Проведение обследования. Понятие диагностики
от греч. diagnostikos – способный распознавать) – учение о методах и принципах распознавания и оценки состояния объекта, процесса, явления и постановки диагноза; процесс постановки диагноза. Первоначально понятие «Д.» использовалось в медицине. Однако затем этот термин стал применяться и во многих др. областях: Д. техническая, Д. плазмы, Д. предвыборной ситуации и др.
ДИАГНОСТИКА
греч. diagnostikos - способный распознавать). Диагностический процесс. Учитываются особенности диагностического мышления врача и значимость клинических признаков болезни, данных лабораторных исследований (биохимических, серологических, рентгенологических, электрофизиологических, патопсихологических и др.), роль социально-психологических, средовых и микросредовых факторов. Для последующего лечения и социально-трудовой реабилитации больного большое значение приобретает ранняя психиатрическая диагностика.
ДИАГНОСТИКА
от греч. diagnostikos - способный распознавать] - 1) раздел медицины, изучающий признаки болезней, содержание и методы исследования больного, а также принципы установления диагноза; 2) процесс распознавания болезни и изучения индивидуальных биологических и социально-психологических особенностей больного, включающий в себя всестороннее медицинское обследование, анализ полученных результатов, их интерпретацию и обобщение в виде диагноза.
Диагностика
греч. diagnostikos - способный распознавать) - идентификация болезни, синдрома, болезненного состояния, симптома, отклонения согласно принятой в психиатрии модели соответствующего расстройства. Обычно предполагает тщательное обследование с применением всех существующих ныне методов исследования с целью получить достаточный объем достоверной информации о состоянии пациента, изучение, анализ и синтез такой информации. Операциональная диагностика – установление диагноза по принятому стандарту критериев определенного психического расстройства (это, например, набор симптомов, критерий времени (например, в течение 1-го месяца, 2-х лет), критерий течения (периодическое, любое другое течение). Диагностика номотетическая (греч. nomos – закон, thesis – положение, утверждение) – классический подход к идентификация расстройства по перечню наиболее характерных его признаков. При этом учитываются все остальные признаки, но им придается дополнительное диагностическое расстройство. Диагностика политетическая – идентификация расстройства по перечню свойственных ему признаков с указанием количества последних, достаточных для диагноза. Например, если из 10 признаков у пациента присутствуют 2 или 3, этого считается достаточным для установления диагноза.
Диагностика
в клинической психологии) - идентификация болезни, расстройства, синдрома, состояния, пр. Термин используется по аналогии с медицинской моделью для указания на необходимость классификации и категоризации; предполагается, что диагностические категории определены. Диагностический тест - любой тест или процедура, используемые с целью точного определения характера и происхождения нарушения способности или расстройства. В психологии "диагностический" относится скорее к определению конкретного источника проблем индивида в какой-то области. Диагностическое интервью - распространенная процедура в клинической обстановке, при которой клиент или пациент интервьюируется с целью получения некоторого приемлемого определения характера расстройства и его этиологии и для планирования метода лечения. Дифференциальная Д. направлена на определение того, какая из двух (или более) схожих болезней (расстройств, состояний, пр.) имеется у индивида. Диагноз психологический - конечный результат деятельности психолога, направленный на выяснение индивидуально-психологических особенностей личности с целью оценки его актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций, определяемых задачей психодиагностического обследования. Предмет Д. п. - установление индивидуально-психологических различий в норме и патологии. Сегодня, как правило, установив средствами психодиагностики те или иные индивидуально-психологические особенности, исследователь лишен возможности указать на их причины, место в структуре личности. Такой уровень диагностики Л. С. Выготский назвал симптоматическим (или эмпирическим). Этот диагноз ограничивается констатацией определенных особенностей или симптомов, на основании которых непосредственно строятся практические выводы. Л. С. Выготский отмечал, что данный диагноз не является собственно научным, ибо установление симптомов никогда автоматически не приводит к диагнозу. Здесь работу психолога вполне можно заменить машинной обработкой данных. Важнейшим элементом Д. является выяснение в каждом отдельном случае того, почему определенные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия. Именно поэтому второй ступенью в развитии Д. п. является этиологический диагноз, учитывающий не только наличие определенных особенностей (симптомов), но и причины их возникновения. Высший уровень - типологический диагноз, заключающийся в определении места и значения полученных данных в целостной, динамической картине личности. По словам Л. С. Выготского, диагноз всегда должен иметь в виду сложную структуру личности. Диагноз неразрывно связан с прогнозом. По Л. С. Выготскому, содержание прогноза и диагноза совпадает, но прогноз строится на умении настолько понять "внутреннюю логику самодвижения процесса развития, что на основе прошлого и настоящего намечает путь развития". Рекомендуется разбивать прогноз на отдельные периоды и прибегать к длительным повторным наблюдениям. Развитие теории Д. в настоящее время является одной из наиболее важных задач отечественной психодиагностики.
В технической диагностике большое значение имеет описание объектов в системе признаков, обладающих большой диагностической ценностью. Использование неинформативных признаков не только оказывается бесполезным, но и снижает эффективность самого процесса диагностирования, создавая помехи при распознавании.
Количественное определение диагностической ценности признаков и комплекса признаков может быть проведено на основе теории информации.
Пусть имеется система D, которая находится в одном из n возможных состояний D i (i=1,2,…n). Пусть эта система – «система диагнозов», а каждое из состояний – диагноз. В большинстве случаев непрерывные различные состояния системы представляются совокупностью эталонов (диагнозов), причем выбор числа диагнозов часто определяется путем наблюдения за другой, связанной с ней системой – системой признаков.
Назовем простым признаком результат обследования, который может быть выражен одним из двух символов или двоичным числом (1 и 0).
С точки зрения теории информации простой признак можно рассматривать как систему, имеющую одно из двух возможных состояний. Если K j – простой признак, то два его состояния можно обозначить: K j – наличие признака, - отсутствие признака. Простой признак может означать наличие или отсутствие измеряемого параметра в определенном интервале; он может иметь и качественный характер (положительный или отрицательный результат испытаний и т.д.).
Для целей диагностирования область возможных значений измеряемого параметра часто разбивается на интервалы и характерным является наличие параметра в данном интервале. В связи с этим результат количественного обследования может рассматриваться как признак, принимающий несколько возможных состояний.
Сложным признаком (разряда m) называется результат наблюдения (обследования), который может быть выражен одним из m символов. Если, как обычно, в качестве символов выбрать цифры, то сложный признак (разряда m) может быть выражен m – разрядным числом (сложный признак 8-го разряда выражается восьмеричным числом). Сложный признак может быть связан и с обследованием качественного характера, если оценка содержит несколько градаций. Разряды признака называются диагностическим интервалом.
Одноразрядный признак (m = 1) имеет только одно возможное состояние. Такой признак не несет какой-либо диагностической информации и его следует исключить из рассмотрения.
Двухразрядный признак (m = 2) обладает двумя возможными состояниями. Состояния двухразрядного признака K j можно обозначить K j 1 и K j 2 . Так например, признак K j относится к измерению параметра x, для которого установлено два диагностических интервала: x ≤ 10 и x > 10. Тогда K j 1 соответствует x ≤ 10, а K j 2 обозначает x > 10. Эти состояния альтернативны, так как реализуется только одно из них. Очевидно, что двухразрядный признак может быть заменен простым признаком K j , если считать K j 1 = K j и K j 2 = .
Трехразрядный признак (m=3) имеет три возможных значения: K j 1 , K j 2 , K j 3 . Пусть, например, для параметра x приняты три диагностических интервала: x ≤ 5, 5 < x < 15, x ≥ 15. Тогда для признака K j , характеризующего этот параметр, возможны три значения:
K j 1 (x ≤ 5);K j 2 (5 < x < 15);K j 3 (x ≥ 15),
где m – разрядный признак K j имеет m возможных состояний: K j 1 , K j 2 ,… K jm .
Если в результате обследования выявлено, что признак K j имеет для данного объекта значение K j 1 , то это значение будем называть реализацией признака K j . Обозначая ее K* j , будем иметь K* j = K js .
В качестве диагностического веса Z реализации признака K j для диагноза D j может быть принято:
где - вероятность диагноза D при условии, что признак K j получил значение K js , P(D i) – априорная вероятность диагноза.
С точки зрения теории информации величина Z Di (K js) представляет собой информацию о состоянии D i , которой обладает состояние признака K js .
Если вероятность состояния D после того, как стало известно, что признак K j имеет реализацию в интервале S, увеличилась , то , т.е. диагностический вес данного интервала признака для данного диагноза положителен. Если наличие параметра в интервале S не изменяет вероятности диагноза, то , так как .
Диагностический вес на интервале S признака K j по отношению к диагнозу D i , может быть отрицательным (отрицание диагноза).
Диагностический вес наличия признака K j в интервале S можно представить в виде, более удобном для конкретных вычислений:
где P(K js /D i) – вероятность появления на интервале S признака K j для объектов с диагнозом D i , P(K js i) - вероятность появления этого интервала у всех объектов с различными диагнозами.
Эквивалентность равенств (21) и (22) следует из следующего тождества:
Равенства (21), (22) определяют независимый диагностический вес данной реализации признака для диагноза D i . Он характерен для ситуации, в которой обследование по признаку K j проводится первым или когда результаты обследования по другим признакам еще неизвестны (например, при одновременном обследовании по нескольким признакам). Он также характерен для случая, когда вероятность появления данной реализации признака не зависит от результатов предыдущих обследований.
Однако известно, что диагностическое значение реализации признака во многих случаях зависит от того, какие реализации признаков получились в предыдущих обследованиях. Бывает, что сам по себе признак не имеет существенного значения, но его появление после некоторого другого позволяет однозначно поставить диагноз (установить состояние системы).
Пусть проводится обследование сначала по признаку K 1 , а затем по признаку K 2 . При обследовании объекта по признаку K 1 была получена реализация K 1 S , и требуется определить диагностический вес реализации K 2 ρ признака K 2 для диагноза D i . В соответствии с определением диагностического веса:
Выражение (23) определяет условный диагностический вес реализации признака. Независимый диагностический вес этой реализации:
Если признаки K 1 и K 2 являются независимыми для всей совокупности объектов с различными диагнозами:
и условно независимыми для объектов с диагнозом D i
то условный и независимый диагностические веса реализации совпадают.
Диагностический вес той или иной реализации признака еще не дает представления о диагностической ценности обследования по данному признаку. Например, при обследовании по простому признаку может оказаться, что его наличие не имеет диагностического веса, тогда как его отсутствие чрезвычайно важно для установления диагноза.
Установим, что диагностическая ценность обследования по признаку k j для диагноза D i есть величина информации, вносимая всеми реализациями признака k j в установление диагноза D i .
Для m – разрядного признака:
Диагностическая ценность обследования учитывает все возможные реализации признака и представляет собой математическое ожидание величины информации, вносимой отдельными реализациями. Так как величина Z Di (k j) относится только к одному диагнозу D i , то это частная диагностическая ценность обследования по признаку k j , и она определяет независимую диагностическую ценность обследования. Значение Z Di (k j) характерно для случая, когда обследование производится первым или когда результаты других обследований неизвестны.
Величина Z Di (k j) может быть записана в трех эквивалентных формулах:
Диагностическая ценность обследования для простого признака:
Если признак k j является случайным для диагноза D i , т.е. , то обследование по такому признаку не имеет диагностической ценности (Z Di (k j) = 0).
Наибольшую диагностическую ценность имеют обследования по признакам, которые часто встречаются при данном диагнозе, а вообще редко и, наоборот, по признакам, встречающимся при данном диагнозе редко, а вообще – часто. При совпадении P(k j /D i) и P(k j) обследование не имеет никакой диагностической ценности.
Диагностическая ценность обследования вычисляется в единицах информации (двоичных единицах или битах) и не может быть отрицательной величиной. Это понятно из логических соображений: информация, полученная при обследовании, не может «ухудшить» процесс распознавания действительного состояния.
Величина Z Di (k j) может быть использована не только для оценки эффективности обследования, но и для целесообразного выбора величины диагностических интервалов (числа разрядов). Очевидно, что для упрощения анализа удобно уменьшать число диагностических интервалов, однако это может привести к уменьшению диагностической ценности обследования. С увеличением числа диагностических интервалов диагностическая ценность признака возрастает или остается прежней, но анализ результатов становится более трудоемким.
Известно, что обследование, обладающее небольшой диагностической ценностью для данного диагноза, может иметь значительную ценность для другого. Поэтому целесообразно ввести понятие общей диагностической ценности обследования по признаку k j для всей системы диагнозов D, определив ее как количество информации, вносимое обследованием в систему диагнозов:
Величина Z D (k js) представляет собой ожидаемое (среднее) значение информации, которое может быть внесено обследованием в установление неизвестного заранее диагноза, принадлежащего рассматриваемой системе (совокупности) диагнозов.
Признаки – внешненаблюдаемые и регистрируемые симптомы.
Соотношение признаков и категорий неоднозначно. За одним признаком может стоять несколько категорий.
Признаки отличаются тем, что их можно непосредственно наблюдать и регистрировать. Категории скрыты от непосредственного наблюдения. Поэтому в социальных науках их принято называть «латентными переменными». Для количественных категорий часто используется также название «диагностические факторы». Диагностический вывод - это переход от наблюдаемых признаков к уровню скрытых категорий. Особая трудность психологической диагностики заключается в том, что между признаками и категориями не существует строгих взаимнооднозначных связей. Например, один и тот же внешний поступок ребенка (вырвал листок из дневника) может быть обусловлен совершенно различными психологическими причинами (повышенный уровень скрытого фактора «склонность к обману» или повышенный уровень другого скрытого фактора «страх наказания»). Для однозначного вывода одного симптома (одного поступка), как правило, недостаточно. Нужно проанализировать комплекс симптомов, то есть серию поступков в разных ситуациях.
Диагностический вывод - есть переход от внешне наблюдаемых симптомов к уровню скрытых категорий.
Особенности количественных и качественных подходов в психодиагностике: стандартизированные и клинические методы.
Методы психодиагностики обеспечивают анализ различных симптомов и их систематический перебор.
Методы психодиагностики подразделяются на качественный и количественный подходы.
Количественный подход (стандартизированный метод):
Стандартизация (standart - типовой) – есть единообразие процедуры оценки выполнения методики и проведения теста.
Сюда входят все тестовые методы: опросники, тесты на интеллект, тесты специальных способностей и достижений.
Сферы применения: легко измеряемая психологическая реальность.
Особенности:
Экономичны (групповые, с использованием компьютеров).
Психометрически или технически обоснованы (корректный диагноз).
Качественный подход (клинический метод):
Анализ индивидуального случая. Не патология!
Используется понимание, методы экспертной оценки: беседа, наблюдение, проективные методики, анализ жизненного пути, анализ продуктов деятельности.
Сферы применения: трудноизмеримая психологическая реальность (смыслы, переживания).
Особенности:
Строго индивидуальный метод.
Психометрически не обоснован.
Результативность зависит от профессионализма психолога и его опыта работы.
5.Психологический диагноз. Причины диагностических ошибок. Требования к психологическому диагнозу.
Диагноз – от греч. Распознавание.
Медицинское понимание диагноза:
Симптом – с греч. Признак какой-либо болезни. Делятся на два вида – субъективные (интероцептивные ощущения) и объективные (результаты измерения6 анализ крови, ЭКГ).
Синдром – с греч. Сцепление. Закономерное сочетания симптомов, обусловленных единым патогенезом (патология), рассматриваемое как самостоятельное заболевание, либо как стадия какого-либо заболевания.
Диагноз – определение существа и особенностей болезни на основе всестороннего исследования больного.
Медицинское понимание диагноза прочно связано с болезнью, отклонением от нормы. Такое понимание господствовало и в психологии, то есть психологический диагноз – это всегда выявление скрытой причины обнаружившегося неблагополучия.
С. Розенцвейг предлагал применять диагноз исключительно для «называния» каких-либо расстройств, нарушений.
Психологический диагноз оказывается шире, чем в медицине. И в норме, и в патологии. А в норме необязателен поиск каких-либо нарушений или расстройств.
Психологический диагноз (Бурлачук Л.Ф.) – результат деятельности психолога, направленный на выяснении сущности индивидуально-психических особенностей личности с целью оценки их актуального состояния, прогноза дальнейшего развития и разработки рекомендаций психотерапевтичекого и психокоррекционных воздействий, определяемых задачей психодиагностического обследования.
Предмет психологического диагноза – есть установление индивидуально-психологических различий в норме и патологии. Важнейшим элементом является выяснение в каждом отдельном случае того, почему данные проявления обнаруживаются в поведении обследуемого, каковы их причины и следствия.
Требования к психологическому диагнозу.
Психологический диагноз имеет развернутый и комплексный (предметность, причинность, наличие противоречий) характер.
Психологический диагноз – результат системной технической диагностики. Описываются не только отдельные единицы анализа, но и их соотношение. Вскрываются причины подобных соотношений и делается на основании такого анализа прогноз поведения. Диагноз по одной методике не ставится.
Психологический диагноз должен быть структурированным. Параметры психического состояния человека должны быть приведены в определенную систему: они группируются по уровню значимости, по родственности происхождения, по возможным линиям причинного возникновения. Взаимоотношения различных параметров в структурированном диагнозе специалисты обрабатывают в форме диагностограмм. Простейший вариант – психодиагностический профиль.
Причины диагностических ошибок.
В качестве источников неточностей, ошибок А. Левицкий усматривает: недостаточность времени, отпущенного на обследование, отсутствие надежных источников информации об испытуемом и низкий уровень наших знаний о законах, управляющих нарушениями поведения.
Более полный разбор причин диагностических ошибок представлен у 3.Плевицкой, выделившей их две основные группы.
Ошибки, связанные с разбором данных :
ошибки наблюдения (например, «слепота» на важные для диагноза черты, проявления личности; наблюдение черт в искаженной качественно или количественно форме);
ошибки регистрации (например, эмоциональная окрашенность записей в протоколе, свидетельствующая скорее об отношении психолога к обследуемому, нежели об особенностях его поведения; случаи, когда абстрактная оценка выдается за предметную, различия в понимании одних и тех же терминов разными людьми);
ошибки инструментальные возникают вследствие неумения пользоваться аппаратурой и другой измерительной техникой как в техническом, так и в интерпретационном аспекте.
Ошибки, связанные с переработкой данных:
эффект «первого впечатления» - ошибка, основанная на переоценке диагностического значения первичной информации;
ошибка атрибуции - приписывание обследуемому черт, которых у него нет, или рассмотрение нестабильных черт в качестве стабильных;
ошибка ложной причины;
познавательный радикализм - тенденция к переоценке значения рабочих гипотез и нежелание искать лучшие решения;
познавательный консерватизм - предельно осторожная формулировка гипотез.
Комплекс организационных и инженерно-технических мероприятий, предназначенных для определения технического состояния газопроводов, газового оборудования (технических изделий) по истечении расчетного ресурса работы... Строительная терминология
Методы диагностического наблюдения включают врачебное наблюдение и обследование больного, а также разработку и применение специальных методов изучения морфологических, биохимических и функциональных изменений, связанных, с болезнью. Исторически к наиболее ранним диагностическим методам относятся основные методы врачебного исследования - анамнез, осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.
Существует 3 вида обследования больного: а) расспрос,
б) осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, то есть непосредственное чувственное исследование и в) лабораторно-инструментальное обследование. Все три вида обследования являются одновременно и субъективными, и объективными, но наиболее субъективен метод расспроса. Проводя исследование больного, врач должен руководствоваться определенной системой и строго придерживаться ее. Этой схеме обследования обучают в медицинских институтах и, в первую очередь, на кафедрах пропедевтики.
Субъективное обследование.
Обследование больного начинается с выслушивания его жалоб и расспроса, которые являются наиболее древними диагностическими приемами. Основоположники отечественной клинической медицины придавали большое диагностическое значение жалобам больного, его рассказу о болезни и жизни. М. Я. Мудрое впервые в России ввел плановый расспрос больных и историю болезни. Несмотря на кажущуюся простоту и общедоступность, метод расспроса труден, требует значительного умения и специальной подготовленности врача. Собирая анамнез, необходимо выявить последовательность развития тех или иных симптомов, возможное изменение их выраженности и характера по ходу развертывания патологического процесса. В первые дни заболевания жалобы могут быть мало выраженными, но усиливаться в дальнейшем. По мнению Б. С. Шкляра (1972), «..жалобы больного, его ощущения представляют собой отражение в его сознании объективных процессов, происходящих в его организме. От знаний и опыта врача зависит умение разгадать за словесными жалобами больного эти объективные процессы» (стр. 13).
Однако нередко жалобы больных имеют чисто функциональное происхождение. В ряде случаев, вследствие повышенной эмоциональности, больные непреднамеренно искажают свои внутренние ощущения, их жалобы приобретают неадекватный, искаженный характер, имеют сугубо индивидуальную выраженность. В то же время существуют и жалобы, имеющие общий характер, но присущие определенным заболеваниям, например, боли в сердце с иррадиацией в левую руку при стенокардии и т. д. Главными жалобами считаются те, которые определяют основное заболевание, они обычно наиболее постоянны и стойки, усиливаются по мере развития заболевания. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что правильно проведенный анализ анамнеза и симптоматологии болезни есть альфа и омега врачебной деятельности, а в диагностике пилоростенозов у грудных детей анамнез имеет решающее значение. Большое значение имеет анамнез и в диагностике круглой пептической язвы желудка, язвы 12-перстной кишки у детей. М. С. Маслов считал, что в ряде заболеваний детского возраста анамнез - все, а объективное исследование - только небольшое дополнение и диагноз часто готов уже к моменту окончания собирания анамнеза. М. С. Маслов настойчиво подчеркивал, что в педиатрии диагноз должен ставиться в первую очередь на основании данных анамнеза и таких простых методов объективного обследования как осмотр, перкуссия, пальпация, аускультация, к сложным же методам обследования, уточняющим диагноз, следует прибегать лишь тогда, когда у врача сложилось определенное представление о болезни.
Выслушивая жалобы и расспрашивая больного, врач не должен забывать, что больной является не только объектом, но и субъектом, поэтому прежде чем приступить к детальному расспросу, следует ознакомиться с личностью больного, выяснить возраст, профессию, перенесенные ранее заболевания, образ и условия жизни и т. п., что поможет лучше понять личность больного и характер заболевания. Врач обязан всегда помнить, что больной это личность. К сожалению, студентам в институтах мало подчеркивают это положение, а к личности больного внимание должно постоянно повышаться. Недооценка личности происходит из неправильного понимания роли биологического и социального в человеке. Только в результате комплексного подхода к больному, как к личности, можно избежать крайностей как биологизма, так и вульгарного социологизма. Диапазон воздействий среды на организм человека большой, но он во многом зависит от индивидуальных особенностей организма, его наследственной предрасположенности, состояния реактивности и т. д. Поскольку человек существо разумное, обладающее высшей нервной деятельностью, то расспрос больного - один из методов изучения психики, выяснения состояния высшей нервной деятельности, и сам расспрос следует отнести к категории специфических методов обследования. И. П. Павлов метод расспроса считал объективным методом изучения психической деятельности человека.
Интеллектуальное развитие больных различно, поэтому врач должен уже в процессе обследования выработать наиболее приемлемую для данного больного манеру общения. Случается, что одни врачи грубы в разговоре, другие - впадают в приторнослащавый тон («милочка», «дружочек»), третьи - прибегают к нарочито-примитивной, псевдодемократической манере разговора с больным. Бернард Шоу как-то заметил, что есть 50 способов сказать «да» или «нет», но только один способ их написать. Врач должен постоянно следить за тоном своей беседы с больным. Фальшивый тон не располагает больного к открытой беседе с врачом. Следует помнить, что больной во время расспроса в свою очередь изучает врача, стремится выяснить степень его компетентности и надежности. Поэтому, сочувственно выслушивая больного, врач должен суметь найти золотую середину общения, лежащую между строго объективной официальной манерой поведения и преувеличенной сентиментальной заботливостью. Хороший врач тот, с кем можно говорить в любом ключе: от легкой незатейливой беседы вплоть до глубокого серьезного обмена мнений. Слово «врач» происходит от старинного русского слова «врать», что значит «говорить», «разговаривать». В старину врач должен был уметь «заговаривать» болезни. В диагностике важную роль играет непосредственное впечатление, впечатление «первого взгляда».
Особенностью человеческого мышления является то, что оно никогда не бывает изолированным от других проявлений психики и прежде всего от эмоций, поэтому не все истины можно доказать, пользуясь только формально-логическими средствами (В. А. Постовит, 1985). Обработка информации в мозге осуществляется с помощью 2-х программ - интеллектуальной и эмоциональной. Посредством тесного психологического контакта с больным врач стремится у постели больного выяснить самое характерное, самое главное, касающееся как личности, так и самого заболевания. Философ Платон удивлялся тому, что художники, создавая хорошие произведения, не" умеют объяснить их силы, отсюда пошел миф о «пастушеском ителлекте» художников. В действительности же, по-видимому, речь идет о гармонии в искусстве, недоступной еще систематическому анализу.
Расспрос - это трудный и сложный метод обследования, для овладения которым нужно много и разносторонне работать над собой. К сожалению, часть выпускников наших медицинских вузов не умеют заинтересованно и внимательно выслушать больных. Важно выслушать больного с помощью стетоскопа, но еще важнее суметь его просто выслушать, успокоить. Причина такого
неумения кроется в слабой еще практической подготовленности молодых врачей, в недостаточной практике их общения с больными в студенческие годы. Психоневролог М. Кабанов сетовал о том, что за 6 лет учебы студенты медицинских вузов изучают человеческий организм 8000 учебных часов, а человеческую душу (психологию)-всего около 40 часов («Правда» от 28-V-1988 г.).
В настоящее время в связи с технизацией диагностического процесса и лечения, все больше утрачивается принцип индивидуального подхода к больному. Временами врач начинает забывать, что больной личность, недооценивает психологию больного, а ведь лечить -это в значительной степени суметь управлять личностью пациента. Поэтому в институте следует максимально привить будущему врачу целостно-личностное направление медицины, культивируемое еще со времен Гиппократа.
Замечено, что чем ниже квалификация врача, тем меньше он говорит с больным. Анамнез может быть достаточно полным тогда, когда между врачом и больным устанавливается полный психологический контакт. Различным врачам больные могут по-разному рассказывать о своем заболевании. Так, например, женщины нередко по-разному рассказывают о себе и о болезни в зависимости от того врач женщина или мужчина. Чем опытнее врач, тем больше данных он получает при расспросе больного.
Жалобы больного играют ведущую роль в формировании диагностического направления мышления врача. Именно от жалоб больного зависит первичная диагностическая «сортировка». Больной излагает в первую очередь те жалобы, которые привлекли его внимание и кажутся ему главными, что однако далеко не всегда так и, кроме того, многие симптомы ускользают от внимания больного или даже неизвестны ему. Поэтому выяснение жалоб не должно сводиться к их пассивному выслушиванию, врач обязан активно расспрашивать больного и, таким образом, этот процесс обследования состоит, как мы уже упоминали, из двух частей: пассивно-естественного рассказа больного и активно-умелого, профессионального расспроса врача. Напомним, что еще С. П. Боткин указывал, что собирание фактов должно производиться с определенной руководящей идеей.
Проводя активное выяснение жалоб больного, врач должен стремиться сохранить полную объективность и ни в коем случае не ставить вопросы больному, в формулировке которых заранее подсказывается уже определенный ответ. К постановке таких вопросов нередко прибегают врачи, склонные к предвзятому диагнозу и стремящиеся искусственно подвести факты под заранее придуманный ими диагноз. В этих случаях проявляется нездоровое стремление врача блеснуть перед больным или окружающими своей якобы прозорливостью. Встречаются и легко внушаемые больные, добивающиеся расположения врача и угодливо поддакивающие ему. Диагноз не должен быть предвзятым.
В 50-е годы в Киевском медицинском институте работал уже немолодой, опытный доцент терапевт, склонный к некоторому хвастовству. Однажды, осматривая вместе со студентами 6 курса больную, почтенного возраста украинскую крестьянку, и не найдя на коже живота «полос беременных», он не без бахвальства заявил студентам, что у больной нет детей и попросил ее подтвердить это. Больная подтвердила, но после некоторой паузы, во время которой доцент победоносно оглядывал студентов добавила: «Було три сына та все трое повбывани на вийни». Получился конфуз, о котором узнали многие.
После выяснения жалоб больного приступают к наиболее важной части - расспросу, анамнезу. Анамнез - это воспоминание больного, его рассказ о начале и развитии заболевания в собственном понимании больного. Это «анамнез болезни». Но есть еще и «анамнез жизни» -- это рассказ больного о его жизни, о перенесенных заболеваниях.
Г. А. Рейнберг (1951) выделял еще «забытый анамнез» - активное выявление в памяти больного давно прошедших и уже забытых событий и так называемый «потерянный анамнез» - выявление в прошлой жизни больного таких событий, о которых он и сам не знает по существу. В качестве примера «потерянного анамнеза» Г. А. Рейнберг описывает больного, у которого был обнаружен висцеральный сифилис на основании имевшихся косвенных признаков - незаживающего перелома ног, причем больной о своем заболевании сифилисом не знал. Однако предложения Г. А. Рейнберга не получили распространения. «Забытый анамнез» - это по существу анамнез жизни, а выделение «потерянного анамнеза»-довольно искусственно.
Значение анамнеза в диагностике трудно переоценить, хотя при различных заболеваниях и ие равноценно. Как указывает Г. А. Рейнберг (1951), в конце XIX -начале XX века происходил спор между терапевтами Москвы и Петербурга: московская школа главное значение в постановке диагноза придавала анамнезу, петербургская - объективному обследованию. Жизнь показала, что только умелое сочетание данных субъективного и объективного обследования позволяет наиболее полно распознать заболевание. Опытные врачи знают, что хороший анамнез- это половина диагноза, особенно если больной достаточно полно и точно передал симптомы и они специфичны, а врач имеет дело с заболеванием, в клинической картине которого преобладают субъективные симптомы.
Сбор анамнеза, как указывалось ранее, состоит из непринужденного рассказа больного о начале и развитии болезни и направленного расспроса врача, во время которого он оценивает существенное и несущественное в рассказе, одновременно наблюдая за нервно-психическим состоянием больного. То есть, подчеркнем еще раз, что расспрос это не пассивный процесс ме-
ханического прослушивания и записывания сведений о больном, а планомерный, организуемый врачом процесс.
Методика сбора анамнеза была в совершенстве разработана в московских клиниках основоположников отечественной терапии Г. А. Захарьина и А. А. Остроумова. Г. А. Захарьин постоянно подчеркивал необходимость придерживаться строгой схемы обследования больных и в своих клинических лекциях (1909) указывал: «Начинающий врач, если он не усвоил себе метода... расспрашивает как попало... увлекается первым впечатлением... надеется быстро решить дело, предложив больному несколько относящихся сюда вопросов, но не исчерпав расспросом состояние всего организма... единственно верный хотя и более медленный и тяжелый путь есть соблюдение полноты и известного однажды принятого порядка в исследовании» (с. 7). Г. А. Захарьин довел метод анамнеза до виртуозности, объективным же симптомам уделял несколько меньше внимания. По его мнению, анамнез позволяет получить более верное представление о заболевании, чем известные физические способы исследования.
Существуют различные схемы анамнеза, которым обучают в медицинских институтах, но каких бы схем ни придерживался врач, нужно, чтобы они обеспечивали достаточную полноту обследования больных и не позволяли упустить что-либо важное для диагноза. Поэтому при сборе анамнеза нельзя отступать от плана расспроса, умение слышать больного не простое пожелание- ведь мы иногда слушаем, но не слышим, смотрим, но не видим. Последовательный расспрос дает огромное количество сведений, часто заменяющих сложные диагностические исследования, и подчас определяет диагноз. Р. Хегглин (1965) считает, что на основании данных анамнеза диагноз устанавливается более, чем в 50% случаев, по данным физикального обследования- у 30%, а по лабораторным данным - у 20% больных. В. X. Василенко (1985) указывал, что почти в половине случаев анамнез позволяет правильно поставить диагноз. Известный английский кардиолог П. Д. Уайт (1960) говорил, что если врач не может собрать хороший анамнез, а больной не может его хорошо рассказать, то оба они находятся в опасности: первый - от назначения, второй - от применения неудачного лечения. П. Д. Уайт (1960) подчеркивал, что анамнез больного часто содержит много ключей к разрешению вопросов диагноза и лечения, но нередко именно этой частью обследования больного более всего пренебрегают врачи. Поспешность и отсутствие систематического опроса являются обычно причинами такого пренебрежения. Сбор анамнеза требует больше времени, чем другие виды обследования, но врач не должен экономить время на анамнезе.
Принятый порядок обследования больного, когда раньше проводится расспрос, а затем уже объективное обследование
нельзя однако абсолютировать, ибо нередко по мере обнаружения тех или иных симптомов возникает потребность возвращаться к анамнезу, уточняя или дополняя его различные стороны, рассматривая и оценивая их с новых позиций. По мнению
Н. В. Эльштейна (1983), главными ошибками у терапевтов при сборе анамнеза являются следующие: а) недооценка характерных жалоб, отсутствие стремления выяснить взаимосвязь симптомов, время, периодичность их появления, б) недооценка разницы между началом заболевания и началом его обострения, в) недооценка эпидемиологического, «фармако-аллергологиче- ского» анамнезов, г) недооценка бытовых условий, семейных взаимоотношений, сексуальной жизни. Метод расспроса следует рассматривать как строго объективный и научный метод обследования больного, с помощью которого, а также выяснения характера жалоб больных, врач составляет первоначальное представление о картине заболевания в целом, формируя предварительный диагноз.
Объективное обследование.
Диагностическими приемами великих клиницистов прошлого, наряду с расспросом, наблюдением, являлись и такие простейшие физикальные методы, как пальпация, перкуссия, аускультация. Гиппократ указывал, что суждения о заболевании возникают посредством взгляда, осязания, слуха, обоняния и вкуса. Гиппократу принадлежит и первая попытка аускультации больных. Физикальные методы обследования больных сохранили свое значение и в настоящее время, несмотря на то, что они уже исчерпали свои возможности в отношении установления новых научных фактов. Развитие науки и медицинской техники дало возможность простые физикальные методы обследования усилить и дополнить новыми инструментами и приборами, что значительно повысило уровень диагностикй.
Но и сейчас главным методом диагностики является клинический метод, сущность которого заключается в непосредственном осбледовании больного с помощью органов чувств врача и некоторых простейших приборов, увеличивающих разрешающую способность органов чувств. Клинический метод включает анализ жалоб больного, анамнез, осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, наблюдение в динамике болезни.
Нельзя серьезно говорить о диагностике, если врач недостаточно владеет методами обследования и не уверен в достоверности своего обследования. Если врач не владеет клиническим методом, то он не может считаться практическим врачом. Врач, подобно музыканту, должен в совершенстве владеть техникой обследования больного.
Овладеть клиническим методом обследования больного не так просто, как это кажется на первый взгляд - для этого требуется большой труд и годы. Хотя физикальные методы (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация) и относят к простейшим методам, но термин «Простейшие методы» надо понимать с учетом того, что эти методы одновременно простые и сложные: простые - потому, что не требуют сложной аппаратуры, но сложные -ибо овладение ими требует длительной и серьезной тренировки. Физикальные методы подчас дают больше сведений, чем инструментальные. Симптомы заболевания, выявляемые с помощью клинического метода, являются тем первичным фактическим материалом, на основании которого строится диагноз. Первым условием эффективного применения клинических методов исследования является технически правильное владение ими, вторым - строго объективное применение их и третье - полнота обследования больного «с головы до пят» даже тогда, когда диагноз якобы ясен с первого взгляда. Даже молодой и малоопытный врач добросовестно, без спешки, обследовавший больного, знает его лучше, чем наспех посмотревший его более опытный специалист.
Начиная обследование больного, врач должен избежать предвзятости мнения о диагнозе, поэтому раньше проводится само обследование, а затем уже ознакомление со справками, выписками и заключениями других лечебных учреждений. М. С. Маслов (1948) подчеркивал, что в основном диагноз должен ставиться на основании данных анамнеза и простых методов обследования осмотра, перкуссии, пальпации и аускультации. Основываясь на своем многолетнем практическом опыте, мы считаем, что после обследования больного с помощью клинического метода уже можно ставить предположительный, а в ряде случаев и обоснованный диагноз. Если клинический метод не дает возможности поставить диагноз, то прибегают к дополнительным и более сложным методам обследования. При клиническом обследовании больного, как замечают И. Н. Осипов, П. В. Копнин (1962), шире всего используется зрение, с помощью которого осуществляется осмотр. Зрительные раздражения имеют очень низкий порог, ввиду чего даже очень малое раздражение уже способно вызвать зрительные восприятия, которые вследствие незначительного разностного порога, дают возможность человеческому глазу различать нарастание или уменьшение светового раздражения на весьма небольшую величину.
Перкуссия и аускультация основаны на слуховых восприятиях, пальпация и частично непосредственная перкуссия - на осязании, которое дает возможность определить также влажность и температуру кожи. Некоторое значение в диагностике может иметь и обоняние, а врачи древности на вкус даже обнаруживали присутствие сахара в моче при диабете. Большинство симптомов, выявляемых с помощью зрения, как-то цвет кожи, телосложение, грубые изменения скелета, высыпания на коже и слизистых, выражение лица, блеск глаз и многие другие относятся к категории достоверных признаков. Недаром выдающийся педиатр Н. Ф. Филатов иногда подолгу безмолвно просиживал у постели ребенка, наблюдая его. Второе место по достоверности, после симптомов, обнаруживаемых зрительно, занимают симптомы, выявляемые методом пальпации с помощью осязания, особенно при обследовании лимфатического и опорнодвигательного аппарата, пульса, органов брюшной полости и др. Следует заметить, что осязательные способности пальцев рук у различных врачей не одинаковы, что зависит как от врожденных особенностей, так и от приобретенного опыта. Много сделали для совершенствования метода пальпации выдающиеся Отечественные клиницисты В. П. Образцов, Н. Д. Стра- жеско и др. Данные перкуссии и аускультации, основанные на слуховых восприятиях, обладают лишь относительной точностью, так как многие звуки мы не воспринимаем. Недаром в народе говорят, что лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать, и, наверное, эта поговорка не звучит нигде так реалистично, как в области практической медицины. Ухо человека различает звуки от 16 до 20 000 колебаний в 1 с, но максимальной чувствительностью оно обладает к звукам с диапазоном колебаний от 1000 до 3000, чувствительность же к звукам с диапазоном колебаний до 1000 и свыше 3000 - резко уменьшается и чем выше звук, тем он хуже воспринимается. Способность различать высоту и продолжительность звука очень варьирует индивидуально, что зависит от возраста людей, степени их тренированности, утомления, развития органов слуха, поэтому перкуссия и аускультация часто открывают лишь симптомы вероятные, имеющие относительное значение, в силу чего к ним нужно подходить осторожнее, чем к симптомам, полученным с помощью осмотра или пальпации.
Органы чувств человека не настолько совершенны, чтобы с их помощью можно было обнаружить проявления всех патологических процессов, поэтому при динамическом наблюдении за больным необходимо проводить повторные исследования.
Состояние многих органов и систем больного не поддается непосредственному исследованию, поэтому клиническая медицина постоянно стремится преодолеть ограниченность н относительность чувственных восприятий. Врачебное восприятие зависит также и от целей обследования, а именно: специалист, благодаря своему опыту и навыку, закрепленным в сознательной и подсознательной сферах, может видеть то, что не замечают другие. Но можно смотреть и не понимать, ощущать и не воспринимать - только думающие глаза способны видеть. Без ощущений невозможно никакое познание. Французский клиницист Труссо призывал постоянно наблюдать больных и запоминать образы, заболеваний.
Первоочередная задача объективного обследования - выявить главный комплекс данных, определяющих основное заболевание, поражение той или иной системы. В. И. Ленин так определил роль ощущения как первого отражения объективной реальности в сознании человека: «Ощущение есть субъективный образ объективного мира» (Поли. собр. соч. т. 18, с. 120) Однако владеть только техникой обследования больного недостаточно, нужно стремиться познать патогенез каждого симптома, понять связь между симптомами ибо ощущение это только первая ступень познания, в дальнейшем же содержание ощущений с помощью мышления должно преобразоваться в понятия, категории, законы и т. д. Если ощущения не подвергнутся соответствующей обработке мышления, то они могут привести к ошибочным суждениям в диагностике. Если с помощью клинического метода не удается поставить диагноз или он нуждается в уточнении, то прибегают к лабораторным и инструментальным методам обследования, в частности к биохимическим, серологическим, рентгенологическим, ЭКГ и ЭЭГ-исследова- ниям, функциональным (спирометрия, динамометрия и т. д.) и другим методам исследования, а также к последующему наблюдению за больным.
Широкое внедрение в клиническую практику различных инструментальных и лабораторных методов исследования, значительно повысив эффективность диагностики, одновременно увеличило и возможность побочных влияний на организм больного. В связи с этим возникла необходимость выработки и определенных критериев полезности и безопасности диагностических методов. Исследования должны быть безопасными, доступными, экономичными, достоверными и точными, должны отличаться стабильностью и однозначностью получаемых результатов с минимальным числом отклонений. Чем меньше число ошибочных результатов, тем выше специфичность методики исследования. Обследование больного должно быть целенаправленным, организованным, а не стихийным, для чего врачу необходимо иметь определенную схему обследования и предположение о сущности заболевания. Говоря о направленности диагностического обследования, следует выделить два пути: первый - заключается в движении врачебной мысли от изучения симптома к диагнозу, второй - называемый методическим или синтетическим, заключается во всестороннем обследовании больного «с головы до пят», с полным учетом данных анамнеза, объективного и лабораторного обследования, независимо от выраженности и характера симптомов. Второй путь более трудоемкий, к нему прибегают даже тогда, когда диагноз кажется ясным «с первого взгляда». Этому способу обследования больных обычно обучают в медицинских институтах. Современное состояние науки позволяет изучать функционально-структурное состояние человека на следующих уровнях: молекулярном, клеточном, тканевом, органном, системном, организменном, социальном, экологическом. Следует иметь в виду, что необнаружение патологических изме-
нений в организме является таким же объективным фактом, как и выявление определенных симптомов. "
Определенная направленность должна существовать; и при проведении лабораторных исследований. Не следует назначать слишком много лабораторных анализов, а если они, к тому же дают не очень четкие результаты, то не только не проясняют диагноз, а даже запутывают его. Лаборанты, эндоскописты, рентгенологи также могут ошибаться. И все же множество анализов и инструментальных исследований более полезно, чем опасно, если их проводить правильно, в соответствии с показаниями и не инвазионными способами.
В то же время становятся порочными и бесплодными многочисленные исследования, назначающиеся или трактующиеся неправильно, бессистемно, при недостаточном понимании их клинического значения и при ошибочной оценке полученных результатов, слабой возможности связать обнаруженные результаты, переоценке одних и недооценке других исследований. Приведем пример. Как-то в нашу клинику вирусного гепатита в течение одной недели начали поступать из лаборатории тревожные заключения об очень низких цифрах у ряда больных про- тромбинового индекса, что находилось в явном противоречии с общим состоянием и другими биохимическими показателями у большинства из них. Выяснилось, что лаборантка допускала грубую техническую ошибку при исследовании крови. А ведь резко сниженный протромбиновый индекс у таких больных является одним из грозных показателей печеночной недостаточности, требующим применения срочных и особых терапевтических мероприятий. К данным лабораторных исследований нужно относиться трезво и критически, не следует переоценивать лабораторные и инструментальные данные в обследовании больных. Если после обследования больных и с помощью лабораторных и инструментальных методов не удается поставить диагноз, то прибегают (если позволяет состояние больного) к последующему наблюдению. Последующее наблюдение за развитием патологического процесса, особенно при инфекционных заболеваниях, отличающихся циклическим течением (за исключением сепсиса), нередко дает возможность прийти к правильному диагностическому заключению. О последующем наблюдении, как методе диагностики, знал уже Авиценна и широко рекомендовал его к внедрению в практику: «Если болезнь определить затруднительно, то не вмешивайся и не торопись. Поистине, или существо (человека) возьмет верх над болезнью, или же болезнь определится!» (цит. по Василенко В. X., 1985,
с. 245-246). И. П. Павлов постоянно требовал «наблюдать и наблюдать!». Умение наблюдать следует воспитывать в себе со школьной скамьи, развивать остроту зрения, что особенно.важно в диагностическом процессе. Выдающиеся клиницисты прошлого отличались способностью к наблюдению. Умение наблюдать требует большого терпения, сосредоточенности, неторопливости, что обычно приходит с опытом.
Мой учитель, известный профессор-инфекционист Борис Яковлевич Падалка, обладал завидной терпеливостью и тщательностью при исследовании больных и настойчиво прививал эти качества своим сотрудникам и ученикам. Он не уставал выслушивать жалобы больных, их рассказы о своей болезни, нередко сбивчивые, отрывочные, а порой и нелепые, бессвязные. Мы, сотрудники, участвовавшие в обходах, иногда очень уставали физически и подчас втихомолку поругивали профессора за его, как нам казалось, мелочную дотошность. Но со временем мы убедились в полезности такого тщательного обследования больных, когда выяснение малозаметных фактов и симптомов помогало правильно поставить диагноз. Борис Яковлевич, независимо от тяжести больного и характера его заболевания, всегда подробно обследовал больного, делал это не спеша и строго последовательно, систематично исследуя состояние всех органов и систем больного.
В 1957 году, находясь в командировке, в городе У., я был приглашен на консультацию к высоколихорадящему больному средних лет с неясным диагнозом. Среди наблюдавших в больнице больного были и опытные диагносты, поэтому я решил осматривать больного, подобно своему учителю - как можно тщательнее и обстоятельно. И вот, в присутствии нескольких местных специалистов, мало веривших в мою удачу, я начал не спеша и строго последовательно и методично обследовать больного. Обследовав сердечно-сосудистую систему, желудочно-кишечный тракт, мочевыделительную систему, мне не удалось «зацепиться» за что-либо, объясняющее состояние больного, но когда дошла очередь до органов дыхания, то при перкуссии удалось выявить наличие жидкости в плевральной полости и диагностировать экссудативный плеврит. В дальнейшем диагноз полностью подтвердился, больной поправился. Диагноз оказался совсем не трудным и был просмотрен местными врачами не по незнанию, а по невнимательности. Оказалось, что в последние два дня до моего осмотра, больной не обследовался лечащим врачом, а за этот срок и произошло основное накопление жидкости в плевральной полости. В диагностике лучше честно и мужественно признаться в своем незнании и заявить «не знаю», чем говорить неправду, придумывая фальшивые диагнозы и причиняя вред больному, дискредитируя при этом врачебное звание.
Следует заметить, что определенной стадии заболевания соответствуют и наиболее характерные клинические симптомы и наиболее адекватные лабораторные исследования. Так, например, при брюшном тифе гемокультуру легче выделить на 1-й неделе болезни, тогда как реакция агглютинации Видаля дает положительные результаты лишь с начала 2-й недели, когда в крови накапливаются специфические агглютинины. Используя в диагностике технические новшества, нельзя однако впадать в голый техницизм, памятуя, что технизация диагноза не заменяет непосредственного клинического изучения больного, а лишь помогает ему. М. С. Маслов (1948) подчеркивал условность функциональных, биохимических и инструментальных методов исследования, предостерегал об опасности фетишизиро вания цифр.
Приступая к обследованию больного, врач должен помнить о том впечатлении, которое он производит на него уже при первой встрече, поэтому нельзя обследовать больного в присутствии посторонних. В комнате, где проводится обследование, должны находиться только двое: врач и больной, а если больной ребенок, то только его близкие - в сущности в этом и заключается основной смысл «врачебного кабинета». Если первая встреча врача и больного пройдет неудачно, то должный психологический контакт между ними может и не возникнуть, а ведь во время этой встречи врач должен познакомиться с больным как с личностью, произвести на него благоприятное впечатление, завоевать его доверие. Больной должен почувствовать во враче своего истинного друга, открыться ему, понять необходимость быть откровенным с ним, в свою очередь, врач должен уметь внутренне собраться. Врачу необходимо выработать профессиональное умение целиком переключаться и углубляться мыслями в свою работу как только он оказывается на своем рабочем месте. Только в случае налаживания хорошего психологического контакта между врачом и больным, можно рассчитывать на полноту обследования больного, последующую постановку правильного диагноза и назначения индивидуализированного лечения. Лишь в результате непосредственного общения врача с больным, которое невозможно зафиксировать на бумаге, можно получить полную картину болезни и состояния больного.
В заключение хочется еще раз подчеркнуть, что хорошо собранный анамнез, умело и обстоятельно проведенное обеъктив- ное исследование, правильно осмысленные данные обследования дают возможность врачу в большинстве случаев поставить правильный диагноз. И хотя эта тривиальная истина известна всем, но она постоянно недооценивается. Будучи совсем молодым врачом, я как-то вместе с таким же неопытным коллегой пытался поставить диагноз у лиходарящего больного средних лет, отличавшегося молчаливостью и замкнутостью. Осмотрев больного, мы не обнаружили каких-то изменений, которые могли бы объяснить наличие температурной реакции. Оставшись после рабочего дня в клинике, мы перебрали десятки заболеваний, построили не одну диагностическую гипотезу, но к определенному выводу не пришли. На следующее утро мы попросили доцента нашей кафедры, пожилого и очень опытного инфекциониста, посмотреть нашего загадочного "больного. Мы почти не сомневались, что больной представит определенные трудности и для нашего старшего товарища. Доцент, расспросив больного, откинул одеяло и сразу же обнаружил на голени больного очаг рожистого воспаления, но мы-то осматривали больного только до пояса и на ноги не обратили никакого внимания. Мы с моим молодым коллегой (впоследствии профессором- терапевтом) были жестоко посрамлены, но сделали для себя однозначный вывод: больного всегда нужно осматривать всего - «с головы до пят»!
Человеческий гений создал «Божественную комедию», «Фауста», «Дон Кихота», «Евгения Онегина» и другие великие творения, о которых все говорят, но мало кто читает или перечитывает, так и о значении методов клинической диагностики известно всем, но не все в достаточно полной мере их используют.
Машинная диагностика.
Достижения науки и техники проникли в различные области знания, в том числе и в клиническую медицину, облегчая решение многих исследовательских и практических задач. Машинная диагностика является орудием познания и клиническая медицина должна смело всту