Публикации

Медицинская газета № 37 19.05.2004

Железодефицитная анемия при беременности

А НЕМИЯ - клинико-гематологический синдром, обусловленный снижением содержания гемоглобина и, в большинстве случаев, эритроцитов в единице объема крови. В структуре заболеваемости беременных железодефицитная анемия (ЖДА) занимает ведущее место и составляет 95-98%. По данным ВОЗ, частота ЖДА у беременных не зависит от их социального статуса и материального положения и составляет в разных странах от 21% до 80%. В последнее десятилетие в России частота ЖДА возросла в 6,3 раза.

БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗА

ЖДА характеризуется снижением количества железа в организме (в крови, костном мозгу и депо), при котором нарушается синтез гема, а также белков, содержащих железо (миоглобин, железосодержащие тканевые ферменты). Биологическое значение железа в организме очень велико. Этот микроэлемент является универсальным компонентом живой клетки, участвующим во многих обменных процессах, росте тела, работе иммунной системы, а также в процессах тканевого дыхания. Железо составляет лишь 0,0065% массы тела в организме женщины, весящей 60 кг, - около 2,1 г (35 мг/кг массы тела).

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), содержащие железо в наиболее легко усвояемой форме (в составе гема). Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг/сут, из которых усваивается только 10-15%. Обмен его в организме обусловлен многими факторами.

Всасывание железа происходит преимущественно в двенадцатиперстной кишке и проксимальных отделах тощей кишки, где у взрослого человека из пищи усваивается около 1-2 мг в сутки, легче абсорбируется железо в составе гема. Всасывание негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции.

Абсорбцию железа тормозят танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины. Аскорбиновая, лимонная, янтарная и яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа. Гемовые формы этого элемента мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации его из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности.

Транспорт к тканям железа осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином. С последним жестко, но обратимо связано почти все циркулирующее в плазме крови железо. Трансферрин переносит железо к главным депо организма, в частности к костному мозгу, где оно связывается эритробластами и используется для синтеза гемоглобина и проэритробластов. В меньшем объеме оно транспортируется к печени и селезенке.

Уровень железа в плазме составляет около 18 мкмоль/л, а общая железосвязывающая способность сыворотки - 56 мкм/л. Таким образом, трансферрин насыщен железом на 30%. При полном насыщении трансферрина в плазме начинает определяться низкомолекулярное железо, которое откладывается в печени и поджелудочной железе, вызывая их повреждение. Через 100-120 дней эритроциты в системе моноцитов и макрофагов в печени, селезенке и костном мозге распадаются. Высвобождающееся при этом железо используется для образования гемоглобина и других соединений железа, то есть организм его не теряет.

Чем выше насыщение трансферрина железом, тем выше и утилизация последнего тканями. Депонирование железа осуществляется белками ферритином и гемосидерином, а хранится в клетках в виде ферритина. В виде гемосидерина железо накапливается, как правило, в печени, селезенке, поджелудочной железе, коже и суставах. Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, через кожу, волосы и ногти не зависит от пола и составляют 1-2 мг/сут, у женщин во время менструации - 2-3 мг/сут.

Таким образом, обмен железа в организме человека является одним из самых высокоорганизованных процессов, при этом практически все железо, высвобождающееся при распаде гемоглобина и других железосодержащих белков, вновь утилизируется. Метаболизм железа очень динамичен, представляет собой сложный цикл его хранения, использования, транспорта, разрушения и повторного использования.

ДЕФИЦИТ ЖЕЛЕЗА В ОРГАНИЗМЕ

Железодефицитное состояние - часто встречающийся клинико-гематологический синдром, наблюдаемый из-за низкого содержания этого элемента в организме. В настоящее время условно выделяют следующие три формы железодефицитных состояний.

Прелатентый дефицит железа (дефицит резервного железа) характеризуется снижением запасов железа, прежде всего ферритина плазмы крови, сохранением уровнем сывороточного железа, гемоглобинового фонда и отсутствием сидеропенического синдрома.

Латентный дефицит железа ("анемия без анемии", дефицит транспортного железа) характеризуется сохранением гемоглобинового фонда, появлением клинических признаков сидеропенического синдрома, снижением уровня сывороточного железа (гипоферремия), повышением железосвязывающей способности сыворотки, наличием микроцитарных и гипохромных эритроцитов крови.

Железодефицитная анемия возникает при снижении гемоглобинового фонда железа. При этом различают анемии, наблюдающиеся до беременности, и анемии, диагностируемые во время гестации.

Развитию ЖДА до беременности способствуют эндогенная недостаточность железа, связанная не только с алиментарными факторами, но и с различными заболеваниями (язвенная болезнь желудка, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, нарушение процесса усвоения железа в связи с энтеритом, глистными инвазиями, гипотиреозом и т.д.).

Догестационная ЖДА негативно влияет на беременность, способствуя угрозе выкидыша, невынашиванию, слабости родовой деятельности, послеродовым кровотечениям и инфекционным осложнениям.

Беременность предрасполагает к возникновению железодефицитного состояния, поскольку в этот период происходит повышенное потребление железа, необходимое для развития плаценты и плода. При беременности развитие анемии может быть связано и с гормональными изменениями, развитием раннего токсикоза, препятствующим всасыванию в желудочно-кишечном тракте железа, магния, фосфора, необходимых для кроветворения. При этом основной причиной является прогрессирующий дефицит железа, связанный с его утилизацией на нужды фетоплацентарного комплекса и для увеличения массы циркулирующих эритроцитов.

Среднее содержание железа в организме человека - 4,5-5 г. За сутки из пищи всасывается не более 1,8-2 мг. Во время гестации железо усиленно расходуется вследствие интенсификации обмена веществ: в 1-м триместре потребность в нем не превышает потребность до беременности и составляет 0,6-0,8 мг/сут; во 2-м триместре увеличивается до 2-4 мг; в 3-м триместре возрастает до 10-12 мг/сут. За весь гестационный период на кроветворение расходуется 500 мг железа, из них на потребности плода - 280-290 мг, плаценты - 25-100 мг.

К концу беременности неизбежно наступает обеднение железом организма матери в связи с депонированием его в фетоплацентарном комплексе (около 450 мг), увеличением объема циркулирующей крови (около 500 мг) и в послеродовом периоде в связи с физиологической кровопотерей в 3-м периоде родов (150 мг) и лактацией (400 мг). Суммарная потеря железа к окончанию беременности и лактации составляет 1200-1400 мг.

Процесс всасывания железа на протяжении беременности усиливается и составляет в 1-м триместре 0,6-0,8 мг/сут, во 2-м триместре 2,8-3 мг/сут, в 3-м триместре до 3,5 - 4 мг/сут. Однако это не компенсирует повышенный расход элемента, особенно в период, когда начинается костномозговое кроветворение плода (16-20 недель беременности) и увеличивается масса крови в материнском организме. Более того, уровень депонированного железа у 100% беременных к концу гестационного периода снижается. Для восстановления запасов железа, потраченного в период беременности, родов и лактации, требуется не менее 2-3 лет.

У 20-25% женщин выявляется латентный дефицит железа. В 3-м триместре беременности он обнаруживается почти у 90% женщин и сохраняется после родов и лактации у 55% из них. Во второй половине беременности анемия диагностируется почти в 40 раз чаще, чем в первые недели, что, несомненно, связано с нарушением гемопоэза из-за изменений, вызванных гестацией. По определению экспертов ВОЗ, анемией у родильниц следует считать состояние, при котором уровень гемоглобина составляет менее 100 г/л, у беременных - менее 110 г/л в 1-м и 3-м триместрах и менее 105 г/л во 2-м триместре.

Железодефицитная анемия характеризуется снижением гемоглобинового фонда. Основными лабораторными критериями ЖДА являются низкий цветовой показатель (< 0,85), гипохромия эритроцитов, снижение средней концентрации гемоглобина в эритроците, микроцитоз и пойкилоцитоз эритроцитов (в мазке периферической крови), уменьшение количества сидеробластов в пунктате костного мозга, уменьшение содержания железа в сыворотке крови (< 12,5 мкмоль/л), повышение общей железосвязывающей способности сыворотки (ОЖСС) > 85 мкмоль/л (показатель "голодания"), снижение уровня ферритина в сыворотке (<15 мкг/л).

О тяжести течения болезни судят по уровню гемоглобина. Легкая степень анемии характеризуется снижением гемоглобина до 110-90 г/л, средняя степень - от 89 г/л до 70 г/л, тяжелая - 69 г/л и ниже. От анемии беременных следует отличать физиологическую гемодилюцию, или гидремию беременных, обусловленную гиперплазмией, как правило в сроки 28-30 недель.

Физиологическая гиперплазмия отмечается у 40-70% беременных. Начиная с 28-30-й недели физиологически протекающей беременности происходит неравномерное увеличение объема циркулирующей плазмы крови и объема эритроцитов. В результате этих изменений показатель гематокрита снижается с 0,40 до 0,32, количество эритроцитов уменьшается с 4,0 х 1012 /л до З,5 х 1012 /л, показатель гемоглобина со 140 г/л до 110 г/л (от 1-го до 3-го триместра). Основным отличием этих изменений от истинной анемии является отсутствие морфологических изменений эритроцитов. Дальнейшее снижение показателей красной крови следует расценивать как истинную анемию. Подобные изменения картины красной крови, как правило, не отражаются на состоянии и самочувствии беременной и лечения не требуют. После родов нормальная картина крови восстанавливается в течение 1-2 недель.

Группы риска по развитию ЖДА во время беременности обусловлены множеством факторов, среди которых следует выделить перенесенные заболевания (частые инфекции: острый пиелонефрит, дизентерия, вирусный гепатит); экстрагенитальную фоновую патологию (хронический тонзиллит, хронический пиелонефрит, ревматизм, пороки сердца, сахарный диабет, гастрит); меноррагии; частые беременности; наступление беременности во время лактации; беременность в подростковом периоде; анемию при прошлых беременностях; вегетарианскую диету; уровень гемоглобина в 1-м триместре беременности менее 120 г/л; осложнения беременности (ранний токсикоз, вирусные заболевания, угроза прерывания); многоплодную беременность; многоводие.

КЛИНИКА

Клиническая симптоматика ЖДА проявляется обычно при средней степени тяжести анемии. При легком течении беременная обычно никакие жалобы не предъявляет, а объективными признаками малокровия служат только лабораторные показатели. Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов, обусловленных гемической гипоксией (общеанемический синдром) и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром проявляется бледностью кожи и слизистых оболочек, слабостью, повышенной утомляемостью, головокружением, головными болями (чаще в вечернее время), одышкой при физической нагрузке, ощущением сердцебиения, обмороками, мельканием "мушек" перед глазами при невысоком уровне АД. Нередко беременная страдает сонливостью днем и жалуется на плохое засыпание ночью, отмечаются раздражительность, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания, ухудшение аппетита.

Сидеропенический синдром включает следующее:

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, бледность). Волосы тусклые, ломкие, секутся, рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия).

2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит).

3. Поражение желудочно-кишечного тракта (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия).

4. Императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, чихании.

5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, ацетон).

6. Извращение вкусовых и обонятельных ощущений.

7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии, одышке.

8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, уровень Т- и В-лимфоцитов), что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА.

9. Функциональная недостаточность печени (возникают гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия).

10. Фетоплацентарная недостаточность (при анемии в миометрии и плаценте развиваются дистрофические процессы, которые приводят к снижению уровня вырабатываемых гормонов - прогестерона, эстрадиола, плацентарного лактогена).

Железодефицитная анемия сопровождается многочисленными осложнениями в течение беременности и родов для матери и плода. В ранние сроки гестации при ЖДА высок риск невынашивания. При наличии тяжелых нарушений эритропоэза возможно развитие акушерской патологии в виде преждевременной отслойки плаценты, кровотечений в родах и послеродовом периоде. ЖДА оказывает неблагоприятное влияние на развитие сократительной деятельности матки, поэтому возможны или длительные, затяжные роды или быстрые и стремительные. Истинные анемии беременных могут сопровождаться нарушением коагуляционных свойств крови, что является причиной массивных кровопотерь. Постоянный дефицит кислорода может привести к развитию у беременных дистрофических изменений в миокарде, которые проявляются болями в сердце и изменениями на ЭКГ. Нередко анемии беременных сопутствует вегетососудистая дистония по гипотоническому или смешанному типу.

Одним из тяжелых последствий анемии беременных является рождение незрелых детей с низкой массой тела. Нередко отмечаются гипоксия, гипотрофия и анемия плода. Хроническая гипоксия плода может закончиться смертью в родах или послеродовом периоде. Дефицит железа у матери во время беременности влияет на рост и развитие мозга ребенка, вызывает серьезные отклонения в развитии иммунной системы, в неонатальном периоде жизни обусловливает высокий риск инфекционных заболеваний.

Сдеропенический синдром начинает формироваться при латентном дефиците железа в организме, прогрессируя по мере развития анемии. Последовательность и выраженность его клинических проявлений индивидуальна, но чаще совокупна.

В первую очередь дефицит железа испытывает эпителий, как наиболее пролиферирующая ткань.

Повреждение кожного эпителия и его придатков:

а) шелушение, сухость кожи с трещинами на руках, ногах, нередко выявляются трещины в углах рта; ломкость волос с ранним их поседением; исчерченность, ломкость, расслаивание, ложкообразность (вогнутость) ногтей, обозначаемая как койлонихия;

б) атрофия эпителия языка с его покраснением и болью (атрофический глоссит), с повреждением вкусовых рецепторов и повышением порога вкусовых восприятий. Удовольствие доставляют грубые термические, химические и механические раздражители: любовь к холодному (снег, лёд – погофагия), солёной и острой пище (зубная паста), механические грубая пища (сухие макаронные изделия, крупы, мел, глина);

в) атрофия эпителия носа с атрофическим ринитом, вплоть до озены, и повреждением рецепторов обоняния с пристрастием к запахам выхлопных газов, керосина, бензина, красок, лаков, ацетона, гуталина;

г) атрофия, сухость эпителия глотки и верхней трети пищевода с образованием трещин, что обуславливает затруднение глотания и спстическое состояние верхней трети пищевода (дигфагия);

д) атрофически гастрит с нарастающей ахилией и снижением всасывания железа на 0,3-0,5 мг в сутки, что ускоряет нарастание его дефицита.

2. Снижение содержания миоглобина ведёт:

а) к общей мышечной слабости, предшествующей и опережающей степень анемии, с ограничением работоспособности и производительности труда;

б) к слабости сфинктера мочевого пузыря с непроизвольным мочеиспусканием при повышении внутрибрюшного давления (натуживание, кашель, смех), что характерно для дневного времени суток;

в) к снижению перистальтической активности пищевода с атонией его дистальной части и затруднением прохождения пищевого комка (дисфагия) при нормальных данных эзофагоскопии;

г) к снижению миоглобина в сердечной мышце, что нарушает транспорт кислорода и её сократимость;

д) к снижению базального сосудистого тонуса с наклонностью к обморокам (ортостатическим) до появления анемии.

3. Незавершённый фагоцитоз со сниженной сопротивляемостью к инфекциям, прежде всего бактериальным.

Указанные клинические проявления могут быть связаны с конкретными органными заболеваниями, но требуют обязательного исключения дефицита железа в организме по показателям железа депо и транспортного железа.

Гематологический синдром

Анемия лёгкой степени соответствует латентному периоду дефицита железа. Отмечается снижение гемоглобина до 100 г/литр, что не ведёт к гиперсекреции эритропоэтина. Выявляется чаще не значимое снижение эритроцитов с нормальным их объёмом и содержанием гемоглобина – нормоцитарная, нормохромная анемия. Показатели МСУ и МСН находятся на нижней границе нормы. Однако латентный дефицит железа устанавливается по снижению сывороточного ферритина (ниже 20 мкг%), сывороточного железа, процента насыщения трансферрина (ниже 30%), с повышением общей (более 70 мкмоль/л) и латентной ЖСС. Выявляется повышение протопорфирина в эритроцитах (более 100 мкг%).

При анемии средней степени тяжести гемоглобин снижается со 100 г/л до 60-50 г/л, что ведёт к гиперсекреции эритропоэтина с интенсификацией и железодефицитной перестройкой эритропоэза. Появляется достоверный микроцитоз (снижение МСУ) с гипохромией (снижение МСН) эритроцитов и значительным ростом в них протопорфирина (более 200 мкг%). Сывороточная концентрация ферритина – менее 10 мкг %. Происходит дальнейшее снижение сывороточного железа, процента насыщения трансферрина (менее10%), увеличение общей (более 75 мкмоль/л) и латентной ЖСС.

При исследовании костного мозга – отсутствуют железосодержащие макрофаги, сидеробласты менее 20%, Отмечается гиперплазия крастного ростка при неизменённом объёме лейкоцитарного с соотношением эритро/лейко более 1/3, что отражает эритропоэтино обусловленную стимуляцию эритропоэза. Отражением гиперплазии крастного ростка является увеличение ретикулоцитов в периферической крови, более характерное для постгеморрагической этиологии. Снижается гемоглобинизация эритрокариоцитов – уменьшение оксифильных нормоцитов с увеличением полихроматофильных и базофильных. Однако, указанное, как и периферическая гипохромия, лишь предполагает дефицит железа, в отличие от изменения показателей обмена железа в организме.

Анемия тяжёлой степени диагностируется при гемоглобине менее 60-50 г/л с дальнейшим нарастанием микроцитоза и гипохромии эритроцитов. Показатели обмена железа в организме указывают на полное опустошение железа депо и значительные изменения показателей транспортного железа.

Следует отметить, что гипохромия эритроцитов и эритрокариоцитов менее, чем в 10% случаев не связана с дефицитом железа. Нарушения соотношения любого из компонентов гемоглобина приводит к гипохромии и нередко к микроцитозу. В этом случае назначение препаратов железа, всасывание которых не лимитировано, ведёт к значительному увеличению сывороточного железа, оказывающему повреждающее действие на внутренние органы (сидероз): лёгкие, печень, поджелудочная железа, почки, головной мозг, сердце. Помимо этого, при избытке железа в организме конкурентно развивается дефицит меди и цинка.

Сочетание гипохромии и микроцитозом выявляется при таласемиях (нарушения соотношения цепей гемоглобина), наследственных и приобретённых (свинцовые отравления) нарушениях порфиринового обмена, наследственном гемахроматозе. В этих случаях выявляется верхняя граница или увеличение концентрации сывороточного ферритина, сывороточного железа, % насыщения трансферрина при нормальных показателях ОЖСС. В костном мозге увеличено содержание железосодержащих макрофагов и эритрокариоцитов с включениеми железа (сидеробластов), что дало название этим анемиям – сидеробластные.

Труднее отличить абсолютный дефицит железа от перераспределительного, который наблюдается при острых и хронических воспалительных заболеваниях, онкологических процессах. При бактериальной инфекции анемия лёгкой степени (концентрация гемоглобина 100-120 г/л) может развиться в течение 24-48 часов. Причиной развития анемии являются провоспалительные цитокины: интерлейкин-1, интерферон, фактор некроза опухоли, неоптерин. Анемия вначале лёгкой степени, нормоцитарная, нормохромная обусловлена угнетением пролиферации эритрона из-за подавления цитокинами выработки эритропоэтина, В дальнейшем присоединяется гипохромия, обусловленная снижением высвобождения железа из макрофагов и депо. В этом случае отмечается умеренное снижение сывороточного железа при тенденции к увеличению сывороточного ферритина, % насыщения трансферрина и снижению ОЖСС.

Железодефицитная анемия (ЖДА) – самая распространённая анемия, и среди всех случаев занимает 80%. Вместе с ней следует скрытый дефицит железа, и его распространённость – около 30% населения по Европе. Самыми главными причинами развития этой анемии являются повышенная потеря железа организмом, недостаточное поступление железа, или повышенная в нём потребность. Самые частые случаи ЖДА бывают у детей, беременных, и женщин репродуктивного возраста.

Иногда бывает путаница, и думают, что железодефицитная анемия и гемолитическая – это одно и то же, но на самом деле это разные заболевания, и гемолитическая анемия – это групповое название редко встречающихся заболеваний, которые имеют общий признак в виде усиленного разрушения эритроцитов в крови.

Клиническая картина железодефицитной анемии делится на признаки тканевого дефицита железа (это носит название сидеропенический синдром), и на обусловленные гемической гипоксией общие симптомы анемии. Сидеропенический синдром, вызванный дефицитом многих ферментов, куда входит железо, имеет такие симптомы:

• Пристрастие к необычным запахам.
• Извращение вкуса (стремление съесть что-то малосъедобное).
• ЖКТ (дисфагия и т.д.)
• Изменение слизистых (трещины в углах рта etc).
• Изменение кожи и её придатков, изменения ногтей.
• Изменения в мышечной системе (ослабляется сфинктер, и появляются позывы на мочеиспускание, иногда ночное недержание, пропускание мочи при кашле и смехе).
• Изменения в половой системе.
• Склонность к тахикардии, гипотонии, сидеропеническая миокардиодистрофия.
• Изменения со стороны иммунитета.
• Изменения в нервной системе (головные боли, шум в ушах, повышенная утомляемость, головокружение, снижение интеллектуальных способностей. Некоторые исследователи связывают нарушение мышления, появление болезни Паркинсона и Альцгеймера, снижение памяти и когнитивных функций с дефицитом железа, так как нарушается миелинизация нервных стволов, что, скорее всего, носит необратимый характер.
• Функциональная недостаточность печени; на фоне гипоксии возможно появление гипогликемии, гипоальбуминемии, гипопротромбинемии.
• Возможно ухудшение внешнего вида зубов (могут выпадать, желтеть, покрываться налётом). В таком случае, пока причина не будет устранена, лечение у стоматолога не будет эффективным.

Общий симптом при анемии такой: ухудшение аппетита, слабость, головокружение, одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, повышенная утомляемость, синкопальные состояния, мелькание «мушек» перед глазами при низком артериальном давлении, раздражительность, головные боли (чаще в вечернее время), часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, нервозность, плаксивость, снижение памяти и внимания.

Очень сильное влияние на детскую центральную нервную систему и её развитие оказывает дефицит железа. Дети с его нехваткой отстают в психомоторном развитии, их познавательные способности снижаются, падает внимание, работоспособность. Гемолитическая также снижает иммунитет и неспецифические факторы защиты, повышается заболеваемость ОРВИ и тонзиллитами, аденоидитами, и другими хроническими очагами инфекций.

Если у беременной женщины анализ крови показал железодефицитную анемию, то это значит, что у неё повышенный риск развития осложнений во время родов и беременности, и ещё это оказывает негативный эффект на развитие плода. У беременной женщины увеличивается возможность появления гестоза, послеродовых септических осложнений, повышенной кровопотери в родах, выкидыша, несвоевременного излития околоплодных вод. Сам же плод может перенести внутриутробную гипоксию, анемию, гипотрофию.

Гемолитическая анемия, которую часто путают с железодефицитной, клинически проявляется лимонного оттенка желтухой, уробилинурией, и повышением содержания в крови непрямого билирубина и сывороточного железа.

Стадии железодефицитной анемии

Самая первая стадия – прелатентный дефицит железа; вторая стадия – латентный дефицит; третья – железодефицитная анемия.

Прелатентный дефицит

Основной формой депонирования железа есть – это содержащийся в макрофагах селезёнки, печени, костного мозга, сыворотке крови и эритроцитах водорастворимый гликопротеиновый комплекс, и на этой стадии ЖДА просиходит истощение депо. Клинических признаков нет, диагноз можно установить, лишь взяв анализ.

Латентный дефицит

В случае отсутствия восполнения дефицита железа на прелатентной стадии наступает латентный дефицит железа, и на этой стадии в ткани появляется снижение активности тканевых ферментов, благодаря чему проявляется сидеропенический синдром. К нему относят извращение вкуса, пристрастие к пряной, солёной, острой пище, мышечную слабость и др. На этой стадии в лабораторных показателях будут более выраженные изменения в организме – анализ покажет и снижение содержания железа в белках-переносчиках и сыворотке.

Важным лабораторным показателем есть сывороточное железо. Но делать выводы лишь по его уровню нельзя, так как его уровень колеблется в зависимости от пола, возраста, в течение суток, кроме того, гипохромные анемии могут быть разной этиологии и патогенетических уровней механизмов развития, и здесь будет совсем другое лечение.

Третья стадия – ЖДА

Выраженные клинические проявления, объединяющие два предыдущие синдрома. Клинические проявления происходят из-за кислородного голодания тканей, и обнаруживаются в виде шума в ушах, тахикардии, обморочных состояний, головокружения, астенического синдрома и т.д. Теперь анализ крови покажет изменения и в общем анализе, и в характеризующих обмен железа показателях.

Анализ крови

Общий анализ крови при ЖДА покажет пониженный уровень эритроцитов и гемоглобина; также, если есть железодефицитная и гемолитическая анемия, будут зарегистрированы изменения морфологических характеристик эритроцитарных индексов и эритроцитов.

Биохимический анализ крови в случае ЖДА покажет повышение ОЖСС, уменьшение концентрации сывороточного ферритина, уменьшение насыщения железом трансферрина, уменьшение концентрации сывороточного железа.

Дифференциальная диагностика при постановке диагноза ЖДА обязательна, нужно проводить дифференциальный диагноз с другими гипохромными анемиями.

Сейчас достаточно частой патологией есть железораспределительные анемии (второе место среди анемий после ЖДА). Она бывает при острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваниях, ревматоидном артрите, сепсисе, болезнях печени, туберкулёзе, онкологических заболеваниях, ИБС и т.д. Основным отличием этой анемии от ЖДА являются: сывороточное железо в пределах нормы или умеренно сниженное, сыворотки (что означает повышенное содержание железа в депо), ОЖСС в пределах нормы или сниженный.

Лечение анемии

Если ваш анализ крови показал именно ЖДА, то вам предстоит длительный приём внутрь в умеренных дозах препаратов двухвалентного железа, и, хоть улучшение самочувствия наступит довольно скоро, существенный прирост гемоглобина начнётся через 4-6 недель.

Доктора назначают какой-либо препарат двухвалентного железа (часто сульфат железа), и лучше всего его принимать в пролонгированной лекарственной форме, несколько месяцев в средней лечебной дозе. Потом доза уменьшается до минимальной, и снова принимается несколько месяцев, и, если причина болезни не будет устранена, многие годы придётся продолжать поддерживающий приём минимальной дозы неделю.

Железодефицитная анемия

Железодефицитная анемия – анемия, вызванная недостатком железа в организме в результате нарушения баланса между его поступлением, использованием и потерей. Это самый распространенный вид анемии (80% всей заболеваемости анемиями).

Этиология.

Наиболее частой причиной развития железодефицитной анемии (ЖДА) являются повторные и длительные, иногда массивные однократные кровотечения, приводящие к потере железа вместе с эритроцитами. Чаще всего это наблюдается при маточных, реже – желудочно-кишечных, почечных, легочных кровотечениях, при геморрагическом синдроме (см. "Постгеморрагическая анемия").

ЖДА может возникать при нарушении поступления железа с пищей (при кормлении детей только коровьим или козьим молоком) и повышенном расходе железа в период роста, созревания организма, при беременности, лактации. Кроме того, причиной развития ЖДА служит снижение всасывания железа при заболеваниях пищевого канала (гипоацидный гастрит, хронический энтерит) или резекции его отделов, а также нарушение транспорта железа (гипотрансферринемия при поражении печени, наследственная атрансферринемия3), его утилизации из резервов4 (при инфекции, интоксикации, глистной инвазии) и депонировании (при гепатитах, циррозе печени).

Патогенез.

Экзогенный или эндогенный дефицит железа в организме характеризуется уменьшением и постепенным истощением резервов железа, что проявляется исчезновением гемосидерина в макрофагоцитах печени и селезенки, снижением до 2-5% в костном мозге количества сидеробластов (клетки, содержащие железо в виде гранул ферритина; их число в норме – 20-40%). В крови понижается концентрация сывороточного железа (гипосидеремия достигает 1,8-2,7 мкм/л вместо 12,5-30,4 мкм/л в норме) и степень насыщения им трансферрина, что приводит к уменьшению транспорта железа в костный мозг. Нарушается включение железа в эритроцитарные клетки, снижается синтез гема в гемоглобине и некоторых железосодержащих и железозависимых ферментов (каталазы, глутатионпероксидазы) в эритроцитах, что повышает их чувствительность к гемолизирующему действию окислителей. Увеличивается неэффективный эритропоэз вследствие возросшего гемолиза эритрокариоцитов в костном мозге и эритроцитов в крови. Продолжительность жизни эритроцитов уменьшается.

В организме при железодефицитной анемии возникают компенсаторные реакции – усиление абсорбции железа в пищевом канале, повышение концентрации трансферрина, гиперплазия эритроцитарного ростка, увеличение интенсивности гликолиза и активности 2,3-дифосфоглицерата в эритроцитах, способствующее лучшей отдаче кислорода тканям. Однако эти реакции оказываются недостаточными, чтобы восполнить дефицит железа в организме и улучшить кислородтранспортную функцию крови при уменьшении общего количества эритроцитов и содержания в них гемоглобина. Возникают морфологические изменения в эритроцитарных клетках костного мозга: гипохромия, связанная с недостаточной гемоглобинизацией, преобладание базофильных нормобластов над ацидофильными в костном мозге, микроцитоз, деструкция ядерных клеток (нарушение митоза, кариорексис, вакуолизация цитоплазмы эритробластов и нормобластов).

Наряду с патологическими изменениями эритропоэза дефицит железа в организме приводит к уменьшению миоглобина и активности железосодержащих ферментов тканевого дыхания. Следствием гемической и тканевой гипоксии при железодефицитной анемии являются атрофические и дистрофические процессы в тканях и органах, особенно выраженные в пищевом канале (глоссит, гингивит, кариес зубов, поражение слизистой оболочки пищевода, атрофический гастрит с ахилией) и сердце (дистрофия миокарда).

Картина крови.

Железодефицитная анемия – это анемия с эритробластическим типом кроветворения, гипохромная с низким цветовым показателем (0,6 и меньше). Количество гемоглобина снижается в большей степени, чем число эритроцитов. Для мазка крови характерны гипохромия, "тени" эритроцитов, анулоциты, микроцитоз, пойкилоцитоз. Количество ретикулоцитов зависит от регенераторной способности эритроцитарного ростка (регенераторная или чаще гипорегенераторная анемия).

Сидеропенический синдром характеризуется рядом трофических нарушений. Отмечаются: сухость и трещины кожи, преждевременные морщины, ломкость ногтей, койлонихия (катлонихия) – ложкообразные ногти, ангулярный стоматит, атрофия слизистых оболочек рта, пищевода, желудка, дыхательных путей. Нарушается иммунитет, что приводит к хронизации инфекций, частым ОРЗ; развивается мышечная слабость, слабость физиологических сфинктеров. Может возникнуть извращение вкуса (поедание несъедобных продуктов – мела, бумаги и др.), пристрастие к необычным запахам (ацетон, бензин, краска). Нарушается память, концентрация внимания. При дефиците железа резко усиливается абсорбция свинца, и у детей на этом фоне развивается необратимая задержка интеллектуального развития. Нарушение проницаемости мелких сосудов ведет к отекам лица. Иногда возникает «сидеропенический субфебрилитет».

Железорефрактерная анемия

Железорефрактерная анемия может возникнуть при нарушении различных этапов биосинтеза гемоглобина, катализируемых теми или иными ферментами: от взаимодействия глицина с янтарной кислотой, через последовательное образование 5-аминолевулиновой кислоты (АЛК), порфобилиногена, уро-, копро-, протопорфириногена, протопорфирина, гема и до формирования молекулы гемоглобина. Этот вид анемии может быть следствием генетического дефекта синтеза АЛК или протопорфирина, который наследуется рецессивно, сцеплено с Х-хромосомой. Однако более частой причиной является дефицит пиридоксальфосфата, образующегося в организме из пиридоксина (витамина В6) и являющегося коферментом синтетазы АЛК. Снижение содержания пиридоксальфосфата происходит не столько при недостатке пиридоксина в пище (при искусственном вскармливании грудных детей), сколько при лечении лекарственными препаратами, повышающими потребление витамина В6 (например, противотуберкулезное средство изониазид). Бытовое и производственное отравление свинцом также вызывает нарушение синтеза порфиринов в связи с тем, что свинец блокирует сульфгидрильные группы в ферментах, участвующих в образовании гема (дегидразы АЛК, декарбоксилазы уропорфириногена, гемсинтегазы).

Патогенез.

Уменьшение активности ферментов, участвующих в образовании порфиринов и гема, приводит к снижению утилизации железа и нарушению синтеза гема гемоглобина, что ведет к развитию гипохромной анемии с низким содержанием гемоглобина в эритроцитах при одновременном повышении содержания сывороточного железа в крови (до 54-80 мкмоль/л). В костном мозге наблюдается раздражение эритроцитарного ростка и увеличение количества базофильных нормобластов и эритрокариоцитов с включением железа ("кольцевых" сидеробластов), в то же время уменьшается число гемоглобинизированных форм, повышается неэффективный эритропоэз и укорачивается продолжительность жизни эритроцитов. Отложение железа во внутренних органах сопровождается вторичным разрастанием соединительной ткани (гемосидероз печени, сердца, поджелудочной железы и других органов).

Для цитирования: Тихомиров А.Л., Сарсания С.И., Ночевкин Е.В. Железодефицитные состояния в гинекологической и акушерской практике // РМЖ. 2003. №16. С. 941

МГМСУ им. Н.А. Семашко

Эпидемиология

В настоящее время во всем мире отмечается высокая распространенность железодефицитной анемии (ЖДА). По данным ВОЗ - 600 млн. человек страдает ЖДА. Наиболее часто анемия встречается у женщин детородного возраста, беременных и детей различных возрастных групп. В Европе и в России у 10-12% женщин детородного возраста развивается ЖДА .

Также железодефицитная анемия является самым распространенным анемическим синдромом (он составляет 80% всех анемий), характеризующимся нарушением образования гемоглобина вследствие дефицита железа в сыворотке крови и костном мозге и развитием трофических нарушений в органах и тканях.

Наряду с истинной ЖДА существует скрытый дефицит железа, который в Европе и России составляет 30%, а в некоторых регионах (Север, Сев. Кавказ, Восточная Сибирь) - 50-60%.

Скрытый дефицит железа (предстадия ЖДА, латентная анемия, «анемия без анемии») характеризуется снижением железа в запасах и сыворотке крови при нормальном уровне гемоглобина; повышением железосвязывающей способности сыворотки (ЖСС); отсутствием гемосидерина в макрофагах костного мозга; наличием тканевых проявлений.

Обмен железа

Железо - жизненно важный для человека элемент, входит в состав гемоглобина, миоглобина, играет первостепенную роль во многих биохимических реакциях. Находясь в комплексе с порфирином и будучи включенным в структуру соответствующего белка, железо не только обеспечивает связывание и высвобождение кислорода, но и принимает участие в целом ряде жизненно важных окислительно-восстановительных процессов. В норме процессы обмена железа в организме строго регулируются, поэтому их нарушения сопровождаются либо его дефицитом, либо избытком.

Основным источником железа для человека являются пищевые продукты животного происхождения (мясо, свиная печень, почки, сердце, желток), которые содержат железо в наиболее легко усвояемой форме (в составе гема).

Количество железа в пище при полноценном и разнообразном питании составляет 10-15 мг/сут., из которых только 10-15% усваивается организмом.

Обмен железа в организме включает следующие процессы:

. Всасывание в кишечнике

Железо абсорбируется преимущественно в двенадцатиперстной и проксимальных отделах тощей кишки. В кишечнике взрослого человека из пищи всасывается примерно 1-2 мг железа в сутки. Механизмы всасывания различны для двух типов всасывания железа, присутствующего в пище: негемового и гемового. Легче абсорбируется железо в составе гема, нежели вне его. Абсорбция негемового железа определяется диетой и особенностями желудочно-кишечной секреции. Абсорбцию железа тормозят: танины, содержащиеся в чае, карбонаты, оксалаты, фосфаты, этилендиаминтетрауксусная кислота, используемая в качестве консерванта, антацидные препараты, тетрациклины.

. .

Акорбиновая, лимонная, янтарная, яблочная кислоты, фруктоза, цистеин, сорбит, никотинамид усиливают всасывание железа. Гемовые формы железа мало подвержены влиянию пищевых и секреторных факторов. Более легкая всасываемость гемового железа является причиной лучшей утилизации железа из продуктов животного происхождения по сравнению с растительными. Степень абсорбции железа зависит как от его количества в потребляемой пище, так и от биодоступности.

. Транспорт к тканям (трансферрин)

Обмен железа между тканевыми депо осуществляется специфическим переносчиком - плазматическим белком трансферрином, который представляет собой JЗ-глобулин, синтезируемый в печени. В норме концентрация трансферрина в плазме составляет 250 мг/дл, что позволяет плазме связывать 250-400 мг железа на 100 мл плазмы. Это так называемая общая железосвязывающая способность сыворотки (ОЖСС). В норме трансферрин насыщен железом на 20-45%.

. Утилизация тканями (миоглобин, гем, негемовые ферменты)

Чем выше насыщение трансферрина железом, тем выше утилизация железа тканями.

. Депонирование (ферритин, гемосидерин)

В молекуле ферритина железо локализуется внутри протеиновой оболочки (апоферритин), которая может поглощать Fe 2+ и окислять его до Fe 3+ . Синтез апоферритина стимулируется железом. В норме концентрация ферритина в сыворотке тесно коррелирует с его запасами в депо, при этом концентрация ферритина, равная 1 мкг/л, соответствует 10 мкг железа в депо. Уровень сывороточного ферритина зависит не только от количества железа в тканях депо, но и от скорости высвобождения ферритина из тканей. Гемосидерин представляет собой деградированную форму ферритина, в которой молекула теряет часть протеиновой оболочки и денатурируется. Большая часть депонированного железа находится в виде ферритина, однако по мере увеличения количества железа увеличивается и его часть, существующая в виде гемосидерина.

. Экскреция и потери

Физиологические потери железа с мочой, потом, калом, кожей, волосами, ногтями, независящие от пола, составляют 1-2 мг/сут; у менструирующих женщин - 2-3 мг/сут.

Потребность в железе: суточная потребность в железе у женщин составляет 1,5-1,7 мг; у женщин с обильными menses суточная потребность в железе возрастает до 2,5-3 мг; в период беременности, родов, лактации суточная потребность возрастает до 3,5 мг. При потерях крови с выведением из организма более 2 мг железа в сутки развивается дефицит железа.

Этиология ЖДА

. Хронические постгеморрагические ЖДА

1. Маточные кровотечения (меноррагии различного генеза, гиперполименорея, нарушение гемостаза, аборты, роды, миома матки, аденомиоз, внутриматочные контрацептивы, злокачественные опухоли).

. .

2. Кровотечения из ЖКТ (при выявлении хронической кровопотери проводится тщательное обследование пищеварительного тракта «сверху донизу» с исключением заболеваний ротовой полости, пищевода, желудка, кишечника, глистной инвазии анкилостомой).

3. Донорство (у 40% женщин приводит к скрытому дефициту железа, а иногда - главным образом у женщин-доноров с многолетним стажем (более 10 лет) - провоцирует развитие ЖДА. При сдаче 500 мл крови теряется 250 мг железа (5-6% всего железа организма). Потребность в железе у женщин-доноров составляет 4-5 мг в сутки.

4. Другие кровопотери (носовые, почечные, ятрогенные, искусственно вызванные при психических заболеваниях).

5. Кровоизлияния в замкнутые пространства (легочный гемосидероз, гломические опухоли, особенно при изъязвлении, эндометриоз).

. ЖДА, связанная с повышенной потребностью в железе (беременность, лактация, период полового созревания и интенсивного роста, воспалительные заболевания, интенсивные занятия спортом, лечение цианокобаламином у больных с В 12 -дефицитной анемией).

. ЖДА, связанная с нарушением поступления железа - алиментарная (нутритивная) ЖДА; нарушение всасывания (энтериты, резекция кишечника и др.).

. ЖДА, связанная с нарушением транспорта железа (врожденная атрансферринемия, наличие антител к трансферрину, снижение трансферрина за счет общего дефицита белка).

В очень редких случаях причиной анемии является нарушение образования гемоглобина вследствие недостаточного использования железа (нарушение взаимообмена железа между протоплазмой и ядром).

Клиника ЖДА

Клиническая картина ЖДА складывается из общих симптомов анемии, обусловленных гемической гипоксией, и признаков тканевого дефицита железа (сидеропенический синдром).

Общеанемический синдром: слабость, повышенная утомляемость, головокружение, головные боли (чаще в вечернее время), одышка при физической нагрузке, ощущение сердцебиения, синкопальные состояния, особенно в душных помещениях, мелькание «мушек» перед глазами при невысоком уровне АД, часто наблюдается умеренное повышение температуры, нередко сонливость днем и плохое засыпание ночью, раздражительность, нервность, плаксивость, снижение памяти и внимания. Вследствие плохого кровоснабжения кожи больные гиперчувствительны к холоду. Иногда отмечается тяжесть в эпигастральной области, ухудшение аппетита, диспептические симптомы, тошнота, метеоризм.

Выраженность жалоб зависит от адаптации к анемии. Пожилые люди переносят анемию тяжелее, чем молодые. Лучшей адаптации способствует медленный темп анемизации.

Сидеропенический синдром

Железо входит в состав многих ферментов (цитохромы, пероксидазы, сукцинатдегидрогеназа и др.). Дефицит этих ферментов, возникающий при ЖДА, способствует развитию многочисленных симптомов.

1. Изменение кожи и ее придатков (сухость, шелушение, легкое образование трещин, восковая бледность). Волосы тусклые, ломкие, «секутся», рано седеют, усиленно выпадают. У 20-25% больных отмечаются изменения ногтей: истончение, ломкость, поперечная исчерченность, иногда ложкообразная вогнутость (койлонихия) - как признак тяжелого длительного дефицита железа.

2. Изменения слизистых оболочек (глоссит с атрофией сосочков, трещины в углах рта, ангулярный стоматит, повышена склонность к парадонтозу и кариесу).

3. ЖКТ (атрофический гастрит, атрофия слизистой пищевода, дисфагия).

4. Мышечная система (вследствие ослабления сфинктеров появляются императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удерживать мочу при смехе, кашле, иногда ночное недержание мочи у девочек).

5. Пристрастие к необычным запахам (бензин, керосин, газетная бумага, мазут, ацетон, лаки, гуталин, нафталин, запах сырой земли, резины).

6. Извращение вкуса. Наиболее часто у детей и подростков. Выражается в неодолимом желании есть что-либо малосъедобное: мел, зубной порошок, уголь, глину, песок, лед (ногофагия), крахмал (амилофагия), сырое тесто, фарш, крупу, семечки. Нередко появляется стремление к острой, соленой, кислой пище.

7. Сидеропеническая миокардиодистрофия, склонность к тахикардии, гипотонии.

8. Нарушения в иммунной системе (снижается уровень лизоцима, В-лизинов, комплемента, некоторых иммуноглобулинов, снижение уровня Т- и В-лимфоцитов, что способствует высокой инфекционной заболеваемости при ЖДА).

9. Функциональная недостаточность печени (при длительном и тяжелом течении анемии. На фоне гипоксии возникает гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипогликемия).

10. Изменения со стороны половой системы (нарушение менструального цикла, причем встречаются как меноррагии, так и олигоменорея).

Лабораторная диагностика ЖДА

Три этапа обеднения организма железом (по Гейнриху).

1. Прелатентный дефицит железа:

а) отсутствует анемия - гемоглобиновый фонд железа сохранен;

б) сидеропенический синдром не выявляется, нормален тканевой фонд железа;

в) уровень сывороточного железа в норме (сохранен транспортный фонд);

г) снижены запасы железа, но это не сопровождается уменьшением количества железа, предназначенного для эритропоэза (снижение ферритина сыворотки).

2. Латентный дефицит железа:

а) сохранение гемоглобинового фонда железа;

б) появление клинических признаков сидеропенического синдрома;

в) снижение уровня сывороточного железа (гипоферремия);

г) повышение ОЖСС, отражающей уровень в крови трансферрина.

д) эритроциты крови: микроцитарные и гипохромные.

3. Железодефицитная анемия - возникает при снижении гемоглобинового фонда железа:

а) преимущественное снижение не эритроцитов, а гемоглобина. Возможны случаи ЖДА с нормальным уровнем эритроцитов. Цветовой показатель (ЦП) всегда снижен. Гематокрит используют для суждения о выраженности анемии, при которой, как правило, отмечается его снижение;

б) эритроциты: гипохромные, анулоцитоз, наклонность к микроцитозу, анизо- и пойкилоцитоз;

в) осмотическая стойкость эритроцитов нормальна или несколько повышена;

г) уровень ретикулоцитов чаще нормален. Небольшое повышение - при значительной кровопотере, а также при лечении препаратами железа;

д) нередко тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов чаще нормально, при более выраженной кровопотере возможен тромбоцитоз.

Степень тяжести анемии (по А.А. Митереву)

Легкая: гемоглобин - 120-90 г/л

Средней тяжести: гемоглобин - 90-70 г/л

Тяжелая: гемоглобин - менее 70 г

ЖДА у беременных

Наблюдается у 40% беременных и составляет 90% всех анемий у беременных.

Развивается в основном за счет увеличения потребности в Fe, особенно при повторных беременностях (интервал менее 3 лет), многоплодии, гестозах.

Таким образом, невосполнимая потеря железа при каждой беременности ~ 700 мг. Обеднение депо на 50%.

Потребность в Fe во время беременности:

I триместр - 2 мг/сутки.

II триместр - 2-3 мг/сутки.

III триместр - 3-5 мг/сутки.

Особенно возрастает потребность в Fe с 16-20 недель беременности, когда начинается костномозговое кроветворение плода и увеличивается масса крови в материнском организме. Если до беременности был скрытый дефицит Fe, то к 20 неделе беременности - истинная ЖДА.

Чаще при наличии: заболеваний ЖКТ, хронической инфекции (ревматизм, холецистит, пиелонефрит и др.), длительных многолетних лактаций. ЖДА развивается преимущественно в зимне-весеннее время.

Во время беременности 300-500 мг Fe используется для выработки дополнительного Hb, 25-50 мг - на построение плаценты, 250-300 мг - мобилизуется на нужды плода, около 50 мг - откладывается в миометрии, 100-150 мг теряется во время родов, 250-300 мг - во время лактации за 6 мес. Прекращение менструации не компенсирует этих потерь.

Во II половине беременности может определяться умеренная относительная анемия из-за увеличения объема плазмы на 40%. От истинной анемии отличается отсутствием морфологических изменений эритроцитов.

ЖДА влияет на течение беременности, родов, развитие плода:

Гестозы в 1,5 раза чаще, преждевременное прерывание беременности 15-42%, многоводие, несвоевременное излитие околоплодных вод - у каждой 3-ей беременной слабость родовых сил 15%, повышение кровопотери в родах 10%, послеродовые септические осложнения 12%, гипогалактия 39%.

Плод: внутриутробная гипоксия, гипотрофия, анемия.

У детей: угнетение эритропоэза, к году жизни - гипохромная анемия.

При отсутствии дефицита железа до беременности во II и III триместре - 30-50 мг лекарственного железа, если же до беременности имелся дефицит железа - 100-120 мг Fe в сутки.

Парентеральный путь введения железа для большинства беременных неприемлем (повышение Нb кратковременное, утилизация незначительна). Опасность: выкидыш, мертворожденность, гемолитическая болезнь новорожденных.

Меноррагия в развитии ЖДА

Гиперполименорея - menses более 5 дней, при цикле менее 26 дней, наличие сгустков более суток. При нормальных менструациях теряется 30-40 мл крови (15-20 мг Fe). Критическая зона - потеря 40-60 мл, более 60 мл - дефицит Fe.

При отсутствии явной гинекологической патологии, как причины меноррагий, необходима длительная терапия препаратами железа.

Целесообразно выбирать препараты с высоким содержанием железа, позволяющие осуществлять одно- или двукратный прием в сутки. После нормализации уровня Hb - поддерживающая терапия.

Перерывы в лечении не должны быть длительными, т.к. продолжающиеся меноррагии быстро истощают запас Fe с риском развития рецидива ЖДА.

Проблема ЖДА всегда остро стояла перед акушерами-гинекологами. Учитывая тот факт, что миома матки, эндометриоз являются наиболее распространенными гинекологическими заболеваниями с тенденцией к омоложению, а процент анемизации беременных растет, вопрос об адекватном, современном лечении ЖДА становится все более актуальным.

В Центре диагностики и лечения миомы матки на базе ЦКБ МПС мы изучали эффективность, переносимость, комплайенс препарата Ферретаб (Ланнахер, Австрия) у пациентов с ЖДА и латентным дефицитом железа.

Нами обследовано 20 больных в возрасте 17-55 лет, которые были разделены на четыре группы. Первые три группы включали больных с ЖДА различной степени тяжести, четвертую группу составили пациенты со скрытым дефицитом железа.

1 группа (n=5) ЖДА легкой степени - Hb 120-91 г/л.

Возраст больных - от 17 до 42 лет. Этиологические факторы развития ЖДА в данной группе: миома матки в сочетании с хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза, аденомиозом и наружным эндометриозом - 2; гиперпластический процесс эндометрия, полип цервикального канала - 2; маточная беременность 7-8 недель -1.

При исследовании анамнестических данных у 3 больных ранее наблюдалась ЖДА. Основными жалобами были: слабость, повышенная утомляемость, бледность и сухость кожных покровов, обильные со сгустками менструации.

Реже отмечалось изменение структуры волос, головная боль, тахикардия, гипотония, извращение вкуса, пристрастие к необычным запахам. Длительность ЖДА на момент обследования - от нескольких месяцев до нескольких лет.

При обследовании обнаружено: средний уровень гемоглобина 102,3±1,64 г/л; цветового показателя - 0,76±0,02; эритроцитов - 3,74±0,03х10 12 /л; гематокрита - 31,1±1,12%, а также снижение железа сыворотки, ферритина, повышение ОЖСС, микроцитоз, анизо-пойкилоцитоз.

2 группа (n=5) . ЖДА средней степени тяжести (Hb 90-70 г/л).

Возраст больных от 21 до 50 лет. Этиологический фактор развития ЖДА: миома матки + менометроррагии с последующим раздельным лечебно-диагностическим выскабливанием слизистых цервикального канала и полости матки - 3; гиперпластический процесс эндометрия - 1; беременность 11-12 недель в сочетании с фолиевым дефицитом - 1; алиментарный фактор в сочетании с беременностью 14-15 недель - 1. У обеих беременных - угроза выкидыша. Длительность ЖДА - от нескольких месяцев до нескольких лет.

Основные жалобы данной группы: слабость, очень быстрая утомляемость, снижение внимания и памяти, одышка при привычной физической нагрузке, снижение АД и мелькание «мушек» перед глазами, выпадение волос, ломкость ногтей, бледность кожных покровов. Обильные со сгустками более 2 дней менструации. Часто - изменение вкуса, металлический привкус во рту, головная боль, нарушение сна.

При обследовании обнаружено: средний уровень гемоглобина 81,3±1,53 г/л; цветового показателя 0,66±0,02; эритроцитов 3,43±0,02х10 12 /л; гематокрита 27,6±0,02%. Снижение железа сыворотки, ферритина, повышение ОЖСС, микроцитоз, анизо - и пойкилоцитоз.

3 группа (n=5) . ЖДА тяжелой степени (Hb менее 70 г/л).

Возраст больных - от 32 до 55 лет. ЖДА в данной группе являлась полиэтиологическим заболеванием. Наряду с распространенными гинекологическими заболеваниями, гиперпластическими процессами, менометроррагиями выявлены интенсивные занятия спортом, донорство в течение 8 лет, приверженность к вегетарианскому питанию, хронические воспалительные заболевания органов малого таза, суставов, почек, ротоглотки, маточная беременность 5-6 недель. Длительность ЖДА на момент исследования - от нескольких недель до нескольких лет. Отмечена высокая выраженность общеанемического и сидеропенического синдромов.

Средний уровень гемоглобина 65,4±1,0 г/л; цветового показателя 0,56±0,02; эритроцитов 2,2±0,04х10 12 /л; гематокрита 23,6±0,02%, низкий уровень железа сыворотки, ферритина, повышение ОЖСС, выраженный анизо- и пойкилоцитоз.

4 группа (n=5) . Латентный дефицит железа.

Возраст больных - от 20 до 32 лет. У 2 пациенток ЖДА в анамнезе.

Миома матки, аденомиоз, беременность малых сроков в сочетании с нарушением питания - основные причины развития латентного дефицита железа. Основные жалобы на слабость, утомляемость, незначительные изменения трофики ногтей.

При обследовании выявлено: средний уровень гемоглобина 122±1,0 г/л; уровень цветового показателя, эритроцитов, гематокрита в пределах средних величин нормы. Отмечено повышение латентной железосвязывающей способности сыворотки, а также снижение уровня ферритина.

Оценка эффективности препарата Ферретаб

Всем больным назначали Ферретаб, содержащий железа фумарат 154 мг, что соответствует 50 мг иона Fe++ , и фолиевую кислоту 0,5 мг.

Больные второй и третьей групп, а также беременные первых трех групп принимали Ферретаб по 1 капсуле 2 раз в день за 40 минут до еды для купирования анемии.

Больным первой группы для купирования анемии назначали Ферретаб по 1 капсуле 1 раз в день за 40 минут до еды.

Клиническое улучшение состояния в этих группах отмечалось к концу первой недели приема препарата.

Также во всех группах определяли уровни гемоглобина, эритроцитов, цветового показателя, железа сыворотки, ОЖСС, ферритина. Первая оценка результатов осуществлялась на 25-30-й день приема препарата.

Таким образом терапия, направленная на купирование анемии, в первой и второй группе занимала от 25 до 42 дней, в третьей от 1,5 до 2 месяцев.

Терапия насыщения (восстановление запасов железа в организме) больным первых трех групп осуществлялась приемом Ферретаба по 1 капсуле 1 раз в сутки. Контроль осуществляли оценкой уровня ферритина.

Длительность данного этапа была индивидуальна и составила от 2 до 4 недель.

Поддерживающая терапия также назначалась в каждом случае индивидуально, учитывая прогноз основного гинекологического заболевания и наличие беременности у больных. Как правило, она заключалась в приеме 1 капсулы Ферретаба в сутки до еды. Терапия проводилась:

а) в течение 5-7 дней после окончания менструации, когда menses более 7 дней, наличие сгустков более суток, при менструальном цикле менее 26 дней.

б) в течение 2 и 3 триместров беременности и 6 месяцев лактации.

Восстановление запасов железа в 4 группе осуществлялось назначением Ферретаба по 1 капсуле 1 раз в сутки до еды. Средний уровень гемоглобина на 25 день лечения составил 134±1,0 г/л. Максимальная продолжительность терапии составляла 4 недели под контролем ОЖСС, железа сыворотки, подсчета уровня латентного дефицита железа, уровня ферритина.

Таким образом, состав и структура препарата Ферретаб (микрогранулы внутри капсулы) обеспечивают его пролонгированное действие, что позволяет применять препарат 1-2 раза в день. Существенным требованием к препаратам железа для приема внутрь является удобство их применения и хорошая переносимость, что позволяет обеспечить высокий уровень приверженности больного назначенному лечению. Все эти требования были соблюдены при лечении Ферретабом. Ни в одном случае нами не было зафиксированно непереносимости данного препарата, что обеспечивает высокий комплайенс к проводимой терапии, особенно у беременных.

Ферретаб не оказывает неблагоприятного влияния на слизистую желудка, так как состоит из микрогранул, высвобождающихся в тонком кишечнике. Соль железа - фумарат - наиболее физиологична (всасывание, усвояемость, переносимость) из всех солей железа, применяемых в составе лекарственных препаратов железа. Содержание фолиевой кислоты значительно сокращает неонатальную смертность, риск развития кровотечения, выкидыша во время беременности, стимулирует эритропоэз, увеличивая всасывание и утилизацию железа. Прием фолиевой кислоты снижает риск пороков внутриутробного развития плода, в частности, дефекта нервной трубки, расщелин нёба и верхней губы, врожденных пороков сердца, мочевого тракта, конечностей, а также гипотрофии плода, послеродовой депрессии у матери.

Литература:

1. Аркадьева Г.В. Диагностика и лечение ЖДА.-М., 1999.

2. Харрисон Г.Р. В кн.: Внутренние болезни. Том 7.- М.: Медицина, 1996, с. 572-587.

4. Дворецкий Л.И. ЖДА. - М.: «Ньюдиамид-АО», 1998.

5. Шехтман М.М. В кн.: Экстрагенитальная патология и беременность. -Медицина, 1987, с.143-155.