Первинний альдостеронізм (синдром Конна) – альдостеронізм, викликаний автономною продукцією альдостерону корою надниркових залоз (внаслідок гіперплазії, аденоми або карциноми). До симптомів та ознак відносяться епізодична слабкість, підвищення артеріального тиску, гіпокаліємія. Діагностика включає визначення рівня альдостерону плазми та активність реніну плазми. Лікування залежить від причини. Пухлина по можливості видаляється; при гіперплазії спіронолактон або близькі препарати можуть нормалізувати артеріальний тиск та викликати зникнення інших клінічних проявів.

Альдостерон є найбільш сильнодіючим мінералокортикоїдом, що виробляється наднирниками. Він регулює затримку натрію та втрату калію. У нирках альдостерон викликає перенесення натрію з просвіту дистальних канальців до канальцевих клітин в обмін на калій і водень. Той самий ефект спостерігається в слинних, потових залозах, клітинах слизової оболонки кишечнику, обміні між всередині та позаклітинною рідиною.

Секреція альдостерону регулюється ренін-ангіотензиновою системою та меншою мірою – АКТГ. Ренін, протеолітичний фермент, накопичується в юкстагломерулярних клітинах нирок. Зниження обсягу та швидкості кровотоку в аферентних ниркових артеріолах індукує секрецію реніну. Ренін перетворює ангіотензиноген печінки на ангіотензин I, який за допомогою ангіотензинперетворюючого ферменту трансформується в ангіотензин II. Ангіотензин II викликає секрецію альдостерону і меншою мірою секрецію кортизолу та деоксикортикостерону, які також мають пресорну активність. Затримки натрію та води, спричинені підвищеною секрецією альдостерону, збільшують об'єм циркулюючої крові та знижують виділення реніну.

Синдром первинного гіперальдостеронізму описав J. Conn (1955) у зв'язку з альдостеронпродукуючої аденомою кори надниркових залоз (альдостеромою), видалення якої призвело до повного одужання хворої. В даний час збірне поняття первинного гіперальдостеронізму об'єднує ряд близьких за клінічними та біохімічними ознаками, але різних за патогенезом захворювань, в основі яких лежить надмірна та незалежна (або частково залежна) від системи ренін-ангіотензин продукція альдостерону корою надниркових залоз.

, , , , , , , , , , ,

Код МКБ-10

E26.0 Первинний гіперальдостеронізм

Що спричиняє первинний альдостеронізм?

Первинний альдостеронізм може бути викликаний аденомою, зазвичай односторонньої, клітин клубочкового шару кори надниркових залоз або рідше карциномою або гіперплазією надниркових залоз. При гіперплазії надниркових залоз, яка частіше спостерігається у літніх чоловіків, обидва надниркові залози гіперактивні, аденоми немає. Клінічна картина також може спостерігатися при вродженій гіперплазії надниркових залоз через дефіцит 11-гідроксилази і при домінантно успадкованому дексаметазон пригнічуваному гіперальдостеронізмі.

Симптоми первинного альдостеронізму

Клінічний випадок первинного гіперальдостеронізму

Хвора М., жінка, 43 років, надійшла до ендокринологічного відділення РКБ м. Казані 31.01.12 року зі скаргами на головний біль, запаморочення при підйомі АТ, максимально до 200/100 мм рт. ст. (При комфортному АТ 150/90 мм рт. ст.), генералізовану м'язову слабкість, судоми в ногах, загальну слабкість, швидку стомлюваність.

Анамнез захворювання. Захворювання розвивалося поступово. Протягом п'яти років пацієнтка відзначає підвищення артеріального тиску, з приводу чого спостерігалася терапевтом за місцем проживання, отримувала гіпотензивну терапію (еналаприл). Близько 3 років тому почали турбувати періодичні болі в ногах, судоми, м'язова слабкість, що виникають без видимих ​​факторів, що провокують, проходять самостійно протягом 2-3 тижнів. З 2009 року 6 разів отримувала стаціонарне лікування в неврологічних відділеннях різних ЛПЗ з діагнозом: Хронічна демієлінізуюча полінейропатія, генералізована м'язова слабкість, що підгостро розвивається. Один з епізодів був зі слабкістю м'язів шиї та звисанням голови.

На тлі інфузії преднізолону та поляризуючої суміші поліпшення наступало протягом декількох днів. За даними аналізів крові калій – 2,15 ммоль/л.

З 26.12.11 по 25.01.12 перебувала на стаціонарному лікуванні в РКБ, куди надійшла зі скаргами на генералізовану м'язову слабкість, що судоми в ногах періодично виникають. Проведено обстеження, де виявлено: аналіз крові 27.12.11: АЛТ – 29 ОД\л, АСТ – 14 ОД/л, креатинін – 53 мкмоль/л, калій 2,8 ммоль/л, сечовина – 4,3 ммоль/л, заг. Білок 60 г/л, білірубін заг. – 14,7 мкмоль/л, КФК – 44,5, ЛДГ – 194, фосфор 1,27 ммоль/л, Кальцій – 2,28 ммоль/л.

Аналіз сечі від 27.12.11; уд.ваг- 1002, білок - сліди, лейкоцити - 9-10 п/з, епіт. пл - 20-22 п/з.

Гормони в крові: Т3св – 4,8, Т4 св – 13,8, ТТГ – 1,1 мкмЕ/л, кортизол – 362,2 (норма 230-750 нмоль/л).

УЗД: Нирки лев: 97х46 мм, паренхіма 15 мм, ехогенність підвищена, ЧЛЗ-20 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Права 98х40 мм. Паренхіма 16 мм, ехогенність підвищена, ЧЛЗ 17 мм. Ехогенність підвищена. Порожнина не розширена. Навколо пірамідок з обох боків візуалізується гіперехогенний обідок. На підставі фізикального огляду та даних лабораторних досліджень для виключення ендокринної патології надниркового генезу було рекомендовано подальше обстеження.

УЗД надниркових залоз: у проекції лівого надниркового залози візуалізується ізоехогенне округле утворення 23х19 мм. У проекції правого надниркового залози патологічних утворень достовірно не візуалізується.

Сеча на катехоламіни: Діурез – 2,2 л, адреналін – 43,1 нмоль/добу (норма 30-80 нмоль/добу), норадреналін – 127,6 нмоль/л (норма 20-240 нмоль/добу). Дані результати виключали наявність феохромоцитоми як можливу причину некерованої гіпертонії. Ренін від 13.01.12-1,2 мкМЕ/мл (N верт- 4,4-46,1;, гориз 2,8-39,9), альдостерон 1102 пг/мл (норма: лежачи 8-172, сидячи 30 -355).

РКТ від 18.01.12: РКТ-ознаки утворення лівого наднирника (у медіальній ніжці лівого наднирника визначається ізоденсне утворення овальної форми розмірами 25*22*18 мм, однорідне, щільністю 47 НU).

На підставі анамнезу, клінічної картини, даних лабораторних та інструментальних методів дослідження встановлено клінічний діагноз: Первинний гіперальдостеронізм (альдостерома лівого надниркового залози), вперше виявлений у вигляді гіпокаліємічного синдрому, неврологічної симптоматики, синусової тахікардії. Гіпокаліємічні періодичні судоми з генералізованою м'язовою слабкістю. Гіпертонічна хвороба 3 ступені, 1 стадії. ХСН 0. Синусова тахікардія. Інфекція сечовивідних шляхів у стадії вирішення.

Синдром гіперальдостеронізму протікає з клінічними проявами, зумовленими трьома основними симптомокомплексами: артеріальна гіпертензія, яка може мати як кризовий перебіг (до 50%), так і персистуючий; порушення нейром'язової провідності та збудливості, яке пов'язане з гіпокаліємією (у 35-75% випадків); порушення функції ниркових канальців (50-70% випадків).

Пацієнтці було рекомендовано оперативне лікування з метою видалення гормонпродукуючої пухлини наднирника - лапароскопічна адреналектомія зліва. Була проведена операція – лапароскопічна адреналектомія зліва в умовах відділення абдомінальної хірургії РКЛ. Післяопераційний період протікав без особливостей. На 4 день після операції (11.02.12) рівень калію крові становив 4,5 ммоль/л. АТ 130/80 мм рт. ст.

, , , , , ,

Вторинний альдостеронізм

Вторинний альдостеронізм - це підвищена продукція надниркових залоз альдостерону у відповідь на негіпофізарні, екстраадреналові стимули, включаючи стеноз ниркової артерії та гіповолемію. Симптоми подібні до таких первинного альдостеронізму. Лікування включає корекцію причини, що викликала.

Вторинний альдостеронізм викликається зниженням ниркового кровотоку, що стимулює ренін-ангіотензиновий механізм із підсумковою гіперсекрецією альдостерону. До причин зниження ниркового кровотоку належать обструктивні захворювання ниркової артерії (наприклад, атерома, стеноз), ниркова вазоконстрикція (при злоякісній гіпертензії), захворювання, що супроводжуються набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз з асцитом, нефротичний синдром). Секреція може бути в нормі при серцевій недостатності, але печінковий кровотік та метаболізм альдостерону знижено, тому рівні циркулюючого гормону високі.

Діагностика первинного альдостеронізму

Діагноз підозрюється у пацієнтів з гіпертензією та гіпокаліємією. Лабораторне дослідження складається з визначення рівня альдостерону плазми та активності реніну плазми (АРП). Тести повинні проводитися при відмові пацієнта від препаратів, що впливають на ренін-ангіотензинову систему (наприклад, тіазидних діуретиків, інгібіторів АПФ, антагоністів ангіотензину, блокаторів) протягом 4-6 тижнів. АРП зазвичай вимірюється вранці у лежачому положенні пацієнта. Зазвичай у пацієнтів з первинним альдостеронізмом рівень альдостерону плазми більше 15 нг/дл (> 0,42 нмоль/л) та низькі рівні АРП, із ставленням альдостерону плазми (у нанограмах/дл) до АРП [в нанограмах/(млхч)] .

Іноді ПГА ототожнюють із синдромом Конна, який є лише однією з форм захворювання - альдостеронпродукуючу аденому кори наднирника, вперше описану J.W. Conn у 1955 р.

Поширеність. Спочатку синдром Конна вважався рідкісним захворюванням. Первинний гіперальдостеронізм виявляють приблизно у 10% хворих на артеріальну гіпертензію.

Класифікація первинного гіперальдостеронізму

ПГА підрозділяється на альдостеронпродукуючу аденому кори наднирника, альдостеронпродукувальний рак кори надниркових залоз, глюкокортикоїд пригнічуваний гіперальдостеронізм і первинну гіперплазію одного наднирника.

Причини первинного гіперальдостеронізму

У більшості випадків причиною надлишку мінералокортикоїдів в організмі стає гіперпродукція альдостерону, яка може бути первинною або вторинною і зазвичай проявляється артеріальною гіпертензією та гіпокаліємією.

Етіологія ПГА різна кожної з його форм. Часто причиною ПГА (60-70% випадків) є альдостеронпродукуюча аденома - доброякісне новоутворення клубочкової зони кори наднирника. Двосторонні та множинні альдостероми зустрічаються рідко (5-10%), альдостеронпродукувальний рак кори наднирника – ще рідше.

Патогенез. Гіпернатріємія спричиняє підвищення осмолярності крові, гіперсекрецію вазопресину. В результаті спостерігається підвищення артеріального тиску – кардинальний симптом ПГА. Гіпокаліємія та гіпомагніємія призводять до нейром'язових розладів, порушення секреції інсуліну (частіше легкого або помірного) і зрідка – зорових розладів. Тривала гіпокаліємія та метаболічний алкалоз призводять до формування «гіпокаліємічної нирки».

Симптоми та ознаки первинного гіперальдостеронізму

Система	Скарги	Об'єктивні ознаки скарг (аналіз скарг/огляд/тести)
Загальні ознаки/симптоми	Швидка стомлюваність. Виражена загальна слабкість гостра/хронічна	-
Шкіра, придатки шкіри та підшкірна жирова клітковина та м'язи	М'язова слабкість гостра/хронічна. Спазми м'язів. Спазми/судоми в обох ногах. Посмикування м'язів	Двосторонній набряк повік. Периферичні набряки
Серцево-судинна система	Головний біль (внаслідок артеріальної гіпертензії)	Артеріальна гіпертензія, часто діастолічна. Акцент II тону на аорті
Система травлення	Жага	Полідипсія (вторинна, внаслідок поліурії)
Система сечовиділення	Часте рясне сечовипускання, у тому числі ночами	Поліурія. Ніктурія
Нервова система, органи почуттів	Оніміння, поколювання в кінцівках. Спазми нижніх кінцівок. Гострий двосторонній спазм рук. Гостро/хронічне порушення чіткості зору	Парестезії. Гіпорефлексія/знижені глибокі сухожильні рефлекси. Слабкі рефлекси. Дифузійні моторні дефіцити. Міоклонічні посмикування при дослідженні. Симптом Хвостека позитивний. Симптом биття Труссо позитивний. Карпопедальний спазм. Склероз судин сітківки. Ознаки ретинопатії

У переважної кількості хворих спостерігається стійке підвищення артеріального тиску з усіма типовими рисами симптоматичної артеріальної гіпертензії. Розвивається гіпертрофія та перевантаження лівого шлуночка серця. У 30-40% хворих на ПГА артеріальна гіпертензія здатна носити кризовий характер, а в ряді випадків набуває злоякісного перебігу. Гіпокаліємія проявляється нервово-м'язовим синдромом (50-75%) у вигляді загальної м'язової слабкості, стомлюваності, слабкості в нижніх кінцівках, парестезій, болів у м'язах, судом та короткочасних моно- або параплегій (20-25%). Зміна функції ниркових канальців супроводжується поліурією, гіпоізостенурією, ніктурією, полідипсією та спрагою. Більше половини хворих на ПГА мають безсимптомне порушення толерантності до вуглеводів, яке приблизно у чверті пацієнтів досягає ступеня ЦД легкої течії.

Якщо виділити діагностично значущі (специфічні) ознаки первинного гіперальдостеронізму, вони наступні:

• помірна або виражена артеріальна гіпертензія, яка часто є резистентною до звичайного лікування; можлива диспропорційна гіпертрофія лівого шлуночка;
• гіпокаліємія зазвичай безсимптомна; іноді на тлі важкої гіпокаліємії у хворих можуть з'являтися тетанія, міопатія, поліурія та ніктурія;
• може поєднуватись з остеопорозом.

Альдостерома (синдром Конна)

Синдром Конна - аденома надниркових залоз, що продукує альдостерон, доброякісна, діаметром менше 2,5 см і на зрізі жовтуватого кольору внаслідок високого вмісту холестерину. В аденомі дуже висока концентрація ферменту альдостеронсинтетази. Нещодавно встановлено, що причиною альдостерон-продукуючої пухлини в 40% випадків є мутація, що інактивує, в калієвому каналі KCJN5.

Двостороння ідіопатична гіперплазія надниркових залоз (двосторонній ідіопатичний гіперальдостеронізм)

Цей патологічний стан - найчастіша причина первинного гіперальдостеронізму (60%), що зустрічається у більш старшій віковій групі, ніж синдром Кінна. Гіперплазія надниркових залоз зазвичай двостороння і може проявлятися як мікронодулярна або макронодулярна гіперплазія. Патофізіологічний механізм невідомий, але зазначають, що секреція альдостерону дуже активно реагує на підвищення рівня ангіотензину ІІ у крові.

Карцинома наднирника

Карцинома надниркових залоз - рідкісна хвороба, при якій пухлина синтезує найчастіше не тільки альдостерон, але й інші кортикостероїди (кортизол, андрогени, естрогени). При цьому гіпокаліємія може бути дуже вираженою та пов'язана з дуже високим рівнем альдостерону. Пухлина зазвичай діаметром 4,5 см у діаметрі або більше з ознаками місцевого інвазивного росту. Поєднання пухлини наднирника розміром понад 2,5 см з підвищеним вмістом альдостерону рекомендують розглядати як стан високого ризику надниркової карциноми.

Глюкокортикоїд - пригнічений гіперальдостеронізм

Глюкокортикоїд-переважний гіперальдостеронізм - дуже рідкісна патологія дитячого віку, генетично детермінована. В результаті генетичного дефекту фермент альдостеронсинтетаза експресований в пучковій та клубочковій зонах надниркових залоз, тому секреція гормонів обох зон знаходиться під контролем АКТГ. Ця обставина і визначає єдине можливе лікування глюкокортикоїдами. Для даної хвороби характерні виникнення у дитячому віці, подібна патологія у родичів та підвищена секреція 18-ОН-кортіозолу та 18-оксокортизолу.

Діагностика первинного гіперальдостеронізму

Після того, як за допомогою біохімічного обстеження діагноз первинного гіперальдостеронізму верифікований, приступають до топічної та диференціальної діагностики хвороб, що супроводжуються гіперальдостеронізмом.

Комп'ютерна/магнітно-резонансна томографія

За допомогою КТ або МРТ можна виявити у надниркових залозах вузли діаметром більше 5 мм. Оскільки з віком частота виявлення інциденту надниркових залоз зростає, нерідко виникає питання про доцільність забору венозної крові на альдостерон. При КТ або МРТ можна виявити такі зміни у надниркових залозах:

• при двосторонній гіперплазії надниркових залоз обидва надниркові залози можуть бути збільшені або мають нормальні розміри;
• при макронодулярній гіперплазії можливе виявлення вузлів надниркових залоз;
• пухлина діаметром більше 4 см не типова для синдрому Конна та підозріла на карциному;
• слід завжди мати на увазі, що у хворого на есенціальну гіпертензію можна виявити за допомогою КТ/МРТ гормонально-неактивну пухлину в наднирнику, тобто. КТ та МРТ – методи морфологічної, а не функціональної діагностики, тому результати дослідження надниркових залоз цими методами не дають інформації про функцію виявлених патологічних утворень.

Забір крові з вен надниркових залоз

Це дослідження стосується стандартних процедур, які використовують для диференціювання односторонньої аденоми від двосторонньої гіперплазії. При односторонньому ураженні надниркових залоз концентрація альдостерону на боці пухлини значно вища (в 4 рази і більше). В отриманих зразках крові від надниркових залоз, крім альдостерону, досліджують і вміст кортизолу як показник адекватного положення катетера: у відені нирок надені нирки рівень кортизолу в 3 рази вище, ніж у периферичній крові. Дослідження слід виконувати лише у тих клінічних центрах, де кількість катетеризації вен надниркових залоз на рік перевищує 20. В іншому випадку неуспішність дослідження становить 70%.

Дослідження показано у таких випадках:

• двосторонні зміни у надниркових залозах, виявлені при КТ/МРТ;
• первинний гіперальдостеронізм у віці понад 50 років, коли при КТ/МРТ надниркових залоз видно одиничну аденому, оскільки з віком кількість інциденту надниркових залоз різко зростає. У деяких клінічних центрах у зазначеному випадку рекомендують проводити забір крові з вен надниркових залоз пацієнтам старше 35 років, так як у молодшому віці на тлі первинного гіперальдостеронізму одностороння аденома практично завжди функціонує;
• оперативне лікування пухлини надниркового залози в принципі може бути виконане, і хворий не проти потенційно можливої ​​операції.

Радіоізотопне сканування

Дослідження з холестерином, міченим йодом, не має жодних переваг перед КТ/МРТ.

Діагноз альдостероми або гіперплазії кори надниркових залоз не можна ставити лише на підставі підвищеного рівня альдостерону. Однак при первинному гіперальдостеронізмі активність реніну знижується; у рідкісних випадках використовують порогові значення 20 і 40 раз).

Напередодні проведення тесту необхідно компенсувати гіпокаліємію. Спіронолактон, еплеренон, тріамтерен, петлеві діуретики та продукти, що містять лакрицю, необхідно відмінити за 4 тижні до дослідження активності реніну плазми. Якщо вона діагностично незначна, а артеріальна гіпертонія піддається лікуванню верапамілом, гідралазином або α-адреноблокаторами, за 4 тижні до повторного дослідження слід відмінити β-адрсноблокатори, центральні а2-адреностимулятори, НПЗЗ, інгібітори АПФ.

Добова екскреція альдостерону з сечею понад 10-14 мкг (28-39 нмоль) на фоні проби з натрієвим навантаженням вважається ознакою первинного гіперальдостеронізму, якщо екскреція натрію перевищує 250 ммоль/добу. У пробі з фізіологічним розчином рівень альдостерону в плазмі після інфузії знижується нижче 5 нг%; при рівні альдостерону більше 10 нг% діагноз первинного гіперальдостеронізму є високоймовірним.

Діагностика ПГА, через малу специфічність клінічних симптомів, ґрунтується на лабораторно-інструментальних методах дослідження. Діагностичні заходи здійснюються у три етапи: скринінг, підтвердження автономності гіперсекреції альдостерону та топічна діагностика з диференціальним діагнозом окремих форм ПГА.

На етапі скринінгу у кожного хворого з артеріальною гіпертензією потрібно, як мінімум, двічі визначити рівень калію сироватки крові. Більш поглибленому обстеженню повинні піддаватися хворі, які мають одну з таких ознак: спонтанна гіпокаліємія; гіпокаліємія на фоні прийому сечогінних; відсутність нормалізації рівня калію протягом 4 місяців після відміни діуретиків. Виявлення на етапі скринінгу нормального або підвищеного рівня активності реніну плазми у пацієнта, який не приймає сечогінних та гіпотензивних препаратів, практично виключає ПГА. Якщо знижена активність реніну плазми, діагностиці допомагає визначення ставлення альдостерону плазми до активності реніну плазми. Його значення понад 20 вважається ймовірним, а понад 30 – діагностичним.

З метою підтвердження автономності гіперсекреції альдостерону проводять пробу з внутрішньовенним краплинним введенням 2 л фізіологічного розчину протягом 4 год. У діагностиці гіперальдостеронізму, що пригнічується глюкокортикоїдами, важливу роль відіграють сімейний анамнез та визначення екскреції альдостерону.

У топічній діагностиці ПГА використовується комп'ютерна рентгенівська або МРТ, що дозволяє візуалізувати альдостероми у вигляді односторонніх солітарних утворень низької щільності (0-10 одиниць) діаметром в середньому 1,6-1,8 см. чи без таких.

Гормональне обстеження та діагностичні ознаки

Скринінг

Показання

• Резистентність до антигіпертензивної терапії (наприклад, хворі не реагують на комбінацію трьох антигіпертензивних препаратів).
• Артеріальна гіпертензія, що поєднується з гіпокаліємією.
• Артеріальна гіпертензія розвинулася до 40 років.
• Інциденталому надниркових залоз.

Метод

• Якщо до тесту хворий спеціально не підготовлений, можна отримати хибнопозитивні та хибнонегативні результати, зокрема:
• у дієті не повинно бути обмеження кухонної солі;
• слід припинити лікування препаратами на рекомендований період, які впливають на результати дослідження реніну та альдостерону;
• АТ рекомендують контролювати доксазозин (α-адреноблокатор) або верапамілом (рекомендований блокатор кальцієвих каналів).
• Відношення альдостерон/ренін:
• високе значення коефіцієнта вказує на первинний гіперальдостеронізм:
• альдостерон/активність реніну плазми >750;
• альдостерон/активність реніну плазми >30-50;
• що вище значення коефіцієнта, то вірогідніший діагноз первинного гіперальдостеронізму;
• хибнонегативні значення спостерігають у хворих на ХНН внаслідок дуже високої активності реніну.

Тести, що верифікують діагноз

Основна мета тестів, що верифікують, - показати неможливість придушення секреції альдостерону у відповідь на сольове навантаження.

• до проведення тесту хворий повинен перебувати на звичайній дієті, без обмеження кухонної солі;
• хворим дають інструкцію, що пояснює, як до дієти включити підвищений вміст солі до 200 ммоль/день протягом 3 днів;
• за потреби можна призначити таблетки, що містять сіль;

Рівень альдостерону в сечі менше 10 мкг практично виключає первинний гіперальдостеронізм.

Флудрокортизоновий тест придушення:

• призначають 100 мкг флудрокортизону кожні 6 годин протягом 4 днів;
• вимірюють рівень альдостерону плазми вихідно та в останній день тесту;
• зниження рівня альдостерону на 4 день вказує на первинний гіперальдостеронізм.

Диференціальна діагностика первинного гіперальдостеронізму

Диференціальна діагностика ПГА проводиться з низькоренінової формою гіпертонічної хвороби, вторинним гіперальдостеронізмом, псевдогіперальдостеронізмом, синдромами Лідцла і Бартера, деякими вродженими порушеннями синтезу стероїдів (дефіцит 17а-гідроксилази, 1 10-гідрокси.

Після встановлення діагнозу з'ясовують причину гіперальдостеронізму, щоби правильно підібрати лікування. Найчастіші причини первинного гіперальдостеронізму – гіперплазія кори надниркових залоз та альдостерома. На жаль, наявність або відсутність об'ємних утворень надниркових залоз не дозволяє однозначно підтвердити або виключити наявність альдостероми. Якщо дані лабораторних досліджень вказують на альдостерому, а за променевої діагностики пухлини не знаходять, беруть проби крові з надниркових вен. Цю складну процедуру виконують у спеціалізованому центрі з великим досвідом проведення подібних аналізів. При односторонньому ураженні діагностично значущим вважається співвідношення рівнів альдостерону, скоригованих за рівнем кортизолу, різних надниркових венах 4:1.

Рідкісним, але важливим випадком спадкового гіперальдостеронізму є глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм. Він проявляється стійкою артеріальною гіпертонією в дитячому, підлітковому та юнацькому віці, часто не супроводжується гіпокаліємією і може призводити до ранніх геморагічних інсультів. Глюкокортикоїд-залежний гіперальдостеронізм виникає внаслідок нерівноважного кросинговеру між генами CYP11B1 (кодує 11β-гідроксилазу) та CYP11B2 (кодує 18-гідроксилазу). В результаті експресія 18-гідроксилази починає регулюватися АКТГ-залежним промотором гена CYP11B1. Діагноз цього захворювання можна встановити за наявності в сечі гібридних метаболітів - 18-оксокорті-золу та 18-гідроксикортизолу. Крім того, можна звернутися до Міжнародного регістру з глюкокортикоїд-залежного гіперальдостеронізму для проведення генодіагностики. Допомагає у постановці діагнозу також усунення артеріальної гіпертонії та метаболічних порушень при лікуванні дексаметазоном.

Патогенез симптомів та ознак

Симптомокомплекс, який розвивається внаслідок підвищеного рівня крові мінералокортикоїдів або підвищеної до них чутливості тканин-мішеней, називають гіперальдостеоронізмом (альдостеронізмом, гіпермінералокортикоїдизмом). При цьому виділяють дві його форми:

• первинний гіперальдостеронізм, що включає ендокринопатію клубочкового шару кори надниркових залоз;
• вторинний гіперальдостеронізм, що ускладнює перебіг низки неендокринних захворювань внаслідок стимуляції синтезу мінералокортикоїдів на тлі підвищеної активності ренін-ангіотензинової системи.

Вторинний гіперальдостеронізм супроводжує багато захворювань, у яких розвиваються периферичні набряки. Секреція альдостерону стимулюється у цих випадках нормально функціонуючим фізіологічним механізмом. У хворих із захворюваннями печінки гіперальдостеронізм розвивається внаслідок недостатнього руйнування альдостерону у печінці. Вторинний гіперальдостеронізм виникає і при сольтеряющій формі нефропатії.

При зазначених вище захворюваннях та станах гіперальдостеронізм зазвичай не призводить до артеріальної гіпертензії. Однак артеріальна гіпертензія завжди супроводжує вторинний гіперальдостеронізм, викликаний гіперпродукцією реніну при стенозі ниркових артерій і ренін-секретуючих пухлинах (синдром Бартера). Кардинальним диференціально-діагностичним лабораторним критерієм первинного та вторинного гіперальдостеронізму служить рівень реніну плазми крові, який знижений лише у першому випадку.

Калій при гіперальдостеронізмі екскретується із сечею у підвищеній кількості, та його вміст у позаклітинній рідині падає. Це стимулює вихід калію з клітин, що супроводжується надходженням до клітин іонів водню, і на тлі підвищеної екскреції іонів водню з сечею при гіперальдостеронізмі розвивається алкалоз. Помірне виснаження запасів калію в організмі супроводжується порушенням толерантності до глюкози та резистентністю до біологічної дії АДГ (вазопресину). Тяжкий ступінь калієвої недостатності гальмує активність барорецепторів, що іноді проявляється ортостатичною гіпотензією. На тлі підвищеного синтезу альдостерону нерідко активується продукція інших мінералокортикоїдів, попередників альдостерону: дезоксикортикостерону, кортикостерону, 18-гідроксикортикостерону.

Скарги при гіперальдостеронізмі – слабкість, швидка стомлюваність, втрата витривалості та ніктурія – неспецифічні та викликані гіпокаліємією. При вираженій гіпокаліємії, що супроводжується алкалозом, розвиваються спрага та поліурія (з переважанням ніктурії), а також парестезії та симптоми Труссо та/або Хвостека. Часто турбують головний біль.

У підвищеного синтезу мінералокортикоїдів немає будь-яких характерних фізикальних ознак. Помітні на очі набряки розвиваються рідко.

Підвищений артеріальний тиск реєструють у більшості хворих.

Ретинопатія виражена помірно, і крововиливи на очному дні з'являються рідко.

Серце трохи збільшується у розмірах вліво.

Оскільки гіпокаліємія розвивається найчастіше на фоні лікування діуретиками, вони мають бути скасовані за 3 тижні до дослідження калію. Крім того, дієта пацієнта не повинна бути збагачена калієм чи натрієм. Низькосольова дієта, сприяючи збереженню запасів калію в організмі, може маскувати гіпокаліємію.

Оскільки сучасна людина споживає досить багато натрію у складі солі (у середньому 120 ммоль/сут), то звичайному дієтичному режимі гіпокаліємія зазвичай не маскується. І якщо гіпокаліємія виявлена ​​у обстежуваного, який не обмежує себе в споживанні солі або навіть додатково регулярно підсолює їжу, діагноз гіперальдостеронізму виключений без додаткових досліджень. Коли немає впевненості в тому, що обстежуваний споживає достатню кількість солі, слід рекомендувати до звичайної для нього (без обмежень) дієти додати до 1 г солі (1/5 столової ложки) у кожний з основних прийомів їжі. Електроліти крові досліджують на 5 день такого дієтичного режиму. Якщо при цьому виявляють гіпокаліємію, досліджує насамперед активність реніну плазми. Коли активність реніну виявляється нормальною або високою у хворого, який не отримував лікування діуретиками, принаймні більше 3 тижнів, то ймовірність первинного гіперальдостеронізму надзвичайно мала.

У хворих на гіпокаліємію та низький рівень реніну плазми необхідно досліджувати рівень альдостерону в сечі та крові, які при гіперальдостеронізмі підвищені.

Супутні стани, хвороби та ускладнення

Нижче наведено супутні стани/хвороби та ускладнення.

• Первинний гіперальдостеронізм (альдостерома).
• Геморагічний інсульт.
• Аритмії.
• Гіперволемія.
• Несподівана серцева смерть.
• Інтоксикація серцевими глікозидами.
• Нефросклероз доброякісний/злоякісний артеріолярний.
• Кіста нирки.
• Нефрогенний НД.
• Цукровий діабет.
• Синдром періодичних паралічів.
• Тетанія.
• Електролітна міопатія.
• Гіпокаліємія.
• Гіпокаліємічна нефропатія.
• Алкалоз метаболічний, гіпокаліємічний.
• Гіпернатріємія.
• Гіпомагніємія.
• Індуковані ліками електролітні порушення.
• Ізостенурія.

Хвороби та стани, від яких диференціюють гіперальдостеоронізм

Диференціальну діагностику проводять із наступними захворюваннями/станами.

• Адреногенітальний синдром.
• Синдром/хвороба Кушинга.
• Ятрогенний синдром Кушінга.
• Вторинний гіперальдостеронізм.
• Інтоксикація діуретиками.
• Індуковані медикаментами електролітні порушення.
• Індукована медикаментами артеріальна гіпертензія.
• Електролітні порушення.
• Гіпокаліємічний періодичний параліч.
• Прийом солодки коренів/гліциризинової кислоти.
• Сімейний періодичний параліч.
• Стеноз ниркових артерій.
• Синдром Бартеру.

Лікування первинного гіперальдостеронізму

Лікування ПГА має враховувати етіологію синдрому, включати корекцію гіпертензії та метаболічних розладів. З метою нормалізації калієвого гомеостазу призначають антагоністи альдостерону – спіронолактон або еплеренон.

Альдостерома наднирника та первинна гіперплазія наднирника успішно лікуються хірургічно. При ідіопатичному гіперальдостеронізмі показано продовження консервативної терапії, при її неефективності може виконуватися субтотальна адреналектомія. Хворим на глюкокортикоїд пригнічуваним альдостеронізмом призначається дексаметазон в індивідуально підібраній дозі.

Консервативне лікування первинного гіперальдостеронізму, незалежно від етіології, полягає насамперед у призначенні низькосольової дієти (що містить менше 80 мекв натрію). Це зменшує втрату калію із сечею, оскільки знижує в дистальних канальцях нирок кількість натрію, що обмінюється на калій. Крім того, така дієта сприяє зниженню АТ, оскільки на її фоні зменшується внутрішньосудинний обсяг.

Дієтотерапію доповнюють лікуванням спіронолактоном, конкурентним рецепторним антагоністом мінералокортикоїдів. Після досягнення терапевтичного ефекту дозу спіронолактону знижують до підтримуючої – 100 мг/добу. Очікуване підвищення калію крові під впливом терапії спіронолактоном становить 1,5 ммоль/л. Побічні дії спіронолактону проявляються у 20% хворих у вигляді шлунково-кишкових розладів, загальної слабкості.

Поряд із спіронолактоном або замість нього можна використовувати калійзберігаючі діуретики, які в дистальному відділі ниркових канальців блокують натрієві канали. Початкова доза амілориду становить 10 мг на день, її за необхідності збільшують на 10 мг на добу до максимальної - 40 мг на добу. Гіпотензивний ефект більш виражений за альдостероми.

Коли при синдромі гіперальдостеронізму показано оперативне лікування (ап'єдостерома, карцинома надниркових залоз, первинний гіперальдостеронізм та ін.), то передопераційна підготовка полягає в нормалізації каліємії та АТ, що може вимагати проведення консервативної терапії (дієтою та лікарськими препаратами) синдрому гіперальдостерон синдром. Таке лікування запобігає розвитку післяопераційного гіпоальдостеронізму, оскільки на його фоні активується ренін-ангіотензинова система і, відповідно, клубочковий шар непораженого наднирника. Під час операції регулярно досліджують рівень калію плазми крові, так як функція наднирника, що залишається, іноді буває пригнічена настільки, що може знадобитися масивна замісна терапія стероїдами. Для запобігання рикошетної мінералокортикоїдної недостатності після оперативного видалення ураженої тканини під час операції інфузійно вводять гідрокортизон зі швидкістю 10 мг/год. Після операції призначають глюкокортикоїди, дозу яких поступово знижують до повного скасування протягом 2-6 тижнів.

У деяких хворих, незважаючи на передопераційну підготовку, після операції розвивається гіпоальдостеронізм, симптоми якого зазвичай усуваються при адекватному (без обмежень) споживанні солі та рідини. Якщо дієтичне лікування не усуває гіпоальдостеронізм, показано замісну терапію мінералокортикоїдами.

Хірургічне лікування

Лапароскопічна адреналектомія в даний час служить лікуванням вибору альдостерон-секретуючої аденоми і супроводжується суттєво меншою частотою ускладнень, ніж операція з відкритим доступом. Артеріальна гіпертензія зникає у 70% випадків, але якщо залишається, то виявляється більш керованою антигіпертензивними препаратами. Нормалізація АТ після операції відбувається у 50% пацієнтів протягом першого місяця та у 70% через рік.

Хірургічне лікування не показане хворим на ідіопатичний гіперальдостеронізм, оскільки навіть двостороннє видалення надниркових залоз не усуває артеріальної гіпертензії.

Прогноз первинного гіперальдостеронізму

У хворих з ідіопатичним гіперальдостеронізмом повного одужання не спостерігається, пацієнти потребують постійної терапії антагоністами альдостерону.

Гіперальдостеронізм – це синдром, зумовлений гіперсекрецією головного наднирникового мінералокортикоїду – альдостерону.

Первинний гіперальдостеронізм - клінічний синдром, що розвивається в результаті надлишкової продукції альдостерону корою надниркових залоз і виявляється артеріальною гіпертензією (АГ) у поєднанні з гіпокаліємією.

Псевдогіперальдостеронізм — група захворювань, що характеризуються артеріальною гіпертензією з гіпокаліємічним алкалозом і низькою, нестимульованою активністю реніну плазми. Вони подібні до класичного гіперальдостеронізму, але відрізняються від нього низьким рівнем альдостерону в плазмі крові.

Вторинний гіперальдостеронізм - підвищена продукція альдостерону корою надниркових залоз, що викликається стимулами, що виходять не з надниркових залоз; імітує первинну форму хвороби. Причиною служать АГ та стани, що супроводжуються набряками (наприклад, серцева недостатність, цироз печінки з асцитом, нефротичний синдром).

Епідеміологія

Поширеність гіперальдостеронізму становить до 25% серед хворих на АГ, причому гіпокаліємія (тобто «класичний» первинний гіперальдостеронізм) є лише у 41% обстежених.

Первинний гіперальдостеронізм зазвичай зустрічається у віці 30-40 років, у жінок частіше ніж у чоловіків (співвідношення 3: 1). Для однієї з форм первинного гіперальдостеронізму - глюкокортикоїдзалежного гіперальдостеронізму характерно початок у підлітковому або юнацькому віці.

Спадкові форми псевдогіперальдостеронізму (синдром Ліддла) розвиваються у дітей дошкільного віку.

Вік дебюту та поширеність вторинного гіперальдостеронізму визначаються фоновим захворюванням.

Класифікація

Гіперальдостеронізм поділяють:

на первинний гіперальдостеронізм:

- Поодинока альдостеронпродукуюча аденома наднирника (альдостерома, синдром Кінна) (65% випадків);

— ідіопатичний гіперальдостеронізм, зумовлений двосторонньою дифузною дрібновузлковою гіперплазією кори надниркових залоз (30–40 %);

- одностороння наднирникова гіперплазія;

- Глюкокортикоїдзалежний гіперальдостеронізм - рідкісне сімейне захворювання, обумовлене дефектом гена 18-гідроксилази (1-3%);

- альдостеронпродукуюча карцинома (0,7-1,2%);

- псевдогіперальдостеронізм:

- псевдогіперальдостеронізм 1-го типу (надлишок альтернативних мінералокортикоїдів):

Хвороба та синдром Іценка - Кушинга, ектопічний АКТГ-синдром;

Кортикостеронсекретуюча аденома або карцинома; персистування фетальної зони кори надниркових залоз; вроджена гіперплазія надниркових залоз (дефіцит 11b-гідроксилази, 17a-гідроксилази та 18-оl-дегідрогенази);

- псевдогіперальдостеронізм 2-го типу (порушення метаболізму мінералокортикоїдів або їх зв'язування з рецепторами):

Вроджена або ятрогенна недостатність 11b-гідроксистероїддегідрогенази та/або 5b-стероїд-редуктази;

Резистентність до глюкокортикоїдних засобів (ГКС): (дефект глюкокортикоїдних рецепторів з надмірною секрецією адренокортикотропного гормону (АКТГ) та дезоксикортикостерону);

- псевдогіперальдостеронізм 3-го типу (тубулопатії):

Синдром Гітельмана (гіпокаліємічний метаболічний алкалоз, гіпермагніурія та гіпомагніємія, знижена екскреція кальцію); синдром Ліддла (рідкісне спадкове захворювання з клінічною картиною гіперальдостеронізму, але надзвичайно низьким рівнем альдостерону в крові; в основі лежить підвищена реабсорбція натрію в дистальних канальцях внаслідок мутації гена b-субодиниці амілоридчутливого натрієвого каналу);

вторинний гіперальдостеронізм:

- Стимуляція ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС):

Органічний вторинний гіперальдостеронізм, що поєднується з артеріальною гіпертензією (стеноз ниркових артерій, ренінпродукуюча пухлина нирки - ренінома);

Функціональний вторинний гіперальдостеронізм без артеріальної гіпертензії (гіпонатріємія, гіповолемія, синдром Барттера (підвищення екскреції калію з сечею, гіпокаліємічний алкалоз, гіперренінемія, гіперальдостеронізм, метаболічний алкалоз, нормальний або знижений АТ);

- Відносний вторинний гіперальдостеронізм, що розвивається в результаті порушення метаболізму альдостерону (ниркова, серцева недостатність, цироз печінки, нефротичний синдром).

Етіологія та патогенез

Альдостерон - основний і найактивніший мінералокортикоїдний гормон, що секретується клубочковою зоною кори надниркових залоз.

Альдостерон виконує чотири важливі біологічні функції:

- Підвищує реабсорбцію натрію в ниркових канальцях;

- Збільшує екскрецію калію;

- Збільшує секрецію протонів водню;

— має інгібіторний ефект на юкстагломерулярний апарат нирок, тим самим знижуючи секрецію реніну.

Первинний гіперальдостеронізм

Підвищення реабсорбції натрію у ниркових канальцях супроводжується збільшенням його рівня крові. Затримка натрію сприяє затримці рідини. Крім того, підвищена концентрація натрію збільшує чутливість гладких клітин артеріол до вазоактивних речовин, в т.ч. до ангіотензину II, катехоламінів та простагландинів. Все це поряд із надмірним споживанням солі сприяє стійкому підвищенню артеріального тиску (АТ), особливо діастолічному. Затримка натрію в крові сприяє розвитку гіперволемії, що пригнічує вироблення реніну та ангіотензину II, що і спостерігається у хворих на первинний гіперальдостеронізм. У зв'язку з придушенням активності РААС при первинному гіперальдостеронізмі спостерігається парадоксальне зниження концентрації альдостерону у крові у відповідь на ортостаз.

Встановлено, що приблизно у 60 % випадків первинний гіперальдостеронізм обумовлений аденомою кори надниркових залоз, яка, як правило, буває односторонньою, розміром не більше 3 см (нечутлива до ангіотензину ІІ і не залежить від секреції АКТГ).

Друга за частотою форма первинного гіперальдостеронізму - ідіопатичний гіперальдостеронізм зустрічається у 30-40% випадків. Сама назва «ідіопатична» говорить про те, що етіологія гіперальдостеронізму незрозуміла. Існує думка, що ідіопатичний гіперальдостеронізм є заключною стадією еволюції есенціальної низькоренінової АГ. Розвиток ідіопатичного альдостеронізму пов'язане з двосторонньою дрібно-або великовузлковою гіперплазією кори надниркових залоз. У клубочковій зоні гіперплазованих надниркових залоз секретується надмірна кількість альдостерону, що призводить до розвитку АГ, гіпокаліємії та зниження рівня реніну плазми. Принциповою відмінністю ідіопатичного гіперальдостеронізму є збережена чутливість гіперплазованої клубочкової зони до стимулюючого впливу ангіотензину ІІ. У разі утворення альдостерону контролюється АКТГ.

Рідкісна форма первинного гіперальдостеронізму - гіперальдостеронізм, що поєднується з двосторонньою дрібновузлковою гіперплазією кори надниркових залоз; при цьому прийом кортикостероїдів призводить до зниження АТ і нормалізації обміну калію. При глюкокортикоїдзалежному гіперальдостеронізмі утворюється дефектний фермент внаслідок нерівного кросинговеру генів 11b-гідроксилази та альдостеронсинтетази. У нормі ген, що кодує альдостеронсинтетазу, експресується тільки в клубочковій зоні, і тільки в цій зоні синтезується альдостерон. В результаті мутації пучкова зона, головним регулятором функції якої є АКТГ, набуває здатності синтезувати альдостерон, а також велику кількість 18-оксикортизолу та 18-гідроксикортизолу.

Злоякісна пухлина кори надниркових залоз вкрай рідко є причиною первинного альдостеронізму.

Псевдогіперальдостеронізм

В основі патогенезу псевдогіперальдостеронізму лежать вроджений дефіцит/дефект ферменту 11b-гі-дроксистероїддегідрогенази, вроджений дефіцит Р450с11, деякі спадкові хвороби. Синдром Ліддла є аутосомно-домінантним захворюванням. В його основі лежить мутація гена, що кодує b- та/або g-частини амілоридчутливих натрієвих канальців нирок. Це призводить до гальмування синтезу ангіотензину I, його переходу в ангіотензин II та зниження секреції альдостерону.

Вторинний гіперальдостеронізм

При вторинному гіперальдостеронізмі посилення секреції альдостерону зумовлено позанадниркових факторів (наприклад, підвищенням активності реніну плазми - АРП). Головна ланка патогенезу вторинного гіперальдостеронізму - посилення секреції реніну клітинами юкстагломерулярного апарату нирок. До найчастіших причин посилення секреції реніну відносяться:

- Втрата натрію (обмеження хлориду натрію в дієті, прийом діуретиків, пронос, сольтеряючі нефропатії);

- зменшення об'єму циркулюючої крові (ОЦК) (при крововтраті, дегідратації) або перерозподіл позаклітинної рідини зі зниженням об'єму крові у великих судинах при набрякових синдромах (нефротичний синдром, цироз печінки з асцитом, застійна серцева недостатність);

— нормальна вагітність (можливі дуже високі рівні АРП та альдостерону, особливо у ІІ та ІІІ триместрах);

- Надмірне споживання калію (безпосередня стимуляція секреції альдостерону);

- у поодиноких випадках - спонтанна гіперсекреція реніну (при синдромі Барттера або ренінсекретуючих пухлинах).

Клінічні ознаки та симптоми

Первинний гіперальдостеронізм

Основні клінічні прояви первинного гіперальдостеронізму включають:

- синдром АГ - практично у 100% хворих на первинний гіперальдостеронізм (постійно підвищений АТ, особливо діастолічний, або кризовий характер АГ; як наслідок, розвивається виражена гіпертрофія лівого шлуночка з відповідними змінами на ЕКГ). У 50% хворих спостерігають ураження судин очного дна, у 20% - Порушення функції зору;

- Інтенсивні головні болі як при підвищенні АТ, так і в результаті гіпергідратації головного мозку;

- ознаки гіпокаліємії зазвичай проявляються синдромом порушення нейром'язової провідності та збудливості. При цьому розвиваються м'язова слабкість, стомлюваність, судоми у м'язах, у важких випадках – парези та міоплегії. Ступінь вираженості м'язової слабкості різна - від помірної втоми та швидкої стомлюваності до псевдопаралітичних станів. Слабкість м'язів може бути поширеною або охоплювати певні групи м'язів частіше нижніх кінцівок. Найважчим проявом гіпокаліємічної та нейротрофічної міопатії служить рабдоміоліз. При глюкокортикоїдзалежному гіперальдостеронізмі, навпаки, відзначають нормокаліємію;

- гіпокаліємічний метаболічний алкалоз може виявлятися парестезіями та іноді тетанією;

- Поліуричний синдром обумовлений зміною функції ниркових канальців в умовах гіпокаліємії; в результаті розвиваються поліурія, ізогіпостенурія, ніктурія, виникає відчуття спраги та полідипсія;

— можливі психоемоційні порушення (які зазвичай включають астенічний, тривожно-депресивний та іпохондрично-сенестопатичний синдроми). У основі лежить водно-электролитный дисбаланс;

- Порушення толерантності до глюкози - приблизно у 50% хворих на первинний гіперальдостеронізм (внаслідок порушення секреції інсуліну b-клітинами підшлункової залози в умовах гіпокаліємії);

- Можливі ортостатична гіпотонія та брадикардія.

Зазначені ознаки не завжди присутні одночасно; нерідко спостерігається малосимптомний або навіть безсимптомний перебіг захворювання.

Інші види гіперальдостеронізму трапляються надзвичайно рідко. Їх особливості наведені нижче.

Вторинний гіперальдостеронізм

При вторинному гіперальдостеронізмі провідними клінічними симптомами будуть прояви основної патології, а чи не гіперальдостеронізму. Іноді можливі артеріальна гіпертензія, гіпокаліємія, алкалоз.

Псевдогіперальдостеронізм

Псевдогіперальдостеронізм зазвичай супроводжується артеріальною гіпертензією, гіпокаліємією, алкалозом.

Для синдрому Ліддла характерний ранній початок (у віці від 6 місяців до 4-5 років) з тяжкою дегідратацією, гіпокаліємією, прогресуючою АГ, полідипсією та значним відставанням дитини у фізичному та психічному розвитку.

Первинний гіперальдостеронізм

У діагностиці синдрому гіперальдостеронізму слід виділяти три етапи.

Перший етап – скринінгове обстеження пацієнтів з АГдля виключення первинного гіперальдостеронізму. При цьому необхідно щонайменше двічі визначати рівень калію в крові у всіх пацієнтів з артеріальною гіпертензією.

Для гіперальдостеронізму характерна виражена гіпокаліємія (< 2,7 мэкв/л), не связанная с приемом гипотензивных лекарственных средств (ЛС). Однако возможен и нормокалиемический гиперальдостеронизм (уровень калия >3,5 мекв/л).

Другий етап- Діагностика синдрому первинного гіперальдостеронізму включає дослідження рівня гормонів: АРП та альдостерону в крові або метаболітів альдостерону в добовій сечі (альдостерон-18-глюкуроніду).

При первинному гіперальдостеронізмі виявляють:

- Низьку АРП. Однак нерідко низька активність реніну може бути обумовлена ​​прийомом діуретиків та вазодилататорів, які стимулюють секрецію реніну. Крім того, низький рівень реніну відзначають у 25% хворих на гіпертонічну хворобу та літніх;

- Високий рівень альдостерону в крові або підвищену добову екскрецію з сечею метаболітів альдостерону (альдостерон-18-глюкуроніду). Однак у 30% хворих на первинний гіперальдостеронізм рівень альдостерону в крові нормальний. Слід пам'ятати, що рівень альдостерону в крові та сечі знижується при старінні, а також при гіперволемії, гіпокаліємії або підвищеному споживанні натрію.

За сумнівних результатів досліджень доцільно провести стимуляційну пробу з навантаженням натрієм, засновану на збільшенні ОЦК. Пацієнт у своїй перебуває у горизонтальному положенні. Введення 2 л ізотонічного розчину натрію хлориду зі швидкістю 500 мл/год у нормі призводить до зниження рівня альдостерону не менше ніж на 50 % від вихідного. Рівень альдостерону в плазмі вище 5-10 нг/дл (138-276 пкмоль/л) свідчить про автономність секреції альдостерону, тобто. про первинний гіперальдостеронізм.

Третій етап- Визначення нозологічної форми синдрому гіперальдостеронізму - включає:

- проведення фармакологічних тестів, наприклад навантажувальної маршової проби, при якій порівнюють рівні альдостерону, реніну та калію крові після нічного спокою та після 4-годинної ходьби (для диференціальної діагностики пухлинного та ідіопатичного генезу гіперальдостеронізму). При альдостером, тобто. пухлинного походження гіперальдостеронізму, вміст альдостерону та АРП у крові після навантаження буде нижчим, ніж до навантаження. При ідіопатичному гіперальдостеронізмі концентрація альдостерону у зазначені періоди майже не зміниться. У здорових людей у ​​відповідь на навантаження відзначається підвищення АРП та рівня альдостерону;

- Оцінку рівня 18-гідроксикортикостерону плазми. Підвищення рівня 18-гідроксикортикостерону є надійною ознакою первинного гіперальдостеронізму. При ідіопатичному гіперальдостеронізмі рівень 18-гідроксикортикостерону в нормі або незначно підвищений;

- Виявлення підвищеної екскреції з сечею метаболітів кортизолу (18-оксикортизолу і 18-гідроксикортизолу), характерне для первинного гіперальдостеронізму.

Топічна діагностикадозволяє встановити локалізацію та характеристики пухлин надниркових залоз, виявити гіперплазію надниркових залоз:

- Ультразвукове дослідження (УЗД). Це найдоступніший і найбезпечніший метод топічної діагностики. Його чутливість становить 92%, а під час проведення інтраопераційного УЗД – понад 96%;

- КТ та МРТ надниркових залоз. Чутливість КТ при діагностиці альдостеронпродукуючих аденом становить 62%, тоді як чутливість МРТ досягає 100%;

- сцинтиграфія надниркових залоз з 131I-холестерином. Чутливість радіоізотопної сцинтиграфії надниркових залоз з 131I-6-бета-йодметил-19-норхолестерином (NP-59) порівнянна з чутливістю КТ та МРТ і становить близько 90%. Але специфічність цього, зокрема. при діагностиці односторонньої дрібно- та великовузлової гіперплазії, наближається до 100%. Асиметричне накопичення радіоізотопу в тканині обох надниркових залоз дозволяє ідентифікувати альдостеронсекретирующую аденому. При идиопатическом гиперальдостеронизме после введения NP-59 отмечается умеренное его поглощение обоими надпочечниками через 72-120 ч. Радиоизотопная сцинтиграфия позволяет установить локализацию различных опухолей надпочечников при аденоме диаметром от 0,5 см, а также выявить диффузную либо диффузно-узловую гиперплазию обоих надпочечников при идиопатическом гіперальдостеронізмі. Проте слід враховувати, що обов'язкова попередня блокада щитовидної залози, т.к. NP-59 містить радіоактивний йод;

- флебографія надниркових залоз із селективним забором крові для дослідження градієнта концентрації альдостерону та реніну плазми на різних рівнях венозного русла. Це високоточний, але інвазивний та складний метод диференціальної діагностики при первинному гіперальдостеронізмі.

Діагностика глюкокортикоїдзалежного гіперальдостеронізмуґрунтується:

- На виявленні нормокаліємії;

- Виявленні підвищеної освіти та екскреції 18-оксокортизолу та 18-гідроксикортизолу з сечею;

— відсутність зміни вмісту альдостерону в ході маршової проби;

- резистентності до рутинної антигіпертензивної терапії;

- результати пробного лікування дексаметазоном (2 мг внутрішньо 1 р/добу протягом 4 тижнів) або преднізолоном (5 мг внутрішньо 2 р/сут протягом 4-6 тижнів). Ефективність терапії (зникнення симптомів гіперальдостеронізму через 3-4 тижні) вказує на глюкокортикоїдзалежний гіперальдостеронізм.

Встановити діагноз сімейних форм гіперальдостеронізму можна лише за допомогою генетичної діагностики:

- Сімейна форма первинного гіперальдостеронізму 1-го типу (глюкокортикоїдзалежний первинний гіперальдостеронізм). Спадкування за аутосомно-домінантним типом. Хімеричне подвоєння гена як наслідок нерівного перехреста між геном lip-гідроксилази (CYP11B1) та геном альдостеронсинтази (CYP11B2);

- Сімейна форма первинного гіперальдостеронізму 2-го типу. Відсутня поліморфізм гена рецептора 1-го типу до ангіотензину II, гена МЕН-1, гена альдостеронсинтетази (GYP11B2), супресорного гена р53 або супресорного гена р16.

Вторинний гіперальдостеронізм

Синдром вторинного гіперальдостеронізму супроводжується гіпокаліємією, алкалозом, високим рівнем реніну та альдостерону в плазмі при збереженні нормальних цифр АТ. Такий синдром трапляється при захворюваннях нирок (нефрит, цистиноз, синдром Барттера, тубулопатії, що характеризуються втратою кальцію або магнію, нирковий канальцевий ацидоз).

Псевдогіперальдостеронізм

Найбільш точно діагноз окремих форм псевдогіперальдостеронізму встановлюється за допомогою молекулярно-генетичного дослідження шляхом виявлення типових мутацій або встановлення характерної амінокислотної послідовності змінених білків.

Диференційна діагностика

Диференціальна діагностика проводиться між різними формами первинного та вторинного гіперальдостеронізму, а також псевдогіперальдостеронізму (див. вище).

Первинний гіперальдостеронізм

Оперативне лікування

Основним методом лікування хворих на альдостероми є хірургічний. Нині дедалі ширше застосовується проведення лапароскопічного видалення ураженого наднирника. Перед операцією потрібна 4-тижнева підготовка, що включає високі дози антагоністів альдостерону (спіронолактону). Така терапія дозволяє знизити АТ, нормалізувати вміст калію в організмі та функцію РААС. При недостатньому зниженні артеріального тиску на фоні антагоністів альдостерону проводять підбір антигіпертензивної терапії з використанням ЛЗ практично всіх груп. Вважають, що найбільш патогенетично обґрунтовано призначення антагоністів кальцію, які блокують стимулюючу дію ангіотензину II на синтез альдостерону завдяки блокаді входу кальцію до клітини. Також для корекції гіпокаліємії використовують калійзберігаючі діуретики (тріамтерен, амілорид), можливе призначення препаратів калію.

При підозрі на двосторонню гіперплазію надниркових залоз хірургічне втручання показане тільки в тих випадках, коли виражену та супроводжуючу клінічними симптомами гіпокаліємію не вдається купірувати медикаментозно за допомогою спіронолактону, тріамтерену або амілориду. Передопераційна підготовка спрямована на усунення ефектів надлишку альдостерону.

При первинному гіперальдостеронізміу поєднанні з двосторонньою дрібно-або великовузлковою гіперплазією кори надниркових залоз показана медикаментозна терапія. При її неефективності проводять двосторонню тотальну адреналектомію з подальшою постійною замісною терапією кортикостероїдами.

При ідіопатичному гіперальдостеронізм методом вибору є консервативне лікування. Для корекції артеріального тиску, усунення гіпокаліємії рекомендують антагоністи альдостерону, дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, інгібітори АПФ, калійзберігаючі діуретики. Лише за неефективності медикаментозної терапії рекомендується вдаватися до хірургічного втручання.

При альдостеронсекретуючій карциномі надниркового залози показано оперативне лікування у поєднанні з хіміотерапією (при підозрі на метастази).

Передопераційна підготовка

У рамках передопераційної підготовки хворим на первинний гіперальдостеронізм призначають:

- аміноглутетімід 250 мг 2-3 р/добу (о 8-9 год і в 16-18 год); при необхідності можливе збільшення дози на 250 мг на добу щотижня до максимально переносимої дози, але не більше 1000-1500 мг на добу, 4 тижні. (лікування проводять під контролем АТ, клінічного аналізу крові, гормонів щитовидної залози, рівня кортизолу в добовій сечі не рідше ніж 1 раз на 10-14 діб.) або

- спіронолактон внутрішньо 50-100 мг 2-4 р/добу, 2 тижні. (після досягнення ефекту можливе зниження дози до 50 мг 2-4 р/добу, у такій дозі ЛЗ приймають ще 2 тижні). У разі розвитку побічних ефектів спіронолактону можлива комбінована терапія меншими дозами спіронолактону та калійзберігаючими діуретиками:

- спіронолактон внутрішньо 25-50 мг 2 р/добу, 4 тижні. + + амілорид внутрішньо 5-20 мг 1 р/добу, 4 тижні. або триамтерен внутрішньо 50-100 мг 1-2 р/добу, 4 тижні. При збереженні підвищеного АТ на фоні прийому спіронолактону та аміноглютетіміду до лікування додають антигіпертензивні ЛЗ, насамперед блокатори кальцієвих каналів: амлодипін усередину 5-10 мг 1-2 р/добу, 4 тижні, або верапаміл всередину 40-80 мг 3 /сут, 4 тиж., або дилтіазем внутрішньо 60-180 мг 1-2 р/сут, 4 тиж., або ніфедипін внутрішньо 10-20 мг 2-4 р/сут, 4 тиж., або фелодипін внутрішньо 5-10 мг 1-2 р/добу, 4 тиж. Каптоприл внутрішньо 12,5-25 мг 3 р/добу, 4 тижні, або периндоприл внутрішньо 2-8 мг 1 р/добу, 4 тижні, або раміприл внутрішньо 1,25-5 мг 1 р/добу, 4 тижні. , або трандолаприл всередину 0,5-4 мг 1 р/добу, 4 тиж., або фозиноприл всередину 10-20 мг 1 р/добу, 4 тиж. тиж., або еналаприл внутрішньо 2,5-10 мг 2 р/добу, 4 тиж.

У разі недостатньої стабілізації АТ можливе додавання антигіпертензивних ЛЗ інших класів (доцільне ведення хворого разом із кардіологом).

Терапія у післяопераційному періоді

Замісна терапія в післяопераційному періоді включає: гідрокортизон в/м 25-50 мг кожні 4-6 год, 2-3 доби, з поступовим зниженням дози протягом декількох днів до повної відміни ЛЗ за відсутності ознак надниркової недостатності.

Постійна терапія без необхідності або при неможливості оперативного лікування

Для постійного лікування ідіопатичного гіперальдостеронізму та при неможливості оперативного лікування аденоми або карциноми надниркових залоз призначають:

- аміноглутетімід 250 мг 2-3 р/добу (о 8-9 год і в 16-18 год); при необхідності можливе збільшення дози на 250 мг на добу щотижня до максимально переносимої дози, але не більше 1000-2500 мг на добу, постійно (лікування проводять під контролем АТ, клінічного аналізу крові, гормонів щитовидної залози, рівня кортизолу в сечі не рідше ніж 1 раз на 10-14 діб.) або

- спіронолактон внутрішньо 50 мг 2 р/добу, постійно (лікування проводять під контролем рівня калію в крові кожні 2 тижні; доцільно призначення мінімальних ефективних доз ЛЗ). Для профілактики побічних ефектів спіронолактону можлива комбінована терапія меншими дозами спіронолактону та калійзберігаючими діуретиками:

- спіронолактон внутрішньо 25-50 мг 1-2 р/сут, постійно (лікування проводять під контролем рівня калію в крові кожні 2 тижні) + амілорид внутрішньо 5-20 мг 1 р/сут, постійно, або триамтерен внутрішньо 50-100 мг 1-2 р/добу, постійно. При вираженій гіпокаліємії до терапії додають препарати калію: калію хлорид внутрішньо 40-100 мекв/добу (у перерахунку на калій), до нормалізації рівня калію (рівень калію в крові визначають кожні 2-3 діб), або калію цитрат/калію бікарбонат внутрішньо 40-100 мекв/добу (у перерахунку на калій), до нормалізації рівня калію (рівень калію в крові визначають кожні 2-3 доби).

Після нормалізації рівня калію в крові дозу калію знижують: калію хлорид всередину 16-24 мекв/добу (у перерахунку на калій), тривало, під контролем рівня калію в крові, або калію цитрат/калію бікарбонат всередину 16-24 мекв/добу (в перерахунку на калій), тривало, під контролем рівня калію у крові.

Терапія глюкокортикоїдзалежної форми гіперальдостеронізму.

Глюкокортикоїдзалежна форма гіперальдостеронізму не потребує оперативного втручання. Лікування таких хворих на дексаметазон вже через 3-4 тижні повністю нормалізує АТ і усуває гормональні та метаболічні порушення (гіпокаліємію, гіперальдостеронізм, гіпоренінемію). Підбирають таку мінімальну дозу кортикостероїдів, при прийомі якої показники АТ залишаються в нормальних межах: дексаметазон внутрішньо 2 мг 1 р/добу, постійно, або преднізолон внутрішньо 5 мг 2 р/сут постійно.

Псевдогіперальдостеронізм

Для лікування псевдогіперальдостеронізму використовуються невеликі дози дексаметазону, які усувають усі симптоми гіпермінералокортицизму. Прийом амілориду або спіронолактону також коригує електролітні порушення та гіпертонію.

ЛЗ вибору при лікуванні хворих на синдром Ліддла є тріамтерен: всередину 50-100 мг 1-2 р/добу, постійно.

Однак єдиним радикальним методом лікування хворих із синдромом Ліддла на сьогоднішній день є пересадка нирки.

Вторинний гіперальдостеронізм

Лікування вторинного гіперальдостеронізму визначається у кожному випадку конкретним захворюванням (лікування хронічної серцевої недостатності, компенсація цирозу печінки тощо).

Оцінка ефективності лікування

Критеріями ефективності лікування вважають нормалізацію рівня АТ, концентрації калію в крові, результатів проб навантаження (наприклад, маршової), досягнення відповідного віку рівня реніну, альдостерону, відсутність ознак рецидиву пухлини за даними методів топічної діагностики.

Ускладнення та побічні ефекти лікування

Передозування ЛЗ, що блокують біосинтез стероїдів у надниркових залозах, може призводити до розвитку надниркової недостатності.

Помилки та необґрунтовані призначення

Застосування антагоністів альдостерону зменшує тяжкість клінічних проявів гіперальдостеронізму, проте їхня дія зберігається лише в період лікування та через нетривалий час після нього.

На жаль, високі дози ЛЗ викликають антиандрогенний ефект (імпотенцію та гінекомастію у чоловіків, зниження лібідо, мастопатію, порушення менструального циклу у жінок). Для зниження побічної дії спіронолактону можна застосовувати невеликі дози ЛЗ у поєднанні з калійзберігаючими діуретиками. Передозування спіронолактону загрожує не тільки швидким проявом побічних ефектів, але й гіперкаліємією.

Прогноз

Хірургічне лікування дозволяє досягти одужання у 50-60% спостережень при верифікованій альдостеронпродукуючій аденомі надниркового залози.

При гіперальдостеронізмі, обумовленому одиночною аденомою на тлі дифузної або дифузно-вузлової гіперплазії кори наднирника, повного одужання досягти, як правило, не вдається. Для досягнення та підтримки ремісії у таких випадках потрібна практично постійна терапія спіронолактоном, а у ряду хворих – та інгібіторами стероїдогенезу.

Аналогічна терапія потрібна хворим, оперованим (одностороння адреналектомія) з приводу гіперальдостеронізму, обумовленого двосторонньою дифузною або дифузно-вузловою гіперплазією кори.

Література

1. Ендокринологія/За ред. проф. П.М. Боднара. - Вінниця: Нова книга, 2007. - 344 с.

2. Балаболкін М.І., Клебанова Є.М., Кременська В.М. Диференціальна діагностика та лікування ендокринних захворювань: Керівництво. - М.: Медицина, 2002. - С. 653-668.

3. Борнстейн С.Р., Стратакіс К.А., Крусос Дж.П. Пухлини кори надниркових залоз: сучасні уявлення про етіологію, патогенез, діагностику та лікування // Міжнародний журнал медичної практики. - 2000. - № 11. - C. 30-43.

4. Бочков Н.П., Захаров А.Ф., Іванов В.І. Медична генетика - М., 1984.

5. Гарагезова А.Р., Калінін А.П., Лук'янчіков B.C. Діагностика та лікування мінералкортицизму // Клин. мед. - 2000. - № 11. - С. 4-8.

6. Гарагезова А.Р., Калінін А.П., Лук'янчіков B.C. Класифікація, етіологія та патогенез синдрому мінералкортицизму // Клин. мед. - 2000. - № 10. - С. 4-7.

7. Дідів І.І., Балаболкін М.І., Марова Є.М. та ін. Хвороби органів ендокринної системи: Керівництво для лікарів/За ред. акад. РАМН І.І. Дідова. - М.: Медицина, 2000. - С. 353-358.

8. Калінін А.П., Тишеніна Р.С, Богатирьов О.П. та ін. Клініко-біохімічні тести у вивченні віддалених результатів хірургічного лікування первинного гіперальдостеронізму та феохромоцитоми. - М.: МОНІКИ, 2000.

9. Павленко А.К., Фадєєв В.В., Мельниченко Г.А. Діагностика первинного гіперальдостеронізму // Проблеми ендокринології. - 2001. - T. 47 (2). - C. 15-25.

10. Щетинін В.В., Майстренко Н.А., Єгієв В.М. Новоутворення надниркових залоз / За ред. В.Д. Федорова. - М.: Мед. практика, 2002.

Гіперальдостеронізм – це патологічний стан організму, який обумовлений високою продукцією мінералокортикоїдного гормону кори надниркових залоз – альдостерону. При гіперальдостеронізмі первинної форми можна спостерігати артеріальну гіпертензію, кардіалгію, головний біль, всілякі порушення серцевого ритму, м'язову слабкість, погіршення зору, судоми, парестезії. У випадках гіперальдостеронізму вторинної форми розвивається ниркова недостатність, зміни очного дна та периферичні набряки.

Діагностування різноманітних форм гіперальдостеронізму полягає у біохімічному аналізі сечі та крові, УЗД, МРТ, функціональних навантажувальних тестах, селективній венографії, сцинтиграфії, дослідженнях стану печінки, серця, нирок та ниркових артерій. Оперативне лікування застосовується у випадках гіперальдостеронізму при альдостеромі, реніномі нирок, раку надниркових залоз. У всіх інших випадках використовується виключно медикаментозна терапія.

Гіперальдостеронізм - це цілий комплекс синдромів, пов'язаних із надмірним продукуванням гормону альдостерону, які різноманітні за механізмами зародження та розвитку, але досить близькі за клінічними проявами. Гіперальдостеронізм буває як первинним (який обумовлений патологічним станом самих надниркових залоз), так і вторинним (який при інших захворюваннях обумовлений гіперсекрецією реніну). Статистично, гіперальдостеронізм первинного типу діагностується у кількох відсотків пацієнтів, які мають симптоматичну артеріальну гіпертензію. Більше половини пацієнтів із гіперальдостеронізмом первинної форми становлять жінки віком 30 – 50 років. Серед дітей гіперальдостеронізм трапляється вкрай рідко.

Причини гіперальдостеронізму

Форми та причини первинного гіперальдостеронізму

Відповідно до нозологічної класифікації виділяють такі типи первинного гіперальдостеронізму залежно від їхньої етіології:

• Альдостеронпродукуюча аденома: більше половини випадків гіперальдостеронізму посідає синдром Кінна;
• Ідіопатичний гіперальдостеронізм розвивається за наявності гіперплазії кори надниркових залоз двостороннього дифузно-вузликового типу;
• Первинна одностороння гіперплазія надниркових залоз;
• Альдостеронпродукуюча карцинома;
• Сімейний гіперальдостеронізм першого та другого типу;
• Альдостеронектопований синдром, який розвивається при альдостеронпродукуючих пухлинах яєчника, щитовидної залози, кишечника.

Сімейна форма гіперальдостеронізму

Також існує досить рідкісна сімейна форма гіперальдостеронізму (при аутосомно-домінантному типі спадкування). Ця патологія обумовлена ​​дефектом такого ферменту, як 18-гідроксилаза, який виходить з-під контролю ренін-ангіотензинової системи. У разі гіперальдостеронізм коригується глюкокортикоїдами. Ця форма патології характерна переважно для молодих людей, у яких у сімейному анамнезі зафіксовано часті епізоди артеріальної гіпертензії. Також причиною гіперальдостеронізму первинної форми може бути рак надниркових залоз, який здатний продукувати дезоксикортикостерон та альдостерон.

Причини та особливості вторинної форми гіперальдостеронізму

Гіперальдостеронізм вторинної форми проявляється як ускладнення на ґрунті певних патологій у печінці та нирках, а також захворювань серцево-судинної системи. Вторинний гіперальдостеронізм можна спостерігати при артеріальній гіпертонії, синдромі Бартера, цирозі печінки, стенозі та дисплазії ниркових артерій, нирковій недостатності, реніномі нирок та нефротичному синдромі.

Втрата натрію (наприклад, при діареї або дієті), тривале вживання певних лікарських препаратів (наприклад, проносних та діуретиків), надмірне споживання калію, зменшення об'єму крові при суттєвих крововтратах та дегідратації – все це фактори призводять до вторинного гіперальдостеронізму та посилення секреції ренину.

При порушенні реакції на альдостерон дистальних ниркових канальців (коли, незважаючи на високий рівень гормону в сироватці крові, діагностується гіперкаліємія) може розвиватися псевдогіперальдостеронізм.

Позанирниковий гіперальдостеронізм

У дуже поодиноких випадках (патологічні процеси в яєчниках, кишечнику та щитовидній залозі) може зустрічатися позанаднирниковий гіперальдостеронізм.

Патогенез гіперальдостеронізму

Для низькоренінового первинного гіперальдостеронізму, як правило, характерне поєднання високої секреції альдостерону поряд із гіпокаліємією та артеріальною гіпертензією. Це з гіперпластичними і навіть пухлинними процесами у корі надниркових залоз.

Розвиток гіперальдостеронізму первинної форми

Основою патогенезу гіперальдостеронізму первинної форми є вплив на водно-електролітний баланс надлишку альдостерону. У такому разі підвищується реабсорбція іонів води та натрію в канальцях нирок поряд з підвищеною екскрецією (виділенням) іонів калію разом із сечею. Всі ці фактори провокують розвиток гіперволемії та затримку рідини, а також зниження вироблення та активності реніну в плазмі крові, метаболічний алкалоз. Внаслідок цього порушується гемодинаміка організму та підвищується чутливість стінок судин до впливу пресорних ендогенних факторів, опір току крові периферичними судинами. Тривалий і виражений гіпокаліємічний синдром при первинному гіперальдостеронізмі є причиною дистрофічних змін у м'язах та ниркових канальцях.

Розвиток гіперальдостеронізму вторинної форми

За наявності низки захворювань серцевої системи, печінки та нирок, внаслідок зниження об'єму кровотоку в нирках, компенсаторно проявляється високоокреніновий вторинний гіперальдостеронізм. Ця форма гіперальдостеронізму розвивається завдяки активації ренін-ангіотензинової системи, а також за рахунок посилення продукування клітинами юкстагломерулярного апарату нирок ферменту реніну, який надмірно стимулює кору надниркових залоз. При вторинній формі гіперальдостеронізму яскраво виражені електролітні порушення, які були характерні для гіперальдостеронізму первинної форми, не виявляються.

Симптоми гіперальдостеронізму

Симптоматика первинного гіперальдостеронізму

Клінічна картина патології первинного гіперальдостеронізму має характер порушень водно-електролітного балансу, які були викликані гіперсекрецією гормону альдостерону. Як наслідок, затримка води та натрію у пацієнтів з гіперальдостеронізмом первинної форми викликає такі симптоми як:

• головні болі;
• виражену чи помірну артеріальну гіпертензію;
• кардіалгію;
• порушення ритму серця;
• патологічні зміни очного дна, що веде до погіршення зорової функції (ангіосклероз, ретинопатія, гіпертонічна ангіопатія).

Також діагностується швидка стомлюваність організму, слабкість м'язів, напади судом, парестезії, періодичні псевдопаралічі внаслідок дефіциту калію. У важких випадках це може спричинити розвиток дистрофії міокарда, нефрогенного нецукрового діабету, калієпенічної нефропатії. Оскільки серцева недостатність при первинному гіперальдостеронізмі відсутня, периферичні набряки не виявляються.

Симптоматика гіперальдостеронізму вторинної форми

При гіперальдостеронізмі вторинної форми зазвичай можна виявити досить високий рівень артеріального тиску, який поступово призводить до ішемії тканин та уражень судинних стінок, а також до змін очного дна (нейроретинопатії, крововиливів), погіршення функціонування нирок. Найхарактернішим симптомом гіперальдостеронізму вторинної форми є набряки. Іноді (наприклад, псевдогіперальдостеронізм при синдромі Бартера) гіперальдостеронізм вторинної форми протікає без наявності артеріальної гіпертензії.

Перебіг гіперальдостеронізму може мати малосимптомний характер, але в досить рідкісних випадках.

Діагностика гіперальдостеронізму

Діагностика гіперальдостеронізму складається з диференціювання можливих форм гіперальдостеронізму, а також визначення їхньої етіології.

Першим етапом початкової діагностики гіперальдостеронізму є проведення аналізу стану ренін-ангіотензин-альдостеронової системи. Для цього, у стані спокою та при активних фізичних навантаженнях, у сечі та крові пацієнта визначається рівень реніну та гормону альдостерону, а також калієво-натрієвий баланс та АКТГ, які регулюють секрецію гормону альдостерону.

Для гіперальдостеронізму первинної форми властиві такі ознаки:

• підвищення рівня гомону альдостерону у крові;
• зниження активності реніну плазми (АРП);
• високе співвідношення альдостерону з реніном, гіпернатріємія та гіпокаліємія;
• відносно низька щільність сечі;
• суттєве збільшення добової екскреції альдостерону та калію разом із сечею.

Головним критерієм при діагностиці гіперальдостеронізму вторинної форми є високий показник АРП.

Також для ретельнішої диференціації форм гіперальдостеронізму використовується проба з навантаженням гіпотіазидом, «маршева» проба, проба з альдактоном (спіронолактоном).

Для виявлення гіперальдостеронізму сімейної форми методом ПЛР проводиться геномне типування. При гіперальдостеронізмі, що коригується глюкокортикоїдами, проводиться пробне діагностичне лікування преднізолоном (дексаметазоном). Тоді під час цього пробного лікування артеріальний тиск приходить у норму та усуваються типові прояви захворювання.

Для визначення природи ураження (наприклад, альдостерома, рак, дифузно-вузликова гіперплазія) використовуються різні методи топічної діагностики, такі як:

• УЗД надниркових залоз;
• МРТ та КТ надниркових залоз;
• вибіркова венографія (разом із визначенням рівня кортизолу, альдостерону у крові);
• сцинтиграфія;

Також важливу роль відіграє діагностування захворювання, яке спричинило розвиток гіперальдостеронізму вторинної форми. З цією метою проводяться дослідження стану нирок, ниркових артерій, печінки та серця.

Лікування гіперальдостеронізму

Тактика та метод лікування гіперальдостеронізму повністю залежить від того, що спричинило підвищену секрецію альдостерону. Для цього пацієнту потрібно провести повне обстеження таких лікарів як: нефролог, кардіолог, ендокринолог, офтальмолог.

При різних формах гіпоренінемічного гіперальдостеронізму проводиться медикаментозна терапія калійзберігаючими діуретичними препаратами (спіролактон та амілорид). Найчастіше ця терапія використовується як підготовчий етап перед операцією. Вона усуває гіпокаліємію та нормалізує АТ. Також показано введення препаратів калію та дієтичне харчування з низьким вмістом солі, поряд із підвищенням вживання багатих калієм продуктів.

Лікування раку надниркових залоз та альдостероми проводиться хірургічним шляхом. Лікування містить у собі попередню нормалізацію водно-електролітного балансу та наступну адреналектомію (видалення ураженого наднирника).

Консервативна медикаментозна терапія зазвичай проводиться для пацієнтів, які страждають на двосторонню гіперплазію кори надниркових залоз. З цією метою використовуються препарати спіронолактон або амілорид, комбіновані з антагоністами кальцієвих каналів та інгібіторами АПФ. Якщо гіперальдостеронізм носить гіперпластичну форму, то правостороння адреналектомія разом із субтотальною резекцією лівого наднирника, а також повна двостороння адреналектомія – малоефективні. Якщо провести одне з цих оперативних втручань, гіпокаліємія зникне, але при цьому відсутній необхідний гіпотензивний ефект (артеріальний тиск приходить у норму лише у вісімнадцяти відсотків випадків). Це може стати основною причиною гострої недостатності надниркових залоз.

При гіперальдостеронізмі, який добре коригується глюкокортикоїдною терапією, призначається дексаметазон або гідрокортизон з метою нормалізування артеріального тиску та позбавлення від гормонально-метаболічних порушень.

При вторинному гіперальдостеронізмі на тлі патогенетичної терапії основного захворювання проводиться комбіноване антигіпертензивне лікування з обов'язковим контролем рівня калію в плазмі крові та проведенням ЕКГ-діагностики.

Якщо вторинний гіперальдостеронізм виник як наслідок стенозу ниркових артерій, то для приведення рівня загального кровообігу та функціонування нирки в норму проводиться черезшкірна рентгеноендоваскулярна балонна дилатація, а також стентування ниркової артерії, яка була уражена. При виявленні реніноми нирки потрібне хірургічне втручання.

Прогноз та профілактика гіперальдостеронізму

Прогноз такої патології як гіперальдостеронізм повністю залежить від тяжкості першопричинного захворювання, від ступеня ураження сечовидільної, серцево-судинної системи. Грамотна медикаментозна терапія та радикальне оперативне втручання забезпечують досить високу ймовірність повного одужання. Якщо було діагностовано рак наднирника, то прогноз не є сприятливим.

Для якісної профілактики гіперальдостеронізму необхідне постійне спостереження пацієнтів, які мають артеріальну гіпертензію та захворювання печінки та нирок. Також важливим фактором є дотримання медичних рекомендацій щодо прийому медикаментів або харчування.