Online Тесты

• Предрасположены ли Вы к раку груди? (вопросов: 8)

  Для того, что бы самостоятельно принять решение, насколько для Вас актуально провести генетическое тестирование на определение мутаций в гене BRCA 1 и BRCA 2 ответьте, пожалуйста, на вопросы данного теста...

Лечение нестабильной стенокардии

Причины возникновения нестабильной стенокардии

По современным представлениям, нестабильную стенокардию относят к острым коронарным синдромам. имеет особенно важное клиническое значение как обратимое состояние. На этом этапе можно предотвратить дальнейшие нарушением коронарного кровообращения (инфаркт миокарда и внезапную коронарную смерть). Около 10% больных ишемической болезнью сердца имеют признаки нестабильной стенокардии.

Понятие нестабильной стенокардии на сегодняшний день включает такие клинические состояния:

• стенокардия покоя (боль > 20 минут) - диагностирована в течение одной недели после возникновения;
• стенокардия de novo (приступы ангинознй боли начались 28 суток назад) и стенокардия напряжения III-IV функционального класса (по классификации Канадской ассоциации кардиологов) в течение 2 месяцев после возникновения;
• прогрессивная стенокардия - увеличение частоты и продолжительности ангинозных приступов, их тяжести, рост потребности в назначении дополнительных доз нитроглицерина или снижение или полное отсутствие эффективности нитратов;
• вариантная стенокардия;
• постинфарктная стенокардия (более 72 часов - до 28 суток от развития инфаркта миокарда).

Классификация нестабильной стенокардии по состоянию тяжести:

• I - недавнее начало (< 2 месяцев) тяжелой или прогрессивной стенокардии напряжения; в состоянии покоя стенокардия существует;
• II - стенокардия покоя, подострая (> 48 часов, приступов стенокардии не было);
• III - стенокардия покоя, острая (в течение последних 48 часов являются приступы ангинозной боли).

Нестабильная стенокардия развивается в результате таких патофизиологических изменений, как разрыв атеросклеротической бляшки, тромбоз, вазоконстрикция, воспалительная инфильтрация. Ишемия миокарда при нестабильной стенокардии является следствием уменьшения кровоснабжения, а не увеличение потребности в кислороде. Речь идет о частичной окклюзии коронарной артерии в сочетании со спонтанным тромболизисом при удовлетворительно развитых дистальных коллатералях или с поочередным синдромом тромбоз-тромболиз (ишемия-реперфузия).

Тромбоз вызывают активные, или нестабильные, бляшки, размещенные эксцентрично, которые имеют богатое липидами ядро, занимающее более 50% от общего объема бляшки, или так что имеют тонкую соединительнотканную капсулу, в которой мало гладких мышечных клеток и большое количество макрофагов (клеток воспаления). Разрыв покрышки бляшки способствует колебанию тонуса коронарной артерии, возникающего в ответ на внезапное повышение активности симпатической части вегетативной нервной системы (резкое повышение АД, увеличение ЧСС).

Разрыв нестабильной атеросклеротической бляшки возникает обычно утром (особенно в течение первого часа после того, как человек проснулся); по понедельникам, в зимние месяцы, а также в более холодные дни года; при сильном волнении (или сразу после); при сильной физической нагрузки (или непосредственно после). Главными клеточными факторами раннего разрыва атеросклеротической бляшки являются макрофаги и гладкие мышечные клетки.

Важнейшим признаком нестабильной стенокардии является нестабильность болевого синдрома, что проявляется прогрессированием стенокардии напряжения, появлением стенокардии покоя, присоединением новых симптомов, сопровождающих боль (выраженная общая слабость, холодный пот, одышка, кашель, клокотание в груди, приступы аритмии на пике).

При стенокардии de novo приступы ангинозной боли наблюдаются в течение 28 суток на фоне полного здоровья. Обычно это стенокардия напряжения.

Подострую стенокардию покоя диагностируют, если приступы ангинознй боли возникли более 48 часов назад.

При острой стенокардии покоя приступы ангинозной боли, наоборот, повторяются в течение последних 48 часов.

Однако наибольшее значение в структуре нестабильной стенокардии имеет прогрессивная стенокардия. Характерным для прогрессивной стенокардии является сжимающая боль за грудиной, которая то утихает, то нарастает, не исчезает после употребления нитратов, сопровождается холодным потом, одышкой, аритмией, страхом смерти. Эпизоды нападений ангинозной боли учащаются, а межприступные периоды укорачиваются. Каждый следующий приступ несколько тяжелее, чем предыдущий.

Боль может возникнуть не обязательно в связи с психоэмоциональными и физическими нагрузкам, но и в состоянии покоя. Иногда только наркотические средства устраняют ее.

Как лечить нестабильная стенокардия?

И стенокардии de novo требует госпитализации больного. Больные с болевым синдромом, отрицательной динамикой сегмента 5Т, гемодинамической нестабильностью, пре- или синкопальным состояниями, высоким риском смерти или развития острого инфаркта миокарда требуют немедленной госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Если нет тяжелых и длительных приступов стенокардии покоя в последние 2 недели, ЭКГ без патологических изменений, стабильно удерживается гемодинамика, то больные могут лечиться амбулаторно. Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного диспансерного наблюдения.

Целью лечения больных нестабильной стенокардией является:

• раннее восстановление коронарной проходимости,
• устранение или рестабилизация болевого синдрома,
• предотвращения внезапной коронарной смерти и острого инфаркта миокарда,
• обеспечение удовлетворительного качества жизни после реабилитации.

Современное лечение нестабильной стенокардии включает медикаментозные и хирургические подходы.

Медикаментозное лечение нестабильной стенокардии проводят с применением:

• антитромботической терапии (антикоагулянтной и антитромбоцитарной);
• антиангинальных средств (Д-адреноблокаторы; нитраты; антагонисты Са2+);
• метаболической терапии (корватон, предуктал);
• гиполипидемических средств (статины, максепа).

Антитромботическую терапию применяют у всех больных с острым коронарным синдромом. Из антикоагулянтов предпочтение отдают нефракционированному гепарину - это самый распространенный антитромботический препарат для лечения больных с нестабильной стенокардией. Его следует применять в первые 20 мин с момента госпитализации больного. Введение гепарина не дает возможность поддерживать антикоагулянтное состояние на высоком уровне на протяжении длительного времени. Для больных с нестабильной стенокардией это очень актуально, поскольку условия для дестабилизации атеросклеротической бляшки могут сохраняться на протяжении недель или месяцев, а гепарин применяют лишь в течение 1-2 недель.

В основе механизма действия аспирина лежит способность необратимо ингибировать ЦОГ-1, которая содержится в тромбоцитах и способствует превращению арахидоновой кислоты в эндолероксиды простагландинов, а затем - в тромбоксан в стенке. Аспирин быстро всасывается в желудке и верхних отделах кишечника. Максимальный уровень в плазме крови достигается через 15-20 минут.

Клопидогрель является мощным селективным блокатором агрегации тромбоцитов, индуцированной АДФ. Антитромботический эффект клопидогреля заключается в необратимом связывании с рецепторами АДФ на мембране тромбоцитов, вследствие чего подавляется агрегация тромбоцитов, стимулированная АДФ. После перорального применения клопидогрель быстро абсорбируется и после прохождения через печень превращается в активный метаболит, который в плазме крови перебивает в связанном с белками состоянии. Выводится препарат из организма через почки, желудок и кишки.

Из нитратов больным с нестабильной стенокардией с болевым синдромом назначают нитроглицерин - по 5 мг каждые 5 мин. Если после употребления 3 таблеток нитроглицерина боль не утихает, то следует вводить нитраты внутривенно круглосуточно в виде раствора. Противопоказания к применению нитратов: непереносимость этих препаратов; артериальная гипотензия; ишемический или геморрагический инсульт (в анамнезе); глаукома; повышенное внутричерепное давление.

Антагонисты кальция эффективны у больных с острыми коронарными синдромами при наличии вариантной стенокардии, дестабилизации стенокардии напряжения тяжелых функциональных классов, а также тогда, когда у больного имеется артериальная гипертензия, брадикардия, синдром бронхиальной обструкции, декомпенсированный сахарный диабет, выраженная дислипидемия. Терапевтическая значимость антагонистов кальция при нестабильной стенокардии заключается в уменьшении энергетических затрат и потребности миокарда в кислороде, улучшении транспорта в миокарда кислорода вследствие вазодилатирующего действия, снижении сопротивления артериол, защите миокарда от перегрузки Са2+, устранении диастолической дисфункции миокарда.

Стабилизация состояния больных нестабильной стенокардией означает отсутствие признаков ишемии миокарда и гемодинамических расстройств в течение последних 24 часов. При таких условиях следует перейти к неинтенсивному лечению. При этом отменяют введение нитратов и назначают пероральные пролонгированные их формы. Через 6-8 суток прекращают применение лечебных доз нефракционированного гепарина и низкомолекулярных гепаринов, но продолжают лечение антитромбоцитарными средствами, ингибиторами АПФ и гиполипидемическими средствами в течение не менее 9 месяцев.

Для больных, "стабилизированных"" на протяжении 2-3 дней от начала лечения, могут применяться две альтернативные стратегии - ранняя инвазивная и ранняя консервативная. Вопрос решается на основе данных коронароангиографии. Целью неинвазивного тестирования "стабилизированного" больного являются: определение прогноза на следующие 6-9 месяцев и выбор тактики лечения.

Больному с низким риском осложнений через 48 часов после стабилизации выполняют физический или фармакологический электро-, эхокардиографический стресс-тест, 24-часовой мониторинг ЭКГ.

После выписки ""стабилизированному" больному рекомендуют отказаться от курения, употребления алкоголя, принимать меры по нормализации уровня общего холестерина (не более 2,9-3,0 ммоль/л), проводить регулярные физические тренировки 2 раза в неделю, во время проведения которых необходимо контролировать ЧСС (до 70% ЧСС, достигнутой во время неинвазивного тестирования), принимать аспирин (125 мг в сутки) или лучше клопидогрель (75 мг в сутки), р-адреноблокаторы (в дозе, достаточной для достижения ЧСС 56-60 за 1 мин).

Больного наблюдает кардиолог в течение 4 недель, а затем его передают под наблюдение участковому терапевту или семейному врачу для дальнейшего ведения.

С какими заболеваниями может быть связано

На фоне стенокардии может возникать приступ , сухим кашлем, клокотанием в груди.

Не леченая стенокардия чревата развитием , прогрессированием и .

Лечение нестабильной стенокардии в домашних условиях

Амбулаторному лечению подвергаются пациенты, у которых не наблюдаются тяжелые и длительные приступы стенокардии в течение 2 недели после стабилизации состояния. ЭКГ без патологических изменений и стабильно удерживающаяся гемодинамика являются основанием для амбулаторного наблюдения пациента.

Больные с нестабильной стенокардией и умеренным риском требуют врачебного наблюдения, включающего проведение мониторинга ЭКГ, серийной регистрации ЭхоКГ и определения уровней сердечных маркеров повреждения миокарда и физического или психоэмоциональной нагрузки.

У своего лечащего врача необходимо осведомиться о рекомендациях касательно питания и образа жизни в целом. Назначенные лекарственные препараты принимать в строгом соответствии с прописанной схемой.

Какими препаратами лечить нестабильная стенокардия?

• - первая доза составляет 5000 ЕД, ее вводят болюсно, а затем переходят на инфузионное введение со скоростью в среднем 1000 ЕД в 1 час под контролем активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ).
• - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6±2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• Ловенокс - 1 мг/кг подкожно через 12 часов, в течение 6 ± 2 дней, в дальнейшем - по 0,4 мл 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• - 2,5 мг подкожно 1 раз в сутки в течение 8-12 дней.
• (Атерокард) - в дозе 75-150 мг в сутки в течение 3-7 суток.
• - внутривенно в дозах 1-5 мл раствора с последующим (через 1-2 часа) употреблением внутрь по 40-80 мг в сутки через 6-8 часов в течение первых 8-12 дней.
• - внутривенно в дозе 5 мг (вводят в течение 1-2 минут), введение повторяют по 5 мг каждые 3-5 минут до достижения общей дозы 15 мг, затем (через 1-2 часов) этот препарат назначают внутрь по 25-50 мг каждые 6 часов (до 200 мг в сутки) в течение первых 8-12 дней.
• - по 20 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг 1 раз в сутки.
• - по 2,5-5 мг или 10 мг 1 раз в сутки.
• - 80-240 мг в сутки.
• - 6-8 мг в сутки.

Лечение нестабильной стенокардии народными методами

Применение народных средств в лечении нестабильной стенокардии не допускается. Настои лекарственных трав лечащий врач может порекомендовать лишь на этапе восстановления, при стабилизации состояния.

Лечение нестабильной стенокардии во время беременности

Лечение нестабильной стенокардии в период беременности рекомендуется доверить профильному специалисту, который при определении стратегии учтет положение женщины, результаты ее диагностики и причину развития стенокардии. К счастью, нестабильная стенокардия не часто случается у беременных женщин, поскольку считается более возрастным заболеванием.

К каким докторам обращаться, если у Вас нестабильная стенокардия

Главными признаками нестабильной стенокардии на ЭКГ является элевация/депрессия сегмента 5Т, инверсия зубца Т, которые могут содержаться в течение суток и дольше (2-3 суток, до 10-14 суток). На ЭхоКГ находят зоны гипо-, акинезии, дискинезии стенок сердца, которые проходят через несколько дней. Из серологических сердечных маркеров при повреждении кардиомиоцитов в кровь быстрее (через 2 часа) поступает низкомолекулярный протеин миоглобин. Его можно обнаружить и в моче (миоглобинурия). Однако этот тест не специфичен, поскольку миоглобинемия и миоглобинурия возможны в случае повреждения скелетных мышц. В первые 6 часов от начала острого коронарного синдрома в крови повышается уровень общей креатинфосфокиназы и ее МВ-фракции. Нормализуется такой показатель через 24-36 часов, однако он также недостаточно специфичен и чувствителен.

Информация предназначена исключительно для образовательных целей. Не занимайтесь самолечением; по всем вопросам, касающимся определения заболевания и способов его лечения, обращайтесь к врачу. EUROLAB не несет ответственности за последствия, вызванные использованием размещенной на портале информации.

Нестабильная стенокардия отнесена Международной классификацией болезней (МКБ-10) к группе ишемической болезни сердца с кодом I20.0. Неправильно считать ее «симптомом» или «синдромом», поскольку это самостоятельное заболевание, имеющее причины, клинические проявления. По старинке «стенокардией» часто называют любые боли в области сердца.

Механизм патологии

Кровоснабжение сердечной мышцы требует постоянного поступления достаточного количества крови по венечным артериям. Потребность сердца в кислороде изменяется в зависимости от условий: физическая нагрузка, полная неподвижность, волнение, интоксикация организма при инфекционных заболеваниях.

В отличие от спокойного состояния, возникает тахикардия (учащение сердечных сокращений). Для нее необходимо больше энергии, а значит, растет потребление кислорода, поскольку клетки мышцы сердца «добывают» для себя калории только в его присутствии.

Если проходимость венечных артерий хорошая, кровь поступает в достаточном количестве, компенсирует необходимые затраты. А что будет, если одна или все артерии сужены? Работающее сердце испытает состояние «голода», тканевой гипоксии. Клинические симптомы можно назвать «криком о помощи».

Почему стенокардия называется «нестабильной»

Во врачебной практике «удобными» являются случаи заболеваний с ясными и понятными симптомами. Стенокардия подразделяется на две группы: стабильная и нестабильная.

В случае стабильной формы симптоматика возникает всегда в зависимости от физической нагрузки или волнений, имеет типичную продолжительность болевого синдрома, повторяемость приступов, хорошо снимается Нитроглицерином.

При нестабильной стенокардии нет такой четкой зависимости от физического состояния пациента, боли носят длительный характер, невозможно предсказать повторяемость приступов, подобрать в лечении необходимое ограничение нагрузки. Каждый приступ может перейти в , характеризуется врачами как «предынфарктное состояние».

Причины

Нестабильная стенокардия имеет те же причины, что и все проявления ишемии миокарда:

• Поражение коронарных сосудов атеросклеротическим процессом при сужении диаметра на ½. Здесь следует учитывать факторы риска (возраст после 45 лет, преимущественно мужской пол, наличие гипертензии, сахарного диабета, курение сигарет, алкогольная зависимость).
• Тромбоз сосудов сердца при повышенной свертываемости крови, уменьшении скорости кровотока (сердечная недостаточность), тромбоэмболии из разных источников.

По мнению кардиологов, именно добавление тромбоза играет главную роль в нестабильности сужения сосудов. Эта возможность увеличивается у пациентов на фоне тиреотоксикоза, малокровия.

Утренняя пробежка может спровоцировать боли

Клинические проявления

У симптомов нестабильной стенокардии существуют небольшие различия, касающиеся клинических форм.

Общие признаки:

• Боли в области сердца (за грудиной, слева от нее) проявляются как давящие, сжимающие, иррадиируют в левую руку, лопатку, челюсть, горло. Интенсивность довольно высокая.
• Пациенты мечутся, беспокоит страх смерти.
• Повышена потливость.
• Возникает головокружение.
• Удушье как субъективный симптом.
• Учащения дыхательных движений не происходит.

Значительно реже боли локализуются в грудной клетке между лопатками или в животе и принимают опоясывающий характер.

Отличия от стабильной формы стенокардии:

• приступы повторяются чаще;
• длительность приступов более 15 минут;
• боли значительно сильнее;
• физическая нагрузка не провоцирует боли, они возникают одинаково часто в покое и при нагрузке;
• Нитроглицерин ненадолго облегчает состояние пациента или вовсе не помогает, некоторым нужна большая дозировка препарата.

Разновидности нестабильной стенокардии

Выделены и изучены 4 вида нестабильной стенокардии:

1. впервые возникшее заболевание - жалобы пациента беспокоят только один месяц;
2. постинфарктная - приступы начинаются в первые двое суток после острого инфаркта или во время острого периода (8 недель от начала);
3. прогрессирующая - ухудшение самочувствия и более частые приступы в последние 30 дней;
4. стенокардия Принцметала - единственный вид, в патогенезе которого четко доказано сужение коронарных сосудов в виде спазма, а не атеросклероза.

При болях необходимо принять лекарства

Типичные признаки стенокардии Принцметала

Нью-йоркский кардиолог М. Принцметал описал в 1959 году разновидность стенокардии, которая включена в современную классификацию нестабильных форм стенокардии. В патогенезе большое значение придается повышенному тонусу блуждающего нерва.

Особенность клиники:

• чаще возникает у молодых мужчин;
• приступы боли случаются в покое, имеются характерные изменения ЭКГ;
• пациенты не жалуются на боли при физической нагрузке и хорошо ее переносят;
• приступы чаще возникают утром, а не днем или в ночное время;
• хорошая эффективность в лечении лекарственными препаратами из группы нитратов и антагонистов кальция.

Прогноз этой формы неблагоприятен в связи с большой вероятностью перехода в острый инфаркт миокарда.

Классификация

Классификация нестабильной стенокардии связана с определением вероятного развития острого инфаркта, зависимостью и частотой болевых приступов, с физической и эмоциональной нагрузкой.

По степени тяжести и давности выделяют:

• первая степень - начало заболевания менее двух месяцев назад, развивается в состоянии покоя, течение тяжелое и прогрессирующее;
• вторая степень (подострое течение) - болезнь длится более двух суток, до этого времени приступов не наблюдалось;
• третья (острая форма) - развилась только в последние двое суток.

Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду предлагает оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа. Предлагаются три класса заболевания и подразделение обстоятельств болезни на группы А, В, С.

• Первый класс - включает обычную стенокардию напряжения , возникновение болевого синдрома на фоне меньшей нагрузки, чем ранее, случаи учащения приступов, впервые зарегистрированные случаи за последние 2 месяца. В покое приступов нет 2 месяца.
• Второй класс - постоянная стенокардия в покое или возникшая от двух суток до двух месяцев.
• Третий класс - острая стенокардия покоя, возникшая в последние 48 часов.

Группы по обстоятельствам проявления:

• А (вторичная) - приступы провоцируются несердечными болезнями (малокровием, тиреотоксикозом, острой инфекцией, гипоксическими состояниями);
• В (первичная) - связана с заболеваниями сердца;
• С - возникает в первые две недели после инфаркта.

Диагноз нестабильной стенокардии по Браунвальду выглядит как «нестабильная стенокардия, 2 А класс». Это означает, что приступы возникают в покое, беспокоят уже около двух месяцев, пациент имеет сопутствующую патологию, вызывающую спазм коронаров.

По классификации Ризика, ангинозный приступ привязывают к характерным изменениям на ЭКГ:

• класс 1а - усиление приступов, но без признаков на ЭКГ;
• класс 1в - появляются к признакам 1а ЭКГ-симптомы;
• класс 2 - стенокардия напряжения, возникшая впервые;
• класс 3 - стенокардия покоя, впервые появилась;
• класс 4 - приступы в покое с ЭКГ-симптоматикой длятся продолжительное время.

Проведенные исследования позволили установить, что у пациентов, отнесенных к четвертому классу, острый инфаркт возник в 42,8% случаев.

Диагностические методы выявления

Приведенные данные убеждают в необходимости подробного опроса пациента, выяснения связи болевого приступа с другими симптомами, временными рамками, причинами.

Основной метод диагностики - ЭКГ-исследования - доступен в поликлиниках и машинах «Скорой помощи». Типичные диагностические проявления знакомы врачам всех специальностей. Необходимо учитывать течение заболевания, симптомы и возможность задержки ЭКГ-проявлений и даже их отсутствия.

Особо показано в стационарных условиях холтеровское мониторирование в течение суток.

ЭКГ снимают даже в домашних условиях

Лабораторными методами выявляют:

• лейкоцитоз в общем анализе крови;
• высокий уровень низкоплотных липопротеидов, ферментов АСТ (аспарагиновой аминотрансферазы) и ЛДГ(лактатдегидрогиназы), КФК (креатинфосфокиназы) в биохимическом анализе.

На УЗИ можно увидеть зоны пониженной сократимости миокарда, установить снижение показателей сердечного выброса.

Для проверки проходимости коронарных сосудов проводят ангиограмму с введением контрастного вещества.

Лечение

Лечение нестабильной стенокардии осуществляется в стационарных условиях терапевтического или кардиологического отделений.

Цели лечения:

• как можно раньше восстановить проходимость коронарных сосудов;
• стабилизировать клинические проявления, снять болевой синдром;
• предотвратить острый инфаркт и внезапную смерть;
• обеспечить возможность реабилитации, приспособления к условиям жизни.

В качестве первой помощи пациент может принять до двух таблеток Нитрогрицерина. Некоторые предпочитают спрей под язык. Рекомендуется с целью профилактики тромбоза принять две таблетки Аспирина.

«Старичок» Аспирин по-прежнему востребован

В больнице пациенту назначается постельный режим с постепенным расширением по мере улучшения состояния.

Диета сводится к частому питанию малыми порциями, ограничению острой и жирной пищи, продуктов, способствующих вздутию живота и подъему диафрагмы.

Лечение медикаментами

В остром состоянии вводятся внутривенно нитросодержащие препараты (Динитрат изосорбида, Нитроглицерин), затем подбирают дозу для внутреннего применения.

Антикоагулянты (Гепарин подкожно, Аспирин внутрь), чтобы снизить свертываемость и предотвратить развитие тромбоза. Современные аспиринсодержащие препараты позволяют защитить желудок от вредного воздействия (Аспирин Кардио, Тромбо Асс, Кардиомагнил).

Группа адреноблокаторов назначается во всех случаях, кроме стенокардии Принцметала. Эти препараты имеют противопоказанием бронхиальную астму, хронический бронхит с дыхательной недостаточностью.

Антагонисты кальциевых каналов показаны при отсутствии выраженного поражения сосудов (Кордафен, Нифидипин, Верапамил).

Симптоматические средства (обезболивающие, мочегонные) назначает врач в непостоянном режиме.

Возможные осложнения

Нестабильная стенокардия без лечения может вызвать:

• внезапную фибрилляцию желудочков с летальным исходом;
• острый инфаркт миокарда;
• острую недостаточность мышцы сердца с отеком легких;
• тромбоэмболию легочных артерий.

Поэтому учащение приступов, появление необычных симптомов - это важные причины для неотложного обращения к врачу.

При направлении на стационарное лечение отказ рассматривается как ответственность пациента за собственную жизнь.

Прогноз

Несмотря на лечение, статистика дает неутешительные цифры по прогнозу: у 1/5 пациентов острый инфаркт развивается в первые три месяца после обращения, а у каждого десятого выявляют обширный инфаркт миокарда в течение года.

Возрастает роль профилактики этого заболевания: борьба с факторами риска атеросклероза, полноценное питание, неослабное внимание к занятиям спортом в любом возрасте.

ИБС объединяет в себе ряд заболеваний, происхождение которых напрямую связано с нарушением кровообращения, поступления крови к сердечной мышце. В отдельную группу выделены различные формы стенокардии. Именно это заболевание предупреждает пациентов об опасности.

Стенокардия не является причиной смерти, лишь впоследствии она развивается в болезнь, которая приводит к летальному исходу. Любая форма стенокардии сигнализирует человеку об опасности, наталкивает его на мысль о необходимости скорейшего диагностирования и последующего лечения.

В отдельную группу выделяется нестабильная стенокардия. Она имеет свой код по МКБ-10 – I20.0.

• Вся информация на сайте носит ознакомительный характер и НЕ ЯВЛЯЕТСЯ руководством к действию!
• Поставить ТОЧНЫЙ ДИАГНОЗ Вам может только ВРАЧ!
• Убедительно просим Вас НЕ ЗАНИМАТЬСЯ самолечением, а записаться к специалисту !
• Здоровья Вам и Вашим близким!

Описание патологии

Когда нарушается работа мышцы сердца, человек в скором времени начинает чувствовать боль в груди. Стенокардия является одной из форм такого состояния.

Специфичность боли при стенокардии позволяет очень точно и быстро поставить правильный диагноз. Причем врачу даже не требуется дополнительная диагностика, ему достаточно опроса и осмотра пациента. Характеристики стенокардии явно указывают на заболевание.

Различают несколько разновидностей стенокардии. Каждая из них характеризует определенный этап нарушения работы сердца.

К критериям любой разновидности стенокардии относят:

• внезапность возникновения приступа;
• возможность проявления не только во время физической активности, но и в состоянии покоя;
• длительность приступа составляет не больше получаса, все, что больше — считается уже инфарктом;
• быстрое исчезновение приступа после применения нитроглицерина и иных нитратов;
• появление болезненного ощущения сдавления в левой стороне груди и в загрудинной области.

Пациент должен очень внимательно следить за этими критериями. Они могут дать информацию, необходимую для диагностики стенокардии и исключения возможного инфаркта.

Если эти критерии есть, то нарушения кровообращения в сердце еще можно обратить. Врач, исходя из состояния больного, назначает лечение.

Причины

Главной причиной появления у человека ИБС и стенокардии является сильное сужение просвета коронарных сосудов. Нарушение кровообращения может произойти из-за ряда факторов:

• повышенного содержания никотина в крови вследствие активного курения;
• стрессов, нервных потрясений, серьезных эмоциональных нагрузок;
• серьезных физических нагрузок;
• гипертрофии миокарда;
• спазма сосудов;
• запущенной гипертонической болезни;
• потери эластичности стенок сосудов вследствие возрастных изменений;
• разрыва холестериновых бляшек с последующим появлением тромбов на их месте.

Вид патологических изменений в сердечной мышце

Очень важно как можно быстрее определить разновидность стенокардии. Это поможет специалисту выбрать наиболее эффективное лечение. Каждому виду характерна своя скорость развития недуга и его обратимость:

Стенокардия напряжения

При стенокардии напряжения давящая загрудинная боль появляется только во время физической активности. Важным фактором, помогающим определить тяжесть заболевания и выбрать наиболее эффективное лечение, является время появления стенокардии. Люди, страдающие этой разновидностью патологии, жалуются на боли и дискомфорт за грудиной или в области сердца во время ходьбы, подъемов по лестнице, выполнения домашних дел. Стенокардия напряжения характеризуется тем, что пациент может чувствовать боль не только в сердце, она может отдавать в шею, лопатку или левое плечо. Из-за этих ощущений человек невольно прекращает делать то, что вызвало боль. Проявления стенокардии обычно исчезают сами по истечении некоторого времени. При необходимости можно снять боль, приняв нитроглицерин или другой нитрат. Впервые возникшая стенокардия появляется внезапно, ей не предшествуют какие-либо симптомы. Если пациент чувствует боль во время одних и тех же физических нагрузок долгое время, его состояние называют стабильной стенокардией напряжения. Эта форма заболевания дает понять, что патология не развивается, но находятся на том же уровне, что и была. Подобное состояние дает возможность оценить, насколько эффективны используемые методы терапии. Стабильная стенокардия говорит о правильности принятых врачом решений и о том, что ИБС протекает благоприятно. Такое течение болезни почти всегда исключает появление инфаркта миокарда. Связано это с тем, что сердечная мышца имеет способность приспосабливаться к изменениям, связанным с нарушением кровообращения. Постоянство факторов и одинаковая интенсивность – признаки стабильной стенокардии. При их изменениях у пациента появляется уже нестабильная стенокардия.

Покоя

Стенокардия покоя характеризуется тем, что приступы боли в сердце и за грудиной появляются даже в состоянии покоя. Появление приступа может быть связано с одной из следующих причин: Появлением спазма коронарных артерий. Именно он впоследствии приводит к ишемии миокарда. Подобные спазмы происходят мгновенно. Снижением проходимости коронарных сосудов вследствие отрыва холестериновой бляшки от стенки. Она может свободно перемещаться по сосуду, влияя на состояние больного. Такой вид патологии называют еще стенокардией Принцметала. Подобный приступ может закончиться инфарктом миокарда, причем вероятность его достаточно высока. ИБС при нестабильной стенокардии является самой опасной разновидностью патологии из-за ее спонтанности. Недуг может проявляться в любое время. К тому же, такие разновидности ИБС невозможно контролировать – болезнь может исчезнуть сама или стать причиной возникновения инфаркта.

Нестабильная стенокардия и ИБС

Нестабильная стенокардия является внешним проявлением серьезного и резкого нарушения кровообращения в коронарных артериях.

В большинстве случаев это заболевание считают следующей стадией стенокардии напряжения. Но бывают и исключения. Так, например, если пациент впервые столкнулся со стенокардией напряжения, которая относится к IV или , то ему ставят диагноз «нестабильная стенокардия».

Есть и другой вариант появления заболевания. Когда нитроглицерин теряет свою эффективность при стенокардии напряжения, число и длительность приступов растет, а боли становятся более серьезными, также говорят о нестабильной стенокардии у пациента.

Диагноз ИБС и нестабильная стенокардия всегда обуславливает высокий риск появления инфаркта миокарда. Пациента с таким заболеванием в срочном порядке направляют в стационар.

Нестабильная стенокардия может проявлять себя по-разному в зависимости от множества факторов. Для разграничения состояний было принято решение классифицировать заболевание. Диагноз состоит из цифры (от I до III) и буквы (от А до С).

Расшифровка обозначений выглядит следующим образом:

I	В эту группу относят появившуюся впервые стенокардию и прогрессирующую стенокардию напряжения, исключая стенокардию покоя.
II	Сюда относят стенокардию покоя, которая длится в течение месяца, при этом последние 2 суток она не наблюдается.
III	Сюда включают стенокардию покоя, которая длится последние 2 суток.
A	Сюда включают нестабильную стенокардию, которая возникла вследствие внешней причины (гипертонического криза, серьезной физической активности, инфекционного заболевания, сбоя в приеме выписанных врачом препаратов).
В	Эта буква обозначает, что внешних причин, спровоцировавших появление нестабильной стенокардии, нет.
С	В эту группу относят стенокардию, которая появилась в постинфарктный период (не позднее 2 недель после инфаркта миокарда).

Лечение

Врач, определяя методику лечения, исходит из целей терапии. Для лечения ИБС и нестабильной стенокардии широко применяется медикаментозное и оперативное лечение.

Принято выделять следующие цели терапии:

Расширение суженных сосудов	При этом используется медикаментозная методика лечения. Пациенту назначают: различные нитраты, в том числе нитроглицерин и изокет; бета-адреноблокаторы, которые при попадании в организм блокируют бета-адренорецепторы (корвазан, например); антагонисты калия, включая нифедипин.
Избавление от атеросклероза	Для этого используют медикаменты, которые положительно влияют на липидный обмен. К таким препаратам относятся различные статины, в том числе аторис.
Разжижение крови	В таком случае больному прописывают: антикоагулянты (препараты, которые снижают активность работы свертывающей системы), включая гепарин; дезагреганты (лекарственные средства, тормозящие склеивание тромбоцитов), аспирин в том числе.
Прямое воздействие на процессы обмена на клеточном и тканевом уровнях	При этом используется кардиоцитопротекцию (метаболическую терапию), которая включает применение следующих препаратов: различных витаминов, включая тиамин, аскорбиновую кислоту, АТФ и пиридоксин; кардиопротекторов (медикаментозных средств, которые применяют для восстановления или коррекции функционального состояния сердечной мышцы), в том числе предуктал и метамакс; ингибиторы АПФ, включая лизиноприл.
Восстановление просвета в сосудах	При этом используют уже не медикаментозные, а оперативные методы лечения. К ним относят: аортокоронарное шунтирование; эндоваскулярное стентирование коронарных артерий.

Нестабильная стенокардия - это , при котором сердце не получает достаточного кровотока и кислорода, в результате закупорки артерии.

Нестабильная стенокардия вызывает случайную или непредсказуемую в результате частичной закупорки артерии, которая снабжает сердце. В отличие от стабильной стенокардии, боль или дискомфорт от нестабильной стенокардии часто возникает во время отдыха, длится дольше, не ослабевает при приеме лекарств и не связана с какими-либо очевидными причинами, такими как физическая нагрузка или эмоциональный стресс.

Диагностика нестабильной стенокардии, формы (ОКС), часто проводится в отделении неотложной помощи и требует выявления сочетания симптомов у пациента, проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа крови.

Лечение влечет за собой прием лекарств для облегчения боли в груди и связанной с этим не получает адекватного кровотока). Также даются лекарства, которые останавливают образование сгустка крови в пораженной артерии. В некоторых случаях требуется инвазивное вмешательство, называемое ангиопластикой со стентированием (когда закрытая артерия открывается).

Симптомы нестабильной стенокардии

Классические симптомы стенокардии включают давление или боль в груди, иногда сжимающие или «тяжелые» по характеру, часто иррадиирующие в челюсть или левую руку.

Имейте в виду , однако, что многие пациенты со стенокардией не имеют классических симптомов . Их дискомфорт может быть очень слабым и локализоваться на спине, животе, плечах или на одной или обеих руках. Тошнота, или просто чувство могут быть единственным симптомом.

По сути, это означает, что любой человек среднего возраста или старше, особенно кто-либо с одним или несколькими факторами риска развития (ИБС), должен быть готов к появлению симптомов, которые могут представлять стенокардию.

Кроме того, у людей без какой-либо истории ишемической болезни сердца может также развиться нестабильная стенокардия. К сожалению, у этих людей повышенный риск , потому что они часто не распознают признаки как стенокардию.

В итоге, любой человек с ишемической болезнью сердца в анамнезе должен подозревать нестабильную стенокардию, если его симптомы возникают в следующих ситуациях:

• при более низких уровнях физической нагрузки, чем обычно;
• во время отдыха;
• сохраняется дольше, чем обычно, или особенно появляются ночью;
• симптомы не ослабевают при приеме нитроглицерина (лекарство, которое расслабляет и расширяет коронарные артерии).

Важное обращение.

Если вы считаете, что у вас может быть нестабильная стенокардия, следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи.

Причина нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что, как и при всех формах острого коронарного синдрома (ОКС), она чаще всего вызвана фактическим разрывом бляшки в коронарной артерии.

При нестабильной стенокардии бляшка и сгусток крови, который почти всегда связанные с разрывом, создают частичную закупорку артерии. Эта частичная закупорка может создать окклюзию (по мере роста и сужения тромбов), вызывая непредсказуемую стенокардия, которая непредсказуемо появляется и уходит.

Если сгусток вызывает полную закупорку артерии (что обычно и происходит), сердечная мышца, снабжающееся этой пораженной артерией, находится в серьезной опасности необратимого повреждения. Другими словами, неизбежный риск (сердечный приступ) очень высок при стенокардии.

Очевидно, что такое состояние довольно «нестабильно» и по этой причине нуждается в немедленной неотложной медицинской помощи.

Отсутствие видимого триггера/непредсказуемого шаблона​.

Если заглянуть глубже в смысл, нестабильная стенокардия считается «нестабильной», поскольку она больше не следует предсказуемым паттернам, типичным для «стабильной стенокардии».

Во-первых, в отличие от стабильной стенокардии, симптомы нестабильной стенокардии возникают более случайным и непредсказуемым образом. Более конкретно, в то время как симптомы стабильной стенокардии обычно вызваны с физической нагрузкой, усталостью, гневом или другой формой стресса, при нестабильной стенокардии симптомы могут (и часто имеют место) возникать без какого-либо явного пускового механизма.

На самом деле нестабильная стенокардия часто возникает в состоянии покоя и может даже разбудить человека от спокойного сна. Кроме того, при данной форме стенокардии симптомы часто сохраняются в течение более нескольких минут.

Резюмируя.

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что симптомы могут возникать чаще, чем обычно, без какого-либо заметного триггера, и могут сохраняться в течение длительного времени.

Диагностика

Симптомы критически важны при постановке диагноза нестабильной стенокардии или любой другой формы острого коронарного синдрома (ОКС).

В частности, если есть один или несколько из следующих трех симптомов, врач должен принять её как убедительный признак того, что происходит тот или иной тип ОКС:

• стенокардия в покое, особенно если она длится более 10 минут за один раз;
• приступ стенокардии заметно ограничивает способность какой-либо физической активности;
• прогрессирование ранее стабильной стенокардии, с эпизодами, которые являются более частыми, продолжительными или происходящими с меньшим напряжением, чем ранее.

Как только врач заподозрит ОКС, он должен немедленно получить результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы крови для исследования сердечных ферментов.

ЭКГ и сердечные ферменты.

Если часть ЭКГ, известная как «сегменты ST», повышена (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), и сердечные ферменты увеличены (что указывает на повреждение сердечной клетки), диагностируется «обширный» (также называемый «ИМ с подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены (что указывает на то, что артерия не полностью заблокирована), но сердечные ферменты увеличены (что указывает на наличие повреждения клеток), диагностируется «меньший» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ без подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены и ферменты в норме (имеется в виду, что артерия не полностью заблокирована и нет повреждений клеток), диагностируется нестабильная стенокардия.

Примечательно, что нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» являются похожими состояниями. В каждом состоянии в коронарной артерии произошел разрыв бляшки, но артерия не полностью заблокирована, поэтому, по крайней мере, остается некоторый кровоток.

При обоих этих состояниях симптомы нестабильной стенокардии присутствуют. Единственное отличие состоит в том, что в «ИМ без подъемом сегмента ST» достаточно повреждения клеток сердца, чтобы вызвать увеличение сердечных ферментов.

Важная информация.

Поскольку нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» очень похожи, их лечение идентично.

Лечение нестабильной стенокардии

Если у присутствует нестабильная стенокардия или «ИМ без подъемом сегмента ST», будет предложен один из двух общих подходов терапии:

1. Агрессивное лечение лекарственными препаратами для стабилизации состояния, затем неинвазивное обследование.
2. Агрессивное лечение с помощью лекарств для стабилизации состояния и раннего инвазивного вмешательства (обычно ангиопластика и стентирование).

Лекарственные препараты

Существует три основных типа лекарств, используемых для лечения нестабильной стенокардии - противоишемические, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.

Противоишемические препараты.

Сублингвальный нитроглицерин, антиишемическое средство, часто назначают для облегчения любой ишемической боли в груди.

При постоянной боли можно вводить нитроглицерин внутривенно (через вену), при условии отсутствия противопоказаний (например, низкого кровяного давления). Морфин также может быть назначен при постоянной боли.

Также будет назначен бета-адреноблокатор, другой антиишемический препарат, при условии отсутствия противопоказаний, таких как .

Примечание.

Бета-блокатор может снизить кровяное давление человека и , которые, когда высокие, повышают потребность сердца в потреблении кислорода.

Наконец, будет назначено лекарство для снижения уровня холестерина, фармгруппа статином, такое как аторвастатин или розувастатин.

Примечание.

Было установлено, что статины снижают частоту сердечных приступов, смерти от ишемической болезни сердца, необходимости реваскуляризации миокарда и .

Антиагрегантные препараты.

Будут назначены антиагреганты, предотвращающие комкование тромбоцитов. Они включают как аспирин, так и блокатор рецепторов тромбоцитов P2Y12 - либо плавикс (клопидогрел) или брилинита (тикагрелор).

Антикоагулянтные средства (), как нефракционированный гепарин (НФГ) или ловенокс (эноксапарин), могут также быть назначены.

Возможное инвазивное вмешательство.

После стабилизации с помощью лекарств кардиолог решит, нужно ли пациенту инвазивное вмешательство, обычно ангиопластика со стентированием - процедура (также называемая чрескожным коронарным вмешательством, или ЧКВ), при которой частично заблокированную артерию сначала разблокируют баллонным катетером, а затем установят на постоянной основе со стент.

Определение того, следует ли проводить ангиопластику и стентирование, является очень важным решением. Один инструмент, который многие кардиологи используют для принятия этого решения, называется шкалой TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда).

Оценка TIMI основана на следующих факторах риска:

• возраст 65 лет или старше;
• наличие как минимум трех факторов риска развития ишемической болезни сердца ( , дислипидемия, курение или положительный семейный анамнез раннего инфаркта миокарда);
• предварительная закупорка коронарной артерии на 50 и более процентов;
• как минимум два эпизода стенокардии за последние 24 часа;
• повышенные сердечные ферменты;
• использование аспирина в последние семь дней.

Подсчет очков TIMI.

Низкий показатель TIMI (от 0 до 1) указывает на 4,7% вероятности неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (например, смерти, сердечного приступа или тяжелой ишемии, требующей реваскуляризации).

Высокий показатель TIMI (от 6 до 7) указывает на 40,9-процентную вероятность неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода и, таким образом, почти всегда требует раннего чрескожного коронарного вмешательства.

Профилактика

Некоторые исследования показали, что внесение нескольких изменений в образ жизни может предотвратить ухудшение блокады и даже улучшить ее. Изменения в образе жизни также могут помочь предотвратить некоторые приступы стенокардии. Рекомендуется:

• сбросить лишний вес, если он имеется;
• бросить курить;
• регулярно делать физические упражнения;
• пить алкоголь только в очень умеренных количествах;
• соблюдать здоровую диету с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и постного мяса.

Врачи также советуют держать под контролем другие состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина.

Если есть один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поговорите с врачом о приеме аспирина или других лекарств, чтобы предотвратить .

Терапия аспирином (от 75 до 325 мг в день) или такими препаратами, как клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, может помочь предотвратить сердечные приступы у некоторых людей. Рекомендуется использовать аспирин и другие препараты для разжижения крови, если польза может перевесить риск побочных эффектов.

Прогноз для жизни

Нестабильная стенокардия является признаком более тяжелой болезни сердца.

Насколько хорошим будет прогноз, зависит от многих фактороф, в том числе:

Высшее образование (Кардиология). Врач-кардиолог, терапевт, врач функциональной диагностики. Хорошо разбираюсь в диагностике и терапии заболеваний дыхательной системы, желудочно-кишечного тракта и сердечно-сосудистой системы. Закончила академию (очно), за плечами большой опыт работ.

Специальность: Кардиолог, Терапевт, Врач функциональной диагностики.

Стенокардия - одна из форм ишемической болезни сердца (ИБС), которая характеризуется приступообразными болями за грудиной при повышении нагрузки на сердечно-сосудистую систему на фоне эмоционального и физического напряжения. Причиной заболевания служит нарушение кровоснабжения сердечной мышцы. Нестабильная стенокардия - опасное состояние, угрожающее развитием инфаркта миокарда и сопутствующих осложнений.

Причины развития нестабильной стенокардии

Нарушение кровоснабжения сердечной мышцы (миокарда) может быть вызвано различными причинами. Выделяют определённые факторы риска, к которым относятся:

• возраст - шансы развития заболевания увеличиваются у пациентов старше 45 лет;
• наследственность;
• наличие предрасполагающих заболеваний, таких как диабет, гипертония;
• избыточный вес;
• образ жизни - курение, злоупотребление алкоголем, стрессы, гиподинамия.

У мужчин заболевание диагностируется чаще. У женщин до наступления менопаузы опасность возникновения нестабильной стенокардии крайне мала из-за выработки половых гормонов (эстрогенов), сохраняющих сосуды. Но после 50–55 лет риск развития заболевания у женщин возрастает.

Атеросклероз как причина возникновения ишемической болезни сердца

Сердечно-сосудистые заболевания, более 2/3 которых составляют ишемическая болезнь сердца, инсульт и повреждения периферических артерий, связаны с атеросклерозом и остаются ведущей причиной смертности во всем мире. Ишемическая болезнь и стенокардия чаще всего возникают из-за нарушения кровоснабжения миокарда вследствие атеросклероза коронарных (питающих сердце) сосудов. Происходит отложение бляшек на их внутренней поверхности. Сосуды при этом теряют эластичность, стенки их изъязвляются, что приводит к образованию тромбов. Атеросклеротическая бляшка может расти, деформируя и сужая просвет артерии, что вызывает хроническое нарушение кровоснабжения органа. Локальное уменьшение диаметра сосуда более чем на 50% может спровоцировать приступ нестабильной стенокардии. Бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, нарушений гемодинамики, избытка жировых отложений, недостатка коллагена. Нестабильная форма стенокардии возникает в случае разрыва бляшки с образованием тромба, препятствующего нормальному кровоснабжению сердечной мышцы.

Наряду с атеросклерозом имеются и другие причины возникновения нестабильной стенокардии:

• врождённые пороки;
• разрыв капилляров с последующим кровоизлиянием в бляшку;
• воспалительный процесс в сосудах;
• повышенная способность тромбоцитов к склеиванию;
• спазм сосудов сердца при инфекционных и ревматоидных болезнях, ряде патологий желудочно-кишечного тракта;
• выброс серотонина или другого биологически активного агента в кровь, при котором происходит резкое сужение просвета коронарных сосудов;
• снижение антитромботических свойств эндотелия (клеток внутренней поверхности сосудов).

Виды заболевания

Выраженность болевого синдрома зависит от степени поражения артерий, количества и локализации повреждений. В зависимости от особенностей нарушений кровообращения в коронарных сосудах стенокардия бывает:

1. Впервые возникшая. Первые приступы могут возникать при серьёзной физической нагрузке и быть различными по интенсивности. Длятся от нескольких минут до получаса. Могут нарастать или иметь место в покое. Прогноз менее благоприятен, когда уже с первых приступов боль нарастающая, затяжная и ассоциируется с изменениями на ЭКГ (электрокардиограмме).
2. Прогрессирующая. Возникает уже при имеющемся диагнозе стабильной стенокардии. Отличается от обычных её проявлений гораздо более продолжительным и интенсивным приступом. Обычно недостаточно привычных дозировок нитроглицерина. Помимо этого, к прогрессирующей стенокардии относятся приступы с различными видами аритмий в покое.
3. Постинфарктная (возвратная). Начинается через 24 часа или до 8 недель после инфаркта миокарда. По статистике, повторные приступы связаны с активностью пациента или массовым поражением сердца. В 20–40% может привести к летальному исходу или повторному инфаркту миокарда.
4. Вариантная, или стенокардия Принцметала. Причиной является сужение коронарных сосудов в виде спазма. Возникает обычно в одно и то же время и вызывает характерные изменения ЭКГ, которые исчезают после приступа.
5. С исходом в мелкоочаговый инфаркт миокарда. Протекает без видимых нарушений ритма и сильных болей. Отличается от других видов стенокардий ярко выраженными изменениями на ЭКГ. Прогноз зачастую благоприятный.

Классификация по Браунвальду для определения степени тяжести приступа - таблица

	А - вторичная нестабильная стенокардия. Приступы провоцируются внешними причинами (малокровие, тиреотоксикоз, острая инфекция и др.)	B - первичная нестабильная стенокардия. Связана с заболеваниями сердца	С - постинфарктная стенокардия. Возникает в течение 2-х недель после инфаркта миокарда
I - впервые возникшая, прогрессирующая стенокардия, без стенокардии покоя	IA	IB	IC
II - стенокардия покоя в течение месяца, но не в ближайшие 48 часов	IIA	IIB	IIC
III - стенокардия покоя в ближайшие 48 часов	IIIA	IIIB	IIIC

Данная методика позволяет оценить риск возникновения инфаркта миокарда по клинике и причинам болевого приступа.

Диагностика

В первую очередь врач учитывает жалобы больного, проводит общий осмотр пациента, прослушивание тонов сердца и собирает анамнез (историю заболевания). Для постановки диагноза применяется также инструментальная диагностика, которая в первую очередь включает ЭКГ. При возникновении приступа стенокардии можно заметить ряд характерных изменений на кардиограмме.

Помимо этого, назначается исследование крови и мочи. При нестабильной стенокардии могут быть изменены биохимические показатели (уровни глюкозы, холестерина, триглицеридов, креатинкиназы и т.д.).

Особую диагностическую роль имеют кардиальные маркеры - тропонины. Они показывают наличие повреждённых клеток миокарда.

В дальнейшем при стационарном лечении у пациента для углублённой диагностики проводят УЗИ сердца - ЭхоКГ, велоэргометрию, коронарографию, холтеровское мониторирование. На УЗИ можно обнаружить нарушение сократимости сердца и врождённые пороки.

Велгоэргометрия - это тест, на котором пациент получает нагрузку на велотренажёре до максимально возможной для него. При этом постоянно фиксируются изменения на ЭКГ.

Коронарография, пожалуй, самый информативный метод. Заключается во введении контрастного вещества в сосуды сердца, что даёт возможность с помощью рентгенограммы определить ишемизированный участок.

Холтеровское мониторирование проводится больше для диагностики нарушений ритма в момент приступа стенокардии. Результаты фиксируются в течение суток.

Симптомы и дифференциальный диагноз - таблица

Признак	Нестабильная стенокардия	Стабильная стенокардия	Межрёберная невралгия
Характер боли	Болевой приступ несёт жгучий характер, порой невыносимый.	Имеет типичный жгучий характер загрудинных болей.	Ноющие, усиливающиеся при пальпации по ходу нерва, приступообразные, иногда могут проявляться жжением или покалыванием.
Локализация боли	Локализована за грудиной и имеет обширное распространение.	Локализована за грудиной.	Локализована в межрёберных промежутках.
Иррадация (распространение) боли	Боль иррадирует в правую или левую руку, плечи, под лопатку, в живот, шею, нижнюю челюсть.	Боль обычно локализована только за грудиной, редко может отдавать в левую руку.	Боль иррадирует в поясницу, спину, под лопатку, локализуется в межрёберных промежутках.
Продолжительность болевого приступа	Более 30 минут.	До 30 минут при прекращении любой физической нагрузки.	Появление болей при любых движениях, в покое полностью отсутствуют.
Начало приступа		Во время физической нагрузки, в покое, во сне, при стрессах.	При поворотах туловища, глубоком вдохе, после резких поворотов или наклонов, при кашле или чихании.
Причина приступа	Атеросклероз; системные заболевания; инфаркт миокарда; стенокардия; курение; приём алкоголя; ожирение; высокое давление; стресс; интенсивные физические нагрузки.	Интенсивные физические нагрузки, стресс, атеросклероз, системные заболевания.	Физическое перенапряжение накануне, нахождение на сквозняке.
Купирование боли	Не купируется прежними дозировками нитроглицерина	Купируется тремя таблетками нитроглицерина.	Боль не купируется нитроглицерином, но быстро снимается системными обезболивающими (Анальгин, Кеторолак, Диклофенак, Диклобер и др.).
Другие симптомы	Тошнота; рвота; бледность кожных покровов; потливость; головная боль; боль в эпигастрии; повышение или снижение давления; возбуждённое состояние; повышение температуры тела.	Может сопровождаться подъёмом артериального давления.	Возможно повышение артериального давления.

Лечение нестабильной стенокардии

При лечении нестабильной стенокардии необходимо достигнуть несколько задач:

• восстановить проходимость сосудов;
• снять болевой приступ;
• предотвратить инфаркт миокарда;
• устранить сопутствующие осложнения.

Препараты, которые больной может принять до обращения к врачу

Лечение можно разделить на доврачебную и врачебную помощь. Самостоятельно во время приступа больной может принять таблетку аспирина и до 3 таблеток нитроглицерина с разницей приёма в 5 минут. Если приступ не купировался, необходимо обратиться к врачу или вызвать скорую медицинскую помощь.

Следует не забывать, что нитроглицерин необходимо принимать в горизонтальном или сидячем положении под контролем артериального давления. Если у вас есть аллергия на аспирин, то его приём нужно ограничить.

Лечебные мероприятия, снижающие процент возникновения осложнений

На врачебном догоспитальном этапе внутривенно вводят препараты, снимающие ангиозный приступ (нитроглицерин, Изомик, Изосорбида динитрит и др.), способствующие предотвращению тромбоза (Гепарин, Стрептокиназа, Метализа, Альтеплаза). При сильно выраженном болевом синдроме возможно введение наркотических анальгетиков (Морфина, Фентанила).

На амбулаторном этапе или в стационаре к вышеперечисленному лечению вне зависимости от вида нестабильной стенокардии добавляют разные группы препаратов:

• пролонгированные нитраты (используются как нитроглицерин, но более длительные по действию) - Молсидомин, Монокапс;
• бета-блокаторы (лекарства для урежения пульса) Бисопролол, Метопролол, Бикард, Пропанолол;
• альфа-адреноблокаторы (необходимы для нормализации артериального давления) - Лизиноприл, Рамиприл, Каптоприл;
• мочегонные средства (используют при наличии отёков и сердечной недостаточности) - Торасемид, Верошпирон, Индап, Фуросемид, Спиронолактон;
• статины (применяют для снижения уровня холестерина в крови) - Зокор, Аторвастатин, Розувастатин.

Нельзя принимать данные препараты без назначения врача!

Применяемые лекарства на фото

Аторвастатин назначает врач для снижения уровня холестерина в крови Бисопролол - препарат, нормализующий сердечный ритм Лизиноприл - препарат, предназначенный для понижения кровяного давления Препарат Молсидомин-ЛФ влияет на гладкие мышцы сосудов, снижая их тонус Монокапс - средство для нормализции тонуса коронарных сосудов Верошпирон - эффективный препарат для снятия отёков Рамиприл назначается для снижения артериального давления Фуросемид - средство для лечения отёчного синдрома
Стрептокиназа - действенный препарат для лечения тромбов
Аспирин - средство, разжижающее кровь

Важную роль играет соблюдение диеты. Больному необходимо ограничить количество жирной пищи, нельзя употреблять солёное, острое, жареное, копчёное. Стоит отказаться от курения и алкоголя. Положительное влияние на состояние организма оказывают физические нагрузки, пребывание на свежем воздухе, ограничение стрессовых ситуаций.

Помимо этого, нельзя пропускать приём лекарств, назначенных врачом, необходимо соблюдать предписанные дозировки.

Но не забывайте, что лекарства - это лишь часть профилактики нестабильной стенокардии, не менее важно соблюдение здорового образа жизни.

Прогноз лечения

Нестабильная стенокардия является промежуточным этапом между стабильным течением ИБС и осложнением. При отсутствии адекватной помощи высок процент развития инфаркта миокарда. Однако при своевременной госпитализации и начатом квалифицированном лечении прогноз может быть благоприятным.

Как защитить своё сердце - видео

Соблюдение рекомендаций врача, своевременная диагностика и приём пролонгированных нитратов могут отсрочить повторные приступы, а в большинстве случаев и предотвратить инфаркт. Возрастает и роль профилактики этого заболевания: борьба с факторами риска атеросклероза, полноценное питание, занятия спортом в любом возрасте.