Для эффективного лечения и профилактических мер используют противотуберкулезные препараты - специфические антибактериальные средства, предназначенные для проведения химиотерапии у больных чахоткой.

Классификация средств

При различных формах патологического процесса применяют лекарства от туберкулеза легких, обладающие высоким бактериостатическим действием в отношении возбудителя болезни.

Противотуберкулезные лекарства подразделяют на 3 группы: А, Б, С. Во многих случаях для терапии назначают вещества первого ряда (основные):

• Рифампицин;
• Пиразинамид;
• Изониазид;
• Этамбутол;
• Стрептомицин.

В случае появления устойчивых форм возбудителя туберкулеза и отсутствия эффекта от лечения больному назначают лекарственные средства второго ряда (резервные):

• Этионамид;
• Циклосерин;
• Амикацин;
• Капреомицин.

• Офлоксацин;
• Левофлоксацин.

Если болезнь зашла слишком далеко, целесообразно включить в список необходимых средств бактериостатические средства:

• Этионамид;
• Теризидон.

5 группа препаратов включает лекарства с недоказанной активностью:

• Амоксиклав;
• Кларитромицин;
• Линезолид.

Необходимо соблюдать определенные правила при назначении противотуберкулезных средств - классификация препаратов облегчает выбор необходимых лекарств.

После проведения диагностики, учитывая симптомы болезни, пациента ставят на диспансерный учет. В первой учетной группе наблюдаются и лечатся пациенты с активной формой туберкулеза.

Выделяют несколько подгрупп, в которых находятся пациенты, больные деструктивным туберкулезом легких, выделяющие бактерии в окружающую среду. Хроническое течение заболевания любой локализации подлежит тщательному контролю и лечению, особенно в случае развития кавернозного и цирротического процессов. После проведенной химиотерапии сохраняются остаточные изменения в легочной ткани. Больные находятся под наблюдением врача.

Довольно распространенное явление - контакт человека с источником туберкулезной инфекции. Пациенту необходимо регулярно посещать врача для выявления первичного заражения. Дети и подростки с виражом туберкулиновой пробы регулярно осматриваются фтизиатром.

Лечение заболевания легких проводят с соблюдением основных принципов:

• раннего применения эффективной химиотерапии;
• комплексного использования препаратов;
• назначения лекарств с учетом особенностей возбудителя;
• регулярного контроля над процессом терапии.

Больному назначают специфическое, патогенетическое и симптоматическое лечение.

Жизненно важные препараты

Таблетки от туберкулеза уничтожают чувствительные микобактерии, поэтому их применяют в фазе интенсивной терапии с целью прекращения выделения возбудителя в окружающую среду. Препараты I ряда назначают принимать в течение 2 месяцев (не менее 60 суточных доз) пациентам, у которых впервые обнаружен туберкулез.

Для лечения назначают 4 препарата:

• Изониазид;
• Рифампицин;
• Пиразинамид;
• Этамбутол.

У ВИЧ-инфицированного пациента проводят замену Рифампицина на Рифабутин. Для продолжения терапии в течение нескольких месяцев назначают основные препараты для лечения туберкулеза - Изониазид и Рифампицин. Нередко больному рекомендуют принимать 3 препарата 1 ряда против туберкулеза - Изониазид, Пиразинамид и Этамбутол. Курс терапии длится 5 месяцев.

Схема лечения туберкулеза рекомендована больным, которые прервали терапию или проходят повторный курс. Если диагностирована резистентность возбудителя туберкулеза, суточные дозы препаратов назначают в 1 прием для установления их высокой концентрации в сыворотке крови.

Противотуберкулезный препарат Пиразинамид назначают пациенту в том случае, если имеются противопоказания к применению Этамбутола. Дозу лекарства устанавливают с учетом возраста и веса больного; детям и подросткам назначают препарат по медицинским показаниям.

Комбинированные средства: достоинства и недостатки

Лечение туберкулеза легких у взрослых проводят с помощью лекарственных средств, предназначенных для осуществления контроля над их приемом и предотвращения передозировки. Комбинированные противотуберкулезные препараты включают в свой состав 3-5 компонентов.

В амбулаторной практике используют следующие лекарственные средства:

• Рифинаг;
• Фтизоэтам;
• Римкур;
• Протиокомб.

Основными компонентами комбинированных средств являются изониазид, этамбутол, витамин В6. Лекарство Ломекомб состоит из 5 ингредиентов, оказывающих влияние на течение острого процесса.

Комбинированные средства назначают пациентам с туберкулезом, выявленным впервые, а также при выраженной устойчивости к изониазиду и рифампицину.

В туберкулезном диспансере проводят терапию с помощью лекарственных средств Ломекомб и Протиокомб, повышающих эффективность лечения в случае развития прогрессирующей формы болезни. Главный недостаток комбинированных веществ - наличие побочных эффектов.

Резервные лекарственные средства

Если не удалось достичь эффекта от лечения препаратами 1 ряда, пациенту назначают резервные средства:

• Циклосерин;
• Этионамид;
• Канамицин;
• ПАСК.

Их применение дает хороший результат в лечении заболевания.

Для терапии устойчивых лекарственных форм применяют Левофлоксацин из группы фторхинолонов. Суточную дозу устанавливают индивидуально для каждого больного, учитывая особенности фармакокинетики лекарственного средства. Если больной плохо переносит Левофлоксацин, назначают Авелокс - антибиотик, обладающий универсальным действием.

Лечение интенсивной фазы туберкулеза легких проводят с помощью комбинированных средств, вызывающих развитие побочных эффектов. Левофлоксацин назначают одновременно с лекарствами, устраняющими его побочное действие на нервную систему.

ПАСК оказывает отрицательное влияние на желудок и кишечник. Больному рекомендуют запивать лекарство водой, смешанной с соком клюквы. Прием ПАСК отменяют в том случае, если у пациента появляются боли в суставах.

Побочное действие

Врач проводит мониторинг сопутствующих реакций при проведении лечения химическими средствами. Больному назначают анализы крови и мочи, определяют АЛТ и АСТ в крови, наличие креатинина, рекомендуют осмотр врача при лечении аминогликозидами.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов проявляются неприятными симптомами. Изониазид вызывает головную боль, раздражительность, бессонницу. У больного поражается зрительный нерв, возникают сердцебиение, боль в сердце, симптомы стенокардии. Рифампицин (Реф) тяжело переносится пациентами, т.к. вызывает серьезные осложнения со стороны нервной системы:

• нарушение зрения;
• неустойчивую походку;
• отсутствие правильной ориентации в пространстве.

Нередко у пациента развивается аллергическая реакция, сопровождающаяся болью в мышцах, слабостью, герпетическими высыпаниями, лихорадкой.

Терапия противотуберкулезными препаратами оказывает отрицательное действие на пищеварительную систему. Пациент жалуется на тошноту, рвоту, боль в желудке и печени. Канамицина сульфат вызывает диспепсические расстройства, неврит и появление крови в моче.

Как принимать препараты

Для лечения туберкулеза легких назначают определенную схему терапии. Лекарство принимают в дозе, рекомендованной врачом с учетом стадии развития болезни.

В схему лечения входят вещества, усиливающие действие противотуберкулезных лекарств, например, глутамил-цистеинил-глицин динатрия. Больным ВИЧ-инфекцией терапию проводят в течение 9-12 месяцев.

Левофлоксацин назначают в случае устойчивости возбудителя болезни к лекарствам основной группы. Антибиотик принимают непрерывно в течение 24 месяцев. Он оказывает бактерицидное действие, однако не рекомендуется пациентам с больными почками. Лекарство нетоксично, поэтому пациенты хорошо его переносят.

Для лечения взрослых назначают аминогликозиды в комбинации с пенициллинами. Амикацин вводят внутримышечно, внутривенно капельно. Дозу препарата врач назначает индивидуально. Во время лечения больному дают пить много жидкости. Амикацин нельзя смешивать с другими препаратами.

Пациенты с сахарным диабетом при лечении Рифампицином и Изониазидом должны контролировать уровень глюкозы в крови.

Таблетки ПАСК принимают согласно инструкции, запивая молоком или щелочной минеральной водой. Фракция АСД 2 рекомендуется больным при тяжелой форме туберкулеза.

Терапия стимулятором Дорогова

Если развилась устойчивость к препаратам 1 и 2 ряда, некоторые пациенты используют нетрадиционные методы лечения. При туберкулезе легких отлично зарекомендовал себя препарат АСД - антисептик и стимулятор, восстанавливающий клетки больного органа и иммунную систему.

Лечение фракцией АСД улучшает работу легких, увеличивает количество ферментов и восстанавливает проницаемость клеточной мембраны. В результате действия препарата активизируется метаболизм в тканях больного органа. Лекарство имеет неприятный запах, поэтому перед приемом его смешивают с соком или кефиром.

Туберкулез легких у взрослых и детей лечат по определенной схеме. Дозу лекарственного средства назначает врач. Длительность терапии не превышает 3 месяцев. В некоторых случаях у больного развивается аллергическая реакция; у пациентов с неустойчивой психикой возникает неконтролируемое возбуждение. В этом случае препарат отменяют.

Противопоказан прием фракции беременным и кормящим матерям. Современная фармакология рассматривает АСД как естественный комплекс, сходный по структуре с веществами, входящими в состав организма человека.

Новые лекарства

Среди лучших препаратов отмечают эффективное лекарственное средство SQ109, применяемое для лечения больных легочным туберкулезом. После его использования в течение 6 месяцев удается остановить выделение возбудителя в окружающую среду. Лекарство безопасно и хорошо переносится пациентами. SQ 109 назначают при проведении комбинированной терапии в сочетании с Изониазидом, Бедаквилином и Ампициллином.

Новые противотуберкулезные средства относятся к лекарствам 2 ряда и обладают антибактериальным действием. Пациенту назначают препараты:

• Бедаквилин;
• Линезолид;
• Спарфлоксацин;
• Этионамид.

Новые противотуберкулезные препараты помогают успешно бороться с первичной или вторичной лекарственной устойчивостью микобактерии туберкулеза. Среди новых лекарств от туберкулеза эффективное действие оказывают препараты BPaMZ и BPaL, используемые для терапии туберкулеза различной локализации. Лекарство BPaL применяют для лечения болезни, вызванной устойчивыми формами возбудителя.

Новые препараты против туберкулеза проходят клинические испытания и значительно уменьшают продолжительность терапии. Лекарство Протиокомб в несколько раз уменьшает количество таблеток, необходимых для приема в течение суток, а его эффективность не уступает действию монопрепаратов.

Совместимость с алкоголем

Пациенты, злоупотребляющие спиртными напитками, нередко заболевают туберкулезом. Лечение пьющего человека длительное, сопровождается тяжелыми осложнениями. При алкогольной зависимости больному туберкулезом назначают такие препараты, как:

• Стрептомицин;
• ПАСК;
• Рифампицин.

Если во время лечения пациент позволит себе небольшую дозу спиртного, после приема лекарства нередко развивается гастрит, увеличивается нагрузка на печень.

Амикацин в сочетании с алкоголем вызывает появление тошноты и рвоты. Симптомы угнетения нервной системы возникают после одновременного приема антибактериального средства Амикацин и крепких спиртных напитков. Вредная привычка и самовольное прекращение лечения нередко приводят к снижению защитных сил организма, развитию кавернозной формы туберкулеза.

Чрезвычайно опасно сочетание следующих лекарств с алкоголем: Рифадина, Изониазида, Этионамида. После употребления небольших доз спиртного у больного появляются симптомы острого гепатита. Одновременный прием противотуберкулезных лекарств и алкоголя нарушает функцию поджелудочной железы, усиливает воспаление дыхательных путей.

Противопоказания к применению

Противотуберкулезные препараты не всегда приносят пользу больному. Изониазид не назначают пациентам с заболеваниями печени, эпилепсией и реактивным психозом. ПАСК вызывает обострение язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, гломерулонефрит, нефроз, гипотиреоз.

В подавляющем большинстве случаев Амикацин не рекомендуют пациентам, страдающим патологией органов зрения и слуха, почечной недостаточностью.

Иногда больные жалуются на появление аллергической реакции в период лечения противотуберкулезными препаратами.

• Тавегил;
• Диазолин;
• Задитен.

Ципрофлоксацин не назначают пожилым людям, беременным, при повышенной чувствительности к лекарственному средству. В тубдиспансерах инфузионную терапию начинают со струйного введения антибиотика.

• тромбофлебитом;
• гипертонической болезнью II и III степени;
• сахарным диабетом;
• геморрагическим диатезом;
• недостаточностью кровообращения II и III степени.

В период кормления грудью противопоказан прием Рифампицина и лекарств из группы фторхинолонов.

Профилактическое действие

Пациент принимает таблетки для профилактики туберкулеза. Стрептомицин назначают беременным, больным, страдающим патологией головного мозга, почек, сердца. У детей и взрослых проводится профилактика туберкулеза с помощью лекарства Метазид. Препарат обладает бактерицидным действием, но иногда вызывает появление побочных эффектов:

• головокружение;
• тошноту;
• рвоту;
• понос;
• аллергическую реакцию.

Лекарство принимают одновременно с витаминами В1 и В6. Препарат противопоказан пациентам с заболеваниями нервной системы.

Профилактика туберкулеза у взрослых проводится с помощью антибиотика широкого спектра действия. Циклосерин принимают по назначению врача. Лекарство противопоказано людям с психическими расстройствами, злоупотребляющим спиртными напитками.

У пьющего пациента возникает головная боль, тремор, нарушение ориентации, повышенная раздражительность. Во время приема антибиотика необходимо соблюдать осторожность, т.к. у больного могут появиться судороги. В этом случае пациенту назначают успокаивающие и противосудорожные лекарства.

Успех лечения туберкулеза легких зависит от точного выполнения рекомендаций врача и соблюдения схемы терапии.

У людей, у которых предполагается наличие туберкулеза, рекомендуется проведение обзорной рентгенографии грудной клетки в двух проекциях: переднезадней и боковой.

Это позволяет получить более точные сведения о локализации изменений и о состоянии лимфатических узлов, окружающих дыхательные пути.

У взрослых и у детей старше 10 лет, с нормальным иммунитетомК категории пациентов с иммунодефицитом (ослабленным иммунитетом) относятся:
люди, которые заражены ВИЧ или болеют СПИДом,
люди, которые болеют сахарным диабетом,
люди, которые болеют раком и принимают лечение от рака (химио-, радиотерапия),
люди, которые принимают лечение глюкокортикоидными препаратами или другими лекарствами, снижающими активность иммунной системы(например, Метотрексат, Азатиоприн, Меркаптопурин и пр.),
люди, которые перенесли пересадку внутренних органов и принимают лекарства, подавляющие отторжение трансплантата,
люди, которые болеют хроническими болезнями внутренних органов: хроническая почечная недостаточность, хронический гепатит, цирроз, сердечная недостаточность. , в 90% случаев очаг туберкулеза располагается в верхнезадних сегментах правого или левого легкого. Чаще всего, очаг может иметь вид:

1. Инфильтрата, то есть «светлой» области с неровными краями. Появление инфильтрата означает уплотнение тканей легких, затронутых инфекцией. Такая форма болезни называется инфильтративным туберкулезом или туберкулезной пневмонией .
2. Каверны, то есть «темного округлого пятна», окруженного светлой границей. Каверна это пустота (полость, «дырка»), которая образуется на месте разрушенных тканей легких. Каверна формируется после того, как очаг воспаления соединяется с бронхом и разрушенная ткань выводится из него (обычно это происходит незаметно для заболевшего человека). Такая форма инфекции называется кавернозным туберкулезом .
3. Несколько реже, туберкулез проявляется скоплением жидкости вокруг легкого, в плевральной полости (на рентгеновском снимке это заметно как большая светлая тень в нижней части легкого).

У людей со сниженным иммунитетом, проявления туберкулеза менее характерны, и могут быть более похожими на проявления других болезней:

1. Увеличение размеров лимфатических узлов (белые области) в области корней легких и средостения;
2. Появление светлых теней (инфильтратов) в нижних сегментах легких (как при обычной бактериальной пневмонии).

В диагностике активного туберкулеза, чувствительность рентгена легких составляет около 70-80%, если принимаются во внимание только типичные изменения, и порядка 95%, если принимаются во внимание все изменения. Это значит, что из 100 человек с активным туберкулезом легких, проведение рентгена позволяет выявить наличие инфекции у 70-95 человек и «не замечает» инфекцию у 5-30 человек.

Если у вас сохранились старые снимки, обязательно покажите их врачу. Во многих случаях, для повышения точности диагностики, врачам нужно сравнить новые снимки со старыми. Это позволяет определить, какие изменения в картине легких были у человека и прежде, а какие являются новыми и, следовательно, могут быть признаком инфекции.

Специфичность рентгена легких в диагностике туберкулеза составляет 60-70% (или меньше, если принимаются во внимание все заметные изменения). Это значит, что из 100 человек, у которых после проведения рентгена предполагается наличие туберкулеза, инфекция есть только у 60-70 человек, в то время как у остальных людей выявленные изменения не связаны с туберкулезом.

Таким образом, проведение рентгена легких позволяет только предположить наличие туберкулеза легких, а также уточнить локализацию и размеры изменений. Для окончательного подтверждения или исключения наличия инфекции необходимо проведение иммунологических тестов и анализов мокроты.

В случаях, когда на рентгеновских снимках заметны изменения, однако не ясно, действительно ли они связаны с туберкулезом, и когда иммунологические тесты показывают, что человек может быть заражен микобактериями туберкулеза, врач может порекомендовать проведение компьютерной томографии. Это обследование позволяет получить более точные сведения о строении легких.

Результаты микроскопического анализа мокроты в диагностике туберкулеза легких

Проведение микроскопического анализа мокроты рекомендуется всем взрослым людям и детям, у которых рентген легких показал наличие изменений, которые могут быть связаны с туберкулезом.

Возбудителями туберкулеза являются бактерии Mycobacterium tuberculosis (син. палочка Коха, микобактерия туберкулеза ). Выявление этих микробов в мокроте человека позволяет окончательно установить диагноз туберкулеза легких.

В лаборатории, пробы мокроты концентрируют и окрашивают специальными красителями, которые реагируют с Mycobacterium tuberculosis. Далее пробы мокроты изучают под микроскопом.

В зависимости от количества бактерий присутствующих в пробах, результат микроскопического анализа может быть [если вы читаете на мобильном телефоне, для просмотра всей таблицы прокрутите экран в горизонтальном направлении]:

Количество обнаруженных микробов		Результат анализа
При использовании окраски по Циль-Нильсену	При использовании окраски Флуорохромом
0 бактерий в 300 полях зрения	0 бактерий в 30 полях зрения	Отрицательный : возбудители туберкулеза не обнаружены
1-2 бактерии в 300 полях зрения	1-2 бактерии в 30 полях зрения	Сомнительный : анализ нужно повторить
1-9 бактерий в 100 полях зрения		1+ : возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте, но встречаются редко
1-9 бактерий в 10 полях зрения	1-9 бактерий в 1 поле зрения	2+ : возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в небольшом количестве
1-9 бактерий в 1 поле зрения	10-90 бактерий в 1 поле зрения	3+ : возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в умеренном количестве
более 9 бактерий в 1 поле зрения	более 90 бактерий в 1 поле зрения	4+ : возбудители туберкулеза присутствуют в мокроте в большом количестве

Результаты микроскопического анализа мокроты могут быть готовы в течение нескольких часов.

Чувствительность результатов микроскопического анализа одной пробы мокроты составляет менее 80%. По этой причине, если у 100 человек с активной инфекцией легких будет проведен анализ только одной пробы мокроты, инфекция останется не замеченной, в среднем, у 20 человек. В связи с этим, для повышения чувствительности диагностики, рекомендуется проведение микроскопического анализа, как минимум, 3 образцов мокроты.

Врач может предложить вам собрать пробы мокроты непосредственно в клинике или дома.

Как правильно собрать пробы мокроты для анализа, в домашних условиях?

1. Мокрота это вязкая слизь, которая выделяется из нижних дыхательных путей при сильном кашле. При сборе проб, постарайтесь собрать именно мокроту, а не слюну. Это важно для того, чтобы анализ не «упустил» инфекцию.
2. Пробы мокроты нужно собрать в стерильные флаконы. Вам могут выдать эти флаконы в клинике (или вы можете купить их в аптеке).
3. Пробы мокроты нужно собрать утром, сразу после пробуждения, до приема пищи или воды.
4. Сразу после пробуждения, почистите зубы и приготовьте закрытые флаконы для сбора проб.
5. После этого, вдохните максимально глубоко, задержите дыхание, сосчитав до 5 про себя, и медленно выдохните. После этого, снова глубоко вдохните и начните кашлять настолько сильно, насколько можете, до тех пор, пока во рту не накопится мокрота.
6. После этого, откройте крышку первого флакона, сплюньте в него накопившуюся мокроту, закройте крышку и снова повторите глубокий вдох и сильный кашель, для того чтобы выделить новую порцию мокроты.
7. Постарайтесь собрать, как минимум, по 5-10 мл мокроты в каждый флакон (это примерно 1-2 столовые ложки).
8. Если при кашле у вас совсем не выделяется мокрота, попробуйте в течение 10-15 минут дышать над источником пара и повторите попытку собрать мокроту снова.
9. После сбора мокроты, откройте окно, чтобы хорошо проветрить помещение.
10. Сразу после сбора проб, тщательно закройте флаконы крышками, для того чтобы исключить протечку. После этого промойте флаконы под проточной водой и промокните досуха одноразовыми бумажными салфетками. Затем, тщательно вымойте руки и положите флаконы с мокротой в непрозрачный пластиковый пакет (солнечный свет губителен для возбудителей туберкулеза) и отнесите их в лабораторию.
11. Если вы не можете доставить флаконы в лабораторию сразу после сбора, вы можете положить их в холодильник (но не в морозильную камеру), на несколько часов.

Сбор мокроты после ингаляций с помощью небулайзера

У детей и, в некоторых случаях, у взрослых, качественный сбор мокроты может быть затруднительным. Учитывая исключительную важность этого анализа в диагностике туберкулеза и в построении тактики лечения, врач может порекомендовать собрать мокроту в клинике, после ингаляции солевого раствора через небулайзер.

Небулайзер это специальный прибор, который превращает жидкость в туман. Для сбора мокроты в небулайзер вводится обычный солевой раствор. Когда человек дышит через небулайзер, туман, вырабатываемый этим устройством, доходит до нижних дыхательных путей (бронхов) и оседает в них, образуя капли жидкости. Через несколько минут после начала ингаляции, у всех людей появляется кашель и начинает выделяться мокрота.

Эта процедура полностью безопасна и для взрослых и для детей.

Результаты бактериологического посева мокроты в диагностике туберкулеза

В лаборатории, небольшая часть мокроты (из каждой собранной пробы) переносится на специальную питательную среду, поддерживающую размножение микобактерий туберкулеза. После этого, питательная среда выдерживается в течение нескольких недель в специальном инкубаторе. Если в пробах мокроты были микобактерии, в течение нескольких недель они успевают размножиться и образуют заметные колонии.

На данный момент, проведение посева является наиболее чувствительным анализом для диагностики активного туберкулеза легких. Этот анализ позволяет выявить наличие инфекции, даже когда содержание бактерий составляет 10-100 живых бактерий на 1 мл мокроты. Это в сотни и в тысячи раз больше, чем чувствительность микроскопического анализа мокроты, который выявляет возбудителей туберкулеза, только когда их концентрация в мокроте выше 5000 ед. на 1 мл (для окраски флуорохромом) или 100 000 ед. на 1 мл мокроты (для окраски по Циль-Нильсену).

Общая чувствительность бактериологического посева из 3 проб мокроты превышает 90%.

Определение чувствительности возбудителей туберкулеза к антибиотикам

Для того чтобы лечение от туберкулеза прошло успешно, схема лечения должна содержать те лекарства, по отношению к которым инфекция является чувствительной. В противном случае, после начала лечения, инфекция не только не прекратит развиваться, но и может выработать устойчивость к новым лекарствам.

По этой причине, в настоящее время, все официальные организации и исследовательские группы настоятельно рекомендуют определение антибиотикорезистентности в самом начале лечения от туберкулеза.

Чувствительность микобактерий к антибиотикам определяется двумя способами:

• Во время бактериологического посева;
• При помощи ПЦР анализа.

В плане определения антибиотикорезистентности, основной недостаток бактериологического посева связан с тем, что колонии микобактерий туберкулеза растут медленно, из-за чего получение результатов анализа может занять от 2 до 8 недель. По этой причине, когда наличие туберкулеза подтверждено другими анализами:

• либо назначается стандартное лечение (эффективное в большинстве случаев), которое корректируется после получения результатов антибиотикограммы,
• либо рекомендуется проведение ПЦР анализа, который помогает оценить чувствительность микобактерий к антибиотикам в течение нескольких часов.

Результаты ПЦР анализа в диагностике туберкулеза легких

ПЦР анализ позволяет выявить генетический материал микобактерий туберкулеза в мокроте (или в образцах тканей), полученных от зараженного человека (см. ПЦР анализ ).

Чувствительность стандартизированных ПЦР анализов составляет более 95%, если используются образцы мокроты, в которых наличие бактерий может быть установлено во время микроскопического анализа, и порядка 50-70% при использовании образцов мокроты (или других материалов), исследование которых под микроскопом не выявило присутствие возбудителей туберкулеза. Специфичность этого анализа очень высока и составляет от 90 до 100%. Это значит, что почти во всех случаях, когда результаты анализа указывают на наличие туберкулезной инфекции, человек действительно заражен туберкулезом.

Результаты ПЦР анализа могут быть получены в течение 2-3 часов. Кроме быстрой диагностики инфекции, ПЦР анализ позволяет выявить гены микобактерий, обеспечивающие их устойчивость к антибиотикам и, следовательно, определить подходящее лечение.

Повышенная влажность, асоциальный образ жизни, непосредственное заражение от больного, недостаточное или несбалансированное питание – все это может привести к развитию туберкулеза. Это далеко не все условия, которые способствуют заболеванию, ведь в ослабленном стрессами организме способна прогрессировать любая болезнь. Если еще десятилетие назад туберкулез считался чумой 20-го века, то сегодня есть много эффективных способов лечения и профилактики.

Медикаментозное лечение туберкулеза

Врачи рекомендуют проводить в два этапа лечение этой болезни: интенсивный и прологированный. Первая фаза подразумевает прекращение выделений бактерий и длится в среднем два месяца. Цель данной фазы – добиться прекращения развития туберкулеза и устранение опасности больного для окружающих. Обязательно такое лечение должно проводиться под тщательным присмотром пульмонолога в стационаре. Для второй фазы находиться постоянно в больнице необходимости нет. Амбулаторное лечение подбирается для каждого пациента индивидуально и рассчитывается график посещения врача.

Лечение по трёхкомпонентной схеме

Это была самая первая схема лечения, использовавшаяся достаточно долго. Сегодня ее называют классической, хотя ее применение сейчас желанных результатов практически не приносит. Главные компоненты первой линии следующие:

• ПАСК (пара-аминосалициловая кислота);
• Стрептомицин.

Лечение по четырёхкомпонентной схеме

Из-за быстрого привыкания бактерий и повышения их устойчивости к химическим веществам необходимо разрабатывать все более новые и сильные препараты. Результатом многолетних трудов и стала схема их четырех компонентов, среди которых следующие:

• Этионамид или пиразинамид;
• Фтивазид или изониазид;
• Канамицин или стрептомицин;
• Рифабутин или рифампицин.

Разработчиком данной схемы является нидерландский ученый Карел Стибло. Начиная с 1980-го года, эту схему приняли для лечения туберкулеза в 120 странах. Используемые лекарства называют препаратами первого ряда.

Лечение по пятикомпонентной схеме

Современные медицинские центры предпочитают использовать для лечения еще более мощную, чем трёх- или четырехкомпонентную схему, добавляя пятый – ципрофоклацин или другой производный препарат от фторхинолона. Препараты выше первого поколения применяются в борьбе с лекарственноустойчивыми штаммами.

Применение препаратов должно производиться ежедневно без пропусков целых 20 месяцев. Также добавляются и другие поддерживающие, усиливающие эффект или подавляющие побочные проявления лекарства. Это достаточно дорогое и сложное лечение. В случае, когда бактерии становятся устойчивыми к используемым препаратам, врач может назначить капреомицин, циклосерин и прочие. Эти лекарства из резервного второго ряда из-за токсического влияния на организм человека.

В 2012 году 28 декабря в США зарегистрировали бедаквилин – новейший препарат для лечения форм туберкулеза, которые обладают устойчивостью к лекарствам.

Лечение по новым BPaL и BPaMZ схемам

От объединения TB Alliance в 2017 году поступило заявление об успешном завершении испытаний еще двух схем.

Схема BPaL основывается на линезолиде, претоманиде (РА-824) и бедаквилине. Для 40 участников испытаний среди 69 всех респондентов результаты были отмечены как успешные.

Состав BPaMZ включает в себя следующие препараты: пиразинамид, моксифлоксацин, претоманид и бедаквилин. В испытаниях принимали участие 240 больных.

Среди ученых постсоветского пространства, а именно представителей РФ и Украины, поступила критика в сторону новых заокеанских разработок. Наши эскулапы уверены, что наличие сети диспансеров для стационарной госпитализации больных на туберкулез гораздо эффективнее, чем химические новинки.

Сопутствующая терапия

В силу токсичного влияния на человека противотуберкулезных препаратов необходимо пополнять силы и поддерживать иммунную систему пациентов. Для этих целей применяются препараты иммуномодуяторы и составы для детоксикации.

Первая группа поддерживает иммунную систему, подвергающуюся агрессивному воздействию со стороны медикаментов первого ряда и выше. Детоксикация производится в перерыве или после приема основных лекарств, помогая устранять нежелательные симптомы.

Альтернативные методы терапии

Медикаментозные методы устранения туберкулеза – это основа его лечения, которая должна усиливаться и поддерживаться и другими ненаучными методами. Очень благоприятно влияет свежий чистый воздух, а именно морской или лесной. Причем прогулки в лесу должны проходить в сосновом бору. Если морская терапия полезна исключительно для больных с легкой формой болезни, то фитонциды из эфирного масла сосны показаны для всех видов заболевания.

В современном городе сложно найти такие сосновые оазисы, поэтому хорошей заменой может стать сосновая пыльца. В период цветения деревья выделяют ее на своих микростробилах – мужских цветках. Сбор пыльцы должен производиться в определенный период, чтобы она еще не рассыпалась, но уже созрела. Преимущественно это середина мая, хотя есть разные сорта деревьев и различные климатические особенности, способствующие смещению этого периода. Чтобы получить около 2 литров пыльцы, нужно собрать целое 10-литровое ведро цветков сосны.

В этом природном лекарстве содержится множество микроэлементов: кальций, магний, фосфор и холин. В закрытом помещении нужно на расстеленную клеенку или газету высыпать пыльцу и ждать несколько дней, когда она сама освободится с цветков. Употребление сосновой пыльцы с целью лечения может быть разным, например, смесь с медом, спиртовая настойка в качестве чая или как отдельный продукт без добавок в чистом виде.

Народные способы и средства в борьбе с туберкулезом

Наиболее известными народными средствами считаются:

• Медведка;
• Чеснок;
• Алоэ;
• Уксус;
• Животный жир;
• Восковая моль.

Приготовить медовую смесь с просушенной медведки нужно в пропорции 100 мл меда на 40 г порошка с насекомых. Медведку собирают, тщательно моют и просушивают, защищая от света, перемалывают в порошок в блендере или толкут в ступке. На протяжении трехмесячного периода нужно перед едой трижды в день съедать по 3 столовых ложки средства.

Для лечения туберкулеза с помощью чеснока можно сделать джем из этого овоща или водный настой. Благодаря сильным антибактериальным возможностям чеснока его необходимо есть каждую пару часов по одному зубчику.

Очень эффективное лечение с помощью животного жира, а именно барсучьего или медвежьего. Данный продукт можно употреблять как в чистом виде, так и в смеси с медом. Рекомендуют сибирские целители такие процедуры проводить утром и вечером по столовой ложке.

Заключение

Туберкулез – это опасное и сложное заболевание, которое сегодня можно излечить. Главный метод, используемый для излечения, на сегодня все еще остается медикаментозный. При этом не только нужно принимать препараты предложенных врачами схем, но еще проходить сопутствующее лечение и усиливать эффект альтернативными методами и народными средствами. Поскольку каждый случай заболевания является уникальным, то наиболее успешное лечение способен подобрать исключительно фтизиатр.

Свернуть

Туберкулез – заболевание коварное и серьезное. Долгое время человек может являться носителем палочки Коха, но патология никак себя не проявляет, никаких опасных симптомов не наблюдается. Но любые негативные факторы могут перевести заболевание в активную форму, тогда без длительного лечения не обойтись. Терапия обычно проводится в специализированных медицинских учреждениях. Но иногда возможно амбулаторное лечение туберкулеза, что это такое и в каких ситуациях разрешено.

Что это такое?

Если терапия туберкулеза проводится в стационаре, то пациент находится круглые сутки на протяжении всего курса под наблюдением врачей. Амбулаторное лечение подразумевает следующее:

1. Больной должен каждый день приходить в амбулаторное отделение и принимать лекарства под наблюдением медицинского персонала.
2. Проходить в отделении плановые обследования, сдавать анализы.

Терапия на дому имеет существенные преимущества перед стационарным лечением. Исключается риск инфицирования химиорезистетными микобактериями, которые могут быть в стационарных отделениях. К тому нахождение дома оказывает положительное влияние на психологический настрой человека.

Еще один немаловажный плюс, скорее для государства, такой вид терапии существенно снижает стоимость противотуберкулезного лечения и позволяет сэкономить средства для тех больных, которые нуждаются в госпитализации.

Показания и противопоказания

Можно ли лечить туберкулез амбулаторно? Да, но только, если ест для этого свои показания:

• У пациента туберкулез в начальной стадии.
• Человек не опасен для окружающих.
• Здоровью и жизни больного ничего не угрожает.
• Нет высокого риска развития серьезных осложнений.
• Пациент находится в психически адекватном состоянии.
• Возраст и состояние здоровья позволяют ежедневно приходить в амбулаторное отделение.

Если принято решение проводить терапию амбулаторно, то фтизиатр должен вести постоянный контроль над ходом лечения.

Противопоказаниями к такому виду терапии являются:

• Заболевание находится в активной фазе.
• Человек может заразить окружающих.
• Нет возможности посещать каждый день амбулаторное отделение.
• Пациент имеет психические заболевания.
• Жизни и здоровью больного есть угроза из-за серьезности стадии заболевания.
• Имеются хронические патологии, усложняющие течение болезни.

Возможно или нет амбулаторное лечение, в каждом конкретном случае решает только врач.

Этапы и схема лечения

Практически все противотуберкулезные учреждения имеют амбулаторные отделения. Суть терапии в них заключается в следующем:

При лечении туберкулеза, независимо от места, будь то стационар или амбулаторное отделение, важно соблюдать следующие принципы:

1. Своевременное начало терапии.
2. Соблюдение гигиенического режима в плане питания, распорядка дня.
3. Проведение этиотропной терапии, направленной на прием антибиотиков и химиопрепаратов, способных побороть микобактерий.
4. Комплексный подход, предполагающий сочетание одновременно нескольких препаратов и методов лечения.
5. Патогенетическая терапия. Этот принцип подразумевает использование методов, которые будут стимулировать иммунный ответ, повышать сопротивляемость организма инфекции.
6. Лечение симптоматическое. Например, прием средств от жара или снотворных при нарушениях сна.
7. Коллапсотерапевтические способы. С их помощью в плевральную полость нагнетается газ для того, чтобы вызвать спадение патологического участка ткани в легких.

Во время терапии важно также соблюдать непрерывность, нельзя делать перерывы в приеме препаратов, в противном случае микобактерии вырабатывают устойчивость к действующим веществам лекарств.

Любая терапия также подразумевает следование некоторым этапам:

1. Интенсивная терапия, которую чаще всего рекомендуется проходить в условиях стационара.
2. На втором этапе после снятия острых симптомов болезни лечение можно продолжить амбулаторно.

Лечение туберкулеза в амбулаторных условиях подразумевает прием антибактериальных средств, которые губительно действуют на палочки Коха. Среди таковых можно назвать: «Изониазид», «Этамбутол», «Рифампицин», «Стрептомицин». Если наблюдается повышенная устойчивость микобактерий к таким препаратам, то в ход идут фторхинолоны и «Пиразинамид».

Перед назначением лекарства обязательно проводится бактериологическое исследование на чувствительность микобактерий к антибиотикам.

Обнаружение устойчивых штаммов заставляет врачей прописывать больным одновременно несколько антибактериальных средств. В терапии туберкулеза специалисты прибегают к использованию трех схем лечения:

1. Одновременно ведется прием «Изониазида», «Стрептомицина» и «Аминосалициловая кислота».
2. При обнаружении более устойчивых штаммов используется четырехкомпонентная схема. К первым двум компонентам из первой схемы «Рифампицин» и «Пиразинамид».
3. Пятикомпонентная схема в дополнение к предыдущей подразумевает прием «Ципрофлоксацина».

Длительность терапии зависит от тяжести заболевания. Туберкулез начальной стадии потребует приема лекарств на протяжении 3-4 месяцев, а если назначается пятикомпонентная схема, то терапия будет длиться, скорее всего, не менее года.

Кроме перечисленных препаратов к схеме терапии добавляется прием иммуномодуляторов, например, лекарств на основе интерферона. Существенную помощь в терапии дают физиотерапевтические процедуры. Обязательно всем пациентам рекомендуется дыхательная гимнастика. В амбулаторном отделении имеется кабинет ЛФК, где под руководством специалиста выполняется комплекс упражнений.

Не стоит также забывать о правильном питании во время терапии туберкулеза. Рацион должен быть богат витаминами, минералами и всеми полезными веществами для организма.

Где лечат амбулаторно в РФ?

Практически в каждом противотуберкулезном диспансере имеется амбулаторное отделение. Если говорить про Москву, то такую медицинскую помощь можно получить в следующих учреждениях:

• Противотуберкулезный диспансер на ул. Докунина, 18.
• Филиал МНПЦ борьбы с туберкулезом ДЗМ по ЮЗАО № 4.
• Противотуберкулезный клинический диспансер № 21 на улице Металлургов.
• Московский областной диспансер на пл. Борьбы, 11 и другие.

В нашей северной столице Санкт-Петербурге с этим также проблем нет, пройти эффективное лечение туберкулеза можно по следующим адресам:

• Противотуберкулезный диспансер № 2 на ул. Детской, 14.
• Противотуберкулезный диспансер на ул. Сердобольская.
• Ленинградский областной противотуберкулезный диспансер по адресу: пер. Ногина, 5.

Занимаясь амбулаторным лечением важно помнить, что даже после прохождения процедур и приема препаратов в отделении, следует выполнять все врачебные рекомендации дома. Обратить внимание на режим труда и отдыха, принимать рекомендованные поливитаминные препараты, заниматься дыхательной гимнастикой. Если заболевание в начальной стадии развития, то такой тип лечения поможет выздороветь и справиться с патологией.

Туберкулез могут вызывать два представителя семейства Mycobacteriaceae отряда Actinomycetales: M.tuberculosis и M.bovis . Кроме того, иногда упоминается M.africanum - микроорганизм, занимающий промежуточное положение между M.tuberculosis и M.bovis и в редких случаях являющийся причиной туберкулеза на африканском континенте. Вышеперечисленные микроорганизмы объединяют в комплекс M.tuberculosis , что фактически является синонимом M.tuberculosis , так как два других микроорганизма встречаются относительно редко.

Человек является единственным источником M.tuberculosis . Основным способом передачи инфекции является воздушно-капельный путь. Редко инфекция может быть обусловлена употреблением молока, инфицированного M.bovis . Описаны также случаи контактного заражения у патологоанатомов и лабораторного персонала.

Обычно для развития инфекции необходим длительный контакт с бактериовыделителем.

Выбор режима терапии

Клинические формы туберкулеза мало влияют на методику химиотерапии, большее значение имеет величина бактериальной популяции. Исходя из этого все больные могут быть разделены на четыре группы:

I. Пациенты с впервые выявленным легочным туберкулезом (новые случаи) с положительными результатами исследования мазков, тяжелым абациллярным туберкулезом легких и тяжелыми формами внелегочного туберкулеза.

II. К этой категории относятся лица с рецидивом болезни и те, у кого лечение не дало ожидаемого эффекта (положительный мазок мокроты) или было прервано. По окончании начальной фазы химиотерапии и при отрицательном мазке мокроты приступают к фазе продолжения. Однако при обнаружении микобактерий в мокроте начальную фазу следует продлить еще на 4 нед.

III. Пациенты, страдающие туберкулезом легких с ограниченным поражением паренхимы и имеющие отрицательные мазки мокроты, а также пациенты с нетяжелым внелегочным туберкулезом.

Значительную часть этой категории составляют дети, у которых легочный туберкулез почти всегда протекает на фоне отрицательных мазков мокроты. Другую часть составляют пациенты, инфицированные в подростковом возрасте, у которых развился первичный туберкулез.

IV. Больные хроническим туберкулезом. Эффективность химиотерапии больных этой категории даже в настоящее время низкая. Необходимо использование резервных препаратов, возрастает продолжительность лечения и процент НР, требуется высокое напряжение от самого пациента.

Схемы терапии

Для обозначения схем лечения используются стандартные шифры. Весь курс лечения отражается в виде двух фаз. Цифра, стоящая в начале шифра, показывает продолжительность этой фазы в месяцах. Цифра внизу после буквы ставится, если препарат назначается менее 1 раза в сутки и обозначает кратность приема в неделю (например, Е 3). Альтернативные препараты обозначают буквами в скобках. Например, начальная фаза 2HRZS(E) означает ежедневный прием изониазида , рифампицина , пиразинамида в сочетании либо со стрептомицином , либо с этамбутолом в течение 2 мес. После завершения начальной фазы при отрицательном результате микроскопии мазка мокроты приступают к фазе продолжения химиотерапии. Однако, если через 2 мес лечения в мазке обнаруживают микобактерии, начальную фазу лечения следует продлить на 2-4 нед. В фазу продолжения, например 4HR или 4H 3 R 3 , изониазид и рифампицин используют ежедневно или 3 раза в неделю в течение 4 мес.

Таблица 3. Пример четырехкомпонентной терапии туберкулеза (у взрослых)
под непосредственным наблюдением, включающий 62 дозы препаратов

Первые 2 нед (ежедневно)
Изониазид	0,3 г
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	1,5 г при массе тела менее 50 кг	2,0 г при массе тела 51-74 кг	2,5 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	0,75 г при массе тела менее 50 кг	1,0 г при массе тела 51-74 кг
3-8 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Рифампицин	0,6 г
Пиразинамид	3,0 г при массе тела менее 50 кг	3,5 г при массе тела 51-74 кг	4,0 г при массе тела более 75 кг
Стрептомицин	1,0 г при массе тела менее 50 кг	1,25 г при массе тела 51-74 кг	1,5 г при массе тела более 75 кг
9-26 нед (2 раза в неделю)
Изониазид	15 мг/кг
Этамбутол	0,6 г

РЕЖИМЫ ХИМИОТЕРАПИИ ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОСТЬЮ МЕНЕЕ 6 МЕС

Некоторые исследователи сообщают о хороших результатах 4- и даже 2-месячных курсов химиотерапии легких форм туберкулеза. Однако большинство специалистов не рекомендует прекращать лечение ранее чем через 6 мес.

ТЕРАПИЯ МНОЖЕСТВЕННОРЕЗИСТЕНТНОГО ТУБЕРКУЛЕЗА

В каждом конкретном случае желательно производить определение чувствительности микобактерий к противотуберкулезным препаратам . В случае выявления резистентности к препаратам I ряда применяют альтернативные препараты, такие как фторхинолоны (офлоксацин, ципрофлоксацин), аминогликозиды (канамицин, амикацин), капреомицин , этионамид и циклосерин .

ПОВТОРНЫЙ КУРС ТЕРАПИИ

Подход к повторному курсу терапии зависит от следующих обстоятельств:

1. Рецидив после негативизации мокроты обычно свидетельствует о том, что предшествующее лечение было остановлено преждевременно. При этом в большинстве случаев чувствительность возбудителя сохраняется и наблюдается положительный эффект при назначении стандартной начальной терапии.
2. Рецидив обусловлен резистентностью к изониазиду . В этом случае назначается повторный курс химиотерапии рифампицином в комбинации с двумя другими противотуберкулезными препаратами , к которым сохранена чувствительность, общей продолжительностью 2 года.
3. Рецидив после нерегулярного приема противотуберкулезных препаратов часто вызывается устойчивыми микобактерями. При этом необходимо скорейшее определение чувствительности и назначение препаратов, чувствительность к которым сохранена.
4. При предполагаемой резистентности производится изменение режима терапии с применением препаратов, чувствительность к которым предположительно сохранена.
5. Множественная резистентность к наиболее "мощным" препаратам -