ДИЗЕНТЕРИЯ

ШИГЕЛЛЕЗЫ

Бактериальная инфекция - вызывается чаще щигеллами Зонне и Флекснера, реже - Григорьева-Шига и Шмитца-Штуцера. Инкубация 1-7 (2-3) дней. Протекают обычно как гемоколит, форма Зонне - также как гастроэнтероколит (пищевая инфекция). Сопровождается токсикозом разной степени с рвотой, сердечно-сосудистыми нарушениями, у грудничков - также эксикозом и ацидозом.

Определение - группа антропонозных бактериальных инфекционных болезней с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Характеризуется преимущественным поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки и общей интоксикацией.

Возбудитель - группа микроорганизмов семействаTnterobacteriaceae рода Shigella, включающая 4 вида: 1) группа А - Sh.dysenteriae, куда вошли бактерии Sh.dysenteriae 1 - Григорьева -Шиги, Sh.dysenteriae 2 - Штутцера - Шмитца и Sh.dysenteriae 3-7 Лардж - Сакса (серовары 1-12, из которых доминируют 2 и3); 2) группа В - Sh.flexneri с подвидом Sh.flexneri 6 - Ньюкастл (серовары 1-5, каждый из которых подразделяется на подсеровары а и в, а также серовары 6, X и Y, из которых доминируют 2а, 1в и 6); 3) группа Sh.boydii (серовары 1-18, из которых доминируют 4 и 2) и 4) группа D - Sh.sonnei (доминируют биохимические варианты Iie, IIg и Ia). Наиболее распространены виды Зонне (до 60-80 %) и Флекснера.

Шигеллы - грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева - Шиги образует Шигитоксин, или экзотоксин, остальные виды продуцируют термолабильный эндотоксин. Наибольшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева - Шиги. Большая - для бактерий Флекснера и наибольшая для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве - до 3 мес., на продуктах питания - несколько суток, в воде - до 2 мес.; при нагревании до 60 ° С гибнут через 10 мин, при кипячении - немедленно, в дезинфицирующих растворах - в течение нескольких минут.

Резервуар и источники возбудителя: человек, больной острой или хронической формой дизентерии, а также носитель - реконвалесцент или транзиторный.

Период заразительности источника равен всему периоду клинических проявлений заболевания плюс период реконвалесценции, пока возбудитель выделяется с испражнениями (обычно от 1 до 4 нед). Носительство иногда длится несколько месяцев.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный; пути передачи - водный, пищевой (факторы передачи - разнообразные пищевые продукты, особенно молоко и молочные продукты) и бытовой (факторы передачи - контаминированные возбудителем руки, посуда, игрушки и др.).

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет нестойкий, возможны реинфекции.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно, однако заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингентов населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом. Чаще заболевают дети первых 3 лет жизни. Горожане заболевают в 2-4 раза чаще, чем сельские жители. Характерна летне-осенняя сезонность. Нередка вспышечная заболеваемость, причем при водных вспышках в качестве этиологического агента преобладают шигеллы Флекснера, при пищевых (молочных) - шигеллы Зонне.

Инкубационный период от 1 до 7 дней, чаще 2-3 дня.

Основные клинические признаки. В типичных случаях (колитическая форма) заболевание начинается остро. Появляются схваткообразные боли в левой подвздошной области. Ложные позывы на дефекацию. Стул скудный, слизисто-кровяной. Температура тела может повышаться до 38-39 ° С. Отмечаются потеря аппетита, головная боль, головокружение, слабость, язык обложен. Сигмовидная кишка спазмирована, болезненна при пальпации. В атипичных случаях острая дизентерия протекает в виде гастроэнтерита или гастроэнтероколита с симптомами интоксикации, болями в эпигастральной области, жидким стулом. Хронический шигеллез может протекать в рецидивной или затяжной (непрерывной) формах: обострение обычно наступает спустя 2-3 мес. после выписки из стационара, иногда позже - до 6 мес. Субклинические формы обычно выявляются лишь при бактериологических обследованиях по эпидемиологическим показаниям..

Лабораторная диагностика основана на выделении возбудителя из фекалий с установлением его видовой и родовой принадлежности, антибиотикорезистентности и др. С целью выявления в крови динамики дизентерийных антител ставятся РСК , РПГА с парными сыворотками, однако эта реакция мало пригодна для целей ранней диагностики.

Диспансерное наблюдение за переболевшим. Порядок и сроки диспансерного наблюдения:

Лица, страдающие хронической дизентерией, подтвержденной выделением возбудителя, и носители, длительно выделяющие возбудителя, подлежат наблюдению в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром инфекционистом поликлиники или участковым врачом и бактериологическим исследованием. В эти же сроки проводится обследование лиц, длительно страдающих неустойчивым стулом;

Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, после выписки на работу остаются на диспансерном наблюдении в течение 3 мес. с ежемесячным осмотром врачом, а также бактериологическим исследованием; лица страдающие хронической дизентерией, подлежат диспансерному наблюдению в течение 6 мес. с ежемесячным бактериологическим исследованием. По истечении этого срока при клиническом выздоровлении они могут быть допущены на работу по специальности;

Лица с длительным носительством подлежат клиническому исследованию и повторному лечению до выздоровления.

По окончании срока наблюдения, выполнения исследований, при клиническом выздоровлении и эпидемиологическом благополучии в окружении наблюдаемый снимается с учета. Снятие с учета осуществляется комиссионно инфекционистом поликлиники или участковым врачом совместно с эпидемиологом. Решение комиссии фиксируется специальной записью в медицинской документации.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК - 2013

Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения (A09)

Краткое описание

Утвержден
протоколом заседания Экспертной комиссии
по вопросам развития здравоохранения МЗ РК
№18 от 19.09.2013

Диарея представляет собой экскрецию патологически жидкого стула, как правило, не менее трех раз в течение 24 часов .

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола : Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения
Код протокола:

Код МКБ X :
А01 - Другие сальмонеллезные инфекции
А02 - Сальмонеллезные инфекции
А03 - Шигеллез
А04 - Другие бактериальные кишечные инфекции
А05 - Другие бактериальные пищевые отравления
А06 - Амебиаз
А07 - Другие протозойные кишечные болезни
А08 - Вирусные и другие уточненные кишечные инфекции
А-09-Диарея и гастроэнтерит предположительно инфекционного происхождения

Дата разработки протокола : 2013 г.

Сокращения, используемые в протоколе :
ВОП - врач общей практики
ЖКТ - желудочно-кишечный тракт
ИБС- ишемическая болезнь сердца
ИТШ - инфекционно-токсический шок
ИФА- иммуноферментный анализ
ОКС - острый коронарный синдром
ПМСП - первичная медико-санитарная помощь
РНГА - реакция непрямой гемагглютинации
РПГА - реакция пассивной гемагглютинации
УЗИ - ультразвуковое исследование
ЭКГ - электрокардиография
E - Escherichia
V. - Vibrio
Y. -Yersinia

Категория пациентов : взрослые больные поликлиник и инфекционных стационаров/отделений, многопрофильных и специализированных стационаров, беременные, роженицы и родильницы родильных домов/ перинатальных центров.

Пользователи протокола :
- ВОП ПМСП, врач-терапевт ПМСП, врач-инфекционист ПМСП;
- врач-инфекционист инфекционного стационара/отделения, врач-терапевт многопрофильных и специализированных стационаров, врач акушер-гинеколог родильных домов/перинатальных центров.

Классификация

Клиническая классификация

Всемирная Гастроэнтерологическая Организация определяет следующие возможные причины острой диареи

По этиологическому фактору

Инфекционные причины острой диареи

Токсин-опосредованные	Энтеротоксин Bacillus cereus
	Стафилококковый энтеротоксин
	Клостридиальный энтеротоксин
Бактериально-вирусные	Ротавирусы
	Campylobacter spp.
	Salmonella spp.
	Вероцитотоксигенные E. coli
	Другие E. coli, вызывающие, например, диарею путешественников.
	Shigella spp.
	Clostridium difficile
	Норовирусы
	Vibrio cholerae
Простейшие	Жардиаз (лямблиоз)
	Амебная дизентерия
	Криптоспоридиоз
	Изоспороз (кокцидиоз)
	Микроспоридиоз

По топическому диагнозу поражения ЖКТ: гастрит, энтерит, колит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит.

По тяжести заболевания (легкая, среднетяжелая, тяжелая форма) в соответствии с выраженностью синдромов интоксикации и/или эксикоза. При максимальной выраженности данных синдромов это определяется в диагнозе, как осложнение (ИТШ, гиповолемический шок).

Сальмонеллез
I. Гастроинтестинальная форма (локализованная):
Варианты течения:
1 .Гастритический
2. Гастроэнтеритический
3. Гастроэнтероколитический

II. Генерализованная форма
Варианты течения:
1. С кишечными явлениями
2. Без кишечных явлений:
а) тифоподобный
б) септикопиемический

III. Бактерионосительство сальмонелл (постоянное, транзиторное, реконвалесцентное).

Шигеллез
I. Острый шигеллез:
1. Колитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая)
2. Гастроэнтероколитическая форма (легкая, средней тяжести, тяжелая, очень тяжелая, стертая)

II. Бактерионосительство шигелл

III. Хронический шигеллез:
1. Рецидивирующая
2. Непрерывная

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень диагностических мероприятий

Основные
1. Общий анализ крови
2. Общий анализ мочи
3. Копрологическое исследование
4. Бактериологическое исследование испражнений

Дополнительные
1. Бактериологическое исследование рвотных масс
2. Бактериологическое исследование крови и мочи
3. РПГА (РНГА, ИФА) крови со специфическими антигенными диагностикумами
4. Концентрация электролитов в сыворотке крови
5. Бактериологическое исследование кала для выделения холерного вибриона
6. Эндоскопическое исследование полости кишечника: ректороманоскопия, колоноскопия (при дифференциальной диагностике острых бактериальных диарей с протозойными инвазиями кишечника, неспецифическим язвенным колитом, болезнью Крона, неопластическими заболеваниями).
7. Обзорная рентгенография органов брюшной полости
8. ЭКГ
9. УЗИ органов брюшной полости
10. УЗИ органов малого таза
11. Виртуальная КТ-колоноскопия
12. Консультация хирурга
13. Консультация гинеколога
14. Консультация кардиолога

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
- острое начало диареи;
- лихорадка;
- тошнота, рвота;
- боли в животе;
- звонкие и короткие кишечные шумы;
- характер испражнений: жидкий стул более 3 раз в сутки;
- возможно наличие крови в кале;
- в ряде случаев - тенезмы, ложные позывы.
- употребление подозрительных продуктов;
- продолжительность диареи не более 14 суток;
- члены семьи или коллектива на работе имеют похожие симптомы;
- при инкубационном периоде менее 18 ч подозревают токсин-опосредованное пищевое отравление;
- в случае появления симптомов на 5-й день и позднее можно предположить, что диарея вызвана простейшими или гельминтами.

Физикальное обследование:
При острых диарейных (кишечных) инфекциях выделяют следующие синдромы:
1. Интоксикационный (повышение температуры тела, тахикардия/брадикардия);

2. Поражения желудочно-кишечного тракта.

Синдром гастрита:
- тяжесть в эпигастрии;
- тошнота;
- рвота, приносящая облегчение;

Синдром энтерита:
- боли в околопупочной и правой подвздошной области;
- обильный, водянистый, пенистый, зловонный стул, могут быть комки непереваренной пищи;
- окраска испражнений светлая, желтая или зеленоватая;
- при тяжелом течении испражнения могут иметь вид полупрозрачной белесоватой мутной жидкости с хлопьевидными взвешенными частицами;
- при пальпации отмечается «шум плеска кишечника»;

Синдром колита:
- схваткообразные боли в нижней части живота, левой подвздошной области;
- ложные позывы на дефекацию, тенезмы, ощущение неполного опорожнения кишечника;
- испражнения скудные кашицеобразные или жидкие с примесью слизи, крови, гноя;
- при тяжелых колитах испражнения с каждой дефекацией становятся все более скудными, теряют каловый характер («ректальный плевок»);
- при развитии геморрагического процесса в терминальных отделах толстой кишки стул состоит из слизи с прожилками крови, когда кровоизлияния локализуются преимущественно в правой половине толстой кишки, слизь равномерно окрашивается в красный или буро-красный цвет;
- пальпаторно сигмовидная кишка имеет характер плотного болезненного ригидного тяжа.

3. Обезвоживания (дегидратации, эксикоза)

Клинико-лабораторная характеристика синдрома обезвоживания при острых диарейных инфекциях (по В.И.Покровскому, 2009) .

Показатели	Степень дегидратации
	I	II	III	IV
Потери жидкости относительно массы тела	До 3%	4-6%	7-9%	10% и более
Рвота	До 5 раз	До 10 раз	До 20 раз	Многократная, без счета
Жидкий стул	До 10 раз	До 20 раз	Многократно	Без счета, под себя
Жажда, сухость слизистой оболочки полости рта	Умеренно выражены	Значительно выражены	Значительно выражены	Резко выражены
Цианоз	Отсутствует	Бледность кожи, цианоз носогубного треугольника	Акроцианоз	Диффузный цианоз
Эластичность кожи и тургор подкожной клетчатки	Не изменены	Снижены у пожилых	Резко снижены	Резко снижены
Изменение голоса	Отсутствует	Ослаблен	Осиплость голоса	Афония
Судороги	Отсутствуют	Икроножных мышц, кратковременные	Продолжительные болезненные	Генерализованные клонические; «рука акушера», «конская стопа»
Пульс	Не изменен	До 100 в минуту	До 120 в минуту	Нитевидный или не определяется
Систолическое АД	Не изменено	До 100 мм.рт.ст.	До 80 мм.рт.ст.	Менее 80 мм.рт.ст., в части случаев не определяется
Индекс гематокрита	0,40-0,46	0,46-0,50	0,50-0,55	Более 0,55
рН крови	7,36-7,40	7,36-7,40	7,30-7,36	Менее 7,30
Дефицит оснований в крови	Отсутствует	2-5 ммоль/л	5-10 ммоль/л	Более 10 ммоль/л
Состояние гемостаза	Не изменено	Не изменено	Легкая гипокоагуляция	Усиление I и II фазы свертывания и повышение фибринолиза, тромбоцитопения
Нарушение обмена электролитов	Отсутствует	Гипокалемия	Гипокалемия и гипонатриемия	Гипокалемия и гипонатриемия
Диурез	Не изменен	Олигоурия	Олигоанурия	Анурия

При легкой форме заболевания температура тела субфебрильная, рвота однократная, стул жидкий водянистый до 5 раз в сутки, длительность диареи 1-3 дня, потеря жидкости не более 3% массы тела.

При среднетяжелой форме - температура повышается до 38-39оС, длительность лихорадки до 4 дней, повторная рвота, стул до 10 раз в сутки, длительность диареи до 7 дней; отмечаются тахикардия, понижение АД, могут развиться обезвоживание I-II степени, потеря жидкости до 6% массы тела.

Тяжелое течение болезни характеризуется высокой лихорадкой (выше 39оС), которая длится 5 и более дней, выраженной интоксикацией. Рвота многократная, наблюдается в течение нескольких дней; стул более 10 раз в сутки, обильный, водянистый, зловонный, может быть с примесью слизи. Диарея продолжается до 7 дней и более. Наблюдаются цианоз кожи, тахикардия, значительное понижение АД. Выявляются изменения со стороны почек: олигурия, альбуминурия, эритроциты и цилиндры в моче, повышается содержание остаточного азота. Может развиться острая почечная недостаточность. Нарушается водно-солевой обмен (обезвоживание II-III степени), что проявляется в сухости кожи, цианозе, афонии, судорогах. Потери жидкости достигают 7-10% массы тела. В крови повышается уровень гемоглобина и эритроцитов, характерен умеренный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.

Лабораторные исследования

Общий анализ крови:
- нормо-, лейкоцитоз (нормальные показатели лейкоцитов в крови: 4-9·10 9 /л);
- сдвиг лейкоцитарной формулы влево (нормальные показатели нейтрофилов в крови: палочкоядерные 1-6%; плазматические клетки - отсутствуют; сегментоядерные - 47-72%);
- относительный эритроцитоз, относительная гиперхромия, с изменением гематокрита развивается при больших потерях жидкости и сгущении крови (нормальные показатели крови: эритроциты: муж. 4-5·10 12 /л, жен. 3-4·10 12 /л; цветовой показатель вычисляется по формуле: гемоглобин (г/л) / число эритроцитов · 3 = 0,9-1,1; гематокрит: муж. 40-54%, жен. 36-42%, гемоглобин: муж. 130-150 г/л, жен. 120-140 г/л);
- тромбоцитопения при тяжелом течении (нормальные показатели тромбоцитов в крови: 180-320·10 9 /л);
- СОЭ в пределах нормы или несколько повышенно (нормальные показатели СОЭ 6-9 мм/ч) .

Общий анализ мочи:
- токсическая альбуминурия и цилиндрурия в тяжелых случаях (нормальные показатели мочи: общий белок менее 0,033 г/л; цилиндры отсутствуют).

Копрограмма:
- примесь слизи и лейкоцитов, эритроцитов;
- обнаружение простейших и яиц гельминтов.

Бактериологическое исследование испражнений - посев испражнений на питательные среды для выделения возбудителя.

При наличии рвоты - бактериологическое исследование рвотных масс - посев рвотных масс на питательные среды для выделения возбудителя.

При подозрении на сальмонеллез, либо бактериемию другой этиологии - бактериологическое исследование крови и мочи - посев крови и мочи на питательные среды для выделения возбудителя.

РПГА (РНГА) крови со специфическими антигенными диагностикумами - исследование проводится двукратно с интервалом в 5-7 дней. Диагностическое значение имеет нарастание титров антител в 2-4 раза при повторной реакции.

В ИФА диагностическое значение имеют IgM.

Концентрация электролитов в сыворотке крови - снижается (нормальные показатели крови: калий 3,3-5,3 ммоль/л, кальций 2-3 ммоль/л, магний 0,7-1,1 ммоль/л, натрий 130-156 ммоль/л, хлориды 97-108 ммоль/л) .

Инструментальные исследования
Ректороманоскопия, колоноскопия:
Показания: при подозрении на опухоль, неспецифический язвенный колит, болезнь Крона; сохранение патологических примесей в испражнениях у больных диареей, кишечное кровотечение, кишечная непроходимость, наличие инородных тел.
Противопоказания: крайне тяжелое состояние больного, поздние стадии сердечной и легочной недостаточности, свежий инфаркт миокарда, острое тифо-паратифозное заболевание, острый дивертикулит, перитонит, операция на органах брюшной полости, тяжелые формы язвенного и ишемического колита, молниеносный гранулематозный колит, техническая сложность в проведении исследования (рак прямой кишки), беременность.

УЗИ органов брюшной полости - в дифференциально-диагностических случаях выявляют свободную жидкость (асцит, перитонит), размеры печени и селезенки, портальную гипертензию, объемные процессы.

УЗИ органов малого таза - при подозрении на острую гинекологическую патологию.

ЭКГ - при подозрении на поражение сердечной мышцы токсического, воспалительного или ишемического характера.

Обзорная рентгенография органов брюшной полости - при подозрении на кишечную непроходимость с целью обнаружения «чаш Клойбера».

Виртуальная КТ-колоноскопия - для дифференциальной диагностики соматической и онкологической ободочной кишки и ректосигмоидального соединения.

Показания для консультации специалистов:
Консультация хирурга - при подозрении на аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, кишечную непроходимость.
Консультация гинеколога - при подозрении на внематочную беременность, апоплексию яичника, сальпингоофорит.
Консультация кардиолога - при подозрении на острый коронарный синдром.

Дифференциальный диагноз

Основные дифференциально-диагностические признаки острых кишечных инфекций

Признаки	Сальмонел- лез	Шигеллез	Холера	Энтероток- сигенный эшерихиоз	Кишечный иерсиниоз	Ротавирусная инфекция	Норволк-вирусная инфекция
Сезонность	Летне-осенняя	Летне-осенняя	Весенне-летняя	Летняя	Зимне-весенняя	Осенне-зимняя	В течение года
Стул	Водянистый с неприятным запахом, часто с примесью зелени цвета болотной тины	Скудный бескаловый, с примесью слизи и крови - «ректальный плевок»	Водянистый, цвета рисового отвара, без запаха, иногда с запахом сырой рыбы	Обильный, водянистый без примесей	Обильный, зловонный, нередко с примесью слизи, крови	Обильный, водянистый, пенистый, желтоватого цвета, без примесей	Жидкий не обильный, без патологичес- ких примесей
Боль в животе	Умеренная схватко- образная, в эпигастрии или мезогастрии, исчезает раньше диареи или одновремен- но с ней	Сильная, с ложными позывами, в нижней части живота, левой подвздошной области	Не характерна	Схватко- образные, в эпигастрии	Интенсив- ные, вокруг пупка или правой подвздошной области	Редко, умеренно выраженные в эпигастрии, около пупка	Ноющие, в эпигастрии, около пупка
Тошнота	+	±	-	+	+	+	+
Рвота	Многократ- ная, предшеству- ет диарее	Возможная при гастроэнтеро-колитичес- ком варианте	Многократ- ная водянистая, появляется позже диареи	Повторная	Повторная	Многократ- ная	±
Спазм и болезнен- ность сигмовидной кишки	Возможны при колитичес- ком варианте	Характерны	Не отмечаются
Дегидратация	Умеренная	Не характерна	Типична, резко выражена	Умеренная	Умеренная	Умеренная	Умеренная
Температура тела	Повышенная, 3-5 дней и более	Повышенная, 2-3 дня	Нормальная, гипотермия	1-2 дня	2-5 дней	1-2 дня	8-12 дней
Эндоскопия	Катараль- ный, катарально-геморраги- ческий колит	Изменения типичные для шигеллеза
Гемограмма	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Лейкоцитоз, нейтрофилез	Незначитель- ный лейкоцитоз	Гиперлейко- цитоз, нейтрофилез	Лейкопения, лимфоцитоз	Лейкоцитоз, лимфопения

Дифференциально-диагностические признаки заболеваний ЖКТ

Признаки	Инфекционная диарея	Болезни женских половых органов	Острый аппендицит	Тромбоз мезентериаль- ных сосудов	НЯК	Рак толстой кишки
Анамнез	Контакт с больным, употребление необез- зараженной воды	Гинекологичес- кие заболевания в анамнезе, дисменорея	Без особенностей	ИБС, атеросклероз	Молодой и средний возраст, эпизоды диареи с тенденцией к утяжелению	Средний, старший возраст, примесь крови в кале
Начало болезни	Острое, одновременно боли в животе, диарея, лихорадка	Острое, боли внизу живота, могут быть лихорадка и вагинальное кровотечение	Боль в эпигастрии с перемещением в правую подвздошную область	Острое, реже постепенное, с болей в животе	Острое, подострое, диарея, лихорадка	Боли в животе, диарея, лихорадка непостоянно
Стул	Жидкий более 3 раз в сутки, со слизью и кровью	Редко разжиженный или учащенный оформленный	Кашице- образный, жидкий каловый, без патологических примесей, до 3-4 раз, чаще запор	Кашице- образный, жидкий, часто с примесью крови	Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои»)	Жидкий, со слизью, кровью, гноем, которые сохраняются после оформления стула
Боль в животе	Схватко- образная	Боли внизу живота, иногда ирради- ирующие в поясницу	Сильная постоянная, усиливающаяся при кашле. Сохраняется или усиливается при прекращении диареи	Резкая, невыносимая, постоянная или приступо- образная, без определенной локализации	Слабо выражена, разлитая	Болезненность слева
Осмотр живота	Мягкий, вздут	Брюшная стенка часто слегка напряжена без выраженного признака раздражения брюшины	Болезненность в правой подвздошной области с напряжением мышц. Симптом раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга) положительный	Вздут, разлитая болезненность.	Вздут, безболезнен- ный	Мягкий
Рвота	Возможна многократно	Не характерна	Иногда, в начале болезни, 1-2 раза	Часто, иногда с примесью крови.	Не характерна	Не характерна
Спазм и болезненность сигмовидной кишки	Спазмирована, болезненна	Не отмечаются	Возможны при колитическом варианте	Характерны	Не отмечаются	Плотная, утолщенная, неподвижная
Эндоскопия	Катаральный, катарально-геморраги- ческий колит	Норма	Норма	Кольцевидные геморрагии, некроз	Резкий отек, кровоточи- вость, налет фибрина, эрозии, язвы	Опухоль с некрозом, кровотечением, перифокаль- ным воспалением

Примеры формулировки диагноза:
А02.0. Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтеритический вариант, тяжелой степени тяжести (Salmonellae enteritidis из кала от 22.08.2013 г.). Осложнение. ИТШ II степени.
А03.1 Острый шигеллез, колитический вариант, средней степени тяжести (Shigella flexneri из кала от 22.08.2013 г.).

Лечение

Цели лечения:
1. Купирование симптомов интоксикации
2. Восстановление водно-электролитного баланса
3. Нормализация стула
4. Эрадикация возбудителя

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
Режим - постельный при выраженной интоксикации и потери жидкости.
Диета - стол №4.

Медикаментозное лечение

Амбулаторное лечение:
1. Пероральная регидратация (при дегидратации I-II степени и отсутствии рвоты): глюкосолан, цитроглюкосолан, регидрон. Оральная регидратация 2 литрами регидратационной жидкости в течение первых 24 часов. В последующие сутки по 200 мл после каждого очередного стула или рвоты. Регидратационная терапия проводится в два этапа, длительность I этапа (первичная регидратация - восполнение потерь жидкости, развившихся до начала терапии) - до 2 ч, II этапа (компенсаторная регидратация - восполнение продолжающихся потерь) - до 3 сут. Объем 30-70 мл/кг, скорость 0,5-1,5 л/ч.

2. Сорбенты (смектит, смекта, уголь активированный, полифепан).

3. Про-, пре-, эубитоики

Стационарное лечение:
1. Пероральная регидратация.

2. Парентеральная регидратационная терапия кристаллоидными растворами: хлосоль, ацесоль, трисоль. Проводится в два этапа, длительность I этапа - до 3 ч, II этапа - по показаниям до нескольких суток (при отсутствии рвоты возможен переход на пероральный прием жидкости). Объем 55-120 мл/кг, средняя скорость 60-120 мл/мин.

3. Сорбенты (Смектит, смекта, уголь активированный, полифепан).

4. Про-, пре-, эубитоики (стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры по 30-60 капель 3 раза в день до 10 дней; Bifidobacterium longum, Enteroccocus faetcium капсулы по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток; линекс по 1 капсуле 3 раза в течение 3-5 суток).

5. Показания для антибиотикотерапии:
1. выраженные симптомы заболевания (если диарея сопровождается лихорадкой, которая не купируется в течение 6-24 ч.);
2. колит при шигеллезе, тяжелом течении сальмонеллеза, эшерихиозе:
Препарат первого выбора:
- Препараты фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин 500 мг 2 раза в день в течение 5 суток);
Альтернативные препараты:
- Антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин 0,1 г 1-2 раза в сутки 5 дней);
- Метронидазол (при подозрении на амебиаз) 750 мг 3 раза в день 5 дней (10 дней при тяжелой форме).

6. Противорвотные только при сохраняющейся тошноте и тяжелой неукротимой рвоте: метаклопромид 10 мг в/м или 1 тб (10 мг).

7. При наличии рвоты промывание желудка беззондовым методом, если позволяет состояние больного. Симптомы поражения сердечно-сосудистой системы требуют обязательного ЭКГ-исследования перед промыванием желудка с целью исключения ОКС.

Избегать назначения препаратов, подавляющих перистальтику кишечника (лоперамид), ввиду возможного развития тяжелого колита, токсической дилятации толстого кишечника (мегаколон), бактериального обсеменения тонкого кишечника.

Перечень основных и дополнительных медикаментов

Перечень основных медикаментов:
1. Соли для приготовления пероральных глюкозо-электролитных растворов, порошок;
2. Смектит, смекта, порошок для приготовления суспензии, уголь активированный в таблетках для приема внутрь;
3. Стерильный концентрат продуктов обмена кишечной микрофлоры капли для приема внутрь 30 мл, 100 мл;
4. Bifidobacterium longum, Enteroccocus faetcium капсулы.
5. Линекс капсулы.

Перечень дополнительных медикаментов:
1. Дротаверин таблетки 40 мг, 80 мг; раствор для инъекций 40 мг/2 мл, 20 мг/мл, 2%;
2. Панкреатин таблетки в кишечнорастворимой оболочке 25 ЕД, 1000 ЕД, 3500 ЕД; капсула в кишечнорастворимой оболочке содержащие минимикросферы 150 мг, 300 мг; порошок; драже;
3. Глюкоза раствор для инфузий 5%;
4. Натрия хлорида - 6,0; калия хлорида - 0,39, магния хлорида -0,19; натрия гидрокарбоната - 0,65; натрия фосфата однозамещенного - 0,2; глюкозы - 2,0 раствор для инфузий;
5. Натрия хлорид раствор для инфузий;
6. Натрия ацетат для инфузий;
7. Калия хлорид для инфузий.
8. Ципрофлоксацин таблетки, покрытые (пленочной) оболочкой 250 мг, 500 мг, 750 мг, 1000 мг;
9. Метронидазол таблетки, покрытые оболочкой 250 мг, 400 мг, 500 мг;
10. Бактериофаг сальмонеллезный таблетки с кислотоустойчивым покрытием.

Другие виды лечения: нет.

Хирургическое вмешательство: нет.

Профилактические мероприятия :
- раннее выявление и изоляция больных и бактерионосителей,
- клинико-лабораторное обследование контактных лиц,
- эпидобследование и дезинфекция в очаге инфекции,
- строгое соблюдение правил выписки реконвалесцентов,
- диспансерное наблюдение за переболевшими в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

Дальнейшее ведение
Выписка реконвалесцентов после дизентерии и других острых диарейных инфекций (кроме сальмонеллеза) проводится после полного клинического выздоровления.

Однократное бактериологическое обследование реконвалесцентов дизентерии и других острых диарейных инфекций (за исключением токсин-опосредованных и вызванных условно-патогенными возбудителями типа Proreus, Citrobacter, Enterobacter и т.п.) проводится в амбулаторных условиях в течение семи календарных дней после выписки, но не ранее двух дней после окончания антибиотикотерапии.

Диспансерному наблюдению после перенесенной острой дизентерии подлежат:
1) работники объектов общественного питания, продовольственной торговли, пищевой промышленности;
2) работники психоневрологических диспансеров, детских домов, домов ребенка, домов-интернатов для престарелых и инвалидов.

Диспансерное наблюдение проводится в течение одного месяца, в конце которого обязательно однократное бактериологическое обследование.

Кратность посещения врача определяется по клиническим показаниям.

Диспансерное наблюдение осуществляется участковым врачом (или семейным врачом) по месту жительства или врачом кабинета инфекционных болезней.

При рецидиве заболевания или положительном результате лабораторного обследования, лица, переболевшие дизентерией, вновь проходят лечение. После окончания лечения, эти лица в течение трех месяцев ежемесячно проходят лабораторное обследование. Лица, у которых бактерионосительство продолжается более трех месяцев, подвергаются лечению как больные с хронической формой дизентерии.

Лица с хронической дизентерией состоят на диспансерном наблюдении в течение года. Бактериологические обследования и осмотр врачом-инфекционистом этих лиц проводится ежемесячно.

Выписку реконвалесцентов сальмонеллеза проводят после полного клинического выздоровления и однократного отрицательного бактериологического исследования кала. Исследование производят не ранее трех дней после окончания лечения.

Диспансерному наблюдению после перенесенного заболевания подвергается только декретированный контингент.

Диспансерное наблюдение за лицами, переболевшими сальмонеллезом, осуществляют врач кабинета инфекционных болезней или участковые (семейные) врачи по месту жительства.

Индикаторы эффективности лечения:
- нормализация температуры тела;
- исчезновение симптомов интоксикации;
- исчезновение тошноты и рвоты;
- нормализация стула;
- восстановление водно-электролитного баланса.

Госпитализация

Показания для госпитализации с указанием типа госпитализации

Экстренная госпитализация - тяжелая степень, наличие осложнений, неэффективность амбулаторного лечения (сохраняющаяся рвота; продолжающаяся более 24 часов лихорадка; нарастание степени обезвоживания).

Клинические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями :
1) формы заболевания, отягощенные сопутствующей патологией;
2) затяжные диареи с обезвоживанием любой степени;
3) хронические формы дизентерии (при обострении).

Эпидемиологические показания для госпитализации больных острыми кишечными инфекциями :
1) невозможность соблюдения необходимого противоэпидемического режима по месту жительства больного (социально-неблагополучные семьи, общежития, казармы, коммунальные квартиры);
2) случаи заболевания в медицинских организациях, школах-интернатах, детских домах, домах ребенка, санаториях, домах-интернатах для престарелых и инвалидов, летних оздоровительных организациях, домах отдыха.

Информация

Источники и литература

1. Протоколы заседаний Экспертной комиссии по вопросам развития здравоохранения МЗ РК, 2013
   1. 1. Лечение диареи. Учебное пособие для врачей и других категорий медработников старшего звена: Всемирная организация здравоохранения, 2006 г. 2. Острая диарея. Практические рекомендации Всемирной Гастроэнтерологической Организации (ВГО), 2008. // http://www.omge.org/globalguidelines/guide01/guideline1.htm 3. Инфекционные и кожные заболевания / под ред. Николаса А. Буна, Ники Р. Колледжа, Брайана Р.Уолкера, Джона А.А.Хантера; пер. с англ. под ред. С.Г.Пака, А.А.Еровиченкова, Н.Г.Кочергина. – М.: ООО «Рид Элсивер», 2010. – 296 с. – (Серия «Внутренние болезни по Дэвидсону» / под общ. ред. Н.А.Мухина). – Перевод изд. Davidson"s Principles and Practice of Medicine, 20th edition / Nicolas A.Boon, Nicki R. Colledge, Brain R. Walker, John A.A. Hunter (eds). 4. Санитарные правила «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению инфекционных заболеваний» Утверждены постановлением Правительства Республики Казахстан от 12.01.2012 года №33. 5. Общая врачебная практика: диагностическое значение лабораторных исследований: Учебн. пособ. / Под ред. С.С.Вялова, С.А.Чорбинской. – 3-е изд. – М.: МЕДпресс-информ, 2009. – 176 с. 6. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2010. – 1056 с. – (Серия «Национальные руководства»). 7. Богомолов Б.П. Инфекционные болезни: неотложная диагностика, лечение, профилактика. - Москва, изд-во НЬЮДИАМЕД, 2007.- С.31-45. 8. Доказательная медицина. Ежегодный краткий справочник. Выпуск 3 за 2004 год. 9. Клинические рекомендации для практикующих врачей, основанные на доказательной медицине, 2002.

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указание квалификационных данных:
1. Имамбаева Г.Г. - к.м.н., доцент, и.о. зав. кафедрой инфекционных болезней с эпидемиологией АО «Медицинский университет Астана»
2. Колос Е.Н. - к.м.н., доцент кафедры гастроэнтерологии с курсом инфекционных болезней ФНПР и ДО АО «Медицинский университет Астана»

Рецензенты:
1. Баешева Д.А. -д.м.н., зав.кафедрой детских инфекционных болезней АО «Медицинский университет Астана».
2. Кошерова Б.Н. - внештатный инфекционист МЗ РК, д.м.н., профессор, проректор по клинической работе и НПР Карагандинского государственного медицинского университета.
3. Доскожаева С.Т. - д.м.н., зав. кафедрой инфекционных болезней Алматинского государственного института усовершенствования врачей.

Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.

Указание условий пересмотра протокола:
- изменения нормативно-правовой базы Республики Казахстан;
- пересмотр клинических рекомендаций ВОЗ;
- наличие публикаций с новыми данными, полученными в результате доказанных рандомизированных исследований.

Прикреплённые файлы

Внимание!

• Занимаясь самолечением, вы можете нанести непоправимый вред своему здоровью.
• Информация, размещенная на сайте MedElement и в мобильных приложениях "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта", не может и не должна заменять очную консультацию врача. Обязательно обращайтесь в медицинские учреждения при наличии каких-либо заболеваний или беспокоящих вас симптомов.
• Выбор лекарственных средств и их дозировки, должен быть оговорен со специалистом. Только врач может назначить нужное лекарство и его дозировку с учетом заболевания и состояния организма больного.
• Сайт MedElement и мобильные приложения "MedElement (МедЭлемент)", "Lekar Pro", "Dariger Pro", "Заболевания: справочник терапевта" являются исключительно информационно-справочными ресурсами. Информация, размещенная на данном сайте, не должна использоваться для самовольного изменения предписаний врача.
• Редакция MedElement не несет ответственности за какой-либо ущерб здоровью или материальный ущерб, возникший в результате использования данного сайта.

Различают острую и хроническую дизентерию, а также бактерионосительство шигелл. В зависимости от клинических проявлений острой дизентерии выделяют колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический варианты, возможно также стертое течение. Инкубационный период при дизентерии в среднем составляет 2—3 дня с колебаниями от нескольких часов до 7 суток.

Колитический вариант болезни начинается внезапно или после короткого продромального периода (недомогание, слабость, познабливание, чувство дискомфорта в животе). Характерно сочетание явлений интоксикации (повышение температуры , озноб, слабость, головная боль, тахикардия, гипотензия) и колит . Больные жалуются на схваткообразные боли в животе, которые обычно предшествуют дефекации и локализуются преимущественно в левой подвздошной области, одновременно начинается понос. Стул частый, при этом объем каловых масс быстро уменьшается, в испражнениях появляется примесь слизи и крови. В разгар болезни испражнения могут терять каловый характер и состоять из скудного количества слизи с прожилками крови (так называемый ректальный плевок). Дефекация в выраженных случаях болезни сопровождается болезненными позывами (тенезмами), характерны ложные позывы на дефекацию. При пальпации живота выявляются болезненность, преимущественно в левой подвздошной области, спазм и уплотнение сигмовидной кишки. Период разгара болезни продолжается от 1—2 до 8—10 дней.

Гастроэнтероколитический вариант отличается от колитического более острым течением и преобладанием в первые 1—2 дня болезни признаков гастроэнтерита (тошнота, рвота, водянистые испражнения), а затем появление признаков колита или энтероколита. Гастроэнтеритический вариант клинически сходен с пищевыми токсикоинфекциями: на фоне явлений интоксикации отмечаются тошнота, рвота, боли и урчание в животе, водянистые испражнения.

При стертом течении дизентерии клинические проявления слабо выражены или отсутствуют, поэтому заболевших часто выявляют лишь при бактериологическом исследовании фекалий или ректороманоскопии, при которой у большинства обнаруживают воспалительные изменения в дистальном отделе толстой кишки.

Хроническая дизентерия встречается очень редко. Через 2—5 месяцев. после перенесенной острой дизентерии возникают периодические обострения болезни при слабо выраженных симптомах интоксикации. Постепенно появляются симптомы поражения других отделов желудочно-кишечного тракта — тошнота, рвота, боли в подложечной области и правом подреберье, вздутие живота и др. Иногда наблюдается длительное непрерывное течение болезни.

Тяжесть течения болезни определяется на основании выраженности температурной реакции и признаков интоксикации, частоты стула и характера испражнений, интенсивности болей в животе. При легком течении дизентерии температура субфебрильная или нормальная, симптомы поражения нервной и сердечно-сосудистой систем отсутствуют или слабо выражены. Боли в животе незначительные, часто диффузные. Испражнения обычно не теряют калового характера, дефекация бывает не чаще 10 раз в сутки, тенезмов и ложных позывов на дефекацию может не быть. При среднетяжелом течении выражены признаки интоксикации, как правило, отмечаются повышение температуры, схваткообразные боли в животе, испражнения обычно теряют каловый характер, дефекация отмечается 10—25 раз в сутки, наблюдаются тенезмы и ложные позывы на дефекацию. При тяжелом течении резко выражены явления интоксикации, колита, частота дефекации составляет несколько десятков раз в сутки; могут развиваться инфекционно-токсический шок, выраженное обезвоживание, токсический гепатит или панкреатит; возможно присоединение вторичной инфекции. Очень редкими осложнениями являются перитонит и непроходимость кишечника .

Описание

Возбудителем дизентерии являются следующие виды бактерий из рода шигелл: Shigella dysenteriae (устаревшее название — шигелла Григорьева — Шиги), Sh. flexneri (шигелла Флекснера), Sh. boydii (шигелла Бойда) и Sh. sonnei (шигелла Зонне). Наиболее высокой патогенностью обладают Sh. dysenteriae, вырабатывающие сильный экзотоксин, наименьшей — шигеллы Зонне. В экономически развитых странах среди возбудителей дизентерии преобладают шигеллы Зонне, на втором месте стоят шигеллы Флекснера. Важной особенностью шигелл, особенно вида Зонне, является способность длительное время находиться и размножаться в пищевых продуктах, в первую очередь молочных.

Дизентерия — типичная кишечная инфекция с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя. Источник возбудителя инфекции — больные, выделяющие его с фекалиями. При дизентерии, вызываемой Sh. dysenteriae, доминирует контактно-бытовой путь передачи возбудителя инфекции, при дизентерии Флекснера — водный, при дизентерии Зонне — пищевой. Заболеваемость регистрируется в течение всего года с наибольшим уровнем в летне-осенний период.

Характерны нарушения всех функций желудочно-кишечного тракта, развитие дисбактериоза кишечника с первых дней болезни и длительное сохранение этих изменений в периоде реконвалесценции (от нескольких недель до нескольких месяцев и более). Злоупотребление антибиотиками в остром периоде болезни, недостаточное использование патогенетической терапии, нарушение диеты в периоде реконвалесценции, наличие сопутствующих хронических заболеваний являются основными причинами, способствующими затяжному течению болезни и формированию хронической постинфекционной патологии органов пищеварения. Примерно у 1 / 3 реконвалесцентов в ближайшие месяцы после исчезновения клинических проявлений болезни развивается постдизентерийный энтероколит.

Иммунитет непродолжителен и типоспецифичен. В связи с этим нередки случаи повторного заболевания при заражении возбудителем, относящимся к другому серотипу.

Диагностика

Диагноз ставят на основании клинической картины, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований. В крови у больных могут отмечаться увеличение числа лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Наиболее важным методом лабораторного подтверждения диагноза является бактериологическое исследование фекалий больного. С целью повышения эффективности этого метода необходимо соблюдать основные правила взятия фекалий (до начала этиотропной терапии, лучше с комочками слизи).

Для подтверждения диагноза хронической дизентерии необходимо выделение из фекалий пациента шигелл того же вида (серотипа), что и в остром периоде болезни.

Для выявления специфических антител в сыворотке крови больных применяется реакция непрямой гемагглютинации с дизентерийными диагностикумами. Отчетливый рост титров антител при острой дизентерии в динамике можно обнаружить с 5—8-го дня болезни с последующим их нарастанием к 15—20-му дню. Ориентировочным методом диагностики может служить аллергическая внутрикожная проба с дизентерином. Важное значение в диагностике имеет ректороманоскопия.

Лечение

Больных дизентерией госпитализируют по клиническим (тяжелое и среднетяжелое течение) и эпидемиологическим показаниям (работники пищевых объектов, детских учреждений и системы водоснабжения, лица, проживающие в общежитиях, и др.). В остром периоде болезни необходимо соблюдать диету. Пища должна быть механически и химически щадящей, исключаются молоко и продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (пряности, алкогольные напитки , жирные, острые продукты и др.).

Для предупреждения стягивания периода реконвалесценции очень важно ограничить применение антибактериальных препаратов , особенно антибиотиков широкого спектра действия. Их следует назначать лишь при тяжелом течении колитического или гастроэнтероколитического вариантов в разгар болезни до прекращения выраженного поноса.

Необходимо проводить патогенетическую терапию: дезинтоксикацию (обильное питье, при тяжелом течении — внутривенное введение водно-электролитных растворов, 5 % раствора глюкозы, гемодеза и др.), поддержание гемодинамики, назначение противовоспалительных и десенсибилизирующих средств.

Пациенты с бактериологически подтвержденным диагнозом перенесенной острой дизентерии и пациенты хронической дизентерией подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных болезней поликлиники.

Прогноз при своевременном лечении в подавляющем большинстве случаев благоприятный.

Профилактика

Профилактика обеспечивается общесанитарными мерами по благоустройству населенных пунктов, снабжением населения доброкачественной водой и пищевыми продуктами, гигиеническим воспитанием населения. Необходим усиленный санитарный контроль за выполнением правил сбора молока, его переработки, транспортировки и реализации, за приготовлением, хранением и сроками реализации пищевых продуктов. Воду из открытых водоисточников следует употреблять только после кипячения.

Противоэпидемические мероприятия в очаге инфекции включают раннее активное выявление больных, их изоляцию (на дому или в стационаре), осуществление текущей и заключительной дезинфекции. Лиц, общавшихся с больными, направляют на бактериологическое исследование фекалий; устанавливают за ними медицинское наблюдение в течение 7 суток. Перенесших дизентерию выписывают из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления, нормализации стула и получения однократного отрицательного результата бактериологических исследования фекалий, проведенного не ранее чем через 2 дня после окончания этиотропного лечения. Лиц, госпитализируемых по эпидемиологическим показаниям, выписывают после двукратного бактериологического исследования фекалий с отрицательным результатом. Они, а также все реконвалесценты с бактериологически подтвержденным диагнозом подлежат диспансерному наблюдению в течение 3 месяцев

Медицинская энциклопедия РАМН

Содержание статьи

Дизентерия (шигеллез) - острая инфекционная болезнь с фекально-оральным механизмом передачи, вызывается различными видами шигелл, характеризуется симптомами общей интоксикации, поражением толстой кишки, преимущественно ее дистального отдела, и признаками геморрагического колита. В отдельных случаях приобретает затяжной или хронический ход.

Исторические данные дизентерии

Термин «дизентерия» предложил Гиппократ (V в.. До н.э.), но обозначал ним понос, сопровождающийся болью. В переводе с греч. dys - расстройства, enteron - кишечник. Впервые подробно описал болезнь греческий врач Аретей (I в. Н. Э) под названием «натужный понос».В 1891 г. военный врач-прозектор А. В. Григорьев из брыжеечных лимфатических узлов погибших от дизентерии лиц выделил грамотрицательные микроорганизмы и изучил их морфологию. Подробнее изучил этих возбудителей японский микробиолог К. Shiga. Позднее было описано различные возбудители дизентерии, которые объединены под названием «шигеллы». Над их открытием и изучением работали S. Flexner, J. Boyd, М. И. Штуцер, К. Schmitz, W. Kruse, C. Sonne, E. M. Новгородская и др..

Этиология дизентерии

. Возбудители бактериальной дизентерии относятся к роду Shigella , семейства Enterobacteriaceae. Это неподвижные грамотрицательные палочки размером 2-4X0 ,5-0, 8 мкм, не образующие спор и капсул, чдобре растут на обычных питательных средах, являются факультативными анаэробами. Среди ферментов, обусловливающих инвазивность шигелл, является гиалуронидаза, плазмокоагулаза, фибринолизин, гемолизин и др.. Шигеллы способны проникать в клетки эпителия слизистой оболочки кишки, где могут храниться и размножаться (эндоцитоз). Это является одним из факторов, определяющих патогенность микроорганизмов.
Совокупность ферментативных, антигенных и биологических свойств шигелл положена в основу их классификации. Согласно международной классификации (1968) различают 4 подгруппы шигелл. Подгруппа A (Sh. dysenteriae) охватывает 10 сероваров, включая шигеллы Григорьева-Шига - серовары 1, Штуцера-Шмитца - серовары 2, Лардж-Сакса - серовары 3-7. К подгруппе В (Sh. flexneri) принадлежит 8 сероваров, включая шигеллы Ньюкасл - серовары 6. Подгруппа С (Sh. boydii) насчитывает 15 сероваров. Подгруппа D (Sh. sonnei) имеет 14 сероваров по ферментативными свойствами и 17 - за колициногеннистю. В нашей стране принята классификация, согласно которой различают 3 подгруппы шигелл (подгруппы В и С объединены в одну - Sh. Flexneri).Sh. dysenteriae (Григорьева-Шига) способны продуцировать сильный термостабильный экзотоксин и термолабильный эндотоксин, а все остальные шигеллы выделяют только эндотоксин.
Патогенность различных видов шигелл неодинакова. Наиболее патогенными являются шигеллы Григорьева-Шига. Так, инфицирующая доза для этого шигеллеза у взрослых составляет 5-10 микробных тел, для шигелл Флекснера - около 100, Зонне-10 млн бактериальных клеток.
Шигеллы имеют значительную устойчивость к факторам внешней среды. Они сохраняются во влажной почве около 40 дней, в сухом - до 15. В молоке и молочных продуктах могут сохраняться в течение 10 дней, в воде - до 1 месяца, а в замороженных продуктах и??льда - около 6 месяцев. На загрязненной белье шигеллы могут выживать в течение 6 месяцев. Они быстро погибают от воздействия прямого солнечного света (через ЗО-60 мин), но в тени сохраняют жизнеспособность до 3 месяцев. При температуре 60 ° С шигеллы погибают через 10 мин, а при кипячении - сразу. Все дезинфицирующие средства убивают шигелл в течение 1-3 мин.
Устойчивость шигелл во внешней среде являются тем выше, чем слабее их патогенность.
В XX в. изменяется этиологическая структура дизентерии. До 30-х годов в подавляющей части больных было выделено шигеллы Григорьева-Шига (около 80% случаев), с 40-х - шигеллы Флекснера, а с 60-х годов - шигеллы Зонне. Последнее связывают с большей устойчивостью возбудителя во внешней среде, а также с частым течением болезни в виде стертых и атипичных форм, что создает условия для дальнейшего распространения возбудителя. Заслуживает внимания факт значительного роста в 70-80-х годах случаев дизентерии Григорьева-Шига в странах Центральной Америки, где имели место большие эпидемии, и ее распространение на страны Юго-Восточной Азии, что дает основание говорить о современной пандемии дизентерии Григорьева Прокофьева-Шига.

Эпидемиология дизентерии

Источником инфекции являются больные острой и хронической формы болезни, а также бактерионосители. Больные острой формой наиболее заразны в первые 3-4 дня болезни, а при хронической дизентерии - во время обострений. Наиболее опасным источником инфекции являются бактерионосители и больные легкие и стертые формы болезни, которые могут не проявляться.
По продолжительности бактериовыделения различают: острое бактерионосительство (в течение 3 месяцев), хроническое (свыше 3 месяцев) и транзиторное.
Механизм заражения - фекально-оральный, происходит водным, пищевым и контактно-бытовым путем. Факторами передачи, как и при других кишечных инфекциях, являются продукты питания, вода, мухи, грязные руки, загрязненные фекалиями больного предметы быта и т.д.. При дизентерии Зонне основным путем передачи является пищевой, при дизентерии Флекснера - водный, Григорьева - Шига - контактно-бытовой. Однако надо помнить, что все виды шигеллеза могут передаваться различными путями.
Восприимчивость к дизентерии высокая, мало зависит от пола и возраста, однако наибольшая заболеваемость наблюдается среди детей дошкольного возраста вследствие отсутствия у них достаточных гигиенических навыков. Повышают восприимчивость дисбактериоз кишечника, другие хронические болезни желудка и кишок.
Как и другим острым кишечным инфекциям, дизентерии свойственна летне-осенняя сезонность, что связано с активизацией путей передачи, созданием благоприятных внешних условий для сохранения и размножения возбудителя, особенностями в этот период морфофункциональных свойств пищеварительного канала.
Перенесенная болезнь оставляет непрочный (за год), а при шигеллезе Григорьева-Шига - более длительный (около двух лет), строго типо-и видоспецифичен иммунитет.
Дизентерия - распространенная инфекционная болезнь, которая регистрируется во всех странах мира. Наиболее распространенный в мире шигеллез D (Зонне). Шигеллез А (Григорьева-Шига), кроме стран Центральной Америки, Юго-Восточной Азии, отдельных регионов Африки, встречается также и в странах Европы. В нашей стране шигеллез А возникал лишь в виде единичных «ввезенных» случаев. В последнее время заболеваемость дизентерией, вызванная этим подтипом возбудителя, постепенно начинает расти.

Патогенез и патоморфология дизентерии

Механизм развития патологического процесса при дизентерии достаточно сложный и требует дальнейшего изучения. Заражение происходит только перорально. Об этом свидетельствует факт невозможности заражения дизентерией при введении шигелл через прямую кишку в экспериментах.
Прохождение возбудителя через пищеварительный канал может привести:
а) до полной гибели шигелл с освобождением токсинов и возникновение реактивного гастроэнтерита,
б) к транзиторного прохождения возбудителя через пищеварительный канал без клинических проявлений - транзиторное бактерионосительство;
в) к развитию дизентерии. Кроме преморбидного состояния организма значительная роль при этом принадлежит возбудителю: его инвазийности, колициногенности, ферментативной и антифагоцитарний активности, антигенности, чужеродности подобное.
Проникая в пищеварительный канал, шигеллы испытывают влияние со стороны пищеварительных ферментов и антагонистической кишечной флоры, вследствие чего значительная часть возбудителя погибает в желудке и тонкой кишке с выделением эндотоксинов, которые всасываются через кишечную стенку в кровь. Часть дизентерийных токсинов связывается с клетками разных тканей (в том числе с клетками нервной системы), вызывая явления интоксикации начального периода, а другая часть выделяется из организма, в том числе через стенку толстой кишки. При этом токсины возбудителя дизентерии сенсибилизирует слизистую оболочку кишок, вызывают трофические изменения в подслизистом слое. При условии сохранения жизнеспособности возбудителя он проникает в сенсибилизированные токсинами слизистую оболочку кишечника, вызывая деструктивные изменения в ней. Считают, что очаги размножения в эпителии слизистой оболочки кишки формируются вследствие инвазийности шигелл и их способности к эндоцитоза. При этом во время разрушения пораженных эпителиоцитов шигеллы проникают в глубокие слои стенки кишки, где фагоцитируются нейтрофильных гранулоцитов и макрофагами. На слизистой оболочке появляются дефекты (эрозии, язвы), часто с фибринозным налетом. После фагоцитирования шигеллы погибают (завершенный фагоцитоз), освобождаются токсины, которые поражают мелкие сосуды, вызывают отек подслизистого слоя и дрибноцяткови кровоизлияния. При этом токсины возбудителя стимулируют высвобождение биологически активных веществ - гистамина, ацетилхолина, серотонина, которые, в свою очередь, еще больше нарушают и дискоординують капиллярное кровоснабжение кишечника и повышают интенсивность воспалительного процесса, углубляя тем самым расстройства секреторной, моторной и всасывательной функции толстой кишки.
Как следствие гематогенной циркуляции токсинов наблюдается прогрессирующий рост интоксикации, усиливается раздражение рецепторного аппарата сосудов почек и их спазм, что, в свою очередь, приводит к нарушению выделительной функции почек и роста в крови концентрации азотистых шлаков, солей, конечных продуктов метаболизма, углубление нарушений гомеостаза. В случае таких расстройств выделительную функцию берут на себя заместительные (викарные) выделительные органы (кожа, легкие, пищеварительный канал). На долю толстой кишки приходится при этом максимальная нагрузка, что усугубляет деструктивные процессы в слизистой оболочке. Поскольку у детей функциональная дифференцированность и специализированность различных отделов пищеварительного канала ниже, чем у взрослых, то упомянутый процесс выделения токсических веществ из организма происходит не в каком-то отдельном сегменте толстой кишки, а диффузно, за ходом всего пищеварительного канала, что обусловливает более тяжелое течение болезни у детей раннего возраста.
Вследствие эндоцитоза, токсинообразование, нарушения гомеостаза, выделение толстой шлаков и других продуктов прогрессирует нарушение трофики, через лишения тканей питания и кислорода на слизистой оболочке появляются эрозии, язвы, наблюдается также более обширный некроз. У взрослых эти повреждения обычно сегментарные соответствии с потребностями элиминации.
Результатом раздражения дизентерийным токсином нервных окончаний и узлов брюшной сплетения являются расстройства секреции желудка и кишок, а также дискоординация перистальтики тонкой и особенно толстой кишки, спазм непосмугованих мышц кишечной стенки, что является причиной приступообразный боли в животе.
Вследствие отека и спазма уменьшается диаметр просвета соответствующего отрезка кишки, поэтому позывы к дефекации происходят значительно чаще. Исходя из этого, позыв к дефекации не заканчивается опорожнением (т.е. является ненастоящим), сопровождается болью и выделением только слизи, крови, гноя («ректальный плевок»). Изменения в кишках подвергаются обратному развитию постепенно. За счет гибели части нервных образований кишок от гипоксии длительное время наблюдаются морфологические и функциональные нарушения, которые могут прогрессировать.
При острой дизентерии патоморфологические изменения разделяют на стадии согласно выраженности патологического процесса. Острое катаральное воспаление - отек слизистой оболочки и подслизистого слоя, гиперемия, нередко мелкие кровоизлияния, иногда поверхностная некротизации эпителия (эрозии); на поверхности слизистой оболочки между складками слизисто-гнойный или слизисто-геморрагический экссудат; гиперемия сопровождается лимфоцитарная-нейтрофильной инфильтрацией стромы. Фибринозно-некротическое воспаление встречается значительно реже, характеризуется грязно-серыми плотными наслоениями фибрина, некротизированного эпителия, лейкоцитов на гиперемированной отечной слизистой оболочке, некроз достигает подслизистого слоя, который интенсивно инфильтрированы лимфоцитами и нейтрофильных лейкоцитов. Образование язв - расплавление пораженных клеток и постепенное отхождение некротизированных масс; края язв, расположенных поверхностно, достаточно плотные; в дистальной части толстой кишки наблюдаются сливные язвенные «поля», между которыми иногда сохраняются островки непораженной слизистой оболочки; очень редко возможна пенетрация или и перфорация язвы с развитием перитонита. Заживления язв и их рубцевание.
При хронической дизентерии в период ремиссии кишки визуально могут быть почти неизмененными, но гистологически выявляют склероз (атрофию) слизистой оболочки и подслизистого слоя, дистрофию кишечных крипт и желез, сосудистые расстройства с воспалительно-клеточными инфильтратами и дистрофическими изменениями. Во время обострения наблюдаются изменения, подобные тем, которые есть при острой форме болезни.
Независимо от формы дизентерии возможны также изменения в регионарных лимфатических узлах (инфильтрация, кровоизлияния, отек), интрамуральных нервных сплетениях. Такие же изменения происходят в брюшном сплетении, шейных симпатических ганглиях, узлах блуждающего нерва.
Дистрофические процессы наблюдаются также в миокарде, печени, надпочечниках, почках, мозге и его оболочках.

Клиника дизентерии

Дизентерия отмечается полиморфизмом клинических проявлений и характеризуется как местным поражением кишечника, так и общетоксических проявлений. Получила распространение такая клиническая классификация дизентерии.
1. Острая дизентерия (длится около 3 месяцев):
а) типичная (колитична) форма,
б) токсикоинфекцийна (гастроентероколитична) форма.
Обе формы за ходом могут быть легкими, среднетяжелая, тяжелая, стертыми.
2. Хроническая дизентерия (длится более 3 месяцев):
а) рецидивирующая;
б) непрерывная.
3. Бактерионосительство.
Дизентерия имеет циклическое течение. Условно различают следующие периоды болезни: инкубационный, начальный, разгара, угасания проявлений болезни, выздоровления или, значительно реже, переход в хроническую форму.
Острая дизентерия.
Инкубационный период длится от 1 до 7 суток (чаще 2-3 дня). Болезнь в большинстве случаев начинается остро, хотя у части больных возможны продромальные явления в виде общего недомогания, головной боли, вялости, потере аппетита, сонливости, а также чувство дискомфорта в животе. Как правило, заболевание начинается с озноба, чувство жара. Температура тела быстро повышается до 38-39 ° С, нарастает интоксикация. Продолжительность лихорадки от нескольких часов до 2-5 дней. Возможен течение болезни с субфебрильной температурой или без повышения ее.
С первого дня болезни ведущим является симптомокомплекс спастического дистального геморрагического колита. Возникает приступообразным спастические боли в нижних отделах живота, преимущественно в левой подвздошной области. Спастические боли предшествует каждой дефекации. Возникают также типичные для дистального колита тенезмы: тянущая боль в отходников при дефекации и в течение 5-10 мин после нее, который обусловливается воспалительным процессом в области ампулы прямой кишки. Фекалии жидкой консистенции, сначала имеют каловый характер, который через 2-3 ч меняется. Количество фекалий каждый раз уменьшается, а частота стула увеличивается, появляется примесь слизи, а при последующих испражнениях - крови, позже навоза.
Фекалии выглядят кровянисто-слизистой, реже слизисто-гнойной массы (15-ЗО мл)-комочков слизи с прожилками крови ("ректальный плевок»). За сутки может быть от 10 до 100 и более позывов, а суммарное количество фекалий в типичных случаях в начале болезни не превышает 0,2-0,5 л, а в последующие дни еще меньше. Боль в левой половине живота усиливается, учащаются тенезмы и ложные (ложные) позывы на низ, что. не завершаются дефекацией и не дают облегчения. В отдельных случаях (особенно у детей) может быть выпадение прямой кишки, зияние заднего вследствие пареза его сфинктера от «переутомления».
При пальпации живота отмечается резкая болезненность в его левой половине, сигмовидная ободочная кишка спазмирована и пальпируется в виде плотного, малоподвижного, болезненного тяжа. Часто пальпация живота усиливает спазм кишечника и провоцирует тенезмы и ложные позывы к дефекации. Болезненность и спастический состояние определяются и в других участках толстой кишки, особенно в ее нисходящей части.
Уже в конце первого дня больной ослаблен, адинамическая, апатичный. Кожа и видимые слизистые оболочки сухие, бледные, иногда с синюшным оттенком, язык обложен белым налетом. Анорексия и страх боли является причиной отказа от пищи. Тоны сердца ослаблены, пульс лабильный, артериальное давление снижено. Иногда определяется нарушения ритма сокращений сердца, систолический шум над верхушкой. Больные беспокойны, жалуются на бессонницу. Иногда отмечается боль по ходу нервных стволов, гиперестезия кожи, тремор рук.
У больных дизентерией нарушаются все виды обмена веществ. У маленьких детей метаболические расстройства могут вызывать развитие вторичного токсикоза и в особо тяжелых случаях - неблагоприятные последствия. В отдельных случаях наблюдается токсическое протеинурия.
При исследовании крови - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитоз, умеренное увеличение СОЭ.
При ректороманоскопии (колоноскопии) определяется воспаление слизистой оболочки прямой и сигмовидной ободочной кишки различной степени. Слизистая оболочка гиперемирована, отечна, легко травмируется при малейших движениях ректороманоскопа. Часто наблюдаются кровоизлияния, слизисто-гнойные, а в отдельных случаях фибринозные и дифтеритическое налеты (подобные дифтерийных), разного размера эрозии и язвенные дефекты.
Период разгара болезни продолжается от 1 до 7-8 дней, в зависимости от тяжести течения. Выздоровление происходит постепенно. Нормализация функции кишечника еще не свидетельствует о выздоровлении, поскольку, по данным ректороманоскопии, восстановление слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки происходит медленно.
Наиболее часто (60-70% случаев) наблюдается легкая колитична форма болезни с непродолжительной (1-2 дня) и нерезко выраженной дисфункцией пищеварительной системы без значительной интоксикации. Дефекация редкая (3-8 раз в сутки), с незначительным количеством слизи с прожилками крови. Боль в животе нерезкий, тенезмы может не быть. Ректороманоскопия позволяет выявить катаральный, а в отдельных случаях катарально-геморрагический проктосигмоидит. Больные, как правило, остаются работоспособными и за помощью обращаются не всегда. Болезнь длится 3-7 дней.
Среднетяжелые колитична форма (15-ЗО% случаев) характеризуется умеренной интоксикацией в начальном периоде болезни, повышением температуры тела до 38-39 ° С, которая сохраняется в течение 1-3 дней, спастической болью в левой половине живота, тенезмами, ложными позывами к дефекации. Частота стула достигает 10-20 в сутки, фекалии в малом количестве, быстро теряют каловый характер - примеси слизи и прожилки крови («ректальный плевок»). При ректороманоскопии определяется катарально-геморрагический или катарально-эрозивный проктосигмоидит. Болезнь длится 8-14 дней.
Тяжелая колитична форма (10-15% случаев) имеет бурное начало с ознобом, повышением температуры тела до 39-40 ° С, в значительной интоксикацией. Наблюдаются резкий, приступообразной боли в левой подвздошной области, тенезмы, частые (около 40-60 раз в сутки и более) испражнения, фекалии слизисто-кровянистой характера. Сигмовидная ободочная кишка резко болезненна, спазмирована. В тяжелых случаях возможен парез кишок с метеоризмом. Больные адинамическая, черты лица заострены, артериальное давление снижено до 8,0 / 5,3 кПа (60/40 мм рт. Ст.), Тахикардия, тоны сердца приглушены. При ректороманоскопии определяется катарально-геморрагически-эрозивный, катарально-язвенный проктосигмоидит, реже наблюдаются фибринозно-некротические изменения слизистой оболочки. Период выздоровления длится 2-4 недели.
К атипичным формам дизентерии относятся гастроентероколитична (токсикоинфекцийна), гипертоксичная (особенно тяжелая) и стерта.Гастроентероколитична форма наблюдается у 5-7% случаев и имеет ход, подобный пищевой токсикоинфекции.
Гипертоксичная (особенно тяжелая) форма характеризуется резко выраженной интоксикацией, коллаптоидное состояние, развитием тромбогеморрагического синдрома, острой недостаточности почек. Вследствие молниеносного течения болезни изменения в ЖКТ не успевают развиться.
Стертая форма характеризуется отсутствием интоксикации, тенезмы, дисфункция кишечника незначительна. Иногда при пальпации определяется легкая болезненность сигмовидной ободочной кишки. Такая форма болезни не приводит к изменению обычного образа жизни, поэтому больные не обращаются за помощью.
Течение дизентерии зависимости от вида возбудителя имеет некоторые особенности. Так, дизентерией Григорьева-Шига определяет особенности тяжелое течение, чаще всего с выраженным колитичним синдромом, на фоне общей интоксикации, гипертермии, нейротоксикоза, иногда судорожного синдрома. Дизентерия Флекснера характеризуется несколько более легким течением, но тяжелые формы с выраженным колитичним синдромом и более длительным освобождением от возбудителя наблюдаются сравнительно часто. Дизентерия Зонне, как правило, имеет легкое течение, часто в виде пищевой токсикоинфекции (гастроентероколитична форма). Чаще, чем при других формах, происходит поражение слепой и восходящей ободочной кишок. Подавляющее количество случаев бактерионосительства вызывается шигеллы Зонне.

Хроническая дизентерия

В последнее время наблюдается редко (1-3% случаев) и имеет рецидивирующее или непрерывное течение. Чаще приобретает рецидивирующего течения с чередованием фаз ремиссии и обострения, во время которого, как и при острой дизентерии, преобладают признаки поражения дистального отдела толстой кишки. Обострения могут вызываться нарушениями диеты, расстройствами функции желудка и кишок, перенесенными острыми респираторными заболеваниями и чаще сопровождаются умеренно выраженными симптомами спастического колита (иногда геморрагического колита), но длительным бактериовыделением.
Во время объективного исследования можно выявить спазм и болезненность сигмовидной ободочной кишки, урчание по ходу толстой кишки. В период обострения ректороманоскопического картина напоминает изменения, типичные для острой дизентерии, однако патоморфологические изменения более полиморфные, зоны слизистой оболочки с яркой гиперемией граничат с участками атрофии.
При непрерывной формы хронической дизентерии практически нет периодов ремиссии, состояние больного постепенно ухудшается, появляются глубокие расстройства пищеварения, признаки гиповитаминоза, анемии. Постоянным спутником этой формы хронической дизентерии является дисбиоценоз кишок.
У больных с длительным течением хронической дизентерии часто развивается постдизентерийний колит, который является результатом глубоких трофических изменений толстой кишки, особенно ее нервных структур. Дисфункция содержится годами, когда возбудители из толстой кишки уже не выделяются, а этиотропное лечение неэффективно. Больные постоянно ощущают тяжесть в подложечной области, периодически наблюдаются запор и метеоризм, которые чередуются с поносом. При ректороманоскопии выявляется тотальная атрофия слизистой оболочки прямой и сигмовидной ободочной кишки без воспаления. Большей степени страдал нервная система - больные раздражительны, работоспособность их резко снижена, часты головные боли, нарушения сна, анорексия.
Особенностью современного течения дизентерии является относительно большой удельный вес легких и субклинических форм (которые, как правило, вызваны шигеллы Зонне или Бойда), длительное устойчивое бактерионосительство, большая резистентность к этиотропной терапии, а также редкость хронических форм.
Осложнения в последнее время наблюдаются чрезвычайно редко. Сравнительно чаще дизентерия может осложняться обострением геморроя, трещин заднего прохода. У ослабленных больных, преимущественно у детей, могут возникать осложнения (бронхопневмония, инфекции мочевых путей), вызванных активизацией оппортунистической мало-, условно-и непатогенной флоры, а также выпадением прямой кишки.
Прогноз в целом благоприятный , но в отдельных случаях течение болезни приобретает хронический характер. Летальный исход у взрослых наблюдается редко, у ослабленных детей раннего возраста с неблагоприятным преморбидным фоном составляет 2-10%.

Диагноз дизентерии

Опорными симптомами клинической диагностики дизентерии есть признаки спастического терминального геморрагического колита: приступообразной боли в левой половине живота, особенно в подвздошной области, тенезмы, частые ложные позывы к дефекации, слизисто-кровянистые выделения («ректальный плевок»), спастическая, резко болезненна, малоподвижная сигмовидная ободочная кишка, ректороманоскопического картина катарального, катарально-геморрагического или эрозивно-язвенный проктосигмоидит.
В установлении диагноза важную роль играют данные эпидемиологического анамнеза: наличие вспышки болезни, случаев дизентерии в окружении больного, сезонность и т.д..

Специфическая диагностика дизентерии

. Наиболее достоверным и распространенным методом лабораторной диагностики дизентерии является бактериологический, который заключается в выделении копрокультуры шигелл, а при дизентерии Григорьева-Шига в отдельных случаях - и гемокультуры. Материал желательно брать для исследования до начала антибактериальной терапии, многократно, что повышает частоту выделения возбудителя. Материал высевают на селективные среды Плоскирева, Эндо, Левина и др.. Частота выделения возбудителя при бактериологических исследованиях составляет 40-70%, причем этот показатель тем выше, чем ранее проведенные исследования и чем больше их кратность.
Наряду с бактериологическим исследованием используют серологические методы. Идентификацию специфических антител проводят с помощью реакции РНГА, реже РА. Диагностическим титром в РНГА считают 1: 100 - для дизентерии Зонне и 1: 200 - для дизентерии Флекснера. Антитела при дизентерии появляется в конце первой недели болезни и достигают максимума на 21-25-й день, поэтому целесообразно использовать метод парных сывороток.
Кожная аллергическая проба с дизентерином (реакция Цуверкалова) используется редко, поскольку не имеет достаточной специфичности.
Вспомогательное значение в установлении диагноза имеет копрологическое исследования, в ходе которого часто обнаруживают слизь, гной, большое количество лейкоцитов, преимущественно нейтрофилов, и эритроциты.

Дифференциальный диагноз дизентерии

Дизентерией следует дифференцировать с амебиазом, пищевыми токсикоинфекциями, холерой, иногда с брюшным тифом и паратиф А и В, обострением геморроя, проктитом, колитом неинфекционного происхождения, неспецифическим язвенным колитом, новообразованиями толстой кишки. и В отличие от дизентерии амебиаз характеризуется хроническим течением, отсутствием значительной температурной реакции. Фекалии сохраняют каловый характер, слизь равномерно смешанный с кровью («малиновое желе»), в них часто обнаруживают амеб - возбудителей болезни или их цисты, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена.
При пищевых токсикоинфекциях болезнь начинается с озноба, многократной рвоты, боли преимущественно в подложечной области. Поражения толстой кишки наблюдается редко, поэтому у больных нет спастического боли в подвздошной области слева, тенезмы. В случае сальмонеллеза фекалии зеленоватого цвета (вид болотной тины).
Для холеры не характерны признаки спастического колита. Болезнь начинается с профузного поноса, к которому присоединяется рвота с большим количеством рвотных масс. Фекалии имеют вид рисового отвара, быстро нарастают признаки дегидратации, которая часто достигает угрожающего уровня и обусловливает тяжесть состояния. Для холеры нетипичные тенезмы, боль в животе, высокая температура тела (чаще даже гипотермия).
При брюшном тифе в отдельных случаях поражается толстая кишка (колотифе), но для него не характерен спастический колит, наблюдается длительная лихорадка, выраженный гепатолиенальный синдром, специфический розеолезная сыпь.
Кровянистые выделения при геморрое наблюдаются при отсутствии воспалительных изменений в толстой кишке, кровь примешивается к каловых масс в конце акта дефекации. Обзор отходников, ректороманоскопия позволяют избежать диагностической ошибки.
Колит неинфекционной природы часто имеет место в случае отравления химическими соединениями («свинцовый колит»), при некоторых внутренних болезнях (холецистит, гипоацидний гастрит), патологии тонкой кишки, уремии. Этот вторичный колит диагностируется с учетом основного заболевания и не имеет контагиозности, сезонности.
Неспецифический язвенный колит начинается в большинстве случаев постепенно, имеет прогрессирующий длительное течение, типичную ректоромаиоскопичну и рентгенологическую картину. Характеризуется резистентностью к антибактериальной терапии.
Новообразования толстой кишки в стадии распада могут сопровождаться поносом с кровью на фоне явлений интоксикации, но характеризуются более длительным течением, наличием метастазирования в регионарные лимфатические узлы и отдаленные органы. Чтобы выяснить диагноз, следует применить пальцевое исследование прямой кишки, ректороманоскопию, ирригография, копроцитоскопичне исследования.

Лечение дизентерии

Основной принцип лечения больных дизентерией - как можно раньше начать терапевтические меры. Лечение больных дизентерией может осуществляться как в инфекционном стационаре, так и дома. Больных легкими формами дизентерии в случае удовлетворительных санитарно-бытовых условий жизни можно лечить дома. Об этом сообщают санитарно-эпидемиологические учреждения. Обязательной госпитализации подлежат больные с среднетяжелые и тяжелые формы дизентерии, декретированных контингентов и при наличии эпидемиологических показаний.
Большое значение придают диетотерапии. В острой фазе болезни назначается диета № 4 (4а). Рекомендуют протертые слизистые супы из овощей, круп, блюда из протертого мяса, творог, отварную рыбу, пшеничный хлеб и проч. пищу нужно принимать небольшими порциями 5-6 раз в день. После нормализации стула назначают диету № 4в, а позже - диету № 15.
Этиотропная терапия предусматривает использование различных антибактериальных лекарственных средств с учетом чувствительности к ним возбудителя и после взятия материала на бактериологическое исследование. В последнее время были пересмотрены принципы и методы этиотропного лечения больных дизентерией. Рекомендуется ограничивать использование антибиотиков широкого спектра действия, способствующие формированию дисбиоценозу кишок и удлиняют сроки выздоровления.
Больных легкими формами дизентерии целесообразно лечить без использования антибиотиков. Лучшие результаты получают при применении в этих случаях препаратов нитрофуранового ряда (фуразолидон по 0,1-0,15 г 4 раза в сутки в течение 5-7 дней), производных 8-оксихинолина (энтеросептол по 0,5 г 4 раза в сутки, интестопан по 3 таблетки 4 раза в сутки), сульфаниламидных препаратов нерезорбтивного действия (фталазол по 2-3 г 6 раз в сутки, фтазин по 1 г 2 раза в сутки) в течение 6-7 дней.
Антибиотики используют при среднетяжелых и тяжелых колитичних формах дизентерии, особенно у лиц пожилого возраста и у детей раннего возраста. При этом целесообразно сокращать курс лечения до 2-3 дней. Применяют следующие препараты (в суточных дозах): левомицетин (по 0,5 г 4-6 раз), тетрациклин (по 0,2-0,3 г 4-6 раз), ампициллин (по 0,5-1,0 г 4 раза), мономицин (по 0,25 г 4-5 раз), бисептол-480 (по 2 таблетки 2 раза) и др.. В случае тяжелых форм болезни и при лечении детей раннего возраста целесообразно парентеральное введение антибиотиков.
Из средств патогенетической терапии в тяжелых и в среднетяжелых случаях дизентерии с целью дезинтоксикации применяют полиглюкин, реополиглюкин, полиионные растворы, «Квартасиль» и др.. В особо тяжелых случаях при инфекционно-токсическом шоке назначают гликокортикостероиды. При легких и частично при среднетяжелых формах можно ограничиться питьем глюкозо-солевого раствора (оралиту) такого состава: натрия хлорида - 3,5 г, натрия гидрокарбоната - 2,5, калия хлорида-1, 5, глюкозы - 20 г на 1 л питьевой кипяченой воды.
Патогенетически обоснованным является назначение антигистаминных препаратов, витаминотерапия. В случаях затяжного течения дизентерии применяют иммуностимуляторы (пентоксил, натрия нуклеинат, метилурацил).
В целях компенсации ферментной недостаточности пищеварительного канала назначают натуральный желудочный сок, хлороводневу (соляную) кислоту с пепсином, Ацидин-пепсин, ораза, панкреатин, панзинорм, фестал и др.. При наличии признаков дисбактериоза эффективны бактисубтил, колибактерин, бифидумбактерин, лактобактерин и другие в течение 2-3 недель. Они предотвращают перехода процесса в хроническую форму, рецидива болезни, а также эффективны в случаях длительного бактерионосительства.
Лечение больных хронической дизентерией охватывает противорецидивное лечение и лечение при обострениях и предусматривает диету, антибактериальную терапию со сменой препаратов согласно чувствительности к ним шигелл, витаминотерапию, использование иммуностимуляторов и бактериальных препаратов.

Профилактика дизентерии

Первоочередное значение придается ранней диагностике дизентерии и изоляции больных в условиях инфекционного стационара или на дому. В очагах обязательна текущая и заключительная дезинфекция.
Лиц, переболевших острой дизентерией, выписывают из стационара не ранее чем через 3 дня после клинического выздоровления и однократного, а в декретированных контингентов - двукратного отрицательного бактериологического исследования, которое проводится не ранее чем через 2 дня после законченного курса антибактериальной терапии. Если во время болезни возбудитель не выделялся, больных выписывают без заключительного бактериологического исследования, а декретированных контингентов - после однократного бактериологического исследования. При хронической дизентерии больных выписывают после затихания обострения, стойкой нормализации стула и отрицательного однократного бактериологического исследования. Если результат заключительного бактериологического исследования положительный, таким лицам проводят повторный курс лечения.
Диспансерному наблюдению в КИЗ подлежат лица, переболевшие дизентерией с установленным видом возбудителя, носители шигелл, а также больные хронической дизентерией. Диспансеризация осуществляется в течение 3 месяцев после выписки из стационара, а у больных хронической дизентерией из числа декретированных контингентов - в течение 6 месяцев.
Важное значение в предупреждении дизентерии имеет строгое соблюдение санитарно-гигиенических и санитарно-технических норм и правил на предприятиях общественного питания, объектах пищевой промышленности, в детских дошкольных учреждениях, школах и других объектах.
Для специфической профилактики дизентерии предложена сухая лиофилизированная живая протидизентерийна вакцина (внутрь), изготовленная из шигелл Флекснера и Зонне, но эффективность ее окончательно не выяснена. ПРИНЦИПЫ И МЕТОДЫ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА РЕКОНВАЛЕСЦЕНТАМИ ПОСЛЕ ИНФЕКЦИОННЫХ БОЛЕЗНЕЙ
Под диспансеризацией понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения и комплексного лечения заболевших, проведения мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения болезней, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности. При этом основная цель диспансеризации состоит в сохранении и укреплении здоровья населения, увеличении продолжительности жизни людей и повышении производительности труда работающих путем активного выявления и лечения начальных форм заболеваний, изучения и устранения причин, способствующих возникновению и распространению заболеваний, широкого проведения комплекса социальных, санитарно-гигиенических, профилактических, лечебно-оздоровительных мероприятий.
Содержанием диспансеризации является:
» активное выявление больных в целях раннего распознавания начальных форм заболеваний;
» взятие на диспансерный учет и систематическое наблюдение;
» своевременное проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности; изучение внешней среды, производственных и бытовых условий и их улучшение; участие в диспансеризации всех специалистов.
Анализ определения, целей и содержания диспансеризации показывает, что общим для диспансеризации и реабилитации является проведение лечебных и социально-профилактических мероприятий для скорейшего восстановления здоровья и трудоспособности переболевшего.
При этом следует заметить, что мероприятия по восстановлению здоровья и трудоспособности все в большей и большей степени становятся прерогативой реабилитации. Причем дальнейшее совершенствование диспансеризации предусматривает все более активное развитие реабилитации. Таким образом, решение задач по восстановлению здоровья и трудоспособности постепенно переходит к реабилитации и приобретает самостоятельное значение.
Завершается реабилитация тогда, когда достигнуто восстановление адаптированности, закончился процесс реадаптации. Однако в тот момент, когда реабилитация завершается, лечение всегда уже закончено. Причем после окончания лечения реабилитация осуществляется одновременно с диспансерными мероприятиями. По мере восстановления здоровья и трудоспособности роль реабилитационного компонента становится все меньше, и, наконец, при полном выздоровлении и восстановлении трудоспособности реабилитация может считаться законченной. Переболевший подлежит только диспансерному наблюдению.
Диспансерное наблюдение за реконвалесцентами после инфекционных болезней осуществляется в соответствии с приказами и руководящими документами Минздрава (Пр. № 408 от 1989 г. и др.). Регламентирована диспансеризация переболевших дизентерией, сальмонеллезом, острыми кишечными инфекциями неустановленной этиологии, брюшным тифом и паратифами, холерой, вирусными гепатитами, малярией, менингококковой инфекцией, бруцеллезом, клещевым энцефалитом, геморрагической лихорадкой с почечным синдромом, лептоспирозом, инфекционным мононуклеозом. Кроме того, в научной литературе приводятся рекомендации по диспансеризации больных после псевдотуберкулеза, орнитоза, амебиаза, ангины, дифтерии, гриппа и других ОРЗ, кори и других «детских» инфекций. Обобщенная методика диспансеризации при основных инфекционных болезнях приведена в табл. 21.
Дизентерия . Перенесшие заболевание без бактериологического подтверждения выписываются не ранее трех дней после клинического выздоровления, нормализации стула и температуры тела. Имеющие непосредственное отношение к производству продуктов питания, их хранению, транспортировке и реализации и приравненные к н.им подвергаются бактериологическому обследованию через 2 дня после окончания лечения. Выписываются только при отрицательном результате обследования.
Перенесшие заболевание, подтвержденное бактериологически, выписываются после отрицательного контрольного бактериологического обследования, проведенного через 2 сут после окончания лечения. Все работники питания и приравненные к ним выписываются после двукратного отрицательного бактериологического обследования.
При затяжных формах дизентерии с длительным бактериовыделением и при хронической дизентерии выписка производится после стихания обострения, исчезновения токсикоза, стойкой, в течение 10 дней, нормализации стула и отрицательного результата бактериологического обследования. Дети из детских домов и школ-интернатов допускаются в коллективы по выздоровлении, но в течение 2-х последующих месяцев им запрещаются дежурства по пищеблоку. Дети, посещающие дошкольные учреждения, после выписки допускаются в коллективы при осуществлении диспансерного наблюдения в течение 1-го месяца с обязательным осмотром стула.