Развитието на новите медицински технологии води до факта, че днес отношенията между лекар и пациент претърпяват значителни промени. Ако преди това пациентът просто е поверявал на лекаря решението на въпросите за неговото лечение и дори живота, сега той все повече изисква информация за това, което му се предлага в това отношение. Пациентът дори „следва“ лекаря, имайки предвид възможността за съд за „неправилно лечение“ (това се разпространи особено в САЩ и започва да се практикува в Русия). Ето защо ролята на лекаря все повече се заменя с тази на консултант, съветник или компетентен професионалист, който оформя вземането на решения от пациента и информира пациента за състоянието на неговото здраве, ползите и рисковете от възможни интервенции. Но правилно ли е това?Размишлявайки върху това, бих искал да цитирам думите на писателя Андре Мороа, който изнесе заключителния доклад на Международния конгрес по медицинска етика в Париж през 1966 г. Ще цитирам последния параграф от този интересен документ. „Утре, както днес, ще има пациенти, утре, както днес, ще има нужда от лекари. Медицинската наука ще стане още по-прецизирана, оборудването й ще се увеличи, но до нея, както днес, в медицината ще запази своето място лекарят от класическия тип - този, чието призвание остава човешкото общуване с пациента. И както преди, той ще утеши страдащите и ще насърчи обезсърчените. Ще се появят нови чудеса. И ще се появи нова отговорност. Лекарите от всички страни, както днес, ще бъдат обвързани от единен медицински морал. Утре, както и днес, човек в медицинска престилка ще спаси живота на страдащия, независимо кой е той - приятел или враг, прав или грешен. И животът на лекаря ще остане същият като днес - труден, тревожен, героичен и възвишен (цитат от книгата на Петровски Б. В. Героизъм, драма и оптимизъм на медицината. М. Нюдиамед. 2001. стр. 57).

Правата на пациентите по време на медицински интервенции са защитени не само чрез спазване на правилата за истинност и правилата за поверителност, но и правилото за доброволно информирано съгласие . Според това правило всяка интервенция, включително опити върху хора, трябва да включва доброволното съгласие на пациента. От своя страна лекарят трябва да информира пациента за целите, методите, страничните ефекти, възможните рискове, продължителността и очакваните резултати от изследването. Правилото за „доброволно съгласие“ е формулирано за първи път в Нюрнбергския кодекс (1947 г.), първият „Кодекс от правила за провеждане на експерименти върху хора“. След това принципът на „доброволното съгласие“ започва да се взема предвид в Съединените щати при съдебни дела за обезщетение за небрежно лечение. Терминът „информирано съгласие“ се налага в Европа 10 години по-късно. На практика наистина има ситуация на естествена неравенство между лекар и пациент. Пациентът, без специални медицински познания, доверява живота си на лекаря. Но самият лекар не е имунизиран от медицински грешки. Законовата защита на пациента неутрализира това неравнопоставеност, а принципът на доброволното информирано съгласие установява нови норми за взаимоотношенията между лекар и пациент. В руското законодателство това е отразено в Конституцията на Руската федерация, член 21 „... Никой не може да бъде подлаган на медицински, научни или други изследвания без доброволно съгласие“, както и в „Основи на законодателството на Руската федерация“. Руската федерация относно защитата на здравето на гражданите в чл. 32. Съгласие за медицинска намеса. „Необходима предпоставка за медицинска намеса е информираното доброволно съгласие на гражданина” в чл. 31. Правото на гражданите на информация за тяхното здравословно състояние е и в член 43, който уточнява процедурата за получаване на писмено съгласие от гражданин. Концепцията за доброволно информирано съгласие установява задължението на лекаря да информира пациента, както и да уважава неприкосновеността на личния живот на пациента, да бъде искрен и да пази медицинска поверителност от една страна, но от друга страна, този принцип задължава лекаря да приеме субективното решение на пациента за изпълнение. Некомпетентността на пациента може да направи такъв модел на взаимоотношения между лекар и пациент безплоден и дори вреден за самия пациент, както и да предизвика отчуждение между пациента и лекаря. Положителна черта на доброволното информирано съгласие е, че то е насочено към защита на пациента от експерименталните и тестови намерения на лекаря и изследователя и към намаляване на риска от причиняване на морални или материални щети. В същото време, в ситуация, в която е настъпила вреда, въпреки че е изготвено доброволно информирано съгласие между лекаря и пациента, това е форма на защита на лекаря, отслабваща правната позиция на пациента.

Днес етиката на биомедицинските експерименти в никакъв случай не е просто списък с добри пожелания. Има разработени и проверени в практиката стандарти за провеждане на такива експерименти, както и структури и механизми, които позволяват доста строг контрол върху спазването на тези стандарти.

Днес така наречените етични комисии, създадени в изследователски институции, които провеждат експерименти върху хора и животни, са се превърнали в своеобразен „механизъм“ за такъв контрол в повечето страни по света. ... Днес има доста голям брой нормативни документи, разработени и приети от различни международни организации, които, строго погледнато, са насоките, на които членовете на етичните комисии трябва да разчитат в своята дейност" (Биомедицинска етика. Сборник статии под ред. от акад. В. Покровски М. 1997 с. 9-12).

Какви документи принадлежат към категорията на нормативните документи на биомедицинската етика?

На първо място, това са „Нюрнбергският кодекс“ (1947 г.), „Декларацията от Хелзинки“ (приета на 18-та сесия на Световната медицинска асамблея през 1964 г.), „Конвенцията за защита на правата и достойнството на човека във връзка с Приложението на постиженията на биологията и медицината: Конвенция за правата на човека и биомедицината” на Съвета на Европа (приета през 1996 г.).

Нюрнбергският кодекс, най-важният документ в историята на етиката на медицинските експерименти върху хора, беше приет по време на Нюрнбергския процес срещу фашистки лекари, които провеждаха експерименти върху военнопленници. На процеса се явиха 23 лекари (20 от тях бяха доктори на науките), включително животохирургът на Хитлер фон Бранд. В лагерите на смъртта военнопленниците са били инокулирани с тиф и тетанус, хората са били охлаждани до +3 градуса C 0, деца и жени са били малтретирани, кости са били трансплантирани от един човек на друг и са провеждани експерименти, подробностите за които Не бих искал да описвам. Смъртна присъда, самоубийство на няколко осъдени в затвора - това е краят на трагедията. Страшни факти от историята. Те не трябва да се повтарят (Петровски B.V. Героизъм, драма и оптимизъм на медицината. М. Newdiamed. 2001, стр.47). Разпоредбите на Нюрнбергския кодекс се свеждат до основната теза, че доброволното съгласие на експерименталния субект и пълното разкриване на всички подробности от експеримента са абсолютно необходими. Нюрнбергският кодекс послужи като основа за много последващи международни документи, всеки от които повтаря неговите принципи, разширявайки и добавяйки нови аспекти на човешките експерименти. Основната разпоредба на Декларацията от Хелзинки беше тезата, че „интересите на субектите трябва винаги да надделяват над интересите на науката и обществото“.

В момента новите подходи и изисквания към биомедицинските изследвания са ясно дефинирани. Научните цели на клиничните изпитвания при лечението на пациент и неклиничните биомедицински изпитвания при извършване на чисто научни медицински изследвания върху хора трябва да бъдат обосновани, ясно посочени в специален протокол и одобрени от независима етична комисия.

Конвенцията на Съвета на Европа за правата на човека и биомедицината е приета с цел предотвратяване на възможността от негативни последици от използването на нови медицински технологии, защита на правата и достойнството на човек, който се оказва в ролята на пациент или субект на изпитване . Ето някои разпоредби на Конвенцията. В областта на човешкия геном: генетичното изследване е разрешено само за терапевтични цели; намесата в човешкия геном може да се извършва само за превантивни, терапевтични или диагностични цели. В областта на изследването на ембриони: създаването на човешки ембриони за изследователски цели е забранено. В областта на трансплантологията: вземането на органи от живи донори може да се извършва само с тяхното съгласие и изключително за лечение на реципиента; човешкото тяло и неговите части не трябва да бъдат източник на финансова печалба. Допълнителният протокол към Конвенцията от 1997 г. забранява клонирането на хора.

Към горните документи, регулиращи етичните основи на биомедицинските изследвания, трябва да се добавят документи на руското национално законодателство. На първо място, това е Федералният закон „За лекарствата“ от 1998 г., който определя статута на етичните комисии при разглеждане на протокол за клинични изпитвания с участието на хора, както и Международните насоки за добра клинична практика - GCP, признати от много съществуващи местни етични комитети (например Комитетът по етика RGMU) в статута на национално ръководство. По този начин осигуряването на етични гаранции за защита на правата, здравето и поверителността на субектите по време на медицински и биологични експерименти се постига чрез дейността на независим орган - комисия по етика, която следи за прилагането на етичния принцип за доброволно информирано съгласие на участника в изследването.

Конвенция за правата на човека и биомедицината (Страсбург, 1997 г.).

По инициатива на лейди Мери Монтагю беше проведен експеримент за заразяване на шестима затворници от лондонския затвор Нюгейт с материал, получен от пациенти с лека форма на едра шарка. Едрата шарка отнема до половин милион живота в Европа всяка година, оставяйки оцелелите с обезобразяващи белези, слепота, глухота и парализа. Онези, които се възстановиха от едра шарка, придобиха резистентност към инфекция. Благодарение на това наблюдение в Азия, Африка и някои страни от континентална Европа се използва така наречената инокулация, т.е. заразяване с материал от болни хора, прекарали лека форма на едра шарка, за да се развие имунитет срещу едра шарка. Повечето от инокулираните са развили леки симптоми на едра шарка, а 2-4% са развили тежки, вероятно фатални симптоми. Следователно безопасността на метода поражда опасения и именно безопасността на ваксинацията трябваше да бъде потвърдена от експеримента в лондонски затвор.
И така, на шестима затворници беше предложено освобождаване в замяна на съгласието им да участват в експеримента и на сутринта на 29 август 1721 г. в присъствието на 25 лекари и пресата те бяха ваксинирани. Петима от тях развиха леки симптоми на едра шарка, които, както се очакваше, преминаха в рамките на няколко дни. Един затворник не е развил симптоми, защото е бил болен от едра шарка година по-рано и вече е имунитет срещу нея. Вероятно той умишлено е скрил това, като се е съгласил на експеримент, който му е обещал безопасно освобождаване. Въпреки това, всички ваксинирани затворници са освободени на 6 септември с кралски указ. Експериментът обаче продължи, тъй като беше необходимо да се докаже ефективността на метода. За тази цел инокулираните експериментални участници бяха подложени на близък контакт с пациенти с едра шарка в продължение на 6 седмици. Те не се заразяват с едра шарка и поради това методът се счита за ефективен и става широко разпространен през следващите 75 години в Англия и Америка.
Между другото, именно този метод е използвала руската императрица Екатерина Втора, ваксинирайки себе си и сина си Павел през 1768 г.
Според съвременните стандарти всички тези доказателства за ефективността и безопасността на метода не биха се считали за достатъчни и убедителни, освен това въвеждането на ваксинация не доведе до намаляване на заболеваемостта, тъй като ваксинираните хора станаха инфекциозни и допринесоха за разпространението на едра шарка и то не винаги в лека форма. Самата процедура на ваксинация, модифицирана от английски лекари, беше болезнено изпитание. Представете си 7-8 годишни деца, на които им е пускана кръв, докато кожата им стане напълно бледа, след това им е даван лаксатив и зеленчуков бульон в продължение на 6 седмици и едва след тази „подготовка“ през разрез на ръката е въведен материал от едра шарка. След това децата развиват симптоми на едра шарка, някои тежки. Едно от тези 8-годишни момчета, които бяха ваксинирани, беше Едуард Дженър, който посвети целия си следващ живот на изучаването и въвеждането на имунизация срещу едра шарка, използвайки материал, получен от крави. Всъщност той не е направил откритие, тъй като този метод е бил известен сред хората и е бил използван от селските жители. Въпреки това, благодарение на клиничните експерименти и публикациите на техните резултати, той постигна широкото му прилагане, което доведе до почти пълното изчезване на едра шарка в европейските страни.

През март 2017 г. компанията LABMGMU премина международен одит. Дейностите му бяха одитирани от известната транснационална компания FormaliS, която е специализирана в одити на фармацевтични компании, както и компании, които провеждат предклинични и клинични проучвания.
FormaliS се ползва с доверието на най-големите фармацевтични компании в Европа, Азия, Северна и Латинска Америка. Сертификатът FormaliS е вид знак за качество, който осигурява на компания, преминала през одита, добра репутация в международната фармацевтична общност.
Днес в студиото на LABMGMU президентът на FormaliS Жан-Пол Айкен.

Уважаеми Жан-Пол, моля, разкажете ни за вашата компания. Кога е създаден? Какви са нейните компетенции и приоритети?

FormaliS е основана през 2001 г., тоест преди повече от 15 години. Нашето ръководство се намира в Люксембург. Но FormaliS има офиси по целия свят - в САЩ, Бразилия, Тайланд и европейски страни.
Дейностите на нашата компания са насочени към контрол на качеството на лекарствата, които навлизат на фармацевтичния пазар. Ние не се намесваме в производството, а се занимаваме изключително с контрол на качеството - провеждаме одити на фармацевтични компании и обучения.

- Канят ли ви на инспекции фармацевтични компании от цял ​​свят?

да Но, както знаете, 90 процента от фармацевтичния бизнес е концентриран в Япония, САЩ, а също и в европейските страни. Големите транснационални фармацевтични компании, с които работи FormaliS, могат да провеждат международни проучвания във всяка страна - например в Полша, Канада, Русия, САЩ. Така че отидох на одити в различни страни по света.

- От колко време си сътрудничите с руски фармацевтични компании?

Договорната изследователска организация LABMGMU стана първата руска компания, която ме покани на одит.
Бил съм няколко пъти в Русия – в Москва, Санкт Петербург, Ростов. Проведени одити за американски и западноевропейски спонсориращи компании, провеждащи международни многоцентрови клинични изпитвания, включително в руски лечебни заведения. Моите одити гарантираха доверието на спонсора в пълното съответствие на проведените проучвания със законодателството и международните правила на GCP, GMP и GLP.

Често ли договорните изследователски организации поръчват одити?

Рядко. Договорни изследователски организации, поръчващи международни одити - не повече от 15 на сто. В повечето случаи FormaliS работи с компании за фармацевтични, биотехнологични, медицински изделия и хранителни добавки, които разработват и регистрират нови продукти. Те са 85 процента. Фокусът на одита зависи от желанията на клиента. Те познават своя продукт и искат да го представят на световния фармацевтичен пазар. Те искат да са сигурни, че изследванията на техния продукт са надеждни и с високо качество. Компания като Formalis е наета да одитира договорната изследователска организация.
LABMGMU, както вече казах, като цяло е първата руска организация, с която сключих договор за одит. А фактът, че LABMGMU поръча такъв одит, показва високата компетентност на неговото ръководство и дава добри перспективи. Провеждането на международен одит поставя солидна основа, надеждна основа за развитието на всяка договорна изследователска организация.

- На какво обръщат особено внимание одиторите, когато извършват одит?

Както клиентите на FormaliS Company, така и ние, одиторите, правим едно общо нещо - пускаме нови лекарства на фармацевтичния пазар. А здравето на пациентите зависи от качеството на лекарствата, на които даваме старт в живота. Всеки одитор трябва да знае това. Ако види опасност за доброволците, за пациентите. Не само тези, които участват в клинични изпитвания. Говоря за хора, които в бъдеще ще бъдат лекувани с нови лекарства. Преди да пуснем лекарство на пазара, трябва да направим всичко възможно, за да гарантираме неговата ефективност и безопасност, както и надеждността на проведените предклинични и клинични проучвания. Ето защо спазването на правилата и законите, регулиращи обращението на лекарства, е толкова важно.
Когато одитирам договорна изследователска организация, клиничен център или лаборатория, аз гледам не само на нивото на професионални знания, обучение и опит на служителите на компанията, която одитирам, но и на тяхната мотивация. Мотивацията и емпатията са много важни. Мотивацията е да вършиш добре работата. Необходима е система на работа в съответствие с международните стандарти. Ако имате мотивиран персонал, можете да постигнете отлични резултати.

- Какво значение влагате в тази дума в случая?

Във фармацевтичния бизнес мотивацията е желанието, когато се създава и регистрира лекарство, внимателно да се провеждат всички изследвания според всички правила, да не се пренебрегва нито един детайл, за да се гарантира ефективността и безопасността на новото лекарство. Във фармацевтичния бизнес съвестната работа по правилата е ключът към безопасността на пациентите.
- Има ли разлика между одита, който провеждате по искане на спонсори, и одита, който провеждате по искане на договорна изследователска организация?
- Всички одити са различни един от друг, защото всеки одит е уникален. Няма две еднакви, защото в нашия бизнес няма шаблони. Това зависи от вида на одитираната организация. Това може да бъде договорна изследователска организация, медицинска институция или лаборатория. Всяка ситуация е нестандартна. Например договорна изследователска организация в САЩ и Русия: различни регулаторни изисквания, различен език, различни хора.

Жан-Пол, според вас на какво трябва да обърнат специално внимание спонсорите, когато избират договорна изследователска организация за провеждане на клинични изпитвания?

На първо място, трябва да разгледате мотивацията на служителите на компанията и нивото на тяхното професионално обучение. Как спазват законодателството и добрите практики. Важно е също така, че компанията има възможност да събира данни от проучвания, проведени в различни страни, в единна база данни за обобщаване и анализ. И тази информация трябва да е налична във всички страни, в които се разпространява лекарството, което се подготвя за пускане на пазара. Лекарство, което не е преминало достатъчно тестове, не трябва да навлиза на фармацевтичния пазар.
Това е важно, защото здравето на милиони хора зависи от качеството на лекарството, което достига до фармацевтичния пазар.

- Благодаря ви много, Жан-Пол, че отделихте време за това интервю.

Бях много доволен да работя със служителите на фирма LABMGMU. Те са истински професионалисти и ми беше много приятно да общувам с тях.

Появата на всяко лекарство на пазара се предшества от сложен и продължителен процес. Отново

синтезираната молекула ще стане медицинско лекарство не по-рано от разрешението на официалните власти

използване за лечение на конкретно заболяване при определена група пациенти. Такова решение може да се вземе

само въз основа на анализ на достатъчно количество информация за ефективността и безопасността на ново лекарство

съоръжения. Разпоредбите на Администрацията по храните и лекарствата (САЩ) изискват всяко ново лекарство да бъде тествано и

най-малко две основни клинични проучвания (основни проучвания) на неговата ефективност са завършени успешно и

сигурност. В допълнение към резултатите от тези изследвания следва да се представи и друга информация – напр.

химични свойства, характеристики на производството, токсикологични данни и др. Но основният акцент е върху

анализ на ефективността и безопасността. Защо тогава всяко ново заявление за регистрация на лекарства в САЩ (Ново лекарство)

Приложение) включва не 2, а средно от 8 до 12 основни проучвания за ефективност и безопасност? И защо въпреки

Въпреки огромното количество свършена работа, значителен брой заявления за регистрация все още се отхвърлят? Отговорът е прост:

Неадекватно проектираните клинични изпитвания в най-ранните етапи доведоха до неправилно поставяне на цели

за последващи основни проучвания, неадекватен подбор на групи пациенти, режими на дозиране и др. Може би,

фармацевтичната компания трябваше да повтори някои от проучванията. Затова е изключително важно да планирате разумно

цялата програма за клинични изследвания на новата молекула. Грешки при разработването на изследователски проекти в ранните фази

ще доведат до неправилни заключения и ще бъдат умножени многократно по време на по-късните фази на клиничните изпитвания,

Първо, не трябва да забравяме, че употребата на лекарството при хората е предшествана от огромен брой

токсикологични, фармакокинетични и фармакодинамични изследвания върху животни. Качеството и пълнотата на тези

изследването не по-малко определя бъдещата съдба на молекулата. Следователно всичко по-горе е за

необходимостта от внимателно планиране на програмата за клинично изпитване се отнася изцяло за предклиничните

изследвания. Второ, в тази статия говорим само за правилен дизайн на изследването. Не по-малко, но

Може би по-важно е компетентното провеждане на самото клинично изпитване, спазването на изискванията

протоколност, коректност и коректност при събиране и анализ на данни.

Фази на клиничните изпитвания

Обикновено едно лекарство преминава през четири фази на клинични изпитвания; втората фаза е разделена на фази IIa и IIb, и

в рамките на третата фаза се изолира фаза IIIb.

Фаза IПървият опит за използване на ново активно вещество при хора. Най-често изследванията започват при

доброволци (възрастни здрави мъже). Основната цел на изследването е да се реши дали си струва да се продължи работата по нов

лекарство и, ако е успешен, установете дози, които впоследствие ще бъдат използвани по време на изпитвания фаза II. По време на

Изследователите от фаза I получават предварителни данни за безопасността на лекарството и правят първото му описание

фармакокинетика и фармакодинамика при хора. Проучванията от фаза I обхващат широк спектър от медицински

експерименти. Те обикновено продължават дори когато фаза II, а понякога и III изпитания вече са започнали (обикновено всички

фармакокинетичните проучвания са класифицирани като фаза I).

Фаза I опити изследват:

1. Безопасност, поносимост, фармакокинетика (ФК) и фармакодинамика (ФД) на единична доза (включително определяне

максимална поносима доза).

2. Безопасност, поносимост, ФК и ФД на многократни дози.

3. Бионаличност.

4. Пропорционални ФК и ФД на единична доза и многократни дози за различни начини на приложение.

5. Метаболизъм на лекарствата и връзката му с телесното тегло.

6. Ефект на възрастта, пола, храната, чернодробната и бъбречната функция върху ФК и ФП на единична доза и многократни дози.

7. Лекарствени взаимодействия.

Проучванията във фаза I имат общи характеристики:

1. Провеждат се с участието на малък брой доброволци; средно от 4 до 24 души (до 80 души през целия I

фази).

2. Всяко изследване се провежда в един център.

3. Всяко изследване продължава няколко дни, максимум няколко седмици.

4. Внимателно наблюдавани от медицински персонал; Доброволците обикновено се наблюдават 24 часа в денонощието.

Понякога повишената токсичност на дадено лекарство (например за лечение на рак или СПИН) прави такива

проучванията при здрави доброволци са неетични. Тогава те се извършват с участието на пациенти, страдащи

съответно заболяване. Обикновено тези нетерапевтични изследвания се провеждат в специализирани институции.

Фаза IIa. Обикновено това е първият опит с употреба при пациенти със заболяването, за което е предназначен да лекува.

използвайте лекарството. Понякога такива изследвания се наричат ​​пилотни проучвания, тъй като получените резултати

дават възможност за оптимално планиране на по-големи и по-скъпи основни проучвания във фаза IIb. По време на IIa

фаза е необходимо да се провери активността на тестваното вещество, да се оцени краткосрочната безопасност, да се установи

популация пациенти, режим на дозиране, определяне на дозозависимия ефект, определяне на критерии за оценка

ефективност и др. Изследванията се провеждат върху ограничен брой пациенти (100-300), които се наблюдават

внимателно наблюдение, понякога в болница.

Фаза IIb. По-обширни проучвания при пациенти с основното заболяване

индикация за предписване на лекарствен продукт (за лечение, диагностика или профилактика). Основната цел е доказване

ефективността и безопасността на новото лекарство. Резултатите от основните изследвания осигуряват основата за планиране

проучвания фаза III и значително влияят на решението за регистрация на лекарството. Много хора мислят изследвания

Фаза II е най-важният момент в създаването на ново лекарство.

Фаза III. Многоцентрови изпитвания, включващи големи (и, където е възможно, различни) групи пациенти (в

средно 1000-3000 души). Напоследък се появи терминът „мегасъдебни процеси“, в които могат

включват над 10 000 пациенти. Проучвания от фаза III се провеждат за получаване на допълнителни данни за

безопасност и ефективност на различните форми на лекарството. По време на фаза III се изследва природата на най-честите нежелани реакции.

реакции, клинично значими лекарствени взаимодействия, влияние на възрастта, съпътстващи състояния и др. Обикновено

Клиничните изпитвания в тази фаза са двойно-слепи, контролирани, рандомизирани проучвания.

Условията за изследване са възможно най-близки до нормалните условия за използване на лекарството. Данните, получени в

фаза III клинични изпитвания са основа за създаване на инструкции за употреба на лекарството и важен фактор

за официалните органи да вземат решение за регистрация на лекарствен продукт и възможността за това

медицинска употреба. Разграничава се фаза IIIb на клиничните изпитвания, която включва проучвания, провеждани в

периодът от подаване на материали за регистрация на лекарството на официалните органи до момента на регистрация и получаване

разрешение за медицинска употреба. Те се провеждат с цел получаване на допълнителна информация за

лекарство, оценка на качеството на живот, позицията на бъдещото лекарство на пазара и др.

Фаза IV. Изследванията се провеждат след пускането на лекарството на пазара, за да се получи по-подробна информация за

безопасност и ефективност, различни лекарствени форми и дози, продължителна употреба в различни групи

пациенти и с различни рискови фактори и т.н., и по този начин да оценим по-пълно стратегията на приложение

лекарство. Проучванията включват голям брой пациенти, което позволява по-ранното им идентифициране

неизвестни и редки нежелани реакции. Съществува концепция за постмаркетингово наблюдение

(постмаркетингово наблюдение); Тези неекспериментални наблюдателни проучвания понякога се наричат ​​фаза V клинични изпитвания.

тестове. След регистрацията на лекарството започват клинични изпитвания, чиято цел е да се проучат нови,

нерегистрирани показания, методи на употреба или комбинации се считат за изпитване на нов

медицина, т.е. се считат за проучвания в ранна фаза.

Уча дизайн

Дизайнът е диаграма, шаблон, общ план на изследването, неговата организационна рамка. Ако представим изследването

като река, течаща в долина, дизайнът ще опише къде ще тече потокът, ще определи дали пътят му ще бъде прав или

криволичещ, където един канал се разпада на клони и се свързва отново, където водата отива под земята и след това се появява на

повърхност и точка, която може да бъде достигната. Нито един от видовете дизайн няма априори предимства пред другите. всичко

зависи от целите на конкретното изследване. Правилният избор на дизайн определя успеха на теста.

Наблюдение и експеримент. В едно наблюдателно изследване изследователят не се намесва в събитията, сякаш отвън

анализира естествения им ход. Например, избират се две групи хора, едната от които има рискови фактори и

другият не го прави. През определен период от време, без никаква намеса, се оценява честотата на сърдечно-съдовите заболявания.

съдови заболявания и в двете групи. В експеримента изследователят активно се намесва в събития, напр.

назначава конкретно лечение на две групи пациенти и анализира резултатите. Повечето клинични изпитвания

са експериментални.

Ретроспективни и проспективни проучвания. Ретроспективните проучвания оценяват вече случилото се.

събития. Например, селектират се медицински досиета на пациенти, претърпели инфаркт, идентифицират се групите на получилите и тези, които не са получили.

лекувани с едно от двете лекарства и смъртността е анализирана в двете групи. В проспективни проучвания, първоначално

изготвя се план за изследване и процедура за събиране и обработка на данни, след което изследването се извършва и анализира

Предстоящи събития. Например, взема се решение за избор на подходящи пациенти с миокарден инфаркт и някои от

да предпишат ново лекарство и след това да сравнят смъртността между групите пациенти, които са получавали и не са получавали

лечение. Днес почти всички клинични изпитвания са проспективни. Трябва да се проведе ретроспективно проучване

извършвайте само ако не е възможно проспективно изследване. Това се дължи на факта, че твърде много фактори могат

отрицателно влияние върху надеждността на резултатите от ретроспективно проучване: липса на систематичност, предварително

планиран подход при разпределението на пациентите между групите; възможна зависимост на резултата в конкретен случай

от допълнителни фактори, които вече не са известни; много е трудно да се провери дали са изпълнени правилно в техните

време на преглед на пациента и др. Ето защо, въпреки високата цена, продължителност и сложност,

изследванията трябва да са проспективни – това е цена за надеждността и качеството на получените данни.

Напречни проучвания и надлъжни изследвания. IN

При кръстосани проучвания всеки участник се изследва веднъж. Например пациенти с фактора

риск и анализирайте колко от тях имат интересуващото ни заболяване. Типични примери за "напречно сечение" -

различни въпросници. Проучване за изследване на здравето и храненето, проведено в САЩ през 1973 г

г., в продължение на много години беше основа за различни анализи - от разпространението на хипертонията до деня

консумация на мазнини. При разширени проучвания участниците се изследват повече от веднъж, т.е. наблюдавани навсякъде

определен период от време. Повечето клинични проучвания са разширени проучвания и понякога

продължи много години. Класически пример е известното Framingham Study.

Несравнителни и сравнителни изследвания. В несравнителни клинични изпитвания изследваното лечение не е нито едно от двете

отколкото не се сравнява. В този случай се използват или методи за описателна статистика, които посочват наблюдения (например,

„в края на лечението с изследваното лекарство нормализиране на кръвното налягане е настъпило при X пациенти от общия брой Y, включени в

проучване, което е Z% от Y), или анализирайте динамиката на всеки критерий в една група пациенти

(например, „в началото на лечението с изследваното лекарство, средното диастолично кръвно налягане е X mm Hg, в

край на лечението - Y mm Hg. Изкуство.; понижението на кръвното налягане е значително с вероятност p

Контролирани изследвания. В широк смисъл това са проучвания, проведени в строго съответствие с внимателно

планиран протокол и под контрола на монитора, комисията по етика и официалните власти. В контекста

на този член друго, „тясно“ значение, според което се нарича изследването

контролирано, когато изследваното лекарство се сравнява с контрола (лечение с вече известна ефективност и

преносимост). Например, сравняване на две неизследвани досега дози от ново лекарство в две паралелни групи

не може в този смисъл да се класифицира като контролирани проучвания, тъй като ефективността и поносимостта и на двете са неизвестни

методи на лечение, но сравнявайки по-висока доза от лекарството с доза, която вече е добре проучена при тази група пациенти,

Мога. Освен това има плацебо-контролирани проучвания (вижте по-долу).

Една, две или повече групи пациенти. В проучване с един пациент всички участници получават същото

терапия. Ако се установят критерии за промяна на терапията при определени условия, то в края на изследването

групата може да бъде разделена на две или повече. За проучвания, включващи две групи пациенти, повечето

Паралелните и кръстосаните дизайни са често срещани. В паралелно проучване, една група пациенти от изходното ниво до

до края на изследването получава една терапия, а втората група получава друга. В кръстосано проучване всяка група

получава и двата вида терапия по различно време, например, първата група пациенти първо получава лекарство А, след това лекарство

Б, а втората група - първо лекарство Б, след това лекарство А.

Предимства на паралелния дизайн пред кросоувъра: 1. Паралелното изследване може да бъде завършено по-бързо, така че

тъй като във всяка група ще има само един период на лечение. 2. Качеството на данните от паралелни проучвания е по-„устойчиво“ на

нарушения на протокола, например пропускане на срещи от пациенти, отпадане от изпитването и др. 3. Кръст

дизайн може да се използва само при пациенти със стабилен дългосрочен ход на заболяването, тъй като тяхното състояние

трябва да бъде приблизително еднаква преди започване на двата периода на лечение. 4. При паралелни проучвания няма

влиянието на предишна терапия (ефект на пренасяне), когато лечението с първото лекарство повлиява резултатите от лечението

второ.

Недостатъци на паралелния дизайн в сравнение с кръстосания дизайн: 1. Провеждането на паралелно проучване изисква

повече пациенти. 2. Паралелният дизайн включва по-голяма променливост на данните, тъй като различните пациенти

получават различни терапии.

За намаляване на влиянието на предишна терапия в кръстосани проучвания между периодите на лечение

При различни лекарства обикновено има период на измиване. През този период пациентите не

не получават терапия и състоянието им се доближава до изходното ниво; Освен това е възможно да се избегне възможно

лекарствени взаимодействия между изследваните лекарства. Понякога периодът на измиване настъпва в началото

проучване, за да се намалят ефектите от предишно лечение, доколкото е възможно, и по-рядко в края на проучването. Измиване

периодът в края на изследването се въвежда, за да се оцени състоянието на пациента известно време след края

приемане на лекарството или избягване на взаимодействия между него и последващото конвенционално лечение.

Освен това съществува понятието „период на разработка“. По време на въвеждащия период в началото на клиничния

изпитвания, пациентите могат: 1. да не получават никакво лечение (в този случай понятието „входен период“ съответства на

понятието "период на измиване"). 2. Бъдете на диета. 3. Вземете плацебо; в края на въвеждащия период изследователят

проверява коректността и точността на приема на лекарството от пациента и въз основа на това прави заключение дали е подходящо за

продължаване на участието в проучването. 4. Получавате активна терапия; при завършване на въвеждащия период, в зависимост от

резултати от терапията, например, взема се решение за рандомизиране на пациента в една от три групи, една от които

трябва да приема една и съща доза от изследваното лекарство, другият - по-висока доза или комбинация с друго лекарство, и

третата е по-ниска.

Периодите на измиване и въвеждането, особено при кръстосан дизайн, значително удължават времето за изпълнение

изследвания, но са необходими.

Възможност за използване не само при стабилни заболявания, липса на влияние на предишна терапия,

и, което е изключително важно в съвременната борба за пазар, бързината на изпълнение е голямо предимство

паралелни изследвания. Следователно повечето клинични изпитвания, провеждани в момента, имат

паралелен дизайн. Понякога в едно изследване може да има голямо разнообразие от комбинации от паралелни и

кръстосани дизайни. В допълнение, има голям брой други дизайни (сдвоени, последователни, "игра на

лидер“ и др.), но те са сравнително редки и няма да се спираме на тях.

При провеждане на изследване в три или повече групи, заедно с описаните по-горе схеми, понякога се използва методът

Латински квадрати, които могат да се считат за вид дизайн на кръст („пълен кръст дизайн“). Той

е, че броят на групите е равен на броя на изследваните лекарства и всяка група последователно получава всички

изследвани лекарства.

Контролни групи. Групата за сравнение в сравнителните клинични изпитвания се нарича контролна група.

Контролът може да бъде:

1. Плацебо.

2. Друго активно лечение.

3. Група, която не получава никакво лечение.

4. Друга доза от същото лекарство.

5. Група, получаваща „обичайни грижи”; това лечение не е строго указано в протокола; това е

за разлика от групата „друго активно лечение“, където сравнителната терапия е ясно дефинирана от протокола.

6. Сравнение с анамнестичните данни на същите пациенти.

7. Сравнение с анамнестичните данни на други пациенти.

Отношението към анамнестичния (исторически) контрол в момента е скептично. Б. Спилкер в своята книга

Ръководството за клинични изпитвания цитира примера, че в 44 от 56 проучвания с исторически контроли, изследваното лекарство

имаше предимство пред сравнителната терапия; в същото време, само 10 от 50 рандомизирани проспективни

изследванията потвърдиха това. Още един пример. Бяха оценени шест различни лечения, като се използват и двете

методи. Проучвания с исторически контрол показват, че терапията е ефективна в 84% от случаите и проспективно

Рандомизирани проучвания на същите лечения показват тяхната ефективност само при 11% от пациентите.

Основната причина е невъзможността да се избегне напълно субективизма при избора на историческа сравнителна група, която

води до неверни заключения.

Плацебо. Фармацевтичен продукт, който не съдържа активно вещество. За плацебо сравнителни проучвания

форма, цвят, вкус, мирис, начин на приложение и др. напълно имитира тестовото лекарство. Данните, получени в

плацебо групата са като че ли фон, обусловен от естествения ход на заболяването по време на клиничния период

опити без изследвана терапия. Резултатите, получени в групата на активно лечение, се оценяват на този фон.

Причини, поради които проучванията включват плацебо група:

1. Мониторинг на психологическите аспекти на участието в клинично изпитване. Въпросът е, че "вътрешната среда"

Изследването, в което се намира пациентът, се различава от условията, при които лекарството се използва в рутинната практика. Тези различия

например подписване на информирано съгласие и разбиране на участието си в научно изследване „на

модерно лекарство", повишено внимание от страна на медицинския персонал, значителен брой допълнителни

изследвания, необходимостта от често посещение на медицинско заведение и др., влияят на реакцията на тялото на пациента към

продължаващо лечение.

1. Клиничните изпитвания на лекарствени продукти за медицинска употреба, включително международни многоцентрови, многоцентрови, следрегистрационни, се провеждат в една или повече медицински организации в съответствие с правилата за добра клинична практика, одобрени съответно от упълномощения федерален изпълнителен орган за следните цели:

1) установяване на безопасността на лекарствените продукти за здрави доброволци и (или) тяхната поносимост от здрави доброволци, с изключение на такива изследвания на лекарствени продукти, произведени извън Руската федерация;

3) установяване на безопасността на лекарството и неговата ефективност при пациенти с определено заболяване, превантивната ефективност на имунобиологичните лекарства за здрави доброволци;

4) проучване на възможността за разширяване на показанията за медицинска употреба и идентифициране на неизвестни досега странични ефекти на регистрирани лекарства.

2. По отношение на генеричните лекарствени продукти за медицинска употреба, изследванията за биоеквивалентност и (или) терапевтична еквивалентност се извършват по начина, определен от упълномощения федерален изпълнителен орган.

3. Организирането на клинични изпитвания на лекарствен продукт за медицинска употреба има право да се извършва от:

1) разработчикът на лекарствения продукт или упълномощено от него лице;

2) образователни организации за висше образование, организации за допълнително професионално образование;

(виж текста в предишното издание)

3) изследователски организации.

4. Клиничните изпитвания на лекарствен продукт за медицинска употреба се извършват въз основа на разрешение за провеждане на клинично изпитване на лекарствен продукт, издадено от упълномощения федерален изпълнителен орган. Упълномощеният федерален изпълнителен орган поддържа регистър на издадените разрешения за провеждане на клинични изпитвания на лекарствен продукт, съдържащ посочване на тяхната цел или цели, по начина, определен от този орган.

(виж текста в предишното издание)

(виж текста в предишното издание)

6. Юридически лица от всякаква организационна и правна форма могат да участват в организирането на клинични изпитвания на лекарствен продукт за медицинска употреба от разработчика на лекарствения продукт, при условие че тези изследвания отговарят на изискванията на този федерален закон.

7. Клиничните изпитвания на лекарствени продукти за медицинска употреба се извършват в медицински организации, акредитирани от упълномощения федерален изпълнителен орган по начина, установен от правителството на Руската федерация.

8. Списъкът на медицинските организации, които имат право да провеждат клинични изпитвания на лекарствени продукти за медицинска употреба, и регистърът на издадените разрешения за провеждане на клинични изпитвания на лекарствени продукти се публикуват и публикуват от упълномощения федерален изпълнителен орган по начина, определен от него на официалния си уебсайт в Интернет.