Изследването на пикочните пътища играе важна роля в диагностиката и лечението на бъбречните заболявания. Процедурата на пиелография е доста сложна, така че се извършва стриктно според показанията, но е изключително информативна и ви позволява да идентифицирате сериозни патологии на пикочните пътища.

Какво е това?

Пиелографията е вид рентгеново изследване, чиято цел е да изясняване на състоянието на бъбречните тубули и таза. Същността на изследването е, че на пациента се инжектира рентгеноконтрастно вещество, което постепенно запълва бъбречните структури. Това става доста бързо, след което се правят една или повече рентгенови снимки на лумбалната област и таза.

Необходимостта от контрастно средство се дължи на факта, че бъбреците, както повечето меки тъкани, са доста слабо видими на рентгенова снимка. И техните индивидуални структури са неразличими без контраст, тъй като имат приблизително еднаква рентгенова плътност.

Картината ще покаже:

• Аномалии в структурата на бъбречните тубули, таза и уретерите.
• Счупвания на посочените конструкции.
• Камъни и чужди тела.
• Стеснения, прегъвания, сраствания в пикочните пътища.

Видове

Има няколко вида изследвания на пикочните пътища, които се различават по начина на въвеждане на контрастното вещество. В исторически план това е първото, което се използва ретроградна пиелография, това е и най-простият метод за извършване на процедурата.

В този случай на пациента се прилага веществото през пикочния мехур. Най-често се извършва заедно с цистоскопия, тъй като и двете процедури са много болезнени, особено за мъжете.

Предимствата на ретроградното инжектиране на контраст в ясен образ, недостатъкът е висок риск от увреждане на лигавицата на пикочните пътища, риск от преразтягане на бъбречното легенче.

Интравенозна пиелография(екскреторна урография) се извършва по-малко болезнено за пациента. Контрастът се инжектира във вената, след което се изчаква да запълни бъбречните структури и се правят няколко снимки. Предимството на метода е много детайлно изображение на бъбречните тубули, възможността да се наблюдава изхода на контрастното вещество във времето и индиректно да се оцени скоростта на филтрация. Недостатъци - риск от системни странични ефекти поради интравенозно приложение на контраст, по-висока доза облъчване, отколкото при други методи.

Антеградна пиелографияизвършва се при невъзможност за извършване на процедурата ретроградно. Същността на метода е, че в бъбречното легенче се вкарва катетър или дебела игла, през която контрастът отива директно в пикочните пътища. Процедурата е много рискована, тъй като се извършва в условия на нарушено изтичане на урина от бъбреците.

Показания и противопоказания

Показанията за пиелография като цяло са изследване на състоянието на пикочните пътища, откриване на всякакви аномалии в тях, както и пречки за изтичане на урина. Интравенозната пиелография ни позволява индиректно да прогнозираме скоростта на гломерулна филтрация. Всеки тип има свой собствен набор от показания.

За ретроградна пиелография:

• Подозрение за аномалии или наранявания на уретера и таза.

За интравенозно:

• Патологии на горните пикочни пътища.
• Пролапс на бъбреците.
• Непряко определяне на скоростта на филтрация.
• Гломерулонефрит.
• Определяне на степента на уролитиаза.

За антеграда:

• Нарушена проходимост на уретера (тромб, чуждо тяло, камък)
• Хидронефроза.
• Пролапс на бъбреците.
• Оценка на резервния капацитет на бъбречното легенче.

Има и противопоказания. На първо място, трябва да разберете дали пациентът е алергичен към контрастното вещество.

В случай, че той не знае за това, в помещението, където се извършва процедурата, трябва да има устройство против анафилактичен шок.

В допълнение, пиелографията не трябва да се извършва при бременни жени, деца и юноши, възрастни хора, пациенти с тежко нарушение на гломерулната филтрация, патологии на щитовидната жлеза или сепсис. За антеграда има отделно противопоказание - възпалителен процес на кожата в областта, където е поставена иглата.

Подготовка

Най-лесният начин за подготовка е за ретроградна пиелография. Няколко дни преди изследването пациентът трябва да изключи от диетата храни, които стимулират образуването на газове в червата - зеле, бобови растения, тлъсто месо. В деня преди изследването е препоръчително да се яде лека храна, да се направи почистваща клизма сутрин и да се вземе душ. Не е необходимо да закусвате преди процедурата, не се препоръчва и пиене.

Преди интравенозна урография, ако пациентът е забелязал алергия към йодсъдържащи лекарства, се прилага курс на антихистаминово лечение. При тежки алергии процедурата се заменя с друг вид изследване. Преди всички видове пиелография е необходима диета и клизма.

Когато се предписва антеградна разновидност, пациентът трябва да ограничи не само приема на храна, но и течности. В някои случаи бъбречното легенче се препълва с урина и лекарят е принуден първо да инсталира нефростома, за да източи излишната урина, и едва след това да започне прилагането на контраст. Категорично не трябва да приемате диуретици.

Извършване

Изследването започва с инжектиране на контрастно вещество. В зависимост от вида на процедурата, това се извършва през пикочния мехур и уретера, чрез катетър или през вена. В последния случай е необходимо да изчакате, докато контрастът започне да изпълва бъбрека. При антеградно приложение пациентът лежи по корем, ретрограден - по гръб, интравенозно - седи на стол.

След поставяне на контраста се правят рентгенови снимки в няколко позиции – легнали по гръб, настрани и по корем и изправени. При интравенозна урография може да има повече от четири изображения, тъй като е важно динамичното наблюдение и най-често те се правят в изправено положение.

Пациентът трябва да информира лекаря за влошаване на здравето по време на процедурата. Особено опасни симптоми са болка в долната част на гърба след приложение на контраст (антеградно или ретроградно), сърбеж по кожата и затруднено дишане (интравенозно приложение). След пиелография пациентът трябва да бъде под лекарско наблюдение за около час. Ако през това време възникнат някакви усложнения, трябва незабавно да ги съобщите на специалист.

• Главна информация
• Нормална пиелограма
• Предимства и недостатъци на ретроградната пиелография

Ретроградната пиелоуретерография е извършена за първи път през 1906 г. от Voelcker и Lichtenberg. Този метод се основава на получаване на сенки на горните пикочни пътища в рентгеново изображение след ретроградно запълване с контрастен агент. Благодарение на използването на високи концентрации на контрастни вещества е възможно да се получи ясен образ на чашките, таза и уретера на ретроградни пиелоуретерограми.

За ретроградна пиелоуретерография се използват течни и газообразни контрастни вещества. Сред течните вещества най-често се използват разтвори на сергозин, кардиотраст, диодон и триитраст; сред газообразните вещества се използва кислород и по-рядко въглероден диоксид.

Подготовката на пациента за ретроградна пиелография е същата като за изследване.

Тъй като пиелографията не трябва да се извършва от двете страни едновременно, катетеризацията на уретера по правило трябва да бъде едностранна. Едностранното изследване се понася много по-лесно от пациентите, отколкото двустранното. При едновременна катетеризация на двата уретера често се появяват спазми на чашките и таза, което може да изкриви изображението им върху пиелограмите и да усложни интерпретацията на последните.

Двустранната пиелоуретерография е допустима само в изключителни случаи, когато е необходимо бързо да се разреши проблемът с патологичните промени в бъбреците и горните пикочни пътища.

Катетеризацията на уретера се извършва със специален катетър. В зависимост от диаметъра на уретера или наличието на различна степен на стеснение се използват катетри с различна дебелина. Най-често използвани са уретералните катетри No 4, 5, 6 по скалата на Charrière. За предпочитане е за катетеризация да се използва катетър № 5, чийто калибър осигурява лесно изтичане на контрастната течност при препълване на таза.

Непосредствено преди въвеждането на контрастно вещество в легенчето е препоръчително да се направи прегледна снимка, за да се определи нивото на местоположението на края на катетъра в уринарния тракт. Контрастното вещество трябва да се инжектира в пикочните пътища само в топла форма, което предотвратява появата на спазми в легенично-лозовата система и в уретера.

Използването на контрастни вещества в много високи концентрации за ретроградна пиелография е ненужно, тъй като такива контрастни вещества произвеждат прекалено интензивни, „метални“ сенки, които пречат на правилното тълкуване на рентгенографиите и следователно увеличават възможността за диагностични грешки. Използването на 20-40% разтвори на рентгеноконтрастни средства е напълно достатъчно за получаване на добра пиелограма.

При наличие на профузна хематурия не се препоръчва ретроградна пиелография, тъй като кръвните съсиреци, разположени в бъбречното легенче, могат да причинят дефекти на пълнене на пиелограмата и следователно да бъдат сбъркани с тумор или камък.

Не инжектирайте повече от 5 ml течен контрастен агент в таза. Това количество е равно на средния капацитет на таза на възрастен и е напълно достатъчно, за да се получат отчетливи сенки на горните пикочни пътища на рентгенова снимка, при условие че горният край на катетъра е на нивото на границата на горната и средната третина на уретера. В случаите, когато пациентът е претърпял екскреторна урография преди ретроградна пиелография, последната, показваща размера на таза, позволява по-точно да се определи количеството контрастна течност, която трябва да се инжектира в пикочните пътища на пациента за ретроградна пиелоуретерография.

Контрастната течност не трябва да се инжектира в таза, без да се вземе предвид посоченото по-горе количество, както и до момента, в който пациентът почувства болка или дискомфорт в областта на бъбреците. Такава болка показва прекомерно разтягане на чашките и таза, което е много нежелано обстоятелство по време на пиелографско изследване.

Многобройни произведения (A. Ya. Pytel, 1954; Hinman, 1927; Fuchs, 1930 и др.) Доказват, че въвеждането на всеки разтвор в таза при налягане над 50 cm воден стълб. Изкуство. достатъчно, за да може този разтвор да проникне отвъд чашките в бъбречния паренхим.

При бавно инжектиране на контрастна течност, загрята до телесна температура и лек натиск върху буталото на спринцовката, пациентът не изпитва болка.

Ако първата пиелограма показва, че тазът не е достатъчно запълнен с контрастно вещество, трябва допълнително да се инжектира по-голямо количество контрастно вещество в таза, като се вземе предвид изчисленият капацитет на таза въз основа на впечатлението, създадено по време на първата пиелограма.

При преразтягане на таза лесно може да възникне пелви-бъбречен рефлукс, поради което контрастното вещество прониква в кръвообращението. Това може да бъде придружено от болка в долната част на гърба, треска, понякога втрисане и лека левкоцитоза. Тези явления обикновено продължават не повече от 24-48 часа.

Необходимо условие при извършване на ретроградна пиелография, както и всяка катетеризация на пикочните пътища като цяло, е стриктното спазване на законите на асептиката и антисептиката.

Ако по време на ретроградна пиелография се появи болка след инжектиране на 1-2 ml контрастно вещество в таза, тогава по-нататъшното приложение трябва да се спре и да се направи рентгенова снимка. Най-често коликообразна болка при прилагане на малко количество контрастно средство се наблюдава при дискинезия на горните пикочни пътища или при запълване на горния леген на двойния бъбрек, чийто капацитет обикновено е много малък - 1,5-2 ml . Ако е налице дискинезия, изследването трябва да бъде спряно и внимателно повторено няколко дни по-късно, с предварително прилагане на спазмолитици преди пиелографията.

В случаите, когато по време на ретроградна пиелография се появи остра коликообразна болка, за да се предотврати възможното развитие на пиелонефрит, на пациента трябва да се предписват антибактериални лекарства (уротропин, антибиотици, нитрофурани и др.). Добавянето на антибиотици към инжектирания в таза контрастен агент, препоръчвано от някои клиницисти, за предотвратяване на възпалителни усложнения се оказа неефективен метод. По този начин проучванията на Hoffman и de Carvalho (1960) показват, че с и без употребата на антибиотици (неомицин) броят на усложненията по време на ретроградна пиелография е еднакъв.

Добавянето на анестетични вещества (новокаин) към контрастното вещество, инжектирано в таза, препоръчано и използвано преди това от нас, за да се предотврати болка и пиелоренален рефлукс, също не се оправда. Това е разбираемо, тъй като използваният 0,5% разтвор на новокаин практически няма локален анестетичен ефект върху уротелиума на горните пикочни пътища.

Ретроградната пиелография трябва да се извърши от едната страна, а ако има индикации, от другата, но не едновременно. Във всеки случай лекарят трябва да има ясна представа за функционалното и морфологичното състояние на двата бъбрека и горните пикочни пътища, а това изисква екскреторна урография или двустранна ретроградна пиелография.

В историята на медицината има тъжни случаи на погрешна диагноза и неправилна терапия, когато лекар, разполагайки само с данни от едностранна пиелограма, постави диагноза и приложи лечение, което в крайна сметка нанесе само вреда на пациента. Като се има предвид това, трябва да се помни преди всичко за поликистоза на бъбреците, единичен бъбрек, туберкулоза и бъбречен тумор, когато въз основа на едностранна пиелограма е невъзможно да се диагностицира правилно и да се приложи правилният вид лечение. Не трябва да забравяме и съществуването на множество варианти на бъбреците, таза и уретерите, които при едностранна пиелография могат да бъдат сбъркани с патологични промени. Идентичното, макар и необичайно устройство на лоханково-лицеалната система от двете страни говори повече в полза на нормалния вариант, с изключение на бъбречната поликистоза.

Обикновено ретроградната пиелография се извършва на пациент в хоризонтално положение по гръб. Това положение на пациента обаче не винаги позволява добро запълване на таза и чашките с контрастното вещество. Известно е, че голямата и малката чаша имат различно разположение и ъгълът на отклонението им от таза спрямо хоризонталната равнина на тялото е различен, поради което те не винаги могат да се напълнят равномерно с контрастно вещество. Това обстоятелство може да бъде изтълкувано погрешно и да доведе до погрешна оценка на резултатите от изследването. Освен това, тъй като проекцията на отделните чаши може да се припокрива, това затруднява дешифрирането на пиелограмите. Следователно, за да се елиминират такива грешки, ако е необходимо, пиелограмите трябва да се извършват в различни позиции на тялото на пациента. Най-често се използва, наред с положението на пациента по гръб, косо-страничното положение настрани и по корем. За да се направи снимка в странично положение, пациентът се поставя от страната на тялото, чиито пикочни органи ще се изследват; другата страна на тялото трябва да е наклонена към масата под ъгъл 45°. Торсът и гърдите в това положение трябва да се поддържат от торби с пясък, поставени под рамото и бедрото. Понякога е необходимо да се направят няколко наклонени пиелограми с различна степен на наклон на торса, преди да се получи необходимото изображение.

Когато пациентът е позициониран по гръб, горната и отчасти средната калицеална група, като най-дълбоките части на пиелокалицеалната система, първо се пълнят с контрастна течност. Когато пациентът лежи по корем, долната група чашки и началната част на уретера са по-добре видими на рентгеновата снимка. Поради това в съмнителни случаи пиелографията трябва да се извършва в различни позиции на пациента.

Понякога при извършване на ретроградна пиелография с пациента в обичайно положение по гръб не е възможно да се запълнят горните части на уретера и пелвикаличната система с контрастно вещество. В такива случаи се препоръчва поставяне на пациента в позиция с повдигнат таз според Тренделенбург.

За да се разпознае нефроптозата, наред с обичайното положение на пациента по гръб, трябва да се направи и рентгенова снимка в изправено положение на тялото след запълване на горните пикочни пътища с контрастно вещество и отстраняване на уретералния катетър. Изместването на бъбрека надолу с появата на завои на уретера потвърждава диагнозата нефроптоза и ни позволява да разграничим това страдание от бъбречна дистопия, когато има вродено скъсяване на уретера.

За разпознаване на заболявания на уретера често се използва ретроградна уретерография, която се оказва особено ценна при диагностиката на стеноза на уретера, камъни, тумори и различни аномалии. За целта след въвеждане на контрастно вещество в таза и получаване на пиелограма през катетъра се инжектират допълнително 3 ml контрастно вещество и катетърът бавно се отстранява. Пациентът се поставя в позиция на Фаулер и след 25-30 секунди се прави рентгенова снимка в легнало положение. Избраното време от 25-30 секунди е оптимално за запълване на целия уретер с контрастно вещество.

Близка до този тип пиелография е така наречената забавена пиелография, която позволява да се изясни диагнозата атония на горните пикочни пътища или да се определи степента на хидронефротична трансформация. След извършване на пиелограма на пациента в хоризонтално положение, катетърът бързо се отстранява от пикочните пътища, след което пациентът трябва да седи или стои 8-20 минути, след което се прави втора рентгенова снимка. Ако във второто изображение контрастното вещество все още е в таза или уретера, това показва нарушена евакуация от пикочните пътища.

Напоследък се използват различни модификации на ретроградна пиелография с цел по-ранно разпознаване на най-незначителните деструктивни промени в бъбреците. На първо място, това се отнася за целеви изображения с помощта на тръба, която създава компресия на изследваната област на горните пикочни пътища. Рентгеновите снимки се правят в легнало и изправено положение на пациентите. Този метод ви позволява да получите по-ясно изображение на отделни области на горните пикочни пътища. Намира приложение при идентифициране на причината за стесняване на уретеропелвичния сегмент и за диагностика на специфични и неспецифични папилити.

Нормална пиелограма

На фиг. 42, 43, 44, 45, 46, 47 са представени най-честите варианти на нормални бъбречни легенчета и чашки.

Ориз. 42. Нормална ретроградна пиелограма. а - разклонен таз от интраренален тип; b - ампуларно легенче от извънбъбречен тип
Ориз. 43. Нормална двустранна ретроградна пиелограма. Жена на 24 години.
Ориз. 44. Нормална десностранна пиелограма. Жена на 32 години. - нормално напълнен таз (5 ml); b - таз, преразтегнат с контрастна течност (10 ml), в резултат на което чашките са значително деформирани.
Ориз. 45. Ретроградна пиелограма. Жена на 37 години. Вариант на нормалната структура на таза и чашките.	Ориз. 46. ​​​​Ретроградна пиелограма. Мъж на 39 години. Ампуларен тип таз, малки чашки (без шийка).
	Ориз. 47. Ретроградна пиелограма. Мъж на 31 години, общ вариант на структурата на пиелокалицеалната система

Наличието на множество форми и варианти на нормалното бъбречно легенче и чашки понякога създава големи трудности при тяхното тълкуване въз основа на данни от пиелография. Необходим е богат опит, за да се интерпретират правилно различните видове пиелограми (фиг. 48, 49, 50).

Съдейки по данните от нормалните пиелограми, десният бъбречен леген най-често се намира на нивото на втория лумбален прешлен. Лявото легенче е разположено на 2 см над дясното. Въпреки това не е необичайно да видите, че и двата таза са разположени под посоченото ниво.

Има случаи, когато при необичаен пиелографски образ става трудно да се реши въпросът: патологична картина ли е или рядък вариант на нормалния леген и чашки? В такива случаи помага снимка на другия бъбрек и рентгенова снимка на изследвания бъбрек в различна проекция. Обикновено има известна тенденция към симетрия в разположението на таза и чашките при един и същи индивид. Ако пиелограмата на втория бъбрек е приблизително същата като тази на първия, тогава патологичните промени в него са изключени.

Трябва да се помни, че изображенията на кухините на пикочните пътища могат да зависят от различни обстоятелства. Най-малкото повишаване на налягането вътре в таза или вътре в уретера може напълно да промени контурите им в резултат на променения нервно-мускулен тонус на горните пикочни пътища (фиг. 44, а, б).

Уретерограма. Обикновено сянката на уретера е разположена по страничния ръб на напречните процеси на лумбалните прешлени. Уретерът не трябва да образува бримки или ъглови, ъглови изкривявания.

За идентифициране на патологично изместен бъбрек, завои, подобни на бримка и изкривявания на уретера, трябва да се извърши пиелоуретерография или екскреторна урография във вертикално и хоризонтално положение на пациента. Когато пациентът е в легнало положение, снимката трябва да се направи, след като спуснатият бъбрек се върне в нормалното си положение, т.е. след като пациентът е поставен в позиция на Тренделенбург или когато бъбречната област е била масажирана.

За да идентифицирате аномалии или промени в уретера, когато инжектирате контрастно средство в уретера, бавно извадете катетъра от последния, като напълните уретера с контрастно средство. С тази техника няма да се вижда фисусът на уретера, туморът на уретера, стенозата и т. н. Диагнозата „стеснение на уретера” може да бъде убедителна, когато рентгенографията покаже разширение на уретера над мястото на стеснението.

Пиелография с газообразен контрастен агент(кислород), или пневмопиелография. Този тип пиелография се използва, когато е необходимо да се идентифицира така нареченият невидим камък, т.е. камък, който не блокира рентгеновите лъчи и следователно не създава сянка върху изображението на изследването (фиг. 51, 52). При въвеждането на кислород в таза, последният обгражда зъбния камък и създава условия, които значително увеличават контраста на последния и следователно неговата видимост на рентгеновата снимка. По време на пневмопиелографията трябва да се инжектира кислород в таза в количество от 8 до 10 cm3, като се избягва прекомерно повишаване на вътретазовото налягане. Пневмопиелографията е най-добрият метод за идентифициране на невидими камъни. Позволява не само да се диагностицира конкрементът като такъв, но и да се установи точното му местоположение (таза, чашките, уретеропелвичния сегмент и др.).

Така наречените невидими камъни в таза, чашките или уретера понякога могат да бъдат открити чрез ретроградна пиелография въз основа на наличието на дефект на пълнене. В такива случаи се използват нискоконцентрирани разтвори на сергозин (5-8%).

Деструктивните процеси в бъбреците и горните пикочни пътища се откриват главно чрез ретроградна пиелоуретерография с използване на контрастни вещества с висока концентрация.

Голямо внимание заслужава ретроградната пиелография с едновременното използване на различни контрастни вещества: течни - рентгенопозитивни и газообразни - рентгеново отрицателни. Най-широко използваният метод е Klami (1954). Основава се на използването на разтвор на водороден прекис (3%) едновременно с течен контрастен агент. Това се препоръчва, когато пациентът има пиурия или хематурия, излъчвана от бъбреците или от горните пикочни пътища, не е възможно да се определи източникът на патологичния процес с помощта на конвенционална ретроградна пиелография. Контрастно вещество, съдържащо водороден пероксид, в контакт с мястото на язва или деструкция, независимо дали в чашката, папилата или таза, започва да се пени, тъй като гнойни клетки, ексудат и кръв разлагат водородния пероксид на кислород и вода. Тази химическа реакция улеснява проникването на контрастното вещество не само в повърхностните, но и в дълбоките слоеве на деструктивния, възпалително огнище, което се разкрива на пиелограмата чрез съответната дребна петниста сянка. Този метод се използва главно за диагностициране на ранните стадии на бъбречна туберкулоза, тумори на бъбреците и таза (Klami, 1954). Както показват нашите наблюдения, този метод също така позволява да се установи фокусът на форникалното кървене и локализацията на калицеално-форникално-венозния канал по време на бъбречно кървене (A. Ya. Pytel, 1956).

За да се изключат възможни диагностични грешки по време на ретроградна пиелография според Клами, тя трябва да бъде предшествана от екскреторна урография и конвенционална ретроградна пиелография. Това е особено важно за така наречените невидими камъни и тумори на горните пикочни пътища.

От 1961 г. се използва методът на Broome, базиран на използването на едновременно течни и газообразни контрастни вещества при ретроградна пиелография. Въглеродният диоксид се използва като газообразно вещество. Техниката на тази техника е следната. След въвеждане на 2-3 ml течен контрастен агент в таза през уретералния катетър се инжектират 6-8 ml въглероден диоксид, след което съдържанието на таза се аспирира и въглеродният диоксид се въвежда отново в него. След това се извършва радиография. Този метод е най-подходящ за диагностициране на папиларни неоплазми на легенчето и уретера, както и за разпознаване на така наречените невидими камъни.

За получаване на ясен образ на горните пикочни пътища, легенчетата и чашките се използва ретроградна (възходяща) пиелография (фиг. 14), за получаване на образ на уретера - уретерография, а на всички горни пикочни пътища - пиелоуретерография. В този случай се използват течни и газообразни (кислород, въглероден диоксид) контрастни вещества. Не трябва да се използва въздух, тъй като може да причини въздушна емболия. Получаването на изображения на горните пикочни пътища с помощта на газообразни контрастни вещества се нарича пневмопиелоуретерография.

За извършване на ретроградна пиелография е необходимо да се катетеризира уретера с помощта на катетеризиращ цистоскоп. През катетъра се инжектира течно или газообразно контрастно вещество в количество 5-6 ml. Едновременната двустранна катетеризация на уретерите, последвана от двустранна пиелография, е изпълнена със сериозни усложнения. За ретроградна пиелография се използват същите течни контрастни вещества като за екскреторна урография, само в концентрация 20-30%. Прилагането на контрастни разтвори се извършва бавно, под налягане не по-високо от 40-50 mm Hg. Изкуство.

Инжектирането на контрастен разтвор през катетър преди появата на болка в долната част на гърба е неприемливо; Самата поява на болка трябва да се разглежда като усложнение. Коликообразната болка в долната част на гърба по време на пиелография показва преразтягане на таза и появата на тазово-бъбречен рефлукс, който много често се усложнява от гноен възпалителен процес на бъбреците. За да се получи триизмерно представяне на тазовата система, е необходимо да се направят снимки в различни проекции - с пациента в легнало, странично наклонено и коремно положение. Когато пациентът е позициониран по корем, долната бъбречна чашка се изпълнява много добре. За да се установи подвижността на бъбреците, което е важно при диагностицирането на нефроптоза, се правят рентгенови снимки в легнало и изправено положение.

За да се получи изображение не само на таза, но и на уретера, се използва пиелоуретерография. Има два метода за пиелоуретерография. Уретерът се катетеризира на височина 5 cm, след което се инжектира контрастно вещество. Такова изследване трябва да се извърши на специална уро-радиологична маса. По-често обаче уретерът се катетеризира на височина 20 cm, през катетъра се инжектират 5-6 ml контрастно вещество и след това катетърът бавно се отстранява, като едновременно с това продължава прилагането на контрастна течност в количество от друго 2 мл. След отстраняване на катетъра се прави рентгенова снимка. Тази техника ви позволява да получите изображение не само на таза, но и на уретера по цялата му дължина, което е особено важно за аномалии на горните пикочни пътища и различни цикатрициални стеснения на уретера.

Заслужава внимание и методът Clamy, при който контрастно вещество се смесва с 3% разтвор на водороден прекис и се инжектира през катетър в горните пикочни пътища. Образуването на газ и съответно неговата сянка върху рентгенограмата в една от чашките показва наличието на възпалителен деструктивен процес или кръв в него, което се наблюдава по-често при тумори и така нареченото форникално кървене.

За диагностика на рентгеново отрицателни камъни на горните пикочни пътища се използва пневмопиелоуретерография. На фона на газ, въведен в пикочните пътища, камъните стават видими, които не се откриват на обикновена рентгенова снимка. За извършване на пневмопиелоуретерография през уретералния катетър се инжектират 8-10 ml кислород или въглероден диоксид. Използва се и антеградна пиелография, която може да се извърши чрез пункция на бъбречното легенче от лумбалната страна, последвано от приложение на контрастен разтвор. Този метод е показан, когато не може да се извърши ретроградна пиелография поради запушване на уретера, а екскреторната урография не ни позволява да преценим патологичния процес в бъбреците поради рязко намаляване на неговата функция. Понякога само антеградна пиелография позволява да се установи диагноза (тумор на уретера, затворена туберкулозна пионефроза, хидронефроза и др.). Антеградна пиелография може да се направи при бъбречна фистула - нефростомия (през бъбречния дренаж се инжектира контрастно вещество и се прави снимка). Използва се и за определяне на проходимостта на горните пикочни пътища, за идентифициране на патологични промени в горните пикочни пътища. За да се идентифицира местоположението и причината за пикочните фистули в долната част на гърба, се използва фистулография (виж) чрез въвеждане на течен контрастен агент в фистулата.

Урография и пиелография могат да идентифицират различни лезии на бъбреците и горните пикочни пътища. Увеличаването на размера на един от полюсите на бъбреците с едновременна промяна в модела на тазово-калицеалната система под формата на дефект на пълнене или изместване на чашката по вертикалната или хоризонталната ос показва наличието на тумор или киста на бъбрека (фиг. 15). Разширяването на таза с разширяване на чашките показва хидронефротична трансформация (фиг. 16). Пиелографията и особено пиелоуретерографията позволяват да се установи причината за хидронефроза (камък, стесняване на уретера). Промените в областта на бъбречните чашки и папили под формата на техните гъбовидни разширения най-често показват пиелонефрит. Наличието на корозирали контури на папилите с образуване на допълнителни кухини, разположени в бъбречния паренхим със стесняване на чашките, показва наличието на туберкулозен процес (фиг. 17).

Пиелографията ви позволява да определите естеството и локализацията на травматичните бъбречни увреждания. При разкъсване на бъбрека контрастното вещество от легенчето прониква в бъбречния паренхим, а понякога и извън него, често през областта на чашката, под формата на неравномерни линии. В случай на остър гноен възпалителен процес в бъбреците (например карбункул), на пиелограмата засегнатата област изглежда като дефект на пълнене. В този случай, поради явленията на перинефрит, бъбреците губят своята физиологична подвижност. Това може да се установи чрез правене на снимки, докато пациентът диша. При нормална подвижност на бъбреците контурите на тазовата система на рентгеновата снимка са замъглени, но при възпалителни промени в бъбреците и перинефралната тъкан те са различни. Остър възпалителен процес се показва и от наличието на зона на разреждане около сянката на бъбрека, разкрита на рентгенова снимка с подуване на перинефралната мазнина.

Ако се подозира бъбречен тумор, за целите на диференциалната диагноза с тумори на други локализации, заедно с пиелография, пневмония и пресакрална пневморетроперитонеума (виж), въз основа на въвеждането на газ (кислород и въглероден диоксид) в ретроперитонеалната, перинефралната пространство, се използват. Pneumoren се използва сравнително рядко, по-често се използва пневморетроперитонеум, което позволява да се получи изображение на два бъбрека наведнъж (фиг. 18). Pneumoren се използва за идентифициране на контурите на бъбреците и надбъбречните жлези, особено ако има съмнение за тумор. След перинефрална новокаинова блокада в перинефралното пространство се инжектират 350-500 ml кислород или въглероден диоксид. Рентгенографиите се правят в различни проекции. При тумор съответната област на бъбрека се увеличава с промяна в неговите контури. Често pneumoren се комбинира с екскреторна урография или пиелография и томография.

Пневморенът и пресакралният пневморетроперитонеум обаче не позволяват да се диференцира бъбречен тумор от киста. При съмнение за киста, особено ако е голяма, може да се приложи реноцистография. Кистата се пунктира, съдържанието й се отстранява и чрез игла в кистата се инжектира разтвор на контрастно вещество. Този метод позволява не само да се диагностицира киста на бъбрека, но и да се идентифицират туморни процеси, които могат да се наблюдават в нея. В тези случаи цистограмата показва неравни контури с дефекти на пълнене. Точковото изследване ви позволява да потвърдите или отхвърлите диагнозата на тумор в кистата.

Почти всички бъбречни заболявания са придружени от промени в съдовата архитектура. Тези промени възникват рано и могат да бъдат открити чрез бъбречна ангиография, докато други методи за рентгеново изследване на бъбреците не позволяват диагностика. Бъбречната ангиография ви позволява да идентифицирате първоначалната форма на бъбречен тумор, да я разграничите от киста, да разберете причината за хидронефроза, да разрешите въпроса за възможността и естеството на органосъхраняваща хирургия (резекция на бъбрек) и т.н. Бъбречна ангиография е от голямо значение за разпознаването на реноваскуларната хипертония. Използват се следните видове бъбречна ангиография: транслумбална (чрез пункция на коремната аорта), трансфеморална (сондиране на аортата през феморалната артерия; фиг. 19), селективна (сондиране на бъбречната артерия; фиг. 20), оперативна ( пункция на бъбречната артерия по време на операция). Бъбречната ангиография ви позволява да получите изображения на бъбречните артерии (артериограма) и вени (венограма), сянката на бъбреците (нефрограма) и пикочните пътища (урограма). За да се открие компресия или покълване на долната празна вена от бъбречен тумор и метастази в паракавалните лимфни възли, се използва венокавография, най-често чрез пункция на феморалните вени, последвана от инжектиране на 25 до 50 ml 70% разтвор на контрастно вещество. Може да се използва и директна пункция на долната празна вена. Когато долната куха вена е компресирана и инвазирана от тумор, се отбелязва нейното изместване, стесняване на лумена и развитие на колатерали. Метастазите в паракавалните лимфни възли се диагностицират чрез кръгли и овални дефекти на пълнене. При варикоцеле, за да се идентифицира нарушен венозен отток поради бъбречен тумор, се използва венография чрез пункция на една от разширените вени на тестиса, последвано от въвеждане на рентгеноконтрастен разтвор.

За да се идентифицират промените в динамиката на горните пикочни пътища (така наречената дискинезия), които често придружават различни патологични процеси в бъбреците, се използват пиелоскопия, урокимография (фиг. 21) и рентгенова кинематография. Пиелоскопията (трансиллюминация на системата таз-каликс, пълна с контрастен агент през уретералния катетър) ви позволява да наблюдавате модела на изпразване на горните пикочни пътища и да идентифицирате нарушената двигателна функция на таза и чашките. По-ясни данни могат да се получат с кимография и особено с рентгенова кинематография, която благодарение на използването на електронно-оптичен преобразувател все повече се използва в клиниката. Пиелоскопията, урокимографията и рентгеновата кинематография позволяват да се диагностицират не само органични промени в бъбреците и горните пикочни пътища, но и функционални, т.е. най-ранните прояви на много бъбречни заболявания.

Вижте също ангиография, аортография.

Ориз. 14. Нормална ретроградна (възходяща) пиелограма. Големите и малките чашки, легенчето и уретера са ясно очертани.
Ориз. 15. Дефект в областта на долната чашка, причинен от тумор на долния полюс на десния бъбрек (ретроградна пиелограма).
Ориз. 16. Хидронефроза (пиелограма).
Ориз. 17. Туберкулоза на десния бъбрек; в горния полюс има множество кухини (пиелограма).
Ориз. 18. Пневморетроперитонеум; рязко увеличаване на сянката на левия бъбрек (хипернефроиден рак); Сянката на десния бъбрек е нормална.
Ориз. 19. Бъбречна ангиограма, извършена в изправено положение на пациента чрез сондиране на аортата през дясната феморална артерия: нефроптоза, реноваскуларна хипертония; дясната бъбречна артерия се отклонява от аортата под ъгъл от 15 °, диаметърът й се намалява 2 пъти, а дължината се увеличава 2,5 пъти.
Ориз. 20. Нормална съдова архитектура на десния бъбрек (селективна бъбречна ангиограма, извършена чрез сондиране на бъбречната артерия през брахиалната артерия).
Ориз. 21. Нормална динамика на чашките, легенчето и уретера на десния бъбрек (урокимограма).

За определяне на етиологичния фактор на хидронефрозата (периуретерит, фиксирано огъване на уретеропелвичния сегмент, допълнителния съд и др.) се използва пиелография в различни позиции на пациента - вертикална, хоризонтална и др. Ако пациентът се изследва в легнало положение, при пълнене на таза с контрастно вещество, основните в изображението чашки, разположени отзад, т.е. дорзално, най-ниско разположени, и това са чашките на горната половина на бъбрека. За да се получи ясна картина на долните чашки, т.е. разположени по-вентрално, както и на уретеропелвичния сегмент, трябва да се извърши пиелография в легнало положение на пациента.

Препоръчително е да се извършва ретроградна пиелография на пациенти в изправено положение. В този случай е възможно много по-ясно да се идентифицира причината за запушването, например компресия на таза от допълнителен съд, което е по-убедително, когато се изследва в изправено, а не в легнало положение на пациента.

За пиелография, в допълнение към течните контрастни вещества, понякога се използват газообразни (кислород, въглероден диоксид). При пневмопиелография обаче се наблюдават по-малко ясни изображения на контурите на събирателната система и особено на уретера.

При хидронефроза тазът придобива голямо разнообразие от форми и очертания (фиг. 129): от умерено разширение без промяна на тона на чашите до голяма сферична или овална кухина (фиг. 130). Наред с това има случаи, когато както легенът, така и неговите чаши са разширени едновременно (фиг. 131). Тъй като хидронефротичната трансформация се засилва, бъбречното легенче в областта, граничеща с бъбречния паренхим, става по-широко, което засяга увеличаването на размера на бъбречния синус, сплескването на папилите, които стават сякаш подути; В резултат на това тазът се изпразва по-бавно от нормалното.

Ориз. 129. Ретроградна пиелограма. Пациентът е на 31 години. Хидронефроза поради камъни в долната трета на уретера.

Проучване с интервал от 1 час от началото на пиелографията (така наречената късна пиелография) позволява да се прецени евакуационната функция на таза и уретеропелвичния сегмент.

Ако обструкцията на горните пикочни пътища е интермитентна, тогава изображението на пиелограмата на пиелокалицеалната система може да бъде нормално през определени периоди от заболяването, въпреки че установеното в този случай стесняване на уретеропелвичния сегмент може понякога да предполага възможна обструкция.

В зависимост от вида на таза, неговата дилатация по време на хидронефроза се проявява по различни начини. Ако при интраренален леген хидронефротичният ефект на дилатация се отразява много рязко и се оказва по-тежък, проявяващ се със значително компресиране на бъбречния синус, тогава при екстраренален леген може да възникне дори голяма хидронефроза без забележимо влошаване на бъбречната функция.

В случай на значително разширение на легенчето, уретеропелвичният сегмент претърпява значителни топографски отклонения. Това се изразява в това, че най-горната част на уретера, разположена в непосредствена близост до разширения таз, се измества краниално към вентралната страна и се огъва рязко под ъгъл в каудална посока. Рентгенографски това се разкрива в малък напречен дефект в запълването на уретеропелвичния сегмент. В този случай не трябва да се бърка преходното свиване на сегмента на ureteropelvic с подвижен бъбрек със стриктура на уретера или компресия отвън.

Също така е необходимо да се посочи друг възможен източник на диагностичната грешка. Така че, в случай на кратка, но значително изразена стеноза, разположена в близост до уретеропелвичния сегмент, когато през него се въведе контрастно вещество, освен това под високо налягане това вещество ще премине през тесен и дълъг поток. Първо, контрастното вещество ще премине през стенозираната област, а след това през непроменения уретеропелвичен сегмент и таза, но също и в тясна струя, подобно на това как урината се освобождава от уретерния отвор в пикочния мехур. На рентгенография това може да изглежда като тясна, дълга сянка и следователно може да се сбърка с дълга стеноза.

Понякога хидронефроза се причинява от наличието на клапа в уретеропелвичния сегмент и такава клапна хидронефроза може да бъде разпозната по наличието на знак на Лихтенберг върху ретроградна пиелограма (фиг. 132). Този симптом е, че при добре напълнен леген с контрастно вещество, уретерът изобщо не съдържа контрастно вещество и се вижда само тънка сянка от катетъра по цялата му дължина: симптом на празен уретер. Симптомът на клапата на Лихтенберг се открива на пиелограмата само когато уретерният катетър е поставен в таза, т.е. горният му край е разположен над уретеропелвичния сегмент. Трябва да се отбележи, че симптомът на Лихтенберг понякога може да се наблюдава със стриктура и дори спазъм на уретеропелвичния сегмент.

Ориз. 132. Ретроградна пиелограма. Мъж на 19 години. Десностранна инфектирана хидронефроза, дължаща се на клапата в уретеропелвичния сегмент. Симптом на Лихтенберг. Симптом на регионален псоас. Нефректомия.

Тазът и неговите чаши, разширени по време на хидронефроза, са облицовани с гладка лигавица и на пиелограма или урограма имат гладки, рязко дефинирани кръгли контури (фиг. 133). Напротив, при възпалителни процеси и пионефроза тазът е намален, има малък размер, ръбовете му са неравни, корозирали, а в бъбречния паренхим има кухини със същите неравни, корозирали контури.

Ориз. 133. Екскреторна урограма (извършва се с двуатомно контрастно вещество). Хидронефроза на дясната половина на подковообразния бъбрек.

Пиелографските признаци в повечето случаи на хидронефроза са толкова характерни, че рядко водят до объркване с други заболявания. Диагнозата обаче става много по-сложна при така наречената изключена хидронефроза, когато контрастното вещество не прониква в таза поради запушване на уретера. В такива случаи е необходимо да се прибегне до антеградна пиелография (фиг. 134).

Ориз. 134. Антеградна пиелограма. Мъж на 47 години. Лявостранна хидронефроза. Облитерация на уретера. Нефректомия.

Въпреки високата яснота на резултатите от ретроградната пиелография при диагностицирането на хидронефроза, този метод не е лишен от някои усложнения и недостатъци. Пиелографията при хидронефроза трябва да се извършва с голямо внимание поради опасност от инфекция на хидронефротичния сак, чието изпразване е силно нарушено. Инфекцията води до остър пиелонефрит и често изисква спешно хирургично лечение. A. Ya. Abrahamyan (1956) е прав, като подчертава необходимостта от въвеждане на малки количества контрастен разтвор, не повече от 10 ml, в хидронефротичния таз за пиелография. Това количество, разредено със съдържанието на хидронефротичния сак, осигурява напълно ясен образ на хидронефроза на рентгеновата снимка. Ако по някаква причина в таза е инжектирано голямо количество контрастно вещество, тогава уретерният катетър не трябва да се отстранява, а да се остави in situ за 1/2-1 час. Това ще улесни изпразването на съдържанието на таза и по този начин ще предотврати постпиелографски усложнения.

Един от най-популярните и най-информативни методи за рентгеново изследване на бъбреците е пиелографията, която се извършва чрез въвеждане на течен рентгенов контрастен агент в бъбречната събирателна кухина. Почти винаги това изследване е придружено от урография - рентгенова диагностика на уретерите. И двете процедури са насочени към идентифициране на различни видове патологии, промени във външния вид и формата на самия бъбречен легенче, както и неговия контур, чашки и бъбречни папили.

Видове пиелография

При диагностициране на бъбречния апарат често се изискват изображения на уретерите, така че пиелографията се извършва едновременно с урографията. Една от разновидностите на тази процедура е пневмопиелографията, когато за диагностика се използва кислород или въглероден диоксид. Тази техника ви позволява да диагностицирате наличието на кървене или камъни в бъбреците, както и да идентифицирате тумори или туберкулоза на бъбреците.

Понякога се използва методът на двойно контрастиране, когато пиелографията използва едновременно течен контрастен агент и газ.

В зависимост от начина на приложение на рентгеноконтрастното вещество, пиелографията се разделя на няколко вида: ретроградна или възходяща, интравенозна или екскреторна, както и антеградна или перкутанна пиелография.

Това изследване може да се използва и в комбинация с операция. Този тип пиелография се нарича интраоперативна. Има някои противопоказания за тази техника, които зависят главно от метода на въвеждане на контрастното вещество в тялото. Но за всички варианти и видове пиелография общото противопоказание е повишена чувствителност или индивидуална непоносимост към други компоненти на радиоконтрастното средство.

Най-често използваните контрастни вещества са: тразограф, йохексол, йопромид, натриев йоподат, натриев амидотризоат, новатризоат и йодамид.

Ако степента на поносимост на определено лекарство е неизвестна, тогава контрастното вещество се прилага в тестов режим, като обемът не надвишава един милилитър. В случай на свръхчувствителност пациентът може да получи нежелани реакции като гадене, световъртеж и усещане за топлина.

Показания и противопоказания за изследването

Пиелографията често се предписва за идентифициране на наличието на различни патологии в човешкото тяло:

• запушване на уретерите с кръвни съсиреци или камъни;
• хидронефроза;
• различни наранявания на бъбреците;
• разширяване на бъбречното легенче;
• стесняване на уретерите;
• тумори в кухината на бъбречното легенче, чашките и уретерите.

Тази процедура се използва и като допълнителна процедура при поставяне на катетър или уретерален стент.

Съществуват и редица противопоказания за провеждане на това изследване. Заслужава обаче да се отбележи, че съществуването на няколко разновидности на тази процедура позволява да се заобиколят редица противопоказания и да се провеждат прегледи при почти всеки пациент. За да направите това, просто трябва да намерите най-подходящия начин за въвеждане на рентгеноконтрастно вещество. Общите противопоказания за всички видове пиелография са:

• свръхчувствителност към лекарства, съдържащи йод;
• период на бременност;
• съдови и сърдечни заболявания;
• хронични и остри форми на бъбречна недостатъчност;
• отравяне на кръвта;
• тежка хипертония;
• патологии на щитовидната жлеза: тиреотоксикоза и хипертиреоидизъм;
• нарушения на кръвосъсирването;
• инфекциозни и възпалителни процеси в долните части на пикочните пътища.

Видове пиелография, подготовка и провеждане на процедурата

Всеки отделен вид такова изследване има свои собствени характеристики, предимства и недостатъци. Методът, по който контрастното вещество ще бъде въведено в тялото на пациента, се определя от лекуващия лекар въз основа на индивидуалните характеристики на пациента и очакваното заболяване.

Пиелографията се случва:

• ретрограден;
• антеградно;
• интравенозно.

Ретроградната пиелография е вид процедура, при която контрастно вещество се въвежда в тялото на пациента през уретрата с помощта на дълъг катетеризиращ цитоскоп. В този случай се използват лекарства като урографин, триомбраст, верографин, йодамид.

Същите лекарства често се използват за интравенозна пиелография. Но в конкретния случай те се използват в разтвор и във високи концентрации.

Поради това изображението, получено с ретроградна пиелография, е много контрастно, което позволява да се открият дори най-малките промени в модела на бъбречното легенче.

Няколко дни преди ретроградна пиелография се препоръчва да се изключат от диетата храни, които причиняват повишено образуване на газове. И непосредствено преди самата процедура направете почистваща клизма. Пиелографията обикновено се извършва сутрин, така че закуската трябва да бъде отменена и приемът на течности трябва да бъде ограничен.

Процедурата включва инжектиране на рентгеноконтрастен контрастен агент в кухината на бъбречното легенче под налягане. Тазът достига обем от пет до шест милилитра, така че веществото трябва да се прилага и в малки обеми, тъй като разтягането на таза може да доведе до остър пристъп на бъбречна колика.

Болка в лумбалната област по време на или след процедурата показва възможно усложнение - тазово-бъбречен рефлукс. Обикновено ретроградната пиелография се извършва в няколко позиции: изправена, както и легнала по корем, настрани или на гърба.

Антеградна пиелография се използва, когато е невъзможно да се извърши ретроградно инжектиране на контрастно вещество. Този тип процедура се извършва чрез инжектиране на рентгеноконтрастен контрастен агент в бъбречното легенче чрез перкутанна пункция или нефростомичен дренаж.

Тази процедура се различава от ретроградната пиелография по това, че изисква по-задълбочена подготовка. И след изследването често се изисква антибиотична терапия или инсталиране на нефростомна тръба. Препоръчва се също напълно да се въздържате от прием на храна и течности шест до осем часа преди теста и да направите почистваща клизма в деня преди теста.

По време на антеградна пиелография пациентът е в легнало положение. Първо се прави първоначална рентгенова снимка на бъбречната област, въз основа на която се вкарва дълга игла в кухината на таза. Процедурата е придружена от въвеждане на анестезия.

Част от урината се дренира, инжектира се контрастно вещество и се прави пиелография. В края на процедурата съдържанието на бъбречното легенче се отстранява и с помощта на спринцовка се инжектира антибактериално лекарство. Нарушенията на кръвосъсирването са пряко противопоказание за антеградна пиелография.

Интравенозната или екскреторна пиелография позволява изследването да се проведе доста дълго време. При този вид рентгенография багрилото се инжектира в системния кръвен поток през вена. Този метод на изследване спомага за добра видимост на всички отдели и области на пикочната система.

Интравенозната пиелография се използва, ако по някаква причина е невъзможно да се извърши ретроградна или антеградна процедура.

Подготовката за такова изследване изисква още по-внимателна подготовка, особено в случаите, когато пациентът е алергичен към йодсъдържащи лекарства. Преди провеждане на процедурата при такива пациенти е необходимо да се въведе необходимата доза преднизолон в тялото, за да се елиминира възможността от анафилактичен шок. Освен това е необходимо да се спазва подходяща диета, както при други видове процедури, да се направи почистваща клизма и да се въздържа от ядене и пиене преди процедурата.

Контрастното вещество се прилага интравенозно в доза, пропорционална на телесното тегло на пациента, но не по-малко от четиридесет милилитра за възрастни. Обикновено процедурата отнема около половин час. Ако е необходима и фармакоурография, трябва да се приложи и изотоничен разтвор на фуроземид.

Това изследване се извършва в изправено и легнало положение, което ви позволява да изследвате патологичните промени от различни ъгли. Преди прилагане на основната доза рентгеноконтрастно контрастно средство се извършва тест за чувствителност чрез инжектиране на много малка доза интравенозно, приблизително един милиметър от лекарството. Ако след пет минути пациентът не прояви нежелани алергични реакции, тогава се извършва пълен преглед.

Обобщаване

Пиелографията е вид рентгеново изследване, което ви позволява да идентифицирате наличието на различни видове патологии в пикочната система. Провежда се по различни начини, в зависимост от въвеждането на контрастното вещество в човешкото тяло. Има редица противопоказания за такова изследване, така че преди това трябва да се консултирате с лекар и да преминете някои тестове, за да премахнете възможните неприятни и негативни последици.