Психиатрическое понимание сознания подразумевает нерпременную ориентировку в себе, времени и пространстве. Ориентировка в себе включает осознание «Я», телесный, интерперсональный (межличностный) и проецируемый элементы. Ориентировка во времени носит чисто календарный характер, а ориентировка в пространстве - формально-территориальный. Иными словами, индивид должен сказать кто он такой, с кем общается, он должен назвать текущую дату и место, где находится. Если он делает это приблизительно, говорят о суженном сознании. Если не может вообще что-либо назвать правильно - говорят о дезориентировке.

К синдромам помраченного сознания относят ряд состояний, описываемых утратой индивидом целостности «я» и мира, либо извращением мировосприятия.

Синдромы формально объединяют в следующие подгруппы (формы):

• извращенные (деперсонализация, двойное сознание и дереализация);
• непароксизмальные (онейроид, делирий, аменция, оглушение, сопор, кома);
  пароксизмальные (сумеречное состояние сознания, психоделические состояния, судорожные синдромы);
• неадекватные (патологическое опьянение и патологический аффект).

Ниже они будут рассмотрены подробнее.

Помраченное сознание: извращенные формы

Извращенные формы помраченного сознания обычно протекают на фоне сужения сознания. Сюда относят состояния деперсонализации, двойного сознания и дереализации.

Деперсонализация (лат. de… - отрицательная приставка + persona - личность) - нарушение сознания, при котором у индивида появляется ощущение потери собственного «я», отчуждения от собственных чувств, действий и мыслей, а также от окружающих. Сопровождается депрессией, тоской, тревогой. Вариант: анестетическая деперсонализация, характеризуемая эмоциональной притупленностью, постепенной утратой высших эмоций (способности радоваться, печалиться).

Двойное сознание - индивид попеременно играет две или более социальные роли, нередко имеющие диаметрально противоположные качества. Чувство собственной идентичности сохраняется в каждом из этих состояний, однако, находясь в одной роли, больной отрицает свою причастность к другим. Иными словами, воспоминания организованы лишь в контексте одной из ролей.

Дереализация (лат. de… - приставка, обозначающая отделение + realis - действительный): окружающий мир воспринимается в целом как нереальный или отдаленный, безжизненный, лишенный своих красок; при этом отдельные параметры объектов сохранены. Нередко происходят нарушения памяти, часто сопровождающиеся состояниями «уже виденного» (de ja vu), «уже слышанного», «уже пережитого» или: «никогда не виденного», «никогда не слышанного», «никогда не пережитого».

Помраченное сознание: непароксизмальные формы

В непароксизмальных формах помраченного сознания выделяют две более узкие подгруппы:

• условно «качественные» непароксизмальные расстройства, или помрачения, куда относятся: онейроид, делирий и аменция;
• условно «количественные» непароксизмальные расстройства, или выключения, куда относятся оглушение, сопор и кома.

Онейроидное, или сновидное, состояние (гр. oneiros - сновидение и eidos - вид) характеризуется причудливым сочетанием ярких фантастических картин с образами реального мира. Присутствуют иллюзии, галлюцинации и псевдогаллюцинации, дезориентировка во времени и пространстве, чувственный аффективный бред. Отличительная стигма - малоподвижность больного, абсолютно не соответствующая ярким переживаниям, его двигательная отрешенность от субъективной и объективной реальности. Наиболее часто наблюдается при инфекционных и некоторых психических заболеваниях, при глубоко расположенных опухолях мозга.

Делирий (лат. delirium - безумие) можно образно описать фразой: «Кошмарные драконы подсознания обретают черты пугающей реальности».

Состояние включает в себя:

• обильные устрашающие зрительные и отчасти слуховые галлюцинации и иллюзии, порождающие аффективно окрашенные бредоподобные переживания;
• двигательное возбуждение и сопутствующие вегетативные проявления (сердцебиение, потливость, дрожь и т.п.);
• неглубокое расстройство сознания с дезориентировкой в месте и времени, но с сохранностью ориентировки в своей личности.

Для делирия характерна яркость, подвижность, сценичность страшных видений. Их можно сравнить с переживаниями кошмарных сновидений наяву. Сужается и извращается привычное восприятие и мышление. Больной погружен в свой хаотически-фантастический мир. Если он и воспринимает окружающее, то только на короткий момент, и не связывает его со своим прошлым. Возможен и недолгий возврат к ясному сознанию и критическому отношению к болезненным проявлениям. Интенсивность проявлений и степень расстройства сознания усиливаются в ночное время, тогда больные становятся более беспокойными. Устрашающие галлюцинации и соответствующая им аффективная насыщенность нередко приводят к опасным для больного действиям. Больные в страхе убегают на улицу, где обмораживаются, бросаются в реку или выпрыгивают в окно, спасаясь от ожидаемых ужасных пыток и казни.

Длительность делирия обычно не превышает 3-4 дней (иногда он продолжается всего несколько часов, значительно реже - 6-7 дней). Это наиболее типичная форма экзогенной реакции, присущая острым токсическим и токсико-инфекционным психозам.

Возникновению делирия предшествуют нарастающая бессонница, головная боль, повышенная чувствительность к шуму и свету с боязливостью, кошмарными сновидениями или гипнагогическими галлюцинациями.

Иногда болезнь ограничивается мерцающей ясностью сознания, растерянностью, затрудненностью сосредоточения, отрывочными видениями с переживаниями страха в течение 1–2 суток - так называемый абортивный делирий.

Аменция, или аментивный синдром (лат. amentia - бессмыслие), описывает состояние выраженного помрачения сознания. Характерна бессвязность мышления (иначе - инкогеренция), ассоциативная спутанность, дезориентировка в месте, времени и собственной личности, растерянность, недопонимание и недоосмысление окружающих событий. Возможен аффект с беспорядочным, хаотичным возбуждением, порой сменяемый длительным (часы, дни) ступором (застыванием в одной позе). По завершении расстройства память о событиях отсутствует (конградная амнезия).

Оглушение - наиболее легкое из этой подгруппы нарушение деятельности сознания. Оно характеризуется неким затруднением восприятия, заторможенностью действия и фрагментарным восприятием информации (до сознания доходят лишь сильные раздражители). Больные отвечают на вопросы словно спросонок, сложное содержание вопроса не осмысливается. Отмечается замедленность в движениях, молчаливость, безучастие к окружающему. Очень легко наступает дремота. Ориентировка в окружающем неполная или отсутствует. Встречается при острых нарушениях ЦНС, обычно длится от минут до нескольких часов.

Сопор - более глубокая, по сравнению с оглушением, степень выключения сознания. Наступает адинамия вплоть до полной прострации. Ориентировка полностью отсутствует, сохраняются лишь бормочущая речь и защитные рефлексы.

Кома - экстремальная степень выключения сознания (с полным исчезновением защитных рефлексов), характерна для терминальных стадий поддержания жизни. Выход из комы часто сопровождается так называемыми внетелесными переживаниями, которые напоминают сноподобные (онейроидные) состояния.

Помраченное сознание: пароксизмальные формы

В пароксизмальных формах помраченного сознания также выделяют две более узкие подгруппы:

• условно «качественные» пароксизмальные расстройства, или помрачения, куда относятся: сумеречное состояние сознания и психоделические состояния;
• условно «количественные» пароксизмальные расстройства, или выключения, куда относятся судорожные синдромы, или эписиндромы, или припадки.

Сумеречное помрачение сознания подразумевает внезапную непродолжительную глубокую дезориентировку в окружающем мире при относительном сохранении логической последовательности привычных действий. Дезориентировка порой сопровождается яркими и устрашающими галлюцинациями, отчего возникают сильные аффекты страха, злобы и тоски и проявляется склонность к агрессивным действиям. Характерной чертой является последующая амнезия. Сумеречное состояние сознания длится иногда мгновения и носит название absence (фр. отсутствие). Другой разновидностью сумеречного состояния сознания является псевдодеменция, которая характеризуется остро наступающими интеллектуально-мнестическими расстройствами (расстройствами суждения). Больные забывают названия предметов, дезориентированы, с трудом воспринимают внешние раздражители. Псевдодеменция возникает в реактивных состояниях и при тяжелых деструктивных изменениях в ЦНС.

Во время сумеречного состояния больные сохраняют возможность выполнения автоматически привычных действий без их осознания. Это сопровождается амнезией и называется синдромом амбулаторного автоматизма. Например, больные механически переходят улицы, едут куда-то в транспорте и т.п. Со стороны они производят впечатление погруженных в свои мысли людей. Когда на фоне возбуждения происходит кратковременный (до нескольких секунд) бессознательный примитивный моторный акт, говорят о фуге. Если речь идет о сложных, последовательных, внешне упорядоченных неосознанных действиях, длительных нарушениях, вплоть до нескольких дней, говорят о трансе. Амбулаторный автоматизм часто встречается при эпилепсии.

Психоделические (галлюцинаторные) состояния (греч. psyche - душа + delia - иллюзия) характеризуются изменением восприятия привычной картины окружающего мира. Возникают галлюцинации, нередко искажается время и схемы тела (отсутствие телесных границ). Нарушается темп мышления (сверхускорение или сверхзамедление), присутствуют психомоторные расстройства. Обязательный симптом - эмоциональное напряжение. Эмоциональные переживания полярны: от эйфории до страха. Выход из этих состояний возможен по пути кризиса (быстро, через глубокий сон) и литически, в форме медленного регресса. Психоделические состояния обычно вызваны приемом психоактивных средств (психоделиков); они моделировались во многих древних культах.

Пароксизмальные выключения (судорожные синдромы или эписиндромы, или припадки) описывают состояния сумеречного сознания, которые сопровождаются двигательными нарушениями. На фоне мимолетного (минутного) полного выключения сознания случаются разного рода судороги, в легком случае - просто остановка движения. Непосредственно перед припадком многие больные ощущают знакомые признаки его наступления.

Эти признаки-предвестники называются аурой. Аура индивидуальна, но всегда сопровождается психосоматическим напряжением. По выходе их припадков - конградная амнезия. Встречаются при эпилепсии, а также острых интоксикациях.

Помраченное сознание: неадекватные формы реагирования (патологическое опьянение и патологический аффект)

Патологическое опьянение - выраженное опьянение при употреблении неадекватно низкой, минимальной дозы алкоголя. Типичные признаки: суженное состояние сознания, агрессия и немотивированные поступки с последующей амнезией.

Патологический аффект - неадекватно бурная реакция на незначительный негативный стимул. Так, кажущееся оскорбление, пустяковая неприятность субъективно неверно воспринимаются как серьезная угроза существованию личности. Сопровождается суженным сознанием, агрессией, аутоагрессией.

Возможно Вам будет интересно:

• 
  

Сумеречное помрачение сознания характеризуется внезапным возникновением и разрешением состояния, глубокой дезориентировкой в окружающем, наплывом различных видов галлюцинаций, острым образным бредом, аффектом тоски, стра­ха и злобы, ярости, иногда - восторженности или экстаза. Возможно как резко выраженное хаотическое и беспорядочное возбуждение с разрушительными дей­ствиями, так и внешне упорядоченное поведение. По завершении помрачения со­знания развивается амнезия, чаще тотальная, однако в ряде случаев на протяжении

616 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

нескольких минут или часов воспоминания, обычно фрагментарные, сохраняются (ретардированная амнезия). Иногда при более или менее отчетливом воспоминании о содержании болезненных переживаний полностью амнезируется происходившее вокруг и свое собственное поведение.

При квалификации состояний помраченного сознания используются критерии, предложенные К. Ясперсом (1923):

1) отрешенность больного от окружающего с нечетким, затрудненным, отрывоч­ным его восприятием;

2) различные виды дезориентировки в месте, времени, окружающих, ситуации, собственной личности, существующие изолированно, в тех или иных сочета­ниях или все одновременно;

3) та или иная степень бессвязности мышления, сопровождаемая слабостью или невозможностью суждений и речевыми нарушениями;

4) полная или частичная амнезия периода помрачения сознания.

Квалификация состояния как помрачения сознания возможна лишь при выяв­лении совокупности приведенных признаков, поскольку некоторые из них могут наблюдаться в отдельности и при других психопатологических симптомоком-плексах.

Отрешенность имеет различное психопатологическое проявление: в одних слу­чаях больной не воспринимает окружающее, которое не определяет его психическую деятельность, причем какая-либо позитивная психопатологическая симптоматика отсутствует; в других - отрешенность от окружающего отражает состояние загру­женности вследствие галлюцинаций, бреда и других психотических расстройств. Отрешенность может проявляться также аффектом недоумения либо симптомом гиперметаморфоза - сверхизменчивостью внимания, т.е. крайней его нестойкостью, отвлекаемостью, особенно на внешние раздражители.

О нарушении мышления можно судить по особенностям речи. В одних случаях возможен феномен олигофазии, когда используется ограниченное количество слов, речь становится крайне бедной и маловыразительной; в других - обращает на себя внимание крайнее затруднение при ответе на простые вопросы. При бессвязной речи произносятся бессмысленные фразы, отдельные слова теряют связь друг с другом, нередко речь состоит из отдельных слогов и звуков.

Выделяют галлюцинаторный, бредовый и простой варианты сумеречного по­мрачения сознания [Тиганов А. С, 1999].

При галлюцинаторных сумеречных состояниях преобладают различные виды галлюцинаций: зрительные, слуховые, обонятельные. Зрительные галлюцинации нередко панорамические и сценоподобные, как правило окрашенные в красные и голубые тона, чаще всего имеют угрожающее содержание, в отдельных случаях носят религиозно-мистический характер. Слуховые галлюцинации сопровождают зрительные или выступают самостоятельно, бывают комментирующими или импе­ративными. К ним могут присоединяться или возникать самостоятельно обонятель­ные галлюцинации в виде запаха гари, разлагающихся трупов и т.п.

Бредовый вариант сумеречного помрачения сознания чаще всего характеризу­ется образным бредом с идеями преследования, величия.

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 617

Несмотря на название простого варианта сумеречного помрачения сознания, от­дельные высказывания больных, внезапно возникающие подозрительность и насто­роженность, разговоры с несуществующим собеседником позволяют предполагать и здесь включение непродолжительных бредовых или галлюцинаторных состояний. При данном варианте обычно обращает на себя внимание отрешенно-угрюмое или мрачное выражение лица, стереотипный характер высказываний или почти полное отсутствие спонтанной речи. Поведение больных внешне может казаться доста­точно последовательным, однако движения становятся крайне замедленными или импульсивными.

Еще в 1908 г. К. Бонгеффер вводит понятие острых реакций экзогенного типа, подразумевая, что в ответ на воздействие внешних вредностей возникает ограничен­ное количество реакций, протекающих с нарушенным сознанием: делирий, аменция, галлюциноз, эпилептическое возбуждение, сумеречное состояние. Указывалось, что будучи неспецифичным, сумеречное состояние сознания может быть как реакцией экзогенного типа, так и возникать под воздействием внутренних причин.

L. Bini, Т. Bazzi (1954) рассматривали сумеречное состояние сознания как ва­риант изменения поля сознания; G. С. Reda (1959), определяя сознание как ак­тивную функцию, приобретающую свою структуру в процессе фило- и онтогенеза и необходимую для упорядочения и интегрирования психической жизни, видел в сумеречном помрачении сознания пример качественного его изменения с глобарными расстройствами личности, но без нарушения формального течения мышления подобно некоторым делириям, онейроиду.

М. О. Герцберг (1966) указывал на различные уровни нарушенного, но про­должающего существовать сознания с изменением его содержания, выделяя виды помрачения сознания (аменция, онейроид, сумерки, делирий). М. О. Гуревичем (1927) были описаны «особые состояния сознания», не отвечающие классическим представлениям о сознании и носящие лакунарный, а не генерализованный, как это бывает при сумеречных состояниях, характер. Такие особые состояния проявлялись главным образом пароксизмально возникающими психосенсорными расстройствами в виде нарушений аллопсихической ориентировки, восприятия времени, пространства, окружающего, явлений «уже виденного», расстройств схемы тела, оптико-вестибуляр­ных и дереализационных нарушений с наличием критики к ним и отсутствием амнезии. П. С. Граве (1956) описывал измененные состояния сознания сновидного типа, для которых характерна «систематизированность» искажения окружающей действитель­ности, внешняя целенаправленность, кажущаяся «разумность» отдельных действий больного. Такие приступы протекают на фоне выраженного аффекта страха или гнева при сохранности речевого контакта с окружающими.

В целом синдромы помрачения сознания и, в частности, сумеречные состояния являются нозологически нейтральными. Так, подчеркивалась схожесть психопатоло­гических проявлений сумеречных состояний у эпилептиков, истериков и алкоголиков [Розенштейн Л. М., 1935]. В основе синдрома сумеречного помрачения сознания, вызванного разными причинами, как инфекционными и токсическими, так и психо­генными, лежат одни и те же нарушения нейродинамики. Имеются нейрофизиологи-

618 Часть II. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

ческие данные о том, что нарушения ясности сознания обусловлены универсальным и неспецифичным патофизиологическим механизмом, приводящим к функциональной диссоциации мозга, дезинтеграции психических процессов, что бывает при синдромах расстроенного сознания - от эпилептических сумерек до изменения сознания при инсультах, онейроидных состояниях [Мелик-Пашаян М. А., 1966].

Сумеречное помрачение сознания может выступать в качестве единственного и исчерпывающего клиническую картину синдрома при патологическом опьянении и аффекте; при исключительных состояниях сумерки выступают и как синдром при разных видах этой патологии, и как отдельная их форма [Лунц Д. Р., 1955; Добро-гаева М. С, 1989; Печерникова Т. П., 1986; 1998].

Е. Блейлер (1920), описывая патологическое опьянение, относил к нему суме­речные состояния, развившиеся не только непосредственно после употребления алко­гольных напитков, но и наступающие после периода сна, отмечая тем самым схожесть психопатологических проявлений этих двух состояний. Он писал о существовании разных степеней ясности сознания - от ориентированных сумерек с легким сужени­ем или затемнением сознания до «обычных», протекающих с глубоким помрачением сознания. Отдельно им выделялись «сознательные» сумеречные состояния у больных эпилепсией, при которых больные производили впечатление «сознательных», но круг их ассоциаций был сильно суженным, действовали они как во сне. К. Ясперс (1923) выделил «ориентированные сумерки», во время которых больные сохраняли ориенти­ровку, путешествовали, но иногда совершали и странные поступки, а после завершения состояния измененного сознания относились к нему как к чуждому. И. Г. Равкин (1937) описывал сумеречные состояния у «травматиков» с так называемыми сумереч­ными реакциями, под которыми подразумевал реализацию больными своих скрытых, бессознательных желаний в момент нарушенного сознания.

Основные варианты нарушения сознания были изучены на примере эпилепсии. Э. Kрепелин (1923) при описании эпилептических расстройств считал, что их объ­единяет общее для всех этих состояний помрачение сознания, но что «само состояние сознания подвержено при этом виде расстройств значительным колебаниям». Он ука­зывал на невозможность проведения четких границ между отдельными состояниями в связи с тем, что они переплетаются между собой, описывал постепенность переходов между сумеречными состояниями, легкими расстройствами сознания, наблюдающимися при дисфориях, и более тяжелыми эпилептическими расстройствами сознания, какими являются эпилептический ступор, делирий и т.д. К. Bumке (1929) выделял три типа расстройств сознания: суженное, сумеречное и альтернирующее. Он указывал, что из­менение сознания при «эпилептических исключительных состояниях могут проделать все вообще мыслимые ступени» - от легкого расстройства суждений при дисфориях до состояния глубокой спутанности. П. Л. Юделевич (1941) подчеркивал, что эпилептиче­ские сумеречные состояния отличаются большой пестротой, многообразием проявлений и отсутствием четких границ и могут переходить в смежные формы эпилептических расстройств, которые, в свою очередь, не резко отграничены от сумеречных.

В. К. Юрасовская (1945), занимаясь изучением психопатологической структуры эпизодически наступающих расстройств сознания как отдаленных последствий травм, писала о трудности их отграничения от сходных состояний при заболеваниях другого

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 619

генеза. Она сводила расстройства сознания к трем основным видам: 1) сумеречное расстройство сознания; 2) сумеречно-делириозные состояния с включением в их структуру онейроидных переживаний; 3) «особые состояния сознания» по М. О. Гу-ревичу. Она наблюдала сумеречные состояния, в психопатологической картине ко­торых на первый план выступали переживания и кошмарные сновидения, связанные с происходившими когда-то в жизни больного событиями. Двигательные компонен­ты и автоматизмы, характерные для сумеречных состояний эпилептического генеза, присутствовали в структуре синдрома, однако отступали на второй план, вместе с тем наблюдался период предвестников перед развитием сумеречного состояния. Она описывала многообразные расстройства сознания, имевшие место у одного и того же больного. Так, у этого больного развивались состояния, по характеру течения напоми­нающие сумерки, по содержанию - делирий или онейроид. Кроме того, появлялись припадки, носящие то истерический, то эпилептиформный характер, с кратковремен­ным расстройством сознания по типу сумеречного. Наблюдались своеобразные рас­стройства сознания по ночам с внезапным началом и окончанием, с яркими сценопо-добными зрительными фантастическими галлюцинациями, при этом больной являлся активным действующим лицом своих видений наряду с полной потерей ориентировки в окружающей действительности. После окончания подобных состояний сохранялись частичные воспоминания о своих переживаниях в момент нарушенного сознания, причем они были яркими и четкими, если касались тех из них, которые связывались с реальными переживаниями, а в отношении других были смутными.

Д. Р. Лунц (1955) описывал различные варианты патологических состояний, относимых к кратковременным, протекающие с различной глубиной помрачения со­знания - от глубокого с бурным хаотическим двигательным возбуждением до со­хранности ряда автоматизированных навыков и восприятия отдельных элементов окружающего, причем отмечалось, что эти состояния могли быть как патологически­ми, так и не достигать болезненного психотического уровня.

В 1960-х гг. появляется ряд работ, заостряющих внимание на трудностях диф­ференциально-диагностической и экспертной оценок атипичных и комплексных форм кратковременных расстройств. С. Ф. Семенов (1965) описывает случаи волнообраз­ного течения сумерек с временными просветлениями, причем подчеркивает, что влия­ние психогенных факторов на симптомологию часто ведет к диагностике истерически суженного сознания, что, в свою очередь, приводит к инкульпации. О. Н. Докучаева (1965) пишет о «истероподобных» сумерках у лиц с травматическим поражением головного мозга, протекающих с переплетением в клинической картине истерических и эпилептиформных синдромов. Такие состояния начинались с истерической сим­птоматики с вытеснением травмирующей ситуации, протекали поначалу с сужением сознания, вслед за чем развивалось глубокое помрачнение сознания, соответствующее классическим описаниям сумерек. В том же году Т. Н. Гордова, О. Н. Докучаева и С. Ф. Семенов отдельно друг от друга описывают случаи своеобразного течения сумеречного состояния, развивающегося при воздействии смешанных экзогенных факторов, одним из которых является психогения, придающая клинической картине сумерек определенную окраску в виде доминирования переживаний и представлений, связанных с содержанием недавно прочитанных книг либо с актуализацией пере-

620 Часть П. Основы общей психопатологии и частной судебной психиатрии

несенных ранее психогенных травм. Д. Р. Лунц, Г. В. Морозов, Н. И. Фелинская (1966) наблюдали случаи, когда истерическое сумеречное расстройство сознания со­провождалось явлениями амнестической афазии и избирательной амнезии на период определенных событий, причем характер электроэнцефалограммы в этот момент был таким же, как и при амнестической афазии органического характера.

По мнению М. С. Доброгаевой (1989), исключительные состояния являются общепатологической психотической реакцией мозга, которую надо квалифицировать синдромально с учетом характера измененного сознания и почвы, на которой она возникла. Она описывала патологически измененное сознание как болезненное его нарушение различной глубины и психопатологического содержания - от сумеречного помрачнения (травматического, интоксикационного происхождения) до аффективно-суженного (психогенного) и изменения состояния сознания при острых параноидных состояниях «при формальной сохранности самого сознания». Варианты сумеречного состояния сознания детерминированы характером почвы, определяющей предпочти­тельность клинической картины психоза. Так, органическое поражение головного мозга травматического генеза обусловливает эпилептиформный вариант помраченного сознания; хронический алкоголизм - иллюзорно-галлюцинаторный вариант; сме­шанная почва (травмы, интоксикации, психогении) - параноидный вариант. Она отмечала, что при психогенных сумеречных состояниях психогения приобретает основ­ное этиопатогенетическое значение и определяет структуру нарушенного сознания, что дает основание относить указанные расстройства к реактивным состояниям, которые в одних случаях близки к острым шоковым реакциям, в других - являются этапом психогенной депрессии с болезненно суженным сознанием на высоте психоза.

Особо выделяется ориентированное сумеречное помрачение сознания, при ко­тором больной обнаруживает приблизительную ориентировку во времени, месте и окружающих лицах. Как правило, эти состояния возникают при тяжелой дисфории.

Т. А. Доброхотова, Н. Н. Брагина (1977, 2006) выделяют два варианта суме­речных состояний сознания. Первый характеризуется тем, что больные, будучи в сумеречном состоянии сознания, не совершают ничего такого, чего не было в намерениях или программе их жизни на ближайшее будущее. Несмотря на то что больной находится в измененном состоянии сознании, он продолжает делать то, что намечал совершать в данный момент. По миновании приступа больной не в состоянии воспроизвести последовательно свое поведение. Причем оказывается возможной автоматическая реализация сложнейшей деятельности в том же реаль­ном времени и пространстве, которые остаются для больного актуальными. Такая деятельность включает в себя не только строго последовательное и кажущееся высо­копроизвольным двигательное поведение, но и речевые и мыслительные операции. Важно, что предусмотренная программой на будущее деятельность реализуется без грубых искажений, прежде всего в смысле построения самого двигательного поведения: оно последовательно, все движения совершаются в обычном темпе, ис­ключительно хорошо скоординированы; программа не искажается и по социально­му ее смыслу; результаты действий больного, пусть и достигнутые в болезненном состоянии, полностью совпадают с ожидавшимися. Действия больного могут быть

Глава 20. Судебно-психиатрическая оценка кратковременных психических расстройств 621

названы адекватными в том смысле, что они оказались именно такими, какими им полагалось быть для того, чтобы осуществить заранее намеченную данную часть программы деятельности на будущее. Но это активное, целесообразное и последо­вательное двигательное поведение резко диссоциирует с субъективным состоянием больного. Оценка содержания сознания больного в момент приступа оказывается недоступной, в том числе ему самому; даже активный и целенаправленный в рам­ках осуществлявшейся программной деятельности больной ретроспективно вос­принимает пришедшийся на приступ отрезок времени как провал, не вызывающий каких-либо значимых воспоминаний.

Второй вариант сумеречных состояний сознания отличается тем, что в момент приступа совершаются действия, никогда не содержавшиеся в программе жизни больного на ближайшее или отдаленное будущее. Активное двигательное поведение обращено к внешнему миру, действия направлены на окружающих, пребывающих в том же конкретном пространстве и времени, которое остается актуальным и для больного. Возможно совершение ряда сложных последовательных действий и по­ступков, в своей совокупности составляющих целостную психомоторную деятель­ность, завершающуюся определенным социально значимым результатом. Прин­ципиальное отличие этих состояний в том, что деятельность, вдруг и неожиданно совершенная в момент приступа, не только не отражает намерений, но и чужда по своему характеру установкам больного. Им самим, после выхода из болезненного состояния оказавшимся перед фактом собственных уже реализованных действий, последние воспринимаются как принадлежащие не ему, не им совершенные и одно­временно потрясающие его самого агрессивностью и противоестественностью.

Известны варианты так называемой запаздывающей амнезии, устанавливающей­ся не сразу, а с опозданием, спустя известный промежуток времени (от нескольких часов до нескольких дней). В этих случаях первоначально, пока больной еще не полностью выходит из состояния измененного сознания, его переживания не ста­новятся ему чуждыми и он поэтому их не сразу забывает. Появление же амнезии свидетельствует о завершении сумеречного состояния. Примером подобного рода ретардированной амнезии является известное наблюдение больного, который в суме­речном состоянии совершил правонарушение и, давая показания в суде, производил впечатление нормального человека, сознался в совершенном. Однако сознание его в действительности было «не совсем ясным и оставалось в различных степенях не­ясным еще в течение последующих шести недель». Только полностью придя в себя, больной потерял способность воспроизвести происшедшее с ним и совершенно отри­цал свое участие в преступлении [Ясинский В. П., 1936]. Это сближает данный фено­мен с физиологическим сном: «Здесь, как при сновидении, воспоминание свежо не­посредственно вслед за переживанием и утрачивается затем» [Юделевич П. Л., 1941].

Синдромы помрачения сознания.

Синдромы помраченного сознания - это такое расстройство сознания, при котором нарушается отражение реального мира не только в его внутренних связях (абстрактное познание), но и во внешних. При этом расстраивается непосредственное отражение предметов и явлений. В этих случаях говорят о расстройстве предметного сознания, имея в виду одновременное нарушение чувственного и рационального познания. Синдромы помрачения сознания различны. Вместе с тем они имеют общие признаки (Ясперс): 1) отрешенность от реального мира, выражающаяся в неотчетливом восприятии окружающего, затруднении фиксации или полной невозможности восприятия; 2) всегда обнаруживается выраженная в той или иной мере дезориентировка в месте, времени, окружающих лицах и ситуации; 3) мышление в большей или меньшей степени бессвязное, суждение крайне ослаблено, чаще исключено; 4) запоминание происходящих событий и субъективных явлений затруднено, воспоминания о периоде помрачения сознания отрывочны или отсутствуют совсем.

К ним относятся:

Оглушение

Делирий

Онейроид

Сумеречное помрачение сознания и др.

Оглушение - симптом выключения сознания, сопровождающийся ослаблением восприятия внешних раздражителей. Больные не сразу реагируют на вопросы, окружающую ситуацию. Они вялые, безучастны ко всему происходящему вокруг, заторможенные. При нарастании тяжести болезни оглушение может переходить в сопор и кому. Коматозное состояние характеризуется утратой всех видов ориентировки и ответных реакций на внешние раздражители. При выходе из состояния комы больные ничего не помнят, что с ними было. Выключение сознания наблюдается при почечной, печеночной недостаточности, диабете и других заболеваниях.

Делирий - состояние помраченного сознания сложной ориентировкой в месте, времени, окружающей обстановке, но сохранением ориентировки в собственной личности.

У больных появляются обильные обманы восприятия (галлюцинации), когда они видят несуществующие в реальности предметы, людей, слышат голоса. Будучи абсолютно уверенными в их существовании, не могут отличить реальные события от нереальных, поэтому и поведение их обусловлено бредовой трактовкой окружающего. Отмечается сильное возбуждение, может быть страх, ужас, агрессивное поведение в зависимости от галлюцинаций. Больные в связи с этим могут представлять опасность для себя и окружающих. По выходе из делирия память о пережитом сохраняется, в то время как реально происходившие события могут выпасть из памяти. Делириозное состояние характерно для тяжелых инфекций, отравлений.

Онейроидное состояние (сон наяву)---- характеризуется наплывом ярких сценоподобных галлюцинаций, часто с необычным, фантастическим содержанием. Больные созерцают эти картины, ощущают свое присутствие в разыгрывающихся событиях (как во сне), но ведут себя пассивно, как наблюдатели, в отличие от делирия, где больные активно действуют. Ориентировка в окружающем и собственной личности нарушена. Патологические видения в памяти сохраняются, но не полностью. Подобные состояния могут наблюдаться при сердечно-сосудистой декомпенсации (при пороках сердца), инфекционных заболеваниях и тд.

Аментивное состояние---- (аменция - глубокая степень спутанности сознания) сопровождается не только полной потерей ориентировки в окружающем, но и в собственном "Я". Окружающее воспринимается фрагментарно, бессвязно, разобщенно. Мышление также нарушено, больной не может осмыслить происходящее. Отмечаются обманы восприятия в виде галлюцинаций, что сопровождается двигательным беспокойством (обычно в пределах постели из-за тяжелого общего состояния), бессвязной речью. Возбуждение может сменяться периодами обездвиженности, беспомощности. Настроение неустойчивое: от плаксивости до немотивированной веселости. Аментивное состояние может продолжаться неделями и месяцами с небольшими светлыми промежутками. Динамика психических расстройств тесно связана с тяжестью физического состояния. Наблюдается аменция при хронических или быстро прогрессирующих заболеваниях (сепсис, раковая интоксикация), и ее наличие, как правило, свидетельствует о тяжести состояния больного.

Сумеречное помрачение сознания - особая разновидность помрачения сознания, остро начинающаяся и внезапно прекращающаяся. Сопровождается полной потерей памяти на этот период. О содержании психопатологической продукции можно судить только по результатам поведения больного. В связи с глубоким нарушением ориентировки, возможными устрашающими галлюцинациями и бредом такой больной представляет социальную опасность. К счастью, при соматических заболеваниях это состояние встречается довольно редко и не сопровождается полной отрешенностью от окружающего, в отличие от эпилепсии (см.).

Особенностью синдромов помрачения сознания при соматических болезнях является их стертость, кратковременность, быстрый переход от одного состояния к другому и наличие смешанных состояний.

Лечение.

Должно быть направлено, прежде всего, на основное соматическое заболевание, ибо от его тяжести зависит психическое состояние. Лечение может проводиться в том стационаре, где находится больной, но при этом должно соблюдаться два условия.

Во-первых, такого больного должен обязательно посмотреть психиатр и дать свои рекомендации. Во-вторых, если больной находится в остром психозе, его помещают в отдельную палату с круглосуточным наблюдением и уходом. При отсутствии этих условий больного переводят в психосоматическое отделение. В случае, если заболевание внутренних органов не является причиной психических расстройств, а лишь спровоцировало начало психической болезни (например, шизофрении), то такого больного переводят также в отделение психосоматики (при тяжелом соматическом состоянии) или в обычный психиатрический стационар. Психотропные препараты назначает врач-психиатр в индивидуальном порядке с учетом всех показаний, противопоказаний, возможных побочных эффектов и осложнений.

Профилактика : соматогенных расстройств должна быть направлена на предупреждение, раннее выявление и своевременное лечение соматических заболеваний.

Помрачение сознания – это дезориентация человека в пространстве и времени, которая может сопровождаться нарушением самоидентификации, а также бредом и галлюцинациями.

Возможно кратковременное, преходящее состояние помрачения сознания, не связанное с медицинскими проблемами. Например, во время засыпания, после резкого пробуждения, особенно при сновидениях, и т.п. Чрез несколько секунд, максимум минут сознание полностью восстанавливается. Однако если такое состояние длится на протяжении нескольких часов, дней или даже недель, усугубляется все большими проявлениями дезориентации, речь идет уже о заболеваниях либо нарушении деятельности мозга.

Классификация состояний

Помрачение сознания бывает различного характера, в зависимости от глубины и вида нарушений. Относительно легкой формой помраченного сознания считается оглушение, при котором человек не реагирует на словесное обращение к нему, но сохраняет реакции на прикосновение, укол, тепло и т.п. Данное состояние не сопровождается галлюцинациями или опасным поведением. Но оно опасно тем, что может перейти в сопор и кому. Следующие разновидности помрачения представляют еще большую опасность.

Делирий

Делирий, или делириозный синдром – это расстройство, характерной чертой которого являются галлюцинации. Чаще всего они носят негативное содержание, могут даже напугать пациента. Во время этих видений больной активен, совершает различные движения, эмоционально реагирует на то, что ему привиделось. Чаще всего он защищается от насекомых, зверей, драконов, инопланетян и т.п. Галлюцинации воспринимаются человеком, словно реальные события. Это могут быть яркие воспоминания, детализированные сцены с участием людей или животных.

В состоянии делирия больной разговорчив, но речь может быть бессвязной, отрывочной. Некоторые люди ограничивают выражение эмоций возгласами. Время от времени сознание проясняется, особенно это характерно для утренних часов сразу после пробуждения. В вечерне и ночное время, наоборот, помутнение рассудка активизируется.

Чаще всего наблюдаются зрительные (истинные) галлюцинации, но возможны также тактильные и слуховые. Самосознание не нарушается, но события и окружающая обстановка воспринимаются неадекватно. Например, больной находится в квартире, а ему кажется, что он в общественном месте, либо наоборот.

Для делирия характерны частые смены целого спектра эмоций, от страха и паники до эйфории и восторга. Для профессионального делирия типичны замкнутость и монотонно повторяющиеся движения, имитирующие различные виды профессиональной деятельности (набор текста, рубка дров, пиление, забивание гвоздей, вязание и т.д.). Развивается двигательная гиперактивность, но галлюцинации значительно уменьшаются или исчезают. При этом человек еще больше утрачивает возможность ориентирования во времени и пространстве, а также контакт с окружающим миром.

При бормочущем, или муссирующем делирии человек постоянно бормочет нечто бессвязное, совершает мелкие движения: шарит по одеялу и одежде, тянет их и т.п. Характерно, что позже больной совершенно не помнит ничего, что происходило во время приступа вокруг него и с ним самим.

Онейроид

Онейроидное расстройство является еще более серьезным. Оно также связано с галлюцинациями, но при онейроиде видения носят фантастический характер и не обязательно негативны по содержанию. Человек, который их испытывает, потом с различной степенью связности может воссоздать привидевшиеся картины. Как правило, все они связаны с великими делами и великими людьми. Больной во время видений то спасает Галактику, то выполняет иную важную миссию, то встречается с Наполеоном (или любой другой исторической личностью), то сам перевоплощается в кого-нибудь из исторических деятелей.

Отличить человека в состоянии онейроида нетрудно по неподвижности и застывшему взгляду. Меняется лишь выражение глаз, выражающих то изумление, то восторг, то любопытство, то испуг.

Видения при онейроиде напоминают сон наяву. Фантастические картины могут вписываться в реальную обстановку. Человек полностью отрешен от мира, поглощен видениями. Очнувшиеся от галлюцинаций люди помнят (полностью и фрагментарно) привидевшийся им иллюзорный мир. Онейроид нередко сопровождает такое психическое заболевание, как шизофрения.

Аменция

Аменция – длящееся неделями состояние без просветлений. В вечерние часы может переходить в делирий. Характеризуется полной амнезией к переживаниям и событиям, происходящим во время аментивного периода, нарушением мышления, угнетения аналитической способности. Такое состояние развивается постепенно, а не возникает внезапно, в отличие от сумеречного.

Больной настолько дезориентирован в месте, времени, событиях и собственной личности, что переживает растерянность и беспомощность. Наблюдаются перепады настроения от плаксивости до восторженности. При этом человек то застывает в неподвижности, то активно совершает монотонные бесцельные движения.

Иногда проявляются бред и галлюцинации, но поведение мало подчинено им. Наоборот, речь больного привязана к происходящему в реальности. В таком состоянии человек разговорчив, но то, что он произносит, может быть бессвязным и малопонятным.

Сумерки

Состояние сумеречного сознания находит на человека внезапно и так же резко проходит. Длится приступ относительно недолго: минуты, часы, иногда дни. Люди в таком состоянии дезориентированы, но совершают привычные действия. Расстройство не заметно окружающим. Поведение человека кажется вполне естественным. Различают особый подвид сумерек – амбулаторный автоматизм, при котором человек начинает непроизвольно блуждать.

В острой форме сумеречное состояние протекает со страхом, иногда агрессией. Больному мерещится нечто пугающее, его речь становится бессвязной, словно он спит и видит кошмарный сон. Может наступить психоз с бессмысленными жестокими действиями, приступами ярости. В таком состоянии человек способен совершить преступление. Однако после приступа он ничего не может вспомнить.

Особо следует выделить просоночное сумеречное состояние, наступающее при резком пробуждении от глубокого сна. Человек пугается, начинает защищаться, иногда довольно агрессивно. Он может бросать предметы, кричать, заслоняться рукой, одеялом, пытаться ударить разбудившего, опрокидывать предметы, вскакивая. Через несколько минут все проходит, и он либо успокаивается, либо засыпает опять.

Сумеречное помрачение может наблюдаться при травмах головы, а также эпилепсии.

Аура

Состояние ауры переживают больные эпилепсией незадолго до приступа. Больной запоминает переживаемые эмоции, в то время как события реального мира не воспринимаются либо вспоминаются отрывочно. Во время приступа человек замирает, погружаясь в себя, его занимают только собственные переживания. Он воспринимает мир не адекватно реальности: окраска и контрастность предметов кажется ярче, в глазах мелькают цветные пятна и точки (фотопсия), могут быть зрительные, звуковые и вкусовые галлюцинации. Происходит деперсонализация себя самого, ощущение себя кем-то другим, появляется ощущение измененного строения тела.

Причины помрачения сознания

Степень помрачения сознания может варьироваться. Не обязательно человек полностью отрешен от действительности, в легких случаях возможно кратковременное расстройство мышления и ориентировки. Помрачение сознания в той или иной форме может произойти с любым, и это не всегда свидетельствует о болезни мозга и расстройстве психики.

Нарушения сознания происходят в результате недостаточности нейромедиаторов в тканях головного мозга. В результате меняется нейронная проводимость мозговых импульсов. Происходит нарушение функций вегетативного и центрального отдела нервной системы.

Причинами могут стать:

• Сильный эмоциональный стресс, потрясение (смерть близкого человека, развод, шок от присутствия на месте катастрофы, аварии с жертвами и т.п.);
• черепно-мозговая травма;
• нарушение кровоснабжения головного мозга;
• гипоксия головного мозга (кислородное голодание);
• инфекционные заболевания мозга (менингит);
• сильное обезвоживание организма (касающееся, в том числе, и мозга);
• заболевания, вызывающие перерождение структур мозга ();
• слишком низкий или слишком высокий уровень сахара в крови;
• температура тела более 40 градусов;
• инфекции мочевого пузыря, особенно у людей пожилого возраста;
• превышение дозы лекарств, влияющих на работу мозга (в том числе успокоительных);
• хронический алкоголизм, наркозависимость; выход из запоя у алкоголиков;
• интоксикации.

Характерные симптомы

Диагностика помрачения сознания базируется на принципе наличия четырех признаков:

1. Отрешенность от окружающего мира, отрывочное и непоследовательное восприятие происходящих событий, пониженная способность к их анализу.
2. Погруженность в собственные переживания, вызывающая дезориентацию во времени, пространстве; может нарушаться способность идентификации знакомых мест, людей.
3. Нарушение логики, мышления, аморфность и непоследовательность суждений, выпадение части информации при построении логических цепочек.
4. Провалы в памяти, вплоть до полной амнезии, причем как внешних событий, так и собственных переживаний во время периода помрачения.

В минуты помрачения внешний мир не волнует, не интересует человека. Степень помрачения сознания прямо связана с глубиной погружения больного в собственные внутренние переживания. Внутри его сознания вырисовываются картины, которые его захватывают, вызывают тот или иной эмоциональный отклик. Поведение может быть тихим, бездеятельным либо, наоборот, разной степени активности. В некоторых случаях пациент выказывает агрессию к окружающим.

Самый главный внешний признак помрачения сознания – застывшее выражение лица, отсутствие мимики. При некоторых видах помрачения мимика может быть активной, но взгляд человека все равно остается погруженным «внутрь себя».

Важно понимать отличие внутреннего мира больного человека от переживаний здорового. В случае помрачения речь идет не о мире мечтателя, который придумывает себе тот мир, в котором он хотел бы существовать, и либо ставит цели, либо наслаждается мечтами. Ничего болезненного в обоих случаях нет. Но при помраченном сознании видения человеку «подсовывает» его мозг. Это происходит помимо воли человека. Чем сильнее расстройство, тем труднее иллюзорный мир поддается контролю сознания. Часто это не приятный мир, а деструктивный и устрашающий.

Первая помощь при нарушенном сознании

Главное правило: человека в затемненном сознании ни в коем случае нельзя оставлять одного. При затуманенном разуме помочь сам себе человек не может, необходима помощь близких.

Если больной переживает психомоторное возбуждение, нужно постараться успокоить его и уговорить прилечь. В противоположном случае, при застывании и неподвижности, для сохранения связи человека с реальностью следует разговаривать с ним. Темы беседы должны быть простыми. Например, можно спросить больного, как его зовут, сколько ему лет, где вы с ним сейчас находитесь, какой сейчас месяц и т.п. Если есть опасность негативного восприятия подобных вопросов, можно поговорить о погоде, особенностях местности, задать вопросы о знакомом собеседнику предмете.

Как можно скорее следует вызвать скорую помощь. Человек с помраченным сознанием подлежит госпитализации. Чаще всего местом его лечения становится психиатрическое отделение больницы.

Обязательно нужно сообщить медикам, если больной находится в возбужденном, тем более агрессивном состоянии. В таком случае сопровождать его в стационар должно не менее трех человек. Нередко пациенты в состоянии делирия, онейроида, сумеречного помрачения не способны вести себя адекватно, тем более осознавать свою болезнь и необходимость лечения. Как следствие, больные могут оказать сопротивление врачам, медсестрам и любому, кто попытается им помочь. Не исключено истерическое и даже криминогенное поведение.

После травмы головы в результате аварии, несчастного случая могут иметь место слабость, головокружение, кровотечение. Необходимо срочно вызвать скорую помощь.

Лечение

Заподозрить у пациента состояние помраченного сознания может врач-специалист. Чаще всего это удел неврологов, травматологов, наркологов, психиатров.

Лечение проводится амбулаторно и связано в первую очередь с психиатрией. Если затмение разума наступает на фоне алкоголизма, неврологической дисфункции или травмы головы, то, кроме снятия симптомов, пролечивается основное заболевание.

При высокой температуре больного нужно успокоить, уложить в постель и дать парацетамол (но не аспирин).

Лечение зависит также от степени тяжести и общего состояния. Если тяжесть помрачения не выше средней, а поведение больного не криминально (не грозит последующими судебными разбирательствами), его нужно просто успокоить беседой. При легком расстройстве специального лечения медикаментами может не требоваться.

Нарушения сознания – это проявления дисфункций отдельных участков головного мозга, которые могут сопровождаться временной полной или частичной утратой связи с реальностью, галлюцинациями, бредом, агрессией или чувством страха.

К нарушениям сознания относятся , ступор, оглушение, кома, сумеречное помрачение сознания и некоторые другие состояния, при которых больной не способен к адекватному восприятию действительности.

Почему пропадает сознание?

К основным причинам нарушений сознания относятся:

• без видимых структурных изменений головного мозга;
• и электрической активности мозга;
• , метаболические и психические заболевания;
• наркомания, алкоголизм, токсикомания;

Виды нарушений и расстройств сознания

Расстройства сознания делятся на две большие группы: количественные и качественные. В группу количественных входят кома, оглушение (сомноленция) и ступор. К качественным относятся сумеречное помрачение сознания, амбулаторный автоматизм, фуга и некоторые другие нарушения деятельности мозга.

Основные виды нарушения и(или) помутнения сознания:

1. Ступор () . В переводе с латыни это слово означает «оцепенение». Находящийся в ступоре больной перестаёт реагировать на окружающую действительность. Реакцию у него не вызывают даже сильный шум и неудобства, например, мокрая постель. Во время стихийных бедствий (пожаров, землетрясений, наводнений) пациент не осознаёт, что находится в опасности, и не двигается с места. Ступор сопровождается двигательными расстройствами и отсутствием реакции на боль.
2. Сумеречное помрачение сознания . Этот вид нарушения характеризуется внезапно возникающей и также внезапно исчезающей дезориентацией в пространстве. Человек сохраняет способность воспроизводить автоматизированные привычные действия.
3. Синдром запертого человека . Так называется состояние, при котором пациент полностью утрачивает способность говорить, двигаться, выражать эмоции и т. д. Окружающие ошибочно полагают, что больной пребывает в и не может адекватно реагировать на происходящее. В реальности же человек находится в сознании. Он осознаёт всё, что происходит вокруг него, но из-за паралича всего тела не имеет возможности даже для выражения эмоций. Подвижными остаются только глаза, с помощью движения которых больной общается с окружающими.
4. . Этот состояние, при котором пациент находится в сознании, но присутствует его спутанность. У него сохраняется понимание окружающей действительности. Больной легко находит источник звуков, реагирует на боль. При этом он совсем или практически теряет способность говорить и двигаться. После своего излечения пациенты рассказывают, что полностью осознавали всё происходящее вокруг них, но адекватно реагировать на действительность им мешала какая-то сила.
5. . Характеризуется постоянным желанием уснуть. В ночное время сон продолжается значительно дольше, чем это должно быть. Пробуждение обычно не наступает без искусственной стимуляции, например, будильника. Следует различать 2 вида гиперсомнии: тот, который встречается у совершенно здорового человека, и тот, который характерен для людей с психическими и другими видами отклонений. В первом случае повышенная сонливость может стать следствием синдрома хронической усталости или . Во втором случае гиперсомния свидетельствует о наличии заболевания.
6. Оглушение (или синдром оглушения сознания). При оглушении наблюдаются уже упомянутая гиперсомния и значительное повышение порога восприятия всех внешних раздражителей. У больного может наблюдаться частичная амнезия. Пациент не способен ответить на самые простые вопросы, слыша голоса и зная, где находится источник звука. Выделяют 2 вида оглушения сознания. В более лёгкой форме больной может выполнять даваемые ему команды, наблюдаются умеренная сонливость и частичная дезориентация в пространстве. При более тяжёлой форме пациент выполняет только самые простые команды, уровень его сонливости будет значительно выше, дезориентация в пространстве будет полной.
7. Бодрствующая кома () . Развивается после серьёзных . Название «кома» это состояние получило потому, что, несмотря на нахождение в сознании, больной не способен входить в контакт с окружающим миром. Глаза пациента открыты, глазные яблоки вращаются. При этом взгляд не фиксирован. У больного отсутствуют эмоциональные реакции и речь. Пациент не воспринимает команды, но способен испытывать боль, реагируя на неё нечленораздельными звуками и хаотичными движениями.
8. . Психическое расстройство, протекающее с нарушениями сознания. Больной страдает зрительными галлюцинациями. У него наблюдается дезориентация во времени, частично нарушена ориентировка в пространстве. Причин возникновения делирия может быть много. Галлюцинациями страдают люди преклонного возраста и алкоголики. Делирий может свидетельствовать и о наличии шизофрении.
9. . Из-за травмы и по некоторым другим причинам человек теряет способность к ментальной активности. Двигательные рефлексы у больного сохранены. Сохраняется цикл смены сна и бодрствования.
10. Диссоциативная фуга . Вид психического расстройства, при котором пациент полностью утрачивает свою прежнюю личность и начинает новую жизнь. Больной обычно стремится переехать на новое место жительства, где его никто не знает. Некоторые пациенты меняют свои привычки и вкусы, берут другое имя. Фуга может длиться от нескольких часов (пациент, как правило, не успевает кардинально изменить свою жизнь) до нескольких лет. Со временем происходит возвращение к прежней личности. Больной может утратить все воспоминания о той жизни, которую он вёл в период фуги. Психическое расстройство может быть вызвано событиями травмирующего психику характера: смерть близкого человека, развод, изнасилование и т. п. Психиатры полагают, что фуга – это особый защитный механизм нашего организма, позволяющий символически «убежать» от самих себя.
11. . Расстройство-спутанность сознания, при котором пациент теряет способность к синтезу. Общая картина мира для него распадается на отдельные фрагменты. Невозможность соединить между собой эти элементы приводит больного к полной дезориентации. Пациент не способен на продуктивный контакт с окружающей действительностью из-за бессвязности речи, бессмысленности движений и постепенной утраты собственной личности.
12. Кома . Пациент находится в бессознательном состоянии, вывести из которого обычными способами его невозможно. Выделяют 3 степени этого состояния. При коме первой степени пациент способен реагировать на раздражители и боль. В сознание он не приходит, однако на раздражение отвечает защитными движениями. Находясь в коме второй степени, человек не способен реагировать на раздражители и испытывать боль. При коме третьей степени витальные функции находятся в катастрофическом состоянии, наблюдается мышечная атония.
13. Кратковременные потери сознания ( , ) . Обмороки вызваны временным нарушением мозгового кровотока. Причинами кратковременной потери сознания могут стать состояния пониженного содержания кислорода в крови, а также состояния, сопровождающиеся нарушениями нервной регуляции сосудов. Синкопы возможны и при некоторых неврологических заболеваниях.

Сумеречное состояние сознания и его виды

Помрачение сознания (сумерки) возникает при , и . Данный вид расстройства сознания называют транзиторным, то есть, неожиданно возникающим и скоропроходящим.

Длительные помрачения (до нескольких суток) возможны в основном у эпилептиков. Это состояние может сопровождаться страхом, агрессией и некоторыми другими негативными эмоциями.

Для сумеречного расстройства сознания характерны галлюцинации и бред. Видения носят устрашающий характер. Выражаемая агрессия направлена на людей, животных и неодушевлённые предметы. Для человека, страдающего сумеречным помрачением, характерна амнезия. Пациент не помнит того, что он говорил и делал во время своих припадков, а также не запоминает увиденных галлюцинаций.

Сумеречное сознание встречается в нескольких вариантах:

1. Амбулаторный автоматизм . Это состояние не сопровождается бредом, галлюцинациями или агрессивным поведением. Внешне поведение больного ничем не отличается от его поведения в обычном состоянии. Человек автоматически совершает все привычные действия. Пациент может бесцельно бродить по улице, проходя знакомые маршруты.
2. Бред . Поведение пациента не всегда меняется. Для этого состояния характерны молчаливость, отсутствующий взгляд. Больной может проявлять агрессию.
3. Ориентированное сумеречное помрачение сознания . Пациент фрагментарно сохраняет сознание, способен узнавать близких людей. Бред и галлюцинации могут отсутствовать. Больной испытывает страх или агрессию.
4. Галлюцинации . Видения, которые посещают пациента во время приступа, носят угрожающий характер. Больные видят красный цвет или кровь. В видениях могут присутствовать вымышленные персонажа или фантастические существа, проявляющие агрессию. Пациент начинает защищаться, наносят вред даже самым близким людям.

При первых признаках сумеречных состояний человеку необходимо оказать доврачебную помощь, обеспечить уход и наблюдение. Оставлять больного в одиночестве нельзя. Если сознание не утрачено полностью, с ним можно поддерживать контакт.

Иногда знакомые лица становятся единственным ориентиром для того, кто утрачивает связь с реальностью. Не следует дожидаться, пока больной полностью утратит контакт с окружающим миром. Ему нужна срочная транспортировка в больницу.

Первая помощь при нарушенном сознании

Во время приступа у больного, окружающие его люди должны принять срочные меры. Если сознание утрачено полностью, нужно попытаться привести человека в чувства: дать ему понюхать нашатырь, положить на голову смоченную в холодной воде салфетку.

Следует также немедленно вызвать «скорую помощь», даже если потерявший сознание успел выйти из обморочного состояния.

При частичной утрате сознания оказание доврачебной помощи может быть осложнено неадекватным поведением пациента. При неполной потере связи с реальностью с человеком необходимо вести постоянный диалог, чтобы не произошло полного разрыва с действительностью.

Больной не должен оставаться один на один с собой. Однако окружающим нужно помнить о том, что в подобном состоянии человек может быть подвержен различного рода галлюцинациям. Он способен причинить вред тем, кого любит.

Оказание медицинской помощи

Человек, страдающий каким-либо видом психических расстройств, должен постоянно наблюдаться у психиатра и вовремя проходить медицинское обследование. Поскольку причины нарушения сознания могут быть различными, лечение также может отличаться в каждом конкретном случае.

Например, если пациент страдает почечной недостаточностью, ему назначают гемодиализ. При передозировке наркотическими средствами необходим Налоксон. Потеря сознания, вызванная отравлением алкоголем, требует больших доз тиамина. Кроме того, при любом отравлении нужно сначала промыть желудок.

Если во время очередного приступа пациент надолго утратил сознание, впал в кому, вегетативное состояние или ступор, врачу необходимо оценить витальные функции и выяснить, сможет ли организм пациента самостоятельно обеспечивать свою жизнедеятельность.

(Тизерцин, ) – препараты, наиболее часто используемые при лечении расстройств сознания, вводимые внутримышечно. Для профилактики коллаптоидного состояния назначается Кордиамин. При наличии первых признаков больного необходимо госпитализировать. К пациенту приставляют медсестру для ухода и постоянного наблюдения.

Нарушения сознания – это группа психических заболеваний и расстройств, не дающая больному самостоятельно оказывать себе помощь. На родных и близких больного человека возлагается огромная ответственность.

Они не должны допускать, чтобы больной длительное время оставался предоставленным самому себе, а при первых признаках начала припадка они обязаны суметь оказать ему помощь.