Тромбофлебит - воспаление вен с образованием тромбов . В этиоло­гии тромбофлебитов значительную роль играют инфекция замедление тока крови по венам, нарушение целости стенок сосуда, понижение реактив­ности организма, изменение состава крови, повышение ее свертываемости. Тромбофлебит может развиться в различных отделах венозной системы, но чаще поражает систему нижней полой вены: вены нижних конечностей, подвздошные вены. Заболевание чаще наблюдается у женщин.

Симптоматология и клиника тромбофлебита. По течению различают острый, подострый и хронический тромбофлебит, по локализации - тром­бофлебит глубоких и тромбофлебит поверхностных вен.

Острый тромбофлебит глубоких вен характеризуется острым началом заболевания: появляются сильные боли в конечности, значительный отек ее, кожа становится напряженной, блестящей, бледной, иногда цианотичной. Температура повышается до 39°. При пальпации конечности по ходу глубоких вен определяется резкая болезненность, на ощупь больная конеч­ность холоднее здоровой. Пульс на пораженной конечности ослаблен или не пальпируется. Регионарные лимфатические узлы на соответствующей стороне увеличены. В тех случаях, когда острый тромбофлебит переходит в гнойный, по ходу тромбированной вены могут развиться множественные абсцессы и флегмона конечности. Заболевание в среднем продолжается от 3 недель до 2,5 месяцев, иногда излечивается, чаще переходит в подострую или хроническую форму.

Острый тромбофлебит поверхностных вен начинается нерезко выражен­ными болями по ходу поверхностных венозных стволов, повышением тем­пературы до 37,5°, редко до 38". В дальнейшем температура становится субфебрильной или нормальной. Пораженная конечность нерезко отечна, по ходу поверхностных вен иногда отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации определяются болезненные уплотнения различной вели­чины в зависимости от диаметра пораженной вены (в виде шнуров), иногда инфильтраты. Наиболее часто поражается большая подкожная вена, реже малая.

Длительность заболевания от 10 до 30 дней. При поверхностном тром­бофлебите, как и при глубоком, может развиться гнойный процесс. При этом отмечаются высокая температура (до 40°), озноб, резко ухудшается общее состояние. По ходу вен определяются очаги размягчения. Гной­ный тромбофлебит нередко является осложнением какого-либо гнойного процесса. Прорыв гнойника в кровяное русло приводит к развитию септикопиемии.

При подостром течении тромбофлебита отмечаются умеренные боли по ходу вен, небольшая отечность конечности, субфебрильная или нормальная температура. Болезненные уплотнения по ходу вен определяются не на всем протяжении. При физической нагрузке, ходьбе отек увеличивается, появляется более выраженная болезненность по ходу вен. Длительность заболевания в среднем 2-4 месяца. Хроническое течение заболе­вания может продолжаться от нескольких месяцев до 1-2 лет и более. Отечности конечности нет, она появляется только после длительной ходьбы. По ходу пораженных вен определяются безболезненные или мало­болезненные плотные тяжи, местами в виде четкообразных узлов. Хрони­ческий тромбофлебит довольно часто рецидивирует.

Особым течением отличается мигрирующий тромбофлебит , при котором поражаются преимущественно поверхностные вены нижних и верхних конечностей. Заболевание возникает вследствие изменения биохимических свойств крови (по данным Вигдег) и наблюдается главным образом у муж­чин. Заболевание начинается внезапно появлением по ходу вен отдельных болезненных узелков. Кожа над ними становится отечной, гиперемированной, при пальпации отмечается выраженная болезненность. Общее состоя­ние больных удовлетворительное, температура нормальная или в преде­лах 37-37,3°. Узелки возникают по ходу поверхностных вен в различных участках то одной, то другой конечности. Заболевание часто рецидивирует и длится годами. В период светлых промежутков тромбы исчезают. При мигрирующем тромбофлебите одновременно наблюдается поражение артерий, поэтому его относят к группе облитерирующего тромбангиита.

Осложнения при тромбофлебите

При остром тромбофлебите гнойное расплавление тромба может привести к формированию гнойника, развитию флегмоны, при попадании в кровь - к септикопиемии, при аррозии сосуда - к крово­течению. Одним из опасных осложнений тромбофлебита является эмболия крупных сосудов, особенно легочной артерии. При хроническом течении в результате нарушения кровообращения развиваются венозный застой, варикозное расширение вен, появляются трофические расстройства: ше­лушение, истончение, избыточная пигментация кожи, трофические язвы. При развитии инфекции возникают лимфаденит, перифлебит. В дальнейшем держатся отеки, иногда развивается слоновость, кожа приобретает цианотичный оттенок, после ходьбы появляются усталость, боли в конеч­ностях.

Диагностика тромбофлебита.

Распознавание глубокого тромбофлебита нередко представляет трудности. Основные симптомы: появление отечности, бо­лезненности по ходу сосудистого пучка, ослабление пульсации на перифе­рических сосудах. Нередко при остром глубоком тромбофлебите на коже возникает венозная коллатеральная сеть.

При поверхностном тромбофлебите диагноз не представляет трудно­стей: гиперемия по ходу сосудов, болезненность при пальпации, наличие плотных узлов или тяжей, при гнойном тромбофлебите - флюктуация в области размягчения.

Острый глубокий тромбофлебит необходимо дифференцировать от тромбоэмболии или тромбоза артерий. При эмболии артерии явления арте­риальной непроходимости наступают сразу, при тромбофлебите - в результате сопутствующего спазма артерий - к концу первых суток и со­провождаются цианозом кожных покровов, чего не наблюдается при арте­риальной непроходимости. Болезнь Рейно имеет некоторое сходство с тром­бофлебитом, отличается от него симметричностью поражения, циклич­ностью приступов болей.

Поверхностный тромбофлебит необходимо дифференцировать от лим­фангита. Последний характеризуется появлением гиперемии по ходу лимфатических сосудов. Уплотнения по ходу поверхностных вен отсут­ствуют.

Лечение тромбофлебита:

а) Консервативное лечение тромбофлебита: при остром тромбофлебите, особенно глубоких вен, рекомендуется строгий постельный режим, предотвращающий возможность распространения инфекции и возникновение эмболии. Возвышенное положение на шине способствует улучшению венозного оттока и уменьшению отека конечности и болей. Если нет противопоказаний со стороны сердечно-сосудистой системы, ре­комендуется обильное питье. Теплые процедуры противопоказаны. Для уменьшения болей и улучшения коллатерального кровообращения при­меняют поясничную новокаиновую блокаду по А. В. Вишневскому. При­менение холода допустимо у тех больных, у которых нет ослабления пуль­сации. При гнойном тромбофлебите применяют антибиотики.

При подостром и хроническом тромбофлебитах применяют тепло (со­гревающие компрессы), повязки с мазью Вишневского, физиотерапевти­ческие процедуры (ультрафиолетовое облучение, соллюкс, инфракрасные лучи, УВЧ), иногда прибегают к рентгенотерапии, которая способствует уменьшению болей и отечности пораженной конечности.

При всех формах тромбофлебита в комплексе с перечисленными выше методами применяют антикоагулянты. Антикоагулирующие средства (ги­рудин, дикумарин, неодикумарин, пелентан, фенилин, гепарин и др.) обеспечивают снижение протромбинового индекса крови без резких изменений коагуляционных свойств крови. Применение антикоагулянтов может быть эффективным только при постоянном лабораторном контроле за состоянием свертывающей системы крови. Чрезмерно большие дозы коагулянтов могут привести к развитию геморрагических осложнений кровотечения из носа, десен, матки, к гематурии и т. п.), недостаточные дозы - к распространению тромботического процесса.

В острых случаях целесообразно назначать одновременно антикоагу­лянт немедленного действия (гепарин) в комбинации с синтетическими коагулянтами (неодикумарин, дикумарин, пелентан и др.). Дозировку гепарина подбирают индивидуально.

Антикоагулянты противопоказаны при наличии свежих ран, язв, открытых форм туберкулеза легких, болезнях печени, почек, геморраги­ческих диатезах и т. д.

При остром тромбофлебите и при наличии противопоказаний к анти­коагулянтам применяют гирудотерапию (пиявки). Гирудин, попадая из желез пиявок в кровь, понижает свертываемость и вязкость крови, умень­шает спазм артериальных сосудов. Одновременно по ходу пораженного со­суда можно ставить 5-10 пиявок. Пиявки не рекомендуется применять при анемии, в первые месяцы беременности, при лечении ртутными пре­паратами.

б) Оперативное лечение тромбофлебита: перевязка вен, рассечение вен и венэктомия. Перевязку вен производят при гнойном восходящем тромбо­флебите выше тромба, на участке, свободном от воспалительного процесса.

Рассечение вен применяют при гнойных тромбофлебитах, венозное ложе раскрывают по типу вскрытия гнойника, рану тампонируют и в даль­нейшем лечат по принципу лечения гнойных ран.

Венэктомию (иссечение вен) производят при подостром и хроническом тромбофлебите поверхностных вен на всем их протяжении с предваритель­ной перевязкой магистральной поверхностной вены у места впадения ее в глубокую вену. Раны после введения антибиотиков зашивают наглухо.

Иссечение тромбированных поверхностных вен, часто варикозно рас­ширенных, имеет преимущество перед консервативным лечением, так как избавляет больного от рецидива тромбофлебита.

в) Послеоперационное лечение тромбофлебита направлено на преду­преждение инфекции (внутримышечное введение антибиотиков) и тромбообразования (антикоагулянты - неодикумарин, пелентан и др.). На 2-е сутки после снятия гипсовой лонгеты разрешаются активные движения в кровати. На 3-4-е сутки можно опускать ноги, а на 5-8-е сутки - ходить. Ранние движения в послеоперационном периоде улучшают крово­обращение, повышают мышечный тонус и предотвращают тромбоэмболические осложнения.

Профилактика тромбофлебита. Важно своевременное лечение заболеваний, которые осложняются тромбофлебитами (лечение больных с варикозно расширенными венами и т. д.). У тяжелобольных необходимо проводить настойчивую борьбу с обезвоживанием, при повышенном протромбиновом комплексе - назначать антикоагулянты.

Справочник по клинической хирургии, 1967г.

Роль Н.И.Пирогова, Л.Пастера, Д.Листера в развитии антисептики.

Антисептика, её виды.

Классификация антисептических средств, их характеристика.

Асептика, определение, методы.

Планировка и принцип работы операционного блока.

История развития наркоза. Теории наркоза. Премедикация. Значение, основные препараты, схемы премедикации.

Наркоз. Стадии и уровни.

Осложнения наркоза (рвота, аспирация, асфиксия, остановка сердца). Профилактика, неотложная помощь

Характеристика анестезирующих веществ (новокаин, тримекаин, лидокаин, дикаин). Область применения.

Классификация кровотечений.

Кровотечения внутреннее и наружное. Клиника, диагностика, первая помощь.

Острая кровопотеря. Степени кровопотери, диагностика, опастности и осложнения.

Лечение острой кровопотери.

Геморрагический шок. Причины, клиника, лечение.

Опасности и исходы кровотечений.

Кровотечения. Характеристика отдельных видов кровоизлияний и кровотечений.

Временная остановка кровотечений.

Механические методы окончательной остановки кровотечений.

Биологические методы окончательной остановки кровотечений.

Физические и химические методы окончательной остановки кровотечений.

Учение о группах крови.

Показания и противопоказания к переливанию крови.

Кровезаменители и препараты крови. Классификация показания к применению.

Хранение и консервирование крови. Определение годности крови для переливания.

Гемотрансфузии. Методика и техника. Пробы на совместимость переливаемой крови.

Механизм действия перелитой крови.

Ошибки, реакции и осложнения при переливании крови.

Гемотранфузионный шок. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.

Синдром массивной гемотрансфузии. Цитратная и калиевая интоксикация. Синдром гомологичной крови. Этиология, патогенез, профилактика, лечение.

Шок в хирургии (постгеморрагический, травматический). Этиология, патогенез, принципы лечения.

36. Классификация хирургической инфекции.

37. Местные и общие реакции организма на гнойную хирургическую инфекцию.

Основные принципы лечения острой хирургической инфекции. Показания к оперативному лечению.

38. Понятие о сепсисе. Современная терминология, классификация этиопатогенез, принципы диагностики.

39. Принципы лечения сепсиса, септического шока, полиорганной недостаточности.

40. Фурункул и фурункулез. Клиника, диагностика, лечение.

41. Карбункул. Клиника, диагностика, лечение.

42. Абсцесс, флегмона. Клиника, диагностика, лечение.

43. Гидраденит. Клиника, диагностика, лечение.

44. Рожа. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

45. Лимфангит, лимфаденит. Клиника, диагностика, лечение.

46. Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение.

47. Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

48. Панариций. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

49. Флегмона кисти. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

50. Острый гематогенныей остеомиелит. Определение, классификация, этиология. патогенез.

51. Острый гематогенныей остеомиелит. Клиника, диагностика, лечение.

52. Остеомиелит. Классификация, этиология, патогенез. Сравнительная характеристика.

53. Первично хронические формы остиомиелита (абсцесс Броди, Оль, Гарре).

54. Анаэробная инфекция. Классификация, этиология, патогенез.

55. Анаэробная инфекция. Клиника, диагностика, лечение.

56. Столбняк. Классификация, этиология, патогенез.

57. Столбняк. Лечение, профилактика.

58. Профилактика столбняка.

59. Газовая гангрена, Определение, этиопатогенез, клиника, лечение.

60. Пневмоторакс. Этиология, клиника, лечение.

62. Повреждения живота. Диагностика. Специальные методы иследования.

63. Травма грудной клетки. Классификация, классификация открытых и закрытых повреждений.

64. Травма грудной клетки. Диагностика. Первая неотложная помощь.

65. Травма грудной клетки и ее последствия. Принципы лечения.

66. Переломы. Классификация, этиология, патогенез. Регенерация переломов.

67. Переломы. Клиника, диагностика, первая помощь при переломах.

68. Переломы. Лечение переломов длинных трубчатых костей. Скелетное вытяжение.

69. Вывихи. Лечение вывихов по Кохеру и Джанелидзе.

70. Закрытые повреждения мягких тканей (ушибы, растяжения).

46. Тромбофлебит. Клиника, диагностика, лечение.

Тромбофлебит - воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба.

Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография, ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Консервативная терапия тромбофлебита Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Назначают

противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксевазин, анавенол, венорутон).

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

Раннее хирургическое вмешательство исключает дальнейшее распространение процесса через коммуникантные вены на систему глубоких вен, сокращает сроки лечения и предупреждает переход заболевания в хроническую форму.

Экстренное оперативное лечение показано при остром восходящем тромбофлебите вен голени и при первичной локализации тромба в области поверхностных вен бедра, поскольку в этих случаях увеличивается опасность развития тромбофлебита глубоких вен. При септическом тромбофлебите проводится операция Троянова-Тренделенбурга.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн.

Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим

тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

47. Мастит. Классификация, клиника, диагностика, лечение.

Мастит - острое, гнойное воспаление паренхимы и интерстиция молочной железы.

Классификация

Мастит различают по характеру имеющегося воспалительного процесса: серозный, инфильтративный, гнойный, абсцедирующий, гангренозный и флегмонозный мастит.

По происхождению различают две формы:

банальный мастит, развивается при повреждениях молочной железы - по сути дела, это нагноившаяся гематома, отмечается в 3% случаев;

лактационный (послеродовый), составляющий 97% случаев. Развитие лактационного мастита может отмечаться у 0,5-6,0% рожениц и зависит от мер профилактики его возникновения. Чаще поражается одна молочная железа, двусторонний мастит встречается редко.

Основной причиной развития лактационного мастита является застой молока, его брожение, с последующим присоединением инфекции.

В развитии лактационного мастита необходимо выделять несколько стадий развития. Начальная (застойная) фаза, которая является пусковым моментом для развития мастита, формируется при недостаточной эвакуации остаточного молока. Пациентку беспокоит: чувство тяжести и распирания в молочной железе; пальпируются нагрубевшие дольки; сцеживание безболезненное и приносит облегчение; общей реакции не отмечается. Если качественная эвакуация молока не производится, как правило, через 2-3 дня развивается мастит.

1 стадия - серозного воспаления, сопровождается: резкими болями в молочной железе; увеличением в объеме из-за отека; распространенной гиперемией; ознобом и высокой температурой тела - до 40 градусов, т.к. молоко обладает пирогенным действием. При пальпации: молочная железа горячая на ощупь; болезненная; в глубине определяются нагрубевшие дольки. Патогенетической причиной является брожение молока. Процесс обратимый. Главным условием лечения является качественное удаление остаточного молока различными способами: использование молокоотсосов, ручное сцеживание, можно порекомендовать отсасывание молока взрослым.

2 стадия - инфильтрации. Практически, она уже необратима, т.к. происходивнедрение патогенной микрофлоры. Отмечается уменьшение болей, снижение отека и гиперемии, со склонностью к локализации. При пальпации: в глубине молочной железы определяется уплотнение округлой формы (инфильтрат). Он эластичный, плотный, болезненный, подвижный, однородной консистенции. Учитывая наличие патогенной микрофлоры, ребенка переводят на искусственное вскармливание. В этом случае, больной можно назначать полный комплекс антибактериальной терапии, физиолечение, компрессные повязки с антисептиками. Лактацию блокируют гормональными препаратами.Формируется явное нагноение.

3 стадия - абсцедирования. Боль в молочной железе усиливается, приобретает характер «дергающей», развивается симптом «бессонной ночи». К сожалению, в большинстве случаев, только это и вынуждает пациенток обратиться за медицинской помощью. Отек уменьшается (но может быть обширным), гиперемия локализуется над гнойником. При пальпации: определяется резкая болезненность и размягчение инфильтрата, неоднородность структуры; при обширных гнойниках отмечается симптом флюктуации. \ В эту стадию показано вскрытие абсцесса.

Операцию необходимо производить под наркозом.

После дачи наркоза, молочной железе, встряхиванием за сосок, придают округлую форму и, условно, делят на 4 квадранта. Пальпаторно определяют локализацию гнойника. При их расположении в верхних квадрантах, производят вскрытие широкими (одним или двумя) радиальными разрезами, не доходя до ареолы на 1-1,5 см.

Абсцессы, расположенные в нижних квадрантах, вскрывают полукружными разрезами. При генерализованном поражении молочной железы, вскрытие производят тремя разрезами: двумя радиальными и одним полукружным. При обычном Рассечении гнойника с выпусканием гноя, эффективность операции, при современной микрофлоре, довольно низкая, т.к. инкапсуляция абсцессов в большинстве случаев мощная, и они приобретают хроническую или рецидивирующую форму, что требует проведения повторных вскрытий. Поэтому, чаще всего, прибегают к радикальному иссечению инфильтратов в пределах здоровых тканей.

В послеоперационном периоде назначают полный комплекс антисептической терапии. Крайне редко, но могут встречаться флегмонозные и гангренозные формы мастита, что

требует проведения радикальных операций, вплоть до мастэктомии.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2015

Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением (I83.1), Постфлебитический синдром (I87.0), Флебит и тромбофлебит бедренной вены (I80.1), Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей (I80.2), Флебит и тромбофлебит других локализаций (I80.8), Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации (I80.9), Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный (I80.3), Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей (I80.0)

Ангиохирургия

Общая информация

Краткое описание

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «30» ноября 2015 года
Протокол № 18

Определение :
Тромбоз глубоких вен конечностей - формирование одного или нескольких тромбов в пределах глубоких вен, сопровождаемое воспалением сосудистой стенки, что приводит к нарушению венозного оттока и является предиктором трофических расстройств.
Тромбофлебит - воспаление стенок вен с образованием в них тромба.
Синдром Мей-Тернера или синдром компрессии левой общей подвздошной вены - результат сдавления указанного сосуда правой общей подвздошной артерией, в связи с чем происходит нарушение оттока крови из левой нижней конечности и малого таза.

Название протокола : Венозные тромбозы и тромбофлебиты, посттромбофлебитический синдром.

Код протокола:

Код (ы) МКБ-10:
I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей
I80.1 Флебит и тромбофлебит бедренной вены
I80.2 Флебит и тромбофлебит других глубоких сосудов нижних конечностей
Тромбоз глубоких вен БДУ
I80.3 Флебит и тромбофлебит нижних конечностей неуточненный
Эмболия или тромбоз нижних конечностей БДУ
I80.8 Флебит и тромбофлебит других локализаций
I80.9 Флебит и тромбофлебит неуточненной локализации
I83.1 Варикозное расширение вен нижних конечностей с воспалением
I87.0 Постфлебитический синдром

Сокращения, используемые в протоколе:

АЛТ - аланинаминотрансфераза АСТ - аспартатаминотрансфераза АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время ВБ - варикозная болезнь ВРВНК - варикозное расширение вен нижних конечностей ДБК - добезилат кальция ЖКТ - желудочно-кишечный тракт ИВЛ - искусственная вентиляция легких ИФА - иммуноферментный анализ КТ - компьютерная томография КТА - КТ - ангиография КФК - креатинфосфокиназа ЛДГ - лактатдегидрогеназа ЛФК - лечебная физкультура МКБ - международная классификация болезней МНО - международное нормализованное отношение МРА - магнитно-резонансная ангиография МРТ - магнитно-резонансная томография МФФ - микронизированная флавоноидная фракция ОАК - общий анализ крови ПГ - простагландины ПТБ - посттромботическая болезнь/синдром РКИ - рандомизированные контролируемые исследования УД - уровень доказательности УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФГДС - фиброгастродуоденоскопия ФЛП - флеботропные лекарственные препараты ХВН - хроническая венозная недостаточность ХЗВ - хронические заболевания вен ЭКГ - электрокардиография

Дата разработки протокола: 2015 год.

Пользователи протокола : ангиохирурги, врачи общей практики.

Классификация

Клиническая классификация :
По течению:
· острый тромбофлебит (продолжительность патологического процесса до 14 дней);
· подострый тромбофлебит (продолжительность клинических проявлений от 14 до 30 дней);
· хронический тромбофлебит, или посттромбофлебитический синдром (длительный патологический процесс в венозной системе вследствие перенесенного тромбофлебита, который развиваются в сроки более месяца).
По локализации патологического процесса различают:
· тромбофлебит поверхностных вен;
· тромбоз глубоких вен.

Диагностика

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий.
Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
· УЗАС;
· коагулограмма 1 (протромбиновое время, фибриноген, тромбиновое время, АЧТВ, МНО)
· ОАК.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне: нет

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию: согласно внутреннему регламенту стационара с учетом действующего приказа уполномоченного органа в области здравоохранения.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне
· ОАК;
· ОАМ;
· Б/х крови;
· ЭКГ;
· флюорография и/или рентгенография грудной клетки.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне при экстренной госпитализации и по истечении сроков более 10 дней с момента сдачи анализов в соответствии с приказом МО:
· D-димер;
· КТ.

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
· ЭКГ.

Диагностические критерии (описание достоверных признаков заболевания в зависимости от степени тяжести процесса):
Жалобы:
· отек конечностей;
· появление болезненного плотного инфильтрата в проекции вен;

· цианоз конечности;
· болезненность при нагрузке;
· боли при прикосновении.
Анамнез:
· чаще начало острое;
· длительное неудобное положение;
· наличие внутривенных инъекций;
· наличие оперативных вмешательств;
· коагулопатии;
· прием гормональных препаратов;
· наличие травм конечностей;
· малоподвижный образ жизни;
· варикозное расширение вен;
· резкая непривычная нагрузка;
· ранее перенесенный тромбоз;
· беременность.

Физикальное обследование:
общий осмотр:
· усиление венозного рисунка;
· отек;
· наличие расширенных вен;
· эритема над пораженным участком;
пальпация:
· боли при сдавлении голени в передне-заднем направлении (симптом Мозеса);
· боли в икроножных мышцах при резком тыльном сгибании стопы (симптом Хоманса);
· напряжение мягких тканей;
· болезненность по ходу воспаленного инфильтрата;
· локальная гипертермия;

Лабораторные исследовании:
ОАК:
· Лейкоцитоз
· Повышение СОЭ
Коагулограмма:
· гиперкоагулция.
· Появление D-димера

Инструментальные исследования.
УЗАС:
· наличие тромбов;
· утолщение стенки вен;
· ригидность участка вен;
· отсутствие кровотока в просвете вены (окклюзия);
· наличие вертикального рефлюкса в следствие дисфункции венозных клапанов;
· патологическое расширение, увеличение вен.

Флебография, каваграфия:
· отсутствие контрастирования сосуда;
· появление коллатералей;
· наличие пристеночных тромбов.

Показания для консультации узких специалистов:
· консультация узких специалистов при наличии показаний.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз:
Тромбофлебит поверхностных вен дифференцируют с болезнью Винивартера-Бюргера, лимфангитом, узелковым периартериитом.
Острый тромбофлебит глубоких вен, сопровождающийся рефлекторным спазмом артерий, напоминает острую артериальную непроходимость вследствие тромбоза или эмболии, которая чаще возникает у больных, страдающих атеросклерозом, заболеваниями сердца. У этих больных, в отличие от больных тромбофлебитом, с самого начала отмечаются явления острой артериальной непроходимости и нарушения кровообращения. Заболевание возникает внезапно и характеризуется резкой и быстрой прогрессирующей болью, бледностью, сменяющейся мраморной окраской кожи, похолоданием и оцепенением поражённой конечности. Кожные и подкожные вены спавшиеся. Рефлексы, кожная чувствительность и пульс на артериях конечности ниже уровня закупорки отсутствуют. Наступает омертвение конечности с чёткой границей на уровне места закупорки артерии.
Посттромботическую болезнь нужно дифференцировать со слоновостью (лимфостаз).

Лечение за рубежом

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Лечение

Цели лечении:
· фиксация и рассасывание тромбов;
· профилактика жизнеугрожающих осложнений (ТЭЛА, синяя флегмазия);
· улучшение качества жизни.

Тактика лечения:
Немедикаментозное лечение:
Режим - I или II или III или IV (в зависимости от тяжести состояния);
В случае признаков острого тромбоза, до исключения флотации тромба, подтвержденной инструментально, пациенту требуется постельный режим.
После исключения флотации назначается общий режим.
Диета - №10.

Компрессионная терапия: может осуществляться как эластическими, так и неэластическими изделиями: эластические бинты, компрессионный трикотаж.

Таблица №1. Выбор класса компрессионного изделия

1 класс компрессии 18-21 мм.рт.ст	- ретикулярный варикоз, телеангиэктазии - функциональные флебопатии, синдром "тяжелых ног" - профилактика варикоза у беременных
2 класс компрессии 23-32 мм.рт.ст	- ХВН без трофических расстройств (2-3 классов по СЕАР), в том числе у беременных - состояния после флебэктомии или склерооблитерации - для профилактики тромбоза глубоких вен в группах риска, в т.ч. у оперированных больных
3 класс компрессии 34-36 мм.рт.ст	- ХВН с трофическими расстройствами (4-5 классов по СЕАР) - острый поверхностный тромбофлебит как осложнение варикозной болезни - тромбоз глубоких вен - посттромбофлебитическая болезнь - лимфовенозная недостаточность
4 класс компрессии >46 мм.рт.ст	- Лимфедема - Врожденные ангиодисплазии

Медикаментозное лечение:
Противовоспалительные средства, при наличии показаний [УД-С, 2]:
· НПВС;
Антикоагулянтная терапия [УД-А, 2,3]:
· гепарин и/или его фракционированные аналоги, парентерально или подкожно;
Новые оральные антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· ривароксабан - 15 мг два раза в сутки (21 день), начиная с 22 дня - 20 мг в день (3 месяца), или до получения желаемого клинического эффекта;
· дабигатран - после лечения парентеральными антикоагулянтами в течение как минимум 5ти дней - 110 мг либо 150 мг два раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев;
· апиксабан - 10 мг два раза в сутки, начиная с 8го дня - 5 мг 2 раза в сутки, продолжительность лечения до 6 месяцев.
Непрямые антикоагулянты [УД-А, 2,3]:
· варфарин, режим дозирования делается под контролем МНО
Назначаются в целях улучшения реологических свойств крови либо в послеоперационном периоде для профилактики тромбообразования и постепенной реканализации тромба.
Тромболизисная терапия:
· урокиназа - в/в за 20 мин вводят насыщающую дозу 250000 ЕД, затем непрерывно за 12 ч — еще 750000 ЕД;
· стрептокиназа - в случае кратковременного тромболизиса — в/в капельно, в начальной дозе 250000 МЕ в течение 30 мин, в поддерживающей — 1500000 МЕ/ч в течение 6 ч, при необходимости курс повторяют (но не позднее пятого дня с момента проведения первого курса); [УД - С, 5].
Применяется при угрозе появления жизнеугрожающих осложнений, прогрессировании тромбоза. Эффективен только в острую стадию заболевания (до 7 дней).

Другие виды лечения: нет;
Хирургическое вмешательство:
Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операции:
«Традиционная» хирургия:
· кроссэктомия;
· флебоцентез;
· тромбэктомия;
· стриппинг;
· пликация вен;
· диссекция перфорантных вен;
Эндоваскулярная хирургия:
· механическая тромбэктомия;
· катетерный тромболизис и/или тромбэкстракция;
· имплантация кава-фильтра;
· стентирование вен;
Гибридная хирургия:
Сочетание вышеуказанных методов.

Показания к операции:
· подтвержденная флотация тромба;
· угроза развития «синей» флегмазия;
· восходящий тромбофлебит;
· рецидивирующая ТЭЛА;

Противопоказания к операции:
· агональное состояние пациента.

Хирургические вмешательства выполняемые в амбулаторных условиях: нет.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у ангиохирурга 2 раза в год;
· ультразвуковое обследование раз в год.

Индикаторы эффективности лечения:
· регрессия клинических проявлений;
· подтвержденный инструментально лизис тромба, фиксация тромба к венозной стенке;
· предотвращение риска развития ТЭЛА.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации:

Показания для экстренной госпитализации:
· распространение тромбоза из дистальных отделов (подколенная вена и дистальнее) в общую бедренную вену, несмотря на проводи-мую терапию (восходящий тромбоз);
· флотирующий тромб (имеющий единственную точку фиксацию);
· восходящий тромбофлебит подкожных вен с возможным распространением тромбоза через соустья на глубокую венозную систему;
· симультанное поражение поверхностных и глубоких вен.

Показания для плановой госпитализации:
· посттромботическая болезнь.

Профилактика

Профилактические мероприятия:
· своевременное лечение варикозной болезни;
· внутривенные инъекции в разные вены/установка периферического венозного катетера (PICC Line);
· активный образ жизни, правильное питание, отказ от вредных привычек;
· компрессионное белье при статических нагрузках, при оперативных вмешательствах, во время беременности;
· контроль свертываемости крови при беременности;
· ранняя активизация после оперативных вмешательств.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2015
   1. Список использованной литературы: 1) Савельев В.С. Флебология - Руководство для врачей - Москва. Медицина. 2001 2) Di Nisio M, Wichers IM, Middeldorp S. Treatment for superficial thrombophlebitis of the leg. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD004982. DOI: 10.1002/14651858.CD004982.pub5. 3) Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN). Prevention and management of venous thromboembolism. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2010 Dec. 101 p. (SIGN publication; no. 122). 4) Ng C M, Rivera J O. Meta-analysis of streptokinase and heparin in deep vein thrombosis. American Journal of Health-System Pharmacy 1998; 55(19): 1995-2001 5) Wells PS, Forster AJ. Thrombolysis in deep vein thrombosis: is there still an indication? Thromb Haemost. 2001 Jul;86(1):499-508. PubMed PMID: 11487040.

Информация

Список разработчиков протокола:

1) Коспанов Нурсултан Айдарханович - кандидат медицинских наук, АО «Научный национальный центр хирургии имени А.Н. Сызганова», заведующий отделом ангиохирургии, главный внештатный ангиохирург МЗ и СР РК.
2) Турсынбаев Серик Еришович - доктор медицинских наук, АО «Казахский медицинский университет непрерывного обучения», профессор кафедры сердечно-сосудистой хирургии.
3) Жусупов Сабит Муталяпович - кандидат медицинских наук, заведующий отделением сосудистой хирургии КГП на ПХВ «Павлодарская городская больница №1», главный внештатный сосудистый хирург Управления Здравоохранения Павлодарской области.
4) Азимбаев Галимжан Сайдулаевич - докторант PhD, АО «Научный Национальный Центр Хирургии имени А.Н. Сызганова», ангиохирург отделения рентгенхирургии.
5) Юхневич Екатерина Александровна - магистр медицинских наук, докторант PhD, РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», врач клинический фармаколог, ассистент кафедры клинической фармакологии и доказательной медицины.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Конысов Марат Нурышевич - доктор медицинских наук, КГП на ПХВ «Атырауская городская больница", главный врач.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Это воспалительный процесс во внутренней венозной стенке с формированием тромба. Характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. При распространении тромбофлебита на глубокие вены возможно возникновение такого грозного осложнения как ТЭЛА. Диагностировать тромбофлебит помогают характерные клинические симптомы, данные ультразвукового ангиосканирования, УЗДГ вен, реовазографии. Консервативное лечение тромбофлебита направлено на предупреждение его распространения и рассасывание образовавшегося тромба. Современное хирургическое лечение позволяет удалить пораженную вену вместе с тромботическими массами.

МКБ-10

I80 Флебит и тромбофлебит

Общие сведения

Тромбофлебит характеризуется уплотнением и покраснением по ходу расширенной вены, резкой болезненностью, отеком, повышением местной и общей температуры тела. В большинстве случаев требует оперативного лечения ввиду высокой вероятности развития грозных последствий: септических осложнений, отрыва тромба, ведущего к тромбозу глубоких вен или тромбоэмболии ветвей легочной артерии. Тромбофлебит может протекать остро или хронически. Если в период манифестации острого тромбофлебита пациент не получал адекватного лечения, велика вероятность того, что болезнь примет хронический рецидивирующий характер. Нередко острый тромбофлебит переходит в хронический даже при своевременной адекватной терапии. По характеру патологического процесса выделяют негнойный тромбофлебит .

Причины

При определенных условиях тромбофлебит может развиться в венах любой локализации, однако, чаще всего патологический процесс возникает в сосудах нижних конечностей. Как правило, тромбофлебит поражает варикозно расширенные поверхностные вены. Примерно в 10% случаев в процесс, наряду с поверхностными, вовлекаются глубокие вены. В развитии тромбофлебитов различной локализации имеет значение целый ряд факторов: изменение состава крови и повышение ее свертываемости, замедление кровотока, повреждение венозной стенки любого генеза (травмы, заболевания, эндокринные и нейротрофические расстройства).

Существует опасность развития тромбофлебита при следующих заболеваниях и состояниях:

• местные гнойные процессы;
• хронические заболевания сердечно-сосудистой системы;
• некоторые болезни крови;
• состояния после хирургических вмешательств и медабортов ;
• послеродовый период;
• травмы;
• онкологические заболевания;
• длительная катетеризация вен;
• общие инфекционные заболевания .

Симптомы тромбофлебита

Острый тромбофлебит поверхностных вен чаще всего локализуется в варикозно расширенных венах верхней трети голеней и нижней трети бедер. Примерно в 95% случаев поражается ствол большой подкожной вены и ее притоки. Пациент жалуется на острую тянущую боль по ходу пораженной вены, усиливающуюся при ходьбе. Возможно повышение температуры до 37,5-38°С. Отмечается гиперемия в виде полос. При пальпации тромбированной вены определяется местное повышение температуры, уплотненный болезненный тяж.

Острый тромбофлебит поверхностных вен может развиваться в двух направлениях. При благоприятном течении явления тромбофлебита постепенно исчезают (выздоровление наступает в срок от 10 дней до 3 и более месяцев). У большинства больных просвет вены в последующем восстанавливается, у некоторых пациентов исходом становится полная облитерация поврежденного сосуда.

Возможен неблагоприятный вариант развития заболевания. В этом случае процесс захватывает глубокие вены или распространяется проксимально (восходящий тромбофлебит). Опасность тромбоза глубоких вен увеличивается при варикозной болезни, сопровождающейся клапанной недостаточностью перфорантных вен (сосудов, соединяющих глубокие и поверхностные вены).

При распространении процесса на глубокие вены развивается тромбофлебит глубоких вен (флеботромбоз), клиническая симптоматика которого зависит от локализации тромба. В ряде случаев флеботромбоз протекает бессимптомно. Следует учитывать, что тромбофлебит глубоких вен – серьезное заболевание, представляющее опасность для жизни больного. Самым грозным осложнением флеботромбоза является тромбоэмболия легочной артерии . Исходом заболевания может стать хроническая венозная недостаточность .

Острый поверхностный и глубокий тромбофлебит нижних конечностей, как правило, возникает у больных с варикозным расширением вен. Варикозная болезнь обычно поражает обе конечности. При любом варианте развития тромбофлебита возможно образование тромбов в глубоких и поверхностных венах второй нижней конечности. Поэтому при выборе тактики лечения необходимо иметь полные данные о состоянии венозной системы обеих нижних конечностей. Хронический тромбофлебит является исходом острого процесса (переход острой формы в хроническую отмечается у 60% больных), склонен к длительному рецидивирующему течению.

Диагностика

Клинические проявления тромбофлебита определяются локализацией тромба, распространенностью патологического процесса, длительностью заболевания и выраженностью воспаления окружающих мягких тканей. При определении протяженности тромба во время внешнего осмотра за его конечную точку следует принимать границу болезненности вены, а не окончание плотного тяжа по ходу пораженного сосуда.

Проводятся инструментальные исследования (реовазография , ультразвуковое ангиосканирование, УЗДГ вен нижних конечностей), при помощи которых устанавливают характер, локализацию и протяженность тромба, определяют состояние венозной стенки и степень сохранности просвета тромбированной вены.

Лечение тромбофлебита

Консервативная терапия проводится врачом-флебологом при возникновении процесса в ранее здоровых венах, при ограниченном поражении поверхностных сосудов стопы и голени. Местно применяют УВЧ и повязки с гепариновой мазью. Пациентам назначают противовоспалительные препараты и средства, способствующие уменьшению застоя в венах (троксерутин, дигидроэргокристин, гидроксиэтилрутозид). При выраженном местном воспалении рекомендована антибиотикотерапия. Показано эластичное бинтование пораженной конечности.

Поверхностный восходящий тромбофлебит, поражающий большую и малую подкожные вены, является показанием к госпитализации в связи с угрозой дальнейшего распространения и вовлечения в процесс глубоких вен. Больного переводят на постельный режим (4-5 сут.), конечности придают возвышенное положение. В ранние сроки для растворения тромба применяют препараты фибринолитического действия (химотрипсин, трипсин, урокиназу, стрептокиназу, фибринолизин). Назначают противовоспалительные препараты, антикоагулянты, флеботоники, местно – гепаринсодержащие гели и мази.

При наличии противопоказаний к антикоагулянтам (язвы, свежие раны, геморрагические диатезы , болезни печени и почек, открытые формы туберкулеза) рекомендуется гирудотерапия (лечение пиявками). Для улучшения коллатерального кровообращения и уменьшения болевого синдрома применяется новокаиновая поясничная блокада по Вишневскому. Выраженная гипертермия и подозрение на гнойный тромбофлебит являются показанием к антибиотикотерапии.

Вопреки распространенному мнению, больным тромбофлебитом поверхностных вен не следует долго соблюдать постельный режим. Мышечные сокращения способствуют усилению кровотока в глубоких венах, уменьшая тем самым вероятность образования тромбов. На время двигательной активности пациенту рекомендуют пользоваться эластичным бинтом для фиксации тромба в поверхностной вене.

В отдаленном периоде больным, перенесшим острый тромбофлебит, рекомендовано курортное лечение с применением сероводородных и радоновых ванн. Лечение обострения хронического поверхностного тромбофлебита проводится аналогично терапии острого процесса. На санаторно-курортное лечение пациентов с хроническим тромбофлебитом следует направлять только при отсутствии трофических расстройств и признаков обострения.

Профилактика

Необходимо своевременно лечить хронические заболевания вен. Больным, которые в прошлом перенесли тромбофлебит, следует постоянно пользоваться средствами эластической компрессии, ограничить количество животных жиров в рационе, употреблять в пищу продукты с высоким содержанием рутина и аскорбиновой кислоты (ягоды, фрукты, овощи). Для профилактики рецидивов 2-3 раза в год назначается курсовое лечение, включающее в себя прием флебопротекторов и физиотерапевтические процедуры (лечение токами и переменными магнитными полями).

При повреждении выстилающего стенки сосудов эндотелия поддерживаемый им процесс образования и разрушения тромбов и общая гемодинамика нарушаются, и это – одно из главных условий развития тромбофлебита. В большей мере страдают вены, так как более 60% крови находится именно в них. Любое повреждение внутренних тканей вен вызывает воспалительную реакцию с немедленной адгезией (слипанием) тромбоцитов крови в месте повреждения, и данное заболевание чаще локализуется в сосудах ног и называется тромбофлебит нижних конечностей. Это болезнь системы кровообращения, код по МКБ 10 – I80.0-I80.3, I82.1 (класс IX).

Код по МКБ-10

I80.0 Флебит и тромбофлебит поверхностных сосудов нижних конечностей

I82.1 Тромбофлебит мигрирующий

Причины тромбофлебита нижних конечностей

Патогенез воспалительно-тромботических нарушений связан с тем, что сгусток крови прикрепляется к внутренней оболочке вены (интиме), что приводит к началу воспалительного процесса в эндотелии.

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей может возникать спонтанно или как осложнение медицинского вмешательства (например, при внутривенной инфузии).

Хотя истинная этиология часто остается невыясненной, тромбофлебит нижних конечностей, поражающий поверхностные вены, как правило, ассоциируется с одним из компонентов так называемой триады Вирхова, а именно: повреждением интимы (которое может быть вызвано травмами и инфекцией); снижением скорости венозного кровотока или застоем крови; изменениями состава крови с повышением ее прокоагуляционных факторов, увеличивающих свертываемость (тромбоспондина, эндотелина, фибронектина, активатора плазминогена и т.д.), или снижением факторов антикоагуляционных (простациклина, тромбомодулина и др.).

Причины тромбофлебита нижних конечностей в любом случае кроются в патологических изменениях эндотелия вен, поскольку синтезируемые эндотелиоцитами или находящиеся в его клетках протеины и протеиновые рецепторы обеспечивают динамическое равновесие всей системы гемостаза.

Перечисляя возможные причины тромбофлебита нижних конечностей, в том числе глубоких вен, специалисты относят к ним следующие факторы риска возникновения данной патологии:

• расширение вен при варикозе (у 55-60% пациентов с варикозом со временем развивается тромбофлебит);
• повышенный уровень эстрогена (при беременности, гормональной терапии, длительном использовании пероральных противозачаточных средств);
• генетически обусловленное нарушение свертывания крови (дефицит циркулирующего в крови фактора протромбинового комплекса белка S);
• врожденную тромбофилию (дефицит в плазме крови синтезируемого печенью белка-антикоагулянта C);
• дефицит антитромбина III;
• наследственную гиперкоагуляцию (фактор V Лейдена);
• аутоиммунный антифосфолипидный синдром (синдром антифосфолипидных антител APS или APLS);
• дисбаланс тромбоцитарного фактора роста, синтезируемого клетками костного мозга;
• недостаточный синтез гепарина печенью (гепарин-ассоциированная тромбоцитопения);
• васкулит, в том числе болезнь Бехчета;
• полиартериит, периартериит, болезнь Бюргера;
• системную красную волчанку;
• полицитемию (гиперплазию клеточных элементов костного мозга);
• повреждение стенок сосудов при повышенном уровне гомоцистеина в крови (гомоцистеинемии);
• наследственное нарушение обмена метионина (гомоцистинурию);
• повышение в крови уровня липидов (гиперлипидемию); бактериальные и грибковые инфекции;
• курение;
• ожирение;
• инсульт или инфаркт;
• рак поджелудочной железы, желудка или легких (мигрирующий тромбофлебит);
• пожилой возраст;
• длительную иммобилизацию конечностей (например, при постельном режиме);
• ятрогенные факторы (применение противогельминтного средства левамизол, фенотиазинов, цитостатиков и др.).

Симптомы тромбофлебита нижних конечностей

Первые признаки любого тромбофлебита нижних конечностей ощущаются тяжестью в ногах и их отечностью. Затем к ним присоединяются покраснение и болезненность кожи над пораженным сосудом.

Симптомы тромбофлебита нижних конечностей в острой форме манифестируют болью различной интенсивности. В случаях острого тромбофлебита глубоко расположенных вен на участке пораженного сосуда возникает сильная боль, отмечается синюшность кожи, ее болезненность и развитие отека подлежащих мягких тканей; температура тела может подскочить до +39°С. В таких ситуациях требуется срочная медицинская помощь, до оказания которой человека нужно уложить и ничего без врача не предпринимать, чтобы не спровоцировать отрыв сгустка крови от стенки сосуда.

При остром поверхностном тромбофлебите ног чаще всего поражаются большие подкожные вены задней поверхности голени и бедра, кожа над которыми становится сначала красной, а потом синеет. При пальпации вена плотная и болезненная, нога отекает, фиксируется повышение температуры тела.

В клинической флебологии отмечают такие типичные симптомы тромбофлебита нижних конечностей, как:

• усиливающиеся при движении болевые ощущения; при этом боли при тромбофлебите нижних конечностей бывают ноющими, распирающими, жгущими; могут ощущаться только вдоль пораженного сосуда либо охватывать всю ногу;

• односторонняя отечность мягких тканей конечности;
• вдоль пораженной наружной вены отчетливая гиперемия и припухлость, кожа горячая;
• гиперчувствительность кожи на ногах или парестезия (выражается онемением и «мурашками»);
• поверхностные вены налиты кровью;
• вена может быть растянута проксимальнее места прикрепления тромба к эндотелию;
• изменение внешнего вида кожи на больной ноге: сначала она бледная, затем красная или синевато-лиловая;
• наличие симптома Пратта (глянцевый вид кожи).

Наиболее частые осложнения появляются при поверхностном тромбофлебите большой подкожной вены или поражении глубоко расположенных вен. Во-первых, происходит нарушение работы венозных клапанов, вследствие чего развивается хроническая венозная недостаточность (часто называемая постфлебитным или посттромботическим синдромом). Это выражается болями в ногах, отеками и парестезиями.

Из-за нарушения трофики (питания тканей) в качестве осложнений могут образовываться сначала экзематозные очаги на поверхности кожи, а затем, на их месте, появляются трофические язвы при тромбофлебите нижних конечностей (в 10-15% случаев).

Самые опасные последствия данного заболевания могут быть при отрыве кровяного сгустка от стенки вены и попадании его в кровоток. В этом случае угроза легочной эмболии (тромбоэмболии легочной артерии) – с возможным летальным исходом – абсолютно реальна. По данным клинической статистики, чаще всего этот риск возникает при тромбофлебите подкожных бедренных и глубоких вен. При этом симптоматика легочной эмболии отмечается у 2-13% пациентов, и при отсутствии лечения смертность от нее доходит до 3%.

Классификация тромбофлебита нижних конечностей

При всей многофакторности патогенеза данного заболевания классификация тромбофлебита нижних конечностей учитывает только локализацию патологии и клиническую форму болезни.

Поверхностный тромбофлебит нижних конечностей возникает в большой или малой подкожных венах, реже во внешней яремной вене; врачи-флебологи чаще определяют его как тромбофлебит подкожных вен нижних конечностей (ТПВ). По многолетним наблюдениям, поверхностный тромбофлебит при отсутствии варикозных вен развивается относительно редко (5-10% всех случаев). Специалисты отмечают, что тромбофлебит большой подкожной вены (на который приходится в среднем 70% случаев) может прогрессировать в глубокую венозную систему.

Тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) развивается в венах, находящихся между мышцами (например, в передних и задних большеберцовых, малоберцовых, бедренной вене). Данная разновидность болезни может именоваться как внутренний тромбофлебит нижних конечностей.

Оба вида тромбофлебита почти в 57% случаев диагностируются одновременно у одного пациента. Обычно они имеют хронический характер (отек и боли выражены незначительно с усилением после физических нагрузок), но отличаются рецидивирующим течением (в 15-20% случаев). Поэтому бывает периодическое обострение тромбофлебита нижних конечностей – с усилением проявления симптомов.

Отдельно рассматривается неожиданно возникающий острый тромбофлебит вен нижних конечностей, который может быть как поверхностным, так и глубоким. Боль может развиваться и прогрессировать быстро в течение нескольких часов; в патологический процесс может быть вовлечен только изолированный сегмент вены либо затронут весь сосуд. Данная клиническая форма заболевания, по мнению исследователей, чаще всего связана с патологической гиперкоагуляцией.

Если сгусток крови и ткани стенки подкожной вены воспаляются и подвергаются некрозу, то их гнойное расплавление вызывает гнойный тромбофлебит нижних конечностей (чаще всего в него трансформируется острый поверхностный тромбофлебит). Септический гнойный тромбофлебит может быть диагностирован у пациентов с постоянной бессимптомной бактериемией (наличием бактерий в кровяном русле) или имеющих периваскулярные воспаления.

Травматическим (химическим) тромбофлебитом нижних конечностей принято считать тромбофлебит, который развивается после склеротерапии, применяемой для лечения варикозного расширения вен.

Посттравматический тромбофлебит нижних конечностей – следствие переломов костей или повреждения мягких тканей, к примеру, ее гиперкомпрессии при ушибах. При злокачественных заболеваниях, поражающих поджелудочную железу или желудок, может развиваться мигрирующий тромбофлебит ног (синдром Труссо) с характерным появлением небольших тромбов в разных местах поверхностных вен.

Хирурги также делят тромбофлебит нижних конечностей в зависимости от отсутствия или наличия варикозного расширения вен.

Диагностика тромбофлебита нижних конечностей

Внешний вид вен при их простом визуальном осмотре и пальпация не является стопроцентно надежным методом определения состояния периферической венозной системы, поскольку такие клинические признаки, как эритема, отек и боль, являются общими для многих других заболеваний нижних конечностей.

Современная диагностика тромбофлебита нижних конечностей включает анализы крови, в том числе коагулограмму крови – исследование сворачиваемости и определением сывороточных уровней тромбоцитов, фибриногена, антитромбина и др. Также берется анализ крови на выявление антител к фосфолипидам.

Проводится развернутая инструментальная диагностика с помощью:

• контрастирующей ангиографии,
• УЗИ тромбофлебита нижних конечносте – ультразвуковой допплерографии и дуплексного (одновременно в двух УЗ-режимах) ангиосканирования вен обеих ног. Дуплекс УЗИ выявляет наличие, расположение и степень венозного тромбоза, а также дает возможность установит наличие других патологий, которые могут быть источником жалоб пациента.

Также назначается УЗИ-сканирование грудной клетки, чтобы не пропустить наличия тромба в легочной артерии: по некоторым данным, бессимптомная легочная эмболия обнаруживается у 24% пациентов.

При тромбофлебитах необходима дифференциальная диагностика, чтобы отличить их от таких патологий, как лимфангит, неврит, разрыв медиальной головки икроножной мышцы, тендинит, липодерматосклероз, лимфедема и др.