ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ

СРЕДНЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«УЛЬЯНОВСКИЙ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКИЙ КОЛЛЕДЖ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РФ

АЛГОРИТМЫ

ДЕЙСТВИЙ МЕДИЦИНСКОЙ СЕСТРЫ

ПРИ ВЫПОЛНЕНИИ ПРАКТИЧЕСКИХ МАНИПУЛЯЦИЙ

Перечень практических манипуляций

	Перечень	Страница
	Социальный уровень обработки рук.
	Гигиенический уровень обработки рук.
	Надевание стерильных перчаток.
	Снятие стерильных перчаток.
	Приготовление 10% основного осветленного раствора хлорной извести (10 л).
	Приготовление 1% рабочего раствора хлорной извести (10 л).
	Приготовление 1% раствора хлорамина (1 л).
	Приготовление 3% раствора хлорамина (1 л).
	Приготовление 5% раствора хлорамина (1 л).
	Дезинфекция предметов ухода за пациентом способом двукратного протирания (пузырь для льда).
	Дезинфекция предметов ухода за пациентом способом двукратного протирания (грелка).
	Азопирамова проба.
	Фенолфталеиновая проба.
	Амидопириновая проба.
	Укладка в стерилизационную коробку перевязочного материала.
	Надевание стерильного халата.
	Целевая укладка для накрытия стерильного стола.
	Размещение пациента в положении Фаулера (высокое, среднее, низкое).
	Размещение пациента в положении Симса.
	Размещение пациента в положении «на спине» (выполняет одна медсестра).
	Подготовка перевязочного материала для стерилизации (ватные и марлевые шарики).
	Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения.
	Приготовление моющего комплекса для предстерилизационной очистки.
	Подготовка стерилизационной коробки к стерилизации.
	Проведение генеральной уборки процедурного (перевязочного) кабинета.
	Проведение текущей уборки процедурного (перевязочного) кабинета.

Составители:

Алгоритмы профессиональной де медицинских сестер составлены с целью соблюдения выполнения единых требований при обучении студентов специальности 060501 Сестринское дело. в соответствии с ФГОС по специальности СПО 060501 «Сестринское дело» базовой подготовки в части освоения основного вида профессиональной деятельности (ВПД): выполнение работ по профессии младшая медицинская сестра по уходу за больными соответствующих профессиональных компетенций (ПК):

ПК 4.1. Эффективно общаться с пациентом и его окружением в процессе профессиональной деятельности.

ПК 4.2. Соблюдать принципы профессиональной этики.

ПК 4.3. Осуществлять уход за пациентами различных возрастных групп в условиях учреждения здравоохранения и на дому.

ПК 4.4. Консультировать пациента и его окружение по вопросам ухода и самоухода.

ПК 4.5. Оформлять медицинскую документацию.

ПК 4.6. Оказывать медицинские услуги в пределах своих полномочий.

ПК 4.7. Обеспечивать инфекционную безопасность.

ПК 4.8. Обеспечивать безопасную больничную среду для пациентов и персонала.

ПК 4.9. Участвовать в санитарно-просветительской работе среди населения.

ПК 4.10. Владеть основами гигиенического питания.

ПК 4.11. Обеспечивать производственную санитарию и личную гигиену на рабочем месте.

ПК 4.12. Осуществлять сестринский процесс.

Реализация национального проекта «Здоровье» невозможна без наличия высококвалифицированных специалистов среднего звена медицинских работников, подготовка которых осуществляется в медицинских колледжах и училищах.

В настоящем пособии представлены алгоритмы сестринских манипуляций, в которых отражены современные требования по подготовке пациента, технике выполнения и завершения процедуры, что позволяет формировать у будущих специалистов сестринского дела знания, умения и ответственность за качество выполняемой работы.

Актуализируется техника безопасности при работе с пациентом и его биологическими жидкостями, что весьма значимо в настоящее время.

Данное пособие предназначено для студентов медицинских колледжей и училищ.

Алгоритмы практических манипуляций

1. Социальный уровень обработки рук.

Социальный уровень: мытье не сильно загрязненных рук мылом сводой позволяет удалить с кожи большинство транзиторных микроорганизмов.

Социальная обработка рук проводится:

• перед приемом пищи;
• после посещения туалета;
• перед и после ухода за пациентом;
• при загрязнении рук.

Оснащение: мыло хозяйственное (жидкое) для одноразового применения, часы с секундной стрелкой, теплая проточная вода, стерильные салфетки на лотке, индивидуальное полотенце (электросушилка).

Обязательное условие: здоровая кожа рук, ногти не более 1 мм, без покрытия лаком. Перед процедурой вычистить под ногтями, вымыть под проточной водой.

Алгоритм действий.

1. Снять кольца с пальцев, проверить целостность кожи рук.

2. Завернуть рукава халата до локтя, снять часы.

3. Открыть кран, отрегулировать температуру воды (35 - 40°С).

4. Намылить руки и обмыть водопроводный кран с мылом (локтевой кран не обмывается, если используется кусок мыла, обмыть его, положить на чистую салфетку или в решетчатую мыльницу).

После поверхностных контактов с пациентом (например, измерение АД) мытье рук не требуется.

Рис 1. Подготовка к мытью рук.

5. Вымыть руки с мылом проточной водой до 2/3 предплечья в течение 30 секунд. Уделяя внимание фалангам и межпальцевым пространствам кистей рук, затем вымыть тыл и ладонь каждой кисти и вращательными движениями основания больших пальцев рук.

Примечание : этого времени достаточно для деконтоминации рук на социальном уровне, если поверхность кожи рук намыливается тщательно и не оставляются грязные участки кожи рук.

6. Ополоснуть руки под проточной водой для удаления мыльной пены.

Примечание: держите руки пальцами вверх так, чтобы вода стекла в раковину с локтей (не прикасайтесь к раковине). Наиболее чистыми должны оставаться фаланги пальцев рук.

7. Повторить мытье рук в такой же последовательности.

8. Закрыть кран, пользуясь салфеткой (локтевой кран закрыть движением локтя).

9. Просушить руки сухим чистым индивидуальным полотенцем или сушилкой.

2. Гигиенический уровень обработки рук

Мытье рук — важнейшая процедура, позволяющая предупредить ВБИ.

Выделяет три уровня деконтаминации рук: социальный, гигиенический (дезинфекция), хирургический.

Цель: обеспечение деконтоминации рук на гигиеническом уровне.

Показания:

Перед надеванием и после снятия перчаток;

После контакта с биологическими жидкостями организма и после возможного микробного загрязнения;

Перед уходом за пациентом с ослабленным иммунитетом.

Оснащение:

1. мыло хозяйственное,
2. часы с секундной стрелкой,
3. теплая проточная вода,
4. емкость для сброса с дезраствором.
5. стерильные: пинцет, ватные шарики, салфетки.

Обязательное условие: отсутствие на руках повреждений кожи.

Алгоритм действий.

1. Снять кольца с пальцев рук (подготовка к обработке необходимой поверхности руки).

2. Завернуть рукава халата на 2/3 предплечья, снять часы для обеспечения инфекционной безопасности медсестры.

3. Открыть кран (используется проточная вода).

4. Намочите руки под струей проточной воды.

5. Намыльте руки с мылом

6. Вымойте руки, используя технику, показанную на рисунке 2.

А) энергическое механическое трение ладоней - 10 секунд, повторить 5 раз;

Б) правая ладонь растирающими движениями моет (дезинфицирует),тыльную сторону левой кисти, затем левая ладонь также моет правую, повторить 5 раз;

В) левая ладонь находиться на правой кисти; пальцы рук переплетены, повторить 5 раз;

Г) пальцы одной руки согнуты и находятся на другой ладони (пальцы переплетены), повторить 5 раз;

Д) чередующее трение больших пальцев одной руки ладонями другой; ладони сжаты, повторить 5 раз

8. Промойте руки под проточной водой, держите их так, чтобы запястья и кисти были ниже уровня локтей.

9. Закройте кран, пользуясь стерильной салфеткой.

10. Осушить руки салфеткой (обеспечение инфекционной безопасности).

Рис. 2. Техника мытья рук

3. Надевание стерильных перчаток

Цель: предупредить распространение микроорганизмов, обеспечить инфекционную безопасность.

Оснащение:

Бикс со стерильными перчатками;

Стерильный пинцет;

Антисептик;

Индивидуальная салфетка (полотенце);

Стерильный лоток.

Последовательность действий при надевании перчаток:

Медицинская сестра моет руки, высушивает, обрабатывает кожным анисептиком.

1) откройте крышку бикса, используя ножную педаль;

2) проверьте вид индикатора;

3) разверните упаковку с перчатками (можно положить упаковку на стол, как показано на рис.3);

Взять перчатки в стерильной упаковке, развернуть.

4) возьмите перчатку за отворот левой рукой так, чтобы ваши пальцы не касались внутренней поверхности перчатки;

5) сомкните пальцы правой руки и введите ее в перчатку (рис.3);

6) разомкните пальцы правой руки и натяните перчатку на пальцы (рис.3), не нарушая ее отворота;

7) заведите под отворот левой перчатки II, IIIи IV пальцы правой руки, уже одетой в перчатку (см. рис.3) так, чтобы I палец правой руки был направлен в сторону I пальца на левой перчатке;

8) держите левую перчатку II, III, IV пальцами правой руки вертикально (рис.3);

9) сомкните пальцы левой руки и введите ее в перчатку;

10) расправьте отворот вначале на левой перчатке, натянув его на рукав, затем на правой

(см.рис.3) с помощью II и III пальца, подводя их под подвернутый край перчатки.

Внимание!

В тех случаях, когда не требуется халат с длинными рукавами, перчатки закрывают запястье и часть предплечья.

Рис. 3 Последовательность действий при надевании перчаток

4. Снятие стерильных перчаток

Цель: обеспечить инфекционную безопасность.

Оснащение:

Емкость с дезинфицирующим раствором;

Индивидуальное полотенце (салфетка);

Смягчающий крем.

Последовательность действий при снятии перчаток:

1) подхватите край правой перчатки II и III пальцами левой руки и подтяните его слегка вверх (рис.4), сделав отворот на перчатке;

2) освободите руку и нижнюю треть предплечья от халата (не прикасаясь левой перчаткой к поверхности халата и предплечью); снимите правую перчатку и оставьте ее в левой руке;

3) возьмите приподнятый край левой перчатки I пальцем (с внутренней) и остальными с наружной стороны (рис.4);

4) снимите перчатку, вывернув ее наизнанку, с левой руки (рис.4);

5) погрузите использованные перчатки в дезинфицирующий раствор.

6) Вымыть руки, осушить.

7) Обработать руки смягчающим кремом для профилактики трещин.

Примечание : Перчатки однократного применения после дезинфекции утилизируются, а перчатки многократного применения обрабатываются, как изделия медицинского назначения.

Рис. 4. Последовательность действий при снятии перчаток.

5. Приготовление 10% основного осветленного раствора хлорной извести (10 л)

Оснащение:

- спецодежда- длинный халат, шапочка, фартук из клеенки, перчатки медицинские, респиратор, защитные очки, сменная обувь.

Сухая хлорная известь в стандартной упаковке с указанием названия, даты приготовления

срока годности, активности по Cl-(хлору);

Емкости для дезрастворов, (эмалированные, пластмассовые, из темного стекла) с соответствующей маркировкой;

Документация: журнал приготовления 10%р-ра хлорной извести, журнал контроля препарата по активному хлору;

Деревянная лопатка для размешивания р-ра;

Средства личной гигиены: мыло, полотенце.

Обязательные условия:

Приготовление осуществлять в комнате с приточно-вытяжной вентиляцией, при отсутствии посторонних людей.

Срок годности 10 дней.

Темная тара, чтобы хлорная известь на свету не разлагалась.

Алгоритм действий:

1. Надеть спецодежду
2. Подготовить оснащение
3. Отметить время начала процедуры
4. Высыпать 1кг сухой хлорной извести, размешивая деревянной лопаткой и разминая комочки
5. Долить водой до 10 л., перемешивая до однородной массы
6. Закрыть емкость крышкой
7. Сделать отметку на бирке о времени приготовления, поставить свою подпись
8. Снять спецодежду
9. Вымыть руки, лицо с мылом, вытереть насухо
10. Закрыть комнату на замок
11. Перемешивать р-р несколько раз в течении суток
12. Слить через 24 часа отстоявшийся р-р в другую емкость с маркировкой, поставить дату приготовления, отметить в журнале учета, поставить свою подпись

6. Приготовление 1% рабочего раствора хлорной извести (10 л)

Оснащение:

- спецодежда

Емкости для дезрастворов

10% осветленный р-р из хлорной извести (маточный)

Мерная посуда с маркировочной емкостью 1л и 10л (ведро)

Деревянная лопатка

Обязательные условия:

Р-р применять однократно

Алгоритм действий:

1. Надеть спецодежду
2. Подготовить оснащение
3. Проверить маркировку маточного р-ра, ведра для рабочего р-ра
4. Взять мерный сосуд на 1л,налить в емкость 1л 10%маточного р-ра
5. Перелить в емкость для 1% рабочего р-ра (ведро)
6. Долить водой до 10л
7. Размешать р-р деревянной лопаткой
8. Закрыть крышкой, проверить маркировку, поставить дату приготовления р-ра и подпись
9. Использовать для применения непосредственно после приготовления
10. Снять спецодежду, вымыть руки, вытереть насухо

Приготовленный раствор дезинфицирующего средства должен быть использован в течении рабочего дня. В учреждениях здравоохранения должен быть постоянный запас моющих средств и дезинфицирующих средств (3 месячный, исходя из потребности). Контроль за содержанием хлора проводиться 1 раз в 3 месяца в химической лаборатории.

7. Приготовление 1% раствора хлорамина (1 л)

Оснащение:

- спецодежда

Навеска сухого порошка хлорамина 10г

Емкость для дезраствора

Деревянная лопатка

Обязательные условия:

Р-р применяется однократно

Алгоритм действий:

1. Надеть спецодежду

3.Налить в емкость небольшое кол-во воды

4. Поместить в емкость навеску сухого порошка хлорамина (10)

5.Долить воды до метки 1л

7.Закрыть крышкой

10.Снять спецодежду, вымыть руки

8. Приготовление 3% раствора хлорамина (1 л)

Приготовить 3% р-ра хлорамина в количестве 1 литр.

Оснащение:

- спецодежда

Навеска сухого порошка хлорамина 30г

Емкость для воды с маркировкой до 1л

Емкость для дезраствора

Деревянная лопатка

Обязательные условия:

Р-р применяется однократно

Алгоритм действий:

1. Надеть спецодежду

2.Подготовить оснащение, проверить маркировку

3.Налить в емкость небольшое кол-во воды

4. Поместить в емкость навеску сухого порошка хлорамина (30г.)

5.Долить воды до метки 1л

6.Перемешать раствор деревянной лопаткой

7.Закрыть крышкой

8.Проверить маркировку емкости и бирки

9.Поставить дату приготовления, роспись

10.Снять спецодежду, вымыть руки

9. Приготовление 5% раствора хлорамина (1 л)

Оснащение:

- спецодежда

Навеска сухого порошка хлорамина 50г

Емкость для воды с маркировкой до 1л

Емкость для дезраствора

Деревянная лопатка

Обязательные условия:

Р-р применяется однократно

Алгоритм действий:

1. Надеть спецодежду

2.Подготовить оснащение, проверить маркировку

3.Налить в емкость небольшое кол-во воды

4. Поместить в емкость навеску сухого порошка хлорамина (50г.)

5.Долить воды до метки 1л

6.Перемешать раствор деревянной лопаткой

7.Закрыть крышкой

8.Проверить маркировку емкости и бирки

9.Поставить дату приготовления, роспись

10.Снять спецодежду, вымыть руки

10. Дезинфекция предметов ухода за пациентом способом двукратного протирания (пузырь для льда, грелка)

Оснащение: спецодежда, использованный предмет ухода; ветошь с маркировкой - 2 шт., дезинфицирующий раствор, разрешенный к применению в РФ; лоток, емкость для дезинфекции ветоши с крышкой и маркировкой, мыло и кожный антисептик для обработки рук.

Обязательное условие: предметы ухода дезинфицируются сразу после использования.

Режимы дезинфекции зависят от клинической ситуации.

Подготовка к процедуре

1. Надеть спецодежду, провести гигиеническую обработку рук, надеть перчатки.

2. Подготовить емкость с дезинфицирующим раствором с плотно прилегающей крышкой и маркировкой, убедиться, что она правильно промаркирована: прочитать название, концентрацию раствора, цель использования.

3. Подготовить ветошь - 2 шт. на лотке с маркировкой, с указанием цели использования.

4. Залить в лоток дезинфицирующий раствор нужной концентрации. Смочить ветошь, отжать для однократного протирания

Выполнение процедуры

1. Протереть последовательно предмет ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.

2.Поместить использованную ветошь в емкость для дезинфекции.

3. Выдержать время экспозиции в соответствии с методическими указаниями по применению соответствующего дезинфицирующего средства.

4. Взять с лотка вторую ветошь, смочить в дезрастворе, отжать для повторного протирания

5. Протереть последовательно предмет второй ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе. Выдержать время экспозиции, поместить использованную ветошь в емкость для дезинфекции

6. Выдержать время экспозиции.

7. Промыть предмет ухода проточной водой, используя моющие средства.

8. Просушить, хранить в сухом виде.

Окончание

1. Снять фартук, перчатки, сбросить в емкость для дезинфекции, вымыть и осушить руки гигиеническим способом.

Контроль качества предстерилизационной очистки

1. Качество предстерилизационной обработки контролируют путем проб:

На наличие крови - амидопириновая проба;

Масляных лекарственных загрязнений - проба с Суданом III;

Щелочных компонентов моющих средств - фенолфталеиновой пробой.

На остатки крови, дезинфектантов, остаточные количества щелочных компонентов моющего средства - азопирамовая- универсальная проба.

В современном здравоохранении фенолфталеиновая проба потеряла свою актуальность, поэтому проводят - универсальную - азапирамовую.

Самоконтроль в ЛПУ проводят:

В ЦСО - ежедневно;

В отделениях - не реже одного раза в неделю (старшая м/с)

2. Контролю подлежат: В ЦСО - 1% от каждого наименования изделия, но не менее 3-5 единиц.

3. В случае положительной пробы всю партию изделий подвергают повторной очистке. Результаты контроля фиксируют в журнал.

11. Азопирамова проба

Цель:

Провести комплексный контроль качества предстерилизационной очистки инструментов медицинского назначения от гемоглобина, моющих средств, хлорсодержащих, ржавчины, лекарственных средств;

Оценить эффективность работы моечных машин в ЦСО.

Оснащение :

Азопирамовый реактив:

1. 100 мл амидопирина, 1 мл солянокислого анилина, смешать в сухой посуде и залить 96% спиртом до 1 л, перемешать до полного растворения всех ингредиентов.

2. Пипетки для 1%-ного спиртового раствора азопирама и 3% -ного раствора перекиси водорода.

3. Лоток с ватными тампонами, инструментарий, подвергающийся контролю.

Обязательные условия:

Использование свежеприготовленного 1%-ного раствора азопирама в течение 2 часов;

Соблюдение сроков хранения азопирама: хранить в плотно закрытой емкости при температуре 4°С в течение 2 месяцев. При комнатной температуре - до 1 месяца. Умеренное пожелтение азопирама без выпадения осадка не снижает его рабочих свойств. Температура исследуемого изделия +18, +25 градусов по С.

Этапы	Обоснования
Подготовка
1.Надеть маску, вымыть руки, осушить, надеть перчатки.	Обеспечение безопасности медицинской сестры на рабочем месте.
2. Подготовить оснащение.	Условие для соблюдения четкости в работе.
3. Приготовить 1%-ный рабочий раствор азопирама: а) открыть флакон с азопирамом, взять пипетку с маркировкой «азопирамовый реактив», набрать определенное количество реактива в пипетку, выпустить раствор из пипетки в емкость с маркировкой «1%-ный рабочий раствор азопирама». Поставить пипетку в специальную емкость для хранения пипеток. Закрыть флакон с азопирамовым реактивом; б) открыть флакон с 3%-ным раствором перекиси водорода, взять пипетку с маркировкой «3%-ный раствор перекиси водорода»,набрать раствор в том же количестве, как азопирамовый реактив, выпустить раствор в емкость с маркировкой «1%-ный рабочий раствор азопирама»; в) смешать ингредиенты, приготовленного 1%-ного раствора азопирама, закрыть раствор; г) подготовить необходимые инструменты в разобранном виде для постановки пробы.	Соблюдение правил приготовления раствора процентной концентрации. Соблюдение правил хранения. Для проведения контроля качества предстерилизационной очистки инструментария.
Выполнение
1. Взять пипеткой с маркировкой «1%-ный рабочий раствор азопирама» небольшое количество раствора.	Обеспечение качества контроля.
2. Нанести его на предмет, в полости инструмента, резьбу зажима, в места соприкосновения с биологическими жидкостями.
3. Держать предмет или инструментарий над ватой, наблюдая за цветом стекающего реактива. Примечание: проба считается положительной, если цвет реактива изменяется в течение первой минуты.
Завершение
1. Оценить результат. Примечание: проба считается отрицательной, если цвет реактива не изменился.	Контроль качества предстери-лизационной очистки.

Проба считается положительной, если цвет реактива изменился на сине-фиолетовый, что свидетельствует о наличии крови на предметах. Бурое окрашивание свидетельствует о наличии хлорсодержащих окислителей, ржавчины. Розовое окрашивание свидетельствует о наличии моющего средства с щелочной реакцией.

12. Фенолфталеиновая проба

Оснащение: реактив: 1%-ный спиртовой раствор фенолфталеина, пипетка для реактива, лоток с ватными тампонами, лоток с сухим инструментарием для пробы, прошедшим предстерилизационную обработку.

Выполнение:

1. Нанести 1%-ный спиртовой раствор фенолфталеина на корпус инструментария, в просвет иглы и т.д.

2. Держать иглу над ватой, наблюдая за цветом стекающего реактива.

3. Оценить результат в течение двух минут. При отрицательной пробе цвет реактива не изменится.

4. Провести ополаскивание и предстерилизационную обработку использованного для пробы инструмента (при отрицательной пробе).

Эта проба определяет качество очистки инструментов от моющего раствора.

При положительной пробе цвет реактива изменяется от розового до малинового.

13. Амидопириновая проба

Оснащение: растворы для реактива: 3%-ный раствор перекиси водорода, 30%-ный раствор уксусной кислоты, 5% -ный спиртовой раствор амидопирина, проверить их сроки годности. Отдельные пипетки, имеющие маркировку, мензурка с маркировкой «Реактив», лоток с ватными тампонами, лоток с сухим инструментарием для пробы, прошедшим предстерилизационную очистку.

Выполнение:

1. Приготовить реактив, смешав в равных количествах 3% -ный раствор перекиси водорода, 30% -ный раствор уксусной кислоты, 5% -ный спиртовой раствор амидопирина разными промаркированными пипетками.

2. Нанести бесцветный реактив пипеткой «для реактива» на сухие предметы, прошедшие предстерилизационную очистку: корпус и в полость инструмента, в просвет иглы и т.д.

3. Держать предмет над ватой или салфеткой, наблюдая за цветом стекающего реактива.

4. Оценить результат. При отрицательной пробе цвет реактива не изменится.

5. Провести ополаскивание и предстерилизацион-ную обработку использованного для пробы инструмента (при отрицательной пробе).

При положительной пробе цвет реактива изменяется на сине-фиолетовый.

14. Укладка в стерилизационную коробку перевязочного материала

Оснащение: бикс, перевязочный материал, индикаторы стерильности, бирка, мыло, салфетки.

Последовательность действий:

1. Обработать руки, надеть перчатки
2. Приготовить бикс: внутреннюю поверхность бикса и крышки протрите ветошью, смоченной дезраствором двукратно, с интервалом 15 минут.
3. Снять перчатки.
4. Выстелить салфеткой дно и края стерильной коробки (КС или КФ) так, чтобы она свисала на 2/3 высоты емкости. Поместить индикатор стерильности.
5. Уложить послойно рыхло перевязочный материал:

Секторально;

Вертикально.

1. Поместить индикатор стерильности.
2. Накрыть салфеткой, свисающей с бикса.
3. Поместить салфетку для обработки рук, поместить индикатор стерильности.
4. Закрыть крышку бикса.
5. Привязать к ручке бирку и указать:

Дату укладки;

Отделение;

Поставить подпись.

1. Поместить в мешок и отправить в ЦСО.

15. Надевание стерильного халата

При обработке рук на гигиеническом уровне сестра использует стерильный корнцанг или пинцет, на хирургическом - работает руками.

Цель: выполнение манипуляций со стерильными предметами медицинского назначения в зонах особой стерильности.

Оснащение: стерильный бикс с бельем,перевязочным материалом;

стерильный бикс с перчатками

Показания: подготовка к работе в операционной, перевязочной.

Последовательность действий:

1. Медицинская сестра обрабатывает руки гигиеническим способом.
2. Открыть бикс, используя ножную педаль или помощника.
3. Оценить индикаторы стерильности из трех точек, состояние белья.
4. Извлечь маску, надеть.
5. Извлечь халат за край воротника, не касаясь его наружной поверхности.
6. Повернуть внутренней стороной к себе и держать на уровне лица.
7. Вдеть в рукава халата путем набрасывания на правую, а затем левую руку (или одновременно подняв руки вверх и разведя их в стороны).
8. Завязать тесемки на рукавах.
9. Взять пояс халата, чтобы свободные концы свисали.
10. Попросить санитарку завязать их сзади, не касаясь халата и рук медсестры.
11. Надеть стерильные перчатки.

Рис. Надевание стерильного халата.

16. Целевая укладка для накрытия стерильного стола

Цель: упаковка для стерилизации в автоклаве, сохранение стерильности в процессе хранения в течение регламентированного времени.

Оснащение:

Дезинфицирующий раствор для обработки бикса (1% раствор хлорамина или другой регламентированный раствор);

Ветошь для дезинфекции бикса - 2 шт.;

Емкости с дезинфицирующим раствором для ветоши и перчаток;

Перчатки, маска;

Большая салфетка для выстилания бикса;

Индикатор стерильности - 3 шт.,

Целевая укладка:

Простынь бязевая -2 шт.;

Хирургический халат - 2 шт.;

Маска, косынка (или шапочка);

Большие салфетки для укладки;

Полотенце личное для вытирания рук.

Бирка с указанием отделения (кабинета), содержимого бикса, даты укладки, подписи медицинской сестры, выполнившей процедуру укладки, и времени.

Необходимые условия:

Коробки стерилизационные достаточной вместимости и разной формы;

Белье в количестве, соответствующем нормам загрузки биксов.

Последовательность действий:

1. Проверить исправность бикса.

2. Надеть перчатки, маску.

3. Обработать бикс изнутри и снаружи дезраствором последовательно, двукратно, разной ветошью.

4. Сбросить ветошь для дезинфекции в емкость с дезраствором.

Примечание. Ветошь используется однократно и подвергается дезинфекции.

5. Снять перчатки, погрузить в дезраствор.

6. Выстелить салфеткой дно и края бикса так, чтобы она свисала на 2/3 высоты емкости.

7. Поместить индикатор стерильности на дно бикса.

8. Сложить1-ую простынь в четыре слоя, затем согнуть концы, завернуть в рулон рыхло, чтобы легко раскручивалась.

9. Сложить 2-ую простынь в четыре слоя, затем согнуть концы, завернуть в рулон рыхло, чтобы легко раскручивалась.

10. Сложить хирургический халат для м/с тесемками внутрь, изнанкой наружу, свернуть продольно несколько раз до величины высоты бикса, завернуть в рулон, чтобы легко раскручивался.

11.Сложить хирургический халат, лицевой стороной наружу, свернуть продольно несколько раз до величины высоты бикса, завернуть в рулон, чтобы легко раскручивался.

12. Поместить индикатор стерильности в центральную часть бикса.

13. Уложить маску поверхностно между халатом и простыней.

14.Накрыть салфеткой свисающей с бикса

15. Уложить салфетку, пинцет. Поместить индикатор.

16. Накрыть салфеткой свисающей с бикса.

17. Закрыть крышку бикса на замок.

18. Привязать к ручке бикса бирку.

19. Поставить дату укладки и подпись ответственного за укладку.

20. Доставить бикс в ЦСО в плотном влагостойком мешке.

Примечание. Мешок подлежит стерилизации в ЦСО и используется для эффективной транспортировки биксов из ЦСО.

17. Размещение пациента в положении Фаулера (высокое, среднее, низкое)

Показания: риск развития пролежней, необходимость физиологических отправлений в постели, вынужденное положение пациента.

Подготовка к процедуре

1. Объяснить цель и ход размещения, получить согласие.

2. Подготовить необходимое оснащение: подушки, валики из одеял, упор для ног.

3. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати (если они есть).

Выполнение процедуры

2. Убедиться, что пациент лежит на спине посредине кровати и убрать подушки.

3. Поднять изголовье кровати под углом 45 - 60° (90° - высокое Фаулерово положение, 30 е - низкое Фаулерово положение) или подложить три подушки: человек, прямо сидящий на кровати, находится в положении Фаулера.

4. Подложить подушку или сложенное одеяло под голени пациента.

5. Положить под предплечье и кисти подушку (если пациент не может самостоятельно двигать руками).

Примечание :предплечья и запястья должны быть приподняты и расположены ладонями вниз.

6. Подложить пациенту под поясницу подушку.

7. Подложить небольшую подушку или валик под колени пациента.

8. Подложить небольшую подушку пациента под пятки.

9. Обеспечить упор для поддержания стоп под углом 90° (если необходимо).

Окончание процедуры

1. Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни.

2. Вымыть и высушить руки.

Рис. Размещение пациента в положении Фаулера

18. Размещение пациента в положении Симса

Может выполняться как на функциональной, так и на обычной кровати.

Это положение является промежуточным между положением на животе и на боку: пациент может помочь лишь частично. Размещение выполняется двумя медицинскими сестрами.

Показания: вынужденное, пассивное положение, риск развития пролежней.

Подготовка к процедуре

1. Объяснить цель и ход размещение, получить согласие.

2. Подготовить необходимое оснащение: 2 подушки, валик, упор для ног (мешочек с песком).

3. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.

Выполнение процедуры

1. Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится медсестра.

2. Убедиться, что, пациент лежит на спине посредине кровати и убрать подушки.

3. Перевести изголовье кровати в горизонтальное положение.

4. Переместить пациента к краю кровати.

5. Переместить пациента в положение, лежа на боку и частично на живот.

6. Подложить подушку под голову пациента.

7. Под согнутую, находящуюся сверху руку поместить подушку на уровне плеча. Другую руку пациента положить на простыню.

8. Под согнутую, «верхнюю» ногу подложить подушку так, чтобы нога оказалась на уровне бедра.

9. У подошвы стопы положить мешочек с песком.

Окончание процедуры

1. Убедиться, что пациент лежит удобно. Расправить простыню и подкладную пеленку.

2. Поднять поручни.

3. Вымыть и высушить руки.

Рис.13. Размещение пациента в положении Симса

19. Размещение пациента в положении «на спине» (выполняет одна медсестра)

Выполняется как на функциональной, так и на обычной кровати при вынужденном или пассивном положении; риске развития пролежней, гигиенических процедурах в постели; смене постельного белья.

I . Подготовка к процедуре

1. Объяснить пациенту ход предстоящей процедуры, убедиться, что он понимает, и получить его согласие на размещение.

2. Оценить состояние пациента и окружающую обстановку. Закрепить тормоза кровати.

3. Подготовить подушки, валики из одеял, упор для ног.

II . Выполнение процедуры

4. Опустить боковые поручни (если они есть) с той стороны, где находится медсестра.

5. Опустить изголовье кровати (убрать лишние подушки), придав постели горизонтальное положение. Убедиться, что пациент лежит посередине кровати.

6. Придать пациенту правильное положение:

• положить подушку под голову (или поправить оставшуюся);
• расположить руки вдоль туловища ладонями вниз;
• расположить нижние конечности на одной линии с тазобедренными суставами.

7. Подложить небольшую подушку под верхнюю часть плеч и шею.

8. Подложить под поясницу небольшое, свернутое валиком, полотенце.

9. Подложить валики из скатанной в рулон простыни вдоль бедер, с наружной стороны, от области большого вертела бедренной кости.

10. Подложить небольшую подушку или валик под голень в нижней части.

11. Обеспечить упор для поддерживания стоп под углом 90°.

12. Подложить под предплечья небольшие подушки.

III . Завершение процедуры

13. Убедиться, что пациент лежит удобно. Поднять боковые поручни.

14. Вымыть руки.

20. Подготовка перевязочного материала для стерилизации

(ватные и марлевые шарики)

Готовят перевязочный материал на специальном столе чистыми руками. Для работы в процедурном кабинете готовят малые салфетки, а также тампоны марлевые и ватные шарики. Тампоны, шарики и салфетки используют для удаления крови, прижатия кровоточащего сосуда и т.п.

Приготовление марлевых шариков : маленькие шарики готовят из марли 6x8 см, средние - 8x10 см. Кусочки марли, взятые для приготовления шариков, сворачивают таким образом, чтобы образовался марлевый комок в виде треугольного конверта. При этом из шарика не должны торчать нитки.

Наиболее распространен следующий способ свертывания шариков, состоящий из 3 моментов: противоположные стороны марлевой салфетки загибают на 2 см, получая марлевую полоску; марлевую полоску укладывают на ногтевые фаланги 2-го и 3-го пальцев правой кисти; свободные концы вкладывают один в другой, и получается марлевый шарик.

21. Предстерилизационная очистка изделий медицинского назначения

Приложение 3 к приказу Минздрава СССР от 12 июля 1989 г. № 408 Методические указания «Средства и методы дезинфекции и стерилизации» Дезинфекционные мероприятия при вирусных гепатитах.

Предстерилизационной очистке подвергаются изделия медицинского назначения бывшие в работе и новые с целью удаления белковых, жировых, механических загрязнений, а также лекарственных препаратов. Разъемные изделия должны подвергаться предстерилизационной очистке в разобранном виде.

Пути очистки:

1. Механический - в специальных моечных машинах с применением ультразвука.

2. Ручной - предусматривает следующие этапы:

I этап - Дезинфекция предметов медицинского назначения. Проводиться в процедурном кабинете медицинской сестрой процедурного кабинета.

Сразу после инъекции в течение минуты промывают шприц и иглу водой в отдельной емкости. После инъекции масляных растворов шприц промывают ершом с мылом. Затем, закрыв пальцем отверстие на подыгольном конусе, набирают в цилиндр воду, вводят поршень в цилиндр, надевают иглу и промывают ее под давлением поршня (рис. 5).

Эту воду дезинфицируют 10% раствором осветленной хлорной извести в соотношении 1:1 экспозиция 1 час (или другом регламентированном дезинфицирующем растворе).

Рис. Промывание проточной водой в отдельной емкости.

II этап

Замачивание в 3% растворе хлорамина (при туберкулезе - 5% растворе) при температуре 22 0 на 60 минут.

III этап

Ополаскивание проточной водой, температура воды 22 0 , экспозиция 0,5 минут

Предстерилизационная очистка с 4 этапа проводиться в ЦСО

IV этап.

Приготовление моющего раствора в емкости промаркированной «моющий
раствор».

Состав моющего раствора:

Замачивание в моющем растворе в емкости промаркированной «моющий
раствор» на 15 мин.

V этап.

Мойка каждого изделия в моющем растворе при помощи ерша или ватно-марлевого тампона по 0,5-1 мин. на изделие, иглы при помощи шприца путем прокачивания раствора, при необходимости предварительно прочистить мандреном.

VI этап.

Ополаскивание изделий под проточной водой:

При применении моющего средства «Биолот» - 3 минуты,

При применении моющих средств «Прогресс», «Маричка» - 5минут,

При применении моющих средств «Астра», «Айна», «Лотос», «Лотос-автомат» - 10 минут.

VII этап.

Ополаскивание в дистиллированной воде каждое изделие 0,5 минут.

VIII этап.

Сушка горячим воздухом в воздушном шкафу до полного исчезновения влаги при температуре 85 0 С.

22. Приготовление моющего комплекса для предстерилизационной очистки

Правила приготовления моющих растворов

1 способ.

5 грамм порошка «Биолот» растворяют в 995 мл воды, подогревают до температуры 40-45 градусов.

2 способ.

20 мл 33% раствора перекиси водорода (пергидроль) + 5 гр любого моющего средства («Прогресс», «Айна», «Астра», «Лотос») + 975 мл воды.

3 способ.

170 мл 3% раствора перекиси водорода + 5 гр моющего средства («Прогресс», «Айна», «Астра», «Лотос») + 825 мл воды.

Подогреть до температуры 50-55 гр.

Примечание: моющий раствор готовят на сутки, подогревать разрешается 6 раз. При появлении розового окрашивания - сменить. Перекись водорода вызывает коррозию инструментов, сделанных из коррозийно-нестойких металлов. Поэтому в моющий раствор, содержащий перекись водорода и СМС «Лотос», «Лотос-автомат», целесообразно добавлять ингибитор коррозии - 0,14% раствор олеата натрия.

23. Подготовка стерилизационной коробки к стерилизации

Приготовленные к стерилизации перевязочный материал и операционное белье укладывают в стерилизационные коробки (биксы), которые имеют различные устройство и размеры. В некоторых биксах на корпусе имеются боковые отверстия, через которые свободно проходит пар внутрь бикса при стерилизации в автоклаве. Эти отверстия открываются и закрываются передвижением специального металлического пояса на корпусе бикса.

Более удобными являются биксы с отверстиями, расположенными на крышке. Изнутри крышки эти отверстия закрыты фильтром.

Подготовка бикса к стерилизации состоит в следующем:

1) проверяют детали на герметичность, определяя:

а) плотность закрытия крышки;

б) легкость передвижения пояса и точность совпадения отверстий корпуса с отверстиями пояса;

в) прочность фиксации металлического пояса к корпусу зажимным устройством;

2) закрепляют пояс в положении, при котором отверстия корпуса открыты;

3) протирают бикс изнутри и снаружи регламентированным дезинфектантом

4) застилают дно и стенки бикса салфеткой или простыней;

5) укладывают в бикс перевязочный материал и операционное белье;

6) размещают в биксе индикаторы стерильности материала - 3 штуки;

7) маркируют бикс.

24. Стерилизация

Используются следующие методы стерилизации:

Термический: паровой, воздушный (температура выше 100 °С);

Химический (стерилизация растворами);

Радиационный;

Газовый (химические препараты).

Термический метод:

Паровой метод (в автоклаве) - стерилизующий агент при этом методе - водяной насыщенный пар под избыточным давлением.

Режимы:

1. Стерилизация при давлении 2,0 атм. и температуре 132°С с экспозицией 20 мин. Стерилизуемые изделия из: коррозийностойкого металла, стекла, тканей (основной режим);
2. Стерилизация при давлении 1,1 атм. и температуре 120°С с экспозицией 45 мин. Стерилизуемые изделия из: резины, латекса, полимерных материалов (щадящий режим).

Воздушный метод (в сухожаровом шкафу) - стерилизующим агентом является сухой горячий воздух.

Режимы:

1. Температура 180°С в течение 60 мин. Стерилизуют изделия из металла, стекла.
2. Температура 160°С в течение 150 мин. Стерилизуют изделия из силиконовой резины.

Сроки стерильности упаковок:

Стерилизационная коробка без фильтра - 3 суток,

Стерилизационная коробка с фильтром - 20 суток,

Двойная упаковка из бязи, пакеты из различной бумаги - 3 суток.

Химический метод:

1 . 6% раствор перекиси водорода при температуре 18-20°С - 6 часов.

2. 6% раствор перекиси водорода при температуре 45-50°С - 3 часа. Стерилизуемые растворами изделия свободно раскладывают в емкости. При большой длине изделие укладывают по спирали, каналы и полости заполняют раствором.

После окончания стерилизации изделия трижды погружают на 5 мин в стерильную воду, каждый раз меняя ее, затем стерильным корнцангом их переносят в стерильную емкость, выложенную стерильной простыней. Поскольку изделия стерилизуют растворами без упаковки, этот метод может быть использован только при децентрализованной системе.

Радиационный метод:

Стерилизующим агентом являются ионизирующие γ (гамма)- и β (бета)-излучения.

Для упаковки используют пакеты из полиэтилена. Сохраняется стерильность в такой упаковке годами. Срок годности указывается на упаковке. Радиационный - основной метод промышленной стерилизации. Он используется предприятиями, выпускающими стерильные изделия однократного применения.

Газовый метод:

Осуществляется при 18-80°С. Изделия стерилизуются в упаковках. При газовой стерилизации используют этилен-оксид и его смеси, формальдегид. Процесс стерилизации имеет продолжительный цикл, редко используется в ЛПУ.

25. Контроль качества стерилизации

Виды контроля:

Химический;

Технический;

Бактериологический.

Контроль индикаторами интегрированного (термовременного) действия

Индикаторы стерильности фирмы «Винар» представленные выше изменяют окраску до эталона только при воздействии на них температуры стерилизации в течение всей стерилизационной выдержки.

При каждом цикле полоски индикатора закладываются в контрольные точки стерилизатора. Если окраска индикатора в какой-нибудь точке светлее эталона, все изделия считаются нестерильными.

Серия «СТЕРИКОНТ» - самоклеющиеся индикаторы 4 класса для контроля всех критических параметров паровой (120°/45", 132°/20") и воздушной, (160°/150", 180/60") стерилизация в камере стерилизатора (снаружи стерилизуемых упаковок)

Серия «СТЕРИТЕСТ» - самоклеющиеся индикаторы для контроля всех критических параметров паровой, 4 класса (120°/45", 132°/20") и воздушной 5 класса (160°/150", 180°/60", 200°/30") стерилизация внутри стерилизуемых упаковок.

Серия «ИНТЕСТ» - самоклеющиеся индикаторы 4 класса для контроля всех критических параметров паровой стерилизации, как в камере стерилизатора, так и внутри стерилизуемых упаковок в форвакуумных стерилизаторах при режимах: 121°/20", 126°/10", 134°/5".

Технический метод контроля

Запись показателей температуры, давления, времени начала и окончания стерилизации в специальный журнал.

Бактериологический метод контроля

Проводят с помощью биотеста - объекта из определенного материала, обсемененного тест-микроорганизмами. В качестве носителей используют небольшой флакон, содержащий споры В.Lichemiformis. Контроль проводят b соответствии с утвержденной методикой. Существуют и готовые сертифицированные тесты со спорами В.Lichemiformis с цветными питательными средами, позволяющими провести бактериологический контроль непосредственно в ЦСО при наличии в нем термостата.

Контрольные посевы с различных простерилизованных изделий берутся работниками СЭС.

26. Накрытие стерильного стола процедурной медицинской сестры

Цель: соблюдение стерильности медицинского инструментария, шприцев, игл, что обеспечивает профилактику ВБИ.

Оснащение:

Манипуляционный столик;

Рабочий стол: стерильный бикс (инструментарий, ватные шарики, марлевые салфетки, стерильные перчатки); этиловый спирт 70%; сухая стерильная емкость для пинцетов или стерильная емкость с одним из дезинфицирующих растворов; емкость для использованного материала;

Стерильный бикс на педальной установке: халат, маска, перчатки, колпак, 2 большие простыни, полотенце, пинцет, зажим, пеленка, емкость для пинцета.

Последовательность выполнения:

1. Перед накрытием стерильного стола медицинская сестра: моет руки, надевает маску, перчатки, обрабатывает дважды столик дезинфицирующим раствором с интервалом 15 минут, затем смывает остатки дезинфицирующего раствора чистой ветошью.

2. Снимает перчатки, моет руки.

3. Проверяет бикс с одеждой (герметичность, дату стерилизации), ставит дату вскрытия и время на бирке.

4. Проводит гигиеническую обработку рук.

5. Открывает бикс на педальной установке, проверяет изменение цвета индикатора согласно эталону.

6. Достает стерильный пинцет из бикса и им по очереди достает: емкость для пинцета, стерильный халат, маску, перчатку (надевает их согласно алгоритма).

7. Стерильным пинцетом достает простынь и кладет ее в левую руку, пинцет кладет в сухую стерильную емкость (бикс).

8. На вытянутых руках разворачивает простынь, сложенную в 4-е слоя и накрывает процедурный столик движением «от себя» так, чтобы нижние края свисали на 20-30 см.

9. Достает вторую простынь, сложенную в 4-е слоя, разворачивает и кладет поверх первой.

1. Сзади захватывает цапками все 8-м слоев простыней, впереди захватывает 2-мя цапками только 4-е верхних слоя по краям. Стол накрыт.
2. Открывает стерильный стол за передние цапки «от себя», сложив слои гармошкой, не доводя до края 10-15 см, цапки свисают за стол.
3. Выкладывает пинцетом на столик необходимый стерильный инструмент в удобном порядке (или по принятой схеме).
4. Взявшись за передние цапки, поднимает их вверх, расправляет «гармошку» и движение «на себя» закрывает стол, не касаясь стерильной части стола.
5. Прикрепляет к левому верхнему углу простыни бирку (дата стерилизации стерильного стола, время накрытия и подпись медицинской сестры).

Внимание!

1. Стерильный стол накрывается до 6 часов.
2. После взятия со стола инструментария тут же закрывается.
3. Со стерильного стола медицинская сестра берет инструментарий стерильным сухим пинцетом.
4. Неиспользованный инструмент, взятый со стерильного стола, обратно не возвращается.

27. Попадание крови или других биологических жидкостей пациента на одежду и кожу медицинской сестры

При попадании крови или других биологических жидкостей пациента на одежду и кожу медицинской сестры необходимо:

1. Снять испачканную спецодежду лицевой стороной внутрь.

2. Погрузить в 3%-ный раствор хлорамина на 1 ч (или др. р-р см. выше).

3. Покрыть салфеткой, смоченной в 3%-ном растворе хлорамина, испачканное место личной одежды на 60 мин., с последующей стиркой в горячей воде.

4. Взять в руку тампон, обильно смоченный 70-градусного раствора спирта этилового.

5. Удалить с кожи остатки биологической жидкости на месте промокания личной одежды щипающим движением пальцев руки, используя данный тампон.

6. Сбросить тампон в емкость для отработанного материала.

7. Вымыть кожу с мылом.

8. Повторить удаление с кожи остатков биологической жидкости обильно смоченным тампоном в антисептическом растворе.

9. Сбросить тампон в лоток для отработанного материала.

Примечание : отработанные тампоны опустить в емкость и залить 3%-ным раствором хлорной извести на 60 мин. (или использовать другой регламентированный дезинфицирующий раствор); лоток поместить в дезинфицирующий раствор, экспозиция в зависимости от выбранного дезинфицирующего раствора. Спецодежду после дезинфекции поместить в клеенчатый мешок для грязного белья и отправить в прачечную для дальнейшей машинной стирки в горячей воде.

28. Попадание биологических субстратов пациента на слизистую глаза

При попадании биологических субстратов пациента на слизистую глаза медицинскому работнику необходимо принять следующие меры.

Приготовить аптечку при авариях, стерильные: 2 лотка, корнцанг.

1. Взять крафт-пакет с пипетками и крафт-пакет с перевязочным материалом, ундинки для промывания глаза и уложить в лоток.

2. Взять из аптечки 0,05%-ный раствор калия перманганата.

3. Налить в ундинки 0,05%-ный раствор калия перманганата и промыть глаза.

4. Промыть глаз, наклонив голову вперед, плотно прижав ундинку с раствором к лицу и делая моргательные движения веками.

5. Убрать ундинку.

6. Вытереть глаз стерильными салфетками из крафт-пакета движением от наружного угла глаза к носу.

Примечание : глазные пипетки после использования прокипятить в 2%-ном содовом растворе в течение 15 мин. или в дистиллированной воде (30 мин.). Использованные марлевые тампоны продезинфицировать в 3%-ном растворе хлорамина или 3%-ном растворе хлорной извести в течение 60 минут (или другом регламентированном дезинфицирующем растворе).

29. Попадание биологических субстратов пациента на кожу лица и губ

При попадании биологических субстратов пациента на кожу лица и губы, медицинской сестре необходимо приготовить стерильные 2 лотка, стерильный корнцанг, аптечку при авариях.

1. Взять из аптечки крафт-пакет с перевязочным материалом и положить в лоток.

2. Взять из аптечки 70-градусный спирт или 0,05%-ный раствор калия перманганата.

3. Смочить стерильный марлевый шарик 70-градусным спиртом или 0,05%-ным раствором калия перманганата и удалить с кожи лица и губ биологический субстрат пациента щипательным движением пальцев, сбросить отработанный перевязочный материал в лоток (для отработанного материала).

4. Повторно обработать стерильным марлевым шариком, смоченным 70° спиртом или 0,05%-ным раствором калия перманганата кожу лица и губ.

5. Прополоскать полость рта 70-градусным спиртом или 0,05%-ным раствором калия перманганата.

Примечание : использованный перевязочный материал продезинфицировать в емкости с 3%-ным раствором хлорной извести в течение 60 минут (или в другом регламентированном дезинфицирующем растворе).

30. Попадание биологических субстратов на слизистую носа

При попадании биологических субстратов на слизистую носа медицинского работника необходимо приготовить стерильные 2 лотка, стерильный корнцанг, аптечку при авариях.

1. Взять крафт-пакет с пипетками и крафт-пакет с перевязочным материалом и уложить на лоток.

2. Достать из аптечки 1 %-ный раствор протаргола.

3. Вложить пипетку из крафт-пакета во флакон с 1%-ным раствором протаргола.

4. Дать в руки лоток.

5. Закапать нос 1%-ным раствором протаргола и опустить голову вниз (содержимое истекает в лоток).

6. Закапать повторно нос 1 %-ный раствором протаргола и опустить голову вниз (содержимое истекает в лоток).

7. Промокнуть нос стерильным марлевым шариком.

Примечание: Лоток после использования продезинфицировать в 3%-ном растворе хлорамина в течение 60 мин. Использованный перевязочный материал залить в емкости 3%-ным раствором хлорной извести на 60 мин. (или другим регламентированным дезинфицирующем раствором).

31. Ранение пальцев кисти потенциально инфицированным инструментом

При ранении пальцев кисти потенциально инфицированным инструментом необходимо:

Приготовить аптечку при авариях, стерильный бикс, 2 лотка, стерильный корнцанг.

1. Не снимая перчатки, выдавить из ранки кровь, затем снять резиновые перчатки, сбросить в емкость с 3%-ным раствором хлорамина.

2. Взять из аптечки крафт-пакетс перевязочным материалом и уложить на лоток.

3. Достать из аптечки 70-градусный этиловый спирт, 5% раствор йода.

4. Обработать раневую поверхность стерильным шариком, обильно смоченным 70-градусным этиловым спиртом и сбросить в лоток для отработанного материала.

5. Промыть водой с мылом, не останавливая кровотечение.

6. Высушить стерильным шариком раневую поверхность и сбросить в лоток для отработанного материала.

7. Обработать раневую поверхность 70-градусным спиртом повторно, затем обработать 5%-ным раствором йода и сбросить в лоток отработанный перевязочный материал.

8. Наложить на раневую поверхность бактерицидный пластырь.

9. Надеть резиновый напальчник после наложения повязкииз бактерицидного пластыря, надеть перчатки.

10. Продезинфицировать использованные предметы и перевязочный материал согласно действующим инструкциям (см. выше).

11. Надеть стерильные перчатки.

12. Заполнить использованные резиновые перчатки дезинфицирующим раствором (3%-ным раствором хлорамина) и оставить в емкости на 60 мин.

Примечание: отработанный перевязочный материал залить в емкости 3%-ным раствором хлорной извести на 1 ч. Емкость с промывными водами засыпать сухой хлорной известью на 1 ч (из расчета 200 г на 1 л). Лотки поместить в емкость с дезинфицирующим раствором. Экспозиция в зависимости от выбранного дезинфицирующего раствора (или другого регламентированного дезинфицирующего раствора).

32. Первая помощь при попадании хлорсодержащих растворов на кожу и слизистые.

Место попадания		Первая помощь
	Гиперемия, дерматит, экзема	Промыть проточной водой, обратится к дерматологу.
Слизистые оболочки	Гиперемия слизистых оболочек глаз, слезотечение, боль	Промыть струей воды или 2% раствором питьевой соды, закапать 1% раствор новокаина
	расстройство стула, в тяжёлых случаях могут быть судороги, повышение температуры	вызвать врача, желудок промыть водой или раствором питьевой соды, дать выпить молоко.
Органы дыхания	покраснение слизистых глаз, насморк, кашель, может быть носовое кровотечение	вывести пострадавшего на свежий воздух, вызвать врача, рот и носоглотку прополоскать водой, дать выпить молоко с добавлением питьевой соды (не менее 2 стаканов), ингаляция кислородом, противокашлевые средства.

Антидота при отравлении хлорсодержащими веществами нет!

В тяжелых случаях вводят в вену: 40% р-р глюкозы 20 мл.,5% р-р аскорбиновой кислоты 10-20 мл.

33. Текущая уборка процедурных (перевязочных) кабинетов.

Оснащение:

1. спец халат,
2. шапочку,
3. маску,
4. резиновые перчатки,
5. швабры для стен и пола,
6. ветошь.

Проводится не реже 2-х раз в день с применением моющих средств (горячий 0,5% мыльно-содовый раствор) а при необходимости и дезинфицирующих средств (1% раствор хлорамина Б или хлорной извести, 6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством) Уборка заключается в обработке полов, рабочих поверхностей инвентаря и оборудования, сантехники. Текущая уборка проводится в течении дня для поддержания чистоты и порядка в кабинете (не прекращая работы).

Ультрафиолетовое облучение и проветривание кабинета осуществляют 4 раза в день по 30 минут.

34. Генеральная уборка процедурных (перевязочных) кабинетов.

Оснащение:

1. Стерильная спец. одежда: халат, шапочка, маска;
2. резиновые перчатки,
3. промаркированный инвентарь для мебели и оборудования, стен, пола,
4. швабры для стен и пола,
5. ветошь.
6. гидропульт или автомакс,
7. Растворы:

6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством.

5% раствор хлорамина Б

1% раствор дезоксона

2% мыльно-содовый раствор

1. бактерицидная лампа

1. Генеральная уборка процедурных кабинетов проводиться м/с и санитаркой не реже 1 раза в неделю, при этом делается соответствующая запись в тетради учета генеральной уборки.

2. Помещение предварительно освобождают от инструментов, медикаментов и других предметов, мешающих уборке, оборудование и инвентарь отодвигают от стен. Уборка проводиться поэтапно: дезинфекция - мойка - облучение бактерицидными лампами.

3. Дезинфекционная обработка при генеральной уборке заключается в орошении при помощи гидропульта или автомакса, или притирании ветошью, смоченном в рабочем растворе дезинфицирующего средства с потолка, стен, окон, перегородок, дверей, сантехники и другого инвентаря. Для дезинфекции мед. оборудования, инвентаря, мебели при меняют отдельно приготовленный раствор, который после обработки используют для мытья полов. Норма расхода дезинфицирующего средства 110 -200 мл. на 1 кв. метр площади.

4. В качестве дезинфицирующих средств при генеральной уборке используют следующие препараты с экспозицией 1 час:

6% раствор перекиси водорода с 0,5% моющим средством.

5% раствор хлорамина Б

1% раствор дезоксона

В помещении с высоким требованием асептики, по эпидемическим показаниям обработку проводят 6% раствором перекиси водорода с 0,5 моющим средством или 5% раствором хлорамина (экспозиция 1 час).

5. После дезинфекции кабинета, его проветривают одевают стерильную спец.одежду, используемую только для генеральной уборки и проводят мойку помещения, инвентаря, оборудования с 2% мыльно-содовым раствором (100г. соды + 100г мыла и до 10 литров воды), а затем теплой проточной водой.

6. После мойки при закрытых окнах включают бактерицидные лампы на 2 часа из расчета 1 Вт мощности лампы на 1 м 3 площади помещения.

7. Проветривают не менее 30 минут.

Обновлен 27 апр 2015 . Создан 12 дек 2014

Рассмотрено на заседании ЦМК Утверждаю

______ХАГ и УС _____________ директордың оқу ісі жөніндегі

Хаттама № ____9 ____ орынбасары

Протокол Зам. директора по УР

«_15 __»__05 __ 2015 ж. Хаттама № _________

ЦӘК төрайымы/төрағасы Протокол

Председатель ЦМК «___»________ 2015 ж.

__________ Апраимов А.А. _____________ Артыкова С.Ж.

Задачи по предмету «Сестринское дело в акушерстве и гинекологии» для специальности «Сестринское дело» ГЭК 2015уч.г.

ЗАДАЧА № 1

Беременная О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 8 недель, ранний гестоз, умеренная рвота.

Тошнота и рвота по утрам появились 2 недели назад, но вскоре рвота участилась до 10 раз в сутки до и после приема пищи. Жалуется на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7° С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный.

Задания

2. Объясните беременной, как подготовиться к влагалищному исследованию.

3. Продемонстрируйте на фантоме технику взятия мазка на степень чистоты влагалища.

Эталоны ответов

1. Проблемы беременной:

Настоящие:

Тошнота,

Головокружение,

Слабость.

Потенциальные :

Невынашивание беременности,

Интоксикация.

Приоритетная:

Краткосрочная цель

Долгосрочная цель

План	Мотивация
3. Обеспечить обильное питье

Оценка. Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 2

Беременная 20 лет, поступила в стационар в гинекологическое отделение с диагнозом: беременность 12 недель. Самопроизвольный угрожающий аборт.

Жалобы на тянущие боли внизу живота и в поясничной области. Заболела 2 дня назад, причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе.

Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности.

Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, физиологической окраски. АД 120/80. мм рт. ст., пульс - 74 удара в минуту. Живот мягкий, безболезненный.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталоны ответов

1. Проблемы пациентки:

Настоящие :

Боли внизу живота и поясничной области,

Беспокойство за исход беременности.

Потенциальные:

Кровотечение,

Гибель плода

Приоритетная

Боль внизу живота.

Краткосрочная цель : прекратить боли у беременной

Долгосрочная цель : пролонгировать беременность.

План	Мотивация
1. Обеспечить психический покой	1 Для уменьшения стрессовых воздействий
2. Создать физический покой	2. Для снятия тонуса и напряжения матки
3. Провести подготовку к процедуре иглорефлексотерапии	3. Для рефлекторного воздействия на мышечный слой матки
4. Провести беседу с мужем в целях обеспечения полового покоя	5. Для снятия тонуса мышечного слоя матки
6. Провести беседу с родственниками об обеспечении питания беременной с высоким содержанием: белка, витаминов и микроэлементов	6. Для полноценного развития плода и профилактики развития анемии у беременной
7. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты	7. Для профилактики гипоксии плода
8. Наблюдать за состоянием беременной	8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка: Пациентка отмечает уменьшение и прекращение болей. Появляется уверенность в сохранении беременности. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 3

Пациентка 40 лет, находится на стационарном лечении в гинекологическом отделении с диагнозом: хронический неспецифический сальпингит.

Жалобы на зуд в области вульвы и влагалища, бели. Считает, что эти проявления возникли через несколько дней после проведения курса антибиотикотерапии. Беспокойна, нервозна, жалуется на нарушение сна.

Объективно: при осмотре половых органов - гиперемия малых половых губ, слизистой влагалища, творожистые выделения. Следы расчесов в области наружных половых органов.

Задания

1. Определите проблемы пациента; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2. Обучите пациентку введению влагалищных тампонов.

3. Продемонстрируйте технику влагалищных ванночек.

Эталоны ответов

1. Проблемы пациентки:

Настоящие :

Зуд, бели;

Беспокойство, нервозность;

Нарушение сна.

Потенциальные проблемы:

Риск развития эрозии шейки матки;

Риск рецидива;

Риск инфицирования полового партнера.

Приоритетная проблема:

Зуд и бели в области половых органов.

Краткосрочная цель: уменьшить зуд и бели у пациентки.

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на зуд и бели к моменту выписки.

Оценка: пациентка отмечает уменьшение зуда и белей. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 4

В приемный покой гинекологического отделения доставили женщину Жалуется на головокружение, слабость, потемнение в глазах, боли внизу живота, с иррадиацией в задний проход, задержку менструации на 4 нед. Нарушенная внематочная беременность. Объективно: состояние тяжелое, лицо бледное, холодный пот, АД - 80/50 мм рт. ст., пульс100 уд/мин.

Задания

1. Определите и обоснуйте состояние пациентки. Сестринский диагноз?

Эталоны ответов

1. Диагноз: Нарушенная внематочная беременность. Геморрагический шок. В результате остро прервавшейся внематочной беременности у женщины возникло внутреннее кровотечение.

а). имеется головокружение, слабость, потемнение в глазах;

б). АД - 80/50 мм рт.ст., пульс 100 уд/мин.; имеется бледность лица, холодный пот.

а). вызвать дежурного врача по телефону для подтверждения диагноза и оказания неотложной помощи; лаборанта

б). придать больной горизонтальное положение, опустить головной конец, с целью предупреждения гипоксии мозга; дать кислород

в). положить на низ живота пузырь со льдом, с целью уменьшения кровотечения; катетеризировать вазофиксом локтевую вену, подключить в/в физ р-р, с целью повышения ОЦК.

г). определить АД и пульс, наблюдать за состоянием женщины до прихода врача, с целью контроля состояния.

ЗАДАЧА № 5

К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, кровянистые выделения из половых путей.

Анамнез: состоит на учете в женской консультации по поводу беременности. Срок беременности 12 недель.

Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы розовые, АД 120/80 мм рт.ст. Пульс 72 удара в мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.

Задания

1.Определите и обоснуйте состояние беременной и предварительный сестринский диагноз.

2.Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталоны ответов

1.Беременность 12 нед. Угрожающий выкидыш.

Женщине угрожает прерывание беременности.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Схваткообразные боли внизу живота;

Мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

Вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар;

Уложить беременную на кушетку, с целью создания физического покоя;

Периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния.

ЗАДАЧА № 6

На ФАПе многорожавшая женщина родила живого ребенка весом 4200гр. При родах присутствовала медицинская сестра. Роды произошли быстро. Послед самостоятельно отделился и родился. При осмотре последа дефектов не выявлено. Кровопотеря составила приблизительно 300 мл. Через 15 мин. При очередном наружном массаже матки –матка без четких контуров, периодически расслабляется. Кровопотеря составила 600 мл. Женщина жалуется на слабость, усталость, головокружение. Объективно: кожные покровы бледно-розовые, пульс 94 уд. в мин. АД 100/60 мм рт. ст. Из половых путей обильные кровянистые выделения.В мерной емкости кровопотеря составила 600 мл.

Задания.

1. Определите и обоснуйте сестринский диагноз и состояние родильницы.

2. Составьте алгоритм действий медицинской сестры с мотивацией каждого этапа.

Эталоны ответов.

1. ДЗ: Ранний послеродовый период. Раннее послеродовое атоническое кровотечение. Геморрагический шок 1 ст.В экстремальной ситуации произошли быстрые роды у многорожавшей женщины крупным плодом, что явилось причиной снижения тонуса матки и кровотечения.

2.Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Роды произошли вне стационара;

Ранний послеродовый период; снижение тонуса матки

Продолжающие кровянистые выделения из половых путей.

ШИ= 0,9,что говорит о геморрагическом шоке 1 ст и обьеме кровопотери около 700мл.

Алгоритм действий медсестры

Вызвать по рации бригаду скорой помощи, с целью экстренной транспортировки в родильный дом.

Мобилизовать весь мед персонал ФАПа для помощи

Успокоить родильницу, придать удобное положение, дать кислород,начать оказывать неотложную мед. помощь, согласно СОПу при послеродовых кровотечениях, пользуясь укладкой, имеющейся на ФАПе.

Периодически производить наружный массаж матки, наблюдать за выделениями из половых путей.

Наблюдать за состоянием родильницы, периодически определять пульс, АД, с целью контроля состояния. Вести лист наблюдения.

ЗАДАЧА № 7

Беременность 38нед. Жалобы: на головную боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократную рвоту. Состояние беременной тяжелое, АД 170/110, - пульс 85 ударов минуту, ЧДД-19 в/минуту. Родовой деятельности нет, матка невозбудима, сердцебиение плода приглушенное, 140 в/ми, ритмичное, справа ниже пупка.Из половых путей патологических выделений нет. На нижних конечностях отеки.

Задание:

1.Назовите предварительный сестринский диагноз

2.Определите и обоснуйте состояние беременной.

3.Составьте алгоритм действий медицинской сестры.

4.Неотложная доврачебная помощь

5. Принцип госпитализации.

Эталон ответа:

1.ДЗ : Беременность 38 нед. Тяжелая преэклампсия. Продольное положение плода, 2 позиция, головное предлежание.

2. У беременной неотложное тяжелое состояние, требующее оказание доврачебной медицинской помощи, т.к. увеличивается риск отслойки нормально расположенной плаценты, нарушения мозгового кровообращения, отслойки сетчатки, эклампсии, массивного коагулопатического кровотечения в результате отслойки плаценты, антенатальная асфиксия плода.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное тяжелое состояние : имеются симптомы тяжелой преэклампсии головная боль, мелькание мушек перед глазами, боли в эпигастральной области, однократная рвота., а также тяжелая артериальная гипертензия. АД 170/110.

3.Беременной необходимо оказать неотложную доврачебную помощь.

4.Согласно СОПу, начинают с противосудорожной магнезиальной терапии (профилактика судорог)с дальнейшей гипотензивной терапии(нифидепин для профилактики нарушения мозгового кровообращения).

5.Вызвать скорую помощь. Госпитализация на носилках на 3 уровень, согласно приказу МЗ РК № 325 « О регионализации»

Противосудорожная терапия- магнезиальная терапия-нагрузочная доза 20мл сульфата магния 25% р-ра в/в медленно в течении 10-15 мин. При отсутствии возможности в/ в введения- по 10 мл сульфата магния 25% р-ра в/м с 1мл 2% раствора новокаина. Затем поддерживающая доза магнезиальной терапии- в/в капельное подключить систему: 320мл физиологического р-ра с 80мл 25 % р-ра сульфата магния 11-22 капли в минуту. Катетеризация мочевого пузыря Контролировать состояние беременной (АД, ЧДД, Ps). Оксигенотерапия.

ЗАДАЧА № 8.

Пациентка О.Н., 20 лет, поступила в гинекологическое отделение с жалобами на задержку менструации в течении 3-х месяцев, тошноту и рвоту до 10 раз в сутки до и после приема пищи. на слабость, головокружение, отсутствие аппетита, похудела на 3 кг. В пространстве ориентируется адекватно. Тревожна, боится повторения рвоты, на контакты идет, но выражает опасение за исход беременности. Объективно: сознание ясное, положение в постели активное. Кожные покровы чистые, бледные, сухие. АД 100/80 мм рт. ст. Рs 100 ударов в минуту. Температура тела 37,7 С. Живот правильной формы, участвует в акте дыхание, мягкий, безболезненный. Из половых путей патологических выделений нет.

Задания

1. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

2.Диагноз.

Эталоны ответов Диагноз Беременность 12 нед. Рвота средней степени.

1.Проблемы беременной:

Настоящие: рвота, тошнота, головокружение, слабость.

Потенциальные:

Приоритетная: рвота.

Краткосрочная цель : у пациентки в ближайшие дни прекратится рвота, тошнота и обезвоживание организма.

Долгосрочная цель : пациентка не будет предъявлять жалоб на рвоту и тошноту при выписке.

План	Мотивация
1. Создать беременной полный покой и длительный сон	1. Для уменьшения стрессовых воздействий на ЦНС
2. Изоляция от пациенток с таким же диагнозом	2. Для исключения рефлекторного воздействия на рвотные центры
3. Обеспечить обильное питье	3. Для восполнения объема потерянной жидкости.
4. Провести беседу об особенностях приема пищи (небольшие порции, в холодном виде)	4. Для усвоения организмом принятой пищи.
5. Провести беседы об обеспечении питания с высоким содержанием белка, витаминов, микроэлементов.	5. Для компенсации потери белка и повышение защитных сил организма
6. Обеспечить доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение дня	6. Для улучшения аэрации легких, обогащения воздуха кислородом
7. Провести беседы о необходимости полоскания рта раствором шалфея, коры дуба	7. Для уменьшения слюнотечения
8. Наблюдать за внешним видом и состоянием пациентки	8. Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений

Оценка . Беременная отмечает урежение и прекращение рвоты. Беременность сохранена. Цель достигнута.

ЗАДАЧА № 9.

К цеховой медицинской сестре обратилась женщина с жалобами на схваткообразные боли внизу живота, обильные кровянистые выделения из половых путей, слабость, головокружение. Причину заболевания связывает с подъемом тяжести на работе. Женщина тревожна, беспокоится за дальнейший исход беременности Анамнез: состоит на учете по поводу беременности. Срок беременности 12 недель. Объективно: состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, АД - 100/60 мм рт. ст., пульс - 82 уд./ мин. Живот участвует в акте дыхания, мягкий, при пальпации безболезненный.

Задания:

1.Предварительный сестринский диагноз и обоснуйте.

2.Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

3. Вычислите шоковый индекс. Предположите объем кровопотери.

Эталон ответа.

1. Беременность 12 нед. Аборт в ходу. Геморрагический шок 2 ст. Женщине угрожает прерывание беременности и развитие ДВС-синдрома.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

1)схваткообразные боли внизу живота; обильные кровянистые выделения из половых путей, кожные покровы бледные.

2) АД - 90/60 мм рт. ст., пульс - 90 уд./ мин.ШИ-1.Предположительный объем кровопотери-20% от ОЦК.

3). Проблемы пациентки:

Настоящие:

Схваткообразные боли внизу живота

Беспокойство за исход беременности.

Потенциальные: гибель плода

Приоритетная кровотечение

Краткосрочная цель : вызвать скорую помощь, с целью необходимости экстренной транспортировки в гинекологический стационар для остановки кровотечения

Долгосрочная цель: пациентка не будет предъявлять жалоб на кровотечение к моменту выписки.

2.Алгоритм действий медсестры:

1)Вызвать скорую помощь. Успокоить пациентку, уложить на кушетку, с целью психологического и физического покоя.

2)Обеспечить контакт с веной. Подключить в/в систему с 500мл физ. р-ра, с целью поддержания ОЦК и предотвращения спазма сосудов.

3) Обеспечить подачу кислорода через маску, с целью снижения гипоксии головного мозга

4)Вести наблюдение за АД, пульсом, записывая в лист наблюдений.

5) Госпитализация на носилках.

ЗАДАЧА № 10.

Женщина 26 лет на 6-7 недели беременности доставлена машиной скорой помощи в гинекологический стационар с жалобами на многократную рвоту (до 15-20 раз в сутки), обильное слюнотечение. Беспокоит общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность, слабые боли внизу живота. Отмечает снижение функции мочеиспускания. Объективно: Кожные покровы бледные, отмечается иктеричность склер; в углах рта трещинки, запах ацетона изо рта; АД 90/60 мм.рт.ст., пульс 120 ударов в 1 минуту, слабого наполнения.

Задание.

1.Поставьте сестринский диагноз и обоснуйте его.

2.Используйте этапы сестринского процесса. Определите проблемы пациентки; сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства.

Эталон ответа. Диагноз: Беременность 6-7 недель. Ранний токсикоз. Чрезмерная рвота. Слюнотечение.

Приоритетные проблемы: рвота

Настоящие: общая слабость, недомогание, отсутствие аппетита, плохой сон, раздражительность

Потенциальные: невынашивание беременности, интоксикация.

Задача 1

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Лихорадка;

Головная боль;

Нарушение сна;

Беспокойство по поводу исхода заболевания.

Ø Потенциальная: риск асфиксии рвотными массами.

Ø Приоритетная : лихорадка.

План ухода

Краткосрочная цель: уменьшить лихорадку в течение следующих пяти дней до субфебрильных цифр.

Долгосрочная цель: нормализация температуры к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить пациентке физический и психологический покой	Для улучшения состояния пациентки
Организовать индивидуальный сестринский пост по уходу за пациенткой
Обеспечить обильный приём жидкости (обильное щелочное питьё в течение 2 суток)	Для предотвращения обезвоживания организма
Провести беседу с родственниками об обеспечении дополнительного питания	Для компенсации потери белка и повышения защитных сил
Измерить температуру тела каждые (2 часа)	Для контроля за состоянием пациентки
Применить методы физического охлаждения: укроет простынью или лёгким - одеялом использует холодный компресс или - пузырь со льдом	Для снижения температуры тела
Смазывать губы вазелиновым маслом (3 раза в день)	Для увлажнения кожи губ
Обеспечить приём жидкой или полужидкой пищи 6-7 раз в день	Для лучшего усвоения пищи
Обеспечить тщательный уход за кожей и слизистыми пациентки	Для профилактики воспалительных процессов кожи и слизистых
Обеспечить смену нательного и постельного белья по мере необходимости	Для обеспечения комфорта пациенту
Наблюдать за внешним видом и состоянием больного

Оценка: пациентка отметит значительное улучшение состояния здоровья, температура тела 37,4ºС. Цель будет достигнута

Задача 2

1) В результате перекрута ножки кисты у пациентки развилось состояние острого живота.

Информация, позволяющая заподозрить медсестре неотложное состояние:

·резкие, нарастающие боли в животе с иррадиацией в паховую область и бедро;

·тошнота, рвота;

·вынужденное положение больной;

·резкая болезненность при пальпации живота.

ü вызвать врача по телефону с целью определения дальнейшей тактики при обследовании и лечении пациентки;

ü уложить больную на кушетку для придания удобного положения;

ü провести беседу с пациенткой с целью убеждения её в благополучном исходе заболевания и создания благоприятного психологического климата;

ü наблюдать за пациенткой до прибытия врача с целью контроля состояния больной.

Билет 2

Задача 1

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Ограничение физической активности;

Боль в суставе;

Лихорадка.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения пролежней;

Риск возникновения запора.

Ø Приоритетная : боль в суставе.

План ухода

Краткосрочная цель: уменьшить боль в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: пациент будет адаптирован к своему состоянию к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить пациенту физический и психический покой	Для улучшения состояния пациента
Обеспечить вынужденное положение пациенту в постели	Для уменьшения боли
Осуществить комплекс мероприятий по уходу за пациентом	Для соблюдения правил личной гигиены
Обеспечить постановку холодного компресса на область сустава (по назначению врача)	Для уменьшения боли
Провести простейший комплекс ЛФК и массаж (по назначению врача)	Для профилактики гиподинамии и пролежней
Провести беседу с родственниками о психологической поддержке пациента, о щадящем режиме его физической активности	Для облегчения адаптации пациента к своему состоянию
Провести беседу с мамой и ребенком о гиподинамии и её последствиях	Для профилактики гиподинамии

Оценка : состояние пациента значительно улучшится, уменьшится боль в суставе. Цель будет достигнута.

Задача 2 Нарушены потребности:

· Выделять

· Работать

· Общаться

· Поддерживать нормальную температуру тела

Билет 3

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Носовое кровотечение;

Беспокойство;

Кровоизлияния на коже.

Ø Приоритетная проблема пациента: носовое кровотечение.

План ухода

Краткосрочная цель: остановить носовое кровотечение в течение 3 минут.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о способах остановки носового кровотечения в домашних условиях.

Оценка : носовое кровотечение будет остановлено. Цель будет достигнута.

Задача 2

1. Женщине угрожает прерывание беременности.

§ схваткообразные боли внизу живота;

§ мажущие кровянистые выделения.

2. Алгоритм действий медсестры:

§ вызвать скорую помощь с целью экстренной транспортировки в гинекологический стационар

§ уложить беременную на кушетку с целью создания физического покоя, периодически определять пульс, АД, наблюдать за женщиной до прибытия врача, с целью контроля состояния

Билет 4

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Потница;

Изменение кожи в области естественных складок;

Беспокойство;

Нарушение комфортного состояния из-за неправильно подобранной одежды.

Ø Приоритетная: потница.

3) План ухода:

Краткосрочная цель: уменьшение высыпаний на коже в течение 1–2 дней.

Долгосрочная цель: высыпания на коже исчезнут или существенно уменьшатся в течение 1 недели.

План	Мотивация
Обеспечить гигиену кожи пациента (обтирание, гигиеническая ванна с раствором череды, ромашки и т.д.)	Для уменьшения высыпаний на коже
Обеспечить одевание ребёнка согласно температуре окружающей среды (не перекутывать)
Обеспечить гигиенически правильный сон ребёнка (только в своей кроватке, не в коляске, не с родителями)	Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Провести беседу с родственниками о правильной стирке нательного белья (стирать только детским мылом, двукратное полоскание, проглаживать с двух сторон)	Для уменьшения высыпаний на коже и профилактики повторения
Проводить гигиеническую уборку комнаты 2 раза в день, 3 раза в день проветривать по 30 минут (температура в комнате 20-22 о С)	Для соблюдения гигиенического режима и обогащения воздуха кислородом

Оценка : высыпания на коже существенно уменьшатся. Цель будет достигнута.

Задача 2

1. Нарушено удовлетворение потребностей:

· быть чистым поддерживать температуру

· двигаться

· одеваться

· раздеваться

· общаться

· избегать опасности

2. Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

- боль;

Повышение температуры;

Беспокойство за исход ожога.

Ø Потенциальные:

Риск развития сепсиса;

Риск развития инфекционных метастазов в органах и тканях;

Риск развития острой почечной недостаточности;

Риск развития мышечных контрактур.

Цель: уменьшение боли, снижение температуры, улучшение психоэмоционального состояния пациента, профилактика контрактур.

План	Мотивация
1. М/с выполнит назначения врача, введет:	для нормализации физиологического состояния и профилактики осложнений
- 50% анальгин в/м; - 1 % димедрол п/к; - 2% промедол п/к; - антибиотики в/м; - кровезаменители в/в; - сердечно-сосудистые средства.	для снижения температуры тела для снятия болевых ощущений для лечения инфекции для нормализации гемодинамики, водно-солевого и электролитного баланса, снижения интоксикации для нормализации гемодинамики
2. М/с будет контролировать состояние пациента: АД, пульс, ЧДД.	Для контроля эффективности назначений врача и своих действий
3. М/с, по назначению врача, введет постоянный мочевой катетер и обеспечит уход за ним.	для контроля мочевыделительной функции и профилактики инфекционных осложнений
4. М/с обеспечит уход за кожей.	для профилактики инфекционных осложнений и пролежней
5. М/с окажет пациенту помощь в приеме пищи.	для создания психологического комфорта
6. М/с обеспечит судном.	для опорожнения мочевого пузыря и кишечника

Билет 5

Задача 1

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самообслуживания, связанный с болями в пояснице, головными болями, ознобом;

Дефицит знаний о своем заболевании.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск присоединения восходящей генитальной инфекции;.

Риск развития ХПН;

Риск аллергической реакции.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самообслуживания.

Цель: пациентка будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью медицинской сестры.

2. Диета. Стол № 5. Соль не ограничивать. Количество жидкости увеличить до 2,5 – 3 литров за счет клюквенного, брусничного морсов, отваров мочегонных трав, мин. воды – «Обуховская», «Славяновская». Морковный сок – 100 мл/сут, отвар шиповника. Обязательно включить кисломолочные продукты, содержащие живые культуры.	Полноценное питание, обеспечивающее повышение защитных сил организма. Увеличение пассажа мочи, санация мочевых путей, подкисление мочи. Восстановление почечного эпителия. Борьба с дисбактериозом
3. Создание условий для частого опорожнения мочевого пузыря.	Создание комфортных условий. Профилактика инфекций
4. Регулярно проводить гигиенические мероприятия.	Профилактика урогенитальной инфекции
5. Осуществлять уход при ознобе: тепло укрыть, напоить теплым чаем (отваром шиповника), грелки к ногам.	Уменьшить спазм сосудов кожи, увеличить теплоотдачу
6. Объяснить пациентке необходимость соблюдения назначенного режима, диеты и проводимого лечения.	Адаптировать к условиям стационара, включить в процесс выздоровления
7. Контроль самочувствия, Т, АД, ЧСС, ЧДД, диуреза, стула.	Контроль динамики состояния

Оценка: пациентка справляется с активностью повседневной жизни с помощью м/с Цель достигнута.

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Тревога из-за дефицита знаний о заболевании;

Слабость;

Ø Потенциальные:

Риск развития кетоацидотической комы.

Ø Приоритетная проблема : дефицит знаний о заболевании (сахарный диабет).

Цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о заболевании (симптомы гипо- и гипергликемического состояния, способы их коррекции и их эффективность) через неделю.

План	Мотивация
Провести беседу с пациентом и родственниками об особенностях диеты и возможностях в дальнейшем её расширения по 15 минут 2 раза в день в течение 5 дней	Для устранения дефицита знаний о заболевании
Провести беседу с родственниками и пациентом о симптомах гипо- и гиперсостояний в течение 3-х дней по 15 минут	Для профилактики возникновения кетоацидотической комы
Провести беседу с родственниками пациента о необходимости психологической поддержки его в течение всей жизни	Для создания у ребёнка ощущения себя полноценным членом общества
Познакомить семью пациента с другой семьёй, где ребёнок также болен сахарным диабетом, но уже адаптирован к заболеванию	Для адаптации семьи к заболеванию ребёнка
Подобрать популярную литературу об образе жизни больного сахарным диабетом и познакомит с ней родственников
Объяснить родственникам необходимость посещать «Школу больного сахарным диабетом» (если таковая имеется)	Для расширения знаний о заболевании и его лечении

Оценка : пациент и его родственники будут иметь информацию о заболевании, чувство страха у ребёнка исчезнет.

Билет 6

Задача 1

1. У пациента на фоне гипертонического криза (АД 210/110) развилась острая левожелудочковая недостаточность (отёк легкого), о чём свидетельствуют одышка, шумное клокочущее дыхание, кашель с розовой пенистой мокротой.

2. Алгоритм действий м/с:

б) обеспечить положение, сидя с опущенными ногами для уменьшения притока венозной крови к сердцу, создать абсолютный покой, освободить от стесняющей одежды для улучшения условий дыхания;

в) очистить ротовую полость от пены и слизи, с целью удаления механических препятствий прохождению воздуха;

г) обеспечить ингаляцию увлажненного кислорода через пары этилового спирта с целью улучшения условий оксигенации и профилактики пенообразования,

д) наложение венозных жгутов на конечности с целью депонирования крови;(по назначению врача)

е) поставить грелки и горчичники к ногам на область голени с отвлекающей целью;

з) приготовить к приходу врача: гипотензивные препараты, мочегонные средства, сердечные гликозиды;

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Частое мочеиспускание;

Лихорадка;

Снижение аппетита;

Боль при мочеиспускании.

Ø Потенциальные:

Риск нарушения целостности кожи в области складок промежности.

Ø Приоритетная проблема : частое мочеиспускание.

Краткосрочная цель: уменьшить частоту мочеиспусканий к концу недели.

Долгосрочная цель: родственники продемонстрируют знания о факторах риска (переохлаждение, соблюдение личной гигиены, питание) к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить диетическое питание (исключить острые и жирные блюда, количество жидкости должно соответствовать рекомендации врача)	Для нормализации водного баланса
Обеспечить смену нательного и постельного белья пациента по мере загрязнения	Для соблюдения правил личной гигиены пациента
Обеспечить регулярное подмывание пациента и смазывание промежности 2-3 раза в день вазелиновым маслом	Для соблюдения гигиены промежности
Обеспечить пациента мочеприёмником	Для опорожнения мочевого пузыря
Обеспечить дезинфекцию мочеприёмника
Регулярное проветривание палату 3-4 раза в день по 30 минут
Обеспечить психологическую поддержку родственникам и пациенту	Для облегчения страданий
Обеспечить приём лекарственных средств, по назначению врача	Для лечения пациента
Провести беседу с родственниками о необходимости соблюдения диеты, личной гигиены, необходимости избегать переохлаждения	Для профилактики осложнений

Оценка : частота мочеиспускания уменьшилась. Цель достигнута.

Билет 7

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Нарушение дыхания, вследствие недостатка кислорода;

Дефицит самообслуживания из-за слабости, одышки;

Затруднения при самостоятельном питании из-за болей в языке и трещин в углах рта;

Тревога о своем состоянии.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск падения;

Риск рецидива рака;

Риск присоединения вторичной инфекции.

Ø Приоритетная проблема: риск развития ОСН.

2) Цель:

а) пациент продемонстрирует знания об особенностях режима и питания при его заболевании

б) пациент будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Боль и высыпания в полости рта,

Отсутствие аппетита,

Лихорадка,

Невозможность приема пищи.

Ø Приоритетная проблема: боль и высыпания в полости рта.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: боль и высыпания в полости рта уменьшатся в течение 3 дней.

Долгосрочная цель:

План	Мотивация
Обеспечить психологический и физический покой пациента	Для улучшения состояния
Обеспечить щадящую диету	Для эффективности кормления
Обеспечить орошение полости рта раствором фурацилина 1:5000	Для уменьшения высыпаний и боли в полости рта
Обеспечить полоскание полости рта 0,5% раствором новокаина перед каждым приемом пищи
Обеспечить инфекционный контроль за предметами  ухода и посудой пациента	Для соблюдения инфекционной безопасности
Обеспечить правильный режим дня	Для улучшения состояния
Обрабатывать полость рта раствором трипсина 5-6 раз в день	Для ликвидации воспалительных изменений в полости рта
Провести беседу с родственниками пациента о характере предписанной диеты и необходимости ее соблюдения	Для лечения и профилактики осложнений

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, боль и высыпания в полости рта пройдут. Цель достигнута.

Диета – стол № 1. Питание 6 – 7 раз в день, последний прием – за 2 часа до сна. Объем порции не более 200 мл. Исключить молоко, ограничить легкоусваиваемые углеводы.	Обеспечить необходимыми питательными веществами, при этом, не перегружая культю желудка Предупредить проявления осложнений резецированного желудка
Уход за полостью рта – полоскание раствором анестетика за 15 - 20 мин до еды и раствором антисептика – после еды Смазывание трещин зеленкой, жидкостью Кастеляни, «Ируксолом»	Уменьшить боль при еде и предупредить риск инфицирования полости рта Уменьшить инфицирование, ускорить заживление
Провести беседу о причинах возникновения анемии, принципах ее лечения, питания при его состоянии	Адаптировать пациента и включить его в процесс лечения
Контроль гемодинамики	Контроль состояния пациента

Оценка: пациент демонстрирует знания об особенностях режима и питания, с помощью м/с справляется с самоуходом. Цель достигнута.

Билет 8

Задача 1

1. У пациента приступ бронхиальной астмы на основании, характерного вынужденного положения, экспираторной одышки, ЧДД-38 в мин, сухих свистящих хрипов, слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха;

в) при наличии у пациента карманного дозированного ингалятора организовать прием препарата (1-2 доз) сальбутамола, беротека, новодрина, бекотида, бекломета и др., для снятия спазма гладкой мускулатуры бронхов,(с учётом предыдущих приёмов, не более 3-х доз за час и не более 8 раз в сутки), воспользоваться небулайзером;

г) провести ингаляцию кислорода для улучшения оксигенации;

д) приготовить к приходу врача для оказания неотложной помощи:

Бронходилятаторы: 2,4% р-р эуфиллина, 0,1% р-р адреналина;

Преднизолон, гидрокортизон, физ. раствор;

е) выполнить назначения врача.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

· отрыжка

· тошнота

· нарушение питания

· снижение аппетита

· боль в области правого подреберья

· нарушение опорожнения кишечника (запор)

Ø Приоритетная проблема : нарушение комфортного состояния (отрыжка, тошнота, рвота).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение отрыжки, тошноты, рвоты к концу недели.

Долгосрочная цель: состояние дискомфорта исчезнет к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить соблюдение предписанной диеты	Для улучшения состояния
Обеспечить соблюдение режима дня	Для улучшения состояния
Создать вынужденное положение пациенту при болях	Для уменьшения боли
Научить пациента приемам борьбы с тошнотой и отрыжкой	Для исчезновения отрыжки и тошноты
Оказать помощь пациенту при рвоте	Для профилактики асфиксии
Провести беседу с пациентом и его родственниками о характере предписанной ему диеты и необходимости ее соблюдения	Для улучшения состояния и профилактики осложнений
Обеспечить комфортные условия для пациента в стационаре	Для улучшения состояния

Оценка: состояние пациента значительно улучшится, явления дискомфорта пройдут, девочка станет веселой, активной. Цель достигнута.

Билет 9

Задача 1

1) Проблемы пациента:

У пациента, страдающего ИБС, возник приступ стенокардии, о чем свидетельствует боль сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, чувство стеснения в груди.

2) Алгоритм действий м/с:

а) вызвать врача для оказания квалифицированной медицинской помощи;

б) усадить, успокоить пациента, с целью снятия нервного напряжения для создания комфорта;

в) расстегнуть стесняющую одежду;)

г) дать таблетку нитроглицерина под язык с целью уменьшения потребности миокарда в кислороде за счет периферической вазодилятации под контролем АД; дать таблетку аспирина 0,5 с целью уменьшения агрегации тромбоцитов;

д) обеспечить доступ свежего воздуха для улучшения оксигенации;

е) поставить горчичники на область сердца с отвлекающей целью;

ж) обеспечить контроль за состоянием пациента (АД, пульс, ЧДД);

и) выполнить назначения врача.

Задача 2

Проблемы пациента

Ø Настоящие:

Частые боли в животе;

Нарушение питания;

Дефицит общения.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения язвенной болезни и нервного срыва.

Ø Приоритетная проблема : нерациональное питание.

План ухода

Краткосрочная цель: демонстрация мамой знания диетического питания для дочери.

Долгосрочная цель: рациональное питание девочки, в соответствии с рекомендациями врача.

Оценка: пациентка питается правильно. Цель достигнута.

Билет 10

Задача 1

1) Желудочное кровотечение. Информация, позволяющая м/с распознать неотложное состояние:

* рвота “кофейной гущей”;

* резкая слабость;

* кожные покровы бледные, влажные;

* снижение АД, тахикардия;

* обострение язвенной болезни желудка в анамнезе.

2. Алгоритм действий медсестры:

а) Вызвать дежурного врача-терапевта и врача-хирурга для оказания экстренной помощи (вызов возможен с помощью третьего лица).

б) Пациента уложить на спину, повернув голову набок, для предупреждения аспирации рвотных масс.

в) На эпигастральную область положить пузырь со льдом для уменьшения интенсивности кровотечения.

г) Запретить пациенту двигаться, разговаривать, принимать что-либо внутрь для предупреждения увеличения интенсивности кровотечения.

д) Наблюдать за пациентом; периодически определять пульс и АД до прихода врача с целью контроля состояния.

е) Приготовить кровоостанавливающие средства: (5% раствор e-аминокапроновой кислоты, 10 мл 10%р-ра кальция хлорида, дицинон 12,5%)

Задача2

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Нарушение питания (голод);

Рвота, срыгивание.

Ø Потенциальные:

Риск возникновения дистрофии;

Риск возникновения асфиксии при аспирации рвотными массами.

Ø Приоритетная проблема: нарушение питания (голод).

2) План ухода:

Краткосрочная цель: организовать правильный режим питания ребёнка к концу недели.

Долгосрочная цель: демонстрация мамой знания рационального вскармливания ребёнка.

План	Мотивация
Обеспечить рациональное вскармливание ребенка; соблюдение режима дня ребёнка	Для улучшения состояния
Обучить маму правилам  вскармливания	Для улучшения состояния и профилактики возможных осложнений
Обучить маму правилам ухода при рвоте и срыгиваниях	Для профилактики асфиксии
Наблюдать за внешним видом и состоянием ребенка	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений
Ежедневно взвешивать ребёнка	Для контроля динамики массы тела
Психологически подготовить маму к проведению необходимых диагностических процедур ребёнку	Для улучшения состояния матери и ребёнка

Оценка : состояние пациента значительно улучшится, отметится прибавление в массе тела. Цель будет достигнута

Билет 11

Задача 1

1. У пациентки развился приступ удушья.

Информация, позволяющая сестре заподозрить неотложное состояние:

· чувство нехватки воздуха с затрудненным выдохом;

· непродуктивный кашель;

· положение пациентки с наклоном вперед и упором на руки;

· обилие сухих свистящих хрипов слышных на расстоянии.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с вызовет врача для оказания квалифицированной медицинской помощи.

· М/с поможет принять пациентке положение с наклоном вперед и упором на руки для улучшения работы вспомогательной дыхательной мускулатуры.

· М/с применит карманный ингалятор с бронхолитиками (астмопент, беротек) не более 1-2-х доз за час, для снятия спазма бронхов и облегчения дыхания.

· М/с обеспечит пациенте доступ свежего воздуха, ингаляции кислорода для обогащения воздуха кислородом и улучшения дыхания.

· М/с обеспечит пациентке горячее щелочное питьё для лучшего отхождения мокроты.

· М/сестра поставит горчичники на грудную клетку (при отсутствии аллергии) для улучшения лёгочного кровотока.

· М/с обеспечит введение бронхолитиков парентерально (по назначению врача).

· М/с обеспечит наблюдение за состоянием пациентки (пульс. АД, ЧДД, цвет кожных покровов).

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Влажный кашель;

Нарушения сна и аппетита;

Лихорадка.

Ø Потенциальные: риск возникновения удушья, одышки.

Ø Приоритетная проблема: кашель влажный.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит улучшение отхождения мокроты к концу недели.

Долгосрочная цель: пациент и родственники продемонстрируют знания о характере кашля к моменту выписки.

План	Мотивация
Обеспечить приём обильного щелочного питья
Обеспечить проведение простейших физиопроцедур по назначению врача	Для улучшения отхождения мокроты
Обучить пациента дисциплине кашля, обеспечит индивидуальной плевательницей	Для соблюдения правил инфекционной безопасности
Провести пациенту назначенный дренаж по 10 минут 3 раза в день (время зависит от возраста ребёнка)	Для улучшения отхождения мокроты
Обеспечить частое проветривание  палаты (по 30 минут 3-4 раза в день). При необходимости – оксигенотерапия	Для профилактики удушья, одышки
Обеспечить приём лекарственных средств по назначению врача	Для лечения пациента
Проводить визуальный осмотр мокроты ежедневно	Для выявления возможных патологических изменений

Оценка : состояние пациента улучшится, приступы кашля будут реже. Цель будет достигнута.

Билет 12

Задача 1

1. У пациента с раком лёгкого началось легочное кровотечение.

Информация, позволяющая заподозрить легочное кровотечение:

· выделяется изо рта алая пенистая кровь во время кашля;

· у пациента определяется тахикардия и снижение артериального давления.

2. Алгоритм действий медсестры:

· М/с обеспечит немедленный вызов бригады скорой помощи для оказания неотложной медицинской помощи.

· М/с придаст пациенту полусидячее положение, даст ёмкость для выделяющейся крови.

· М/с обеспечит полный физический, психологический и речевой покой для успокоения пациента.

· М/с применит холод на грудную клетку для уменьшения кровотечения.

· М/с будет вести наблюдение за состоянием пациента (пульс, АД, ЧДД).

· М/с приготовит кровоостанавливающие средства.

· М/с выполнит назначения врача.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Нарушение питания (снижение аппетита);

Нарушение целостности кожи (трещины в углах рта);

Нарушение опорожнения кишечника (склонность к запорам).

Ø Приоритетная проблема : нарушение питания (аппетита).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: демонстрация матерью знаний о правильном питании ребенка к концу недели.

Долгосрочная цель: масса тела пациента увеличится к моменту выписки, содержание гемоглобина в крови повысится.

План	Мотивация
Разнообразить меню пациента продуктами, содержащими железо (гречка, говядина, печень, гранаты и т. д.)	Для повышения содержания гемоглобина в крови
Кормить пациента малыми порциями 5-6 раз в день пищей в тёплом виде	Для лучшего усвоения пищи
Эстетически оформлять приём пищи	Для повышения аппетита
С разрешения врача включать в рацион аппетитный чай, кислые морсы, соки	Для повышения аппетита
Привлекать по возможности родственников пациента к его кормлению	Для эффективности кормления
Обеспечить прогулки на свежем воздухе, занятия физкультурой за 30-40 минут до еды, массаж, гимнастику	Для повышения аппетита
Провести беседу с родственниками о необходимости полноценного питания	Для профилактики осложнений
Ежедневно взвешивать пациента	Для контроля за массой тела пациента

Оценка : масса тела пациента к моменту выписки увеличится, содержание гемоглобина в крови повысится. Цель будет достигнута.

Билет 13

Задача 1

1. Обморок.

Обоснование:

· внезапная потеря сознания во время взятия анализа крови у молодого человека (испуг);

· отсутствие значительных изменений гемодинамики (пульс и АД).

2. Алгоритм действий мед. сестры:

· вызвать врача с целью оказания квалифицированной помощи;

· уложить с приподнятым ногами с целью улучшения притока крови к головному мозгу;

· обеспечить доступ свежего воздуха с целью уменьшения гипоксии мозга;

· обеспечить воздействие паров нашатырного спирта (рефлекторное действие на кору головного мозга);

· обеспечить контроль ЧДД, пульса, АД;

· по назначению врача ввести кордиамин, кофеин с целью улучшения гемодинамики и возбуждения коры головного мозга.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

Нарушение опорожнения кишечника (запор);

Нарушение питания;

Беспокойство.

Ø Приоритетная проблема: нарушение опорожнения кишечника (запор).

2)План ухода:

Краткосрочная цель: у пациента будет стул не реже 1 раза в день (время индивидуальное).

Долгосрочная цель: родственники знают методы предупреждения запоров.

План	Мотивация
Обеспечить кисло-молочно-растительную диету (творог, кефир, овощной отвар, фруктовые соки и пюре)
Обеспечить достаточный приём жидкости (кисломолочные продукты, соки) в зависимости от аппетита	Для нормализации моторики кишечника
Попытаться выработать у пациента условный рефлекс на дефекацию в определённое время суток (например, утром после приёма пищи)	Для регулярного опорожнения кишечника
Обеспечить массаж, гимнастику, воздушные ванны	Для улучшения общего состояния пациента
Обеспечить постановку очистительной клизмы, газоотводной трубки, по назначению врача	Для опорожнения кишечника
Регистрировать ежедневно кратность стула в медицинской документации	Для наблюдения за опорожнением кишечника
Обучить родственников особенностям питания при запорах	Для профилактики запоров
Рекомендовать расширение режима двигательной активности	Для нормализации моторики кишечника

Оценка : у пациента стул нормализуется (1 раз в день). Цель будет достигнута.

Билет 14

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие:

Зуд кожных покровов;

Снижение аппетита;

Плохой сон.

Ø Потенциальные:

Высокий риск инфекции, связанный с нарушением целостности кожи.

Ø Приоритетная проблема – зуд кожных покровов.

2) План ухода:

Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение зуда к концу недели.

Долгосрочная цель: кожный зуд значительно уменьшится или исчезнет к моменту выписки.

Оценка : кожный зуд значительно уменьшился. Цель достигнута.

Задача 2

1. В результате несоблюдения диеты у больного развился приступ почечной колики.

Информация, позволяющая медсестре заподозрить неотложное состояние:

Резкие боли в поясничной области с иррадиацией в паховую область;

Частое болезненное мочеиспускание;

Беспокойное поведение;

Симптом Пастернацкого резко положительный справа.

2. Алгоритм действий медсестры:

Вызвать бригаду скорой помощи с целью оказания неотложной помощи (вызов скорой помощи возможен с помощью третьего лица);

Применить теплую грелку на поясницу, уменьшающую болевой синдром;

Использовать приемы словесного внушения и отвлечения;

Контроль пульса, ЧДД, АД;

Наблюдать за пациентом до прибытия врача с целью контроля общего состояния.

Билет 15

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Изменения кожных покровов в результате нарушения обмена веществ и неправильного питания;

Ребенок неправильно питается из-за незнания мамы правил кормления малышей;

Затруднение носового дыхания из-за выделений из носа.

Ø Приоритетная проблема: неправильное питание ребёнка из-за дефицита знаний матери о рациональном вскармливании.

2)Цель: мать через 1-2 дня расскажет об особенностях питания своего ребёнка.

Оценка: мать выявит непереносимые ребёнком продукты питания и организует ему гипоаллергенную диету. Цель достигнута.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

ü не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим;

ü жажда и сухость во рту, нарушает питьевой режим;

ü плохо спит;

ü испытывает напряжение, тревогу и беспокойство в связи с неясным прогнозом заболевания;

ü риск аспирации рвотными массами из-за того, что пациент находится в постели в положении лежа на спине и обессиливания.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя из-за общей слабости и необходимости соблюдать постельный режим.

2) Цель: пациент будет справляться с активностью повседневной жизни с помощью сестры до улучшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит физический и психический покой, постельный комфорт
2. М/с будет контролировать соблюдение пациентом постельного режима. Рекомендует возвышенное положение в постели или положение на боку	Для улучшения общего самочувствия и увеличения диуреза
3. М/с обеспечит полноценное, дробное, легкоусвояемое питание, с ограничением соли, жидкости и животного белка в соответствии с диетой № 7	Для повышения защитных сил организма, уменьшение нагрузки на мочевыделительную систему
4. М/с обеспечит индивидуальными средствами ухода (стакан, судно, утка), а также средствами экстренной связи с постом	Для создания комфортного состояния
5. М/с обеспечит гигиеническое содержание пациента (частичная санитарная обработка, подмывание, смена постельного и нательного белья)	Для профилактики вторичной инфекции
6. М/с поможет пациенту организовать досуг	Улучшение настроения, активизация пациента
7. М/с будет наблюдать за показателями гемодинамики, физиологическими отправлениями, оценивать их количество, цвет и запах мочи	Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений. Для контроля за выделительной функцией почек

Оценка: пациент справляется с повседневной деятельностью с помощью сестры, отмечает значительное улучшение самочувствия, демонстрирует знание о соблюдении режима, диеты. Цель достигнута.

Билет 16

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Снижение аппетита;

Нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребенка;

Тревожный сон.

Ø Приоритетная проблема: нерациональное вскармливание из-за дефицита знаний матери о правильном питании ребёнка.

2) Цель: мать будет свободно ориентироваться в вопросах рационального вскармливания и организует правильное питание ребёнку.

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о значении железа в лечении анемии. Цель достигнута.

Задача 2

1) Проблемы пациентки:

ü не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости;

ü не может спать в горизонтальном положении из-за асцита и усиления одышки;

ü пациентка самостоятельно не справляется со стрессом, вызванным болезнью;

ü предъявляет жалобы на отсутствие аппетита;

ü риск нарушения целостности кожи (трофические язвы, пролежни, опрелости);

ü риск развития атонических запоров.

Ø Приоритетная проблема пациента: не может обслуживать себя самостоятельно из-за необходимости соблюдать постельный режим и общей слабости.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью сестры до улучшения состояния.

План	Мотивация
1. М/с обеспечит соблюдение постельного режима	Для улучшения почечного кровотока и увеличения диуреза
2. М/с проведет беседу с пациенткой и его родственниками о необходимости соблюдения бессолевой диеты, контроля суточного диуреза, подсчету пульса, постоянного приема лекарственных препаратов.	Для предупреждения ухудшения состояния пациентки и возникновения осложнений; снижения уровня тревоги
3. Медсестра обеспечит пациентке возвышенное изголовье в постели, используя по мере возможности функциональную кровать и упор для стоп; обеспечит постельный комфорт	Облегчение дыхания и улучшение сна
4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты по 20 минут 3 раза в день	Для обогащения воздуха кислородом
5. М/с обеспечит кормление пациентки, выполнение мероприятий личной гигиены в палате, возможность осуществлять физиологические отправления в постели, досуг пациента	Удовлетворение базисных потребностей организма
6. М/с обеспечит взвешивание пациентки 1 раз в 3 дня	Для контроля уменьшения задержки жидкости в организме
7. М/с обеспечит подсчёт водного баланса	Для контроля отрицательного водного баланса
8. М/с будет наблюдать за внешним видом, пульсом, АД больного	Для контроля за состоянием больного и возможного ухудшения состояния

Оценка: пациентка отмечает снижение уровня тревоги, её настроение несколько улучшилось, она знает, какой образ жизни следует вести при этом заболевании. Цель достигнута.

Билет 17

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Невозможность накормить ребёнка из-за сниженного аппетита и недостаточного количества молока у матери;

Тревожный сон;

Недостаточная прибавка веса и роста;

Нарушение физиологических отправлений из-за недостаточного питания.

Ø Приоритетная проблема: невозможность накормить ребенка из-за снижения аппетита и недостаточного количества молока у матери

2)Цель: нормализовать питание к концу 3 недели.

План	Мотивация
1. М/с проведёт контрольное кормление	для определения дозы высасываемого молока, выяснения дефицита массы и решения вопроса о гипогалактии
2. М/с определит возрастную суточную и разовую дозу молока, дозу докорма	для выявления дефицита питания и его устранения
3. На пер­вое вре­мя (1 не­де­ля) м/с по­ре­ко­мен­ду­ет раз­гру­зоч­ное пи­та­ние (корм­ле­ние дроб­ны­ми до­за­ми, умень­ше­ние объ­еёма пи­щи, со­кра­ще­ние про­ме­жут­ка вре­ме­ни ме­ж­ду корм­ле­ния­ми)	для вы­яс­не­ния то­ле­рант­но­сти к пи­ще
4. По на­зна­че­нию вра­ча м/с рас­ска­жет ма­те­ри о вод­ном ре­жи­ме ре­бён­ка	для вос­пол­не­ния не­дос­таю­ще­го объ­е­ма пи­та­ния
5. По на­зна­че­нию вра­ча, м/с про­ве­дет бе­се­ду с ма­те­рью о на­зна­че­нии кор­ри­ги­рую­щих до­ба­вок в пи­та­нии ре­бён­ка	С це­лью уст­ра­не­ния де­фи­ци­та бел­ков, жи­ров, уг­ле­во­дов
6. М/с еже­днев­но бу­дет сле­дить за ве­сом ре­бён­ка	Для ре­ше­ния об аде­к­ват­но­сти дие­то­те­ра­пии

Оценка: мать свободно ориентируется в вопросах рационального питания ребёнка, демонстрирует знания о режиме питания, коррекции питания. При проведении антропометрии наблюдается положительная динамика в прибавке массы и роста.

Студент демонстрирует матери правильно выбранную методику обучения дополнительных методов согревания малыша.

Задача 2

1) Проблемы пациента:

ü не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги;

ü не знает о вреде приёма соды в больших количествах при изжоге;

ü снижение аппетита.

Ø Приоритетная проблема: не может принимать пищу и жидкость, спать и отдыхать из-за сильной изжоги.

2)Цель: пациент не будет страдать от изжоги во время пребывания в стационаре.

Билет 18

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самообслуживания из-за слабости, головокружения;

Дефицит информации о заболевании.

Ø Потенциальные проблемы:

1. Риск трофических изменений кожи, вследствие ее сухости и снижения иммунитета.

2. Риск развития сердечной недостаточности.

Ø Приоритетная проблема: дефицит информации о заболевании.

2)Цель: к концу беседы с м/с пациентка поймет, как нужно правильно питаться и какой соблюдать режим при этом заболевании.

План	Мотивация
Режим палатный, научить правильно вставать, по возможности убрать предметы с острыми углами	Уменьшить нагрузку на миокард, уменьшить риск травмы
Диета № 5, увеличить продукты, содержащие железо в усваиваемой форме – мясо, мясопродукты, гречневая каша, зелень и т.д.	Восполнить дефицит железа, получить достаточное количество белка
Уход за кожей – смазывание увлажняющим кремом	Уменьшить сухость кожи, снизить риск травмы
Беседа с пациенткой о заболевании, её осложнениях, обследовании и лечении	Включить в процесс лечения и обеспечить достоверные результаты анализов
Контроль гемодинамики, показателей крови	Контроль динамики состояния

Оценка: студент доступно объясняет принципы диетотерапии при ее заболевании.

Задача 2

1. Острый живот. Подозрение на острый аппендицит.

2. Алгоритм действий м/с:

Билет 19

Задача 1

1) Проблемы пациента:

Ø Настоящие проблемы:

Дефицит самоухода вследствие резкой слабости, лихорадки;

Невозможность самостоятельного питания, вследствие болей во рту и горле;

Дефицит общения, из-за резкой слабости, болей в горле;

Дефицит информации о заболевании, обследовании и лечении.

Ø Потенциальные проблемы:

Риск падения;

Риск развития острой сердечной недостаточности;

Риск развития температурного кризиса;

Риск присоединения вторичной инфекции;

Риск развития пролежней;

Риск развития массивных кровотечений и кровоизлияний;

Риск тромбоза п/ключичного катетера.

Ø Приоритетная проблема: дефицит самоухода как следствие резкой слабости и лихорадки.

2)Цель: пациентка будет справляться с повседневной деятельностью с помощью м/с.

План	Мотивация
Режим - постельный Положение в постели – с приподнятым изголовьем Палата боксированная (асептический блок).	Профилактика развития острой сердечной недостаточности Профилактика вторичной инфекции
Диета: парентеральное питание по назначению врача. Скорость инфузии определяет врач.	Невозможность энтерального питания, необходимость получения питательных веществ
Уход за кожей: смена положений тела каждый час, с одновременной обработкой кожи антисептическим раствором и легким массажем, смена постельного и нательного белья по мере загрязнения (белье стерильное) Противопролежневые прокладки под крестец, пятки, локти	Профилактика пролежней и инфицирования
Уход за полостью рта: полоскание рта антисептическими растворами (фурацилином, хлорофиллиптом, отваром зверобоя, тысячелистника), новокаином каждые 2 –3 часа. Обработка зубов ватными палочками 2% содовым раствором	Уменьшить воспаление и боль в полости рта. Предупредить распространение инфекции. Обеспечить ощущение комфорта.
Уход при ознобе: тепло укрыть, грелки в постель. К телу не прикладывать!	Расширить сосуды кожи и увеличить теплоотдачу. Не допустить усиления геморрагий.
Профилактика застойной пневмонии: щадящая дыхательная гимнастика; антибактериальная терапия по назначению врача.	Не допустить застоя в нижних отделах легких. Улучшить легочную вентиляцию. Уничтожить патогенные микроорганизмы.
Уход за подключичным катетером. Уход за кожей вокруг катетера – по стандарту. Для гепаринового замка – гепарина в 2 раза меньше, чем по стандарту.	Профилактика инфицирования. Профилактика кровотечения.
Провести беседу с пациенткой, учитывая тяжесть её состояния, вербальными и не вербальными способами, неформальным методом на дружеском уровне. Разъяснить необходимость постельного режима, назначенного лечения, обследования, преимущества парентерального питания.	Адаптировать к условиям стационара. Восполнить дефицит информации. Получить достоверные результаты обследования. Включить в процесс лечения.
* При отсутствии асептического блока пациентку помещают в отдельную палату. Уборка с дез. средствами через каждые 4 часа с кварцеванием палаты. Персонал при входе в палату надевает стерильный халат. Проветривание только с кондиционером	Профилактика инфицирования
Контроль гемодинамики, t°С, состояния кожи, диуреза, стула	Оценка состояния

Оценка: пациентка справляется с повседневной деятельностью с помощью м/с.

Задача 2

1. Отморожение IV и V пальцев правой кисти I-II степени.

2. Алгоритм действий м/с:

Билет 20

Задача 1

1) Проблемы пациента:

* высокий риск падения вследствие головокружения;

* не понимает необходимости соблюдения постельного режима;

* риск обморока;

* риск острой боли в сердце.

Ø Приоритетная проблема: высокий риск падения.

2) Цель: падения не будет.

Похожая информация.

ПРИ ВЫЯВЛЕНИИ ПЕДИКУЛЕЗА :

1. Надеть на себя дополнительный халат и косынку.

2. Усадить пациента в раздевалке на кушетку покрытой клеенкой.

3. При помощи ватного тампона обработать волосы пациента:

0,15 % карбофос (1 чайная ложка на 0,5 л воды);

0,5 % раствор метилацетофоса пополам с уксусной кислотой;

0,25 % эмульсия дикрезила;

20 % водномыльная суспензия бензилбензоата;

Лосьон « Ниттифор»;

5 % борная мазь;

Мыльно- порошковая эмульсия (состав: 450 мл шампуня + 350 мл керосина + 200 мл теплой воды);

Шампунь « Гринцид», флакон 25 мл;

- « Перфолон», флакон 50 мл.

ЗАПОМНИТЬ!

Детям до 5 лет, беременным и кормящим нельзя использовать фосфорорганические растворы.

4. Покрыть волосы косынкой на 20 мин (лосьон « Ниттифор» - 45 мин);

5. Промыть волосы теплой водой.

6. Ополоснуть 6 % раствором столового уксуса. Вычесать частым гребнем в течение 10 – 15 мин. При наличии плашиц (лобковых вшей) обрабатывают волосы на лобке и в подмышечных впадинах - втирают в кожу 10 % серу или белую ртутную мазь.

7. Белье пациента, халат, косынку медсестры сложить в мешок, поместить в дезинфекционную камеру! В домашних условиях - кипятить в 2 % растворе соды 15 мин, прогладить горячим утюгом с обеих сторон. Верхнюю одежду обработать карбофосом, поместить на 20 мин. в целлофановый пакет, высушить на воздухе.

8. Помещение и предметы после дезинсекции обрабатывают теми же дезинфицирующими растворами.

9. На титульном листе истории болезни в верхнем правом углу делают отметку «Р» красным карандашом (контроль постовой медсестры через 7 дней).

10. Заполнить « Экстренное извещение об инфекционном заболевании» и отправить в районную СЭС по месту жительства пациента. Затем пациент в сопровождении медсестры переходит в ванную для принятия гигиенической ванны или душа.

ТРАНСПОРТИРОВКА ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕ.

Способ доставки пациента в отделение определяет врач в зависимости от тяжести состояния пациента: на носилках (вручную или на каталке), на кресле – каталке, на руках, пешком.

Наиболее удобный, надежный и щадящий способ транспортировки тяжелобольных пациентов - на каталке.

Перекладывать пациента с кушетки на каталку и обратно удобнее втроем.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ НА КАТАЛКЕ.

1. Поставить каталку перпендикулярно кушетке – головной конец каталки к ножному концу кушетки.

1. Все трое встают около пациента с одной стороны

2. а) один подводит руки под голову и лопатки пациента;

3. б) второй – под таз и верхнюю часть бедер;

4. в) третий – под середину бедер и голени.

5. Подняв пациента, вместе с ним повернуться на 90 градусов в сторону каталки.

6. Уложить пациента на каталку, укройте.

7. Сообщить в отделение о том, что к ним направлен в тяжелом состоянии пациент.

8. Отправить пациента и его медицинскую карту в отделение в сопровождении медработника.

9. В отделении головной конец каталки подвести к ножному концу кровати, втроем поднять пациента и, повернувшись на 90 градусов, положить его на кровать.

10. Если каталки нет, то 2 – 4 человека переносят носилки вручную. Вниз по лестнице нести пациента ногами вперед, причем передний конец слегка приподнят. Вверх по лестнице пациента несут головой вперед.

ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ ДЕЙСТВИЙ ПРИ ТРАНСПОРТИРОВКЕ ПАЦИЕНТА НА КРЕСЛЕ – КАТАЛКЕ:

1. Младшая медсестра наклоняет кресло – каталку вперед, наступив на подставку для ног.

2. Попросите пациента встать на подставку для ног, затем, поддерживая пациента, усадите его в кресло.

3. Опустите кресло-каталку в исходное положение.

4. Следите, чтобы при транспортировке руки пациента не выходили за пределы подлокотников кресла – каталки.

П Р И М Е Ч А Н И Е:

ПРИ ЛЮБОМ СПОСОБЕ ТРАНСПОРТИРОВКИ ПАЦИЕНТА В ОТДЕЛЕНИЕСОПРОВОЖДАЮЩИЙ ОБЯЗАН ПЕРЕДАТЬ ПАЦИЕНТА И ЕГО МЕДИЦИНСКУЮ КАРТУ ПАЛАТНОЙ МЕДСЕСТРЕ.

М Ы Т Ь Е Р У К МЕДСЕСТРЫ ДО И ПОСЛЕ ВЫПОЛНЕНИЯ МАНИПУЛЯЦИЙ.

Мытье рук для сестринского персонала является обязательным требованием как перед выполнением манипуляции, так и после нее.

Последовательность действий:

1. откройте кран и отрегулируйте температуру и струю воды;

2. вымойте с мылом нижнюю треть левого, а затем правого предплечья, смойте мыло водой;

3. вымойте с мылом левую кисть и межпальцевые промежутки, затем правую кисть и межпальцевые промежутки, смойте мыло водой;

4. вымойте с мылом ногтевые фаланги левой, затем правой кисти;

5. закройте кран, не касаясь его пальцами;

6. высушите вначале левую, затем правую руку (желательно использовать для этих целей бумажные полотенца).

СМЕНА БЕЛЬЯ У ТЯЖЕЛОБОЛЬНОГО ПАЦИЕНТА

ОСНАЩЕНИЕ: чистое белье, непромокаемый (лучше клеенчатый мешок для

грязного белья, перчатки).

СМЕНА НАТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.

АЛГОРИТМ ДЕЙСТВИЯ:

2. Приподнимите верхнюю половину туловища пациента.

3. Осторожно скатайте грязную рубашку до затылка.

4. Приподнимите обе руки пациента и скатанную у шеи рубашку переведите

5. через голову пациента.

6. Затем снимите рукава. Если у пациента повреждена рука, то рубашку сначала

7. снимите со здоровой руки, а затем с больной.

8. Положите грязную рубашку в клеенчатый мешок.

9. Одевают пациента в обратном порядке: вначале оденьте рукава (сначала на

10. больную руку, затем на здоровую, если одна рука повреждена), потом

11. перекиньте рубашку через голову и расправьте под телом пациента.

З А П О М Н И Т Е! Смена белья у пациента производится не реже 1 раза в 7 – 10 дней, у тяжелобольного пациента – по мере загрязнения. Для смены белья у тяжелобольного пациента необходимо пригласить 1 – 2 помощников.

СМЕНА ПОСТЕЛЬНОГО БЕЛЬЯ.

Сменить постельное белье тяжелобольному пациенту можно двумя способами:

1 способ – применяют в том случае, если пациенту разрешено поворачиваться в постели.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Раскройте пациента, приподнимите его голову и уберите подушку.

3. Подвиньте пациента к краю кровати и осторожно поверните его на бок.

4. Грязную простыню скатайте по всей длине по направлению к пациенту

5. На освободившейся части постели расстелите чистую простыню.

6. Осторожно поверните пациента на спину, а затем на другой бок так, чтобы он оказался на чистой простыне.

7. С освободившейся части уберите грязную простыню и положите ее в клеенчатый мешок.

8. Расправьте на освободившейся части чистую простыню, края которой подверните под матрац.

9. Пациента положите на спину.

10. Под голову положите подушку, при необходимости предварительно сменив на ней наволочку.

11. При загрязнении смените пододеяльник, укройте пациента.

12. Снимите перчатки, вымойте руки.

2 способ – применяют в тех случаях, когда пациенту запрещены активные движения в постели.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Вымойте руки, наденьте перчатки.

2. Чистую простыню полностью скатайте в поперечном направлении.

3. Раскройте пациента, осторожно приподнимите верхнюю часть туловища пациента, уберите подушку.

4. Быстро скатайте грязную простыню со стороны изголовья кровати до поясницы, а на освободившуюся часть расстелите чистую простыню.

5. На чистую простыню положите подушку и опустите на нее пациента.

6. Приподнимите таз, а затем ноги пациента, сдвиньте грязную простыню, продолжая на освободившемся месте расправлять чистую. Опустите таз и ноги пациента, заправьте края простыни под матрац.

7. Грязную простыню положите в клеенчатый мешок.

8. Укройте пациента.

9. Снимите перчатки, вымойте руки.

ПОДАЧА СУДНА ПАЦИЕНТУ

О С Н А Щ Е Н И Е: судно, клеенка, ширма, перчатки.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Наденьте перчатки.

3. Ополосните судно теплой водой, оставив в нем немного воды.

4. Левую руку подведите под крестец сбоку, помогая пациенту приподнять таз, при этом ноги у пациента должны быть согнуты в коленях.

5. Подложите под таз пациента клеенку.

6. Правой рукой подведите судно под ягодицы пациента, чтобы промежность оказалась над отверстием судна.

7. Прикройте пациента одеялом и оставьте на некоторое время его одного.

8. По окончании дефекации правой рукой извлеките судно, помогая при этом левой рукой пациенту приподнять таз.

9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз, судно ополосните горячей водой. При наличии патологических примесей (слизи, крови и так далее), оставьте содержимое судна до осмотра врачом.

10. Подмойте пациента, сменив предварительно перчатки и подставив чистое судно.

12. Судно продезинфицируйте.

13. Накройте судно клеенкой и поставьте на скамеечку под кровать пациента или поместите в специально выдвигающееся устройство функциональной кровати.

14. Уберите ширму.

15. Снимите перчатки, вымойте руки.

Иногда описанный выше метод подачи судна использовать невозможно, так как некоторые тяжелобольные пациенты не могут приподниматься в данной ситуации можно поступить следующим образом.

А Л Г О Р И Т М ДЕЙСТВИЯ:

1. Наденьте перчатки.

2. Отгородите пациента ширмой.

3. Поверните пациента слегка набок, при этом ноги у пациента согнуты в коленях.

4. Подведите судно под ягодицы пациента.

5. Поверните пациента на спину так, чтобы его промежность оказалась над отверстием судна.

6. Укройте пациента и оставьте его одного.

7. По окончании дефекации поверните пациента слегка набок.

8. Уберите судно.

9. Осмотрев содержимое судна, вылейте его в унитаз. Ополосните судно горячей водой.

10. Сменив перчатки и подставив чистое судно, подмойте пациента.

11. После выполнения манипуляции уберите судно и клеенку.

12. Продезинфицируйте судно.

13. Уберите ширму.

14. Снимите перчатки, вымойте руки.

П Р И М Е Ч А Н И Е:

Кроме эмалированного судна широко используют и резиновое. Резиновое судно применяют для ослабленных пациентов, при наличии пролежней, при недержании мочи и кала. Не следует туго надувать судно, так как оно будет оказывать значительное давление на крестец. Надувной валик резинового судна (то есть ту часть судна, которая будет соприкасаться с пациентом) необходимо покрыть пеленкой. Мужчинам одновременно с судном подают и мочеприемник.

Немедленное является обязательным действием для медицинской сестры. От правильности действий зависит жизнь пациента, об этом необходимо помнить. поэтому так важно знать последовательность действий и четко выполнять из при возникшем случае анафилактического шока.

Анафилактический шок – острая системная аллергическая реакция I типа сенсибилизированного организма на повторное введение аллергена, клинически проявляющаяся нарушением гемодинамики с развитием недостаточности кровообращения и тканевой гипоксии во всех жизненно важных органах и угрожающая жизни пациента.

Медицинская помощь оказывается немедленно на месте возникновения анафилактического шока.

Доврачебные мероприятия:

1. немедленно прекратить введение лекарственного препарата и вызвать врача через посредника, оставаться с пациентом рядом;
2. наложить жгут выше места инъекции на 25 минут (если возможно), каждые 10 минут ослаблять жгут на 1-2 минуты, к месту инъекции приложить лед или грелку с холодной водой на 15 минут;
3. уложить больного в горизонтальное положение (с опущенным головным концом), повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть (во избежание аспирации рвотных масс), удалить съемные зубные протезы;
4. обеспечить поступление свежего воздуха и подачу кислорода;
5. при остановке дыхания и кровообращения проводить сердечно-лёгочную реанимацию в соотношении 30 компрессий на грудную клетку и 2 искусственных вдоха «изо рта – в рот» или «изо рта – в нос»;
6. ввести 0,1% раствор адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно;
7. обколоть место введения лекарственного препарата в 5-6 точках 0,1% раствором адреналина 0,5 мл с 5 мл 0,9% раствора натрия хлорида;
8. обеспечить внутривенный доступ и начать вводить внутривенно капельно 0,9% раствор натрия хлорида;
9. ввести преднизолон 60-150 мг в 20 мл 0,9% раствора натрия хлорида внутривенно (или дексаметазон 8-32 мг);

Врачебные мероприятия:

• Продолжить введение 0,9% раствора хлорида натрия в объеме не менее 1000 мл для восполнения объема циркулирующей крови, в условиях стационара – 500 мл 0,9% раствора натрия хлорида и 500 мл 6% раствора рефортана ГЭК.
• При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии повторить введение 0,1% раствора адреналина 0,3-0,5 мл внутримышечно через 5-20 минут после первой инъекции (при сохранении гипотонии инъекции можно повторять через 5-20 минут), в условиях стационара при возможности кардиомониторирования вводить внутривенно в той же дозе.
• При отсутствии эффекта, сохранении гипотонии, после восполнения объема циркулирующей крови, ввести допамин (200 мг допамина на 400 мл 0,9% раствора натрия хлорида) внутривенно капельно со скоростью 4-10 мкг/кг/мин. (не более 15-20 мкг/кг/мин.) 2-11 капель в минуту для достижения систолического АД не менее90 ммрт. ст.
• При развитии брадикардии (ЧСС менее 55 в минуту) ввести 0,1% раствор атропина 0,5 мл подкожно, при сохраняющейся брадикардии повторить введение в той же дозе через 5-10 минут.

Постоянно контролировать АД, ЧСС, ЧД.

Как можно раньше транспортировать пациента в реанимационное отделение.

Возможно, вам никогда не придется проводить оказание помощи при анафилактическом шоке по той причине, что при вас он не произойдет. Однако медицинская сестра всегда должна быть готова к немедленным действиям согласно приведенного алгоритма.

Алгоритм действий медсестры при анафилактическом шоке

Поскольку анафилактический шок возникает в большинстве случаев при парентеральном введении лекарственных препаратов, первую помощь пациентам надают медсестры манипуляционного кабинета. Действия медсестры при анафилактическом шоке делятся на самостоятельные и действия в присутствии врача.

Сначала нужно немедленно прекратить введение препарата. Если шок наступил во время внутривенной инъекции, иголка должна оставаться в вене для обеспечения адекватного доступа. Шприц или систему следует заменить. Новая система с физиологическим раствором должна быть в каждом манипуляционном кабинете. В случае прогрессирования шока, медсестра должна проводить сердечно-легочную реанимацию в соответствии с действующим протоколом. Важно не забывать о собственной безопасности; применить средства индивидуальной защиты, например, одноразовый прибор для искусственного дыхания.

Предупреждение проникновения аллергена

Если шок развился в ответ на укус насекомого, нужно принять меры, чтобы яд не распространялся по организму потерпевшего:

• - удалить жало, не сжимая его и не пользуясь пинцетом;
• - на место укуса приложить пузырь со льдом или холодный компресс;
• - выше места укуса наложить жгут, но не более чем на 25 минут.

Положение пациента при шоке

Пациент должен лежать на спине с повернутой головой набок. Чтобы облегчить дыхание, освобождают грудную клетку от сжимающей одежды, открыть окно для притока свежего воздуха. При необходимости следует проводить оксигенотерапию, если есть возможность.

Действия медсестры для стабилизации состояния пострадавшего

Нужно продолжить извлечение аллергена из организма в зависимости от способа его проникновения: обколоть место инъекции или укуса 0,01% раствором адреналина, промыть желудок, поставить очистную клизму, если аллерген находится в ЖКТ.

Для оценки риска для здоровья пациента, нужно проводить исследования:

1. - проверить состояние показателей АВС;
2. - оценить уровень сознания (возбудимость, тревожность, торможение, потеря сознания);
3. - обследовать кожу, обратить внимание на её цвет, наличие и характер сыпи;
4. - установить тип отдышки;
5. - подсчитать количество дыхательных движений;
6. - определить характер пульса;
7. - измерить артериальное давление;
8. - при возможности - сделать ЕКГ.

Медицинская сестра налаживает постоянный венозный доступ и начинает вводить препараты по назначению врача:

1. - внутривенно капельно 0,1% раствор адреналина 0,5 мл в 100 мл физиологического раствора;
2. - в систему ввести 4-8 мг дексаметазона (120 мг преднизолона);
3. - после стабилизации гемодинамики - использовать антигистаминные препараты: супрастин 2% 2-4 мл, димедрол 1% 5 мл;
4. - инфузионная терапия: реополиглюкин 400 мл, натрия гидрокарбонат 4%-200 мл.

При дыхательной недостаточности нужно подготовить набор для интубации и ассистировать врачу во время проведения процедуры. Продезинфицировать инструменты, заполнить медицинскую документацию.

После стабилизации состояния пациента, нужно транспортировать его в отделение аллергологии. Наблюдать за основными жизненными показателями до полного излечения. Научить правилам профилактики угрожающих состояний.

Раздел 5. АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ ПРИ АНАФИЛАКТИЧЕСКОМ ШОКЕ

Раздел 4. СПИСОК МЕДИКАМЕНТОВ И ОБОРУДОВАНИЯ В ПРОЦЕДУРНЫХ КАБИНЕТАХ, НЕОБХОДИМЫХ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯАНАФИЛАКТИЧЕСКОГО ШОКА

1. Раствор адреналина 0,1% – 1 мл N 10 амп.
2. Физиологический раствор (0,9% р-р натрия хлорида) флаконы 400 мл N 5.
3. Глюкокортикоиды (преднизолон или гидрокортизон) в ампулах N 10.
4. Димедрол 1% р-р – 1 мл N 10 амп.
5. Эуфиллин 2,4% р-р – 10 мл N 10 амп. или сальбутамол для ингаляций N 1.
6. Диазепам 0,5% р-р 5 – 2 мл. – 2 – 3 амп.
7. Кислородная маска или S-образный воздуховод для проведения ИВЛ.
8. Система для внутривенных инфузий.
9. Шприцы 2 мл и 5 мл N 10.
10. Жгут.
11. Вата, бинт.
12. Спирт.
13. Сосуд со льдом.

Анафилактический шок – патологическое состояние, в основе которого лежит аллергическая реакция немедленного типа, развивающаяся в сенсибилизированном организме после повторного внедрения в него аллергена и характеризующаяся острой сосудистой недостаточностью.

Причины : лекарственные препараты, вакцины, сыворотки, укусы насекомых (пчел, шершней и т.д.).

Чаще всего характеризуется внезапным, бурным началом в течение от 2 секунд до часа, после контакта с аллергеном. Чем быстрее развивается шок, тем хуже прогноз.

Основные клинические симптомы : внезапно появляется беспокойство, чувство страха смерти, депрессия, пульсирующая головная боль, головокружение, шум в ушах, чувство сдавления в груди, снижение зрения, «пелена» перед глазами, потеря слуха, боли в сердце, тошнота, рвота, боли в животе, позывы на мочеиспускание и дефекацию.

При осмотре: сознание может быть спутанным или отсутствовать. Кожные покровы бледные с цианотичным оттенком (иногда гиперемия). Изо рта пена, могут быть судороги. На коже может быть крапивница, отек век, губ, лица. Зрачки расширены, над легкими коробочный звук, дыхание жесткое, сухие хрипы. Пульс частый, нитевидный, АД снижено, тоны сердца глухие.

Доврачебная помощь при анафилактическом шоке:

Post Views: 11 374