Выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца. При определении относительной тупости сердца сначала определяют правую границу , предварительно определив нижнюю границу правого легкого (высоту стояния диафрагмы) по срединно-ключичной линии, т.к. различная высота стояния диафрагмы может отразиться на размерах сердца и тем самым на положении сердца в грудной клетке. При высоком стоянии диафрагмы сердце принимает более горизонтальное положение и размеры относительной тупости сердца будут несколько большими, чем в норме. При низком стоянии - наоборот, его размеры уменьшаются, т.к. сердце принимает более вертикальное положение. О высоте стояния диафрагмы можно косвенно судить по расположению нижней границы правого легкого по средне-ключичной линии (или верхней границы печени). Напомним, что для этого палец-плессиметр устанавливают во 2 межреберье справа по средне-ключичной линии и перкутируют строго по межреберьям вниз тихой перкуссией до смены ясного легочного звука на тупой. Перкуторный удар наносят по дистальной фаланге у основания ногтевого ложа. Отметку ставят по краю пальца-плессиметра, обращенного в сторону ясного легочного звука. В норме нижняя граница по указанной линии располагается на уровне нижнего края 6 ребра. Затем определяют непосредственно правую границу относительной тупости сердца. Для этого поднимаются через одно межреберье выше
(в IV) и перкутируют от средне-ключичной линии по направлению к сердцу тихой перкуссией до перехода ясного легочного звука в притупленный, при этом палец-плессиметр располагается вертикально (рисунок 3).

Рисунок 3.

Запомните! В норме правая граница находится на 1-1,5 см кнаружи от правого края грудины, в 4-м межреберье и образована правым предсердием.

При изменении высоты стояния диафрагмы правила перкуссии для определения данной границы относительной тупости сердца не изменяются.

Левая граница относительной тупости сердца определяется в том межреберье, где предварительно пальпаторно определен верхушечный толчок (в норме он располагается в 5 межреберье на 1-2 см кнутри от средне-ключичной линии, образуется левым желудочком и совпадает с левой границей относительной тупости сердца). При этом палец-плессиметр располагают вертикально и перемещают кнутри от передней подмышечной линии до перехода ясного легочного звука на притупленный. Используется тихая перкуссия. Если верхушечный толчок не пальпируется, перкуссию проводят в 5-м межреберье от передней подмышечной линии, передвигая палец плессиметр кнутри. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4б).

Запомните! В норме левая граница относительной тупости сердца располагается в 5-м межреберье на 1-2 см кнутри от срединно-ключичной линии, совпадает с верхушечным толчком и образована левым желудочком.

При определении верхней границы относительной тупости сердца перкуссия проводится на левой стороне грудной клетки. Палец плессиметр устанавливается в 1межреберье между стернальной и парастернальной линиями (на 1 см от левого края грудины), параллельно искомой границе. Используется тихая перкуссия до смены ясного легочного звука на притупленный. Отметку ставят по наружному краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону ясного легочного звука (рисунок 4а).

Рисунок 4.

Запомните! В норме верхняя граница располагается на уровне 3 ребра и образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия.

Причины увеличения размеров относительной тупости сердца:

1.Высокое стояние диафрагмы: у гиперстеников, при метеоризме, асците, беременности.

2.При гипертрофии правого предсердия или правого желудочка (стеноз и недостаточностьм 3-х створчатого клапана, стеноз устья легочной артерии, склероз легочной артерии, легочное сердце, митральный стеноз): границы смещаются вправо.

3.При гипертрофии и дилатации левого желудочка (артериальная гипертензия, стеноз устья аорты, недостаточность аортального клапана, аневризма стенки левого желудочка): границы сердца смещаются влево.

4.При гипертрофии левого предсердия (стеноз и недостаточность митрального клапана): границы сердца расширены вверх.

При сочетанных и комбинированных пороках сердца наблюдается увеличение размеров сердца во всех направлениях.

Определив границы относительной тупости сердца, измеряют его поперечный размер. Для этого линейкой измеряют по перпендикуляру расстояние от крайних точек относительной тупости сердца до передней срединной линии.

Запомните! В норме расстояние от правой границы относительной тупости (4 межреберье) до передней срединной линии равно 3-4 см, от левой
(5 межреберье) - 8-9 см, этих величин составляет поперечный размер сердца: 11 -13 см.

Конфигурация сердца

После определения границ относительной тупости (справа в 4,3 и 2 межреберьях, слева – в 5,4,3 и 2 межреберьях) все полученные точки соединяют, полученные правый и левый контуры сердца дают представление о конфигурации (силуэте) сердца, оценка которой имеет важное значение, особенно при диагностике пороков сердца.

Правый контур образован: до 3ребра - верхней полой веной и восходящей аортой, 3-4 межреберье - правым предсердием. Левый контур: 2 межреберье - сосудистый пучок (левая часть дуги аорты, затем - легочный ствол); 3межреберье - ушко левого предсердия, 4-5 межреберье - полоска левого желудочка сердца. По левому контуру относительной тупости сердца выявляется угол, сверху образованный сосудистым пучком и снизу контуром левого
желудочка, вершина угла - ушко левого предсердия - это талия сердца . В норме этот угол тупой.

Запомните! В норме сердце имеет нормальную конфигурацию.

При нормальной конфигурации сердца правая граница относительной тупости сердца начинается с верхней полой вены в 1 межреберье и направляется вертикально вниз вдоль правого края грудины ил на 0,5 см кнаружи от него до верхнего края 3ребра. Затем она, образуя тупой угол, в виде плоской дуги, выпуклой кнаружи, идет соответственно контуру правого предсердия до крайней правой точки относительной тупости сердца в 4 межреберье. Слева сверху граница сердечно-сосудистого контура начинается частью дуги аорты, затем спускается вниз и во 2 межреберье образует незначительную выпуклость соответственно контуру дуги легочной артерии. На уровне 3 ребра граница огибает ушко левого предсердия и далее идет влево и вниз, образуя дугу левого желудочка, до крайней левой точки относительной тупости сердца в 5 межреберье.

При патологии конфигурация сердца может изменяться (рисунок 5).

Рисунок 5.

При различных заболеваниях сердце может принимать митральную конфигурацию за счет увеличения левого предсердия и выбухания ушка левого предсердия, легочного ствола и левой легочной артерии (митральные пороки сердца). Сердце принимает шарообразную форму, "талия" сердца сглажена. При митральном стенозе граница относительной тупости сердца увеличивается вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет гипертрофии правого желудочка, а при митральной недостаточности влево за счет увеличения левого желудочка, вверх за счет увеличения левого предсердия и вправо за счет увеличения правого желудочка. Аортальную конфигурацию сердце принимает при поражении аортальных клапанов и выраженных формах гипертонической болезни. При этом за счет увеличения левого желудочка происходит расширение границ сердца влево и вниз. "Талия" четко выражена в связи с изменением угла между верхней и нижней частью сердечного контура. Угол становится почти прямым, сердце принимает вид "сапога" или "сидячей утки". Треугольную конфигурацию сердце приобретает вследствие скопления большого количества жидкости в перикарде. В результате границы его относительной тупости принимают треугольную форму (широкое основание с постепенным сужением кверху по направлению к сосудистому пучку). Сердце напоминает при этом крышу дома с трубой. При комбинированных и сочетанных пороках могут увеличиваться все отделы сердца. При резком смещении границ сердца во все стороны его называют "бычьим".

Границы сердца – важнейший показатель состояния здоровья человека. Ведь все органы и ткани в организме работают сообща, и, если происходит сбой в каком-то одном месте, запускается цепная реакция изменений в других органах. Поэтому очень важно периодически проходить все необходимые обследования для раннего выявления возможных заболеваний.

Положение сердца – это не то, что его границы. Говоря о положении, имеется в виду место, которое главный «мотор» организма занимает относительно других внутренних органов. Со временем оно не меняется, чего нельзя сказать о границах.

Такие изменения могут быть следствием утолщения оболочки миокарда, увеличения воздушных пазух и непропорционального роста мышечной массы желудочков и предсердий. Самые разные заболевания приводят к тому, что границы сердца изменяются. Речь идет о сужении прохода артерии легких, воспалении легких, недостаточности трехстворчатого клапана, бронхиальной астме и др.

Сердце можно сравнить с мешком из мышц, клапаны которого обеспечивают ток крови в нужном направлении: один отдел принимает венозную кровь, а другой выбрасывает артериальную. Его строение вполне симметричное и образовано двумя желудочками и двумя предсердиями. Каждая из его составляющих выполняет свою особую функцию, привлекая к этому многочисленные артерии, вены и сосуды.

Положение сердца в грудной клетке человека

И хотя сердце расположено между правым и левым отделами легких, на 2/3 оно смещено влево. Длинная ось имеет косое расположение сверху вниз, справа налево, сзади наперед, что с осью всего тела составляет угол примерно в 40 градусов.

Данный орган немного повернут венозной половиной кпереди, а левой артериальной – кзади. Спереди его «соседом» является грудина и хрящевая составляющая ребер, сзади – орган для прохождения пищи и аорта. Верхняя часть совпадает с хрящами третьего ребра, а правая локализуется между 3-м и 5-м ребрами. Левая берет начало от третьего ребра и продолжается посередине между грудиной и ключицей. Окончание доходит до правого 5-го ребра. Надо сказать, что границы сердечка у детей отличаются от границ у взрослых, как и пульс, кровяное давление и другие показатели.

Метод оценки параметров сердца

Границы сердца и сосудистых связок, а также их размеры и местоположение определяют посредством перкуссии, которая выступает главным клиническим методом. При этом врач выполняет последовательное выстукивание областей части тела, в которой находится главный «движок» организма. Образующийся при этом звук позволяет дать оценку характеристикам и природе ткани под обследуемой областью.

Данные о плотности ткани получают на основании высоты перкуторных шумов. Там, где плотность более низкая, и звуки имеют более низкую тональность, и наоборот. Низкая плотность характерна для пустотелых органов или наполненных пузырьками воздуха, то есть легких.

Перкуссия сердца определяет такой параметр, как тупость. Это область грудной клетки, где при простукивании врач определяет размещение и границы сердца организма.

При перкуссии над участком, который простукивается, появляется тупой звук, потому как этот орган состоит из мышц. Однако его с двух сторон окружают легкие, да еще и частично прикрывают, поэтому при данных диагностических мероприятиях над этим сегментом возникает притупленный звук, то есть формируются границы относительной тупости сердца, которые и соответствуют настоящим размерам этого органа. При этом принято выделять относительную и абсолютную тупость сердца, которые оцениваются характером простукивания.

Перкуссия определение границ

Абсолютная тупость диагностируется при тихой перкуссии. При этом врач производит легкие постукивания и определяет ту область сердца, которая не закрыта легкими. Для установления относительной тупости используется метод резких ударов, которые доктор проводит по пространству между ребрами. В результате раздается притупленный звук, что дает возможность определить всю часть тела, занятую сердцем. При этом первый критерий, который выявляет тихая перкуссия области сердца, дает возможность получить базовую информацию и поставить точный диагноз, определив края сердца, а второй, связанный с резкими постукиваниями, поставляет дополнительные данные и позволяет уточнить диагноз на основании данных о длиннике и поперечнике, талии и др.

Как осуществляется перкуссия

Сначала характеризуют границы относительной тупости сердца, дают оценку структуре органа и его поперечным величинам, затем переходят к диагностике границ абсолютной тупости сердца, связок сосудов и их параметров. При этом врач руководствуется следующими правилами:

1. Сажает или просит пациента встать, а тяжелых обследует лежа.
2. Применяет принятое в медицине пальце-пальцевое простукивание.
3. Наносит тихие толчки при обследовании границ абсолютной тупости и более тишайшие – при диагностике относительной тупости.
4. При диагностировании границ относительной тупости простукивают от ясного тона легких до притупленного. В случае абсолютной тупости – от ясного тона легких до тупого.
5. При вирировании перкуторного шума края обозначают по наружному пределу пальца-плессиметра.
6. Палец-плессиметр держат параллельно диагностируемым границам.

Оценка границ при относительной тупости сердца

Среди границ отмечают правую, левую и ту, что находится наверху. Сначала врач диагностирует правую границу, предварительно установив нижний предел легкого с правого фланга посередине ключицы. Затем отступают выше на одно пространство между ребрами и простукивают эту самую линию, направляясь к сердцу и ожидая, когда чистый легочный тон перейдет в притупленный. При этом перкутирующий палец кладут вертикально. В норме правая граница соединяется с правым краем грудины или отступает на 1 см кнаружи в сторону 4-го межреберья.

Левая граница относительной тупости сердца совмещается с местом между ребрами, где перед этим производили пальпацию верхушечного толчка. При этом доктор располагает палец по вертикали кнаружи относительно толчка верхушки, но при этом двигаясь внутрь. Если верхушечный толчок не прослушивается, перкуссия сердца осуществляется в 5-м пространстве между ребрами в правый фланг от передней линии подмышки. При этом в норме граница локализуется в 5-м пространстве между ребрами на расстоянии в 1–1,5 см внутрь от срединной черты ключицы.

Диагностируя левую границу, проводят осмотр с левого фланга от ключицы внизу между парастернальной и стернальной чертами. При этом доктор кладет палец-плессиметр параллельно краю, который ищет. В норме он согласовывается с 3-м ребром. При этом огромное значение придают положению тела больного. Нижняя граница сердца, как и все остальные, смещается на несколько сантиметров, если пациент лежит на боку. А в положении лежа они все больше, чем в положении стоя. Кроме того, на этот фактор влияют фазы сердечной деятельности, возраст, пол, индивидуальные особенности строения, степень наполненности органов ЖКТ.

Патологии, выявляемые при диагностических мероприятиях

Все аномалии принято расшифровывать так:

1. При удалении левой границы влево и в нижнюю часть от срединной линии принято говорить о том, что на лицо гиперфункция левого желудочка. Увеличение этого отдела могут спровоцировать проблемы с бронхо-легочной системой, осложнения после перенесенных инфекционных недугов и др.
2. Расширение границ сердца, причем всех, имеет связь с увеличением жидкости в перикарде, а это прямой путь к сердечной недостаточности .
3. Рост границ в зоне сосудистых связок может быть следствием расширения аорты, поскольку это основной элемент, задающий параметры этой части.
4. Если границы остаются неизменными в разных положениях тела, то ставят вопрос о спайках перикарда и других тканей.
5. Сдвиг границ к одному краю позволяет определить место расположения патологии. Это особенно актуально в случае с пневмотораксом.
6. Общая убыль границ сердца может указывать на проблемы с органами дыхания, в частности, эмфизему легких.
7. Если границы синхронно расширяются вправо и влево, то можно говорить об увеличении желудочков, спровоцированном гипертонической болезнью . Такая же картина развивается и в случае кардиопатии .

Перкуссию сердца обязательно сочетают с аускультацией . При этом врач выслушивает тоны клапанов при помощи фонендоскопа. Зная, в каких местах они должны выслушиваться, можно более полно описать картину заболевания и дать сравнительный анализ.

Определение правой границы относительной тупости сердца. Палец-плессиметр расположите во II межреберье по правой срединно-ключичной линии. Вначале определяется высота стояния диафрагмы (нижняя граница легкого). Для этого проводится перкуссия слабым перкуторным ударом по межреберьям вниз до исчезновения легочного звука и появления тупого. Граница отмечается по стороне пальца-плессиметра, обращенного к ясному легочному звуку. Поставьте палец на ребро выше. При нормальной высоте стояния диафрагмы палец-плессиметр окажется в IV межреберье. Расположите палец-плессиметр на срединно-ключичной линии параллельно правому краю грудины. Проведите перкуссию, нанося удары средней силы по направлению к краю грудины до исчезновения легочного звука и появления притупленного. Будет определена правая граница относительной тупости сердца. Она образована правым предсердием. У здорового человека правая граница относительной тупости сердца расположена в IV межреберье и отстоит на 1,5-2 см от правого края грудины.

Определение левой границы относительной тупости сердца. Начинается с пальпации верхушечного толчка, после чего палец-плессиметр располагают вертикально в V межреберье на 1-2 см кнаружи от наружного края верхушечного толчка. Если верхушечный толчок не определяется, перкуссию проводят в V межреберье от левой средней подмышечной линии, нанося удары средней силы до исчезновения легочного перкуторного звука и появления притупленного. Установленную границу отмечают по краю пальца-плессиметра со стороны ясного легочного звука. Левая граница относительной тупости сердца образована левым желудочком и совпадает с наружным краем верхушечного толчка. В норме левая граница относительной тупости сердца находится в V межреберье на 1-1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии.

Определение верхней границы относительной тупости сердца. Расположите палец-плессиметр под левой ключицей параллельно ребрам так, чтобы средняя фаланга была непосредственно у левого края грудины. Наносите перкуторные удары средней силы. При исчезновении легочного звука и появлении перкуторного отмечайте границу по верхнему краю пальца-плессиметра (т.е. по краю пальца, обращенному к ясному легочному звуку). Верхняя граница относительной тупости образована конусом легочной артерии и ушком левого предсердия. В норме верхняя граница относительной тупости проходит по верхнему краю III ребра.

Изменение перкуторных границ сердца может быть обусловлено:

Изменением величины сердца или его камер;

Изменением положения сердца в грудной клетке.

Смещение правой границы относительной тупости сердца вправо. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией правого предсердия или правого желудочка. Граница может сместиться вправо при экссудативном перикардите и гидроперикарде.

Смещение левой границы относительной тупости сердца влево. Такое смещение происходит при патологических состояниях, сопровождающихся дилатацией левого желудочка. Дилатированный правый желудочек в некоторых случаях может «оттеснять» левый желудочек кнаружи, что является причиной смещения левой границы относительной тупости сердца влево.

Смещение верхней границы относительной тупости сердца вверх. Такое смещение происходит при дилатации левого предсердия и/или конуса легочной артерии.

При исследовании сердечно-сосудистой системы перкуссией определяют границы сердца и ширину сосудистого пучка.

Сердце большей своей частью находится в левой половине грудной клетки и схематично может быть представлено в виде косо расположенного конуса, вершина которого соответствует верхушке сердца и направлена вниз и влево, а основание обращено кверху. Соответственно, выделяют правую, верхнюю и левую границы сердца, которые в этой последовательности и определяют.

Сердечная мышца и вмещаемая ею кровь являются безвоздушными малоупругими средами. Поэтому над участком передней грудной стенки слева от грудины, к которому непосредственно прилегает сердце, при перкуссии возникает тупой звук (абсолютная сердечная тупость). Окружающие сердце с обеих сторон и сверху легкие, напротив, являются содержащими воздух упругими средами и издают при перкуссии ясный легочный звук. Справа и сверху сердце частично прикрыто тонкими краями легких, поэтому при перкуссии здесь возникает притупленный перкуторный звук, являющийся как бы переходным между ясным легочным звуком и звуком абсолютной сердечной тупости. Такой звук получил название относительной сердечной тупости.

Таким образом, при определении правой и верхней границ сердца вначале ясный легочный звук переходит в звук относительной сердечной тупости (граница относительной сердечной тупости), а он, в свою очередь, переходит в звук абсолютной сердечной тупости (граница абсолютной сердечной тупости).

Границы относительной сердечной тупости соответствуют истинным границам сердца.

Слева сердце не прикрыто легким, поэтому ясный легочный звук сразу переходит в звук абсолютной сердечной тупости. Область абсолютной сердечной тупости образована, главным образом, прилегающим непосредственно к передней грудной стенке правым желудочком. Лишь узкая полоска абсолютной тупости по левому контуру сердца образована левым желудочком.

Линии, по которым определяют размеры сердца, выбраны таким образом, что расширение каждой из перкуторных границ отражает увеличение определенных камер сердца: правой границы - правого желудочка; верхней - левого предсердия; левой - левого желудочка. Увеличение размеров правого предсердия перкуторный метод выявить не позволяет.

Снизу к сердцу прилежит "полулунное пространство" Траубе, которое справа ограничено левым краем печени, слева - селезенкой и снизу - левой реберной дугой. В проекции этого пространства находится воздушный "пузырь" желудка, поэтому при перкуссии образуется тимпанический звук.

В соответствии с правилами топографической перкуссии при определении границ сердца палец-плессиметр располагают параллельно искомой границе и перкутируют в направлении от ясного звука к тупому, т.е. от легких к сердцу. Для определения границ относительной сердечной тупости применяют перкуторные удары средней силы, а при определении границ абсолютной сердечной тупости - тихие перкуторные удары.

Перкуссию лучше проводить при вертикальном положении больного или в положении сидя с опущенными ногами. Дыхание больного должно быть неглубоким и ровным. Найденную перкуторную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее координаты на грудной клетке: правой границы - пальпацией краев грудины; верхней - подсчетом ребер; левой - измерением расстояния до левой срединно-ключичной линии. При этом следует помнить, что перкуторная граница соответствует краю пальца-плессиметра, обращенному в сторону более ясного звука.

Правую границу сердца обычно определяют на уровне IV межреберья. Однако необходимо предварительно убедиться, что уровень определения правой границы сердца лежит в достаточно широкой зоне ясного легочного звука. Для этого вначале находят нижнюю перкуторную границу правого легкого по срединно-ключичной линии. Палец-плессиметр устанавливают непосредственно под правой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на правой срединно-ключичной линии (женщину при необходимости просят правой рукой поднять и отвести кнаружи правую молочную железу). Применяя тихие перкуторные удары, перкутируют вдоль указанной линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 30а).

Найденную границу фиксируют пальцем-плессиметром и определяют ее локализацию путем подсчета ребер. В норме граница лежит на VI ребре и соответствует нижнему краю правого легкого и верхнему краю печени. Желательно границу отметить дермографом, т.к. она понадобится в дальнейшем при определении размеров печени.

Клинический опыт показывает, что расстояние от IV межреберья до VI ребра является достаточным, чтобы плотная печеночная ткань не влияла на точность определения правой границы сердца. Расширение границы печени вверх наблюдается исключительно редко, поскольку она подвешена в брюшной полости на связках и при увеличении расширяется, главным образом, нижняя граница зоны печеночной тупости. Более реальными причинами, способными помешать определению правой границы сердца, могут быть правосторонний плевральный выпот или массивное уплотнение правого легкого, поскольку над ними при этом выявляется тупой перкуторный звук. Аналогичные патологические процессы будут препятствовать определению и других сердечных границ.

Для определения правой границы палец-плессиметр устанавливают вдоль правой срединно-ключичной линии так, чтобы его средняя фаланга располагалась в IV межреберье. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют на этом уровне по направлению к грудине, смещая каждой пары ударов палец-плессиметр на расстояние 0,5-1 см и удерживая его в положении, параллельном искомой границе (рис. 30б). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует правой границе относительной сердечной тупости. В норме она расположена по правому краю грудины.

Далее, применяя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкуссию на том же уровне до обнаружения границы перехода притупленного звука в тупой, что соответствует правой границе абсолютной сердечной тупости. В норме она проходит по левому краю грудины.

При выявлении расширения правой границы сердца перкуссию проводят аналогичным образом на уровне V межреберья для установления возможной связи этого феномена с выпотом в полость перикарда.

Верхняя граница сердца определяется по левой окологрудинной линии. Палец-плессиметр располагают непосредственно под левой ключицей и параллельно ей так, чтобы средняя фаланга пальца находилась на указанной линии. Применяя перкуторные удары средней силы, перкутируют вдоль этой линии по ребрам и межреберьям в направлении сверху вниз (рис. 30в). Переход ясного легочного звука в притупленный соответствует верхней границе относительной сердечной тупости, которая в норме расположена на III ребре. Затем, используя уже тихие перкуторные удары, продолжают перкутировать вдоль той же линии вниз до появления тупого звука, что соответствует верхней границе абсолютной сердечной тупости. В норме она находится на IV ребре.

Левая граница сердца определяется на уровне того межреберья, в котором визуально или пальпаторно определяется верхушечный толчок. Если верхушечный толчок отсутствует, то путем подсчета ребер слева от грудины находят V межреберье и проводят перкуссию на этом уровне. Перед проведением перкуссии у женщины врач при необходимости просит ее правой рукой поднять левую молочную железу.

Определять левую границу сердца сложно, т. к. приходится перкутировать по округлой поверхности грудной клетки. Палец-плессиметр устанавливают продольно вдоль левой передней подмышечной линии таким образом, чтобы, во-первых, его средняя фаланга находилась в межреберье, выбранном в качестве уровня перкуссии, а, во-вторых, сам палец был расположен строго во фронтальной плоскости и плотно прижат к грудной клетке своей ладонной поверхностью и ульнарным краем. Перкутируют на уровне выбранного межреберья по направлению к грудине, нанося тихие перкуторные удары в сагиттальной плоскости, т.е. строго перпендикулярно тыльной поверхности пальца плессиметра. После каждой пары перкуторных ударов смещают палец-плессиметр в медиальном направлении на расстояние 0,5-1 см, сохраняя при этом его продольное положение и удерживая строго во фронтальной плоскости (рис. 30г). Переход ясного легочного звука непосредственно в звук абсолютной сердечной тупости (минуя звук относительно сердечной тупости) свидетельствует об обнаружении левой границы сердца. В норме она расположена на уровне V межреберья на 1,5-2 см кнутри от левой срединно-ключичной линии и совпадает с локализацией наружного края верхушечного толчка.

Для того, чтобы определить степень подвижности сердца в грудной клетке, целесообразно повторить исследование правой и левой границ в положении лежа на спине, а затем на правом и левом боку.

Равномерное расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости вправо свидетельствует о гипертрофии и дилатации правого желудочка, а вверх - о дилатации левого предсердия. При гипертрофии и дилатации левого желудочка расширяется левая граница сердца. Умеренное расширение левой границы сердца может происходить, кроме того, и при выраженной дилатации правого желудочка. Одновременное расширение левой и правой границ сердца чаще всего свидетельствует о дилатации обоих желудочков.

При скоплении жидкости в полости перикарда также происходит расширение левой и правой границ сердца, нередко, с исчезновением зоны относительной сердечной тупости справа. Однако в этом случае наиболее выраженное расширение правой границы сердца определяется не в IV, а в V межреберье. Кроме того, при значительном выпоте в полость перикарда левая граница сердца иногда не совпадает с верхушечным толчком, а расположена кнаружи от него.

На результаты определения перкуторных границ сердца могут оказывать влияние патологические процессы в системе органов дыхания. Для больных эмфиземой легких характерно равномерное сужение границ зоны абсолютной сердечной тупости или даже полное ее исчезновение.

Рубцовое сморщивание или спадение (ателектаз) участка легочной ткани, прилегающего к тому или иному отделу сердца, напротив, ведет к расширению соответствующей границы абсолютной сердечной тупости. Причем, если эти процессы в одном из легких носят распространенный характер и приводят к смещению средостения, правая и левая границы сердца смещаются в сторону поражения.

При скоплении жидкости или воздуха в одной из плевральных полостей средостение смещается в здоровую сторону. В этом случае при перкуссии на стороне, противоположной выпоту или пневмотораксу, отмечается расширение границы сердца, тогда как на стороне поражения определению границы сердца будут мешать перкуторные феномены, вызванные патологическим процессом: тупой звук при плевральном выпоте и тимпанит - при пневмотораксе.

При проведении перкуссии в горизонтальном положении больного границы сердца несколько шире, чем при перкуссии в положении стоя. Более того, в положении лежа на боку правая и левая границы сердца смещаются в соответствующую сторону на 2-3 см.

Отсутствие смещения границ сердца, равно как и смещения верхушечного толчка при перемене положения тела, указывает на наличие спаек перикарда с окружающими тканями. При декстрокардии границы сердца проецируются на правую половину грудной клетки и представляют собой как бы зеркальное отражение уже описанных границ при левостороннем его расположении.

Ширина сосудистого пучка

Определяется перкуторно на уровне II межреберья вначале с одной стороны от грудины, а затем - с другой. Палец-плессиметр располагают продольно по срединно-ключичной линии так, чтобы средняя его фаланга лежала во II межреберье. Используя тихие перкуторные удары, перкутируют на этом уровне по направлению к краю грудины, удерживая палец-плессиметр в продольном положении и смещая его после каждой пары ударов на 0,5-1 см до обнаружения границы перехода ясного легочного звука в тупой (рис. 31). В норме ширина сосудистого пучка не выходит за края грудины. Расширение перкуторных границ сосудистого пучка наблюдается, главным образом, при расширении аорты, которая составляет основную его часть.

Методика исследования объективного статуса больного Методы исследования объективного статуса Общий осмотр Местный осмотр Сердечно-сосудистая система

Сердце является главным органом организма человека. Оно представляет собой мышечный орган, полый внутри и имеющий форму конуса. У новорожденных сердце весит около тридцати граммов, а у взрослого человека - около трехсот.

Топография сердца выглядит следующим образом: оно располагается в грудной полости, причем, третья его часть размещается с правой стороны средостения, а две трети - с левой. Основание органа направлено вверх и несколько кзади, а узкая часть, то есть верхушка, направляется вниз, влево и кпереди.

Границы органа

Границы сердца позволяют определить расположение органа. Их имеется несколько:

1. Верхняя. Она соответствует хрящу третьего ребра.
2. Нижняя. Эта граница соединяет правую сторону с верхушкой.
3. Верхушка. располагается в пятом межреберье, по направлению к левой среднеключичной прямой.
4. Правая. Между третьим и пятым ребром, на пару сантиметров правее края грудины.
5. Левая. Топография сердца на этой границе имеет свои особенности. Она соединяет верхушку с верхней границей, а сама проходит по который обращен к левому легкому.

По топографии, сердце находится позади и чуть ниже половины грудины. Самые крупные сосуды размещены позади, в верхней части.

Изменения топографии

Топография и строение сердца у человека изменяются с возрастом. В детском возрасте орган делает два оборота вокруг своей оси. Изменяются границы сердца во время дыхания и в зависимости от положения тела. Так, у лежащего на левом боку и при наклонах, сердце подходит к грудной стенке. Когда же человек стоит, оно располагается ниже, чем когда тот лежит. Из-за этой особенности смещается. По анатомии, топография сердца изменяется и в результате дыхательных движений. Так, на вдохе, орган отходит дальше от груди, а на выдохе возвращается обратно.

Изменения функции, строения, топографии сердца наблюдается в разные фазы сердечной деятельности. Эти показатели зависят от пола, возраста, а также от индивидуальных особенностей организма: расположения органов пищеварения.

Строение сердца

Сердце имеет верхушку и основание. Последнее обращено вверх, направо и назад. Сзади основание образовано предсердиями, а спереди - легочным стволом и крупной артерией - аортой.

Верхушка органа обращена вниз, вперед и влево. По топографии сердца, она достигает пятого межреберья. Верхушка обычно располагается на расстоянии восьми сантиметров от средостения.

Стенки органа имеют несколько слоев:

1. Эндокард.
2. Миокард.
3. Эпикард.
4. Перикард.

Эндокардом выстлан орган изнутри. Эта ткань образует клапаны.

Миокард представляет собой сердечную мышцу, которая непроизвольно сокращается. Желудочки и предсердия так же состоят из мышц, причем у первых мускулатура развита сильнее. Поверхностный слой мышц предсердий состоит из продольных и циркулярных волокон. Они самостоятельны для каждого предсердия. А в желудочках имеются следующие слои мышечной ткани: глубокие, поверхностные и средний круговой. Из самого глубокого образуются мясистые перемычки и сосочковые мышцы.

Эпикард представляет собой эпителиальные клетки, покрывающие наружную поверхность и органа и ближайшие сосуды: аорту, вену, а также легочной ствол.

Перикард - это наружный листок околосердечной сумки. Между листками имеется щелевидное образование - перикардиальная полость.

Отверстия

Сердце имеет несколько отверстий, камер. В органе имеется продольная перегородка, которая разделяет его на две части: левую и правую. Вверху каждой части располагаются предсердия, а внизу - желудочки. Между предсердиями и желудочками имеются отверстия.

Первые из них имеют некоторое выпячивание, которое образует сердечное ушко. Стенки предсердий имеют различную толщину: левое развито сильнее, чем правое.

Внутри желудочков есть сосочковые мышцы. Причем в левом их три, а в правом - две.

В правое предсердие жидкость поступает из верхней и нижней половой вены, вен пазухи сердца. В левое ведет четыре Из правого желудочка отходит а из левого - аорта.

Клапаны

В сердце есть трехстворчатый и двухстворчатый клапаны, которыми закрываются желудочно-предсердные отверстия. Отсутствие обратного тока крови и выворота стенок обеспечивается сухожильными нитями, проходящими от края створок к сосочковым мышцам.

Двустворчатый или митральный клапан закрывает левое желудочково-предсердное отверстие. Трехстворчатый - правое желудочково-предсердное отверстие.

Кроме того, в сердце имеются Один закрывает отверстие аорты, а другой - легочного ствола. Дефекты клапанов определяются как порок сердца.

Круги кровообращения

В человеческом организме имеется несколько кругов кровообращения. Рассмотрим их:

1. Большой круг (БКК) начинается от левого желудочка и оканчивается правым предсердием. По нему кровь течет по аорте, затем по артериям, которые расходятся на прекапилляры. После этого кровь попадает в капилляры, а оттуда к тканям и органам. В этих мелких сосудах происходит обмен питательными веществами между клетками тканей и кровью. После этого начинается обратный ток крови. Из капилляров она поступает в посткапилляры. Они образуют венулы, из которых венозная кровь попадает в вены. По ним она подходит к сердцу, где сосудистые русла сходятся в полые вены и входят в правое предсердие. Так происходит кровоснабжение всех органов и тканей.
2. Малый круг (МКК) начинается от правого желудочка и оканчивается левым предсердием. Его началом служит легочной ствол, который разделяется на пару легочных артерий. По ним течет венозная кровь. Она заходит в легкие и обогащается кислородом, превращаясь в артериальную. Затем кровь собирается в легочные вены и вливается в левое предсердие. МКК предназначается для обогащения крови кислородом.
3. Еще есть венечный круг. Он начинается от луковицы аорты и правой венечной артерии, проходит через капиллярную сетку сердца и возвращается по венулам и венечным венам сначала в венечный синус, а затем в правое предсердие. Этот круг снабжает питательными веществами сердце.

Сердце, как вы смогли убедиться, - сложный орган, имеющий собственный круг кровообращения. Его границы изменяются, а само сердце с возрастом меняет угол наклона, поворачиваясь вокруг своей оси дважды.