Опорно-двигательный аппарат 

Размеры по курлову у детей. Определение размеров печени по курлову видео


Печень является самой крупной железой в организме человека. Она расположена справа в нижнем отделе грудной клетки. Её функции многообразны. Это «фильтр» организма, поддерживающий постоянство внутренней среды.

Метод, позволяющий узнать размеры печени по Курлову, следовательно, судить о функциях, имеет большое диагностическое значение. Он позволяет предположить диагноз уже на ранних стадиях без дополнительных обследований.

Суть метода Курлова

Ткани человека имеют различную плотность. При перкуссии, то есть постукивании в зоне проекции определенной части тела, возникают разные звуковые явления. На этом основывается определение размеров печени по Курлову.

Исследование может быть непосредственное, когда удары наносятся пальцами одной руки, и посредственное. В последнем случае третьим пальцем правой руки выполняется постукивание по средней фаланге того же пальца левой кисти.

Перкуссия должна проводиться лежа на спине. Сначала определяется срединно-ключичная линия справа. Она проходит посередине ключицы, далее по соскам у мужчин. У женщин по соскам ориентироваться не стоит, так как грудь имеет разные формы. Затем находятся передняя срединная, которая идет вдоль центра грудины, и левая реберная дуга.

Верхнюю границу железы перкутируют сверху вниз по срединно-ключичной линии. При плавных перкуторных ударах сверху вниз по срединно-ключичной диагонали слышится ясный легочный звук, что обусловлено содержанием свободного газа в легких, затем звук притупляется. Это верхняя проекция органа. Условно данную проекцию переводят по горизонтали на средину. Вдоль реберной дуги верхнюю проекцию не определяют.

Нижнюю границу части тела исследуют по всем трем линиям. При этом происходит переход от тимпанического звука (похож на звук барабана, возникает также из-за содержания воздуха в кишечнике, но в меньшем количестве, чем в легком) до тупого.

Размеры у детей

Величина органа у детей грудного возраста и школьников сильно отличается. Ведь к концу школы организм в физическом плане полностью сформирован, уже соответствует по величине и пропорциям таковым у взрослых. У грудничков она крупнее, занимает 4,2% тела, а у взрослого человека лишь 2,7%.


Таблица веса по возрастам:

У грудничков важнейшая часть тела еще не имеет дольчатого строения, а ее деятельность пока несовершенна. К году она приобретает доли, правая составляет большую часть. К восьми годам начинает полноценно выполнять все функции, так как печеночные клетки усовершенствуются, приобретают характерное радиальное положение.

Границы печени у детей до 6-8 лет значительно отличаются от старших. При перкуссии по методу Курлова нижняя граница по всем трем прямым будет ниже на 2-4 см. Общая масса сильно увеличивается у детей при инфекционных заболеваниях, расстройствах желудочно-кишечного тракта. Приверженность к таким заболеваниям легко объясняется.

Клетки в дольках продолжают дифференцировку до 8-10 лет и до тех пор не могут выполнить дезинтоксикацию токсинов бактерий. Однако ткани хорошо снабжаются кровью и быстро регенерирует.

Размеры у взрослых

У взрослых в норме печень находится в надчревной области в правом подреберье, прикрыта диафрагмой. Состоит из четырех долей: квадратной, хвостатой, правой и левой.

Последняя доля частично занимает эпигастрий. Общая масса железы примерно 1,5 килограмма. Вес каждой доли с точностью до сантиметра определяется с помощью ультразвукового исследования.

Границы паренхиматозного органа сверху достигают хряща пятого ребра справа, где орган прикрыт диафрагмой, а слева шестого ребра. Нижний край печени в норме не должен выходить за пределы реберной дуги, а слева заходить под нее до точки соединения хрящей седьмого и восьмого ребер.

По передней срединной линии граница находится между верхней и средней трети от расстояния до пупка и мечевидного отростка, а по левой реберной дуге – на уровне по краю грудины.

Общая масса «фильтра» организма варьирует в зависимости от строения человека, также легко изменяется при различных заболеваниях. Наиболее частые причины у взрослых - вирусные гепатиты и алкогольные циррозы. Нормальные размеры: длина примерно 28 сантиметров, высота левой доли 15 см, а противоположной составляет до 20-21 см.

Нормы по методу Курлова у взрослого человека:

Перкуссия печени дает тупой звук. Самая крупная железа частично прикрыта легким, поэтому появляется 2 тембра: абсолютный и относительный. Обычно для ориентировки хватает и определения абсолютной тупости. При данном исследовании человек должен находиться в горизонтальном положении, а рука располагаться параллельно проекции.

Также следует учитывать технику. Постукивания могут быть громкими, тихими, тишайшими. При исследовании данной части тела применяют тихую перкуссию, нанося пальцем удары средней силы.


Самым распространенным способом определения величины железы является вышеописанная методика.

Не потеряла свое значение методика определения печеночной тупости по Образцову.

Верхняя граница абсолютной тупости фиксируется по трем линиям: парастернальной, срединно-ключичной и передней подмышечной.

Нижнюю перкутируют по всем пяти, включая переднюю срединную прямую и реберную дугу. Техника аналогична вышеописанной методике.

Размеры по Образцову в норме:

Пальпация печени

Пальпация частей тела может быть поверхностной и глубокой. При поверхностной пальпации рука совершает легкие нажатия на переднюю брюшную стенку. Она определяет локальную болезненность в правом подреберье и эпигастральной области при заболеваниях железы. Сильные боли говорят о перитоните, остром холецистите и желчнокаменной болезни. Легкая или умеренная болезненность в правом подреберье зачастую бывает при хроническом холецистите.

Глубокая пальпация основывается на том, что содержимое брюшной полости при глубоком вдохе опускается и можно прощупать подушечками 2-5 пальцев нижний край исследуемой части тела.

Согласно методике, необходимо сесть справа от исследуемого и левой рукой обхватить реберную дугу. При этом большой палец находится спереди, а четыре остальных – на поясничной области. Это затрудняет расширение ребер при вдохе и способствует выталкиванию паренхиматозного органа диафрагмой. Четыре пальца правой руки кладут на подреберную область.

Затем исследуемому необходимо сделать глубокий вдох животом. Край капсулы в норме должен быть ровный, закругленный, безболезненный, плотный. Пальпация может быть затруднена у лиц с выраженным ожирением, а также у спортсменов с хорошо развитыми прямыми мышцами живота.

Выраженное уплотнение тканей бывает при раке, циррозе или хроническом гепатите.

Увеличение возможно при правожелудочковой сердечной недостаточности, заболеваниях крови, таких как лейкоз, анемия, инфекционных заболеваниях, гепатитах и циррозах. Оно сопровождается сильной болезненностью из-за растяжения капсулы, за исключением цирроза.

Печень – один из самых больших органов человека. Существуют определенные нормы, которым он должен соответствовать в зависимости от пола и возраста человека. Любое отклонение от этих показателей – первый сигнал о неправильной его работе. Рассмотрим, какие размеры печени являются нормальными и что значит, если при диагностировании выявляется несоответствие органа нормам.

Наиболее оптимальный метод обследования – ультразвуковое исследование. УЗИ позволяет в полной мере изучить границы и структуру органа. Специалист учитывает тот фактор, что размеры печени могут колебаться в определенном диапазоне в зависимости от пола и возраста пациента.

Диагностика ультразвуком разрешена для пациентов всех возрастных категорий, не имеет противопоказаний. УЗИ показано при жалобах пациента на боли, дискомфорт в области правого подреберья, при наличии заболеваний (например, цирроз, гепатит) для определения прогрессирования патологии.

Ультразвуковое исследование назначается при наличии таких симптомов, как:

  • ноющие боли, чувство тяжести в области печени;
  • тошнота;
  • рвота;
  • ощущение горечи во рту;
  • отсутствие аппетита;
  • желтушность кожного покрова, слизистых оболочек, склер глаз.

Процедура проходит достаточно быстро, безболезненно и не доставляет пациенту никаких неприятных ощущений. В большинстве случаев УЗИ проводится при расположении пациента на кушетке в лежачем положении. В случае необходимости для более детального исследования врач может попросить пациента изменить положение.

На исследуемую область наносится специальный гель, далее с помощью УЗ-датчика врач проводит обследование. УЗ-датчик излучает звуковые волны, имеющие определенную частоту и силу. Визуализация происходит на монитор компьютера.

Расположение печени позволяет максимально подробно, в доступной форме исследовать орган. Однако врачу, проводящему процедуру УЗИ, невозможно сразу, единовременно визуализировать всю печень из-за ее больших габаритов. Поэтому врач делает несколько срезов изображений, позволяющих составить единую картину. С помощью ультразвука возможно определить контур органа, его размеры, форму, структуру.

Максимально подробно исследуется хвостовая доля, квадратная доля и их сегменты. С помощью такой методики диагностирования выявляются имеющиеся патологии.

При диагностировании пациента методом УЗИ определяются такие показатели, как:

  • вертикальный размер (ККР);
  • вертикальный косой размер (КВР);
  • толщина;
  • длина;
  • эластичность;
  • эхогенность.

Медики отмечают, что основной результат и определение диагноза ставится на основе данных вертикального косого размера, особенно относительно правой доли печени. В норме он не должен превышать 150 мм. Если этот показатель увеличен, высока вероятность наличия гепатомегалии (отравление ядом или токсическими отходами). Расшифровка этих данных очень важна для дальнейшего диагностирования пациента.

В процессе проведения ультразвуковой диагностики специалист определяет плотность органа (эхогенность). Завышенные или заниженные ее значения – еще один признак серьезной патологии. Если данные о размерах печени имеют определенную погрешность в зависимости от возраста и веса пациента, то на эхогенность эти параметры не оказывают никакого влияния.

Нормальные значения

Как известно, печень является одним из самых крупных непарных органов. В норме для взрослого человека (мужчины) она может весить до 1,6 кг. У женщин вес немного меньше – примерно 1,3 кг. Здоровый орган имеет четкий контур, заостренный край, гладкую, ровную структуру.

Функции органа

Печень выполняет следующие функции:


Печень выполняет ежедневную чрезвычайно активную работу. Крайне важно контролировать ее работу, а также в целом состояние органа, поскольку высок риск возникновения сбоя. Стоит ознакомиться с нормальными размерами для взрослого человека (Табл.1) и для ребенка (Табл. 2).

Таблица 1 – Нормальные показатели для взрослого

Специалисты отмечают, что у женщин немного отличаются от размеры органа по сравнению с мужчинами. У мужчин печень более крупных размеров.

Таблица 2 – Оптимальные размеры печени для детей

Исследование по Курлову

При диагностировании может быть использована методика по определению размеров органа по Курлову. Доктор медицинских наук предложил определять размер, визуально разделяя орган границами и точками:

  1. 1 граница. Определяется от верхней области органа до нижнего края пятого ребра.
  2. 2 граница. Определяется от нижнего края печени (в районе реберной дуги) до средней линии ключицы.
  3. 3 граница. От уровня 1 границы до срединной линии.
  4. 4 граница. Определяется на уровне самой верхней границы органа до средней трети (в районе пупка).

Согласно распределению печени по данным границам, специалист выявляет истинные размеры органа. По методике Курлова, правая доля у взрослого человека имеет размер от 9 до 11 см (определяется расстоянием первой и второй границ), а левая доля – от 7 до 8 см (границы 3 и 4).

Почему возникают изменения?

Изменение размеров органа – прямой сигнал о том, что имеются патологии печени. Если общий размер органа не соответствует допустимым показателям, то речь может идти о прогрессирующем воспалительном процессе.

Он может быть спровоцирован различными заболеваниями, например гепатитом, фиброзом или циррозом. Также такое нарушение может свидетельствовать о застойных процессах. Если же отклонение от нормы наблюдается только в одной доле органа, это может означать наличие опухоли, разрастающихся метастазов рака или кисты.

Однако увеличение печени не всегда вызвано каким-либо заболеванием. Часто такое нарушение отмечается при неконтролируемом потреблении медикаментозных препаратов, а также при наличии вредных привычек (причем не только при особой любви к алкогольным напиткам, но и к сигаретам). Но это возможно только в том случае, если при увеличении печени структура органа не видоизменяется, остается гладкой и ровной.

Увеличение органа и выявление фиброзной ткани – наиболее вероятный признак тяжелого воспалительного процесса. При этом он сопровождается неровностью и неоднородностью поверхности, изменением структуры, появлением нехарактерных пятен.

Мнения и отзывы специалистов и пациентов

Согласно статистике диагностических центров, печень – один из наиболее часто обследуемых органов методом ультразвукового исследования. Рассмотрим мнения специалистов и пациентов относительно данной процедуры::

Елена, Санкт-Петербург: «Лечащий врач направил на УЗИ, которое показало результаты границ печени с весьма странными показателями. Левая доля определена размером 54 мм, а правая – 98 мм. Поверхность однородная, ровная, контур четкий, желчные протоки не расширены. Единственное – слегка завышена эхогенность. Беспокойство вызвало то, что 3 года назад проходила УЗИ, и размеры были намного больше – правая доля была 130 мм!

Первая мысль – цирроз на стадии прогрессирования. Врач направил на повторное обследование, успокаивая меня, что при проведении УЗИ возможны погрешности. Также назначил диагностику фибросканом. В итоге оказалось, что в действительности первые результаты оказались ложными, однако на этот раз выявили фиброз 1 степени. Врач отметил, что патология обнаружена на ранней стадии и она неплохо поддается лечению.

Мой вывод такой: если результаты обследования выглядят некорректными, лучше пройти повторное обследование. Однако в любом случае современная аппаратура не способна выдавать глобальную ошибку. Если отмечено отхождение от нормы (даже с учетом погрешности методики исследования), высока вероятность наличия патологий».

Арутюнян К.В., гепатолог: «При выполнении ультразвука важно учитывать не только полученные данные о размерах органа, но и сопоставлять их с ростом, весом и полом пациента. Например, был у меня в практике такой случай, что УЗИ показало КВР 155 мм. Если ознакомиться с таблицей, указывающей нормальные показатели, то такое значение воспринимается как превышение.

Однако рост пациента был 195 см. И именно для него такие показатели относятся к норме. Специалисты пришли к мнению, что для пациентов с ростом в пределах двух метров нормой КВР можно считать показатели до 160 мм. Поэтому не стоит самостоятельно себе ставить диагноз при знакомстве с результатами УЗИ печени. Это должен делать только врач. Всегда существует вероятность индивидуальных отклонений от нормы».

Панфилов К.В., врач: «Проведение ультразвуковой диагностики – обязательная процедура для выявления печеночных патологий. УЗИ позволяет максимально точно определить границы органа, его размеры, структуру. Если результаты исследования указали на отклонения от нормы – это первый сигнал о наличии патологии.

Важно определить, увеличена вся печень или же только одна из ее долей. Если отмечено несоответствие нормам размеров обеих долей, такое нарушение может быть связано с тяжелыми заболеваниями, например с гепатитом или циррозом. Если же изменениям подверглась только одна доля, то высок риск онкологического новообразования. Речь может идти о доброкачественной опухоли, кисте или раке».

Кондратьева Т.В., врач: «Нормы размеров печени связывают с полом пациента, с его весом и ростом. Однако при диагностировании детей методом ультразвука важно помнить, что в данном случае не актуален вопрос относительно пола и возраста. Дети развиваются по-разному: один ребенок в годовалом возрасте может весить 8 кг, а другой может иметь вес 13 кг.

К тому же девочки часто растут более активно, чем мальчики. А это явно идет в разрез с утверждением, что в мужском организме печень более габаритная, чем в женском. Когда дело касается ультразвукового диагностирования детей, важно полученные показатели исследования сопоставлять только с физическим развитием юного пациента. Табличные нормы в данном случае являются не всегда актуальными».

Размер органа имеет непосредственное отношение к его состоянию. Когда речь касается диагностирования печени, допустимы незначительные отклонения от нормы, связанные с индивидуальными особенностями пациента.

Однако если границы органа выходят за рамки допустимого, проблема может заключаться в наличии патологии. Это может быть связано и с отравлением лекарственными препаратами, и с раком, и с активно распространяющимися метастазами. В любом случае, диагностировать пациента и проводить расшифровку результатов должен только специалист.

– это комплекс методов, которые включают в том числе перкуссию. Под этим термином подразумевается простукивание с определением границ и локализации органа. Процедура выполняется на первичном осмотре, до проведения УЗИ и анализа крови, для выявления ее явных патологий. Несмотря на то, что формула перкуссии печени была выведена ученым Курловым еще до изобретения более информативных исследований, он по-прежнему используется на практике.

Что такое перкуссия и с какой целью она выполняется?

Перкуссия печени по Курлову – это метод простукивания органа с целью определения его границ. Дело в том, что паренхиматозные органы при перкуссии создают тупой звук, а полые – более звонкий. Границы печени – это участки, на которых начинается зона притупления звука при их простукивании пальцами или специальным молоточком.

Существует два основных способа перкуссии внутренних органов:

  • непосредственная – выполняется с помощью пальцев прямо по брюшной стенке;
  • опосредованная – на исследуемый участок помещают плессиметр, в роли которого выступает металлическая пластина, при ее отсутствии можно подложить пальцы левой руки.

Опосредованная перкуссия более информативна. С ее помощью можно определить границы печени и исследовать состояние внутренних органов на глубине до 7 см. Размеры печени по Курлову определяются отдельно для взрослых и детей. Дело в том, что у взрослого вес печени составляет не более 3% от массы тела. У ребенка в норме этот показатель может достигать 7%, в связи с чем печень немного смещается в направлении вниз.

Методика перкуссии печени

Печень – это паренхиматозный орган, расположенный в правом подреберье. Первая методика основана на определении ее размеров. Для этого выполняется простукивание по определенным линиям, и участки, где начинается зона притупления, считаются границами печени. Всего выделяют 3 такие линии:

  • срединно-ключичная – проходит вертикально через середину ключицы;
  • окологрудинная – посередине между срединно-ключичной и грудинной, которая расположена вертикально по краям грудины;
  • передняя подмышечная – вертикально вдоль переднего края подмышечной ямки.

Эти линии используются для определения верхней и нижней границ печени. Далее между крайними точками необходимо сделать замеры и сравнить результат с показателями нормы. Кроме того, учитывается также топография печени по отношению к другим внутренним органам, но для этих исследований простой перкуссии может быть недостаточно.

Определение размеров печени по Курлову

Размеры печени по Курлову определяются путем замера расстояния между ее крайними точками. Курлов выделяет 5 таких точек, которые расположены на крайних участках печени. В этих зонах должен прослушиваться переход на тупой звук при простукивании.

На рисунке изображены 5 основных точек, которые используются для определения границ печени, а также 3 ее размера

Основные точки, которые используются для изменения размеров печенки (границы тупости) и их нормальное расположение:

  • первая (верхняя граница) – находится около нижнего края 5-го ребра по срединно-ключичной линии, определятся путем простукивания сверху вниз;
  • вторая (нижняя граница тупого края) – распложена на уровне нижнего края реберной дуги либо на 1 см выше него, также по срединно-ключичной линии, ее можно обнаружить перкуссией снизу вверх;
  • третья – на одной горизонтали с первой точкой, на передней срединной линии (определение этой точки затруднено из-за наличия в этой области грудины, поэтому ее считают постоянной величиной);
  • четвертая – нижняя граница, в норме находится ниже мечевидного отростка грудины на 8 см;
  • пятая – граница острого края, определяется путем перкуссии вдоль левой реберной дуги вдоль нее.

Эти точки представляют собой края печени. Если их соединить, можно получить представление о размерах органа и его локализации в брюшной полости. Методика определения размеров органа по Курлову основана на измерении расстояния между контрольными точками. Показатели нормы рассчитываются отдельно для взрослых и для детей.

Норма у взрослых

После определения основных перкуссионных точек необходимо сделать несколько замеров. Они называются размерами печени и представляют собой расстояние между ее краями. Существует 3 основных размера органа:

  • первый – это расстояние между 1 и 2 точками;
  • второй – между 2 и 3 точками;
  • третий – между 3 и 4 точками.

Таблица размеров печени для взрослых в норме:

Результаты перкуссии могут быть недостаточно точными, по сравнению с инструментальными методами обследования. Наличие газа или жидкости в брюшной полости или в кишечнике существенно снижает вероятность получить достоверные данные.

Норма у детей

Норма размеров печени в детском возрасте отличается. Только к 8 годам строение печеночной паренхимы у детей начинает соответствовать взрослым нормам. В таблице указаны данные, которые считаются нормальными для ребенка дошкольного и младшего школьного возраста. Значения у школьников уже приближаются к взрослым показателям.

Для детей младше 3 лет обследование печени методом перкуссии не будет информативным. У новорожденных слабо выражено сегментарное строение органа, а его нижняя часть выступает за края реберной дуги. Пациентам, которые не достигли 7–8 лет, рекомендуется исследовать печень методом пальпации (ощупывания).


Расположение печени зависит не только от ее состояния, но и от локализации соседних органов

Методика пальпации печени

Пальпация печени – это еще один способ определить ее размеры. Цель обследования – ощутить при помощи пальцев рук, где находятся границы внутренних органов. Также можно определить их размер и консистенцию, степень сглаживания острых углов. В процессе обследования обращают внимания на ощущения пациента – наличие болезненных участков может указать на очаги воспаления или разрушения печеночной ткани.

Процедуру можно проводить как в горизонтальном, так и в вертикальном положении. Ее суть сводится к тому, что на глубоком вдохе орган немного выступает за края реберной дуги. Его нижний край можно исследовать легкими пальпирующими движениями. В норме результаты обследования будут следующими:

  • нижний край умеренно плотный, ровный, немного закруглен;
  • граница органа находится на уровне края правой реберной дуги или выступает за ее пределы максимум на 1 см на вдохе;
  • на выдохе у взрослого человека пропальпировать печень не удается;
  • ощупывание не вызывает болезненных ощущений или дискомфорта.

Во время обследования пациенту следует сделать вдох, при этом расслабив мышцы брюшного пресса. Если печеночные границы можно ощупать и на выдохе, а пальпация сопровождается болезненными ощущениями, это говорит о необходимости дополнительных анализов.

Причины отклонения показателей от нормы

Размеры и границы печени по Курлову – это показатели, которые помогут определить многие ее патологии до проведения дополнительных исследований. Результаты исследований могут незначительно отличаться для каждого пациента, но все случаи отклонения от нормы нуждаются в дополнительном обследовании.

По результатам перкуссии можно предположить диагноз, если присутствуют и другие симптомы поражения печени. Воспаленный орган будет увеличиваться в размере, причинять боль и тяжесть в правом подреберье. Однако данные перкуссии могут указать и на более точные сведения о состоянии печени.

Заболевания гепатобилиарной системы характеризуются тем, что их редко удается обнаружить на начальных стадиях. Структурной единицей органа является печеночная долька, которая состоит из функциональных клеток, или гепатоцитов. В печеночной паренхиме нет нервных окончаний, поэтому повреждение ее клеток не сопровождается болевыми ощущениями. Боль появляется только тогда, когда воспаленная ткань растягивает печеночную капсулу, где болевые рецепторы присутствуют. По этой причине обследование печени методом перкуссии или пальпации будет информативным только на тех стадиях, которые проявляются клиническими признаками.

Перкуссия – это один из самых первых способов обследования внутренних органов. Несмотря на простоту метода и возможность выполнить процедуру без подручных средств, этим способом можно обнаружить самые основные патологии гепатобилиарного тракта. Однако благодаря наличию более информативных методов обследования и наличию специализированной техники, на основании перкуссии и пальпации окончательный диагноз не ставят. При подозрении на гепатит, гепатоз или другие отклонения больному назначают УЗИ брюшной полости, а по необходимости – КТ или МРТ.

Печень, выполняющая целый ряд важнейших функций в организме человека, является самой крупной (ее масса составляет от полутора до двух килограммов) железой пищеварительной системы.

Функции печеночной ткани

Структуры этого органа осуществляют:

  • Выработку желчи.
  • Обезвреживание токсичных и чужеродных веществ, попавших в организм.
  • Обмен полезных веществ (представленных витаминами, жирами, белками и углеводами).
  • Накопление гликогена, являющегося главной формой хранения глюкозы в человеческом организме. Откладываясь в цитоплазме печеночных клеток, гликоген является энергетическим резервом, который при необходимости может быстро возобновить острый недостаток глюкозы.

Учитывая огромную важность данного органа для организма человека, необходимо своевременно выявлять и лечить патологические процессы, способные внести разлад в его работу. Известно, что на самых ранних стадиях поражения печеночных клеток клинические проявления болезни могут совершенно отсутствовать.

Болевые ощущения, как правило, появляются вместе с увеличением органа и спровоцированным им растяжением капсулы. В частности, продолжительность инкубационного периода гепатитов вирусной этиологии может составить не менее полугода.

Клиническая симптоматика на этом этапе еще отсутствует, но патологические изменения в структурах печени уже происходят.

Первой задачей врача является тщательный сбор информации, включающий анализ жалоб и оценку общего состояния больного. Следующим этапом диагностики является физикальный осмотр пациента, предусматривающий обязательное выполнение перкуссии и пальпации печени.

Эти диагностические методики, не отнимающие много времени и не требующие какой-либо предварительной подготовки больного, помогают установить истинные размеры пораженного органа, что чрезвычайно важно для своевременной постановки диагноза и назначения правильной тактики лечения.

Учитывая большую распространенность заболеваний, приводящих к поражению печени, проблема своевременной их диагностики продолжает оставаться актуальной и в наши дни. Самую значительную лепту в разработку методик пальпаторного и перкуссионного исследования печени внесли терапевты Образцов, Курлов и Стражеско.

Перкуссия

Метод перкуссии, позволяющий установить место нахождения, состояние и разного рода нарушения в функционировании внутренних органов, состоит в простукивании брюшной полости или грудной клетки. Разнообразный характер возникающих при этом звуков обусловлен различной плотностью внутренних органов.

От умения врача правильно анализировать информацию, полученную в ходе выполнения перкуссии, зависит постановка предварительного диагноза.

Различают два вида перкуссии:

  • Непосредственную, состоящую в осуществлении постукиваний по поверхности грудной клетки или стенке брюшной полости.
  • Посредственную, выполняемую с помощью плессиметра, роль которого может исполнять специальная пластинка (металлическая или костяная) или пальцы самого врача. Все время изменяя амплитуду перкуторных манипуляций, опытный специалист способен определить функциональные способности внутренних органов, залегающих на глубине до семи сантиметров. На результаты перкуссионного обследования могут повлиять такие факторы, как: толщина передней стенки живота, скопление газов или свободной жидкости в брюшной полости.

При перкуссии печени клинически важное значение имеет определение абсолютной тупости тех ее частей, которые не прикрыты легочными тканями. Определяя границы исследуемого органа, врач руководствуется изменением характера перкуторных звуков, диапазон которых может варьировать от ясного (легочного) до тупого.

Чтобы определить верхнюю и нижнюю границу печени, в качестве визуального ориентира специалист использует три вертикальные линии:

  • переднюю подмышечную;
  • окологрудинную;
  • срединно-ключичную.

У человека, обладающего нормостеническим телосложением и не имеющего внешних признаков поражения внутренних органов, участок абсолютной тупости можно обнаружить с помощью передней подмышечной линии: он будет локализован с правой стороны, примерно на уровне десятого ребра.

Следующий ориентир – срединно-ключичная линия – укажет, что граница печени продолжается вдоль нижнего края правой реберной дуги. Дойдя до следующей линии (правой окологрудинной), она спустится на пару сантиметров ниже только что упомянутой отметки.

В точке пересечения с передней срединной линией граница органа на несколько сантиметров не доходит до окончания мечевидного отростка. В точке пересечения с окологрудинной линией граница печени, переместившись на левую половину тела, достигает уровня левой реберной дуги.

Локализация нижней границы печени может быть разной в зависимости от типа человеческого телосложения. У астеников (людей с астеническим телосложением) нормальным считается более низкое положение этого органа. У пациентов с гиперстеническим телосложением (гиперстеников) параметры расположения печени сдвигаются одним-двумя сантиметрами выше только что описанных ориентиров.

При анализе результатов перкуссии необходимо обязательно учитывать возраст больного, поскольку у маленьких пациентов наблюдается смещение всех границ вниз.

Так, у взрослого пациента на долю печени приходится не более 3% от общей массы тела, в то время как у новорожденного малыша этот показатель составляет не менее 6%. Таким образом, чем младше ребенок, тем большее место в его брюшной полости занимает интересующий нас орган.

В видео показана методика перкуссии печени по Курлову:

Размеры по Курлову

Суть метода Курлова, предназначенного для определения размеров печени, состоит в следующем: границы и размеры этого органа выявляют с помощью перкуссии – диагностической манипуляции, сводящейся к простукиванию этого органа и анализу возникающих при этом звуковых явлений.

В связи с высокой плотностью печени и отсутствием воздуха в ее тканях в ходе выполнения перкуссии возникают тупые звуки; при простукивании части органа, перекрытой тканями легких, перкуторный звук существенно укорачивается.

Методика Курлова, являющаяся наиболее информативным способом определения границ печени, основана на выявлении нескольких точек, позволяющих обозначить ее истинные размеры:

  • Первая точка , обозначающая верхнюю границу печеночной тупости, должна находиться у нижнего края пятого ребра.
  • Вторая точка, соответствующая нижней границе печеночной тупости, локализуется либо на уровне, либо одним сантиметром выше реберной дуги (относительно срединно-ключичной линии).
  • Третья точка должна соответствовать уровню первой точки (относительно передней срединной линии).
  • Четвертая точка, намечающая нижнюю границу печени, обычно располагается на рубеже верхней и средней трети отрезка между пупком и мечевидным отрезком.
  • Пятая точка, обозначающая нижний край клиновидно сужающегося органа, должна располагаться на уровне седьмого-восьмого ребра.

Наметив границы расположения вышеперечисленных точек, приступают к определению трех размеров исследуемого органа (данная методика, как правило, применяется по отношению к взрослым пациентам и детям старше семи лет):

  • Расстояние между первой и второй точками составляет первый размер. Его нормальное значение у взрослых колеблется в пределах девяти-одиннадцати, у детей дошкольного возраста – шести-семи сантиметров.
  • Второй размер, определяемый по различию в характере перкуторных звуков , дает расстояние между третьей и четвертой точками. У взрослых он составляет восемь-девять, у дошкольников – пять-шесть сантиметров.
  • Третий – косой – размер измеряется по диагонали , соединяющей четвертую и пятую точки. У взрослых пациентов в норме он составляет семь-восемь, у детей – не более пяти сантиметров.

Нормы у детей и взрослых

В условиях современных клиник результаты, полученные в ходе пальпации и перкуссии печени, можно уточнить с помощью высокотехнологичной аппаратуры, применяемой для проведения ультразвукового исследования, магнитно-резонансной и компьютерной томографии.

Все эти процедуры дают исчерпывающую информацию о границах, размерах, объеме исследуемого органа и о вероятных нарушениях в его работе.

Измерение правой и левой доли печени осуществляют по отдельности, ориентируясь при этом на три основных показателя: косой вертикальный размер, высоту и толщину.

  • Переднезадний размер (толщина) левой доли органа у здорового взрослого человека не должен превышать восьми сантиметров, правой – двенадцати.
  • Краниокаудальный размер (высота) правой доли может колебаться в пределах 8,5-12,5 см, левой – 10 см.
  • Значение косого вертикального размера для правой доли органа в норме составляет пятнадцать сантиметров, для левой – не более тринадцати.

В число обязательно измеряемых параметров входит длина исследуемого органа в поперечной плоскости. Ее значение для правой доли составляет от четырнадцати до девятнадцати сантиметров, для левой – от одиннадцати до пятнадцати.

Параметры печени у ребенка существенно отличаются от таковых у взрослого человека. Размеры обеих ее долей (вкупе с диаметром воротной вены) постоянно изменяются по мере роста его тела.

Например, длина правой доли печени у годовалого ребенка равна шести, левой доли – трем с половиной сантиметрам, диаметр воротной вены может составить от трех до пяти сантиметров. К пятнадцати годам (именно в этом возрасте завершается рост железы) эти параметры соответственно составляют: двенадцать, пять и от семи до двенадцати сантиметров.

Подготовка к прощупыванию

В медицинских учреждениях России прощупывание печеночных структур у взрослых пациентов и детей чаще всего выполняют по классической методике Образцова-Стражеско. Именуемая бимануальной пальпацией, эта методика основана на ощупывании нижнего края печени в момент выполнения глубокого вдоха.

Перед проведением этого исследования врач должен правильно подготовить пациента (особенно маленького ребенка), убедив его полностью расслабиться, сняв напряжение с мышц живота. Учитывая высокую болезненность пораженного органа, сделать это совсем не просто.

Прощупывание печени можно выполнять и при вертикальном, и при горизонтальном положении пациента, однако, заняв лежачее положение, он будет чувствовать себя более комфортно. Это утверждение особенно справедливо по отношению к маленьким детям.

  • Перед осуществлением пальпации печени специалист должен расположиться с правой стороны от пациента, лицом к нему.
  • Пациенту предлагают лечь на спину (на кушетку со слегка приподнятым изголовьем). Его предплечья и кисти рук должны лежать на груди; ноги могут быть выпрямлены или полусогнуты.
  • Левая рука специалиста, осуществляющего пальпацию, должна фиксировать нижнюю часть правой половины грудной клетки больного. Придерживая реберную дугу и тем самым ограничивая ее экскурсию в момент совершения вдоха, врач провоцирует большее смещение исследуемого органа вниз. Пальпирующая (правая) рука плашмя укладывается на уровне пупка на правую половину передней стенки живота, чуть сбоку от внешнего края прямой мышцы. Средний палец правой кисти должен быть чуть согнут.

Техника выполнения пальпации печени

Исследуя печень больного, врач использует приемы глубокой пальпации, применяемые к органам брюшной полости.

Для проведения пальпации пациент чаще всего принимает лежачее положение, гораздо реже ее осуществляют при вертикальном положении тела.

Некоторые специалисты перед выполнением пальпации усаживают своих пациентов или укладывают их на левый бок. Рассмотрим несколько методик пальпации более подробно.

  • Пальпация печени, осуществляемая в положении больного лежа , выполняется синхронно с дыханием пациента (подробное описание позы пациента и положения рук врача дано в предыдущем разделе нашей статьи). На фазе совершаемого им выдоха врач погружает пальпирующую руку в брюшную полость больного, держа ее перпендикулярно передней стенке живота и параллельно краю печени.

Характерной особенностью пальпации печени, осуществляемой в положении лежа, является предельное расслабление мышц живота, легкое прижатие плеч пациента к грудной клетке и укладывание его предплечий и кистей на грудь. Такое положение рук помогает значительно снизить верхне-реберное дыхание, усилив диафрагмальное.

Благодаря правильно проведенной подготовке пациента врачу удается добиться максимального смещения исследуемой железы вниз во время глубокого вдоха и выхода ее из области подреберья, делающего орган более доступным исследованию.

На фазе вдоха пальпирующая рука продвигается вперед и вверх, формируя кожную складку, именуемую «искусственным карманом». В момент очень осторожного и постепенного погружения пальцев вглубь брюшной полости врач просит больного совершать медленные вдохи и выдохи средней глубины.

При каждом выдохе пальцы исследователя неуклонно продвигаются вниз и чуть вперед – под исследуемую железу. В момент совершения вдоха пальцы врача, оказывающие сопротивление поднимающейся стенке живота, остаются погруженными в область правого подреберья.

После двух или трех дыхательных циклов достигается контакт с краем исследуемого органа, благодаря которому специалист может получить информацию об очертаниях, границах, размерах и качестве его поверхности.

  • Край здоровой безболезненной железы, имеющей ровную поверхность и мягкую эластичную консистенцию, должен располагаться на уровне реберной дуги.
  • Опущение печени влечет за собой смещение и верхней ее границы, определяемой в ходе перкуссии. Это явление обычно сопровождает увеличение железы, возникающее у пациентов, страдающих острыми и хроническими гепатитами, обструкцией желчных протоков, циррозами, кистами и опухолевыми поражениями печени.
  • Застойная печень обладает мягкой консистенцией и острым или закругленным краем.
  • Больные циррозом или хроническим гепатитом являются обладателями железы с более плотным, заостренным, болезненным и неровным краем.
  • Наличие опухоли провоцирует формирование фестончатого края.
  • У пациентов со стремительно развивающейся гепатомой (первичной злокачественной опухолью исследуемого органа) или наличием метастазов пальпация выявляет наличие увеличенной плотной печени с крупными узлами на поверхности.
  • О наличии декомпенсированного цирроза свидетельствуют небольшие размеры значительно уплотненного органа, имеющего бугристую поверхность. Пальпация при этом является крайне болезненной.
  • Зернистая поверхность пораженного органа наблюдается при развитии абсцесса и у больных, страдающих сифилисом или атрофическим циррозом.
  • Если стремительное уменьшение печени продолжается и некоторое время спустя, врач может сделать предположение о развитии тяжелого гепатита или массивного некроза.

Вышеописанную пальпаторную методику применяют несколько раз, постепенно увеличивая глубину погружения пальцев внутрь подреберья. Если есть возможность, желательно исследовать край интересующего нас органа на всем его протяжении.

Если, несмотря на все усилия, нащупать край железы не удается, необходимо изменить положение пальцев пальпирующей руки, немного переместив их вверх или вниз. Этим способом можно пропальпировать печень почти у 90% совершенно здоровых людей.

После завершения процедуры пальпации пациента следует немного подержать в лежачем положении, а затем осторожно и не спеша помочь ему подняться. Пожилым пациентам, прошедшим данную процедуру, рекомендуется на некоторое время принять сидячее положение: это позволит предотвратить возникновение головокружений и иных негативных последствий.

  • Пальпация печени возможна и у пациента, занявшего сидячее положение. Для максимального расслабления мышц живота он должен слегка наклониться вперед, уперевшись руками в край жесткого стула или кушетки.

Встав с правой стороны от больного, врач левой рукой должен удерживать его за плечо, по мере необходимости наклоняя корпус исследуемого, способствуя расслаблению мышц. Установив правую руку у внешнего края прямой мышцы, доктор на протяжении трех дыхательных циклов постепенно, не изменяя их положения, погружает пальцы в глубину правого подреберья.

Достигнув задней стенки, специалист просит больного медленно и глубоко вдохнуть. В это мгновение нижняя поверхность исследуемого органа ляжет на ладонь врача, давая ему возможность тщательно ощупать свою поверхность. Слегка сгибая пальцы и совершая ими скользящие движения, специалист может оценить степень эластичности органа, чувствительность и характер его края и нижней поверхности.

Пальпация, осуществляемая в положении сидя (в отличие от вышеописанного классического способа, дающего возможность прикоснуться к печени лишь самыми кончиками пальцев), позволяет врачу ощупывать интересующую нас железу всей поверхностью концевых фаланг, наделенных максимальной для человека чувствительностью.

  • У пациентов с выраженным (патологическим состоянием, сопровождаемым скоплением свободной жидкости в брюшной полости) осуществить пальпацию печени вышеописанными способами не всегда возможно. В таких случаях специалисты применяют методику толчкообразной (или «баллотирующей») пальпации.

Сжав вместе три пальца правой руки (второй, третий и четвертый), доктор ставит их на стенку живота – над местом локализации печени – и совершает ряд коротких толчкообразных движений, направленных внутрь брюшной полости. Глубина погружения пальцев при этом должна составлять от трех до пяти сантиметров.

Начав исследование с нижней трети живота, врач постепенно, придерживаясь особых топографических линий, продвигается к печени.

В момент удара по ней пальцы исследователя ощущают наличие плотного тела, легко погружающегося в асцитическую жидкость и вскоре возвращающегося в прежнее положение (это явление получило наименование симптома «плавающей льдинки»).

Толчкообразная пальпация может быть также применена по отношению к пациентам, не имеющим асцита, но обладающим увеличенной печенью и очень слабой стенкой живота, с целью обнаружения края пораженного органа.

Плотно сжав два или три пальца на правой руке, врач начинает выполнять легкие толчкообразные или скользящие движения вниз от окончания мечевидного отростка и от края реберной дуги. При столкновении с печенью пальцы ощутят сопротивление, в месте же ее окончания пальцы, не встречая сопротивления, просто провалятся вглубь брюшной полости.

Видеоролик показывает методику пальпации печени по Образцову-Стражеско:

На какие заболевания указывает изменение границ?

Смещение верхней границы печени вверх может быть спровоцировано:

  • опухолью;
  • высоким стоянием диафрагмы;
  • эхинококковой кистой;
  • поддиафрагмальным абсцессом.

Перемещение верхней границы органа вниз может произойти вследствие:

  • пневмоторакса – скопления газов или воздуха в плевральной полости;
  • эмфиземы легких – хронического заболевания, приводящего к патологическому расширению дистальных разветвлений бронхов;
  • висцероптоза (синонимичное название – спланхноптоз) – опущения органов брюшной полости.

Сдвигание нижней границы печени вверх может стать следствием:

  • острой дистрофии;
  • атрофии тканей;
  • цирроза печени, достигшего конечной стадии;
  • асцита (брюшной водянки);
  • повышенного метеоризма.

Нижняя граница печени может сместиться вниз у пациентов, страдающих:

  • гепатитом;
  • поражением печени, обусловленным застоем крови в результате повышенного давления в правом предсердии (эта патология именуется «застойной» печенью).

Виновниками существенного увеличения печени могут стать:

  • хронические инфекционные заболевания;
  • правожелудочковая сердечная недостаточность;
  • разные виды анемии;
  • ее хронические заболевания;
  • цирроз;
  • злокачественные новообразования;
  • нарушения оттока желчи;
  • гепатиты.

Печень - это один из жизненно важных органов человека, который выполняет множество функций. Основная функция органа - это защита от вредных чужеродных веществ, которые попадают в организм, то есть печень является основным барьером, в котором происходит переработка «ненужных» агентов. Помимо этого, в печени происходит образование белков крови, необходимых для жизнедеятельности. Также она участвует в пищеварительном процессе (выработка желчи, ферментов).

При многих патологических состояниях страдают функции органа, это можно выявить при обследовании. К таким состояниям относятся патологии кроветворной системы, некоторые инфекционные заболевания, гепатиты, цирроз печени и прочее. Существует множество методов исследования, один из них - перкуссия, при которой определяют размеры печени по Курлову, болезненность, форму. Благодаря перкуссии можно выявить увеличение или уменьшение печени, что является диагностическим признаком заболеваний.

Техника измерения

Размеры печени по Курлову измеряются по трём линиям: среднеключичной справа, срединной и по 10 межреберью слева, начиная от левой передней подмышечной линии. Простукивание начинают с правой стороны межреберья до притупления звука, в этом месте отмечают верхнюю границу печени, затем мысленно проводят прямую горизонтальную линию по пупку и начинают перкутировать по среднеключичной линии вверх, при этом находят нижнюю границу органа. Следующая линия - срединная, перкуссия проводится от пупка вверх до появления притупления. Последней является линия, проведённая по 10 межреберью к верхней границе. Таким образом определяют размер печени, норма составляет 9, 8 и 7 см (соответственно линиям).

Изменение размеров печени при патологиях

При отклонении от нормального размера органа начинают проводить дальнейшую диагностику. Размеры печени (по Курлову их определить несложно) могут меняться как в сторону увеличения, так и наоборот. Увеличение - гепатомегалия - наблюдается при многих заболеваниях, среди которых наиболее опасными являются лейкозы, опухолевые процессы внутренних органов. Уменьшение размеров можно увидеть в крайней стадии цирроза печени, что является неблагоприятным прогностическим признаком.

Возрастные особенности

У детей раннего возраста печень занимает значительно больше места в брюшной полости, чем у взрослого человека. Это связано с тем, что в период внутриутробного развития она выполняет кроветворную функцию в организме плода. Особенно больших размеров она достигает у новорожденных и детей до года, затем по отношению к брюшной полости начинают постепенно уменьшаться размеры печени. В норме, привычной для взрослых людей, она будет уже спустя несколько лет.

При подозрении на какое-либо заболевание необходимо немедленно обратиться к врачу для постановки диагноза. Специалист обязан провести полное обследование больного, включая перкуссию. Размеры печени по Курлову могут быть определены уже на ранних стадиях заболеваний, однако иногда исследование необходимо дополнить лабораторными и инструментальными методами.