Гепатит А - один з різновидів вірусних гепатитів, що є гострим, циклічно протікаючим захворюванням з ураженням печінкової тканини і порушенням функцій печінки. Хворіють на гепатит А лише люди. Понад 60% серед усіх хворих на гепатит А складають діти. Інфекція поширена у всьому світі, але в розвинених країнах захворюваність значно нижча.

Хвороба може зустрічатися у спорадичних випадках та у вигляді спалахів (зазвичай у дитячих колективах). У РФ щорічно хворіє на вірусний гепатит А близько 200 000 дітей. Переважно хворіють діти у віковій групі 3-14 років, що пов'язано з більш тісним контактом у дитсадках та школах. Діти до року хворіють рідко (їх захищає трансплацентарний імунітет).

Гепатит А відрізняється від інших вірусних гепатитів більш легким перебігом. У багатьох випадках може протікати (особливо в дітей віком) в атиповій формі (без зовнішніх проявів).

Причини

Вірус гепатиту А - РНК-вірус, що відноситься до ентеровірусів.

Ураження печінки при гепатиті А викликає РНК-вірус, що відноситься до групи ентеровірусів. Він гине під дією дезінфектантів, що містять хлор, формаліну, ультрафіолетових променів. На першій хвилині вірус гине при нагріванні до 85 °С.

Сприйнятливість до вірусу висока: переважна кількість дорослих мають антитіла щодо нього. Захворюваність переважає в осінньо-зимовий період. Після захворювання формується стійкий імунітет, що захищає від його повторного розвитку.

Джерелом інфекції служить людина, яка захворіла на гепатит А в типовій або атиповій формі, і вірусоносій. Найбільшу епідеміологічну небезпеку становлять хворі на атипову форму хвороби, оскільки інфекція у них не діагностується, вони не ізолюються і продовжують поширювати вірус.

З організму зараженого пацієнта вірус виділяється із сечею та калом. Механізм зараження фекально-оральний. У кров вірус теж потрапляє, проте міститься там недовго, тому зараження через кров можливе, але в дуже поодиноких випадках.

Зараження вірусом гепатиту А може відбуватися:

• харчовим;
• водяним;
• контактно-побутовим шляхами.

Виникнення епідемій у населеному пункті зазвичай пов'язане із водним шляхом зараження.

Сімейні осередки захворювання виникають при контактно-побутовому зараженні або харчовому поширенні інфекції (готував їжу хворий член сім'ї, який не дотримується правил особистої гігієни).

Поширенню інфекції сприяють антисанітарні умови, а дитячих колективах – скупченість дітей. Повітряно-краплинний шлях зараження не знайшов підтвердження. Через плаценту вірус також не проникає.

В організм здорових дітей віруси потрапляють через рот за недотримання гігієнічних правил. Водний шлях поширення можливий при поганому стані водоочисних споруд. Саме тому вірусний гепатит А входить до групи кишкових інфекцій. При попаданні вірусу в кишечник він всмоктується в кров, а потім проникає до печінки, де і вражає гепатоцити (печінкові клітини).

В результаті порушуються всі види обміну (вуглеводний, жировий, пігментний, білковий та ін.). Це призводить до зниження синтезу альбуміну, вітамінів, факторів згортання крові, страждає на засвоєння глюкози.

Через порушену проникність мембран у печінкових клітинах розвивається цитоліз, клітини гинуть, але масивного некрозу тканини при гепатиті А не виникає. У період реконвалесценції процес стабілізується, тканина печінки відновлюється, деструктивних змін залишається. Для цього гепатиту не характерний хронічний перебіг.

Класифікація

Гепатит А класифікують за типом, характером перебігу та за тяжкістю.

Розрізняють за типом гепатиту:

1. Типові (жовтяничні) форми:

• легка (50% випадків);
• середньоважка (близько 30%);
• тяжка (1-3%).

1. Атипові форми (усі проходять у легкій формі) становлять близько 20% випадків:

• безжовтянична;
• стерта;
• субклінічна.

Ступінь тяжкості визначають за вираженістю жовтяниці та інтоксикації, результатами біохімічного аналізу крові.

• При гепатиті А легкого ступеня відзначаються слабко виражені прояви інтоксикації, помірковано збільшена печінка, жовтяничність тримається 7-10 днів, а розміри печінки нормалізуються через 25-35 днів. У 5% випадків відзначається затяжний перебіг.
• При середньотяжкій формі інтоксикаційний синдром більш виражений і зберігається до 2 тижнів, жовтяниця може бути значною, тривалістю до 2-3 тижнів, збільшені розміри печінки нормалізуються лише після 40 днів. У 3% випадків відзначається затяжний перебіг.
• При тяжкій формі і жовтяниця, і інтоксикація різко виражені. З появою жовтяниці інтенсивність інтоксикації не тільки не зменшується, а й наростає. Характерна кровоточивість, уповільнення пульсу, зниження виділеної за добу сечі. Відзначається значне збільшення та болючість не тільки печінки, а й селезінки.
• При жовтяничному гепатиті А може розвиватися холестатична форма внаслідок порушеного відтоку жовчі та її застою у внутрішньопечінкових жовчних ходах. Інтенсивна жовтяниця при цьому тримається до 40 днів та довше. Шкіра набуває шафранного (зеленого) відтінку. Характерні виражений свербіж шкіри, темний колір сечі та сірий, . Однак інтоксикація не виражена, печінка збільшена незначною мірою. Незважаючи на тривалий перебіг, холестатична форма гепатиту А має сприятливий результат.

Перебіг гепатиту А буває:

• гострим;
• затяжним;
• гладким із загостреннями та без загострень;
• негладким, з ускладненнями та рецидивами.

Гострий гепатит по тривалості укладається в 2-3 місяці. Затяжний перебіг діагностують при тривалості хвороби від 3 до 6 місяців і більше, але закінчується гепатит і в цьому випадку одужання.

Загостренням гепатиту А називають погіршення показників біохімічного аналізу на тлі процесу, що триває. Рецидив гепатиту А – повернення проявів хвороби після одужання.

Ускладненням гепатиту може стати ураження жовчних шляхів, що діагностується при лабораторному обстеженні та УЗД.

Симптоми

Один із проявів переджовтяничного періоду гепатиту А — біль у животі.

Циклічність гепатиту А полягає у наявності у випадках типового перебігу таких періодів хвороби:

• інкубаційний (прихований);
• переджовтяничний;
• жовтяничний, або розпал хвороби;
• постжовтяничний;
• відновлювальний або етап реконвалесценції.

Тривалість періоду інкубації може тривати 7-50 днів (частіше 2-4 тижні). У цей період можливе виявлення антигену вірусу в крові заражених дітей. Вірус з організму дитини виділяється з фекаліями за 2 тижні до клінічних проявів.

Продромальний, тобто переджовтяничний період (іноді його називають початковим періодом), може проявлятися по-різному. Його варіантами є такі синдроми:

1. Катаральний або грипоподібний: має гострий початок, піднімається температура, з'являються катаральні явища у вигляді першіння в горлі, нежиті, кашлю, зниження апетиту. Можливі носові кровотечі. Дитині навіть можуть поставити діагноз під час звернення до поліклініки.
2. Диспепсичний, або гастритичний, варіант проявляється болями в животі (в області шлунка або правого підребер'я), нудотою, блюванням, . Можливо розлад стільця. Батьки часто пов'язують ці прояви зі з'їденими продуктами харчування, вважають їх харчовим отруєнням.
3. Для астеновегетативного варіанта характерні прояви у вигляді головного болю, вираженої слабкості, сонливості, підвищеної стомлюваності, зниженого апетиту. Дитина вередує, не цікавиться іграми.

При легкій формі гепатит може початися з появи темного кольору сечі. При огляді вже в початковому періоді можна виявити збільшення та болючість печінки. Сеча наприкінці періоду стає кольором міцно завареного чаю. Триває переджовтяничний період 3-8 днів.

У період розпалу основним симптомом є жовтяниця. З появою жовтяничності самопочуття хворого покращується. Жовте забарвлення спочатку виникає на склерах, слизових ротової порожнини, а потім на шкірі обличчя, швидко поширюючись по тулубу та кінцівках. Сеча в цей період залишається насиченого темного кольору, а знебарвлений кал, сірий, як глина.

У розпал хвороби печінка має максимальні розміри, болючі при обмацуванні. Жовтяниця триває 1-2 тижні при легкій формі, до місяця при середньотяжкому захворюванні, до 6 тижнів при гепатиті, що важко протікає. Порядок зникнення жовтяничності обернений до появи її, тобто найдовше жовтяничність зберігається на склерах.

У післяжовтяничному періоді самопочуття дитини хороше, але залишається збільшеною печінку, підвищена активність печінкових ферментів (трансаміназ) теж тримається.

У відновлювальний період гепатиту здоров'я хороше, але може відзначатися швидка стомлюваність, можливі болі в животі після фізичного навантаження. Розміри печінки нормалізуються, її функції відновлюються. Період одужання чи реабілітації триває середньому 3 місяці.

Гепатит А у дітей може протікати в одній із атипових форм:

1. Безжовтянична форма: клінічні ознаки обмежуються симптомами, характерними для переджовтяничного періоду. Жовтяниця не виникає, хоча печінка збільшена у розмірах, активність ферментів печінки (трансаміназ) підвищена. Діагностують цю форму у дітей найчастіше при спалахах у дитячих колективах. У спорадичних випадках, як правило, діагностують інші хвороби (ГРЗ та ін.). Діти з безжовтяничною формою є заразними для оточуючих осіб.
2. При стертій формі гепатиту А типові симптоми гепатиту є, але виражені слабо. Ознак інтоксикації зазвичай немає. Незначно збільшується печінка. Цю форму гепатиту А також не завжди діагностують.
3. При субклінічній формі гепатиту у дитини самопочуття не страждає, якихось проявів хвороби немає. Ця форма може діагностуватися лише у дітей, які контактували з хворим на гепатит. Діагноз встановлюється за наслідками дослідження крові методом ІФА (виявлення специфічних антитіл класу М до вірусу гепатиту А).

Діагностика

При постановці діагнозу «гепатит А» враховуються відомості щодо епідеміологічної ситуації, наявність явного контакту з хворим на вірусний гепатит особою, скарги та клінічні ознаки хвороби. Основне значення мають діагностичні лабораторні аналізи.

Можуть використовуватися такі методи:

1. Біохімічний аналіз сироватки крові: у разі жовтяничної форми гепатиту відзначається підвищений рівень білірубіну (за рахунок прямої його фракції), зміна осадових білкових проб (сулемової та тимолової), підвищення фракції глобулінів та зниження альбумінів. За всіх форм підвищуватиметься активність ферментів АлАт і АсАт (трансаміназ).

Це неспецифічний аналіз, але рівень білірубіну та активності ферментів необхідний для оцінки ступеня тяжкості процесу у печінці, спостереження за динамікою хвороби. За допомогою визначення активності ферментів можлива рання діагностика гепатиту.

1. В імуноферментному аналізі крові (ІФА) та радіоімунним методом (РІМ) визначають специфічні антитіла (класу М та класу G), що дозволяють встановити точну причину гепатиту та відстежити динаміку розвитку хвороби.
2. Аналіз крові методом ПЛР також є специфічним: можна виявити РНК вірусу гепатиту А вже у початковому періоді.
3. Аналіз крові на коагулограму використовується при тяжкому перебігу гепатиту та загрозі кровотечі для оцінки системи згортання.
4. Загальний аналіз крові дозволяє діагностувати наявність запального процесу в організмі.
5. Аналіз сечі: у разі жовтяничної форми гепатиту виявляються уробілін та жовчні пігменти.

З апаратних методів діагностики призначається УЗД: визначаються розміри та структура печінки та селезінки.

Лікування

Джерелом білка для дитини, яка страждає на гепатит А, можуть стати молоко і молочні продукти.

Лікування дітей з легкою формою гепатиту А проводиться вдома із призначенням напівпостельного режиму. Середньоважкі та тяжкі форми гепатиту лікують в умовах інфекційного відділення. Таким дітям призначається на 3-5 днів постільний режим. Після зникнення симптомів інтоксикації пацієнт переводиться на напівліжковий режим.

Важливим моментом лікування є дотримання дієти №5. Харчування дитини має бути висококалорійним та повноцінним, білки, жири та вуглеводи у співвідношенні відповідно 1:1:5.

Білки хворий може отримати з таких продуктів:

• нежирна риба;
• м'ясо нежирних сортів;
• білковий омлет.

Рослинне та вершкове масло забезпечать надходження жирів, а маргарин, комбіжир, сало мають бути виключені.

Надходження в організм вуглеводів забезпечать такі продукти в раціоні:

• пшеничний хліб (трохи підсушений);
• (гречана, манна, рисова, вівсяна);
• макаронні вироби;
• цукор та (за відсутності алергії).

У раціоні мають бути у достатній кількості фрукти та сухофрукти (курага, родзинки, чорнослив), овочі. Страви можна готувати у відвареному вигляді або на пару, а смажені повністю виключаються.

тістечка та торти;

халва.

Їжа має вживатися в теплому вигляді. Годувати дитину слід дрібними порціями 5-6 разів на день.

Медикаментозне лікування включає краплинне введення необхідних розчинів у вену (Реамберин, 10% розчин глюкози, Реополіглюкін та ін.) при важких формах гепатиту для зняття інтоксикації. На весь період хвороби призначаються ентеросорбенти (Ентеросгель, Полісорб, Ентеродез), вітамінні комплекси.

У період одужання застосовуються гепатопротектори (Енерлів, Есенціале-форте та ін.), жовчогінні препарати – спочатку лікар може призначити холекінетики, що покращують відтік жовчі (Фламін, магнію сульфат та ін.), а потім холеретики в періоді реабілітації, сприяють , Аллохол та ін.). При холестатичному варіанті гепатиту А може застосовуватися Урсосан або Фосфоглів.

Питання про допуск дитини до дитячого колективу та школи вирішує лікар. Від занять під час уроків фізкультури діти звільняються терміном 3-6 місяців залежно від тяжкості хвороби. Займатися спортом можна за півроку-рік (питання вирішує лікар індивідуально для кожного пацієнта).

Після закінчення лікування дитина має спостерігатися у динаміці. Огляд та дослідження крові (біохімічне) через місяць проводить лікар стаціонару або спеціально організованого кабінету для хворих на гепатит. Якщо такого кабінету немає, то спостерігає педіатр. Повторний огляд із біохімічним дослідженням крові проводиться через 3 місяці. Якщо немає клінічних проявів та аналіз без відхилень від норми, пацієнт знімається з обліку.

Результат вірусного гепатиту А найчастіше сприятливий – дитина повністю одужує, структура печінки відновлюється.

У деяких дітей залишається довічне збільшення печінки. Також можливе ускладнення у вигляді запалення у жовчних шляхах. Воно може виникати внаслідок активації мікрофлори і проявитися через 2-3 місяці після одужання. Дитина відчуватиме болі в печінці, нудоту.

Профілактика

Профілактичні заходи включають вплив на:

1. Джерело інфекції:

• ізоляція хворих строком на 3 тижні від початку жовтяниці;
• спостереження за контактними у вогнищах інфекції з метою раннього виявлення хвороби;
• лабораторне обстеження контактних виявлення атипових форм гепатиту А.

1. Шляхи передачі:

• навчання дітей із раннього віку гігієнічним правилам;
• забезпечення якісного очищення води у системі водопостачання;
• дезінфекція в осередку (поточна та заключна).

1. Сприйнятливість організму:

• підвищення імунітету в організмі дитини;
• вакцинація проти гепатиту А дітям після року.

Резюме для батьків

Незважаючи на те, що гепатит А частіше протікає у легкій формі зі сприятливим результатом, захворювання на цю інфекцію у дітей краще не допустити, використовуючи вакцинацію проти гепатиту А.

У разі відсутності у дитини цієї вакцинації та при виникненні контакту з хворим слід уважно спостерігати за поведінкою та станом дітей, проводити рекомендовані обстеження, щоб не пропустити розвиток стертої, безжовтяничної форми. Відсутність дієти харчування та обмеження фізичних навантажень при невиявленні цих форм гепатиту призводить до ураження у дитини біліарної системи.

Лікар-педіатр Є. О. Комаровський розповідає про вірусні гепатити: