Мигрень дифференциальный диагноз. Мигрень

Диагноз мигрени устанавливают преимущественно на основании анамнеза, физическое обследование и дополнительные методы исследования используют для исключения других видов головной боли. При мигрени, как правило, не обнаруживают отклонений при неврологическом осмотре. Тщательный сбор анамнеза важен не только потому, что необходим для диагностики, но и потому, что врач таким образом показывает свою заинтересованность в здоровье пациента. Необходимо с самого начала установить тёплые отношения. Особенность мигрени заключается в том, что необходимы не столько отработанные навыки осмотра, сколько умение слушать и задавать вопросы.

Анамнез

Пациентов с головной болью расспрашивают не только о характере приступов, но и обо всех факторах, провоцирующих мигрень либо влияющих на её лечение. Врач узнаёт об образе жизни больного, об его семье, работе, диете, режиме сна. Необходимо оценить не только соматический, но и психический статус пациента. Кроме того, важно собрать информацию об используемых лекарственных средствах, в том числе об оральных контрацептивах у женщин. Расспрашивают также о вредных привычках — табакокурении и употреблении алкоголя. Поскольку в патогенезе мигрени, по-видимому, существенную роль играют генетические факторы, нужно собрать и семейный анамнез.

Врачу важно узнать не только о мигрени, но и в целом о состоянии здоровья пациента, для того, чтобы понять, не является ли головная боль проявлением другого заболевания. Кроме того, сопутствующие заболевания могут быть противопоказаниями к использованию некоторых препаратов (например, ацетилсалициловой кислоты при язвенной болезни желудка). В этой связи необходимо методично расспросить о функционировании всех систем.

Тем не менее, безусловно, необходимо в первую очередь подробно узнать о головной боли. Ниже перечислены основные вопросы, на которых следует остановиться.

Частота и периодичность приступов.
Возраст, в котором они начались.
Обстоятельства возникновения первого приступа.
Время суток, в которое чаще болит голова (обычно это утро).
Факторы, провоцирующие мигрень.
Симптомы, предшествующие головной боли.
Локализация боли и её распространение.
Характер боли.
Интенсивность боли.
Продолжительность приступов.
Факторы, усиливающие головную боль.
Меры, ослабляющие головную боль.
Неврологические симптомы, возникающие во время приступов.
Симптомы дисфункции пищеварительной системы (тошнота, рвота и др.).
Состояние пациента после приступа.

Физическое обследование

При обследовании пациента во время приступа мигрени необходимо исключить острые внутричерепные патологии — менингит, энцефалит, субарахноидальное кровоизлияние и др. Для этого требуется тщательный неврологический осмотр. К сожалению, его трудно провести полностью: например, из-за фотофобии проверка реакции зрачка на свет вызывает у пациента значительный дискомфорт. Как правило, отмечают изменения работы автономной нервной системы. Зрачки обычно не изменены. Чаще возникает тахикардия и артериальная гипертензия, хотя возможны и брадикардия с гипотензией. При осложнённой мигрени бывает гемипарез, одностороннее нарушение чувствительности, гемианопсия, одностороннее нарушение зрения, офтальмоплегия.

Необходимо также осмотреть и пропальпировать скальп, уши, зоны сосцевидных отростков, нос и проекции придаточных пазух, глаза (в том числе определить внутриглазное давление), проекции сосудов.

Пациент по время приступа мигрени выглядит страдающим, иногда он стонет от боли. Возможно вынужденное лежачие или сидячее положение. Лицо обычно бледное или даже пепельное, кожа покрыта липким потом. Конечности, как правило, холодные. Иногда появляется локальный отёк вокруг поверхностных сосудов головы. Возможны небольшая лихорадка и минимально выраженная регидность затылочных мышц. У части пациентов отмечают когнитивные нарушения, в том числе затруднение речи.

В межприступный период неврологический осмотр не играет большой роли: диагноз устанавливают преимущественно на основании анамнеза. Анизокория у пациентов с мигренью встречается чаще, чем в общей популяции. Болезненность и напряжённость в области головы и шеи могут сохраняться в межприступный период, особенно при частых атаках. Возможна напряжённость в области сонной артерии (с той же стороны, что и головная боль).

Если в ходе неврологического осмотра врач обнаруживает существенные отклонения, необходимы дополнительные методы обследования для исключения других причин головной боли.

Навигация

Организм женщины, способной к деторождению, каждый месяц испытывает серьезные гормональные перестроения. В ряде случаев характерные для этих периодов симптомы дополняются головной болью.

Периодическая менструальная мигрень диагностируется у 30% дам, а у 10% проявление становится систематическим. При этом далеко не все пациентки предрасположены к неврологическому заболеванию. Многие из них не жалуются на цефалгию в остальное время. Подобное состояние нуждается в профильной терапии, схема которой подбирается индивидуально. Игнорирование проблемы грозит развитием осложнений.

Причины развития патологического состояния

Причины менструальной мигрени условно делят на гормональные и негормональные. В 90% случаев цефалгия возникает в результате нестабильности гормонального фона.

Чаще всего она беспокоит молодых девушек, чей цикл еще только формируется. Также в группу риска входят лица, принимающие противозачаточные препараты или стероиды, психически и эмоционально нестабильные женщины. Вероятность гормональных сбоев повышается при наличии в анамнезе пациентки метаболических патологий, ожирения, сосудистых проблем. В их случае даже физиологически нормальное течение менструации способно спровоцировать негативные последствия в виде головной боли.

В остальных ситуациях мигрень при месячных становится последствием влияния внутренних или внешних факторов. Действие большинства из них можно предупредить, что повышает шансы на успешную борьбу с симптомом. Многое зависит от поведения самой женщины. Особое внимание своему здоровью должны уделять лица со склонностью к головным болям.

Негормональные причины мигрени

Слабая выраженность мигренозной симптоматики, связанной с менструальным циклом, признается врачами вариантом нормы. При яркой клинической картине или наличии дополнительных тревожных признаков необходимо получить консультацию гинеколога. Факторы, вызывающие приступы головной боли, могут оказаться результатом наличия в организме инфекции, воспалительного процесса, опасных анатомических особенностей.

Моменты, способные спровоцировать развитие мигрени во время месячных:

повышенная чувствительность организма к биохимическим реакциям, например, белковому распаду;
повышение внутричерепного давления из-за замедленного выведения жидкости из тканей;
активные сокращения матки и обильные кровотечения, которые сказываются на состоянии сосудистой системы;
перепады артериального давления, предрасположенность к которым усиливается на фоне физиологических процессов;
прем контрацептивов, не согласованных с врачом;
курение, употребление алкоголя в период месячных;
повышенная восприимчивость к стрессу, нестабильность эмоционального фона;
хроническая усталость, физическое или интеллектуальное истощение.

Для менструальной мигрени характерна особая клиническая картина. Ситуация, когда состояние пациентки усугубляется лихорадкой, аритмией, обильным кровотечением, тошнотой и рвотой, указывает на наличие патологических процессов. Такие явления требуют немедленной медицинской помощи.

Симптомы менструальной мигрени

Проявления патологии могут возникать за 2-3 дня до старта месячных, уже после их начала или в первые дни после того, как менструация прекратится. Набор симптомов бывает разным, но чаще всего он остается стабильным, не меняясь от цикла к циклу. Нередко клиническая картина болезни держится всего пару дней, после чего наступает облегчение.

Признаки менструальной мигрени:

цефалгия пульсирующего или распирающего типа с локализацией во лбу или висках, чаще всего односторонняя или переходящая;
перепады настроения, плаксивость, сменяющаяся агрессией, чувство тревоги, раздражительность;
отсутствие аппетита, негативная реакция организма на привычные продукты;
мышечная слабость, утомляемость;
снижение внимания и умственной активности;
бурная реакция на звуки, запахи, яркий или мерцающий свет;
скачки артериального давления, которых обычно не бывает;
учащение пульса, сбои его ритма;
потливость, бледность кожи;
снижение качества сна, бессонница;
тошнота и рвота, не связанные с приемом пищи.

Если приступ развивается уже после начала кровотечения, то он нередко имеет дополнительные проявления. Это ноющие боли в нижней части живота, ломота в спине. Молочные железы набухают, становятся болезненными. Нередки кишечные расстройства в виде вздутия, несформированного стула.

Лечение менструальной мигрени

От головных болей, вызванных критическими днями, сложно избавиться с помощью средств народной медицины. Подобные подходы помогают лишь при слабой выраженности симптома. Обычно терапия требуется профессиональная, комплексная, систематическая. Подбором оптимальных средств должен заниматься врач. Не согласованный со специалистом прием медикаментов грозит ухудшением состояния, развитием осложнений.

Медикаментозные методы лечения мигрени, спровоцированной месячными:

гормоны – прием препаратов с эстрогеном в составе показан при доказанном дефиците вещества. Это позволяет бороться с приступами, предупреждать их развитие;
обезболивающие – НПВС, комбинированные анальгетики, спазмолитики. Лекарство подбирается врачом, исходя из особенностей случая. Такие продукты помогают лишь при слабой или средней интенсивности цефалгии. От приема «Цитрамона» и других медикаментов на основе ацетилсалициловой кислоты следует воздержаться. Они разжижают кровь, что может усилить кровотечение;
триптаны, эрготамины – средства узкой направленности, предназначенные для борьбы с мигренью. Они не только снимают головную боль, но и устраняют другие проявления неврологического заболевания;
мефенамовая кислота – вещество, блокирующее выработку простагландинов. Благодаря этому уменьшается выраженность всех проявлений, характерных для ПМС;
симптоматическая терапия – по показаниям пациенткам назначают противорвотные средства.

Медицинскую помощь нередко дополняют коррекцией распорядка дня. Такие мероприятия также индивидуальны, подбираются опытным путем. Одним женщинам показан постельный режим на период обострения. Остальные ощущают облегчение, занимаясь йогой или другими видами физической активности. Хороший эффект дает рефлексотерапия, но она должна проводиться профессионалами высокого уровня.

Климакс и мигрень

Иногда гемикрания перед месячными начинает беспокоить уже после 40-45 лет. В этом случае она нередко указывает на начало гормональных перестроений, свойственных для климакса. В каждом случае ситуация способна развиваться по индивидуальному сценарию. Одни женщины практически не замечают изменений, качество жизни других заметно снижается. Нередко менструальная мигрень сопровождает период нерегулярных месячных, а с наступлением менопаузы все приходит в норму.

Аптеки предлагают множество препаратов, призванных облегчить состояние женщин на пороге очередных изменений в организме. Перед началом их приема необходимо получить консультацию врача. В некоторых случаях применение таких средств только усугубляет ситуацию или не дает желаемого облегчения. В ряде случаев гинекологи рекомендуют курсы гормональной терапии, основанной на индивидуально подобранных медикаментах.

Женщинам, склонным к менструальной мигрени, не стоит каждый месяц просто дожидаться очередного обострения. Лечение необходимо проводить постоянно, и оно не обязательно должно основываться на приеме медикаментов.

Внеся ряд изменений в привычную жизнь, можно снизить риск развития приступов или их частоту, уменьшить продолжительность.

О методах лечения цефалгии перед менструальным циклом вы узнаете

При наличии менструальной мигрени в анамнезе рекомендуется:

пересмотреть рацион, исключив из него копчености, соленья, жареные блюда;
соблюдать питьевой режим, употребляя чистую воду без газа;
ввести в распорядок щадящие физические нагрузки, но не перенапрягаться;
проводить комплексную профилактику стресса;
много гулять, работать и спать в проветриваемом помещении.

Риск мигренозного обострения снизится, если за пару дней до месячных отказаться от походов в сауну и солярий, горячих ванн, нахождения под прямыми солнечными лучами. В это же время следует разнообразить питьевой режим зеленым чаем с добавлением сахара. Некоторым женщинам помогает натуральный кофе, только пить его нужно в минимальных количествах.

Критические дни для 50% женщин являются серьезным испытанием. Нельзя допускать усугубления ситуации из-за развития менструальной мигрени. При подозрении на это состояние не стоит пытаться справиться с проблемой самостоятельно. Необходимо немедленно обратиться за помощью к гинекологу. Это как минимум позволит уменьшить выраженность неприятных ощущений, продолжить ведение привычного образа жизни.

Для хорошего специалиста диагностика мигрени у пациента не является проблемой. И все-таки, слишком многое объединяет эту разновидность с другими проявлениями головной боли, например, инфекционной или болью сосудистого характера в предынсультном состоянии. Вот почему необходимо ставить диф диагноз, рассматривая всевозможные причины проявления недуга.

Что такое мигрень и ее разновидности

Прежде, чем вообще затрагивать термин дифференциальная диагностика, давайте разберемся, что в медицине понимают под термином мигрень. Итак, это разновидность головной боли, которая носит хронический характер и проявляется у пациентов в довольно сильной и чаще всего локализированной форме. Поскольку основные симптомы очевидны и даже слишком ощутимы, в большинстве случаев врачу даже не нужно проводить специальное обследование, чтобы вынести «приговор» пациенту.

При сильных периодических болях, в случае отсутствия патологии или видимых травм черепно-мозгового характера, именно диагноз «мигрень» вероятен в 95% случаев.

Согласно Международной классификации головной боли, специального и дополненного второго издания, вышедшего в 2003 году, различают две разновидности мигрени. Это следует учитывать в тот момент, когда выносится диф диагностика:

С наличием ауры – то есть, мигрень, которой предшествуют различные симптомы. Ей мы посвятим один из следующих подразделов.
Без ауры, стало быть – простая мигрень, которая наступает резко и встречается у пациентов гораздо чаще.

По статистике, собранной при диф диагностике больных, около 70% случаев не предполагают наличия ауры.

Чем опасно развитие мигрени

Уже сам факт того, что человек страдает от непереносимой головной боли, заставляет его отказаться от радостей жизни, от необходимых дел, что сказывается не только на эмоциональном состоянии, но и карьерном росте, духовном развитии. Жить в постоянном угнетении и стрессе не понравится никому. Наконец, возникающее состояние организма ведет к снижению сексуальной активности, что расстраивает семейную жизнь. У больного появляется непереносимость или нежелание употреблять конкретные блюда в пищу, ему приходится отказываться от шоколада, сыра, алкоголя (все эти продукты, как и кофеин в больших количествах, могут вызвать очередной приступ мигрени).

Но самое страшное, что по результатам диф диагнозов, запущенные случаи головной боли могут привести к куда более страшным последствиям. Так, к примеру, диагностика мигрени может выявить наличие мигренозного статуса. Этим термином врачи обозначают череду сильных приступов головной боли, которые прекращаются лишь на короткое время (не более 4 часов облегчения состояния). Затем боль возникает вновь и с новой силой, может сопровождаться рвотой, перепадами давления и другими симптомами. Продолжительность одного такого приступа, как показывает дифференциальная диагностика, составляет до 72 часов и выше. Причем даже привычная для пациента терапия, проводимая после постановки диф диагноза, бессильна против купирования боли. В таком случае больного отправляют на стационарное лечение, вплоть до нового обследования и возможного назначения операции.

Еще одна разновидность тяжелой стадии – мигренозный инфаркт, который может наступить вследствие наслоения ишемической атаки с одним или несколькими симптомами мигренозной ауры. Визуально отличить инфаркт довольно просто, он сопровождается такими поведенческими и вегетативными изменениями, как парез конечностей, мимические конвульсии или парез, побледнение и холодный пот, вялость, проблемы с речью и сознанием и даже потеря сознания. При этом диф диагностика показывает, что инсульт не связан с другими отклонениями, например, аритмией сердца или кардиогенной эмболией.

О том, что такое мигрень с аурой

Термин «аура» выбран для того, чтобы описать состояние, предшествующее приступу головной боли и возникающее непосредственно перед новой атакой мигрени. Можно дать и другое определение:

Аура – набор неврологических, офтмальмических и вегетативных синдромов, расстройств, которые появляются перед началом или на ранних стадиях мигрени.

У некоторых пациентов перед волной головной боли возможны однобокие проявления ауры. Например, отклонения появляются только в работе зрительных органов: возникают светлые пятна, «молнии», светлячки или шары перед глазами. Как показывает проведенная затем дифференциальная диагностика, они никак не связаны с проблемами офтальмологического характера. И однако, пациент при этом испытывает сильное давление, как будто глаза выскакивают из орбиты.

В ходе диф диагностики, проводимой на предмет выявления причин головной боли, обнаруживались и другие симптомы. Все они зависят от разновидности, масштабов, наследственного характера мигрени. Например, у детей часто развивается абдоминальная мигрень, которая сопровождается сильными болями в животе. Также нередко с мигренью путают кластерные боли в височной или надбровной области. Помимо тошноты и рвоты появляются и такие симптомы, как повышенная температура, бледность или контрастные пятна на коже, даже проблемы со слухом.

Основные диагностические признаки

Продолжительность каждого очередного приступа головной боли должна составлять от 3-4 часов до трех суток (72 часа или чуть дольше). Таковы первичные показатели, до того, как приступают к лечению.
Интенсивность головной боли лежит в диапазоне от средней до очень сильной.
Боль носит односторонний характер, чаще всего проявляет себя как пульсирующая.
При любой физической активности (выполнении упражнений, быстрой ходьбе, приседаниях, наклонах корпуса, подъеме тяжестей и т.п.) приступы усиливаются.
Также проявляются хотя бы один или два симптома вегетативного характера, среди которых тошнота, рвота, боязнь света или громких звуков.

Все эти признаки позволяют вынести точный диф диагноз.

При этом природа головной боли не должна быть связана с иными патологиями или нарушениями в организме. Чаще всего уже на этапе ауры можно выявить мигрень.

Диагностические критерии ауры

Самый главный из них – состояние перед мигренью не должно включать неподвижность или двигательный парез, иначе это говорит об ишемических нарушениях или геморрагическом кровоизлиянии в мозг. Зато сопровождается такими проявлениями, как:

Зрительные признаки, которые носят преходящий характер. Это могут быть пятна на коже, бледность, проблемы со зрением и т.п.
Некоторые чувствительные симптомы, при которых пациент ощущает то покалывание, то зуд в конечностях, иногда даже онемение.
Нарушения зрительной системы, возникновение ярких пятен перед глазами.
Продолжительность симптомов, предшествующих головной боли невелика – от 5 до 60 минут.
Симптомы также могут нарастать последовательно, их взаимосвязь друг с другом или с другими заболеваниями в организме выявляет диф диагностика комплексного характера.

Следует также помнить, что одного из вышеперечисленных признаков недостаточно для установления точного диагноза. Так, при обычной головной боли тошнота может наступить однократно и тут же прекратиться.

Поэтому для подтверждения диф диагноза необходимо засвидетельствовать как минимум 4-5 приступов сильной головной боли, также повторение подобных атак в течение длительного периода – нескольких месяцев или года. То же касается и мигрени с аурой. Если серии длятся до 10-15 дней в месяц и повторяются на протяжении хотя бы одного квартала (три месяца и дольше), врач имеет право вынести диагноз хронической мигрени.

Другие признаки, сопровождающие диагностирование

Разумеется, с возрастом риск заболевания только увеличивается. Также повлиять на развитие мигрени могут ощутимые изменения в организме, как то – беременность и роды, менопауза. Иногда у девушек отмечаются сильные приступы перед началом менструации, что носит условное название ПМС-мигрени.

Сами пациенты могут существенно облегчить задачу постановки диф диагноза «возможная мигрень», отвечая предельно ясно на поставленные доктором вопросы. Этими вопросами могут быть следующие:

Испытываете ли вы общую слабость и угнетенность органов восприятия?
Падает ли давление, ухудшается ли настроение во время приступов головной боли?
Не возникает ли постоянная зевота?
Нет ли проблем со зрением, слухом, речью?
Есть ли ощущение непрерывного напряжения в области шеи?
Имеются ли конкретные раздражители – среди пищевых продуктов, специй, определенных запахов?
Были ли в роду случаи мигрени?

Иногда для выявления точной причины потребуется пройти обследование – МРТ, ангиографию сосудов, КТ и в отдельных случаях рентгенографию шейного отдела.

Иногда симптомы проявляют себя удивительным образом: даже зарегистрированы случаи мигрени во время полового акта.

Всегда следует помнить о том, что при усилении признаков, появлении новых необычных симптомов о них нужно рассказать лечащему врачу. Следить за своим здоровьем нужно с самого раннего возраста, так как мигрень возникает на любом этапе жизни.

Морозова О.Г., Харьковская медицинская академия последипломного образования

Мигрень - распространенная форма первичной головной боли, занимающая в классификации первую рубрику.

Большая распространенность мигрени и связанные с ней значительные социальноэкономические потери доказаны рядом эпидемиологических исследований. Мигрень внесена Всемирной организацией здравоохранения в список 19 заболеваний, в наибольшей степени нарушающих социальную адаптацию пациентов, а также определена как фактор риска церебрального инсульта.

Согласно классификации, мигрень можно разделить на две основные формы:

1.1. Мигрень без ауры - клинический синдром, характеризующийся приступами головной боли со специфическими сопровождающими симптомами.

1.2. Мигрень с аурой характеризуется локальными неврологическими симптомами, которые обычно предшествуют или сопровождают головную боль. У некоторых пациентов за несколько часов или даже суток до приступа могут возникать предвестники головной боли (продромальная фаза), а также симптомы после приступа (послеприступная фаза). Продромальные и послеприступные симптомы включают гиперактивность или, напротив, снижение активности, депрессию, желание есть определенные продукты, повторную зевоту и другие. Продромальные и послеприступные симптомы не являются аурой мигрени.

Кроме того, отдельными формами мигрени являются периодические синдромы детского возраста, обычно предшествующие мигрени, а также ретинальная мигрень и осложнения мигрени. Добавлена также подрубрика "возможная мигрень".

Если головная боль у пациента отвечает нескольким типам мигрени, при постановке диагноза должны быть учтены и кодированы все эти типы. Например, у пациента, у которого на фоне частых приступов мигрени без ауры возникают редкие приступы мигрени с аурой, заболевание должно быть кодировано как "1.1. Мигрень без ауры" и "1.2. Мигрень с аурой".

Рассмотрим классификацию мигрени и проанализируем особенности диагностических критериев, позволяющих отнести мигренозный пароксизм в ту или иную рубрику.

1. Мигрень

1.1. Мигрень без ауры

1.2. Мигрень с аурой

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (СГМ)

1.3. Периодические синдромы детства, обычно предшествующие мигрени

1.3.1. Циклические рвоты

1.3.2. Абдоминальная мигрень

1.4. Ретинальная мигрень

1.5. Осложнения мигрени

1.5.1. Хроническая мигрень

1.5.2. Мигренозный статус

1.5.3. Персистирующая аура без инфаркта

1.5.4. Мигренозный инфаркт

1.5.5. Припадок, вызванный мигренью

1.6. Возможная мигрень

1.6.1. Возможная мигрень без ауры

1.6.2. Возможная мигрень с аурой

1.6.3. Возможная хроническая мигрень

Первый вопрос, который стоит перед врачом: является ли мигрень первичной (нозологической формой), вторичной или имеет смешанный характер?

В случае, если симптомы мигрени впервые появляются в тесной связи с другим заболеванием, которое является причиной этих симптомов, мигренеподобные головные боли следует определять как вторичную головную боль.

На практике бывают случаи, когда у пациента с мигренью появляется другое заболевание, утяжеляющее течение мигрени. В таком случае возможны две интерпретации: установление только диагноза мигрени или использование двух кодировок - мигрени и вторичной головной боли. Установление двух диагнозов более правильно, если имеется тесная временная связь между утяжелением течения мигрени и началом заболевания, доказано, что заболевание может провоцировать приступы мигрени, и если с уменьшением симптомов заболевания течение мигрени также облегчается.

1.1. Мигрень без ауры

Ранее используемые термины: "простая мигрень", "hemicrania simplex".

Клиническая характеристика: повторяющиеся головные боли, проявляющиеся приступами (атаками) цефалгии продолжительностью 4-72 часа.

Диагностические критерии, позволяющие классифицировать мигрень как первичную (нозологическую форму):

В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Головная боль имеет как минимум две из следующих характеристик:

односторонняя локализация;

пульсирующий характер;

интенсивность боли от средней до значительной;

головная боль усиливается от обычной физической активности или требует прекращения обычной физической активности (например, ходьба, подъем по лестнице).

D. Головная боль сопровождается как минимум одним из следующих симптомов:

тошнота и/или рвота;

фотофобия или фонофобия.

В классификации приведено несколько примечаний относительно некоторых критериев, необходимых для постановки диагноза, а также продолжительности атак:

В диагностических критериях упоминаются "по меньшей мере 5 приступов" в связи с необходимостью дифференциальной диагностики между "1.1. Мигренью без ауры" и "2.1. Нечастыми эпизодическими головными болями напряжения", которая может представлять некоторые трудности. Пациенты, отвечающие критериям "1.1. Мигрень без ауры", но имеющие менее 5 приступов, должны кодироваться как "1.6.1. Возможная мигрень без ауры".

Если пациент засыпает во время приступа мигрени и просыпается без головной боли, продолжительность приступа считается равной продолжительности сна.

У детей продолжительность приступов может составлять 1-72 часа (хотя возможность продолжительности нелеченого приступа менее 2 часов у детей с мигренью нуждается в подтверждении проспективными исследованиями с использованием дневников головной боли).

При частоте атак не менее 15 дней в месяц на протяжении свыше 3 месяцев следует использовать кодировку "1.1. Мигрень без ауры" и "1.5.1. Хроническая мигрень".

У детей младшего возраста мигренозные боли часто имеют двусторонний характер; односторонний паттерн боли, свойственный зрелому возрасту, обычно появляется в подростковом или юношеском возрасте.

Мигренозные боли обычно имеют лобновисочную локализацию. Односторонние или двусторонние затылочные боли у детей наблюдаются редко и требуют диагностической настороженности, поскольку во многих случаях являются следствием структурных повреждений.

У маленьких детей о наличии фото и фонофобии можно догадаться по их поведению.

Анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

По мнению экспертов - составителей МКГБ2, "1.1. Мигрень без ауры" - самая распространенная форма мигрени, при которой отмечается большая средняя частота атак и более выраженная дезадаптация, чем при "1.2. Мигрени с аурой".

Очень частые приступы мигрени кодируются как "1.5.1. Хроническая мигрень" при условии, что нет злоупотребления лекарственными препаратами (абузуса). Мигрень без ауры нередко ухудшается при частом использовании обезболивающих препаратов. В случае частого использования лекарственных средств следует применить кодировку "8.2. Головная боль при избыточном применении лекарственных препаратов (абузусная головная боль)".

Новые факторы патогенеза мигрени за последние годы: в патогенезе мигрени без ауры очевидным считается участие молекул оксида азота и пептида, связанного с геном кальцитонина. Кроме того, в последнее время приводится все больше свидетельств того, что при мигрени имеется сенситизация периваскулярных нервных окончаний, а также того, что приступы имеют центральный механизм. Получено подтверждение нейробиологической природы мигрени без ауры. Были получены важные факты о цикличности мигренозной боли и нейротрансмиттерах, участвующих в ее формировании. Значительным вкладом стало открытие триптанов, агонистов 5НТ1рецепторов. Высокая степень селективности этого класса триптанов обусловливает их значительную эффективность при купировании приступов мигрени и проливает свет на механизм мигренозного приступа.

1.2. Мигрень с аурой

Ранее используемые термины: "классическая мигрень", "ассоциированная мигрень", "офтальмическая, гемипарестетическая или афатическая мигрень", "осложненная мигрень".

Следует обратить внимание, что в данной классификации офтальмоплегическая мигрень кодируется в рубрике 13.17.

Мигрень с аурой - расстройство, проявляющееся повторяющимися эпизодами обратимых локальных неврологических симптомов (аурой), обычно нарастающих в течение 5-20 минут и продолжающихся не более 60 минут. Головная боль с характеристиками мигрени без ауры, как правило, следует за симптомами ауры. В редких случаях головная боль может отсутствовать совсем или не иметь мигренозных черт.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критерию В.

В. Мигренозная аура, отвечающая критериям В и С для одного из типов 1.2.1-1.2.6.

С. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Пункт С предусматривает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Аура - комплекс неврологических симптомов, возникающих непосредственно перед или в самом начале мигренозной головной боли.

В классификации приведено разъяснение, касающееся сочетания у пациентов различных видов приступов. Так, если пациенты с частыми приступами мигрени с аурой также имеют приступы мигрени без ауры, в этом случае используются две кодировки - "1.2. Мигрень с аурой" и "1.1. Мигрень без ауры".

Продромальные симптомы могут возникать за несколько часов или 1-2 суток до приступа мигрени (с аурой или без ауры). Продрома включает различные сочетания таких симптомов, как слабость, трудности концентрации внимания, напряжение в области мышц шеи, повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям, тошнота, нечеткость зрения, зевота и бледность кожи. Не следует путать продромальные симптомы с мигренозной аурой.

В большинстве случаев мигренозная аура сочетается с головной болью, отвечающей диагностическим критериям "1.1. Мигрени без ауры". Поэтому выделен подтип "1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью". Иногда мигренозная аура сочетается с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры" или вообще не сопровождается головной болью. Эти два клинических варианта также выделены в отдельные подтипы.

Аура, аналогичная мигренозной, была описана и при других формах головной боли, например при пучковой головной боли. Механизмы, объединяющие ауру и симптомы головной боли, до конца не изучены.

Перед симптомами ауры или одновременно с их началом отмечается снижение регионального церебрального кровотока в зоне коры головного мозга, совпадающей с зоной, ответственной за симптомы ауры, или несколько большей по площади. Снижение кровотока, как правило, начинается с задних отделов и затем распространяется кпереди, обычно не достигая степени ишемии. Спустя один или несколько часов гипоперфузия сменяется повышенным кровенаполнением в той же области.

Следует обратить внимание, что в МКГБ2 произошли изменения по сравнению с МКГБ1 в рубрике, касающейся мигрени с аурой. По мнению авторов классификации, разделение мигрени со зрительной аурой и гемипарестетической мигрени представляется искусственным и в настоящей классификации не применяется, так как систематические исследования показали, что у многих пациентов наряду со зрительными симптомами возникают и симптомы в конечностях, и наоборот. При этом пациенты с двигательными нарушениями (слабостью в конечностях) кодируются отдельно как подтип с доминантным типом наследования "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень", которая имеет специфические клинические проявления. Генетические механизмы, лежащие в основе мигрени без ауры и семейной гемиплегической мигрени, не установлены.

В первом издании классификации в рубрику "Мигрени с аурой" были включены подтипы мигрени с пролонгированной аурой и мигрени с внезапно начавшейся аурой. В данном варианте классификации эти подтипы исключены. Поэтому, если все же у пациента возникает приступ, во время которого аура начинается внезапно или длится дольше соответствующих временных критериев, такие приступы следует кодировать как "1.6.2. Возможная мигрень с аурой", в скобках указав атипичный характер ауры (пролонгированная или с внезапным началом).

1.2.1. Типичная аура с мигренозной головной болью

К типичной ауре относятся зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, которые сочетаются с головной болью и отвечают критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающие критериям В-D.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается в течение не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (нарушениями).

Данный критерий означает, что анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Примечания к классификации также предусматривают, что у пациентов могут возникать также нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения. Подтип 1.2.1, по мнению экспертов, - наиболее распространенная разновидность мигрени с аурой. Для постановки диагноза обычно достаточно данных анамнеза, однако следует помнить, что аналогичные симптомы могут возникать при вторичных формах головной боли, например при артериовенозных мальформациях и эпилептических припадках.

Зрительная аура является наиболее распространенным видом ауры и часто проявляется в виде зигзагообразной светящейся линии, фронт которой постепенно распространяется в поле зрения вправо или влево, оставляя за собой различной степени абсолютную или относительную скотому. В других случаях скотома может иметь острое начало, не сопровождаться позитивными симптомами и постепенно прогрессировать.

Следующие по частоте за зрительными симптомами - чувствительные проявления в виде ощущения покалывания, которое медленно распространяется от места появления, захватывая более или менее обширную зону на одной половине тела и лица. В конце может возникать чувство онемения; в ряде случаев онемение может быть единственным симптомом чувствительной ауры. Реже возникают нарушения речи по типу дисфазии.

Еще раз следует обратить внимание, что при наличии двигательных нарушений (моторной слабости) используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Симптомы, как правило, следуют последовательно один за другим. Сначала возникают зрительные симптомы, затем сенсорные и речевые, однако возможна и другая последовательность. Довольно часто пациенты не могут точно описать свою ауру; в этом случае следует обучить пациентов регистрировать симптомы ауры и время их появления в дневнике. После такого проспективного наблюдения часто удается прояснить клиническую картину ауры. Наиболее частые ошибки интерпретации пациентами своих ощущений включают неверную трактовку локализации головной боли (односторонняя, двусторонняя), внезапности появления симптомов, которые в действительности возникают последовательно, жалобы на монокулярные зрительные расстройства, когда на самом деле имеют место гомонимные нарушения, неверную трактовку продолжительности ауры, а также когда сенсорные нарушения ошибочно трактуются пациентами как слабость. В связи с этим использование дневника имеет большое диагностическое значение.

1.2.2. Типичная аура с немигренозной головной болью

Приступ следует отнести к данному подтипу в случае, если пациент имеет типичную ауру, включающую зрительные и/или чувствительные симптомы, и/или речевые нарушения с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью симптоматики, и сочетающуюся с головной болью, которая не отвечает критериям "1.1. Мигрени без ауры".

Диагностические критерии:

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов и не включает двигательную слабость:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения - снижение или выпадение);

полностью обратимые чувствительные симптомы, в том числе позитивные (ощущение покалывания) и/или негативные (онемение);

полностью обратимые нарушения речи.

гомонимные зрительные нарушения (дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения) и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение не менее 5 минут;

D. Головная боль, не соответствующая критериям В-D для "1.1. Мигрени без ауры", начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Е. Не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрени без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

1.2.3. Типичная аура без головной боли

К данному подтипу могут быть отнесены приступы, сопровождающиеся типичной аурой, включающей зрительные и/или чувствительные симптомы, с речевыми нарушениями или без них, с постепенным развитием симптомов, продолжительностью не более 1 часа, сочетанием позитивных и негативных симптомов, полной обратимостью неврологической симптоматики и не сочетающиеся с головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере один из следующих симптомов с речевыми нарушениями или без них и без двигательной слабости:

полностью обратимые зрительные симптомы, в том числе позитивные (мерцающие пятна или полосы) и/или негативные (нарушение зрения);

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных симптомов:

гомонимные зрительные нарушения и/или односторонние чувствительные симптомы;

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно в течение 5 минут и более;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут.

D. Ни во время ауры, ни в течение 60 минут после нее головная боль не возникает.

Е. Не связана с другими причинами.

Следует также учитывать, что у пациентов дополнительно могут возникать нечеткость (размытость) или потеря центрального зрения.

Поскольку данные приступы следует дифференцировать с транзиторными ишемическими атаками, важным является следующий диагностический критерий: анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

У многих пациентов за типичной аурой следует мигренозная головная боль, но у некоторых аура сочетается с немигренозной головной болью или вообще не сопровождается ею. У небольшого числа пациентов встречается исключительно "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

Нередко с годами у пациентов с "1.2.1. Типичной аурой с мигренозной головной болью" головная боль может утрачивать мигренозные черты или исчезать совсем. У некоторых пациентов, преимущественно мужчин, изначально имеется "1.2.3. Типичная аура без головной боли".

При отсутствии головной боли, соответствующей критериям "1.1. Мигрень без ауры", чрезвычайно важной является точная характеристика ауры и дифференциальная диагностика с серьезными заболеваниями, которые могут сопровождаться похожими симптомами (например, с транзиторной ишемической атакой).

Такая диагностика, направленная на исключение других органических заболеваний, может потребовать дополнительных исследований, особенно в тех случаях, когда аура впервые возникает после 40 лет, когда доминируют симптомы выпадения (например, гемианопсия) или в случае пролонгированной или, напротив, очень кратковременной ауры.

1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень (Familial hemiplegic migraine)

Описание: мигрень с аурой, включающей моторную слабость, а также наличие по меньшей мере одного родственника первой или второй степени родства с аналогичной аурой, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

полностью обратимые нарушения речи.

С. Имеются по меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно или последовательно развиваются в течение не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5, но не более 60 минут;

D. По меньшей мере у одного родственника первой или второй степени родства имеются приступы, соответствующие критериям А-Е.

Е. Аура не связана с другими причинами (нарушениями).

При этом анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него.

Результаты недавних генетических исследований позволили дать более полную характеристику семейной гемиплегической мигрени. Были выделены специфические генетические подтипы семейной гемиплегической мигрени: СГМ1, при которой имеется мутация гена CACNA1F на 19й хромосоме, и СГМ2 с мутацией гена АТР1А2 на 1й хромосоме. При наличии результатов генетического исследования подтип генетического нарушения следует указать рядом с кодировкой диагноза. Показано, что СГМ1 наряду с типичной аурой часто сопровождается симптомами базилярной мигрени и всегда сопровождается головной болью.

Приступ СГМ1 может сопровождаться нарушением сознания (вплоть до комы), лихорадкой, плеоцитозом ликвора; провокатором приступа может быть легкая травма головы. Примерно у 50 % пациентов с СГМ1 независимо от приступов мигрени развивается хроническая прогрессирующая церебеллярная атаксия.

Симптомы СГМ нередко ошибочно принимаются за эпилепсию (и лечатся как она).

1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень

К данному подтипу относится мигрень с аурой, включающей моторную слабость, однако ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет аналогичной ауры, сочетающейся с моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Аура включает полностью обратимую моторную слабость и по меньшей мере один из перечисленных ниже симптомов:

полностью обратимые нарушения речи.

С. По меньшей мере два из нижеперечисленных признаков:

как минимум один и/или различные симптомы ауры постепенно развиваются или последовательно возникают на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом имеет продолжительность не менее 5, но не более 60 минут;

головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

D. Ни у одного из родственников первой или второй степени родства нет приступов, соответствующих настоящим критериям А-Е.

Е. Головная боль не связана с другими причинами (анамнез, физикальный и неврологический осмотры не предполагают наличие расстройств, перечисленных в разделах 5-12, или анамнез, физикальный и/или неврологический осмотры предполагают наличие одного из таких расстройств, но оно исключено дополнительными методами исследования, или такое расстройство присутствует, однако приступы головной боли впервые возникли независимо от него).

На сегодня, по данным эпидемиологических исследований, частота спорадической и семейной форм сопоставимы. Клинические проявления приступов спорадической гемиплегической мигрени и семейной гемиплегической мигрени также схожи. Наличие спорадической формы всегда является основанием для проведения нейровизуализационных исследований с целью исключения других причин клинических проявлений. Спорадическая гемиплегическая мигрень чаще встречается у мужчин и нередко сочетается с преходящим гемипарезом и афазией.

1.2.6. Мигрень базилярного типа

Ранее используемые термины: "мигрень базилярной артерии", "базилярная мигрень".

Описание: мигрень с симптомами ауры, происходящими из ствола мозга и/или обоих полушарий, не сопровождающаяся моторной слабостью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В-D.

В. Аура включает по меньшей мере два из перечисленных ниже полностью обратимых симптомов, исключая моторную слабость:

дизартрия;

головокружение;

шум в ушах;

гипоакузия;

зрительные нарушения, возникающие одновременно как в височных, так и носовых полях зрения обоих глаз;
нарушение сознания;
двусторонние парестезии;

С. По меньшей мере один из нижеперечисленных признаков:

как минимум один симптом ауры постепенно развивается на протяжении не менее 5 минут и/или различные симптомы ауры возникают последовательно на протяжении не менее 5 минут;

каждый симптом длится не менее 5 минут, но не более 60 минут.

D. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время ауры или в течение 60 минут после ее начала.

Приступы мигрени базилярного типа чаще возникают у молодых людей. У многих пациентов наряду с приступами мигрени базилярного типа отмечаются приступы с типичной аурой. В этом случае следует использовать обе кодировки.

При наличии моторной слабости используется кодировка "1.2.4. Семейная гемиплегическая мигрень" или "1.2.5. Спорадическая гемиплегическая мигрень".

Поскольку симптомы базилярного типа обнаруживаются у 60 % пациентов с "1.2.4. Семейной гемиплегической мигренью", диагноз "1.2.6. Мигрень базилярного типа" ставится только в том случае, если моторная слабость отсутствует.

Многие симптомы, относящиеся к критерию В, нередко являются спутниками тревоги и гипервентиляции и могут создавать предпосылки для гипердиагностики мигрени базилярного типа.

В настоящее время термин "мигрень базилярного типа" является более предпочтительным, чем использовавшиеся ранее "мигрень базилярной артерии" или "базилярная мигрень", поскольку участие базилярной артерии до сих пор нельзя считать доказанным.

1.3. Периодические синдромы детского возраста, часто предшествующие мигрени

1.3.1. Циклическая рвота

Циклическая рвота - эпизодический синдром детского возраста, чередующийся с периодами совершенно нормального самочувствия. Клинические проявления при циклической рвоте напоминают сопутствующие симптомы приступа мигрени. Многочисленные исследования последних лет предполагают, что циклическая рвота и мигрень тесно связаны между собой. К данному подтипу относятся эпизодически повторяющиеся стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты. Приступы, как правило, сопровождаются бледностью кожных покровов и сонливостью. Между приступами состояние пациентов не нарушено.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В и С.

В. Эпизодические стереотипные для каждого пациента приступы сильной тошноты и рвоты, продолжающиеся от 1 часа до 5 суток.

С. Приступ рвоты возникает по меньшей мере 4 раза в час на протяжении как минимум одного часа.

D. Между приступами состояние не нарушено.

Е. Приступы тошноты и рвоты не связаны с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочнокишечного заболевания).

1.3.2. Абдоминальная мигрень

Повторяющееся идиопатическое расстройство, встречающееся преимущественно у детей и проявляющееся приступами срединной боли в животе продолжительностью 1-72 часа; между приступами состояние пациентов не нарушено. Боль имеет умеренную или выраженную интенсивность и сопровождается вазомоторными симптомами, тошнотой и рвотой. Боль достаточно интенсивна, чтобы нарушить обычную ежедневную активность. У подавляющего большинства детей с абдоминальной мигренью позднее развиваются мигренозные головные боли.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

В. Приступы абдоминальной боли продолжительностью 1-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

С. Абдоминальная боль сопровождается всеми из нижеперечисленных характеристик:

локализация по средней линии, вокруг пупка или труднолокализуемая;

тупой характер;

умеренная или выраженная интенсивность.

D. Приступ абдоминальной боли сопровождается по меньшей мере двумя из нижеперечисленных симптомов:

анорексия;

бледность.

Следует помнить, что дети не всегда могут отличить анорексию от тошноты. Бледность нередко сопровождается темными кругами под глазами. У некоторых пациентов основным вазомоторным симптомом является покраснение лица.

Е. Боль не связана с другими причинами (анамнез и физикальный осмотр не выявляют признаков желудочно-кишечного или почечного заболевания или такое заболевание исключено в ходе соответствующего обследования).

1.3.3. Доброкачественное пароксизмальное головокружение детского возраста

Приступы проявляются повторяющимися кратковременными эпизодами головокружения, которые внезапно возникают у в целом здоровых детей и так же внезапно проходят.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 5 приступов, отвечающих критерию В.

В. Множественные эпизоды интенсивного головокружения продолжительностью от нескольких минут до нескольких часов, возникающие и проходящие внезапно.

С. Нормальные неврологический статус, вестибулярная функция и результаты аудиометрии в межприступном периоде.

D. Нормальные результаты электроэнцефалограммы.

Доброкачественное пароксизмальное головокружение часто сочетается с нистагмом или рвотой; во время некоторых приступов может возникать пульсирующая головная боль.

1.4. Ретинальная мигрень

К ретинальной мигрени относятся повторяющиеся приступы монокулярного расстройства зрения, включающие сцинтилляции (мерцание), скотому или слепоту и сочетающиеся с мигренозной головной болью.

Диагностические критерии:

А. По меньшей мере 2 приступа, отвечающих критериям В и С.

В. Полностью обратимые позитивные и/или негативные зрительные симптомы в одном глазу (сцинтилляции, скотома или слепота), подтвержденные данными объективного осмотра во время приступа или рисунками пациента, изображающими зрительный дефект.

С. Головная боль, соответствующая критериям В-D для мигрени без ауры, начинается во время зрительных симптомов или в течение 60 минут после их начала.

D. Нормальные результаты офтальмологического исследования в межприступном периоде.

Е. Боль не связана с другими причинами (соответствующие исследования исключают другие причины преходящей монокулярной слепоты).

У некоторых пациентов, жалующихся на монокулярное нарушение зрения, в действительности имеется гемианопсия. Отмечалось несколько случаев монокулярных зрительных нарушений без головной боли, однако их мигренозная природа не была доказана. Необходимо также исключить другие причины преходящей монокулярной слепоты (amaurosis fugax), такие как невропатия зрительного нерва или расслоение сонной артерии.

1.5. Осложнения мигрени

Мигрень - хроническое неврологическое заболевание, характеризующееся регулярными или эпизодическими болями с одной, реже с двух сторон головы. Приступы мигрени не связаны с травмами, инсультами, опухолями мозга, перенапряжением или переутомлением. Интенсивность боли и ее пульсирующий характер являются последствиями сосудистой недостаточности, но не имеют отношения к повышению или снижению артериального давления. Не относятся к причинам мигрени и приступы глаукомы, а также повышение внутричерепного давления.

Наиболее часто мигрень наблюдается у женщин и передается по женской линии, но в ряде случаев она диагностируется и у мужчин. Тяжесть течения заболевания варьируется. Так один приступ головной боли может происходить всего несколько раз в год или несколько раз в неделю. Чаще всего приступ повторяется 2-8 раз в течение месяца.

Этиология и патогенез мигрени

Заболевание сопровождается расширением внутричерепных артерий и последующим изменением мозгового кровообращения. Приступ становится следствием снижения уровня серотонина, отвечающего за позитивный настрой человека. При этом продромальные признаки - это следствие вазоконстрикции внутри черепной коробки. Иными словами, происходит сужение просвета кровеносных сосудов и артерий. Примерно в двух третьих случаев мигрень имеет наследственный характер.

Известны две теории развития мигрени: сосудистая и нейрогенная.

Сосудистая теория относит мигрень к последствиям генерализованного сбоя вазомоторной регуляции, проявляющегося лабильностью тонуса сосудов. Болевой синдром здесь представляет собой результат расслабления гладкой мускулатуры в сосудистых стенках с их периодическим растяжением, придающими боли пульсацию.
По нейрогенной теории мигрень провоцируется церебральной дисфункцией, причем сосудистые изменения в данном случае вторичны.

Важная роль в развитии мигрени отводится тройничному нерву, связывающему ЦНС, интракраниальные и экстракраниальные сосуды. Нейрогенное асептическое воспаление образуется из-за выделения нервных волокон из терминалей в стенках сосудов вазоактивных нейропептидов, которые представляют собой причину, таких явлений как:

Увеличение диаметра сосудов;
Повышение проницаемости сосудистых стенок;
Пропотевание белков;
Отек стенок сосудов и прилегающей к ним твердой оболочки головного мозга;
Попадание содержимого гранул из тучных клеток в примыкающие к ним ткани;
Объединение тромбоцитов.

Клиническая картина

Боль может возникать из-за резкой перемены погоды, приема лекарственных препаратов, употребления в пищу определенных продуктов и алкогольных напитков, эмоциональной нагрузки. Приступ головной боли может проявляться у женщин в предменструальный и менструальный период.

Интенсивность ощущений может колебаться от средней до сильной, боль концентрируется с одной стороны, реже - с обеих. Иногда болевой синдром распространяется на область шеи, глаз, нижнюю челюсть. Мигрень может усиливаться даже от небольших физических нагрузок, что часто лишает пациентов работоспособности.

Кроме того, в список симптомов мигрени входит:

Высокая чувствительность к свету, светобоязнь;
Фотобоязнь;
Головокружение;
Тошнота и рвота;
Ухудшение пространственной ориентации.

При мигрени с аурой могут проявляться помутнение зрения, нарушение речи, галлюцинации, предшествующие или сопутствующие приступам. Любая мигрень может сопровождаться эмоциональными изменениями, такими, как агрессивность и вспыльчивость либо сонливость и апатия.

Диагностика мигрени

Правильно диагностировать мигрень довольно затруднительно, поэтому при подозрениях на данное заболевание пациента направляют на тщательное неврологическое обследование. На первом его этапе проводится опрос больного, во время которого выясняются особенности головной боли. Пациент должен рассказать, сколько примерно длится каждый приступ, каков их характер и интенсивность, как часто они происходят, в какой зоне болит голова, с какого возраста боль стала беспокоить, страдают ли родственники мигренью.

На основе ответов больного невролог делает вывод о необходимых анализах и дополнительных консультациях других специалистов. Часто больного направляют на лабораторные исследования и рентген, чтобы дифференцировать мигрень от лихорадки, гипотонии, гипертензии и других заболеваний.

Наиболее часто назначаются:

консультация психиатра;
компьютерная томография;
магнитно-резонансная ангиография;
биохимический анализ мочи и крови;
осмотр офтальмолога;
рентгенография синусов;
может быть показана люмбальная пункция и электроэнцефалография.

После обследования проводится неврологический осмотр с целью исключения внутричерепных патологий, расстройств ЦНС и новообразований в головном мозге.

Дифференциальный диагноз

При диагностике такого заболевания, как мигрень, следует учитывать ряд настораживающих признаков, характерных для органических заболеваний мозга:

Приступ головной боли после сексуальной активности, сильного потягивания, кашля;
Боль только с одной стороны головы в течение длительного срока;
Сильная тошнота, рвота, высокая температура, очаговые неврологические симптомы;
Появление приступов после 50 лет.

Кроме органических заболеваний, следует исключить гипертонию, вегетативно-сосудистую дистонию и прочие патологии сосудов, опухоли и инфекционные поражения, которым может быть подвержен головной мозг и его оболочки. Также необходимо дифференцировать мигрень от кластерной головной боли, эпизодической головной боли, которую может спровоцировать напряжение, и хронической пароксизмальной гемикрании.

Лечение мигрени

Терапия при мигрени направлена одновременно на обезболивание во время приступов и на снижение их частоты. В перечень обезболивающих препаратов входят парацетамол, аспирин, противовоспалительные средства, эрготаминные препараты.

Наряду с этими медикаментами применяются триптаны - препараты комплексного действия. Одновременно они обезболивают, сужают сосуды головного мозга и воздействуют на рецепторы, которые выделяют вещества, провоцирующие воспаление. В результате снижается интенсивность пульсации болевых ощущений, они полностью проходят.

Несмотря на эффективное действие, систематический прием препаратов от мигрени с содержанием кофеина и кодеина крайне нежелателен ввиду того, что они приводят к зависимости. Головной мозг обладает способностью запоминать стимулирующее действие этих веществ, что дает толчок к новым приступам. В результате, чтобы избавиться от головной боли, пациент вынужден снова принимать лекарство.

Прогноз при мигрени

У многих пациентов мигрень с годами переходит в стадию ремиссии и даже может полностью исчезнуть. Особенно это касается пожилых женщин, у которых после менопаузы снижается уровень эстрогена. Однако в ряде ситуаций случаются осложнения.

Одно из таких осложнений - риск сердечных болезней и инсультов до 50 лет. Мигрень с аурой опаснее, чем мигрень без ауры, в особенности для здоровья женщин.

Нельзя игнорировать и такой пункт, как снижение качества жизни по причине постоянного эмоционального напряжения. Перманентный стресс негативно влияет на личную жизнь, производительность труда. Люди, у которых наблюдается мигрень, малообщительны и часто подвержены приступам паники, тревоги и депрессии.

Профилактика мигрени

К профилактическим мерам главным образом относится соблюдение норм здорового образа жизни. Людям со склонностью к данному заболеванию необходимо по возможности хорошо высыпаться ночью, а днем проявлять физическую активность: посещать тренировки в спортзале или как минимум чаще ходить пешком.

Крайне важно регулярно и правильно питаться, избегая провоцирующих мигрень продуктов: глутамата натрия, нитратов, сульфитов. Следует исключить алкоголь, кофе и шоколад. В период поста, диет или других мер по ограничению рациона необходимо обратить внимание на профилактические препараты.

Что касается медикаментов, то каждый принимаемый препарат нуждается в тщательном контроле. К таким средствам относятся гормональные контрацептивы, которые должны быть подобраны индивидуально врачом.

Наилучшим решением будет полный отказ от вредных привычек, в особенности от курения.