Аллергия 

Место севофлурана в ингаляционной анестезии. Элиминация ингаляционного анестетика


История

1990 - Япония
1995 - США
Использование анестетиков в
клинической практике
(совокупное)
20
*Севофлуран
15
10
5
Хлороформ
*Десфлуран
*Изофлуран
*Энфлура
*Метоксифлуран
н
Галотан
Этил виниловый эфир
*Флуроксен
Пропил метиловый эфир
Эзопропенил вениловый эфир
Трихлорэтилен
Циклопропан
Винитен
Этилен
Этил хлорид
0
Эфир
N2O
1830 1850
1870
1890 1910 1930
1950
1970
1990
Год появления на рынке
Mazze RI, Ebert TJ, Kharasch ED. New developments in inhalation anesthesia. Anesthesiol News Special Report 1998;24:1–8.
RUSEV150262

2

Переломный момент

После появления в Галотана - первого невоспламеняющегося
анестетика (1956 г) одна из глобальных проблем ингаляционной
анестезии была решена
С этого момента более пристальное внимание можно было
уделить удобству анестетиков и безопасности для пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
3

3 задачи (эффекта общей анестезии)

1
Выключение
сознания
(седация)
2
Обезболивание
(аналгезия)
3
Миорелаксация
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
4

Области воздействия анестетиков

Пропофол, барбитураты,
бензодиазепины
1
Наркотические анальгетики,
миорелаксанты
3
Ингаляционные анестетики
2
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
5

Севофлуран оказывает аналгетическое действие на уровне спинного мозга

С-ответ (%)
Ноцицептивный «С-ответ» на термальное воздействие у спинальных
животных в присутствии различных концентраций севофлурана
Севофлуран дозозависимо
угнетает ответ на стимуляцию
ноцицептивных С-волокон
cP<0.01 vs исходное значение (до
ингаляции)
Конценрация севофлурана (об%)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
6

Механизм аналгетического действия севофлурана включает действие на рецепторы к ГАМК и опиоидам

Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения налоксона антагониста опиоидных рецепторов
Снижение аналгетического эффекта
севофлурана после введения
бикукуллина - антагониста ГАМК
рецепторов
1% севофлуран
Без севофлурана
1% севофлуран
Без севофлурана
С-ответ (%)
С-ответ (%)
После
До
Время (мин)
SS* - до введения налоксона 0,4 мг/кг (левый график) и
бикукуллина 0,1 мг/кг (правый график)
После
До
Время (мин)
Ying-wei WANG et al, Acta Pharmacologica Sinica 2005 Sep; 26 (9): 1045–1048
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
7

Этапы анестезии (методологически)

Поддержание
Анестезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
8

«Раздельное питание» или «шведский стол»?

1. Ингаляционная анестезия
VIMA
- чаще поддержание
2. Внутривенная анестезия
TIVA
- чаще индукция
3. Регионарная анестезия
- анальгезия
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
9

10. Какой анестетик нужен анестезиологам?

Желаемые свойства:
Быстрые и безопасные индукция и
выход из анестезии
Возможность быстрого изменения
глубины
Адекватная миорелаксация
Большой терапевтический диапазон
Отсутствие токсичности в обычных
дозах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
10

11. Ситуация на сегодняшний день

Эфиры
В настоящее время на фармацевтическом рынке большинства
стран мира используются шесть ингаляционных анестетиков:
1.
2.
3.
4.
5.
6.
закись азота
галотан
севофлуран
энфлуран
изофлуран
десфлуран
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
11

12. 1971 г - начало истории Севорана

Севофлуран
- фторированное производное
метилизопропилового эфира
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
12

13. МАК (англ - MAC)

Минимальная Альвеолярная Концентрация
МАK – это концентрация газа в головном мозге, при
достижении которой у 50% пациентов будет
отсутствовать двигательная реакция на разрез кожи
Для Севорана МАК составляет около 2 об% (это табличное значение)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
13

14. МАК пробуждения

MACawake

ниже которой восстанавливается способность у
50% пациентов выполнять команды
Для большинства современных ингаляционных анестетиков МАCawake
составляет примерно треть величины МАC (для севофлюрана – 0,34
МАC)
У галотана и закиси азота соотношение
МАCawake/МАC, значительно больше
(0,55 и 0,64 соответственно).
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
14

15. МАК стимуляции трахеи

MACst
- это минимальная альвеолярная концентрация,
при достижении которой угнетается кашлевой
рефлекс в ответ на стимуляцию трахеи и задней
стенки глотки, отсутствует рефлекторная задержка
дыхания или ларингоспазм при выполнении
экстубации трахеи.
Для севофлюрана МАCst у взрослого человека составляет 1,07 %. Эта та
концентрация, при которой возможнa установка ларингеальной маски.
Можно ли интубировать при MACst?
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
15

16. МАК хирургическая

1,3 МАК любого ингаляционного анестетика
предотвращает движение при хирургической
стимуляции у 95% больных.
Пример:
МАК хирургическая севофлурана
(пациент 40 лет)
1,3 * 2,1 об% = 2,73 об%
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
16

17. МАК EI (интубации)

MACEI
- концентрация анестетика в конце выдоха,
которая у 50% пациентов предотвращает
движение в ответ на раздувание манжеты после
интубации трахеи: взрослые – 1,5 - 1,75 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
17

18. МАК-БАР (гемодинамический блок)

MAC-BAR
- MAК bar - альвеолярная концентрация анестетика,
блокирующая адренергические (стрессорные) и
гемодинамические реакции на разрез кожи у 50% испытуемых
Для севофлурана MAC-BAR составляет 1,75 – 2,2 МАC
При MAC-BAR преобладают прямые
гемодинамические эффекты - снижение
артериального давления и уменьшением
сердечного выброса
Это может быть опасно для пациентов с низкими
резервами системы кровообращения, обезвоженных и
ослабленных пациентов
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
18

19. Можно ли как-то повлиять на МАКи Севорана?

При использовании для вводной анестезии севофлюрана в комбинации
с седативными препаратами, другими анестетиками, анальгетиками и
миорелаксантами следует учитывать синергический эффект.
Например, при введении 3 мкг/кг фентанила:
МАCawake практически не меняется,
МАC снижается примерно в два раза,
MAC-BAR на 60 - 83% и становится
близким к значению МАC
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
19

20. А что если добавить другой анестетик?

МАКи ингаляционных анестетиков суммируются,
следовательно, добавление в контур 60% закиси азота (0,5 МАК)
позволяет снизить на 0,5 МАК концентрацию севофлюрана
Осложнения
N2O/Сево 8%
Сево 8%
Некоординируемые движения
13%
15%
Кашель
8%
6%
Apnea
5%
8%
Саливация
0
0
Ларингоспазм
0
0
Неудачная индукция
0
0
Добавление 60% закиси в контур может быть опасно из-за
снижения O2 во вдыхаемой смеси до 32-34%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
20

21. Факторы, влияющие на МАК

Неонатальный период
Преклонный возраст
Детский возраст
Беременность
Гипертермия
Гипотензия
Тиреотоксикоз
Гипотермия
Катехоламины и
симпатомиметики
Гипотиреоз
Длительное применение
опиоидов
Алкоголизм
Острое отравление
амфетамином
Гипернатриемия
Presentation
МАК
α2- агонисты
Седативные ЛС
Острая интоксикация
опиоидами
Острая алкогольная
интоксикация
Соли лития
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
21

22. Единственное, что нужно запомнить

1МАК Сево = 2 об%
МАК
%
%
МАК
1 МАК = 2%
1 МАК = 2%
1,3 МАК = Х
Х = 3,5%
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
22

23.

Эффекты различных значений МАК
Концентрация
Специальное
обозначение
Эффект
0,3-0,4 МАК
МАС-awake
Пробуждение/засыпание
0,5-0,6 МАК
MAC-st
Пропадения рефлексов с задней стенки глотки. Можно
устанавливать ларингеальную маску.
1 МАК
-
У 50% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,3 МАК
-
У 95% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5 МАК
-
У 100% пациентов пропадает двигательная
реакция на разрез кожи.
1,5-1,75 МАК
-
Можно интубировать без анальгетиков и миорелаксантов.
MAC-BAR
Пропадает гемодинамическая реакция на максимальный
болевой стимул. С этого момента при повышении
концентрации начинают сильно угнетаться гемодинамика
и дыхание.
1,75-2,2 МАК
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
23

24. Значения МАК севофлурана с учетом возраста

От 0 до 1 месяца (доношенные новорожденные) – 3,3%
От 1 до 6 месяцев – 3%
От 6 месяцев до 3 лет – 2,8%
(2,0)
От 3 до 12 лет – 2,5%
25 лет – 2,6%
(1,4)
40 лет – 2,1%
(1,1)
60 лет – 1,7%
(0,9)
80 лет – 1,4%
(0,7)
в скобках приведены значения МАК 65% N2O/35% O2 (%)
RUSEV150262
Abbott Laboratories Inc.
| Company Confidential © 2013
24

25. Вспоминаем свойства идеального анестетика

1. Быстрые и безопасные
индукция и выход из анестезии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
25

26. Быстрый «вход»

Скорость индукции СЕВОраном сопоставима по скорости с
индукцией пропофолом

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
26

27.

Адекватная глубина анестезии:
быстро достигается и поддерживается при применении
Переключение
севофлурана
с пропофола
на севофлуран
севофлуран
пропофол
RUSEV150262
Yamaguchi et al. J Clin Anaesth 2003;15:24-28
| Company Confidential © 2013
27

28. Безопасный «вход»

При индукции Севораном реже возникает апное и
постиндукционный кашель, чем при индукции пропофолом
Thwaites A, Edmends S, Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double-blind comparison with propofol. Br J Anaesth. 1997 Apr;78(4):356-61.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
28

29.

Быстрый «выход»
Время пробуждения после наркоза Севораном не зависит от
продолжительности анестезии – 8 мин у 80% пациентов
James M. Bailey, Anesth Analg. 1997; 85: 681686
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
29

30. Севоран – восстановительный период короче по сравнению с пропофолом

Быстрый «выход»
Севоран – восстановительный период короче
по сравнению с пропофолом
RUSEV150262
Song D. et al,Anesth Analg. 1998 Feb; 86(2): 26773
| Company Confidential © 2013
30

31. Вспоминаем свойства идеального анестетика

2. Возможность быстрого
изменения глубины
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
31

32. Легкое управление анестезией

Севоран обеспечивает возможность быстрого изменения
глубины анестезии за счет болюсного введения
Смоделировано в программе GasMan
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
32

33.

Что делать, если нет газоанализатора?
Без газоанализатора
С газоанализатором
Katoh T, Suzuki A, Ikeda K. Electroencephalographic derivatives as a tool for predicting the depth of sedation and anesthesia induced by sevoflurane. Anesthesiology. 1998
Mar;88(3):642-50. Замятин М.Н., Теплых Б.А. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебно-методические рекомендации. Москва, 2007.
RUSEV150262
1.
| Company Confidential © 2013
33

34. Вспоминаем свойства идеального анестетика

4. Большой терапевтический диапазон
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
34

35. Севоран обладает одним из наименьших соотношений МАСawake/MAC среди ингаляционных анестетиков

1
МАС
0.8
0.6
0.4
0.64
0,55
0.2
0.34
0
Галотан
Изофлуран
Севоран
Замятин М.Н. Вводная анестезия севофлураном у взрослых. Учебнометодические рекомендации. Москва 2007
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
35

36. Вспоминаем свойства идеального анестетика

5. Отсутствие токсичности в обычных дозах
= безопасность
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
36

37. Влияние на ССС

Незначительно снижает сократимость миокарда (в значительно меньшей
степени, чем галотан)
Не вызывает гемодинамически значимой тахикардии
АД снижается не значительно
Снижает ОПСС на 15-22% (прямое воздействие на гладкую мускулатуру сосудов
на фоне неизмененного тонуса симпатической НС) в меньшей степени, чем
при использовании Изофлюрана и Десфлюрана
Не характерен аритмогенный эффект (не изменяет чувствительность миокарда к
катехоламинам)
Минимальное влияние на атриовентрикулярную проводимость
Не снижает коронарный кровоток
Оказывает кардиопротективный эффект
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
37

38. Механизмы воздействия летучих анестетиков на систему кровообращения

блокада внутриклеточного
действия Са++
продукция
эндогенного
NO
подавление
барорефлекторного
контроля
ОПСС
ОЛСС
венозный тонус
сократимость миокарда
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
38

39.

Среднее артериальное давление (mm Hg)
Дезфлюран
Изофлуран
Севофлуран
90
80
70
60
50
исходное
состояние
1
2
3
4
5
7
8
9
10 11
Время анестезии 1.2 или 1.5 MAC, мин
Ebert et al. Anesth Analg 1995;81:S11.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
39

40.

Средняя часта пульса (уд/мин)
Дезфлюран
Изофлуран
120
Севофлуран
100
80
60
40
1 2
3
4
5
7
8
9 10 11
Исходное
состояниеВремя анестезии 1.2 или 1.5 MAC , мин
Ebert et al. Anesth Analg RUSEV150262
1995;81:S11.
| Company Confidential © 2013
40

41. Гемодинамическая стабильность

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
41

42. Кардиопротекционный эффект Севофлюрана

В 2,9 раза
В 4,7 раза
В 2,3 раза
В 4,06 раза
RUSEV150262
Conzen, Peter F. M.D.; Fischer, Susanne M.D.; Detter, Christian M.D.; Peter, Klaus M.D.// Anesthesiology: Vol. 99(4).- 2003.- pp
| Company Confidential © 2013
42
826-833

43. Потребность в инотропной поддержке и вазоактивных препаратах

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
43

44. Механизмы прекондиционирования миокарда

Активация протеинкиназыС (ПКC)
ПКС-обусловленное фосфорилирование
белков
Активация K(АТФ) каналов
Подавление образования супероксидрадикала при ишемии
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
44

45. Севоран защищает миокард от ишемического и реперфузионного повреждения за счет следующих эффектов

*КА катехоламины
** ЧСС частота сердечных сокращений
1.Цыпин Л.Е.и соавт., «Анестезия севофлураном у детей», Москва 2006 2.Thwaites A, Edmends S, Smith I. Br J Anaesth 1997; 78: 356–
61 3.Ebert et al, Anesthesia and Analgesia, 81(6S), Dec.1995, pp 11S22S 4.Козлов И.А, и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
5.Никифоров Ю.В., и соавт., Consilium Medicum, экстравыпуск, 2006
| Company Confidential © 2013
45
RUSEV150262

46. Влияние на систему внешнего дыхания

Обладает относительно приятным запахом
Минимальное раздражение дыхательных путей
(кашель 6%, задержка дыхания 6%, возбуждение
6%, ларингоспазм 5%)
Дозозависимо подавляет гипоксическую
вазоконстрикцию сосудов легких
Вызывает дозозависимую депрессию дыхания
(подавление сократимости диафрагмы,
центральное угнетение дыхательных нейронов)
Дозозависимо подавляет гладкую мускулатуру бронхов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
46

47. Степень раздражения дыхательных путей при различных концентрациях анестетиков

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
47

48.

1 MAC
2 MAC
RUSEV150262
| Company
Confidential © 2013
DikMen
& al. Anesthesia
2003 48

49. Влияние на нервно-мышечный аппарат

Умеренное расслабление поперечно-полосатой
мускулатуры
Дает возможность проводить интубацию трахеи или
постановку LM без использования мышечных
релаксантов
Потенцирует нервно-мышечный блок, вызванный
мышечными релаксантами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
49

50. Нейробезопасность

Минимальное влияние Севорана на мозговой кровоток
Matta B et al. Direct Cerebrovasodilatory Effects of Halothane, Isoflurane, and Desflurane during Propofolinduced Isoelectric Electroencephalogram
in Humans Anesthesiology, 1995; 83: 9805
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
50

51. Нейропротекция

Севоран защищает нервную ткань от гипоксии
Спустя 48 часов после ишемии (реперфузии) в ткани спинного мозга после прекондиционирования севораном наблюдается
существен но менее выраженное повреждение (меньше вакуализация, боль ше жизнеспособных нейронов)
Qian Ding et al, Anesth Analg 2009;109:1263–72)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
51

52. Влияние на ЦНС

Дозозависимое повышение ВЧД и увеличение мозгового кровотока
Не нарушает механизм ауторегуляции мозгового кровотока, при
гипокапнии ВЧД не повышается
Уменьшает потребление кислорода головным мозгом (при 2 МАК
до 50%)
В низких концентрациях вызывает повышение частоты и
амплитуды ЭЭГ
Минимальные изменения поведенческих реакций в п/о периоде и
ретроградной амнезии
Снижение судорожной активности
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
52

53. Гепатобезопасность

Севоран и пропофол демонстририруют близкую
безопасность с точки зрения влияния на печень
J. C. Song A Comparison of Liver Function After Hepatectomy with Inflow Occlusion
Between Sevoflurane and Propofol Anesthesia. Anesth Analg 2010;111:1036–41)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
53

54. Гепатобезопасность

Биотрансформация галотана с образованием метаболитов, способных
связываться с белками печени – причина «галотановых гепатитов»
(частота 1:35000 анестезий)

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
54

55.

RUSEV150262
| Company
Confidential Vol.7,
© 2013 №1,
55 2001
* CNS
Drag Rewies.

56.

Белок + ТФА = антиген
+
Анти-ТФА
антитела
Галотан
Изофлуран
Севофлуран
Изофлуран образует ТФА в 100 раз меньше, чем
галотан
Севофлуран не образует ТФА
RUSEV150262
* CNS Drag Rewies. Vol.7, №1, 2001
| Company Confidential © 2013
56

57. Гепатобезопасность

Быстрое выведение Севорана из легких сводит к минимуму (менее 5%)
метаболизм препарата в печени под действием цитохрома Р450
Гексафтоизопропанол (ГФИП)
Martis, L., Lynch, L., Napoli, M., et al . Anesth Analg. 1981;60(4):186-191.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
57

58. Гепатобезопасность

Выводы:
В ходе метаболизма Севорана в печени образуется
не TFA (трифторуксусная кислота), а инертный
метаболит HFIP (гексафтоизопропанол)
При использовании Севорана нет
патофизиологического основания для развития
«галотанового» гепатита!
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
58

59. Нефробезопасность

В ходе метаболизма Севорана образуются фторид-ионы
Фторид-ионы
Пороговая концентрация
фторид-ионов составляет
50 мкМ
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
59

60. Нефробезопасность

Кривые концентраций неорганического фтора у пациентов
с хронической почечной недостаточность (n=41)
Ни у одного пациента
не отмечалось
ухудшение почечной
функции после
анестезии
Peter F. Conzen et al, Anesth Analg 1995;81:569-75
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
60

61. Реакция с адсорбентом

Зависит от:
влажности
температуры
концентрации анестетика
газотока
СО (?), вещества A и B, C, D, E…
From: Eger E.I. Desflurane
(Suprane): a compendium and
reference. Nutley N.J. Anaquest,
1993: 1-119
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
61

62.

Во время анестезии севофлураном факторы, приводящие к
увеличению концентрации соединения А, включают:
(1) методики с низким газотоком или по закрытому контуру,
(2) использование сухого гидроксида бария, а не натронной
извести,
(3) высокие концентрации севофлурана в дыхательном контуре,
(4) высокая температура абсорбента
(5) свежий абсорбент.
Интересно, что дегидратация извести бария увеличивает
концентрацию соединения А, а дегидратация натронной извести
снижает её концентрацию. Продукты деградации, выделяемые в
клинических ситуациях, не вызывают побочных эффектов у людей,
даже при анестезии низким потоком.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
62

63. Нефробезопасность

Концентрация компонента А между 50
и 115 ppm вызывает преходящее
нарушение функции почек у КРЫС
В основе нефротоксичности лежит
реакция с участием фермента бета-лиазы
Порог у крыс: 50 p.p.m. 3 ч или 200 p.p.m. 1 ч
Порог у человека: 150-200 p.p.m.
Реальные концентрации ниже в 2-8 раз
Активность этого фермента у людей в 10 раз ниже,
чем у крыс, а поглощение газа в 3 раза ниже.
Отсутствуют данные по нефротоксичности у > 195 миллионов пациентов
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
63

64. Воспламенение в дыхательном контуре

Результат взаимодействия между абсорбентами с сильными щелочами (в
особенности Baralyme) и севофлураном.
Когда сухой абсорбент с сильными щелочами взаимодействует с
севофлураном, то температура абсорбера может увеличиваться до
нескольких сотен градусов.
Увеличение температуры, формирование воспламеняющихся продуктов
деградации (формальдегид, метанол и муравьиная кислота) и наличие
среды с кислородом или закисно-кислородной смеси обеспечивает все
условия, необходимые для возникновения пожара.
Избегание комбинации севофлурана с сухими абсорбентами, содержащими
сильные щелочи, в особенности Baralyme – это наилучший способ
предотвращения потенциально жизнеугрожающих осложнений.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
64

65. Севоран vs пропофол

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
65

66. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Время восстановления спонтанного
дыхания во время индукции
пропофолом и севофлураном3
Частота апноэ на фоне применения
пропофола и севофлурана3
Севофлуран (n=51)
Севофлуран (n=51)
Пропофол (n=51)
65*
Пропофол (n=51)
126
94
%
пациентов
Секунды
16
* P<0,013
3.
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with
propofol. British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
66

67. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Среднее артериальное давление и частота сердечных сокращений в
указанные моменты времени3
Севофлуран
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
*
*
*
СрАД
*
(мм рт. ст.)
ЧСС
(уд/мин)
Предоп
Время (мин)
Предоп
Время (мин)
Среднее артериальное давление (СрАД) и частота сердечных сокращений (ЧСС) перед
индукцией анестезии (Предоп.) и в указанные моменты времени после индукции анестезии
пропофолом или 8% севофлураном. Указаны средние значения ± СО * P< 0,05 в сравнении с
пропофолом3
Thwaites A., Edmends S. & Smith I. Inhalation induction with sevoflurane: a double blinded comparison with propofol.
British Jnl of Anaesthesia. 1997; 78: 356-361
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
67

68. Индукция анестезии препаратом СЕВОран

Изменения соотношения конечносистолическои эластичности левого
желудочка и эффективной артериальной
эластичности (∆Ees ⁄Ea)4
Севофлуран
Изменения среднего
артериального давления
(∆ СрАД)4
Севофлуран
Пропофол
∆СрАД
Изменения ЧСС
(∆ ЧСС)4
Пропофол
Севофлуран
Пропофол
∆ЧСС
(мм рт. ст.)
(уд/мин)
Планки погрешностей показывают СО4
*Достоверные различия между группами, p < 0,054
4.
Nishikawa. K. etal. Left ventricular mechanical performance in elderly patients after induction of anaesthesia. A comparison of
inhalational induction with sevoflurane and intravenous induction with fentanyl and propofol. Anaesthesia, 2004. 59: 948-953
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
68

69. Гемодинамическая предсказуемость

У пациентов группы высокого риска с нарушенной функцией миокарда, которым
выполнялось вмешательство на коронарных артериях, СЕВОран и десфлуран обеспечивали
лучшее сохранение функции сердца после ИК с меньшей степенью повреждения миокарда,
чем пропофол8
Концентрация сердечного тропонина I в группах пропофола,
десфлурана и севофлурана 8
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Концентрация сердечного
тропонина I в группах
пропофола, десфлурана и
севофлурана перед
операцией (контроль), при
поступлении в отделение
интенсивной терапии (T0), и
через 3 (T3), 12 (T12), 24 (T24),
и 36 ч (T36)8
Тропонин I
(нг/мл)
Контроль
8.
DeHert etal. Effects of propofol, desflurane, and sevoflurane on recovery of myocardial function after
coronary surgery in elderly high risk patients. Anesthesiology 2003; 99: 314-23
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
69

70. Гемодинамическая предсказуемость

Количество пациентов, потребовавших инотропной
поддержки и назначения вазопрессоров9
Севофлуран
Пропофол
Десфлуран
Мидазолам
#
#
#
О
ОИТ
Инотропная поддержка
9.
Количество пациентов,
потребовавших инотропной
поддержки и назначения
вазопрессоров, в
операционной (O) и
отделении интенсивной
терапии (ОИТ) при
различных схемах
анестезии.
# Статистически значимые
отличия (P < 0,05) от группы
общей внутривенной
анестезии9
#
О
ОИТ
Назначение
вазопрессоров
DeHert etal. Choice of primary anaesthetic regimen can influence intensive care unit length of stay after
coronary surgery with cardiopulmonary bypass. Anesthesiology. 2004. 101: 9-20
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
70

71. Гемодинамическая предсказуемость

Кривые смертности пациентов в
трех исследуемых группах10
Максимальные значения тропонина T в
послеоперационном периоде не азличались
между группами10
Севофлуран
СЕВОран и десфлуран обеспечивали
медиану длительности госпитализации
9 дней в сравнении с 12 днями при
использовании пропофола10
В группе препарата СЕВОран отмечалась самая
низкая смертность в течение 1 года – 3,3%, в
сравнении с TIVA – 12,3% и 6,9% в группе
десфлурана10
Десфлура
н
Смертность
(%)
При сравнении кривых смертности отмечена
достоверная разница между группами (p=0,034)
Время (мес)
10.
DeHert. S. etal. A comparison of volatile and non-volatile agents for cardioprotection during onpump coronary surgery. Anaesthesia. 2009. 64: 953-960
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
71

72. Неврологические характеристики

СЕВОран несущественно уменьшает сатурацию Sj02 во время АКШ в
сравнении с пропофолом, который с большей вероятностью снижает
сатурацию Sj0215
Кривая сатурации крови в яремной вене (SjO2)15
Севофлуран
Изофлуран
Пропофол
Сатурация
крови в
яремной
вене
(%)
Кривая сатурации крови в
яремной вене (SjO2) в течение
всего периода исследования. T0=
после индукции анестезии; T1=
30 мин после подключения
искусственного
кровообращения (ИК); T3, T4, T5,
T6= 1, 6, 12, 18 после ИК15
** P <0,05 при сравнении группы
пропофола с группами
изофлурана и севофлурана15
15.
Nandate. K. etal. Effects of isoflurane, sevoflurane and propofol anaesthesia on jugular bulb venous oxygen
saturation in patients undergoing coronary bypass surgery. British Jnl Anaesth. 2000. 84:5; 631-633
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
72

73. Неврологические характеристики

Тошнота и рвота в восстановительном периоде17
Севофлуран (n=26)
Пропофол (n=24)
Данные представлены в
виде медианы и пределов17
Число
пациентов
Да
17.
Нет
Тошнота и рвота в
послеоперационном
периоде
Нет данных
Sneyd J.R. etal. Comparison of пропофол/remifentanil and sevoflurane/remifentanil for maintenance
of anaesthesia for elective intracranial surgery. British Jnl Anaesth. 2005. 94; 6: 778-83
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
73

74. Восстановление и выход из наркоза

Движения пациента во время операции достоверно чаще наблюдались в группе
пропофола, чем в группе препарата СЕВОран22
Целевая контролируемая инфузия пропофола требовала более частой коррекции, чем
доставка препарата СЕВОран через испаритель22
Интраоперационные события, потребовавшие
изменения схемы анестезии22
Севофлуран
Пропофол
Движения
Значения представлены
в виде количества (%)
событий или медианы
(пределы)22
(%)
22.
RUSEV150262
Smith I. & A.J. Thwaites. Target-controlled propofol v sevoflurane: a double blind, randomised
comparison in day-case anaesthesia. Anaesthesia. 1999. 54: 745-752
| Company Confidential © 2013
74

75. Восстановление и выход из наркоза

Время до пробуждения, экстубации и восстановления ориентации было
достоверно короче в группе препарата СЕВОран в сравнении с пропофолом25
Время восстановления после прекращения анестезии25
Время раннего
восстановления
(мин)
Севофлуран
*
Пробуждение
25.
Экстубация
Пропофол
Десфлуран
Время восстановления
после прекращения
анестезии в трех группах
поддерживающей
анестезии. Представлены
средние значения ±СО25
* P < 0,05 относительно
двух других групп25
*
Ориентация
Перевод в ОИТ
Индекс Аldrete = 10 Пребывание в ОИТ
Song. D. etal. Fast-track eligibility after ambulatory anaesthesia: a comparison of desflurane,
sevoflurane, and propofol. Anesth & Anal. 1998. 86; 267-73
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
75

76. Севофлуран: широкие показания к применению

Взрослые
Поддержание
Индукция
Дети
Легко применять
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
76

77. Наиболее эффективное использование индукции анестезии севофлураном:

Моноиндукция:
Риск трудной интубации трахеи
Необходимость сохранения спонтанного дыхания: (эпиглотит,
инородные тела,обструкция опухолью)
Отказ от венепункции или отсутствие венозного доступа
Нет продуктивного контакта с пациентом
Амбулаторные вмешательства
Травматичные диагностические процедуры
Кратковременные вмешательства у больных с ожирением
В педиатрии
Комбинированная индукция:
Пациентам с низкими функциональными резервами
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
77

78. Какие преимущества у индукции Севораном?

Быстрота индукции скорость сопоставима с в/в индукцией
Управляемость индукции обратимость на любом этапе
Не раздражает дыхательные пути, имеет приятный запах
не вызывает бронхо и ларингоспазм
Сохранение спонтанного дыхания отсутствие риска
гипоксии у пациента в случае неудавшейся интубации
Минимальные гемодинамические нарушения
безопасность индукции у пациентов с кардио-сосудистым
риском
Моноиндукция не нужны дополнительные манипуляции
Не является гистаминолибератором
Не аритмогенен
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
78

79. Методики ингаляционной индукции севофлюраном

1. Традиционная пошаговая
индукция
2. Vital capacity induction
3. Tidal breathing induction
03.12.2017
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
79

80.

1. Шаг за шагом (ступенчатая)
Начиная с низкой концентрации и повышая
концентрация ИА на испарителе на 0,5-1 об.%
постепенно, каждые 3-4 вдоха; утрата сознания
наступает через 5-8 мин.
Поток свежего газа – постоянный, высокий
Результат:
Медленная методика
Пролонгирует фазу возбуждения
Более высокий уровень кашля и ажитации по
сравнению с другими методиками)
Большой расход
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
80

81.



Как подготовить пациента?
Вербальный контакт: глубокий выдох маска на лицо глубокий вдох из
маски задержать дыхание
Как подготовить наркозно дыхательный
аппарат?
Заполнить наркозный аппарат анестетиком:
Высокий поток свежего газа (кислород) 8-10 л/мин
Герметизация дыхательного контура-клапан на 30 см вод ст, закрыть
тройник
Показатель концентрации испарителя Севофлурана 8 об.%
Опустошить дыхательный мешок 2-3 и более раз (время: 40-45 с) –
заполнение НДА
Выключить поток свежего газа
Важно:
Неправильное заполнение контура НДА приводит к затянувшейся
индукции
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
81

82. Почему важно заполнить контур НДА?

Чем выше концентрация Севорана во вдыхаемой
смеси, тем быстрее индукция:
при заполнении контура 6-8% Севорана пациент
утрачивает сознание на первых вдохах
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
82

83.

2. Индукция в объеме жизненной емкости
легких, (методика «болюсной» индукции)
Как осуществить индукцию?
Вербальный контакт →
герметизация дыхательного контура, включить поток свежего газа →
пациент делает глубокий выдох
маска на лицо
глубокий вдох из маски
время индукции при спонтанном дыхании 3-3,5 мин →
выключение потока свежего газа →
интубация трахеи и подключение дыхательного контура к ЭТТ→
концентрация Севофлурана на испарителе 3 об.%, включаем поток свежего газа
– 2 л/мин (поддержание).
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
83

84. NOTA BENE!!!

1. Возможное нарушение проходимости ВДП – замедление или
прекращение поступления анестетика и замедление индукции
2. Проблемой может быть угнетение самостоятельного дыхания при
использовании высоких концентраций анестетика
Чтобы не нарушать процесс насыщения анестетиком при угнетении
дыхания и возникновении апноэ можно использовать:
▫ небольшое ПДКВ 4-5 смвод.ст.
▫ вспомогательную вентиляцию мешком наркозного аппарата
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
84

85. Как оценить состояние пациента во время болюсной индукции Севораном?

первые секунды
40-50 сек
150 сек
210 сек
утрата сознания
Непроизвольные
движения. Повышение
фаза возбуждения
ЧСС, неравномерное
дыхание.
Нормальные: ЧСС,
хирургическая
частота дыхательных
стадия наркоза 1,3
движений, равномерное
МАК
дыхание
интубация без
Возможны:вазоплегия,
миорелаксантов и
снижение АД,
анальгетиков 1,7 уменьшение сердечного
МАК
выброса
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
85

86. Безопасность индукции Севораном и факторы предупреждающие загрязнение атмосферы

Своевременная замена Сорбента
Применение систем активной аспирации медицинских газов
Герметичный контур аппарата
Плотное прижатие маски к лицу
Выключение потока свежего газа во
время ларингоскопии и интубации
Хорошая приточно-отточная вентиляция
Наличие ламинарного потока над операционным столом
RUSEV150262
Company Confidential © 200X
| Company Abbott
Confidential © 2013
86

87. Индукция 8% Севорана позволяет быстро достичь МАК в головном мозге

Важно:
МАК определяется концентрацией Севорана в головном мозге, а не его содержанием во
вдыхаемой смеси
Мониторинг содержания анестетика в газовой смеси до достижения равновесного состояния не
отражает реальных значений МАК
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
87

88. Влияние веса пациента на скорость индукции

RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
88

89. Tidal breathing induction

1. Контур предварительно течении 30-60 сек. заполняется
газовой смесью, содержащей севофлюран в высокой
концетрации (6%-8%), поток газа 8л/мин
2. Накладывают маску на лицо
▫ больной ровно дышит
▫ индукция длится 3,5 - 5 мин
3. Выключается поток свежей смеси, интубация
4. Снижается концентрация севофлурана на испарителе до
поддерживающей, снижается поток газа до 1 л/мин
5. Начало операции
03.12.2017RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
89

90. СЕВОРАН

Идеальный индукционный агент для взрослых и детей
при прогнозируемой трудной интубации
При моноиндукции севофлураном возможна
интубация трахеи на спонтанном
дыхании
без наркотических анальгетиков
и миорелаксантов.
При неудаче – нет необходимости в ИВЛ маской,
возможно быстрое пробуждение больного.
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
90

91. Вводная анестезия севораном у больных с прогнозируемой трудной интубацией трахеи

Метод выбора
- у больных со стенозом трахеи, особенно при
сопутствующих ИБС, АГ, ХНЗЛ
(Watters M.P.R., Anaesth.Intensive Care, 1997)
- при неполном открывании рта
(Mostafa S.M. Br.J.Anaesth.,1997)
- у детей при остром крупозном ларингите
(Thurlow J.A., Br.J.Anaesth,1998)
- у детей и взрослых при отеке надгортанника
(Spalding M.B.,Anesthesiology, 1998)
RUSEV150262
| Company Confidential © 2013
  • 4.9. Устройства для дозированного введения лекарственных веществ.
  • 4.10. Аппаратура для гипербарической оксигенации.
  • Глава 5.Анатомо-физиологические особенности ребенка
  • 5.1. Нервная система
  • 5.1.2. Мозговой кровоток
  • 5.2. Система дыхания
  • 5.3. Система кровообращения
  • 5.4.Система мочевыделения
  • 5.5. Желудочно-кишечный тракт
  • Глава 6. Мониторинг в анестезиологии и интенсивной терапии
  • 6.1. Мониторинг дыхания.
  • 6.2. Мониторинг кровообращения.
  • 6.3. Мониторинг нервной системы
  • 6.4. Инвазивные методы мониторинга.
  • 6.5. Другие методы мониторинга.
  • Глава 7. Интенсивная терапия дыхательной недостаточности
  • 7.1. Методы интенсивной терапии дыхательной недостаточности.
  • Глава 8. Интенсивная терапия острых нарушений гемодинамики
  • 8.1. Острая сердечная недостаточность (осн)
  • 8.2. Интенсивная терапия нарушений сердечного ритма
  • Глава 9. Острая сосудистая недостаточность
  • 9.2. Интенсивная терапия шока.
  • Глава 10. Токсические синдромы при инфекционных заболеваниях
  • 10.1. Кишечный эксикоз.
  • 10.2. Инфекционный токсикоз.
  • 10.4. Синдром Рейе.
  • Глава 11. Коматозные состояния
  • 11.1. Коматозные состояния при сахарном диабете у детей.
  • 11.2. Коматозные состояния при черепно-мозговой травме
  • 11.3. Уремическая кома
  • 11.4. Печеночная кома
  • Глава 12. Отек головного мозга
  • Глава 13. Интенсивная терапия лихорадки и гипертермии
  • 13.2. Тепловой удар.
  • 13.3. Злокачественная гипертермия.
  • Глава 14. Интенсивная терапия судорожного синдрома.
  • Глава 15. Инфузионная терапия при нарушениях водно-электролитного баланса.
  • 15.2. Физиология водно-электролитного баланса
  • 15.3. Патология водно-электролитного баланса.
  • 15.4. Инфузионные среды.
  • 15.5. Составление программы инфузионной терапии.
  • Глава 16. Интенсивная терапия нарушений кислотно-основного состояния
  • Глава 17. Интенсивная терапия острой почечной недостаточности
  • Глава 18. Интенсивная терапия при острых отравлениях
  • 18.1. Пути поступления яда в организм:
  • 18.3. Искусственная детоксикация.
  • 18.5. Укусы ядовитых змей.
  • Глава 19. Интенсивная терапия в послеоперационном периоде у детей
  • Глава 20. Парентеральное питание
  • 20.1. Показания к парентеральному питанию.
  • 20.2. Системы парентерального питания.
  • 20.3. Компоненты парентарального питания.
  • 20.4. Составление программы полного парентерального питания.
  • Глава 21. Болевой синдром
  • 21.1. Методы и способы послеоперационного обезболивания.
  • Глава 22. Интенсивная терапия при некоторых заболеваниях у новорожденных
  • 22.1. Респираторный дистресс-синдром (рдс)
  • 22.2. Аспирация мекония.
  • 22.3. Синдромы утечки воздуха из легких.
  • 22.4. Ретинопатия новорожденных
  • 22.5. Хроническое заболевание легких (бронхолегочная дисплазия)
  • 22.6. Шок у новорожденных.
  • Глава 23. Сердечно-легочная реанимация
  • 23.1. Реанимация
  • 23.2. Реанимация новорожденных в родильном доме
  • Глава 24. Подготовка ребенка к операции и анестезии
  • 24.1. Влияние госпитализации и медицинского вмешательства на ребенка и роль анестезиолога
  • 24.2. Подготовка к проведению общей анестезии.
  • 24.3. Предоперационное голодание.
  • 24.4. Премедикация
  • Глава 25. Анестетики и другие лекарственные средства, применяемые в анестезиологии и интенсивной терапии
  • 25.2. Неингаляционные анестетики.
  • 25.3. Местные анестетики.
  • 26.3. Анальгетики.
  • 26.4. Нейролептики и атарактики.
  • 25.5. Мышечные релаксанты.
  • 25.5. Холинолитические средства
  • 25.6. Антихолинэстеразные средства.
  • Глава 26. Компоненты анестезии. Классификация видов обезболивания.
  • Глава 27. Простой (однокомпонентный) наркоз.
  • 27.1. Ингаляционный наркоз.
  • 27.2. Неингаляционный наркоз.
  • Глава 28. Комбинированный (многокомпонентный) наркоз.
  • 28.4. Наркоз с применением нейролептаналгезии.
  • 28.5. Наркоз с применением атаралгезии.
  • Глава 29. Методы ингаляционной анестезии с низким газотоком у детей
  • Глава 30. Местная анестезия
  • 30.1. Механизм действия.
  • 30.2. Способы местной анестезии.
  • Глава 31. Опасности и осложнения анестезии у детей
  • Глава 32. Анестезия новорожденных
  • 32.1. Премедикация
  • 32.2. Транспортировка новорожденного и подготовка к операции.
  • 32.3. Аппаратно-масочная анестезия.
  • 32.4. Анестезии с использованием ларингеальной маски.
  • 32.5. Эндотрахеальная анестезия.
  • 32.5.6. Стадия пробуждения.
  • 32.6. Инфузионная терапия у хирургических новорожденных
  • 32.6.1. Предоперационная инфузионная терапия.
  • Приложение
  • 1. Препараты для премедикации
  • 3. Препараты для поддержания анестезии
  • 3.1. Ингаляционные анестетики. Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
  • 3.2. Неингаляционные анестетики
  • 4. Миорелаксанты
  • 5. Препараты, используемые при проведении эпидуральной анестезии
  • 6. Антибиотики
  • Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.
  • Антигипертензивные препараты и вазодилятаторы
  • 2. Справочник некоторых препаратов
  • Диуретики
  • Лечение острой боли Аналгетики для использования в послеоперационном периоде

    • Максимальная альвеолярная концентрация (мак) ингаляционных анестетиков, об. %.

    Анестетик

    Новорожд.

    1-6 мес.

    6-12 мес.

    12-24 мес.

    Старше 2-х лет

    Энфлюран

    Изофлюран

    Севофлюран

    При добавлении 60% N 2 О МАК снижают примерно на 22-25%.

    Гексенал- 1% 4-6 мг/кг в/в, 15-20 мг/кг per rectum

    ГОМК- 20% 80- 100 мг/кг в/в

    Диазепам

    (седуксен)- 0,5% 0,15- 0,25 мг/кг в/в, как компонент атаралгезии

    Дроперидол- 0,25% 0,2- 0,3 мг/кг в/в, как компонент нейролептаналгезии

    Кетамин- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum, 6 мг/кг реr os

    (вишневый сироп). Для детей < 6 мес. могут потребоваться более

    высокие дозы. Перорально дают за 20- 30 мин. до индукции.

    Инфузия: начальная доза 1-2 мг/кг в/в,

    поддержание 25-75 мкг/кг/мин

    Мидазолам

    (дормикум)- 0,08- 0,1 мг/кг в/в -как вариант индукции с последующей

    постоянной инфузией- 40-120 мкг/кг/час

    Метогекситал- 1% р-р- 2 мг/кг в/в, 8-10 мг/кг в/м, 15 мг/кг per rectum (10% р-р).

    Пропофол- Индукция: 2,5-3 мг/кг; Инфузия: 1-2 мг/кг начальная доза, затем

    0,3 мг/кг/мин. (300 мкг/кг/мин.) в течение 15 мин., после чего

    доза снижается до 0,15 мг/кг/мин. (150 мкг/кг/мин.).

    В дальнейшем доза титруется на основании показателей ЧСС и

    Тиопентал-

    натрий- 1% детям до 1 мес.- 3-4 мг/кг;

    от 1 мес. до 1 года- 7-8 мг/кг в/в.

    дети старше 1 года-5-6 мг/кг в/в,

    per rectum-15-20 мг/кг

    Миорелаксанты (интубация трахеи, поддержание миоплегии)

    Сукцинилхолин- <1 года- 2-3 мг/кг в/в

    >1 года- 1-2 мг/кг в/в

    Инфузия: 7,5 мг/кг/час

    Прекураризация:сначала- недеполяризующие релаксанты

    0,02-0,03 мг/кг, или 1/5 их основной дозы на интубацию, затем

    анальгетик, затем сукцинилхолин.

    Побочные эффекты:брадикардия и  АД,  периферического

    сопротивления и освобождения калия,  внутричерепное,

    внутриглазное и нутрибрюшное давление (рвота),

    злокачественная гипертермия.

    Панкурониум- Интубация: 0,08-0,1 мг/кг. Эффект около 45 мин.

    (павулон) 40-60% экскретируется с мочой, 10%- с желчью. Стимулятор

    СНС-  АД, ЧСС и сердечного выброса. Освобождение

    гистамина-  АД,  HR.

    Пипекурониум- Интубация: 0,07-0,08 мг/кг. Эффект- 40-45 мин.

    (ардуан) 85% экскретируется с мочой в неизмененном виде.

    Инфузия- 1/3 от дозы на интубацию в час.

    Ардуан сильнее павулона, нет симпатомиметического эффекта,

    не высвобождает гистамин.

    Атракуриум- Интубация: 0,3-0,5 мг/кг в/в. Эффект- 30-35 мин.

    (тракриум) Повторно- 0,1- 0,2 мг/кг.

    Инфузия: Болюс- 0,1 мг/кг, затем 0,4- 0,6 мг/кг/час.

    При анестезии с применением фентанила- нагрузочная доза-

    0,4 мг/кг, затем 0,98-Препарат выбора при ОПН, т.к. он

    подвергается гоффмановской элиминации, не зависящей от

    почечного клиренса. При ОПН действие укорочено.

    Высвобождает гистамин.

    Мивакуриум-Интубация: 0,2 мг/кг в/в. Эффект- 5-7 мин. Повторно- 0,1 мг/кг.

    Инфузия: 0,09-0,12 мг/кг/мин. (9-12 мкг/кг/мин.)

    Применяется у детей с 2-х летнего возраста.

    Вводить медленно, в течение 20- 30 сек.

    (возможен значительный выброс гистамина).

    Механизм инактивации- ферментный гидролиз с

    участием холинэстеразы плазмы.

    D- тубокурарин- Интубация: 0,5 мг/кг в/в

    Доксакуриум- Интубация: 0,03 мг/кг (30 мкг/кг).

    Не используется у новорожденных, т.к. содержит

    бензилалкоголь, который может явиться причиной фатальных

    неврологических осложнений.

    Рокурониум- Интубация: 0,3-0,6 мг/кг в/в. Повторно- 0,075-0,125 мг/кг в/в.

    Инфузия: 0,012 мг/кг/мин.

    Пипекурониум- Интубация: 0,04-0,05 мг/кг (40-50 мкг/кг) в/в.

    Векурониум- Интубация: 0,1 мг/кг в/в.

    Инфузия: болюс- 0,25 мг/кг (250мкг/кг), затем 0,001 мг/кг/мин.

    (1 мкг/кг/мин.)

    Примечание:

    1. Снизить дозу на 1/3 при наличие гипотермии, шока, ацидоза,

    дегидратации, недоношенности.

    2. Антибиотики уменьшают освобождение ацетилхолина (АЦХ)

    (миастеническое действие) и потенциируют эффект

    недеполяризующих миорелаксантов.

    3. Антагонисты кальция (такие как нифедипин, препараты магния)-

    потенциируют эффект недеполяризующих миорелаксантов.

    4. Эуфиллин, стимулируя освобождение АЦХ и ингибируя

    фосфодиэстеразу выступает, как антагонист недеполяризующих

    релаксантов.

    Снятие эффекта недеполяризующих релаксантов:

    Прозерин- 0,05-0,07 мг/кг, вместе с атропином- 0,02 мг/кг в/в.

    Наркотические анальгетики

    Сравнительная аналгетическая мощность:

    Промедол 0,1

    Альфентанил 40

    Фентанил 150

    Суфентанил 1,500

    Альфентанил- 20-25 мкг/кг в/в, затем 1-3 мкг/кг/мин как компонент общей

    анестезии N 2 О /О 2 .

    Морфин- как основной аналгетик в дозе 1-3 мг/кг в/в;

    как вспомогательный аналгетик 0,05- 0,1 мг/кг

    Инфузия: для пациентов >5 лет нагрузочная доза составляет

    60 мкг/кг в/в. При титровании каждые 30 мин., стартовая доза

    составляет 10-40 мкг/кг/ч. Контроль частоты дыхания.

    Морадол- в/м- 2 мг/кг. Максимальный эффект развивается через 30 минут.

    Длительность аналгезии- 3- 4 часа. В/в- 0,5- 2 мг/кг. Повторно можно

    вводить в той же дозе через 1- 3 часа.  А/Д, ЧСС, внутричерепное

    давление.

    Промедол- 0,6-1 мг/кг/час в/в как компонент общей анестезии N 2 О /О 2 /Ft до

    0,8-1 об.%. Центральная аналгезия- 5 мг/кг/час в/в.

    Инфузия из расчета 0,5-1 мг/кг/час.

    Расчет постоянной инфузии промедола:

    0,5 мл 2% промедола (или 1 мл 1% раствора) разводят

    20 мл 10% глюкозы, при этом 1 мл полученного р-ра содержит 0,5 мг

    промедола, тогда скорость введения равна весу ребенка (0,5 мг/кг/час)

    Пример: 3 кг- v=3 мл/час (0,5 мг/кг/час);

    4,5 кг- v=4,5 мл/час (0,5 мг/кг/час);

    3 кг- v=6 мл/час (1 мг/кг/час).

    Суфентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза на фоне ингаляции N 2 О.

    как вспомогательный аналгетик- 10-15 мг/кг в/в

    Инфузия: 1-3 мкг/кг/мин.

    Фентанил- 10-15 мкг/кг или вес ребенка(кг)/5= количество (мл) фентанила в

    час. Если используются ингаляционные анестетики, то адекватны и

    более низкие дозы.

    Постоянная инфузия фентанила: 1 мл фентанила разводят в

    20 мл 10% р-ра глюкозы, при этом 1 мл полученного содержит

    2,5 мкг, тогда скорость введения равна весу ребенка (2,5 мкг/кг/час).

    Пример : 2,5 кг- v=2,5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

    5 кг- v=5 мл/час (2,5 мкг/кг/час);

    2,5 кг- v=5 мл/час (5 мкг/кг/час).

    Антагонисты опиоидов

    Антагонисты опиоидов на практике используются у пациентов после опиоидной анестезии, когда необходимо:

    Стимулировать восстановление адекватного дыхания;

    Добиться восстановления достаточного уровня сознания;

    Обеспечить востановление всех защитных рефлексов;

    Налоксон- чистый антагонист, благодаря высокому сродству к опиоидным рецепторам способен замещать любой опиоид, занимавший опиатные рецепторы (конкурентный антагонизм).

    Схема применения налоксона после опиоидной анестезии:

    Начальная доза 0,04 мг ждать 1- 2 мин. частота дыхания < 12/мин. налоксон 0,04 мг ждать 1- 2 мин.  частота дыхания > 12/мин. через 30- 45 мин. перейти на в/м введение  контроль в палате пробуждения!

    Налорфин, буторфанол, налбуфин, пентазоцин-являясь смешанными агонист/антагонистами оказывают аналгетический и седативный эффект при взаимодействии с к- опиатными рецепторами, и проявляют антагонистическую активность при взаимодействии с м- рецепторами.

    Препараты для послеоперационного обезболивания.

    Ацетаминофен- 10-15 мг/кг реr os или per rectum каждые 4 часа

    Бупренорфин- 3 мкг/кг в/в

    Ибупрофен- Детям старше 5 лет- 5-10 мг/кг per os каждые 6 часов.

    Кеторолак- 0,5 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Повторно- 0,5 мг/кг через 6 часов.

    Промедол- 0,25 мг/кг в/в, 1 мг/кг в/м. Инфузия: 0,5-1 мг/кг/час

    Метадон- 0,1 мг/кг в/в или в/м

    Мидазолам- С целью п/операц. седации: начальная доза- 250-1000 мкг/кг.

    Затем, инфузия из расчета 10-50 мкг/кг/мин.

    Морфин сульфат- в/м: 0,2 мг/кг, в/в: < 6 мес.- 25 мкг/кг/час, > 6 мес.- 50 мкг/кг/час

    интратекально: 20-30 мкг/кг

    каудальное эпидуральное пр-во: 50-75 мкг/кг

    люмбальное эпидуральное пр-во: 50 мкг/кг

    в/в инфузия: 0,5 мг/кг морфина в 50 мл 5% р- ра глюкозы.

    Скорость инфузии 2 мл/час обеспечит поступление

    10 мкг/кг/час морфина.

    Для п/операц. ИВЛ:

    Нагрузочная доза: 100-150 мкг/кг в/в в течение

    10 мин. Затем, инфузия 10-15 мкг/кг/мин. в/в

    новорожд.: нагрузочная доза- 25-50 мкг/кг в/в

    Затем, инфузия 5-15 мкг/кг/час в/в.

    При спонтанной вентиляции:

    нагрузочная доза: 150 мкг/кг в/в. Затем,

    инфузия в среднем 5 мг/кг/час при весе <10 кг,

    10 мг/кгчас при весе >10 кг.

    Обязателен кардиореспираторный мониторинг.

    При “patient- controlled analgesia” (PCA):

    У детей лучше использовать РСА на фоне в/в

    инфузии морфина.

    Для пациентов от 5 до 17 лет начинают РСА

    когда пациент бодрствует, т.е. способен

    выполнять команды и оценить степень

    дискомфорта:

    1. Установить постоянную в/в инфузию

    20 мкг/кг/час MSO 4 .

    2. Включить систему РСА:

    а/ Ввести нагрузочную дозу 50 мкг/кг MSO 4 в/в

    Если необходимо, можно ввести повторно

    б/ Каждая РСА доза MSO 4 оставляет 20 мкг/кг

    в/ Временной интервал 8-10 мин.

    г/ 4-х часовой лимит- не более 300 мкг/кг.

    Пентазоцин- 0,2-0,3 мг/кг в/в; 1 мг/кг в/м.

    Суфентанил- 0,05 мкг/кг в/в.

    Трамал- для п/опер. обезболивания 1-2 мг/кг в/м, или:

    миним. доза (мл)= вес(кг) х 0,02

    максим. доза (мл)= вес (кг) х 0,04

    Фентанил- 1-2 мкг/кг в/в как разовая доза или как

    нагрузочная доза.

    П/операц. в/в инфузия: 0,5-4,0 мкг/кг/час

    П/операц. эпидуральная инфузия:

    Начальная доза- 2 мкг/кг.Затем, инфузия

    0,5 мкг/кг/час.

    *Наркотики не рекомендуют назначать недоношенным новорожденным в возрасте<60 недель от момента зачатия, или новорожденным первого месяца жизни, если они не наблюдаются после операции в палате интенсивной терапии. Период выведения морфина сульфата составляет 6,8 часов у детей первой недели жизни и 3,9 часов у детей более старшего возраста. Однако, есть данные, что период элиминации составляет 13,9 часов у новорожденных и 2 часа у более старших детей и взрослых.

    Антибиотики

    Антибиотик

    Доза (мг/кг)

    Частота введения/ путь введения

    Амикацин

    каждые 8 ч. в/в или в/м

    Ампициллин

    каждые 6 ч. в/в или в/м

    Цефаклор

    каждые 8 ч. per os

    Цефамандол

    каждые 6 ч. в/в или в/м

    Цефазолин

    каждые 6 ч. в/в или в/м

    Цефтазидим

    каждые 12 ч. в/в или в/м

    Цефотаксим

    каждые 12 ч. в/в или в/м

    Цефокситин

    каждые 6 ч. в/в

    Цефалексин

    каждые 6 ч. в/в или в/м

    Клиндамицин

    каждые 8 ч. в/в или в/м

    Гентамицин

    каждые 8 ч. в/в или в/м

    Канамицин

    каждые 8 ч. в/в или в/м

    Оксациллин

    каждые 6 ч. в/в или в/м

    Тобрамицин

    каждые 8 ч. в/в или в/м

    Ванкомицин

    каждые 6 ч. в/в медленно

    Атибиотики для новорожденных

    В таблице представлены антибиотики, которые могут быть использованы во время операции. Даны общие суточные дозы в мг/кг/24 ч.

    < 1 недели жизни

    > 1 недели жизни

    Препарат /

    путь введения

    Вес < 2 кг / Вес > 2 кг

    Вес < 2 кг / Вес > 2 кг

    Амикацин

    Ампициллин

    Карбенициллин

    Цефокситин

    Цефотаксим

    Цефтазидим

    Цефазолин

    Канамицин

    Гентамицин

    Примечание: *Ванкомицин должен вводиться только в виде инфузии, медленно, в течение 45-60 минут. Могут быть выраженные аллергические реакции, особенно при быстром введении. Может потребоваться введение антигистаминных препаратов и стероидов.

    Назначение антибиотиков для профилактики эндокардитов.*

    При стоматологических, оториноларингологических и бронхоскопических процедурах:

    А. Стандартная методика:

    1. Пенициллин 2 гр. рer os за 60 мин. до операции и 1 гр.

    спустя 1 час после окончания операции.

    2. Пенициллин 50 000 ЕД/кг за 1 час до операции и 25 000 ЕД/кг

    через 6 часов операции в/в или в/м.

    3. При непереносимости антибиотиков пенициллинового

    ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции и

    10 мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг в/в в течение 60

    Б. Для пациентов с пороками развития клапанов сердца:

    1. Ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 1,5 мг/кг в/в или в/м за 30

    мин. до операции, и пенициллин 1 гр. per os (при весе <25 кг-

    половина этой дозы) через 6 часов.

    2. При непереносимости антибиотиков пенициллинового

    ряда: эритромицин 20 мг/кг per os за 1 час до операции, и 10

    мг/кг через 6 часов. Или, ванкомицин 20 мг/кг per os за 1 час до

    операции и 10 мг/кг спустя 6 часов.

    Малоинвазивные хирургические манипуляции:

    Амоксициллин 50 мг/кг per os за 1 час до операции и 25 мг/кг

    через 6 часов.

    Урологические и абдоминальные операции, в том числе, с использованием эндоскопической техники.

    1. Стандартная методика: ампициллин 50 мг/кг и гентамицин 2

    мг/кг за 30-60 мин. до операции; повтор- та же доза через 8

    2. При аллергии на пенициллин: ванкомицин 20 мг/кг в/в

    медленно (45-60 мин.) и гентамицин 2 мг/кг за 1 час до

    операции; повтор- через 8-12 часов.

    Примечание: *- данная схема профилактики эндокардита рекомендуется Американской Ассоциацией Сердца для всех пациентов с врожденными пороками сердца, исключая пациентов с неосложненным вторичным дефектом межпредсердной перегородки. Кроме этого, для больных с приобретенными пороками сердца сопровождающимися деструкцией клапанов, идиопатическим гипертрофическим субаортальным стенозом, пролапсом митрального клапана и наличием искусственного водителя ритма.

    Деконтаминация кишечника

    Проводится против аэробных Gr(-) палочек, Gr(+) кокков и от условно-патогенных анаэробов.

    1 схема: невиграмон+ фузидин+ трихопол

    2 схема: гентамицин+ фузидин+ трихопол

    схемы 1 и 2 эффективны у детей, не получавших ранее антибиотики

    3 схема: бисептол+полимиксин+трихопол

    4 схема: рифампицин+полимиксин+трихопол

    Схемы 3 и 4 эффективны при повторных госпитализациях

    Деконтаминацию начинают за 2- 3 сут. до операции, препараты назначают per os, после операции ее продолжают в течение 3- 5- 7 суток, сочетая с системным введением антибиотиков.

    Препараты для проведения деконтаминации:

    гентамицин- 10 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

    канамицин- 50 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

    ристомицин- 50 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения

    полимиксин М- 100 тыс.Ед/кг/сут per os за 3- 4 введения

    невиграмон- 60-100 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

    бисептол- 20 мг/кг/сут per os за 2 введения

    фузидин- 40 мг/кг/сут per os за 3- 4 введения

    Антиконвульсанты

    Диазепам- 0,1-0,3 мг/кг в/в со скоростью 1-10 мг/мин.

    (Реланиум, Седуксен) Если нет эффекта в течение 15 мин., дозу

    увеличить до 0,25-0,40 мг/кг.

    Максим. общая доза 15 мг.

    Фенобарбитал- нагрузочная доза: 10 мг/кг в/в или 10-20 мг/кг в/м.

    Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг в/в, в/м или per os каждые

    Тиопентал натрия- 5 мг/кг в/в струйно, затем, инфузия в дозе 5-10 мг/кг/час.

    Фенилтоин- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 20 мин.

    ЭКГ мониторинг во время введения.

    Поддерживающая доза: 2-4 мг/кг каждые 12 ч.

    Не смешивать с другими в/в препаратами.

    Антиаритмические препараты.

    Аденозин- При суправентрикуляной тахикардии:

    в/в медленно 10 мкг/кг до появления необходимого эффекта.

    Бретилий- При фибрилляции желудочков: 5 мг/кг в/в медленно.

    Если нет эффекта- повторяют по 5 мг/кг.

    Дефибриляция- 1 Дж/кг (=1 ватт-сек/кг). При необходимости,

    удвоить напряжение. Максимум= 4 J/кг.

    Дигоксин- 1. Общая доза дигитализации (при

    нормальной функции почек):

    недоношенные новор.- 15 мкг/кг в/в

    доношенные новор.- 20 мкг/кг в/в

    1-24 мес.- 30 мкг/кг в/в

    2-5 лет- 20-30 мкг/кг в/в

    5-10 лет- 15-30 мкг/кг в/в

    2. Начальная доза - 1/3 от общей дозы, повторно (также 1/3 от

    общей дозы)- 12 часов спустя, третье введение

    (оставшаяся 1/3 от общей дозы)- спустя 24 часа.

    3. При приеме через рот, общая доза на 1/3 превышает в/в дозу.

    4. Контроль уровня дигоксина в плазме.

    Терапевтический плазменный уровень составляет

    1,0-3,5 нанограмм/мл.

    5. Выведение может быть замедлено.

    Лабеталол- 0,1-0,3 мг/кг однократно. Эффект наступает быстро и

    длится 5-6 часов. Повтор через 15 мин. при необходимости.

    Максимальная общая доза- 1,75 мг/кг

    Лидокаин- 1-2 мг/кг однократно в/в. Затем, 20-50 мкг/кг/мин

    в виде инфузии.

    Метопролол- 0,15 мг/кг в/в.

    Фенитоин- При аритмиях вследствие передозировки сердечных гликозидов

    и бупивакаина.

    Нагрузочная доза: 2,5 мг/кг в/в в течение 10 мин. контроль ЭКГ.

    Повтор- каждые 15 мин., при необходимости.

    Общая доза- не более 10 мг/кг.

    Прокаинамид- Нагрузочная доза: 15 мг/кг в/в в течение 30 мин.. Для младенцев-

    половина этой дозы. Инфузия: 20-80 мкг/кг/мин.

    Мониторинг АД и ЧСС.

    Пропранолол- 10-25 мкг/кг в/в- однократная доза. Можно вводить каждые

    10 мин, при необходимости, но не более 4 раз.

    Противопоказание- бронхоспастические заболевания.

    Верапамил- При суправентрикулярной тахикардии:

    < 1 года- 0,1-0,2 мг/кг в/в, 1-15 лет- 0,1-0,3 мг/кг в/в

    Вводить в течение 2 мин. Мониторинг ЭКГ.

    Максимально- 3 дозы. Противопоказание-

    синдром Вольфа- Паркинсона- Уайта.

    У детей до 1 года жизни необходимо проявлять осторожность,

    вследствие возможного развития гипотензии вплоть до коллапса.

    ИНТРАОПЕРАЦНОННАЯ ИНФУЗИОННО-ТРАНСФУЗИОННАЯ

    А.В. Ситников

    Задачи интраоперационной инфузионно-трансфузионной те­рапии:

    Поддержание адекватного объема циркулирующей крови;

    Поддержание эффективного уровня транспорта кислорода;

    Поддержание оптимального коллоидно-осмотического дав­ления крови;

    Коррекция кислотно-основного состояния крови (КОС). При оперативных вмешательствах, не связанных со значимыми потерями крови, основная задача инфузионной терапии - возме­щение интраоперационных потерь жидкости и коррекция КОС. Средний темп инфузии при операциях подобного типа должен сос­тавлять 5-8 мл/(кг/ч). В начале операции и не реже одного раза каждые четыре часа проводится исследование газового состава и КОС крови.

    ПОКАЗАНИЯ К ТРАНСФУЗИОННОЙ ТЕРАПИИ

    Трансфузия компонентов крови показана, если снижено образование, ускорено разрушение, нарушена функция или име­ется потеря специфических компонентов крови (эритроцитов, тромбоцитов) или факторов свертывания крови.

    Анемия

    Гематокрит. Основным показанием для трансфузии эритро­цитов является стремление поддержать эффективный уровень тран­спорта кислорода тканям. Здоровые люди или пациенты с хрони­ческой анемией, как правило, легко переносят снижение Ht (гематокрит) до 20%-25% при нормальном объеме циркулирующей жидкости. Считается обязательным поддерживать более высокий уровень Ht у пациентов с коронарной недостаточностью или окк-люзирующими заболеваниями периферических сосудов, хотя эф­фективность данного положения никем не доказана.

    При возникновении анемии в интраоперационном периоде необходимо выяснить ее этиологию; она может быть следствием недостаточного образования (железодефицитная анемия), кровопотери или ускореного разрушения (гемолиз).

    Единственным показанием к гемотрансфузии является анемия.

    Как правило, учет кровопотери производят по количеству использованных салфеток, количеству крови в банке для отсо­са и т.д.

    Можно оценить объем кровопотери (ОК) и используя сле­дующую формулу:

    OK = (Ht исходный - Ht тикущий) ОЦК / Ht исходный

    где Ht исходный - значение Ht при поступлении больного в операционную;

    Нt текущий - значение Ht на момент исследования;

    ОЦК- объем циркулирующей крови (примерно 7% мас­сы тела).

    Количество крови, которое необходимо перелить для дос­тижения желаемого уровня Ht (Ht Ж ), можно рассчитать по формуле:

    объем трансфузии =

    = (Ht ж - Ht исходный ) ОЦК / Ht крови для трансфузии

    Тромбоцитопения

    Спонтанного кровотечения можно ожидать при снижении количества тромбоцитов менее 20 000, однако для интраоперационного периода желательно иметь не менее 50 000 тромбо­цитов.

    Тромбоцитопения также может быть следствием уменьше­ния образования (химиотерапия, опухоль, алкоголизм) или по­вышенного разрушения (тромбоцитопеническая пурпура, гиперспленизм, терапия специфическими препаратами (гепарин, Н 2 -блокаторы) тромбоцитов. Может возникать вторично вслед­ствие развития синдрома массивных гемотрансфузий.

    Коагулопатия

    Диагноз коагулопатического кровотечения должен быть ос­нован на результатах исследования свертывающей системы крови.

    Время кровотечения - время до начала образования сгустка крови. Технически это выглядит следующим образом: несколько капель крови пациента помещают на стекло и по­стоянно перемешивают стеклянной палочкой. Фиксируют вре­мя появления первого сгустка. Более точным является иссле­дование in vivo: при раздутой манжетке производят стандартный разрез (5 мм длиной и 2 мм глубиной) на тыльной поверхности кисти руки. Фиксируют время начала образования сгустка.

    Увеличение времени кровотечения - интегративный пока­затель состояния свертывающей системы крови. В норме со­ставляет 5-7 мин.

    Активированное время свертывания (АВС) является модификацией предыдущего метода. В норме АВС составляет 90-130 сек. Наиболее удобный тест для проведения в опера­ционной гепаринотерапии (искусственное кровообращение, на­пример, необходимо проводить при АВС не менее 500 сек).

    При подозрении на болезнь свертывающей системы крови необходимо проведение развернутого коагулогического иссле­дования.

    ТЕРАПИЯ КОМПОНЕНТАМИ КРОВИ

    Общие показания к терапии теми или иными компонентами крови суммированы в табл. 18.1.

    Трансфузия 250 мл эритроцитарной массы (с Ht около 70%) повышает Ht взрослого пациента на 2-3%.

    Некоторые замечания по поводу гемотрансфузии

    Нельзя переливать кровь одновременно с глюкозой (гемо­лиз) или растворором Рингера-лактата (содержит ионы кальция, возможно образование микросгустков).

    При гемотрансфузии целесообразно использовать фильтры с диаметром 40 мк (например, Pall, США) для предупреждения попадания микроагрегатов в кровеносное русло.

    Таблица 18.1

    Показания к трансфузии

    Препарат

    Показания

    Цельная кровь

    Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, плазма

    Острая кровопотеря (одновременная потеря крови и плазмы; следует помнить, что через 72 ч лейкоциты теряют свою активность), дефицит факторов свертывания VII и VIII

    Эритрощтгарная масса

    Эритроциты, лейкоциты, тромбоциты, минимум плазмы

    Анемия любой этиологии

    Концентрированные тромбоциты

    Тромбоциты (обогощенные), эритроциты, лейкоциты, плазма

    Тромбоцитопения, тромбоцитопатия

    Свежезамороженная плазма

    Плазма со всеми факторами свертывания, без тромбоцитов

    Коагулопатия

    Криоприципитат

    Фибриноген, факторы VIII и XIII

    Дефицит соответствующих факторов свертывания

    Плазма лиофилизированная

    Частично денатурированные белки

    Гипопротеинемия, гиповолемия

    Плазмозаменители

    Помимо широко известных в нашей стране полиглюкина, реополиглюкина и желатиноля, которые обладают целым рядом побочных эффектов, для коррекции гиповолемии целесообраз­но использовать:

    - альбумин (изотонический - 5%, или гипертонические 10- и 20%-ные растворы) является пастеризованной плазмой; уменьшается риск развития инфузионных и трансфузионных ос­ложнений; период полувьшедения - 10-15 дней;

    Декстран 70 (Макродекс) и декстран 40 (Реомакродекс), равно полиглюкин и реополиглюкин, - являются вы­сокомолекулярными полисахаридами. Макродекс, как более высокомолекулярный препарат, не фильтруется в почках; оба препарата претерпевают ферментативную и неферментативную биодеградацию организме; период полувыведения - 2-8 ч; декстраны уменьшают адгезивные свойства тромбоцитов и вы­зывают угнетение активности VIII фактора свертывания; гипокоагуляция, как правило, наблюдается после введения декстранов в дозе не менее 1,5 г/кг; анафилактоидные реакции на­блюдаются у примерно 1% пациентов (при использовании поли- и реополиглюкина - значительно чаще);

    - HAES - steril - коллоидный плазмозаменитель, он уве­личивает объем плазмы, тем самым улучшая показатели сер­дечного выброса и транспорта кислорода. В результате этого HAES-steriI улучшает деятельность внутренних органов и об­щую картину гемодинамики у больных с гиповолемией и шо­ком. 6%-ный HAES-steriI используется для нерасширенного, средней продолжительности, восполнения объема в рутинной хирургической практике. Поскольку по эффективности 6%-ный HAES-steriI близок к 5%-ному человеческому альбумину и свежезамороженной плазме, его применение при гиповоле­мии и шоке существенно сокращает потребность в альбумине и плазме. 10%-ный HAES-steriI используется для расширен­ного, средней продолжительности, восполнения объема также у больных с гиповолемией и шоком, если ставится задача бо­лее быстрого и массивного увеличения объема и более мощ­ного воздействия на гемодинамику, микроциркуляцию и дос­тавку кислорода. В качестве примеров можно назвать нахо­дящихся в отделениях реанимации больных с массивной острой кровопотерей, хирургических больных с продолжитель­ным шоком, нарушениями микроциркуляции и/или повышен­ным риском тромбоэмболии легочной артерии (ТЛА). 10%-ный HAES-steril также существенно экономит альбумин у больных с гиповолемией/шоком. Восполнение объема при крово/плазмопотере.

    ОСЛОЖНЕНИЯ ГЕМОТРАНСФУЗИИ

    Ингаляционные анестетики большей частью выводятся в неизмененном виде, т.е. их элиминация прежде всего зависит от величины альвеолярной вентиляции. Вещество с высокой растворимостью в крови вследствие меньшей разницы в парциальном давлении медленнее выводятся легкими, чем вещества с низкой растворимостью.

    Важно также, что с увеличением продолжительности наркоза выведение анестетика, а следовательно, и пробуждение больного затягиваются, так как из тканевых депо должны мобилизоваться большие количества анестетика. Метаболизация в печени (биотрансформация) играет в элиминации ингаляционных анестетиков (не считая Галотана) второстепенную роль.

    Минимальная альвеолярная концентрация анестетика

    Минимальная альвеолярная концентрация (МАК) характеризует меру дозозависимого эффекта ингаляционного анестетика. Под МАК5о понимают концентрацию (при постигнутом равновесном состоянии!), при которой у 50% больных кожный разрез не вызывает защитной реакции. Она позволяет также провести грубую сравнительную оценку эффективности различных анестетиков (относительная клиническая эффективность).

    Длительность наркоза , размеры и масса тела больного не оказывают влияния на значение МАК. Однако на МАК существенно влияет температура: при снижении температуры тела расход анестетика уменьшается, в то время как на фоне лихорадки количество ингаляционного анестетика, необходимое для достижения желаемого уровня наркоза, увеличивается. Важную роль играет также возраст больного.

    Значение МАК наибольшее у грудных детей в возрасте от 1 до 6 мес, с увеличением возраста оно постепенно уменьшается. Хроническое злоупотребление алкоголем повышает потребность в ингаляционных анестетиках, в то время как при острой алкогольной интоксикации она уменьшается. При поздних сроках беременности для проведения наркоза требуется меньше ингаляционных анестетиков.

    Нейротропные препараты , такие как снотворные и опиоидные анальгетики, а также агонисты а2-адренорецепторов также уменьшают потребность в ингаляционных анестетиках.
    Клиническое значение ингаляционной анестезии

    Ингаляционная анестезия имеет ряд преимуществ по сравнению с внутривенной анестезией. Глубину анестезии при пользовании ингаляционными анестетиками легче регулировать. Элиминация ингаляционного анестетика лишь незначительно зависит от функции печени и почек. Кроме того, угнетение дыхания в послеоперационном периоде при применении ингаляционных анестетиков наблюдается реже.

    К недостаткам ингаляционной анестезии относятся более длительный период введения в наркоз, а следовательно, и представляющая опасность стадия возбуждения и недостаточно эффективная послеоперационная анестезия вследствие более быстрого выведения ингаляционного анестетика. Кроме того, после «чистой» или преимущественно ингаляционной анестезии часто отмечается мышечная дрожь, прохождение которой пока недостаточно ясно. В связи с отмеченными недостатками ингаляционная анесттетиков в чистом виде не применяется или применяется в очень ограниченных случаях (например, у детей первых лет жизни).

    Следует учесть также экологический аспект применения ингаляционных анестетиков , известно, что закись азота, а также бром, хлор и фтор, которые высвобождаются из летучих анестетиков в воздух разрушают озон. Однако по-сравнению с промышленным или бытовым загрязнением атмосферы фреонами экологические последствия применения ингаляционных анестетиков незначительны и по-прежнему не принимаются в расчет.