачна; по време на лапароскопия перитонеумът и големият оментум не се променят визуално; цялата тазова кухина е заета от увеличени яйчници със синкаво-лилав цвят с множество хеморагични кисти и кисти с прозрачно съдържание. При тежки стадии на OHSS яйчниците се простират отвъд таза и могат да достигнат ръба на черния дроб и стомаха. По-добре е да се въздържате от биопсия на яйчниците, тъй като съществува много висок риск от кървене дори при целенасочена биопсия, което може да доведе до трагични последици.
• По време на наблюдението на пациента е необходим динамичен ултразвук и хормонален мониторинг. Ако няма регресия на описаните симптоми на OHSS и кисти на яйчниците в рамките на 8-12 седмици, трябва да се извърши повторно цялостно изследване на пациента с консултация със специалисти, за да се изключи диагнозата рак на яйчниците.

ПОКАЗАНИЯ ЗА КОНСУЛТАЦИЯ С ДРУГИ СПЕЦИАЛИСТИ ПО СОХС

• Поради включването на всички органи и системи в патологичния процес, прегледът от терапевт е задължителен.
• При съмнение за тромботични усложнения се консултирайте със съдов хирург.
• В случай на тежък хидроторакс, консултирайте се с торакален хирург, за да решите дали да извършите пункция на плевралната кухина.
• Консултация с анестезиолог и реаниматор при тежък и критичен СОХС.

ПРИМЕР ЗА ФОРМУЛИРАНЕ НА ДИАГНОЗА

Безплодие I. 11-ти ден след ПЕ в маточната кухина. Тежък OHSS в програмата за IVF. Асцит. Десен хидроторакс. DIC синдром.

*Диагнозата СОХС се поставя въз основа на клинични данни и ултразвуково изследване (стромална хиперплазия, повече от 10 малки фоликула с диаметър 5-10 mm по периферията на яйчниците) и лапароскопия.

Лабораторно изследване: хиповолемия, хемоконцентрация, хематокрит > 45%, левкоцити > 15x109/l, повишени нива на AST, ALT, билирубин, алкална фосфатаза, понижена концентрация на албумин. Олигурия, креатининов клирънс< 50мл/мин, повышенная концентрация тестостерона в крови, соотношения ЛГ/ФСГ >2 в средата на фоликулната фаза.

ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Липсата на ясна концепция за патофизиологията на СОХС прави невъзможно провеждането на ефективно, патогенетично базирано лечение, което може ефективно и бързо да спре развитието на синдрома и множество органни нарушения, които съпътстват тежките форми на СОХС.

ЦЕЛИ НА ЛЕЧЕНИЕТО

Предотвратяване на развитието на многоорганна дисфункция чрез възстановяване на централната нервна система, елиминиране на хемоконцентрацията, електролитен дисбаланс, предотвратяване на остра бъбречна недостатъчност, RDS при възрастни и тромбоемболични усложнения. Лечението се провежда до спонтанна регресия на синдрома, тъй като концентрацията на hCG в кръвната плазма намалява за 7 дни в цикли, когато не е настъпила бременност, или 10-20 дни при успешна бременност. Амбулаторно лечение на лек OHSS: ежедневна оценка на теглото и диурезата, ограничаване на прекомерната физическа активност и сексуалната активност, пиене на много течности с добавяне на разтвори, богати на електролити.

Тактика за лечение на синдром на овариална хиперстимулация

*1. Лека форма: почивка на легло; пиене на много минерална вода; наблюдение на състоянието на пациента.
2. Средно тежки и тежки форми (само в болнични условия):
проследяване на функцията на сърдечно-съдовата система, дихателната система, черния дроб, бъбреците, електролитния и водния баланс (диуреза, динамика на теглото, промени в коремната обиколка);
контрол на нивото на хематокрита;
кристалоидни разтвори интравенозно (за възстановяване и поддържане на bcc);
IV капково колоидни разтвори 1,5-3 l/ден (при поддържане на хемоконцентрация) и персистираща олигурия;
хемодиализа (с развитие на бъбречна недостатъчност);
кортикостероиди, антипростагландини, антихистамини (за намаляване на пропускливостта на капилярите);
за тромбоемболия - хепарини с ниско молекулно тегло (фраксипарин, клексан);
плазмафереза ​​- 1-4 сесии с интервал от 1-2 дни (подобряване на реологичните свойства на кръвта, нормализиране на CBS и газовия състав на кръвта, намаляване на размера на яйчниците); парацентеза и трансвагинална пункция на коремната кухина при асцит.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ХОСПИТАЛИЗАЦИЯ

Хоспитализацията е необходима при умерен до тежък OHSS.

ТАКТИКА НА УПРАВЛЕНИЕ ПРИ ПРИЕМАНЕ В БОЛНИЦАТА

Първият етап: при приемане на пациента в болницата е необходимо правилно да се събере анамнеза, която ни позволява да приемем развитието на OHSS, да проведем пълен клиничен лабораторен и инструментален преглед, въз основа на който да оценим:

• параметри на хемодинамиката, дишането, уринирането;
• наличие и характер на електролитни нарушения;
• чернодробна функция;
• концентрация на плазмен протеин;
• коагулационен потенциал на кръвта;
• наличие на полисерозити; изключват интраабдоминално кървене и усукване на маточните придатъци.

За да се определи степента на увеличаване на размера на яйчниците и наличието на асцит, се извършва ултразвук на коремната кухина и таза. Използването на КТ не винаги е препоръчително, тъй като изисква допълнително транспортиране на пациента и увеличава риска от неблагоприятни резултати. При извършване на рентгенови лъчи на гръдния кош или компютърна томография при пациенти с OHSS е необходимо да се помни възможността за бременност и да се провеждат тези изследвания според строги показания (подозрение за RSDS, тромбоемболизъм).

Втори етап: поставяне на периферен венозен катетър. Използването на централен венозен катетър се решава индивидуално. Катетеризацията на субклавиалната вена е най-подходяща, тъй като рискът от тромбоза в този случай е най-нисък. Едно от предимствата на инсталирането на централен катетър е възможността за наблюдение на централното венозно налягане и регулиране на обема на инфузионната терапия. Може да се постави катетър в пикочния мехур за оценка на отделянето на урина; обаче, предвид свързания риск от възходяща уринарна инфекция, необходимостта от катетеризация на пикочния мехур трябва да се решава на индивидуална ежедневна база.

Трети етап: медикаментозното лечение на пациенти с OHSS трябва да бъде насочено към поддържане на хемодинамиката и мобилизиране на течността, съдържаща се в коремната кухина, чрез създаване на отрицателен баланс на натрий и вода. Основната задача на този етап е компенсирането на BCC с цел:

• намаляване на хемоконцентрацията;
• нормализиране на бъбречната филтрация;
• поддържане на адекватна системна перфузия.

След прилагане на първоначалната доза кристалоидни и след това колоидни разтвори, обемът на по-нататъшната инфузионна терапия зависи от:

• ехокардиографски данни;
• наличие на уриниране;
• стойности на кръвното налягане;
• хематокритни стойности;
• CVP стойности.

Когато тези параметри се нормализират, инфузионната терапия се спира. Неспазването на този подход води до развитие на хемодилуция, което провокира бързо нарастване на полисерозита и влошаване на състоянието на пациента.

НЕЛЕКАМЕНТНО И МЕДИКАМЕНТНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

• Изборът на кристалоиден разтвор зависи от степента на електролитен дисбаланс. Най-често се използва 0,9% разтвор на натриев хлорид с или без добавка на глюкоза. Трябва да се внимава при използване на разтвори, съдържащи калий, поради риск от развитие на хиперкалиемия. При определяне на количеството на въведените кристалоиди е необходимо да се има предвид, че при условия на генерализирано ендотелно увреждане обемът на тези разтвори трябва да бъде 2-3 пъти по-малък от обема на колоидните разтвори, тъй като преобладаването на кристалоиди утежнява развитието на полисерозит и в някои случаи води до развитие на анасарка. Инфузионната терапия започва с прилагане на 500-1000 ml изотоничен разтвор на натриев хлорид за 1 час, последвано от приложение на колоиди.
• При избора на колоиден разтвор е необходимо да се ръководи от идеята, че OHSS е ятрогенно състояние, характеризиращо се с генерализирано ендотелно увреждане на фона на системен възпалителен отговор. В тази връзка основата на основната инфузионна терапия трябва да бъде решение, което може да работи най-ефективно при тези условия. Най-пълно отговаря на тези изисквания разтвор на HES с ниско молекулно тегло 130 000 D и степен на заместване 0,4.

Разтвор на HES 6% (молекулно тегло 130/0,4) се използва в дневен обем от 25-30 ml на килограм телесно тегло. Положителните свойства на HES, които оправдават неговата преференциална употреба при пациенти с OHSS, включват способността да:

• бързо попълване и поддържане на централната нервна система в условия на генерализирано ендотелно увреждане;
• остават в кръвта за дълго време;
• ефективно повишава колоидно-осмотичното налягане;
• нямат отрицателен ефект върху съдовия ендотел;
• инхибират освобождаването на фактора на фон Вилебранд от ендотелните клетки;
• подобряване на реологичните свойства на кръвта, микроциркулацията;
• намаляване на отока на тъканите;
• лесно се метаболизира и отделя от бъбреците;
• не предизвикват алергични реакции.

Разтвор на HES 6–10% (200/0,5) в дневен обем от 20 ml на килограм телесно тегло може да се използва и в базисната терапия на OHSS. Въпреки това, свойството, което ограничава употребата на този разтвор при лечението на OHSS, е способността му да се натрупва в тялото при продължителна употреба (повече от 7 дни), да причини чернодробна дисфункция и да повиши активността на AST и ALT до 800 U/l .

Разтвори на HES 6% (450/0,7) не е препоръчително да се използват при тази група пациенти поради негативния ефект върху бъбречната и чернодробната функция и влошаване на показателите на хемокоагулацията.

Разтворите на декстран не могат да се използват в комплексната терапия на OHSS, тъй като те:

• увеличаване на освобождаването на фактора на von Willebrand;
• индуциране на провъзпалителна каскада;
• не подобряват реологичните свойства на кръвта в използваните дози;
• повишават риска от алергични реакции.

Инфузията на декстрани при условия на повишена капилярна пропускливост може да доведе до развитие на така наречения декстранов синдром, придружен от белодробен оток, нарушена чернодробна и бъбречна функция и развитие на коагулопатия.

Страничните ефекти на желатиновите разтвори са сравними с тези при използване на декстранови разтвори, което също ограничава употребата им при OHSS.

Индикацията за приложение на разтвори на албумин при състояния на генерализирано ендотелно увреждане при OHSS е хипоалбуминемия (серумен албумин под 25 g/l или протеин под 47 g/l). Използва се 20% разтвор в дневен обем от 3 ml на килограм телесно тегло, последвано от прилагане на фуроземид, чиято употреба е оправдана от идеята, че в условията на "ендотелиоза" протеинът лесно прониква през порите на ендотел и „издърпва“ вода в интерстициума, увеличавайки риска от развитие на интерстициален белодробен оток.

FFP се използва в комплексната терапия на OHSS само в случаи на потвърден дефицит на фактори на кръвосъсирването.

• Респираторни нарушения: ако се развие задух, е необходимо да се определи насищането с O2 чрез пулсова оксиметрия и да се изследват кръвните газове. Ако параметрите на дишането се влошат или се развие дихателна недостатъчност, се извършва трахеална интубация и преминаване към механична вентилация.
• При пациенти с хидроторакс на фона на OHSS е оправдано изчаквателно лечение. Когато се развие хидроторакс, пункцията на плевралната кухина се извършва само в случай на тежка дихателна недостатъчност. С развитието на RDS при възрастни и необходимостта от преминаване към механична вентилация се използват щадящи режими, което намалява вероятността от смърт и съкращава времето, прекарано на механична вентилация. Поради високия риск от развитие на инфекциозни усложнения при OHSS, инфекциозната етиология на RDS при възрастни е изключена.
• Диуретиците са неефективни за евакуация на течност от третото пространство и са противопоказани при хиповолемия и хемоконцентрация поради още по-голямо намаляване на обема на вътресъдовата течност. Тяхната ограничена употреба е оправдана, когато стойностите на хематокрита достигнат 36-38%, внимателно проследяване на хемодинамиката, на фона на персистираща олигурия и периферен оток.
• Има доказателства за ефективността и безопасността на употребата на ниски дози допамин при лечението на пациенти с тежък OHSS за увеличаване на бъбречния кръвен поток и гломерулна филтрация. В същото време многоцентрово плацебо-контролирано проучване на 328 критично болни пациенти с клинични признаци на ранна бъбречна недостатъчност не открива защитен ефект от продължителната интравенозна инфузия на ниски дози допамин.
• Облекчаване на болката: парацетамол, спазмолитици. НСПВС не трябва да се използват поради възможни негативни ефекти върху плода в ранна бременност.
• Основата за предотвратяване на тромботични усложнения при OHSS е елиминирането на хемоконцентрацията. Антитромботичната терапия е показана, когато се появят лабораторни признаци на хиперкоагулация. Използвани лекарства: NG и LMWH. Необходимо условие за предписване на НГ е нормална стойност на антитромбин III. Дневната доза е 10-20 хиляди единици подкожно. Лабораторен контрол - aPTT, определяне на броя на тромбоцитите на 7-ия ден от лечението. НМХ: надропарин калций (дневна доза 100 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), далтепарин натрий (100–150 antiXa IU/kg 2 пъти подкожно), еноксапарин натрий (1 ml/kg на ден 1–2 пъти подкожно). Лабораторен контрол - определяне на плазмената анти-Xa активност 3 часа след прилагане на LMWH позволява поддържане на ефективната доза на лекарството в рамките на безопасния терапевтичен диапазон и по този начин минимизиране на вероятността от кървене. Предписването на антитромботични лекарства продължава до нормализиране на параметрите на кръвосъсирването. Тромбинемията се проследява чрез определяне на концентрацията на Ddimer в кръвната плазма с помощта на количествен метод. Продължителността на приема на НМХ се определя индивидуално, при необходимост може да надвишава 30 дни.
• В литературата продължава да се обсъжда целесъобразността на парентералното приложение на глюкокортикоиди, антихистамини, НСПВС и инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим, но няма надеждни резултати, потвърждаващи ефективността на употребата на тези лекарства. Употребата на инхибитори на ангиотензин-конвертиращия ензим е ограничена при бременни жени поради техния тератогенен ефект върху плода.
• Като се има предвид положителният ефект от предписването на имуноглобулинови препарати за предотвратяване на вторични инфекции при други заболявания, придружени от загуба на протеин, например нефротичен синдром, можем да разчитаме на ефективността на тази терапия при пациенти с OHSS. Но за окончателното потвърждаване или отхвърляне на тази хипотеза от гледна точка на основаната на доказателства медицина са необходими изследвания.
• Индикацията за емпирична антибиотична терапия е рискът от вторична инфекция при пациенти в критично състояние или с нестабилна хемодинамика. Емпирично избраното лекарство се променя въз основа на резултатите от бактериологично изследване. При предписване на емпирична антибактериална терапия е необходимо да се ръководи от информация за тежестта на заболяването, рисковите фактори за инфекция и характеристиките на антибиотичната резистентност в този отдел. За да се намали рискът от инфекциозни усложнения при тези пациенти, инвазивните процедури, по-специално абдоминална парацентеза, торакоцентеза, лапароскопия, лапаротомия, трябва да се извършват само според стриктни показания.
• Хранителна подкрепа с протеинови препарати за перорално приложение се осигурява на всички пациенти с OHSS, които са в болница.
• Показания за лапароцентеза при жени с OHSS:
  ♦прогресиращ напрегнат асцит;
  ♦олигурия;
  ♦повишено съдържание на креатинин или намален клирънс;
  ♦хемоконцентрация, която не подлежи на медикаментозна корекция.

Намаляването на интраабдоминалното налягане след отстраняване на асцитната течност води до повишен кръвен поток в бъбречните вени, повишено венозно връщане и сърдечен дебит. За лапароцентеза може да се избере трансабоминален или трансвагинален подход. Увеличените яйчници създават техническа трудност, поради което използването на ултразвуков контрол е задължително. Продължителният дренаж на коремната кухина за 14–30 дни с отделяне на части от перитонеалния трансудат с помощта на апирогенен катетър Cystofix има предимства, тъй като позволява:

• избягвайте едновременната евакуация на голям обем перитонеален трансудат и по този начин елиминирайте резките колебания в вътреабдоминалното налягане, които причиняват хемодинамични нарушения;
• стабилизиране на състоянието на пациента;
• избягвайте повтарящи се пункции на коремната кухина за отстраняване на асцитна течност при тази категория пациенти.

Непосредственият обем на евакуираната течност е около 3,5 литра, определя се индивидуално за всеки пациент. Общият обем на евакуираната асцитна течност по време на периода на лечение на тежък OHSS може да варира от 30 до 90 литра. TVP е възможна само в специализирани болнични клиники за ин витро оплождане под ултразвуков контрол от медицински специалист, обучен в тази манипулация, поради високия риск от увреждане на яйчниците и развитие на интраабдоминално кървене.

Биохимичният състав на перитонеалната течност е подобен на кръвната плазма на конкретен пациент и е трансудат с високо съдържание на протеин. Цветът на перитонеалната течност може да варира от кехлибареножълт до хеморагичен. Хеморагичният характер се причинява от "изпотяването" на червените кръвни клетки в третото пространство при тежки форми на OHSS или примес на кръв. За да се изключи интраабдоминално кървене, е необходимо да се определи хематокрит и червени кръвни клетки в перитонеалната течност.

Отказът от автотрансфузия на асцитна течност се дължи на високото съдържание на противовъзпалителни цитокини в него, чието многократно въвеждане в кръвния поток от коремната кухина влошава хода на OHSS, увеличавайки синдрома на системния възпалителен отговор. При липса на показания за лапароцентеза асцитът постепенно регресира спонтанно след постигане на отрицателен натриев баланс чрез ограничаване на приема на сол и/или прилагане на диуретици.

Динамичното наблюдение на пациенти с тежък OHSS включва:

• ежедневна оценка на баланса на течности в тялото;
• ежедневно изследване на параметрите на клиничния кръвен тест, електролити в кръвната плазма, креатинин, протеин, албумин, активност на чернодробните ензими, параметри на коагулограмата.

Изследването на протромбиновия индекс, INR и APTT не дава информация за оценка на риска от тромботични усложнения.

Типична грешка при лечението на жени с OHSS е неразумното удължаване на инфузионната терапия при липса на хемодинамични нарушения и опит за пълно спиране на развитието на OHSS като ятрогенно състояние.

ХИРУРГИЧНО ЛЕЧЕНИЕ НА СИНДРОМ НА ОВАРИАЛНА ХИПЕРСТИМУЛАЦИЯ

Хирургичното лечение на OHSS е оправдано само при наличие на остри гинекологични заболявания: усукване на придатъка, руптура на киста на яйчника, кървене от киста на яйчника. Признак на кървене при пациенти с OHSS е рязък спад на хематокрита без подобрение на уринирането, което отразява степента на загуба на кръв, а не намаляване на хемоконцентрацията. Торзията на придатъка се проявява с остра болка в долната част на корема и повръщане. Най-ефективната операция в този случай е лапароскопското отвиване на яйчниците, а ранната диагностика и адекватното хирургично лечение определят благоприятната прогноза. Късната диагноза води до необходимостта от отстраняване на некротичния яйчник чрез лапаротомия. За съжаление, в Русия стратегията за лечение на пациенти с неусложнен OHSS в общи гинекологични болници се състои от спешна операция и резекция на около 30-50% от яйчниковата тъкан или двустранна овариектомия във връзка с предполагаема диагноза „рак на яйчниците“ и/или „ развил перитонит." Подобни тактики се считат в целия свят за лекарска грешка със съответните правни последици.

В изключително редки случаи, когато тежестта на OHSS нараства и състоянието на пациента се влошава, въпреки предприетите пълни адекватни терапевтични мерки, се поставя въпросът за прекъсване на бременността, което намалява концентрацията на hCG в кръвната плазма и води до постепенно регресия на OHSS.

*Усложнения на OHSS:

1. Тромбоемболизъм, коагулопатия.
2. Остра бъбречна недостатъчност поради недостатъчна бъбречна перфузия.
3. Синдром на респираторен дистрес при възрастни (ARDS).

ПРИБЛИЗИТЕЛНА ПРОДЪЛЖИТЕЛНОСТ НА НЕРАБОТОСПОСОБНОСТТА

Ако не сте бременна: 7–14 дни. При бременност - от 14 дни до 2-3 месеца. Дългият период на инвалидност се дължи на периода от време, необходим за спонтанна регресия на синдрома, който продължава до 8-12 седмици от бременността, както и на сложния ход на първия триместър на бременността, често многократен.

ПОСЛЕДВАНЕ

• Динамично наблюдение по време на бременност.
• Контрол на тромбинемията според данните от коагулограмата. Приемът на LMWH се спира при достигане на нормативните стойности на Ddimer.
• Динамична оценка на чернодробната функция.

ПРОГНОЗА

Когато настъпи бременност, протичането й е сложно поради заплахата от спонтанен аборт през първия и втория триместър и развитието на фетоплацентарна недостатъчност и риска от преждевременно раждане през третия триместър. В наличната литература няма данни за качеството на живот на жени, които са претърпели тежък OHSS и техния риск от развитие на рак.

Овариалната хиперстимулация е патологична реакция на женското тяло към специфично хормонално лечение преди или след IVF. Статистическите данни за честотата на тази патология варират от 0,5 до 30%. Това несъответствие се дължи на различни схеми на лечение в клиниките и някои други фактори.

Синдромът на овариална хиперстимулация (OHSS) представлява реална заплаха за живота на жената, особено когато се предоставя неквалифицирана помощ. Защо и кой получава това състояние, до какво може да доведе и как да се справим правилно?

Прочетете в тази статия

Причини за синдром на овариална хиперстимулация

Синдромът на хиперстимулация може да възникне по време на узряването и овулацията на една или няколко яйцеклетки; описани са изолирани случаи на появата на OHSS в собствения цикъл без никакви външни влияния.

Обикновено, след като яйцеклетката излезе от яйчника, на това място се образува жълто тяло. Процесът е придружен от разширяване на кръвоносните съдове, активиране на различни вещества (интерлевкини, тумор некрозисфактор, "Х" и други). В същото време се увеличава пропускливостта на капилярите и известно количество плазма навлиза в коремната кухина. Обикновено това не носи на жената дискомфорт, болка или нещо подобно.

При изкуствена стимулация често се случва узряването не на една, а на две или три, а понякога и на повече от десет яйца. Също така е невъзможно да се предвиди колко чувствителна е една жена към всички използвани лекарства. В резултат на това се случва почти същото, както обикновено, но в различна степен. Това води до изтичане на повече течност в коремната кухина, до няколко литра.

Тези механизми не остават незабелязани в тялото, други процеси се активират. Резултатът е ярка клинична картина, понякога с животозастрашаващи усложнения.

Механизмът на възникване на OHSS може да бъде описан, както следва:

• От кръвоносните съдове плазмата заедно с протеините излиза в коремната кухина. Това води до болка, симптоми на перитонеално дразнене („остър корем”), гадене, повръщане и др.
• Тъй като в съдовете има по-малко плазма, кръвта се сгъстява значително. А това директно провокира образуването на кръвни съсиреци, белодробна емболия и др.
• Кръвоснабдяването на бъбреците е нарушено поради намаляване на кръвния обем. Това води до бъбречна недостатъчност. Други органи могат да реагират по същия начин. Следователно една жена често се нуждае от мерки за реанимация.

Рискови фактори за развитие на СОХС

Невъзможно е да се предвиди вероятността от развитие на синдром на овариална хиперстимулация. Но има определена рискова група сред всички момичета, които планират бременност. Те включват:

• С голям запас от яйца. В същото време няколко фоликула реагират по време на стимулация, което впоследствие води до стартиране на обширен механизъм. Броят на предполагаемите активни яйцеклетки на практика се проверява с помощта на анти-Мюлеров хормонален тест, чиято стойност корелира с плодовитостта на жената.
• Млада възраст на момичетата: колкото по-млада е пациентката, толкова повече яйцеклетки все още има.
• Дефицит на телесно тегло. Това се дължи на липсата на компенсаторни възможности на тялото. При ниско тегло дори сравнително малък плазмен излив ще доведе до сериозни последствия.
• Използване на hCG или гонадотропни хормони като стимулация по дългосрочен протокол.
• Многоплодна бременност.
• Ако едно момиче някога е имало OHSS, тогава тежестта на симптомите по време на следващото IVF в повечето случаи е по-голяма.
• Ако едно момиче страда от различни видове алергични реакции.
• При синдрома на поликистозните яйчници OHSS също е много по-често срещан.

Симптоми на синдрома на овариална хиперстимулация

Тежестта на симптомите при OHSS зависи от тежестта на патологията.

При лека форма жената практически не се притеснява от нищо, с напредването на състоянието симптомите се влошават.

Клиничната картина не зависи от това дали OHSS се е развил веднага след пункцията, по време на бременност или след ембриотрансфер. Симптомите могат да включват следното:

• . Интензитетът варира в зависимост от тежестта на асцита. В същото време обиколката на корема ще се увеличи.
• Затруднено дишане поради натрупване на течност в плевралната кухина и създаване на натиск върху диафрагмата. Появява се недостиг на въздух.
• Гадене, повръщане, дисфункция на червата поради чревно дразнене.
• Появата на подуване на ръцете, краката, коремната стена и цялото тяло е анасарка.
• В тежки случаи може да се появят ритъмни нарушения, рязко понижаване на налягането и др.

Ако бременността е установена, тогава леката степен на OHSS трябва да се диференцира от заплахата от спонтанен аборт. Гадене, повръщане, слабост, неприятна болка в долната част на корема ще бъдат общи за всички тези състояния.

Видове OHSS

Класификацията на OHSS се извършва, като се вземат предвид тежестта и тежестта на симптомите. Разграничават се следните етапи:

• 1 и 2 се считат за леки прояви на OHSS.В този случай яйчниците се увеличават до не повече от 6 см в диаметър. Една жена се притеснява от леки болки в долната част на корема и може дори да не потърси медицинска помощ.
• Етапи 3 и 4 се считат за умерени.Яйчниците могат да се увеличат до 12 см, като към всички предишни симптоми се добавят асцит (течност в коремната кухина), повръщане и гадене, по-рядко диария.
• Етапи 5 и 6 се считат за тежки прояви на OHSS.На фона на рязко увеличени яйчници (повече от 12 cm) се наблюдават признаци на хиповолемия (намален кръвен обем): ниско кръвно налягане, объркване, нарушена бъбречна функция и др. Изразен е асцит, както и хидроторакс (течност в плевралната кухина), хидроперикард (близо до сърцето) и др.

Може да се появи тромбоза, остра бъбречна недостатъчност, чернодробна дисфункция, подуване на цялото тяло (анасарка) и други симптоми. При тази степен на OHSS лечението се провежда само в интензивно отделение.

Въз основа на времето на възникване се разграничават следните видове: ранни и късни. В първия случай всички симптоми на хиперстимулация се появяват в рамките на 5 до 6 дни след пункцията на яйчниците за събиране на яйцеклетки. При късен OHSS - на 7-ия ден и след това, дори в ранните етапи на бременността.

Тежестта на симптомите не зависи от времето на възникване.

Гледайте видеоклипа за синдрома на овариална хиперстимулация:

Диагностика на синдром на овариална хиперстимулация

В повечето случаи синдромът на хиперстимулация на яйчниците възниква, след като жената напусне IVF центъра. Следователно диагнозата и лечението трябва да се извършват от общопрактикуващи лекари. Когато поставяте диагноза, направете следното:

• Събира се анамнеза, в която става известно кога е извършено IVF, какви лекарства са използвани за стимулация, какъв опит е бил и т.н.
• Извършват се общ преглед и специален (гинекологичен) преглед. В резултат на това лекарят предписва допълнителен преглед и определя тежестта на OHSS.
• Извършва се ехография на таза и коремната кухина, която може да разкрие признаци на асцит и др.
• Ултразвукът на сърцето, плевралната кухина и рентгеновата снимка на белите дробове могат да открият натрупване на течност на тези места.
• При необходимост се извършва ЕКГ и някои други изследователски методи.
• Задължително се правят общи изследвания на кръв и урина, биохимичен профил и други.

Лечение на синдрома на овариална хиперстимулация

Лечението може да се проведе или амбулаторно (за леки случаи), или в гинекологична болница, и дори в интензивно лечение (за тежки случаи). Рядко при възникване на усложнения (разкъсване или усукване на яйчника) е необходима спешна хирургична помощ. Основните направления на терапията са както следва:

• Почивка на легло.
• Достатъчен прием на течности в организма - пиене на много течности или венозни вливания на разтвори. Освен това, най-вече не обикновен "воден" - физиологичен разтвор, а специални, например HES (хидроксиетилен нишесте) и др. Последните не се изпотяват отново толкова бързо в телесната кухина.
• Лекарства за намаляване на пропускливостта на съдовата стена. Това също ви позволява да избегнете сгъстяване на кръвта и всички последващи нарушения (остра бъбречна недостатъчност, белодробна емболия и др.).
• Ако е необходимо, течността се евакуира от кухините, където се е натрупала (пункция на коремната кухина, плевралната кухина и др.). Но това е по-скоро „стъпка на отчаяние“, за да се намали натискът върху вътрешните органи и по някакъв начин временно да се намали тежестта на процеса. След евакуиране на течността, тя веднага започва да прониква отново там, ако не се проведе адекватно основно симптоматично лечение.
• Ако възникне остра бъбречна недостатъчност, временно може да се използва хемодиализа.
• За предотвратяване на инфекция при умерен и тежък OHSS се предписват антибактериални лекарства.
• Ако OHSS се развие по време на бременност, допълнително се предписва консервативна терапия (спазмолитици, хормонални и други).

Във всеки случай лечението трябва да бъде изчерпателно, компетентно и навременно. Следователно, след IVF или пункция на яйчниците, е необходимо да се потърси медицинска помощ, ако се появят дори най-малките неприятни симптоми.

Усложнения, които могат да възникнат при OHSS

Леките и умерени степени на OHSS в повечето случаи преминават без никакви последствия.Но те могат да преминат в тежки форми и също да имат непредсказуем ход. Най-често срещаните усложнения са:

• Асцит, обемът на натрупаната течност може да достигне 15 - 20 или повече литра.
• Остра сърдечна, белодробна и бъбречна недостатъчност. Всички тези състояния изискват спешна медицинска помощ.
• Разкъсване и усукване на яйчника, нарушаване на неговото хранене. Тези състояния изискват хирургично лечение.
• Като дългосрочна последица може да възникне синдром на изчерпване на яйчниците поради постоянното им стимулиране с лекарства. Това може да се развие 3 до 5 години след IVF и се проявява като преждевременна менопауза.

Предотвратяване на хиперстимулация на яйчниците

Предотвратяването на развитието е както следва:

• Необходимо е да планирате бременността си и да се подложите на задълбочен преглед предишния ден.
• При избора на лекарства за стимулация трябва да се вземат предвид всички предишни опити за IVF и реакцията на тялото на жената към лекарствата.
• По време на планирането момичето трябва да поддържа психическа и физическа почивка, да се храни правилно и балансирано и да пие достатъчно течности.

Синдромът на овариална хиперстимулация е сериозно състояние, което изисква компетентен подход и индивидуално лечение. Днес е по-рядко срещано, но все пак може да бъде животозастрашаващо. За да избегнете това, трябва внимателно да подходите към схемите и методите на стимулация и да наблюдавате реакцията на жената.