Въпреки съвременния напредък в лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР), не винаги е възможно да се постигне очакваният ефект. Ето преглед на актуализираните практически насоки на Американската психиатрична асоциация (APA, 2013) за лечение на пациенти с обсесивно-компулсивно разстройство, който представя нови данни, появили се след публикуването на предишното ръководство (2007). Авторите на актуализираните препоръки L.M. Koran и H. Blair Simpson са обобщили терапевтичните подходи за OCD, включително фармакологични средства, психотерапевтични интервенции и комбинации от тях.

Препоръките от предишното ръководство все още са правилни и актуални. Въпреки това, някои от тях вече са подкрепени от по-силни доказателства и има интервенции, за които има повече данни относно терапевтичния отговор. Освен това са разработени няколко скали за оценка и предварителните проучвания показват ефективността на нови допълнителни лечения и нови форми на грижа за пациентите. Актуализираните препоръки се фокусират върху данни от контролирани проучвания, систематични прегледи и мета-анализи. Бяха взети под внимание и докладвани серии от случаи или неконтролирани наблюдения. Само онези раздели от ръководството от 2007 г., за които има налична нова информация, са преработени в детайли. Фокусът на актуализираните насоки беше лечението на OCD при възрастни; авторите не засягат лечението на това заболяване при деца и юноши.

Извършено е систематично търсене на литература в базите данни на Cochrane и MedLine (PubMed) за рандомизирани контролирани проучвания (RCT), мета-анализи и други статии, публикувани след декември 2004 г., като са използвани думи за търсене, свързани с OCD. 958 материала бяха идентифицирани и независимо оценени от двама изследователи, а 236 публикации бяха избрани за по-нататъшна обработка и изготвяне на рецензията.

Оценка на симптомите на пациента

Промяната в дефиницията на OCD в DSM-5 (APA, 2013) не повлия на препоръките за лечение на насоките от 2007 г. Промени бяха направени в следните критерии:

Критерий А:

• думата "импулс" е променена на "импулс", за да се прави разлика между симптомите на OCD и нарушенията в контрола на импулсите;
• думата „неподходящо“ е заменена с „нежелателно“, което ще избегне културните различия, свързани с думата „неподходящо“ (неадекватно);
• подмяната на понятията отразява факта, че някои пациенти може да не изпитват значителна тревожност и дистрес като реакция на техните мании;
• маниите вече не се определят като „прекомерна загриженост за ежедневните проблеми в живота“;
• вече не се изисква потвърждение, че маниите са продукт на ума (въображението) на човек.

Критерий B:

• отпада необходимостта от критично отношение към собственото състояние в някои периоди от време на хода на заболяването;
• DSM-5 включва специфични критерии за клиницистите, за да отбележат степента, до която пациентът в момента е критичен.

В допълнение към тези промени в диагностичните критерии за OCD е добавена отделна диагностична категория - събиране, ако не е проява на обсесии при OCD.

Рейтингови скали

Насоките от 2007 г. препоръчват клиницистите да предложат на пациентите въпросници и скали, които се прилагат сами, за да увеличат способността си да се самонаблюдават и да идентифицират фактори, които изострят или облекчават симптомите. В момента са налични два нови въпросника. Инвентаризацията на обсесиите и компулсиите във Флорида е списък със симптоми (20 елемента) за тежест (5 елемента) (Storch et al., 2007). Тази техника, използвана при 113 пациенти, показа висока последователност и корелация с скалата за клинична оценка на обсесиите и компулсиите на Yale-Brown (Y-BOCS). Валидиран въпросник с 18 елемента за количествено определяне на дистрес, свързан с шест вида симптоми на ОКР (Revised Obsessions and Compulsion Detection – OCIR) е подходящ за използване в клиничната практика и изследвания (Huppert et al., 2007). Тази скала се фокусира върху трите елемента от всеки подтип мании или компулсии: миене на ръце, проверка, нареждане, натрапчиви мисли, събиране и неутрализиране.

Въпреки че оригиналният Y-BOCS остава валиден инструмент, той наскоро беше ревизиран (Storch et al., 2010). В новата версия обхватът на резултатите е разширен от пет (0-4) на шест (0-5) точки, точката на съпротива срещу мании е премахната. Резултатите за тежест бяха преразгледани, за да се интегрират елементите на поведението на избягване. Резултатите по скалата на тежестта за списъка със симптоми също са променени, за да отразят факта, че някои симптоми на ОКР не са тревожни.

Освен това е разработена скала за оценка на тежестта на симптомите на търсене на храна. Ревизираната скала за изследване на натрупването (SI-R) може да разграничи социално характерното търсене на храна от по-възрастните хора с широк спектър на поведение на натрупване (Frost et al., 2004). Скалата SI-R помага да се идентифицират трудностите с изхвърлянето на артикули, прекомерната бъркотия и придобиването.

Въпросникът за оценка на скалата за леко търсене на храна (HRS-SR) се състои от пет елемента за оценка на трудностите при изхвърляне, объркване, дистрес и нарушено функциониране по скала от 0 (без затруднения/без симптоми) до 8 точки (прекомерна трудност/прекомерна тежест) (Tolin et al., 2008).

Насоките отбелязват, че по-голямата част от пациентите с OCD имат сериозно компрометирано качество на живот. Нови проучвания потвърждават връзката между симптоматичните и функционалните резултати, рецидивите и увреждането (Hollander et al., 2010; Moritz et al., 2005; Koran et al., 2010).

Характеристики на лечението

Пациентите трябва да бъдат обгрижвани при минимално ограничителни условия, които са безопасни и позволяват ефективно лечение. Възможните индикации за стационарна терапия са определени по-долу.

Две неконтролирани изпитвания предоставят доказателства за потенциалната полза от стационарното лечение на пациенти с тежко OCD и свързани усложнения, които не отговарят на по-малко интензивни интервенции. В едно проучване пациенти (n = 52) с тежко хронично и резистентно ОКР с Y-BOCS резултат ≥ 30, които не са реагирали адекватно на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs), допълнени с когнитивно-поведенческа терапия (CBT), са наблюдавани в болница (средно 4,5 месеца). На фона на продължително лечение, пациентите са получили интензивна CBT (превенция на експозиция и реакция, когнитивно преструктуриране). Клинично значимо намаление на Y-BOCS резултатите е отбелязано на 12 седмица (с 14% средно) и 24 (с 31% средно) (Boschen et al., 2008). В друго проучване 23 юноши с резистентно ОКР, повечето със съпътстващи заболявания, са проследени в болнична обстановка. След 4-21 седмици интензивна CBT (профилактика на експозиция и отговор) с поддържащо и медицинско лечение (подробности не се съобщават), 70% от пациентите отговарят на критериите за клинично значимо подобрение, като средният педиатричен Y-BOCS резултат е намален с 40% ( Bjorgvinsson et al., 2008).

При събиране или при пациенти със симптоми на ОКР (в началния етап на терапията), които не желаят да отидат в клиниката, може да се наложи домашно лечение. В едно малко проучване 28 пациенти са избрани на случаен принцип да получат 14 сесии на CBT (профилактика на експозиция и реакция) в амбулаторни или домашни условия; няма значителни разлики в резултатите от лечението до 3-ия и 6-ия месец на проследяване (Rowa et al., 2007).

Значението на подобряването на придържането към предписаното лечение се подкрепя от данни от малко проучване (n = 30), което установи, че поддържането от страна на терапевта на нуждата на пациента от посещения на CBT (15 сесии, експозиция и превенция на реакцията) е важен предиктор за степен на намаляване на резултатите за тежест на симптомите на Y-BOCS, оценени от независими изследователи (Simpson et al., 2011). Придържането към лечението също прогнозира намаляване на тежестта на симптомите на OCD до 6-ия месец от проследяването (Simpson et al., 2012).

Лечение в остра фаза

В проучвания, насочени към лечението на OCD, отговорът към терапията обикновено се определя като ≥ 25-35% намаление в Y-BOCS резултатите от 1 (много голямо подобрение) или 2 (значително подобрение) на Global Clinical Impression to Measure Improvement ( CGI) резултат. -I). Следните съкращения се използват в насоките за обозначаване на терапевтичен отговор: Y-BOCS ≥ 25%, Y-BOCS ≥ 35% и CGI-I - 1, 2.

Избор на начална терапевтична модалност

Насоките препоръчват CBT, SSRI или кломипрамин като лечение от първа линия за OCD. Изборът на модалност на терапията зависи от много фактори, включително естеството и тежестта на симптомите на пациента, естеството на коморбидните психиатрични и медицински състояния и тяхното лечение, наличието на CBT, предишната терапия на пациента, текущите лекарства и предпочитанията на пациента.

Подобни препоръки за лечение в други насоки и прегледи са подкрепени от множество доказателства. Консенсусен панел от 30 експерти от Световната федерация на дружествата за биологична психиатрия стигна до заключението, че SSRIs, кломипрамин и CBT, самостоятелно или в комбинация, са първата линия на лечение на OCD (Bandelow et al., 2008). Мета-анализ на проучвания за лечение на OCD, публикувани от 1980 до 2009 г., предоставя преглед на предимствата и недостатъците на използваните терапии (Marazziti и Consoli, 2010).

При пациенти с незадоволителен отговор на монотерапия трябва да се обмисли комбинирана терапия. В процеса на Foa et al. (2005) предоставят допълнителни данни в подкрепа на ефективността на комбинираното лечение при определени групи пациенти. В това сляпо проучване 122 пациенти с ОКР са разпределени на случаен принцип да получават CBT (профилактика на експозиция и отговор), кломипрамин, комбинация или плацебо за 12 седмици. Терапевтичният отговор и нивата на ремисия са по-високи в групите на комбинирано лечение, отколкото при самостоятелното лечение с кломипрамин или плацебо. В допълнение, кломипраминът превъзхожда плацебо (Simpson et al., 2006).

Избор на медицинско лечение

Всички SSRIs са еднакво ефективни при лечението на OCD, дори циталопрам и есциталопрам, които не са одобрени от FDA показания за OCD. Въз основа на наличните данни е установено, че по-голям терапевтичен отговор и по-голямо намаляване на симптомите може да се постигне с употребата на SSRI дози, надвишаващи максимално препоръчаните от производителите. За циталопрам насоките показват целева доза от 40-60 mg/ден, с обичаен максимум от 80 mg/ден и понякога предписан максимум от 120 mg/ден. Въпреки че последните проучвания предоставят някои допълнителни доказателства за ефикасността и поносимостта на високи дози циталопрам и есциталопрам, това беше последвано от предупреждение на FDA за възможно клинично значимо удължаване на QT интервала: „Циталопрам не трябва да се дава в дози, по-високи от 40 mg/ден“ (FDA, 2011 г.).

Проучвания с високи дози на циталопрам, включително големи, двойно-слепи, плацебо-контролирани и две отворени проучвания, показват умерена ефективност при пациенти с ОКР, лекувани с различни SSRI (Pampaloni et al., 2010).

В двойно-сляпо RCT, Stein et al. (2007) в продължение на 24 седмици пациентите са разделени на групи с есциталопрам 10 mg/ден (n = 116) или 20 mg/ден (n = 116), плацебо (n = 115) или активно сравнение - пароксетин в доза от 40 mg/ден (n = 119). Заедно с пароксетин, и двете дози циталопрам са по-добри от плацебо на седмица 12 (общата средна разлика между Y-BOCS резултатите спрямо плацебо е -1,97, -3,21 и -2,47). Разликите с плацебо при есциталопрам в доза от 20 mg / ден се появяват по-рано - до 6-та седмица, а не до 16-та седмица, както при доза от 10 mg / ден. Индикаторите на други методи за оценка на резултатите от лечението показват, че подобрението продължава да се поддържа до 24-та седмица.

В отворено проучване в продължение на 16 седмици, 27 пациенти са рандомизирани да получават 20 или 30 mg/ден есциталопрам (Dougherty et al., 2009). В групата на лекарството от 30 mg/ден има значително по-голямо намаление на Y-BOCS резултатите (55 срещу 37%).

Седем от 11 пациенти, завършили проучването в групата на есциталопрам 30 mg/ден (64%), са имали пълен отговор (Y-BOCS ≥ 25%, CGI-I 1, 2) в сравнение с 4 от 11 пациенти (36%), приемащи 20 mg/ден. Високите дози от лекарството се понасят добре.

В друго отворено проучване с продължителност 16 седмици, 64 пациенти без отговор (Y-BOCS ≥ 25%) след четири седмици на есциталопрам (седмица 1 -< 10 мг/сут, 3-я неделя – < 20 мг/сут) продолжили принимать более высокие дозы препарата (n = 33, доза < 35-50 мг/сут) (Rabinowitz et al., 2008). После 12-й недели приема высоких доз ни один больной не прекратил исследование, а в 80% случаев отмечался терапевтический ответ. Высокие дозы эсциталопрама хорошо переносились, лишь у одного пациента, получавшего 45 мг/сут, возникло гипоманиакальное состояние, которое самостоятельно разрешилось к 10-му дню после снижения дозы препарата до 30 мг/сут.

При избора на SSRI е важно да се вземат предвид индивидуалните странични ефекти и тяхната приемливост за пациентите (Maina et al., 2004).

За съжаление, повечето пациенти с OCD не показват значително подобрение до седмица 4-6 от лечението със SSRI. Такива пациенти трябва да бъдат посъветвани да приемат лекарството в продължение на 10-12 седмици. През 2008 г. флувоксаминът с удължено освобождаване стана достъпен в САЩ.

В голямо, двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване (n = 253, продължителност 12 седмици) с флувоксамин с удължено освобождаване, подобрението е по-рано (до седмица 2) и поносимостта не е по-лоша, отколкото при проучванията за ефекта на флувоксамин с бързо освобождаване ( Hollander et al., 2003). Това проучване беше основата за одобрението на лекарството от FDA.

Изследвана е възможността за ускоряване на началото на терапевтичния отговор при лечението на OCD с помощта на комбинация от SSRIs и други лекарства. Опитите за използване на габапентин или клоназепам със SSRIs са неуспешни (Onder et al., 2008; Crockett et al., 2004). Противоречиви данни са получени при опити за добавяне на миртазапин към циталопрам (Pallanti et al., 2004).

Странични ефекти

Насоките от 2007 г. обсъждат подробно често срещаните странични ефекти на SSRI и кломипрамин, както и антипсихотици от първо и второ поколение. Идентифицирани са нови данни за възможни нежелани реакции на кветиапин и циталопрам при лечението на OCD.

През 2011 г. се съобщава за аритмии при предозиране на кветиапин при пациенти, приемащи това лекарство едновременно с други лекарства, което FDA изисква производителят да посочи в инструкциите.

Индивидите с OCD нямат по-висок риск от странични ефекти поради сърдечно-съдови усложнения (Glassman and Bigger, 2001; Titier et al., 2005).

Психотерапия

От наличните психосоциални лечения насоките препоръчват CBT, която се основава предимно на поведенчески техники като превенция на експозиция и реакция и има най-висока доказателствена база за ефективност (по-малко доказателства подкрепят когнитивните техники). Наскоро публикувани проучвания подкрепят тези препоръки (Rosa-Alcazar et al., 2008; Jaurrieta et al., 2008; Whittal et al., 2010).

По отношение на други интервенции за OCD, преглед от Sarris et al. (2012) съобщават за липса на ефикасност на жълтия кантарион, омега-3 мастни киселини, акупресура и известен положителен ефект от терапията на вниманието, но повечето от прегледаните проучвания имат сериозни методологични недостатъци.

CBT е ефективен както в индивидуални, така и в групови формати. Скорошен мета-анализ на 13 проучвания показа доста силен ефект и на двете форми на CBT за 7 до 16 седмици (Jonsson и Hougaard, 2009).

В допълнение към вече споменатите методи за комбиниране на КПТ с медикаменти, е доказано повишаване на ефективността на КПТ с използването на мотивационни интервюта (Meyer et al., 2010).

Допълнителни стратегии за лечение

Възможностите за по-нататъшно лечение при пациенти, които не отговарят на първоначалната терапия, включват: CBT, SSRIs, повишаване на дозата на SSRIs, преминаване към друг SSRI или кломипрамин и различни допълнителни стратегии.

По-долу са данни от скорошни проучвания, които засилиха доказателствата за стратегии за допълване на CBT лечението (предотвратяване на експозиция и реакция) с някои антипсихотици от второ поколение, D-амфетамин, топирамат или ондансетрон. В допълнение, положителни резултати са получени, когато терапията със SSRI е допълнена с мемантин, целекоксиб, ламотрижин и прегабалин, докато отрицателни резултати са получени с глицин и налтрексон.

SSRI плюс CBT

Докладвани са доказателства, че умерено подкрепят добавянето на лечение със SSRI към CBT (профилактичен отговор на експозиция) при пациенти с неадекватен или непълен терапевтичен отговор на лечение само с тази група лекарства. В проучване на Simpson et al. (2008) 108 пациенти с известна полза от SSRIs са рандомизирани на 17 седмични сесии на CBT (n=54) или обучение за управление на стреса (n=54).

В групата на CBT резултатите от Y-BOCS са значително по-ниски (14,2 ± 6,6 срещу 22,6 ± 6,3) и 74% от пациентите са постигнали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) в сравнение с 22% в групата за управление на стреса. В друго проучване 100 пациенти, лекувани със SSRIs в продължение на 12 седмици, са рандомизирани да получават допълнителни 8 седмици CBT (n = 40), рисперидон (n = 40) или плацебо (n = 20). В групата на CBT, до седмица 8, Y-BOCS резултатите бяха по-ниски и степента на терапевтичен отговор беше по-висока: Y-BOCS ≥ 25% - 80% (CBT), 23% (рисперидон), 15% (плацебо). Друго проучване оценява добавянето на CBT при 41 пациенти с частичен отговор на адекватен опит за SSRIs. Пациентите бяха разпределени на случаен принцип да преминат 15 сесии на CBT, ръководена от терапевт, два пъти седмично или самонасочваща се CBT (Tolin et al., 2007). До 6-ия месец от проследяването при анализа на намеренията за лечение, терапевтичният отговор (несляпа оценка, CGI-I - 1, 2) е съответно 65 и 25%.

SSRI плюс антипсихотици

Последните проучвания за добавянето на антипсихотици от второ поколение към SSRIs предполагат някои съмнения относно ефикасността на кветиапин, противоречиви резултати при добавянето на рисперидон и сочат към ефикасността на арипипразол.

Насоките от 2007 г. прегледаха три двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания с противоречиви резултати при препоръчване на употребата на кветиапин. Благоприятният ефект от допълнителната стратегия за лечение с кветиапин в последващи проучвания при индивиди с рефрактерно ОКР също е спорен, т.е. кветиапин може да бъде ефективен само при малка подгрупа пациенти с рефрактерно ОКР (Kordon et al., 2008; Diniz et al., 2011; Vulink и др., 2009).

По отношение на рисперидон, насоките от 2007 г. прегледаха проучвания, които предоставиха известна умерена подкрепа за добавяне на това лекарство към лечението на ОКР. Последвалите опити показаха противоречиви доказателства за ефективността на тази стратегия (Maina et al., 2008; Selvi et al., 2011).

16-седмично двойно-сляпо проучване предоставя доказателства в подкрепа на употребата на арипипразол като допълнително лечение за OCD. По този начин, 38 пациенти без терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 16 точки), лекувани със SSRIs, са разпределени на случаен принцип да получават арипипразол (15 mg/ден) или плацебо (Muscatello et al., 2011). Терапевтичният отговор при 7 от 18 пациенти в групата на арипипразол е Y-BOCS ≥ 25%, а при 4 - Y-BOCS ≥ 35%. Нямаше терапевтичен отговор в плацебо групата. В отворено проучване, продължило 12 седмици, на 9 пациенти с резистентно ОКР е дадена гъвкава доза арипипразол от 5 до 20 mg/ден (средно 11,2 ± 5,2 mg/ден). От 8 души, които са завършили проследяването, 2 са имали терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 25%) (Pessina et al., 2009). Подобни резултати са получени в друго открито проучване (Connor et al., 2005).

Въпросът за поносимостта на допълнителната употреба на антипсихотици при продължително лечение на OCD остава открит. Когато се предлага на пациент дългосрочна употреба на антипсихотици, ниската вероятност за терапевтичен отговор трябва да се претегли спрямо риска от странични ефекти от лечението, по-специално метаболитен синдром (Matsunaga et al., 2009).

SSRI плюс стимуланти

Две двойно-слепи кръстосани проучвания и няколко доклада за случаи показват незабавно намаляване на тежестта на симптомите на OCD, когато се дават стимуланти. По този начин, в 5-седмично двойно-сляпо RCT (n = 24), декстроамфетамин (30 mg/ден) или висока доза кофеин (300 mg/ден) са ефективни като допълнение при пациенти с резистентно OCD (Koran et al. , 2009 г.). Терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 20%) до края на седмица 1 е наблюдаван при 6 пациенти в групата на декстроамфетамин и при 7 пациенти в групата на кофеин. Впоследствие пациентите бяха назначени на 4-седмична сляпа фаза на изпитването. До 5-та седмица от лечението резултатите по Y-BOCS намаляват с 48% за декстроамфетамин и 55% за кофеин, където степента на терапевтичен отговор достига съответно 33 и 55%, а в плацебо групата е 11%. Бърз, силен и продължителен терапевтичен отговор на лечението с тези две лекарства е показан в други проучвания.

SSRI плюс модулатори на глутамат

Наскоро бяха получени данни, показващи възможна роля в патофизиологията на OCD на дисрегулация на възбуждащия невротрансмитер глутамат (Pittenger et al., 2011; Wu et al., 2012).

Отворено проучване демонстрира ефикасността на топирамат като допълнително лечение. Тази стратегия е умерено валидирана в двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания, но високите дози може да не се понасят добре от пациентите (Mowla et al., 2010; Berlin et al., 2011).

16-седмично, двойно-сляпо, плацебо RCT (n = 40) изследва добавянето на ламотрижин (100 mg/ден, увеличен за 4 седмици от 25 mg/ден). До края на изпитването в групата на ламотрижин 10 пациенти (50%) са имали Y-BOCS ≥ 25%, а други 7 (35%) са имали Y-BOCS ≥ 35% (Bruno et al., 2012). Добавянето на ламотрижин към лечението се понася добре, като седацията е най-често съобщаваният страничен ефект.

В малко отворено проучване мемантин може да е бил ефективен като добавка, въпреки че това не е потвърдено в двойно-сляпо проучване (Aboujaoude et al., 2009). В друго малко отворено проучване (n = 10), продължило 8 седмици с допълнително лечение с прегабалин (225-675 mg/ден), е наблюдаван терапевтичен отговор (Y-BOCS ≥ 35%) при 8 пациенти (Oulis et al. , 2011). Двойно-слепите проучвания показват възможната полза от добавянето на N-ацетилцистеин към лечението (< 2400 мг/сут) у пациентов с неадекватным терапевтическим ответом и глицином (60 мг/сут) (Afshar et al., 2012; Greenberg et al., 2009).

Други лекарства

В плацебо-контролирано кръстосано проучване при 10 пациенти с рефрактерно ОКР не е имало полза от добавянето на налтрексон към лечението (Amiaz et al., 2008). Две малки наблюдения показват възможната полза от допълнителната терапия с ондансетрон (SSRI) в доза от< 0,5 мг/сут на протяжении 6 недель (Pallanti et al., 2009). Сообщалось о вероятной пользе комбинации СИОЗС с противовоспалительным препаратом целекоксибом, однако высокая вероятность серьезных кардиоваскулярных и гастроинтестинальных побочных эффектов ограничивает интерес дальнейших исследований (Sayyah et al., 2011).

Други терапии

Използването на други терапии като допълнителна стратегия трябва да се обмисля само когато другите методи са изчерпани. Проведени са нови проучвания върху повтаряща се магнитна стимулация и дълбока мозъчна стимулация, но силата на доказателствата за тези лечения остава ниска.

Аблативната неврохирургия рядко се използва при пациенти с тежко и нелечимо ОКР.

Спиране на активното лечение

Ефикасността на продължаване, а не на преустановяване на поддържащото лечение е показана в двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване за спиране на есциталопрам (10 или 20 mg/ден). В 24-седмично проучване (n = 320), броят на участниците с рецидиви в групата на есциталопрам е значително по-нисък (23%), отколкото в групата на плацебо (52%) (Fineberg et al., 2007).

Неконтролираните последващи проучвания последователно демонстрират способността на CBT да забавя или смекчава рецидивите, когато SSRIs бъдат прекратени.

Психични фактори, влияещи върху плана за лечение

Насоките от 2007 г. описват психиатрични фактори, които могат да повлияят на плана за лечение и резултатите на пациентите. Получени са нови данни относно събирането, тикът, коморбидното посттравматично стресово разстройство, рекурентното депресивно разстройство и социалната фобия.

Индивидите с OCD, при които симптомите на търсене на храна преобладават или са единствената проява на разстройството, е по-малко вероятно да бъдат успешни с CBT и фармакотерапия, отколкото с други симптоми, преобладаващи в клиничната картина. Наблюдателните проучвания описват различни програми за лечение за търсене на храна, но доказателствата за ефективност са неубедителни в малкото контролирани проучвания. Например, в проучване на Steketee et al. (2010) 46 пациенти, търсещи храна, са рандомизирани да получат 26 CBT сесии или в списък на чакащи като контроли; резултатите от лечението са били по-добри в контролната група.

Скорошно проучване в Бразилия ретроспективно оцени терапевтичния отговор при пациенти с OCD и коморбидно посттравматично стресово разстройство към лечение с групова CBT или монотерапия със SSRI. Терапевтичният отговор е по-добър в групата с посттравматично стресово разстройство без коморбидно ОКР (Shavitt et al., 2010).

Хроничните двигателни тикове (при липса на синдром на Турет) са по-склонни да се подобрят с флувоксамин, отколкото с кломипрамин (Husted et al., 2007). В мета-анализ на девет проучвания на допълнителни антипсихотици за OCD, ползата от такова лечение вероятно ще бъде по-голяма при пациенти с коморбидни тикове (Bloch et al., 2006).

В много, но не всички, CBT проучвания, коморбидното рекурентно депресивно разстройство е свързано с по-лоши резултати от лечението. Малко рандомизирано проучване (n = 29) при пациенти с ОКР и коморбидно рекурентно депресивно разстройство съобщава за висока честота на прекъсване на лечението в две групи на лечение (60% срещу 58%) и по-нисък процент на възстановяване от обичайното при пациенти без коморбидна рецидивираща депресия. (Ректор и др., 2009). Проучването сравнява два вида CBT (20 сесии), профилактика на експозиция/реакция и класическа CBT за лечение на депресия. Процентът на прекъсване на проучването беше толкова висок, че заключението беше, че може да си струва да се използват антидепресанти, по-специално SSRIs, преди да се опита CBT, ако има съпътстваща рецидивираща депресия.

Друго рандомизирано проучване също подкрепя лечението на коморбидни разстройства на настроението (Belotto-Silva et al., 2012). Пациентите са назначени да преминат групова CBT (превенция на експозиция и отговор плюс когнитивна терапия; n = 70) за 12 седмици или да получават флуоксетин в доза от 20–80 mg/ден (n = 88). Съпътстващата рецидивираща депресия или дистимия прогнозира по-лош терапевтичен отговор и в двете групи на лечение, а процентът на прекъсване на проучването е висок (съответно 26% и 38%).

Същото проучване описва, че социалната фобия е свързана с най-лошия терапевтичен отговор при OCD. В друго 12-седмично проучване, сравняващо CBT и SSRIs, социалната фобия е по-често срещана сред пациентите, които са прекратили лечението (Diniz et al., 2011).

заключения

Въпреки напредъка в лечението на OCD, спешно са необходими допълнителни изследвания, за да се определи кои лечения са по-чести и най-ефективни при пациенти с това разстройство. Трябва да се идентифицират клинично важни предиктори на терапевтичния отговор по време на първоначалното и последващото лечение. Освен това е важно да се установи ефикасността и безопасността на различните стратегии за добавки при дългосрочно лечение и да се определят факторите, показващи коя стратегия за добавки трябва да се използва и при кои пациенти.

Подготвени Станислав Костюченко

Прочетете оригиналния текст на документа на www.psychiatryonline.org

За цитиране:Чахава В.О., Лесс Ю.Е., Аведисова А.С. Използването на атипични антипсихотици за тревожност в клиниката на граничната психиатрия // BC. 2007. № 10. С. 888

Тревожността, страхът, безпокойството са може би най-честите симптоми от кръга на така наречените гранични психични разстройства (БПР), влизащи в структурата не само на собствената тревожност, но и до голяма степен допълващи картината на депресията и соматоформните разстройства. Въпреки сравнително плиткото ниво на увреждане на психиката, тези разстройства често са склонни към дълъг курс. Така според някои автори през 12-годишния период на проследяване 50% от пациентите с паническо разстройство (PR), 60% с генерализирано тревожно разстройство (GAD), 72% с голямо депресивно разстройство (MDD) и само 40% със социална фобия (SF). Съществува и висока тенденция на рецидив на тези нарушения: за същия период са регистрирани рецидиви на 75% от пациентите с MDD, 60% от пациентите с AF, 55% с PR, 45% с GAD.

Недостатъчното познаване на механизмите на тревожно-фобийните разстройства (PDI) предопределя предимно емпиричен подход при избора на конкретно лекарство за лечение на тези състояния. Не е изненадващо, че се използват лекарства с напълно различни механизми на действие: най-често транквиланти и антидепресанти.
Традиционно най-често се използват транквиланти, предимно бензодиазепинови производни (БДЗ). Достатъчно висока ефективност, обикновено добра поносимост, лекота на използване са добре известни на клиницистите. Бензодиазепиновите лекарства са ефективни както по отношение на идейния компонент на тревожността, така и в случай на преобладаване на соматичните прояви. Много изследователи смятат БДЖ за най-ефективния медикамент при генерализирана тревожност. Nutt D. дори говори за BDD като "златен стандарт" в лечението на GAD. В същото време само алпрозолам и клоназепам са доказано ефективни при PR, докато лекарствата от тази група са неефективни при OCD.
В същото време употребата на БДЖ е ​​свързана с явления на т. нар. поведенческа токсичност, свързана предимно с мнестико-седативни нежелани реакции. Влошаването на психофизиологичните показатели, често незабелязано субективно, повишава риска от пътнотранспортни произшествия, производствени и битови наранявания. Наред с тези типични странични ефекти при приема на БДЖ, някои пациенти изпитват и парадоксални ефекти: психомоторна възбуда, гневни афекти, агресивност и поведенческа дезинхибираност.
Най-значимият фактор, ограничаващ използването на БДЖ в клиничната практика, е техният пристрастяващ потенциал. Поради риска от лекарствена зависимост транквилантите обикновено се препоръчват за кратки курсове. Тази гледна точка обаче не се споделя от някои авторитетни изследователи, които считат дългосрочната терапия с БДЖ за приемлива, а рискът от лекарствена зависимост е относително нисък.
Въпреки това в повечето съвременни ръководства по психиатрия се препоръчва предписването на BDZ главно при остри стресови реакции, нарушения на съня от психогенен характер. Въпреки че GAD, SF също са индикации за предписване, на практика съществува противоречие между необходимостта от продължителна терапия и ограниченията във времето за приемане на БДЖ.
Недостатъците на БДЖ доведоха до търсене на алтернативни транквиланти, а създаването на нови лекарства от тази група практически спря (за 20 години у нас не е регистриран нито един нов представител на тази група лекарства). Изследване на Eison (1989), Feighner et al. (1989) показват, че така наречените селективни серотонинови анксиолитици (селективни агонисти на 5-HT1A рецептори - буспирон, гепирон и ипсапирон) също могат да причинят положителен ефект при лечението на тревожност. За целта най-подробно е изследван препаратът буспирон. Въпреки че контролирани проучвания са установили приблизително еднаква ефикасност на буспирон и BDS при GAD, клиничният опит с буспирон не е оправдал напълно надеждите, възложени на това лекарство, поради неефективност при значителна част от пациентите. Освен това, в сравнение с БДЖ, ефектът на буспирона се оказва прекалено забавен, като се развива само след месец терапия и повече. В същото време се установява, че в сравнение с БДЖ страничните ефекти при терапия с буспирон са много по-слабо изразени.
От транквилизаторите с различна химическа структура в специалната литература се обсъждат и антихистамини с анксиолитичен ефект (H1-блокери). По този начин, при лечение с хидроксизин, терапевтичният ефект се наблюдава при 60-85% от пациентите с GAD. Характеристиките на хидроксизин включват бързо начало на действие, сравнимо с това на бензодиазепините, увеличаване на продължителността на съня и REM фазата, намаляване на нивата на стрес и свързаната с него тревожност. Ограниченията при употребата на хидроксизин се дължат главно на относително ниския му анксиолитичен потенциал.
През последните години антидепресантите (АД) стават все по-популярни. Разнообразието от техните клинични ефекти, включително тимоаналептични, анксиолитични, антифобични, седативни, психостимулиращи, вегетостабилизиращи и антихолинергични ефекти, определят широк спектър от приложения на тези лекарства при психични разстройства. Доказано е, че новите лекарства от групите SSRI, SNRI, SNRI* са високоефективни не само при различни депресии, но и при PR, агорафобия (AF), GAD, SF и обсесивно-компулсивно разстройство (OCD). За разлика от БДЖ специалистите не се съмняват, че БА (особено серотонинергичните), ако са ефективни, могат да се използват за продължителна поддържаща терапия.
Повечето изследователи са единодушни, че при тревожност БА засяга предимно идеационни прояви, докато БДЖ по своето действие обхваща както идеативна, така и соматична тревожност. Един от съществените недостатъци на терапията с AD е забавеният ефект, в резултат на което началото на терапевтичното действие трябва да се изчака 2-3 седмици.
Въпреки че показанията за AD включват широк спектър от непсихотични разстройства, тяхната ефективност при различни състояния може да варира. Така че, според някои изследователи, с типичен GAD, използването на AD не може да играе водеща роля и възможностите за тяхното използване са ограничени. Напротив, при смесени тревожно-депресивни състояния, за които е определена специална рубрика в МКБ-10, тяхната терапевтична стойност се увеличава значително. Според автора, колкото по-тясно са споени тревожните и меланхоличните афекти, колкото по-голямо е специфичното тегло на циркадния жизнен радикал, толкова по-добър ефект може да се очаква от употребата на имипрамин и други трициклични АД.
Възможността за използване на невролептици (антипсихотици) при PPR се обсъжда в специална литература. От една страна, може да се каже, че на практика невролептиците често се предписват за невротични разстройства, например за TFR. Това се доказва от данните от фармакоикономическо проучване, проведено от Bandelow B. et al. (1995), което показва, че на пациенти с PR и агорафобия са предписани антипсихотици в 23% от случаите. Като пример, флупентиксол се използва за лечение на GAD в Обединеното кралство, а сулпирид се използва широко в повечето европейски страни. От друга страна, мнението за неуместността на употребата на невролептици при TFR поради тяхната висока поведенческа токсичност стана широко разпространено. В редица съвременни насоки лекарствата от тази група не се споменават сред средствата за лечение на PPR.
Проучванията за употребата на антипсихотици (флупентиксол, хлорпротиксен, сулпирид, левомепромазин, трифлуоперазин) при PPR са малко. Има отделни данни за употребата на малки дози от тази група лекарства за GAD, резистентни към други лекарства; като същевременно се подчертава рискът от развитие на екстрапирамидни и ендокринни нарушения, свързани с дългосрочната им употреба.
Някои автори считат за целесъобразно използването на допаминови блокери с висок потенциал: халоперидол, рисперидон при OCD, резистентни към терапия с SSRI. В същото време някои автори казват, че антипсихотиците като клозапин и оланзапин влошават хода на ОКР. Въпреки това Weiss et al. (1999) в отворено проучване установяват, че оланзапин е ефективен при резистентно на SSRI OCD като допълнителна терапия.
Кветиапин заема специално място сред антипсихотиците от 2-ро поколение поради особения механизъм на рецепторно взаимодействие: висок афинитет към Н1 и 5-НТ2 рецепторите и умерен афинитет към D2 рецепторите. В литературата се обсъжда известно сходство на кветиапин с AD - инхибитори на обратното захващане на серотонина, който вече е намерил приложение при лечение на тревожност и депресия в контекста на биполярно разстройство. Има основание да се смята, че кветиапин може да бъде обещаващо лекарство за лечение на състояния от кръга на "малката" психиатрия, обхващащи повърхностни афективни, тревожно-фобични и соматични разстройства. Това се благоприятства, от една страна, от транквилизиращите свойства, присъстващи в спектъра на терапевтичната активност на кветиапин, и от друга страна, от благоприятния профил на страничните ефекти с минимален нежелан соматотропен ефект. Последното обстоятелство изглежда не по-малко важно, тъй като пациентите с непсихотични разстройства в повечето случаи са свръхчувствителни към нежеланите ефекти на психотропните лекарства.
Вид на изследването: открит натуралистичен.
Целта на проучването е да се оптимизира лечението на непсихотични разстройства с кветиапин.
Работата е извършена в Отделението по гранична психиатрия, Държавен научен център по социална и съдебна психиатрия. Сербски на базата на клиничния отдел на ПКБ-12 в Москва.
Критерии за включване:
1. Диагноза от рубриката "невротични разстройства" или "афективни разстройства" на МКБ-10.
2. Включени са пациенти, които са завършили поне 1 курс на адекватна фармакотерапия и не са отговорили на тази терапия.
3. Рейтингови точки по скалата за тревожност на Хамилтън – минимум 20 към момента на включване в изследването.
4. Мъже и жени на възраст 18-60 години.
5. Информирано съгласие за участие в изследването.
Критерии за изключване:
1. Шизофрения, органично заболяване на централната нервна система, наркомания, алкохолизъм.
2. Бременност или кърмене.
3. Клинично изразени соматични заболявания или отклонения на лабораторните показатели.
Състоянието на пациентите се оценява ежеседмично с помощта на скалата за общо клинично впечатление (CVI), която включва 2 подскали (тежест на състоянието и общо подобрение).
В изследваната извадка като цяло донякъде преобладават жените, средната възраст на пациентите към момента на изследването е 37,6 години. Извадката се състои от хоспитализирани и амбулаторни пациенти, чието състояние към момента на включване в изследването отговаряше на следните диагнози (по МКБ-10): ПМ (9 случая), ОТР (15 случая), Депр. (9 случая), SR (11 случая), OCD (11 случая). Разпределението на пациентите по пол и възраст е представено в таблица 1.
Трябва да се отбележи, че състоянието на пациентите не е ограничено до характеристиките на едно заболяване, диагнозата всъщност отразява само водещия комплекс от симптоми. Наред с последното се откриват коморбидни психопатологични симптоми. Тежестта на коморбидните разстройства не позволява да се разглеждат като цялостни психопатологични образувания (синдроми), но до известна степен усложнява клиничната картина, което дава основание да се вземат предвид при характеризиране на материала. Разпределението на пациентите според коморбидните заболявания е показано в таблица 2.
Както може да се види от таблица 2, най-честата коморбидна симптоматика е тревожност, наблюдавана при ПМ и СР при 100%, при депресия при 77,8% и при ОКР при 81,8% от пациентите. Тук не става въпрос за тревожността от очакване, свързана с избягването на фобийна ситуация, например при ПМ, която е неразделна част от това разстройство. Като коморбидни се считат такива прояви на тревожност като неясна тревожност, неспособност за релаксация, чувство на постоянно напрежение - феноменологично подобни на генерализираната тревожност. Соматизираните коморбидни симптоми включват интермитентна сенесталгия, симптоми на конверсия и автономна дисфункция. Симптомите на депресия са регистрирани в присъствието, заедно с намаляване на настроението и импулсите, епизодично проявена анхедония. Коморбидните обсесивни симптоми се проявяват чрез отделни нестабилни контрастни фобии, натрапчиви спомени и съмнения.
Разпределението на предишните терапевтични възможности е показано в таблица 3. От транквилантите се използва алпрозолам (0,75-3 mg) - 4 обс., диазепам (10-20 mg) - 5 обс., клоназепам (1-3 mg) - 3 obs., феназепам (1-3 mg) - 10 obs. От AD, венлафаксин (75-225 mg) - 7 случая, дулоксетин (60 mg) - 3 случая, миртазапин (30 mg) - 8 случая, пароксетин (20-60 mg) - 8 случая, циталопрам (10 случая) -20 mg) - 11 obs., есциталопрам (10-20 mg) - 12 obs. Типичните невролептици са представени от следните лекарства: халоперидол (1-10 mg) - 3 случая, тиоридазин (20-40 mg) - 2 случая, трифлуоперазин (5-10 mg) - 2 случая, сулпирид (100-400 mg) - 4 наб. От атипичните антипсихотици амисулприд (50-300 mg) - 2 наблюдаеми, клозапин (25-100 mg) - 3 наблюдаеми, оланзапин (5-10 mg) - 2 наблюдаеми, рисперидон (1 mg) - 1 наблюдаеми.
След подбор на пациентите и включването им в проучването, кветиапин беше добавен към настоящата фармакотерапия в доза 25-300 mg за 1,5 месеца. В случаите, когато в предишния режим на лечение е използван невролептик, той е заменен с кветиапин. Дозата се определя индивидуално в зависимост от състоянието на пациента и като се вземе предвид поносимостта на лекарството.
Първоначално са включени 55 пациенти. По време на проучването 2 пациенти (с ПМ и ОКР) отказаха да продължат да приемат лекарството без обяснение, 3 пациенти (2 с SR, 1 с DR) бяха изключени поради ескалацията на дозите на бензодиазепиновите транквиланти, които те признаха. Проведен е пълен курс на терапия при 50 пациенти, които са включени в анализа на резултатите.
резултати
След добавянето на кветиапин в повечето случаи състоянието на пациентите постепенно се подобрява. Ако по време на назначаването на кветиапин състоянието на 11 пациенти (22%) е оценено по тежест според SHOKV (Таблица 4) като умерено, 39 пациенти (78%) - като тежко, след това до края на терапията, тежко състояние е регистрирано само при 3 (6%), а умерено - при 18 пациенти (36%) от цялата група. При по-голямата част - 31 пациенти (62%), състоянието е оценено в границите от леко до нормално.
Тъй като дозата на лекарството се увеличава в зависимост от тежестта на състоянието, но като се вземе предвид индивидуалната поносимост, след една седмица повечето бъдещи отговорили показват намаляване на емоционалното напрежение, интензивността на тревожността, страха и тежестта на патологичните телесни усещания. Особено забележими положителни промени в състоянието на пациентите по-често се наблюдават след 3-та седмица от лечението с кветиапин. Средната доза кветиапин в края на лечението е 136,1 mg/ден. (Таблица 5). В същото време се оказа, че дозите се различават значително при пациенти с различни заболявания. Най-високите дози са приемани от пациенти с ОКР (286,4 mg/ден), най-ниските дози са приемани от пациенти със соматизиращо разстройство (38,9 mg/ден) и GAD (64,3 mg/ден). Пациентите с агорафобия и депресия заемат междинна позиция в това отношение.
Таблица 6 показва, че при повече от половината (29 пациенти - 58%) терапията с добавяне на кветиапин е довела до положителни резултати (много голямо подобрение или ремисия и изразено подобрение), а само при 11 пациенти (22%) положителни промени са направили не са регистрирани, а при 10 (20%) са били клинично незначими. Като се има предвид резистентността към предишна терапия, постигането на ремисия при 9 (18%) пациенти изглежда значително. При сравняване на резултатите по групи се оказва, че терапевтичният отговор е неравномерно разпределен. Като цяло най-добри резултати са получени при пациенти с GAD (80% от анкетираните), докато най-резистентни на терапия са пациентите с OCD (36,6% от анкетираните). В останалите групи резултатите са приблизително еднакви (55,5% от анкетираните).
Задавайки въпроса за причините за успеха на комбинираната терапия с добавка на кветиапин за толкова разнородни на пръв поглед психопатологични образувания, искам да отбележа следното. Изследваните случаи се характеризират с висока "кръстосана" коморбидност, когато определено състояние включва отделни признаци на други нарушения, представени в тази проба от спектъра. По този начин наличието на коморбидност в известен смисъл обедини клиничната картина при пациентите от изследваната извадка. Ако преминем от формална статистическа оценка, каквато е диагнозата според МКБ-10, към същностно психопатологична, тогава е естествено да приемем, че в състоянието на пациента има признаци, които биха били общи за всички изследвани случаи и които вероятно може да бъде цел за терапия с кветиапин. Анализът на клиничния материал позволи да се установи, че такъв често срещан симптом е патологичната тревожност, тревожност, наблюдавана при всички изследвани пациенти. Варираща от преобладаващо идеативна при OCD до сомато-вегетативна при SR, тревожността е най-чувствителна към терапията с кветиапин. В случаите, когато добавянето на кветиапин е довело до формиране на ремисия, успехът е постигнат именно благодарение на анти-тревожния ефект на лекарството. Самодокладите на пациентите също се характеризират с акцент върху успокояването, намаляването на неразумната тревожност и завладяването на болезнени предчувствия.
По този начин кветиапин позволява да се оптимизира терапията на комплекси от психопатологични симптоми, резистентни на традиционно лечение, от диапазона на непсихотични разстройства, включително тежка тревожност, и може да се използва в комбинирана фармакотерапия.

Литература
1. Avedisova A. S. По въпроса за зависимостта от бензодиазепини.
Психиатрия и психофармакология. 1999 г.; 1
2. Краснов В.Н., Гурович И.Я. Клинично ръководство: модели на диагностика и лечение на психични и поведенчески разстройства. Москва, 2000; 104-5.
3. Мосолов С.Н. Основи на психофармакотерапията. М., 1996.
4. Мосолов С.Н. Клинична употреба на съвременни антидепресанти. СПб., 1995; 565 стр.
5. Смулевич А.Б., Дробижев М.Ю., Иванов С.В. Клинични ефекти на бензодиазепиновите транквиланти в психиатрията и общата медицина. Москва: Медийна сфера, 2005 г.
6. D. S. Baldwin, I. M. Anderson, D. J. Nutt, B. Bandelow, A. Bond, J. R. T. Davidson, J. A. den Boer, N. A. Fineberg, M. Knapp, J. Scott и H.-U. Wittchen Базирани на доказателства насоки за фармакологично лечение на тревожни разстройства: препоръки от Британската асоциация по психофармакология J Psychopharmacol, 1 ноември 2005 г.; 19(6): 567-596.
7. Ballenger JC (2001), Преглед на различни фармакотерапии за постигане на ремисия при генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 62 (допълнение 19): 11-19.
8. Bandelow B, Hajak G, Holzrichter S, Kunert HJ, Ruther E. Оценка на ефикасността на лечението на паническо разстройство и агорафобия. I. Методически проблеми. Int Clin Psychopharmacol. 1995 юни;10(2):83-93
9. Barranco SF, Thrash ML, Hackett E, Frey J, Ward J, Norris E. Ранно начало на отговор към лечението с доксепин. J Clin Psychiatry. 1979 юни;40(6):265-9.
10. Bruce S. E., Ruce, Yonkers, Otto, et. ал. Влияние на психиатричната коморбидност върху възстановяването и рецидивите при генерализирано тревожно разстройство, социална фобия и паническо разстройство: 12-годишно проспективно проучване J Psychiatry 162:6, юни 2005 г. 1181
11. Deakin JFW. Ролята на серотонина при депресия и тревожност. Eur Psychiat 1998; 13.
12. DeMartinis NA, Rynn M, Rickels KR, Mandos LR. Предишна употреба на бензодиазепин и отговор на буспирон при лечението на генерализирано тревожно разстройство. J Clin Psychiatry 2000; 61:91-4.
13. Eison (1989), Новото поколение серотонинергични анксиолитици: възможни клинични роли.
Психопатология. 1989; 22 Допълнение 1: 13-20. преглед.
14. El-Khayat R., Baldwin D., 1998, Антипсихотични лекарства за непсихотични пациенти: оценка на съотношението полза/риск при генерализирано тревожно разстройство Journal of Psychopharmacology, Vol. 12, бр. 4, 323-329 (1998)
15. Feighner JP, Cohn JB. Анализ на индивидуалните симптоми при генерализирана тревожност - обобщена, мултипроучваща, двойно-сляпа оценка на буспирон. невропсихобиология. 1989; 21 (3): 124-30
16 McDougle CJ, Goodman WK, Leckman JF et al. (1994), добавяне на халоперидол при рефрактерно на флувоксамин обсесивно-компулсивно разстройство. Двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване при пациенти с и без тикове. Арх. Ген. Психиатрия 51 (4): 302-308.
17. Mottard JP, de la Sablonniere JF (1999), Индуцирано от оланзапин обсесивно-компулсивно разстройство. Am. J Психиатрия 156 (5): 799-800.
18. Nagy A: Дългосрочно лечение с бензодиазепини: теоретични, идеологически и практически аспекти. Acta Psychiatr Scand Suppl 1987; 335:47-5
19. Nutt D., Argyropoulos S., Forshall S. Генерализирано тревожно разстройство: Диагностика, лечение и връзка с други тревожни разстройства. - Мартин Дюниц, Лондон, 1998 г., 97 с.
20. Nutt D, Rickels K, Stein D. Генерализирано тревожно разстройство. Martin Dunitz Ltd., 2002 г.
21. Stein DJ, Bouwer C, Hawkridge S, Emsley RA (1997), Risperidone augmentation of
инхибитори на обратното захващане на серотонин при обсесивно-компулсивни и свързани разстройства. J Clin Psychiatry 58 (3): 119-122.
22. Tiller JW. Новите и по-нови средства против тревожност. Med J Aust. 1989 4-18 декември; 151 (11-12): 697-701.
23. Weiss EL, Potenza MN, McDougle CJ, et al. Добавяне на оланзапин при обсесивно-компулсивно разстройство, рефрактерно на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин: отворена серия от случаи. J Clin Psychiatry. 1999 г.; 60:524-527.
24. Wurthmann, C., Klieser, E. и Lehman, E.: Странични ефекти на ниски дози невролептици и тяхното въздействие върху клиниката при генерализирано тревожно разстройство. Прог. Neuropsychpharm. Biol. Психиатрия 1997: 21: 601-609.

Медикаментозното лечение на OCD, описано в тази статия, се основава на ръководството NICE на Британското министерство на здравеопазването (https://www.nice.org.uk/Guidance/CG31). Това е стандартизиран протокол, извлечен от резултатите от няколкостотин клинични проучвания. Всеки параграф от този протокол е съставен в съответствие с принципите медицина, основана на доказателства, тоест въз основа на набор от научни факти, а не на становища на отделни авторитети.
Алгоритъмът на лечение е последователност от етапи - така наречената "линия на терапия" - когато следващият етап се прилага само ако предишният е неефективен. Струва си да се отбележи, че преди започване на фармакологично лечение, на всички пациенти се предлага да преминат кратък курс на CBT.

ПЪРВА ЛИНИЯ

Първата линия на терапия за леко увреждане на ежедневното функциониране е краткосрочна психотерапия (10 часа), включваща експозиция и избягване на ритуали (EPR).

При умерено обсесивно-компулсивно разстройство и недостатъчен ефект от краткосрочната психотерапия, на пациента се предлага или по-дълъг курс на когнитивна психотерапия (включително експозиция) или курс на SSRI антидепресанти.

При тежко OCD се предписва комбинация от когнитивно-поведенческа терапия и антидепресант от SSRI.

Бележки:

• При липса на поведенчески (физически) ритуали, CBT се предписва с излагане на неприятни мисли и предотвратяване на умствени принуди.
• Ако членове на семейството участват в изпълнението на компулсии, се препоръчва те да участват в обучение за експозиция.
• На пациенти, които отказват EPR, може да бъде предложена специализирана чисто когнитивна психотерапия.

Клиентите, които желаят да получат психотерапия, различна от CBT - хипноза, гещалт, транзакционен анализ, терапия за двойки - трябва да бъдат информирани, че няма убедителни доказателства за ефективността на тези методи.

Трябва да се отбележи, че ефективните дози антидепресанти за обсесии са по-високи от тези, използвани за депресия. Това се дължи на факта, че SSRIs имат специално анти-обсесивноефект, разкрит при максимални или субмаксимални дози. Две характеристики на употребата на тази група лекарства са свързани с това. Първо, антидепресантите имат кумулативен ефект: ефектът им се развива в рамките на 2-4 седмици от началото на приема. На второ място, увеличаването на дневната доза - от началната към анти-обсесивната - става постепенно и отнема няколко седмици. Поради това желаният ефект от лекарствата обикновено настъпва не по-рано от месец от началото на приема. По мои наблюдения психиатрите често не предупреждават пациентите за тези характеристики на антидепресантите, което води до преждевременно спиране на лечението и погрешно мнение, че тази група лекарства е неефективна.

Антидепресанти, използвани за лечение на OCD

Лекарство	Търговски наименования	Дози при депресия	Дозировки за OCD
Сертралин	Золофт, Стимулотон, Асентра, Серената, Алевал	50-150 mg/ден	150-250 mg/ден
флувоксамин	Феварин	50-100 mg/ден	150-300 mg/ден
Есциталопрам	Cipralex, Elycea, Lenuxin, Selectra	10-20 mg/ден	10-20 mg/ ден
Циталопрам	Ципрамил, Цитол, Сиозам, Опра	20-40 mg/ден	40-60 mg/ ден
флуоксетин	Prozac, Fluoxetine, Lannacher, Apo-Fluoxetine, Deprex, Proflusac	20-40 mg/ден	40-80 mg/ ден
Пароксетин	Паксил, Рексетин, Адепрес, Плеасил	20 mg/ден	40-60 mg/ ден

Най-честите нежелани реакции на SSRIs са замаяност, сънливост, гадене и повишена тревожност през първите седмици от лечението. Ако антидепресантът е ефективен, тогава трябва да продължи поне 12 месеца.

ВТОРА ЛИНИЯ

В случай на неефективност на SSRI (и липсата на ефект може да се установи с най-малко 8 седмици прием на лекарството в препоръчителната доза), преминете към назначаването на кломипрамин. Кломипрамин (анафранил) в доза от 75-300 мг на ден е „златен стандарт“ за лечение на обсесии и се използва при ОКР от около 40 години. Силата на анти-обсесивния му ефект е максимална в сравнение с други лекарства, но страничните ефекти са по-изразени (и почти неизбежни): сухота в устата, запек, затруднено уриниране, сърцебиене и нарушения на акомодацията. Именно във връзка с това анафранилът е изместен на втора линия от по-модерните антидепресанти.

ТРЕТА ЛИНИЯ

При липса на ефект или недостатъчен ефект от кломипрамин се предприемат следните стъпки:

• Продължаваща когнитивно-поведенческа терапия
• Подобряване на действието на SSRI с друго серотонинергично лекарство (тразодон, миртазапин, L-триптофан, буспирон) или антипсихотик (кветиапин, оланзапин)
• Комбинация от кломипрамин и циталопрам

В същото време британското министерство на здравеопазването смята употребата на следните лекарства за неразумна:

• трициклични антидепресанти (с изключение на кломипрамин)
• селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин и норепинефрин (SNRI): велаксин (венлафаксин), симбалта (дулоксетин)
• инхибитори на моноаминооксидазата (МАО-инхибитори): аурорикс (моклобенид), пиразидол
• транквиланти (феназепам, реланиум, клоназепам) - с изключение на кратък (не повече от 2-3 седмици) курс в началото на употребата на SSRIs за неутрализиране на възможно временно повишаване на тревожността

Отбелязвам, че тази статия е само за информационни цели и не е инструкция за самостоятелно приложение на лекарства. Написах го, за да можете да проверите предписаното ви лечение за съответствие с европейските стандарти. Ако вашият лекар не се придържа към последователността, описана по-горе, тогава силно препоръчвам да намерите психиатър, базиран на доказателства.

В съответствие с методите на медицината, основана на доказателства, статията предоставя преглед на съвременните данни за лечението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР). Накратко са изложени епидемиологията, патогенезата, основните клинични прояви, протичането, прогнозата и диференциалната диагноза на ОКР. Разгледана е подробно водещата серотонинергична хипотеза за развитието на заболяването. Фокусът е върху преглед на основани на доказателства проучвания за различни аспекти на лекарствената терапия на OCD, предимно употребата на инхибитори на обратното захващане на серотонин. Дадени са психометрични методи за диагностика и проследяване на динамиката и симптомите на ОКР в хода на терапията. Въз основа на анализ на литературни данни и собствен опит беше предложен оригинален алгоритъм за лечение на OCD.

Разпространението на обсесивно-компулсивно разстройство (ОКР) в общата популация е 2-3% (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Wiseman M.M. et al., 1994; Tiganov A.S., 1999). Заболяването се среща приблизително еднакво при мъжете и жените и обикновено започва в юношеска възраст (една трета от случаите преди 15-годишна възраст). При повече от половината пациенти ОКР се появява за първи път преди 21-годишна възраст (средно 19,8 ± 1,9 години). Общите разходи за обществото (преки и непреки разходи) за лечение на пациенти с OCD в САЩ през 1993 г. възлизат на 8,4 милиарда долара (Dupont R. et al., 1995).

Като цяло въпросът за етиологията и патогенезата на ОКР остава недостатъчно изяснен. Невробиологичната теория за OCD се подкрепя от множество доказателства за идентифициране на различни неврологични разстройства при пациенти, включително мозъчни увреждания, включително раждане, епилепсия, хорея на Сиденхам и хорея на Хънтингтън. Изследването често разкрива аномалии на ЕЕГ и аномалии в невропсихологичното изследване. Специален вариант на OCD е описан и при деца след β-стрептококова инфекция от група А. Към момента са натрупани голямо количество данни, показващи нарушения в структурите, контролирани от серотонинергичната система. Последните проучвания, използващи техниката на позитронно-емисионна томография (PET), откриха интерес при тези пациенти в орбиталния гирус на фронталните дялове и лимбичните структури на мозъка, т.е. области, богати на серотонинергични неврони, както и опашното ядро. Подобреният метаболизъм на глюкозата в тези структури изчезва след курс на лечение със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs) (Baxter L. R. et al., 1992; Gross R. et al., 1998 и други)

През последните години има все повече доказателства, че допаминовата система също участва в патогенезата на OCD. Клиничните факти, потвърждаващи това, са високата коморбидност на ОКР със синдрома на Турет (40-60%), както и тясната връзка на стереотипното поведение с неволевите движения. В този случай взаимодействието на двете системи се случва, очевидно, на нивото на базалните ганглии, в които се пресичат както серотониновите пътища от ядрото на средния мозък, така и допаминовите пътища от substantia nigra. На това ниво серотониновите неврони имат модулиращ (потискащ) ефект върху допаминергичната невротрансмисия чрез действие върху серотониновите авторецептори, разположени върху допаминовите неврони. При нормална функция на серотонинергичната система активността на допаминергичната невротрансмисия е ограничена. С намаляването на освобождаването на серотонин намалява способността за инхибиране на допаминергичната невротрансмисия, в резултат на което се развива дисбаланс между системите и допаминова активност в базалните ганглии става доминираща. Това може да обясни развитието на някои от симптомите на OCD, по-специално стереотипно поведение и двигателни нарушения. От базалните ганглии, еферентните серотонинергични пътища през cingular gyrus отиват до кортикални структури, включително фронталния кортекс, развитието на идейни обсесии е свързано с увреждане на което (Shiloh R. et al., 1999).

Несъмнено значение имат и наследствените и генетичните фактори. Конкордантността на разстройството е по-висока при монозиготните близнаци, отколкото при двуяйчните близнаци. Честотата на поява на обсесии в най-близките роднини на пациентите е 2 пъти по-висока, отколкото в общата популация (DSM-IV, 1994). Приблизително 20-30% от роднините от първа линия показват симптоми от обсесивно-компулсивния спектър. В допълнение, те често имат други тревожни и афективни разстройства, както и синдром на Турет (Stein D.J., Hollander E "2002).

Психодинамично ориентираните професионалисти традиционно обясняват ОКР като фиксация в гениталния стадий на развитие и регресия към ранния анален стадий, което е свързано с идеи за мръсотия, магическо мислене, амбивалентност и т.н. Това води до хипертрофия на суперегото и включва различни защитни механизми за преодолейте безпокойството. Въпреки че маниите и ритуалите често са изпълнени със символично съдържание, психодинамичният подход не е ефективно лечение на това заболяване и в момента представлява предимно исторически интерес.

Поведенческите терапевти обясняват развитието на OCD от гледна точка на теорията на обучението. Те смятат, че основната причина е появата на тревожност в периода с някои специфични събития (например замърсяване или инфекция), което се фиксира като обикновен условен рефлекс. За облекчаване на тревожността пациентът извършва ритуални действия, които, ако са успешни, също се фиксират според типа условен рефлекс. Въпреки че тази теория не е подкрепена от експериментални изследвания, поведенческата терапия в момента е един от водещите психотерапевтични методи за коригиране на ОКР.

Обсесиите (обсесии) са стереотипно повтарящи се идеи, образи или желания, породени от продължителен тревожен афект, които се възприемат от пациента като свои собствени, често безсмислени или дори абсурдни мисли и на които той се стреми да устои по различни начини, включително с помощта на защитни действия (ритуали или принуда). Последните също се възприемат като безсмислени и прекомерни, но се повтарят от пациентите, за да се намали тежестта на нарастващата тревожност поради натрапчиви идеи. Като цяло идейните, емоционалните и поведенческите компоненти на ОКР са неразривно свързани помежду си и се развиват в порочен кръг (виж Фиг. 1). При някои пациенти обаче компулсиите не винаги придружават маниите и не винаги представляват защитно поведение (моторни действия). Например принудите могат да се проявят като умствено броене. Обсесиите и компулсиите, като правило, се преживяват болезнено от пациента, т.е. те са егодистонични по природа и водят до намаляване на нивото на социално функциониране.

Обсесивно-компулсивното разстройство в дефиницията на съвременните диагностични критерии се характеризира с обсесивни мисли (обсесии) или обсесивни ритуали (компулсии), а най-често комбинация от тях (80%). Епидемиологичните проучвания показват, че за разлика от предишните представи, само при 10% от пациентите тези разстройства са резултат от специална невротична (ананкастична) черта на личността (склонност към съмнение, стремеж към ред, перфекционизъм, педантичност, твърдост, прекомерно внимание към детайлите, и др.) (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984; Montgomery S.A., 1993). По-често (около 40%) OCD се среща при зависими, истерични и избягващи индивиди. Тази диагностична категория като цяло съответства на концепцията за обсесивно-компулсивно разстройство в руската психиатрия, въпреки че някои случаи на постоянни обсесии с изключително претенциозен и абстрактен характер, така нареченият шизо-обсесивен вариант (Zohar J. et al., 2000), очевидно се разглеждат по-разумно в рамките на бавна неврозоподобна шизофрения (шизотипно разстройство на личността).

Ориз. 1.

S.A. Rasmussen и M.T. Tsuang (1984) оценява честотата на поява на различни видове обсесии сред пациенти, които отговарят на съвременните диагностични критерии. В същото време се оказа, че най-често срещаните мании за замърсяване (мизофобия) (55%), агресивни обсесивни импулси (50%), обсесивни желания за симетрия и точност на местоположението на обектите (37%), соматични мании (35%). Сред принудите най-често срещаните дейности са проверка на свършеното (79%), пране и чистене (58%) и броене (21%). Авторите откриват преобладаване на принудите за миене и чистене сред жените. Много страдащи развиват поведение на избягване, което съответства на техните мании. Така пациентите със страх от замърсяване избягват да използват обществени тоалетни или да се ръкуват с непознати. Често има хипохондрични оплаквания за здравето им с чести посещения при лекари. При някои пациенти, поради личностни черти на повишена отговорност, има чувство за вина.

Всички тези признаци доближават маниите до други диагностични категории (например социална фобия, соматоформни разстройства или депресия), което изисква внимателна оценка на състоянието на пациента по време на диагнозата. Диагнозата се затруднява и от факта, че пациентите не са склонни да споделят опита си с лекаря. Поради това често са необходими целеви интервюта. Разликата между първите симптоми на заболяването и правилната диагноза с началото на адекватна терапия е доста голяма и, например, в американската популация е средно 17 години (виж фиг. 2). Заболяването се развива постепенно и като правило придобива хроничен вълнообразен характер с периодично засилване или намаляване на симптомите, което често се свързва с провокация на стрес. При 65% от пациентите курсът е неблагоприятен, прогресиращ и води до значително нарушаване на социалната и трудова адаптация, при 5% от пациентите, напротив, се наблюдава епизодичен курс с пълна липса на симптоми в ремисии (DSM- IV, 1994). Само 10% от пациентите имат спонтанни ремисии, продължаващи повече от година.

Въпреки че тежестта на обсесиите може да бъде значително намалена с адекватна терапия, прогнозата за повечето пациенти като цяло не е много благоприятна. Заболяването, като правило, има хроничен рецидивиращ характер. Прогнозата може да бъде по-добра, ако заболяването е започнало в по-късна възраст, нивото на преморбидна адаптация е достатъчно високо и симптомите на заболяването са умерени или леки. При ранно начало и наличие на личностни разстройства прогнозата се влошава значително. Фантастичните мании или ритуални действия, както и добавянето на изразени компулсии и липсата на съпротива срещу тях също влошават прогнозата на курса. Значително усложняване на хода на ОКР е добавянето на депресия, която според някои доклади се наблюдава при почти 80% от пациентите. Идеите за самоубийство са доста чести при идейни обсесии, но рядко водят до самоубийство.

Ориз. 2. (по Hollander E., 1993)

Напоследък, във връзка с успеха на употребата на антидепресанти - инхибитори на обратното захващане на серотонина, концепцията за разстройства от обсесивно-компулсивния спектър, при които се постулира и серотонинергичен дефицит (Hollander E., 1993; Me Elroy S., 1994; Koran L.M., 1999; Холандер Е., Симеон Д., 2003). Според някои доклади до 10% от населението страда от разстройства от обсесивно-компулсивния спектър (Koran L.M., 1999; Hollander E., Simeon D., 2003).

Тези нарушения включват телесна дисморфофобия, хранителни разстройства (анорексия и булимия нервоза), хипохондрия, тикове (синдром на Турет, хорея на Сиденхам), импулсивни действия - трихотиломания, интермитентно експлозивно разстройство (изблици на агресия), клептомания, гризане на нокти (онихофагия), изтръпване на кожата , влечение към пазаруване (ониомания), хазарт (патологични комарджии), пиромания, самоувреждащи действия, сексуално агресивно поведение, включително сексуални извращения и др.), както и редица феноменологично подобни, гранични с обсесивно-компулсивните разстройства състояния ( детски аутизъм, стереотипи, ритуално поведение, сенестопатии, синдром на деперсонализация, катаплексия, ананкастни черти на личността, малки умствени автоматизми на Клерамбо и др.). При всички тези разнообразни и нозологично хетерогенни, от гледна точка на домашната психиатрия, състояния, SSRIs помагат (Kafka M. R., 1991; Emmanuel N. R. et al., 1991; Barsky A. J., 1992; Swedo S. E., Leonard H L., 1992; Hollander E. et al., 1993; Swedo S. E., 1994 и други).

В съответствие със съвременната класификационна концепция, състоянието често едновременно отговаря на диагностичните критерии на няколко категории (коморбидност) - най-често това е повтаряща се депресия (50-70%), соматоформно разстройство (30-40%), специфични или прости фобии ( 20-30%), паническо разстройство (20-30%), социална фобия (20-25%), шизофрения (10-15%), както и синдром на Турет, хорея на Сиденхам и постенцефален паркинсонизъм, при които обсесиите се появяват при 35 -50% от пациентите (DSM- IV, 1994). Приблизително 20-30% от хората с ОКР имат тикове. При 10-15% от пациентите OCD се придружава от алкохолизъм и злоупотреба с други вещества, 5% имат биполярно разстройство.

Специално проучване за коморбидността на OCD и депресия показа, че 80% от пациентите имат депресивни симптоми, но в повечето случаи се развиват след появата на обсесии, т.е. имат вторичен характер (Rasmussen S.A., Tsuang M.T., 1984). При първичната депресия с обсесивно мислене („ментална дъвка“) има ясна връзка с депресивни преживявания, устойчиви идеи за вина, греховност. Тези мисли се възприемат от пациента като естествени, въпреки че могат да бъдат преувеличени и без съпротива. За разлика от маниите при депресия, натрапчивите мисли обикновено са насочени към миналото. Обсесиите при депресия са преходни и изчезват напълно с депресията. При диференциална диагноза, в допълнение към последователността на развитие на водещите симптоми, трябва да се обърне внимание и на дисфоричния нюанс на тревожност и егодистоничния характер на обсесиите при ОКР.

Съвременната терапия на обсесивно-компулсивните разстройства трябва задължително да осигурява комплексен (психотерапевтичен и фармакотерапевтичен) ефект. В същото време основните цели на лечението са намаляване на тревожността, разрешаване на вътрешни конфликти и постигане на ефективни начини за излизане от стреса. Сред всички класове психотропни лекарства антидепресантите се оказаха най-ефективни. Многобройни проучвания показват, че употребата на бензодиазепини и антипсихотици има предимно симптоматичен (анксиолитичен) ефект, но не повлиява ядрените обсесивни симптоми. Освен това екстрапирамидните странични ефекти на класическите антипсихотици могат да доведат до увеличаване на компулсиите.

Сред антидепресантите за обсесивно-компулсивно разстройство се използват три групи лекарства: МАОИ (МАОИ); трициклични антидепресанти (TCA); селективни инхибитори на обратното захващане на серотонин (SSRIs) и норепинефрин (SNRIs). МАО инхибиторите се използват с известни резултати при лечението на обсесии от 60-те години на миналия век и сега представляват по-голям исторически интерес. Най-често използваните от тях са фенелзин (нардил), транилципромин (трансамин, парнат) и ниаламид (нуредал) (Rihmer Z. et al., 1982; Jenike M. A. et al., 1989; 1997; Valejo J. et al., 1992 и други).

Сред положителните предиктори на ефективността на МАО инхибиторите при ОКР са открити пристъпи на паника и тежка тревожност. Напротив, така нареченото "шизотипно разстройство на личността" има отрицателна прогностична стойност (Jenike M.A., 1989). Тези проучвания са проведени по открит начин, без подходящ плацебо контрол, при малък брой пациенти, така че глобалната ефективност на МАОИ при ОКР остава неясна. В допълнение, употребата на необратими МАО инхибитори винаги е свързана с висок риск от тежки странични ефекти и лекарствени взаимодействия. Възможностите на селективните обратими МАО инхибитори при тези състояния не са определени.

Понастоящем повечето изследователи смятат, че най-добър ефект при ОКР може да се постигне с трициклични антидепресанти и главно кломипрамин (анафранил) (Lopes-Ibor J.J., 1969; Beaumont G., 1973; Escobar H., Landblom R., 1976; Katz R.J. et al., 1990 и други). В допълнение към кломипрамин, имипрамин, амитриптилин, доксепин и дезипрамин са използвани с известен успех (Ananth J. et al., 1981; Jenike M. A., 1989 и други). Повечето от тези проучвания са проведени върху малка група пациенти и без подходящ контрол. Терапевтичният ефект на тези антидепресанти е непредвидим и не е ясно свързан с депресивните симптоми.

Първият успешен опит за използване на интравенозен кломипрамин за обсесии е направен през 1969 г. от J.J. Лопес-Ибор. В същото време при 13 от 16 пациенти е отбелязано намаляване на обсесивно-фобичните симптоми в рамките на 2-5 дни. Тези данни впоследствие бяха потвърдени в множество проучвания, включително плацебо-контролирани. Подробни прегледи на тези произведения са направени от M. A. Jenike (1989) и S. Montgomery (1993, 1999). Общата ефикасност с кломипрамин перорално или парентерално варира от 40 до 80%. Трябва да се спомене, че плацебо ефектът при OCD, за разлика от депресията, е само 5% (Katz R.J. et al., 1990). Средно терапевтичните дози варират от 75 до 300 mg / ден и стабилен ефект при перорално приложение се развива в рамките на 4-6 седмици от лечението, въпреки че при много пациенти значително подобрение настъпва още през първите 2 седмици от лечението и при интравенозно приложение - в първите дни. Постигнатият ефект, като правило, изисква поддържаща терапия, резултатите от която, когато се използват умерени дози от лекарството (75-150 mg / ден) за 1-4 години (Thoren R. et al., 1980; Katz R.J. et al., 1990 и др.) бяха много добри. При 90% от пациентите с премахването на кломипрамин се развива обостряне на симптомите.

От особен интерес са сравнителните изследвания на кломипрамин с други трициклични антидепресанти: амитриптилин (Ananth et al., 1981), имипрамин (Volavka J. et al., 1985), доксепин (Ananth J., Van den StreenN., 1977), в убедително е показано значителното предимство на кломипрамин по отношение на облекчаването на идейни обсесии (обсесии), ритуали (компулсии) и фобични симптоми. По отношение на намаляването на симптомите на депресия и тревожност бяха получени по-малко очевидни резултати, въпреки че и тук кломипраминът беше донякъде по-добър от всички други трициклични антидепресанти.

Повечето изследователи са съгласни, че кломипраминът има изразен независим анти-обсесивен ефект, който не е пряко свързан с не по-малко мощния му тимоаналептичен ефект. С други думи, въпреки че наличието на депресивни или дисфорични преживявания в рамките на обсесивно-компулсивен синдром често повишава глобалната ефективност на кломипрамин, тяхното отсъствие не означава, че лекарството ще бъде неефективно.

Специалното място на кломипрамин сред другите трициклични антидепресанти предопредели развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на ОКР, тъй като кломипраминът блокира обратното захващане на серотонина 5 пъти по-силно от, например, дезипрамин. В проучване на R. Thoren и сътр. (1980), по-специално, беше показано, че клиничният ефект на кломипрамин е силно свързан с повишеното съдържание на 5-хидроксииндолоцетна киселина (5-OIA) (основният продукт на метаболизма на серотонина) в цереброспиналната течност, което намалява след курс на терапия. Това може да показва инхибиране на централната серотонинергична активност.

Специално проучване на употребата на кломипрамин при пациенти с обсесивно-фобични разстройства в нашата клиника показа, че нозологичната принадлежност на описания обсесивно-компулсивен синдром не влияе значително върху ефективността на лекарството. Кломипраминът също така показа способността да намалява маниите (включително ритуалните) както при депресия, така и при невроза или неврозоподобна шизофрения. Най-добри резултати се наблюдават при ограничен набор от мании или моноритуали (например при често миене на ръцете). При генерализирано обсесивно-компулсивно разстройство (например при извършване на множество очистващи ритуални действия, доминиране на идеационни мании, граничещи с надценена идея, и при пациенти с шизофрения с интерпретативни налудни идеи), ефективността на кломипрамин е значително по-ниска.

Методът за използване на кломипрамин за OCD е малко по-различен от употребата му за депресия и пристъпи на паника. Началните дози са 25-50 mg / ден, постепенно се увеличават с 25-50 mg на ден. Терапевтичният ефект обикновено се развива при дози от 225-300 mg / ден. При тежки мании с дълъг курс, можете незабавно да започнете с интравенозно капково приложение от 25-50 mg / ден с постепенно (за 5-10 дни) довеждане на дозата до 200-250 mg / ден (методът за провеждане на капкови инфузии не се различава от тази за депресия). При резистентни обсесии преходът към интравенозен кломипрамин често е по-ефективен от пероралното приложение (Koran L.M., et al. 1997; Fallon V.A. et al., 1998). Курсът на терапия е 2 седмици. По-често интравенозните инфузии на кломипрамин (100-125 mg / ден) се комбинират с перорално приложение (100-200 mg / ден). В този случай в първите часове след инфузията е необходимо да се следи кръвното налягане. За да се предотврати ортостатичен колапс, пациентът трябва да бъде в хоризонтално положение още един час след края на инфузионната терапия с кломипрамин. При постигане на ефект, който обикновено настъпва през първите две седмици от терапията, те преминават към перорално приложение на лекарства, което трябва да продължи още 4-6 месеца, а при тежки мании, които причиняват социална дезадаптация, и за по-дълъг период. В същото време клиницистът е длъжен, първо, да постигне намаляване или изчезване на обсесиите и, второ, да определи минималната доза кломипрамин, която ще бъде достатъчна за контролиране на обсесивните симптоми, но няма да причини дезадаптивни странични ефекти. В случай на решение за отмяна на терапията, дозата също трябва да се намалява много постепенно, тъй като рязкото спиране на лекарството, като правило, води до възобновяване на обсесивно-компулсивните преживявания и може да причини синдром на „оттегляне“.

Лекарството обикновено се понася добре от пациентите и не предизвиква обостряне на симптомите на тревожност, както е отбелязано в случай на употребата му при пристъпи на паника. Основните нежелани реакции включват антихолинергични ефекти (нарушения в акомодацията, запек, задържане на урина, сухота в устата, объркване), ортостатична хипотония, по-рядко кардиотоксични ефекти (необходимо е мониториране на ЕКГ) и намаляване на гърчовия праг.

По този начин, по отношение на анти-обсесивен ефект, кломипраминът не само надминава всички други трициклични антидепресанти и ниаламид, но също така и бензодиазепиновите транквиланти и малките антипсихотици, традиционно препоръчвани за тази цел. Кломипрамин е може би най-доброто лекарство за лечение на OCD. Това се отнася както за въздействието му върху обсесивно-компулсивното ядро ​​на самото разстройство, така и за симптомите на тревожност и депресия, които придружават основните преживявания.

От особен интерес за развитието на серотонинергичната хипотеза за патогенезата на OCD е ефикасността на селективните инхибитори на обратното захващане на серотонина (SSRIs). Факт е, че кломипраминът и особено неговият основен метаболит, дезметилкломипрамин, също имат силна способност да блокират обратното захващане на норепинефрин. Към днешна дата при OCD, включително в рандомизирани плацебо-контролирани проучвания (RCT), ефектът на флувоксамин е добре проучен (Greist J.H., 1990; Jenike M.A., et al., 1990; Tamimi R., et al., 1991; Goodman WK et al., 1992,1996; Granenov G.M., Mosolov S.N., 2003; Wakatani E., et al., 2005 и други), флуоксетин (Pigott T.A. et al., 1990; Hantouche E., 1993; Montgomery S. et al., 1993; Tollefson G. D. et al., 1994; Jenike M. A., 1997; Zitterl W. et al., 1999 и други), сертралин (Chouinard G. et al., 1990; Greist J. et al., 1995; Bisserbe J.C. et al., 1997; Kronig M. et al., 1999; Koran L. et al., 2002 и др.), пароксетин (ZoharJ., Judge R., 1994, 1996; Wheadon D.A. et al. , 1995; Steiner M. et al., 1995; Hollander E. et al., 2003; Kamijima K. et al., 2004; Stein D.J. et al., 2007 и други) и циталопрам (Stein D.J., et al., 1996; Montgomery S. A. et al., 2001; Marazziti D., et al., 2001 и други). Всички тези лекарства бяха доста ефективни (т.е. превъзхождаха плацебо) както по отношение на намаляване на идеационните мании, така и на ритуалните действия, независимо от това колко тежки са съпътстващите депресивни симптоми, и също така имаха противорецидивен ефект по време на дългосрочна терапия. Есциталопрам не само превъзхожда плацебо, но и референтното лекарство пароксетин (Stein DJ et al., 2007), а също така има по-добри антирецидивни ефекти в сравнение с плацебо (Fineberg N.A. et al., 2007).

Директните двойно-слепи сравнителни проучвания на кломипрамин и SSRIs, както и сравнението на отделните SSRIs един с друг, както и няколко мета-анализи на тези проучвания, не разкриват значителна разлика между лекарствата (Greist J. et al., 1995). Stein D., et al., 1995; Milanfranchi A. et al., 1997; Lopez-Ibor J. et al., 1996; Janicak Ph.G. et al., 1997; Montgomery S., Zohar J., 1999; Pigott T.A., Seay S.M., 1999; Zohar J. et al., 2000; Mundo E. et al., 2000 et al.), въпреки че размерът на ефекта е малко по-голям за кломипрамин. Това отчасти се дължи на факта, че въпреки че кломипраминът не е селективен инхибитор на обратното захващане на серотонина, той е 2 пъти по-мощен от флувоксамин и 4 пъти флуоксетин по отношение на силата на неговия серотонинергичен ефект (Mosolov S.N., 1995).

Ефектът от SSRIs се развива доста бързо (вече на 2-4-та седмица от лечението) и постепенно се увеличава до 8-12-та седмица. В този случай първоначалното подобрение е силно свързано с общата ефективност на курса на антидепресанта. Терапевтичните дози на лекарствата са близки до максималните и средно по-високи, отколкото при лечението на депресия. За флувоксамин те са 150–300 mg/ден, флуоксетин 40–80 mg/ден, сертралин 150–250 mg/ден, пароксетин 40–60 mg/ден и циталопрам 40–60 mg/ден и есциталопрам, 10-20 mg/ден (Jefferson J.W. et al., 1996; March JS et al., 1997; Zohar J. et al., 2002). В същото време при някои лекарства е открита пряка връзка между дозата и ефикасността (Wheadon D. A. et al., 1995; Montgomery S. A. et al., 2001). Тези данни са в съответствие с резултатите от експериментални проучвания, показващи, че десенсибилизацията на орбитофронталните серотонинови рецептори става забележима само след продължителна употреба на високи дози SSRIs (El Mansari M. et al., 1995).

Нашите собствени проучвания потвърдиха значителните ползи от серотонинергичните антидепресанти (кломипрамин и флувоксамин) в сравнение с норадренергичните антидепресанти (дезипрамин) за намаляване на обсесивно-фобичните симптоми, независимо от диагностичната рамка (виж Фиг. 3). В този случай ефектът, т.е. най-малко 25% намаление на симптомите според скалата Y-BOCS, след 2 месеца лечение се наблюдава при 50-70% от пациентите (виж Фиг. 4). Значителни разлики се наблюдават още след 2-4 седмици от лечението, те прогресивно нарастват до 12-та седмица от лечението. Ефектът на кломипрамин се развива по-бързо и през първите седмици от терапията той леко превъзхожда флувоксамин както по отношение на скоростта на намаляване на симптомите, така и по отношение на броя на отговорите (виж Фиг. 3 и 4). Тези разлики практически изчезнаха от 4-6-та седмица на лечението и след 3 месеца кломипраминът вече беше малко по-нисък от флувоксамин.

Ориз. 3 (намаляване на симптомите по скалата на Y-BOCS)
Намаляване на резултата по Y-BOCS

Продължителността на терапията със SSRI е средно около 3 месеца, но в някои проучвания е повече от две години (Montgomery S. A., 1997). В повечето случаи, в рамките на една година след преустановяване на лечението, обсесивно-компулсивните симптоми се възобновяват, въпреки че при редица пациенти се наблюдават по-стабилни ремисии (Hantouche E., 1993, Montgomery S. A., 1997), особено когато те са подсилени с адекватна психотерапия . При провеждане на поддържаща терапия SSRI имат несъмнено предимство пред кломипрамин, тъй като те се понасят много по-добре и субективно се възприемат по-добре от пациентите. Понастоящем е общоприето, че е необходима поне една година терапия със серотонинергични антидепресанти (Jefferson J.W. et al., 1996; March JS et al., 1997; Zohar J. et al., 2002 и други). Ако се вземе решение за отмяна на ефективната превантивна терапия, това трябва да се направи много постепенно, като се намалява дозата с 20-30% на всеки 2-3 месеца.

Ориз. 4.

Сред другите антидепресанти, миртазапин в дози от 30-60 mg/ден превъзхожда плацебо в двойно-слепия период на отнемане след отворената фаза на проучването (Koran L.M. et al., 2005). Добавянето на миртазапин към циталопрам не води до повишаване на ефикасността в сравнение с добавянето на плацебо, но се свързва с по-бързо начало на действие (Pallanti S. et al., 2004). В двойно-сляпо, плацебо-контролирано проучване венлафаксин (селективен инхибитор на обратното захващане на серотонин и норепинефрин) не показва ефект при OCD (Yaryura-Tobias J.A., Neziroglu F.A., 1996), но размерът на пробата, дозата и продължителността на изследването бяха недостатъчни. В двойно-сляпо кръстосано проучване с пароксетин и двете лекарства са еднакво ефективни (Denys D. et al., 2003).

Психофармакотерапевтичен анализ, т.е. Селективната ефикасност на серотонинергичните антидепресанти при ОКР води до поне две важни заключения. Първо, като диагностична категория, OCD трябва да се разграничава както от тревожните разстройства, така и от депресията. И в този смисъл МКБ-10 е по-усъвършенствана класификация от DSM-IV. При тревожни разстройства, като пристъпи на паника, много TCA помагат, докато при обсесии само кломипрамин. Тревожно-фобичните симптоми при ОКР несъмнено са неразделна част от холистичния синдром, тъй като те са напълно намалени само под въздействието на инхибиторите на обратното захващане на серотонина, но не и под въздействието на бензодиазепинови транквилизатори или други анксиолитици. Второто важно заключение е очевидният интерес (липса на функция) на серотонинергичните централни структури. Директното повишаване на съдържанието на серотонин в синаптичната цепнатина очевидно може да обясни по-бързия в сравнение с депресията и доста селективен ефект на пресинаптичните инхибитори на усвояването на серотонина.

По този начин, настоящият патогенетичен подход към лечението на OCD изглежда е усилването на серотонинергичната невротрансмисия чрез използване на инхибитори на обратното захващане на серотонин (кломипрамин, SSRIs). Поради непрякото увеличаване на допаминергичното предаване през 5-HT2A,1-авторецепторите, в някои случаи добавянето на допаминови блокери - антипсихотици (пимозид, халоперидол, рисперидон и др.) случаи помага хирургическа интервенция - стереотаксична цингулотомия, въпреки че развитието на сериозни усложнения, включително конвулсивен синдром, значително ограничава употребата му (виж Фиг. 5).

При липса или недостатъчност на ефекта в рамките на 2-3 месеца от лечението, първо трябва да се преоцени правилността на диагнозата и съответствието на пациента с терапевтичния режим. Ако има определена положителна тенденция в състоянието на пациента, тогава очевидно е препоръчително да продължите терапията в същите или малко по-високи дози за още 2-3 месеца.

Ориз. 5. Патогенетичен подход към терапията на ОКР

При липса на ефект от едно лекарство, което се наблюдава при приблизително 30-50% от пациентите (Montgomery S.A., 1993; Stein D.J., et al., 2001 и др.), в някои случаи може да се разчита на ефекта на други серотонинергични антидепресанти, тъй като въпреки общия механизъм на действие, тези съединения се различават структурно и могат да действат върху различни типове серотонинови рецептори (Greist T.N. et al., 1995; Pigott T.A., SeayS.M., 1999 и др.).

За да се засили серотонинергичното действие на антидепресантите, може да се опита добавянето на литиеви соли или валпроева киселина, както и топирамат, който е особено ефективен при коморбидно биполярно разстройство, както и при нарушение на импулсния контрол. (Rasmussen S.A., 1984; Greist J.M., 1990; Pigott T.A., et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1997; Hollander T., Dell'osso D., 2006; Van Ameringen M. et al., 2006 и други) Известно е, че литият насърчава освобождаването на серотонин в синаптичните окончания. Поради това се засилва невротрансмисията и може да се очаква известно повишаване на ефективността. За тази цел обикновено се използват 600-900 mg литиев карбонат на ден. Трябва обаче да се внимава за развитието на "серотонинов" неврологичен синдром. По същите причини трябва да се избягва комбинираната употреба на серотонинергични лекарства с L-триптофан, фенфлурамин или МАО инхибитори, въпреки че в особено тежки и терапевтично резистентни случаи такива комбинации могат да бъдат ефективни.

Както е известно, L-триптофанът е естествен прекурсор на серотонина и допълнителното му приложение в доза от 6-8 g на ден е особено оправдано в случай на намаляване на синтеза или изчерпване на резервите на серотонин, например поради продължително -продължителна употреба на серотонинергични антидепресанти. Терапевтичният ефект обикновено става очевиден след 1-2 седмици лечение, но при някои пациенти, при продължаване на лечението, той има тенденция да се изчерпва (Rasmussen S.A., 1984; Beier R, Bergeron R., 1996). Действието на L-триптофан може да се засили чрез назначаването на инхибитори на чернодробната пиролаза (разрушаващ ензим) - никотинова киселина или никотинамид (Chouinard G. et al., 1977), както и пиридоксин (витамин В6) и аскорбинова киселина (витамин В), които също участват в синтеза на серотонин. В допълнение към "серотониновия" синдром, употребата на L-триптофан може да развие еозинофилия, миалгия и имунни нарушения.

Фенфлурамин и МАО инхибиторите увеличават освобождаването на серотонин от нервните окончания и са неефективни след продължителна употреба на SSRI (Hollander E. et al., 1990). Фенфлурамин не е използван наскоро поради потенциално високия риск от сърдечна токсичност.

Друга възможност при липса на ефект и особено при развитие на обсесии в рамките на неврозоподобна шизофрения или коморбидност със синдром на Турет и други двигателни нарушения е добавянето на невролептици (предимно пимозид или халоперидол) в индивидуално коригирани дози, като се вземе предвид поносимост (Delgado R.L. et al., 1990; Hantouche E., 1993; McDougle C.J. et al., 1994; Sasson Y. et al., 1997; Kolyutskaya E.V., 1999). Това обаче трябва да се прави с повишено внимание, тъй като екстрапирамидните странични симптоми могат да увеличат маниите. Ето защо през последните години се дава предпочитание на атипичните антипсихотици. РКИ са показали по-висока ефикасност в сравнение с плацебо при добавяне на рисперидон към SSRI (Ravizza L. et al., 1996; Me Dougle C.J. et al., 2000; Hollander E. et al., 2003; Li X. et al., 2005; Erregovesi S. et al., 2005), оланзапин (Bogetto E et al., 2000; Bystrisky A. et al., 2004; ShapiraN.A. et al., 2004) и кветиапин (Denys D. et al., 2004 ; Fineberg N. A. et al., 2005, 2006). Има и данни от открити проучвания за ефективността на добавянето на арипипразол (Connor K.M. et al., 2005; da Rocha E E, Corea H., 2007).

Сравнението на рисперидон и кветиапин като агенти за усилване на SSRI при ОКР не откри разлика в тяхната ефикасност (Maina G. et al., 2008). Като цяло, мета-анализи на проучвания за подобряване на ефективността на SSRIs с атипични антипсихотици показват положителен баланс, особено по отношение на рисперидон (Bloch M.N. et al., 2006; Skapinakis R. et al., 2007).

Въпреки че няма действителен анти-обсесивен ефект в спектъра на действие на анксиолитиците (транквиланти), комплексното приложение на тези съединения с антидепресанти при лечението на резистентни пациенти е доста разумно, тъй като те облекчават тревожния компонент на натрапливостите и са особено ефективни когато се комбинира с други тревожни разстройства. За тези цели е по-добре да се използва клоназепам в доза от 1-4 mg / ден (Hewlett W. A. ​​et al., 1992; Crokett V. A. et al., 2004) или буспирон в доза от 20-40 mg / ден, който е агонист на 5 НТ1А-серотониновите рецептори и открива, според предварителни данни, способността да засилва ефекта на флуоксетин при резистентни пациенти с обсесии (Markovitz A. et al., 1989; Pato M.T. et al., 1991; McDougle C.J. et al., 1993; Grady T., et al., 1993). Въпреки това, сляпо плацебо-контролирано проучване от Pigott T.A. et al. (1992) не откриват повишаване на действието на кломипрамин. Буспирон се понася добре, но не трябва да се комбинира с МАО инхибитори поради възможността за повишаване на кръвното налягане, както и с халоперидол поради повишаване на концентрацията му в кръвната плазма. В едно RCT добавянето на пиндолол към пароксетин е успешно (Dannon P.N. et al., 2000), но добавянето на пиндолол към флувоксамин няма ефект (Mundo E. et al., 1998).

При някои пациенти, поради засилване на процеса на намаляване на плътността и чувствителността на постсинаптичните рецептори (стартиране на феномена на фармакологична адаптация на рецепторите), може да бъде ефективно добавянето на тразодон или миртазанин, който е антагонист на 5 НТ2 рецепторите ( Hermesh N. et al., 1990; Pigott T. A. et al., 1992; Pallanti S. et al., 2004). Лекарствата имат и отчетлив независим анксиолитичен ефект. Отворени проучвания показват ефективността на антиандрогенното лекарство - ципротерон (Casas M. et al., 1986), антагонистът на глутаминови рецептори - рилузол (Coric V. et al., 2005), антагонистът на NMDA рецепторите мемантин (Poyurovsky M. C et al., 2005; Pasquini M., Biendi M., 2006;), N-ацетилцистеин (Lafleur D. L. et al., 2006), аналог на гонадотропин-освобождаващия хормон трипторелин (Eriksson T., 2007). Настоящите препоръки за лекарствена терапия на ОКР въз основа на анализ на данни от основани на доказателства клинични проучвания са показани в таблица 1.

При тежки обсесии, които не могат да бъдат излекувани с фармакотерапия, се използват нелекарствени методи на терапия: електроконвулсивна (ЕКТ), транскраниална магнитна стимулация (TMS), дълбока мозъчна стимулация (DBS), стереотактична предна капсулотомия или цингулотомия (Mindus R, Jenike M.A., 1992; Husain M et al., 1993; Maletzky V. et al., 1994; Greenberg B.D. et al., 1997; Jenike M. A., 1998; Alonso R. et al., 2001; Mosolov S.N., 2002; Abelson J. L. et al. ., 2005; Mantovani A. et al., 2006; Greenberg V. D. et al., 2006).

Забележка. A - най-надеждни данни, доказателства, получени от няколко рандомизирани, двойно-слепи, плацебо-контролирани проучвания и/или в мета-анализ на няколко RCT; C, ограничени положителни доказателства от поне едно RCT; C - Доказателства от неконтролирани проучвания или серии от случаи/експертни мнения; D - хетерогенни резултати, положителните RCTs са придружени от приблизително равен брой отрицателни изследвания.

Във всеки етап от лечението на ОКР е изключително важно комбинирането на биологичните терапии с психотерапията, която трябва да се провежда интензивно и продължително. Най-ефективна е поведенческата психотерапия (постепенно увеличаване на експозицията на задействащи ситуации с цел десенсибилизация). За разлика от лекарствената терапия, след спирането на която има чести случаи на обостряне на симптомите на ОКР, постигнатият ефект от поведенческата психотерапия се запазва няколко месеца и дори години. Компулсиите обикновено се повлияват по-добре от психотерапията, отколкото маниите. Общата ефективност на поведенческата психотерапия е приблизително сравнима с фармакотерапията и е 50-60%, но за съжаление много пациенти отказват да участват в нея поради страх от повишена тревожност. Групови, рационални, психо-образователни (учене на пациента да се разсейва от други стимули, които облекчават безпокойството), аверсивни (използване на болезнени стимули, когато се появят обсесии), когнитивни, семейни и някои други методи на психотерапия също се използват (Zohar J., Insel T. R., 1987; Jenike M. A. et al., 1990; Abramowitz J. S., 1997; Stein D. J. et al., 2001 и други). Необходимо е също така да се проведат различни социални и рехабилитационни мерки.

Всяко психично разстройство има изключително негативен ефект върху състоянието на нервната система като цяло, такова заболяване бързо „разбива“ стабилността на невронните връзки и засяга всички нива на психиката.

Съвременните методи за лечение на невротични разстройства, включително лекарствена терапия, психотерапия и спомагателни методи, могат да постигнат излекуване или значително да подобрят състоянието на почти всяко психично заболяване, но за това е изключително важно да потърсите медицинска помощ навреме и стриктно да спазвате медицинските препоръки . Особено важно е да започнете своевременно лечението на заболяване като обсесивно-компулсивно разстройство или обсесивно-компулсивно разстройство.

Или обсесивно-компулсивното разстройство е психично разстройство, при което пациентите периодично изпитват натрапчиви мисли или действия.

Най-често те изпитват страх, безпокойство и безпокойство, когато възникнат определени мисли и се опитват да се отърват от неприятните преживявания с помощта на определени действия.

Тежестта на състоянието на пациента може да варира значително - от лека тревожност, която ви кара да се върнете и да проверите дали вратата е заключена или дали ютията е изключена, до постоянни натрапчиви движения или създаване на сложни ритуали, предназначени да предпазват от зли духове .

Обикновено това заболяване се развива от нервно изтощение, стрес, тежко физическо заболяване или дълготрайна травматична ситуация.

Рисковите фактори за развитие включват също наследственост и черти на характера.

Има 3 форми на заболяването:

За всички форми на разстройство пациентът се характеризира с невъзможност да контролира своите мисли или поведение, повишена тревожност, подозрителност. Обсесивно-компулсивното разстройство е еднакво често и при двата пола и може да се развие при деца над 10 години.

Методи на лечение

Лечението на обсесивно конвулсивно разстройство трябва да се извършва само от специалисти. Често пациентите не разбират тежестта на състоянието си или не искат да потърсят помощ от психиатри, предпочитайки да се лекуват сами или с помощта на алтернативни методи на лечение. Но такова лечение може да предизвика рязко влошаване на състоянието на пациента или да предизвика развитие на по-тежък нервен срив.

Тези методи могат да се използват само при най-леките форми на заболяването и ако пациентът има достатъчно воля и е в състояние сам да контролира процеса на лечение. За да направи това, пациентът трябва самостоятелно да разбере какво точно е причинило развитието, ясно да контролира състоянието си, като отбелязва кога и защо има натрапчиви мисли или движения, а също така да се научи да „превключва“, като постепенно изтласква тези симптоми.

За лечението и профилактиката на ОКР е много важно да се подобри състоянието на нервната система и организма като цяло. За тази цел се препоръчват редица дейности. В допълнение към промяната на начина на живот, увеличаването на времето за сън и почивка, правилното хранене и отказването от лоши навици, пациентите трябва да се научат да контролират потока на мислите си и ясно да разграничават отговорностите.

За да направите това, се препоръчва да правите ежедневен списък с това, което трябва да се направи (необходимо е да се гарантира, че списъкът не се превръща в мания), не забравяйте да правите някакъв вид спорт - активната физическа активност помага за „ превключете” мисли и се отървете от обсесивно-компулсивната двигателна невроза и се научете да се отпускате.

Всеки пациент с обсесивно-компулсивно разстройство трябва да отделя 1-2 часа дневно за дейност, която помага за облекчаване на нервното напрежение и носи положителни емоции. Това могат да бъдат танци, слушане на любимата ви музика, плуване, разходки на чист въздух, всяко хоби, основното е пълно превключване и удоволствие от дейността.

Категорично неподходящо за релаксация е гледането на телевизия или седенето пред компютъра. Ако пациентите нямат любими дейности и хобита, се препоръчва просто да прекарат един час в банята, да легнат, да слушат звуците на природата или да се разходят в най-близкия парк.